7

2.1 Definisi
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.
Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali.
Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi
ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Sejenis infeksi
parasit yang menyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis
(Sudoyo dkk., 200!.
2.2 Etiologi
"enyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga
menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia. #ermasuk genus
plasmodium dari famili plasmodidae. "lasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel
darah merah! dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. "embiakan
seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Se$ara keseluruhan ada lebih dari
%00 plasmodium yang menginfeksi binatang (&2 pada jenis burung dan reptil serta 22 pada
binatang primata! (Sudoyo dkk., 200!.
Plasmodium falciparum menyebabkan malaria falsiparum yang merupakan malaria yang
dapat mengakibatkan hal yang paling serius dan dapat berakibat fatal apabila tidak segera
diobati pada indi'idu yang tidak kebal. #iga spesies lainnya
yaitu Plasmodium vivax menyebabkan malaria 'i'a( (tertiana! yang tersebar luas
tapi jarang fatal, meskipun gejala selama serangan utama mungkin parah) Plasmodium
malariae menyebabkan malaria kuartan yang umumnya ringan, tetapi dapat menyebabkan
nefrosis fatal) dan Plasmodium ovale menyebabkan malaria o'ale (S*eetman, 200!.
2.3 Morfologi dan Siklus Hidup Plasmodium
&
Setiap siklus hidup Plasmodium memiliki beberapa bentuk morfologi yang berbeda+beda
pada tiap fasenya (,asper, et all, 200-!. .dapun morfologi atau bentuk+bentuk dari
Plasmodium falciparum dapat dilihat pada gambar 2.% dimana bentuk+bentuknya dijelaskan
sebagai berikut/
%. Sporo0oit
1entuk sporo0oit ini merupakan bentuk infektif dari parasit yang berada dalam
kelenjar ludah nyamuk yang dibentuk dalam ookista melalui proses sporogoni.
2. #ropo0oit muda
"ada bentuk tropo0oit muda dapat dilihat adanya $in$in berbentuk halus dengan 2 +
2 bintik kromatin ke$il, mengandung sedikit sitoplasma yang mengelilingi 'akuola.
1entuk tropo0oit merupakan suatu bentuk aseksual yang dapat ditemukan dalam eritrosit.
2. #ropo0oit tua
"ada bentuk ini ditemukan $in$in yang semakin besar dan tidak teratur.
3. Ski0on
"ada bentuk ini bintik yang ada didalam sel tersebut merupakan suatu mero0oit,
yang mana apabila ski0on yang ada telah matang maka ski0on yang ada akan pe$ah dan
melepaskan mero0oit yang terkandung dalamnya.
-. Makrogametosit
1entuk makrogamet ini merupakan suatu bentuk gametosit betina yang hanya
membentuk satu makrogamet. "ada bentuk ini ditemukan adanya sitoplasma yang
ber*arna kebiruan dengan kromatin yang padat. 1entuk dari makrogamet ini menyerupai
bulan sabit.
4. Mikrogametosit

"ada bentuk ini ditemukan adanya *arna dari sitoplasma yang kemerahan dengan
kromatin yang tidak padat.

#ropo0oit muda #ropo0oit tua "igment dalam sel polimononuklear
dan tropo0oit

Ski0on Makrogametosit Mikrogametosit
5ambar 2.%. Morfologi Plasmodium falciparum
(,asper, et all.editors, 200-!
Plasmodium memiliki 2 hospes untuk melangsungkan hidupnya yaitu pada manusia dan
nyamuk. Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut ski0ogoni dan siklus
seksual yang membentuk sporo0oit di dalam nyamuk disebut sporogoni (6ein, 200-!.
%0
5ambar 2.2. Siklus hidup Plasmodium
(6ein, 200-!
Siklus aseksual dimulai dari sporo0oit infeksius daari kelenjar ludah nyamuk anopheles
betina dimasukkan ke dalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam *aktu
tiga puluh menit jasad tersebut memasuki sel+sel parenkim hati dan dimulai stadium
eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Di dalam sel hati parasit tumbuh menjadi ski0on dan
berkembang menjadi mero0oit. Sel hati yang mengandung parasit pe$ah dan mero0oit keluar
dengan bebas, sebagian di fagosit. 7leh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit
maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositiki. Siklus eritrositik dimulai saat
mero0oit memasuki sel+sel darah merah. "arasit tampak sebagai kromatin ke$il, dikelilingi
oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropo0oit,
tropo0oit berkembang menjadi ski0on muda, kemudian berkembang menjadi ski0on matang
%%
dan membelah banyak menjadi mero0oit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah
merah pe$ah dan mero0oit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. "arasit
memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus ski0ogoni. 1eberapa mero0oit
memasuki eritrosit dan membentuk ski0on dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk
seksual (6ein, 200-!.
Siklus aseksual terjadi dalam tubuh nyamuk. 5ametosit yang bersama darah tidak
di$erna oleh sel+sel lain. "ada makrogamet (jantan! kromatin membagi menjadi 4+& inti yang
bergerak ke pinggir parasit. Di pinggir ini beberapa filamen dibentuk menjadi seperti $ambuk
dan bergerak aktif seperti mikrogamet. "embuahan terjadi karena masuknya mikrogamet ke
dalam makrogamet untuk membentuk 0igot. 6igot berubah bentuk seperti $a$ing pendek
disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membrane basal dinding lambung.
Di tempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Di dalam ookista dibentuk ribuan
sporo0oit dan beberapa sporo0oit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit
atau menusuk manusia maka sporo0oit masuk ke dalam darah dan mulailah siklus pre
eritrositik (6ein, 200-!.
2.4 Patogenitas dan Gejala Klinis
"erjalanan penyakit malaria berbeda antara orang yang tidak kebal (tinggal di daerah
non+endemis! dan orang yang kebal (tinggal di daerah endemis malaria!. ,esalahan atau
keterlambatan diagnosis malaria pada orang non+imun, akan menyebabkan risiko tinggi
terjadinya malaria berat atau malaria dengan komplikasi (Sutanto dkk., 200&!.
"erjalanan penyakit malaria dimulai dari serangan demam dengan disertai oleh gejala
lainnya dimana dalam perjalanan ini akan diselingi oleh periode bebas penyakit juga. 5ejala
khas demamnya adalah periodisitasnya. Masa tunas instrinsik pada malaria adalah *aktu
antara sporo0oit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya
berlangsung antara &+ 27 hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk ".
%2
falciparum, terpanjang untuk ". malariae!, pada beratnya infeksi dan pada pengobatan
sebelumnya atau pada derajat imunitas hospes. Di samping itu juga tergantung pada $ara
infeksi, yang mungkin disebabkan oleh tusukan nyamuk atau se$ara induksi, misalnya
melalui transfusi darah yang mengandung stadium aseksual (5andahusada dkk., %&!.
8aktu terjadinya infeksi pertama kali sampai timbulnya gejala penyakit disebut masa
inkubasi. Masa inkubasi maupun periode prapaten ditentukan oleh jenis plasmodiumnya.
Masa prapaten berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah
untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah mele*ati ambang mikroskopik (microscopic
threshold! (5andahusada dkk., %&!. 1erikut tabel periode prapaten dan masa inkubasi
plasmodium/
#abel 2.% "eriode "rapaten dan Masa Inkubasi "lasmodium
9enis "lasmodium "eriode "rapaten Masa Inkubasi
". :i'a( %2,2 hari %2+%7 hari
". ;al$iparum %% hari +%3 hari
". malariae 22,7 hari %&+30 hari
". 7'ale %2 hari %4+%& hari
<mumnya manifestasi klinis yang disebabkan P.falciparum lebih berat dan lebih akut
dibandingkan dengan jenis plasmodium yang lain, sedangkan gejala yang disebabkan oleh
P.malariae dan P.ovale adalah yang paling ringan. 5ambaran khas dari penyakit malaria
ialah adanya demam yang periodik, pembesaran limpa (splenomegali!, dan anemia (turunnya
kadar hemoglobin dalam darah! (Depkes =I, 200&a!.
%. Demam
Sebelum timbul demam biasanya penderita malaria akan mengeluh lesu, sakit kepala,
nyeri tulang dan otot, kurang nafsu makan, rasa tidak enak di bagian perut, diare ringan, dan
kadang+kadang merasa dingin di punggung. <mumnya keluhan seperti ini timbul pada
malaria yang disebabkan P.vivax dan P.ovale, sedangkan pada malaria karena P.falciparum
dan P.malariae, keluhan+keluhan tersebut tidak jelas (Dep,es =I, 200&a!.
%2
Demam mulai timbul bersamaan dengan pe$ahnya ski0on darah yang mengeluarkan
berma$am+ma$am antigen. .ntigen ini akan merangsang sel+sel makrofag, monosit atau
limfosit yang mengeluarkan berbagai ma$am sitokin, antara lain #>; (tumor nekrosis
faktor!. #>; akan diba*a aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu
tubuh dan terjadi demam (Dep,es =I, 200&b!.
"ada orang non imun biasanya demam terjadi lebih kurang 2 minggu setelah kembali dari
daerah endemis malaria. Demam atau ri*ayat demam dengan suhu tubuh lebih dari 2&?@
biasanya ditemukan pada penderita malaria. "ada permulaan penyakit, biasanya demam tidak
bersifat periodik, sehingga tidak khas dan dapat terjadi setiap hari. Demam dapat bersifat
remiten (febris remitens! atau terus menerus (febris kontinua! (Sutanto dkk., 200&!.
Demam pada malaria bersifat periodik dan berbeda *aktunya, tergantung dari plasmodium
penyebabnya. P.vivax menyebabkan malaria tertiana yang timbul teratur tiap tiga hari.
P.malariae menyebabkan malaria Auartana yang timbul teratur tiap empat hari dan
P.falciparum menyebabkan malaria tropika dengan demam yang timbul se$ara tidak teratur
tiap 23 B 3& jam. Serangan demam yang khas ini sering dimulai pada siang hari dan
berlangsung selama & B %2 jam. Camanya serangan demam berbeda untuk tiap spesies
malaria (Dep,es =I, 200&a!.
Serangan demam yang khas pada malaria terdiri dari tiga stadium, yaitu /
a. Stadium menggigil
Dimulai dengan perasaan kedinginan hingga menggigil. "enderita sering membungkus
badannya dengan selimut atau sarung. "ada saat menggigil seluruh tubuhnya bergetar, denyut
nadi $epat tetapi lemah, bibir dan jari+jari tangan biru, serta kulit pu$at. "ada anak+anak
sering disertai kejang+kejang. Stadium ini berlangsung %- menit B % jam dan dengan
meningkatnya suhu badan.
b. Stadium pun$ak demam
%3
"enderita berubah menjadi panas tinggi. 8ajah memerah, kulit kering dan terasa panas
seperti terbakar, frekuensi napas meningkat, nadi penuh dan berdenyut keras, sakit kepala
semakin hebat, muntah+muntah, kesadaran menurun, sampai timbul kejang (pada anak+anak!.
Suhu badan bisa men$apai 3%?@. Stadium ini berlangsung selama 2 jam atau lebih diikuti
dengan keadaan berkeringat.
$. Stadium berkeringat
Seluruh tubuhnya berkeringat banyak, sehingga tempat tidurnya basah. Suhu badan turun
dengan $epat, penderita merasa sangat lelah, dan sering tertidur. Setelah bangun dari tidur,
penderita akan merasa sehat dan dapat melakukan tugas seperti biasa. "adahal, sebenarnya
penyakit ini masih bersarang dalam tubuhnya. Stadium ini berlangsung 2+3 jam.
(Dep,es =I, 200&a!
2. "embesaran limpa
Cimpa merupakan organ retikuloendotel, dimana parasit malaria dieliminasi oleh sistem
kekebalan tubuh hospes. "ada keadaan akut limpa membesar dan tegang, penderita merasa
nyeri di perut k*adran kiri atas. "ada perabaan konsistensinya lunak. 1ila sediaan limpa
di*arnai terlihat stadium parasit lanjut dan pigmen hemo0oin yang tersebar bebas atau dapat
juga ditemukan dalam monosit. "erubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti.
,emudian limpa berubah ber*arna hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang
mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid. Dritrosit yang tampaknya normal
mengandung parasit dan butir hemo0oin tampak dalam histosit di pulpa dan sel epitel
sinusoid. Eiperplasia, sinus melebar dan kadang+kadang trombus dalam kapiler dan fokus
nekrosis tampak dalam pulpa limpa (Sutanto dkk., 200&!.
Dengan meningkatnya imunitas, limpa yang mula+mula kehitaman karena banyaknya
pigmen menjadi keabuan karena pigmen dan parasit menghilang perlahan+lahan. Eal ini
diikuti dengan berkurangnya kongesti limpa, sehingga ukuran limpa menge$il dan dapat
%-
menjadi fibrosis. "ada malaria menahun konsistensi limpa menjadi keras (Sutanto dkk.,
200&!.
2. .nemia
"ada malaria terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang
menyebabkannya. .nemia tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghan$uran
eritrosit yang $epat dan hebat yaitu pada malaria akut dan berat. "ada serangan akut kadar
hemoglobin turun se$ara mendadak. 9enis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom
dan normositik atau hipokrom. Dapat juga makrositik bila terdapat kekurangan asam folat.
"ada darah tepi selain parasit malaria, dapat ditemukan polikromasi, anisositosis,
poikilositosis, sel target, basophilic stippling pada sel darah merah. "ada anemia berat dapat
terlihat Cabot’s ring, Howel Jolly bodies dan sel darah merah yang berinti. Dapat terjadi
trombositopenia baik pada infeksi ". falciparum dan ". vivax. Ceukopenia ditemukan dalam
penderita malaria tanpa komplikasi dan leukositosis pada penderita malaria berat. "igmen
malaria (hemo0oin! dapat ditemukan dalam sel monosit atau sel "M> (Sutanto dkk., 200&!.
.nemia disebabkan oleh beberapa faktor/
a. "enghan$uran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit
terjadi di dalam limpa. Dalam hal ini, faktor autoimun memegang peranan.
b. Reduced survival time (eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat
hidup lama!
$. Diseritropoesis (gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis
dalam sumsum tulang, retikulosit tidak dilepaskan dalam peredaran perifer!.
(Sutanto dkk., 200&!
"erbedaan yang penting antara P. falciparum dan lainnya adalah bah*a P. falciparum
dapat memodifikasi permukaan eritrosit yang terinfeksi sehingga stadium aseksual dan
gametosit dapat melekat ke endotel kapiler alat dalam dan plasenta. .kibatnya hanya bentuk
%4
$in$in P. falciparum yang dapat ditemukan dalam sirkulasi darah tepi. "ermukaan eritrosit
yang terinfeksi trofo0oit dan ski0on P. falciparum akan diliputi dengan tonjolan yang
merupakan tempat parasit melekat dengan sel hospes. 1ila parasit melekat pada sel endotel,
maka parasit tersebut tidak akan diba*a aliran darah ke limpa yang merupakan tempat
eliminasi parasit. =eseptor endotel pada hospes sangat ber'ariasi dan parasit yang berbeda
dapat melekat dan pada berbagai kombinasi reseptor tersebut. Suatu protein yang dikenal
sebagai P. falciparum erythrocyte membrane protein! ("fDM"%! diekspresikan pada
permukaan eritrosit yang terinfeksi dikode oleh famili gen var yang $ukup besar dan sangat
ber'ariasi. 5en ini dikatakan memegang peranan penting dalam patogenesis P. falciparum
(Sutanto dkk., 200&!.
"ada sebagian besar kasus malaria falsiparum, ikatan antara knob dengan endotel
hospes tidak selalu menyebabkan malaria berat. "enyebab infeksi P. falciparum tanpa
komplikasi menjadi malaria berat seperti malaria otak, sampai saat ini belum diketahui se$ara
pasti. ,emungkinan adalah ekspresi reseptor hospes yang berbeda pada sekuestrasi akan
mempengaruhi terjadinya patogenesis tertentu (Sutanto dkk., 200&!.
Se$ara garis besar eritrosit yang terinfeksi dapat menimbulkan 2 jenis gangguan yaitu
hemodinamik, imunologik dan metabolik. 5ejala klinis malaria yang kompleks merupakan
keseluruhan interaksi ketiga gangguan tersebut. Dritrosit yang terinfeksi parasit akan bersifat
mudah melekat. Dritrosit $enderung melekat pada eritrosit di sekitarnya yang tidak terinfeksi,
sel trombosit dan endotel kapiler. Eal tersebut akan menyebabkan pembentukan roset dan
gumpalan dalam pembuluh darah yang dapat memperlambat mikrosirkulasi. .kibatnya
se$ara klinis dapat terjadi gangguan fungsi ginjal, otak dan syok. ,elainan metabolik yang
berhubungan dengan infeksi Plasmodium merupakan konsekuensi dari gangguan pada
membran eritrosit, kebutuhan nutrisi parasit,peningkatan gangguan hemodinamik dan
imunologik dan efek pengobatan (Sutanto dkk., 200&!.
%7
"enderita malaria falsiparum berat biasanya datang dalam keadaan kebingungan atau
mengantuk dan keadaanya sangat lemah (tidak dapat duduk atau berdiri!. "ada pemeriksaan
darah ditemukan P. falciparum stadium aseksual (trofo0oit atau ski0on! dan penyebab lain
(infeksi bakteri atau 'irus! disingkirkan. Selain itu, dapat ditemukan satu atau lebih keadaan
di ba*ah ini/
%. Malaria otak dengan koma
2. .nemia normositik berat
2. 5agal ginjal akut
3. .sidosis metabolik dengan gangguan pernapasan
-. Eipoglikemia
4. Ddema paru akut (acute respiratory distress syndrome"
7. Syok dan sepsis (malaria algida!
&. "endarahan abnormal
. ,ejang umum yang berulang
%0. 5angguan keseimbangan $airan dan elektrolit
%%. Jaundice (ikterus!
%2. Eaemoglobinuria
%2. Demam tinggi
%3. Eiperparasitemia
(Sutanto dkk., 200&!
,elompok risiko tinggi untuk menderita malaria berat adalah di daerah
hiperFholoendemik yaitu anak berumur lebih dari 4 bulan (angka kematian tertinggi pada %+2
tahun! dan ibu hamil. Selain itu, di daerah hipoFmesoendemik yaitu anak+anak dan orang
de*asa. "endatang (transmigran! dan pelan$ong (travellers! juga memiliki risiko tinggi
(Sutanto dkk., 200&!.
%&
Mortalitas malaria berat masih $ukup tinggi, yaitu 20+-0G dan hal ini tergantung umur
penderita, status imun, asal infeksi, fasilitas kesehatan serta ke$epatan menegakkan diagnosis
dan pengobatan. "rognosis penderita malaria falsiparum berat akan jauh lebih baik bila
penderita sudah ditangani dalam 3& jam sejak masuk ke stadium malaria berat (Sutanto dkk.,
200&!.
2. Malaria !erat
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi P.falciparum yang disertai
gangguan berbagai sistemForgan tubuh. ,riteria diagnosis malaria berat yang ditetapkan
8E7, yaitu adanya satu atau lebih komplikasi, seperti malaria serebral, anemia berat, gagal
ginjal akut, edema paru, hipoglikemia (kadar gula H30 mgG!, syok, pendarahan spontan dari
hidung, gusi, dan saluran $erna, kejang berulang, asidemia dan asidosis (penurunan pE darah
karena gangguan asam+basa di dalam tubuh!, serta hemoglobinuria makroskopik (adanya
darah dalam urine! (Dep,es =I, 200&a!.
Infeksi malaria falciparum pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia pada ibu dan
janinnya, dan bayi yang dilahirkannya akan mempunyai berat badan rendah. #entu hal ini
dapat meningkatkan angka kematian ibu dan bayi. ,omplikasi infeksi malaria pada
kehamilan dapat berupa abortus, bayi dengan berat badan lahir rendah (11C=!, anemia,
edema paru oleh karena penimbunan $airan di jaringan paru+paru, gangguan fungsi ginjal,
dan malaria kongenital. 7leh karena itu, pemberian obat pen$egah malaria pada ibu hamil
yang tinggal di daerah endemis malaria sangat penting (Dep,es =I, 200&a!.
Meskipun hanya %+2G penderita malaria falciparum yang mengalami malaria berat,
tetapi sering menimbulkan kematian. Sekurang+kurangnya 2 juta orang setiap tahun di
seluruh dunia meninggal terutama oleh malaria serebral (Dep,es =I, 200&a!.
1erikut ini beberapa komplikasi malaria berat/
%. Malaria serebral
%
Malaria serebral adalah malaria falciparum yang mengenai otak, yang disertai kejang+
kejang dan koma tanpa penyebab lain dari koma. Malaria serebral merupakan komplikasi
yang paling sering menimbulkan kematian. Diduga penyebabnya adalah sumbatan kapiler
pembuluh darah otak oleh sel darah merah yang mengandung parasit malaria sehingga otak
kekurangan oksigen (anoksia otak!. 5ejala dapat timbul se$ara lambat atau mendadak.
1iasanya didahului oleh sakit kepala dan rasa mengantuk, disusul dengan gangguan
kesadaran, kelainan saraf, dan kejang+kejang. "enurunan tingkat kesadaran bisa berupa
gangguan ringan (seperti apatis, somnolen, delirium, dan perubahan tingkah laku! sampai
berat (keadaan koma!. 1iasanya, koma pada anak berlangsung satu hari, sedangkan pada
orang de*asa bisa 2+2 hari.
2. 5agal ginjal akut
"ada malaria falsiparum yang berat, kelainan fungsi ginjal sering terjadi terutama pada
penderita de*asa, jarang pada anak+anak. .ngka kematian pada malaria berat dengan
gangguan fungsi ginjal dapat men$apai 3-G, dibandingkan tanpa kelainan fungsi ginjal yang
hanya %0G. Diduga gangguan pada ginjal diakibatkan oleh sumbatan pada kapiler darah
ginjal oleh parasit malaria sehingga menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal.
.kibatnya, terjadi penurunan filtrasi pada glomerulus ginjal. ,omplikasi gagal ginjal akut
dapat menimbulkan asidosis metabolik, hiperurisemia (peningkatan kadar asam urat dalam
darah!, gagal jantung kongestif, aritmia jantung (gangguan irama jantung!, dan perikarditis
(peradangan pada perikardium jantung!.
2. Demam ken$ing hitam (black water fever"
#lack water fever adalah sindroma dengan gejala serangan akut, berupa demam,
menggigil, penurunan tekanan darah, hemolisis (penghan$uran sel darah merah!
intra'askuler, hemoglobinuria (adanya darah dalam urine!, dan gagal ginjal. >amun, parasit
malaria yang dijumpai dalam darah hanya sedikit. "enderita adalah orang yang tidak kebal
20
malaria, yang terinfeksi P.falciparum se$ara berulang+ulang, dan pernah mendapat
pengobatan dengan kina se$ara tidak teratur. 1iasanya, penderita mengeluh nyeri pinggang,
muntah, diare, gangguan berkemih, dan ken$ing yang ber*arna hitam. Mekanisme timbulnya
black water fever sampai saat ini masih belum jelas, mungkin disebabkan oleh sumbatan dan
gangguan mikrosirkulasi di ginjal.
3. .nemia berat
.nemia berat timbul akibat penghan$uran sel darah merah yang $epat dan hebat.
.nemia berat lebih sering dijumpai pada penderita anak+anak. "ada 20G kasus malaria
dengan anemia diperlukan transfusi darah. .nemia berat sering memberikan gejala serebral,
seperti tampak bingung, kesadaran menurun sampai koma, serta gejala+gejala gangguan
jantung+paru. Diagnosis anemia ditentukan dengan pemeriksaan kadar hemoglogin dalam
darah. .nemia paling berat adalah yang disebabkan oleh P.falciparum.
-. 5angguan fungsi hati
"ada gangguan fungsi hati akibat infeksi malaria fal$iparum, timbul ikterus (kuning pada
kulit, selaput lendir, mata dan mukosa! akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah. 9ika
gangguan fungsi hati disertai gangguan organ 'ital lain seperti gagal ginjal akut, maka
prognosisnya lebih buruk. 5angguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis
metabolik, dan gangguan metabolisme obat di dalam tubuh.
4. ,omplikasi lain
Malaria berat juga dapat menimbulkan komplikasi lainnya, seperti edema paru,
pendarahan spontan, hiperpireksia (suhu tubuh di atas 3%I@!, dan sepsis (timbulnya reaksi
inflamasi yang mengenai seluruh tubuh akibat adanya infeksi!.
(Dep,es =I, 200&a!
2." Diagnosis Malaria
2%
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus
ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah se$ara mikroskopik atau tes diagnosti$ $epat
(=D#+Rapid $iagnostik %est!. Diagnosis malaria dapat sulit dilakukan, bila /
a. Malaria bukan merupakan penyakit endemik (seperti di .S!. "etugas kesehatan tidak
familiar dengan penyakit ini. "etugas kesehatan yang memeriksa dapat lupa untuk
mempertimbangkan adanya penyakit tersebut dan tidak meminta dilakukan tes diagnostik.
"etugas laboratorium dapat kurang berpengalaman terhadap malaria dan gagal
mendeteksi parasit saat meneliti sampel darah dalam mikroskop.
b. Di beberapa area penyebaran malaria $ukup besar, sehingga sebagian besar populasi
terinfeksi tetapi penderita tidak sampai sakit. 1eberapa pemba*a (carier! mempunyai
$ukup imunitas untuk melindungi dari sakit malaria, tetapi tidak dari infeksi malaria.
$. "ada banyak daerah endemik malaria, kurangnya sumber daya merupakan hambatan
besar untuk menentukan diagnosis. "etugas kesehatan kurang terlatih, kurang $ukup
perlengkapan dan kurang mendapat imbalan. Mereka juga harus membagi perhatian
untuk malaria dan penyakit lain seperti pneumonia, diare, #1 dan EI:F.IDS.
(Dep,es =I, 200&a!
2.".1 #namnesis
"ada anamnesis sangat penting diperhatikan/
a. ,eluhan utama/ demam, menggigilm berkeringat dan dapat disertai sakit kepala,mual,
muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal+pegal.
b. =i*ayat berkunjung dan bermalam %+3 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.
$. =i*ayat tinggal di daerah endemik malaria.
22
d. =i*ayat sakit malaria.
e. =i*ayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
f. =i*ayat mendapat transfusi darah.
Selain hal di atas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan di
ba*ah ini/
a. 5angguan kesadaran dalam berbagai derajat.
b. ,eadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk atau berdiri!.
$. ,ejang+kejang.
d. "anas sangat tinggi.
e. Mata atau tubuh kuning.
f. "endarahan hidung, gusi, atau saluran pen$ernaan.
g. >afas $epat dan atau sesak nafas.
h. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
i. 8arna air seni seperti the tua dan dapat sampai kehitaman.
j. 9umlah air seni kurang (oliguria! sampai tidak ada (anuria!.
k. #elapak tangan sangat pu$at.
(Dep,es =I, 200&b!
2.".2 Pemeriksaan fisik
%. Demam (pengukuran dengan termometer 27,-?@!.
22
2. ,onjungti'a atau telapak tangan pu$at.
2. "embesaran limpa (splenomegali!.
3. "embesaran hati (hepatomegali!.
"ada tersangka malaria berat ditemukan tanda+tanda klinis sebagai berikut/
%. #emperatur rektal 30I@.
2. >adi $epat dan lemah atau ke$il.
2. #ekanan darah sistolik H70 mmEg pada orang de*asa dan pada anak+anak H-0mmEg.
3. ;rekuensi nafas J2- kali per menit pada orang de*asa atau J 30 kali per menit pada
balita, anak di ba*ah % tahun J -0 kali per menit.
-. "enurunan derajat kesadaran dengan &lasgow coma scale (5@S! H %%.
4. Manifestasi pendarahan (petekie, purpura, hematom!.
7. #anda dehidrasi (mata $ekung, turgor, dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering,
produksi air seni berkurang!.
&. #anda+tanda anemia berat (konjungti'a pu$at, telapak tangan pu$at, lidah pu$at dan lain+
lain!.
. #erlihat mata kuning atau ikterik.
%0. .danya ronki pada kedua paru.
%%. "embesaran limpa dan atau hepar.
%2. 5agal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.
23
%2. 5ejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologik!.
(Dep,es =I, 200&b!
2.".3 Diagnosis atas dasar pemeriksaan la$oratorium
%. "emeriksaan dengan mikroskop
#etesan preparat darah tebal merupakan $ara terbaik untuk menemukan parasit malaria
karena tetesan darah $ukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat
khusunya untuk studi di lapangan. ,etebalan dalam membuat sediaan perlu untuk
memudahkan identifikasi parasit. #etesan darah tipis digunakan untuk identifikasi jenis
plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. "enge$atan dilakukan dengan
$at 5iemsa, atau CeishmanKs atau ;ieldKs dan juga =omano*sky. "enge$atan 5iemsa yang
umum dipakai pda beberapa laboratorium dan merupakan penge$atan yang mudah dengan
hasil yang $ukup baik (Sudoyo dkk., 200!.
"emeriksaan sediaan darah (SD! tebal dan tipis di puskesmasFlapanganFrumah sakit
untuk menentukan/
a. .da tidaknya parasit malaria (positif atau negatif!.
b. Spesies dan stadium plasmodium
$. ,epadatan parasit/
%. Semi kuantitatif
(+! L >egatif (tidak ditemukan parasit dalam %00 C"1Flapangan pandang besar!
(M! L positif % (ditemukan %+%0 parasit dalam %00 C"1!
(MM! L positif 2 (ditemukan %%+%00 parasit dalam %00 C"1!
(MMM! L positif 2 (ditemukan %+%0 parasit dalam % C"1!
2-
(MMMM! L positif 3 (ditemukan J %0 parasit dalam % C"1!
2. ,uantitatif
9umlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit! atau
sediaan darah tipis (eritrosit!. @ontoh/
a. 1ila dijumpai %-00 parasit per 200 leukosit, sedangkan jumlah leukosit &.000FNl maka
hitung parasitL &.000F200 ( %-00 parasitL 40.000 parasitFNl.
b. 1ila dijumpai -0 parasit per %000 eritrosit L -G dan jumlah eritrosit 3-0.000 maka
hitung parasitL 3-0.000F%000 ( -0 L 22-.000 parasitFNl.
<ntuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal+hal sebagai berikut/
a. 1ila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 4 jam
sampai 2 hari berturut+turut.
b. 1ila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 2 hari berturut+turut tidak ditemukan
parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.
(Dep,es =I, 200&b!
2. "emeriksaan dengan tes diagnostik $epat (Rapid $iagnostic %est"
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dengan
menggunakan metode imunokromatografi, dalam bentuk dipstick. #es ini sangat bermanfaat
pada unit ga*at darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpen$il yang
tidak tersedia fasilitas lab serta untuk sur'ei tertentu. #es yang tersedia di pasaran saat ini
mengandung/
a. E="+2 (Histidine rich protein '! yang diproduksi oleh trofo0oit, ski0on dan gametosit
muda P. falciparum.
24
b. Dn0im parasite lactate dehydrogenase (p+CDE! dan aldolase yang diproduksi oleh
parasit bentuk aseksual atau seksual Plasmodium falciparum, P. vivax( P. ovale dan P.
malariae.
,emampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis yaitu/
a. Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi Plasmodium falciparum.
b. @ombo yang mampu mendiagnosis infeksi Plasmodium falciparum dan non falsiparum.
7leh karena teknologi baru sangat perlu untuk memperhatikan kemampuan sensiti'itas
dan spesifisitas dari alat ini. Dianjurkan untuk menggunakan rapid test dengan kemampuan
minimal sensitifitas -G dan spesifisitas -G . Eal yang penting lainnya adalah
penyimpanan =D# ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam fre))er pendingin
(Dep,es =I, 200&b!.
,elemahan rapid test adalah/
a. ,urang sensiti'e bila jumlah parasit dalam darah rendah (kurang dari %00 parasitFNl
darah!.
b. #idak dapat mengukur densitas parasit (se$ara kuantitatif!.
$. .ntigen yang masih beredar beberapa hari+minggu setelah parasit hilang memberikan
reaksi positif palsu.
d. 5ametosit muda (immature!, bukan yang matang (mature! mungkin masih dapat
dideteksi.
e. 1iaya tes ini masih $ukup mahal.
f. #idak stabil pada suhu ruang di atas 20I@.
27
(Sutanto dkk., 200&!
2. #es serologi
#es serologi mulai diperkenalkan sejak tahun %42 dengan memakai teknik indirect
fluorescent antibody test. #es ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap
malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. #es ini kurang bermanfaat sebagai
alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes
serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. #iter J
%/200 dianggap sebagi infeksi baru dan tes J %/20 dinyatakan positif. Metode+metode tes
serologi antara lain indirect haemagglutination test( immunoprecipitation techni*ue( DCIS.
test( dan radioimmunoassay +Sudoyo dkk., 200!.
3. "emeriksaan "@= (Polymerase Chain Reaction"
"emeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi D>., *aktu
dipakai $ukup $epat dan sensiti'itas maupun spesifitasnya tinggi. ,eunggulan tes ini
*alaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. #es ini baru dipakai
sebaga sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin (Sudoyo dkk., 200!.
-. "emeriksaan penunjang untuk malaria berat/
a. Eemoglobin dan hemotokrit.
b. Eitung jumlah leukosit dan trombosit.
$. ,imia darah lain (gula darah, serum bilirubin, S57# dan S5"#, alkali fosfatase,
albuminFglobulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah!.
d. D,5.
e. ;oto toraks.
2&
f. .nalisis $airan serebrospinalis.
g. 1iakan darah dan uji serologi.
h. <rinalisis.
(Dep,es =I, 200&b!
2.".4 Diagnosis $anding Malaria
Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada
hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi 'irus pada sistem respiratorius, influen0a,
bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia,
infeksi saluran ken$ing, dan tuberkulosis. "ada daerah hiper+endemik sering dijumpai
penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak
menunjukkan gejala klinis malaria. "ada malaria berat diagnose banding tergantung
manifestasi malaria beratnya. "ada malaria dengan ikterus, diagnose banding ialah demam
tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Eepatitis pada saat timbul
ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. "ada malaria serebral harus dibedakan dengan
infeksi pada otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis.
"enurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metaboli$ (diabetes, uremi!,
gangguan serebro'askular (stroke!, eklampsia, dan tumor otak (Sudoyo, dkk., 200!.
2.% Pen&ega'an dan (aksin Malaria
#indakan pen$egahan infeksi malaria sangat penting untuk indi'idu yang non+imun,
khususnya pada turis nasional maupun internasional. ,emo+profilaksis yang dianjurkan
2
ternyata tidak memberikan perlindungan se$ara penuh. 7leh karenanya masih sangat
dianjurkan untuk memperhatikan tindakan pen$egahan untuk menghindarkan diri dari gigitan
nyamuk yaitu dengan $ara/
%. #idur dengan kelambu, sebaiknya dengan kelambu impregnated (kelambu yang di$elup
dengan pemethrin atau deltamethrin!.
2. Menggunakan obat pembunuh nyamuk baik dalam bentuk spray, lotion, asap, atau
elektrik.
2. Men$egah berada di alam bebas dimana nyamuk akan dapat menggigit dan harus
memakai proteksi (baju lengan panjang, kaos kakiFstocking!. >yamuk akan menggigit di
antara jam %&.00 sampai jam 04.00. >yamuk jarang pada ketinggian di atas 2.000m.
3. Memproteksi tempat tinggal atau kamar tidur dengan ka*at anti nyamuk.
(Sudoyo dkk., 200!
#abel 2.2 7bat+obat untuk men$egah malaria pada *isata*an
>o >ama 7bat "enggunaan Dosis De*asa
%
2
2
3
-
,lorokuin
Meflokuin
Doksisiklin
,lorokuin
ditambah
"roguanil
"rimakuin
Daerah tanpa P.falciparum
resisten
Daerah dengan P.falciparum
resisten kloroAuin
Daerah dengan P.falciparum
resisten multiobat
=egimen alternatif
menggantikan meflokuin
"rofilaksis terminal infeksi
P.vivax dan P.ovale
-00 mg setiap minggu
2-0 mg setiap minggu
%00 mg setiap hari
-00 mg kloroAuin setiap
minggu ditambah 200
mg proguanil setiap hari
24,2 mg (%- mg base!
setiap hari selama %3
hari setelah perjalanan
20
(,at0ung, 2004!
Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi terhadap klorokuin, maka
doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis. Doksisiklin diberikan setiap hari dimulai
%+2 hari sebelum pergi ke daerah endemis malaria dengan dosis 2 mgFkg 11 selama tidak
lebih dari 3+4 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan pada anak umur H& tahun dan ibu
hamil (Dep,es =I, 200&a!.
:aksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan. Eal yang menyulitkan
ialah banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium selain pada masing+masing bentuk
stadium pada daur plasmodium. 7leh karena yang berbahaya adalah adalah P. falciparum
sekarang baru ditujukan pada pembuatan 'aksin untuk proteksi terhadap P. falciparum. "ada
dasarnya ada 2 jenis 'aksin yang dikembangkan yaitu 'aksin sporo0oit (bentuk intra hepatik!,
'aksin terhadap bentuk aseksual dan 'aksin transmission blocking untuk mela*an bentuk
gametosis (Sudoyo dkk., 200!
2.) Pengo$atan Malaria *al&iparum
Semua indi'idu dengan infeksi malaria yaitu mereka dengan ditemukannya plasmodium
aseksual di dalam darahnya, malaria klinis tanpa ditemukan parasit dalam darahnya perlu
diobati. "rinsip pengobatan malaria/
%. "enderita tergolong malaria biasa (tanpa komplikasi! atau penderita malaria berat atau
dengan komplikasi. "enderita dengan komplikasi atau malaria berat memakai obat
parenteral, malaria biasa diobati dengan per oral.
2. "enderita malaria harus mendapatkan pengobatan yang efektif, tidak terjadi kegagalan
pengobatan dan men$egah terjadinya transmisi yaitu dengan pengobatan .@#
(,rtemisinin base Combination %herapy!.
2. "emberian pengobatan dengan .@# harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang
positif dan dilakukan monitoring efek atau respon pengobatan.
2%
3. "engobatan malaria klinis atau tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai obat non+.@#.
(Sudoyo dkk., 200!
Menurut 5andahusada, dkk. (%&! ada lima golongan obat yang dapat digunakan pada
pengobatan kausal berdasarkan mekanisme kerjanya, kelima golongan itu adalah /
%. Ski0ontosida jaringan primer
7bat B obat ini mampu membasmi praeritrosit sehingga men$egah parasit ini untuk
masuk ke dalam eritrosit. 1iasanya digunakan sebagai profilaksis kausal, yaitu pengobatan
yang dilakukan untuk men$egah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala. @ontoh obat
golongan ini, yaitu pirimetamin, proguanil
2. Ski0ontosida jaringan sekunder
7bat ini mampu membasmi parasit pada daur hidup eksoeritrosit dan digunakan untuk
pengobatan radikal infeksi sebagai obat anti relaps. >amun dalam pengobatan malaria
#ropikana ini, obat yang termasuk dalam golongan ini tidak dapat digunakan sebab parasit
Plasmodium falciparum tidak mengalami fase eksoeritrosit. @ontoh obatnya adalah
primakuin.
2. Ski0ontosida darah
7bat+ obat ini memiliki kemampuan dalam membasmi parasit pada stadium eritrosit
dengan $ara mengakhiri serangan yang terjadi, dimana hal ini berhubungan dengan penyakit
akut yang disertai gejala klinis. 7bat golongan ini dibagi menjadi 2 yaitu yang kerjanya
lambat dan yang kerja $epat.
@ontoh obat golongan ski0ontosida kerja lambat yaitu) golongan penghambat sintesis
folat dan antibiotik ke$uali antibiotik golongan sepalosporin dan @ontoh obat ski0ontosida
kerja $epat yaitu/ derivate artemisin, amodiaAuin, $hloroAuin, kinin dan kinidin, antibiotik
golongan sepalosporin, meflokuin, ato'aAuone, dan halofantrin.
3. 5ametositosida
22
7bat ini memiliki kemampuan dalam penghan$uran semua bentuk seksual termasuk pada
stadium gametosit sehingga transmisinya menuju ke nyamuk dapat di$egah. @ontoh obatnya
adalah primakuin.
-. Sporontosida/
7bat ini memiliki kemampuan dalam men$egah atau menghambat gametosit dalam
darah untuk membentuk ookista dan sporo0oit dalam nyamuk ,nopheles. @ontoh obatnya
adalah primakuin dan proguanil.
7bat+obat malaria yang ada, dapat dibagi dalam golongan menurut rumus kimianya,
yaitu/
%. 3+aminoAuinolons $ontohnya kloroAuin dan amodiaAuin.
2. Diaminopiridins $ontohnya pirimetamin, trimetoprim.
2. 1iguanida $ontohnya proguanil dan klorproguanil.
3. &+aminoAuinolon $ontohnya "rimakuin.
-. .lkaloid cinchonae $ontohnya Auinin dan Auinidin.
4. Sulfon dan Sulfonamida $ontohnya sulfadoksin.
7. ,uinolinmetanol dan fenantrenmetanol $ontohnya meflokuin.
&. .ntibiotik $ontohnya tetrasiklin, doksisiklin, klindamisin, dan minosiklin.
. +aminoakridin $ontohnya mepakrin.
(5andahusada dkk., %&!
2. ).1 Penatalaksanaan terapi malaria falsiparum menurut DepKes +, -2..)/
Di Indonesia saat ini terdapat 2 regimen .@# yang digunakan oleh program malaria,
yaitu .rtesunate B .modiaAuin serta Dihydroartemisinin + "iperaAuin
%. "engobatan lini pertama
22
Saat ini "ada "rogram Malaria untuk pengobatan lini pertama Malaria falsiparum
digunakan obat ,rtemisinin Combination %herapy (.@#!, yaitu .rtesunat M .modiakuin M
"rimakuin atau Dihydroartemisinin M "iperakuin M "rimakuin.
7bat program yang tersedia saat ini adalah sediaan artesunate - amodia*uin dan
dihydroartemisinin - pipera*uin. Setiap kemasan artesunate - amodia*uin terdiri dari 2
blister, yaitu blister amodiakuin 200 mg ( setara amodiakuin basa %-2 mg! %2 tablet dan
blister artesunat -0 mg %2 tablet. 7bat diberikan selama 2 hari dengan dosis tunggal harian
amodiakuin basa %0 mgFkg 11 dan artesunat 3 mgFkg 11, primakuin 0,7- mgFkg 11.
#abel 2.2 "engobatan lini pertama malaria falsiparum dengan artesunat+amodiakuin+
primakuin berdasarkan umur
Dosis menurut 1erat 1adan/
a. .modiakuin basa %0 mgFkg 11
b. .rtesunat 3 mgFkg 11
23
$. "rimakuin 0,7- mgFkg 11
.rtesunat M .modiakuin M "rimakuin, untuk anak umur kurang dari satu tahun dan ibu
hamil serta penderita defisiensi 54"D tidak boleh menerima primakuin. 7bat program untuk
dihidroartemisinin + piperakuin adalah ;i(ed Dose $ombination (;D@! setiap kemasan
terdapat & tablet, setiap tablet mengandung dihydroartemisinin 30 mg dan piperakuin 220 mg.
Dosis obat Dihydroartemisinin 2+3 mgFkg 11, piperakuin %4+22 mgFkg11, dan primakuin
0,7- mgFkg 11. Sebaiknya dosis ditentukan berdasarkan berat badan. =egimen dosis untuk
anak berdasarkan umur dapat dilihat pada tabel diba*ah ini.
#abel 2. 3 "engobatan lini pertama malaria falsiparum dengan dihidroartemisinin B
piperakuin+ primakuin berdasarkan umur
.nak dengan berat badan diba*ah %0 kg diberikan sesuai dengan dosis dengan
melarutkan % tablet dengan - ml air minum atau sirup.
2. "engobatan lini kedua
1ila pengobatan lini pertama tidak efektif, gejala klinis tidak memburuk tapi parasit
aseksual tidak berkurang (persisten! atau timbul kembali (rekrudesensi! maka diberikan
pengobatan lini kedua malaria falsiparum. 7bat lini kedua adalah kombinasi ,ina M
Doksisiklin F#etrasiklin M "rimakuin.
2-
,ina diberikan per oral, 2 kali sehari dengan dosis %0 mgFkg 11Fhari selama 7 hari.
Dosis maksimal kina adalah tablet untuk de*asa. ,ina yang beredar di Indonesia adalah
tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Doksisiklin yang beredar di
Indonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung -0 mg dan %00 mg Doksisiklin E@l.
Doksisiklin diberikan 2 kali perhari selama 7 hari, dengan dosis orang de*asa adalah 3
mgFkg 11Fhari. Sedangkan untuk anak usia &+%3 tahun adalah 2 mgFkg 11Fhari. 1ila tidak
ada doksisiklin dapat digunakan tetrasiklin.#etrasiklin diberikan 3 kali sehari selama 7 hari
dengan dosis 3+- mgFkg 11. Doksisiklin maupun #etrasiklin tidak boleh diberikan pada anak
diba*ah & tahun dan ibu hamil.
"rimakuin diberikan seperti pada lini pertama. Dosis maksimal primakuin 2 tablet untuk
penderita de*asa. "engobatan lini kedua untuk anak berdasarkan umur dapat dilihat pada
table - dan 4 diba*ah ini.
#abel 2. - "engobatan lini kedua malaria falsiparum kombinasi kina B doksisiklin
berdasarkan umur
,eterangan/ O Dosis di berikan dalam kgF11
OO 2( -0 mg doksisiklin
OOO 2 ( %00 mg doksisiklin
24
#abel 2.4 "engobatan lini kedua malaria falsiparum kombinasi kina B tetrasiklin berdasarkan
umur
,eterangan/ O Dosis di berikan dalam kgF11
OO 3 ( 2-0 mg tetrasiklin
2.).2 Kom$inasi #rtesunat dan #modia0uin
,ombinasi obat malaria adalah pemberian se$ara bersamaan dua atau lebih obat
ski0ontosida darah yang mempunyai $ara kerja atau target biokimia yang berbeda. ,ombinasi
berbasis artemisin adalah kombinasi yang menggunakan artemisin sebagai salah satu
komponen obat kombinasi. #erapi kombinasi dapat berupa fixed combination dimana semua
komponen diformulasikan dalam satu tablet atau kapsul yang sama, atau setiap komponen
berupa tablet atau kapsul yang berbeda, tetapi diberikan se$ara bersamaan (coadministrated!
(Sutanto, 200&!.
#erapi kombinasi berbasis deri'at artemisin seperti direkomendasikan oleh 8E7
berdasarkan adanya argumentasi/
a. 7bat+obat dengan mekanisme kerja yang berbeda dapat meningkatkan efikasi.
27
b. 7bat+obat ini dapat meningkatkan efikasi yang lebih tinggi dan penurunan jumlah
gametosit dan menurunkan penyebaran malaria.
$. 7bat+obat ini dapat memperlambat resistensi oleh karena kemungkinan resistensi parasit
terhadap obat+obat ini lebih rendah dan oleh karena artesunat dengan $epat mengurangi
resistensi multidrug parasit, dapat membunuh parasit dengan konsentrasi yang tinggi dari
obat kombinasi ini.
(6ein, 200-!
Easil studi ,d.uik tahun % di 5abon, menunjukkan bah*a kombinasi artesunat dan
amodiaAuin dapat meningkatkan efikasi pengobatan di 5abon dan ,enya dan juga di
Senegal. ,ombinasi artesunat dan amodiaAuin merupakan kombinasi yang efektif dan
ditoleransi dengan baik. .ngka kesembuhan parasit selama %3 hari pemberian kombinasi J
0G pada semua tempat studi. ,ombinasi artesunat dengan amodiaAuin merupakan pilihan
pada daerah dimana efikasi klorokuin sudah diketahui (6ein, 200-!.
2.).2.1 #rtesunat
.rtesunat merupakan salah satu deri'at dari artemisin. Pinghaosu (artemisin! merupakan
obat antimalaria golongan seskuiterpen lakton yang bersifat ski0ontosida darah untuk P.
falsiparum dan ". vivax. Sebenarnya obat ini merupakan obat tradisional @ina untuk
penderita demam yang dibuat dari ekstrak tumbuhan ,rtemesia annua +*inghao" yang sudah
dipakai sejak ribuan tahun lalu. 7bat ini terutama digunakan untuk pengobatan malaria
falsiparum resisten klorokuin atau multidrug dan malaria berat atau dengan komplikasi
karena efek obat yang sangat $epat dan toksisitas rendah (#jitra, %3!.
.rtesunat terikat sangat kuat dengan parasit pada membrane eritrosit. 5ugus fungsi yang
bertanggung ja*ab pada aktifitas antimalaria dari artesunat ini adalah adanya ikatan
endoperoksid. Dihasilkannya oksigen aktif dari ikatan inilah yang membunuh parasit jika
2&
terakumulasi dalam sel eritrosit. 7ksigen aktif ini juga menekan produksi atau aktifitas dari
en0im antioksidan dalam eritrosit sehingga menyebabkan lisis pada sel parasit akibat adanya
radikal bebas (Eardman, et all. 200%!.
.rtemisin khususnya artesunat dan artemeter memainkan peranan penting dalam
mengobati malaria tropika yang resisten terhadap berbagai ma$am obat dimana obat
golongan ini merupakan satu+satunya obat yang efektif terhadap strain yang resisten kinin.
8E7 merekomendasikan pengunaan artesunat untuk malaria falsiparum tanpa komplikasi.
.rtesunat ketika digunakan dengan obat antimalaria lainnya (amodiakuin, meflokuin atau
pirimetamin+sulfadoksinj! diberikan se$ara oral kepada de*asa dan anak+anak dengan dosis 3
mgFkg! (S*eetman, 200!.
a. Spektrum aktifitas
%. Ski0ontisida darah
.rtesunat efektif terhadap stadium aseksual Plasmodium falciparum( Plasmodium vivas(
Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae. .rtesunat mempunyai *aktu paruh yang
pendek dan obat bekerja sangat $epat sehingga penggunaan artesunat harus dikombinasikan
dengan obat anti malaria lainnya, seperti amodiakuin (Menkes =I, 2004!.
2. 5ametosida
.rtesunat membunuh stadium gametosit muda Plasmodium falciparum. <ntuk
pengobatan radikal penderita malaria falsiparum diperlukan penambahan primakuin. Sama
dengan artemisin, efektif mela*an Plasmodium falciparum yang resisten terhadap obat anti
malaria lainnya. #idak bersifat hipno0oidal tetapi menurunkan angka gametosit karier
artemisin potent dan aktifitasnya $epat terhadap skintosida darah, *aktu parasit menghilang
lebih pendek daripda klorokuinFkinina dan respon simptomatik yang $epat. Deri'at artemisin
2
ini hanya sedikit larut dalam minyak. 1eberapa studi menunjukkan bah*a artemisin efektif
mela*an parasit yang resisten terhadap penggunaan seluruh obat antimalaria. Senya*a ini
tidak bersifat hipno0oitisidal dan menurunkan gametosid ba*aan atau carrier (Menkes =I,
2004!.
b. "enggunaan
.rtesunat (tablet! digunakan sebagai bagian dari kombinasi artesunat dan amodiakuin.
7bat ini menggantikan klorokuin sebagai lini pertama untuk malaria falsiparum tanpa
komplikasi. ,husus artesunat injeksi digunakan untuk pengobatan penderita malaria berat
atau malaria dengan komplikasi terutama di =umah Sakit. "engobatan malaria berat atau
malaria dengan komplikasi di fasilitas kesehatan lainnya menggunakan artemeter
intramus$ular atau kina parenteral (intramus$ular atau intra'ena!. Sebagai bagian dari
kombinasi artesunat untuk pengobatan malaria tanpa komplikasi digunakan artesunat dengan
dosis harian tunggal 3mgFkg11 selama 2 hari dengan amodiakuin basa dosis harian tunggal
%0 mgFkg11 selama 2 hari. .rtesunat parenteral tersedia dalam 'ial yang berisi 40 mg serbuk
kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,4 ml natrium bikarbonat -G
(Menkes =I, 2004!.
$. ;armakokinetik
;armakokinetik artesunat menyerupai artemeter, setelah pemberian oral atau parenteral,
artesunat dengan $epat dihidrolasi menjadi metabolit aktif yaitu dihidroartemisin. "ada
pemberian oral penyerapan obat sangat $epat dan hanya men$apai 40G. ,emudian obat
tersebut terakumulasi dalam jaringan hati, sedangkan sebagian ke$il pada kulit dan mata.
,onsentrasi pun$ak dalam plasma ter$apai %+2 jam setelah pemberian oral (Menkes =I,
2004!.
30
d. #oksisitas dan efek samping
.rtemisin dan turunannya umumnya dapat ditoleransi dengan baik, meskipun terdapat
laporan gangguan pen$ernaan ringan (termasuk muak, muntah, diare dan sakit perut!, pusing,
sakit kepala, tinnitus, neutropenia, nilai en0im hati yang tinggi dan abnormalitas D@5
termasuk perpanjangan inter'al P#. 1ukti neurotoksisitas parah telah terlihat pada he*an
bila diberikan pada dosis tinggi (S*eetman, 200!.
e. ,ontraindikasi
Seperti artemeter yaitu tidak diberikan pada kehamilan trisemester % (Men,es =I, 2004!.
2. ). 2. 2 #modiakuin
a. Spektrum aktifitas obat
.modiakuin adalah senya*a 3 aminokuinolin merupakan obat antimalaria dimana
struktur dan akti'itasnya mirip dengan klorokuin yaitu/
%. Ski0ontisida darah
Dfektif terhadap stadium aseksual Plasmodium falciparum( Plasmodium vivax(
Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae.
2. 5ametositosida
Membunuh stadium gametosit Plasmodium vivax( Plasmodium ovale dan Plasmodium
malariae. Seperti klorokuin, senya*a ini juga mempunyai efek antipiretik dan antiradang.
3%
"ada beberapa studi di .frika menunjukan bah*a bereaksi baik terhadap Plasmodium
falciparum yang telah resisten terhadap klorokuin. Sebagai bagian dari kombinasi artesunat
untuk pengobatan malaria tanpa komplikasi digunakan artesunat dengan dosis harian tunggal
3mgFkg11 selama 2 hari dengan amodiakuin basa dosis harian tunggal %0 mgFkg11 selama 2
hari.
b. "enggunaan/
.modiakuin digunakan bersama artemisinat terutama untuk pengobatan malaria
falsiparum tanpa komplikasi yang resisten klorokuin atau resisten multidrug. ,ombinasi
artesunat dan amodiakuin dipilih sebagai pengganti klorokuin untuk pengobatan malaria
falsiparum tanpa komplikasi. ,husus untuk darah yang mempunyai masalah dengan
Plasmodium vivax yang resisten klorokuin (antara lain "apua, Campung!, kombinasi obat ini
dapat juga digunakan sebagai pengganti.
$. ;armakokinetik
"enyerapan melalui usus $epat dan sempurna, dan segera diubah dalam hati menjadi
metabolit aktif desetilamodiakuin. Metabolit ini memiliki efek sebagai antimalaria. Data
kurang lengkap tentang eliminasi *aktu paruh dalam plasma dari desetilamodiakuin.
.modiakuin dan desetilamodiakuin dapat dideteksi melalui urine beberapa bulan setelah
minum obat.
d. #oksisitas dan efek samping
#oksisitas amodiakuin sama dengan klorokuin. .modiakuin mempunyai rasa yang lebih
enak daripada klorokuin, namun resiko yang tinggi untuk terjadi agranulositosis letal,
hepatitis toksik bila digunakan sebagai profilaksis yaitu terjadi %/%000 dan %/-000. 1elum
jelas apakah resiko lebih rendah bila amodiakuin digunakan sebagai pengobatan. Dosis yang
32
berlebihan dapat menimbulkan kardiotoksik tapi kasus lebih ke$il dibandingkan klorokuin,
spasti$, pingsan, kon'ulsi, gerakan involunter. Dfek samping pengobatan (dosis standard!
untuk terapi malaria adalah sama dengan klorokuin seperti mual, muntah, sakit perut, diare
dan gatal+gatal. "enanganan efek samping dengan pengobatan simtomatik.
e. ,ontraindikasi
"enderita dengan hipersensitif terhadap amodiakuin, klorokuin dan gangguan hepar.
f. Interaksi obat
#idak ada data yang $ukup tentang interaksi obat.
(Men,es =I, 2004!
2. ). 3 Kom$inasi Di'1droartemisinin dan Pipera0uin
Easil penelitian di #imika ( "apua! 7bat antimalaria Dihydroartemisinin B "iperaAuin,
efikasinya lebih dari - G dan efek samping yang lebih rendah Fsedikit dibanding .rtesunatB
.modiakuin. Selanjutnya obat tersebut diharapkan dapat digunakan di seluruh Indonesia,
terutama jika terjadi efek samping terhadap obat .rtesunat B .modiakuin (Depkes =I,
200&a!.
2. ). 3. 1 Di'1droartemisin
Dihydroartemisinin adalah metabolit aktif utama deri'at artemisinin, tetapi
dihidroartemisinin dapat juga diberikan langsung se$ara oral atau melalui rektal.
Dihidroartemisinin relatif tidak larut dalam air dan membutuhkan bahan tambahan lain untuk
menjamin absorpsinya. Dfektifitas pengobatannya sebanding dengan artesunat oral. Saat ini,
32
kombinasi fixeddose dihydroartemisinin dengan piperakuin sedang die'aluasi sebagai
kombinasi berbasis artemisinin (.@#! baru yang menjanjikan (Dep,es =I, 200&a!.
Dihydroartemisin $epat diabsorbsi bila diminum oral, pun$ak le'el di$apai setelah 2,-
jam. .bsorbsi melalui rektal lambat, dengan pun$ak le'el terjadi Q 3 jam setelah digunakan.
Ikatan protein plasma sekitar --G. Dliminasi *aktu paruh 3- menit melalui usus dan
glukuronidase hepatik (Depkes =I, 200&b!.
.rtemisin dan turunannya umumnya dapat ditoleransi dengan baik, meskipun terdapat
laporan gangguan pen$ernaan ringan (termasuk muak, muntah, diare dan sakit perut!, pusing,
sakit kepala, tinnitus, neutropenia, nilai en0im hati yang tinggi dan abnormalitas D@5
termasuk perpanjangan inter'al P#. 1ukti neurotoksisitas parah telah terlihat pada he*an
bila diberikan pada dosis tinggi (S*eetman, 200!.
2. ). 3. 2 Pipera0uin
"iperaAuin adalah deri'ate bisAuinoline yang pertama disintesa pada tahun %40 dan
digunakan luas di @hina dan Indo$hina sebagai profilaksis dan pengobatan selama lebih dari
20 tahun. Sejumlah penelitian dari @hina melaporkan bah*a ini ditoleransi baik pada
$hloroAuine untuk membunuh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. 7bat ini
merupakan salah satu $ampuran yang aman untuk .@# (,rtemisinin Combination %herapy!,
dimana mempunyai keuntungan antara lain murah, terapi jangka pendek dengan
penyembuhan yang sangat baik dan toleransi yang baik dan dapat menurunkan transmisi dan
mun$ulnya resistensi parasit (Dep,es =I, 200&b!.
1eberapa studi melaporkan hasil efikasi kombinasi Dihydroartemisinin+"iperaAuin
kombinasi (cure rate 2& hari J -G! dan regimen tidak berhubungan dengan sifat
kardiotoksik dan efek samping yang lain. ,arakteristik piperaAuin baru+baru ini diungkapkan
33
bah*a obat ini larut dalam minyak dengan 'olume yang besar untuk didistribusikan saat
bioa'aibilitas, *aktu paruh yang panjang yang terjadi pada anak dibandingkan dengan
de*asa. #oleransi, efikasi, profil dan biaya murah dari piperaAuin membuatnya menjanjikan
sebagai partner .@# (Dep,es =I, 200&b!.
2. ). 4 Primakuin
#ermasuk golongan & aminokuinolin yang mempunyai akti'itas gametositosida terhadap
3 strain Plasmodium dan hipno0oitisida terhadap P. vivax dan P. o'ale. Merupakan satu+
satunya obat di pasaran yang dapat digunakan untuk men$egah relaps. Deri'at lainnya yaitu
bulakuin dan tafenokuin masih dalam penelitian. "emakain primakuin untuk profilaksis
masih dalam penelitian (Sutanto dkk., 200&!
"rimakuin diberikan se$ara oral dan diabsorpsi baik dari saluran $erna. Metabolismenya
terjadi $epat dan sangat sedikit obat yang tertinggal dalam tubuh setelah %0+%2 jam. 8aktu
paronya 2+4 jam. #afenokuin terurai lebih lambat sehingga menguntungkan dan dapat
diberikan per minggu. "ada dosis terapi primakuin menyebabkan nyeri abdominal jika
diberikan dalam keadaan lambung kosong. Dfek samping lain meliputi anemia dan
leukositosis ringan. 7'erdosis dapat menimbulkan leukopenia, agranulositosis, simptom
saluran $erna, anemia hemolitik dan methemoglobinemia dengan sianosis. Eindari
penggunaan primakuin bersama obat+obat yang dapat meningkatkan risiko hemolisis atau
yang mensupresi sumsum tulang (Dep,es =I, 200&a!.