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INTRODUCCIÓN


El shock es un estado que se caracteriza por la incapacidad del
corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de
órganos vitales.
En general el shock es causado por cualquier condición que compromete el
flujo sanguíneo, incluyendo problemas cardiacos, cambios en los vasos
sanguíneos, cambios en el volumen sanguíneo. Algunos de los factores que
se relacionan con el shock son el sangrado, vómito, diarrea, desequilibrio
hídrico y desordenes renales

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Shock
Se denomina shock a la insuficiencia circulatoria que se desarrolla
durante la evolución de diferentes patologías y cuya aparición se asocia a
una elevada mortalidad.
Se definen como un estado anómalo asociado a determinados procesos,
cuyo denominador común es la existencia de una hipoxia en diferentes
órganos y sistemas, que de no corregirse rápidamente produce lesiones
irreversibles.

Fisiopatología General del shock
El shock es el resultado del, desequilibrio entre los tres componentes
básicos que comprometen la circulación a saber:
Cantidad o volumen de sangre circulante,
Corazón o bomba cardiaca
Tensión o tono vascular.
La severidad del shock no se observa al comienzo a nivel general en los
órganos, sino a nivel celular y sub-celular. Es en realidad una alteración en el
metabolismo del oxígeno. El shock puede originarse entonces por cualquiera
de las tres grandes fallas hemodinámicas.
La célula necesita para su funcionamiento energía, la obtienen a partir de
la glucosa y oxígeno, lo que se conoce como metabolismo aeróbico y
produce como desecho del proceso anhídrido carbónico, en situaciones
especiales, cuando falta oxígeno, la célula sigue consumiendo glucosa para
producir energía por otro mecanismo conocido como metabolismo
anaeróbico pero que produce acc, lactico y potasio, en este estado el cuerpo
no se puede mantener por mucho tiempo porque lleva a la acidosis y muerte
celular por hipoxia.
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Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a él como las
manifestaciones y su tratamiento difieren en cada caso, dependiendo de la
causa y el tipo de shock, del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y
de la situación previa del paciente. Pueden coexistir distintas causas de
shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clínico y hemodinámico
no sean típicos, lo que puede dificultar su interpretación
.
Diferencias entre los distintos tipos de shock

Entre los diferentes tipos de shock tenemos el anafiláctico, , el shock
séptico, el cardiogénico, shock diabético, shock eléctrico, shock hipovolémico
y por último el shock neurogénico.

Shock anafiláctico:
Se produce como consecuencia de la exposición a una sustancia
sensibilizante, tal como un fármaco, una vacuna ciertos alimentos, un
extracto alergénico, un veneno o sustancia química. Puede desarrollarse en
un plazo de segundos desde el momento de la exposición y generalmente se
caracteriza por dificultad respiratoria y colapso vascular.
Shock Séptico:
Relacionado con una infección cuando son liberadas a la circulación
sanguínea las endotoxinas producidas por ciertas bacterias. Las endotoxinas
provocan un descenso de la resistencia vascular ,dando lugar un brusco
descenso de la presión arterial .También se puede producir fiebre
,taquicardia, taquipnea o coma.

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Shock cardiogénico:
Trastorno relacionado un bajo gasto cardiaco asociado a infarto agudo de
miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva.
Shock Hipovolémico:
Es el estado de colapso físico causado por la pérdida masiva de sangre,
disfunción circulatoria y perfusión tisular inadecuada, Estas pérdidas de
sangre pueden proceder de una hemorragia interna, externa o de una
reducción excesiva de volumen plasmático extravascular y de los líquidos
corporales.
Shock neurogénico:
Causado por malestar emocional extremo debido a una tragedia personal o
desastre.

Efectos sobre la fisiología general de los distintos tipos de shock

Shock hipovolémico:
Las hemorragias, las deshidrataciones y las quemaduras son las
causas más frecuentes de este tipo de shock, producen una hipovolemia
absoluta y producen como respuesta, una reacción neuroendocrina acorde
con la intensidad de la agresión. El resultado de la reacción neuroendocrina
es un aumento de la frecuencia cardíaca y una vasoconstricción periférica.
Cuando la respuesta vasoconstrictora es exagerada, se produce el cierre del
capilar, la anoxia hística, la acumulación de CO2 en los tejidos y el desarrollo
de una acidosis metabólica.

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Shock cardiogénico:
La causa interna más frecuente del shock cardiogénico es el infarto,
existen otras enfermedades que pueden producirlo, como son las arritmias
cardíacas Entre las externas podemos señalar los neumotórax a tensión y la
obstrucción cardíaca entre otras causas.
Todas ellas, dan lugar a una depresión general, y tienen como
consecuencia la disminución del gasto cardíaco, aumento de la frecuencia
cardiaca y una vasoconstricción periférica.
Shock séptico:
Este es el shock más grave y complejo, la infección en general es la
causa de este tipo de shock. Los gérmenes gram positivos son los que
inician el shock con mayor frecuencia hacia la variedad hiperdinámica,
mientras que los gram negativos, con su gravedad característica, generan el
shock hipodinámico.
El shock hiperdinámico desencadena, por diferentes mecanismos, la
reacción neuroendocrina y su consecuencia, el aumento de las
catecolaminas circulantes. En el shock hipodinámico pérdida de líquidos,
trasudación vascular y retención de líquidos.

Signos y síntomas que indican la presencia y severidad del shock
Aunque puedan tener un origen distinto, una vez que la persona entra
en estado de shock hay signos y síntomas generales que revelan que el
problema inicial se ha agravado y el paciente efectivamente ha entrado en
shock, el principal signo que llama la atención en un shock es que la presión
arterial es muy baja, acompañada de un pulso muy rápido pero débil. Todo
paciente traumatizado que este frío y taquicárdico está en shock hasta
demostrar lo contrario.
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El afectado siente ansiedad y agitación, y temblores. Presencia de
cianosis, es decir, labios, encías y uñas azuladas. Se produce como
consecuencia de la baja cantidad de oxígeno. . Los signos más tempranos de
shock son la taquicardia y la vasoconstricción cutánea La frecuencia
cardíaca varía con la edad. La taquicardia está presente cuando la
frecuencia cardiaca es mayor de 160 en el infante; 140 en el pre escolar; 120
desde la edad escolar hasta la pubertad y 100 en el adulto. En los ancianos
puede no tener taquicardia por una respuesta limitada al estímulo de la
catecolamina o por la ingesta de ciertos medicamentos
Escalofríos. La piel está húmeda y pálida, como de color grisáceo, y hay
sudoración abundante. Respiraciones lentas y superficiales. También puede
ocurrir el caso contrario, rápido y profundo, lo que dará lugar a
hiperventilación.
Síntomas neurológicos, como mareos, vértigo, desmayos e incluso pérdida
de conocimiento. También son frecuentes los vómitos, dolor torácico y
dificultad para respirar.

Identificación de los signos relacionados con la pérdida de volumen
sanguíneo
Los diferentes signos por merma del volumen sanguíneo, se basan en
un porcentaje de pérdida.
a) Pérdida hasta 15 % - Hemorragia Clase I
Los síntomas clínicos por este volumen de pérdida son mínimos, ocurre
una mínima taquicardia. No hay cambios en la tensión arterial, presión de
pulso, o frecuencia respiratoria.
b) Pérdida de Sangre del 15 - 30 % - Hemorragia Clase II
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Esta puede ser de una perdida entre 800 a 1500 cc de sangre, los
síntomas clínicos incluyen taquicardia menor de 100 en el adulto, taquipnea
y disminución de la presión de pulso, cambios mínimos en el sistema
nervioso central: ansiedad, la que puede expresarse como miedo u
hostilidad.

c) Pérdida de Sangre del 30 - 40 % - Hemorragia Clase III
Esta cantidad de pérdida sanguínea de aproximadamente. 2000 cc, puede
ser catastrófica. Los pacientes siempre presentan signos clínicos de
perfusión inadecuada, incluyendo taquicardia marcada y taquipnea, cambios
significativos en el estado mental y una caída mensurable en la presión
sistólica.
d) Pérdida Mayor del 40 % - Hemorragia Clase IV
Este grado de perdida pone de inmediato a riesgo la vida del paciente. Los
síntomas comprenden una marcada taquicardia, una disminución significativa
de la presión arterial sistólica y un estrechamiento en la presión de pulso.
Existe una marcada depresión del sensorial. La piel es fría y pálida. Una
pérdida del volumen sanguíneo por encima del 50 % da como resultado una
pérdida de conciencia, del pulso y de la presión arterial.

Entender y describir las etapas del shock
El shock es un proceso que comienza por una baja de presión, el
shock, en todos sus tipos, presenta tres fases de evolución:
1. No progresiva
En la fase uno es posible observar la respuesta ante la baja de presión, el
cuerpo realiza acciones como aumentar la frecuencia cardiaca y producir
vasoconstricción periférica. Si estos mecanismos no dieran a basto para
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compensar la baja de presión, comienza, un efecto sumatorio agravante
del shock. Se da paso a la hipoxia y con esto a la glucólisis anaeróbica.
Esta fase continúa hasta un nivel en que el cuerpo ya no responde ante
tratamiento alguno. En este momento, comienza la fase irreversible, donde
hay liberación de enzimas lisosomales y daños sistémicos. Esta fase tiene
un tiempo aproximado de respuesta después de los 30 minutos.
2. Progresiva
3. Irreversible

Fase 2 o Progresiva.
Si no fuese suficiente todo lo que se ha hecho para reestablecer la presión
sanguínea. Se entra de lleno a la fase dos, donde se produce una
descompensación por agotamiento de los reflejos y una retroalimentación
positivo en la evolución del shock, proceso solo presente en la
microcirculación, ya que debido a la gran cantidad de sustancias tisulares,
esta colapsa. Lo que no ocurre con los grandes vasos. Como la
microcirculación comienza a colapsar, la sangre se queda estancada en ella,
produciendo varios acontecimientos:
Se acumulan los desechos celulares e isquémicos, los que aumenta la
acidez de la sangre.
Se tienden a producir trombos debido a la lentitud del flujo y de la acidez.
Esto, genera una mayor disminución de la volemia por sangre atrapada.
La hipoxia celular que comienza a establecerse, aumenta la permeabilidad
celular, aumentando el trasudado o disminuyendo aún más la volemia



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Fase 3 o Irreversible
Una vez que la fase dos continúa, se llega a una etapa en la que no hay
vuelta atrás, debido al gran deterioro que ya se está estableciendo.
En esta etapa, ya no hay tratamiento que sirva.
Lo que se pude encontrar en esta etapa es:
Aumento de la acidosis. Producto de la excesiva glucólisis anaeróbica que
se ha venido llevando a cabo, con desecho de ácido láctico.
Aumento del deterioro cardiaco y sistémico, lo que agrava aún más todo
este proceso.
Disminución del ATP, debido a la gran carga metabólica producto del
estado de stress.
Aumento del deterioro celular, por la hipoxia, la isquemia, la falta de ATP,
la acidosis y a la degradación de elementos celulares como mitocondrias y
lisosomas.
Disminuye la función mental, afectándose zonas del control vasomotor, de
la temperatura y de la respiración.

Identificación de las zonas asociadas a mayor riesgo en el shock
hipovolémico
La pérdida de plasma del sistema circulatorio puede ser tan intensa
como para reducir el volumen total de la sangre causando de este modo, un
choque hipovolémico. Se puede producir una pérdida intensa de plasma
sanguíneo por estas tres condiciones:


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Obstrucción intestinal. La distensión del intestino origina la salida de
líquido desde los capilares intestinales hacia las paredes y la luz. Esto origina
un aumento de la presión capilar y el líquido contiene una gran cantidad de
proteínas plasmáticas, por lo que se disminuye el volumen plasmático.
Heridas o quemaduras. Las personas que han sufrido quemaduras u otros
procesos que dejan desnuda la piel, pierde tanto plasma a través de las
zonas expuestas que el volumen plasmático cae considerablemente. En esta
condición la viscosidad de la sangre se incrementa haciendo más lenta la
circulación.
Deshidratación. La pérdida de líquido en todos los compartimentos vitales
del organismo puede disminuir el volumen de la sangre y causar choque de
manera muy parecida al causado por una hemorragia. Entre las causas se
encuentran la sudoración, diarrea, vómito, pérdida de líquido por riñones
nefróticos, ingreso inadecuado de líquidos y electrolitos, destrucción de las
cortezas suprarrenales, con las consiguiente insuficiencia renal para
reabsorber el sodio, cloruros y agua.
Choque por traumatismos
Los traumatismos también pueden ser causa de choque, aunque muchas
veces la pérdida de sangre es derivada de la hemorragia, también puede
ocurrir sin pérdida de sangre. La contusión del cuerpo puede lesionar los
capilares hasta el grado de permitir una pérdida excesiva de plasma hacia
los tejidos promoviendo una disminución del volumen plasmático. Este tipo
de choque por traumatismo también puede incluir un cierto grado de choque
neurogénico causado por el dolor, que es así mismo, un factor agravante de
este tipo de choque al inhibir el centro vasomotor, con lo que se eleva la
capacidad vascular y disminuye el retorno venoso.


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Técnicas de reposición de volumen
La reposición de volumen durante el estado de shock depende de la
causa del mismo, debido a esto se hace necesario un apropiado diagnóstico.
En el shock hemorrágico, la hemostasia rápida y la resucitación con
líquidos son las dos primeras medidas fundamentales, pero es imposible el
tratamiento del shock hemorrágico sin conseguir hemostasia ya sea
quirúrgica, mecánica o farmacológica.
El shock hipovolémico secundario a deshidratación aguda, requerirá fluido
terapia agresiva con cristaloides; el shock por vasoplejia necesita gran aporte
de cristaloides y coloides, el cardiogénico sólo necesitará volumen si hay un
componente de hipovolemia asociado y siempre a ritmo lento. En el shock
séptico el problema inicial consiste en cuánto volumen, con qué objetivo final,
en qué tiempo y hasta cuándo.

Identificar los tipos de soluciones a administrar y sus ventajas
Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de
sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante.
Para ello se pueden usar:
a) Soluciones cristaloides
Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiológica Son soluciones
económicas, pero con algún efecto secundario, ya que rápidamente difunden
al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volúmenes para
conseguir una volemia adecuada. Recientemente se han empleado
soluciones salinas hipertónicas (7,5%) en el tratamiento del shock
hipovolémico, con mejoría en los parámetros hemodinámicos, requiriéndose
volúmenes mucho más pequeños; sin embargo, ningún estudio ha
demostrado que el suero salino hipertónico logre una disminución de la
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mortalidad y que su utilización no está exenta de complicaciones, en el
momento actual no se recomienda su uso.
b) Soluciones coloides
Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El
coloide natural por excelencia es la albúmina. Sin embargo las soluciones
coloides más empleadas son sintéticas:
Dextranos: son polisacáridos de alto peso molecular (PM), formados por
polímeros de glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 y
dextrano-40. Los principales inconvenientes de los dextranos son su
capacidad antigénica, por lo que pueden provocar reacciones anafilácticas
severas.
Gelatinas: Son compuestos obtenidos de la hidrólisis del colágeno bovino;
producen una expansión de volumen del 80-100% de la cantidad infundida.
Almidones: Son derivados sintéticos del amilo-pectina; son muy buenos
expansores y producen una expansión volémica de un 150% del volumen
infundido

Pasos para el tratamiento del shock
Cuando nos enfrentamos a un paciente que está en shock, el éxito de
la reanimación está estrechamente ligado a la rapidez y coordinación del
equipo de salud. Es de suma importancia contar con personal entrenado y,
por supuesto, disponer de material adecuado.
Los objetivos primordiales a alcanzar en nuestra reanimación serán:
 Mantener la volemia, mantener el transporte de oxígeno a los tejidos
(PA, DC, SAT, oxígeno, Hemoglobina)
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 Mantener la hemostasia, evitar las complicaciones en especial la
hipotermia, en todo paciente gravemente enfermo o lesionado, activar
siempre la cadena de supervivencia.

 Vía aérea:
Control de la columna en sospecha de trauma, abrir vía aérea, retirar
cuerpos extraños
Aspirar secreciones
No dar nada por la boca al paciente.

 Ventilación
Determinar si el enfermo ventila (MES)
Si ventila, posicionarlo en decúbito lateral
Si no ventila, dar ventilación boca a boca
Proporcionar oxígeno en altas concentraciones

 Circulación
Evaluar presencia y características de los pulsos
Si no existen, iniciar RCP
Determinar puntos sangrantes y controlarlos mediante la compresión
directa con apósitos limpios.
Establecer etapa de shock: compensado descompensado o
irreversible
Si el paciente se encuentra en shock descompensado o esta en PCR,
solicite apoyo para manejo avanzado
Identificar fracturas de extremidades e inmovilizarlas. Evitar la
inmovilización innecesaria
Si las lesiones lo permiten, es aconsejable elevar las piernas para
aumentar el drenaje venoso manteniendo la cabeza en el punto de
más declive. No realizar esta maniobra si el paciente tiene patología
respiratoria agregada
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Es necesario disponer de dos vías venosas en extremidades
superiores, con catéteres cortos y gruesos (los más grandes que sean
posibles)
Evaluación hemodinámica mediante el registro minucioso de FC, PA,
pulsos y estado de perfusión. Ello permitirá evaluar correctamente la
respuesta al tratamiento
Monitorización de la actividad eléctrica cardíaca, si disponemos de
monitor

 Evaluación neurológica
Interrogar al paciente para evaluar nivel de conciencia
Evaluación del AVDI

 Exposición
Retirar las ropas húmedas o que dificulten la valoración de las
lesiones; utilizar la técnica de cortes en trauma (permite retirar todas
las ropas sin movilizar al paciente)
Abrigar al enfermo y aislarlo de superficies frías

Tratamiento específico para cada tipo de shock

Shock Hipovolémico:
Se recomienda solicitar atención médica de inmediato y mientras tanto seguir
estos pasos:
Mantener al paciente caliente y cómodo para evitar la hipotermia.
Hacer que la víctima se acueste horizontalmente y que levante los pies
unos 30 cm para incrementar la circulación. Sin embargo, si ésta presenta
alguna lesión en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, se la debe dejar
en la posición en la que se la encontró, a menos que hacer esto presente
otro peligro inmediato.

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No administrar líquidos por vía oral.
Si el paciente sufre alguna reacción alérgica , se debe tratar dicha
reacción si se sabe cómo hacerlo.
Si se debe trasladar al paciente, se recomienda tratar de mantenerla
acostad0, la cabeza hacia abajo y los pies elevados. En caso de
sospecharse una lesión de la columna, se deben estabilizar la cabeza y el
cuello antes de mover al paciente.
El objetivo del tratamiento hospitalario es reemplazar los líquidos y la
sangre. Se coloca una vía intravenosa en el brazo de la persona para
permitir la administración de sangre o hemoderivados.
Medicamentos como dopamina , dobutamina, epinefrina y norepinefrina
pueden ser necesarios para incrementar la presión sanguínea y la cantidad
de sangre bombeada del corazón.

Shock Cardiogénico:
Se puede requerir el uso de dopamina, dobutamina, epinefrina,
digoxina, norepinefrina, amrinona u otros medicamentos para incrementar la
presión sanguínea y el funcionamiento del corazón, a la vez que se pueden
administrar analgésicos cuando sea necesario. Se recomienda el descanso
total en cama para reducir las demandas del corazón.

El oxígeno reduce la carga de trabajo del corazón, disminuyendo las
demandas de flujo sanguíneo de los tejidos.
Si está indicado, se pueden prescribir líquidos intravenosos.
Otros tratamientos para el shock son:
Colocación de un regulador cardíaco o marcapaso
Observación cardíaca, incluyendo monitoreo hemodinámico, para guiar el
tratamiento.

Shock Anafiláctico:
Colocar al paciente acostado y con las extremidades inferiores elevadas.
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Administración de adrenalina. En el músculo deltoides, es decir
intramuscular, o en la porción ventral de la lengua para asegurar una rápida
absorción. La dosis de adrenalina se puede repetir cada 10-20 minutos si el
cuadro no cesa.
Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas. El cuello se coloca en
hiperextensión y la cabeza hacia el lado para facilitar la salida de los vómitos
si los hubiera.
Controles de los signos vitales.
Respiración artificial. Boca-boca cuando este indicado. Si el edema laríngeo
persiste puede ser necesario practicar intubación orotraqueal o una
traqueotomía.
Si hay paro cardíaco. Respiración artificial y masaje cardíaco.
Los fármacos se utilizan por este orden siempre:
1º.Adrenalina.
2º. Antihistamínicos.
3º. Corticoesteroides o corticoides.

Identificación de pacientes que requieren evacuación precoz al centro
de trauma

Dentro de las características biomédicas, la comorbilidad siempre
influye en el pronóstico de gravedad del paciente, la edad y el género, son
condiciones que se relacionan con diversas patologías, los pacientes
mayores de 50 años las mujeres presentan menos probabilidad que los
hombres a ser admitidos en la UCI, pero cuando se hospitalizan, presentan
más probabilidad de morir que los hombres.
Otro aspecto a evaluar en el paciente su estado hemodinámico y
ventilatorio, definidos como factores de alto riesgo
Diversas escalas e índices pronósticos de mortalidad han sido desarrolladas
para lograr cuantificar objetivamente la gravedad del paciente crítico y
estimar la probabilidad de muerte que presenta según su estado clínico. Para
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simplificar las escalas de gravedad, se han validado "scores" de evaluación
rápidos, que no requieren exámenes. Estos "scores" han resultado muy útiles
en la evaluación de pacientes que requieren un traslado, dada la necesidad
de una valoración rápida del estado de gravedad del paciente. El año 2004,
se creó el Rapid Emergency Medicine Score (REMS) el que evalúa 6
parámetros, con un rango de puntuación de cada variable de 0-4, excepto
para la edad, que es de 0 a 6, clasificando al paciente en alto riesgo (sobre
13 puntos), intermedio (entre 6 y 13 puntos), bajo riesgo (bajo 6 puntos). Los
puntos de cohorte se determinaron por el momento en que se genera
aumento de mortalidad, donde el paciente que cae en alto riesgo presenta un
riesgo de mortalidad entre un 17 a 20%29.

















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CONCLUSIÓN

El shock un síndrome clínico de muy variada etiología, cuyo
denominador común es la existencia de una hipo perfusión tisular. Es
fundamental realizar un diagnóstico precoz para actuar de manera eficaz en
la fase reversible del cuadro.
El diagnóstico sindromito se basa en la existencia de hipotensión (aunque
no siempre existe), disfunción de órganos y mala perfusión tisular. El manejo
del paciente con shock requiere una monitorización de su estado
hemodinámico y metabólico y el aporte adecuado de oxígeno, fluidos y
fármacos.













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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/shock.html
http://fcmfajardo.sld.cu/cev2002/conferencias/cirugia_esteban_regalado.htm
http://www.guardavidas.org/shock-signos-sintomas-periodos-shock-causas-
shock/
http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/shock/signos-y-sintomas-de-un-
shock-12594
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000167.htm
http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_7_2.htm