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TUBERCULOSE, transmissao por BACTERIA 10% apenas infectados desenvolvem,

doena infecciosa e contagiosa


causada por uma bactria, o Mycobacterium tuberculosis, Denominado de Bacilo de Koch (BK).
doena causar leses chamadas tubrculos.
MODOS DE TRANSMISSO
meio de gotculas bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir,
espirrar ou falar.
A propagao associada condies de vida da populao.
Prolifera em reas de grande concentrao humana, com precrios servios de infra-estrutura
urbana, como saneamento e habitao, onde coexistem a fome e a misria.
incidncia maior nas periferias das grandes cidades,
acomete qualquer pessoa, inclusive em reas rurais.
Transmisso geralmente ambientes fechados,
ventilao constante e a luz solar direta removem as partculas e matam rapidamente os
bacilos.
pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil, geralmente na infncia.
Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se infectam,
nem todas as pessoas infectadas desenvolvem a doena.
probabilidade TB seja transmitida depende alguns fatores
O potencial de contgio do caso ndice: o doente bacilfero, isto , com
baciloscopia direta positiva, a principal fonte de infeco;
A concentrao de bacilos no ar contaminado: ;
Durao da exposio: o tempo que o doente e seus contatos respiram nesse
ambiente;
A suscetibilidade gentica ou predisposio dos contatos.

OS PULMES E OS ALVOLOS
Nos alvolos, os bacilos multiplicam-se e um pequeno nmero entra na circulao
sangunea, disseminando-se por todo o corpo.
2 a 10 semanas, o sistema imunolgico intervm, principalmente por meio linfcitos e
macrfagos,
linfcitos e macrfagos formam o granuloma, barreira em torno dos bacilos destruio por
meio da fagocitose.
Em funao do granuloma, a pessoa pode permanecer infectada, no desenvolvendo a doena
e no transmitindo o germe
Formas Clnicas
qualquer fase da vida Uma vez infectada, pode desenvolver TB em.
acontece quando sistema imunolgico no controla mais os bacilos
Qualquer rgo pode ser atingido pela tuberculose; mais freqentemente:
crebro
gnglios linfticos,
laringe,
ossos.
pleura,
pulmes,
rins,
Apenas cerca de 10% das pessoas infectadas adoecem, mais da metade nos dois primeiros
anos
o restante ao longo da vida.


condies que debilitam o sistema imunitrio por exemplo:
Desnutrio protico-calrica.
Diabetes;
Doenas renais crnicas;
Infeco pelo HIV;
Neoplasias;
Terapia imunossupressora;
Tratamento prolongado com corticosterides;

Deteco de Casos
A busca de casos deve ser feita principalmente entre:
pelo menos trs semanas , Sintomticos respiratrios, isto , tosse com expectorao
Portadores com sintomatologia compatvel com tuberculose: alm da tosse com expectorao,
febre vespertina,
suores noturnos,
perda de peso,escarro sanguneo (hemoptico)
dor torcica.
Pacientes com histria de tratamento anterior para tuberculose;
Contatos de casos de tuberculose (pessoas que coabitam com um paciente de tuberculose);
Populaes de risco:
pessoas privadas de liberdade,
asilos,
instituies psiquitricas,
abrigos;
Portadores de doenas debilitantes (diabetes, neoplasias);
Imunodeprimidos por uso de medicamentos;
Imunodeprimidos por infeces, como o HIV;
Usurios de drogas;
Moradores de rua;
Trabalhadores da rea de sade.

Diagnstico
Exame Bacteriolgico Direto do Escarro (A baciloscopia direta do escarro) detecta de 70 a 80%
dos casos
deve sempre ser solicitada para:
pacientes adultos queixas respiratrias
pacientes adultos tosse e expectorao h trs semanas ou mais;
pacientes alteraes pulmonares na rx trax;
contatos de casos TB com queixas respiratrias.

Coleta do Escarro
Somente com esforo de tosse , boa amostra de escarro , pois provem da rvore brnquica,
5 a 10 ml volume ideal
paciente no tem expectorao, orientar , Caso obtenha xito, enviar a amostra ao
laboratrio independentemente da qualidade e quantidade.
duas amostras de escarro so recomendadas (. No necessrio estar em jejum)
A primeira, sintomtico respiratrio procura o atendimento na unidade de sade,
aproveitando sua presena e garantindo, assim, a realizao do exame laboratorial.



A segunda :
coletada na manh do dia seguinte,
ao despertar,antes lavar a boca, sem escovar os dentes,
inspirar profundamente,
prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse.
Repetir at obter duas eliminaes de escarro,
evitando que escorra pela parede externa do pote.

Recipiente para coleta
descartveis,
com boca larga (50 mm de dimetro),
transparente,
com tampa de rosca,
capacidade entre 35 e 50 ml.
nunca na tampa a identificao do paciente
fita gomada ou caneta para retroprojetor.
Local da coleta
local aberto,
preferncia ao ar livre ou em sala bem arejada.
Orientaes aos profissionais da unidade
Entregar o recipiente ao paciente,
Verificar se a tampa do pote fecha bem e se j est devidamente identificado (nome
do paciente e a data da coleta no corpo do pote);
Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta
Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa
para cima, cuidando para que permanea nessa posio;
Orientar o paciente a lavar as mos aps esse procedimento.

Conservao e transporte
amostras preferencialmente enviadas e processadas no laboratrio imediatamente
aps a coleta.
amostras coletadas fora da unidade de sade,conservar sob refrigerao at o seu
processamento.
transporte de amostras,
proteo contra a luz solar;
acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento.
as amostras de escarro podero ficar em temperatura ambiente,
protegidas da luz solar,
perodo mximo de 24 horas para que a baciloscopia seja confivel.
demora no mximo de 7(sete) dias, mantidas refrigeradas entre 2C e 8C, em
geladeira exclusiva para armazenar material contaminado.
Nunca colocar a requisio de exame junto com o pote, dentro do isopor.

Cultura do Bacilo de Koch (BK)
indicada para:
tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro;
O diagnstico das formas extrapulmonares, como: meningoenceflica, renal,
pleural, ssea ou ganglionar;
Os casos com suspeita de resistncia bacteriana s drogas;
notadamente nos doentes HIV positivos ou com Aids , A suspeita de infeco
micobactrias no-tuberculosas, dever ser realizada a tipificao do bacilo;
tratamento anterior para tuberculose
baciloscopia persistentemente negativa, mas com imagens radiolgicas sugestivas, ;

exame radiolgico
auxiliar no diagnstico da tuberculose,
O exame radiolgico permite a identificao de pessoas portadoras de imagens
sugestivas de tuberculose ou de outras patologias;
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, funo principal a excluso de
outra doena pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de
permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no
responderam quimioterapia.
Os resultados das radiografias de trax devero obedecer seguinte classificao:
Normal: no apresenta imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
Suspeito: apresenta imagens sugestivas de tuberculose;
Seqela: apresenta imagens sugestivas de leses cicatriciais;
Outras doenas: o exame radiolgico apresenta imagens sugestivas de pneumopatias no-
tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias)
Prova Tuberculnica
mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose.
no suficiente para o diagnstico da doena tuberculose, um indicativo to
somente da presena de infeco
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23,
aplicado por via intradrmica,
no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo,
na dose de 0,1 ml,
equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina).
tuberculina fica ativa por 6 meses, na temperatura entre 4 a 8 C.
No deve ser congelada
No deve ser exposta luz solar direta.
A injeo do lquido faz aparecer uma pequena ppula de limites imprecisos,plida e de
aspecto pontilhado como casca de laranja.
A - Injeo intradrmica da tuberculina
B - Formao de ppula de inoculao
72 a 96 horas aps a aplicao , leitura da prova tuberculnica realizada,

Observaes em relao Prova Tuberculnica:
Interferencias no resultado da prova tuberculnica :
desnutrio,
Aids,
sarcoidose,
neoplasias,
Doenas linfoproliferativas,
tratamentos com corticosterides,
drogas imunodepressoras,
gravidez, etc.

Todos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste
tuberculnico.
O exame sorolgico anti-HIV
diagnstico de tuberculose confirmado,teste sorolgico anti-HIV deve ser oferecido A TODO
doente

DEFINIO DE CASO DE TUBERCULOSE

Tuberculose pulmonar positiva

(2 DIRETAS ++) Duas baciloscopias diretas (escarro)
positivas

(2 DIR , CULTURA +) Duas ou mais diretas negativas +
cultura positiva

(1 DIR + COM CULTURA +) Uma direta positiva + cultura
positiva;

( 1 DIR + E RX SUGESTIVO) Uma direta positiva + imagem
radiolgica sugestiva de tuberculose

Tuberculose pulmonar negativa
Quando apresenta duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva
e achados clnicos ou outros exames complementares
Tuberculose extrapulmonar
Tuberculose pode APARECER em formas disseminadas como a miliar ou extrapulmonar e
classificadas segundo a localizao:
ganglionar perifrica,
geniturinria,
meningoencefalica e outras.
steoarticular,
pleural,
TRATAMENTO
curvel em praticamente 100% dos casos, desde que quimioterapia sejam seguida.
Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente
perdem seu poder infectante.
pulmonares positivos no precisam nem devem ser segregados do convvio familiar e da
comunidade.
antibitico de largo espectro para os sem comprovao bacteriolgica, apenas quando no
houver melhora dos sintomas em casos suspeitos de tuberculose
o tratamento no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e
laboratorial que determine mudana de diagnstico.

Regimes de tratamento
orientar o paciente quanto ao tratamento :
entrevista inicial
caractersticas da doena;
esquema de tratamento que ser seguido (drogas, durao e benefcios do uso regular da
medicao);
Conseqncias abandono do tratamento
Possveis efeitos adversos dos medicamentos.
o Tratamento Supervisionado para garantir adeso ao tratamento e reduzindo, assim, o
risco de transmisso da doena na comunidade.
a superviso da ingesto dos medicamentos, na unidade de sade, na residncia ou no local de
trabalho,
ingesto dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente
pelo profissional de sade ou outra pessoa desde que devidamente preparada para
essa atividade.
superviso diariamente, ou pelo menos,:
trs observaes semanais, nos primeiros dois meses
duas observaes por semana nos quatros meses subseqentes.

ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA

Casos novos de todas as formas de tuberculose
ESQUEMA BSICO (ESQUEMA I) -
PRIMEIRA FASE 2 MESES RHZ
SEGUNDA FASE 4 MESES RH
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.
preferencialmente em jejum,
em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
Casos de Tuberculose meningoenceflica
(ESQUEMA II)
PRIMEIRA FASE 2 MESES RHZ
SEGUNDA FASE 7 MESES RH
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.144

usar o esquema II. concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra
localizao
suspeita do diagnstico de tuberculose meningoenceflica A internao mandatria sempre
uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros), em qualquer idade, na
tuberculose meningoenceflica, perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento.
fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo
possvel.
Casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono
ESQUEMA BSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) 2( meses) RHZE/4 (meses) RHE
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.

toxicidade ao esquema I Os casos devem ser avaliados em unidades de referncia para
prescrio de esquema individualizado.
alterao da viso avaliar o uso do etambutol encaminhar para uma unidade de referncia

Casos de falncia de tratamento

ESQUEMA PARA FALNCIA (ESQUEMA III)
3 (meses) SZEEt
9 (meses) EEt
Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et.

suspeita de falncia aos esquemas I ou IR encaminhar unidade de referncia para avaliao.





Tratamento da tuberculose multirresistente (TBMR)
Pacientes no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados
Esses pacientes e seus familiares sero:
atendidos por equipe multiprofissional especializada,
em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana e
estejam credenciados no Centro de Referncia Professor Hlio Fraga.

Esquemas de tratamento segundo a situao do caso
pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa so considerados,
caso novo ou sem tratamento anterior,
fizeram tratamento por menos de 30 dias ou h mais de cinco anos.
superior a 30 dias.Verificar insistentemente se no houve tratamento antituberculoso
prvio,
Retratamento prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais de 30
dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva:
aps cura (RC),
retorno aps abandono (RA)
por falncia do esquema I
por falencia esquema IR.
30 dias consecutivos sem comparecer unidade de sade para tomar medicaao abandono
tratamento,
30 dias consecutivos aps a data da ltima observao da ingesto no tratamento
supervisionado no tomou medicaao
no ultrapassem cinco anos desde a cura at o diagnostivo de recidiva recidiva, :
o doente com tuberculose em atividade
j se tratou anteriormente e recebeu alta por cura
ultrapassar cinco anos desde a cura e o diagnostico caso novo,devendo ser tratado no
esquema bsico
positividade do escarro ao final do 4 ou 5 ms de tratamento Entende-se por falncia,

IMPORTANTE:
para evitar o desenvolvimento de resistncia bacteriana e a persistncia bacteriana, que
favorecem as recadas
associao de, pelo menos, trs drogas,
usadas por tempo nunca inferior a seis meses,
sob superviso direta,

independente da fase de evoluo da infeco viral No tratamento da associao tuberculose
e HIV o tratamento ser de seis meses.

rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais,
podem ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena.
esquema I (bsico)
esquema bsico + etambutol (indicado para os casos de retratamento)
O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas.
deve-se realizar o teste de sensibilidade s drogas, no incio do tratamento
devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR)no caso de
falncia do esquema III e encaminhados para unidades de
referncia credenciadas
casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer
outra localizao, usar o esquema II.

7.5.7 Acompanhamento do tratamento
Condies bsicas para o xito do tratamento:
Tratamento descentralizado, realizado na UBS sob superviso direta.
Unidade de sade com pessoal treinado para fazer o diagnstico e
acompanhamento do doente.
Acesso fcil do paciente ao servio de sade.
Laboratrio municipal para realizao de baciloscopia visando o diagnstico e o
acompanhamento dos casos.
Fornecimento gratuito e ininterrupto de medicao especfica.
Realizao mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensveis as do 2.,
4 e 6 meses de tratamento, no esquema bsico (esquema I) e esquema
bsico + etambutol (esquema IR) e no 3, 6, 9 e 12 meses, nos casos do
esquema III e esquemas especiais.

a adeso do paciente ao tratamento depende do seu conhecimento sobre:
A doena;
A durao do tratamento prescrito;
A importncia da regularidade no uso das drogas;
As graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do
tratamento.
Reaes adversas ao uso de drogas antituberculose
A grande maioria apresenta boa tolerncia sem sentir qualquer efeito colateral.

efeitos adversos menores , ocorrem, porm passam a tolerar o esquema aps alguns dias de
suspenso acompanhada de reidratao venosa.
irritao gstrica:
Suspender o tratamento por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomticos. Reiniciar o
tratamento com a tomada da pirazinamida, aps o almoo, e da rifampicina + isoniazida, aps
o desjejum;
Persistindo as queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar
o tratamento utilizando uma droga a cada 48 horas,
Substituio de Drogas Frente aos Efeitos Adversos
Intolerncia pirazinamida: substituir pelo etambutol, durante os dois meses
previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH);
Intolerncia isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina, nos 2
primeiros meses, e etambutol, durante os quatro ltimos meses (2 RESZ/4RE);
Intolerncia rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol, durante
os dois primeiros meses, e pelo etambutol, durante os 10 meses restantes,
devendo o perodo de tratamento passar a ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE).
Hepatotoxidade
Conduta: O tratamento s deve ser interrompido quando as enzimas atingirem
trs vezes o valor normal, com incio de sintomas logo se manifestando a ictercia.
encaminhar o doente a uma unidade de referncia para acompanhamento clnico e
laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio.
Outras reaes
Febre,
adenomegalia,
exantema,
acne,
sndrome semelhante ao do lupus eritematoso sistmico
Conduta: nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente
interrompida. Em geral, a sndrome gripal regride com a regularizao das doses; em
casos graves, recomenda-se a interrupo do antimicrobiano.
Critrios para encerramento do tratamento
Alta por cura
duas baciloscopias negativas , pelo menos na fase de acompanhamento e outra no final do
tratamento.
Completou tratamento: quando a alta for dada aps completar o tratamento,
com base em critrios clnicos e radiolgicos:
alta com base em dados clnicos e exames complementares, Quando o paciente no tiver
realizado os exames de escarro de controle por ausncia de expectorao
Em caso de tuberculose pulmonar inicialmente negativa;
Em caso de tuberculose extrapulmonar.
Alta por abandono
perodo superior a trinta dias, usou medicamentos por mais de um ms, mas deixa de
tom-los
Alta por bito por TB:
Paciente morre durante o tratamento, em conseqncia da tuberculose ou em decorrncia
dos efeitos adversos das drogas utilizadas nos esquemas teraputicos.
Alta por bito por outra causa
Paciente morre durante o tratamento em decorrncia de fatores alheios doena
e/ou ao tratamento.
Alta por mudana de diagnstico
Constatado erro no diagnstico durante o tratamento.
Alta por transferncia
o paciente formalmente transferido para outro municpio; ou quando o paciente, durante o
tratamento, formalmente transferido para outro servio, onde comprovadamente
acolhido, fora da abrangncia da unidade de origem.
Observao: A transferncia dentro do mesmo municpio, no deve ser considerada alta por
transferncia.
Encaminhamento para unidade de referncia
Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda
(hepatite) ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica);
Se o paciente est vivendo com HIV/AIDS;
Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia
renal crnica, pacientes em regime de dilise).
Hospitalizao
A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes
prioridades:
Meningoencefalite;
Indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose;
Complicaes graves da tuberculose;
Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves;
Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
Em casos de excluso social,
O teste de sensibilidade s drogas no rotineiro no Pas. Quando realizado e
apresentar resistncia a apenas um dos medicamentos em uso, com o paciente
apresentando boa evoluo clnica e laboratorial, o regime no deve ser alterado. A
associao medicamentosa de trs drogas proposta, entre outras razes, justamente
para contemplar essa possibilidade.


Preveno
a) Exame de contatos
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares,
devem comparecer unidade de sade para exame:
Os sintomticos respiratrios devero submeter-se rotina prevista para o
diagnstico de tuberculose;
Os assintomticos devero realizar radiografia de trax, quando houver
disponibilidade desse recurso.
7.5.18 A criana com suspeita de tuberculose
As manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose na criana e adolescente
podem ser variadas. Os dados que chamam ateno na maioria dos casos a
febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e
freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso,
sudorese noturna, s vezes profusa.
Muitas vezes a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo
lenta que no vm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para
bactrias comuns. Em crianas e adolescentes, h predomnio da localizao
pulmonar sobre as formas de tuberculose extrapulmonares.
Deve-se tambm suspeitar de tuberculose quando a criana apresentar
linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda com evidentes
sinais flogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado o tratamento.
Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etria
so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos
aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de
evoluo lenta, s vezes associada a adenomegalias mediastnicas, ou que
cavitam durante a evoluo e o infiltrado nodular difuso (padro miliar).
Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de
tuberculose pulmonar bacilfera ou com histria de tosse por trs semanas ou mais.
Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser
encaminhados para a unidade de referncia para investigao e confirmao
do diagnstico.
Aps definio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever
voltar para acompanhamento na UBS.
Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os
comprimidos, recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspenso.157
CADERNOS DE
ATENO BSICA
TUBERCULOSE
(I) No servio que dispuser do aparelho de Raios X, o exame dever ser realizado
(II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose
AVALIAO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE
TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA POSITIVA
O meio mais eficaz de prevenir a tuberculose a deteco precoce dos casos existentes
na comunidade e o seu tratamento correto, principalmente dos casos positivos na baciloscopia
do escarro, que so a principal fonte de infeco e de adoecimento pela enfermidade.158
CADERNOS DE
ATENO BSICA
VIGILNCIA EM SADE
7.5.20 Vacinao BCG
A vacina BCG oferece proteo contra as manifestaes da tuberculose primria,
como as disseminaes hematognicas (TB miliar) e a meningite tuberculosa. Essa
proteo se mantm por cerca de 10 a 15 anos. A vacina, entretanto, no protege as
pessoas j infectadas pelo M. tuberculosis.
A vacina BCG est indicada para crianas na faixa de 0 a 4 anos, desde que no
exiba cicatriz vacinal. obrigatria para menores de 1 ano. Pessoas com PPD reator no
necessitam ser vacinadas por j estarem infectadas.
A aplicao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior
do msculo deltide. Ela pode ser aplicada com outras vacinas, inclusive as de vrus
vivos.
7.5.21 Contra-indicaes da vacina BCG
a) Relativa
Recm-nascidos com peso inferior a 2 kg;
Afeces dermatolgicas generalizadas ou no local da aplicao;
Uso de imunossupressores;
OBS: nesses casos, superada a causa, superada a contra-indicao.
b) Absoluta
Adulto HIV+ (sintomtico ou no) e crianas HIV+ sintomticas;
Portadores de imunodeficincia congnita.
c) Vacinao e Cicatriz da Vacina BCG159
CADERNOS DE
ATENO BSICA
TUBERCULOSE
O enfartamento ganglionar axilar no supurado pode ocorrer durante a evoluo
normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem tratamento
medicamentoso e/ou cirrgico.
A maior parte das complicaes da aplicao da vacina BCG resulta de erro de
tcnica, como aplicao profunda, dose excessiva ou contaminao. Os efeitos adversos
mais freqentes so abscesso no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado e
gnglios regionais flutuantes e fistulizados.
O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de isoniazida na
dose de 10 mg/kg/dia, at o mximo de 300 mg, at a regresso da leso, o que ocorre,
geralmente, no prazo de 45 dias. Os abscessos frios e gnglios enfartados podem ser
puncionados, quando flutuantes, mas no devem ser incisados.
Cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos geneticamente predispostos,
independentemente da tcnica de aplicao. Outras complicaes, como lupus vulgaris
e osteomielite, so raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica.
7.5.22 Quimioprofilaxia
Deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida
na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente, durante
seis meses.
Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos
de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e
pelo M. tuberculosis.
7.5.23 Indicaes da quimioprofilaxia
a) Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida
administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a
criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses; seno,
interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
b) Crianas menores de 15 anos, no vacinadas com BCG, que tiveram contato
com um caso de tuberculose pulmonar bacilfera, sem sinais compatveis de tuberculose
doena, reatores tuberculina de 10mm ou mais. Na eventualidade de contgio recente,
a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo negativa a resposta
tuberculina. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculnica entre 40 e 60
dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com
BCG.
c) Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram
um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm.160
CADERNOS DE
ATENO BSICA
VIGILNCIA EM SADE
d) Populao indgena: neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o
contato de tuberculose bacilfero, reator forte ao PPD, independente da idade e do
estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena,
atravs de baciloscopia e do exame radiolgico.
e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e
contatos
f) intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica.
g) Co-infectados HIV e M. tuberculosis: este grupo deve ser submetido a prova
tuberculnica, sendo de 5 mm em vez de 10 mm, o limite da reao ao PPD, para
considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis.
h) Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies
clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la (encaminhar para referncia), como:
Alcoolismo;
Diabetes insulinodependente;
Silicose;
Nefropatias graves;
Sarcoidose;
Linfomas;
Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de
imunodepresso;
Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica;
Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores;
Portadores de imagens radiogrficas compatveis com tuberculose inativa, sem
histria de quimioterapia prvia.161
CADERNOS DE
ATENO BSICA
TUBERCULOSE
(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente
HIV+, independente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e
carga viral), devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes
no reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis
meses no primeiro ano de tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta
tuberculnica.
(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da
reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua
suspenso.
Portanto, em situaes de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever
ser
reavaliado quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia, caso esteja em uso de
isoniazida ou de instaurao de nova quimioprofilaxia, diante da suspenso da mesma.
(3) Em pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm,
sugere-se investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes
de se iniciar a quimioprofilaxia.
(4) Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida -
resistente documentada, devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para realizar
quimioprofilaxia com rifampicina.
Observaes:
a) No se recomenda a utilizao da quimioprofilaxia nos HIV positivos, no
reatores tuberculina, com ou sem evidncias de imunodeficincia avanada. Devese repetir a
prova tuberculnica, a cada seis meses;162
CADERNOS DE
ATENO BSICA
VIGILNCIA EM SADE
b) Em pacientes com Raios X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar outras
doenas ligadas infeco pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia
de agentes oportunistas e micobacteriose atpica;
c) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de
qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxicidade e administr-
la com cautela nos alcolicos.
d) Nos indivduos HIV positivos e tuberculino-positivos com Raio X normal, sem
sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos
institucionais (casas de apoio, presdios, asilos, etc.)
7.5.24 Sistema de Informao
a) Notificao do caso de tuberculose
Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que so
transferidos oficialmente ou no, para tratamento em outra unidade de sade devem ser
notificados utilizando a Ficha Individual de Notificao/Investigao de Tuberculose (Ficha 6,
pg. 183), segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e
complementados por portarias estaduais/municipais.
b) Acompanhamento do Caso de TB
Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero
de contatos examinados, a situao do tratamento at o 9 ou 12 ms (se meningite) e no
encerramento, bem como a data de encerramento, compem as informaes do
acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao do resultado do tratamento.
Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela Unidade de Sade.
O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento (pg. 184) para
digitao no SINAN o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose. Esse dever
ser
emitido pelo primeiro nvel informatizado do sistema e enviado s unidades de sade, pelo
menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro), para preenchimento e digitao.
c) Atividades de Controle da TB nas Unidades Bsicas de Sade
A avaliao das atividades de tuberculose compreende a avaliao da situao
epidemiolgica da tuberculose e das medidas de controle que so utilizadas. A avaliao das
medidas de controle permite estimar a extenso do alcance das metas e objetivos planejados
e, para tal, importante que esses tenham sido definidos previamente e que indicadores
epidemiolgicos e operacionais tenham sido estabelecidos para a estimativa das metas. O
PNCT recomenda o acompanhamento contnuo e permanente das metas estabelecidas no
Plano Nacional de Controle da Tuberculose, por meio dos indicadores de busca, diagnstico
e acompanhamento dos casos de tuberculose e dos indicadores de resultado de tratamento,
a partir de dados provenientes das unidades de sade dos municpios (ver quadros a
seguir).163
CADERNOS DE
ATENO BSICA
TUBERCULOSE
INDICADORES DE BUSCA, DIAGNSTICO E ACOMPANHAMENTO DOS
CASOS DE TB164
CADERNOS DE
ATENO BSICA
VIGILNCIA EM SADE
INDICADORES DE RESULTADO DO TRATAMENTO DOS CASOS DE
TUBERCULOSE
O Livro de Registro e Acompanhamento de Casos de Tuberculose permite acompanhar
a evoluo e o resultado do tratamento dos doentes e analisar os resultados e a qualidade das
atividades de controle desenvolvidas nas unidades bsicas de sade. A anlise realizada no
nvel local (UBS, ESF, distritos e municpios) permite redirecionar as estratgias de controle
mais
rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia tuberculose. Por exemplo, uma baixa
proporo de sintomticos respiratrios examinados e uma alta proporo de baciloscopias
para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da baciloscopia, com demora
diagnstica,
que resulta em um maior risco de transmisso e maior gravidade dos casos.
7.5.25 Atribuies especficas dos profissionais de Ateno Bsica/Sade
da Famlia no controle da tuberculose
a) Agente Comunitrio de Sade
Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade;
Encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe;
Orientar e encaminhar os contatos UBS para consulta, diagnstico e
tratamento, quando necessrio;165
CADERNOS DE
ATENO BSICA
TUBERCULOSE
Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios;
Supervisionar a tomada da medicao, conforme planejamento da equipe;
Fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe, usando a ficha do
SIAB (B-TB) e mantendo-a atualizada;
Verificar, no Carto da Criana, a sua situao vacinal: se faltoso, encaminhar UBS;
Realizar busca ativa de faltosos e aqueles que abandonaram o tratamento;
Verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no
exista e no haja comprovante no Carto, encaminhar a criana para vacinao;
Realizar aes educativas junto comunidade;
Participar, com a equipe, do planejamento de aes para o controle da tuberculose
na comunidade.
b) Agente de Controle de Endemias
Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade;
Encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliao na UBS;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle
da tuberculose, em sua rea de abrangncia.
c) Mdico
Identificar os sintomticos respiratrios;
Solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas amostras);
Orientar quanto coleta de escarro;
Solicitar Raio X de trax segundo critrios definidos neste caderno;
Aconselhar a todo paciente com diagnstico de tuberculose confirmado, o teste
sorolgico anti-HIV;
Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose
pulmonar;
Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado necessrio e quem vai
realizar a superviso;
Convocar os contatos para consulta;
Iniciar quimioprofilaxia para os contatos de acordo com este Caderno;
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e
desmistificar tabus e estigmas;166
CADERNOS DE
ATENO BSICA
VIGILNCIA EM SADE
Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento;
Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com
baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o
diagnstico for confirmado aps investigao em uma unidade de referncia;
Dar alta aos pacientes aps o tratamento;
Encaminhar, quando necessrio, os casos que necessitam de um atendimento em
Unidade de Referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel
pelo acompanhamento;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Orientar os Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da
equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle das doenas;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes
tuberculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as
intervenes juntamente equipe de sade;
Notificar os casos confirmados de tuberculose;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local.
e) Enfermeiro
Identificar os sintomticos respiratrios;
Realizar assistncia integral s pessoas e famlias na UBS e, quando indicado ou
necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios;
Orientar quanto coleta de escarro;
Aplicar a vacina BCG;
Fazer teste tuberculnico. Caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a
unidade de referncia;
Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas
estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
Realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, observadas as disposies legais da profisso e conforme os protocolos
ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade;
Convocar os contatos para investigao;167
CADERNOS DE
ATENO BSICA
TUBERCULOSE
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e
desmistificar tabus e estigmas;
Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento;
Acompanhar a ficha de superviso do tratamento preenchida pelo ACS;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS, tcnicos
e auxiliares de enfermagem.;
Orientar os Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da
equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle das doenas;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes
tuberculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as
intervenes juntamente equipe de sade;
Notificar os casos confirmados de tuberculose;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local.
f) Auxiliar/Tcnico de Enfermagem
Identificar os sintomticos respiratrios;
Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Convocar os contatos para consulta mdica;
Identificar o pote de coleta do escarro;
Orientar a coleta do escarro;
Encaminhar o material ao laboratrio;
Receber o resultados dos exames protocol-los e anex-los ao pronturio;
Aplicar a vacina BCG e fazer teste tuberculnico, aps capacitao;
Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o
comparecimento s consultas de acordo com a rotina da equipe;
Agendar consulta extra, quando necessrio;
Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento;
Dispensar os medicamentos, conforme prescrio;168
CADERNOS DE
ATENO BSICA
VIGILNCIA EM SADE
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e
desmistificar tabus e estigmas;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente
cadastrado na Unidade Bsica de Sade, de forma a assegurar o tratamento completo
de todos;
Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na
UBS;
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do
enfermeiro e/ou mdico;
Notificar os casos suspeitos de tuberculose.169
CADERNOS DE
ATENO BSICA
FICHAS DE NOTIF