You are on page 1of 31

Director

Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Comit editorial

Pere Almagro Mena


Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Carles Llor Vila


Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Adolfo Baloira Villar


Complexo Hospitalario de Pontevedra

Jos Luis Lpez-Campos


Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Myriam Calle Rubio


Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Jess Molina Pars


Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Ciro Casanova Macario


Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife

Jos Antonio Quintano Jimnez


Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Enrique Cimas Hernando


Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)
Cristbal Esteban Gonzlez
Hospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo Garca Polo


Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Cruz Gonzlez Villaescusa
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Jos Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara

Juan Antonio Riesco Miranda


Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
Miguel Romn Rodrguez
Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)
Juan Jos Soler-Catalua
Hospital General de Requena (Valencia)
Joan B. Soriano Ortiz
Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)
Juan Pablo de Torres Tajes
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)

Editorial Glosa, S.L.


Avinguda de la Meridiana, 358, 10. planta - 08027 Barcelona
Telfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es
Periodicidad semestral
ISSN: 2014-3796
Depsito legal: B-33.330-2011
Soporte vlido
Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.
PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

1
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

EDITORIAL

El cigarrillo electrnico: fumas o vapeas?


JUAN ANTONIO RIESCO MIRANDA* Y MIRIAN TORRES GONZLEZ
Seccin de Neumologa. Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres. *CIBERES.

Fumar es un trmino universalmente conocido que traduce el hecho de inhalar el humo que se produce
como consecuencia de la combustin de una sustancia, principalmente el tabaco. En los tres ltimos aos
se ha introducido en nuestro lenguaje coloquial el anglicismo vaping, que se ha traducido por vapeo/vapear, concepto que se define como el acto de inhalar vapor producido por el cigarrillo electrnico (e-cigar).
La pregunta que titula esta seccin probablemente se generalice (y normalice) en los prximos aos,
y no solo desde el punto de vista del lenguaje social, sino que tambin deberemos considerar su inclusin
en la historia clnica de nuestros pacientes. Esta pregunta es la consecuencia de la frecuente y progresiva
utilizacin del e-cigar. El primer cigarrillo electrnico lo invent un americano llamado Herbert A. Gilbert
en 1963, quien lo defini como un cigarrillo sin tabaco y sin humo que tiene como objeto proporcionar
un mtodo de fumar no perjudicial, por la sustitucin de la quema del tabaco y papel por aire caliente,
hmedo y con sabor. El Sr. Gilbert registr su patente, pero su artilugio nunca se comercializ y fue el
farmacutico chino Hon Lik quien consigui patentarlo en el ao 2003. El e-cigar es un dispositivo constituido por tres elementos: la batera, el atomizador y el cartucho. Estos tres elementos se ensamblan unos
con otros; su apariencia externa y su diseo han evolucionado tanto que actualmente podemos hablar del
desarrollo de tres generaciones desde el inicio de su comercializacin. El cartucho est cargado con lquido que puede contener diferentes sustancias, fundamentalmente etilenglicol, glicerina y, en ocasiones,
nicotina. Cuando el sujeto vapea y la batera entra en funcionamiento, el lquido introducido en el atomizador se convierte en vapor (tras alcanzar unas temperaturas de combustin entre 400 y 600 C), que
es inhalado por el consumidor.
Un problema a considerar inicialmente deriva de los resultados disponibles de los estudios epidemiolgicos que se han desarrollado para conocer la prevalencia y el perfil de los consumidores de este nuevo
producto: los e-cigar son utilizados principalmente por fumadores que quieren dejar de serlo, por fumadores que quieren reducir el consumo de tabaco o por exfumadores. No obstante, algunas encuestas han
mostrado que un pequeo nmero de no fumadores utiliza tambin estos productos. En Espaa, actualmente no disponemos de estudios fiables procedentes de encuestas representativas que muestren datos
sobre la prevalencia del consumo de e-cigar. El nmero de consumidores de este producto se multiplica
da a da y las ventas de las empresas que los comercializan aumentan de ao en ao. El uso de los e-cigar
est en pleno debate social y cientfico, principalmente en lo referido a tres aspectos fundamentales:

PubEPOC. 2014;7:3-5

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - EL CIGARRILLO ELECTRNICO: FUMAS O VAPEAS?

a) seguridad, es decir, su inocuidad o los riesgos que a la salud de sus consumidores ocasione, b) su eficacia como dispositivo de ayuda para dejar de fumar y c) la regulacin que debera controlar su comercializacin y uso.

Seguridad

La inocuidad o seguridad de este producto est en funcin de los componentes o sustancias qumicas que:
a) estn contenidas en el lquido con el que se carga el e-cigar y b) se producen como consecuencia del
calentamiento de dicho lquido y que son vehiculadas a travs del vapor que emite el e-cigar.
El lquido con el que se cargan los e-cigar contiene las siguientes sustancias: propilenglicol, glicerina,
nicotina (en cantidades que oscilan entre 0 y 36 mg), saborizantes (tabaco, menta, frutas, canela, etc.) y
otros aditivos. Existen estudios que ponen en entredicho la seguridad del propilenglicol, la glicerina y la
nicotina y hablan de riesgos para la salud ante su consumo.
Entre las sustancias que se han detectado en el vapor de los e-cigar destacan las siguientes: formaldehdo, acetaldehdo y acrolenas, aunque en menor cantidad que en el humo de los cigarrillos. Por otro lado,
metales como nquel, cromo y plomo han sido encontrados en el vapor de los e-cigar. La International
Agency for Research on Cancer clasifica todas estas sustancias como carcingenas sin determinar un
umbral de seguridad para su consumo.

Eficacia

La eficacia de los e-cigar como tratamiento del tabaquismo ha sido evaluada por algunos estudios. Los
resultados de todos estos estudios, aunque prometedores, no son concluyentes, su diseo metodolgico es
deficiente y la muestra de sujetos que en ellos se estudia es muy escasa. Hasta el momento solo dos estudios aleatorizados y controlados con placebo se han realizado para evaluar la eficacia y seguridad de uso
del e-cigar como tratamiento para dejar de fumar (estudios ECLAT y de Bullen); estos estudios tienen
deficiencias metodolgicas importantes, que hacen que sus conclusiones no puedan ser definitivas.

Regulacin

Existen tres posibles categoras para la regulacin del e-cigar: como producto medicinal o sanitario, como
producto de tabaco o como bien de consumo.
La regulacin de los e-cigar como un producto sanitario viene definida por dos razones fundamentales:
por su presentacin y por su funcin. La presentacin habitual de los e-cigar es como productos que ayudan no solo a dejar de fumar, sino tambin a reducir el nmero de cigarrillos consumidos e, incluso, a aliviar los sntomas del sndrome de abstinencia. La presentacin de e-cigar, que contiene nicotina (y en distintas cantidades), exige una regulacin como medicamento. El pasado mes de octubre de 2013 la Eurocmara
dio luz verde a una nueva directiva para la regularizacin de estos productos en Europa. De acuerdo a ella,
los fabricantes de e-cigar tendrn que informar a las autoridades si se considera o no un producto medicinal. En el primer caso debern justificar sus propiedades a las autoridades mdicas, mientras que en el
segundo sern sometidos a la legislacin del tabaco comercial, con la prohibicin de publicidad y de venta
a los menores. Los cigarrillos electrnicos que no aleguen poseer propiedades mdicas no podran exceder

PubEPOC. 2014;7:3-5

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - EL CIGARRILLO ELECTRNICO: FUMAS O VAPEAS?

los 30 mg/l de nicotina. Asimismo, los fabricantes e importadores tendrn que proporcionar a las autoridades competentes una lista de todos los ingredientes que contienen. En Espaa, el Ministerio de Sanidad,
Asuntos Sociales e Igualdad ha anunciado que en breve regular la utilizacin y venta de estos productos.
En el momento actual, solo en Andaluca y en Catalua se ha iniciado la regulacin del consumo del
e-cigar dentro del mbito de sus competencias.
Finalmente, y haciendo referencia a un reciente documento-informe publicado por el rea de Tabaquismo
de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, SEPAR, es necesario y urgente que las autoridades sanitarias espaolas regulen el e-cigar y sus accesorios como una medicacin. De esta forma se controlara el consumo indiscriminado del mismo que est ocurriendo en el momento actual, con el consiguiente peligro no solo para la salud pblica, sino tambin para que los jvenes se inicien en el consumo
del tabaco a travs de l y, adems, se dae el proceso de desnormalizacin del consumo de tabaco en
lugares pblicos que est teniendo lugar en la sociedad espaola debido a la buena implementacin de la
actual Ley reguladora del consumo del tabaco. Adems, la regulacin de este dispositivo como una medicacin contribuira a que la produccin y distribucin de estos dispositivos se hiciera de acuerdo al cumplimiento de adecuados estndares de calidad y seguridad que faltan en este momento. Por otro lado, este
tipo de regulacin facilitara la investigacin cientfica y mdica de estos dispositivos.
Fumas o vapeas? En cualquier caso, acude a los profesionales sanitarios, ya que ellos te van a informar, apoyar y ayudar con consejos y tratamientos farmacolgicos que han demostrado eficacia y seguridad.

Bibliografa recomendada

Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet. 2013;382:1629-37.
Caponnetto P, Campagna D, Cibella F, Morjaria JB, Caruso M, Russo C, et al. Efficiency and Safety of an eLectronic
cigAreTte (ECLAT) as tobacco cigarettes substitute: a prospective 12-month randomized control design study. PLoS
One. 2013;8(6):e66317.
El cigarrillo electrnico. Declaracin oficial de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) sobre la eficacia, seguridad y regulacin. Arch Bronconeumol. 2014 (en prensa).

PubEPOC. 2014;7:3-5

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

ARTCULO DE REVISIN

Utilizacin de cuestionarios de calidad de vida


en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ANA BOLDOVA LOSCERTALES
Servicio de Neumologa. Clnica del Pilar. Zaragoza.

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica


(EPOC) es una causa frecuente de morbimortalidad y ocasiona una importante demanda asistencial en los pases desarrollados, as como un alto
coste para los servicios sanitarios; por tanto, supone un problema sociosanitario de primera magnitud. En Espaa se estima que entre un 9 % y un
10% de la poblacin adulta de ms de 40 aos padece EPOC y que ms del 70 % de ellos permanece
sin diagnosticar1. La EPOC es una patologa que
va en aumento por el consumo de tabaco.
Desde un punto de vista clsico, para valorar la
gravedad y la evolucin de los pacientes se utilizaba una serie de parmetros, como el grado de deterioro de la funcin pulmonar, medido a partir del
volumen espiratorio mximo en el primer segundo
(FEV1), y otros parmetros clnicos como el grado
de disnea y el nmero de exacerbaciones o de ingresos hospitalarios. Ms recientemente se han introducido diversas escalas multidimensionales, como
el ndice BODE (Body mass index, airflow Obstruc tion, Dyspnea and Excercise), que describen variables
como la tolerancia al ejercicio o el ndice de masa
corporal, el valor del FEV1 y el grado de disnea que,

en combinacin, han mostrado ser tiles para predecir la evolucin y pronstico de la enfermedad2.
Sin embargo, la repercusin de la EPOC en la
vida diaria de los pacientes es un tema poco estudiado y nos encontramos con el problema de medir
la calidad de vida de manera objetiva.

Concepto de calidad de vida


relacionada con la salud

Al hablar de calidad de vida, nos referimos a un


concepto que hace alusin desde el bienestar social
o comunitario hasta ciertos aspectos especficos de
carcter individual o grupal (fig. 1). Como la enfermedad y el tratamiento pueden afectar al bienestar psicolgico, social y econmico de las personas, as como a su integridad biolgica, se puede
tratar de entender la calidad de vida de la salud
desde cada uno de sus dominios. Actualmente, la
evaluacin de la calidad de vida es un requisito en
la mayora de los ensayos clnicos de los nuevos
tratamientos3. Sirve tambin de apoyo para la toma
de decisiones en el tratamiento de los pacientes al
poder evaluar el potencial beneficio de los nuevos
tratamientos de manera subjetiva por parte del pro-

PubEPOC. 2014;7:6-14

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - UTILIZACIN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

QU ES LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS)?

ASPECTOS PSICOLGICOS:
Estados emocionales
(depresin)
Funciones cognitivas

ASPECTOS FSICOS:
Deterioro de las funciones
Sntomas y dolor
secundario
a la enfermedad

CVRS

ASPECTOS SOCIALES:
Aislamiento social, autoestima
Aspectos sociales, relacionados
con la enfermedad

FIGURA 1. Calidad de vida relacionada con la salud.

pio paciente. Otra aplicabilidad es para poder establecer un pronstico. Por tanto, podemos concluir
diciendo que la calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS) puede ser el reflejo de los riesgos y
beneficios de nuevos tratamientos, as como el
impacto de la enfermedad y su tratamiento sobre
el individuo.

Medicin de la calidad de vida


relacionada con la salud

Los cuestionarios de CVRS han servido para medir


el estado de salud o la repercusin de la enfermedad sobre el bienestar de los pacientes, ms all de
medidas fisiolgicas o incluso clnicas (fig. 1).
El estudio de las relaciones entre salud y calidad de vida en los pacientes que presentan enfermedades respiratorias crnicas como los pacientes
con EPOC, con discapacidad secundaria a la enfermedad, ha sido una cuestin importante de estudio4.

PubEPOC. 2014;7:6-14

Los cuestionarios de calidad de vida permiten


una evaluacin objetiva, orientada al paciente, y una
evaluacin global de los efectos beneficiosos del tratamiento.
Los cuestionarios de CVRS pueden ser autoadministrados o realizarse mediante entrevista personal o telefnica. En general, un cuestionario que
pueda ser completado por el paciente es ms prctico5.
Los cuestionarios de CVRS tienen dos partes: la
primera contiene unas instrucciones de administracin para el usuario, o para el entrevistador si
los datos se recogieran mediante entrevista. El formulario debe ir tambin acompaado de una declaracin explcita de confidencialidad y garanta de
anonimato. La segunda parte es el cuestionario propiamente dicho, que consta de unas dimensiones
de la CVRS y unos tems o preguntas que describen los diferentes niveles de estas dimensiones. Cada
pregunta es respondida en forma de una escala. Al
describir las respuestas obtenidas o compararlas entre
grupos de individuos, pueden utilizarse los tems

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - UTILIZACIN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

originales, las dimensiones de salud especficas o


incluso una medida global de CVRS.
Los cuestionarios de CVRS se pueden clasificar
en funcin de si se desea explorar las distintas dimensiones o aspectos del dao que ocasiona una enfermedad, o de si se pretende integrar las dimensiones en un nico indicador que resuma y cuantifique
las consecuencias de padecer una determinada enfermedad. El primer caso es un enfoque multidimensional que refleja la naturaleza de la CVRS como
un concepto tridimensional, recogiendo aspectos
fsicos, mentales y sociales5. El segundo es un enfoque unidimensional cuyo objetivo es describir las
distintas dimensiones para buscar un nico indicador que pueda servir para medir distintas actuaciones o estados de salud. La obtencin de las dimensiones y una medida global requieren de tcnicas
de ponderacin. En muchas ocasiones, la puntuacin en una dimensin se obtiene simplemente
sumando los resultados de los tems correspondientes a dicha dimensin, mientras que en otras ocasiones, los resultados de los tems se ponderan de
forma ms o menos compleja.
Sin embargo, la mayora de los expertos coinciden en que es preferible obtener puntuaciones de
manera simple y razonablemente justificada, realizando un anlisis de sensibilidad posterior de los
resultados bajo diferentes supuestos, que conducir
experimentos muy elaborados para derivar escenarios de ponderacin sofisticados6. Una cuestin a
debate a finales de la dcada 1990 fue la fiabilidad
de tcnicas estadsticas como el anlisis factorial

mltiple, como mtodo de reduccin de tems y


construccin de escalas de CVRS7,8.
Los instrumentos de CVRS pueden clasificarse
en genricos y especficos9. Se denominan instrumentos genricos aquellos que miden mltiples
dimensiones o categoras y estn diseados para su
aplicacin en una gran variedad de pacientes.
Los instrumentos especficos se centran en la medida de aspectos concretos de una determinada enfermedad (p. ej., cncer o asma), de una poblacin
(p. ej., ancianos o adolescentes), una funcin (p.
ej., sueo o actividad sexual) o un aspecto clnico
(p. ej., dolor o disnea). En general, los instrumentos especficos tienen un mayor poder de discriminacin; es decir, son ms capaces de detectar diferencias entre tratamientos alternativos10. Sin
embargo, cuando se pretende comprobar el impacto que una determinada intervencin tiene en el
estado de salud, hay que tener en cuenta que sta
tambin influye en las caractersticas ms generales
del paciente. Por tanto, al evaluar el estado de salud
es conveniente utilizar tambin algn instrumento
genrico11.
Las caractersticas bsicas que definen a un buen
instrumento de medida de la CVRS segn Donovan
et al.12 son: a) vlido, en el sentido de ser capaz de
medir aquellas caractersticas que se pretende medir
y no otras; b) preciso o fiable, es decir con un mnimo error de medida, y c) sensible, o sea, capaz de
detectar cambios tanto entre diferentes individuos
como en la respuesta de un mismo individuo a lo
largo del tiempo (sensibilidad al cambio) (tabla 1).

TAblA 1. Propiedades de la calidad de vida relacionada con la salud

Validez
El cuestionario mide lo que
pretende medir

Fiabilidad
Error de medicin pequeo:
reproducibilidad

Sensibilidad al cambio

Validez de contenido
Validez de constructo
Validez predictiva

Test-retest
Interobservador
Alfa de Cronbach

Refleja los cambios de la enfermedad

PubEPOC. 2014;7:6-14

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - UTILIZACIN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

De entre las caractersticas de un instrumento


de CVRS anteriormente mencionadas, probablemente la validez es la ms importante que debe exigirse a un buen cuestionario. El concepto de validez puede desglosarse en tres aspectos diferentes:
validez de criterio, validez de contenido y validez
de constructo. La validez de criterio significa que
el cuestionario es adecuado al problema que se quiere medir. Esto se comprueba comparando el instrumento con un patrn de referencia o gold standard. Teniendo en cuenta que los instrumentos de
CVRS miden fenmenos subjetivos o abstractos,
resulta difcil valorar hasta qu punto una medicin representa el fenmeno de inters, dado que
no existe tal patrn de referencia. La validez de contenido (face validity) consiste en comprobar si los
tems en un instrumento o una dimensin concreta cubren el rea que se pretende de forma clara y
precisa. La validez de constructo hace referencia al
grado en que el instrumento de medida cumple con
la hiptesis que cabra esperar.
La segunda de las caractersticas de un instrumento es la fiabilidad o capacidad para medir lo
mismo en repetidas ocasiones bajo las mismas condiciones. La opcin bsica para medir la fiabilidad
interna de un instrumento es el coeficiente alfa de
Cronbach13. Una alternativa es el test-retest, aunque esto puede ser difcil de llevar a la prctica en
contextos como el de los ensayos clnicos.
Cuando el cuestionario no es autoadministrado
hay que tener en cuenta que el grado de acuerdo
entre entrevistadores tambin afecta a la fiabilidad.
La tercera caracterstica de un instrumento de
CVRS es la sensibilidad al cambio. Un instrumento de CVRS debe ser capaz de detectar cambios en
la calidad de vida, cuando los haya, especialmente
cuando se utiliza para medir la efectividad de un
tratamiento.
Tanto los instrumentos genricos como los especficos incluyen versiones de traduccin al castellano.

Cuestionarios genricos utilizados


en la EPOC
Los cuestionarios de CVRS ms utilizados en la
EPOC son el Euro-Qol-5D y la versin espaola
del SF-36 (SF-36 Health Survey). Ambos han sido
aplicados de forma autoadministrada o en presencia de un entrevistador.
El Euro-Qol 5D precisa menos tiempo para su
realizacin que la versin espaola del SF-36 y es
el nico instrumento adaptado al castellano que
permite ser utilizado en estudios de coste-efectividad; tambin se ha empleado para valorar la recuperacin de los pacientes tras una exacerbacin moderada de la EPOC14.
En la EPOC, el aumento de la gravedad se asoci con una disminucin significativa del EQ-5D
EVA y de las puntuaciones de utilidad; por tanto,
demostraron que es un instrumento genrico para
evaluar el impacto de la EPOC en cuanto a la calidad de vida15.
En nuestro pas, la validacin de este instrumento se debe a Badia X et al.16. El propio sujeto valora su estado de salud, primero en niveles de gravedad por dimensiones (sistema descriptivo) y luego
en una escala visual analgica (EVA) de evaluacin
ms general. El elemento de clculo esencial es el
ndice EUROQOL. Este ndice indica el estado del
paciente por combinacin directa de los diferentes
dominios con respecto a los tems, surgiendo un
instrumento compuesto por 5 dgitos16.
El sistema descriptivo contiene 5 dominios de
salud (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad y depresin), y
cada uno de ellos tiene tres niveles de gravedad (sin
problemas, algunos problemas, muchos problemas).
Los niveles de gravedad se codifican con un 1 si la
respuesta es no tengo problemas, con un 2 si
la opcin de respuesta es algunos problemas, y
con un 3 si la opcin de respuesta es muchos problemas. La combinacin de dichos valores de todas
las dimensiones genera un nmero de 5 dgitos16,

PubEPOC. 2014;7:6-14

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - UTILIZACIN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

con 243 combinaciones posibles de estado de salud,


surgiendo de este modo el ndice EUROQOL.
La escala visual analgica (EVA) es una escala
vertical, de 20 centmetros, que va desde 0 (peor
estado de salud imaginable) hasta 100 (mejor estado de salud imaginable). En ella, el individuo debe
marcar el punto en la lnea vertical que mejor refleje su estado de salud global en el da en que se cumplimenta el cuestionario. El uso de la EVA proporciona una puntuacin complementaria al sistema
descriptivo de la autoevaluacin personal del estado de salud del propio individuo.
El cuestionario SF-36 es uno de los instrumentos de CVRS ms utilizado y evaluado. Es un cuestionario muy adecuado para su uso en investigacin y en la prctica clnica. Permite evaluar la calidad
de vida de los pacientes con EPOC en relacin con
los ingresos previos y sus comorbilidades17. Se ha
utilizado asimismo para evaluar la respuesta a cambios teraputicos a los corticoesteroides18 y a los
programas de rehabilitacin respiratoria19. Fue adaptado al castellano por Alonso et al. en 199520. Los
tems del cuestionario permiten explorar dos dimensiones, la salud fsica y la salud mental. Es un documento genrico que consta de 36 tems, que exploran ocho dimensiones del estado de salud: funcin
fsica, funcin social, limitaciones del rol por problemas fsicos, limitaciones del rol por problemas
emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepcin de salud general. El intervalo oscila entre
0 y 100. El mejor estado de salud se corresponde
con una puntuacin ms elevada.

es posible su empleo si no es a travs de un mdico entrenado, y precisa mucho tiempo para su realizacin.
En la EPOC, el cuestionario SGRQ (St. Georges
Respiratory Questionnaire) es el ms ampliamente
utilizado en la evaluacin del efecto de mltiples
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos,
y ha sido aceptado por la mayora de agencias reguladoras como un parmetro de resultado en los ensayos clnicos con frmacos. Fue diseado para cuantificar el impacto de la enfermedad en el estado de
salud y la percepcin de bienestar por parte del
paciente. El SGRQ fue elaborado por Jones et al.
hace ms de 20 aos21 y ha sido traducido al castellano por Ferrer et al.22. Est compuesto por 50 tems,
repartidos en tres dimensiones:

Cuestionarios especficos para la EPOC


Disponemos de herramientas de CVRS especficas para la evaluacin en pacientes con EPOC, que
adems han sido sometidas al proceso de traduccin y adaptacin transcultural al espaol; todas
ellas pueden aplicarse en rgimen de autoadministracin, salvo el CRQ (Chronic Respiratory Disease
Questionnaire), cuyo uso resulta difcil ya que no

10

Sntomas: 8 tems.
Actividad: 16 tems.
Impacto en la vida diaria: 26 tems.
Todos los tems hacen referencia al estado de salud
del paciente en el momento en que se cumplimenta el cuestionario, salvo los correspondientes a los
sntomas, que hacen referencia a la sintomatologa
del paciente en el ltimo ao. Los tems de los sntomas hacen referencia a la frecuencia y a la gravedad de sus sntomas; los tems de la actividad, a la
limitacin de la actividad secundaria a la disnea del
paciente, y los de impacto en la vida diaria hacen
referencia a las alteraciones psicolgicas y limitaciones en las relaciones sociales causadas por la propia enfermedad. El tiempo de administracin es de
unos 15 minutos. Las opciones de respuesta son
dicotmicas para algunos tems y para otros varan
entre 3 y 5.
El rango de posibles puntuaciones va de 0 (no
alteracin de la calidad de vida) a 100 (mxima alteracin de la calidad de vida). Jones ha propuesto el
valor de 4 puntos como mnima diferencia clnicamente relevante. La puntuacin de las escalas de
actividad e impacto y la puntuacin total presenta-

PubEPOC. 2014;7:6-14

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - UTILIZACIN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

ron correlaciones con el FEV1 moderadas y algo


ms altas con la disnea23.
El cuestionario CRQ se utiliz en la EPOC para
valorar los cambios en la calidad de vida en un perodo de tiempo determinado; se recogan los datos
basales del paciente en la primera visita y al final
del perodo de seguimiento establecido, con intervalo mnimo de 15 das. Esto conlleva que se requiera mucho tiempo para su realizacin. El tiempo de
aplicacin es de 20-30 minutos para la primera visita y de 15-20 minutos para las de seguimiento. Este
cuestionario, diseado por Guyat et al. en 198724,
ha sido utilizado como instrumento para detectar
los cambios en el estado de salud en distintos estudios (programas de rehabilitacin, uso de broncodilatadores, corticoesteroides inhalados, oxgeno
lquido, ventilacin a presin positiva, y entrenamiento de los msculos respiratorios25), y permite
valorar la afectacin fsica y psicoemocional de los
pacientes con EPOC.
El CRQ fue validado y traducido al castellano
por Guell et al. en 199526. Consta de 20 tems divididos en cuatro dimensiones: disnea (5 tems), fatiga (4 tems), funcin emocional (7 tems) y control de la enfermedad (4 tems). La dimensin
disnea consta adems de una lista de actividades
que potencialmente pueden producir disnea en las
dos ltimas semanas, aunque el paciente puede indicar otras que no aparezcan en la lista. En un segundo paso, el paciente debe seleccionar, de entre las
actividades que le hayan provocado disnea durante
las dos ltimas semanas, las cinco que considera
ms importantes en su vida diaria. La puntuacin
se mide mediante una escala de tipo Likert que va
desde 1 (muchsima) a 7 (nada). Los tems de las
restantes dimensiones hacen referencia tambin al
estado del paciente durante las dos ltimas semanas. Cada tem tiene una escala de respuestas de
tipo Likert con 7 posibilidades que definen diferente grados de intensidad o frecuencia, segn el
caso. La puntuacin total de la escala es igual a la
suma de la puntuacin de cada tem, con un inter-

valo que oscila entre 20 y 140, donde una mayor


puntuacin indica una mejor calidad de vida26.
La mnima diferencia en la puntuacin del CRQ
que se asocia a un cambio clnicamente significativo en el estado de salud fue establecida por Guyatt
en 0,5 por tem y por dimensin.
El cuestionario ms aplicado en la prctica clnica diaria para evaluar el impacto de calidad de
vida del paciente con EPOC es el CAT (COPD
Assessment Test). Dicha herramienta permite al paciente describir sus sntomas con ms precisin, dado
que es un test sencillo y de rpida realizacin. Se
est empezando a introducir en los programas de
diagnstico precoz de la EPOC y en programas
de rehabilitacin respiratoria, lo que permite valorar si existe una mala evolucin del paciente y si
necesitara ajustar el tratamiento.
La GesEPOC seala la importancia de realizar
una valoracin multidimensional para determinar
la gravedad de los pacientes con EPOC; adems
del FEV1, se contempla la frecuencia de agudizaciones, los sntomas (disnea) y la puntuacin del
CAT para adecuar as de manera personalizada el
tratamiento en cada paciente27.
El CAT fue desarrollado por Jones et al. en 200928.
Consta de 8 tems. Cada tem tiene 5 opciones de
respuesta que describen el mejor estado de salud y
el peor (0-5), respectivamente. La puntuacin total
de la escala es igual a la suma de la puntuacin de
cada tem, con un intervalo que oscila entre 0 y 40,
donde una mayor puntuacin indica un mayor
impacto de la EPOC en la calidad de vida del paciente. Describe diversos aspectos clnicos que pueden
estar presentes en pacientes con EPOC, como la
tos, la expectoracin, la opresin torcica, la disnea, la limitacin de la actividad en el hogar, la autoconfianza, el sueo y la energa. Presenta buenas
propiedades de medicin, es sensible a las diferencias en el estado de salud del paciente, y proporciona una medida vlida y fiable del impacto de la
enfermedad. Las puntuaciones del CAT presentan
diferencias significativas entre pacientes estables y

PubEPOC. 2014;7:6-14

11

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - UTILIZACIN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

agudizados, que en promedio son de 5 unidades


sobre una escala de 40 puntos28.
Una puntuacin CAT debe ser considerada en
el contexto de otra informacin como el FEV1, la
frecuencia de las exacerbaciones y la presencia de
comorbilidades. Los pacientes con una obstruccin
ms grave y exacerbaciones frecuentes suelen tener
una puntuacin ms alta que los pacientes con obstruccin leve. Los expertos que participaron en el
desarrollo del CAT sugieren que un cambio de dos
o ms unidades puede indicar un cambio clnicamente significativo en el estado de salud. Se ha utilizado para valorar la mejora clnica del paciente
tras una exacerbacin, comparando puntuaciones
CAT antes y despus de la exacerbacin.
Una puntuacin CAT menor de 10 implica bajo
impacto de la EPOC en cuanto a calidad de vida:
la mayora de los das para el paciente son buenos,
sin que le impidan realizar las actividades que l
desea. Puntuaciones entre 10 y 20 implican un
impacto medio de la EPOC en la calidad de vida
de los pacientes: el paciente tiene margen para poder
mejorar. En este grupo de pacientes se debera revisar el tratamiento; si es ptimo, valorar la rehabilitacin respiratoria y revisar factores de riesgo que
puedan agravar su enfermedad. Puntuaciones mayores de 20 indican un impacto alto de la EPOC en
la calidad de vida del paciente, donde el paciente
tiene un amplio margen de mejora.
Disponemos de otros cuestionarios especficos
de calidad de vida sencillos y rpidos de realizar,
como el cuestionario LCOPD (Living with COPD
Questionnaire), que presentan buena correlacin
con el SGRQ y permiten valorar la gravedad de la
EPOC; han sido utilizados en programas de rehabilitacin y en la valoracin de los beneficios de los
diferentes tratamientos. Consta de 22 tems, con
respuesta dicotmica (verdadero/no verdadero), que
son los que mejor identifican aquellas situaciones
donde la EPOC podra tener un impacto negativo
en la calidad de vida del paciente. La puntuacin
total de la escala es igual a la suma del nmero de

preguntas con respuesta afirmativa con un intervalo que oscila entre 0 y 22, donde una mayor puntuacin indica un mayor impacto de la EPOC en
la calidad de vida del paciente29,30.
El cuestionario CCQ (Clinical COPD Questionnaire) ha resultado ser muy til en la evolucin clnica del paciente, as como en la valoracin semanal de las exacerbaciones y el anlisis de respuesta a
diferentes medidas teraputicas, y es muy sensible
a la deteccin de la mejora clnica al dejar de fumar.
Es un cuestionario muy adecuado para su uso en
investigacin, pero sobre todo ha demostrado ser
muy til en la prctica clnica31. En la ltima revisin GOLD 2013 se ha introducido este instrumento, junto con el CAT, para evaluar los sntomas y el impacto de la enfermedad32. Consta de
10 tems que se agrupan en tres dimensiones: sntomas, estado funcional y estado mental. La gravedad o afectacin de cada uno de estos aspectos se
valora en una escala de tipo Likert de 7 puntos, ordenados de menor a mayor gravedad (puntuacin de
0 a 6, respectivamente). Una mayor puntuacin indica peor grado de control de la enfermedad y/o mayor
nivel de gravedad clnica.
Disponemos de datos recientes que apuntan hacia
la idea de que los sntomas y la capacidad de llevar
a cabo actividades diarias son peores por las maanas en comparacin con el resto del da. Por tanto,
es importante recoger la expresin de los sntomas
por parte del paciente, su variabilidad diurna y su
impacto en las actividades matutinas.
Para analizar dichos aspectos disponemos de unas
herramientas sencillas y rpidas de utilizar, como
el CDLM (cuestionario Capacity of Daily Living
During the Morning) y el GCSQ (Global Chest
Symptoms Questionnaire in COPD). El CDLM est
compuesto por 6 tems que evalan diferentes actividades matutinas cotidianas: lavarse, secarse, vestirse, desayunar, andar por la casa temprano por
la maana y al final de sta, y el GCSQ consta de
2 tems que puntan el grado de disnea y sensacin de opresin del paciente33.

12

PubEPOC. 2014;7:6-14

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - UTILIZACIN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

Para concluir, enumeraremos un cuestionario, el


AQ20 (Airways Questionnaire 20), que ha sido desarrollado para evaluar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades respiratorias que presentan
un patrn obstructivo. Es un cuestionario especfico tanto para la EPOC como para el asma. Consta
de 20 tems con respuesta dicotmica (verdadero/no
verdadero), con una puntuacin que oscila entre 0
y 20, donde una mayor puntuacin indica peor calidad de vida del paciente34.

Conclusiones

tionnaire construction. J Clin Epidemiol. 1997;50(3):


233-8.
8. Fayers PM, Hand DJ. Factor analysis, causal indicators,
and quality of life. Qual Life Res. 1997;6(2):139-50.

9. Patrick DL, Deyo RA. Generic and disease-specific


measures in assessing health status and quality of life.
Med Care. 1989;27(3 Suppl.):S217-S232.

10. Ferrer M, Alonso J, Morera J, Marrades RM, Khalaf A,


Aguar MC, et al. Chronic obstructive pulmonary disease stage and health-related quality of life. The quality
of life of chronic obstructive pulmonary disease study
group. Ann Intern Med. 1997;127(12):1072-9.
11. Guyatt G, Walter S, Norman G. Measuring change
over time: Assessing the usefulness of evaluative instruments. J Chronic Dis. 1993;40(2):171-8.

Debemos convencernos de la necesidad de emplear escalas de CVRS en la evaluacin de los pacientes con EPOC, tanto en la investigacin clnica como
en la prctica diaria; de este modo, conseguiremos
conocer si nuestra actuacin mdica, as como el
uso de tratamientos en el paciente, tiene un inters
relevante en cuanto a su calidad de vida.

12. Donovan K, Sanson-Fisher RW, Redman S. Measuring


quality of life in cancer patients. J Clin Oncol. 1989;
7(7):959-68.

Bibliografa

15. Rutten-van Mlken MP, Oostenbrink JB, Tashkin DP,


Burkhart D, Monz BU. Does quality of life of COPD
patients as measured by the generic EuroQol fivedimension questionnaire differentiate between COPD
severity stages? Chest. 2006;130:1117-28.

1. Miravitlles M, Soriano JB, Garca-Ro F, Muoz L,


Duran-Tauleria E, Snchez G, et al. Prevalence of COPD
in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of
life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

2. Celli RB, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de


Oca M, Mendez RA, et al. The body mass index, airflow, obstruction, dyspnea and exercise capacity index
in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J
Med. 2004;350:1005-12.
3. Sanz J. Valor y cuantificacin de la calidad de vida en
medicina. Med Clin (Barc). 1999;196:66-9.

4. Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2001;56:880-7.

5. McDowell I, Newell C. Measuring health: a guide to


rating scales and questionnaires. 2. ed. New York:
Oxford University Press; 1996.

13. Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika. 1951;16(2):297-334.
14. Goossens L, Nivens M, Sachs P, Monz BU, Mauren
PM, Van-Mlken R. Is the EQ-5D responsive to recovery from a moderate COPD exacerbation. Respir
Med. 2011;105:1195-202.

16. Badia X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A.


La versin espaola del EUROQOL: descripcin y aplicaciones. Med Clin (Barc). 1999;112(supl1):79-85.
17. Sprenkle MD, Niewoehner DE, Nelson DB, Nichol KL.
The Veterans Short Form 36 Questionnaire is predictive of mortality and health-care utilization in a population of veterans with a self-reported diagnosis of asthma
or COPD. Chest. 2004;126(1):81-9.
18. Spencer S, Carverley PMA, Burge PS, Jones PW.
Health status deterioration in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med. 2001;163:122-8.

6. Cox R, Fitzpatrick R, Fletcher AE, Gore SM, Spiegel halter DJ, Jones DR. Quality-of-life assessment: Can
we make it simple? J R Statist Soc A. 1992;155(3):35393.

19. Griffiths TL, Lonescu A, Mullins J, Turner-Lawlor P,


Thomas J, Burr M. Use of the SF-36 questionnaire as
an outcome measure in a randomized controlled trial of
pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.
1998;157:A257.

7. Juniper EF, Guyatt GH, Streiner DL, King DR. Clini cal impact versus factor analysis for quality of life ques-

20. Alonso J, Prieto L, Ant JM. La versin espaola del


SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36):

PubEPOC. 2014;7:6-14

13

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - UTILIZACIN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA

un instrumento vlido para la medida de los resultados


clnicos. Med Clin (Barc). 1995;104:771-6.
21. Jones P, Quirk F, Baveystock C. The St Georges
Respiratory Questionnaire. Respir Med. 1991;85(suppl
B):25-31.

28. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH,


Kline Leidy N. Development and first validation of the
COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009;34: 64854.

22. Ferrer M, Alonso J, Prieto L, Plaza V, Mons E, Marrades R, et al. Validity and reliability of the St Georges
Respiratory Questionnarie after adaptation to a different language and culture: the Spanish example. Eur
Respir J. 1996;9:1160-6.

23. Ferrer M, Villasante C, Alonso J, Sobradillo V, Gabriel


R, Vilagut G, et al. General population norms of the St
George's respiratory questionnaire: a strategy to facilitate interpretation of quality of life scores. Eur Respir J.
2002;19:405-13.

24. Guyatt GH, Berman L, Townsend M, Pugsley S,


Chambers LW. A measure of quality of life for clinical
trials in chronic lung disease. Thorax. 1987,42:773-8.
25. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Hajiro T, Sato S,
Ikeda A, et al. Longitudinal changes in health status
using the chronic respiratory disease questionnaire and
pulmonary function in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Qual Life Res. 2004;13:
1109-16.

26. Guell R, Casan P, Sangens M, Sents J, Morante F,


Borras JM, et al. Traduccin espaola y validacin de
un cuestionario de calidad de vida en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bron coneumol. 1995;31:202-10.
27. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA, et al. Gua espaola de la
EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de
la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57.

14

29. McKenna SP, Meads DM, Doward LC, Twiss J, Pokrzywinski R, Revicki D, et al. Development and validation
of the living with chronic obstructive pulmonary disease questionnaire. Qual Life Res. 2011;20:1043-52.
30. Miravitlles M, Iriberri M, Barrueco M, Lleonart M,
Villarubia E, Galera J. Usefulness of the LCOPD,
CAFS and CASIS scales in understanding the impact of
COPD on patients. Respiration. 2013;86:190-200.
31. Van der Molen T, Willemse BWM, Schokker S, Ten
Hacken NHT, Postma DS, Juniper EF. Development,
validity and responsiveness of the Clinical COPD
Questionnaire. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:13.
32. Vestbo J, Hurd SS, Agust AG, Jones PW, Vogelmeier
C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;
187(4):347-65.
33. Partridge MR, Miravitlles M, Stahl E, Karlsson N,
Svensson K, Welte T. Development and validation of
the Capacity Living during the Morning questionnaire
and the Global Chest Symptoms Questionnaire in
COPD. Eur Respir J. 2010;36:96-104.
34. Blanco-Aparicio M, Vzquez-Rodrguez I, Verea-Hernando H. Adaptacin transcultural al espaol del
Airways Questionnarie 20 (AQ20), un cuestionario de
calidad de vida abreviado para la evaluacin clnica del
asma y EPOC. Arch Bronconeumol. 2009;45(1):24-9.

PubEPOC. 2014;7:6-14

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

LA OPININ DE

ROSA MALO DE MOLINA RUIZ

Facultativo especialista de rea. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro.


Majadahonda (Madrid).

Tratamiento crnico con macrlidos en la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica


(EPOC) puede cursar con exacerbaciones que se
asocian a un rpido deterioro de la funcin pulmonar, una reduccin de la actividad fsica, un
empeoramiento de la calidad de vida, un aumento de la mortalidad y un incremento de costes 1.
En el estudio ECLIPSE, que incluy 2138 pacientes con seguimiento durante 3 aos, el 22 % de
enfermos en estadio 2 de GOLD, el 33 % en estadio 3 y el 47 % en estadio 4 tenan al menos dos
episodios de exacerbacin al ao2. La utilizacin
de antibiticos en la EPOC estable de forma continua se ha llevado a cabo empricamente desde la
dcada de 1960 en lo que se llamaba profilaxis antibitica, que se fundament en ensayos clnicos de
poblaciones mal definidas en los que se demostr
una reduccin de las exacerbaciones de escasa magnitud. En la actualidad, con una mejor seleccin
de pacientes, es posible que su utilizacin resulte
ms eficaz.

PubEPOC. 2014;7:15-19

Por qu pueden ser tiles los


macrlidos en la EPOC estable?

La EPOC es una enfermedad con inflamacin de


predominio neutroflico, y los macrlidos pueden
actuar a este nivel gracias a su efecto inmunomodulador. As, se ha observado que, administrados a
dosis bajas y durante perodos prolongados, pueden ser beneficiosos en pacientes con enfermedades crnicas de las vas areas caracterizadas por inflamacin neutroflica como la panbronquiolitis difusa
y la fibrosis qustica3.
Su espectro antimicrobiano incluye cocos grampositivos, preferentemente neumococo, microorganismos atpicos, y posiblemente Haemophilus
influenzae. Aunque la tasa de resistencia in vitro no
siempre se asocia a falta de eficacia clnica, en Espaa
el 20 % de Streptococcus pneumoniae es resistente a
la azitromicina y el 100 % del H. influenzae tiene
una sensibilidad intermedia4. Los macrlidos pueden tener adems efectos antivirales5. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que el efecto bene-

15

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - TRATAMIENTO CRNICO CON MACRLIDOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

ficioso de estos frmacos puede estar mediado, adems, por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio3.
La EPOC es una enfermedad asociada a inflamacin e infeccin. El 35 % de los pacientes con
EPOC pueden tener microorganismos potencialmente patgenos (MPP) en el esputo de forma persistente sin sntomas de agudizacin. Si el diagnstico se hace mediante broncoscopia, casi la mitad
de los pacientes con EPOC moderada-grave presentan MPP6. Adems, los pacientes con colonizacin crnica tienen mayor inflamacin y sufren
ms agudizaciones. Esto, unido a que la primera
causa de agudizacin de la EPOC es la infeccin,
ya sea viral o bacteriana, hace factible la utilizacin de tratamiento antibitico para la prevencin
de exacerbaciones de la EPOC, tanto por su efecto antimicrobiano como inmunomodulador. Adems, sabemos que la carga bacteriana aumenta a
medida que el drenaje de secreciones se hace menos
eficaz, y los macrlidos pueden disminuir la secrecin mucosa.
El efecto inmunomodulador de los macrlidos
se debe a su actuacin sobre:

4. La disminucin de la produccin de moco, inhibiendo la expresin de los genes productores de


mucina de las clulas bronquiales caliciformes10.
5. La actuacin sobre el biofilm producido por
Pseudomonas aeruginosa, con una disminucin
de la liberacin de elastasa, proteasa, fosfolipasa
y exotoxinas por la bacteria, disminucin de la
movilidad bacteriana y de la adherencia del germen al epitelio respiratorio11.

1. La cascada inflamatoria, mediante la inhibicin


de la secrecin de citocinas proinflamatorias (interleucina (IL)-1, IL-6, IL-8) y la produccin de
TNF-a7.
2. Los neutrfilos, mediante la disminucin de su
migracin, actividad quimiotctica, desgranulacin in vitro, actividad de la elastasa y factor estimulante de colonias7,8.
3. Los macrfagos, aumentando la fagocitosis de
las clulas epiteliales y de neutrfilos, suprimiendo, de este modo, la sobreabundancia de estos
ltimos. Vrancic et al. demuestran que la azitromicina es capaz de alterar el fenotipo del macrfago de proinflamatorio M1 hacia el tipo M2
mediante la inhibicin de TLR4, y que puede
ejercer tambin un efecto sobre la funcin lisosmica9.

16

Eficacia clnica

La utilidad del tratamiento crnico con macrlidos en la EPOC se fundamenta en estudios aleatorizados controlados y una revisin sistemtica de la
Cochrane12.
La revisin Cochrane, que incluye tres estudios
aleatorizados, doble ciego, de tratamiento crnico
con macrlidos, con 1262 pacientes, concluye, aunque con un moderado nivel de heterogeneidad, que
el nmero de pacientes que es necesario tratar para
evitar una agudizacin es 8. El riesgo de sufrir una
agudizacin disminua del 69 % en el grupo control al 54 % en el grupo de tratamiento (intervalo
de confianza [IC ] del 95 %: 46 % a 63 %)12.

Impacto del tratamiento crnico


con macrlidos en las exacerbaciones
El uso de antibioticoterapia profilctica disminuy
el tiempo hasta la siguiente agudizacin, comparado con placebo. En todos los estudios se redujo de
forma significativa el tiempo hasta la siguiente agudizacin: en el estudio de Albert et al., 92 das respecto a placebo; en el de He et al., et al, 69, y en el
de Seemungal et al., 182. En el estudio de Albert
et al., que inclua pacientes con una media de edad
de 65 aos y obstruccin grave (volumen espiratorio mximo en el primer segundo [FEV1] del 39%),
se realiz un anlisis por subgrupo que demostr
un mayor beneficio en aquellos pacientes exfumadores, sin tratamiento con corticoesteroides inha-

PubEPOC. 2014;7:15-19

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - TRATAMIENTO CRNICO CON MACRLIDOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

lados en la inclusin, con oxigenoterapia crnica


domiciliaria y mayores de 65 aos.
Adems, Seemungal et al. mostraron una disminucin en el nmero de das de duracin de la agudizacin; 9 das (6-13) comparado con 13 das en
el grupo placebo (6-24) (p = 0,036).

ticamente significativas en cuanto a grado de obstruccin medido por espirometra durante la primera agudizacin.

Impacto del tratamiento crnico


con macrlidos sobre la calidad de vida

En cuanto a la mejora de la calidad de vida, ningn estudio alcanz valores clnicamente significativos (al menos 4 puntos) en el cuestionario de Saint
George (SGRQ, Saint George Respiratory Questionnaire), siendo la parte correspondiente a mejora
de sntomas la que mostr mejores resultados en el
estudio de Albert (disminucin de 3,3 puntos). Sin
embargo, si analizamos los resultados de otro modo,
el porcentaje de pacientes con al menos 4 puntos
de reduccin en el SGRQ fue mayor en el grupo de
azitromicina (43 %) que en el grupo placebo (36%).
El estudio de Banerjee et al. con claritromicina no
mostr diferencias significativas en cuanto a calidad de vida en 642 pacientes, aunque s en la subsubcategora de sntomas en un perodo de 3 meses13.

Impacto del tratamiento crnico


con macrlidos sobre las hospitalizaciones

Solo en un estudio que incluy a 109 pacientes se


hall una diferencia estadsticamente significativa
en el nmero de hospitalizaciones de los pacientes
tratados con eritromicina durante 12 meses14.

Impacto del tratamiento crnico


con macrlidos sobre la funcin pulmonar

En los pacientes con fibrosis qustica, el uso de


macrlidos supone un beneficio en cuanto a la mejora del FEV1.
Sin embargo, el nico estudio que evaluaba la
funcin pulmonar en la EPOC, el estudio de
Seemungal et al., no demostr diferencias estads-

PubEPOC. 2014;7:15-19

Impacto del tratamiento con macrlidos


sobre la inflamacin
Seemungal et al. analizaron marcadores inflamatorios y no observaron eficacia de la eritromicina en
trminos de reduccin de la inflamacin en la va
area medida en el esputo (IL-6, IL-8, mieloperoxidasa) o sistmica mediante los niveles de protena C reactiva o IL-615. El estudio de Albert, con
azitromicina, objetiv una disminucin de la concentracin de prolina-glicina-prolina (factor quimiotctico de neutrfilos derivado de la lisis del
colgeno) en esputo en los pacientes con tratamiento con azitromicina a los 12 meses (p < 0,02), pero
no antes16.

Efectos adversos

Auditivos. En el estudio de Albert se excluyeron


aquellos pacientes con una audiometra por debajo
del 95 % del percentil. Observaron que un 5 % ms
de pacientes tratados con azitromicina experimentaban una leve prdida de audicin con dosis de
250 mg al da durante 12 meses (odds ratio [OR]:
1,39; IC del 95 %: 1,05 a 1,85) con un nmero de
pacientes que es necesario tratar para que alguno
sufra dicho efecto secundario de 18 (IC del 95 %:
128 a 9). De hecho, la mayora de los pacientes que
suspendieron el tratamiento, lo hicieron por prdida de audicin (azitromicina, n = 142 [25 %] frente a placebo n = 110 [20 %] a los 3 meses).
Cardiovasculares. En el estudio de Albert se excluyeron pacientes con taquicardia, prolongacin del
intervalo QTc en el electrocardiograma o pacientes con medicacin concomitante con capacidad
para prolongar el intervalo QTc. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a enfermedades cardiovasculares ni prolongacin del interva-

17

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - TRATAMIENTO CRNICO CON MACRLIDOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

lo QTc (6 pacientes en el grupo tratado con azitromicina suspendieron el tratamiento por una prolongacin del intervalo QTc comparado con 4 pacientes en el grupo placebo [p = 0,55]). Sin embargo,
recientemente, la Food and Drug Administration
recomienda precaucin con este tipo de frmacos,
especialmente en pacientes con prolongacin del
intervalo QT, bradicardia, hipopotasemia o hipomagnesemia.
Resistencias microbiolgicas. Albert et al. realizaron anlisis de esputo y lavado nasofarngeo. Solo
el 15 % eran capaces de expectorar a los 3 meses.
Los pacientes en el grupo placebo sin colonizacin
bronquial previa (n = 172) fueron colonizados en
un porcentaje mayor que los del grupo de azitromicina (n = 66) (p < 0,001)17. Aunque aquellos
pacientes que se colonizaban durante el estudio adquiran microorganismos resistentes a macrlidos en
mayor porcentaje (81 % frente a 41 % en el grupo
placebo), estos no sufrieron ms agudizaciones.
En el estudio de Seemungal et al. con tratamiento con eritromicina durante un ao15, un paciente
desarroll resistencia a S. pneumoniae al final del
perodo de tratamiento, mientras que todos los
H. influenzae aislados (22 de 109) fueron resistentes a la eritromicina.
Otros estudios, el de Banerjee et al.13 con claritromicina durante 6 meses y el de He et al. con eritro micina durante 3 meses, no encontraron diferencias significativas en el porcentaje de colonizacin
o incremento de resistencias.

mo, y especialmente si adems se detecta una infeccin bronquial crnica por P. aeruginosa1.

Qu recomiendan las guas


clnicas?

La utilizacin de macrlidos en la EPOC, fuera del


contexto de una agudizacin, an no se plantea en
la normativa GOLD, aunque s los recomienda la
gua GesEPOC como tratamiento experimental,
en casos muy seleccionados de pacientes con EPOC
grave y agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio opti-

18

Conclusin

El uso continuado de macrlidos disminuye la frecuencia de las agudizaciones, y su duracin, pero


no la mortalidad ni mejora la calidad de vida. Hemos
de hacer un esfuerzo para categorizar a los posibles
candidatos a este tipo de tratamiento de un modo
coherente y muy estricto, fundamentalmente por
el posible efecto que el uso masivo de macrlidos
puede suponer sobre el porcentaje de resistencias
antimicrobianas en la poblacin general. Tiene sentido realizar un ensayo teraputico con el nico objetivo de disminuir las agudizaciones en pacientes
con enfermedad avanzada que, a pesar de un tratamiento ptimo, presenten agudizaciones frecuentes de etiologa infecciosa, preferiblemente con bronquiectasias, incremento de leucocitos en sangre
perifrica en situacin estable o aislamiento de microorganismos potencialmente patgenos, especialmente P. aeruginosa.
Este tratamiento, adems, debe reservarse a centros que puedan hacer un seguimiento clnico, auditivo, de bioqumica heptica y microbiolgico con
identificacin de microorganismos en el esputo y
estudio de sensibilidad a los antibiticos.
Son necesarios ms estudios al respecto, con un
espectro ms concreto de pacientes con EPOC, para
incrementar la confianza de los facultativos a la hora
de prescribir este tipo de frmacos.

Bibliografa

1. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle M, Molina J,


Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD
Guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of
stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and
Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):
247-57.
2. Hurst JR, Vestbo Jr, Anzueto A, Locantore N, Mllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerba-

PubEPOC. 2014;7:15-19

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - TRATAMIENTO CRNICO CON MACRLIDOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

tion in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl


J Med. 2010;363(12):1128-38.

COPD exacerbations. Eur Respir J. 2012;40(2):48594.

3. Giamarellos-Bourboulis EJ. Macrolides beyond the


conventional antimicrobials: a class of potent immunomodulators. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(1):1220.

11. Tateda K, Ishii Y, Kimura S, Horikawa M, Miyairi S,


Yamaguchi K. Suppression of Pseudomonas aeruginosa
quorum-sensing systems by macrolides: a promising
strategy or an oriental mystery? J Infect Chemother.
2007;13(6):357-67.

4. Perez-Trallero E, Martin-Herrero JE, Mazon A, GarciaDelafuente C, Robles P, Iriarte V, et al. Antimicrobial


resistance among respiratory pathogens in Spain: latest
data and changes over 11 years (1996-1997 to 20062007). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):
2953-9.
5. Gielen V, Johnston SL, Edwards MR. Azithromycin
induces anti-viral responses in bronchial epithelial cells.
Eur Respir J. 2010;36(3):646-54.

6. Weinreich UM, Korsgaard J. Bacterial colonisation of


lower airways in health and chronic lung disease. Clin
Respir J. 2008;2(2):116-22.

7. Parnham MJ. Immunomodulatory effects of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infections. Curr
Opin Infect Dis. 2005;18(2):125-31.
8. Idris SF, Chilvers ER, Haworth C, McKeon D,
Condliffe AM. Azithromycin therapy for neutrophilic
airways disease: myth or magic? Thorax. 2009;64(3):
186-9.

9. Vrancic M, Banjanac M, Nujic K, Bosnar M, Murati T,


Munic V, et al. Azithromycin distinctively modulates
classical activation of human monocytes in vitro. Br J
Pharmacol. 2012;165(5):1348-60.

10. Yamaya M, Azuma A, Takizawa H, Kadota J, Tamaoki J,


Kudoh S. Macrolide effects on the prevention of

PubEPOC. 2014;7:15-19

12. Herath SC, Poole P. Prophylactic antibiotic therapy


for chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 28;11:
CD009764.
13. Banerjee D, Khair OA, Honeybourne D. The effect of
oral clarithromycin on health status and sputum bacteriology in stable COPD. Respir Med. 2005;99(2):20815.
14. Suzuki T, Yanai M, Yamaya M, Satoh-Nakagawa T,
Sekizawa K, Ishida S, et al. Erythromycin and common
cold in COPD. Chest. 2001;120(3):730-3.
15. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR,
Sapsford RJ, Wedzicha JA. Long-term erythromycin
therapy is associated with decreased chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit
Care Med. 2008;178(11):1139-47.
16. O'Reilly PJ, Jackson PL, Wells JM, Dransfield MT,
Scanlon PD, Blalock JE. Sputum PGP is reduced by
azithromycin treatment in patients with COPD and
correlates with exacerbations. BMJ Open. 2013;3(12):
e004140.
17. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper
JA, Jr., Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention of
exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365(8):
689-98.

19

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

CASO CLNICO

Agudizacin
ambulatoria
de la enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica

JESS MOLINA PARS


Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid).

Paciente de 59 aos conocido en consulta, a la que


acude con frecuencia por diferentes motivos.
Exfumador de 38 paquetes-ao y diagnosticado de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
hace 12 aos (ltimo volumen espiratorio mximo
en el primer segundo [FEV1] del 53 %). Tiene una
cardiopata isqumica, es diabtico e hipertenso en
tratamiento farmacolgico. Sin alergias conocidas.
Trabaja como albail.
Presenta tos prcticamente diaria, habitualmente productiva, pero no purulenta. Acude a consulta porque desde hace 10 das se fatiga ms de lo habitual y tiene que parar en su trabajo diario. En los
ltimos 3 das, la disnea se ha hecho ms intensa y
ha tenido que parar incluso tras caminar no ms
de 100 metros (grado 3 del mMRC, Modified
Medical Research Council)1, y presenta expectoracin purulenta. No tiene fiebre, pero s ms tos, y
ahora las flemas son bastante ms oscuras.

20

En su historia clnica estn registradas varias agudizaciones. En el ltimo ao ha presentado tres,


pero slo en una de ellas, hace 4 meses, necesit
antibiticos y corticoesteroides orales para resolverla, y estuvo en urgencias en observacin 2 das.
Buen cumplidor, sigue regularmente tratamiento con un broncodilatador de accin prolongada
por la maana y por la noche, y ahora toma tambin N-acetilcistena (que compr hace 5 das porque segn afirma me va muy bien para las flemas).
En la exploracin fsica presenta buen aspecto
general; la presin arterial es de130/80 mmHg. Se
aprecia leve tiraje intercostal. La auscultacin cardaca es normal y en la pulmonar se escuchan abundantes roncus en todos los campos pulmonares, pero
no hay sibilantes ni crepitantes. La exploracin del
cuello, del abdomen y la de las extremidades es normal, sin edemas. No tiene rasgos atpicos.
En cuanto a pruebas diagnsticas, en ese momento se realiza un electrocardiograma, donde no se
observan cambios agudos respecto a los realizados
en sus controles habituales. Se solicita un anlisis
de sangre. El paciente satura al 97 %. No se considera urgente hacer una radiografa en ese momento ni tampoco una espirometra.
Con todo ello, inicialmente, y descartando otras
posibles causas del aumento de los sntomas (que
dependern tambin de las comorbilidades del
paciente), el mdico que le valora considera que presenta una agudizacin grave de la EPOC2 (fig. 1).
Identificar la etiologa es de gran importancia
para un adecuado tratamiento, pero aproximadamente en la mitad de los casos no se llega a conocer. Entre el 50 % y el 70 % de las ocasiones, la causa de la agudizacin es la infeccin del rbol
traqueobronquial.
Alrededor del 40 % de las agudizaciones de causa infecciosa son provocadas por virus. Cuando el

PubEPOC. 2014;7:20-23

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - AGUDIZACIN AMBULATORIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Hoja de agudizaciones de la EPOC


Da

00/00/0000

Criterios de gravedad de la agudizacin:


Agudizacin
muy grave
Si se cumple
al menos 1 criterio

Agudizacin
grave
Si se cumple al
menos 1 criterio,
y ninguno de los
anteriores

Agudizacin
moderada
Si se cumple al
menos 1 criterio,
y ninguno de los
anteriores

Agudizacin
leve

Parada respiratoria
Alteracin del nivel de consciencia
Inestabilidad hemodinmica

No

Disnea 3 o 4 (escala mMRC)


Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas de nueva aparicin
SatO2 inferior al 90 %
Arritmia cardaca
Comorbilidad significativa grave

No

FEV1 < 50 %
Comorbilidad cardaca (no grave)
2 agudizaciones/ltimo ao

No

No se cumple ningn criterio anterior

PAS / PAD

000

SatO2
Frecuencia cardaca

000

000
000

FIGURA 1. Nivel de gravedad de una agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica2.

agente es una bacteria, las identificadas con mayor


frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Debe tenerse
en cuenta que en las agudizaciones graves, las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden ser
frecuentes.
Reconocer la etiologa de la agudizacin no resulta sencillo, y en la mayora de los casos la aproximacin diagnstica ser clnica. Anthonisen3 demostr que la administracin de antibiticos en la EPOC
es ms eficaz que el placebo en las agudizaciones
que cumplan al menos dos de los siguientes tres

PubEPOC. 2014;7:20-23

criterios: aumento de disnea, purulencia en el esputo o aumento del volumen del esputo. Sin embargo, de los tres criterios recomendados, el que mejor
predice la infeccin bacteriana es el cambio en la
coloracin del esputo (purulencia) (fig. 2)4.
En la agudizacin de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervencin es optimizar la broncodilatacin, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de accin corta y rpida,
administrados preferentemente mediante inhalador presurizado con cmara espaciadora o nebulizacin.

21

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - AGUDIZACIN AMBULATORIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Sospecha de agudizacin

Anamnesis y exploracin fsica


SpO2

Otras causas de disnea aguda


en la EPOC

Agudizacin de la EPOC

Esputo purulento?

Bacteria

No

2 criterios
de Anthonisen

1 criterio de
Anthonisen
(excluida
purulencia)

Dudas
bacteriana

Vrica

ECG

Radiografa
de trax

Arritmia

Neumona

Cardiopata
isqumica

Insuficiencia
cardaca
Neumotrax
Traumatismo
Otras

Etiologa
no aclarada

FIGURA 2. Diagnstico ambulatorio ante una sospecha de agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica2.
Tomada de la Gua espaola de la EPOC (GesEPOC) (paso 3).

Se deber emplear una pauta corta de corticoesteroides sistmicos ya ante una agudizacin moderada, grave o muy grave. Han mostrado conseguir
una ms rpida mejora clnica de la agudizacin,
ms rpida recuperacin funcional, no influyen en
el pronstico ni evolucin de la enfermedad a largo plazo y conllevan menos fracasos teraputicos.

22

Los antibiticos estn especialmente indicados


en presencia de esputo purulento, por lo que el uso
sistemtico de antibiticos en todas las agudizaciones no est justificado; en el caso del paciente
s, y, siguiendo las recomendaciones de GesEPOC2
(tabla 1), podra recomendarse una quinolona respiratoria.

PubEPOC. 2014;7:20-23

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - AGUDIZACIN AMBULATORIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

TAblA 1. Antibioticoterapia recomendada en las agudizaciones bacterianas de la enfermedad pulmonar obstructiva


crnica2

Gravedad
de la agudizacin
Agudizacin leve

Agudizacin moderada

Agudizacin grave-muy
grave sin riesgo
de infeccin por
Pseudomonas
Agudizacin grave-muy
grave con riesgo
de infeccin por
Pseudomonas
a500

Grmenes

Antibitico de eleccin

Alternativas

H. influenzae,
S. pneumoniae,
M. catarrhalis

Amoxicilina-cido clavulnico

Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino

Igual que grupo A


+
S. pneumoniae resistente
a penicilina.
Enterobacterias

Moxifloxacino
Levofloxacino

Amoxicilina-cido clavulnico

Igual que grupo B

Moxifloxacino
Levofloxacino

Amoxicilina-cido clavulnico
Ceftriaxona
Cefotaxima

Igual que grupo B


+
P. aeruginosa

Ciprofloxacino
Levofloxacino a dosis altasa

-lactamasa con actividad


antipseudomonasb

mg cada 12 h.
piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima.

bCeftazidima,

Bibliografa

1. Medical Research Council. Committee on research into


chronic bronchitis. Instructions for use of the questionnaire on respiratory symptoms. Devon: W.J. Holman; 1966.
2. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) - Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch
Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

PubEPOC. 2014;7:20-23

3. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Herschfield ES,


Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann
Inter Med. 1987;106:196-204.
4. Miravitlles M, Moragas A, Hernndez S, Bayona C,
Llor C. Is it possible to identify exacerbations of mild to
moderate COPD that do not require antibiotic treatment? Chest. 2013;144:1571-7.

23

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

CASO CLNICO

Es una agudizacin
de la enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica?

do soplo sistlico (III/IV) y un cuarto tono, con


leves crepitantes de despegamiento en las bases. En
la exploracin general destaca la existencia de edemas en miembros inferiores y una presin arterial
de 160/100 mmHg.
Se solicita en ese momento un electrocardiograma (fig. 1), en el que se observa una hipertrofia del
ventrculo izquierdo, posiblemente secundaria a una
cardiopata hipertensiva.

JESS MOLINA PARS 1


Y MIGUEL NGEL LOBO LVAREZ 2
1 Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud Francia.
Fuenlabrada (Madrid).
2 Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud Gandhi. Madrid.

FIGURA 1. Electrocardiograma.

Varn de 69 aos, exfumador desde hace 10 aos,


pero con un consumo acumulado de 45 paquetesao, con antecedentes personales de hipertensin
arterial (HTA) y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Sigue tratamiento con nifedipino, bromuro de glicopirronio y formoterol, y salbutamol a demanda.
Acude a consulta porque desde hace 5 das presenta un cuadro catarral, rinorrea acuosa y febrcula. Desde entonces tiene tos y aumento progresivo
de la disnea, hasta alcanzar el grado 3 segn el
mMRC (Modified Medical Research Council)1. Por
ello ha utilizado salbutamol con frecuencia estos
das, pero la tos y la disnea no han mejorado.
En la auscultacin cardiopulmonar destacan la
presencia de una discreta taquicardia, un modera-

24

La presin arterial est elevada, lo que indica un


inadecuado control de la HTA del paciente.
La tos habitual del paciente ha aumentado, pero
no as la expectoracin. En la anamnesis, el paciente cuenta tambin ortopnea e importante debilidad, con dos episodios de despertar brusco por la
noche con disnea.
Se considera que el paciente presenta una agudizacin de la EPOC, pero con los datos de la anamnesis y de la exploracin (signos de fallo derecho),
se baraja como primera posibilidad del aumento
de los sntomas respiratorios una insuficiencia cardaca (IC), que se confirma con la radiografa urgente solicitada de forma ambulatoria (fig. 2); en dicha
radiografa se aprecia cardiomegalia, edema peribronquial y, en el detalle, lneas B de Kerley.
Se decide tratamiento farmacolgico cambiando nifedipino por verapamilo (mejora la funcin

PubEPOC. 2014;7:24-25

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - ES UNA AGUDIZACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

Tanto la EPOC como la IC son enfermedades


con alta prevalencia, se asocian frecuentemente y
presentan sntomas y algunos signos coincidentes,
por lo que hacer un adecuado diagnstico diferencial entre ellas es importante.

TAblA 1. Diagnstico diferencial ante un deterioro


de sntomas en pacientes con EPOC

Causas respiratorias
Neumona
Neumotrax
Embolia pulmonar
Derrame pleural
Traumatismo torcico

FIGURA 2. Radiografa de trax del paciente.

diastlica y la relajacin ventricular), se aade un


diurtico y corticoesteroides orales, intentando mejorar el componente de descompensacin de la EPOC
con escasos efectos secundarios, manteniendo el
tratamiento broncodilatador que el paciente vena
utilizando, y se le prescribe tambin paracetamol
cada 8 horas.
Dos das despus refiere menos tos y menos disnea. Citado 5 das ms tarde, el paciente ha mejorado claramente de los sntomas que presentaba.
Conviene tener en cuenta que el aumento de sntomas en pacientes con EPOC habitualmente tiene un origen respiratorio, pero no siempre es as2,3,
y es necesario tenerlo en cuenta (tabla 1), pues la
fisiopatologa es distinta y el tratamiento tambin.
Entre las causas ms frecuentes de insuficiencia
cardaca estn la enfermedad coronaria, la HTA y
la enfermedad valvular.

PubEPOC. 2014;7:24-25

Causas cardacas
Insuficiencia cardaca
Arritmias cardacas
Cardiopata isqumica aguda
Otras
Obstruccin de va area superior

Bibliografa

1. Medical Research Council. Committee on research into


chronic bronchitis. Instructions for use of the questionnaire on respiratory symptoms. Devon: W.J. Holman;
1966.
2. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Trata miento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs tructiva Crnica (EPOC) - Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch
Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Updated 2014.
Disponible en: http://www.goldcopd.org

25

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

MUNDO EPOC

PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ, SANTIAGO RODRGUEZ-SEGADE Y NATALIA URIBE GIRALDO


Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

La mortalidad por EPOC disminuye un 26 % en Europa en casi 20 aos


15 de enero de 2014

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) mueren menos ahora que hace
20 aos. sta es la principal conclusin del estudio que firman Jos Luis Lpez Campos, M. Ruiz-Ramos
y Joan B. Soriano, publicado recientemente en Lancet Respiratory Medicine. Los autores destacan cmo es
a partir del 2003 cuando la mortalidad segua en progresin, el momento del inicio del descenso.
Este descenso de mortalidad es ms acusado en hombres que en mujeres, en quienes es ms ligero este
cambio. Adems, los autores reconocen que los datos espaoles siguen una tendencia similar a los
europeos, y destacan que si se mantiene esta tendencia en disminucin de mortalidad entre hombres
y mujeres, se espera que sea la misma en el ao 2031.
Europa Press

Neumlogos advierten que fumar y tener EPOC quintuplica el riesgo de cncer


25 de enero de 2014

Durante la primera edicin de la Barcelona-Boston Lung Conference uno de los temas destacados fue
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la EPOC. Y concretamente la relacin entre la EPOC y
el cncer de pulmn, dos enfermedades que resultan de un mismo agente: el tabaco, y que a su vez
interaccionan entre ellas. Es el mayor riesgo de cncer de pulmn que tienen los fumadores con
EPOC con respecto a los que no la padecen lo que, segn algunos investigadores, podra centrar ms
los esfuerzos en su diagnstico precoz en este subgrupo de pacientes.
La Vanguardia

26

PubEPOC. 2014;7:26-27

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Si los fumadores con EPOC dejasen el tabaco ahorraran ms de 12 millones


de euros a la Sanidad en cinco aos
3 de febrero de 2014

Ya tenemos una razn ms para convencer a las autoridades sanitarias de la importancia de financiar
los tratamientos farmacolgicos para dejar de fumar. En tiempos de crisis econmica, en recuperacin
o no, las investigaciones sanitarias en trminos de anlisis de costes se antojan fundamentales. As, la
SEPAR ha avalado un estudio realizado mediante un modelo epidemiolgico que confirma el
beneficio de un programa de deshabituacin tabquica financiado en pacientes fumadores con
EPOC. En el trabajo exponen que si se ofreciera deshabituacin tabquica financiada a este grupo de
poblacin, con una abstinencia estimada del 60 % a los 5 aos, se ahorrara un total de 25,9 millones
de euros, que una vez descontados los gastos que ocasionara la puesta en marcha del programa
(13,8 millones de euros), supondra un ahorro neto acumulado de 12,1 millones de euros para
el Sistema Nacional de Salud.
www.abc.es

El tabaco descabalga al vaquero


3 de febrero de 2014

Y cay otro ms, y van cinco. A los vaqueros de


los anuncios de Marlboro no los matarn las balas,
pero con el tabaco no pueden. En este caso le toc
el turno a Eric Lawson, imagen de la marca a
finales de la dcada de 1980, quien ha fallecido
recientemente a causa de una insuficiencia
respiratoria secundaria a la EPOC que padeca.
Se suma as a otros cuatro protagonistas que ya
fallecieron previamente, todos ellos con muertes
relacionadas con el consumo del tabaco,
concretamente cncer de pulmn.
Faro de Vigo

Leonard Nimoy, Spock en Star Trek,


anima a dejar de fumar tras
diagnosticarle EPOC
7 de febrero de 2014

Sin querer sonar a pareado, ni siquiera el


capitn Spock se libra de la EPOC. Leonard
Nimoy, el veterano actor que encarn al capitn
del Enterprise de Star Treck, ha sido
recientemente diagnosticado de EPOC. El
intrprete, lejos de guardarlo en secreto, ha
querido contar su experiencia a travs de su
cuenta de Twitter y recomendar dejar de fumar
antes de que sea demasiado tarde.
www.abc.es

PubEPOC. 2014;7:26-27

27

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

SELECCIN EPOC

GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa y Alergia.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica


(EPOC) se asocia a un amplio espectro de manifestaciones clnicas, tanto locales (respiratorias) como
sistmicas, que no se relacionan necesariamente con
el grado de obstruccin y, por tanto, clasificando
la gravedad de la enfermedad nicamente en funcin del volumen espiratorio mximo en el primer
segundo (FEV1) estamos limitando nuestra capacidad de entender realmente lo que sucede en un determinado paciente. La percepcin de la enfermedad
(fundamentalmente por el grado de disnea) y el componente de afectacin sistmica pueden quedar reflejados en la prueba de marcha y en el estado nutricional del paciente. Este ltimo aspecto puede
medirse mediante el ndice de masa corporal o
mediante bsculas de bioimpedancia que cuantifican y discriminan masa magra frente a masa grasa.
En esta edicin de Seleccin EPOC iremos ms
all, y comentaremos un estudio original que evala, de manera no invasiva y reproducible, el estado nutricional del paciente con EPOC. En cuanto
al binomio EPOC-enfermedad infecciosa, expondremos un reciente artculo que analiza las manifestaciones fisiopatolgicas y clnicas de los pacientes con EPOC e infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en tratamiento
antirretroviral. Finalmente, analizaremos un art-

28

culo de revisin que, con slidos argumentos, contribuir a que nos replanteemos si deberamos crear programas integrados de rehabilitacin cardiopulmonar y unidades interdisciplinares para efectuar
un enfoque integral del paciente con enfisema pulmonar y disnea mixta (cardiopulmonar) como sntoma cardinal.

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
El test MNA (Mini-Nutritional Assessment) es
til para valorar el estado nutricional de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica: un estudio transversal. Aunque la desnutricin
es comn en pacientes con EPOC, la valoracin
nutricional no suele realizarse en la prctica clnica
rutinaria. Lo ideal sera contar con un biomarcador nutricional de referencia para el diagnstico de
riesgo nutricional en los pacientes con EPOC. Debido
a que la prdida de peso, especialmente de masa
magra, es un problema comn en estos pacientes, a
menudo se emplean indicadores antropomtricos o
bioqumicos orientativos. Hsu et al. examinaron
la utilidad del test MNA (Mini-Nutritional Assessment)
en 83 pacientes con EPOC en situacin estable de
la unidad de rehabilitacin pulmonar de un centro

PubEPOC. 2014;7:28-30

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

mdico en el norte de Taiwan. El test es una herramienta simple, econmica, rpida y no invasiva que
ha demostrado una buena correlacin en ancia nos de diversos entornos y condiciones de salud.
Consta de 18 tems y evala 4 esferas del estado nutricional (antropomtrica, diettica, analtica y nivel
de autopercepcin). Cada paciente con EPOC fue
entrevistado con un cuestionario estructurado para
obtener datos tanto de carcter personal como relacionados con la salud, y se le practicaron mediciones antropomtricas y determinaciones bioqumicas sanguneas. El estado nutricional fue calificado
con dos versiones del cuestionario MNA: MNAT1 y T2-MNA, respectivamente. La masa libre de
grasa se midi con un dispositivo de anlisis de impedancia bioelctrica, y los indicadores de capacidad
de ejercicio con la prueba de los 6 minutos marcha
(P6MM). Las dos versiones del cuestionario MNA
mostraron una alta concordancia en la prediccin
del riesgo nutricional, y ambas versiones predijeron
significativamente el ndice de masa libre de grasa
(IMLG). Las puntuaciones de ambas versiones disminuyeron al aumentar la gravedad de la enfermedad y mostraron una correlacin estadsticamente
significativa con el IMLG, el ndice de masa corporal, la circunferencia media del brazo, la circunferencia de la pantorrilla, y la pulsioximetra en reposo y durante el ejercicio. La puntuacin MNA se
correlacion positivamente con el FEV1, la capacidad vital forzada (FVC) y la distancia recorrida en
la P6MM y, negativamente, con el estadio GOLD.
Curiosamente, la puntuacin MNA no se correlacion significativamente con los indicadores bioqumicos sanguneos, posiblemente debido al estado inflamatorio asociado a la EPOC. Los resultados
sugieren que tanto el MNA-T1 como el T2-MNA
podran ser apropiados para evaluar el estado nutricional de los pacientes con EPOC, y sera esta intervencin muy oportuna para diagnosticar y controlar la malnutricin en estos pacientes.

tional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a cross-sectional study. COPD. 2014
Jan 29 [Epub ahead of print].

Hsu MF, Ho SC, Kuo HP, Wang JY, Tsai AC. MiniNutritional Assessment is useful for assessing the nutri-

PubEPOC. 2014;7:28-30

EPOC y enfermedad infecciosa

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: una


comorbilidad emergente en los pacientes con
infeccin por VIH en la era TARGA (Tratamiento
AntiRretroviral de Gran Actividad). En estudios
preliminares, metodolgicamente inconsistentes,
se ha observado que los pacientes con EPOC e infeccin por el VIH muestran una expresividad clnica, radiolgica y funcional ms agresiva desde el
punto de vista respiratorio. Se ha llegado a postular que tienen una actividad antielastasa especialmente ms baja que el resto de pacientes con EPOC,
y que ello contribuira a desarrollar aceleradamente enfisema pulmonar. Madeddu et al. evaluaron la
presencia de sntomas respiratorios e hicieron un
protocolo diagnstico de EPOC en una poblacin
ambulatoria VIH+ para investigar ms a fondo el
papel de la TARGA y otros potenciales factores de
riesgo asociados al deterioro pulmonar. Se trata
de un estudio transversal en el que se reclutaron
consecutivamente 111 pacientes VIH+ y 65 controles sanos apareados por edad y sexo. Todos los
participantes cumplimentaron un cuestionario de
sntomas pulmonares, se evalu el grado de disnea
con la escala mMRC (Modified Medical Research
Council), y se les practic una espirometra forzada. Se excluy a aquellos con infeccin respiratoria
aguda intercurrente, antecedentes de neumona por
Pneumocistis jirovecii, asma, y consumo activo y perjudicial de alcohol o de drogas por va inhalada o
parenteral. Los pacientes VIH+ mostraron una prevalencia estadsticamente significativa superior de
experimentar sntomas respiratorios, tos y disnea.
En los pacientes VIH+ se apreci una prevalencia
significativamente superior de EPOC, en relacin
con los controles VIH-. Adems, en las personas

29

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

infectadas por el VIH se detectaron un FEV1 y un


cociente FEV1/FVC significativamente inferiores,
mientras que la capacidad pulmonar total fue significativamente mayor. En el anlisis multivariante, los predictores significativos de sntomas respiratorios fueron el tabaquismo activo y el antecedente
de neumona bacteriana, mientras que el nico predictor significativo de EPOC fue el tabaquismo activo. Recibir TARGA no se asoci con sntomas respiratorios ni con la EPOC. Todo lo descrito justifica
la pertinencia de hacer una exhaustiva anamnesis
respiratoria y una espirometra a todo paciente con
infeccin por VIH, fumador activo o exfumador, y
con una tasa de consumo acumulado de 10 paquetes-ao, en aras de identificar tempranamente a aquellos que necesiten un tratamiento especfico para
enlentecer la progresin de la EPOC y prevenir las
exacerbaciones.

rioro de la funcin cardiovascular de estos pacientes, independientemente del grado de afectacin


pulmonar. El artculo de revisin que aqu presentamos analiza y pone de relieve el papel de la mecnica pulmonar y el deterioro de la masa muscular
en los volmenes ventriculares, el volumen sistlico y el trabajo sistlico en reposo y en ejercicio en
presencia de EP. Se plantea la hiptesis de que los
pacientes con EP podran tener unas caractersticas
peculiares y diferentes al resto de los pacientes con
EPOC, incluso en trminos de funcin cardiovascular. Los autores tratan tres puntos clave: a) corazn e hiperinsuflacin pulmonar; b) respuesta
cardiovascular al ejercicio e hiperinsuflacin, y
c) hiperinsuflacin cardiopulmonar. Las informaciones y opiniones de este exhaustivo trabajo de revisin inciden en que hay un creciente reconocimiento de que la EPOC y las enfermedades cardacas
crnicas parecen estar vinculadas por un estado inflamatorio sistmico subyacente. Al mismo tiempo,
la mecnica pulmonar y la funcin cardaca son sumamente dependientes la una de la otra, y ambas podran ser responsables de la limitacin al ejercicio, de
la disnea de esfuerzo, y de la mala calidad de vida
en la presencia de limitacin al flujo areo e hiperinsuflacin pulmonar. Adems, el agotamiento de
la masa muscular, que caracteriza especialmente a
la subpoblacin de EPOC afectada de EP, tambin
podra contribuir a la respuesta cardiovascular al
ejercicio. Los mdicos debemos tener en cuenta que
cualquier enfoque teraputico, tal como broncodilatadores inhalados, la ciruga de reduccin de volumen pulmonar y la rehabilitacin pulmonar, que
tienen como objetivo mejorar la mecnica pulmonar pueden, a su vez, mejorar el rendimiento cardaco. En conclusin, el enfisema y la bronquitis crnica son dos fenotipos diferentes de la EPOC no
solo desde un punto de vista clnico y funcional,
sino tambin en trminos de funcin cardiovascular.

Madeddu G, Fois AG, Calia GM, Babudieri S, Soddu


V, Becciu F, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: an emerging comorbidity in HIV-infected patients
in the HAART era? Infection. 2013;41(2):347-53.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Funcin cardiovascular en el enfisema pulmonar. La EPOC y la enfermedad cardiovascular, al


igual que la arteriopata coronaria, la insuficiencia
cardaca congestiva y los trastornos del ritmo car daco, tienen una fuerte influencia comn, y la inflamacin sistmica ha sido considerada como el enlace principal entre ellas. Por otro lado, la limitacin
al flujo areo puede afectar notablemente a la mecnica pulmonar en trminos de hiperinsuflacin esttica y dinmica, especialmente en el enfisema
pulmonar (EP), y podra, a su vez, influir en el rendimiento cardaco. Curiosamente, la prdida de masa
musculoesqueltica, que es una caracterstica comn
en la EPOC, especialmente en pacientes con EP,
podra desempear un papel fundamental en el dete-

30

Visca D, Aiello M, Chetta A. CVR function in pulmonary emphysema. Biomed Res Int. 2013;2013:
184678.

PubEPOC. 2014;7:28-30

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.