Contact

Afec iuni ale umărului ț
• Anatomia umărului
• Tipuri de afecţiunile ale umărului
o Sinovita
o Leziuni de cartilaj
o Corpi liberi intraarticulari
o Leziuni de labrum articular
o Leziunile de tip SLAP
o Leziuni de tendon lung al bicepsului brahial
o Instabilitatea cronică a umărului
o upturile de coafă a rotatorilor
o !mărul "nghe at #capsulita adezivă$ capsulita ț
retractilă%
o Tendinopatia calcifiantă
o Sindromul de conflict subacromio&coracoidian
o Artroza acromioclaviculară
o Conduită postoperatorie
Anatomia umărului
Pentru a înţelege cum funcţionează umărul, modul în care se pot produce leziunile şi cât
de dificilă poate fi recuperarea acestuia după traumatisme este necesar să înţelegem
felul în care sunt construite şi interconectate diferitele structuri ale umărului. Structurile
cele mai profunde ale umărului includ oasele şi articulaţiile .Profund sunt ligamentele şi
capsula articulară, iar la nivel superficial sunt situaţi muşchii şi tendoanele.
asele care intră în alcătuirea umărului sunt humerus !osul "raţului#, scapula$,apofiza
coracoida,% acromion şi clavicula.
&'istă patru articulaţii care formează umărul. Principala articulaţie a umărului, numită
articulaţia glenohumerală, se formează în locul în care capul humeral se potriveşte la
nivelul unei sco"ituri de la nivelul scapulei. Această sco"itură poartă numele de cavitate
glenoidă. Articulaţia acromioclaviculară se găseşte între acromion şi claviculă. Articulaţia
sternoclaviculară realizează cone'iunea între "raţ, umăr şi scheletul principal al toracelui
anterior.
articulaţie falsă se formează în locul în care scapula glisează la nivelul toracelui.
Această articulaţie, numită articulaţia scapulotoracică, este importantă deoarece
necesită ca muşchii din (urul scapulei să funcţioneze împreună, pentru a menţine
glenoida "n linie în timpul mişcărilor umărului.
Articulaţia umărului are puţine ligamente, iar cele e'istente sunt relativ mici. Stabilitatea
care e'istă la nivelul umărului este conferită de coafa rotatorilor, adică de articulaţia
umărului care este acoperită de un manşon format dintr)un grup de muşchi şi tendoane.
Aceasta menţine "raţul în articulaţia umărului !articulaţie de tip "ilă)cavitate# şi a(ută la
mişcarea "raţului în diferite direcţii.
Coafa rotatorilor este alcătuită din patru muşchi ce încon(oară articulaţia umărului
asemănător unei manşete* supraspinos, infraspinos, rotund mic şi su"scapular.
+uşchiul su"scapular e'ercită o acţiune de compresie la nivelul capului humeral şi, în
anumite poziţii, o mişcare de rotaţie internă. +uşchiul infraspinos şi rotundul mic
realizează rotaţia e'ternă a "raţului. Aceşti patru muşchi acţionează ca o unitate pentru
a menţine sta"ilitatea dinamică a umărului şi, în acelaşi timp, ei permit ridicarea
"raţului.+uschiul supraspinos este a"ductor de "rat , dupa ,- de grade de miscare) pina
aici actioneaza mm deltoid
+icroscopic, toate tendoanele coafei rotatorilor fuzionează, formând o "andă continuă.
.in cauza acestei particularităţi de structură, riscul de ruptură este egal pentru cei patru
muşchi din structura coafei rotatorilor/ de asemenea, tendoanele din coafa rotatorilor se
pot rupe când sunt suprasolicitate sau lezate.
Cartila(ul articular acoperă capetele articulare ale fiecărui os, are o grosime apro'imativă
de -,0 cm la articulaţiile mari, care tre"uie să suporte sarcini mari, însă este puţin mai
su"ţire la articulaţii precum umărul, care în mod normal nu suportă greutăţi. Cartila(ul
articular permite suprafeţelor articulare să alunece una pe lângă alta fără a produce
leziuni. 1uncţia lui este să a"soar"ă şocurile şi să ofere o suprafaţă foarte netedă pentru
a înlesni mişcările. 2a nivelul umărului, cartila(ul articular acoperă capătul pro'imal al
humerusului şi regiunea din cavitatea glenoidă a scapulei.
3ipuri de afecţiunile ale umărului
Sinovita
Cauzele sinovitei din articula ia umărului sunt similare celor din alte articula ii. Sinovita ț ț
localizată se găse te în mod o"i nuit în asocia ie cu leziuni ale la"rului articular sau ale ș ș ț
coafei rotatorilor sau cu osteofi ii din articula ia acromio)claviculară proiecta i în spa iul ț ț ț ț
su"acromial. Sinovita generalizată, sistemică, apare în "oli precum artrita reumatoidă,
spondilita anchilozantă sau lupusul eritematos sistemic.
Ca simptomatologie apar durerea de repaus i la mo"ilizare, tumefac ia i limitarea ș ț ș
mi cărilor, ultimele două în special când este afectat spa iul su"acromial. ș ț
&'amenul clinic presupune toate testele pentru evaluarea spa iului su"acromial, ț
tendonului "icepsului i coafei rotatorilor. ș
4adiologic pot fi apreciate leziuni osteocartilaginoase, spa iul su"acromial i articula ia ț ș ț
acromio)claviculară, semne indirecte ca ascensionarea capului humeral în leziuni ale
coafei. Pot fi de folos, de asemenea, ecografia i testarea 54+. ș
Artroscopic leziunile de sinovită sunt asemănătoare celor din alte articula ii. Când sunt ț
descoperite în articula ia gleno)humerală sunt de cele mai multe ori înso ite de o "ursită ț ț
su"acromială.
3ratamentul presupune în cazul sinovitei reactive !secundare# tratamentul leziunilor de
"ază !insta"ilită i de umăr, leziuni de la"rum sau ale coafei rotatorilor, leziuni de cartila( ț
sau corpi li"eri intraarticulari#. 6n cazul unei sinovite la pacien i cu "oală sistemică ț
!sinovita pigmentară vilonodulară, condromatoza sinovială, artrita reumatoidă# se poate
sinovectomie artroscopică par ială, su"totală sau completă. .acă nu s)a practicat decât ț
sinovectomie i lava(ul articular, mo"ilizarea umărului tre"uie să fie imediată cu ș
recuperarea precoce a amplitudinilor complete de mi care pentru a împiedica formarea ș
aderenţelor în special în recesul a'ilar.
2eziuni de cartila(
2eziunile de cartila( în articula ia umărului sunt mai degra"ă rezultatul lu'a iilor articulare ț ț
decât al celor degenerative, spre deose"ire de alte articula ii. ț
Clinic apare durerea de repaus, limitarea mi cării i crepitus, dacă e vor"a de o cauză ș ș
degenerativă !artrita reumatoidă#, i insta"ilitatea de umăr dacă este o cauză traumatică. ș
4adiologic se pot decela leziuni degenerative !pensarea spa iului articular, osteofi i ț ț
marginali# sau leziuni osteocartilaginoase traumatice !leziune 7ill)Sachs, leziune 8an9art
osoasă etc#.
Artroscopic se pot decela i evalua leziunile !omartroza, artropatie prin defect de coafă a ș
rotatorilor cu e'punere de os su"condral etc#. :neori poate fi tratată leziunea de "ază,
alteori pot fi făcute interven ii paliative* lava( articular i a"latia corpilor li"eri i ț ș ș
detritusurilor, îndepărtarea fragmentelor de cartila( insta"ile cu sta"ilizarea marginilor
defectului. Pot fi, de asemenea, efectuate interven ii de stimulare a formării de ț
fi"rocartila(* microfracturi i a"raziune a osului su"condral. :mărul va fi mo"ilizat rapid ș
după interven ie pentru a evita aderenţele. ț
Corpi li"eri intraarticulari
Cauzele apari iei unor corpi li"eri în articula ia umărului pot fi traumatice !lu'aţia gleno) ț ț
humerală# sau atraumatice !necroza avasculară a capului humeral sau condromatoza
sinovială#.
Simptomatic pot provoca durere fulgerătoare i "loca( articular, senza ii care apar destul ș ț
de rar din cauza volumului mare al articula iei gleno)humerale. ț
Clinic nu e'istă semne specifice/ doar uneori pot fi puse în eviden ă crepita ii la ț ț
mo"ilizare.
4adiologic pot fi o"serva i corpii care sunt calcifica i. 3estul 54+ !5magistică prin ț ț
rezonanţă magnetică# poate fi de folos.
Artroscopic nu sunt întotdeauna u or de găsit pentru că se pot ;ascunde< în diverse ș
recesuri articulare, unde sunt inaccesi"ili. Când sunt mai mul i se vor îndepărta mai întâi ț
cei mai mici pentru a nu e'travaza prea mult lichid în su"cutan. :neori este nevoie chiar
de o mini)artrotomie !corpi mari# sau sinovectomie completă !condromatoza sinovială#.
6n cazul în care unica interven ie a fost de îndepărtare a corpilor articulari, se va ț
mo"iliza umărul imediat.
2eziuni de la"rum articular
2a"rul articular este o structură fi"rocartilaginoasă care asigură congruen a par ială ț ț
între capul humeral i glenă. &l măre te suprafa a glenoidiană la =>? din capul humeral ș ș ț
în plan vertical i >=? în plan orizontal. ș
4upturile i modificările degenerative ale la"rului devin mai frecvente odată cu ș
înaintarea în vârstă. .e aceea, tre"uie luat în considerare procesul normal de
îm"ătrânire atunci când se evaluează această forma iune anatomică. 3otu i ele sunt de ț ș
multe ori traumatice, consecutive lu'a iilor i su"lu'a iilor gleno)humerale. ț ș ț
+odificările degenerative pot rămâne asimptomatice, dar rupturile mai mari pot provoca
senza ii de "loca(. 6n cea mai mare parte, simptomatologia este guvernată de ț
evenimentul i mecanismul cauzal !lu'a ia#. ș ț
@u e'istă teste specifice pentru leziunile la"rale. 4areori prin e'ercitarea unei presiuni
cap humeral)glenă se pot decela clic9)uri cauzate de fragmentul la"ral prins în
articula ie. ț
5magistic cel mai important este e'amenul 54+ care poate decela, clasifica i stadializa ș
leziunea.
3ipologia leziunilor la"rale este dată de modelul rupturii !flap, toartă de co , longitudinală ș
sau degenerativă# i de localizarea ei. ș .e aceea, la"rul articular a fost împăr it în 0 zone ț
diferite !superior, antero)superior, antero)inferior, inferior, postero)inferior, postero)
superior#. 2eziunile situate deasupra liniei ecuatoriale a glenei se asociază adesea cu
leziuni de coafă i de tendon "icipital !zonele 5, 55 si A5#, iar cele inferioare liniei ș
ecuatoriale sunt asociate frecvent cu insta"ilitatea de umăr !zonele 555, 5A si A#.
2eziunile de tip S2AP
leziune de tip S2AP este o separare traumatică a la"rului superior care se e'tinde
dinspre anterior spre posterior implicând sau nu originea tendonului capului lung al
"icepsului "rahial.
Cauza poate fi o tensiune e'tremă în tendonul "icipital !faza de decelerare a mi cării de ș
aruncare cu cotul întins#, o cădere pe cot cu "ra ul flectat, lu'aţia de umăr. ț
.urerea este simptomul principal. Clinic pot fi pozitive semnele pentru tendonul
"icepsului !Bergasson, Speed test#.
4adiologia rămâne nerelevantă în lipsa smulgerii unui fragment osos. 3estul 54+ este
de elec ie. ț
Clasificarea leziunilor de tip S2AP se face artroscopic sauC i 54+ !SnDder#* ș
5. modificări degenerative ale la"rului superior care este ferm ata at împreună cu ș
originea tendonului lung al "icepsului.
55. modificări degenerative cu deta area la"rului i "icepsului de pe partea superioară a ș ș
glenei. &ste o leziune insta"ilă dacă deplasarea prin trac iune pe "iceps este mai mare ț
de Emm.
555. ruptură în toarta de co , dar cu ancora "icipitală intactă. ș
5A. ruptură în toarta de co cu e'tensie în tendonul "icipital. ș
A. rupturi comple'e ale la"rului superior i originii "icipitale. ș
3ratamentul depinde de clasificarea artroscopică*
F. tratament conservator cu antiinflamatoare nesteroidiene i fizioterapie asociat ș
sau nu cu de"ridare artroscopică limitată.
G. repararea leziunii insta"ile dacă este posi"il sau măcar de"ridare artroscopică.
E. rezec ia toartei de co i de"ridare. ț ș ș
,. rezec ia toartei de co dacă este implicată mai pu in de E-? din grosimea ț ș ț
"icepsului, repararea leziunii dacă se a(unge la această limită, eventual,
tenodeză i rezec ie de toartă de co la pacien ii mai în vârstă. ș ț ș ț
>. Com"ina ii între rezec ie i reparare artroscopică. ț ț ș
1i'area leziunii S2AP se poate face cu capse, uru", sutură pe ancoră sau sutură tip ș
;all)inside<.
4ecuperarea după repararea unei leziuni tip S2AP presupune imo"ilizarea umărului i ș
mo"ilizarea cotului, pumnului i mâinii F săptămână, evitarea rota iei e'terne i aduc iei ș ț ș ț
E săptămâni, întărirea prote(ată a "icepsului la ,)> săptămâni, mo"ilizarea activă la ,)>
luni.
2eziuni de tendon lung al "icepsului "rahial
4upturile par iale sau complete, su"lu'a ii ale acestui tendon apar în special la sportivii ț ț
care folosesc frecvent mi carea de aruncare. 3endonul poate fi de irat sau rupt în ș ș
sindromul de impingement cronic, tenosinovita "icipitală sau alte condi ii degenerative ț
ale umărului care pot implica ruptura de la"rum sau coafa rotatorilor.
Pacientul se plânge de durere pe fa a anterioară a umărului i ț ș poate avea un istoric de
traumă în antecedente.
&'istă semne clinice evocatoare pentru leziunea de tendon "icipital* Bergasson!durere
la fle'ie i supina ie contracarată#, Speed !durere la eleva ia anterioară contracarată ș ț ț
sau nu a mem"rului superior cu cotul în e'tensie i supina ie#. 4uptura este completă i ș ț ș
devine nedureroasă de multe ori dacă apare o tumefac ie la nivelul corpului muscular al ț
"icepsului !semnul PopeDe#.
&'amenul radiologic este neconcludent, dar poate arăta în incidenţe speciale un an ș ț
"icipital mic, sugestiv pentru o su"lu'a ie a tendonului. 3estul 54+ poate fi util pentru ț
diagnostic, cel mai la îndemână fiind totu i e'amenul ecografic. ș
Artroscopic un tendon "icipital normal are o culoare al"ă uniformă fiind acoperit de
sinoviala transparentă. 6n cazul tenosinovitei aceasta devine puternic vascularizată.
.acă tendonul este rupt par ial, apare fran(urat, iar la ruptura completă este evident ț
"ontul restant care se poate eventual încarcera în articula ie. ț
3ratamentul poate fi conservator sau chirurgical numai după ce leziunile de coafă
rotatorie au fost e'cluse sau tratate corespunzător. 6n cazul tendinitei i tenosinovitei se ș
poate recurge la un tratament antiinflamator, eventual cu in(ec ii corticoide. 4uptura ț
par ială se de"ridează chirurgical pentru a îndepărta păr ile tendonului ce pot fi sau sunt ț ț
de(a un o"stacol mecanic, eventual, tenodeză sau tenotomie la pacien ii mai vârstnici. ț
4uptura completă, care survine mai ales la persoanele în vârstă, poate fi tratată
conservator. .acă "ontul pro'imal se încarcerează în articula ie, el va fi îndepărtat ț
artroscopic. 2a pacien ii cu impingement cronic i tendinită persistentă de "iceps cu o ț ș
ruptură mai mare de >-? se poate practica tenodeza la tineri cu fi'area tendonului în
an ul "icipital, respectiv tenotomie simplă la vârstnici. ș ț
4ecuperarea începe imediat cu mo"ilizarea completă a umărului în cazul a"sen ei ț
leziunilor de coafă rotatorie.
5nsta"ilitatea cronică a umărului
5nsta"ilitatea cronică a umărului !sau lu'aţia şi su"lu'aţia recidivantă de umăr# defineşte
o afecţiune secundară ce nu a "eneficiat de tratament conservator adecvat la timpul
respectiv sau urmează unor episoade de lu'aţie scapulohumerală ceea ce conduce la
pierderea contactului normal, fiziologic al suprafeţelor articulare cu lu'aţia umărului la
ridicarea "raţului peste un anumit nivel sau chiar la anumite mişcări considerate
normale.
&tiologia acestei entită i clinice poate fi traumatică sau atraumatică, lucru deose"it de ț
important pentru tratamentul ulterior i pentru prognostic. .e asemenea, tre"uie ș
cunoscută frecven a fenomenului de dislocare a articula iei !lu'a ie ini ială sau ț ț ț ț
recurentă# i direc ia de deplasare!anterior, posterior sau inferior#. ș ț
Caracteristici'
6n cele mai multe cazuri de lu'a ie traumatică, reducerea spontană sau chiar cu un ț
a(utor nu este posi"ilă, durerea este severă şi implică întreg umărul sau întreg mem"rul
superior/ Palparea i inspec ia umărului sunt evocatoare în acest sens/ ș ț
Pot apărea deficiţe neurovasculare.
.acă pacientul are de(a o insta"ilitate de umăr, durerea este mai pu in amplă i ț ș
reducerea devine posi"ilă chiar spontan sau prin trac iune le(eră/ el declară i alte ț ș
dislocări ale umărului dintre care prima, eventual, traumatică.
6n cazul etiologiei netraumatice, semnul aprehensiunii este pozitiv !apărare musculară la
pozi ionarea "ra ului în a"duc ie i rota ie e'ternă#, la'itate articulară uneori prezentă ț ț ț ș ț
!sulcus test unilateral sau "ilateral#.
4adiologia este importantă atât pentru pozi ia lu'ată, cât i pentru cea redusă. 6n pozi ia ț ș ț
lu'ată este pusă în eviden ă pierderea contactului articular e'cluzându)se eventuale ț
fracturi de glenă sau humerus, iar pozi ia redusă poate eviden ia leziuni osoase ale ț ț
glenei !8an9art osos# sau ale capului humeral !7ill)Sachs#, eventual avulsii ale
trohiterului. &cografia poate fi utilă, dar mai ales testele 54+ sau C3 cu su"stan ă de ț
contrast sunt importante pentru sta"ilirea indica iei i pentru planificarea tratamentului. ț ș
Artroscopic pot fi descoperite următoarele tipuri de leziuni*
Leziune (an)art* deta area la"rului antero)inferior de pe glenă cu implicarea ș
ligamentului gleno)humeral inferior. Continuitatea între cartila( i la"rum este ruptă, dar ș
periostul rămâne intact. 6n cazul leziunii acute, este prezentă hemoragia intersti ială, în ț
timp ce lu'a iile recurente lasă un esut fran(urat. &ste foarte importantă inspec ia ț ț ț
acestei leziuni pentru că de multe ori asociază i alte modificări !fracturi, deta ări ș ș
periostale# care nu au rezolvare artroscopică.
Leziunea *ill&Sachs !sau +algaigne în nomenclatura franceză#* constă într)o impactare
condrală sau osteocondrală a păr ii postero)laterale a capului humeral. Are forma de A ț
i reprezintă una din contraindica iile reparării artroscopice. ș ț
Leziuni glenoidale* pot fi condrale sau osteocondrale, pot deveni importante în
insta"ilitatea anterioară cronică.
Leziuni capsulare* rupturi ale ligamentului gleno)humeral inferior chiar când la"rul este
perfect ata at. ș
Leziuni asociate* corpi li"eri intraarticulari, rupturi de coafă a rotatorilor.
Poate fi reprodusă lu'a ia su" artroscopie pentru a sta"ili direc ia ei. ț ț
.in punct de vedere terapeutic, tre"uie redusă imediat lu'a ia, chiar dacă acest lucru ț
implică uneori sedare sau anestezie generală, folosindu)se una din tehnicile descrise în
literatura de specialitate !7ipocrate, Aon Arlt, +ilch, Stimson etc.#. :mărul va fi apoi
imo"ilizat pentru E săptămâni urmând fizio9inetoterapia de recuperare. 6n general,
pacien ii tineri cu insta"ilitate posttraumatică sunt mai suscepti"ili la recuren a lu'a iei. ț ț ț
3ratamentul chirurgical se "azează pe studiile lui 8an9art conform cărora la"rul care a
fost deta at prin lu'a ie nu se va vindeca spontan într)o pozi ie anatomică normală. ș ț ț
&'istă la ora actuală mai mult de F>- de tehnici chirurgicale descrise pentru tratamentul
lu'a iei recidivante anterioare de umăr. ț
&'istă două tipuri de tehnici chirurgicale*
) anatomice* Scopul lor este de a reconstrui în mod anatomic structurile lezate.
) paliative* Aceste metode presupun crearea sau introducerea chirurgicală a unei
"ariere care să prevină lu'a ia. ț
• Capsulorafia Putti&Platt !de domeniul trecutului, lasă un mare deficit de rota ie ț
e'ternă#/
• Procedura Lange&+den&*,bbinette* inser ia unei grefe osoase în colul anterior ț
al scapulei* folosită pentru defecte osoase mari ale glenei i la epileptici/ ș
• Interven ia Latarjet ț !8ristoH la englezi#* transferul procesului coracoid împreună
cu inser iile sale musculare în fa a glenei/ util în leziuni osoase glenoidale ț ț
!8an9art osos# i cu rată mică de recidivă/ este o tehnică posi"ilă i artroscopic, ș ș
dar cu grad înalt de dificultate.
&ste foarte importantă selec ia pacien ilor ce se pretează la o interven ie chirurgicală ț ț ț
pentru insta"ilitatea anterioară de umăr i, mai ales, când tre"uie utilizată o tehnică ș
artroscopică sau deschisă. &sen ial pentru tehnicile artroscopice este să e'iste un ț
comple' la"rum)capsulă)ligament intact care să poată fi reata at pe marginea anterioară ș
a glenei. &'istă, deci, câteva contraindica ii ale artroscopiei când se recurge la o metodă ț
deschisă*
• 8an9art osos/
• 2eziune 7ill)Sachs !+algaigne#/
• A"sen a sau distrugerea comple'ului la"rum)capsulă)ligament !alte leziuni din ț
clasificarea 7a"ermeDer# /
• 2eziuni asociate !ruptura tendonului su"scapularului, leziune de interval cu
su"lu'are sau lu'are tendon lung al "icepsului, insta"ilitate izolată posterioară
sau multidirec ională#. ț
3ehnicile artroscopice au ca numitor comun reata area comple'ului la"rum)capsulă) ș
ligament la fa a anterioară a glenei i pot fi* ț ș
) transglenoidale !este necesară perforarea glenei i incizia posterioară pentru fi'are# ș
sau
) anterioare !sunt necesare dispozitive speciale de ancorare osoasă#.
:neori se adaugă i alte manevre artroscopice, această reancorare nefiind suficientă* ș
procedee de plicaturare a capsulei sau chiar închiderea intervalului rotatorilor când
acesta este insuficient !sulcus sign persistent i în aduc ie i rota ie e'ternă#. ș ț ș ț
4ecuren a postoperatorie rămâne încă ridicată în următoarele situa ii* ț ț
• 2ipsa unui eveniment traumatic specific/
• A"sen a unei leziuni 8an9art mo"ile/ ț
• 2igamente gleno)humerale sla" definite !e'istă mai multe variante anatomice#/
• Participarea la sporturi de contact.
.in studiile pe termen lung, rezultă că cele mai "une rezultate prin sta"ilizare
artroscopică se o" in pentru leziuni 8an9art traumatice unidirec ionale la pacien i cu ț ț ț
;sulcus sign< minim, dar fără la'itate generalizată în alte articula ii i ale căror ligamente ț ș
glenohumerale sunt prezente, ro"uste, cu deformare minimă.
Pacientul tre"uie să în eleagă că recuperarea este de durată i că va purta o imo"ilizare ț ș
continuă pentru E), săptămâni, imo"ilizare nocturnă până la 0 săptămâni, că va evita
orice sport de contact pentru 0 luni i că e'istă chiar i în circumstan e ideale un risc de ș ș ț
recidivă cuprins între , i I?. ș
4upturile de coafă a rotatorilor
4upturile de coafă a rotatorilor sunt printre cele mai o"i nuite leziuni ale umărului. 3otu i ș ș
rupturile traumatice sunt rare, cu e'cep ia traumelor masive. Cele mai multe rupturi ale ț
coafei rotatorilor rezultă din modificările degenerative e'tensive cauzate de stresul
generat de factorii mecanici ce influen ează această structură anatomică. Cel mai ț
important dintre ace ti factori este spa iul foarte strâmt su"acromial rezultat în parte al ș ț
ligamentului coraco)acromial. Această situa ie predispune în timp la apari ia ț ț
modificărilor degenerative din coafa rotatorilor care pot fi găsite histologic la ma(oritatea
indivizilor peste E- de ani. Procesul ;natural< de degenerare este accentuat i de o ș
vasculariza ie relativ proastă a coafei. 4upturile degenerative încep, de o"icei, pe fa a ț ț
articulară a tendonului lângă marea tu"erozitate humerală. +ai pu in frecvent, ruptura ț
poate apărea pe fa a superioară a coafei. @eregularită ile degenerative de la suprafa a ț ț ț
coafei vor interfera cu alunecarea tendonului conducând la iritarea spa iului su"acromial ț
i apari ia "ursitei su"acromiale. 3oate aceste modificări afectează în special indivizii ce ș ț
practică o muncă activă sus inută ce presupune ridicarea repetată a "ra ului deasupra ț ț
capului sau a"duc ie prelungită !vopsitori, zugravi, frizeri etc.#. .iverse sporturi !tenis, ț
volei, haltere# pot, de asemenea, predispune la modificări degenerative ale coafei
rotatorilor.
Simptomul principal este durerea la mo"ilizarea activă a "ra ului !în special retroversie ț
i a"duc ie#, durerea nocturnă i somnul dificil ș ț ș . Pacien ii cu rupturi traumatice adevărate ț
ale coafei descriu e'act accidentul produs, unii chiar sim ind o pocnitură audi"ilă urmată ț
imediat de durere severă i slă"iciune musculară importantă în a"duc ie. :neori scade ș ț
i for a de rota ie e'ternă !când se rupe i infraspinosul#. Simptomatologia poate fi ș ț ț ș
suficient de severă încât să producă o ;pseudoparalizie< a umărului, condi ie în care ț
pacientul de)a"ia î i mai poate mo"iliza "ra ul. ș ț
Prin contrast ruptura completă datorată "olii degenerative este marcată de o progresie
graduală a durerii. :nii pacien i descriu i un eveniment traumatic minor care ț ș
e'acer"ează simptomele pree'istente. traumă acută poate, de asemenea, să
lărgească o ruptură pree'istentă ini ial asimptomatică transformând)o într)una ț
simptomatică. 3re"uie notat i faptul că lu'a iile de umăr la pacien ii peste ,- de ani ș ț ț
sunt frecvent asociate cu ruptura de coafă.
Clinic rupturile par iale au durere i tumefac ie la nivelul trohiterului la inser ia ț ș ț ț
muschiului supraspinos, acompaniate de un arc dureros i Jo"e test pozitiv. 4upturile ș
complete sunt frecvent acompaniate de crepita ii la rota ie pasivă, iar inspec ia poate ț ț ț
eviden ia atrofie a supraspinosului i infraspinosului. Slă"iciunea acută la a"duc ie ț ș ț
!;pseudoparalizia<# se întâlne te, mai ales, în cazurile cu etiologie traumatică. ș Jo"e test
i ;drop)arm< test sunt pozitive în rupturile complete. ș
4adiologic se pot o"serva zone sclerotice sau litice la nivelul trohiterului, dar aceste
modificări nu se corelează neapărat cu aspectul clinic. .istan a su"acromială pe ț
imaginea de fa ă cu "ra ul în pozi ie neutră este în mod normal cuprinsă între = i F, ț ț ț ș
mm. valoare su" = este critică pentru că indică un prognostic nefavora"il !între >)=
mm închiderea coafei va fi dificilă, iar o valoare su" ,,> înseamnă că va fi imposi"ilă
închiderea completă#.
&cografia are un rol important în evaluarea coafei rotatorilor i a "ursei su"acromiale. ș
Poate, de asemenea, evalua mu chiul deltoid i conturul capului humeral, iar ș ș
sensi"ilitatea de diagnosticare a rupturilor complete de coafă este de peste I=?,
devenind astfel, e'amenul paraclinic de primă inten ie. Se folose te cu succes i ț ș ș
e'amenul 54+, dar care este mai scump i nu poate face de multe ori diferen a dintre ș ț
defectele tisulare i zonele degenerative în evaluarea rupturilor incomplete. ș
2a artroscopie, coafa normală apare netedă i acoperită cu sinoviala. ș
4uptura degenerativă par ială porne te, de o"icei, la inser ia coafei pe marea ț ș ț
tu"erozitate i cele mai multe rupturi de acest fel sunt localizate în zona 8, superioară a ș
coafei ce con ine tendonul supraspinosului. Pot fi rupturi de tip A !de cele mai multe ori# ț
sau de tip 8 !mai rar#.
4uptura completă face posi"ilă vizualizarea spa iului su"acromial din articula ia gleno) ț ț
humerală. Aa fi evaluată calitatea tendonului rupt inând cont că la o ruptură proaspătă, ț
recenta margine a rupturii este acoperită cu sânge, pe când în cazul unei rupturi
degenerative marginea este su" iată, atrofică uneori. 2ocalizarea, de asemenea, este ț
importantă* zona A !anterioară cu tendonul su"scapularului, intervalul rotatorilor i lungul ș
"iceps#, 8 !superioară cu supraspinosul# sau C !posterioară cu infraspinosul i rotundul ș
mic#.
+ărimea leziunii !cea mai mare lă ime a defectului# este, de asemenea, importantă i a ț ș
fost clasificată după cum urmează*
• 4uptură mică !KFcm#/
• +edie !F)Ecm#/
• +are !E)>cm#/
• +asivă !L> cm#.
4upturile de coafă pot fi, de asemenea, clasificate după forma lor* longitudinală,
transversală, stelată sau masivă.
3ratamentul poate fi diferit în func ie de diver i factori, iar, în mare, poate fi conservator ț ș
sau chirurgical.
.ecizia de a trata chirurgical sau nu o ruptură de coafă depinde de mai mul i factori* ț
• Aârsta pacientului/
• @ivelul său de activitate/
• 2eziunile asociate !de e'emplu* lu'a ia de umăr#/ ț
• Amplitudinile pasive i active ale mi cărilor/ ș ș
• Simptomatologia/
• 2ocalizarea i mărimea leziunii. ș
Printre factorii cu prognostic nefavora"il pentru interven ia chirurgicală se numără* ț
vârsta avansată, defect mare al coafei, limitarea mi cărilor pasive, spa iu su"acromial ș ț
îngust, esut tendinos insta"il, rupturi ale coafei în zona A sau în toate E zonele, leziuni ț
de tendon "icipital asociate, multiple in(ec ii corticoide, o"ezitate. ț 2a tratamentul
conservator se încadrează mai "ine pacien ii la care simptomele s)au instalat treptat, au ț
o leziune degenerativă, sunt sedentari, de vârstă avansată i, eventual, cu mo"ilitate ș
redusă. Se vor asocia antiinflamatoare nesteroidiene, eventual, o scurtă imo"ilizare în
faza acută i ma'imum E in(ec ii corticoide su"acromial. 6n acela i timp, se ini iază un ș ț ș ț
program fizio9inetoterapeutic pentru întărirea rotatorilor i aductorilor !mu chii depresori ș ș
ai capului humeral# pentru refacerea echili"rului dinamic dintre deltoid i coafă i lărgirea ș ș
spa iului su"acromial. ț
3ratamentul chirurgical poate fi ini iat la următoarele categorii de pacien i* ț ț
• 3raumă acută/
• Pacient activ care munce te/ ș
• Pacient peste ,- de ani cu lu'a ie de umăr în antecedente/ ț
• Pacient mai tânăr de >- de ani/
• & uarea tratamentul conservator i rupturi par iale peste >-?. ș ș ț
ricum cel mai important simptom pentru luarea deciziei chirurgicale este durerea i ș
apoi limitarea sau pierderea for ei i func ionalită ii normale a umărului. ț ș ț ț
Chirurgia coafei rotatorilor poate fi deschisă, clasică sau artroscopică.
Artroscopia ia tot mai mult locul interven iilor clasice odată cu avansarea tehnologiei i ț ș
îm"unătă irea tehnicilor. Pentru leziunile de coafă a rotatorilor sunt posi"ile următoarele ț
tipuri de interven ii artroscopice* ț
• .e"ridarea coafei* de cele mai multe ori asociată cu un alt gest chirurgical/
• .ecompresia su"acromială/
• 4epararea coafei rotatorilor* sutură directă sau pe ancore prefa"ricate/ nu
întodeauna fiind posi"ilă.
6n cazul rupturilor masive, de peste > cm, cu mo"ilizarea proastă a tendonului coafei nu
mai este posi"ilă interven ia artroscopică i se recurge la reparare pe cale deschisă sau ț ș
în cazurile cele mai grave la lam"ouri musculare i chiar protezarea umărului !proteza ș
inversată#.
4ecuperarea post)interven ie chirurgicală după repararea coafei rotatorilor impune ț
imo"ilizarea pe perna de a"duc ie pentru primele 0 săptămâni. ț 2a început vor fi permise
doar mi cările pasive, e'erci iile izometrice începând la 0 săptămâni, iar cele complet ș ț
active a"ia la FG săptămâni. Pericolul de re)ruptura este destul de mare în primele 0)FG
luni.
:mărul înghe at !capsulita adezivă, capsulita retractilă# ț
4eprezintă o afecţiune care produce limitarea mişcării în articulaţia umărului prin
contracţia şi cicatrizarea postraumatică a capsulei articulare.
&ste o entitate patologică separată, încă pu in în eleasă la ora actuală, iar cauza poate ț ț
fi multifactorială. Cauzele poten iale sau factorii de risc sunt diverse patologii* trauma ț
directă a umărului, sindroamele cervicale, procesele autoimune, tumora Pancoast)
3o"ias, "olile tiroidiene, "oala Par9inson, traumatismele craniene, infarctul de miocard,
dia"etul zaharat, mai ales tipul F etc. &ste vor"a de o îngro are i contractare a capsulei ș ș
articulare, a"sen a relativă a lichidului sinovial i modificări cronice inflamatorii. ț ș
Acestă afecţiune se poate clasifica în * primară i secundară, în func ie de e'isten a sau ș ț ț
nu a unui eventual traumatism declan ator. ș
Simptomatologia se caracterizează prin dureri ini ial nocturne la pacien i cu vârsta ț ț
cuprinsă între ,- i =- de ani. Când "oala progresează, simptomele predominante sunt ș
limitarea mi cărilor în articula ia gleno)humerală i durerea la mo"ilizare. 5ni ial este ș ț ș ț
pierdută rota ia internă, urmată de pierderea fle'iei i rota iei e'terne. Cei mai mul i ț ș ț ț
pacien i fac rota ie e'ternă doar până la sacrum, au mai pu in de >-? din rota ia internă ț ț ț ț
i su" I- de grade de a"duc ie. ș ț
&volu ia naturală a "olii constă în E faze* ț
• 1aza ini ială dureroasă care durează G)I luni. ț .urerea este mai puternică pe
timpul nop ii i este e'acer"ată prin spri(inul pe partea afectată. ț ș Pacientul
folose te tot mai pu in mem"rul afectat. ș ț
• 1aza a doua de ;înghe are<, în care durerea devine mai pu in prezentă prin ț ț
limitarea mi cărilor, durează între ,)FG luni. Pacien ii acuză în continuare durere, ș ț
dar, mai ales, dificultă i în realizarea unor gesturi "anale !scoaterea portofelului ț
la "ăr"a i sau a sutienului la femei#. ț
• 1aza a E)a de ;dezghe are< ce durează 0)I luni, fază în care pacientul începe să ț
î i recapete li"ertatea de mi care, iar durerea se diminuează. Această ultimă ș ș
fază poate fi incompletă, fără recuperarea în totalitate a mo"ilită ii ini iale. ț ț
Apro'imativ F-? dintre pacien i vor avea pro"leme pe termen lung. ț
4adiologic umărul apare normal, doar rareori se poate eviden ia osteopenie locală. ț
Artroscopic aspectul este diferit în func ie de stadiu* hipertrofie sinovială masivă la ț
început, scăderea dramatică a spa iului articular în faza a doua, chiar cu o"literarea ț
recesului a'ilar.
3ratamentul poate fi conservator sau chirurgical.
3ratamentul conservator se va încerca întotdeauna, mai ales în stadiul ini ial, i constă ț ș
în administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, sedative i eventual calcitonină, ș
in(ec ii intraarticulare cu corticoizi, com"inate cu fizioterapie i 9inetoterapie pentru ț ș
păstrarea mo"ilită ii în faza incipientă. Se mai recomandă stimularea nervoasă ț
transcutanată !3&@S# i ultrasonoterapia. ș
3ratamentul chirurgical nu este de primă inten ie i constă în procedee de distensie ț ș
articulară su" control artroscopic sau nu, mo"ilizare su" anestezie sau interven ii ț
artroscopice mai ela"orate de sinovectomie sau chiar artroliză. Se poate practica i o ș
capsulotomie limitată, tot pe cale artroscopică, atunci când situa ia o impune. ț
+anipularea su" anestezie poate da rezultate foarte "une, dar ar tre"ui evitată la
pacien ii cu osteopenie sau fracturi recent vindecate. ț
Pacientul va intra rapid într)un program de fizio9inetoterapie i va purta o orteză de ș
a"duc ie pe timpul nop ii pentru E săptămâni. ț ț
3endinopatia calcifiantă
.e i evolu ia acestei entită i patologice este "ine studiată, cauzele sale rămân încă ș ț ț
necunoscute. &ste vor"a de o modificare fi"rocartilaginoasă dintr)un tendon încă via"il
prin metaplazie condroidală. S)a propus ipoteza vasculară cu degenerarea fi"relor
tendinoase care precede calcificarea pe "aza e'isten ei unei zone foarte sla" ț
vascularizate imediat pro'imal de inser ia supraspinosului !;critical zone< a lui Codman#. ț
&volu ia cronologică a tendinopatiei calcifiante cuprinde E faze diferite* ț
• 1aza ini ială, precalcificare, în care începe procesul de metaplazie, dar pacientul ț
este asimptomatic.
• 1aza de calcificare propriu)zisă, cu o su"fază de formare a depozitelor calcice
dure i calcaroase, o su"fază sta ionară de lungime varia"ilă i su"fază ș ț ș
resor"tivă. Aceasta din urmă este vinovată de simptomatologia cu apari ia ț
durerilor prin reac ia inflamatorie pe care o provoacă. ț
• 1aza postcalcică în care depozitele calcice au fost înlocuite de esut granular i ț ș
se reorganizează în structura colagenică normală a tendonului. .urerile dispar în
această perioadă.
3ratamentul ine cont de faptul că evolu ia naturală a "olii se îndreaptă aproape ț ț
întotdeauna spre remisiune. .e aceea, terapia conservatoare este de primă inten ie ț
pentru to i pacien ii. Presupune terapie fizică i 9inetică, medica ie antiinflamatorie i ț ț ș ț ș
in(ec ii corticoide. ț
3ratamentul chirurgical va fi totu i luat în seamă în cazul simptomelor progresive, a ș
durerii importante i constante care interferează cu activită ile zilnice i a e uării ș ț ș ș
tratamentului conservator. .epozitul calcic poate fi găsit i evacuat pe cale artroscopică ș
de cele mai multe ori cu succes.
Sindromul de conflict su"acromio)coracoidian
+ai este cunoscut ca sindromul de ;impingement< sau ;sindrom su"acromial< această
entitate patologică rezultă din iritarea spa iului su"acromial prin "ursita su"acromială i ț ș
tendinopatia coafei rotatorilor în cursul unor mi cări ce aduc în contact forma iuni ș ț
anatomice dure !trohiter, trohin, acromion, ligament coraco)acromial etc.#
&ste una dintre cele mai frecvente cauze de sindrom dureros al umărului la adult, ce
apare în urma presiunii e'ercitate de acromionul omoplatului asupra coafei rotatorilor,
atunci când "raţul este ridicat.
&'istă - tipuri principale de asemenea conflicte*
• Impingement subacromial prin conflict antero&superior$ impingementul
primar, cel mai o"i nuit. Acesta se produce în cursul mi cărilor de fle'ie) ș ș
a"duc ie)rota ie internă com"inate prin impactarea polului superior al trohiterului ț ț
contra fe ei inferioare a ciocului acromial, marginii infero)e'terne a ligamentului ț
coraco)acromial i mai profund fe ei inferioare a articula iei acromio)claviculare. ș ț ț
Poate fi astfel antrenată o inflama ie a "ursei su"acromiale cu interesarea ț
ulterioară a tendonului supraspinos, lungului "iceps sau chiar infraspinos.
• Impingement prin conflict antero&intern. Se produce în cursul mi cărilor de ș
fle'ie)adduc ie)rota ie internă com"inate !;driversM position<# care impactează ț ț
trohinul contra apofizei coracoide. Poate fi astfel iritată "ursa su"coracoidiană i ș
apoi apare o tendinopatie de su"scapular i eventual de lung "iceps. ș
• Impingement intern prin conflict glenoidal postero&superior. Se produce în
cursul mi cărilor de e'tensie)a"duc ie)rota ie e'ternă com"inate între coafa ș ț ț
rotatorilor i unghiul superior al glenei. Acest conflict este ;normal<, dar poate ș
căpăta semnifica ie patologică la sportivii ce folosesc frecvent mi carea de ț ș
aruncare.
:nii autori mai vor"esc despre un impingement mai rar, prin conflict postero)superior
prin mi cări com"inate de e'tensie)a"duc ie)rota ie internă între versan ii mi(lociu i ș ț ț ț ș
inferior ai trohiterului i fa a inferioară a unghiului posterior al acromionului care poate ș ț
genera o tendinopatie de infraspinos i rotund mic. ș
Apare i no iunea de ș ț impingement secundar$ pus în rela ie cu insta"ilitatea umărului, ț
adică cu e'isten a unui deficit structural sau func ional care poate determina transla ie, ț ț ț
hiperangula ie sau rota ii e'cesive la nivelul articula iei glenohumerale. ț ț ț
Simptomatologia este dominată de dureri apărute la mo"ilizare conform descrierilor de
mai sus. Aceste dureri de "ursită vor fi cu timpul asociate cu tendinopatii ale coafei
rotatorilor, "a chiar cu semne de rupturi ale acesteia. &volu ia anatomo)patologică poate ț
fi descrisă în E stadii*
• 8ursita cu edem i micro)hemoragii/ ș
• 1i"roza i tendinita/ ș
• 4upturi tendinoase.
Clinic se eviden iază la inspec ie atrofii musculare, eventual tumefacţie locală. Palparea ț ț
descoperă crepitus su"acromial, durere la palparea trohiterului i tendonului "icipital. Se ș
poate pune în eviden ă limitarea mi cărilor active sau pasive. 3estele specifice de ț ș
conflict sunt multiple i constau în a căuta producerea durerii prin impactarea structurilor ș
implicate. .intre testele speciale mai frecvent utilizate sunt*
• Semne de impingement* @eer, 7aH9ins/
• Jo"e test pentru supraspinos/
• Speed test/
• .rop)arm test i ;painful arc</ ș
• 3este izometrice de rezisten ă la tensionare. ț
6n stadiul ini ial vor fi pozitive testele de impingement, iar pe măsură ce "oala ț
avansează, se pozitivează i cele izometrice. 6n stadiul E, cu rupturi de coafă a ș
rotatorilor, se o"servă o pierdere a for ei musculare caracteristică. ț
4adiologic pot fi prezente calcificări sau semne indirecte de alterare a coafei precum
condensări la nivelul trohiterului i ascenciunea capului humeral. Pe o imagine de profil ș
a umărului se poate o"serva dacă acromionul are o formă agresivă sau nu. 3ot
radiografia poate eviden ia un defect de osificare a acromionului !os acromiale# care în ț
func ie de localizare poate fi el însu i sursa primară de impingement. &'amenul ț ș
imagistic va fi completat de ecografie sau 54+ pentru studiul articula iei ca întreg !coafă, ț
la"rum articular etc#.
3ratamentul, indiferent de stadiu, este la început conservator cu repaus sportiv la tineri
pentru F)E săptămâni, asociat cu un tratament antiinflamator local i general, i ș ș
completat de fizio9inetoterapie. Acest tratament conservator poate fi condus până la 0
luni după care se poate trece la interven ia chirurgicală artroscopică sau pe cale clasică. ț
6n func ie de stadiul leziunii se poate practica artroscopic de"ridare cu "ursectomie i ț ș
decompresie su"acromială cu rezec ia ligamentului coraco)acromial sau se pot face i ț ș
interven ii mai ela"orate de reparare a coafei rotatorilor când leziunea a atins stadiul E. ț
Artroza acromioclaviculară
Poate avea drept cauză o dis(unc ie acromio)claviculară veche sau poate evolua i în ț ș
a"sen a traumei. ț
Simptomele caracteristice sunt durerea nocturnă i diurnă, (enă la ridicarea "ra ului ș ț
deasupra capului.
Clinic se o"serva crepitus i durere la compresie a'ială sau la încruci area "ra elor. ș ș ț
4adiologic apar semne de artroză precum prezen a osteofi ilor, îngustarea spa iului ț ț ț
articular, modificări atrofice sau hipertrofice.
Artroscopic poate fi vizualizată direct această articula ie, dar, mai frecvent, este ț
inspectată i ;atacată< din spa iul su"acromial. ș ț
3ratamentul poate fi la început conservator, medicamentos, dar pe măsură ce durerile
devin importante, se impune un gest chirurgical artroscopic sau deschis. Se poate
practica artroscopic decompresie su"acromială cu rezec ia osteofi ilor sau chiar ț ț
rezec ia por iunii claviculare e'terne !procedura +umford#. ț ț
Conduită postoperatorie
4ecuperarea umărului diferă ca perioadă de timp de la caz la caz, în funcţie de
diagnostic, vârsta, gradul de receptivitate al pacientului, etc.
Prote(area umărului afectat şi evitarea solicitării la capacitatea lui ma'imă sunt necesare
o perioadă limitată de timp. 4idicarea "raţului deasupra nivelului umărului tre"uie evitată
până la vindecare, în schim" "raţul şi mâna pot fi folosite la activităţi ce nu presupun
ridicare, împingere sau cărarea unor greutăţi. 6n anumite situaţii aceste restricţii pot
deveni permanente.