HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

Cdigo:
FO-PCA-08
Proceso: Atencin hospitalaria
Nomre de!
doc"me#$o:
Gua Clnica de manejo estado de choque
P%gi#&: 1 - 7
'. O(JETIVOS
11 !denti"icar los estados de shoc#
1$ %&aluar las metas de reanimacin en el shoc#
1' (escri)ir el uso de medicamentos &asoacti&os e inotrpicos en shoc#

). RESPONSA(LE
%quipo multidisciplinario
*. EVIDENCIA CL+NICA ,UE SOPORTA LA -U+A
*.'. (i!iogr&./&
Fundamentos de cuidados crticos en soporte inicial* ' edicin* $008 societ+ o" Critical Care
,edicine
*.). -r&do de E0ide#ci&
1. DE2INICIONES
%l shoc# se de"ine como una p-rdida del equili)rio en la o.i/enacin + per"usin tisular* de causas
di&ersas 0ue puede ser consecuencia directa de la disminucin a)soluta o relati&a del aporte del
o.i/eno sist-mico* mala per"usin tisular* o mala utili1acin 2dis"uncin celular o mitocondrial3 4ituacin
-sta que se de)e en"ocar desde el manejo inicial
Clasi"icacin de shoc#5
(istri)uti&o5 4-ptico* neuro/-nico* ana"il6ctico* crisis suprarrenal
Cardio/-nico5 miop6tico 2isqu-mico3* mec6nico 2&al&ular3* arrtmico
7ipo&ol-mico5 hemorr6/ico* no hemorr6/ico
O)structi&o 5 8%P masi&o* neumotra. a tensin* taponamientos cardiaco* pericarditis constricti&a
P%9F!:%4 7%,O(!;A,!CO4 (%: 47OC<
8ipo de
shoc#
Frecuencia
cardiaca
Gasto
cardiaco
Presiones de
llenado
&entricular
9esistencia
&ascular
sist-mica
Presin de
pulso
4&O$=4c&O$
Cardio/-nico

7ipo&ol-mico
o N o N o N
(istri)uti&o

O)structi&o


3. EPIDE4IOLO-IA
5. 2ACTORES DE RIES-O
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:os "actores de ries/o en los estados de shoc# depende de su cate/ora + /uarda relacin con los
"actores desencadenante* ejemplo las p-rdidas san/uneas o de lquidos en shoc# hipo&ol-mico* la
sepsis + los procesos al-r/icos 2ana"ila.ia3 en los casos de shoc# distri)uti&os
6. ETIOPATO-ENIA Y 2ISIOPATOLO-IA
:as causas de shoc# son m>ltiples + depende de las cate/oras del mismo %l choque
s-ptico asociado a di&ersos procesos in"ecciosos es una causa com>n* adem6s de los
asociados a procesos traum6ticos para el caso de nuestra po)lacin :os e&entos
"isiopatol/icos comunes est6n relacionados con estado de desequili)rio en la
o.i/enacin + per"usin tisular 0ue son los responsa)les directos de las
mani"estaciones clnicas + de la dis"uncin celular + or/6nica 0ue se asocian a
"enmenos en cascada de respuesta in"lamatoria sist-mica* p-rdida del equili)rio
hemost6tico + dis"uncin endotelial :le&ando a p-rdida de las homeostasis + "alla
or/6nica m>ltiple como e&ento "isiopatol/ico "inal
:os e"ectos directos o indirectos en los estados de shoc# pueden re"lejarse en
halla1/os de la)oratorios* como alteracin de la o.i/enacin* de la creatinina + del
?@;* alteracin de las transaminasas + )ilirru)inas* alteracin en prue)as de
coa/ulacin :a acidosis meta)lica con hiato aninico ele&ado es un halla1/o
caracterstico de los estado de hipoper"usin* que no es dia/nstico de shoc#* pero si
es un re"erente importante para medir las respuestas a las inter&enciones terap-uticas
,uchas de las mani"estaciones clnicas del estado de shoc# se dan como consecuencia
de los mecanismos compensadores &asculares + neuroendocrinos %n el intento por
mantener la presin de per"usin* especialmente para los r/anos &itales 2cora1n*
cere)ro3
@n "enmeno importante en el shoc# es la des&iacin hacia la derecha de la cur&a de
disociacin de la o.ihemo/lo)ina* "acilitando la entre/a del o./eno a los tejidos* como
un mecanismo compensador %n muchas "ormas de shoc#* la 4&O$ o 4c&O$ son )ajas
como re"lejo de la ma+or e.traccin de o.i/eno tisular 4in em)ar/o* un &alor normal o
alto no indica que la o.i/enacin tisular sea adecuada* pues puede de)erse a mala
utili1acin del o./eno por dis"uncin celular- mitocondrial 2shoc# s-ptico3

7. 4ANI2ESTACIONES CL+NICAS
:as mani"estaciones clnicas de los estados de shoc# son &aria)les* dependiendo de
las causas* de su mismo estado +=o e&olucin + de las complicaciones que se deri&an
del mismo :os sntomas iniciales pueden ser sutiles* como consecuencia del mismo
estado de hipoper"usin tisular 2con"usin* a/itacin* taquipnea* taquicardia3* hasta la
mani"estacin de un shoc# pro"undo* con compromiso de toda la economa del
or/anismo A son* como se han mencionado* consecuencia de una mala o.i/enacin +
per"usin tisular* a respuesta compensatoria inadecuada + a la etiolo/a espec"ica del
mismo Puede lle/arse a dis"uncin multior/6nica* como consecuencia de una
respuesta in"lamatoria inapropiada %n muchas "ormas de shoc# la &asoconstriccin
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re"leja* mediada simp6ticamente reorienta el "lujo san/uneo de la piel + los lechos
aspl6cnicos hacia los r/anos &itales 2cere)ro* cora1n3 %ste "enmeno permite
mantener un estado de shoc# compensado 2primeras etapas de shoc#3* + sostener la
presin arterial* con aumento de la presin arterial diastlica + disminucin de presin
de pulso :a &asoconstriccin intensa se mani"iesta con piel "ra + h>meda* + contri)u+e
al estado de hipoper"usin tisular :os pacientes con shoc# distri)uti&o* por su estado
de &asodilatacin* cursan con e.tremidades calientes :a taquicardia como respuesta
simp6tica )usca mantener el /asto cardiaco :a taquipnea como respuesta
compensadora a la acidosis meta)lica* a compromiso pulmonar o al estmulo directo
del centro respiratorio
SHOC8 DISTRI(UTIVO5 caracteri1ado por p-rdida del tono &ascular peri"-rico %n
ocasiones acompaBado de hipo&olemia + dis"uncin cardiaca Como es el caso del
shoc# s-ptico* el m6s com>n %l per"il hemodin6mica se caracteri1a por /asto cardiaco
normal o alto* con una 9C4 disminuida + presiones de llenado &entricular )ajas o
normales :a 4c&O$ o la 4&O$ pueden ser normales o aumentadas de)ido a una
deri&acin de la san/re a la micro&asculatura o la incapacidad de los tejidos para utili1ar
el o./eno Como conciencia del estado hiperdin6mico los pacientes se tornan con
e.tremidades calientes* disminucin de la presin arterial diastlica* + aumento de
presin de pulso
SHOC8 CARDIO-9NICO5 Caracteri1ada por una de"iciencia de la )om)a cardiaca
como consecuencia de una alteracin muscular 2isqu-mica3 o del aparato &al&ular* por
compromiso peric6rdico o del ritmo 8am)i-n puede ha)er consecuencia de e&entos
e.ternos como sucede en el taponamiento cardiaco que ocurre en el neumotra. a
tensin %l patrn hemodin6mica se caracteri1a por la disminucin del /asto cardiaco*
presin llenado &entricular aumentada + aumento de la poscar/a 0ue se mani"iesta
clnicamente por aumento llenado auricular* edema pulmonar + /alope por 4'
SHOC8 HIPOVOL94ICO: Caracteri1ada por una p-rdida de &olumen intra&ascular*
por p-rdida san/uneas* p-rdidas /astrointestinales o urinaria* por deshidratacin*
terceros espacios* etc 4u per"il hemodin6mica se caracteri1a por disminucin del /asto
cardiaco* disminucin de la presin de llenado &entricular 2precar/a3* + aumento de la
poscar/a 29C43
SHOC8 O(STRUCTIVO: 4e dan como consecuencia un "enmeno o)structi&o del "lujo
que impide el llenado cardiaco con un aumento e.cesi&o de la poscar/a %l
taponamiento cardiaco + la pericarditis constricti&a a"ectan el llenado diastlico del
&entrculo derecho* mientras que el neumotra. a tensin a"ecta el llenado &entricular
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derecho por o)struccin del retorno &enoso %l 8%P masi&o aumenta el poscar/a del
&entrculo derecho %l per"il hemodin6mica se caracteri1a por disminucin del /asto
cardiaco* aumento de la poscar/a + llenado &entricular i1quierdo &aria)le* se/>n la
etiolo/a @n halla1/o caracterstico es el pulso paradjico + el si/no de #ussmaul
:. CON2IR4ACI;N DIA-N;STICA Y APOYO DIA-N;STICO RE,UERIDO
'<. DIA-N;STICO DI2ERENCIAL
4e de)e tener un /ran sensi)ilidad clnica para detectar los estados de shoc# en las
"ases inciales* +a que su mani"estaciones pueden ser sutilesD para poder reali1ar
inter&enciones que permitan compensar los estados de hipoper"usin e interrumpir la
cascada de e&entos "isiopatol/icos que conlle&a a la "alla celular + or/6nica :os
dia/nsticos di"erenciales est6n relacionados con la "isiopatolo/a + las distintas
cate/oras de shoc# como se ha mencionado
''. TRATA4IENTO
:a meta principal en el manejo de shoc# es resta)lecer el equili)rio del aporte +
demanda de o./eno para e&itar las lesiones celulares u or/6nicas %sto implica el
tratamiento etiol/ico de )ase* el resta)lecimiento de una per"usin adecuada + un
apo+o intensi&o :a inter&enciones para esta)lecer la per"usin se centra en alcan1ar
un presin arterial adecuada* aumentar el /asto cardiaco + optimi1ar el contenido del
o.i/eno en la san/re Adem6s se de)e disminuir el consumo del o./eno ,etas que se
alcan1an con m>ltiple inter&enciones 7o+ contamos con un en"oque pr6ctico + mejores
herramientas a la hora que en"rentamos a un paciente de estado de choque Gracias al
estudio cl6sico de (r9i&ers + cola)oradores pu)licados en $001* para la reanimacin
)asada en metas* en el manejo de la sepsis /ra&e + shoc# s-ptico + a la campaBa
so)re&i&iendo a la sepsis
''.' A-ENTES VASOACTIVOS
:os a/entes &asoacti&os utili1ados para el manejo shoc# inclu+en medicamentos &as
opresores* inotrpicos + &asodilatadores ,uchos de ellos tienen e"ectos
hemodin6micos m>ltiples* dependiendo de la dosis ;o se ha demostrado superioridad
de nin/uno de ellos solos o en com)inacin para el manejo del shoc#* sal&o al/unas
consideraciones especiales* como el uso de noradrenalina en cardiopata isqu-mica +
shoc# %s el m-dico quien de)e ele/ir el a/ente &asoacti&o apropiado de acuerdo a sus
caractersticas "armacol/icas + a la condicin clnica del paciente
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Do=&mi#&5 es un a/ente &asoacti&o con e"ectos inotrpicos + &as opresores*
dependiendo de su dosis :a dosis entre E + 10 F/=</=min tiene e"ecto inotrpico
positi&o Con dosis m6s alta G 10 F/=#/=min tiene e"ecto &asopresor (osis G $H
F/=<m=min no tiene e"ecto superior a la norepine"rina Produce taquicardia + arritmias
cardiacas
Nore=i#e.ri#&5 %s un potente &asopresor I J adren-r/ico 8am)i-n con e"ecto K-
adren-r/icos* inotrpicos + cronotrpicos :a dosis de inicio es 00HF/=</=min* de)e
titularse se/>n el o)jeti&o deseado %n pacientes normo&ol-micos aumenta la per"usin
renal ;o suele producir taquicardia
E=i#e.ri#&5 a/ente con e"ecto I + K adren-r/ico Con e"ectos inotrpicos + cronotpicos
potentes* + a dosis ma+ores e"ecto &asopresor :a dosis de inicio es de 01 F/=#/=min*
con ajuste se/>n e"ecto deseado %l aumento del consumo mioc6rdico de o./eno es
un e"ecto indesea)le en la cardiopata isqu-mica* al i/ual que su e"ecto isqu-mico en el
lecho aspl6cnico
V&so=resi#&5 es un potente &asopresor que act>a a tra&-s de los receptores C1 Con
e"ecto similares a la norepeni"rina en la disminucin del /asto cardiaco* al aumentar la
poscar/a + presin arterial :a dosis recomendada es 001 a 00E unidades=min
!ndicado en estado de shoc# re"ractario a otros a/entes + a e.pansin del &olumen
Do"$&mi#&5 es una a/ente a/onista K-adren-r/ico con e"ectos inotrpicos :a dosis
entre H-$0 F/=</=min* /eneralmente se asocia con aumento del /asto cardiaco 4us
e"ectos so)re la presin arterial son &aria)les 4e de)e tener cuidado en pacientes
hipotensos o hipo&ol-micos 4us e"ectos como inotrpicos son &aria)les
''.) TRATA4IENTO ESPECI2ICO DE LOS ESTADOS DE CHO,UE
S>oc? Dis$ri"$i0o5 Con el o)jeto de mantener un presin de per"usin adecuada
2PA, G LH o M N0 mm 7/3 se han esta)lecidos distintas inter&enciones !nicialmente
en"ocadas a resta)lecer + mantener el &olumen intra&ascular + las si/uientes a mejorar
el /asto cardiaco + transporte de o./eno Para el caso espec"ico del shoc# s-ptico* el
inicio temprana de anti)iticos + la remocin de la causa* cuando es posi)le 2retiro
cat-teres* ciru/a* drenaje* des)ridamiento* etc3 son medidas importantes para el
control de la causa* que sumados a las estrate/ias de reanimacin tempranas* )asado
en metas* disminu+en la mortalidad :a e.pansin &olum-trica puede hacerse con
cristaloides o coloides* sin que se ha+a demostrado superioridad de nin/uno 4i esta
inter&encin no es su"iciente se de)e se/uir el apo+o con &asoacti&o o inotrpico se/>n
el caso %n el pacientes con shoc# s-ptico que permanece hipotenso a pesar de una
adecuada reanimacin + uso de &asoacti&os* est6 indicado la utili1acin de
hidrocortisona 2$00 -'00m/ =$E horas* en )olos o en di"usin continua3* sin reali1ar
prue)as de estimulacin
Peg&r:
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%l shoc# ana"il6ctico se trata con e.pansin de &olumen + epine"rina su)cut6nea* + en
los casos se&eros endo&enosa :a insu"iciencia suprarrenal a/uda se maneja con
reposicin de &olumen* corticoide endo&enoso + apo+o &asopresor* si es necesario %l
tratamiento del shoc# neuro/-nico inclu+e la reposicin de &olumen + &asopresores
2epine"rina* dopamina o noradrenalina3 si es el caso Como es "recuente que curse con
)radicardia relati&a o a)soluta* est6 indicado el uso de atropina cuando ha+
inesta)ilidad hemodin6mica
- S>oc? C&rdiog@#ico5 %l o)jeti&o primordial en el shoc# cardio/-nico es recuperar la
"uncin mioc6rdica %l tratamiento est6 en"ocado en corre/ir la causa :as arritmias
de)en tratarse r6pidamente* en caso de en"ermedad mioc6rdica isqu-mica la terapia de
per"usin percut6nea es de eleccin* de)e mantenerse un estado de normo&olemia + el
apo+o &asoacti&o e inotrpico* si es el caso :a noradrenalina es el medicamento de
eleccin so)re todo en los casos de cardiopata isqu-mica* la dopamina es otra )uena
alternati&a :os dispositi&os de asistencia &entricular tam)i-n son una )uena alternati&a
cuando el manejo "armacol/ico no es su"iciente @na &e1 esta)ili1ada la presin
arterial la adicin de un inotrpico 2do)utamina3 puede a+udar a mejorar la
contracti)ilidad mioc6rdica + de)e ser considerada %n los casos en que la condicin
clnica es de poscar/a ele&ada + una &e1 esta)ilidad la presin arterial de)e usarse un
&asodilatador como nitroprusiato o nitro/licerina* eso si* con precaucin :a precar/a se
reduce con diur-ticos + &asodilatadores 2nitro/licerina + mor"ina3
- S>oc? Hi=o0o!@mico5 el o)jeti&o en el shoc# hipo&ol-mico es restaurar la &olemia +
controlar las p-rdidas :os cristaloides o coloides a &olumen adecuados son adecuados
para recuperar la &olemia :a solucin salina normal o el lactato de 9in/er* son de
eleccin (e)e e&itarse la acidosis hiperclor-mica :os &as opresores son una apo+o
temporal para mantener la presin arterial hasta lo/rar las metas de e.pansin de
&olumen o si persisten hipotensin posterior a ello :e PCC es >til para orientar el
manejo e.pansor %n los casos de shoc# hemorr6/ico est6 indicado el uso de
hemoderi&ados
-S>oc? os$r"c$i0o5 %l manejo de)e estar en"ocado en eliminar la causa* la
pericardosentesis puede sal&ar la &ida del paciente con taponamiento cardiaco* el
neumotra. a tensin de)e ser resuelto r6pidamente (e)e mantenerse siempre el
estado de normo&olemia :os &asoacti&os e inotrpicos tienen poca utilidad en estos
casos
'). SE-UI4IENTO Y RECO4ENDACIONES CLAVES
%n los estados de shoc# de)e )rindarse un manejo inte/ral al paciente* con la
inter&encin de un equipo multidisciplinario* )uscando recuperar el estado de equili)rio
entre el aporte + la demanda de o./eno tisular* inclinando la )alan1a hacia la
compensacin del indi&iduo e interrumpiendo la cascada de e&entos "isiopatol/icos
que "inalmente causan la "alla multior/6nica + la muerte
'*. CONSIDERACIONES -ENERALES
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:os estados del shoc# de)en ser detectados tempranamente* para inter&enirlo en "orma
oportuna + e&itar la pro/resin a la dis"uncin celular + or/6nica Como hemos
mencionado la terapia de)e ser diri/ida al mantenimiento del estado "isiol/ico del
indi&iduo* sin dejar de lado el manejo de las causas asociadas* dependiendo de la
cate/ora del shoc#
'1. CO4PLICACIONES Y 4ANEJO
:os complicados en los estados de shoc#* se deri&adas tanto de las causas* del estado
comor)ido* + del mismo momento e&oluti&o en el que podamos reali1ar la inter&encin
del paciente 7o+ sa)emos que si se lle&a a ca)o una reanimacin temprana* )asada
en metas* as como el uso de anti)itico adecuados + la remocin de la causa* en
sepsis se&era o choque s-ptico* se mejora el pronstico del paciente
'3. PRONOSTICO
'5. -UIA CORTA DE 4ANEJO
:a identi"icacin temprana* con alta sensi)ilidad clnica* para las distintas cate/oras de
shoc#* as como el manejo )asado en metas* son condiciones que determinan el mejor
pronstico de estos pacientes %l manejo inicial est6 en"ocado a recuperar el estado de
per"usin tisular* mediante la e.pansin &olum-trica* soporte &asoacti&o o inotrpico* el
mejoramiento del transporte del o./eno + su utili1acin 4in dejar de lado el
tratamiento espec"ico de la causa :os cristaloides son de eleccin como e.pansores
de &olumen para todos los casos* + de)en ser aportados en las cantidades necesarias
+ /uiados )ajo las metas de reanimacin + se/uidos mediante la medicin de la PCC %l
soporte &asoacti&o o inotrpico permite mejorar + mantener la per"usin tisular + de)en
ser utili1ados para cada caso en particular + mantenerlos hasta la esta)ilidad clnica del
paciente* + la correccin de la causa %l uso de esteroides* protena C acti&a*
hemoderi&ados o dispositi&os especiales 2de apo+o &entricular3* de)en ser
considerados de acuerdo a la e&idencia clnica + para cada tipo de shoc#* se/>n sea el
caso

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'6. 2LUJO-RA4A DE 4ANEJO
O 8 mm 7/

8-1$ mm 7/
O LH mm 7/
< 90 mm Hg
GLH + M N0 mm7/
O 70P G 70P

O70P
G70 P

;O

4i
E!&or (r Gumercindo 9i&era Re0is A=ro
C&rgo Coodinador @C! + @C!; C&rgo C&rgo
2irm& 2irm& 2irm&
Cateteri1acin
&enosa central +
arterial
4uplemento de o./eno Q
intu)acin traqueal +
&entilacin mec6nica
4edacin* par6lisis
2si est6 entu)ado o
am)as3
PCC
PA,
4c&O$
O)jeti&os
alcan1ado
s
Continuar ree.aminando
8rans"usin de /l)ulos rojos hasta
que el hematocrito G '0P
A/entes &asoacti&os
Coloide
Cristaloide
A/entes inotrpicos
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2ec>& ,a+o del $011 2ec>& 2ec>&