Dichiarazione sostitutiva unica

valevole per la richiesta di prestazioni sociali agevolate
o per l’accesso agevolato ai servizi di pubblica utilità
(decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, come modificato
dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130)
Prestazioni sociali che si intendono richiedere:
Indicare (barrando la casella corrispondente) le prestazioni che i soggetti componenti
il nucleo familiare intendono richiedere sulla base della presente dichiarazione
Assegno per il nucleo familiare con tre figli minori
Assegno di maternità
Asili nido e altri servizi educativi per l’infanzia
Mense scolastiche
Prestazioni scolastiche (libri scolastici, borse di studio, ecc.)
Agevolazioni per tasse universitarie
Prestazioni del diritto allo studio universitario
Servizi socio sanitari domiciliari
Servizi socio sanitari diurni, residenziali, ecc.
Agevolazioni per servizi di pubblica utilità (telefono, luce, gas)
Altre prestazioni economiche assistenziali
Altro (specificare): _______________________________________
Altro (specificare): _______________________________________
* * * * *
Informativa sull’uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante (articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675)
I dati personali acquisiti con la presente dichiarazione sostitutiva:
• devono essere forniti per determinare la situazione economica del nucleo familiare del richiedente una prestazione sociale
agevolata, ai sensi del decreto legislativo n. 109 del 1998, e successive modificazioni, e del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 7 maggio 1999, n. 221, e successive modificazioni;
• sono raccolti dagli enti competenti (enti erogatori, comuni, centri di assistenza fiscale, sedi INPS) ed utilizzati, anche con
strumenti informatici, al solo fine di erogare le prestazioni sociali agevolate;
• possono essere scambiati tra i predetti enti o comunicati al Ministero delle finanze, alla Guardia di finanza e alle
amministrazioni certificanti per i controlli previsti;
• sono trasmessi all’apposita banca dati dell’INPS per il calcolo dell’indicatore della situazione economica equivalente e per
l’effettuazione dei controlli formali;
• sono messi a disposizione dell’ente erogatore da parte dell’INPS per consentire di procedere ad integrazioni e a variazioni,
per effettuare controlli o per costituire, nel rispetto delle vigenti disposizioni sulla tutela dei dati personali, una banca dati
relativa agli utenti delle prestazioni sociali da esso erogate, ai sensi dell’articolo 4-bis del decreto legislativo n. 109 del
1998, e successive modificazioni.
Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, agli enti ai quali ha presentato la dichiarazione o l’attestazione per verificare i dati
che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro
trattamento, se trattati in violazione di legge (articolo 13 della legge n. 675 del 1996).
L’ente al quale viene presentata la dichiarazione o l’attestazione, l’INPS e gli enti erogatori a cui sono trasmessi i dati delle
dichiarazioni sono titolari del trattamento dei dati ciascuno per le rispettive competenze.
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
X
X SOSPENSIONE PAGAMENTO MUTUO CAUSA DISOCCUPAZIONE
pagina 2
GUIDA RAPIDA ALLA COMPILAZIONE DELLA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA
La dichiarazione sostitutiva è composta dal presente modello base, che a pagina 3 raccoglie i dati generali relativi al nucleo
familiare, e da tanti fogli allegati quanti sono i componenti il nucleo familiare. Questa guida rapida è da intendersi come una
sintesi delle istruzioni per la compilazione: per qualunque dubbio, vanno comunque consultate le istruzioni dettagliate .
1. Composizione del nucleo familiare
Ai fini dell’ISEE, ogni persona può appartenere ad un solo nucleo familiare. Il nucleo familiare da dichiarare è quello che risulta
alla data di presentazione della dichiarazione.
1.1 Il nucleo familiare: caso generale
Il nucleo familiare del dichiarante, da dichiarare nella tabella di pag. 3 del presente modello base, si compone, in via generale,
dei seguenti soggetti:
• il dichiarante (codice tipo, già indicato, D);
• il coniuge del dichiarante (cod. tipo, da indicare, C);
• i figli minori del dichiarante e/o del coniuge, se con essi conviventi (cod. tipo, da indicare, F);
• le altre persone presenti nello stato di famiglia del dichiarante (consultare le istruzioni se si tratta di soggetti a carico ai
fini IRPEF di altre persone non presenti nello stato di famiglia) (cod. tipo, da indicare, P);
• le persone non presenti nello stato di famiglia, ma a carico ai fini IRPEF del dichiarante o del coniuge o di altra persona
presente nello stato di famiglia (consultare le istruzioni se si tratta di minori o di persone coniugate); dichiarare anche i
figli minori conviventi con queste persone (cod. tipo, da indicare, I).
1.2 Il nucleo familiare: casi particolari
Nei seguenti casi particolari si consultino le istruzioni e l’appendice “A2. Regole per la composizione del nucleo familiare”:
• il dichiarante è coniugato, ma il coniuge ha una diversa residenza;
• qualcuno tra i soggetti presenti nello stato di famiglia è coniugato, ma il coniuge ha una diversa residenza;
• il dichiarante non è coniugato ed è a carico ai fini IRPEF di persone non presenti nel suo stato di famiglia;
• il dichiarante non è componente di una famiglia anagrafica (ad esempio, è residente in un istituto di cura o in un istituto
religioso o in caserma o in un istituto di detenzione);
• tra i soggetti elencati al punto 1.1 vi sono minori affidati a terzi con provvedimento del giudice;
• tra i soggetti elencati al punto 1.1 vi sono persone che hanno ricevuto minori in affidamento con provvedimento del
giudice;
• tra le persone a carico ai fini IRPEF vi sono soggetti a carico di più persone.
2. La casa di abitazione del nucleo
La casa di abitazione del nucleo, da indicare nel quadro C del presente modello base, è, in via generale, quella in cui risiedono
tutti i componenti del nucleo. Se i componenti risiedono in più abitazioni, è lasciata facoltà al dichiarante di indicare come casa
di abitazione del nucleo una a scelta tra le abitazioni in cui risiede almeno un componente del nucleo.
• Se la casa di abitazione del nucleo è in locazione, nel quadro C deve essere indicato: l’intestatario del contratto di
locazione (se più di uno, è sufficiente indicare un solo locatario a condizione che faccia parte del nucleo familiare del
dichiarante); gli estremi di registrazione del contratto; il canone annuale della locazione come previsto dal contratto
stesso.
• Se la casa è di proprietà, nel foglio allegato della dichiarazione riguardante il proprietario dell’immobile, quadro F6, la
casa di abitazione del nucleo deve essere indicata con un segno X nella casella corrispondente all’immobile (si veda più
avanti, in questa Guida rapida, il punto “4. La situazione patrimoniale”). In caso di più proprietari, la casa di abitazione va
indicata con le modalità suddette nei fogli allegati relativi a ciascun proprietario.
3. La situazione reddituale
Nei fogli allegati della dichiarazione sostitutiva unica riguardanti i singoli componenti il nucleo familiare, la sezione relativa alla
situazione reddituale (quadro F4) deve essere compilata per tutti i percettori di reddito. Il reddito complessivo dichiarato ai fini
IRPEF è quello indicato nell’ultima dichiarazione dei redditi presentata (rigo “Reddito complessivo”; ad esempio, rigo RN1 del
modello UNICO anno 2001), o quello indicato nell’ultima certificazione sostitutiva ricevuta (ad esempio, al punto n. 1 del CUD
anno 2001) se non è stata presentata la dichiarazione.
Per gli imprenditori agricoli, consultare le istruzioni.
Se nell’anno solare precedente la presentazione della dichiarazione sostitutiva non è stato percepito alcun reddito, è possibile
indicare tale assenza di reddito: in tal caso però sono previsti specifici controlli da parte dell’INPS e degli enti erogatori.
4. La situazione patrimoniale
Nei fogli allegati della dichiarazione sostitutiva unica riguardanti i singoli componenti il nucleo familiare, le sezioni relative alla
situazione patrimoniale (quadri F5 e F6) devono essere compilate per tutti i soggetti in possesso di patrimonio mobiliare e
immobiliare alla data del 31 dicembre precedente la data della presentazione della dichiarazione sostitutiva unica.
• Il patrimonio mobiliare (quadro F5) dei singoli soggetti va indicato nella sua consistenza complessiva al 31 dicembre
precedente: ad esempio, per i singoli soggetti in possesso di patrimonio mobiliare va fatta la somma del saldo in tale data
del conto corrente, del conto titoli, del conto postale, ecc. (per una definizione di tutte le componenti del patrimonio
mobiliare, si vedano le istruzioni).
• Il patrimonio immobiliare (quadro F6) va indicato in tutte le sue componenti, immobile per immobile, nella sua
consistenza al 31 dicembre precedente. Ciascuna riga della tabella nel quadro F6 individua un singolo cespite, per il
quale va indicato: se si tratta di fabbricato (codice F), terreno edificabile (cod. TE) o terreno agricolo (cod. TA); il comune
in cui è situato l’immobile; qual è la quota posseduta dal soggetto a cui è intestato il foglio allegato; il valore di tale quota
ai fini ICI; il valore della quota capitale residua dell’eventuale mutuo contratto per quel singolo cespite; ed infine, se si
tratta della casa di abitazione del nucleo, già individuata nel quadro C del modello base (in questo caso, contrassegnare
l’immobile con un segno X nell’ultima casella della riga corrispondente). Il valore ICI dell’immobile va indicato anche se
l’immobile è esente da tale imposta.
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
pagina 3
Io sottoscritt … ____________________________________ ,
ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, recante il testo
unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, dichiaro quanto
segue:
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
Tipo Cognome Nome Data di nascita
D
Totale numero persone componenti il nucleo familiare:
Quadro A
Nel caso di coniuge non residente con il dichiarante, i coniugi, per tutto l’anno di validità della dichiarazione,
scelgono come stato di famiglia di riferimento quello:
del dichiarante del coniuge
Quadro B
(Barrare e compilare solo se si verifica la situazione descritta)
Nel nucleo sono presenti n. soggetti con handicap permanente grave o invalidità superiore al 66%
secondo certificazione rilasciata da
Nel nucleo sono presenti figli minori e solo uno dei loro genitori
Nel nucleo, in presenza di figli minori, entrambi i genitori (o l’unico genitore se il nucleo è composto
esclusivamente
dall’unico genitore e dai suoi figli minori) hanno svolto attività di lavoro o di impresa per
almeno sei mesi nell’anno in cui sono stati prodotti i redditi qui dichiarati
.
Quadro C
La casa di abitazione del nucleo è situata in via n.°
comune prov.
La suddetta abitazione è: di proprietà in locazione
Per il nucleo che risiede in abitazione in locazione:
Il contratto di locazione è intestato a:
Estremi di registrazione del suddetto contratto di locazione:
Canone annuale della locazione, previsto dal contratto:
Quadro D
La dichiarazione è compilata integralmente in:
lire euro
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
1
O FABRICATORE FABRIZIO
FABRICATORE FABRIZIO 16/04/1977
C BALDINI EMANUELA 07/11/1974
2
X
VIA PERUZZI BALDASSARRE 17/A
FIUMICINO RM
X
X
pagina 4
SOTTOSCRIZIONE DELLA DICHIARAZIONE
Io sottoscritt …, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro di aver compilato la tabella sulla
composizione del nucleo familiare e i quadri A …, B …, C …, D … di pag. 3 del presente modello base e n. …… fogli allegati,
relativi a ciascun componente il nucleo familiare, e che quanto in essi espresso è vero ed è accertabile ai sensi dell’articolo 43

del citato DPR n. 445 del 2000, ovvero documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti.
Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’articolo 7
1 del
DPR n. 445 del 2000; nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata, potranno essere eseguiti controlli, diretti ad
accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati, da parte della Guardia di finanza, presso gli istituti di credito e gli
altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli articoli 4, comma 2, del decreto legislativo 31
marzo 1998, n. 109, e 6, comma 3, del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 maggio 1999, n, 221, e successive
modificazioni; potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati
reddituali
e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle finanze.
_____________________________________ _______________ _____________________________________________
(luogo) (data) (firma)
* * * * *

La presente dichiarazione è resa nell’interesse del soggetto che si trova in una situazione di impedimento temporaneo, per
ragioni connesse allo stato di salute, dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o, in mancanza di questo, da altro parente in
linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell’identità del dichiarante (barrare la
casella se ricorre il caso);
… La presente dichiarazione è resa in nome e per conto del soggetto incapace da chi ne ha la rappresentanza legale (barrare
la casella se ricorre il caso).
Se ricorre uno dei casi suddetti, ogni riferimento al “dichiarante”, contenuto a pagina 3 del presente modello base e nei fo
gli
allegati, è da intendersi come riferimento al soggetto impedito o incapace nell’interesse o per conto del quale è redatta la
dichiarazione.
INDICARE I DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CHE DICHIARA NELL’INTERESSE DEL SOGGETTO IMPEDITO O IN
NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO INCAPACE
Cognome________________________________________ Nome __________________________________________
Comune o stato estero di nascita_______________________________ prov. ___ Data di nascita__________________
Comune di residenza________________________________________ prov. ___ CAP_________
Indirizzo e n. civico__________________________________________ n. telefonico (facoltativo) __________________
RISERVATO ALL’UFFICIO
ATTESTAZIONE
DELLA PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA
rilasciata ai sensi dell’articolo 4 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, e successive modificazioni
ATTESTAZIONE N. _________________________________________________________________________________
Io sottoscritto ____________________________________ addetto all’ufficio_____________________________________
attesto che:
è stata presentata, ai sensi delle vigenti disposizioni, la dichiarazione del … Sig. … ________________________________
Attesto, altresì, che la dichiarazione è costituita del presente modello base, di cui sono stati compilati la tabella sulla
composizione del nucleo familiare e i quadri A…, B …, C …, D di pag. 3, e da n. … fogli allegati.
______________________________________________ ________________ ____________________________________
(luogo) (data) (timbro dell'ente e firma dell'addetto)
La presente dichiarazione ha validità di un anno dalla data su indicata, e può essere utilizzata nel periodo di validità da ciascun
componente il nucleo familiare. Copia della dichiarazione è disponibile, per eventuali controlli, presso questo ufficio, e le
informazioni in essa contenute sono trasmesse entro dieci giorni al sistema informativo dell’ISEE presso l’Istituto nazionale della
previdenza sociale (INPS).

DELL'ENTE_________________________________________________________________________________________
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
O
X X X 2
ROMA 05/11/2013 FABRICATORE FABRIZIO
CAF00021-W54655-2013-00000159
C.A.F. UIL SPA
GALLI MARCO SEDE CAF UIL CLODIO
FABRICATORE FABRIZIO
X X X 2
ROMA 05/11/2013 Corr. CAF UIL
Foglio allegato n°. ____ della dichiarazione sostitutiva unica presentata da ______________________________________
QUADRO F1 – DATI ANAGRAFICI
Cognome Nome
Codice fiscale Sesso
M F
Comune / stato estero di nascita prov.
La parte sottostante del presente quadro, relativa alla residenza e al codice USL del soggetto, deve
essere obbligatoriamente compilata per il dichiarante; per gli altri componenti il nucleo familiare la
compilazione è obbligatoria solo quando i dati sono diversi da quelli del dichiarante.
Indirizzo di residenza: via n° civico
comune prov. CAP
Codice azienda USL n°. telefono (facoltativo)
QUADRO F2
PARTECIPAZIONE ALLA DICHIARAZIONE
Barrare un’unica casella in coerenza con il codice tipo della tabella di pagina 3 del modello base.
D - dichiarante
C - coniuge
F - figlio minore o minore affidato
P - altra persona presente nello stato di famiglia
N - coniuge e figli non presenti nello stato di famiglia
I - soggetto a carico ai fini IRPEF
R - responsabile del mantenimento del dichiarante
QUADRO F3
ATTIVITÀ DEL SOGGETTO
Compilare facoltativamente; la compilazione è consigliata nel caso in cui si richiedano prestazioni per le
quali è obbligatorio indicare l’attività del soggetto. Barrare un’unica casella.
Lavoratore dipendente
Lavoratore in cassa integrazione straordinaria, o in mobilità, o impiegato in lavori socialmente utili
Lavoratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa
Lavoratore autonomo
Libero professionista
Imprenditore
Disoccupato / in cerca di occupazione
Pensionato
Casalinga
Studente
Minore in età non scolare
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
1 FABRICATORE FABRIZIO
FABRICATORE FABRIZIO
FBRFRZ77D16H703I X
SALERNO SA
VIA PERUZZI BALDASSARRE 17/A
FIUMICINO RM
00054
120104
X
X
2
QUADRO F4 – SITUAZIONE REDDITUALE DEL SOGGETTO
Arrotondare alle £ 1.000 superiori se le ultime tre cifre superano 500, a quelle inferiori in caso contrario (per 1.501, scrive
re
2.000; per 1.500, scrivere 1.000). Per gli euro, arrotondare all’intero più vicino (per 1,51 scrivere 2; per 1,5 scrivere 1).
Reddito complessivo dichiarato ai fini IRPEF
(al netto dei redditi agrari dell’imprenditore agricolo)
Proventi agrari da dichiarazione IRAP
(per i soli imprenditori agricoli)
Anno di produzione del reddito
QUADRO F5 - SITUAZIONE PATRIMONIALE: PATRIMONIO MOBILIARE DEL SOGGETTO
Indicare il patrimonio mobiliare complessivamente posseduto dal soggetto alla data del 31 dicembre dell’anno precedente
alla presentazione della presente dichiarazione sostitutiva. Arrotondare per difetto al milione di lire o ai suoi multipli (per
9.900.000, scrivere 9.000.000; per 900.000, scrivere 0); per gli euro arrotondare per difetto ai 500 euro o ai suoi multipli (per
5.900, scrivere 5.500; per 5.400, scrivere 5.000; per 490, scrivere 0).
Consistenza del patrimonio mobiliare
DATI SUI SOGGETTI CHE GESTISCONO IL PATRIMONIO MOBILIARE
Codice intermediario o gestore
Descrizione intermediario o gestore
(indicare se Banca, Posta, SIM, Impresa di investimento
comunitaria o extracomunitaria, ecc.)
QUADRO F6 - SITUAZIONE PATRIMONIALE: PATRIMONIO IMMOBILIARE DEL SOGGETTO
Indicare il patrimonio immobiliare (un cespite per ogni riga della tabella sottostante) posseduto dal soggetto alla data del 31
dicembre dell’anno precedente alla presentazione della presente dichiarazione sostitutiva. Arrotondare come per la
situazione reddituale (Quadro F4).
TIPO DI
PATRI-
MONIO
(1)
SITUATO NEL
COMUNE DI
QUOTA
POSSEDUTA
(percentuale)
VALORE AI FINI ICI
(valore della quota posseduta
dell’immobile, come definita ai
fini ICI)
QUOTA CAPITALE RESIDUA
DEL MUTUO
(valore della quota posseduta)
CASA DI
ABITA -
ZIONE
(2)
(1) utilizzare i seguenti codici: F=fabbricati; TE=terreni edificabili; TA=terreni agricoli.
(2) contrassegnare con una X solo la casella relativa all’immobile dichiarato come casa di abitazione del nucleo familiare
nel quadro C del modello base.
SOTTOSCRIZIONE DEL FOGLIO ALLEGATO
Io sottoscritt …, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 28 dicembre 2000, n.
445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro di aver compilato i quadri F1, F2, F3
…, F4 …, F5 …, F6 … del
presente foglio allegato, parte integrante della dichiarazione sostitutiva unica, e che quanto in essi espresso è vero ed è
documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti ovvero è accertabile, per le dichiarazioni sostitutive di
certificazione, ai sensi dell’articolo 43 del citato DPR n. 445 del 2000.
_______________________________________ _______________ __________________________________________
(luogo) (data) (firma del dichiarante)
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
1
20586
0
2012
0
F ROMA 50 46988
F ROMA 50 46988
F ROMA 50 3728
O
X
X X
ROMA 05/11/2013 FABRICATORE FABRIZIO
Foglio allegato n°. ____ della dichiarazione sostitutiva unica presentata da ______________________________________
QUADRO F1 – DATI ANAGRAFICI
Cognome Nome
Codice fiscale Sesso
M F
Comune / stato estero di nascita prov.
La parte sottostante del presente quadro, relativa alla residenza e al codice USL del soggetto, deve
essere obbligatoriamente compilata per il dichiarante; per gli altri componenti il nucleo familiare la
compilazione è obbligatoria solo quando i dati sono diversi da quelli del dichiarante.
Indirizzo di residenza: via n° civico
comune prov. CAP
Codice azienda USL n°. telefono (facoltativo)
QUADRO F2
PARTECIPAZIONE ALLA DICHIARAZIONE
Barrare un’unica casella in coerenza con il codice tipo della tabella di pagina 3 del modello base.
D - dichiarante
C - coniuge
F - figlio minore o minore affidato
P - altra persona presente nello stato di famiglia
N - coniuge e figli non presenti nello stato di famiglia
I - soggetto a carico ai fini IRPEF
R - responsabile del mantenimento del dichiarante
QUADRO F3
ATTIVITÀ DEL SOGGETTO
Compilare facoltativamente; la compilazione è consigliata nel caso in cui si richiedano prestazioni per le
quali è obbligatorio indicare l’attività del soggetto. Barrare un’unica casella.
Lavoratore dipendente
Lavoratore in cassa integrazione straordinaria, o in mobilità, o impiegato in lavori socialmente utili
Lavoratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa
Lavoratore autonomo
Libero professionista
Imprenditore
Disoccupato / in cerca di occupazione
Pensionato
Casalinga
Studente
Minore in età non scolare
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
2 FABRICATORE FABRIZIO
BALDINI EMANUELA
BLDMNL74S47H501F
X
ROMA RM
VIA PERUZZI BALDASSARRE 17/A
FIUMICINO RM
00054
120104
X
X
2
QUADRO F4 – SITUAZIONE REDDITUALE DEL SOGGETTO
Arrotondare alle £ 1.000 superiori se le ultime tre cifre superano 500, a quelle inferiori in caso contrario (per 1.501, scrive
re
2.000; per 1.500, scrivere 1.000). Per gli euro, arrotondare all’intero più vicino (per 1,51 scrivere 2; per 1,5 scrivere 1).
Reddito complessivo dichiarato ai fini IRPEF
(al netto dei redditi agrari dell’imprenditore agricolo)
Proventi agrari da dichiarazione IRAP
(per i soli imprenditori agricoli)
Anno di produzione del reddito
QUADRO F5 - SITUAZIONE PATRIMONIALE: PATRIMONIO MOBILIARE DEL SOGGETTO
Indicare il patrimonio mobiliare complessivamente posseduto dal soggetto alla data del 31 dicembre dell’anno precedente
alla presentazione della presente dichiarazione sostitutiva. Arrotondare per difetto al milione di lire o ai suoi multipli (per
9.900.000, scrivere 9.000.000; per 900.000, scrivere 0); per gli euro arrotondare per difetto ai 500 euro o ai suoi multipli (per
5.900, scrivere 5.500; per 5.400, scrivere 5.000; per 490, scrivere 0).
Consistenza del patrimonio mobiliare
DATI SUI SOGGETTI CHE GESTISCONO IL PATRIMONIO MOBILIARE
Codice intermediario o gestore
Descrizione intermediario o gestore
(indicare se Banca, Posta, SIM, Impresa di investimento
comunitaria o extracomunitaria, ecc.)
QUADRO F6 - SITUAZIONE PATRIMONIALE: PATRIMONIO IMMOBILIARE DEL SOGGETTO
Indicare il patrimonio immobiliare (un cespite per ogni riga della tabella sottostante) posseduto dal soggetto alla data del 31
dicembre dell’anno precedente alla presentazione della presente dichiarazione sostitutiva. Arrotondare come per la
situazione reddituale (Quadro F4).
TIPO DI
PATRI-
MONIO
(1)
SITUATO NEL
COMUNE DI
QUOTA
POSSEDUTA
(percentuale)
VALORE AI FINI ICI
(valore della quota posseduta
dell’immobile, come definita ai
fini ICI)
QUOTA CAPITALE RESIDUA
DEL MUTUO
(valore della quota posseduta)
CASA DI
ABITA -
ZIONE
(2)
(1) utilizzare i seguenti codici: F=fabbricati; TE=terreni edificabili; TA=terreni agricoli.
(2) contrassegnare con una X solo la casella relativa all’immobile dichiarato come casa di abitazione del nucleo familiare
nel quadro C del modello base.
SOTTOSCRIZIONE DEL FOGLIO ALLEGATO
Io sottoscritt …, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 28 dicembre 2000, n.
445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro di aver compilato i quadri F1, F2, F3
…, F4 …, F5 …, F6 … del
presente foglio allegato, parte integrante della dichiarazione sostitutiva unica, e che quanto in essi espresso è vero ed è
documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti ovvero è accertabile, per le dichiarazioni sostitutive di
certificazione, ai sensi dell’articolo 43 del citato DPR n. 445 del 2000.
_______________________________________ _______________ __________________________________________
(luogo) (data) (firma del dichiarante)
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
2
9002
0
2012
500
ABI BANCA MEDIOLANUM
F FIUMICINO 100 68355 X
F FIUMICINO 100 6930
O
X
X
X
X
ROMA 05/11/2013 FABRICATORE FABRIZIO
Ruolo Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita
- l'indicatore della situazione economica (ISE)
è il seguente:
Euro
- il valore della scala di equivalenza applicato è
il seguente:
- l'indicatore della situazione economica equivalente
(ISEE) è il seguente:
Euro
Redditi
(*)
(*) la colonna Redditi riporta l'anno di riferimento dei redditi dichiarati da ciascun soggetto

Il Presidente dell'INPS
A. MASTRAPASQUA
Annotazioni:
Timbro dell'ente e firma dell'addetto che
consegna l'attestazione
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
CAF00021-W54655-2013-00000159
C.A.F. UIL SPA
D FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I 16/04/1977
C BALDINI EMANUELA BLDMNL74S47H501F 07/11/1974
------------------ ------------------ ----------------
----
----
----
----
----
----
----
-- --
53884,91
1,57
34321,60
05/11/2013
04/11/2014
2012
2012
Dichiarazione sostitutiva prot.
Modalità di calcolo degli indicatori
Somma dei redditi della dichiarazione
Rendimento del patrimonio mobiliare
Detrazioni per il canone di locazione
Indicatore Situazione Reddituale (ISR)
Patrimonio mobiliare
Detrazione patrimonio mobiliare
Patrimonio immobiliare
Detrazioni patrimonio immobiliare
Indicatore Situazione Patrimoniale (ISP)
Euro +
Euro +
Euro -
Euro
Euro +
Euro -
Euro +
Euro -
Euro
05R23 FABRICATORE FABRIZIO FBRFRZ77D16H703I
CAF00021-W54655-2013-00000159
29588,00
28,25
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IMPORTI IN EURO
INFORMAZIONI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
- (Art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003 n°.196)
vers. 2.0 del 26-03-2010


La società CAF – UIL S.p.a, C.F./P. IVA 04391911007, con sede in Via San Crescenziano n° 25, 00199 - Roma , in qualità di Titolare del trattamento dei Suoi dati personali
relativi allo svolgimento della pratica per la quale ha conferito mandato di assistenza fiscale, attraverso la società di servizi
_____________________________________________________________________________________________________________________,
convenzionata con il CAF – UIL S.p.a. e nominata responsabile del trattamento dei dati personali dallo stesso CAF – UIL S.p.a, Le rilascia ai sensi dell'art.13 del D.lgs.
196/2003 le informazioni che seguono. Fermo il richiamo a tutte le definizioni di cui all’art. 4, D.Lgs. 196/2003, successive modificazioni e integrazioni, ai fini delle presenti
informazioni si intende per:
CAF-UIL: l’insieme dei dati, delle applicazioni, delle risorse tecnologiche, delle risorse umane, delle regole organizzative e delle procedure deputate alla acquisizione,
memorizzazione, elaborazione, scambio, ritrovamento e trasmissione dei Suoi dati.
1. Natura dei dati personali
Costituiscono oggetto di trattamento i Suoi dati personali, sensibili e giudiziari, (ed eventualmente quelli dei Suoi familiari o conviventi) relativi allo svolgimento della pratica
per la quale ha conferito mandato di assistenza, ed all’adempimento degli obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria. Durante lo
svolgimento della pratica per la quale ha conferito mandato di assistenza, potrebbe essere necessario acquisire ed effettuare operazioni di trattamento dei Suoi dati personali
sensibili e giudiziari, ed eventualmente di quelli dei Suoi familiari o conviventi (ivi compresi quelli sensibili). Per tale evenienza(ferme restando le Autorizzazioni della Autorità
Garante per la protezione dei dati personali), Le viene richiesto di esprimere il relativo consenso in forma scritta, ovvero di acquisire il consenso nella medesima forma dei
soggetti più sopra indicati.
2. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento.
Il conferimento dei Suoi dati personali e sensibili, ed eventualmente quelli dei Suoi familiari o conviventi (anche sensibili e giudiziari) non ha natura obbligatoria, ma
l’eventuale rifiuto potrebbe rendere impossibile o estremamente difficoltoso lo svolgimento della pratica per la quale ha conferito mandato di assistenza.
3. Finalità del trattamento.
I Suoi dati personali sono oggetto di trattamento per tutta la durata del mandato di assistenza fiscale, non oltre il tempo necessario per: 1) finalità di assistenza fiscale;
2) adempiere obblighi previsti dalla legge, da regolamento, o da una normativa comunitaria e per adempiere quanto consegue alle istruzioni delle Autorità o degli organi di
Vigilanza; 3) finalità contabili e fiscali; 4) la proposizione, mediante l’invio di notiziari e/o informative promozionali, anche telematiche dei servizi e delle prestazioni di
assistenza che vengono fornite e che potrebbero essere di Suo interesse.
4. Modalità di trattamento dei dati.
In relazione alle indicate finalità i Suoi dati sono oggetto di trattamento informatico e cartaceo ed elaborati da apposite procedure informatiche. Le operazioni di trattamento
sono attuate in modo da garantire la sicurezza logica, fisica e la riservatezza dei Suoi dati personali, i quali sono assoggettabili a tutti i trattamenti previsti dall’art. 4 lettera a)
del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni. Questi ultimi sono memorizzati e/o elaborati mediante procedure informatiche, e trattati: dagli incaricati
preposti alla gestione delle relative operazioni per le finalità di cui sopra; ovvero da persone fisiche o giuridiche, nominati responsabili del trattamento dei dati personali dal
CAF-UIL S.p.a. che forniscono (in forza di contratto) specifici servizi elaborativi o svolgono attività connesse, strumentali o di supporto.
5. Conservazione dei dati
I suoi dati personali, ed eventualmente quelli dei suoi familiari o conviventi, sono conservati dal CAF UIL previa manifestazione del relativo consenso fino al termine previsto
per le finalità di assistenza, stabilito dalla normativa e dai regolamenti vigenti e, oltre tale termine, nei casi di contenzioso fiscale instaurato. Il CAF-UIL S.p.a. conserverà i
Suoi dati per consentire la loro consultazione attraverso il servizio “Cassetto del Contribuente” reso disponibile in un’apposita sezione del sito internet www.cafuil.it al
quale è possibile accedere con specifiche credenziali all’uopo rilasciate.
6. Accesso alle banche di dati degli Enti eroganti le prestazioni e comunicazione dei dati.
Per lo svolgimento della pratica per la quale il mandato di assistenza è stato conferito, Le chiediamo di esprimere il consenso ad accedere alle banche di dati degli Enti
eroganti le prestazioni, con le modalità indicate nelle relative convenzioni in essere con detti Enti (ai sensi dell’art. 116 del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e
integrazioni).Inoltre, i Suoi dati personali, ed eventualmente quelli dei Suoi familiari o conviventi, possono essere comunicati, previa manifestazione del relativo consenso (ove
richiesto), a: 1) enti eroganti le prestazioni per l’ottenimento delle quali il mandato di assistenza fiscale è stato conferito; 2) organizzazioni sindacali; 3) strutture associate; 4)
società terze e centri di raccolta; 5) associazioni di categoria.
7. Diritti dell’interessato.
Gli articoli 7, 8, 9, 10 del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni Le conferiscono l’esercizio di specifici diritti. In particolare, Lei può ottenere la conferma
dell’esistenza o meno dei Suoi dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; può, altresì, chiedere di conoscere l’origine dei dati, nonché la logica e le
finalità su cui si basa il trattamento; può ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; nonché
l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati. Può, infine, opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso.
8. Soggetto titolare.
Il Titolare del trattamento dei dati è il CAF-UIL S.p.a. con sede in 00199 - ROMA (IT) , Via San Crescenziano, n. 25, C.F./P.IVA 04391911007. L’elenco dei responsabili per
specifici trattamenti è mantenuto aggiornato e reso disponibile sul sito internet www.cafuil.it.
9. Revoca del consenso al trattamento.
Le è riconosciuta la facoltà di revocare il consenso al trattamento dei Suoi dati personali, o revocare il servizio "Cassetto del Contribuente", inviando una raccomandata
A/R al seguente indirizzo: CAF-UIL S.p.A.- 00199 - ROMA (IT) , Via San Crescenziano N. 25, corredato da una fotocopia di un Suo documento di identità valido, con il
seguente testo: <<revoca del consenso al trattamento di tutti i miei dati personali>>o <<revoca del servizio "Cassetto del Contribuente”>> . Al termine di questa operazione i
Suoi dati personali saranno rimossi dagli archivi nel più breve tempo possibile, salvo i casi in cui la loro ulteriore conservazione sia obbligatoria per legge.
Se desidera avere maggiori informazioni sul trattamento dei Suoi dati personali, ovvero esercitare i diritti di cui al precedente punto 7, può inviare una raccomandata A/R al
seguente indirizzo: CAF-UIL S.p.A.- 00199 - ROMA (IT) , Via San Crescenziano N. 25. Prima di poter fornire, o modificare qualsiasi informazione, potrebbe essere
necessario verificare la Sua identità, rispondendo ad alcune domande e fornendole, una risposta al più presto.

Formule di consenso
In relazione all’informativa che dichiaro di avere letto e compreso, con la sottoscrizione del presente documento:
- Esprimo il consenso previsto dall’art. 23 del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni al trattamento dei miei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, per
tutte le finalità e con le modalità descritte nella presente informativa, ivi compreso l’accesso alle banche di dati degli Enti eroganti le prestazioni, e la comunicazione dei dati
stessi alle categorie di soggetti indicati al punto 5, impegnandomi altresì a comunicare al CAF-UIL S.p.a. l’aggiornamento dei dati che dovessero subire variazioni o rettifiche
nel tempo.
- Altresì, dichiaro di avere fornito (ovvero che sarà mia cura fornire) ai miei familiari o conviventi di cui comunichi a CAF-UIL S.p.a. i relativi dati personali – prima della
comunicazione degli stessi – l’informativa di cui all’art. 13, del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni; e – ove necessario – di avere ottenuto, nelle forme
di legge, il loro consenso alla comunicazione dei dati ed al relativo trattamento.
- Esprimo il consenso alla conservazione dei dati oltre il termine stabilito per le finalità di assistenza in caso di contenzioso fiscale instaurato anche attraverso il dispositivo del
“Cassetto del Contribuente”, il cui accesso è consentito solo attraverso l’utilizzo di specifiche credenziali all’uopo rilasciate dal CAF-UIL S.p.A.
DATA __________________________ Firma ____________________________________________________________________
In particolare, esprimo / nego il consenso previsto dagli artt. 130 e 23 del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni al
trattamento dei miei dati personali da parte di CAF-UIL e/o delle società e delle organizzazioni sindacali e/o di categoria del socio unico e/o società ed
enti convenzionati con il CAF UIL per l’invio di notiziari e/o informative promozionali anche telematiche dei servizi e delle prestazioni di assistenza che
vengono fornite da CAF-UIL , e che potrebbero essere di mio interesse.

DATA __________________________ Firma ____________________________________________________________________
IL BANDOLO DELLA MATASSA S.R.L.
FABRICATORE FABRIZIO
FABRICATORE FABRIZIO
X
18/06/2013
18/06/2013



vers..2.0 del 02/2010

CASSETTO DEL CONTRIBUENTE C.A.F. UIL


Egregio Signore/ra ……….


Il C.A.F. UIL ha come obiettivo generale quello di soddisfare le sempre crescenti
esigenze dei propri utenti attraverso il miglioramento continuo della Qualità dei propri
servizi e attraverso una politica che pone al centro delle attività lo stesso utente.
A tal fine, è lieto di offrirLe un nuovo servizio, chiamato “Cassetto del
contribuente”, gratuito e innovativo, dove potrà verificare, 24 ore su 24, tutte le
Sue dichiarazioni dei redditi (730 e/o Unico e/o Red e/o Ise) a partire dal 2002,
corredate dell’eventuale documentazione fiscale di supporto, presentate presso le
nostre sedi e per alcune di esse (730 e/o Unico) anche stamparle, senza doversi
necessariamente presentare presso la sede C.A.F. UIL che Le ha prestato assistenza.
Al fine di usufruire di tale servizio, dovrà collegarsi al ns. sito internet www.cafuil.it,
accedere alla sezione “Cassetto del Contribuente”, inserire il Suo codice di primo
accesso che Le indichiamo qui di seguito:

Il Suo codice di primo accesso è :



Le ricordiamo che, al fine di garantire la riservatezza dei Suoi dati, tale codice è
strettamente personale e NON deve essere ceduto ad altre persone.
La informiamo, altresì, che la dichiarazione dei redditi che presenterà nel corso dei
quest’anno presso il C.A.F. UIL sarà disponibile, successivamente alla sua trasmissione
telematica all’Agenzia delle Entrate o all’ENTE competente, già a partire dal prossimo
mese di settembre.
Presto attiveremo altri servizi che troverà sicuramente interessanti e, nel ringraziarLa
per aver scelto i servizi C.A.F. UIL, La invitiamo a visitare il ns. sito internet e a
provare il nuovo servizio a Lei riservato.

Data ______________

Cordiali saluti.
1208131B131FB
FABRICATORE FABRIZIO
05/11/2013
MANDATO ALL’ACQUISIZIONE E TRASMISSIONE DELLA D.S.U.

Il sottoscritto/a cognome ________________________ nome ___________________________ nato/a a
___________________ il ___________ codice fiscale ___________________________ residente in
_________________________ alla via __________________________________ sesso M o F
cittadino _______________ con il presente atto conferisce specifico mandato alla società di servizi
(Società di servizio ), nella persona del proprio operatore Sig./Sig.ra cognome ______________________
nome _____________________ addetto all’Ufficio di ________________________________________,
ad acquisire dati /DSU forniti per il calcolo dell’indicatore della propria situazione economica (ISE) ed
alla conseguente trasmissione, in via telematica, alla banca dati gestita dall’INPS (art. 4 del D. Lgs. n. 109/98
ss mm e secondo il modello tipo contenuto nel DPCM del 18 Maggio 2001).
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.  di non essere in possesso di altra attestazione ISE/ISEE in corso di validità annuale;
2.  di essere in possesso di altra attestazione ISE/ISEE in corso di validità annuale.
Nel caso della opzione di cui al n. 2) che precede, chiede a codesto CAF l’elaborazione di una
nuova DSU a causa dell’intervenuta variazione, rispetto alla dichiarazione originaria in corso di validità,
dei propri dati reddituali e/o patrimoniali, e/o relativi al proprio nucleo familiare, ovvero di errore/i nella
formazione della precedente DSU (Allegati: DSU originaria e DSU con dati aggiornati).
Esprime il proprio consenso previsto dall’art. 23 del D.Lgs. n. 196/2003 s.s. m.m. al trattamento
dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, per tutte le finalità e con le modalità descritte
nell’informativa fornitagli.

Luogo e data
Firma del dichiarante*

Timbro e firma dell’operatore


*(si allega copia di un documento di riconoscimento in corso di validità)

INFORMAZIONI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
(Art. 13 Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003)
In relazione all’informativa fornitami che dichiaro di aver letto e compreso, esprimo  nego  il consenso previsto dagli artt. 130 e 23 del D.Lgs. 196/2003 e
successive modificazioni e integrazioni al trattamento dei miei dati personali da parte di CAF-UIL e/o delle societ e delle organizzazioni sindacali e/o di
categoria del socio unico e/o societ ed enti convenzionati con il CAF UIL per l invio di notiziari e/o informative promozionali anche telematiche dei servizi e
delle prestazioni di assistenza che vengono fornite da CAF-UIL , e che potrebbero essere di mio interesse

Luogo e Data __________ Firma dell’Assistito_______________________________
FABRICATOREFABRIZIO
SALERNO16/04/1977FBRFRZ77D16H703I
FIUMICINOPERUZZIBALDASSARRE17/A
X
SEDECAFUILCLODIO
ROMA05/11/2013
FABRICATOREFABRIZIO