CATETERES VENOSOS CENTRALES

DEFINICION
Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos
venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o
terapéuticos.
INDICACIONES
Con fines diagnósticos y de monitoría se utilizan para mediar la presión venosa central
en pacientes en los que el reemplazo de líquidos pueda llevar a edema pulmonar. Tal es
el caso de ancianos o pacientes con patología cardiovascular que presentan una
enfermedad grave o de pacientes que son llevados a intervenciones quirúrgicas
complejas.
Con fines diagnósticos se usan, además, para determinar presiones y concentraciones
de oxígeno en las cavidades cardíacas en el diagnóstico de cardiopatías, procedimiento
éste conocido como cateterismo cardíaco.
Su empleo terapéutico más importante es en el reemplazo rápido de líquidos en
pacientes hipovolémicos (hemorragias, quemaduras, etc.) y en la administración de
nutrición parenteral.
La nutrición parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad que hacen
perentoria su administración por vía de un catéter venoso central, generalmente
subclavio.
METODOS DE COLOCACION
Los catéteres centrales pueden colocarse por dos métodos:
Disección de vena
Punción percutánea. Consiste en la canalización de una vena bajo visión
directa luego de exponerla por disección.
Sitio de disección
Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares más frecuentes de
acceso son la vena yugular externa, la vena yugular interna; esta vena puede ligarse sin
peligro, pero debido a las estructuras vecinas sólo debe ser abordada por un cirujano.
Igual sucede con la disección del tronco tirolingofaringofacial, la vena cefálica en el
antebrazo o en el surco delto-pectoral, la vena basílica, la vena safena en el cayado o a
nivel del maléolo interno (Figura 1)
 Figura 1 - Sitios de disección
La elección depende de algunos factores: la vena yugular externa es fácilmente
accesible por ser muy superficial, pero la cicatriz es poco estética por estar en un área
muy visible; las venas cefálica, basílica y yugular externa (especialmente esta última) se
prefieren cuando se pretende medir la presión venosa central; el cayado safeno se
emplea cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la región superior del
cuerpo presenta quemaduras; la safena a la altura del tobillo puede disecarse
fácilmente, pero su uso se limita a los casos en que no es posible utilizar otra vena,
porque no permite la medición de presión venosa central y porque en general la
cateterización de las venas de los miembros inferiores se acompaña de mayor incidencia
de tromboflebitis y de fenómenos tromboembólicos.
En los casos urgentes debe disecarse la vena que se identifique más fácilmente,
usualmente la yugular externa o la vena basílica.
Identificación de la vena: El primer paso en una venodisección es escoger el sito
donde se va a hacer. Para el acceso a la vena yugular externa usualmente es suficiente
la observación para identificarla en su trayecto descendente desde el ángulo de la
mandíbula hasta perderse en la fosa supraclavicular, atravesando el
esternocleidomastoideo en la mitad del cuello en sentido anteroposterior. Si no es fácil
verla, puede colocarse un dedo en la fosa supraclavicular para obstruir el flujo y hacer
que se distienda; lo mismo puede lograrse pidiendo al paciente que ejecute la maniobra
de Valsalva. La vena cefálica puede observarse, en algunos pacientes, a la altura del
surco deltopectoral. Con alguna experiencia puede encontrarse aún sin verse; la
disección en este sitio tiene la ventaja de un fácil manejo, ya que el paciente posee
libertad para mover libremente las extremidades y la cabeza.
La vena cefálica en el antebrazo puede observarse fácilmente en la mayoría de los
pacientes. En los casos en los que no se vea puede colocarse un torniquete en la raíz del
brazo para hacer que se distienda y facilitar su hallazgo.
La vena basílica puede encontrarse fácilmente en la cara medial del brazo a 2 cm por
encima del pliegue del codo.
El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el tejido celular subcutáneo
y su disección debe ser intentada sólo por personas de experiencia por el peligro de ligar
la vena femoral común y aun la arteria femoral. El punto de referencia para encontrar la
vena es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del cayado, puesto
que la vena femoral no tiene ramas que le lleguen a ese sitio. La vena safena a la altura
del tobillo se encuentra fácilmente por delante del maléolo interno aunque no sea
visible.
Técnica: Una vez definido el sitio de la disección, se hace asepsia local con alcohol
yodado y se anestesia localmente con lidocaína al 1%. Con bisturí se practica una
incisión en la piel en sentido transversal a la dirección de la vena, siguiendo las líneas
cutáneas.
La vena yugular externa y la cefálica en el antebrazo se encuentran inmediatamente por
debajo de la piel, a tal punto que si la incisión se profundiza puede resultar seccionada.
La vena cefálica en el surco deltopectoral se encuentra profunda en el tejido celular
subcutáneo. La basílica en el antebrazo se encuentra debajo del tejido tejido celular
subcutáneo y de la fascia superficial del brazo. La vena safena a la altura del cayado
está por debajo del tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del muslo. La
safena a la altura del maléolo interno se encuentra inmediatamente por debajo de la
piel.
Una vez hecha la incisión, se diseca con una pinza hemostática de Kelly o con una pinza
"mosquito", abriéndola siempre en el sentido en que corre la vena, lo cual permite
individua-lizarla sin lesionarla. Se repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos
circundantes; se pasa entonces la pinza por debajo, levantándola.
En este momento se debe tener listo el catéter que se va a introducir, que puede ser de
varios tipos: el que se usa como catéter pericraneal en los niños, extensiones para
equipos de venoclisis, catéteres de polietileno o catéteres diseñados específicamente
para ser introducidos por disección de vena. El criterio para escoger el catéter se
fundamenta en buscar el de menor diámetro que permita un funcionamiento adecuado
de la disección. El de polietileno es el más delgado y sólo se emplea en niños cuando la
disección se vaya a usar exclusivamente para pasar cristaloides; si se quiere transfundir
el paciente o hacer una exangineotransfusión, debe utilizarse un catéter de mayor
diámetro, como un pericraneal. En los adultos es suficiente para todos los usos un
catéter de extensión para equipos de venoclisis. Los catéteres especialmente diseñados
para disecciones tienen como única desventaja su elevado costo.
 Figura No. 2
Para evitar la posibilidad de una embolia gaseosa, el catéter debe ser "purgado"
previamente, llenándolo con dextrosa o solución salina.
Teniendo la vena elevada con la pinza hemostática se coloca una ligadura en la parte
distal de la vena que se anuda (en la yugular externa la que se anuda es la ligadura
proximal) y otra en la parte proximal que no se liga.
Con una tijera fina o con el bisturí se hace un orificio en la vena. Se calcula
externamente la longitud del catéter a introducir para quedar en posición central. Es
posible cortar en bisel la punta del catéter para facilitar su introducción, pero evitando
dejar una punta afilada que pueda perforar o lesionar la pared venosa.
Se introduce suavemente el catéter en la longitud requerida. A veces es necesario
rotarlo para que avance, o mover la cabeza o el brazo del paciente para vencer
cuidadosamente algún punto de resistencia. Se procede a conectar la venoclisis y si el
goteo es adecuado se anuda la otra ligadura que fija el catéter a la vena.
El catéter no debe entrar por el sitio de la incisión sino por un orificio situado por lo
menos 1 cm distal al sitio de la incisión, haciendo pasar el catéter por un túnel de tejido
sano que hace las veces de filtro bacteriano. Esto con el fin de minimizar las
posibilidades de infección.
 Figura No. 3
Al cerrar la herida quirúrgica se aprovecha uno de los puntos para fijar el catéter a la
piel. El sitio de la disección debe ser muy bien ocluido con gasa estéril para disminuir la
probabilidad de infección. El catéter debe fijarse adicionalmente a la piel con
esparadrapo para evitar la salida accidental.
Manejo. El sitio de una disección de vena es una ruta excelente para el ingreso de
bacterias; por esta razón se deben tener cuidados extremos para evitar la
contaminación.
El equipo de venoclisis debe cambiarse cada tres días. Diariamente debe hacerse
curación con yodo. Una disección no debe permanecer más de ocho días en el mismo
sitio.
CATETERES PERCUTANEOS
Son catéteres especialmente diseñados para ser introducidos por punción percutánea en
los grandes vasos venosos del tórax.
Se utilizan como un método rápido para tener a disposición un vaso importante para el
reemplazo de líquidos en pacientes en estado de shock, para mediciones de presión
venosa central y para hiperalimentación parenteral. No deben usarse en lactantes que
pesen menos de 5 kg.
 Figura No. 4
Tipos de catéteres: Se construyen en cuatro materiales diferentes: silicona, cloruro de
polivinilo, polietileno y teflón.
a. Los catéteres de silicona se prefieren porque tienden a desplazarse
menos, tienen menos posiblidades de infección y porque la silicona es un
material muy inerte con pocas probabilidades de inducir formación de
trombos dentro o alrededor de él y es de consistencia blanda, lo cual
significa menos riesgo de perforar la pared venosa o el miocardio
El material de segunda elección es el polivinilo.
Los catéteres de silicona son más costosos. Se recomienda el catéter de
polivinilo en los casos en los que se prevé retirar rápidamente y los de
silicona cuando se vayan a dejar por largo tiempo (por ejemplo en
hiperalimentación parenteral).
b. Catéteres subclavios: su colocación debe llevarse a cabo observando la
más estrica técnica aséptica, a fin de evitar la infección, que es la
complicación más temida de este procedimiento. Si es necesario, se debe
rasurar el área intraclavicular.
Se debe comenzar por el lado derecho para evitar la posibilidad de lesionar el conducto
torácico en el lado izquierdo; si el procedimiento falla en el lado derecho o se quiere
cambiar el catéter, puede emplearse el izquierdo; si el paciente presenta patología
pulmonar, el catéter debe colocarse en el lado de la patología para evitar una
complicación en el pulmón sano, lo que llevaría a un problema pulmonar bilateral.
Se coloca un rollo de tela longitudinal entre las escápulas para hacer que la cabeza y los
hombros caigan hacia atrás haciendo más anteriores y accesibles las venas subclavias.
Se dan 20 a 30 grados de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender
las venas. La cabeza es dirigida hacia el lado contrario a la punción (Figura 5).
 Figura No. 5
El sitio de la punción es la parte media de la subclavia, un centímetro por debajo de ella.
Después de hacer asepsia se infiltran con lidocaína al 1% en la piel, el tejido celular
subcutáneo y el periostio de la clavícula. Con un bisturí de punta fina (No.11) se hace
una incisión de aproximadamente 3 mm. El dedo índice de la mano izquierda se coloca
sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la
clavícula a nivel del sitio de la punción. Con esta maniobra se orienta la aguja al
introducirla (Figura 6). Se introduce con la mano derecha la aguja montada en la jeringa
de 5 ml, haciendo succión todo el tiempo. El bisel de la aguja debe estar en dirección
caudal. Se lleva la aguja hasta chocar con la clavícula; en este momento se resbala
inmediatamente por debajo de ella, avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado
en la horquilla esternal.
 Figura No. 6
En el momento en que se aspire sangre venosa, indicando que se penetró la vena
subclavia, se introduce la aguja unos pocos milímetros para dejar todo el bisel de la
aguja dentro de la vena. Se pide al paciente que no respire para evitar la embolía
gaseosa, se retira la jeringa, se introduce el catéter calculando que la punta quede en la
vena cava superior o en la aurícula derecha y se conecta el equipo de venoclisis.
Con un punto de algodón se fija el catéter a la piel en el sitio de la punción.
Se colocan gasas aislando con esparadrapo o un adhesivo transpartente el catéter en la
forma más completa posible.
Con el tubo de la venoclisis se hace un asa que se fije a la piel dando una fijación
adicional al catéter que impida su salida accidental.
Los diversos equipos comerciales requieren detalles técnicos diferentes, por lo cual se
deben revisar las instrucciones que traen antes de usarlos.
Después de colocado el catéter es obligatorio tomar una radiografía del tórax para
cerciorarse de que el catéter esté en la debida posición central y que no existan
complicaciones.
Catéteres yugulares: se siguen las mismas indicaciones de asepsia y colocación del
paciente que se indican para los catéteres subclavios.
Se recomienda hacer la punción en el lado derecho porque se tiene un acceso más
directo a la vena cava superior.
La aguja se introduce en el sitio donde se unen las cabezas esternal y clavicular del
esternocleidomastoideo, en un ángulo de 30° respecto al plano del cuello (Figuras 7 y 8).
Se avanza en dirección caudal orientada hacia la tetilla del mismo lado haciendo succión
continua. Usualmente es necesario avanzar 2 cm la aguja para alcanzar la vena.
Durante el procedimiento se identifica por palpación la arteria carótida que se encuentra
medial y posterior a la vena, con el fin de evitarla.
Una vez se obtenga sangre se procede en forma similar a la descrita para la
cateterización subclavia.
Manejo: los catéteres percutáneos exigen un cuidado especial por la facilidad con que
un paciente, se infecta a través del él. Diariamente debe ser curado con yodo por el
médico que maneja el paciente, haciendo uso estricto de la técnica aséptica. Por ningún
motivo deben tomarse muestras o administratr sangre o drogas a través de él. El equipo
de venoclisis debe cambiarse diariamente.
En presencia de signos de infección debe retirarse el catéter, enviando la punta para
cultivo. No debe colocarse otro catéter hasta que desaparezca la sepsis. Como profilaxis
de la infección se utilizan filtros de microporo.
Existen en el comercio catéteres centrales de silicona para se colocados por punción
venosa periférica. Se utilizan las venas cefálica o basílica.
Por punción percutánea se canaliza la vena introduciendo el catéter hasta alcanzar una
posición central.
Estos equipos tienen menos popularidad, posiblemente por las dificultades que existen
para que el catéter avance hasta la vena cava y porque tienden a producir flebitis.
Las ventajas de la punción percutánea sobre la disección de vena es la menor frecuencia
de infecciones y la facilidad y rapidez con que se hace el procedimiento.
COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES
Flebitis: es más frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de
que se presente se disminuyen si se sigue una técnica aséptica, se cura diariamente el
sitio de inserción del catéter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija
adecuadamente el catéter para que no se movilice.
Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el catéter permanece
por más de 78 horas o cuando se emplean catéteres gruesos. Esto puede evitarse
retirando el catéter una vez cumpla su función y empleando el catéter más delgado que
permita un adecuado funcionamiento.
Infecciones a través de la sonda: se ven más en los catéteres percutáneos cuando se
violan las normas de asepsia y de manejo del catéter.
Neumotórax: se presenta casi exclusivamente en la cateterización subclavia, siendo
muy rara en la yugular. La vena subclavia corre inmediatamente sobre el ápex
pulmonar, por lo cual puede lesionarse fácilmente. La incidencia llega hasta un 25% de
los casos.
Se maneja con los mismos criterios que un neumotórax por otras causas.
Lesión venosa: en la mayoría de los casos no significa morbilidad importante. Si la
pleura no se perforó, todo lo que puede presentar el paciente es dolor torácico. Si la
pleura ha sido perforada, se presenta un hemotórax que se maneja con los criterios
establecidos.
Quilotórax: se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia exige cirugía para
ligar el conducto torácico lesionado.
Embolía pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado en la punta de la
sonda. Esta complicación es más frecuente con los catéteres de polietileno.
Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la
sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de
flexión y es sometida a tensiones, puede romperse por el movimiento repetido. El otro
mecanismo es que al introducir el catéter por la aguja de punción y retirarlo sin movilizar
la aguja, esta maniobra hace que una parte del catéter sea cortada por el bisel de la
aguja.
Cuando no se logra retirar el catéter embolizado por acceso intraluminal, esta
complicación obliga a extraerlo por cirugía, para evitar que sea foco de infecciones.

Perforación del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catéteres mu

rígidos, al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un catéter. El líquido que pasa
por el catéter infiltra el mediastino o sale a la cavidad pericárdica produciendo
taponamiento cardíaco.
Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el
equipo de venoclisis. La cantidad mínima de aire necesaria para producir complicaciones
por embolismo gaseoso o aún la muerte es de 40 a 60 ml.
Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas: son complicaciones raras de los
catéteres percutáneos.
Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales: se presenta
la primera complicación al avanzar tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada
de una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma
retrógrada el catéter hacia la vena yugular interna. En estas situaciones el pulmón o el
cerebro reciben directamente la carga hiperosmolar que se está pasando por el catéter
(en hiperalimentación parenteral por ejemplo), lo que origina la complicación. Esto
puede evitarse comprobando con una placa de tórax la adecuada colocación del catéter.

PRESION VENOSA CENTRAL

Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax. Para poder determinarla, la
punta del catéter debe estar en la vena cava superior, la yugular interna, la vena
subclavia o la aurícula derecha. En ningún momento debe interponerse entre la punta
del catéter y la aurícula derecha una válvula venosa.
Existen algunos parámetros que sugieren que un catéter está en ubicación central: en
primer lugar es importante calcular qué longitud del catéter se va a introducir; ésto se
hace midiendo externamente el trayecto desde el sitio de la disección hasta la vena cava
superior. Otros signos incluyen la aparición de reflujo venoso al poner por debajo del
nivel del corazón del paciente el frasco de la solución con la llave del equipo abierta, y la
oscilación de la columna de venoclisis con los movimientos respiratorios. Sinembargo, la
única forma de tener certeza de la adecuada colocación de un catéter es tomando una
placa simple de tórax; la visualización se logra si el catéter es radio opaco o, si no lo es,
inyectando 3 ml. de medio de contraste.
Si al colocar el catéter se registran presiones muy elevadas o hay pulsación en la
columna de la venoclisis, se debe pensar que el catéter está en ventrículo y debe
retirarse unos 2 a 4 centímetros.
La determinación del punto 0 en la columna de medida se hace tomando como
referencia la parte media del diámetro anteroposterior del tórax a nivel del pezón. La
llave de tres vías no tiene qué colocarse a nivel del punto 0; es mejor colocarla por
debajo de él para no dificultar la lectura de la presión tapando la escala con la llave.
El equipo de presión venosa consta de una parte similar a los equipos comunes de
venoclisis, una llave de tres vías, un catéter que sale de la llave hacia arriba y que es
donde se va a leer la presión venosa y un segundo catéter que va de la llave al paciente.
Regulando la llave de tres vías se pueden pasar líquidos del frasco de venoclisis al
paciente o a la columna de medida de la presión, o se puede colocar para medir la
presión.
En el momento de medir la presión se debe estar seguro de la adecuada posición del
punto 0 y si el paciente tiene un respirador, debe retirarse momentáneamente, siempre
y cuando las condiciones lo permitan. Los respiradores elevan la presión venosa central
al aumentar la presión intratorácica, especialmente si se ha colocado presión positiva
intermitente o presión positiva al final de la espiración (PEEP).
La presión venosa central está dada por la interacción del bombeo cardíaco, el volumen
sanguíneo y el tono vascular. Se utiliza desde 1959, cuando se comenzó su empleo para
el control de pacientes llevados a cirugía con máquina de circulación extracorpórea.
Su utilidad reside en que permite regular la administración de líquidos, evitando la
aparición de edema pulmonar por sobrecarga de volumen o por insuficiente función
cardíaca.
El rango de los valores normales van de -2 a 12 centímetros de agua. Cifras de 12 a 14
cm se consideran límites.
El criterio básico de interpretación es que lo importante no es la cifra inicial (a menos
que esté por encima de 15), sino la respuesta al paso de líquidos parenterales
administrados en corto tiempo.
Si después de pasar 300 a 500 ml de líquidos en 15 minutos se presentan alzas de más
de 2 cm de agua, se tiene o una sobrecarga de volumen o un mal manejo de líquidos por
parte del sistema cardiovascular.
Una PVC de 1 o 2 cm en un paciente con presión arterial y diuresis adecuada es una
situación normal y no se puede hablar de PVC bajas. Una PVC de 1 cm en un paciente
hipotenso y oligúrico establece el diagnóstico de hipovolemia. Una presión elevada en
presencia de hipotensión y oliguria indica falla cardíaca con o sin hipovolemia.
La presión venosa se eleva por sobrecarga de volumen, falla cardíaca, taponamiento
cardíaco, respiradores y anestesias en las que se usan drogas cardiodepresoras. Es
imposible determinar el nivel por encima del cual habrá edema pulmonar. Borrow dice
no haber visto ninguno por debajo de 14 cm de agua.
Pacientes hipovolémicos o en choque con presión baja se manejan administrando
líquidos parenterales hasta que se logren presión arterial y diuresis normales, sin
importar que la presión venosa persista baja. El tipo de líquidos que se administren
depende de la patología que origina el problema: hipovolemia por hemorragia se maneja
con cristaloides (solución salina, dextrosa en salina o lactato de Ringer) o expansores de
plasma, la deshidratación de los pacientes quemados, con peritonitis u obstrucción
intestinal se manejan básicamente con cristaloides. La dextrosa en agua no debe
emplearse en estos casos porque rápidamente abandona el espacio vascular.
Si hay una PVC elevada en presencia de hipotensión y oliguria, o si estando previamente
baja sube rápidamente, deben administrarse drogas para mejorar la función cardíaca.
CATETERES DE SWAN-GANZ
Se han encontrado limitaciones en el uso de la presión venosa central especialmente en
pacientes de alto riesgo. Es posible tener una falla del corazón izquierdo con edema
pulmonar sin alteraciones tempranas en la PVC. Para este tipo de pacientes de alto
riesgo se diseñó una sonda de flotación conocida por el apellido de sus autores, Swan y
Ganz (Figura 9). Permite no sólo medir las presiones del corazón derecho sino las del
izquierdo mediante la toma de presión en cuña.
El catéter tiene un balón en su extremo distal, marcas cada 10 cm y una perforación
inmediatamente por delante del balón. Se introduce en forma similar a un catéter
central. Cuando la punta está en la vena cava superior o en la aurícula, se infla el balón,
que es entonces arrastrado por el torrente sanguíneo, pasando por las cavidades
cardíacas derechas para llegar a la arteria pulmonar. El avance del catéter se controla
mediante un monitor donde se registran las presiones de las cavidades cardíacas. El
balón se infla cuando su punta está en la arteria pulmonar, enclavándose en una sus
ramas (Figura 9). La presión que marca el monitor en este momento es la que hay por
delante del balón. A ésto se llama presión en cuña, o presión capilar pulmonar, la cual, si
no hay enfermedad mitral, refleja la presión de llenado diastólico del ventrículo
izquierdo. Después de tomada la presión se desinfla el balón para evitar infartos
pulmonares.
Es posible utilizar la sonda para medir gasto cardíaco y volumen sanguíneo. Los valores
normales para la presión en cuña están entre 5 y 12 mm Hg.
Catéteres de Swan-Ganz