BREVE RESEÑA HISTÓRICA

La historia de la nefrología en Colombia, se remonta
al comienzo de la década de los 60´, cuando luego de
su formación en el extranjero, regresan al país
médicos como el Dr. José María Mora, formado en la
Cleveland Clinic; ese mismo año en el Hospital
Militar de Bogotá, inicia la diálisis peritoneal aguda
y en 1.963 la hemodiálisis aguda; en 1.971 se le
suma el Dr. Hernán Torres, también procedente de
la Cleveland Clinic, comenzando juntos el programa
de hemodiálisis crónica.
Por la misma época, en Medellín, el Dr Jaime
Borrero, y el Dr Alvaro Toro en el Hospital San
Vicente de Paul, realizan la primera diálisis
peritoneal, utilizando un equipo fabricado por ellos
y en 1.964 la primer hemodiálisis aguda; en Bogotá
llega al Hospital San Juan de Dios el Dr Andres
Revollo, formado en México y con el Dr. Enrique
Carvajal, de Tulane University, inician la diálisis
peritoneal y en 1.962, la hemodiálisis aguda.
Posteriormente, con el Dr. Alberto Carreño, inician
el programa de diálisis crónica.
Los doctores Jaime Borrero, Enrique Carvajal, Jose
Maria Mora, Andres Revollo, Edgar Sanclemente,
Alvaro Toro, Hernan Toro y Saulo Klahr, fundaron
en 1966 la Sociedad Colombiana de Nefrología e
Hipertensión Arterial.
Un poco mas tarde, en Bucaramanga, en 1.973 el Dr.
Roso Alfredo Cala, creó la unidad renal del hospital
Ramón González Valencia y al año siguiente inició el
programa formal de hemodiálisis. En Cali el Dr.
Alvaro Mercado, con el Dr. Alfonso Escobar en la
clínica Rafael Uribe, iniciaron la diálisis aguda.
5
En Barranquilla, el Dr Miguel Urina en 1970 hizo las
primeras hemodiálisis, mientras el Dr Joaquín
Pablo Cueto en 1974, estableció el programa formal
de diálisis crónica en la Clínica de los Andes del
Seguro Social. En Cartagena, en 1.976, el Dr.
Orlando Puello inició el programa de diálisis en el
hospital universitario.
A comienzos de los 80´el Dr. Eduardo Carrizosa,
inicia la unidad renal del Hospital de San José con
las dos terapias dialíticas. En Popayán en 1.981, el
Dr. Edgar Sanclemente inició el programa de
hemodiálisis crónica y en 1.987 el Dr. Luis Mariano
Otero, inició el programa de CAPD.
Hasta mediados de los 90´ la mayoría de unidades
renales en el país, eran intrahospitalarias,
usualmente dirigidas o coadministradas por los
propios nefrólogos, con no más de 150 pacientes cada
una y con una mayor proporción de pacientes
manejados en hemodiálisis;
Referencia: Historia de la Nefrología en Colombia en
Colombia . R Dáchiardy. Nefrored (1)
Desde poco después de la mitad de los noventas,
llegaron al país empresas multinacionales que
invirtiendo capitales de cuantía significativa,
compraron un significativo número de unidades
renales del país e iniciaron un proceso de
transformación de la operación de las mismas, con
tecnologías de punta, infraestructuras físicas
modernas, recurso humano administrativo y clínico
idóneo, actuando como redes de servicio, con
procesos de at enci ón y admi ni st raci ón
estandarizados, implementando protocolos clínicos
e indicadores de gestión y por supuesto con
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Diciembre de 2009
EDITORIAL
KONNIEV ALEXEI RODRÍGUEZ VALERO
Médico Internista Universidad del Rosario
Nefrólogo Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Presidente de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Correo electrónico: konniev@gmail.com
SITUACIÓN DE LA NEFROLOGÍA EN COLOMBIA
estructuras empresariales dirigidas a aumentar su
porción del mercado y optimizar la rentabilidad.
LA ENFERMEDAD RENAL COMO
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.
La Enfermedad Renal Crónica constituye un
problema de salud pública para la mayoría de países
del mundo, con implicaciones científicas,
económicas, éticas, políticas y sociales; el
crecimiento en el número de pacientes con
enfermedad renal, fenómeno común a la mayoría de
países de la región y del mundo, representa un
creciente problema de salud pública.
Mientras el estudio NANHES III (2), estimó una
prevalencia de ERC de 11% en la población general
de los Estados Unidos y el estudio EPIRCE español
(3), estimó prevalencia de 12.7%; en Colombia no
existen estudios sólidos que midan la prevalencia de
ERC en la población general.
Según la Encuesta Nacional de Salud Publica del
2007(4), en Colombia el 2.6% de la población es
diabética y el 22,8% es hipertensa, por lo cual, si
asumimos que aproximadamente el 30% de la
población diabética desarrolla enfermedad renal,
tenemos alrededor de 354.000 personas con
enfermedad renal diabética y si el 10% de la población
hipertensa presenta compromiso renal, entonces
tenemos adicionalmente 980.000 personas con
Nefropatía hipertensiva; sumando las dos poblaciones
en Colombia tendríamos alrededor de 1.300.000
personas con Nefropatía diabética e hipertensiva; si
tenemos en cuenta que éstos representan el 60% de la
población con enfermedad renal, si extrapolamos al
100% de personas con ERC, en t ot al ,
aproximadamente 2.160.000 personas tienen algún
compromiso renal, lo cual significa que el 5% de la
población colombiana tendría ERC, cifra que bien
puede ser una subestimación, si lo comparamos con
las estadísticas referencia internacional.
En Colombia se atienden hoy alrededor de 21.000
pacientes en diálisis, según información inicial de la
fase 1 de la Cuenta de Alto Costo (CAC) (5), lo cual
representa una tasa de prevalencia cercana a 530
pacientes por millón, con una tasa de incidencia
calculada de 140 pacientes ppm para el año 2007,
con un crecimiento superior a 300% durante los
últimos 10 años. Como se puede observar en la figura
1, se presenta un crecimiento constante en los
últimos años de la población en diálisis en Colombia.
6
Este crecimiento en el número de pacientes es
inevitable a mediano plazo por las siguientes
razones:
• De acuerdo a la pirámide poblacional,
nuestra población general envejece y la
expectativa de vida aumenta, lo cual
aumenta la población mas susceptible a
sufrir de enfermedad renal.
• La cobertura universal del sistema de salud
se consolida, acercándose al 90% de la
población en el 2009.
• La población general y en particular los
adultos mayores, tiene mayor acceso a la
información de los factores de riesgo y de la
propia ERC.
• En promoción de la salud, no existen
políticas públicas estructuradas y dirigidas a
i n c i d i r s o b r e c o mp o r t a mi e n t o s
determinantes y cambiar condiciones de
vida de la población general, por lo cual los
hábitos de vida de la población general que
favorecen el aumento de las enfermedades
cardiovasculares y renales (sedentarismo,
hábi t os al i ment ar i os , s obr epes o,
tabaquismo) seguirán prevaleciendo y por
tanto la diabetes y la hipertensión,
principales causas de la ERC seguirán
aumentando su incidencia.
• En prevención, pese a que el gobierno fue el
gestor del Modelo de prevención y control de
la ERC, y fue adoptado por el Ministerio de la
Protecci ón Soci al ( MPS) medi ante
resolución 3442 de 2006, este no se ha
implementado por falta de compromiso de
las entidades responsables de hacerlo y por
la incapacidad del gobierno para obligar a su
ejecución.
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Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Figura 1. Pacientes en diálisis Colombia
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009

riesgosas y arraigadas culturalmente en la
población general como la consulta tardía y
autof ormul aci ón de medi camentos
po t e nc i al me nt e ne f r o t ó xi c o s s i n
intervención regulatoria del estado para el
rotulado obligatorio de alerta en esos
medicamentos y el control en la venta de los
mismos.
• Un aspecto difícil de medir, pero que influye
directamente en la prevalencia de la ERC es
la insuficiente formación de los médicos
generales en los aspectos básicos de la
nefrología, tales como identificación de
factores de riesgo, diagnóstico precoz y
seguimiento adecuado de la enfermedad,
remisión oportuna al nefrólogo.
En la Figura 2 se observa como Colombia presenta
una tasa de prevalencia en diálisis ubicada por
debajo del promedio para la región latinoamericana,
lo cual indica que aún hace falta diagnosticar y
tratar más casos nuevos en comparación con países
con ingresos similares al nuestro.
Adicionalmente la persistencia de prácticas
Figura 2. Crecimiento de pacientes según diferentes prevalencias
en Latinoamérica
1300
1100
900
700
500
300
100
-100
91/92 2003-04
SLANH 2005
Paraguay, Ecuador,
Bolivia, Perú y Centro
América excepto
Panamá
Cuba
México
Brasil
Panamá
Venezuela
Colombia
Argentina
Chile
Uruguay
Puerto Rico
Costo de la ERC para el país.
En 2008 existen en Colombia aproximadamente
21.000 pacientes en diálisis, según la CAC; su
atención se estima en $ 604.800 millones/año, con
una tarifa promedio de $ 2.400.000/mes, sin contar
costos relacionados como accesos (fístulas, catéteres
peritoneales), gastos por hospitalizaciones e
incapacidad laboral; se calcula que estos últimos
gastos corresponden como mínimo a aproxima-
damente 50% más sobre los gastos directos en
diálisis
.
Los pacientes en diálisis representan el 0.04% de la
población y el gasto global en su atención consume el
equivalente a la UPC anual de 1.245.000 habitantes
(UPC de $ 485.762), con un crecimiento anual
variable de la prevalencia cercana a 8%, los costos
adicionales para el sistema en el año 2009 serán
superiores a $ 48.000 millones.
Las tarifas que pagan las aseguradoras por la
atención en diálisis, han tenido un decrecimiento
compuesto cercano al 6.5% en los últimos cuatro
años, mientras la UPC ha tenido un aumento
superior al 6% en los últimos 4 años. (6)
En relación al trasplante renal, el costo del
trasplante renal con donante cadavérico y su control
durante el primer año, sin medicamentos es
aproximadamente $29´500.000; mientras que el
costo del procedimiento con donante vivo relacionado
con control durante el primer año, sin medicamentos
es alrededor de $25´500.000; en total el costo anual
del trasplante, incluyendo nuevos inmuno-
supresores, es aproximadamente $75´000.000. (7)
Si asumimos unos costos promedio por paciente
trasplantado de solo $ 50.000.000/año incluyendo
medicamentos, el costo total para el sistema durante
el año 2008 fue cercano a los $ 37.500 millones (715
trasplantes)
.
.
Figura 3. Valor de tarifas de diálisis
$ 3200000
3100000
3000000
2900000
2800000
2700000
2600000
2500000
2400000
2300000
2200000
2001 2003 2005 2007 2009
Fuente: Asociación Colombiana de Nefrología
APD
HD
CAPD
7
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
En la figura “3” es evidente la disminución
progresiva de las tarifas que los aseguradores
reconocen a los prestadores por el manejo de los
pacientes en diálisis, sin que sea visible el hecho de
que en los conjuntos de atención las IPS han sido
presionadas para hacer cada vez más inclusiones.
Ante el panorama planteado debemos responder
preguntas como:
Cuáles son las perspectivas de los involucrados en
enfrentar el problema de la enfermedad renal?
Después de la privatización del Seguro Social, la
salud en Colombia quedó sujeta a las leyes del
mercado y la enfermedad renal no está exenta de
esta dinámica.
Las aseguradas han ejercido una posición de dominio
en el mercado, ya que son las “dueñas” de los
pacientes”; con contadas excepciones, estas
empresas se han preocupado más por asegurar la
financiación de la atención de los pacientes renales
que por gestionar integralmente el riesgo de su
población afiliada; en este contexto, han presionado
para disminuir las tarifas que pagan por la atención
de los pacientes en diálisis, corriendo el gran riesgo
de comprometer la calidad del servicio o perder de
vista propuestas que le agreguen valor a su gestión.
El estado, representado en este caso por el Ministerio
de la Protección Social, intentó sin éxito en el pasado,
varias estrategias para equilibrar la inequidad en la
atención de pacientes renales por las diferentes EPS
y garantizar una justa distribución de recursos que
asegurara el acceso a la atención; su función
reguladora del sistema se ha visto comprometida por
su incapacidad de garantizar la calidad en la
atención de los pacientes en diálisis a nivel nacional,
ya que los mecanismos de vigilancia y control
existentes no alcanzan para cumplir la inmensa
labor.
Los prestadores, representados principalmente por
las empresas multinacionales, han visto como la
rentabilidad de su negocio se compromete hasta
límites peligrosos en los cuales su sostenibilidad está
en riesgo; estas empresas se enfrentan a
comprometer los estándares de calidad logrados
durante los últimos 10 años, lo cual las ha obligado a
optimizar al máximo su operación y a generar
propuestas innovadoras que les permitan una
ventaja diferenciadora en el mercado.
Los nefrólogos, recurso humano idóneo por su alta
capacidad técnica demostrada en especial en la
diálisis, se han involucrado en los procesos de gestión
de la calidad de los grandes prestadores, siendo eje
central de los resultados clínicos logrados en la
atención de estos pacientes;
Los pacientes renales, predominantemente de bajos
recursos y bajo estrato socioeconómico, no han
alcanzado el empoderamiento necesario ante el
sistema que les permita hacer respetar un aspecto
clave de la ley 100 como es la libre escogencia para su
atención en salud; su papel mas bien pasivo, ha
hecho que las aseguradoras los muevan de un
prestador a otro según la tarifa ofrecida por éstos, sin
tener en cuenta las preferencias del paciente ni
ponderar la calidad del servicio prestado.
Pese a este panorama, la atención de los pacientes
renales en diálisis en Colombia es un modelo para el
mundo, en la medida que :
• El sistema de salud permite el acceso a las
terapias de reemplazo renal a más del 90%
de la población.
• El paciente y su familia pueden elegir la
opción dialítica que más les convenga.
• La tecnología, dispositivos y medicamentos
empleados para la atención de los pacientes
es en general de buena calidad
• Los pacientes reciben una atención integral,
contando con el apoyo de un equipo
interdisciplinario conformado por nefrólogo,
enfermeras, auxiliares, nutrición, trabajo
social y sicología; además se incluye la
atención de urgencias relacionadas con la
terapia, toma de laboratorios y entrega de
medicamentos en la misma unidad renal.
• Los resultados clínicos alcanzados son
excelentes, si se tiene en cuenta el contexto
socio económico del país y comparados con
países de la región e incluso con Estados
Unidos y Europa.
8
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
25%
15%
60%
CAPD APD Hemodíalisis
Adaptado de Gómez R. Registro Colombiano de Diálisis y Tx 2007
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HD
PD
Trasplant.
SLANH 2005
Figura 4 y 5. Tipo de terapia dialítica en Colombia, con
evidencia de un mayor equilibrio de las terapias
dialíticas comparados con otros países de la región
No obstante el modelo tiene algunos peligros como:
En general, no se respeta la libre escogencia
de los pacientes como un valor constitucional
fundamental de la ley 100.
No existen incentivos que recompensen las
propuestas de valor al sistema de ninguno de
los actores.
No existe un sistema robusto de vigilancia y
control que permita controlar e incluso
restringir la operación de IPS que no
cumplan los estándares de habilitación y/o
de gestión de la calidad planteados hoy dia
por el SGSSS.
Las aseguradoras han puesto en primer
plano de su gestión la administración de los
recursos financieros para cubrir la diálisis de
su población afiliada, en lugar de centrase




con mayor atención en la gestión del riesgo
en su población sana o con enfermedades
precursoras.
En este contexto surge la Cuenta de Alto Costo
(CAC) organismo no gubernamental creado
mediante el decreto 2699 de 2007 por el SGSSS que
obliga a las EPS de ambos regímenes y demás
entidades obligadas a compensar a asociarse en un
frente común para el abordaje del alto costo como
problema prioritario de salud pública para el país.
Busca sumar esfuerzos técnicos y administrativos
entre los múltiples actores del sistema de salud para
lograr mediante diversos mecanismos:
Promover la gestión de riesgos y a través de
ella, la generación de resultados en salud
para disminuir la tendencia futura de los
eventos de alto costo.
Estabilizar la variabilidad en los manejos de
los casos existentes, asegurando calidad
técnico-científica que el país pueda seguir y
pagar e introducir mecanismos financieros
en el sistema que contribuyan a disminuir el
impacto de la carga de enfermedad actual.
Mediante resolución 2565 de 2007, el gobierno eligió
la ERC como primera enfermedad de alto costo para
implementar el modelo, lo cual refleja un genuino
esfuerzo del estado dirigido a enfrentar el problema
renal y que
La cuenta de alto costo pretende: Administrar
financieramente los recursos para la atención de las
enfermedades de alto costo, promover actividades de
protección específica y detección temprana,
incentivar la atención de enfermedades de interés en
salud pública directamente relacionadas con el alto
costo, específicamente diabetes e hipertensión
arterial, disminuir la selección adversa, racionalizar
los costos de la atención, disminuir la variabilidad en
la práctica clínica y promover la práctica de la
medicina basada en la evidencia y finalmente
promover y premiar prácticas preventivas y de
gestión del riesgo por las aseguradoras.
La nefrología en Colombia y el sistema de salud, se
beneficiará de la adecuada gestión de la CAC por que
permitirá tener información, mediante los datos de
obligatorio informe por parte de los prestadores y
aseguradoras, se podrá construir por fin información


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Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
valiosa, históricamente ausente como tasas de
incidencia y prevalencia, progresión de la ERC,
condiciones de ingreso a diálisis, principales
complicaciones, número y tipo de trasplante, etc.
Además la CAC permitirá control social y
transparencia, ya que todos los datos e información
generada serán publicados en la página web de la
CAC, cualquier persona o institución podrán
consultar y validar la información permitiéndole
elegir la EPS o IPS con los mejores resultados.
Finalmente será más fácil que haya justicia en la
distribución de los pacientes por parte de las
aseguradoras, al pagar diferencialmente a aquellas
entidades con el mayor número de pacientes,
siempre que demuestren gestión del riesgo y manejo
adecuado de los pacientes en terapias dialíticas.
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE
NEFROLOGÍA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
(ACN) COMO REPRESENTANTE DE LA
NEFROLOGÍA EN EL PAÍS
La ACN es una asociación de carácter científico y
gremial que tienen como principal función establecer
referentes científicos y académicos de excelencia para
el sistema y para la sociedad; tiene; dentro de sus
prioridades estratégicas el relacionamiento para
posicionar la nefrología en el sistema y una visión
administrativa de tipo empresarial que le permita
implementar sus proyectos de manera autónoma; sus
focos de interés son la educación, dirigida tanto a la
población general, como a los equipos del primer nivel
de atención y a los propios nefrólogos; además
prevención, en especial dirigida a implementar el
modelo de prevención de la ERC adoptado por el MPS
mediante resolución 3442 de 2006 (8) y cuya operación
en la práctica nunca ha ocurrido; su tercer foco de
atención es la calidad en la atención de los pacientes
especialmente en diálisis, pero en general servir de
apoyo científico a cualquier institución del sistema que
requiera elementos técnicos propios de la especialidad.
Su principal reto actual es generar ante sus miembros
nefrólogos, sentido de propósito de la asociación, para
que se comprometan con el extenso trabajo y puedan
hacer su contribución a la sociedad dejando un legado
a través de asumir responsabilidades sin interés
distinto a agregar valor a la salud del país.
El bajo número de nefrólogos, sumado a su intensas y
absorbentes jornadas laborales, son las principales
justificaciones para el escaso compromiso con la
asociación, constituyéndose en una labor de muy
pocos intentar implementar las estrategias y
ejecutar las múltiples tareas y actividades
pendientes para cumplir lo planeado.
En ocasiones se espera que la ACN fije referentes de
tarifas para los honorarios de los nefrólogos, situación
que constituye en derecho abuso de posición dominante
ya que fijar tarifas es competencia exclusiva del
gobierno; En el mismo sentido, se reclama que la
asociación defienda los intereses laborales de los
nefrólogos ante conflictos o terminación unilateral de
contratos por parte de algún prestador, situación
compleja en la cual, tanto por la naturaleza de la
asociación, como por la relaciones contractuales
existentes, no tiene cabida la intervención por un ente
externo y solo cabrían entonces posiciones
beligerantes que pueden ser fácilmente llevadas al
plano jurídico por cualquier empresa.
La ACN se está consolidando como el interlocutor
principal ante el estado y organismos de control para
cualquier asunto que afecte la práctica y el desarrollo
de la nefrología. Actualmente trabaja con el
ministerio de la protección social y la Asociación
Colombiana de Sociedades Científicas, temas como
las guías de atención integral (GAI) base para el
nuevo POS y la revisión y constitución de los nuevos
RIPS, además de participar en su fortalecimiento
como representante e interlocutor del gremio
médico; en la CRES (Comisión Reguladora en Salud)
saben de nuestro compromiso para defender la
calidad en la atención de los pacientes, mientras con
la Cuenta de Alto Costo (CAC), trabajamos apoyando
la revisión de los indicadores de gestión del riesgo y
de resultado clínico de los pacientes con enfermedad
renal en sus diferentes estadios y en terapias de
reemplazo renal.
Con ACEMI, institución que agrupa a las EPS del
régimen contributivo, hemos compartido escenarios
académicos dirigidos a informar a los nefrólogos
sobre la realidad el entorno y del mercado del alto
costo; Con la industria farmacéutica tenemos el reto
de lograr su compromiso para que nos apoyen en la
gestión educativa, de calidad y de prevención
contempladas en nuestra planeación estratégica,
siempre siendo cuidadosos de controlar los conflictos
de interés.
Además trabajamos solidariamente con la
Asociación Colombiana de Sociedades Científicas,
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Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
finalmente también apoyamos e impulsamos la
gestión de las asociaciones de pacientes,
especialmente la veeduría renal, que trabajan con la
intención de garantizar el respeto de sus derechos y
el aseguramiento de la calidad en el servicio.
A través de la página web (www.asocolnef.com) la
ACN presenta elementos informativos y académicos
de interés general y nefrológico en particular.
Figura 6. Relacionamiento gremial de la ACN
Gobieno
(MPS)
CRES
CAC
Academia
(ACSC, LAC
SLANH)
Ascofame
Industria
Pacientes
(defensoría
veeduria)
EPS
(Acemi)
(cámara de
Representantes)
Legislativo
Medios
de
Comunicac
Muestra las múltiples áreas de fortalecimiento en
el relacionamiento de la ACN que la hacen cada vez
más posicionada en el sistema como interlocutor
idóneo.
Siglas: CAC: Cuenta de alto costo. CRES: Comisión
Reguladora en Salud. Acemi: Asociación colombiana
de empresas de medicina integral. ASCS: Asociación
colombiana de sociedades científicas, SLANH:
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hi pe r t e ns i ó n Ar t e r i al ; LAC: Capi t ul o
latinoamericano de la Sociedad Internacional de
Diálisis Peritoneal; Ascofame: Asociación
colombiana de facultades de medicina; MPS:
Ministerio de la protección social.
UNIDADES RENALES DEL PAÍS
Actualmente existen aproximadamente 140
unidades renales en el pais, si bien la mayoría
pertenecen a las dos multinacionales, cada vez más
aparecen unidades renales motivadas a competir
con la convicción de que aún con las tarifas actuales
que el sistema reconoce por la atención de los
pacientes en diálisis se pueden obtener márgenes
de rentabilidad aceptables y competir.
Las empresa multinacionales, Fresenius Medical
Care y BAXTER RTS, hicieron una inversión
significativa en la segunda mitad de los noventa,
comprando gran cantidad de las unidades renales
existentes y construyendo nuevas, con la
perspectiva de prestar servicios de diálisis con
unas tarifas muy rentables en ese momento.
Con base en conjuntos de atención (paquetes) que
incluían gran parte de lo que un paciente en terapia
de reemplazo renal requiere desde el punto de vista
asistencial, su infraestructura administrativa y
gerencial sólidas les permitió crecer como redes de
servicio a nivel nacional.
Sin embargo con el transcurrir del tiempo, los
aseguradores en su función de pagadores
aprendieron del negocio y motivados por la
creciente carga que sobre sus finanzas implica la
atención de los pacientes en diálisis, empezaron a
presionar a los principales prestadores para
disminuir las tarifas de los conjuntos de atención
y/o incluir cada vez más elementos en ellos,
obviamente en detrimento de la rentabilidad de las
multinacionales.
Esta situación obligó a las multinacionales a
optimizar al máximo su operación al tiempo que
intentan fortalecer sus relaciones con los
aseguradores ofreciendo propuestas de valor con la
inclusión en los paquetes servicios tales como,
prediálisis, consulta externa e interconsultas a
pacientes hospitalizados y en cuidado intensivo sin
costo adicional. Además en sus afán por mantener
los pacientes, han cedido ante la presión de los
aseguradores y han aceptado incluir bajo la misma
tarifa, medicamentos de alto costo, incluso no POS,
que de hecho podrían ser recobrados por las
aseguradoras ante el Fosyga.
Esta última situación se ha agudizado en los
últimos años, con consecuencias riesgosas para el
sistema en la medida que en su afán por contener
costos, muchos aseguradores han optado por
quitarle los pacientes a estas empresas para
entregarlos a otros competidores que por sus
características (más pequeños, sin una pesada
carga administrativa, con ventajas tributarias y
con libertad de adquirir insumos mas baratos en el
11
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
extranjero) han podido ofrecer tarifas entre un 25 y
30% menor al de las multinacionales. En la medida
que estos prestadores no tenían la obligación de
presentar resultados de su gestión clínica y
administrativa al sistema, se corría el riesgo de que
la calidad mínima en la atención comprometiera la
calidad de vida y la propia vida de los pacientes,
situación que seguramente será comprobada o
desvirtuada mediante la visibilidad que dará la
CAC al garantizar que los datos entregados por las
IPS y luego por las EPS, sea completa y sobre todo
veraz; esta información será la base para el
ranking de calidad, que teóricamente permita a
los pacientes y EPS, escoger los prestadores con los
mejores indicadores.

El futuro de las multinacionales en el país está en
riesgo en la medida que su sobre vivencia
dependerá de su capacidad de asegurar la lealtad
de los aseguradores mediante propuestas de valor
que garanticen relaciones comerciales duraderas,
la máxima eficiencia en la operación de sus redes
de unidades renales, en ajustar los precios de sus
productos e insumos para diálisis, en asegurar el
compromiso, fidelidad y cultura ganadora de su
mejor talento humano y en demostrar al sistema
que se preocupan por consolidar estrategias serias
que les permita hacer una contribución distintiva
al sistema, por ejemplo mediante actividades de
responsabilidad social empresarial, por supuesto
mas allá del simple hecho de intentar mantenerse
en un mercado tan complicado, que finalmente les
permita demostrar al sistema resultados
diferenciales con los demás competidores.

PRÁCTICA DE LA NEFROLOGÍA EN
COLOMBIA.
Gracias a la excelente formación técnica de los
nefrólogos en el país, especialmente en diálisis, y del
respaldo económico, la infraestructura y eficiencia
en la gestión administrativa de las unidades renales
de las multinacionales, durante los últimos 13 años,
el país ha alcanzado indicadores de gestión
operativa y resultados clínicos respetables, al menos
en lo que hace a las unidades renales manejadas por
dichas empresas (el sistema no conoce aún
información de los prestadores independientes).
En las figuras 7,8 y 9 se observan indicadores
clínicos que demuestran que en diálisis, Colombia
puede compararse con los europeos y aún supera
resultados de Norteamérica.
Meta KDOQI Kt/V sp> 1.2
91
88
87
86 85 85 85
83 83
81
75
69
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%

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Adaptado de DOPPS II, 2005 (datos 2002 - 2003)
pacientes > 1 año, n 5093
Figura 7. % de pacientes que alcanzan la meta de Kt/V* > 1.2
Adaptado de DOPPS II, 2005 (datos 2002 - 2003)
n: 29.624 Port FK, CJASN 1:246-255,2006
Guia KDOQI > 40%
91
85
83
80
79
74
72
68
60
58
54
31
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Figura 8. % de pacientes que se hemodializan a través
de fístula arteriovenosa
Gómez R. Registro Colombiano de Dilisis y Tx
15.80%
15.51%
14,76%
13,64%
2004 2005 2006 2007
Figura 9. Tendencias de mortalidad en población en diálisis
*Kt/V: medida de la eficiencia de la diálisis relacionada con
la cantidad de moléculas de pequeño tamaño que
se limpian de la sangre en un tiempo determinado
12
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
La nefrología es reconocida hoy día en Colombia
como una especialidad exigente, que requiere
una extensa formación académica, basada en la
Medicina Interna, demandante por los altos
niveles de stress que exige la atención de
pacientes cuya enfermedad de base compromete
múltiples sistemas, sometidos a terapias
técnicamente complejas, con alta comorbilidad y
con riesgo permanente sobre su vida.
La nefrología tuvo un amplio reconocimiento
como quiera que los nefrólogos tenían éxito y
reconocimiento profesional a finales de los 90 y
durante los primeros años de la década actual.
Sin embargo durante los últimos años, se ha
presentado un desmejoramiento de su capacidad
adquisitiva al tiempo que la carga asistencial y
operativa ha aumentado de manera notoria en la
medida que las exigencias en cuanto a la
confiabilidad en la atención, en los registros
médicos y la evidencia del cumplimiento de las
actividades establecidas por el sistema para
garantizar la calidad, han aumentado de
ma ne r a no t o r i a . Es t o ha o c a s i o na d o
inconformismo manifestado con frecuencia con
comportamientos o actitudes hostiles hacia las
multinacionales o EPS, señalándoles como
r es pons abl es al no t ener pol í t i c as de
remuneración que blinden el ingreso del
nefrólogo contra la disminución en las tarifas en
el mercado y por imponer una tendencia a la baja
de las mismas, respectivamente.
.
La nefrología se ha desarrollado principalmente
a ni vel i nt rahospi t al ari o o en cent ros
especializados de dedicación exclusiva a la
diálisis, llegando cerca al límite de la capacidad
de trabajo de los nefrólogos, lo cual ha
significado un freno al desarrollo de la
especialidad en otras importantes áreas como la
investigación, la prevención, la docencia, la
nefrología clínica, etc.
La alta presión asistencial ha sido motivada por
el crecimiento continuo de los pacientes con
enfermedad renal crónica y la baja demanda
progresiva de la especialidad por los médicos
internistas, ha puesto al límite la capacidad de
atención por parte de los nefrólogos en el país.
Actual mente pertenecen a l a ACN, 150
nefrólogos, pero no se dispone de un censo
actualizado que permita saber con seguridad la
cantidad de nefrólogos del país; de cualquier
forma, se calcula que en el país existen alrededor
de 220 nefrólogos.
En resumen la nefrología actual se caracteriza
por excesiva presión asistencial, aumento
constante en el número de pacientes, cada vez de
mayor edad y con mayor comorbilidad,
limitación en el número de nuevos nefrólogos,
especialmente notorio en ciudades pequeñas o
intermedias, progresiva desmotivación de los
nef ról ogos por su pérdi da de capaci dad
adquisitiva, y pérdida progresiva de algunas
competencias propias de la especialidad tanto
diagnósticas como terapéuticas, dejándolas a
otras especialidades.
Como cualquier otra especialidad médica en el
país, la nefrología se ve afectada por la
limitación de su recurso humano para alcanzar
una visión holística de lo que pasa en el sistema
de salud y por tanto una insuficiente capacidad
de gestionar e influir proactivamente sobre el
mismo.
DOCENCIA
En el área de pregrado, existe importante y
preocupante variabilidad en la formación de los
médicos generales en el área renal, ya que como
secuencia de la autonomía universitaria, han
proliferado decenas de facultades de medicina,
sin contar con escenarios idóneos de práctica,
muchas veces sin tener formación académica
especifica en nefrología o si la hay, esta es
insuficiente tanto por la calidad de los docentes
(muchas veces no nefrólogos) como por la falta de
exposición directa a las situaciones clínicas
prácticas que deberán ser afrontadas por los
futuros médicos generales.
En el postgrado se presentan situaciones como:
El estado no tiene la capacidad de
vigilancia y control necesarios para
garantizar la formación integral de sus
especialistas
La f ormaci ón de un nef ról ogo en
Col ombi a exi ge ac t ual ment e una
duración de cinco años, 3 de medicina
i nt erna y dos de nef rol ogí a. Si n


13
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
embargo aunque exi st en not abl es
excepciones, la mayoría de veces no
existen programas proyectados a las
competencias que requiere tener el
nefrólogo hoy día, limitándose a sumar
conoci mi ento académi co técni co en
nef r ol ogí a, per o c on muy poc a o
i n e x i s t e n t e f o r ma c i ó n e n l a s
competenci as i mportantes para el
p r o f e s i o n a l mo d e r n o c o mo s o n :
bioética, epidemiología, conocimiento
del funcionamiento del sistema de
s a l u d , c o n c e p t o s b á s i c o s d e
administración o gerencia en salud,
ec onomí a de l a sal ud, l i der azgo,
do c e nc i a, de s ar r o l l o de l t al e nt o
humano, procesos de mej oramiento
continuo y auditoria, etc.
En la formación del nefrólogo actual no
existe una clara línea diferenciadora
entre la academia y la asistencia,
haciendo que los residentes asuman con
mu c h a f r e c u e n c i a ma y o r c a r g a
asistencial de la pertinente para su
formación académica.
No existen en el país criterios estrictos
que acrediten al docente en nefrología
(la verdad tampoco en la mayoría de las
otras especialidades médicas), lo cual
genera la necesidad de reestructurar no
solo los propios programas académicos
sino definir el perfil del docente, el cual
se mueve hoy día entre las necesidades


asistenciales de los servicios y su
compromiso docente.
No existe un consenso que determine
claramente cuáles son las necesidades
de la nefrología en el país; solo se
enfocan las necesidades en la cobertura
de la diálisis y trasplante renal.
Ex i s t e p r e o c u p a c i ó n e n t r e l o s
residentes quienes tienen como ejemplo
el de sus ocupados docentes, dedicados
principalmente a la asistencia y con
escaso tiempo para poner en contexto a
l o s pr i nc i pi ant e s , no s o l o e n l o
académico sino las implicaciones en lo
humano, ético, social y económico de su
profesión.
La p r e o c up a c i ó n d e l o s nue v o s
residentes está basada además en la
creencia de que los ingresos actuales de
los nefrólogos están ya muy cercanos a
los de cualquier médico internista o de
cualquier otro especialista clínico.
No existe en el país, una educación
médica continuada estructurada, que
responda a las reales necesidades del
ne f r ó l o go gr aduado . La ACN e s
responsable de realizar cada año un
evento de carácter académico a nivel
nacional y el resto de iniciativa en el
tema depende de iniciativas aisladas de
algunos nefrólogos lideres.




Programas de Postgrado en Nefrología Colombia 2009
Ciudad Centro de Formación Universidad Residentes
Medellín
San Vicente de Paul Antioquia 4
Pablo Tobon Uribe Pontifcia Bolivariana 2
Bogotá
Fundación Cardioinfantil Rosario 2
Hospital Militar U. Nueva Granada 4
Hospital de San José F.U.C.S 4
San Rafael Juan N Corpas 1
San Ignacio U. Javeriana 3
Calí Hospital Universitario del Valle U. del Valle 2
Tabla 1. se observan la cantidad de escuelas de nefrología existentes hoy día y el número de residentes en formación en el país.
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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
INVESTIGACIÓN
Aunque puede existir vocación, y de hecho existen
buenos ejemplos a nivel regional, la exigencia y
sobrecarga asistencial, la escasez de nefrólogos, los
escasos incentivos y el poco interés en el sistema por
la investigación, han detenido el desarrollo de la
investigación en el país
Han existido notables iniciativas individuales
nefrólogos que desde la base de la asistencia
intrahospitalaria, han desarrollado actividades de
tipo investigativo y docente paralelas, auque sin
apoyo sistemático de alguna institución.
Pese a que existe por parte del estado colombiano
espacios de apoyo para la investigación estructurada
y seria, a través de Colciencias, la mayoría de
nefrólogos no pueden dejar su principal fuente de
sostenimiento como es la asistencia para dedicarse a
la investigación.
Los prestadores no se han mostrado especialmente
interesadas en impulsar la investigación ni la
publicación descriptiva de los excelentes resultados
clínicos o de los desarrollos en la gestión de la calidad.
Existen algunos esfuerzos aislados como los del Dr.
Jorge Cantillo, quien ha publicado más de 30 trabajos
en revistas indexadas, en especial en el tema de
vasculitis y enfermedad glomerular; además el Dr
Jaime Enriquez en Popayán, quien además ha
liderado un programa de maestría local y el Dr. Cesar
Restrepo en Manizales, también autor de
publicaciones en revistas indexadas.
Como ejemplo es notable por su validez estadística el
estudio DOC, publicado en 2008, con el liderazgo del
Dr. Mauricio Sanabria; este estudio de tipo cohorte
histórica, diseñada para comparar la sobrevida de
pacientes en hemodiálisis vs diálisis peritoneal, que
incluyó cerca de 900 pacientes, seguidos en promedio
dos años, ratificó que la diálisis peritoneal es una
terapia con resultados clínicos similares a la
hemodiálisis y de manera importante, demostró que
ni el estrato socioeconómico ni el tipo de vinculación a
la seguridad social, influyen en los resultados. (9)
Pese al gran potencial para investigación y sobre todo
para publicar la experiencia alcanzada, la nefrología
en Colombia no ha logrado hacer atractiva la
investigación en la medida que no existen incentivos
económicos para dedicarse de lleno a ella y por que los
nefrólogos se encuentran absorbidos por la diálisis.
Existen sin embargo oportunidades importantes
para investigar y publicar en el área clínica y en
prevención
TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal es la mejor alternativa
terapéutica para los pacientes con ERC en diálisis,
No obstante, la proporción de donantes vivos y
cadavéricos es cada vez menor en relación con el
número de aspirantes a un órgano en las listas de
espera, gracias al incremento en la prevalencia de la
ERC, y al insuficiente desarrollo de la
infraestructura logística y la cultura de donación.
Mientras en Estados Unidos se efectúan 45
trasplantes de riñón por millón de habitantes, en
Inglaterra 27,4 y en Italia 26, en Colombia sólo se
realizan 9.
Asimismo, mientras en España el 82% de las familias
acceden a la donación de órganos de sus familiares
con muerte cerebral, en Colombia aún existen
muchos mitos que limitan significativamente la
donación.
Existen en el país hoy 18 grupos de trasplante,
concentrados en Bogotá, en donde existen
actualmente 10.
Según cifras de la SLANH, (10) la tasa de trasplante
en Colombia era de 10,5 ppm y en latinoamérica es
de 15,5 ppm, con el 2.1% de los pacientes en lista de
espera.
En el año 2008, se hicieron 715 trasplantes, el 91% de
donante cadavérico, lo cual corresponde a un 3,7% de
los pacientes en diálisis; con una tasa de donación de
16 por millón de habitantes, muy lejana a España en
donde es de 34,2 por millón de habitantes, pero
evidentemente en aumento respecto a años recientes.
El estado colombiano a través del Ministerio de la
Protección Social, ha establecido el siguiente marco
normativo para la donación y trasplante de órganos:
(www.minproteccionsocial.gov)
• : regula la
obtención, preservación, almacenamiento,
transporte, destino y disposición final de
componentes anatómi cos y de l os
procedimientos de trasplante o implante.
Establece la red nacional de donación y
trasplantes con una coordinación nacional en
Decreto 2493 de agosto de 2004
15
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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
cabeza del Instituto Nacional de Salud que
establece las condiciones de calidad para las
IPS y para los bancos de tejidos.
• Resolución 2640 de agosto de 2005:
determina ubicación de las sedes de las
coordinaciones regionales de la red de
donación y trasplantes, asigna funciones a
las coordinaciones regionales, condiciones
para definición de criterios técnico científicos
de asignación de componentes anatómicos.
• Resolución 5108 de 2005: Adopta el manual
de buenas prácticas de banco de tejidos
• Resolución 1043 de abril de 2006: establece
los requisitos mínimos específicos del recurso
humano para trasplante
Los indicadores de seguimiento a riesgos establecidos
son: % de rechazo del injerto, % de sobrevida del
injerto, % de infecciones oportunistas, tasa de
complicaciones quirúrgicas, tasa de complicaciones
vasculares e indicador de sobrevida del paciente.
Grupos de transplante
N. Nombre de la institución Códigos de habilitación
1 Fundación Cardio Infantil 1100109111
2 Clínica Shaio Bta 1100106447
3 H. San José Btá 1100108679
4 Marly Btá 1100109361
5 San Rafael Btá 1100105668
6 San Ignacio Btá 1100109456
7 Reina Sofía Btá 110010918608
8 II Juan Ciudad - II Mayor Univer Btá 1100118642
9 San Pedro Claver Btá 1100118642
10 Country Bta 110010959901
11 H. Cardiovascular del Niño Soacha 2575400351
12 H. Univer Hernando Moncaleano Neiva 4100100562
13 Medillaser Neiva 4100111
14 Fundacion Santafe de Bogota Bta 1100105618
15 San Vcte de Paul Mdllin 10500102175
16 Pablo Tobon 0500102104
17 Valle del Lili Cali 7600102870
18 Foscal Carlos Ardia F/blanca 5827601666
19 Fund Cardiov de Col F/blanca 5827600289
20 Gral del Norte Bta 0800100037
21 Rey David Cali 760010406401
Tabla 2. Grupos de trasplantes en el pais
La tabla muestra los grupos de trasplante inscritos
hoy día ante el Instituto Nacional de Salud .
Cuáles son los retos y prioridades de la
nefrología en el futuro?
El abordaje del problema renal requiere un
compromiso multidisciplinario e interdisciplinario
que nos permita, en un clima de confianza mutua y
comunicación efectiva, trabajar unidos y
articulados con la misma visión; Solo el tratamiento
integral, la interdependencia y el compromiso de
múltiples instituciones y empresas hará posible
alcanzar el objetivo de disminuir la incidencia de la
enfermedad renal, ofrecer calidad de vida a los
enfermos renales y racionalizar costos para el
sistema, en beneficio del paciente y de la sociedad
en general.
Se requiere ante todo un cambio conceptual en las
políticas de manejo de la enfermedad renal, dirigida
a cambiar el paradigma entre los propios equipos de
atención con un cambio de actitud y adquisición de
competencias dirigidas a identificar y abordar
adecuadamente los factores de riesgo, diagnosticar
oportunamente la enfermedad y luego contribuir a
disminuir la progresión de la misma una vez
establecida;

• Nefrólogos: dado que la nefrología depende
del recurso humano que la practica, es
imperativo revisar la formación de los nuevos
nefrólogos para que respondan integralmente
a las demandas de la salud del país. El
entorno de la salud requiere un nuevo
nefrólogo, con una formación integral
holistica, para influir positivamente en el
sistema de salud, con tiempo y espacios para
pensar y liderar los cambios necesarios.
• Promoción de la salud renal: dirigida a
inducir cambios en las condiciones de vida de
la población general, influir en las decisiones
en políticas públicas y en luchar por la
equidad y la justicia social; se trata de
trabajar e influir sobre gestores como lideres
políticos, funcionarios de múltiples sectores,
profesionales diversos, grupos de apoyo social,
agentes comunitarios y medios de
comunicación. Debemos buscar que mediante
el empoderamiento de la población aumente
su participación y capacidad comunitaria,
mediante el lobby político se cambie o se
legisle en temas relacionados con la
nefrología, promover la comunicación social,
la educación e investigación participativa en
16
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
el tema nefrológico. Se debe influir para que la
población controle conductas culturales
arraigadas como la auto formulación de
medicamentos nefrotóxicos y luchar por que
la industria farmacéutica rotule y alerte
acerca de los efectos nefrotóxicos de
medicamentos de venta libre.
• En prevención debemos trabajar para
identificar y reducir los factores de riesgo de la
enf er medad r enal , di smi nui r l as
complicaciones de la enfermedad y proteger a
las personas y grupos de agentes nefrotóxicos.
En prevención primaria, debemos identificar
e intervenir grupos e individuos en riesgo
mediante modelos anticipatorios, en la
secundaria hacer tamizaje dirigido a grupos
que posiblemente presentan ya enfermedad
renal mediante programas de manejo para
riesgos específicos y en prevención terciaria,
identificar riesgos de complicaciones en los
enfermos y disminuir probabilidad de muerte,
con énfasis en mejoría de la calidad de vida.
La nefrología debe comprometerse en
estrategias de prevención a todo nivel, con
educación sanitaria, comunicación e
información intersectorial en la prevención
primaria, la detección, diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno en la secundaria y
manejo clínico óptimo para disminuir
complicaciones e idealmente apoyar proceso
de rehabilitación.
• Deben recuperarse campos de acción
históricos, (procedimientos, hipertensión
arterial, cuidado intensivo) y promover
nuevos campos de acción: promoción y
prevención, bioética, economía de la salud,
epidemiología., gerencia en salud, docencia
calificada e investigación.
• Distribución del recurso humano: hasta ahora
se ha respondido a las necesidades de diálisis
en la población, pero existe desequilibrio por
concentración de nefrólogos en las grandes
ciudades; esto produce cansancio por
sobrecarga, limitando su acción en temas
diagnósticos y terapéuticos, frenando la
prevención, la docencia y la investigación.
• En docencia, se requiere que los nefrólogos
lideres de programas de formación, reciban
entrenamiento formal como docentes y
redirecciones la formación a partir de una
clara definición de las competencias
necesarias hoy día. Se deben superar barreras
como el de los escasos incentivos, el incipiente
proceso de acreditación de centros docentes;
incertidumbre sobre el numero de residentes
necesarios cada año, sobre todo en momentos
en los que los internistas no ven atractiva la
especialidad,
• En investigación se requiere mejorar las
circunstancias de trabajo de los nefrólogos,
aumentar recursos específicos, extender las
posibilidades de investigación a campos como
la prevención, economía en salud, el
trasplante, etc.
• En el r el ac i onami ent o c on ot r as
especialidades, se requiere ampliar las
competencias en el medio intrahospitalario
( c ui da do c r i t i c o , pl a s ma f é r e s i s ,
hemoperfusión) y extrahospitalario
especialmente en temas como la promoción de
la salud y prevención de la enfermedad, áreas
en las cuales se requiere estrechar el
relacionamiento con el primer nivel de
atención, otras especialidades clínicas y
organismos gubernamentales encargados de
proteger la salud de la población sana.
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