DOCUMENTOS PARA CONTRATACIÓN PLAZA REMUNERADA PROCESO

SERUMS 2014-I

- Solicitud de contrato dirigida a la institución correspondiente. Anexo 1.
- 3 Copia del DNI ampliado al tamaño A-4 legible, legalizada o autenticada por fedatario.
- Copia del Título Profesional, registrado en la Oficina General de Gestión de Recursos
Humanos del MINSA o quien haga sus veces en las Direcciones Regionales o
Subregionales de Salud, legalizada o autenticada por fedatario.
- Copia del Diploma de Colegiatura Profesional, legalizada o autenticada por fedatario.
- Declaración Jurada Simple de no haber realizado el SERUMS en la profesión en la que se
inscribe.
- Declaración Jurada Simple de no estar laborando en alguna institución pública.
- Copia de Constancia de Habilitación Profesional vigente, legalizada o autenticada por
fedatario.
- Certificado Médico de Salud Física con vigencia no mayor de tres (03) meses, en original,
expedido por un Médico especialista en Medicina Interna (o quien haga sus veces) de un
establecimiento de salud del MINSA, EsSalud o Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía
Nacional, de la Región en la cual adjudicó la plaza, teniendo en consideración los riesgos de
la zona donde prestará el servicio (altitud, características geográficas, entre otros).
- Certificado Médico de Salud Mental, en original, refrendado por Médico Psiquiatra (o quien
haga sus veces), expedido por un establecimiento de salud del MINSA, EsSalud o Sanidad
de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, de la Región en la cual adjudicó la plaza, con
vigencia no mayor de tres (03) meses. En caso de que algunas Regiones no cuenten con el
especialista para la expedición de dicho certificado, las DIRESAS designarán a la entidad
pública responsable o profesional que emitirá dicho certificado,
- Certificado Original de Antecedentes Penales.
- Certificado Original de Antecedentes Policiales.
- Carta de Presentacion. Presupuesto Nacional (Anexo 2); Presupuesto Regional (Anexo 3)
- Declaración Jurada de Asegurado y Derechohabientes. Anexo 4.
- EsSalud, Instituciones privadas y las Sanidades de las FFAA y/o PNP, se reservan la
potestad de solicitar documentación adicional y realizar el estudio de seguridad respectivo a
los profesionales de la salud que adjudicaron una plaza, de acuerdo a las normas de la
institución. De no cumplir con las normas de seguridad antes mencionadas, el profesional no
podrá realizar el SERUMS en dicha Institución, debiendo ésta informar a la DIRESA/DISA
correspondiente para las acciones que el caso amerite.


IMPORTANTE: ADJUNTAR SOLO DOCUMENTOS FALTANTES EN EL
EXPEDIENTE QUE SE PRESENTO A ESTA COORDINACIÓN













ANEXO 1
SOLICITUD: CONTRATO DE PLAZA
ADJUDICADA EN PROCESO
SERUMS 2014 - I

SEÑOR DIRECTOR REGIONAL DE SALUD PUNO

Yo.............................................................................................., con DNI. ..............................., de
profesión…………………………, domiciliado en...............................................................................,
ante usted con el debido respecto me presento y digo:

Que, habiendo adjudicado una plaza remunerada en el Proceso SERUMS 2014 - I, en el
Establecimiento.............................................................................................................., Región Puno ;
solicito a usted tenga a bien disponer a quien corresponda se autorice la elaboración del Contrato
respectivo.

Por lo expuesto, pido a usted acceder a mi solicitud.






Firma
...........................................................
Nombre y Apellidos:
DNI:





Teléfono:
E- mail:


ANEXO 2 (Presupuesto Nacional ).
[MODELO DE CARTA DE PRESENTACIÓN]
Lima, ____ de ____________ del 2014
Señores:
OFICINA GENERAL DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS

Asunto: Presenta documentos para pago mensual y atención de prestaciones de salud (SERUMS)
Por medio del presente, adjunto los documentos necesarios para el pago de mi remuneración mensual y para la
atención de prestaciones de salud (marcar con “X” según corresponda):

Declaración Jurada de Asegurados y Derechohabiente

Tres (3) copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) de mi DNI o Carnet de Extranjería,
legalizadas o fedateadas

Copia del Contrato con la AFP, en caso de estar afiliado, o impresión de la consulta en la SBS
[si no está afiliado se le asignará por defecto el Sistema Nacional de Pensiones]

Original o copia legalizada o fedateada de mi partida de matrimonio (vigente)

Dos (2) copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) del DNI de mi cónyuge, legalizadas o
fedateadas

Dos (2) copias copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) de cada uno de los DNI de
mi(s) menor(es) hijo(s), legalizadas o fedateadas

Voucher de consulta de mi cuenta de ahorros del Banco de la Nación, pegado en una hoja A-4
con mi firma y Nº de DNI, [sólo si ya tiene dicha cuenta]

Los documentos antes mencionados hacen un total de _____ fojas, incluyendo la presente.
Atentamente,

[firma]________________________________
NOMBRE:________________________________________________________ DNI:_____________

PROFESIÓN:___________________________________ DIRESA: PUNO

NOTA: Las copias de los documentos pueden ser fedateadas de manera inmediata por los Fedatarios Institucionales de la Sede Central del
Ministerio de Salud. Para dicho trámite, es indispensable exhibir los documentos originales.
ANEXO 3(Presupuesto Regional).
[MODELO DE CARTA DE PRESENTACIÓN]
Puno, ____ de ____________ del 2014
Señor:
DIRECTOR DE LA RED …………….

Asunto: Presenta documentos para pago mensual y atención de prestaciones de salud (SERUMS)
Por medio del presente, adjunto los documentos necesarios para el pago de mi remuneración mensual y para la
atención de prestaciones de salud (marcar con “X” según corresponda):


Declaración Jurada de Asegurados y Derechohabientes

Tres (3) copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) de mi DNI o Carnet de Extranjería,
legalizadas o fedateadas

Copia del Contrato con la AFP, en caso de estar afiliado, o impresión de la consulta en la SBS
[si no está afiliado se le asignará por defecto el Sistema Nacional de Pensiones]

Original o copia legalizada o fedateada de mi partida de matrimonio (vigente)

Dos (2) copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) del DNI de mi cónyuge, legalizadas o
fedateadas

Dos (2) copias copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) de cada uno de los DNI de
mi(s) menor(es) hijo(s), legalizadas o fedateadas

Voucher de consulta de mi cuenta de ahorros del Banco de la Nación, pegado en una hoja A-4
con mi firma y Nº de DNI, [sólo si ya tiene dicha cuenta]

Los documentos antes mencionados hacen un total de _____ fojas, incluyendo la presente.
Atentamente,

[firma]________________________________
NOMBRE:________________________________________________________ DNI:_____________
PROFESIÓN:___________________________________ DIRESA:___________________________
NOTA: Las copias de los documentos pueden ser fedateadas de manera inmediata por los Fedatarios Institucionales de la Sede Central del
Ministerio de Salud. Para dicho trámite, es indispensable exhibir los documentos originales.

Anexo 4.
DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHO HABIENTES
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES DNI FECHA DE NACIMIENTO
(Día/mes/año)
…………………………………………………………………………….. …………………….……. …………………..………….
DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirón, avenida, pasaje, prolongación y otros)
……………………………………………………………………………………………………………., distrito : …………………………………….
Adjuntar copia ampliada de documento nacional de identidad (legible)
II. DATOS LABORALES
INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRE (de ser el caso)
D. LEY 20530 ( ) D. LEY 19990 ( ) D. LEY 25897-AFP ( )
Si está afiliado a una AFP indicar:
PROFUTURO ( ) UNIÓN VIDA ( ) HORIZONTE ( ) INTEGRA ( ) PRIMA ( )
…………………..…………… ( )
III. DATOS DEL (LA) CONYUGE
APELLIDOS Y NOMBRES DNI FECHA DE NACIMIENTO
(Día/mes/año)
…………………………………………………………………………….. …………………….……. …………………..………….
DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirón, avenida, pasaje, prolongación y otros)
……………………………………………………………………………………………………………., distrito : …………………………………….
Adjuntar copia ampliada de documento nacional de identidad (legible)
IV. DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AÑOS)
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO
(Día/mes/año)
………………………………………………………………………….……………………………………….... …………..…………..
………….…………………………………………………………………………………………………………. …………………..……
Adjuntar copia de carné autogenerado (ampliada y legible)
Puno, / /



FIRMA DEL DECLARANTE