AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS

Con motivo del desarrollo de la II Unidad del curso de Gerencia en Salud
realizamos una auditoría de 20 historias clínicas del Centro de Salud Materno
Infantil “Winchanzao” del distrito La s!eranza"
Se solicitaron 20 historias clínicas de archivo# las cuales fueron
esco$idas al azar % !ara la evaluaci&n utilizamos la Guía de 'uditoría de
(istoria Clínica !ro!orcionada !or el )e!artamento de Salud *+,lica de la
-acultad de Medicina.U/0" 0ras la realizaci&n de la auditoría hallamos 1ue2
3" n el !rimer !unto2 filiaci&n" (allamos 1ue el 456 7389 de
historias clínicas 7(C9 la tenían com!leta# mientras 1ue el 85 6
7:9 la tenían incom!leta" 7Gr;fico /< 039
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
2" nfermedad actual" Consta de = !artes2 tiem!o de enfermedad#
forma de inicio2 curso# si$nos % síntomas !rinci!ales % relato de la
enfermedad" valuamos !unto !or !unto % hallamos 1ue2
a" 0iem!o de enfermedad2 Consta,a en el 3006 de las (C"
7Gr;fico /< 029
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
," -orma de inicio# curso2 n este caso s&lo el 206 7=9 tenían
este !unto re$istrado de forma com!leta" l :06 tenían la
informaci&n incom!leta % en el 306 729 no esta,a !resente
el dato" 7Gr;fico /< 089
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
c" Si$nos % síntomas !rinci!ales2 l 556 de las (C 7339# tuvo
los si$nos % síntomas !rinci!ales re$istrados de forma
com!leta# el =56 7>9 los tuvo incom!letos" *ero en la
totalidad de (C esta !resente el dato 7Gr;fico /< 0=9
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
d" ?elato de la enfermedad2 l 3006 de las (C tuvo
re$istrado el relato de la enfermedad en forma com!leta"
7Gr;fico /< 059
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
8" 'ntecedentes Clínicos2 l 806 de las (C tenían los antecedentes
clínicos re$istrados de forma com!leta# mientras 1ue en el 406
se encontra,an de forma incom!leta % en el 306 729 no se
consi$naron en la (C2 7Gr;fico /< 049
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
=" @amen -ísico2
a" ?e$istro de Si$nos vitales2 s&lo el 306 de las (C tenía los
si$nos vitales com!letos# mientras 1ue en el >06 se
encontr& los si$nos vitales incom!letos 7s&lo esta,a
re$istrada la 0< % la *' o la 0< % el !eso# mientras 1ue el
resto de los si$nos vitales no se ha,ía re$istrado9" 7Gr;fico
/< 0:9
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
," ?e$istro de e@amen $eneral2 l >06 de las (C tuvo el
e@amen $eneral re$istrado en forma com!leta# mientras
1ue s&lo el 306 lo tenía de forma com!leta" 7Gr;fico /< 0A9
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
c" ?e$istro de e@amen !or sistemas2 l 306 de las (C
tuvo el re$istro com!leto del e@amen !or sistemas#
mientras 1ue el A56 lo tuvo de forma incom!leta % en el
56 de las (C no esta,a !resente" 7Gr;fico /< 0>9
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
5" )ia$n&sticos2 n el 3006 de las (C se encontr& 1ue el
dia$n&stico esta,a incom!leto# !ues no se tuvo en cuenta el CI.
30 al re$istrar el dia$n&stico" 7Gr;fico /< 309
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
4" *lan de 0ra,aBo2
a" @amen de la,oratorio2 S&lo en el =06 de las (C se
encontr& a los e@;menes de la,oratorio com!letos#
mientras 1ue en otro =06 no se encontr& dichos e@;menes
en nin$una !arte" sto !uede de,erse !or un lado# a 1ue
no los solicitaron % !or otra !arte a 1ue los !acientes no
!ueden costear el an;lisis" 7Gr;fico /< 339 ?elacionando
este hallaz$o con el indicador de salud2 an;lisis de
la,oratorioCconsulta" l est;ndar en un nivel 3 es de 0"4 .3#
es decir 1ue en estas 20 (C teníamos 1ue encontrar entre
32 a 20 an;lisis de la,oratorio % en el caso del Centro de
Salud Materno Infantil “Winchanzao” el ratio es 0"="
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
," @amen radiol&$ico2 n el =06 se encontraron re$istrados
de forma com!leta# en el 256 esta,an incom!letos# es
decir 1ue no tenían informe o s&lo esta,a mencionado en
la (C" D en el 856 no se encontr& e@amen de ?@ en la
(C" 7Gr;fico /< 329" l est;ndar de e@amen ?@Cconsulta es
de 0"05 !ara un nivel I# en el caso del Centro de Salud
Materno Infantil “Winchanzao” fue de 0"=# lo cual indica 1ue
!ueden ha,erse solicitado e@;menes radio$r;ficos en
e@ceso"
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
c" Interconsultas2 l =06 las re$istr& de forma com!leta# el
356 de forma incom!leta % en el =56 7la ma%oría9 no se
encontr& interconsultas" 7Gr;fico /< 389
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
:" 0ratamiento2
a" So!orte o sintom;tico2 n el 556 de las (C esta,a el
tratamiento de so!orte de forma com!leta# mientras 1ue en
el =56 esta,a incom!leto" 7Gr;fico /< 3=9
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
," tiol&$ico2 n el caso del tratamiento etiol&$ico el 506 se
encontra,a de forma com!leta % el 506 en forma
incom!leta" 7Gr;fico /< 359
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
A" voluci&n2 n el 556 de las (C hallamos la evoluci&n com!leta %
!eri&dica mientras 1ue en el =06 se encontra,a de forma
incom!leta % en el 56 no se encontr& nin$una evoluci&n" 7Gr;fico
/< 349 sto !uede de,erse !or un lado# a 1ue el !aciente no
re$resa a los controles seEalados !or el mFdico % !or otro# 1ue el
mFdico asistente no !lantea un se$uimiento adecuado de la
enfermedad 1ue a1ueBa al !aciente"
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
>" *resentaci&n del @!ediente2
a" *ulcritud % letra le$i,le2 el 556 de las (C !resenta,a letra
le$i,le % !ulcritud mientras 1ue el =56 adolecía de uno de
estos criterios" 7Gr;fico /< 3:9
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
," -irma % sello del mFdico2 l A06 !resenta,a sello % firma
del mFdico# mientras 1ue el 206 carecía de sello o de
firma# en nin$+n caso se encontr& 1ue faltaran am,os"
7Gr;fico /< 3A9
Fuente: Encuestas realizadas por alumnos del 6to año
-inalmente# lue$o de calificar cada una de las (C auditadas# hallamos
1ue 3 (C fue calificada como mala 75.A !tos9# : (C fueron re$ulares 7>.
32!tos9# 33 tuvieron calificaci&n de ,uenas 738.34!tos9 % una fue calificada
como e@celente 73:.20 !tos9" 7Gr;fico /< 3>9

*ara meBorar el as!ecto de las historias clínicas % meBorar su calificaci&n
!odría o!tarse !or un !lan de ca!acitaci&n de los mFdicos asistentes# en el 1ue
se recal1uen los as!ectos im!ortantes# 1ue de,en ser re$istrados
o,li$atoriamente en la historia clínica" 'dem;s de,ería alcanzarse a cada
consultorio un cat;lo$o del CI.30 !ara 1ue se re$istre adecuadamente el CI.
30 en cada dia$n&stico# de modo 1ue se faciliten las estadísticos % se eviten los
re$istros e1uívocos"
Gtro as!ecto 1ue !odría facilitar el tra,aBo % meBorar el llenado de las
(C# sería el ha,ilitamiento de un sistema inform;tico de (C# 1ue adem;s
!ermita acumular los datos estadísticos de forma directa"
Las meBoras 1ue se realicen en el Centro de Salud Materno Infantil
“Winchanzao”# de!ender;n de la medida en 1ue se realicen este ti!o de
auditorías !or la misma instituci&n# !ues actualmente no se realiza nin$+n ti!o
de auditoría interna# lo 1ue coloca al desem!eEo del !ersonal de salud de este
centro en total desam!aro % ne$li$encia"