You are on page 1of 65

Contenido

EDITORIAL
Los congresos mdicos ........................................................................................................ 2
The medical congresses
Ruy Prez Tamayo
ARTCULOS ORIGINALES
Original article
Prevalencia de sndromes geritricos en el 2010 en ancianos
hospitalizados en el ABC Medical Center ........................................................................ 4
Prevalence of geriatric syndrome among elderly patients attended in
ABC Medical Center, 2010
Carlos dHyver de las Deses, Teresa Len, Lorenza Martnez-Gallardo Prieto
Fragilidad y sarcopenia .....................................................................................................12
Frailty and sarcopenia
Ral Carrillo Esper, Jimena Mucio Bermejo, Carlos Pea Prez,
Ulises Gabriel Carrillo Corts
ARTCULO DE REVISIN
Review article
Impacto de las polticas antitabaco en Mxico ................................................................. 22
Impact of anti-smoking policy in Mexico
Horacio Rubio Monteverde, Tatiana Mara Rubio Monteverde, Rafael lvarez Cordero
CASO CLNICO
Clinical case
Absceso hipofsiario: Presentacin de un caso ................................................................. 34
Hypophyseal abscess: A case
Fernando Pvel Gonzlez-Ibarra, Christian Paul Guzmn-Astorga, Elfego Albraham Leyva-
lvarez, Candelario Publio Hernndez-Flix, Pedro Daniel Estevan-Ortz, Marcela Gmez
Llanos-Navidad
CASO CLNICO-RADIOLGICO
Clinical-radiological Case
Haga su diagnstico...........................................................................................................39
Make your diagnosis
Jos Luis Ramrez Arias
CORRELACIONES HISTRICAS
Historic correlations
El Centenario de la descripcin de cuerpos de Mallory ..............................................40
The centennial of Mallory bodies description
Jess Aguirre Garca
ARTCULO DE REFLEXIN
Article for refection
Las alternativas farmacuticas (Medicamentos innovadores, de patente,
genricos, similares y otros) .............................................................................................46
Pharmaceutical alternatives (Innovative drugs, patented drugs, generic drugs,
similar drugs and others)
Alberto Lifshitz Guinzberg
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Profesional responsibility
Retencin de restos placentarios,
Importancia del expediente clnico en la valoracin de la atencin mdica ..........50
Mara del Carmen Dubn Peniche
ARTE Y MEDICINA
Art and medicine
Salud y Publicidad ..............................................................................................................58
Health and Advertising
Rafael lvarez Cordero
CONOCE TU FACULTAD
Get to know your school
La Unidad de PET/CT ..........................................................................................................60
The PET/CT Unit
Paulina Bezauri Rivas
Director
Dr. Enrique Graue Wiechers
Editor
Dr. Rafael lvarez Cordero
rac@l i ceaga. f acmed. unam. mx
Comit editorial
Dr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas,
Dr. Carlos Viesca Trevio, Dr. Ruy Prez Tamayo, Dr.
Rubn Argero Snchez, Dr. Manuel Antonio Daz de
Len Ponce, Dr. Bruno Estaol Vidal, Dr. David Gon-
zlez Brcena, Dr. Csar Gutirrez Samperio, Dr. Juan
Jos Hicks Gmez, Dr. Carlos Ibarra Prez, Dr. Pablo
Kuri Morales, Dr. Jos Luis Ramrez Arias, Dr. Horacio
Rubio Monteverde, Dr. Roberto Uribe Elas, Dr. Fabio
Salamanca Gmez.
Asistente del editor
L.A. Mara del Roco Sibaja Pastrana
rsi baj a2001@hotmai l. com
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 54, No. 5, Septiembre-Octubre por la Facultad de
Medicina de la UNAM, Direccin: Ciudad Universitaria,
circuito interior, edifcio B, tercer piso, CP 04510, Mxi-
co, DF. Telfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.:
43028 y 43029. Portal web: www.revistafacmed.com.
Editor responsable: Rafael lvarez Cordero.
Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004-
031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Ttulo
No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otor-
gados por la Comisin Califcadora de Publicaciones y
Revistas Ilustradas de la Secretara de Gobernacin. Per-
miso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publi-
caciones Peridicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo
Integra, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12,
Col. Florida, C.P. 01020, Delegacin lvaro Obregn,
Mxico, D. F., ste nmero se termin de imprimir el 30
de agosto de 2011 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los
trabajos frmados son exclusiva responsabilidad de los
autores. Prohibida la reproduccin total o parcial de los
artculos contenidos en este nmero sin consentimien-
to del editor.
Grupo Integra: servicios integrales para revistas; dise-
o, edicin, impresin, portal Web, distribucin fsica
y electrnica, actualizacin de BD. Tel: 9000-4411; co-
rreo electrnico: ser vicioseditoriales@gpo-integra.com
Produccin editorial:
Diseo, maquetacin y correccin de estilo:
Nayeli Zaragoza, Pedro Mara Len. Portal Web: Astrid
Torres. Traducciones: Dr. Jos Luis Prez
Fotografa de Portada:
Concepto y texto: Micah Rush
Concepto, fotografa y diseo: Kelly Ashcraft
Datos para contacto:
micahrushdesign@gmail.com
www.micahrushdesign.com <http://www.micahrushdesign.com>
kellyashcraft@yahoo.com
www.kellyashcraft.com <http://www.kellyashcraft.com>
Versin electrnica en:
www.revistafacmed.com
Vol. 54 N. 5. Septiembre-Octubre 2011
ISSN 0026-1742
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2
Editorial
L
os congresos mdicos han cambiado sus funciones a lo largo del tiempo. En sus
principios, tenan como objetivo primario la comunicacin de las ideas y de los
avances en la profesin, tanto en lo conceptual como en la experiencia clnica, diag-
nstica o teraputica. Eran organizados por las diferentes sociedades mdicas nacio-
nales e internacionales, y su fnanciamiento corra por cuenta de los asistentes, que
acudan atrados por la oportunidad de escuchar a las grandes fguras del momento
disertar sobre los temas de mayor actualidad. El pblico no era muy numeroso y su
participacin activa era muy escasa; la mayora se limitaba a escuchar las conferen-
cias magistrales y a conversar informalmente con colegas sobre distintos temas, sin
la pretensin de disertar en las sesiones o de presentar sus observaciones en forma de
Desde su fundacin, la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM ha con-
tado con la colaboracin editorial del editor en jefe, quien en cada nmero
aborda uno de los asuntos que interesan a la comunidad estudiantil, a la co-
munidad mdica o al pblico en general.
En esta nueva etapa de nuestra Revista, se ha considerado conveniente
extender una invitacin a distinguidos miembros de la comunidad universita-
ria, maestros, investigadores, escritores, etc., para que redacten el texto de la
Editorial; sta decisin abrir las puertas a nuevas visiones acerca de nuestra
Revista, permitir que se expresen otras opiniones y seguramente ser de inte-
rs para todos los lectores.
El editor invitado de este nmero es una de las personalidades ms impor-
tantes en la Medicina mexicana, el doctor Ruy Prez Tamayo, quien representa
todo lo que un estudiante de medicina o un mdico puede desear para su vida
profesional: es un mdico brillante, investigador de talla internacional, escritor
prolfco, conferencista magistral, analista de la realidad nacional, magnfco
conversador, enlogo experto y gourmet amateur; ha recibido numerosos pre-
mios y reconocimientos, y es doctor Honoris Causa de muchas universidades;
debido a que en sta poca del ao es cuando se celebra la mayor parte de los
congresos mdicos, escribi este editorial al respecto.
Esta Revista est abierta a sugerencias respecto a futuros colaboradores
como editorialistas invitados.
Dr. Rafael lvarez Cordero
Editor
Los congresos mdicos
3 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
trabajos formales. Con el desarrollo progresivo de la investigacin biomdica, sobre
todo en Europa en el siglo XVIII, los congresos mdicos empezaron a cambiar poco a
poco en su estructura, sin abandonar su inters primario en la difusin de los nuevos
conocimientos: conservando la prioridad de las conferencias magistrales, al mismo
tiempo se abri un nuevo tipo de participacin para los asistentes voluntarios, a los
que se asignaban espacios breves para la presentacin de sus ideas y experiencias, casi
siempre en forma de discusiones de mesa redonda. Era frecuente que en tales activi-
dades participaran sobre todo los profesores de las escuelas de medicina y los jefes de
servicio de los grandes hospitales, y que el pblico estuviera conformado principal-
mente por sus respectivos estudiantes y asistentes. Los congresos mdicos de Francia
y Alemania conservaron esta estructura durante casi todo el siglo XVIII y parte del
siglo XIX.
Con el desarrollo de nuevos medios de comunicacin, como las publicaciones
peridicas, el telfono y el telgrafo, junto con una mayor movilidad de la poblacin,
los congresos mdicos dejaron de ser la forma principal de adquisicin de nuevos
conocimientos, y aunque conservaron sus funciones educativas, las novedades m-
dicas empezaron a difundirse y a conocerse ms rpidamente travs de los nuevos
medios. Adems, los congresos empezaron a concederle cada vez mayor espacio a
los trabajos de los asistentes, quienes a su vez preferan aquellas reuniones en las que
podan participar activamente. Otros dos elementos que se desarrollaron rpidamente
a fines del siglo XIX y principios del siglo XX contribuyeron a esta metamorfosis: el
aumento progresivo en el nmero de mdicos investigadores, bsicos y clnicos, en
todo el mundo occidental, y el crecimiento paralelo de los intereses econmicos de las
empresas comerciales relacionadas con la medicina. A mediados del siglo XX los con-
gresos mdicos ya haban adquirido nuevos objetivos, que no slo igualaron sino que
reemplazaron a los iniciales, principalmente dirigidos a la difusin de los avances del
conocimiento. Se hicieron prioritarios los intereses en la promocin del prestigio de
los investigadores, en la prioridad de los descubrimientos cientficos y de los avances
diagnsticos y teraputicos, en la introduccin de nuevas tecnologas y de nuevas dro-
gas. Las exposiciones comerciales crecieron explosivamente, tanto en tamao como
en inversin, y empezaron a participar en el financiamiento de distintos aspectos de
los congresos mdicos. En los aos ochenta del siglo XX yo asist a un congreso en los
Estados Unidos en el que haba 12,000 participantes, 4,000 de ellos eran miembros
de las empresas comerciales; se presentaron 3,200 trabajos cientficos y se expusieron
2,700 carteles (entre ellos, el mo).
Con el mayor desarrollo de los medios de comunicacin actuales, especialmente
los electrnicos, la difusin de la informacin cientfica mdica ya no se hace en los
congresos mdicos. Y sin embargo, stos se siguen celebrando ahora con una estruc-
tura compleja que ya no se parece en nada a la que tenan sus antecesores. Creo que
la mejor forma de conservar los aspectos positivos de los congresos mdicos (y evitar
hasta donde sea posible los aspectos negativos), es hacindolos breves, con poca gente
(todos buenos amigos) y con un solo tema, en sitios agradables, con frecuencia anual
o bienal, y sin financiamiento por intereses comerciales.
Por mi raza hablar el espritu
Ruy Prez Tamayo
a
Editorialista invitado
a
Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina. UNAM.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 4
Fertilidad masculina modulada por melatonina
a
Geriatra ABC Medical Center IAP. Mxico, D.F.
b
Medicina Interna, Hospital Jurez de Mxico.
c
Geriatria, ABC Medical Center IA. Mxico, D.F.
Artculo original
Prevalencia de
sndromes geritricos
En el 2010 en ancianos hospitalizados en el
ABC Medical Center IAPEs
Carlos dHyver de las Deses
a
, Teresa Len
b
,
Lorenza Martnez-Gallardo Prieto
c
Resumen
Objetivos: determinar la prevalencia de sndromes geritri-
cos en ancianos de 80 aos o mayores en el ABC Medical
Center IAP y compararla con la encontrada 5 aos antes.
Relacionar ambas con la reportada en la literatura geritrica.
Pacientes y mtodos: estudio retrospectivo, descriptivo,
transversal de personas adultas mayores de 80 aos y que
ingresaron al ABC Medical Center IAP durante el periodo de
marzo 2009 a julio 2010, a quienes se les realiz una valora-
cin geritrica completa.
Resultados: se incluy a 369 pacientes, con edad media de
84.49 4.4 aos, de ellos 216 eran mujeres (58.5%). La valo-
racin permita identifcar 23 sndromes geritricos, el ms
frecuente fue el de polifarmacia, con prevalencia del 56.91%,
y el menos frecuente fue abuso-maltrato, con 0%. Compara-
tivamente con lo encontrado hace 5 aos, se encontr que
la mayora de los sndromes disminuyeron; sin embargo, ca-
das, inmovilidad, trastornos de la marcha, deterioro cognitivo,
desnutricin, obesidad, dfcit visual, auditivo, colapso del
cuidador y abuso/maltrato tuvieron una prevalencia similar.
La depresin y el dfcit auditivo mantuvieron rangos simila-
res a los reportados en la literatura mdica.
Conclusiones: la prevalencia de los sndromes geritricos en
nuestra poblacin est determinada por el nivel socioeco-
nmico y por la edad (viejos-viejos). El conocimiento de
los principales sndromes geritricos reportados permite
implementar acciones especfcas que disminuyan su pre-
sentacin, por medio de programas de educacin e infor-
macin dirigidos tanto a mdicos y personal paramdico,
como a familiares y los propios pacientes.
Palabras clave: ancianos, hospitalizados, sndromes geritricos.
Prevalence of geriatric syndrome among
elderly patients attended in ABC Medical
Center, 2010
Abstract
Objective: To determine the prevalence of geriatric syndro-
mes in elderly patients over 80 years of age in the ABC Me-
dical Center IAP, a Private Institution, and compare it with
that found fve years earlier, and compare both with the one
reported in the literature.
Patients and methods: A retrospective, descriptive, cross-
sectional study of adults over 80 years of age admitted to
the ABC Medical Center IAP from March 2009 to July 2010,
who underwent a comprehensive geriatric assessment.
Results: 369 patients were included, mean age 84.49
4.4, 216 were women (58.5%). The assessment allowed the
identifcation of 23 geriatric syndromes; the most frequent
was polypharmacy with a prevalence of 56.91% and the
O
c
t
a
v
i
o

L

p
e
z
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 5
C. dHyver de las Deses, T. Len, L. Martnez Gallardo Prieto
less frequent was abuse with a prevalence of 0%. Most syn-
dromes decreased, compared to 5 years ago. However, the
prevalence of some geriatric syndromes like falls, immobi-
lity, gait disturbance, cognitive impairment, malnutrition,
obesity, poor vision, hearing, caregiver collapse, and abuse/
ill-treatment were similar to those reported fve years ago.
Depression and hearing loss maintained similar levels as
those reported in medical literature.
Conclusions: The prevalence of geriatric syndromes in our
population is determined by the socioeconomic level and
by age itself (old-old). Knowledge of the main geriatric syn-
dromes allows the implementation of specifc actions to re-
duce their occurrence, through educational and informati-
ve programs addressed to health professionals, families and
the very patient.
Key words: geriatric syndromes, elderly, hospitalized.
INTRODUCCIN
Los sndromes geritricos son el conjunto de sn-
tomas y signos que pueden ser manifestaciones de
una o diversas patologas que frecuentemente se
entrelazan, producen por su interrelacin una gran
cantidad de morbilidad, deterioro de la autono-
ma y llegan a producir la muerte. Por su frecuente
presentacin y las consecuencias de las mismas a
nivel personal, familiar y social, deben de tenerse
en mente, ya que traducen el estado actual del pa-
ciente y su pronstico.
El sndrome de cadas es uno de los ms fre-
cuentemente reportados, algunas de sus consecuen-
cias son inmovilidad, depresin, lesiones, escaras
y fracturas que incluyen aspectos neurolgicos,
cardiovasculares y musculoesquelticos. Este sn-
drome ejemplifica la importancia de pensar en l,
conocer su presentacin, su frecuencia, prevalencia
y medios de tratamiento, rehabilitacin y, princi-
palmente, su prevencin. Es importante valorar los
cambios que se producen con el tiempo en su pre-
valencia para valorar las acciones tomadas para su
control, as como un mecanismo de retroalimen-
tacin de las actividades realizadas o aquellas que
an faltan para implementar en un lugar determi-
nado: ABC Medical Center IAP.
G
r
e
e
n
s
i
d
e
8
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 6
Prevalencia de sndromes geritricos
Los sndromes geritricos son el
conjunto de sntomas y signos
que pueden ser manifestaciones
de una o diversas patologas, que
frecuentemente se entrelazan,
producen por su interrelacin
una gran cantidad de morbilidad,
deterioro de la autonoma y llegan a
producir la muerte.
PACIENTES Y MTODOS
Sin importar la causa del ingreso, se realiz una
valoracin geritrica a todos los pacientes de 80
aos o mayores ingresados en el ABC Medical
Center durante el periodo de marzo del 2007 a
julio del 2010. Dicha valoracin se realiz al da
siguiente de su ingreso hospitalario. Se excluy
a los pacientes que ingresaban a terapia intensi-
va, a los que rehusaron la valoracin, o a quie-
nes por su estado fsico o mental no estuvieron
aptos para la aplicacin de diversos test que se
incluyen como instrumentos para la valoracin
geritrica.
Se defini como sndrome de cadas a la presen-
cia de 2 o ms eventos en un periodo de 12 meses;
incontinencia urinaria a la prdida involuntaria
de orina, que representar un problema social; in-
continencia fecal a la evacuacin sin control de
ms de 1 mes de evolucin; inmovilidad a la li-
mitacin de las funciones motoras que interfieren
con las actividades bsicas de la vida diaria. Estre-
imiento a la evacuacin de materia fecal menor
a 3 veces por semana, consistencia dura, dolor o
necesidad de ayuda digital o de supositorios para
lograr la expulsin.
Asimismo, se defini como obesidad a un n-
dice de masa corporal mayor a 30 kg/m
2
; altera-
cin del sueo a la presencia de insomnio, apnea
del sueo, sndrome de piernas inquietas, o si
dentro de la lista de medicamentos exista algn
medicamento utilizado para conciliar el sueo.
Cualquier alteracin de los dientes o de los pies se
tomo en cuenta en esos rubros.
Ante la existencia de delirium o depresin se
consider no valida la opcin de deterioro cogniti-
vo. Se consider fragilidad a la existencia de cuan-
do menos 3 de los criterios siguientes: prdida de
peso, deterioro cognitivo, depresin, problemas
psicosociales, dficit sensorial o incontinencia.
Se defini como portador de prdida de la au-
tonoma a quien fue incapaz de realizar las activi-
dades bsicas de la vida diaria (ABVD) o activida-
des instrumentales de la vida diaria (AVDI). stas
fueron valoradas mediante las escalas de Lawton y
Katz.
El dficit sensorial se consider positivo ante la
presencia de alteraciones visuales o auditivas que
no contaran con compensacin de auxiliares o ante
la negativa a la pregunta A pesar de sus anteojos
o auxiliar auditivo su visin o audicin es buena?.
Se consider polifarmacia al uso previo al in-
greso de 5 o ms medicamentos. Se consideraron
los trastornos hidroelectrolticos si las cifras de
laboratorio de electrolitos estaban por arriba o
debajo de los lmites normales. La hiperglicemia a
una glucosa mayor de 200 mg/dl.
RESULTADOS
Se incluy a un total de 369 pacientes mayores de
80 aos, con una edad media de 84.49 4.4 aos
(mnima 80, mxima 100). Se excluy a 22 pa-
cientes. El 58.5% (n=216) era de sexo femenino.
La gran mayora de los participantes tena un nivel
socieconmico alto.
El sndrome geritrico ms frecuente fue el de
polifarmacia, con una prevalencia de 56.9%, y el
menos frecuente fue abuso/maltrato, donde no
se obtuvo reporte de algn caso. En la tabla 1 se
muestra la distribucin encontrada de cada sndro-
me.
La prevalencia de cada uno de los sndromes ge-
ritricos fue como a continuacin se describe: po-
lifarmacia 56.91% (n=210), dficit visual 56.36%
(n=208), dficit auditivo 30.35% (n=112), desnu-
tricin 23.3% (n=86), deterioro cognitivo 22.22%
(n=82), depresin 21.68% (n=80), trastorno
del sueo 21.4% (n=79), trastorno de la marcha
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 7
C. dHyver de las Deses, T. Len, L. Martnez Gallardo Prieto
Tabla 1. Comparacin de la prevalencia de sndromes geritricos encontrada en el estudio, en 2004 y la
reportada en la literatura mdica
Sndrome geritrico
Prevalencia en el estudio
(%)
Prevalencia en 2004
(%)
Prevalencia literatura
(%)
Cadas 20.9 23.4 31.35
Depresin 21.7 32.4 12.24
Fragilidad 14.7 33.6 0.46
Delirium 4.9 13.6 10
Inmovilidad 6.5 6.8 15
Escaras de decbito 1.9 4.0 3-11
Trastornos de la marcha 21.1 24.2 25
Deterioro cognitivo 22.2 25 25-45
Incontinencia urinaria 17.0 38.2 15-30
Incontinencia fecal 2.1 6.0 3.7-27
Constipacin 18.1 35.8 40
Prdida de la autonoma 12.1 56.6 50
Desnutricin 23.3 24.8 40-60
Obesidad 11.7 12.4 6
Dficit visual 56.3 58.0 16
Trastornos del sueo 30.3 34 30
Padecimiento poditrico 21.4 35.2 50
Padecimiento dental 4.6 13.8 80
Padecimiento dental 16.8 30.2 13-89
Trastornos hidroelectrolticos 17.3 48.8 11-25
Polifarmacia 56.9 68.2 28
Colapso del cuidador 2.4 2.8 16-38
Abuso/maltrato 0 0.6 35
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 8
Prevalencia de sndromes geritricos
21.13% (n=78), cadas 20.86% (n=77), constipa-
cin 18.15% (n=67), trastornos hidroelectrolticos
17.34% (n=64), incontinencia urinaria 17.07%
(n=63), patologa dental 16.8% (n=62), fragilidad
14.63% (n=54), prdida de la autonoma 2.19%
(n=45), obesidad 11.65% (n=43), sndrome de
inmovilizacin 6.5% (n=24), delirium 4.87%
(n=18), patologa de los pies 4.6% (n=17), colap-
so del cuidador 2.43% (n=9), incontinencia fecal
2.16% (n=8), escaras 1.89% (n=7), abuso-maltra-
to 0%.
DISCUSIN
Los sndromes geritricos son el pilar del estudio de
adultos mayores; son padecimientos a los que est
propenso todo individuo, por la misma edad y la
presencia de mltiples patologas. Representan un
medio para conocer la morbilidad y el pronstico
de la persona en cuanto a calidad de vida. A pesar
del peso especfco de los mismos, no son utiliza-
dos en el resto de la literatura mdica no geritrica,
por lo que no suelen diagnosticarse ni tratarse. No
conocemos reportes de todos los sndromes en su
conjunto, salvo el de Garca (2006), proveniente
de sta misma institucin hospitalaria, ya que se
suelen estudiar en forma individual y no en su glo-
balidad y en adultos ms jvenes, no viejos-viejos
(mayores a 80 aos). Hay que considerar que el
nivel socioeconmico, educativo y cultural que
nuestra institucin atiende es alto y de aqu que los
resultados no sean extrapolables a otros sitios con
diferentes caractersticas. La similitud encontrada
en la prevalencia de algunos de ellos y la reportada
en la literatura nos hace pensar que la susceptibi-
lidad a los mismos es independiente de estos as-
pectos y que pueden relacionarse directamente con
el envejecimiento per se, y son independientes del
acceso a los servicios de salud a los que suele acudir
la poblacin en general.
Las cadas en nuestro medio han ido dismi-
nuyendo paulatinamente; el hospital ABC cuenta
con un programa especial de cadas llevado a cabo
por enfermera, que pretende tanto disminuir estos
accidentes en las mismas instalaciones durante la
estancia hospitalaria como educar al paciente y a la
familia para evitar cadas en casa. Se les hace hin-
capi por parte de geriatra en la no utilizacin de
lentes bifocales para andar en las calles y la coloca-
cin de barras de sostn en las regaderas. Pensamos
que todos estos hechos favorecen la disminucin
de accidentes.
La depresin es otro de los sndromes que han
disminuido en nuestro medio, aunque permanece
dentro de los porcentajes conocidos en la comuni-
dad en general. No tenemos una explicacin clara
de esta disminucin en la prevalencia en nuestro
medio, tendremos que seguir valorando los cam-
bios que se presenten.
La fragilidad ha disminuido de 33.6% a
14.7%, lo que porcentualmente es mucho y se-
guimos muy bajos en comparacin al 46% des-
crito en la literatura. Si bien estamos frente a una
poblacin cuidada, vigilada y con recursos, esto
no sera una explicacin por s misma; la tenden-
cia a disminuir las capacidades, la sarcopenia, la
suma de patologas y la edad de nuestro grupo
etreo debera de presentar porcentajes ms altos.
Una probable explicacin sera la falta de integra-
cin o diagnstico de fragilidad por parte de los
mdicos. Esto representa un foco rojo que habr
de corregirse haciendo hincapi en su identifica-
cin para poder actuar correctamente, y es una de
las causas de deslizamiento y mortalidad a corto
y mediano plazo.
El delirium disminuy significativamente y estu-
vo muy bajo comparado con la literatura mundial.
Se han hecho campaas en el hospital y mediante
la presentacin de sesiones generales sobre el tema,
las cuales han aumentado las acciones preventivas
para delirium por parte de todo el personal. En lo
que respecta a los pacientes de reas como terapia
intensiva, la presentacin seguramente es mayor
pero son pacientes a quienes por su inestabilidad, el
servicio de geriatra no valora.
La inmovilidad permanece en nuestro hospital
con un bajo porcentaje comparado con la literatu-
ra, sin embargo, los porcentajes no han cambiado
en el transcurso del tiempo en nuestro medio. Este
mismo hecho va en relacin a la baja presentacin
de escaras de decbito que tienen los pacientes, ya
que la inmovilidad y las escaras van de la mano en
su presentacin.
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 9
Los trastornos de la marcha y el deterioro cog-
nitivo no sufrieron gran cambio en la prevalencia
que se presenta.
La incontinencia urinaria detectada fue mas
baja que lo reportado hace 5 aos y menor a lo
descrito en la literatura. Este resultado puede expli-
carse por fallas u omisin en la deteccin al realizar
la historia clnica o valoracin geritrica, lo mismo
sucede seguramente en cuanto a incontinencia fe-
cal, ya que nuestros porcentajes son ms bajos que
lo reportado en la literatura mundial.
La constipacin es mas baja a la reportada en
otros lados, probablemente debido a que la ali-
mentacin contiene mayor cantidad de fibra, se
pide a los pacientes movilidad y se insiste en la in-
gesta de lquidos.
La prdida de la autonoma esta ligada a la
movilidad que tienen nuestros pacientes, facilitar
la misma, pedirles caminatas en los pasillos, insis-
tir en que hagan las cosas por s mismos aunque
se les ayude parcialmente y los servicios de reha-
bilitacin temprana facilitan que los pacientes
guarden lo mas posible su autonoma. Parece que
los programas implementados han logrado bene-
ficios.
La desnutricin suele ser un factor a considerar
en el retraso de la cicatrizacin, es relevante en los
procesos de rehabilitacin ortopdica y en todas las
patologas en las que se tenga una hospitalizacin
prolongada. En nuestro medio son pocas las perso-
nas que se encuentran desnutridas, los altos niveles
econmicos y la ayuda que directa o indirectamen-
te se encuentra en los hogares de nuestros pacientes
hace difcil que exista, sin embargo, existen casos
en donde otros problemas mdicos intervienen en
la aparicin de desnutricin.
Por aspectos de envejecimiento en s, la obesi-
dad no se aprecia fcilmente en los pacientes ma-
yores de 80 aos, esto explica el bajo porcentaje
que encontramos.
C. dHyver de las Deses, T. Len, L. Martnez Gallardo Prieto
N
a
y
e
l
i

Z
a
r
a
g
o
z
a
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 10
Prevalencia de sndromes geritricos
En cuanto a los dficits sensoriales, visual y au-
ditivo, se detectan fcilmente en las personas que
atendemos debido a que son una poblacin sensi-
bilizada en estos aspectos.
Los trastornos del sueo representan una dis-
minucin en cuanto a la literatura mundial. Es po-
sible que el ambiente en que estamos contribuya
a que las personas tengan un descanso mayor y se
facilite el sueo.
La polifarmacia es encontrada en forma impor-
tante en nuestro medio (56.9%), ya que la aten-
cin mdica es una de las prioridades de nuestra
poblacin, donde las patologas son atendidas en
forma oportuna y por el especialista del rea co-
rrespondiente. Lamentablemente no existe una
comunicacin entre mdicos, lo que produce in-
teracciones medicamentosas y efectos secundarios
frecuentes. El nivel econmico permite la adquisi-
cin de todos los frmacos recetados y el consumo
de los mismos por aos. Es necesario incrementar
la comunicacin entre mdicos, sealar la impor-
tancia de ver a los pacientes como un todo y no
solo como rganos enfermos especficos.
Los padecimientos poditricos se encuentran
en un porcentaje muy alto, de acuerdo con la li-
teratura, cerca del 80% de ellos presenta cuando
menos algn problema en los pies; en nuestro es-
tudio el porcentaje es muy bajo (4.6%) debido a la
falta de educacin mdica en relacin a la impor-
tancia de buscar ste tipo de padecimientos. En la
mayor parte de los casos los pies no estn descritos
en la historia clnica en forma especfica, se deta-
llan problemas de circulacin o lceras venosas y
arteriales, pocos mencionan los reflejos aquleos y
solo cuando son muy aparentes los diagnsticos de
onicomicosis. Son escasos los reportes de dedos en
garra, arcos plantares alterados o simplemente la
presencia de dolor en stos. A pesar de la impor-
tancia y las consecuencias que tiene la patologa de
pies, falta mucho por desarrollar en nuestro medio.
Faltan estudios que relacionen la patologa espec-
fica de los pies con las comorbilidades y su difusin
para que todos los mdicos otorguen la relevancia
que se merecen.
Las alteraciones de la boca y sus problemas den-
tales son olvidados frecuentemente, se especifica la
ausencia de piezas dentales y pocas veces se tiene
la descripcin del estado de las piezas restantes. La
enfermedad periodontal se relaciona con alteracio-
nes infecciosas y con problemas cardiovasculares,
elevando el riesgo de manera importante para esta
ltima, la relacin de enfermedad periodontal con
neumonas o infecciones respiratorias en pacientes
que son anestesiados se describe ampliamente en
la literatura y sin embargo no ha cobrado la im-
portancia debida en nuestro medio. La prevalencia
que en algunos estudios llega al 89% comparada
con la descrita en el ABC Medical Center (16.8%)
es abismal.
Los trastornos hidroelectrolticos son inferiores
a los reportados en la literatura, en nuestro medio
se pone mucho nfasis en el control hdrico y de
electrolitos, las revisiones peridicas y frecuentes
de las soluciones, as como la correccin de dficits
que se presentan se realizan rpidamente. Prctica-
mente los pacientes en los que se detect el trastor-
no ya lo traan al ingreso, pocas veces se desarrolla
durante su hospitalizacin.
La diferencia tan importante encontrada en
abuso y maltrato puede deberse que generalmente
el familiar no es el cuidador nico lo cual evita que
este colapse y acabe por maltratar a su enfermo.
Comnmente se cuenta con cuidadores pagados
por la familia, quienes apoyan con los cuidados del
paciente y son sustituidos al primer dato o queja
del adulto mayor. Sin embargo, al no usar habi-
tualmente escalas especificas para valorar colapso
del cuidador y abuso (p. ej. escala de Zarit), no
podemos descartar que exista este problema en
nuestra poblacin.
CONCLUSIONES
Es importante adaptar la valoracin geritrica a las
condiciones de la poblacin que se atiende, me-
diante el uso de tests o escalas de cuerdo con las
caractersticas especfcas.
Se enfatiza la importancia de realizar una ade-
cuada revisin fsica sin olvidar a la boca y a los
pies, debido a la importancia y relevancia que las
patologas de estas 2 zonas anatmicas tienen tan-
to por s mismas como por sus consecuencias en
la alimentacin, nutricin, autoestima, movilidad,
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 11
C. dHyver de las Deses, T. Len, L. Martnez Gallardo Prieto
dolor, presencia de osteoartrosis de rodillas, cadera
y columna.
Las diferencias de prevalencia de los sndromes
geritricos en esta institucin con la reportada a
nivel mundial pueden explicarse por las caracters-
ticas sociales, econmicas y de educacin de nues-
tra poblacin.
Se requieren estudios como este de los diferen-
tes estatus socioeconmicos, educativos y cultura-
les para determinar la prevalencia en Mxico de los
sndromes geritricos y as impulsar polticas edu-
cativas desde los niveles de pregrado en medicina
para que se modifiquen las historias naturales de
los mismos.
Es necesario contar con estos estudios ya que
permiten impulsar polticas, programas y acciones
determinadas para corregirlos, detectarlos o pre-
venirlos. La educacin siguen siendo la base para
lograrlo, las fallas en la deteccin, los cambios en
la prevalencia y la diferencia con otros autores nos
impulsa ha ser mas detallistas en cuanto a la super-
visin de los residentes que realizan las valoracio-
nes, tratando de obtener mejores resultados.
Gresset J, Baumgarten M. Prevalence of visual impairment
and utilization of rehabilitation services in the visually im-
paired. Population of Quebec. Optometry Vision Science.
2002;79:416-23.
Hazzard WR, Blass JP, Halter J, Ouslander JG, Tinetti Mary
E. Principles of Geriatric Medicine & Gerontology. 5th ed.
New-York: McGraw-Hill; 2003. p. 1487-98.
Hirvensalo M, Rantanen T, Heikkinen E. Mobility difculties
and physical activity as predictors of mortality and loss of
independence in the community-living older population. J
Am Geriatr Soc. 2000;48:493-8.
Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older pa-
tients: risk factors and targeted intervention techniques. Ann
Med. 2000;23:257-63.
Kingma J, Ten Duis HJ. Severity of injuries due to accidental
fall across the life span: a retrospective hospital-based study.
Perceptual and Motor Skills. 2000;90:62-72.
Landefeld S, Palmer RM, Johnson MA, Johnston BC, Lyons W.
Current Geriatric Diagnosis & Treatment. 1st ed. New-York:
McGraw-Hill; 2004. p. 53-122.
Lerman-Garber, Villa AR, Martnez CL. Te prevalence of obe-
sity and its determinants in urban and rural aging Mexican
populations. Obesity Research. 1999;7:402-6.
McCusker J, Cole M, Dufouil C. Te prevalence and correlates
of major and minor depression in older medical inpatients. J
Am Geriatr Soc. 2005;53:1344-53.
Pichardo FA, Pedrero NL. Sndrome del viejo y cuidador
maltratado. Com Med Funsalud Mex. 1996:2:20-25.
Remes JM, Senz P, Riao D, et al. Incontinencia fecal en adul-
tos mayores. Rev de Investigacin Clnica. 2004;56(1):21-6.
Rubenstein LZ, Josephson K. Te epidemiology of falls and
syncope. Clin Geriatr Med. 2002;18:141-58.
Rubenstein LZ, Josephson KR. Te epidemiology of falls and
syncope. Clinical Geriatric Medicine. 2002;18:141-58.
Using Nontraditional Risk Factors in Coronary Heart Dis-
ease Risk Assessment. U.S. Preventive Services Task Force
Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine.
2009;151:7.
Villalpando BJM, Pineda M, Palacios P, Reyes J, Villa A,
Gutirrez LM. Incidence of delirium, risk factors and long-
term survival of elderly patients hospitalized in a medical spe-
cialty teaching hospital in Mexico City. Int Psychogeriatrics.
2003;15:325-36.
Weuve JL, Boult C, Morishita L. Te efects of outpatient geri-
atric evaluation and management on caregiver burden. Ger-
ontologist. 2000;40:429-36.
BIBLIOGRAFA
Adelaide: Australian Institute of Health and Welfare, 2001.
McClure R, Turner C, Peel N, Spinks A, Eakin E, Hughes
K. Intervenciones basadas en la poblacin para la prevencin
de lesiones relacionadas con cadas en personas ancianas (Co-
chrane Review). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3,
CD004441.
Carlson J, Kent Z, Bettencourt D. Measuring frailty in the hos-
pitalized elderly: Concept of Functional Homeostasis. Am J
Phys Med Rehabil. 1998;77:252-7.
Chvez-Delgado ME, Virgen-Enciso M, Prez-Guzmn, Celis-
de-la-Rosa M, Castro-Castaeda S. Delirio en pacientes hos-
pitalizados. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2007;45(4):321-8.
DHyver C, Gutirrez LM. Geriatra. 1 ed. Mxico: El Manual
Moderno; 2005. p. 479-573.
Evans Gareth. Te aged foot. Reviews Clinical Gerontology.
2002;12:175-80.
Ebly E, Hogan D, Parhad I. Cognitive impairment in the non-
demented elderly: results from the Canadian study of health
and aging. Arch Neurol. 1995;52:612-9.
Fernndez Guerra N, Das Armesto D, Prez Hernndez B,
Rojas Prez A. Polifarmacia en el anciano. Acta Mdica.
2002;10:1-2.
Garca T, Lpez JA, Villalobos JA, dHyver C. Prevalencia de
sndromes geritricos en ancianos hospitalizados Med Interna
Mx. 2006;22(5):369-74.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 12
Artculo original
Fragilidad y
sarcopenia
Ral Carrillo Esper
a
, Jimena Mucio Bermejo
b
, Carlos Pea Prez
b
,
Ulises Gabriel Carrillo Corts
b
M
F
-
S
o
l
r
a
c

Resumen
La fragilidad es un sndrome geritrico caracterizado por pr-
dida de peso, cansancio, debilidad, marcha lenta y disminucin
de la actividad fsica. Es ms comn en mujeres, obesos y dia-
bticos. Es secundaria a disregulacin endcrina y a un estado
proinfamatorio y protrombtico. La sarcopenia, prdida de la
masa muscular, es caracterstica de la fragilidad. El tratamien-
to est encaminado a incrementar la masa y fuerza muscular
mediante un mejor aporte calrico-protico y un programa
de ejercicios. El presente trabajo tiene como objetivo revisar
conceptos actuales relacionados a la defnicin, epidemiologa,
fsiopatologa y tratamiento del sndrome de fragilidad y la sar-
copenia, as como su impacto en la poblacin geritrica.
Palabras clave: fragilidad, sarcopenia, envejecimiento.
Frailty and sarcopenia
Abstract
Frailty is a geriatric syndrome characterized by weight loss,
fatigue, weakness, slow walking and reduced physical ac-
tivity. It is more common among women, obese people
and diabetic patients. It is secondary to endocrine dys-
regulation and a proinfammatory, prothrombotic status.
Sarcopenia, loss of muscle mass, is characteristic of frailty.
a
Jefatura del Servicio de Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdi-
ca Sur. Mxico, D.F.
b
Medicina Intensiva. Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico, D.F.
The treatment is focused on increasing muscle mass and
strength by improving caloric-proteic intake and imple-
menting a physical exercise program. The aim of the pre-
sent article is to review the current concepts related to the
defnition, epidemiology, pathophysiology and treatment
of frailty syndrome and sarcopenia, as well as its impact on
geriatric population.
Key words: frailty, sarcopenia, aging.
INTRODUCCIN
A partir de la segunda mitad del siglo XX, se hizo
evidente que el envejecimiento, un proceso univer-
sal, ocurre de manera diferente en cada individuo,
y que dentro de la poblacin geritrica existen
subgrupos de pacientes con mayor vulnerabilidad
fsica y mental, con mayor dependencia de los ser-
vicios de salud
1
.
El trmino fragilidad hace referencia a un es-
tado de vulnerabilidad, debilidad, disminucin de
la reserva fisiolgica presente en algunos pacientes
geritricos. Aunque el concepto de fragilidad es
fcil de entender, su definicin operacional es an
controversial
2
. Woodhouse
3
defini un anciano
frgil como aquella persona mayor de 65 aos de
edad que depende de los dems para llevar a cabo
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 13
R. Carrillo Esper, J. Mucio Bermejo, C. Pea Prez, U. G. Carrillo Corts
las labores de la vida cotidiana, y frecuentemente se
encuentra bajo cuidados institucionales. Gillick
1

enfatiz las repercusiones sociales de esta entidad al
definir a los ancianos frgiles como aquellos que no
pueden sobrevivir sin ayuda sustancial de los otros,
mientras que MacAdam
2
y Williams
3
resaltaban las
determinantes mdicas al definir al anciano frgil
como aquel con condiciones (mdicas) crnicas y
aquel que requiere hospitalizacin prolongada por
enfermedades crnicas debilitantes.
Fried
4
, en 2001, elabor una definicin de fe-
notipo de fragilidad que consista en la presencia
de 3 de 5 elementos a evaluar: 1) prdida no inten-
cionada de 10 libras en el ao precedente, 2) sen-
sacin de estar exhausto reportada por el pacien-
te, 3) debilidad (medida por la fuerza del cierre de
puo, 4) marcha lenta y 5) poca actividad fsica. El
valor predictivo de esta escala fue determinado con
base en los datos obtenidos en un estudio de cohorte
prospectivo sobre salud cardiovascular en mayores
de 65 aos
5,6
. Se encontr que exista sobreposicin,
pero no concordancia, en la aparicin de fragilidad,
comorbilidad y discapacidad, y que este fenotipo de
fragilidad era un predictor independiente, a 3 aos,
de cadas, disminucin de la movilidad, incapacidad
para las labores de la vida cotidiana, hospitalizacin
y muerte. Adems, se describi que la presencia de
1 o 2 de estos criterios (llamado por el autor esta-
dio de fragilidad intermedio) se relacionaba con un
mayor riesgo relativo de desarrollar fragilidad en los
siguientes 3-4 aos.
Basado en el principio de que el nmero de d-
ficits es un indicador macroscpico que involucra
de manera integral las caractersticas del proceso de
envejecimiento, y no solo la intensidad de una sola
deficiencia funcional
7
, Mitnitski y Rockwood
8
de-
sarrollaron un ndice de fragilidad obtenido a par-
tir del nmero de dficits acumulados (incluyendo
signos, sntomas, alteraciones en la funcionalidad y
anomalas de laboratorio). Este ndice es insensible
para la determinacin del origen de los dficits en-
contrados, pero sirve como indicador del estado de
salud del individuo, la severidad de sus enfermeda-
des y la proximidad de la muerte.
Los criterios de Fried
4
han servido de modelo
para la valoracin de fragilidad en escenarios clni-
cos donde se necesita un diagnstico certero, fcil
y rpido de emitir, incluyendo consulta de primer
contacto para pacientes ambulatorios
9
y tamizaje
de fragilidad en poblaciones seleccionadas como:
pacientes con insuficiencia renal
10
, mujeres
11
, mu-
jeres obesas
12
, minoras raciales
13
, residentes de asi-
los
14
, pacientes programados para ciruga electiva y
pacientes con HIV
15
.
Los trabajos que toman como base el ndice de
fragilidad de Mitnitski y Rockwood
8
, estn ms
enfocados a la presencia de fragilidad como predic-
tor de morbimortalidad en estudios de cohorte
16,17
,
as como en estudios transversales en pacientes que
viven en asilos
18
o pacientes en el periodo periope-
ratorio
19
. El uso de un ndice de fragilidad tambin
es til en estudios en los que se busca valorar el im-
pacto que tienen sobre la prevalencia de fragilidad
factores como: el tabaquismo
20
, la vulnerabilidad
social
21
, y el ejercicio fsico
22
.
Searle
2
investig la estructura y criterios usados
en diversos ndices de fragilidad reportados en la
literatura, y estableci un procedimiento estn-
dar para crear un ndice de fragilidad basado en
el nmero de dficits. En este procedimiento, se
establece un conjunto de 40 dficits con que pue-
den evaluarse las deficiencias en la funcionalidad,
cognicin, hbitos de salud y evaluaciones profe-
sionales (tabla 1).
Difcilmente, una definicin del fragilidad po-
dra ser usada de manera universal, pero cualquiera
de ellas puede ser considerada vlida si cumple con
el siguiente conjunto de caractersticas
23,24
:
I. Validez de contenido:
Incluye mltiples determinantes.
Es dinmica.
Puede sustituir a definiciones previas v-
lidas.
Es vlida en mltiples contextos clnicos.
Puede ser adaptada para su uso en progra-
mas computacionales.
II. Validez de constructo
Es ms comn en mujeres que en hom-
bres.
Es ms comn a mayor edad.
Est relacionado con discapacidad.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 14
Fragilidad y sarcopenia
Tabla 1. ndice de fragilidad estandarizado propuesto por Searle
Variable Punto de corte
Requiere ayuda para Baarse SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Vestirse SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Sentarse/levantarse de la silla SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Caminar dentro de casa SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Comer SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Arreglarse SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Usar el sanitario SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Subir y bajar escaleras SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Levantar 10 libras SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Ir de compras SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Hacer labores domsticas SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Preparar sus alimentos SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Tomar sus medicamentos SI=1/NO=0
Requiere ayuda para Organizar sus fnanzas SI=1/NO=0
Prdida no intencionada de 10 libras en el ltimo ao SI=1/NO=0
Ha permanecido en cama ms de la mitad de un da en
el ltimo mes
SI=1/NO=0
Ha dejado de hacer alguna actividad en el ltimo
mes
SI=1/NO=0
Auto-percepcin de la salud Mala=1 Regular=0.75, Buena=0.5 Muy Buena=0.25 Excelente=0
Auto-percepcin de la salud en el ltimo ao Peor=1 Mejor/igual=0
Ha salido fuera de casa en el ltimo mes <3das=1 >3das=0
Sensacin de que todo es un esfuerzo Casi siempre = 1, A veces = 0.5, Casi nunca = 0
Se siente deprimido Casi siempre = 1, A veces = 0.5, Casi nunca = 0
Se siente contento Casi siempre = 1, A veces = 0.5, Casi nunca = 0
Se siente solo Casi siempre = 1, A veces = 0.5, Casi nunca = 0
Tiene problemas para seguir adelante Casi siempre = 1, A veces = 0.5, Casi nunca = 0
Hipertensin arterial Si = 1, Sospecha = 0.5, No = 0
Infarto agudo al miocardio Si = 1, Sospecha = 0.5, No = 0
ICC Si = 1, Sospecha = 0.5, No = 0
EVC Si = 1, Sospecha = 0.5, No = 0
Cncer Si = 1, Sospecha = 0.5, No = 0
Diabetes Si = 1, Sospecha = 0.5, No = 0
Artritis Si = 1, Sospecha = 0.5, No = 0
Enfermedad Pulmonar crnica Si = 1, Sospecha = 0.5, No = 0
MMSE < 10 = 1, 1117= 0.75, 1820=0.5, 2024= 0.25, > 24 = 0
Flujo Pico (litros/
minuto)
340 hombres, 310 mujeres Fuerza de agarre (kg) <29 en hombres, < 17 en
mujeres
Fuerza del hombro
(kg)
12 hombres 9 mujeres Velocidad de marcha habitual
(segundos)
>16
IMC <18.5, 30 Velocidad mxima de marcha
(segundos)
>10
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 15
R. Carrillo Esper, J. Mucio Bermejo, C. Pea Prez, U. G. Carrillo Corts
Se relaciona con las comorbilidades y la
autopercepcin del estado de salud.
III. Validez de criterio
Predice mortalidad.
Predice desenlaces adversos (delirium, ca-
das, disminucin de funcionalidad).
Predice la edad a la que toda persona sera
frgil.
Aplicable a distintas escalas, desde mode-
los celulares a estudios poblacionales.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia e incidencia de fragilidad varan se-
gn la poblacin estudiada y la defnicin opera-
cional utilizada.
En el trabajo original de Fried
4
se report una
prevalencia de 6.9% en la poblacin ambulatoria,
con una incidencia de 7.2% a 4 aos. La fragilidad
se relacion con ser afroamericano, menor nivel
educativo, menor nivel socioeconmico, mayor
nmero de comorbilidades y discapacidad. En el
estudio de salud cardiovascular (Cardiovascular
Health Study; CHS), donde se utilizaron los cri-
terios originalmente descritos por Mitnitski y Roc-
kwood
8
, 8.7% de los hombres y 15.0% de las mu-
jeres afroamericanas eran frgiles, en comparacin
con 4.6% de los hombres y 6.8% de las mujeres
anglosajonas.
En el estudio canadiense de salud y envejeci-
miento (Canadian Study of Health and Aging;
CSHA), un estudio de cohorte a 5 aos, se en-
contr que en pacientes ambulatorios, 12 de cada
1000 habitantes era muy frgil, y, en personas de
85 aos y mayores, 44 de cada 100 eran muy fr-
giles. El riesgo relativo de institucionalizacin en
pacientes frgiles fue reportado en 8.5 y el riesgo
de muerte fue de 7.3
25
.
En poblacin europea mayor de 50 aos
9
la pre-
valencia de prefragilidad en mujeres es de 25.8%,
y la de fragilidad es de 7.8%, mientras que en la
poblacin masculina, la prevalencia de prefragili-
dad es de 14.6%, y de fragilidad 3.1%. De manera
similar, en un estudio prospectivo en poblacin de
entre 64 y 74 aos de edad en el Reino Unido, la
prevalencia reportada de fragilidad de fue de 8.5%
de las mujeres y 4.1% de los hombres
26
. En pobla-
cin asitica, la prevalencia de fragilidad en adultos
de 65 a 79 aos de edad vara de 11 a 14%, segn
el mtodo de evaluacin utilizado
27
.
En poblacin mxicoamericana
28
de 74 aos de
edad y mayores, se ha reportado una prevalencia
de 54% de prefragilidad y 20% de fragilidad. En
poblacin mexicana residente en Mxico, la preva-
lencia prefragilidad es de 17 a 21%, con una pre-
valencia de fragilidad de 24% en pacientes de 65
a 69 aos y de 47.6% en pacientes de 85 aos y
mayores
17
.
En un estudio transversal basado en el estudio
de salud y envejecimiento en mujeres en Estados
Unidos (Womens Health and Aging Studies I y II)
Blaum
12
describi que, en mujeres mayores de 79
aos con IMC mayor a 18.5, la presencia de sobre-
peso (IMC 25-30) se relacionaba con la presencia
de fragilidad, mientras que la obesidad (IMC > 30)
se relacionaba con la aparicin tanto de prefragili-
dad como de fragilidad.
Hubbard
20
, basado en los datos recabados en el
CSHA, describi que en personas mayores de 65
aos, el consumo de una cajetilla diaria por ms
de 20 aos estaba asociado a una mayor nmero
de dficits definitorios de fragilidad y a una menor
sobrevida, y Behrman
29
describi que el dejar de
fumar mejora los resultados obtenidos en evalua-
ciones de fragilidad y funcionalidad.
Se ha descrito que la diabetes mellitas (DM)
est asociada a una aparicin temprana de fragili-
dad
30
. Hubbard
31
report que, en poblacin mayor
de 65 aos, la diabetes est asociada a una mayor
mortalidad a mediano plazo, y que los pacientes
frgiles tienen un riesgo 2.6 veces mayor de tener
alguna complicacin de diabetes, independiente-
mente de la edad, sexo o el nmero de aos con
el diagnstico de esta enfermedad. En el mismo
estudio, se report que, a pesar de que el promedio
de edad era menor en el grupo de pacientes con
DM (81.3 frente a 83.3 aos), ambos grupos te-
nan una proporcin similar de individuos frgiles
(42.2 frente a 43.4%).
Shlipak
25
, en un estudio multicntrico en
pacientes con insuficiencia renal crnica mayo-
res de 65 aos, encontr que la prevalencia de
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 16
Fragilidad y sarcopenia
fragilidad es de 15% (en comparacin con con-
troles sanos, donde la prevalencia es de 6%). En
un anlisis multivariado, la presencia de insufi-
ciencia renal crnica se relaciona con un riesgo
incrementado de presentar fragilidad (razn de
momios 1.7).
Desquilbet
6
, en un estudio de cohorte, report
que la infeccin por HIV previa a aparicin de te-
rapia antirretroviral altamente efectiva (HAART)
estaba fuertemente asociada con el desarrollo de
fragilidad (riesgo relativo de 3.38 a 12.95, segn
duracin de la infeccin). La prevalencia de fragili-
dad en pacientes de 55 aos VIH+ fue igual a la de
los pacientes de 65 aos VIH (3.4%).
En un estudio realizado en mujeres adultas con
VIH recibiendo HAART se encontr una la preva-
lencia de fragilidad de 8% en mujeres VIH, 12%
en pacientes HIV+ y de 20% en pacientes VIH
con cuentas de CD4 < 100
32
.
FISIOPATOLOGA
Mltiples alteraciones relacionadas a la gentica, el
envejecimiento y las comorbilidades estn implica-
das en la fsiopatologa del sndrome de fragilidad
(fgura 1). Los sistemas mayormente implicados
en la fsiopatologa de la fragilidad son el sistema
inmune, el endcrino y el musculoesqueltico.
Sistema inmune. Se ha encontrado una asociacin
entre fragilidad, un estado proinfamatorio y la acti-
vacin de la cascada de la coagulacin, refejadas en:
I. Elevacin de los niveles de biomarcadores de la
coagulacin (factor VIII, fibringeno, dmero
D).
II. Aumento en las cuentas celulares de neutrfilos
y leucocitos y anemia
33
.
III. Elevacin de los niveles sricos de citocinas pro-
inflamatorias como protena C reactiva (PCR)
e interleucina 6 (IL-6); esta ltima acta como
un factor de transcripcin y un transductor de
seales que impacta de manera adversa el ape-
tito, el funcionamiento del sistema inmune, la
cognicin y el msculo esqueltico
34,35
.
Sistema endocrino. Mltiples cambios hormona-
les que ocurren con el envejecimiento se han rela-
cionado a la aparicin de fragilidad:
I. Esteroides sexuales. Las concentraciones plas-
mticas de esteroides sexuales disminuyen con
la edad; pero hasta el momento no se ha esta-
blecido una relacin entre los niveles sricos de
esteroides sexuales y la presencia de fragilidad.
En un estudio de cohorte en pacientes ambu-
latorios, Mohr
36
encontr que, en hombres
de 50 a 86 aos de edad, exista una relacin
significativa entre niveles bajos de testostero-
na total y la disminucin de la fuerza de pre-
sin y actividad fsica. Se encontr tambin
que exista una asociacin significativa entre el
aumento de los niveles sricos de protena fi-
Alteraciones fsiolgicas
PCR
IL - 6
IGF-1
DHEA-S
Cortisol
Infamacin
Anorexia
Sarcopenia
Osteopenia
Funcin inmunolgica
Cognicin
Coagulacin
Metabolismo de glucosa
Disregulacin
neuroendcrina
Fragilidad clnica
Debilidad
Velocidad de la marcha
Fatiga
Figura 1.
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 17
R. Carrillo Esper, J. Mucio Bermejo, C. Pea Prez, U. G. Carrillo Corts
jadora de hormonas sexuales (sexual hormones
binding globulin, [SHBG]) y la presencia de
fragilidad, pero no entre las concentraciones de
testosterona total y la aparicin de fragilidad.
Los niveles sricos del andrgeno suprarrenal
dihidroepiandrosterona (DHEA) son signifi-
cativamente menores en pacientes geritricos
frgiles que en los no frgiles
37
. Aunque se ha
demostrado que la suplementacin de DHEA-S
en pacientes postmenopusicas aumenta las con-
centraciones sricas de DHEAS y disminuye la
concentracin de SHBG, y que dicha suplemen-
tacin no afecta marcadores de riesgo cardiovas-
cular, no se ha demostrado que sea efectiva para
la disminuir el riesgo de fragilidad
38
.
II. Hormona del crecimiento (HC). Tanto los ni-
veles sricos de hormona del crecimiento como
los niveles pico registrados por la maana de
factor de crecimiento similar a la insulina (insu-
lin-like growth factor-1 [IGF-1]) disminuyen
con la edad
37,39
y, de entre la poblacin geritri-
ca, aquellos pacientes que tienen sndrome de
fragilidad presentan niveles ms bajos de IGF-1
en comparacin a pacientes geritricos no fr-
giles, y se observa una relacin inversa entre los
niveles de IL-6 y los niveles IGF-1 en pacientes
frgiles, pero no en pacientes no frgiles
37
. En
las mujeres de la poblacin geritrica, hay una
relacin entre la disminucin en los niveles de
IGF-1 y la movilidad
37,40
.
III. Cortisol. Las variaciones diurnas en los niveles
de cortisol estn aplanadas en mujeres posme-
nopusicas frgiles, en quienes, adems, los ni-
veles diurnos de cortisol estn significativamen-
te elevados en comparacin con las pacientes
no frgiles
41
. Hasta ahora, estos cambios son
atribuibles a alteraciones en el eje hipotlamo-
hipfisis adrenal (HHA) asociados al envejeci-
miento. En pacientes frgiles institucionaliza-
dos, los niveles de cortisol tras una prueba de
supresin con dexametasona, son mayores en
comparacin con adultos no frgiles ambula-
torios; lo que sugiere que en pacientes frgiles
el umbral para la supresin de cortisol en el eje
HHA
42
.
IV. Vitamina D. Se ha encontrado que existe una
asociacin entre bajos niveles de vitamina D en
pacientes geritricos de ambos sexos, tanto am-
bulatorios
43
como institucionalizados
44
. Oku-
no
45
, en un estudio de cohorte describi que
existe una asociacin entre el hallazgo de nive-
les de 25(OH)D por debajo de 50.0 nmol/l con
menor movilidad y pobre equilibrio corporal.
Sarcopenia. La prdida de la masa y fuerza mus-
cular relacionada al envejecimiento es un com-
ponente clave de la fragilidad. Ya desde 1931,
Macdonald Critchley, neurlogo del Hospital del
colegio real (Kingss College Hospital) en Lon-
dres, describa que toda la musculatura, con el
envejecimiento, tiende a involucionar. En 1970,
Nathan Shock public una serie de artculos so-
bre la fsiologa del envejecimiento, concluyendo
que ningn decaimiento de la estructura y fun-
cin es ms dramtica que la prdida de la masa
muscular relacionada con la edad. Irvin Rosen-
berg, en 1988, viendo la importancia y necesidad
de un nombre para este fenmeno, sugiri la pa-
labra sarcopenia, derivada del griego sarx (carne)
y penia (prdida)
46

En humanos, alrededor de los 50 aos de edad,
la masa muscular disminuye de 1 a 2% por ao,
y la fuerza muscular tiene una disminucin anual
de 1.5% entre los 50 y 60 aos de edad, y pos-
teriormente 3% cada ao. Entre 5 y 13% de las
personas de entre 60 y 70 aos de edad y de 11 a
50% de las personas de 80 o ms aos tienen sar-
copenia. La sarcopenia es 2 veces ms prevalente
que la fragilidad, lo que implica que la sarcopenia
Msculo joven Envejecimiento Sarcopenia
Figura 2.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 18
Fragilidad y sarcopenia
no es una entidad que por s misma pueda llevar a
la fragilidad
47
.
La fsiopatologa de la sarcopenia incluye
48
(fgu-
ra 2):
1. Denervacin de las unidades motoras.
2. Conversin de fibras musculares rpidas (tipo
II) en fibras lentas (tipo I).
3. Depsito de lpidos en el tejido muscular.
El Consenso Europeo sobre la defnicin y diag-
nstico de la sarcopenia sugiere que el diagnstico
de sarcopenia puede establecerse cuando se cum-
plen 2 criterios
49
:
1. Baja masa muscular. La masa muscular nor-
mal se mide con base en los datos obtenidos
de estudios poblacionales en gente de 18 a 39
aos; para establecer el diagnstico de sarcope-
nia es necesario que la masa muscular del indi-
viduo se encuentre 2 desviaciones por debajo
de la media de la poblacin de referencia. Para
la medicin de la masa muscular, la absorbi-
metra de rayos X de energa Dual (dual-energy
x-ray absorptiometry [DEXA]) es considerada el
estndar de oro. Otros mtodos para cuantifi-
car la masa muscular incluyen la impedancia
bioelctrica, la tomografa computada, la reso-
nancia magntica, la excrecin urinaria de crea-
tinina, mediciones antropomtricas y medicin
de activacin de neutrones.
2. Baja velocidad de marcha, definida como me-
nor de 0.8 m/seg en la prueba de caminata de 4
metros (figura 3).
Disfuncin
neuroendcrina
Perdida de peso Masa muscular
Fuerza Vo
2
mximo
Inactividad
Dependencia
Balance energtico y
nitrogenado (-)
Envejecimiento M.E.
ENFERMEDAD
Marcha lenta
discapacidad
Gasto
energtico

Desnutricin
crnica
Sarcopenia
Metabolismo
basal
Anorexia
asociada al
envejecimiento
Figura 3.
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 19
R. Carrillo Esper, J. Mucio Bermejo, C. Pea Prez, U. G. Carrillo Corts
TRATAMIENTO
Existen maniobras teraputicas cuya utilidad ha
sido demostrada tanto en pacientes frgiles como
en pacientes sarcopnicos:
Muchos estudios han comprobado que en pa-
cientes geritricos el ejercicio es benfico a mlti-
ples niveles fisiolgicos. El ejercicio de resistencia
contrarresta la prdida muscular relacionada al
envejecimiento, porque se logra un aumento del
11.4% en el rea transversal de la pantorrilla y del
100% en el rea transversal del extensor de la rodi-
lla tras 12 semanas de entrenamiento
50
. Henwood
51

report que un periodo de 24 semanas de entrena-
miento mejoraba la fuerza muscular y la habilidad
funcional en pacientes geritricos, y que la mejo-
ra en cuanto a capacidad funcional persista an
despus de un periodo de desentrenamiento.
51
En
pacientes frgiles, el ejercicio de resistencia puede
aumentar un 3 a 9% el rea muscular transversal y
duplica la fuerza muscular
48
.
El metanlisis realizado por Cochrane Databa-
se of Systematic Reviews
52
sobre ejercicio fsico de
resistencia (EFR) demostr que la realizacin de
una rutina 2 o 3 veces a la semana daba como re-
sultado un incremento pequeo pero significativo
de la capacidad fsica, velocidad de la marcha, ca-
pacidad de ponerse de pie de una silla sin ayuda y
fuerza muscular.
En pacientes frgiles, el participar en grupos de
ejercicio fsico supervisado mejora de manera sig-
nificativa los marcadores de fragilidad
53
. De entre
los diferentes programas de ejercicio, aquellos que
se llevan a cabo de forma supervisada, durante 30
a 45 min 3 veces a la semana, durante al menos 4
meses, han sido los ms efectivos para mejorar los
marcadores de fragilidad
54
.
Muchos adultos mayores no consumen la can-
tidad de protena suficiente para disminuir la pr-
dida de la masa muscular; el consumo de protenas
recomendado en personas de la tercera edad es de
0.8 g/kg/da. El consumo de suplementos calri-
co proticos en residentes de asilos con un aporte
extra de 360 kcal diarias por 10 semanas mejor
la fuerza muscular en miembros inferiores. El con-
sumo de suplementos proticos en conjunto con
un programa de resistencia fsica mejor la fuerza
muscular. Sin embargo, el uso de suplementos ali-
menticios podra disminuir el consumo voluntario
de alimentos y ser de difcil apego
55,56
.
La evidencia con respecto al beneficio de la ad-
ministracin de testosterona como intervencin
teraputica en pacientes sarcopnicos o frgiles es
controvertida: algunos estudios reportan mejora
en la cantidad de masa muscular magra y la fuerza
de agarre con tan solo 4 semanas de tratamiento,
pero tambin se ha demostrado que el tratamien-
to con testosterona puede favorecer el crecimiento
prosttico en hombres, y que el riesgo de adqui-
rir cncer de prstata en pacientes mayores de 65
aos se duplicaba por cada aumento de 0.1 U en
las concentraciones sricas de testosterona libre
55
.
El uso de terapia de reemplazo hormonal
(TRH) en mujeres posmenopusicas tambin es
controversial, ya que puede atenuar la prdida de
masa muscular en el periodo perimenopusico,
pero tiene efectos modestos en la composicin
muscular, y no se ha demostrado que esto se tra-
duzca en una menor incidencia de fragilidad o
en una mejora significativa de la funcionalidad.
Por otra parte, el uso de TRH ha sido implicada
como factor de riesgo para el desarrollo de cncer
de mama, y por lo tanto, no se recomienda su uso
como tratamiento para la sarcopenia/fragilidad
57
.
CONCLUSIONES
La fragilidad es un sndrome geritrico comn, que
puede ser defnido operacionalmente con base en
cualquiera de los 2 modelos prototpicos existen-
tes: los criterios de fragilidad de Frield, y el ndice
de fragildad de Mitniski y Rockwoood. Dentro de
Estrategias encaminadas a mejorar
la fuerza y masa muscular, como
una mayor ingesta protica y un
entrenamiento de resistencia y fuerza
muscular, han demostrado disminuir
la prevalencia de sarcopenia y
fragilidad, as como mejorar la fuerza y
desempeo fsico.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 20
Fragilidad y sarcopenia
la fsiopatologa de este sndrome estn implica-
dos disregulaciones endcrinas, inmunolgicas y
musculoesquelticas. De entre ellas, la sarcopenia
(prdida de la fuerza y masa muscular) represen-
ta un elemento fundamental. Estrategias encami-
nadas a mejorar la fuerza y masa muscular, como
una mayor ingesta protica y un entrenamiento de
resistencia y fuerza muscular, han demostrado dis-
minuir la prevalencia de sarcopenia y fragilidad, as
como mejorar la fuerza y desempeo fsico.
13. Hirsch C, Anderson ML, Newman A, Kop W, Jackson S,
Gottdiener J, et al. Te association of race with frailty: the car-
diovascular health study. Ann Epidemiol. 2006;16:545-53.
14. Fried TR, Mor V. Frailty and hospitalization of long-
term stay nursing home residents. J Am Geriatr Soc.
1997;45:265-9.
15. Desquilbet L, Jacobson LP, Fried LP, Phair JP, Jamieson BD,
Holloway M, et al. HIV-1 infection is associated with an
earlier occurrence of a phenotype related to frailty. J Geron-
tol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:1279-86.
16. Karunananthan S, Wolfson C, Bergman H, Beland F, Ho-
gan DB. A multidisciplinary systematic literature review on
frailty: overview of the methodology used by the Canadian
Initiative on Frailty and Aging. BMC Med Res Methodol
.2009;9:68.
17. Garcia-Gonzalez JJ, Garcia-Pena C, Franco-Marina F,
Gutierrez-Robledo LM. A frailty index to predict the mor-
tality risk in a population of senior Mexican adults. BMC
Geriatr. 2009;9:47.
18. Rockwood K, Abeysundera MJ, Mitnitski A. How should
we grade frailty in nursing home patients? J Am Med Dir
Assoc. 2007;8:595-603.
19. Saxton A, Velanovich V. Preoperative frailty and quality of
life as predictors of postoperative complications. Ann Surg
2011;253:1223-9.
20. Hubbard RE, Searle SD, Mitnitski A, Rockwood K. Ef-
fect of smoking on the accumulation of defcits, frailty and
survival in older adults: a secondary analysis from the Ca-
nadian Study of Health and Aging. J Nutr Health Aging.
2009;13:468-72.
21. Andrew MK, Mitnitski AB, Rockwood K. Social vulner-
ability, frailty and mortality in elderly people. PLoS One.
2008;3:e2232.
22. Rockwood K, Song X, Mitnitski A. Changes in relative
ftness and frailty across the adult lifespan: evidence from
the Canadian National Population Health Survey. Cmaj.
2011;183:E487-94.
23. Rockwood K. Frailty and its defnition: a worthy challenge.
J Am Geriatr Soc. 2005;53:1069-70.
24. Rockwood K. What would make a defnition of frailty suc-
cessful? Age Ageing. 2005;34:432-4.
25. Rockwood K, Howlett SE, MacKnight C, Beattie BL, Berg-
man H, Hbert R, et al. Prevalence, attributes, and out-
comes of ftness and frailty in community-dwelling older
adults: report from the Canadian study of health and aging.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:1310-7.
26. Syddall H, Roberts HC, Evandrou M, Cooper C, Berg-
man H, Aihie Sayer A. Prevalence and correlates of frailty
among community-dwelling older men and women: fnd-
ings from the Hertfordshire Cohort Study. Age Ageing.
2010;39:197-203.
27. Chang CI, Chan DC, Kuo KN, Hsiung CA, Chen CY. Prev-
alence and correlates of geriatric frailty in a northern taiwan
community. J Formos Med Assoc. 2011;110:247-57.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Old and frail. Br Med J. 1968;1:723-4.
2. Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood
K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC
Geriatr. 2008;8:24.
3. Woodhouse KW, Wynne H, Baillie S, James OF, Rawlins
MD. Who are the frail elderly? Q J Med. 1988;68:505-6.
4. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C,
Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a
phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-
56.
5. Tell GS, Fried LP, Hermanson B, Manolio TA, Newman
AB, Borhani NO. Recruitment of adults 65 years and older
as participants in the Cardiovascular Health Study. Ann
Epidemiol. 1993;3:358-66.
6. Newman AB, Gottdiener JS, Mcburnie MA, Hirsch CH,
Kop WJ, Tracy R, et al. Associations of subclinical cardio-
vascular disease with frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2001;56:M158-66.
7. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the ac-
cumulation of defcits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2007;62:722-7.
8. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of
defcits as a proxy measure of aging. ScientifcWorldJournal.
2001;1:323-36.
9. Romero-Ortuno R, Walsh CD, Lawlor BA, Kenny RA. A
frailty instrument for primary care: fndings from the Sur-
vey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE).
BMC Geriatr. 2010;10:57.
10. Shlipak MG, Stehman-Breen C, Fried LF, Song X, Sisco-
vick D, Fried LP, et al. Te presence of frailty in elderly
persons with chronic renal insufciency. Am J Kidney Dis.
2004;43:861-7.
11. Semba RD, Blaum CS, Bartali B, Xue QL, Ricks MO, Gur-
alnik JM, et al. Denture use, malnutrition, frailty, and mor-
tality among older women living in the community. J Nutr
Health Aging. 2006;10:161-7.
12. Blaum CS, Xue QL, Michelon E, Semba RD, Fried LP.
Te association between obesity and the frailty syndrome in
older women: the Womens Health and Aging Studies. J Am
Geriatr Soc. 2005;53:927-34.
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 21
R. Carrillo Esper, J. Mucio Bermejo, C. Pea Prez, U. G. Carrillo Corts
28. Masel MC, Ostir GV, Ottenbacher KJ. Frailty, mortality,
and health-related quality of life in older Mexican Ameri-
cans. J Am Geriatr Soc. 2010;58:2149-53.
29. Li Y, Wileyto EP, Heitjan DF. Prediction of Individual
Long-term Outcomes in Smoking Cessation Trials Using
Frailty Models. Biometrics. 2011.
30. Navarrete-Reyes AP, Avila-Funes JA. [Diabetes mellitus
and the syndrome of frailty in the elderly]. Rev Invest Clin.
2010;62:327-32.
31. Hubbard RE, Andrew MK, Fallah N, Rockwood K. Com-
parison of the prognostic importance of diagnosed diabe-
tes, co-morbidity and frailty in older people. Diabet Med.
2010;27:603-6.
32. Terzian AS, Holman S, Nathwani N, Robison E, Weber
K, Young M, et al. Factors associated with preclinical dis-
ability and frailty among HIV-infected and HIV-uninfected
women in the era of cART. J Womens Health (Larchmt).
2009;18:1965-74.
33. Heppner HJ, Bauer JM, Sieber CC, Bertsch T. Laboratory
aspects relating to the detection and prevention of frailty.
Int J Prev Med. 2010;1:149-57.
34. Puts MT, Visser M, Twisk JW, Deeg DJ, Lips P. Endocrine
and infammatory markers as predictors of frailty. Clin En-
docrinol (Oxf ). 2005;63:403-11.
35. Walston J, McBurnie MA, Newman A, Tracy RP, Kop WJ,
Hirsch CH, et al. Frailty and activation of the infammation
and coagulation systems with and without clinical comor-
bidities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch
Intern Med. 2002;162:2333-41.
36. Mohr BA, Bhasin S, Kupelian V, Araujo AB, ODonnell AB,
McKinlay JB. Testosterone, sex hormone-binding globulin,
and frailty in older men. J Am Geriatr Soc. 2007;55:548-55.
37. Leng SX, Cappola AR, Andersen RE, Blackman MR, Koe-
nig K, Blair M, et al. Serum levels of insulin-like growth
factor-I (IGF-I) and dehydroepiandrosterone sulfate
(DHEA-S), and their relationships with serum interleu-
kin-6, in the geriatric syndrome of frailty. Aging Clin Exp
Res. 2004;16:153-7.
38. Boxer RS, Kleppinger A, Brindisi J, Feinn R, Burleson JA,
Kenny AM. Efects of dehydroepiandrosterone (DHEA) on
cardiovascular risk factors in older women with frailty char-
acteristics. Age Ageing. 2010;39:451-8.
39. Lanfranco F, Gianotti L, Giordano R, Pellegrino M, Mac-
cario M, Arvat E. Ageing, growth hormone and physical
performance. J Endocrinol Invest 2003;26:861-72.
40. Cappola AR, Xue QL, Ferrucci L, Guralnik JM, Volpato
S, Fried LP. Insulin-like growth factor I and interleukin-6
contribute synergistically to disability and mortality in older
women. J Clin Endocrinol Metab .2003;88:2019-25.
41. Varadhan R, Walston J, Cappola AR, Carlson MC, Wand
GS, Fried LP. Higher levels and blunted diurnal variation
of cortisol in frail older women. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2008;63:190-5.
42. Carvalhaes-Neto N, Huayllas MK, Ramos LR, Cendoroglo
MS, Kater CE. Cortisol, DHEAS and aging: resistance to
cortisol suppression in frail institutionalized elderly. J Endo-
crinol Invest. 2003;26:17-22.
43. Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging
musculoskeletal system: an authentic strength preserving
hormone. Mol Aspects Med. 2005;26:203-19.
44. Sambrook PN, Cameron ID, Cumming RG, Lord SR,
Schwarz JM, Trube A, et al. Vitamin D defciency is com-
mon in frail institutionalised older people in northern Syd-
ney. Med J Aust. 2002;176:560.
45. Okuno J, Tomura S, Yanagi H. [Correlation between vi-
tamin D and functional capacity, physical function among
Japanese frail elderly living in the community]. Nippon
Ronen Igakkai Zasshi. 2007;44:634-40.
46. Morley JE. Aspects of the medical history unique to older
persons. Jama. 1993;269:675, 7-8.
47. Von Haehling S, Morley JE, Anker SD. An overview of sar-
copenia: facts and numbers on prevalence and clinical im-
pact. J Cachex Sarcopenia Muscle. 2010;1:129-33.
48. Lang T, Streeper T, Cawthon P, Baldwin K, Taafe DR, Har-
ris TB. Sarcopenia: etiology, clinical consequences, inter-
vention, and assessment. Osteoporos Int. 2010;21:543-59.
49. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Ceder-
holm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on
defnition and diagnosis: Report of the European Work-
ing Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing.
2010;39:412-23.
50. Frontera WR, Meredith CN, OReilly KP, Knuttgen HG,
Evans WJ. Strength conditioning in older men: skeletal
muscle hypertrophy and improved function. J Appl Physiol.
1988;64:1038-44.
51. Henwood TR, Taafe DR. Detraining and retraining in
older adults following long-term muscle power or muscle
strength specifc training. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2008;63:751-8.
52. Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training
for improving physical function in older adults. Cochrane
Database Syst Rev 2009:CD002759.
53. Brown M, Sinacore DR, Ehsani AA, Binder EF, Holloszy
JO, Kohrt WM. Low-intensity exercise as a modifer of
physical frailty in older adults. Arch Phys Med Rehabil.
2000;81:960-5.
54. Teou O, Stathokostas L, Roland KP, Jakobi JM, Patterson
C, Vandervoort AA, et al. Te efectiveness of exercise inter-
ventions for the management of frailty: a systematic review.
J Aging Res. 2011;2011:569194.
55. Burton LA, Sumukadas D. Optimal management of sarco-
penia. Clin Interv Aging. 2010;5:217-28.
56. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and en-
ergy supplementation in elderly people at risk from mal-
nutrition. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD003288.
57. Taafe DR, Newman AB, Haggerty CL, et al. Estrogen re-
placement, muscle composition, and physical function: Te
Health ABC Study. Med Sci Sports Exerc. 2005;37:1741-7.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 22 22
Artculo de revisin
Impacto de las polticas
antitabaco en Mxico
Horacio Rubio Monteverde
a
, Tatiana Mara Rubio Monteverde
b
,
Rafael lvarez Cordero
c
INTRODUCCIN
El 31 de Mayo del presente ao, se celebr el Da Mundial
sin Tabaco con el tema de la campaa Convenio Marco de
la OMS para el Control del Tabaco, su objetivo especfco
es recordar a los pases la necesidad de implementar com-
pletamente el Convenio Marco para proteger a las genera-
ciones actuales y futuras de las devastadoras consecuencias
sanitarias, sociales, ambientales y econmicas del consumo
de tabaco y de la exposicin al humo de tabaco. Fue en
1987 que se instituy este da por La Asamblea Mundial de
la Salud constituida por los Estados miembros de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud, con el objetivo de llamar la
atencin mundial hacia la epidemia de tabaquismo y sus
efectos letales as como de fomentar un perodo de 24
horas de abstinencia de todas las formas de consumo de
tabaco alrededor del mundo. El consumo de tabaco es la
principal epidemia prevenible a la que se enfrenta la comu-
nidad sanitaria.
ANTECEDENTES
La epidemia del tabaquismo es un fenmeno mun-
dial con efectos destructivos considerables tanto
a
Direccin de Atencin Mdica. Direccin General de Servicios M-
dicos. UNAM. Mxico, D.F.
b
Secretara de Gobierno del Estado de Hidalgo.
c
Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Mxico, D.F.
para las naciones en desarrollo como para los pases
industrializados. En el ao 2000, el tabaco mat a
casi 5 millones de personas en el mundo y ms de
un milln en las Amricas, alrededor de 14,000 per-
sonas cada da, muchas de estas muertes ocurren en
pases pobres como el nuestro; si no fortalecemos las
medidas tomadas hasta ahora, el nmero de defun-
ciones que produce podra duplicarse en veinte aos.
El consumo de tabaco es la segunda causa mundial
de muerte, tras la hipertensin, y es responsable de
la muerte de uno de cada diez adultos.
El principal componente del tabaco es la ni-
cotina, sustancia que desde el punto de vista far-
macolgico activa de doble efecto, estimulante y
sedante, y la principal responsable de la adiccin
por el estmulo placentero que produce al activar
la va dopaminrgica y los receptores colinrgicos y
nicotnicos del SNC.
El consumo de cigarrillos es uno de los princi-
pales factores de riesgo de cardiopata coronaria,
enfermedad vascular perifrica y cerebral.
Los tumores malignos ocupan la segunda causa
de mortalidad en Mxico y en su mayora estn re-
lacionados con el tabaco, de manera principal el de
cavidad oral, pulmonar, larngeo, esofgico, cervi-
couterino y las leucemias. El cncer de pulmn es
K
c
o
n
n
o
r
s
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 23 23
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
el ms frecuente entre los fumadores y constituye
la primera causa de muerte por cncer en hombres
y mujeres.
El conjunto de las enfermedades broncopulmo-
nares ha ido en aumento en Mxico y, como causa
de mortalidad, se encuentra entre el doceavo y de-
cimoquinto lugar.
El sndrome tabaco fetal consiste en restric-
cin del crecimiento en el DNA. Se relaciona con
aumento en frecuencia de abortos espontneos,
partos pretrmino, placenta previa, hemorragias,
rotura prematura de membranas y de mortalidad
perinatal en 25%.
El impacto del humo del tabaco ambiental so-
bre la mortalidad humana es dos veces mayor que
el impacto producido por el conjunto de todos los
contaminantes ambientales txicos. La poblacin
infantil es particularmente susceptible.
La OMS indica que el hbito de fumar cigarri-
llos es causa directa o indirecta de cerca de 13500
muertes por da y 4.9 millones al ao en el mundo,
de las cuales la tercera parte ocurre en pases en vas
de desarrollo. Los adolescentes son el grupo de alto
riesgo. En tanto, Phillipe Lamy, representante de
la OMS en Mxico, inform que en este ao, hay
alrededor de mil doscientos millones de fumadores
en el mundo y el costo de la atencin mdica de
padecimientos asociados rebasa los 200 mil millo-
nes de dlares.
Mxico fue el primer pas en Amrica en refren-
dar el Convenio Marco de la OMS para el Control
de Tabaco, ratificado por unanimidad en 2003.
Este convenio proporciona un marco para las me-
didas nacionales de control integral del tabaco.
El Modelo para prestacin de servicios en
contra del tabaco en Mxico se enfoca de manera
fundamental en dos aspectos: 1) promocin de la
salud en poblacin abierta y derechohabiente y 2)
prevencin primaria en grupos de alto riesgo.
En el 2000 se decret una modificacin a la
Ley General de Salud, que estableci el deber de
orientar a la poblacin para abstenerse de fumar
H
a
m
m
e
r
-
n
a
i
l

w
a
x
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 24 24
en el interior de edificios pblicos propiedad del
Gobierno Federal. A partir de 2002, se ejecut el
programa de Escuelas Libres de Humo de Tabaco.
A principios del ao 2004 se instaur la Ley de
Proteccin a la Salud de los No Fumadores.
En el primer nivel de atencin, tanto pblico
como privado, se solucionan 85 de los problemas
de salud. Las tres fases esenciales del tratamiento a
cargo del mdico son la valoracin, la intervencin
y el seguimiento.
ENFERMEDADES OCASIONADAS
POR EL TABAQUISMO
En los ltimos aos se ha descubierto a travs de
los estudios de investigacin que existen ms enfer-
medades ocasionadas por esta adiccin; por lo que
se demostr la importancia de continuar con la
investigacin bsica y clnica para generar nuevos
conocimientos en torno a este problema de salud
pblica tan importante.
En Mxico, desde 1980 las enfermedades del
corazn constituyen la primera causa de mortali-
dad; en 1998 represent 15.4% de todas las muer-
tes; ms de la mitad de estos casos corresponden a
cardiopata isqumica, patologa asociada de ma-
nera directa con el tabaquismo.
Las enfermedades cardiovasculares se producen
como consecuencia de que las arterias se obstruyen
(arterias coronarias), haciendo que algunas zonas
del corazn no reciban oxgeno en cantidad su-
ficiente. Se produce primero la angina de pecho,
provocando un dolor torcico intenso; cuando la
falta de circulacin de sangre, y por tanto de ox-
geno, llega a provocar la muerte de los miocardio-
citos, ste es el escenario de un infarto agudo de
miocardio. La angina o el infarto, en ocasiones,
pueden provocar arritmias que algunas veces pro-
ducen la muerte inmediata.
El consumo de cigarrillos es uno de los prin-
cipales factores de riesgo de cardiopata coronaria
(estrechamiento de las arterias coronarias), junto
con la hipertensin arterial y el aumento del co-
lesterol.
La arterioesclerosis perifrica, en algunos fuma-
dores, predomina por la falta de riego sanguneo en
las piernas; entonces sienten dolor en las pantorri-
llas o en los muslos. El nombre de esta enfermedad
es claudicacin intermitente.
Desde 1993 la enfermedad cerebrovascular se
encuentra como la quinta causa de mortalidad en
Mxico, y se ha comprobado que el tabaco ori-
gina ateromatosis de las arterias cerebrales, pro-
voca un riesgo entre dos y tres veces superior a
sufrir trastornos oclusivos y entre cuatro y cinco
veces para trastornos hemorrgicos; este peligro
es significativo en mujeres que, adems de fumar,
toman anticonceptivos, 22 veces ms que las no
fumadoras.
Carcinognesis. Desde 1990, los tumores malig-
nos se han incrementado y ocupan la segunda cau-
sa de mortalidad en Mxico; la mayora de estos
cnceres estn relacionados con el tabaco:
Cncer de la cavidad oral. Estudios de cohortes
han demostrado tambin una frecuencia alta de
cncer bucal en fumadores. Las zonas afectadas
pueden detectarse de manera fundamental en el
suelo de la boca, base de la lengua, rea retromo-
lar y arco palatino, en zonas de acumulacin de
saliva, donde el agente carcingeno puede perma-
necer en contacto con la mucosa durante perio-
dos prolongados.
Cncer de pulmn (broncognico). El cncer
de pulmn es ms frecuente entre los fumado-
res. El nmero de casos ha aumentado de forma
realmente espectacular en los ltimos aos. Este
tumor, poco frecuente a principios de siglo, se ha
convertido en la actualidad en la primera causa
de mortalidad por cncer en EUA y diversas zo-
nas del mundo. El 85% est relacionado con el
tabaquismo.
Cncer farngeo y larngeo. El tabaco es el causan-
te de 82% de los cnceres de laringe; se origina
en las cuerdas vocales, las estructuras fbrosas que
generan el habla.
Cncer de esfago. Los tumores malignos del es-
fago, en forma predominante, son los carcinomas
escamosos. Estos cnceres aparecen en la membra-
na superfcial y causan sntomas de obstruccin del
esfago y dolor retroesternal. El tabaco es respon-
sable de casi 60% de los cnceres del esfago, en-
fermedad ms frecuente en los hombres.
Impacto de las polticas antitabaco en Mxico
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 25 25
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
Cncer de estmago. Hay estudios que atribuyen
al tabaco 20% de los casos de este tipo de cncer.
El tabaco es tambin un importante factor en la
aparicin de la lcera pptica.
Cncer de pncreas. Los fumadores tienen el do-
ble de posibilidades de sufrir esta enfermedad que
los no fumadores. Las personas que fuman ms de
40 cigarrillos al da poseen un riesgo cinco veces
superior que quienes no fuman. El 25% de los por-
tadores de esta neoplasia son fumadores.
Cncer de vejiga y rin. Se atribuye al tabaco casi
50% de las muertes debidas a los cnceres de la
vejiga y del rin en los hombres. En las mujeres,
la proporcin es de 37% para el cncer de la vejiga
y del 28% para el rin.
Leucemias. Las leucemias tienen estrecha relacin
con los efectos del benceno, polonio y radn.
Bronquitis crnica, enfisema y obstruccin de
las vas respiratorias (epoc). El conjunto de las
enfermedades broncopulmonares ha ido en au-
mento en Mxico y, como causa de mortalidad,
a partir de 1990 se encuentra entre el doceavo y
decimoquinto lugar, sin embargo, cabe destacar
que el costo social por estos problemas es ele-
vado, ya que incluye disminucin de la produc-
tividad por ausentismo escolar y laboral, gastos
en atencin mdica y prdida en aos de vida
productiva.
Segn las previsiones de la OMS, las tasas de
morbilidad y mortalidad por EPOC continuaran
elevndose en los prximos 20 aos y la conver-
tirn en la tercera causa de muerte (hoy cuarta) y
en la quinta de discapacidad (hoy 12) en todo el
mundo, en Estados Unidos las tasas de mortalidad
por EPOC aumentaron bruscamente entre 1930 y
1980 y se contina en observacin este preocupan-
te incremento.
En la actualidad, el grupo de fibrosis pulmo-
nar del Instituto Nacional de Enfermedades Res-
piratorias (INER) ha demostrado que al menos
tres enfermedades intersticiales del pulmn estn
relacionadas con fumar cigarrillos: bronquiolitis,
neumona descamativa intersticial e histiocitosis
pulmonar de clulas de Langerhans.
Patologa asociada con el embarazo y desarrollo
neonatal. A todas las alteraciones que ocurren en
el feto de las gestantes fumadoras, algunos autores
las denominan sndrome de tabaco fetal.
Disminucin de peso. Reduccin del peso y de
la talla entre 150 y 300 g; ello supone una pr-
dida de 10% del peso esperado. Este bajo pesos
se relaciona con la intensidad del tabaquismo
materno.
Alteraciones endocrinas del recin nacido. Se
han encontrado concentraciones elevadas de
determinadas hormonas, como prolactina y hor-
mona del crecimiento, entre otras, sobre todo al
fnal de la gestin.
Mutaciones del DNA en diferentes tipos celu-
lares debido a la transferencia materna de los
carcingenos presente en el humo del tabaco
a los tejidos fetales, cuyos metabolitos se fjan
al DNA.
Aumento en la frecuencia de abortos espont-
neos, partos pretrmino, placenta previa, hemo-
rragias, rotura prematura de membranas y de
mortalidad perinatal en 25 por ciento.
Tabaquismo en el nio. Una de las metas malignas
de las tabacaleras es atraer por lo menos a 5000
nios y adolescentes diarios, para iniciarlos en el
tabaquismo, a fn de reemplazar a los fumadores
que han abandonado la adiccin o que murieron
por alguna enfermedad producida por el tabaco.
Problemas de salud provocados por el tabaquis-
mo pasivo. La exposicin involuntaria al humo
ambiental del tabaco (tabaquismo pasivo) es un
serio problema de salud pblica. Esta exposicin
supone un riesgo considerable por la morbilidad y
mortalidad que genera en la poblacin no fumado-
ra. El impacto que el humo del tabaco ambiental
tiene sobre la mortalidad humana es dos veces ma-
yor que el impacto producido por el conjunto de
todos los contaminantes ambientales reconocidos
como txicos y que son objeto de control.
Numerosos estudios epidemiolgicos han pues-
to de manifiesto los efectos nocivos que el humo
ambiental del tabaco tiene para la salud de la po-
blacin no fumadora.
As, esta poblacin tiene un riesgo mayor de
padecer cncer de pulmn, enfermedades respira-
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 26 26
torias y cardiovasculares. La poblacin infantil es,
de manera ostensible, ms susceptible a la expo-
sicin al humo ambiental del tabaco. Sufren con
ms frecuencia dolencias de tipo respiratorio como
neumonas y bronquitis, reduccin significativa de
la funcin respiratoria, asma y otitis. Asimismo,
durante el embarazo y la lactancia se han compro-
bado los efectos nocivos del tabaquismo pasivo en
la descendencia de madres no fumadoras.
CONVENIO MARCO DE LA OMS
PARA EL CONTROL DEL TABACO
En virtud de que algunos especialistas consideraron
al tabaquismo como una epidemia del siglo, se con-
sider que era de trascendencia reunir a un grupo de
trabajo con representantes de los pases miembros
de la OMS y llevar a cabo un convenio mundial.
El Convenio Marco para el Control del Tabaco
(CMCT) de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), es un tratado que nace en 1996, cuan-
do la Asamblea Mundial de la Salud adopt una
resolucin en la que se peda un convenio marco
internacional para el control del tabaco, con el
mensaje de que otro mundo es posible, el de la
salud pblica globalizada a favor de los intereses
de los ciudadanos y no los de las tabacaleras, fue
firmado durante la 56th Asamblea Mundial de la
Salud el 21 de mayo de 2003 y fue ratificado por
unanimidad; se trat de un evento histrico para la
medicina mundial, ya que el objetivo fue dar prio-
ridad al derecho de proteger la salud y entr en
vigencia a nivel mundial el 27 de febrero de 2005
y con ello compromete a los pases del mundo de
incluir cambios en las legislaciones nacionales La
ratificacin de los 191 pases participantes demos-
tr la ms amplia cooperacin internacional para
dar respuesta eficaz a este grave problema de salud
pblica y en la actualidad se sabe que son 173 pa-
ses que lo han signado. Este Convenio es el primer
instrumento jurdico concebido para reducir en el
planeta la mortalidad y morbilidad atribuibles al
tabaquismo. Sus disposiciones establecen normas
internacionales para el control del tabaco: publici-
dad, promocin, patrocinio, adopcin de medidas
fiscales, precio, empaquetado y etiquetado, el trfi-
co ilcito y proteccin frente al humo de tabaco en
el ambiente. Los gobiernos signatarios representan
a 4,500 millones de personas e intentan conver-
tirse en Partes del Convenio y proteger as a sus
poblaciones frente a las consecuencias sanitarias,
econmicas y sociales del consumo de tabaco y
proporcionar un marco para las medidas naciona-
les de control integral del tabaco que habran de
aplicar los gobiernos a fin de reducir de manera
continua y sustancial la prevalencia del consumo y
exposicin al humo del tabaco.
Mediante la implementacin del CMCT se bus-
ca crear un sistema de regulacin sanitaria que esti-
mule, organice y complemente la poltica sanitaria
nacional y se convierta en un rgimen multinacional
para el manejo integrado del consumo de tabaco,
estableciendo a su vez las bases para fomentar la co-
operacin internacional y la accin nacional.
Fuera de los auditorios de la sede de la OMS
donde se discuti el Convenio Marco, exista el
A
l
v
i
m
a
n
n
Impacto de las polticas antitabaco en Mxico
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 27 27
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
denominado reloj de la muerte, en donde se apre-
cian personajes destacados que han muerto desde
octubre 1999 a mayo 2004; ms de 15 millones de
personas, en el ao 2010, se report la muerte de
50 millones 964 mil personas por enfermedades
ocasionadas por el tabaquismo; sin duda se trata
de cifras alarmantes.
Entre los asistentes por parte de la Delegacin
Mexicana se encontraban los doctores Julio Frenk
Mora, Secretario de Salud, Guido Belsasso, Comi-
sionado del Consejo Nacional contra las Adiccio-
nes, Horacio Rubio Monteverde, Vocal Ejecutivo y
Rafael Camacho Vocal Adjunto y la sede fue en Gi-
nebra en la OMS cuyo embajador en ese entonces
era el Lic. Antonio de Icaza, este acto fue encabeza-
do por la doctora Harlem Brundtland, ex directora
de la Organizacin Mundial de la Salud; su pre-
sencia y liderazgo fueron definitivos para ratificar
el texto por los Ministros de Salud. Nuestro pas
fue el primero de Amrica en refrendar este valioso
Convenio, hecho que mereci el reconocimiento
de la Organizacin Panamericana de la Salud y fue
ratificado por decisin unnime en la Cmara de
Senadores el 12 de Agosto de 2003 y publicado el
en DOF EL 12 DE Mayo de 2004, su ratificacin
obedeci a la actualizacin del mandato constitu-
cional que consagra el derecho a la Proteccin a la
Salud. En la actualidad ha sido ratificado por 173
pases.
SITUACIN NACIONAL
De acuerdo al GATS, Mxico es un pas con un
porcentaje importante de fumadores, el 15.9% que
son 10.9 millones de adultos los cuales, el 24.8%
(8.1 millones) de hombres y el 7.8% (2.8 millo-
nes) de mujeres. Existen 14 millones de fumado-
res. Esta cifra es consistente con la prevalencia de
tabaquismo en adultos mostrada en la ENA 2008
(18.5%). La edad promedio en que la poblacin
adulta consumi tabaco por primera vez fue de
17.4 aos (GYTS 2008).
Entre los jvenes (de entre 13 y 15 aos) de la
Ciudad de Mxico, ms del 27% fuman cigarri-
llos con una leve diferencia entre los sexos (varones
26%; mujeres 27%), cifra que representa un reto
para la Salud Pblica de Mxico. En 2002, entre
el grupo de adolescentes, fumaban tres hombres
por una mujer; sin embargo, como se puede ob-
servar, la epidemia se ha feminizado (ENA 2002 y
2008). La edad promedio en que han consumido
por primera vez fue de 13.7 aos (GYTS 2008).
Ms del 50% de los adolescentes en Mxico han
experimentado con el cigarro, al menos una vez en
su vida. (ETJ 2008).
En la Ciudad de Mxico, el 60% de los j-
venes (de entre 13 y 15 aos) se encuentran ex-
puestos al humo de segunda mano en los lugares
pblicos, mientras que el 46% se encuentran ex-
puestos al humo de segunda mano en el hogar.
20% de los adultos estn expuestos al humo de
tabaco ajeno en su lugar de trabajo y 17% de los
adultos estn expuestos al humo de tabaco en
sus hogares.
En nuestro pas se fuman en promedio 9 ciga-
rrillos al da, 470 por persona al ao lo que equi-
vale a 52,000 millones de cigarrillos por ao, esto
ha generado un importante problema de salud p-
blica que ha llamado la atencin de las autoridades
sanitarias, y las ha llevado a implementar diversas
medidas regulatorias para la prevencin del taba-
quismo.
Se estima que 60.000 mexicanos mueren por
ao debido a enfermedades relacionadas con el ta-
baco, lo que representa un 10% (165 personas) del
total de muertes.
Se estima que el 72% de los 14 millones de fu-
madores desean dejar de fumar, pero slo el 10%
ha logrado hacerlo (GATS 2009).
De 2002 a 2008 se redujo la prevalencia nacio-
nal de tabaquismo en poblacin adulta de 26.4% a
18.5% (ENA 2008), sin embargo se ha incremen-
tado entre los jvenes: en 2003, 19.9% de los j-
venes entre 13 y 15 aos eran fumadores, en 2006
creci al 24.9%.
En 2008, los costos de atencin mdica rela-
cionados con las enfermedades por tabaquismo en
Mxico se estimaron en 75,2 mil millones de pesos
(5,7 mil millones de dlares estadounidenses). Di-
cha estimacin supone que los costos relacionados
con los tratamientos por tabaquismo representan
el 10% de la totalidad de los costos de atencin
mdica.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 28 28
EVOLUCIN DEL PROGRAMA NACIONAL
CONTRA EL TABAQUISMO:
Modelo para la prestacin de servicios en
contra del tabaquismo en Mxico
Con el objeto de que los servicios de atencin en
materia de tabaquismo del Programa Nacional
de Salud estn al alcance de todos los individuos,
familias y comunidades, con base en criterios de
calidad y calidez y logrando costos accesibles para
toda la poblacin, en el presente trabajo se propo-
ne un modelo de atencin en el que se requiere de
la coordinacin institucional, interinstitucional e
intersectorial para la incorporacin de mtodos y
tcnicas apropiadas para cada uno de los tres nive-
les de atencin en el que est organizado el Sistema
Nacional de Salud. La ventaja de este modelo es
que se podran benefciar de estos servicios, tanto
la poblacin abierta, como los derechohabientes y
el sector privado. Ms de 70% de los fumadores ha
intentado en ms de una ocasin dejar de fumar,
pero ha fracasado. Para reducir y de manera even-
tual eliminar el tabaquismo en Mxico se requiere,
por un lado, impedir la iniciacin entre los jvenes
y, por otro lado, coadyuvar para que los actuales
fumadores dejen de fumar, acorde con las diversas
estrategias para la atencin de los problemas de sa-
lud, plasmadas en el Programa Nacional de Salud.
Este Modelo tendr que atender al menos los
siguientes aspectos bsicos: 1) promocin de la
salud en poblacin abierta y derechohabiente y
2) prevencin primaria en grupos de alto riesgo.
El segundo y tercer niveles de atencin debern
asegurar, tanto la prevencin primaria, como la
prevencin secundaria en usuarios de tabaco con
daos moderados en su salud, as como la atencin
especializada de acuerdo con modelos certificados
de tratamiento y rehabilitacin en tabaquismo.
En este sentido, la funcin de los mdicos es
fundamental. De aqu se desprende la necesidad
de un programa de educacin y capacitacin para
el tratamiento del tabaquismo. Este programa, que
deber comenzar desde las facultades y escuelas de
medicina, tambin tendr que involucrar a los ac-
tuales mdicos generales de todo el pas.
La base piramidal del modelo obedece a la ne-
cesidad de realizar acciones de informacin y sen-
sibilizacin tanto en poblacin abierta como entre
grupos especficos de poblacin, ampliando en esa
forma los alcances y caractersticas de los servicios
del primer y segundo niveles de atencin, en la ta-
rea de atenuar o disminuir las condiciones de ries-
go para el inicio en el consumo del tabaco. En con-
secuencia, los servicios del segundo y tercer niveles
estarn en condiciones de ofrecer a sectores ms
reducidos de la poblacin un servicio eficiente y de
calidad para el tratamiento y la rehabilitacin de
fumadores. A este servicio organizado lo han deno-
minado Clnicas de Ayuda para Dejar de Fumar.
Su propsito fundamental es apoyar a todos los
individuos interesados en dejar de fumar y dismi-
nuir los daos en salud ocasionados por el taba-
quismo.
En 70% de los fumadores consulta a un m-
dico por lo menos una vez al ao. Algunas de es-
tas consultas se producen cuando el paciente est
asintomtico. En este contexto los pacientes puede
ser mejorar de manera sustancial las tasas de aban-
dono. Incluso mensajes breves por parte del mdi-
co, en el sentido de que se deje el tabaco, pueden
duplicar la tase de abandonos espontneos. El tra-
tamiento de la adiccin a la nicotina tiene una re-
lacin costo-eficacia por lo menos tan alta como la
de tratar otros problemas mdicos comunes, como
la hipertensin arterial. La adiccin a la nicotina
debe considerase un problema mdico crnico que
tiene una implicacin a largo plazo y requiere tc-
nicas para su tratamiento.
En el primer nivel de atencin, tanto pblico
como privado, se solucionan 85% de los proble-
mas de salud. En centros que cuentan con un m-
dico o enfermera, en puestos de salud o servicios
mdicos dentro de las fbricas o en la Unidad de
Medicina Familiar que disponen de un servicio de
promocin de la salud, medicina preventiva, o am-
bos es donde se debe realizar promocin primaria,
ya que se est en contacto directo con la comuni-
dad y grupos de alto riesgo.
Con el seguimiento clnico se mejoran los re-
sultados y se puede influir para enva al paciente al
segundo o tercer nivel de atencin a fin de concluir
el diagnstico de los daos ocasionados por la adic-
cin e instalar la teraputica adecuada.
Impacto de las polticas antitabaco en Mxico
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 29 29
El objetivo fundamental de cada consulta debe-
ra ser ayudar al fumador a acercarse un paso ms al
abandono. Las tres fases esenciales del tratamiento
a cargo del mdico son la valoracin, la interven-
cin y el seguimiento. Durante la fase de valora-
cin se recogen datos sobre el estado de salud, la
adiccin a la nicotina, los intentos previos de aban-
dono y el inters por el mismo. La mayora de los
pacientes estn interesados en dejarlo y progresan
hasta la fase de intervencin. Se instruye a los fu-
madores acerca de las ventajas del abandono y el
proceso cclico del mismo. Se aconseja al fumador
que escoja una fecha para dejarlo y corte de manera
radical la adiccin. Se elige un mtodo de abando-
no y se pone en prctica. Los mdicos con frecuen-
cia facilitan material educativo, consejo y, en la
actualidad, tratamiento de sustitucin nicotnica.
Tanto el chicle de nicotina como los parches trans-
drmicos mejoran las tasas de abandono cuando se
combinan con otras intervenciones, impidiendo el
deseo urgente de fumar.
Nuevas terapias combinadas como la utiliza-
cin del spray nasal de nicotina aumenta el por-
centaje de xitos), el bupropin y recientemente
la vareniclina, pueden hacer avanzar ms el campo
del tratamiento antitabaco. Hay que reconocer la
forma correcta de utilizacin, las contraindicacio-
nes y los efectos colaterales de estos productos. Por
ejemplo, no se debe utilizar el tratamiento de susti-
tucin nicotnica cuando el paciente todava fuma.
Las probabilidades de xito de cualquier mto-
do de abandono aumentan cuando el mdico res-
ponde a las preocupaciones de cada uno, como el
aumento de peso, y ayudan al fumador a elaborar
estrategias prcticas para evitar la recada.
La fase final, el seguimiento, implica evaluar los
progresos, prestar apoyo y tratar la recada. Esta
ltima no debe contemplarse como un fracaso,
sino como parte del proceso cclico que conduce
al abandono.
AVANCES LEGISLATIVOS
La Ley es sin duda uno de los mejores instrumen-
tos para la prevencin y control del tabaquismo;
el Gobierno de Mxico ha adoptado de manera
progresiva algunas medidas no slo vinculadas a
garantizar el derecho de los no fumadores a tener
un medio ambiente libre de humo de tabaco, sino
a regular otros aspectos vinculados con el proceso
de etiquetado, comercializacin y distribucin de
cigarrillos.
En el ao 2000 se decret una modificacin a
la fraccin II del artculo 188 de la Ley General
de Salud, que estableci el deber de orientar a la
poblacin para que se abstenga de fumar en el inte-
rior de edificios pblicos propiedad del Gobierno
Federal.
A partir de 2002, se ejecut el programa de
Escuelas Libres de Humo de Tabaco en 13 000
planteles de educacin primarias y secundarias, lo
que favoreci a una poblacin de 1 000 000 de
maestros y 20.5 millones de alumnos entre seis y
15 aos de edad.
En esta fecha eran ms de 532 edificios que ha-
ban logrado su reconocimiento como Libres de
Humo de Tabaco, lo cual influy directamente en
la salud de ms de 50 000 trabajadores federales y
estatales.
En 2003 desapareci en Mxico la publicidad
de la industria tabacalera en radio y televisin, se
ratific por unanimidad el Convenio Marco de la
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
El Convenio Marco para el
Control del Tabaco (CMCT) de la
Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), es el primer instrumento
jurdico concebido para reducir en el
planeta la mortalidad y morbilidad
atribuibles al tabaquismo. Sus
disposiciones establecen normas
internacionales para el control del
tabaco: publicidad, promocin,
patrocinio, adopcin de medidas
fiscales, precio, empaquetado
y etiquetado, el trfico ilcito y
proteccin frente al humo de tabaco
en el ambiente.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 30 30
OMS, nuestro pas fue el primero de Amrica en
refrendar este valioso Convenio, hecho que me-
reci el reconocimiento de la Organizacin Pa-
namericana de la Salud y fue ratificado por deci-
sin unnime en la Cmara de Senadores el 12 de
Agosto de 2003, lo cual obedeci a la actualiza-
cin del mandato constitucional que consagra el
derecho a la Proteccin a la Salud. La Asociacin
Mdica Mundial lanz El Manifiesto de los M-
dicos para el Control Mundial del Tabaco y se
edit el libro El Tabaquismo, en colaboracin
con la Universidad de Las Palmas de Gran Cana-
ria, Espaa.
En Mxico, en particular en el Distrito Fede-
ral, se instaur a principios del ao 2004 la Ley de
Proteccin a la Salud de los No Fumadores, que
obliga, entre otras cosas, a no fumar en transpor-
te pblico , locales cerrados espacios de atencin
como bancos, oficinas de gobierno, comerciales o
de servicio, auditorios, bibliotecas, instituciones
mdicas y de enseanza, restaurantes y bares; y en
el mes de Mayo de ese mismo ao, fue publica-
do el Convenio Marco en el Diario Oficial de la
Federacin mismo que entr en vigor en el ao
2005. Nuestro pas particip en este derecho in-
ternacional en forma conjunta con el CONADIC;
se edit el libro Mxico ante el Convenio Marco
para el Control del Tabaco INSP; con motivo del
Da Mundial sin Fumar se llev a cabo el simpo-
sio Convenio Marco Contra el Tabaco y Avances
Recientes Contra el Tabaquismo y cada ao desde
el 2001 la SSA, INER y otras instituciones de sa-
lud han participado en actividades acadmicas con
motivo de ese da.
El 31 de mayo de 2007, se conmemor el Da
Mundial Sin Fumar por la organizacin Mundial
de la Salud (OMS), y el lema fue Ambiente Libre
de Humo de Tabaco, En Mxico, se declar que
existan nuevas leyes por aprobarse en las Cmaras
de Diputados y Senadores, para la proteccin de
la salud de los no fumadores y as lograr espacios
libres de humo.
Uno de los requisitos ms importantes es que
los mensajes de prevencin sean colocados en al
menos el 30% y preferiblemente el 50% de la ca-
jetilla de cigarrillos en un rea visible, las precau-
ciones y prevenciones deben extenderse a todas las
formas de consumo del tabaco.
El 30 de Mayo de 2008, fue publicada la Ley
General para el Control del Tabaco, la cual seala
que la Secretara de Salud promover, a travs de la
definicin y puesta en prctica de polticas pbli-
cas, medidas para la proteccin de la salud ante los
riesgos asociados al consumo de productos de taba-
co y al humo ajeno, y determina que la Secretara
ser responsable de proponer y ejecutar medidas
que garanticen la reduccin de la demanda. Para
ello, con lo dispuesto en la Ley Federal de Proce-
dimientos Administrativos, la Secretara dispuso
la apertura de la Oficina Nacional para el Control
del Tabaco, responsable de la implementacin de
la LGCT y de los compromisos contrados en el
Convenio Marco, la SS ha realizado estudios eco-
nmicos que muestran los beneficios para la Salud
Pblica por la entrada en vigor de estos ordena-
mientos.
Como parte de las acciones de prevencin y
atencin del consumo del tabaco, el Gobierno fe-
deral impuls la formacin de la red de servicios
preventivos ms grande de Latinoamrica, integra-
da por 323 Centros de Atencin Primaria en Adic-
ciones NUEVA VIDA ubicados estratgicamente
en todo el pas los cuales brindan informacin, de-
teccin oportuna, orientacin e intervencin breve
a toda la comunidad.
El 26 de Junio del mismo ao y con el objetivo
de fortalecer a los Centros Nueva Vida, se puso en
marcha la Campaa Nacional de Informacin en-
cabezada por la Lic. Margarita Zavala, Presidenta
del CCC del DIF, campaa en la que se ha ca-
pacitado y orientado a jvenes, padres de familia,
docentes, lderes comunitarios, personal de salud,
etc. Sobre estrategias de prevencin como la sen-
sibilizacin e informacin sobre las consecuencias
asociadas al consumo del tabaco y otras adicciones.
El 24 de diciembre de 2008, se public el
Acuerdo Secretarial para la Incorporacin de Pic-
togramas y Leyendas de Advertencias en Cajetillas
de Cigarros y da a conocer las disposiciones para
la formulacin, aprobacin, aplicacin, utilizacin
e incorporacin de las leyendas, imgenes, picto-
gramas, fotografas y mensajes sanitarios e infor-
Impacto de las polticas antitabaco en Mxico
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 31 31
macin que deber figurar en todos los paquetes
de productos del tabaco y en todo empaquetado y
etiquetado externo de los mismo, as como en los
establecimientos en los que se comercialicen, ven-
dan, distribuyan, exhiban o suministren productos
del tabaco. La adopcin de fuertes imgenes de
advertencia en las etiquetas de cigarrillos pueden
motivar a los fumadores para que dejen de fumar,
pueden desalentar a los no fumadores respecto del
inicio del consumo e impedir que los exfumadores
vuelvan a fumar.
El 30 de Junio de 2009, se public el Regla-
mento de la Ley General para el Control del Ta-
baco que permite aplicar las disposiciones de la
Ley y cumple con lo dispuesto en el Convenio
Marco.
Se ha fortalecido la capacidad operativa de los
Consejos Estatales contra las Adicciones (CECA),
transfiriendo recursos a fin de impulsar polticas
pblicas en materia de prevencin y atencin y uso
del tabaco a travs de los Comits y Redes Munici-
pales contra las Adicciones fundamentalmente en
las zonas de alto riesgo como las fronteras, centros
de crecimiento industrial y turstico, as como zo-
nas conurbadas de las grandes ciudades.
En abril de 2010, el ST-CONADIC y el DIF,
organizaron Foros Regionales y un Foro Acad-
mico en varias ciudades de nuestro pas. En esos
foros, se acord fortaleces al ST-CONADIC como
instrumento para ejecutar y coordinar polticas p-
blicas a travs de la creacin de la Comisin Nacio-
nal contra las Adicciones y el Centro Nacional para
la Prevencin y el Control de las Adicciones. Una
de las principales acciones del Comisionado Na-
cional es la actualizacin de los Programas Nacio-
nales contra las Adicciones, que si bien se cuenta
con el Programa de Accin Especfico: Prevencin
y Tratamiento de las Adicciones 2007-2012, se res-
tringe al mbito de la Secretara de Salud, por lo
que se evidenci que es necesario que incluyan la
participacin de educacin desarrollo social, eco-
noma, productivo, cultura, deporte y procuracin
de justicia entre otros.
A partir de diciembre de 2010 la primera ronda
de cajetillas con advertencias consta de ocho pic-
togramas con sus correspondientes mensajes sani-
tarios en los que se hace alusin a algunas de las
enfermedades originadas por el consumo o exposi-
cin al humo de los productos del tabaco y se ro-
tarn trimestralmente a razn de dos por trimestre
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
C
l
a
r
i
t
a
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 32 32
relacionados con los temas de embarazo, accidente
vascular circulatorio, cncer de pulmn, de boca,
muerte prematura, dao por exposicin al humo
de tabaco y paro cardaco.
Reciente disposicin de la cmara de diputados
fue el incremento de precio a la cajetilla, lo cual se-
gn clculos epidemiolgicos esta medida reducir
en consumo en un 15%.
En enero de 2011, la Comisin Nacional con-
tra las Adicciones convoc a 52 instituciones a
participar en la Actualizacin del Programa contra
el Tabaquismo en el que se comprometan a seguir
realizando acciones en las vertientes de prevencin,
tratamiento, rehabilitacin, formacin de recursos
humanos, investigacin y legislacin. Acciones con
estrecha coordinacin institucional desde un enfo-
que de colaboracin, corresponsabilidad y coope-
racin en los aspectos internacionales.
El da 31 de Mayo, se present la edicin del
Programa Contra el Tabaquismo, Actualizacin
2011-2012 signado por el Secretario de Salud y el
Comisionado Nacional contra las Adicciones. Este
Programa deber servir como base para poner en
prctica todas las acciones de prevencin y promo-
cin de la salud, deteccin temprana y orientacin
en materia de cesacin para los fumadores, de las
enfermedades asociadas al consumo del tabaco, as
como al fortalecimiento de las polticas pblicas de
control, debe implementar en materia de reduc-
cin de la demanda, especialmente en los segmen-
tos ms vulnerables de la sociedad mexicana.
Con estas acciones, Mxico cumple con el Con-
venio Marco para el Control del Tabaco, con las
disposiciones de la Ley General para el Control de
Tabaco, y se suma a las naciones que luchan contra
el tabaco en Amrica como Brasil, Canad, Chile,
Ecuador, Panam, Per, Uruguay y Venezuela.
CONCLUSIONES
En Mxico, las estadsticas demuestran una dismi-
nucin en el consumo del tabaco en adultos, en
adolescentes no es as por lo que representa uno de
los problemas de Salud Pblica con mayor arrai-
go social, cuyos costos y consecuencias sociales y
sanitarias que afectan al desarrollo de familias y
comunidades.
Se han impulsado programas institucionales a
nivel federal, estatal y municipal, enfocados a la
promocin de la salud y prevencin para el control
de tabaco en nios, adolescentes y jvenes de todo
el pas, as como de atencin en personas que lo
consumen.
Mientras que la poblacin todava no est sen-
sibilizada e informada a plenitud sobre los daos
que ocasiona el tabaquismo, se han iniciado esfuer-
zos serios desde organizaciones de la Sociedad Ci-
vil, con apoyo de la Secretara de Salud y la Secre-
tara de Educacin Pblica para promover estilos
de vida saludable, entre ellos erradicar la adiccin
del tabaquismo.
Es deber y obligacin de todos los ciudadanos
ser parte de esta lucha contra el tabaco. Las empresas
tabacaleras a toda costa, con un afn mercantilista,
introducen su producto en nuestra poblacin, bus-
cando los sectores vulnerables de nuestra sociedad:
nios, adolescentes, estudiantes universitarios, mu-
jeres, los sectores socioeconmicos bajos y medios.
Es de la mayor relevancia incorporar al progra-
ma de estudios de las escuelas de educacin bsica,
media y superior, informacin sobre el dao que
ocasiona el tabaquismo, ya que siempre ser mejor
prevenir que curar.
Tanto mdicos como maestros deben tomar
conciencia y asumir su funcin como lderes y mo-
delos sociales que contribuyan a la lucha contra el
tabaquismo. Los mdicos gozan de oportunidades
nicas y de medios eficaces para promover el aban-
dono del tabaco.
En nuestro pas se sigue incrementando el n-
mero de clnicas contra el tabaquismo, actualmente
300, las cuales rebasa con mucho las metas estable-
cidas, con el apoyo de 110 Centros de Integracin
Juvenil, IMSS, ISSSTE, UNAM, y la asesora del
INER, se construy la Red de Servicios de Aten-
cin con los Centros Nueva Vida con casi 330 uni-
dades para dar atencin a las adicciones en general,
como reflejo del compromiso de evitar el aumento
del consumo de tabaco en lugares pblicos y me-
didas de apoyo al abandono de su uso y Los profe-
sionales de la salud han de tener muy presente que
la reduccin del tabaquismo aportar grandes be-
neficios, tanto en la esfera sanitaria, al disminuir la
Impacto de las polticas antitabaco en Mxico
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 33 33
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
mortalidad y morbilidad, como en la econmica,
al reducir el ausentismo laboral y las pensiones por
validez derivada de afecciones cardiorespiratorias.
Es importante precisar que los beneficios obteni-
dos al reducir la incidencia del tabaquismo sern
importantes, pero tardarn en apreciarse.
Dejar de fumar genera beneficios inmediatos
para la salud, como es la reduccin de 300% en
el riesgo de sufrir un infarto cardiaco y de 200%
de desarrollar enfermedades cerebrovasculares.
Adems, 95% de las personas entre 15 y 29 aos
de edad que abandonen el tabaquismo evitaran la
muerte por esta causa y agregaran ocho aos a su
esperanza de vida. De lo contrario, si continan
con las tendencias actuales, para el ao 2011 se
continuarn acumulando las muertes en nuestro
pas relacionadas al consumo de tabaco.
Entre las acciones a emprender del ao 2010 al
2020, estn:
Se elimina en todo el mundo la publicidad y pro-
mocin del tabaco.
Produccin de una vacuna que anula los efectos
de la nicotina.
Las facultades de medicina del todo el mundo
incluyen e tabaco en sus programas de estudio.
Las zonas libres de humo de tabaco se convierten
en algo normal
Todas las instituciones de salud deben ser libres
de humo de tabaco.
Reforzar las acciones legislativas para incremen-
tar el precio y los impuestos al tabaco.
4. Hammond D, Fong GT, McDonald PW, Cameron R,
Brown KS. Impact of the graphic Canadian warning la-
bels on adult smoking behaviour. Tobacco Control. 2003
Dec;12 (4):391-5.
5. Ocampo Mara Anglica., (2010): Tabaquismo en Mxi-
co Cmo evitar 60,000 muertes prematuras cada ao?:
Medina-Mora, Coordinadora. Quinta Parte, Prevencin,
diagnstico y tratamiento, El papel de los profesionales en la
atencin del tabaquismo. pp. 539,547. Mxico. El Colegio
Nacional, primera edicin.
6. Presentation to EU Commission on enforcement of health
warnings in Brazil: (2002).
7. Rubio H., Rubio A., (2008): Diagnostico y Tratamiento
en la prctica mdica: Capitulo 83 pp. 755-764.Mxico. El
Manual Moderno, tercera edicin.
8. Rubio H, Rubio T. (2010): Tabaquismo en Mxico Cmo
evitar 60,000 muertes prematuras cada ao?: Medina-Mora,
Coordinadora. Primera Parte. Globalizacin y consumo pp.
35. Mxico. El Colegio Nacional, primera edicin
9. Secretara de Salud y Consejo Nacional contra las Adiccio-
nes (2000).Programa Nacional Contra las Adicciones. Progra-
ma contra el Tabaquismo.
10. Shanahan P, Elliott D. Evaluation of the Efectiveness of
the Graphic Health Warnings on Tobacco Product Packag-
ing 2008 Executive Summary. Australian Government
Department of Health and Ageing; 2009. Available from:
http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Co
ntent/83F397C5993B9AA4CA2575880078FCF2/$File/
hw-eval-exec-sum.pdf.
11. Dr. Omar Shafey, Dr. Michael Eriksen, Dr. Hana Ross, Dr.
Judith Mackay: (2009) Te Tobacco Atlas, 3rth. edition
12. White V, Webster B, Wakefeld M. Do graphic health
warning labels have an impact on adolescents smoking-
related beliefs and behaviours? Addiction. 2008 Sep;103
(9):1562-71.
13. World Health Organization (WHO). WHO Framework
Convention on tobacco control. Geneva: WHO; 2003.
Available from: http://www.who.int/fctc/text_download/
en/
ENLACES ELECTRNICOS
http://www.tobaccoatlas.org/
Te World Conference on Tobacco OR Health http://
www.14wctoh.org/
http://www.who.int/features/factfles/tobacco_epidemic/es/
index.html
Organizacin Mundial de la Salud. Convenio Marco de la
OMS para el Control del Tabaco. Ginebra, Suiza. 2003.
http://www.tobaccofreecenter.org/fles/pdfs/es/Mexico_tob_
burden_es.pdf
http://www.bing.com/search?q=ley+general+para+el+co
ntro+del+tabaco+mexico&form=MSNH74&mkt=es-
mx&x=119&y=25
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Calvo Fernndez Jos Ramn, Lpez Cabaas Anselmo
(editores); coeditores: Nuez del Rosario Guadalupe... [et
al.] ; autores: Rodrguez Tadeo Elsa [et al.]. El Tabaquis-
mo: Ttulo de Experto Universitario en Tabaquismo / Pu-
blicado por: Las Palmas de Gran Canaria : Universidad de
Las Palmas de Gran Canaria, Vicerrectorado de Investiga-
cin, Desarrollo e Innovacin, cop. 2003
2. Fraser, Colman, (et,al) ; Fundamentos de las Enfermedades
del Trax, Tercera Edicin, Captulo 15 pp. 660-661. Mxi-
co. Editorial Masson
3. Hammond D. Tobacco labelling toolkit: Implementation.
In: Hammond D, editor. Tobacco Labeling and Packaging
Toolkit: a guide to FCTC article 11. Waterloo: University
of Waterloo; (2008).
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 34
Hgado graso y esteatohepatitis no alcohlica
Caso clnico
Absceso Hipofsiario:
presentacin de un caso
Fernando Pvel Gonzlez-Ibarra
a
, Christian Paul Guzmn-Astorga
a
,
Elfego Albraham Leyva- lvarez
b
, Candelario Publio Hernndez-Flix
c
,
Pedro Daniel Estevan-Ortz
a
, Marcela Gmez Llanos-Navidad
a
.
a
Medicina Interna. Hospital General de CuliacnDr. Bernardo J.
Gastlum, Servicios de Salud de Sinaloa.
b
Coordinacin de los Servicios de Medicina Interna e Infectologa.
Hospital General de Culiacn Dr. Bernardo J. Gastlum Servicios
de Salud de Sinaloa.
c
Jefatura del Servicio de Neurociruga. Hospital General de Culia-
cn Dr. Bernardo J. Gastlum, Servicios de Salud de Sinaloa
A
n
a
_
L
a
b
a
t
e
Resumen
Los abscesos hipofsarios se diagnostican en la mayora
de los casos solo despus del drenaje transesfenoidal, el
abordaje teraputico de eleccin; son subdiagnosticados
y representan una enfermedad con alta mortalidad sin el
tratamiento correcto y oportuno. Este es el caso clnico de
una paciente de 38 aos de edad con amenorrea de un ao
de evolucin, galactorrea, cefalea y dfcit campimtrico
manifestado por hemianopsia bitemporal. La resonancia
magntica nuclear mostr una imagen compatible con
adenoma hipofsario, por lo que se realiz abordaje tran-
sesfenoidal confrmndose por reporte histopatolgico un
absceso cerebral. Se llev terapia antibitica emprica con
vancomicina, metronidazol y ceftriaxona a dosis menngeas,
sin obtener el agente causal en los cultivos. Se concluy que
los abscesos hipofsiarios son una patologa potencialmen-
te curable que al manifestarse como una masa selar la gran
mayora recibe un abordaje teraputico adecuado por va
transesfenoidal, y en la mayora de los casos dicho proce-
dimiento arroja el diagnstico y el tratamiento defnitivo al
mismo tiempo.
Palabras clave: absceso hiposiario, drenaje transesfenoidal.
Hypophyseal abscess: A case
Abstract
Pituitary abscesses are defned as the afection of the pitui-
tary gland by an intrasellar suppurative process caused by
an infectious agent. Pituitary abscesses represent less than
1% of the pathologies of the sellar region, the clinical ma-
nifestations are due to pituitary dysfunction or mass efect.
The diagnosis in most of the cases is only after transsphenoi-
dal drainage which is the therapeutic approach of choice,
being underdiagnosed and becoming a disease with high
mortality if the right and appropriate treatment is not ins-
tituted. Case report. A case of a 38-year-old-female patient
with amenorrhea of one year of evolution, galactorrhea,
headache and visual feld defcits manifested by bitempo-
ral hemianopsia is reported. Magnetic resonance imaging
showed an image compatible with pituitary adenoma, a
transsphenoidal approach was performed and histopatho-
logic report confrmed a brain abscess. Antibiotic therapy
was empirically started with vancomycin, metronidazole
and ceftriaxone at meningeal doses, failed to get the agent
in cultures. Conclusions. Pituitary abscesses are a potentially
curable disease that present as a sellar mass, most receive
35 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
F. Pvel Gonzlez-Ibarra, C. P. Guzmn-Astorga, E. A. Leyva- lvarez, C. P. Hernndez-Flix, et al..
Figura 1. Imagen de resonancia magntica, corte sagital,
que demuestra la presencia de lesin a nivel de hipfisis,
bien delimitada, con bordes regulares y que despus de
la administracin de gadolineo lleva a cabo un reforza-
miento en toda la periferia.
I
m
a
g
e
n

o
t
o
r
g
a
d
a

p
o
r

e
l

a
u
t
o
r

d
e
l

a
r
t

c
u
l
o
the appropriate therapy by transsphenoidal approach and
in most of the cases this procedure gives the defnitive diag-
nosis and treatment simultaneously.
Key words: pituitary abscess, transesphenoidal drainage.
INTRODUCCIN
Los abscesos hipofsarios se defnen como el com-
promiso de la glndula hipfsis por un proceso
supurativo intraselar causado por un agente infec-
cioso. Los abscesos pituitarios representan menos
del 1% de las patologas de la regin selar
1
.
La clnica que provocan se manifiesta por dis-
funcin pituitaria o por efecto de masa, estos se
diagnostican en la mayora de los casos solo des-
pus del drenaje transesfenoidal el cual es el abor-
daje teraputico de eleccin
2
, son subdiagnostica-
dos, y se convierten en una enfermedad con alta
mortalidad si no se realiza el tratamiento correcto
y oportuno
3
.
Se han descrito en la actualidad aproximada-
mente 104 casos en la literatura
2
. En 1914, Si-
monds describi por primera vez un caso de un
absceso pituitario. Aos ms tarde, en 1977, Do-
mingue y Wilson reportaron una serie de 7 casos
1
,
actualmente la serie ms grande reportada en la li-
teratura es la serie de Vates, de 24 casos.
Presentamos el caso de un absceso hipofisiario
en una paciente con diagnstico prequirrgico de
adenoma hipofisario.
DESCRIPCIN DE CASO CLNICO
Se trata de una paciente de 38 aos de edad, sin
antecedentes de relevancia para su padecimien-
to actual, el cual inici con amenorrea que curs
durante 4 meses. Requiri atencin de un mdico
especialista debido al desarrollo de galactorrea, el
galeno solicit niveles sricos de prolactina, que re-
sultaron elevados por lo que se inici terapia con
bromocriptina con pobre respuesta. Subsecuente-
mente desarroll visin borrosa en el ojo derecho,
por lo que acudi con un facultativo, quien diag-
nostic ambliopa, y le dio seguimiento durante
un mes aproximadamente. Despus se sum un
cuadro de cefalea, nuseas, vmitos, febre y he-
mianopsia bitemporal. La exploracin fsica ge-
neral es irrelevante, la exploracin neurolgica no
muestra alteraciones salvo la presencia de dfcit
campimtrico caracterizado por hemianopsia bi-
temporal, agudeza visual 20/40, con adecuada
motilidad ocular.
Sus estudios de laboratorio mostraron la pre-
sencia de hiperprolactinemia solamente. No se
demostraron otras alteraciones en perfil hormonal,
incluido su perfil tiroideo.
La imagen de resonancia magntica demostr
la presencia de una lesin a nivel de hipfisis, bien
delimitada, con bordes regulares y que despus de
la administracin de gadolinio llev a cabo un re-
forzamiento en toda la periferia (figura 1).
Con la impresin diagnstica preoperatoria
de adenoma hipofisiario se decidi la realizacin
de drenaje transesfenoidal de la lesin el cual se
realiz sin complicaciones y se obtuvo un lquido
de caractersticas purulentas sugestivo de proceso
francamente infeccioso.
El estudio histolgico mostr datos compati-
bles con proceso infeccioso, mas en el cultivo de
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 36
Absceso Hipofsiario: Presentacin de un caso
G
r
i
e
t
g
r
i
e
t
dicho liquido no se logr aislar el agente infeccioso.
La paciente curs un periodo postoperatorio
sin complicaciones, y se manej antibiticoterapia
a base de vancomicina, ceftriaxona y metronida-
zol con adecuada tolerancia al mismo. En el segui-
miento clnico se mostr la reversin del dficit
campimtrico antes mencionado y en estudios de
control se identific hipotiroidismo subclnico por
lo que se inici terapia de remplazo hormonal.
Estudios de resonancia magntica de control
no mostraron recidiva de la lesin. Actualmente
la paciente se encuentra asintomtica, y lleva solo
seguimiento por el dficit hormonal.
DISCUSIN
Los abscesos hipofsarios se defnen como el com-
promiso de la glndula hipfsis por un proceso
supurativo intraselar causado por un agente infec-
cioso. Los abscesos pituitarios representan menos
del 1% de las patologas de la regin selar
1
. La
clnica que provocan se manifesta por disfuncin
pituitaria o por efecto de masa, siendo estos sub-
diagnosticados y esto lleva a que puedan tener alta
mortalidad si no se lleva el tratamiento correcto.
En la actualidad se han descrito aproximadamente
104 casos en la literatura
2
.
En 1914, Simonds describi por primera vez
un caso de un absceso pituitario. Aos ms tarde
en 1977, Domingue y Wilson reportaron una serie
de 7 casos
1
, actualmente la serie ms grande repor-
tada en la literatura es la serie de Vates de 24 casos.
Pueden ser causados por siembra hematgena de la
glndula o por extensin directa desde un proceso
infeccioso adyacente, tales como meningitis, sin-
usitis esfenoidal, tromboflebitis del seno cavernoso
o fstula de lquido cefalorraqudeo contaminado.
Los abscesos hipofisarios se clasifican en primarios,
cuando el proceso infeccioso se desarrolla sobre
una glndula sana, y secundarios, cuando se de-
sarrollan sobre una patologa subyacente como un
adenoma, craneofaringioma, quiste de la bolsa de
Rathke o radiacin
4
.
37 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
El problema principal con los abscesos
hipofisiarios es que usualmente se
confunden con otras patologas ms
frecuentes tales como los adenomas
hipofisiarios.
El principal factor de riesgo para el desarrollo de
abscesos selares es el antecedente de ciruga previa la
cual se presenta hasta en el 41% de los pacientes
2
.
Otro factor de riesgo identificado es la inmunosu-
presin
5
. Las lesiones pituitarias, principalmente los
adenomas suelen ser ms vulnerables a la infeccin
por causar alteraciones en la circulacin o por pre-
sentar reas de necrosis y dficit inmunolgico local
6
.
La paciente no contaba con patologa selar pre-
viamente diagnosticada o antecedentes quirrgicos
en dicha regin.
Los agentes etiolgicos ms frecuentemente
identificados son los grampositivos
7
, seguidos por
gramnegativos
8
y anaerobios
7
, aunque existen re-
portes de casos de infecciones micticas
5
y ame-
bianos
9
. Los cultivos logran identificar al agente
solo el 54% de los casos, de los cuales el 85% son
grampositivos (Staphylococcus aureus, S. epider-
midis, Streptococcus del grupo alfa, Streptococcus
Pneumoniae y Streptococcus faecalis)
2
.
En el caso de nuestra paciente no se obtuvo de-
sarrollo de algn agente infeccioso en los cultivos
realizados.
La clnica puede ser indistinguible de la de un
tumor hipofisario y/o infeccin de SNC. El cuadro
clnico suele caracterizarse por la presencia de ce-
falea hasta en un 91% de los pacientes, insuficien-
cia pituitaria en un 51%, la cual puede ser leve,
manifestada como hiperprolactinemia o tan severa
como panhipopituitarismo
2.
Las alteraciones visuales estn presentes en el
25% de los pacientes, y la hemianopsia unitem-
poral o bitemporal es el patrn reportado con ms
frecuencia. La anormalidad de la motilidad ocular
est presente en un 16%. La fiebre y leucocitosis
est presente hasta en el 16% de los pacientes.
Otros sntomas presentes menos frecuentes son
meningitis, sinusitis y rinorrea
2
.
Nuestra paciente se manifest con clnica de
masa selar, con amenorrea, galactorrea y la presen-
cia de compresin quiasmtica con dficit campi-
mtrico caracterizado por hemianopsia bitempo-
ral, sin clnica infecciosa.
El 50% de los pacientes llevados a puncin
lumbar muestran elevacin de leucocitos en el exa-
men de lquido cefalorraqudeo
2
.
Las imgenes de tomografa y por resonancia
magntica resultan fundamentales en el diagnstico
preoperatorio de los abscesos selares, la tomografa
de crneo muestra una masa hipodensa en la regin
intraselar o supraselar con reforzamiento en anillo
con la administracin de medio de contraste el cual
usualmente es grueso
10,11
. Las imgenes obtenidas
son sugestivas ms que diagnsticas. Las caracters-
ticas de la imagen de resonancia magntica (IRM)
descritas en la literatura por Vates et al
2
y Bossard
et al
12
sealan masas intraselares con pobre seal
de intensidad en imagen ponderada en T1 y alta
intensidad en imagen ponderada en T2, las cuales
sugieren la naturaleza qustica de la lesin. Despus
de la administracin de gadolineo se muestra un
reforzamiento en anillo. Existen otras caractersti-
cas descritas en la literatura, tales como imgenes
ponderadas en T1 en donde la seal vara de hipo-
intensa a levemente a hiperintensa. La intensidad
de la seal puede estar afectada por el contenido
proteico o por la presencia de hemorragias
12
. Las
imgenes ponderadas en T2 pueden mostrar una
masa intraselar hiperintensa que sugieren la presen-
cia de una lesin qustica contaminada
13
.
Solo el 20% se diagnostica antes de la ciru-
ga, los cuales usualmente debutan con un cua-
dro clnico de respuesta inflamatoria sistmica
al momento de la presentacin, manifestado por
fiebre, meningismo, leucocitos en lquido cefalo-
rraqudeo (LCR) y evidencia de masa selar en los
estudios de imagen con o sin historia de ciruga
hipofisiaria previa. El 58% de los pacientes recibi
el diagnstico provisional de adenoma hipofisiario
y aproximadamente el 20% de los pacientes fueron
llevados a ciruga con el diagnstico provisional de
absceso pituitario a partir de una imagen por re-
sonancia magntica nuclear inicial que mostrar
F. Pvel Gonzlez-Ibarra, C. P. Guzmn-Astorga, E. A. Leyva- lvarez, C. P. Hernndez-Flix, et al..
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 38
Absceso Hipofsiario: Presentacin de un caso
reforzamiento en anillo de novo o el antecedente
de una ciruga previa por adenoma hipofisiario
2
.
El abordaje transesfenoidal para la evacuacin
del absceso pituitario es lo ms recomendado, ya
que la craneotoma solo se reserva para los pacien-
tes con lesin supraselar o extensin supraselar de
un absceso que vuelva poco factible el abordaje
transesfenoidal a fin de lograr evacuacin signifi-
cativa y descompresin de las estructuras subya-
centes. La reintervencin por absceso recurrente es
poco frecuente
2
.
Los hallazgos transquirrgicos ms frecuente-
mente identificados son la presencia de cpsula
qustica, de diferentes texturas y espesor, que con-
tiene en su interior un material denso y cremoso,
compatible con pus. Las complicaciones posqui-
rrgicas ms comunes incluyen meningitis, cere-
britis, fstula de lquido cefalorraqudeo y lesin
infecciosa vascular. Estas complicaciones fueron
descritas en la serie de Boggan
14
. Es raro ver descri-
tas estas complicaciones en la actualidad. Vates et
al reportan una mortalidad del 8.3%
2
, mucho me-
nor a la descrita anteriormente en donde los absce-
sos primarios y secundarios no tratados tenan una
mortalidad del 30 y 50% respectivamente
14
.
La ciruga mejora de manera importante la
sintomatologa relacionada con la ocupacin se-
lar como la cefalea y los dficits visuales, esto no
sucede en el caso de la endocrinopata en donde
en la mayora de los casos es necesario el remplazo
hormonal
15
.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
El absceso cerebral es una patologa no muy in-
usual. La localizacin ms frecuente es el parn-
quima a nivel de lbulos cerebrales. La localizacin
de estos abscesos en la glndula hipofsiaria es muy
rara. El problema principal con los abscesos hipo-
fsiarios es que usualmente se confunden con otras
patologas ms frecuentes tales como los adenomas
hipofsiarios. Los estudios de imagen pueden ser
muy tiles para realizar la diferenciacin, pero mu-
chas veces an as es difcil. Afortunadamente el
abordaje quirrgico para una y otra patologa es
muy similar, pero un rgimen estricto y prolon-
gado de terapia antibitica es necesario en caso
de los abscesos. Tomar en cuenta al absceso hipo-
fsiario dentro de los diagnsticos diferenciales de
las masas que se localicen en esa regin, aunque la
sintomatologa sea muy similar que otras lesiones
localizadas ah, es muy importante debido a que
el tratamiento correcto puede hacer la diferencia
y el pronstico de estos pacientes pude llegar a ser
favorable.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Hanel R, Koerbel A, Prevedello D, Moro MS, Araujo JC.
Primary pituitary abscess: case report. Arq neuro-psiquiatr.
2002;60:861-5.
2. Vates GE, Berger M, Wilson C. Diagnosis and management
of pituitary abscess: a review of twenty-four cases. J Neuro-
surg. 2001;95:233-41.
3. Domingue JN, Wilson CB. Pituitary abscesses. Report
of seven cases and review of the literature. J Neurosurg.
1977;46:601-8.
4. Jadhav RN, Dahiwadkar HV, alande DA. Abscess forma-
tion in invasive pituitary adenoma: case report. Neurosur-
gery. 1998;43:616-9.
5. Heary RF, Maniker AH, Wolansky LJ. Candidal pituitary
abscess: case report. Neurosurgery. 1995;36:1009-12.
6. Tomas N, Wittert GA, Scott G, Reilly PL. Infection of
a Rathkes cleft cyst: a rare cause of pituitary abscess. Case
illustration. J Neurosurg. 1998; 89:682.
7. Jain KC, Varma A, ahapatra AK. Pituitary abscess: a series of
six cases. Br J Neurosurg. 1997;11:139-43.
8. Arseni C, Dnil L, Carp N, hitescu Ghitescu M, Istrati C.
Intrasellar abscess. Neurochirurgia. 1975;18:207-13.
9. Becker GL Jr, Knep S, Lance KP, Kaufman L. Amebic abs-
cess of the brain. Neurosurgery. 1980;6:192-4.
10. Fong TC, Johns RD, Long M, et al. CT of pituitary abscess.
Am J Roentgenol. 1985;144:1141-2.
11. Enzmann DR, Sieling RJ. CT of pituitary abscess. A JNR
Am J Neuroradiol. 983;4:79-80.
12. Bassard D, Himed A, Badet C, et al. MRI and CT in a case
of pituitary abscess. J Neurosurg. 1992;46:601-8.
13. Abs R, Parizel PM, Verlooy J, et al. Magnetic resonance cha-
racterization of a long-standing pituitary abscess. J Endocri-
nol Invest. 1993;16:635-7.
14. Boggan J, Wilson C. Pituitary abscess. Wilkins RH & Ren-
ganchary ss editors. Neurosurgery. New york: mcgraw-hill;
1985. cap. 247, p. 1967-8.
15. Gatell JM, Esmatjes E, Serra C, Aymerich M, San Miguel
JG. Diabetes insipidus and anterior pituitary dysfunction
after staphylococcal meningitis and multiple brain absces-
ses. J Infect Dis. 1982;146(1):102.
39 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
Haga su
diagnstico
Jos Luis Ramrez Arias
*
*
Jefe del Servicio de Radiologa. Hospital
ngeles del Pedregal. Mxico, DF.
Paciente masculino de 78 aos
de edad, fue jugador de futbol
americano, cursa con dolor dor-
so lumbar antecedentes de pros-
tatitis.
1. Esta radiografa corresponde a:
a) Columna cervical
b) Columna dorsal
c) Columna lumbar
d) Columna sacra
e) Coxis
2. En esta radiografa se observa:
a) Imgenes osteolticas
b) Espondoloartrosis
R e s p u e s t a s :
1 . ( b ) C o l u m n a d o r s a l
2 . ( d ) C o l a p s o s v e r t e b r a l e s
3 . ( d ) P r e s e n c i a d e o s t e o f t o s
4 . ( a ) I m g e n e s o s t e o b l s t i c a s
5 . ( a ) C o l a p s o s v e r t e b r a l e s p o r t r a u m a
Caso clnico radiolgico
c) Normal para su edad
d) Colapsos vertebrales
e) Discartrosis
3. En la espondoloartrosis
vertebral se observan:
a) Imgenes osteolticas
b) Imgenes osteoblsticas
c) En esta enfermedad no
existen cambios
d) Presencia de osteoftos
e) Colapsos vertebrales
5. El diagnstico probable de este
paciente es:
a) Colapsos vertebrales
por trauma
b) Espondiloartrosis
c) Discartrosis
d) Discitis
e) Corresponden a variantes
anatmicas
BIBLIOGRAFA
Pattern RM, Gunber SR, Brandernbur-
ger DK, Frequency and importance
of transvese process fractures in the
lumbar vertebrae at helical abdominal
CT in patients with trauma. Radiolo-
gy. 2000;215:831-4.
4. En la enfermedad metastsica
de cncer de prstata por lo
general se observa en la columna:
a) Imgenes osteoblasticas
b) Aumento del tamao de
osteoftos
c) Discartrosis
d) Esta enfermedad no causa
cambios en la columna
e) Discitis
I
m
a
g
e
n

o
t
o
r
g
a
d
a

p
o
r

e
l

a
u
t
o
r

d
e
l

a
r
t

c
u
l
o
40 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Correlaciones histricas
*Facultad de Medicina. UNAM.
El centenario de la
descripcin de los
cuerpos de Mallory

Jess Aguirre Garca*
C
o
r
t
e
s

a

D
r
.
C
a
r
l
o
s

O
r
t
i
z

H
i
d
a
l
g
o
En 1911 el Dr. Frank Burr Mallory, patlogo
del Boston City Hospital, public en el boletn
del Hospital Johns Hopkins un artculo titulado
Cirrosis del hgado. Cinco tipos de lesiones de
las cuales puede originarse (fgura 1), en el que
describi las cirrosis txica, infecciosa, pigmenta-
ria, sifltica y alcohlica. En los hepatocitos de pa-
cientes con cirrosis alcohlica observ inclusiones
citoplsmicas hialinas que se tean intensamente
con eosina y hematoxilina fosfotngstica; los hepa-
tocitos eran rodeados y destruidos por leucocitos
polimorfonucleares
1
(fgura 2). Las inclusiones re-
cibieron el nombre de cuerpos de Mallory (CM),
hialino-alcohlico o hialino de Mallory.
Frank B. Mallory perteneci a la primera ge-
neracin de patlogos de Estados Unidos
2
y fue
el iniciador de una famosa dinasta de patlogos
de Harvard. Naci en Cleveland, Ohio, el 12 de
noviembre de 1862 y muri en Nueva York el 27
de septiembre de 1941. Uno de sus bigrafos men-
ciona que su padre trabaj durante toda su vida
como marinero en los Grandes Lagos. Por insis-
tencia de su madre, Frank y su hermana Eleanor
iniciaron sus primeros estudios. En 1890 Mallory
recibi el grado de doctor en la Escuela de Medi-
cina de Harvard; para pagar sus estudios trabaj
como histotecnlogo en el departamento de his-
tologa, actividad que despert su inters por las
tinciones histolgicas y seguramente influy en la
decisin de dedicarse a la patologa. Al concluir sus
estudios desempe varios trabajos: fue instructor
de histologa, alimentaba a pacientes que tenan
enfermedades mentales a travs de una sonda gs-
trica en un hospital y durante varios meses intent
dedicarse a la prctica privada de la medicina; la
circunstancia que le hizo desistir de esta ltima ac-
tividad fue que su primera paciente le pidi que
interrumpiera su embarazo. En 1891 fue contrata-
41 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
J. Aguirre Garca
Figura 1. Publicacin original de los cuerpos de Mallory.
do como asistente del Dr. William T. Councilman,
profesor de patologa de la Escuela de Medicina de
Harvard y patlogo del Boston City Hospital. Dos
aos despus contrajo matrimonio y en su luna de
miel viaj a Europa, donde permaneci un ao
trabajando con Chiari en Praga y con Ziegler, un
prolfico autor de libros de texto de patologa, en
Freiburg
4
. A su regreso a Estados Unidos fue profe-
sor asistente de patologa en Harvard; en 1901 fue
nombrado profesor asociado y en 1908, al retirarse
Councilman, ocup el puesto de jefe de patologa.
En 1932, a los 70 aos de edad, recibi el nom-
bramiento de profesor emrito y consultante del
Boston City Hospital
3
.
Mallory era un hombre alto y delgado, de apa-
riencia severa, con un comportamiento militar,
exigente y minucioso, pero tambin paternal y ge-
neroso, especialmente con sus tcnicas
4
(figura 3).
Por su carcter perfeccionista afirmaba que la nica
forma de desempear bien el trabajo era haciendo
de ste una obsesin y evitando la vida social. Opi-
naba que la tincin perfecta de un corte histolgico
perfecto poda revelar las alteraciones de cualquier
enfermedad y, por el contrario, una mala tincin y
un corte inadecuado slo podran resultar en una
falsa conclusin. En los inicios de su actividad pro-
fesional los cortes histolgicos eran de mala calidad.
En 1897 public, con otro distinguido colega y
amigo, el Dr. James Homer Wright, un libro titu-
lado Tcnica Patolgica. Un Manual Prctico para
Tcnicos en Histopatologa y Bacteriologa, que fue
una gua imprescindible de tcnicas histolgicas en
todo departamento de patologa y se reedit 8 veces
en el curso de 40 aos
4
. Mallory desarroll tinciones
especiales para amibas, neuroglia, tejido muscular,
tejido fibroso y los CM. Fue uno de los primeros
patlogos que utiliz las fotografas en las publica-
ciones y un experto en fotomicrografa; la calidad de
sus ilustraciones histolgicas era excepcional
3
.
A diferencia de otros patlogos contempor-
neos, su principal inters no fue la patologa qui-
rrgica sino el estudio de las enfermedades. En
una ocasin expres a uno de sus alumnos: si
tuvieras la oportunidad de decidir la localizacin
42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Figura 2. Hepatitis alcohlica con cuerpos de Mallory
(fechas), rodeados por neutrflos.


El centenario de la descripcin de los cuerpos de Mallory
de un nuevo laboratorio ten la certeza de que se
construya lo ms alejado posible de los doctores y
los pacientes para evitarte molestias y prdida de
tiempo
4
. A pesar de lo anterior, sus publicacio-
nes tuvieron una gran trascendencia en patologa
quirrgica. Algunas de sus principales aportacio-
nes fueron la clasificacin de la cirrosis, el estudio
de las alteraciones histolgicas de la tifoidea y la
clasificacin de los tumores. Antes de la aparicin
de su trabajo sobre cirrosis heptica se descono-
can las causas de esta enfermedad y su clasifica-
cin era confusa. Mencion que el material hialino
observado en los hepatocitos era una alteracin
patognomnica de la cirrosis alcohlica y durante
muchos aos intent producir cirrosis en diversos
animales de laboratorio a los que administraba al-
cohol; despus de fracasar concluy que el alcohol
por s solo no era la causa de la cirrosis
3
. En las
primeras dcadas del siglo pasado public numero-
sos artculos acerca de la aplicacin de las tinciones
especiales en el estudio de los tumores; en esa po-
ca los tumores se clasificaban por la morfologa de
las clulas como sarcoma de clulas redondas, de
clulas fusiformes, etctera. La clasificacin que
propuso se bas en la diferenciacin histolgica, al-
gunos trminos que acu fueron fibroblastoma,
leiomioblastoma y glioma y fue el primero que
demostr el origen del ependimoma a partir de las
clulas del epndimo. Sus investigaciones represen-
taron un estmulo para el surgimiento gradual de
la nomenclatura actual de los tumores
4
.
Durante su vida recibi numerosas distincio-
nes. Fue miembro de un gran nmero de socie-
dades mdicas de Estados Unidos, fundador de la
American Association of Pathologist and Bacterio-
logist, de la que fue tesorero y presidente, fundador
de la American Association for Cancer Research,
miembro honorario de la Sociedad de Patologa
de Gran Bretaa e Irlanda y miembro correspon-
diente de la Real Sociedad Mdica de Budapest.
En 1923 fue nombrado editor de la revista Journal
of Medical Research, puesto en el que continu
cuando se transform en la American Journal of
Pathology en 1940; para los autores de los artculos
peda el mismo grado de perfeccin en el texto y
las fotografas que exiga para s mismo. En 1933,
un ao despus de su retiro, la ciudad de Boston lo
honr con la construccin de un moderno labora-
torio, el Mallory Institute of Pathology
3
.
En relacin a los cuerpos de Mallory, durante
cerca de 5 dcadas se consideraron un marcador
patognomnico de alcoholismo, y la naturaleza del
material hialino permaneci desconocida. A partir
de la dcada de los sesenta se describieron en otras
enfermedades hepticas: la enfermedad de Wilson,
la cirrosis infantil de la India, la cirrosis biliar pri-
maria (figura 4) y otros padecimientos colestticos
crnicos, la derivacin yeyunoileal por obesidad
extrema, la hepatopata de la obesidad, lesiones tu-
morales y seudotumorales (hepatocarcinoma, ade-
noma e hiperplasia nodular focal) y lesiones pro-
ducidas por frmacos, como la amiodarona (figura
5) y el maleato de perhexilina
5
.
En 1973 Rubin y Lieber
6
produjeron por pri-
mera vez, en forma experimental, hepatitis alco-
hlica con CM en babunos que recibieron una
dieta rica en alcohol durante 9 meses. Ese mismo
ao Wiggers et al
7
describieron las caractersticas
ultramicroscpicas de los CM y por el hallazgo de
estructuras fibrilares sugirieron que correspondan
a protenas del citoesqueleto. Dos aos ms tarde
Denk et al
8
llevaron a cabo estudios sobre proto-
porfirina en ratones a los que administraron un
antimictico, la griseofulvina; los ratones desarro-
llaron porfiria y hepatomas con CM.
I
m

g
e
n
e
s

o
t
o
r
g
a
d
a

p
o
r

e
l

a
u
t
o
r

d
e
l

a
r
t

c
u
l
o
43 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
Figura 4. Cuerpo de Mallory (fecha) en cirrosis biliar
primaria.
Figura 5. Lesin heptica por amiodarona con
numerosos cuerpos de Mallory.
Figura 3. Dr. Frank Burr Mallory (Cortesa del Dr. Carlos
Ortz Hidalgo).
J. Aguirre Garca

C
o
r
t
e
s

a

D
r
.
C
a
r
l
o
s

O
r
t
i
z

H
i
d
a
l
g
o
El trabajo de Helmut Denk, patlogo de la Es-
cuela de Medicina de la Universidad de Graz, Aus-
tria, y su grupo, demostr que un agente diferente
al alcohol poda producir CM, lo cual represent
un valioso modelo experimental en el estudio del
material hialino y fue el inicio de un gran nme-
ro de investigaciones que permitieron conocer su
composicin y patogenia. Por la extraordinaria
contribucin de Denk al conocimiento de las in-
clusiones citoplsmicas hialinas varios hepatlogos
y hepatopatlogos propusieron llamarles cuerpos
de Mallory-Denk
9
, desde 2007 aparecen gene-
ralmente en la literatura con este nombre. Otros
agentes que producen la formacin de CM son
la colchicina
10
, el DDC (dietil1, 4-dihidro-2,4,6-
trimetil-3,5-piridinedicarboxilato)
11
y el dieldrin
12
.
En los seres humanos y los ratones los CM desapa-
recen cuando se suprime la ingestin de alcohol o
la administracin de griseofulvina o DDC durante
varios meses
9
.
En 1979 el grupo de Denk
13
y otros investi-
gadores demostraron por anlisis bioqumico e
inmunohistoqumico que los CM estn formados
por 3 clases de protenas: filamentos intermedios,
chaperonas y protenas que participan en la degra-
dacin proteica. Los principales componentes son
los filamentos intermedios, las citoqueratinas 8 y
18. Entre las chaperonas estn protenas de cho-
que de calor Hsp 70 y miembros de las familias
Hsp 90 y Hsp 25. Las protenas responsables de
la protelisis son la ubicuitina y la p62 (o secues-
tosoma 1). Diversos agentes etiolgicos, como el
calor, la luz ultravioleta y los radicales libres, pro-
ducen un plegamiento anormal de las protenas en
clulas eucariticas y procariticas. La alteracin
44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Figura 6. Hepatocitos con citoplasma de vidrio
esmerilado (fechas) en infeccin crnica por virus B.
Figura 7. Carcinoma hepatocelular con cuerpos plidos
citoplsmicos.
Figura 8. Grnulos de alfa-1 antitripsina en el
citoplasma de los hepatocitos. Tincin de PAS.


El centenario de la descripcin de los cuerpos de Mallory
en la estructura de las protenas es corregida por las
chaperonas, cuyo papel es auxiliar a las protenas
al conseguir una conformacin funcional y facili-
tar su llegada al sitio de la clula donde llevan a
cabo sus funciones
14,15
. Cuando este mecanismo
falla, las protenas anormales son degradadas por
medio de proteasomas y vacuolas autofgicas, y
cuando la degradacin proteica falla, las protenas
anormales son segregadas en el citoplasma como
cuerpos de inclusin llamados secuestosomas o
agresomas
9,16
.
Otros ejemplos de agresomas en los hepatocitos,
adems de los CM, son las inclusiones de vidrio
esmerilado en la infeccin crnica por virus de la
hepatitis B (figura 6), los cuerpos plidos que se
observan en la enfermedad por almacenamiento de
fibringeno y el carcinoma hepatocelular (figura
7) y las inclusiones de alfa-1-antitripsina en la de-
ficiencia congnita de esta enzima
16
(figura 8). Los
CM se han observado tambin en colangiocitos y
raramente en neumocitos tipo 2, clulas trofobls-
ticas y clulas del carcinoma renal
9
.
Por medio de diversos estudios se ha concluido
que la formacin de CM requiere varios factores:
la expresin de citoqueratinas 8 y 18 mayor a la
normal, con niveles de citoqueratina 8 superiores
a los de citoqueratina 18; algunas modificaciones
postranscripcionales de las citoqueratinas, como
transamidacin por transglutaminasa tisular-2 e
hiperfosforilacin, que impiden su degradacin
por proteasomas; la presencia de protena p62 y
probablemente su produccin aumentada, y po-
siblemente tambin factores genticos que expli-
caran la gran diferencia en la formacin de CM
en diversas cepas de ratn
17
. Otros factores son el
alcohol
18
y el envejecimiento
9
, que disminuyen la
funcin de los proteasomas, y la activacin de la
autofagia, que inhibe la formacin de CM o esti-
mula su reabsorcin
19
.
El significado de los CM se desconoce. Pueden
representar un mecanismo de proteccin celular
que secuestra protenas potencialmente nocivas e
impide la interferencia con procesos celulares vi-
tales (las clulas de ratones con CM generalmente
son viables y tienen la capacidad de dividirse) o
representan el inicio de un dao celular progresivo
45 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
J. Aguirre Garca
Frank B. Mallory perteneci a la
primera generacin de patlogos de
Estados Unidos2 y fue el iniciador de
una famosa dinasta de patlogos de
Harvard. Naci en Cleveland, Ohio el
12 de noviembre de 1862 y muri en
Nueva York el 27 de septiembre de
1941.
A diferencia de otros patlogos
contemporneos, su principal inters
no fue la patologa quirrgica sino
el estudio de las enfermedades.
Sus publicaciones tuvieron una
gran trascendencia en patologa
quirrgica. Algunas de sus principales
aportaciones fueron la clasificacin de
la cirrosis, el estudio de las alteraciones
histolgicas de la tifoidea y la
clasificacin de los tumores. Antes de
la aparicin de su trabajo sobre cirrosis
heptica se desconocan las causas de
esta enfermedad y su clasificacin era
confusa.
Agradecimiento a la Dra. Roco Arreola por su valiosa
colaboracin.
porque atraen a los neutrfilos que destruyen a los
hepatocitos
9
.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mallory FB. Cirrosis of the liver. Five diferent types of le-
sions from which it may arise. Bul Johns Hopkins Hosp.
1911;22:69-75.
2. Reuben A. Pearls of pathology. Hepatology. 2003;37:715-8.
3. Freeman W. Frank Burr Mallory. A doctor of physicians. N
Engl J Med. 1944;231:824-8.
4. Scully RE, Vickery AL Jr. Surgical pathology at the hospi-
tals of Harvard Medical School. En: Guiding the Surgeons
Hand. Te History of American Surgical Pathology. Ed. Ro-
sai J. Chap 6. American Registry of Pathology. Armed Forces
Institute of Pathology. Washington, D.C.; 1997. p. 91-3.
5. Jensen K, Gluud C. Te Mallory body: morphological, cli-
nical and experimental studies (Part 1 of a literature survey).
Hepatology. 1994;20:1061-77.
6. Rubin E, Lieber CS. Experimental alcoholic hepatitis: a
new primate model. Science. 1973;182:712-3.
7. Wiggers KD, French SW, French BA, Carr BN. Te
ultrastructure of Mallory body flaments. Lab Invest.
1973;29:652-8.
8. Denk H, Gschnait F, Wolf K. Hepatocellular hyaline (Ma-
llory bodies) in long term griseofulvin-treated mice: a new
experimental model for the study of hyaline formation. Lab
Invest. 1975;32:773-6.
9. Zatloukal K, French SW, Stumptner C, Strnad P, Harada M,
Toivola DM, et al. From Mallory to Mallory-Denk bodies:
what, how and why ? Exp Cell Res. 2007;313:2033-49.
10. Denk H, Eckerstorfer R. Colchicine-induced Mallory bo-
dies formation in the mouse. Lab Invest. 1977;36:563-5.
11. Yokoo H, Harwood TR, Racker D, Arak S. Experimental
production of Mallory bodies in mice by diet containing
3,5-diethoxycarbonil-1,4-dihydrocollidine. Gastroenterolo-
gy. 1982;83:109-13.
12. Meierhenry EF, Ruebner BH, Gershwin ME, Hsie LS,
French SW. Mallory body formation in hepatic nodules of
mice ingesting dieldrin. Lab Invest. 1981;44:392-6.
13. Franke WW, Denk H, Schmid E, Osborn M, Weber K.
Ultrastructural, biochemical, and immunologic characte-
rization of Mallory bodies in livers of griseofulvin-treated
mice. Fimbriated rods of flaments containing prekeratin-
like polypeptides. Lab Invest. 1979;40:207-20.
14. Macario AJL, Conway de Macario E. Sick chaperones, ce-
llular stress and disease. N Engl J Med. 2005;353:1489-501.
15. Goldberg AL. Protein degradation and protection against
misfolded or damaged proteins. Nature. 2003;426:895-9.
16. Stumptner C, Fuchsbichler A, Heid H, Zatloukal K, Denk
H. Mallory body -a disease- associated type of sequestoso-
me. Hepatology. 2002;35:1053-62.
17. Omary MB, Ku N-O, Strnad P, Hanada S. Toward unrave-
ling the complexity os simple epithelials keratins in human
disease. Lab Invest. 2009;119:1794-805.
18. Fataccioli V, Andraud E, Gentil M, French SW, Rouach H.
Efects of chronic ethanol administration on rat proteaso-
me activities: relationship with oxidative stress. Hepatology.
1999;29:14-20.
19. Harada M, Hanada S, Toivola DM, Ghori N, Omary MB.
Autophagy activation by rapamycin eliminates mouse Ma-
llory-Denk bodies and blocks their proteasome inhibitor-
mediated formation. Hepatology. 2088;47:2026-35.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 46 46
Las alternativas
farmacuticas
(Medicamentos innovadores,
de patente, genricos, similares y otros)
Alberto Lifshitz Guinzberg*
Artculo de reflexin
*
Director de la Unidad de Educacin e Investigacin y Polticas en
Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico, D.F.
Desde el principio de la historia el hombre ha buscado aliviar el dolor y curar las
enfermedades, y para eso ha utilizado innidad de productos animales, vegetales y
minerales, cuyas propiedades curativas pueden o no ser verdaderas; estas prcticas
permanecieron como los nicos medios para aliviar algunos padecimientos, y la
farmacopea de todas las culturas es ahora fuente de estudios histricos.
R
o
n
n
i
e
b
No fue sino hasta el siglo XIX cuando se comenzaron a aislar
componentes qumicos; el primer frmaco sinttico fue la
acetofnidina, comercializada en 1885 como analgsico por la
empresa Bayer de Leverkusen (Alemania) bajo la marca Phe-
nacetin, del que deriv el paracetamol. El segundo frmaco
importante comercializado en 1899 fue el cido acetisaliclico
obtenido por el doctor Flix Hofman, tambin en los labora-
torios Bayer y conocido mundialmente como aspirina.
En el siglo pasado surgieron decenas de empresas farma-
cuticas: Wellcome, Allen & Hambury, Merck, Hchst, Parke
Davis, Warner Lambert, Smith Kline & French, Zeneca, Rh-
ne Poulenc, Ciba-Geigy, Sandoz, Novartis, Squibb, Rousell y
muchas ms, y en ellas se hace la mayor parte de la inves-
tigacin farmacolgica; la industria farmacutica es una de
las ms boyantes en el mundo y sus ganancias son altsimas;
pero a partir fnales del siglo pasado algunas de las patentes
de sus productos llegan a su vencimiento y nace una indus-
tria paralela; los nombres que se han dado a los productos
han sido motivo de cierta confusin, por lo que se solicit
la opinin al Dr. Alberto Lifshitz, fundador de la Asociacin
de Medicina Interna de Mxico y del Consejo Mexicano de
Medicina Interna, gobernador por el Captulo Mexicano
del American College of Physicians, quinto presidente del
Consejo Mexicano de Medicina Interna, miembro numera-
rio de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia
Mexicana de Ciruga, exdirector general de Medicamentos y
Tecnologas para la Salud de la Secretara de Salud, para que
con base en su experiencia, explique las caractersticas de
estos productos.
47 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 47
A. Lifshitz Guinzberg
Otras denominaciones que incluyen las
de similares, anlogos, equivalentes,
homlogos no son ms que estrategias
comerciales pero no representan
una autntica variedad distinta de
medicamentos. El ms popular,
similares, no es ms que la razn social
de un grupo de farmacias, que se ha
extendido a otros productos adems de
medicamentos, y que vende sobre todo
genricos de marca, aunque tambin
algunos intercambiables.
M
i
c
h
a
e
l

S
.
R
i
c
h
t
e
r
El mercado de los productos farmacuticos es uno
de los ms fructferos en todo el mundo, y ello
se debe al crecimiento del nmero de pacientes
con enfermedades crnicas, a la aportacin que
la propia industria ha tenido para la prevencin y
el tratamiento de las enfermedades, pero tambin
a la amplia publicidad desarrollada mediante es-
trategias persuasivas y a la relativa impunidad al
asignar precios. En este sentido vale la pena sealar
que el incremento en los precios de medicamentos
no solo se dispara ostensiblemente del ndice de
precios al consumidor, sino de otros insumos para
la salud. En otras palabras, la velocidad de creci-
miento de los precios de medicamentos supera a
la de cualesquiera otros productos o servicios. Hoy
en da, una proporcin importante de la poblacin
no tiene acceso a ciertos medicamentos que le son
indispensables para mantenerse con vida, a pesar
de los sistemas de seguridad social, entre ellos el
seguro popular, puesto que lamentablemente an
no cubre todas las opciones. Los precios de algu-
nos han planteado restricciones en ciertas enferme-
dades, no se diga cuando el paciente o la familia
tienen que asumir los gastos. Esto ha obligado a
buscar alternativas menos costosas pero sin sacrif-
car la efcacia, y as el mercado se ha inundado con
medicamentos de diversos tipos que, ciertamente,
representan opciones de las que han sacado ventaja
algunos fabricantes y distribuidores, con la mira no
tanto de volver ms accesibles los remedios indis-
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 48 48
Las alternativas farmacuticas
El medicamento que es resultado
de una investigacin y que sale al
mercado con una cierta denominacin
distintiva (nombre comercial) se le
llama innovador. Suele estar protegido
por una patente, de tal manera que no
puede ser copiado y comercializado
por algn otro fabricante durante
el tiempo que dura la patente. Este
tiempo es generalmente de 20 aos en
nuestro pas.
Es necesario estar consciente de que no
basta que un medicamento contenga
(o diga contener) la substancia activa, el
frmaco que como mdicos decidimos
prescribir; un elemento importantes es
la calidad farmacutica que tiene que
ver con el excipiente, la capacidad de
disolucin, la estabilidad, etc. Por ello,
no siempre es suficiente constatar que
contiene el principio activo, aunque
ciertamente es el elemento ms
importante.
A
i
d
a
i
r
i
pensables sino de obtener mayores utilidades. El
propsito de este escrito es contribuir a reducir
tal confusin mediante informacin que carece de
todo inters promocional.
Es necesario estar consciente de que no basta
que un medicamento contenga (o diga contener)
la substancia activa, el frmaco que como mdicos
decidimos prescribir. Un elemento importante es
la calidad farmacutica, que tiene que ver con el
excipiente, la capacidad de disolucin, la estabili-
dad, etc. Por ello, no siempre es suficiente consta-
tar que contiene el principio activo, aunque cierta-
mente es el elemento ms importante. En trminos
legales, cuando se anota en una prescripcin slo el
nombre del principio activo se habla de denomina-
cin genrica, en tanto que el nombre comercial se
conoce como denominacin distintiva. La dispen-
sacin del medicamento en la farmacia debe ajus-
tarse a la denominacin genrica, el dependiente
puede dispensar cualquiera que contenga la subs-
tancia activa en cuestin.
Al medicamento que es resultado de una inves-
tigacin y que sale al mercado con una denomina-
cin distintiva (nombre comercial) se le llama in-
novador. Suele estar protegido por una patente, de
tal manera que no puede ser copiado y comercia-
lizado por algn otro fabricante durante el tiempo
que dura la patente. Este tiempo es generalmente
de 20 aos en nuestro pas. Este medicamento in-
novador, mientras est protegido por la patente,
tambin se suele conocer como medicamento de
patente, aunque ambos trminos no son sinni-
mos. Cuando la patente vence, sigue siendo el in-
novador pero ya no es ms de patente.
Al concluir el periodo protegido por la paten-
te se libera la posibilidad de utilizar el principio
activo para fabricar medicamentos diferentes del
innovador pero que contiene la misma substancia,
el mismo frmaco, aunque ciertamente el proceso
de fabricacin puede ser diferente del que se em-
plea en el innovador y la denominacin distinti-
va (nombre comercial) tambin es distinto. Estas
copias del innovador se denominan genricos y
cuando tienen un nombre comercial se llaman ge-
nricos de marca y suelen ser de calidad farmacu-
tica heterognea.
49 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 49
A. Lifshitz Guinzberg
E
l
d
e
r
y
Para garantizar que los genricos tengan la sufi-
ciente calidad farmacutica como para que se pue-
dan usar con la misma confianza con que se usan
los innovadores, se ha propiciado el desarrollo de
un grupo de medicamentos que se denominan ge-
nricos intercambiables y que se identifican con un
logotipo que contiene las siglas GI. Este grupo tie-
ne la garanta del gobierno federal de que pueden
sustituir a los innovadores porque se ha demostra-
do en laboratorios autorizados que son efectiva-
mente intercambiables, con la ventaja de que su
precio es menor, si bien suele ser ligeramente ms
alto que el de algunos genricos de marca. Los GI
representan autnticamente una ventaja para los
consumidores.
Otras denominaciones que incluyen las de si-
milares, anlogos, equivalentes, homlogos no son
ms que estrategias comerciales pero no represen-
tan una autntica variedad distinta de medicamen-
tos. El ms popular, los similares, no es ms que
la razn social de un grupo de farmacias, que se
ha extendido a otros productos adems de medica-
mentos, y que vende sobre todo genricos de mar-
ca, aunque tambin algunos intercambiables.
Otras variedades de medicamentos que con-
viene mencionar aqu son los llamados OTC (de
las siglas en ingls Over the Counter) que en es-
paol se conocen como de venta libre, pues la
ley permite su venta sin receta, ya sea a travs del
mostrador o tomados de los anaqueles. Suelen ser
medicamentos con bajo riesgo de efectos adver-
sos, que se utilizan para molestias comunes me-
nores y que suelen llevar un inserto que explica
las dosis y las precauciones que se deben seguir.
En la ley tambin se hace una distincin de medi-
camentos alopticos, homeopticos y herbolarios;
aunque el trmino aloptico es oficial, s cabe
la consideracin de que ste es un nombre que
propusieron los homopatas para distinguirlos de
su propia filosofa teraputica, pero evidentemen-
te es un nombre incorrecto pues se refiere a que
las enfermedades o los sntomas se antagonizan
con medicamentos contrarios. Todos los medica-
mentos elaborados por empresas de la industria
farmacutica se denominan especialidades farma-
cuticas de tal manera que la denominacin del
Diccionario de Especialidades Farmacuticas, que
es el vademcum ms consultado, es efectivamen-
te correcta.
En la confusin de trminos, conviene recor-
dar los innovadores y los genricos intercambiables
como las variantes ms confiables.
50 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Responsabilidad profesional
Retencin de restos
placentarios
Importancia del expediente clnico en
la valoracin de la atencin mdica
Caso de la CONAMED
Mara del Carmen Dubn Peniche
a
Mara Eugenia Romero Vilchis
b
a
Direccin de la Sala de Arbitraje Mdico. CONAMED. Mxico, D.F.
b
Subdireccin de la Sala de Arbitraje Mdico. CONAMED. Mxico, D.F.
D
a
v
e
SNTESIS DE LA QUEJA
La paciente refri que por encontrase en trabajo
de parto asisti al hospital demandado, donde se
efectu cesrea y fue dada de alta; sin embargo, en
su domicilio present febre, por lo que acudi a
otro hospital donde se le diagnostic retencin de
restos placentarios por falta de limpieza durante y
despus de la cesrea, siendo necesario que le reali-
zaran legrado uterino e histerectoma. Despus de-
sarroll tromboembolia pulmonar. Lo anterior fue
a consecuencia de la negligencia del demandado.
RESUMEN CLNICO
Del expediente clnico del hospital demandado, se
desprende que el 10 de octubre de 2010, la pa-
ciente de 25 aos de edad, fue atendida en la Uni-
dad de Tocociruga y se report: tensin arterial
110/70, pulso 80 por minuto, frecuencia respira-
toria 20 por minuto. Gestas 2, cesrea 1 (en 2004
por desproporcin cfalo-plvica), embarazo de
40.2 semanas.
En la exploracin fsica se encontr: actividad ute-
rina irregular, salida de tapn mucoso; feto nico,
vivo, en situacin longitudinal, con motilidad es-
pontnea. Vagina elstica, eutrmica, crvix pos-
terior dehiscente, amnios ntegro. Se realiz pelvi-
metra y se estim que cursaba con desproporcin
cfalo-plvica. Se tom registro cardiotocogrfco,
el cual fue sugestivo de bienestar fetal (frecuen-
cia cardiaca fetal media 140 por minuto). Se so-
licitaron estudios de laboratorio clnico (leucocitos
12,430, hemoglobina 13.6, hematocrito 40.69, plaque-
tas 312,000, glucosa 62, tiempo de protrombina 12.0,
tiempo parcial de tromboplastina 37.5), se indic in-
terrupcin del embarazo va abdominal. La impre-
sin diagnstica era: gesta 2, cesrea 1, embarazo
de 40.2 semanas ms desproporcin cfalo-plvica
materna y a expensas del feto.
En la hoja de operaciones del 10 de octubre de
2010, se report incisin Pfannestiel e histeroto-
ma tipo Kerr. Se obtuvo una recin nacida con
peso de 4,500 kg, talla 53 centmetros, Apgar 8/9,
Capurro 40 semanas, y se entreg a pediatra. Se
obtuvo placenta, se revis la cavidad uterina de
manera manual hasta dejarla limpia, se efectu
histerorrafia por planos, verificndose hemostasia;
cuenta de material y compresas completa, se sutu-
r por planos. En el puerperio quirrgico inmedia-
to, la paciente ingres al Servicio de Ginecologa y
51 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
M.C. Dubn Peniche, M. E. Romero Vilchis
La paciente refiri que por encontrase
en trabajo de parto asisti al Hospital
demandado, donde se efectu cesrea
y fue dada de alta; sin embargo, en
su domicilio present fiebre, por ello
acudi a otro Hospital, diagnosticndose
retencin de restos placentarios por
falta de limpieza durante y despus
de la cesrea, siendo necesario que
le realizaran legrado uterino, as
como histerectoma, desarrollando
posteriormente tromboembolia
pulmonar. Lo anterior fue a consecuencia
de la negligencia del demandado.
I
v
a
n

M
l
e
c
h
o
n
Obstetricia en buen estado general, cardiopulmo-
nar sin compromiso, abdomen con peristalsis, no
doloroso, herida quirrgica afrontada.
El 12 de octubre de 2010 egres asintomtica,
con signos vitales dentro de parmetros normales,
afebril, con tero en involucin; al tacto vaginal se
report crvix posterior dehiscente, loquios hem-
ticos escasos, no ftidos; extremidades sin altera-
ciones. Se otorg cita para retiro de puntos de su-
tura, se indic ampicilina 1 g va oral cada 6 h por
7 das, diclofenaco 100 mg, cada 12 h por 3 das,
y se dej cita abierta a Urgencias en caso de dolor
abdominal, fiebre, sangrado transvaginal, dolor de
cabeza o en caso de considerarlo necesario.
La paciente asisti al segundo hospital el 22 de
octubre de 2010, refiriendo cuadro clnico de 72
h de evolucin, manifestado por escalofros, fiebre
de 38.5 a 40, malestar general, sntomas urina-
rios moderados, mialgias, y se diagnostic puerpe-
rio tardo postcesrea, probable deciduoendome-
tritis, infeccin de tracto urinario.
El 23 de octubre de 2010, se efectu legrado
uterino. La hoja quirrgica, establece que durante
el mismo, existi hemorragia importante, la cual
no cedi con uterotnicos (oxitocina, ergotamina
y etamsilato), por ello se realiz histerectoma total
abdominal.
El 24 de octubre de 2010, Medicina Interna
sospech de tromboembolia pulmonar, se indic
tomografa axial computarizada, ultrasonograma
Doppler y ecocardiograma transtorcico que no
fueron concluyentes para dicha patologa. El 30 de
octubre de 2010, egres del hospital por mejora,
con citas de control por Consulta Externa.
El reporte de estudio histopatolgico (legrado
uterino instrumentado) concluy: endometritis
aguda y crnica, fragmentos de msculo liso mio-
metrial con necrosis isqumica e inflamacin agu-
da y crnica. Se incluy todo el tejido enviado y
no se encontraron restos corioplacentarios. Por su
parte, el reporte de estudio histopatolgico (his-
terectoma) concluy: tero posgestacional, heri-
da de cesrea con dehiscencia de sutura y necrosis
isqumica, cervicitis crnica y aguda con erosin.
Nota: no se identifican restos placentarios.
52 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Importancia del expediente clnico en la valoracin mdica
P
e
d
r
o

J
.
P

r
e
z
ANLISIS DEL CASO
Para el estudio del caso se estiman necesarias las
siguientes precisiones:
En trminos de la literatura especializada, el
puerperio comprende los 42 das posteriores al
nacimiento. Se trata de la etapa en la cual el orga-
nismo femenino corrige la mayora de los cambios
anatomofuncionales que origin el embarazo en
los diferentes sistemas: cardiovascular, pulmonar,
endocrino, digestivo, reproductivo, etc. Al final del
puerperio, el organismo materno prcticamente se
encuentra en las condiciones previas al embarazo,
slo persisten cambios orgnicos y endocrinos rela-
cionados con la lactancia en mama y ovario.
Por su duracin, el puerperio se clasifica en 3
etapas: a) inmediato (las primeras 24 h posteriores
al nacimiento), b) mediato (a la semana siguiente)
y c) tardo (a las cinco semanas restantes). Los cam-
bios uterinos son progresivos en cada una de las
etapas, as que despus del alumbramiento (expul-
sin de la placenta), inicia una serie de contraccio-
nes uterinas vigorosas, ya que la fibra muscular, al
carecer de contenido en la cavidad uterina, puede
contraerse fcilmente; estas contracciones se pre-
sentan durante todo el puerperio, predominando
en el inmediato y mediato.
La secrecin de oxitocina estimulada por la dila-
tacin cervical, el llanto y el estmulo del pezn en
la lactancia, ocasiona que las contracciones uterinas
sean ms intensas, por ello las dimensiones uterinas
disminuyen considerablemente con relacin al final
del embarazo, la altura del fondo uterino puede en-
contrarse entre la snfisis del pubis y la cicatriz um-
bilical. Estas contracciones son importantes, para
favorecer la constriccin de los vasos nutricios en el
lecho placentario, y por consiguiente, para el proce-
so hemosttico secundario; en el puerperio mediato
las contracciones continan disminuyendo las di-
mensiones uterinas, llegando a ser el tero intrapl-
vico a las 2 semanas del nacimiento, para continuar
su involucin, que termina a las 6 semanas; es decir,
al final del puerperio.
El puerperio tambin se clasifica conforme a la
evolucin, en fisiolgico y patolgico; la infeccin
53 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
M.C. Dubn Peniche, M. E. Romero Vilchis
es el proceso ms frecuente en el puerperio pato-
lgico.
La causa habitual de fiebre puerperal es la infec-
cin uterina, que ocurre en 1 a 3% de las mujeres
despus del parto vaginal y hasta en 27% despus
de operacin cesrea. La infeccin puede denomi-
narse de varias formas: endometritis, deciduoen-
dometritis o metritis.
Para diagnosticar la endometritis, la literatura
de la especialidad reporta: fiebre, dolor uterino,
loquios purulentos o malolientes, leucocitosis pe-
rifrica, entre otros, siendo necesaria la exclusin
de otro foco de infeccin. Pueden aparecer signos y
sntomas inespecficos, como malestar, dolor abdo-
minal, escalofros y taquicardia. En la mayora de
los casos de infeccin uterina, los signos y sntomas
iniciales aparecen a los 5 das del parto.
Cuando existen signos de infeccin, factores de
riesgo para que se presente o febrcula en el puerpe-
rio, es razonable sospechar infeccin genital y realizar
las medidas diagnstico-teraputicas. Se deben tomar
muestras para hemograma completo, hemocultivo y
cultivo para aerobios. La tincin de Gram de muestra
genital, puede ser til cuando se sospechan estrepto-
cocos hemolticos, clostridios u otros anaerobios.
La mayora de las pacientes, mejoran de 1 a 3
das mediante tratamiento de soporte y antibio-
ticoterapia. En las pacientes que no responden
despus de 48 a 72 h de antibioticoterapia, debe
efectuarse diagnstico diferencial con: a) tumora-
cin infectada (absceso o hematoma en la herida
o en pelvis), celulitis plvica extensa, tromboflebi-
tis sptica o restos placentarios, b) microorganis-
mo resistente, c) origen no genital de la infeccin
(pielonefritis, neumona, flebitis, etc.), d) fiebre de
origen no infeccioso.
Cabe mencionar, que el alumbramiento (tercer
estadio del trabajo de parto) comprende 3 etapas
sucesivas: a) desprendimiento de la placenta y
hemostasia, b) migracin de la placenta hacia el
segmento inferior y la vagina, y c) expulsin de la
placenta y las membranas fuera de la vulva. Se dis-
tinguen 2 tipos de alumbramiento:
1. Alumbramiento normal, donde el desprendi-
miento y la migracin responden a la retrac-
cin y las contracciones uterinas espontneas.
Se denomina espontneo cuando la expulsin
de la placenta se produce por simple efecto de
la gravedad, de las contracciones musculares
reflejas del perineo y los esfuerzos maternos; y
natural cuando la expulsin depende de la ayu-
da de un tercero.
2. Alumbramiento dirigido, donde la retraccin y
las contracciones uterinas se refuerzan artificial-
mente por medio de medicamentos uterotni-
cos administrados inmediatamente despus del
nacimiento.
El obstetra debe examinar inmediatamente la pla-
centa para asegurarse de que se trata de un alum-
bramiento completo. Ante cualquier duda sobre
la integridad de la placenta y las membranas, se
impone una revisin del contenido uterino. La
retencin de restos placentarios se puede manifes-
tar en el puerperio tardo en forma de sangrado
genital intermitente, presencia de loquios ftidos,
endometritis y subinvolucin uterina. El ultraso-
nido plvico es de gran utilidad para el diagnstico
diferencial de esta entidad. En caso de estar indi-
cado el legrado uterino, los restos extrados deben
enviarse a estudio histopatolgico para confrmar
el diagnstico.
En el puerperio avanzado, el legrado uterino
instrumental comporta notables peligros. El te-
ro puerperal es extraordinariamente friable, y su
perforacin es sumamente fcil. La friabilidad que
afecta a todas las capas del rgano uterino expone
a esta grave complicacin. Transcurridos unos das,
y con mayor motivo unas semanas despus del par-
to, el legrado de un tero puerperal es sumamente
difcil; el movimiento de la legra, debe ser lentsi-
mo para evitar la perforacin uterina, la cual puede
provocar complicaciones hemorrgicas y sepsis.
El primer paso en el tratamiento de la hemo-
rragia por atona uterina es la aplicacin de oxito-
cina intravenosa, si persiste la atona, puede em-
plearse ergonovina intravenosa o intramuscular, su
efecto se produce despus de 2 a 5 minutos. En
caso de persistencia del cuadro, puede emplearse
prostaglandina F2 alfa en solucin intravenosa a
dosis respuesta. Si la hemorragia persiste despus
54 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Importancia del expediente clnico en la valoracin mdica
del manejo mdico descrito, deben emplearse los
tratamientos quirrgicos, entre los cuales est la
histerectoma, pues la hemorragia obsttrica grave,
representa una urgencia vital, que requiere medios
teraputicos eficaces para obtener hemostasia r-
pida.
En el presente caso, el 10 de octubre de 2010, la
paciente asisti al hospital demandado refiriendo
embarazo y contracciones uterinas espordicas, fue
valorada y se integr un diagnstico de embarazo
de 40.2 semanas con desproporcin cfalo-plvica
materna y a expensas del feto.
La paciente tena antecedente de operacin
cesrea por desproporcin cfalo-plvica 6 aos
antes, adems de datos clnicos para repetir esta
patologa durante el embarazo actual, por ello se
indic la interrupcin del embarazo por va abdo-
minal (cesrea). Esto acredita que la paciente fue
atendida oportunamente, efectundose explora-
cin fsica completa. As mismo, que se integr el
diagnstico y se instaur el plan de tratamiento. Es
decir, el personal mdico atendi sus obligaciones
de medios de diagnstico y tratamiento, conforme
al cuadro clnico.
De igual forma, fue demostrado que se realiz
registro cardiotocogrfico (registro grfico de fre-
cuencia cardiaca fetal, movimientos fetales y activi-
dad uterina), reportado dentro de parmetros nor-
males; monitorizndose al feto mediante registro
intermitente. Esto confirma que el personal mdi-
co atendi sus obligaciones de diligencia.
El 10 de octubre de 2010, se efectu operacin
cesrea, la hoja de operaciones, demuestra que se
obtuvo placenta y que se revis cavidad uterina de
manera manual hasta dejarla limpia, realizndose
posteriormente histerorrafia por planos, verifica-
cin de hemostasia y cierre de pared abdominal
por planos, sin complicaciones. En esos trminos,
no se observan elementos de mala prctica, atri-
buibles al personal mdico del demandado, pues
se demostr que su actuacin se ajust a lo estable-
cido por la lex artis especializada. Ante el cuadro
clnico que presentaba la paciente, estaba indicada
la realizacin de operacin cesrea, misma que fue
efectuada de manera convencional, sin complica-
ciones.
La paciente permaneci hospitalizada, y su evo-
lucin fue satisfactoria. Atendiendo a las notas de
los das 11 y 12 de octubre de 2010, presentaba
signos vitales dentro de parmetros normales, he-
rida quirrgica afrontada, sin secreciones, ni da-
tos de infeccin, tero involucionando, loquios
hemticos escasos, no ftidos y extremidades sin
alteraciones.
Fue egresada el 12 de octubre de 2010 con
diagnstico de puerperio fisiolgico mediato post-
cesrea; se indic antibitico y analgsico por 7
das, cita para retiro de puntos de sutura, as como
cita a Urgencias en caso de fiebre, dolor, sangrado
transvaginal o por razones necesarias. En ese sen-
tido, se demostr que la atencin brindada por el
personal mdico del Hospital demandado, se ajus-
t a lo establecido por la lex artis de la especialidad.
Ahora bien, durante la instruccin del juicio ar-
bitral, la paciente manifest que el 20 de octubre
de 2010, asisti al rea de curaciones del hospital
para el retiro de puntos de sutura, teniendo hasta
ese momento los malestares propios y normales;
sin embargo, por la noche present elevacin en la
temperatura corporal hasta 38 C, lo cual relacion
con la lactancia, debido a que le comentaron que
poda causarle febre.
De igual forma, manifest que por la madruga-
da del 22 de octubre de 2010, present fiebre in-
tensa (40 C.), llegando a bajar sbitamente hasta
34 C., as como escalofros y dolor de la cintura
hacia abajo, por ello asisti a otro hospital.
Al respecto, cabe mencionar, que en la nota de
egreso del demandado, se indic asistir a Urgencias
en caso de fiebre, dolor o por razones necesarias,
indicacin que no atendi la paciente, quien opt
por atenderse en hospital distinto al demandado.
Luego entonces, esto demuestra que la paciente,
de manera voluntaria, sin que mediara mora, ne-
gligencia o negativa del servicio, decidi consultar
otros facultativos, inhibiendo al demandado para
continuar su atencin.
El 22 de octubre de 2010, fue valorada gineco-
lgicamente en el hospital que brind la atencin
subsecuente, reportndose cuadro clnico de 72 h
de evolucin, manifestado por escalofros, episo-
dios febriles asociados a malestar general, sntomas
55 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
M.C. Dubn Peniche, M. E. Romero Vilchis
El expediente clnico es el documento
que especifica el acto mdico y
refleja objetivamente, el curso de la
enfermedad del paciente y el actuar
del mdico para su atencin. Se
trata de una gua metodolgica de
gran utilidad durante el proceso de
atencin, tan es as, que la propia
lex artis, hace patente la necesidad
de su elaboracin. De igual forma,
su integracin es avalada por los
ordenamientos legales, al otorgarle
jerarqua para valorar la conducta
profesional del mdico.
urinarios moderados, mialgias e intolerancia a la
va oral. En la exploracin clnica se report: afe-
bril, hidratada, plida, cardiopulmonar sin com-
promiso, abdomen blando, sin datos de hiperes-
tesia ni hiperbaralgesia, sin irritacin peritoneal;
tero subinvolucionado, an palpable sobre bor-
de de snfisis pbica; en la especuloscopia crvix
posterior cerrado, sangrado escaso, integrndose
diagnstico de puerperio postcesrea, probable de-
ciduoendometritis e infeccin del tracto urinario,
indicndose su ingreso para impregnacin con an-
timicrobiano, descartar otros procesos infecciosos
y valorar la necesidad de legrado uterino instru-
mental, segn lo acredit la nota de valoracin gi-
necolgica de dicha fecha.
Al respecto, es necesario sealar, que si bien
es cierto que se refiri diagnstico de deciduoen-
dometritis, tambin es cierto, que conforme a los
datos reportados en la exploracin clnica, ste no
qued debidamente sustentado. La nota mdica
reporta que la paciente estaba afebril, hidratada,
sin dolor abdominal, con altura del fondo uterino
sobre la snfisis del pubis, crvix posterior, cerrado
con sangrado escaso; es decir, la exploracin estaba
en parmetros normales para una paciente en ini-
cio de puerperio tardo.
La paciente fue internada para impregnacin
con antibiticos, descartar otros procesos infeccio-
sos, as como para valorar la necesidad de legrado
uterino. En ese sentido, la nota de evolucin noc-
turna y preoperatoria del 22 de octubre de 2010,
estableci que se realizara legrado uterino instru-
mentado; tambin menciona, que la paciente se
encontraba estable, en buen estado general, con
loquios no ftidos. En la exploracin con fiebre de
39.6 C., alerta, buena coloracin de tegumentos,
abdomen con tero en involucin, doloroso a la
palpacin, sin datos de irritacin peritoneal, herida
quirrgica limpia, solicitndose tiempo quirrgico.
Cabe mencionar, que el resumen clnico del
Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital
que brind esta atencin, refiere que el 22 de oc-
tubre de 2010, se efectu ultrasonido uterino que
mostr tero en ante versin de 153x48x100 mm,
contornos regulares, patrn miometrial de aspecto
heterogneo, a nivel de la pared anterior del seg-
mento inferior ecos puntiformes de alto nivel en
relacin a cambios quirrgicos (suturas). Endome-
trio de 1.7 mm con escasa cantidad de lquido so-
noluscente en cavidad uterina. Ovarios de aspecto
heterogneo por imgenes anecoicas, definidas, la
mayor en el izquierdo de 22x20 mm, ovario dere-
cho 19x20x11 mm, izquierdo 32x31x31 mm.
Conclusin: tero con cambios postcesrea sin
colecciones o imgenes que sugieran absceso. Este
documental, acredita que el ultrasonido no con-
cluy datos sugestivos de restos placentarios.
El 23 de octubre de 2010, se efectu legrado
uterino. La hoja quirrgica report histerometra
de 14 cm, dimensiones apropiadas para el tero al
inicio del puerperio tardo. Tambin refiri abun-
dantes restos placentarios no ftidos. Por su parte,
la Hoja de Enfermera de la Unidad Tocoquirrgi-
ca, report la realizacin de raspado uterino, previa
dilatacin del cuello. Este evento, aunado a la ob-
tencin de restos no ftidos, tampoco sustentan el
diagnstico de deciduoendometritis por retencin
de restos placentarios, pues ante tal patologa, sera
evidente la descomposicin, fetidez y, en su caso,
la purulencia del tejido, lo cual no sucedi en el
presente caso.
56 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Importancia del expediente clnico en la valoracin mdica
P
p
d
i
g
i
t
a
l
Al respecto, los reportes de estudio histopato-
lgico tanto del contenido uterino obtenido en el
legrado, como del tero extrado mediante histe-
rectoma, fueron concluyentes para demostrar la
ausencia de tejido placentario en la paciente.
En la especie, el reporte de estudio histopatol-
gico (legrado uterino instrumentado) concluy: en-
dometritis aguda y crnica, fragmentos de msculo
liso miometrial con necrosis isqumica e inflama-
cin aguda y crnica. Se incluy todo el tejido en-
viado y no se encontraron restos corioplacentarios.
Por su parte, el reporte de estudio histopatolgico
(histerectoma) concluy: tero postgestacional, he-
rida de cesrea con dehiscencia de sutura y necrosis
isqumica, cervicitis crnica y aguda con erosin.
Nota: no se identifican restos placentarios.
En esos trminos, no fueron demostradas las
afirmaciones de la paciente en su queja, en el sen-
tido de que el origen de la problemtica en su sa-
lud fue la retencin de restos placentarios, debido
a falta de limpieza durante y despus de la cesrea
efectuada por el personal mdico del demandado.
Ahora bien, durante el legrado, se present san-
grado uterino no controlable, por lo que se realiz
histerectoma total abdominal. El 24 de octubre
de 2010, fue valorada por Medicina Interna por
sospecha de tromboembolia pulmonar, en razn a
que present evento de disnea de inicio sbito y
taquicardia. La nota de dicho Servicio, establece
que se efectu tomografa, la cual mostr imagen
sugestiva de trombo a nivel de la arteria pulmonar
derecha, en la primera subdivisin del lbulo me-
dio, sealando que el diagnstico por imagen no
era concluyente. Se indic enoxaparina, oxgeno
suplementario, broncodilatadores, ultrasonograma
Doppler (para investigar el origen del trombo a
nivel de miembros inferiores), as como ecocardio-
grama transtorcico.
57 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
M.C. Dubn Peniche, M. E. Romero Vilchis
Sobre el particular, el resumen clnico del Ser-
vicio de Ginecologa y Obstetricia, establece que
se complement el estudio de la paciente con an-
giotomografa axial computada, estudio normal,
sin evidencia de tromboembolia pulmonar, des-
apareciendo las imgenes bsales bilaterales y el es-
caso lquido pleural, lo cual apoy ms un proceso
infeccioso que emblico. Se debe precisar, que esto
no guarda relacin alguna con la atencin brinda-
da por el personal mdico del demandado.
La evolucin de la paciente fue hacia la mejo-
ra clnica, por lo que egres del hospital el 30 de
octubre de 2010, consciente, hidratada, sin alte-
raciones cardiopulmonares. Abdomen con vendaje
compresivo, herida quirrgica sin sangrado activo,
bordes afrontados. Se indic cita abierta a Urgen-
cias, cita en una semana para retiro de puntos de
sutura y en un mes a Consulta Externa.
APRECIACIONES FINALES
Las pruebas aportadas en juicio, particular-
mente los expedientes clnicos, demostraron
que en la atencin de la paciente, el personal
mdico del hospital demandado, cumpli las
obligaciones de medios de diagnstico y trata-
miento que el caso ameritaba, no observndo-
se elementos de mala prctica a su cargo.
Al no actualizarse el supuesto previsto en el ar-
tculo 2110 del Cdigo Civil Federal, el cual
establece que los daos y perjuicios deben ser
consecuencia inmediata y directa de la falta de
cumplimiento de la obligacin, fue proceden-
te absolver al demandado.
No se realizaron pronunciamientos de la aten-
cin subsecuente, brindada por prestadores de
servicios distintos al demandado, pues sta no
form parte de la controversia.
El expediente clnico es el documento que es-
pecifca el acto mdico y refeja objetivamen-
te el curso de la enfermedad del paciente y el
actuar del mdico para su atencin. Se trata
de una gua metodolgica de gran utilidad du-
rante el proceso de atencin, tan es as, que
la propia lex artis, hace patente la necesidad
de su elaboracin. De igual forma, su integra-
cin es avalada por los ordenamientos legales,
al otorgarle jerarqua para valorar la conducta
profesional del mdico.
RECOMENDACIONES
La Norma Ofcial Mexicana NOM-168-
SSA1-1998, del expediente clnico, establece
los criterios cientfcos, tecnolgicos y admi-
nistrativos obligatorios en la elaboracin, inte-
gracin, uso y archivo del expediente clnico.
Esta disposicin, es de observancia general en
el territorio nacional, siendo obligatoria para
todos los prestadores del Sistema Nacional de
Salud.
El personal de salud, debe reconocer la impor-
tancia que tiene la integracin del expedien-
te clnico, tanto para el proceso de atencin,
como para acreditar su actuacin, en trminos
de los principios cientfcos y ticos que orien-
tan el ejercicio de su profesin.
BIBLIOGRAFA
Arias F. Complicaciones del postparto en: Gua prctica para el
embarazo y el parto de alto riesgo. 2 edicin. Madrid: Ed.
Mosby; 1995 p. 454-6.
Dudley D. Complicaciones del trabajo de parto en: Obstetricia
y Ginecologa de Danforth. 10 edicin. Espaa: Ed. Lippin-
cott Williams and Wilkins; 2009. p. 431-6.
Espinosa L. Parto, mecanismo, clnica y atencin. Mxico: Ed.
Manual Moderno; 2009. p. 76-98.
Fuentes L, Enrquez B. Histerectoma puerperal. Estudio de 14
aos. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2005;31(1).
Gibbs R. Infecciones obsttricas y perinatales en: Obstetricia y
Ginecologa de Danforth. 10 edicin. Espaa: Ed. Lippinco-
tt Williams and Wilkins; 2009. p. 358-62.
Mondragn H. complicaciones obsttricas en: Gineco-obstetri-
cia. Mxico: Ed. Trillas; 2006. p. 532-542
Matijevic R, Knezevic M. Diagnostic accuracy of sonographic
and clinical parameters in the prediction of retained products
of conception. J Ultrasound Med. 2009;28(3):295-9.
Norma Ofcial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expedien-
te clnico, publicada en el Diario Ofcial de la Federacin el
30 de septiembre de 1999.
Poggi S. Hemorragia postparto y puerperio anormal en: Diag-
nstico y tratamiento Gineco-obsttricos. 8 edicin. Mxi-
co: Ed. Manual Moderno; 2003. p. 591-4, 602-7.
58 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 58
Arte y medicina
Salud y
publicidad
E
n asuntos de salud la publicidad tiene un papel
muy importante, mayor en muchas ocasiones que
la informacin cientfca; un ejemplo de esto son los
anuncios sobre el consumo de tabaco, que en el siglo pa-
sado lo promovieron activamente apelando a sentimientos
personales, y actualmente, con tcnicas de diseo ms mo-
dernas, promueven la abstinencia de este producto.
En los primeros 3 carteles, de los aos 50 del siglo XX, un
beb felicita a sus padres porque fuman, lo que implica que
los buenos padres deben fumar Marlboro; el segundo cartel
habla de la seduccin que causa fumar puros marca Tipalet,
ya que si soplas en su cara te seguir a donde quieras, y en
el tercero, surge la autoridad mdica: ms mdicos fuman
Camel que cualquier otro tabaco.
Pasa el tiempo y a pesar de los obstculos que imponen
las tabacaleras, se difunden los peligros del tabaquismo,
surge la verdad y ahora sabemos que es, de acuerdo con la
Organizacin Mundial de la Salud, la primera causa evitable
de muerte en el mundo; los tres siguientes carteles son ilus-
trativos de esta poltica.
Cabe refexionar cunta atencin prestamos en la actua-
lidad a los anuncios y la publicidad de productos y medica-
mentos que se pregonan como panaceas en prensa, radio
y televisin.
Rafael lvarez Cordero
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
59 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011 59
En asuntos de salud la publicidad tiene un papel muy importante, mayor en muchas
ocasiones que la informacin cientfica; un ejemplo de esto son los anuncios sobre el
consumo de tabaco, que en el siglo pasado lo promovieron activamente apelando a
sentimientos personales, y actualmente, con tcnicas de diseo ms modernas, promueven
la abstinencia de este producto.
Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
60 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Conoce tu Facultad
La Unidad PET/CT de la Facultad
de Medicina de la UNAM
del Departamento de Integracin de Ciencias Mdicas
Paulina Bezaury Rivas*
*Responsable de La Unidad PET/CT Ciclotrn
Facultad de Medicina. UNAM.
La medicina nuclear constituye una subespeciali-
dad en el campo de la imagen mdica, que utiliza
cantidades muy pequeas de material radioactivo
que se inyecta por va intravenosa para el diagns-
tico de una extensa variedad de enfermedades den-
tro de las especialidades de oncologa, cardiologa
y del sistema nervioso central. Es una tcnica de
diagnstico no invasiva que se basa en la deteccin
y anlisis de la distribucin de un radioistopo
especfco administrado al paciente y que permite
localizar focos de crecimiento celular anormal en el
organismo y evaluar el metabolismo en el interior
de los tejidos.
El estudio tomografa por emisin de posi-
trones/tomografa computarizada (PET/CT, por
sus siglas en ingls) es la fusin del estudio PET
con el estudio de tomografa computada de alta
resolucin. Al fusionarse estas modalidades de
diagnstico combinan la informacin estructural
o anatmica con la informacin metablica o fisio-
lgica que proporciona el PET en un solo sistema
de imgenes.
Basados en la sensibilidad y especificidad, los
estudios PET/CT en oncologa son de gran utili-
dad para detectar neoplasias, precisar la extensin
de la enfermedad y evaluar la respuesta al trata-
miento. En cardiologa el PET/CT se emplea para
determinar el flujo sanguneo del miocardio, sig-
nos de enfermedad coronaria y establece las zonas
UNAMEl estudio PET (por sus siglas en ingls) o tomografa por emisin
de positrones, constituye un tipo de diagnstico por imagen dentro de
la especialidad de medicina nuclear.
61 Vol. 54, N.
o
5. Septiembre-Octubre 2011
P. Bezaury Rivas
con reduccin en la funcin, incluyendo tejido
cicatrizal causado por un infarto.
Los estudios PET/CT del sistema nervioso
central tienen la ventaja de evaluar pacientes con
trastornos de memoria de origen por determinar,
neoplasias cerebrales, convulsiones, etc.
En cuanto a la deteccin de infecciones, est
indicado en especial en infecciones seas y abdo-
minales.
En resumen, los beneficios de este estudio son:
Permite estudiar el funcionamiento del organis-
mo, con el propsito de identifcar cambios en
el proceso bioqumico que sugieran enfermedad;
en ocasiones, antes que los cambios anatmicos
sean evidentes.
Reduce el tiempo entre el diagnstico y la deci-
sin teraputica
Aumenta la resolucin y calidad de las imgenes.
Incrementa la sensibilidad y exactitud diagns-
tica.
La medicina nuclear constituye una
subespecialidad en el campo de la
imagen mdica, que utiliza cantidades
muy pequeas de material radioactivo
que se inyecta por va intravenosa
para el diagnstico de una extensa
variedad de enfermedades dentro
de las especialidades de oncologa,
cardiologa y del sistema nervioso
central. Es una tcnica de diagnstico
no invasiva que se basa en la
deteccin y anlisis de la distribucin
de un radioistopo especfico
administrado al paciente y que
permite localizar focos de crecimiento
celular anormal en el organismo y
evaluar el metabolismo en el interior
de los tejidos.
A 10 aos de su fundacin como el primer centro
de imagenologa mdica nuclear para el diagns-
tico, el PET y posteriormente el PET/CT de la
Facultad de Medicina de la UNAM, se ha fortale-
cido. Esto es posible no solamente por el excelente
equipo tecnolgico y por la produccin de dife-
rentes radiofrmacos que se generan exclusivamen-
te en esta unidad; adems, cuenta con un equipo
humano de excelencia que se esfuerza da a da en
ayudar al clnico, cirujano y onclogo en la tras-
cendente tarea de favorecer a su paciente.
CARTAS AL EDITOR
En el nmero marzo-abril solicitamos a los lectores de la Revista de la Facultad de Medicina UNAM su
opinin sobre los cambios que se han realizado tanto en el contenido como en el formato y presentacin
de la Revista en esta nueva etapa que comenz en el 2010.
La respuesta fue muy buena, recibimos 487 mensajes por correo electrnico en los que los lectores,
por abrumadora mayora, consideran que los cambios han sido benficos, tanto en los contenidos como
en la presentacin de los artculos, los textos, las grficas, las figuras y las fotografas.
Ante la imposibilidad de copiar todos los mensajes recibidos, presentamos uno que puede resumir lo
que piensan la mayor parte de los lectores; como siempre, sern bienvenidas las opiniones, crticas, suge-
rencias y propuestas para que nuestra Revista represente cabalmente a la Facultad de Medicina UNAM
en rac@liceaga.facmed.unam.mx y en nuestro sitio en la red www.revistafacmed.com
El Editor
Distinguido Dr. lvarez Cordero:
Me permito dirigirme a usted para saludarlo y al mismo tiempo felicitarle por el gran trabajo que
ha realizado con la Revista de la Facultad de Medicina en conjunto con sus colaboradores; dentro
del contenido de la Revista, destaca el homenaje escrito que se hace a nuestros maestros, justo
reconocimiento en vida de aquellos pioneros o continuadores de la medicina humanstica y pen-
dientes del ejercicio de nuestra profesin bajo los cnones que marca la tica.
Nuevamente felicidades, que quienes somos egresados de la UNAM, siempre estamos atentos a
lo que se realiza en nuestra Alma Mater.
Le agradezco desde ahora la atencin que se sirva prestar a ste correo y le reitero las seguridades
de mi especial consideracin.
Atentamente:
Dr. Fermn Jurado Santa Cruz.
Director del Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua.
FE DE ERRATAS
En el nmero julio/agosto se inform que el ganador del Concurso del Logotipo de la Revista es Alan
Torres Caldern, siendo su nombre correcto Alan Torres Crdenas; ofrecemos disculpas por este imper-
donable error y esperamos que no vuelva a ocurrir.
Normas para autores
La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es una
publicacin ofcial de la Facultad de Medicina de la UNAM. Su
aparicin es peridica (bimestral)
Mision y visin de la Revista de la Facultad de Medicina
Visin: Ser el referente nacional de publicaciones de escuelas de
medicina, con altos estndares de calidad.
Misin: Ser una publicacin peridica de difusin del conocimien-
to mdico para el desarrollo acadmico de los alumnos, docentes
e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Na-
cional Autnoma de Mxico y la comunidad mdica nacional, por
medio de reportes de avances contemporneos y signifcativos en
todos los campos de la medicina de inters para el mdico general.
Por sus altos estndares de calidad, tambin pretende ser el refe-
rente nacional de publicaciones de escuelas de medicina.
Con esta visin y misin, la RFM considerar contribuciones en
las secciones que abajo se indican. En todos los casos, los manus-
critos debern estar escritos en Word, Times New Roman de 12
puntos, doble espacio, mrgenes de 2.5 cm, sin sangras ni justi-
fcacin derecha. Todos los manuscritos sern revisados, y en su
caso aprobados, por expertos (pares).
1. Editoriales
2. Artculos de revisin por invitacin
3. Casos anatomo-clnicos y de imagenologa
4. Correlaciones histricas con anlisis bsico clnico
5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente
6. Novedades en medicina
7. Polticas de salud
8. Arte y medicina
9. Profesionalismo y tica en medicina
10. Educacin mdica
11. Cartas al editor
1. Editoriales
Esta seccin est dedicada al anlisis y refexin sobre tpicos m-
dicos de inters general.
2. Artculos de revisin
En su seccin principal, la RFM publica artculos de revisin so-
bre temas mdicos de actualidad y relevantes para el estudiante de
licenciatura y para el mdico general; sern escritos por una au-
toridad en el rea motivo de la revisin. Estos artculos sern por
invitacin del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM.
La extensin de los manuscritos, las secciones y subttulos se-
rn de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores debern
seguir las siguientes instrucciones:
I. Pgina frontal. La primera pgina deber contener, en el orden
indicado:
1) Ttulo del artculo, que debe refejar felmente el
contenido.
2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por
apellidos y, al fnal, un nmero en superndice.
3) Nombre de la institucin, departamento o laboratorio,
precedido del nmero en superndice que corresponde a
cada autor
4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo,
direccin, nmero telefnico, nmero de fax y correo
electrnico.
5) Ttulo corto.
6) Tres a cinco palabras clave
7) Nmero total de pginas, de fguras y de cuadros
II. Resumen en espaol. Deber esta ubicado en la segunda pgina.
III. Resumen en ingls. Estar en la tercera pgina. Se recomienda
que este resumen sea revisado por un experto en el idioma indi-
cado.
IV. Cuadro de contenido. Los artculos de revisin debern incluir,
en la pgina cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles de
encabezados, lo cual permitir tener una idea clara sobre la es-
tructura de la revisin.
V. Cuerpo del manuscrito. El cual deber iniciarse en la pgina cinco.
VI. Cuadros. Los cuadros debern colocarse al fnal del texto, des-
pus de las referencias. Debern entregarse en los archivos ori-
ginales del programa donde fueron elaborados; usar nmeros
arbigos en el orden citado dentro del texto con ttulo en la parte
superior. Las notas de pie deben explicar la informacin y el sig-
nifcado de las abreviaturas.
VII. Figuras. Debern entregarse los archivos originales independien-
tes de la versin del texto Debern tener las siguientes caracte-
rsticas: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamao
mnimo de 5 cm de ancho y un mximo de 21 cm de ancho, con
300 dpi de resolucin. Las leyendas de las fguras debern estar
en hojas separadas al fnal del texto, despus de la ubicacin de
los cuadros.
IX. Conclusiones. Al fnal, el manuscrito deber describir brevemen-
te las conclusiones ms signifcativas de la revisin.
X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de perso-
nas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboracin del
manuscrito
XI. Bibliografa. La bibliografa deber ser sufciente y adecuada Slo
incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las asevera-
ciones ms importantes del manuscrito.
XII. Las referencias de artculos publicados en revistas, captulos de
libros y libros completos se presentarn de segn el estilo Van-
couver (ver los ejemplos a continuacin y para instrucciones ms
detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarn con nmeros
arbigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por
primera vez en el texto.
A. Revistas peridicas
Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A compa-
rison of methods to predict drug clearance in neonates,
infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8.
B. Las referencias a libros tendrn el siguiente modelo:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills
for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.
C. Las referencias a captulos en libros aparecern as:
Hofman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor
antagonists. In: Te Pharmacological Basis of Terapeutics,
Eight Edition, eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS, New
York: Pergamon Press, 1990:229-43.
D. Congresos
Ventura-Martinez R, Santiago-Mejia J, Gomez C,
Rodriguez R. Neuroprotective efects of NMDA receptors
antagonists on neuronal injury induced by intestinal ische-
mia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neuroscience
2008. Washington, D.C. USA., 15-19 de noviembre de
2008. Poster 152.11
E. Libros en internet.
Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nuclear
genome [Internet]. Durham (NC): Duke University,
Department of Biology; 2002 [modifcado 11 dic 2002;
consultado 5 sept 2003]. Disponible en: http://www.
biology.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html
F. Comunicaciones personales.
Los datos an no publicados se citarn directamente en el
texto.
3. Casos anatomo-clnicos y de imagenologa
Los manuscritos estarn enfocados a casos anatomo-clnicos de
patologas de actualidad que sean tiles en la formacin de los
estudiantes de medicina. Debern contener un resumen clnico,
datos de laboratorio y gabinete, seguidos por una discusin y an-
lisis del caso. El reporte del caso deber iniciar con un resumen,
incluir pgina frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas
en artculos de revisin.
4. Correlaciones histricas con anlisis bsico clnico
Se revisarn casos histricos y se correlacionarn con casos bsico-
clnicos de actualidad. Incluir pgina frontal apropiada y seguir las
indicaciones en artculos de revisin
5. Medicina translacional
Se seleccionarn los mejores trabajos presentados en las Jornadas
de Investigacin de Posgrado y los autores sern invitados por co-
mit editorial para presentarlos en texto.
6. Novedades en Medicina
Resumen de novedades diagnsticas o teraputicas publicadas en
revistas de gran impacto. No incluyen resumen y debern incluir
pgina frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en ar-
tculos de revisin
7. Polticas en salud
Los manuscritos discutirn temas de actualidad, se incluirn guas
de prctica clnica. Su enfoque estar dirigido al mdico general,
y deber incluir pgina frontal apropiada y seguir las indicaciones
descritas en artculos de revisin
8. Arte y medicina
Relatos de entrevistas o de exposiciones con relevancia mdica.
Los artculos sern breves e ilustrativos
9. Profesionalismo y tica
Artculos que tocarn temas de tica y biotica, as como los casos
analizados y dictaminados por CONAMED
10. Educacin mdica
Los artculos sern trabajos de revisin sobre diferentes aspectos de
la educacin mdica. Estos artculos sern por invitacin del res-
ponsable de la seccin, previa aprobacin del Editor de la Revista.
Los autores decidirn la estructura del manuscrito segn el tema
a tratar, teniendo como premisa que la organizacin del mismo
debe promover la comprensin secuencial del tema.
11. Cartas al editor
En esta seccin se incluyen comentarios sobre los artculos pre-
viamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido
de la revista.
Notas adicionales
I. Conficto de intereses. Todos los autores deben frmar una car-
ta de NO conficto de intereses y declarar que los trabajos que
aqu presenten no han sido previamente publicados ni enviados a
otras revistas.
II. Transferencia de derechos de autor. Carta frmada por todos los
autores transfriendo los derechos de autor a la Facultad de Me-
dicina de la UNAM.
III. Consentimiento Informado. Carta de consentimiento informa-
do si desean resultados de trabajos con seres humanos frmada
por los pacientes. Sus datos personales no deben aparecer en el
texto original por consideracin tica y legal de anonimato.
IV. El material que sea aceptado para publicacin ser propiedad de
la Revista, por lo que la reproduccin parcial o total del material
debe ser autorizado por la Revista de la Facultad de Medicina de
la UNAM.
Presentacin del manuscrito
A. Por correo.
Enviar original y dos copias de la documentacin
solicitada, a la siguiente direccin: Revista de la Facultad
de Medicina, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM.
Edifcio B. Tercer piso. Ciudad Universitaria D.F. Cdigo
postal 04510. Mxico, D.F. (Apartado Postal No. 70-298).
B. Va electrnica.
Dirigido al Dr. Rafael lvarez Cordero, editor de la RFM
a los correos: rac@liceaga.facmed.unam.mx o raalva-
re2009@hotmail.com., o a la Lic. Mara del Roco Sibaja
Pastrana, asistente del editor, rsibaja2001@hotmail.com
En lnea se aceptarn formatos en: .html, .jpg, .gif, .pdf,
.xls, .zip, .tif, .ppt y .eps.
Se confrmar a los autores por va electrnica la recepcin
de los trabajos.
C. Mayores informes
Revista de la Facultad de Medicina
Edifcio B, 3er piso
Ciudad Universitaria de Mxico D.F. CP 04510
Nmero telefnico: 56232154, 56232508 y 56232300
Extensiones: 43028 y 43029
Tome en cuenta las Normas de Vancouver y la traduccin al espaol del ICM-
JE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
cuya versin oficial se encuentra en www.ICMJE.org.