PROTOCOLO DE MANEJO PARA LA DIABETES MELLITUS

DEFINICIN: Sndrome caracterizado por hiperglicemia, de donde

derivan sus manifestaciones clnicas y complicaciones.
Tomado: Hacia el manejo practico de la Diabetes ellitas tipo !.

GENERALIDADES:
"revalencia de D# $%&' (urbana)* +%! ' (rural)
"ara el a,o !.-!- habr. /--.---.--- diab0ticos en el mundo.
1a tasa en menores de /- a,os es menor del $' y en mayores de 2-
a,os es mayor de !-'
1a principal causa de muerte de D# ! es cardiovascular, para
prevenirla re3uiere un manejo integral: Hiperglicemia, dislipidemia,
HT4, h.bito de fumar, etc.
CLASIFICACIN:
1. Diabetes Tipo 1
% 4utoinmune
% 5diop.tica.
. Diabetes tipo
% 5nsulinoresistencia y defectos en la secreci6n de insulina.
% Defectos en la secreci6n de insulina con o sin insulinoresistencia.
!. Ot"os tipos espe#$%i#os
% Defectos gen0ticos de la c0lula beta. (ody tipo + al &).
% Defectos gen0ticos de la acci6n de la insulina.
% 7nfermedad del p.ncreas e8ocrino. (pancreatitis, trauma, infecci6n,
pancreatectoma, c.ncer).
% 7ndocrinopatas (Sd de 9ushing, 4cromegalia, :lucagonoma, %
;eocromocitoma, Somatostinoma, 4ldosteronoma.)
% 5nducida por f.rmacos o 3umicos (<cido nicotnico, glucocorticoides,
hormona tiroidea,agonistas beta%adrenergicos, tiazidas, etc.)
% 4sociada a infecciones (=ub0ola, citomegalovirus, 9o8sa>ie #,
adenovirus)
% ;ormas poco comunes mediadas por inmunidad (interfer6n, 17S)
% ?tos sndromes gen0ticos a veces asociados con D (Do@n,
Alinefelter, Turner, "orfirio, "rader Billi)
&. Diabetes 'esta#io(a).
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
A*toi(+*(e:
% ayor en raza blanca y mujeres.
% =e3uiere insulina para sobrevivir.
% ayor tendencia a cetoacidosis, coma y muerte.
% as frecuente en la infancia o en la pubertad.
% arcadores diagn6sticos:
ICA: 4nticuerpo anti c0lulas de los islotes.
A(ti GAD: 4nticuerpos antidescarbo8ilasa del .cido glut.mico.
IAA: 4nticuerpo anti insulina.
IA: 4nticuerpo antirosina fosfatasa 54!.
,isto"ia (at*"a) -e )a -iabetes tipo 1:
Desencadenante "erdida de pico
4mbiental secreci6n de insulina

' de cel. Susceptibilidad 4utoinmunidad 5H9
indemnes gen0tica

COMPLICACIONES D#+ 4:4
Tomado: Hacia el manejo practico de la Diabetes ellitas tipo !.
I-iop.ti#a:
Destrucci6n de c0lulas beta sin marcadores inmunes detectables.
Tratamiento de la Diabetes ellitus tipo +: INSULINA.

DIABETES MELLITUS TIPO :
% ayor prevalencia en adultos.
% 4sociada a sobrepeso u obesidad.
% =esistencia a la acci6n insulinita.
% Disfunci6n en la secreci6n de la insulina por la c0lula beta.
% Hiperinsulinemia.
% enor cetoacidosis.
Dia'(/sti#o: :licemia pre C+!2mgDdl.
:licemia C !-- mgDdl mas sntomas.
:licemia pos (!h) C !--mgDdl.
Esta-ios p"e-iab0ti#os:
4lteraci6n de glicemia en ayunas: AGA
% :licemia entre +-- a +!$ mgDdl
5ntolerancia a hidratos de carbono: I,C
% :licemia post (!h) entre +E-%+FFmgDdl
P"*eba -ia'(/sti#a:
"rueba de tolerancia oral a la glucosa ("T?:) a las - y ! h post.
% &$g de glucosa G /-- cc de agua.
% +.&$g de glucosa D >g de peso en menor de /- Ag
% 4yuno de H a +E horas.
,isto"ia Nat*"a) -e Diabetes Me))itas tipo :
Sedentarismo
I malos h.bitos "0rdida de pico
alimentarios secreci6n de insulina

' de cel. Susceptibilidad Sobrepeso u =esistencia
indemnes gen0tica obesidad a insulina


COMPLICACIONES D#! 4:4 o

5H9
Ma(i%esta#io(es C)$(i#as:
Diabetes ellitus
D0ficit de acci6n de la insulina Severa
Hiperglicemia 1ip6lisis

"oliuria :lucosuria #% o8idaci6n

Deshidrataci6n "0rdida de nutrientes 9etog0nesis

"olidipsia "olifagia "0rdida 9etonemia
de
"eso
4cidosis 9etonuria
Tomado: Hacia manejo practico de la Diabetes ellitas tipo !.
T"ata+ie(to -e )a Diabetes Me))it*s Tipo
% 9ambio terap0utico en el estilo de vida. (9T7J)
% 4limentaci6n KsaludableL, dieta no Katerog0nicaL.
% 4ctividad fsica regular, en das alternos / a E veces por semana con
actividad moderada (p. e. caminata r.pida) durante /- min.
% =e3uiere evaluaci6n fsica previa.
% 7vitar consumo de tabaco y alcohol.
T"ata+ie(to %a"+a#o)/'i#o:
Hipoglicemiantes orales: (Secretagogos)
a. SulfonilMreas: :libenclamida, :limepiride, :liclazida =.
b. etiglinidas: =epaglinida y Nateglinida.
A(ti1ipe"')i#e+ia(tes:
a. #iguanidas: etformina.
b. Tiazolidinedionas: "ioglitazona.
c. 5nhibidores de las alfa glucosidasas intestinales: 4carbosa.
d. 5nhibidores de la lipasa pancreatica: ?rlistat.
e. 5ncretinas: an.logos del :1"%+, inhibidores de las DD"%E
9ombinaciones: Sulfonilureas G etformina.
Tiazolidinedionas G etformina.
5nhib. DD"%E G etformina
S*)%o(i)*"eas:
:libenclamida: 7uglucon Tab. $mg.
Dosis mnima: !.$ mgDda.
Dosis m.8ima: !- mgDda.
:limepirida: 4maryl tab. ! y E mg.
Dosis mnima: +mgDda.
Dosis ma8ima: HmgDda.
+ vez al da antes del desayuno.
:liclazida =: tab. /-mg
Dosis minima: /-mg
Dosis m.8ima +!-mg
Ona sola vez antes del desayuno.
7fectos colaterales: Hipoglicemia, ganancia de peso.
Meti')i(i-as:
=epaglinida: tab + y ! mg, ajustable cD ! semanas hasta Emg.
Dosis m.8ima: +2 mg.
Nateglinida: tab. +!-mg
Dosis m.8ima: /2-mg
4ntes de cada comida + a /- min. antes.
7fectos colaterales: 5gual 3ue sulfonilureas.
A#a"bosa:
Tab $- y +--mg
Dosis mnimas: $-mgDda.
Dosis promedio: +$-mgDda.
Dosis m.8ima: /--mgDda
9olaterales: / primeros meses trastornos intestinales como flatulencia y
meteorismo, desaparecen despu0s de 0ste periodo.
Met%o"+i(a:
Tab. $--, H$-, +---mg
Dosis m.8ima: !$$-mgDda.
"referible administrar al final de la comida.
7fecto colateral: Sabor met.lico, n.useas, v6mito, acidez, disminuci6n del
apetito y diarreas, acidosis l.ctica.
Tia2o)i-i(e-io(as:
"ioglitazona: tab.+$ y /-mg
Dosis mnima: +$ mgDda.
Dosis m.8ima: E$mgDda
Dosis Mnica.
7fectos colaterales: 7n algunos casos hepatitis, hay 3ue hacer control de
transaminasas durante el tratamiento, anemia dilucional, retenci6n hdrica.

Sitios 3 +e#a(is+os -e a##i/( -e )as -i%e"e(tes %a+i)ias -e
a(ti-iab0ti#os o"a)es:
Tomado: Hacia el manejo pr.ctico de la Diabetes ellitas tipo !.
TRATAMIENTO DBM :
+. Ca+bio te"ap0*ti#o e( e) esti)o -e 4i-a 5CTE67.
4limentaci6n (Dieta no aterog0nica)
7jercicio / a E veces semanales aer6bico.
7ducaci6n al paciente y grupo familiar.
!. A(ti-iab0ti#os o"a)es:
4ntihiperglicemiantes:
#iguanidas: etformina.
Tiazolidindionas: "ioglitazona.
5nhibidores de la alfa%gluconidasa: 4carbosa.
?rlistat.
5nhibidores de las DD"%E
Hipoglicemiantes:
Sulfonilureas: :libenclamida, :liclazida, :limepiride.
eglitinidas: Nateglinida, repaglinida.
Tiazolidindionas: "ioglitazona

;.rmacos con efecto incretinas: an.logos del :1"%+ (e8enatide,
liraglutide) y los inhibidores de la DD"%E (sitagliptina,
vildagliptina, sa8agliptina), solos o en combinaci6n con
metformina, esto Mltimos. Osados como monoterapia o en
combinaci6n con otros medicamentos par la D!.
;undamentados en la fisiologa del eje enteroinsular* como el
mas grande 6rgano endocrino.
!. I(s*)i(a 3 a(.)o'os:
5NSO15N4 N?#=7 5N595? "59? DO=495?N J7NT4P4S
Oltrarr.pida 1ispro
(Humalog)
+$ min. +%!
horas
E horas ;le8ibilidad
Simula picos
posprandiales
=.pida 9ristalina
Novolin =
Humulin=
5nsuman=
/-%2-
min
!%E
horas
2%H horas 7fecto corto y
predecible
5ntermedia N"H
NovolinN
HumulinN
5nsumanN
+%!
horas
2%+!
horas
+H%!E horas enos
aplicaciones
"rolongada :largina
(1antus)
+%!
horas
!E horas 9ubre
re3uerimientos
basales
Tomado: Hacia manejo practico de la Diabetes ellitas tipo !.
T"ata+ie(to %a"+a#o)/'i#o i(i#ia):
:licemia inicial, estabilidad clniaca, 59:
Sob"epeso8 ')i#e+ia 9 :;+'<-)= 8 Estab)e:
9T7J por + mes % ;alla:
etformina (44)
Sulfonilurea (4)
etiglinida, acarbosa%tiazolidinedionas.
Sob"epeso8 ')i#e+ia>:;+'<-)8 estab)e:
9T7J G
Sulfonilurea o meglitinida (4)
5nsulina (4)
Sulfonilurea G insulina (4)
Sob"epeso ? ')i#e+ia > @ :; +'<-) #)$(i#a+e(te i(estab)e:
9T7J G insulinoterapia
Si( sob"epeso8 ')i#e+ia 9:;+'<-) A estab)e:
9T7J por + mes
5nsulinoterapia (44)
etformina (#)
eglitinidas, acarbosa, tiazolidinedionas (#)
Si( sob"epeso8 ')i#e+ia> @ :;+'<-)8 estab)e
9T7J G insulinoterapia (44)
Sulfonilurea G 5nsulina (4)
Si( sob"epeso A')i#e+ia > @ :;+'<-) Ai(estab)e
5nsulinoterapia. (D).
4ctualmente se propende por el uso combinado de medicamentos, con
mecanismo de acci6n distinta y sin0rgica, as como por el uso temprano
de insulina
5nsulinoterapia% 5ndicaciones:
5nestabilidad clinica.
No respuesta a f.rmacos orales
ujer embarazada.
Situaci6n de estr0s (trauma, infecci6n, 54, 3uemadura, etc)
9iruga mayor.
Dosis re3uerida -.!$ Q -.$ OdDAgDda, iniciando con dosis bajas.
(9omplicaci6n con primera terapia: H5"?:159754).
4n.logos de insulina:
4cci6n ultra r.pida: 1is%pro, 4spart, glulisina.
4cci6n r.pida: 5nsulina regular.
4cci6n intermedia: 5nsulina N"H.
4cci6n prolongada: :largina% Detemir.
Ma(eBo C*i"D"'i#o: con la evidencia disponible a la fecha, y con criterios
bien definidos, no cabe duda 3ue el #ypass g.strico es una alternativa
terap0utica para los pacientes diab0ticos tipo !
SEGUIMIENTO E CONTROL
Son todas las consultas y e8.menes 3ue se le deben realizar a un
paciente con Diabetes ellitas en un a,o.
Todo paciente con Diabetes ellitas re3uiere:
% 9onsulta cada dos meses con el especialista.
% 9onsulta oftalmol6gica una vez por a,o.
% 9onsulta ginecol6gica una vez por a,o en el caso de las mujeres.
% 9onsulta odontol6gica una vez por a,o (la enfermedad periodontal
es mas frecuente en los pacientes diab0ticos).
% 79: con prueba de esfuerzo en los pacientes con Diabetes tipo ! al
diagnostico (el $-' tienen enfermedad coronaria).
% 78.menes de laboratorio:
:lucemias (autocontrol) y en cada consulta.
:lucosuria (autocontrol).
Hemoglobina glucosilada (Hb4+c) cada dos meses.
"erfil lipidito completo: al diagnostico y cada a,o si es normal, cada
dos meses si es anormal hasta 3ue se normalice.
9reatinina y depuraci6n de creatinina: al diagnostico y cada a,o si es
normal y cada seis meses si es anormal.
"arcial de orina: al diagnostico y en cada consulta de control.
icroalbuminuria: si en el parcial de orina la proteinuria es negativa.
Si la microalbuminuria es positiva confirmar con dos muestras mas
en los pr68imos tres meses.
<cido Mrico en sangre.
9uadro hematico completo una vez al a,o.
C"ite"ios pa"a *( b*e( #o(t"o):
:licemia basal: &-%+--mgDdl
:licemia !h post%prandial: H-%+/FmgDdl.
Hb4+c R2.$' ( R &.-' 4D4)
9olesterol total R +&-mgDdl.
9olesterol 1D1: R +-- mgDdl, (R&- con 79J previo))
9olesterol HD1 S E- mgDdl
Triglic0ridos R+$- mgDdl
9olesterol no HD1 R+/- mgDdl. (R+--).
9reatinina R +.- mg Ddl
"arcial de orina: normal
icroalbuminuria R /- mg, (albuminaDcreatinina)
4cido Mrico: hombre: R &.- mgDdl.
ujer: R$.& mgDdl
59 : +H.$% !E.F
"4: R +/-DH-mmHg y R +!-DH-mmHg si hay da,o renal
COMPLICACIONES
A'*-as:
9etoacidosis diab0tica (94D% 7A4D)
7stado hiperglic0mico hiperosmolar no cet6sico (7HHnoA)
C"/(i#as:
icrovasculares: Nefropata.
=etinopata
Neuropata.
acrovasculares: 7nfermedad coronaria.
7ventos cerebrovasculares.
7nfermedad arterial perif0rica.
"ie diab0tico: (9omponentes: Neuropata, vasculopata, metab6licos,
ortop0dicos)
+T causa 5=9.
+T causa de ceguera ad3uirida.
+T causa de amputaci6n no traum.tica.
Ono de los E factores de riesgo mayor para ateroesclerosis,
enfermedad coronaria, con el taba3uismo, HT4 y dislipidemias.
Co+p)i#a#io(es a'*-as:
9etoacidosis diab0tica (7A4 D)
C en D +.
P6venes.
ortalidad R $'.
C"ite"ios -ia'(/sti#os:
:licemia C !$-mgDdl
"H arterial R&./.
#icarbonato de sodio arterial R +$ m73Dlt
9uerpos cet6nicos s0ricos H- Q +2- mgDdl D: +:!.
7stado hiperglic0mico hiperosmolar no cet6sico (7HHno A)
C en D !
4dultos.
Descompensaci6n aguda +-%!-'
D! de $-%2-'.
C en mayores de 2- a,os.
ortalidad /-%&-'.
C"ite"ios -ia'(/sti#os.
:licemia C2--mgDdl.
?smolaridad s0rica C/!- mosmDlt
9uerpos cet6nicos s0ricos: - Q E-mgDdl D +:!.
DHT severa.
T"ata+ie(to:
?bjetivos a conseguir:
9orregir estado de DHT.
9orregir dese3uilibrio hidroelectroltico, .cido%base.
Normalizar la glicemia.
Detectar y tratar la causa desencadenante.
9orregir la perdida de volumen plasm.tico, la p0rdida de agua intra y
e8tracelular, la mitad en las primeras 2 horas, el resto en las +H horas
siguientes.
SSN -.F' %%%%%%%%% +.$1tDh ! horas
+.$1tDh E horas
$-' JolD+Hh
4 partir de la /T hora se inicia SSN o.E$'
7l aporte de cristaloides debe ser vigoroso en el estado hiperosmolar.
Se debe tener en cuenta el estado cardiovascular del paciente para su
correcci6n.
"ara la correcci6n electroltica se debe tener de base un
ionograma completo. =ealmente los pacientes con
descompensaci6n metab6lica aguda, cursaran con
hipo>alemia, sin embargo, su correcci6n deber. iniciarse
cuando la diuresis sea mayor de /-ccDh, a raz6n de !-m73Dlt o
mayor, deacuerdo al d0ficit real de potasio (-.$ mgDADh en
ni,os), para la 7A4 . C a +- 73D1t para el 7HHnoA. No
debe iniciarse insulinoterapia si el A R/./m73Dlt, por riesgo de
empeoramiento de la hipo>alemia. Se puede usar A91 G
A!"?E en adultos, en ni,os s6lo A91.
P"op*esta pa"a )a #o""e##i/( -e) -0%i#it -e potasio #o"po"a) tota):
"otasio serico
m73D1
4dultos
m73DHora
enores de !- a,os.
m73DAgDHora
enor de /.- E-%2- $
/.+ a E.- /- E
E.+ a $.- !- /
$.+ a 2.- -%+$ Suspender
ayor de 2.+ Suspender Suspender
"ara el control y normalizaci6n de la glicemia se re3uiere
aporte de insulina regular en infusi6n continua a dosis de -.+
ODA 7J en bolo en 7A4D, mantenimiento -.+ ODADH,
titulable segMn glucometra horarias, buscando descender la
glicemia entre $-%&$mgDdlDh. No se debe administrar bolo de
insulina en 7HHnoA ya 3ue un descenso r.pido de la
hiperglicemia puede deteriorar la funci6n renal, 3ue es
mantenida por el estado hiperosmolar hiperglic0mico, hasta
lograr una adecuada hidrataci6n (9orrecci6n de hipovolemia).
Ona vez se logra glicemia !$- mgDdl en 7A4D y de
/--mgDdl en 7HHnoA, se debe hacer cambio de aporte de
l3uidos a de8trosados generalmente de la misma cantidad,
(osmolaridad -.E$)
7l aporte de insulina se debe mantener hasta 3ue se corrija la
acidosis en 7A4D y hasta 3ue el paciente recupere su
estado de conciencia, se asegure tolerancia a va oral, para
realizar el cambio a insulina subcut.nea, en es3uema
intensivo, idealmente.
"ara la correcci6n del estado .cido base, el aporte de bicarbonato de
sodio, solo est. indicado si el "h es R de &.- yDo #icarbonato R Fm73Dlt.
Osualmente se re3uieren de 2- Q+-- m73 de bicarbonato de sodio.
Si no hay mejora descartar acidosis l.ctica asociada.
Debe corregirse el d0ficit de potasio previamente.
Ree+p)a2o -e) bi#a"bo(ato -e so-io:

TIPO DE
PACIENTE
J41?= D71 "H
enor 2.F 2.F%&.- ayor &.-

4DO1T?
+-- mmoles de NaH9?/
en E-- ml de agua
destilada o en soluci6n
salina -.E$N, para
periodos de ! horas hasta
3ue el "H sea mayor &.-
$- mmoles de NaH9?/ en
!-- ml de agua destilada o en
soluci6n salina -.E$', para
un periodo de + hora. No se re3uiere
enor de !-
a,os
=epetir la medici6n del
9iada la hidrataci6n y
De &.-, iniciar ! m73de
Soluci6n salina -.E$N
A9l para pasar en +H y
Soluci6n final contenga
m73D1 de sodio.
"h a la hora de ini
si aun menor
Na H9?/DAg. 7n
3ue contenga
buscando 3ue la
menos de +$$
No se re3uiere.
Se debe tratar la causa desencadenante 3ue generalmente es un proceso
infeccioso.
Bib)io'"a%$a:
Sierra 5D, endivil 9?, y col. Hacia el manejo pr.ctico de la Diabetes
ellitus tipo !. "rimera edici6n.
Sierra 5D, endivil 9?, y col. :uias de pr.ctica clnica basadas en la
evidencia sobre el tamizaje, diagn6stico y tratamiento de la Diabetes
ellitus tipo !. Oniversidad Nacional de 9olombia.