Modulo 1

CURSO DE FORMACIN
CONTINUADA
M D U L O 1
Qumica mdica
y farmacologa bsica
de metilfenidato
Temario
Introduccin.
Trastorno por dficit de atencin con o sin
hiperactividad. Una revisin crtica
Qu es metilfenidato? Apuntes para una historia y un
mejor conocimiento del frmaco
Clasificacin de metilfenidato en los grupos de frmacos
Metilfenidato como frmaco racmico. Qu significacin
clnica tiene que metilfenidato sea racmico?
Puntos clave
Metilfenidato no es una anfetamina. Comparte con las anfetaminas,
en su estructura, el grupo qumico denominado betafeniletilamina,
y se diferencia de ellas por la presencia de un radical piridnico.
Metilfenidato puede clasificarse dentro del grupo de los frmacos
simpaticomimticos.
Adems, metilfenidato es un frmaco racmico con dos centros quirales.
Solamente uno de los enantimeros presenta una actividad apropiada.
No es en absoluto negativo que metilfenidato sea un compuesto racmico.
C U R S O D E
F O R M A C I N
C O N T I N U A D A
Farmacologa clnica
de metilfenidato
Autor:
Josep Cornell i Canals
Mster en Psiquiatra Infanto-juvenil por la
Universidad Autnoma de Barcelona.
Diplomado en Psicoterapia del nio
y del adolescente por la Asociacin
Espaola de Psicoterapia. Diplomado en
Trastornos del Espectro Autista por la
Universidad de Montpellier. Ex presidente de
la Sociedad Espaola de Medicina de la
Adolescencia (AEP). Miembro del Consejo
Asesor en Salud Mental Infanto-juvenil del
Departamento de Salud de la Generalitat de
Catalunya. Asesor en Salud mental del
Comit de Adolescencia de ALAPE
(Asociacin Latinoamericana de Pediatra).
Coordinador de la Comisin Gestora de la
Sociedad Espaola de Psiquiatra Infantil
de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)
1. Qumica mdica y farmacologa
bsica de metilfenidato
2. Farmacocintica bsica
de metilfenidato
3. Relaciones
farmacocintica-farmacodinamia
de metilfenidato
2011 Ediciones Mayo, S.A.
Todos los derechos reservados.
Diapositivas cedidas por Laboratorios Rubi
1 2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados MDULO 1: Qumica mdica y farmacologa bsica de metilfenidato
Introduccin.
Trastorno por dficit de atencin
con o sin hiperactividad.
Una revisin crtica*
A partir de este artculo de revisin, se pone de maniesto la e-
cacia de metilfenidato en el tratamiento de los sntomas asocia-
dos al dcit de atencin. Interesa especialmente tratar el snto-
ma, pero ello nos urge tambin a conocer el frmaco.
En este primer mdulo nos proponemos aclarar algunos concep-
tos sobre metilfenidato, con el n de poder dar respuesta a las
preguntas que se nos planteen.
*Adaptacin del artculo del mismo autor publicado en Anales de pediatra continuada. 2010;
8(6): 299-307.
Curso de formacin continuada:
Farmacologa clnica de metilfenidato
Introduccin
Desde hace ms de un siglo se ha prestado especial atencin a aquellas personas que, con una
inteligencia normal, tienen dicultades para mantener su atencin y concentracin. Se han pro-
puesto mltiples denominaciones. El DSM-IV (Manual Estadstico de Diagnstico de la Academia
Americana de Psiquiatra, 4. edicin) acepta el trmino trastorno por dcit de atencin con hi-
peractividad (TDAH), mientras que la CIE-10 (Clasicacin Internacional de Enfermedades de la
OMS) habla de trastorno hipercintico.
Est de moda el TDAH? Tendemos a medicalizar muchos de los conictos del da a da. La tra-
da sintomtica del TDAH (hiperactividad, inatencin e impulsividad) puede aparecer en nios nor-
males y en distintos trastornos psiquitricos. El diagnstico debe ser clnico, hay que apurar un
diagnstico diferencial, es preciso ser cauto con la comorbilidad, y debe considerarse la globalidad
de la persona y de su entorno, incluyendo el posible fracaso del sistema educativo actual.
Datos para la reflexin
Existe una enorme disparidad en las tasas de prevalencia, que oscilan entre el 1 y el 18%. Con
criterios DSM-IV las cifras pueden ser hasta cuatro veces ms elevadas que con los criterios ms
estrictos de la CIE-10. Ha habido un inters en la utilizacin del modelo estadounidense por en-
cima del de la OMS, mucho ms restrictivo.
Las tasas de prevalencia varan incluso con los mismos criterios DSM. Utilizando encuestas cum-
plimentadas por profesores de primaria
1
, se pas de una tasa del 9,6% (cuestionarios basados
en criterios DSM-III) al 10,9% (criterios DSM-III-R) y al 17,8% (criterios DSM-IV). Se trata ni-
camente de criterios cientcos, o existen intereses econmicos y polticos en la denicin del
trastorno?
Un metaanlisis
2
que conjug los criterios DSM con los CIE obtuvo una prevalencia del 5,29%.
Nos queda la duda sobre la validez de la metodologa de cribado seguida.
Los estudios de cribado basados en la cumplimentacin de un cuestionario dan tasas muy ele-
vadas de TDAH. En muchos, falta la correspondiente entrevista y exploracin psiquitrica para
conrmar o no la existencia del trastorno. En otros estudios, llevados a cabo desde equipos de
neuropediatra, falta el diagnstico diferencial psiquitrico.
Sin negar la existencia de un grupo de nios y adolescentes que presentan dicultades para
mantener la atencin y la concentracin, debemos reconocer tambin la presin existente sobre
los profesionales de la salud (pediatras de atencin primaria, paidopsiquiatras, psiclogos, etc.)
para el diagnstico del TDAH.
Los sntomas del TDAH pueden aparecer en muchos otros trastornos psiquitricos infantiles, as
como en nios normales con deciencias educativas o en adolescentes que, simplemente, mues-
tran de este modo su rebelda
3
. Julio Bobes
4
advierte sobre los peligros de psiquiatrizar los pro-
blemas de la vida diaria.
Algunas revisiones crticas
Hill, paidopsiquiatra experto en TDAH, revis los 100 ltimos pacientes que le fueron remitidos pa-
ra conrmar el diagnstico
5
. Tras un estudio pormenorizado concluy que 45 casos no presenta-
ban TDAH, 37 casos presentaban TDAH y otros trastornos (comorbilidad), y solamente 18 casos
podan etiquetarse como TDAH. Entre los que no presentaban TDAH, 10 fueron diagnosticados de
trastorno del espectro autista, 8 de trastorno de ansiedad, 5 de trastorno de vinculacin afectiva y
4 de trastorno global del aprendizaje.
En un estudio parecido
6
con revisin crtica de 158 pacientes a los 5 aos de su diagnstico, tan
slo en algo ms del 25% se pudo conrmar la existencia de un TDAH, mientras que en casi otra
cuarta parte de los pacientes exista un retraso madurativo.
Las edades de mayor riesgo: preescolares y adolescentes
Con excesiva frecuencia se diagnostica un TDAH en nios menores de 6 aos. La agenda para el
DSM-V se plantea si es posible establecer un diagnstico correcto de TDAH antes de los 12 aos.
En el preescolar, muy a menudo los sntomas de inatencin obedecen mayormente a una evolu-
cin madurativa ms lenta que el ritmo de aprendizaje que imponen los planes de estudio. La atencin
es una funcin cognitiva que va madurando a lo largo de estos aos, y la normalidad no debe con-
fundirse con la media.
Los sntomas diana del cuadro pueden aparecer en nios normales, con falta de lmites educati-
vos, o con otras alteraciones. Es imprescindible la evaluacin exhaustiva de todas las reas psico-
patolgicas. Siempre hay que considerar el sntoma por encima del trastorno.
En la adolescencia, pueden aparecer otros trastornos emocionales o conductuales que dicultan
el diagnstico y pueden crear confusiones diagnsticas.
Diagnstico, diagnstico diferencial y comorbilidad
El diagnstico del TDAH es un acto mdico y, como tal, requiere obtener todos los datos posibles
para realizar una aproximacin diagnstica teniendo en cuenta el total de los factores posibles y
desde una posicin libre de inuencias y prejuicios externos.
Diagnosticar supone entender con la mxima precisin cientca la dinmica del proceso morbo-
so, con expresividad y concisin; conocer los sntomas, la evolucin, los factores causales y los fac-
tores conguradores del proceso. Cada caso clnico puede expresarse por sntomas que no co-
rresponden a lo que los esquemas de los libros le asignan. Y este puede se cierne, como una
amenaza implacable, sobre cada diagnstico(...). La experiencia clnica se crea en gran parte con
enfermos que presentaban precisamente los sntomas que, segn el catedrtico y el texto, no se
debieran presentar (Gregorio Maran). Diagnosticar supone individualizar. Los nios y adoles-
centes elaboran y maniestan de tal o cual manera el cuadro patolgico. Sin conocer el entorno,
difcilmente podr interpretarse una sintomatologa.
El diagnstico diferencial supone una operacin mental de tanteo y comprobacin ante cada sn-
toma o signo, y conduce a conclusiones armativas (de inclusin) o negativas (de exclusin). Al
aplicar estos conceptos al TDAH, observamos que su sintomatologa est presente en otros mu-
chos cuadros psicopatolgicos (y tambin en la normalidad). La evaluacin debe ser longitudinal y
no transversal (riesgo de visin fragmentada de lo que le pasa al nio/a).
Se recogen en sendas tablas los posibles diagnsticos diferenciales, tanto mdicos (tabla 1) como
psiquitricos (tabla 2).
La comorbilidad (Fenstein, 1970) se reere a dos conceptos:
La presencia de uno o ms trastornos (o enfermedades) adems de la enfermedad o trastorno
primario.
El efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.
Es necesario pensar en etiologas (en plural), ya que la causalidad no es nunca singular (Stieglitz),
existen constelaciones patognicas (Balcells Gorina) y toda enfermedad produce enfermedad
(Siebeck).
Se habla mucho de comorbilidad en el TDAH. Debemos entenderla como una condicin mdica
que existe simultneamente pero con independencia de otra en un paciente (concepto ms clsi-
co y ms correcto)? O estamos hablando de condiciones en un paciente que son causa, estn
causadas o estn relacionadas de cualquier modo con otra condicin en el mismo paciente (con-
cepto ms nuevo y no siempre aceptado)?
Tabla 2. Diagnstico diferencial: trastornos psiquitricos
Trastorno disocial/negativista desafiante
Delimitar si los sntomas comportamentales en intensidad, frecuencia y gravedad cumplen criterios de trastorno disocial
Trastorno del aprendizaje escolar: lectura, ortografa y clculo, etc.
Delimitar si existe un trastorno del aprendizaje o se trata de un fracaso/retraso escolar consecuencia de los problemas
cognitivos del trastorno
Trastorno afectivo: depresin
Delimitar si los sntomas afectivos son consecuencia/resultado de los problemas del trastorno, y si realmente cumplen
criterios de alguna categora diagnstica de trastornos afectivos (los criterios son excluyentes)
Trastorno afectivo: mana
Delimitar si los sntomas considerados como maniacos son sntomas acentuados del propio TDAH
Cuidado con el solapamiento de sntomas en criterios, ver cronicidad, etc. (en criterios son excluyentes)
Otros trastornos
Trastornos de ansiedad, trastornos generalizados del desarrollo (TGD), esquizofrenia, etc.
Delimitar si los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad cumplen las caractersticas del TDAH o son
sntomas asociados a estos otros trastornos (cuidado con los TGD en aos preescolares)
Tabla 1. Diagnstico diferencial: trastornos mdicos
Dficits sensoriales
Dficits auditivos
Dficits visuales
Efectos secundarios farmacolgicos
Anticonvulsionantes
Antihistamnicos
Benzodiacepinas
Betabloqueadores
Fenotiacinas
Teofilinas
Fenobarbital
Enfermedades neurolgicas
Epilepsias
Trastornos del movimiento: corea de Sydenham, PANDAS
Trastornos neurocutneos: neurofibromatosis tipo I
Trastornos neuromusculares: miotona distrfica
Enfermedades neurodegenerativas: leucodistrofia metacromtica
Enfermedades metablicas: adrenoleucodistrofia
Enfermedades endocrinas
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Resistencia a la hormona tiroidea
Trastornos genticos
Sndrome del X frgil
Sndrome de Klinefelter
Sndrome de Turner
Sndrome 47 XYY
Sndrome velo-cardio-facial
Sndrome de Williams
Trisoma 8
La comorbilidad psiquitrica consiste en la presencia de ms de un diagnstico que se da en un
individuo simultneamente. No siempre supone la presencia de mltiples enfermedades, pero, en
ocasiones, hablar de comorbilidad de un determinado trastorno puede reejar la incapacidad de
establecer en ese momento un nico diagnstico para todos los sntomas
7
. Tal puede ocurrir al
considerar la comorbilidad en el TDAH, donde no queda claro si los diagnsticos concomitantes
reejan la presencia de distintas entidades clnicas o si hacen referencia a las mltiples manifesta-
ciones de una misma entidad clnica. El lenguaje es impreciso y confuso
8
.
La comorbilidad psiquitrica puede ser consecuencia de algunas caractersticas de los actuales sis-
temas de diagnstico. Fragmentar articialmente una situacin clnica compleja impide un enfo-
que holstico de cada paciente. Deriva de la norma (no explcita) del DSM: un mismo sntoma no
puede aparecer en ms de un trastorno
9
.
Se han encontrado cinco veces ms diagnsticos comrbidos cuando el proceso diagnstico se ba-
sa en entrevistas semiestructuradas que si se basa en evaluaciones clnicas. Estos datos exigen un
uso responsable y equilibrado del DSM de turno, as como de los cuestionarios o inventarios de sn-
tomas que de ellos se derivan
10
.
Algunos casos de supuesta comorbilidad
TDAH o trastorno de la vinculacin afectiva
Muchos nios procedentes de adopciones internacionales (y tambin nacionales) pueden ser eti-
quetados de TDAH atendiendo a la expresividad de su sintomatologa. La falta de vinculacin afec-
tiva durante los primeros meses de vida supone un grave trauma para el desarrollo de la persona-
lidad. Conviene diferenciar ambos trastornos. Si bien metilfenidato puede ser til en el tratamiento
de los sntomas, el enfoque psicoteraputico y la orientacin familiar son muy distintos. Sucientes
estudios subrayan la necesidad de diferenciar ambos trastornos
11-13
.
En nuestra consulta, al revisar crticamente las historias clnicas de nios adoptados, hemos obje-
tivado que, evaluando la vinculacin afectiva, a menudo los sntomas de dcit de atencin y de
hiperactividad se corresponden con los sntomas propios de una vinculacin afectiva no construi-
da en el primer ao de vida
14
.
TDAH o trastorno por estrs postraumtico
Se hace patente una preocupacin por la interpretacin de los sntomas de TDAH y de trastorno
por estrs postraumtico (TEP). Existe algn solapamiento entre los dos sndromes, pero no que-
da clara la comorbilidad: hacen falta ms estudios que incidan en el correcto diagnstico diferen-
cial entre ambos trastornos
15
. Existe, posiblemente, una vulnerabilidad para los dos trastornos.
TDAH y trastorno bipolar en nios
Se calcula que el diagnstico (y el oportuno tratamiento) del trastorno bipolar (TB) en nios sufre
un retraso medio de 18 meses. La media de edad de diagnstico del TB se sita alrededor de los
14 aos. Puede existir comorbilidad con el TDAH en ms del 20% de casos. Uno de los sntomas
clave, que debera tenerse muy en cuenta y que puede predecir un TB, es la irritabilidad severa.
Es posible identicar sntomas premrbidos de TB en nios con supuesto diagnstico de TDAH?
Y, en estos casos, cul sera el mejor tratamiento a seguir? Se piensa sucientemente en el TB
ante un nio que presenta sintomatologa compatible con TDAH? Se trata de preguntas abiertas
para las que nos faltan an muchas respuestas, pero en las que es preciso pensar para seguir in-
vestigando y delimitando el diagnstico
16
.
TDAH y trastorno negativista desafiante
Se trata, sin duda, de una de las comorbilidades sobre las que ms se ha publicado, dando la im-
presin a menudo de que se trata de dos entidades clnicas ntimamente unidas. Pero debemos
distinguir tres dimensiones en el trastorno negativista desaante (TND): la irritabilidad, la terque-
dad y la intencin de daar. La irritabilidad se relaciona con alteraciones emocionales, y es un da-
to a tener en cuenta en el diagnstico diferencial. Tan slo la dimensin terquedad estara ms
fuertemente asociada con el TDAH
17
.
TDAH y disarmonas madurativas
Este es uno de los captulos que pueden aclarar bastantes conceptos en la comprensin global del
TDAH, el cual entendemos ms como un sndrome o grupo de sntomas que como un trastorno
especco. Muchos nios con sntomas de TDAH presentan, a su vez, una disarmona en su ma-
duracin neurobiolgica.
Los datos longitudinales sugieren que el TDAH en la infancia puede ser caracterizado por un retra-
so en la maduracin cortical, y que los diferentes resultados clnicos pueden estar asociados con
diferentes trayectorias del desarrollo en la adolescencia y ms all de sta
18
.
Se hace necesario disponer de ms estudios longitudinales a partir del perl neuroconductual, des-
de la edad preescolar y siguiendo en la adolescencia y en la adultez, con identicacin de las po-
sibles diferencias segn el sexo que puedan detectarse en el desarrollo del TDAH
19
.
Evidenciamos que existe un grupo de nios con sntomas de TDAH que presentan un retraso en la
maduracin biolgica y que muestran una disminucin de sus sntomas de TDAH cuando, con el
crecimiento y una adecuada programacin pedaggica, van sincronizando su edad cronolgica y
acadmica con la edad madurativa
20
.
Planteamos la hiptesis del retraso madurativo en nios con TDAH. No se trata de un tema nuevo,
sino de una perspectiva que debe ser retomada y exige una mayor investigacin para ajustar el
diagnstico diferencial y entender cunto existe de sintomtico en el TDAH. Ello tiene importantes
consecuencias a la hora de plantear el tratamiento. Y sigue la pregunta clave: dnde est el lmi-
te entre lo normal y lo patolgico? Por tanto, se trata de una variante de la conducta infantil de ma-
duracin, con trayectorias que se estn quedando atrs pero que se pondrn al da?
21
.
Ya en el pasado siglo, Maria Montessori, pediatra y pedagoga, insista en la necesidad de respetar
los ritmos madurativos de los nios a n de ajustar los aprendizajes a ellos; es indispensable ob-
servar al nio en su entorno como base para iniciar el desarrollo curricular, y presentar los ejerci-
cios subsecuentes para el nivel de desarrollo y segn la acumulacin de informacin. Actualmente
hablaramos de individualizar el programa pedaggico a las caractersticas neuromadurativas (en
denitiva, a las conexiones interneuronales) de cada nio. En un polmico editorial de la revista Pe-
diatrics
22
se abogaba por el derecho del nio a no aprender a leer hasta los 7 aos.
La sociedad actual, por el contrario, nos muestra:
El cambio de paradigma en las guarderas, que han pasado a ser consideradas como escuelas
para bebs, con programas pedaggicos especcos.
Obligatoriedad social de comenzar la escolarizacin durante el ao en que se cumplen los 3
de edad.
Disminucin del tiempo y de la consideracin que merece el juego imaginativo en la vida del ni-
o, elemento estimulante de su maduracin.
Aprendizaje precoz (y muchas veces decitario) de las materias instrumentales (lengua y mate-
mticas). Existe suciente madurez neurobiolgica para que estos aprendizajes tengan un fun-
damento rme?
Dispersin de aprendizajes. Se instruye en la lengua materna (que en algunas autonomas pue-
den ser dos), en una lengua extranjera (en el caso del ingls, sin ninguna relacin con las len-
guas romnicas maternas) y en un sinfn de materias. Aadamos la msica, aprendizaje de otro
lenguaje simblico. Existe suciente estructura madurativa cerebral para estos aprendizajes?
Una hiptesis es que el modelo de aprendizajes actual, as como la precocidad de estos, pueden
ser clave en la instauracin de las disarmonas madurativas que se manifestarn, desde el punto
de vista sintomtico, como casos de TDAH.
Recomendaciones para el diagnstico
A partir de las propuestas de Hill
23,24
y de la propia experiencia, proponemos este esquema para la
orientacin diagnstica del TDAH. Ms que de un protocolo, se trata de un esquema orientativo
que cada profesional deber completar desde su experiencia y sus conocimientos.
La historia clnica exhaustiva es fundamental, recogiendo todos los sntomas psiquitricos ms all
de los propios del TDAH y teniendo en cuenta todo el entorno del nio. Asimismo, deben valorar-
se aquellas alteraciones funcionales que pueden ser debidas o asociadas al TDAH.
Para establecer la comorbilidad, es indispensable una combinacin de anamnesis, exploracin in-
dividual y recogida de toda la informacin posible, siempre de primera mano. En orden a los prin-
cipios de biotica, debe recordarse que cualquier contacto del profesional sanitario con la escuela
deber contar con el oportuno y expreso consentimiento de los padres.
No debe recurrirse a la comorbilidad como explicacin de aquello que no podemos entender y sin
apurar antes el diagnstico diferencial.
Fuentes de informacin:
Entrevista con los padres y el nio.
Entrevista con el profesor (previo permiso de los padres). Es ms efectiva la entrevista directa que
la cumplimentacin de unos cuestionarios.
Datos concretos:
Lista de problemas que presenta el nio y que preocupan a padres y profesores.
Documentacin concreta sobre el rendimiento acadmico.
Registro sobre las relaciones sociales del nio con los padres, profesores y compaeros.
Registro sobre las actitudes de los padres hacia el hijo: anamnesis y observacin en la consulta.
Aspectos de la anamnesis:
Revisin sintomtica actual. Anotar aquellos sntomas que son distintos a los principales del
TDAH.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales (embarazo, parto, periodo neonatal, enfermedades, etc.).
Antecedentes del desarrollo psicomotor del nio.
Antecedentes farmacolgicos (respuestas, efectos adversos).
Exploracin fsica (no hay que olvidarla nunca y debe ser completa):
Peso y estatura y su correlacin.
Exploracin facial, odos, piel, permetro craneal.
Comprobacin de la visin y la audicin.
Evaluacin neurolgica bsica y de la coordinacin motora.
Exploracin cardiovascular, con control de la presin arterial.
Evaluacin psicomtrica:
Capacidad intelectual. Evaluacin de las capacidades verbales y no verbales. Utilizamos habitual-
mente el test de Wechsler (TEA Ediciones).
Exploracin de las habilidades en lectura y escritura.
Exploracin de las capacidades de atencin y concentracin. Interesa la capacidad que el nio
tiene para estar atento y cul es la calidad de la atencin. Utilizamos el test EMAV (Grupo Albor-
Cohs).
Revisin de la posible comorbilidad y ajuste del diagnstico diferencial
25
:
Existen problemas de conducta antisocial? En qu grado?
Existen trastornos emocionales?
Existen tics?
Evaluar un posible trastorno del espectro autista (TEA).
Evaluar las posibles dicultades en el aprendizaje: capacidades para la lectura, el deletreo y la
aritmtica en relacin con la inteligencia estimada y el nivel acadmico.
Evaluar el lenguaje.
Evaluar posibles trastornos o alteraciones en la planicacin motora (calidad de la escritura a ma-
no).
Evaluar la autoestima.
Evaluar las reacciones del nio ante las frustraciones.
Evaluar las posibles alteraciones en el desarrollo del vnculo afectivo.
Informacin:
Informar sobre el trastorno a los padres y al nio, segn la edad.
Evaluar la conveniencia de informar a la escuela desde el respeto a la intimidad del nio. Hay que
evitar psicologizar o estigmatizar al nio.
Manejar el entorno:
Aconsejar a los padres sobre la estructuracin del da y las rutinas.
Aconsejar sobre la importancia de la distribucin de los distintos roles en el ncleo familiar para
reducir enfrentamientos.
Aconsejar y orientar a los padres sobre la atencin positiva hacia el nio, la comunicacin efec-
tiva y la poltica de premios y castigos.
Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico:
Tener una orientacin diagnstica lo ms aproximada posible.
Recordar el carcter sintomtico de la medicacin.
Asegurar la aceptacin por parte de los padres.
Descartar epilepsia, trastorno de la Tourette y trastorno del espectro autista.
Tener claro que en el entorno del nio no existen personas que puedan utilizar la medicacin pa-
ra otros nes.
Obtener datos iniciales de peso, talla y presin arterial para hacer un seguimiento.
Sobre el tratamiento
Poco hay que aadir a lo que ya se conoce sobre el tratamiento del TDAH. Recordamos algunos
puntos fundamentales:
El tratamiento farmacolgico, sin un buen tratamiento de reeducacin psicopedaggica y de
orientacin a la familia, a la escuela y segn la edad al propio paciente, tiene muy escasa e-
cacia.
Es preciso valorar las expectativas familiares y escolares sobre el nio con TDAH. Con respecto
a la familia, antes de instaurar un tratamiento debemos preguntarnos por la tolerancia de los pa-
dres, su nivel de salud emocional o el grado de conictividad conyugal que pueda existir
26
. Y por
lo que respecta a la escuela, conocer su nivel de tolerancia y no dejarse llevar por las exigencias
y prisas por obtener un diagnstico.
El tratamiento farmacolgico de primera eleccin sigue siendo metilfenidato, que es un trata-
miento sintomtico. Este concepto refuerza ms an la necesidad de una teraputica psicopeda-
ggica y de orientacin.
La dosis media de metilfenidato en nios se sita alrededor de los 0,6 mg/kg/da. Pero es ms
importante el ajuste de la medicacin a las caractersticas personales y del entorno de cada ni-
o, as como a la respuesta.
No existen evidencias cientcamente probadas sobre la ecacia de las modicaciones en la dieta,
los polivitamnicos, el omega 3, los tratamientos homeopticos o los tratamientos de optometra.
El tratamiento de los posibles trastornos comrbidos deber ser pautado y seguido por el paidopsi-
quiatra.
Conclusiones
No existe ninguna prueba complementaria, ni mdica ni psicolgica, que sirva para alcanzar el
diagnstico. No son tiles ni el electroencefalograma ni los distintos modelos de cuestionarios.
La evaluacin clnica, con espec ial nfasis en la entrevista intensiva por parte del psiquiatra de
nios y adolescentes, es la nica forma adecuada de diferenciar aquellos sujetos que cumplen
los criterios de TDAH de los que no los cumplen
27
.
Existe un continuum entre normalidad y patologa: todas las personas sufren a veces alteraciones
de tipo TDAH, pero slo aquellos que presentan alteraciones crnicas signicativas de sntomas de
TDAH pueden recibir este diagnstico
28
.
En lugar de considerar que el TDAH es tan slo un trastorno independiente de los dems, este
sndrome podra considerarse un grupo de deterioros que se entrecruzan con otras categoras
diagnsticas. Los sujetos que muestran una debilidad de sus funciones ejecutivas son, probable-
mente, ms vulnerables a muchos otros tipos de deterioros psiquitricos
29
. Ser esta vulnerabilidad
la ya mencionada disarmona madurativa, de la cual el dcit de atencin no es ms que un sn-
toma?
La realidad de los problemas derivados del dcit de atencin debe mover a los profesionales de
la salud hacia una reexin sobre las particularidades de su diagnstico, el diagnstico diferen-
cial y la evaluacin siempre crtica de la comorbilidad
30
. No se puede considerar aisladamente el
TDAH, sin tener en cuenta los factores familiares, demogrcos, acadmicos, sociales, etc. Los
trastornos relacionados con el dcit de atencin precisan una especial atencin para evitar el
reduccionismo a un trastorno etiquetado y que tiene fcil solucin con un frmaco.
Hay que insistir en la revisin de los programas pedaggicos actuales y su adecuacin al nivel
madurativo del nio; es preciso, tambin, plantearse mecanismos que incidan en los conoci-
mientos de los padres sobre la educacin infantil (especialmente, los lmites y la autoridad), y, -
nalmente, debemos prestar especial atencin al nio adoptado, recuperando los conceptos de la
vinculacin afectiva descritos en su momento por Spitz y Bowlby.
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Qu es metilfenidato?
Apuntes para una historia y un mejor
conocimiento del frmaco
Apuntes para una historia de metilfenidato
Histricamente, el tratamiento del nio hiperactivo siempre ha supuesto un reto. Aunque el trmi-
no TDAH es relativamente moderno, desde el siglo XIX cobrara un inters creciente la preocupa-
cin por aquellos nios y adolescentes que, a pesar de tener un nivel intelectual normal, no podan
rendir acadmicamente. Alrededor de 1900 se describa la inestabilidad, elevndola a la categora
de psicopata inestable (Kraepelin, 1899). Still (1902) habla de defectos en el control moral y Co-
hen (1920) de lesin cerebral humana, para llegar al trmino de disfuncin cerebral mnima acu-
ado por Peters y Clements en 1962. Poco despus, el DSM-II introduce el concepto de reaccin
hipercintica, para llegar a la terminologa actual de trastorno por dcit de atencin con o sin hi-
peractividad con la publicacin del DSM-III (1987).
Es de justicia recordar la importante labor de August Vidal Parera (Barcelona 1872-Huesca 1922)
quien, siendo pedagogo y responsable de la ctedra de psiquiatra de la escuela Normal de Barce-
lona, publicaba en 1907 el primer manual en lengua castellana sobre salud mental del nio. Se tra-
ta de su Compendio de Psiquiatra Infantil
1
, en el que muestra su preocupacin por estos nios
carentes de atencin: Las distracciones, ensimismamientos, atroas del juicio y del raciocinio, val-
ga la frase, amnesias, exacerbaciones de la imaginacin, debilidad volitiva, etc., etc., son cosas con-
sideradas como de poca importancia y a las cuales se dedica poca atencin, sin ver las consecuen-
cias que tales descuidos pueden acarrear... Se les trata de una manera poco conveniente, ya que
no se tiene en cuenta que lo que motiva el correctivo dimana de una enfermedad que se descono-
ce. Y relaciona muy acertadamente esta dicultad atencional con lo que l llama atolondramiento:
El nio asemeja la mariposa que va de or en or, todo es nuevo para l y todo quiere abarcarlo.
Incesantemente se ve reclamada su dbil atencin en mltiples sentidos, por lo que no se forma un
claro concepto de las cosas. Tal situacin da lugar ms tarde al atolondramiento, morbosidad con-
sistente en la poca fuerza de la atencin para posarse sobre una idea u orden de ideas el tiempo
necesario para que la mente se las apropie. Debido al pronto cansancio del nio afectado frente a
la atencin que se le solicita hacia un determinado sentido, se le hace imposible sujetar su funcin
atentiva durante unos instantes y parece que se fatiga El mariposeo se hace indispensable.
Los primeros intentos de tratamiento farmacolgico se inician a principios del siglo XX. En 1937,
Charles Bradley dirige en Providence (Estados Unidos) el primer estudio cientco del que se tiene
constancia en el que se utilizan estimulantes (bencedrina). Las conclusiones del estudio son muy
positivas, pues se observan progresos signicativos.
Tras investigar sobre distintas variables qumicas de la anfetamina, la bsqueda de molculas con
resultados positivos y menores efectos secundarios da lugar a la sntesis de metilfenidato en 1944,
un mal ao para los intereses cientcos, pues el mundo viva ms preocupado por la Segunda
Guerra Mundial. Por ello no ser hasta 1954 que CIBA se decidir a patentarlo
2
, y a comercializar-
lo en 1955. Comparativamente con otros frmacos ensayados con anterioridad, se observan me-
nos efectos colaterales neurovegetativos (especialmente vasopresores y broncodilatadores) y una
menor afectacin del apetito y el sueo.
Originariamente, metilfenidato (Ritaln
era el nombre comercial) se indic para la narcolepsia

3
, la
fatiga crnica, los estados letrgicos y depresivos, la conducta senil perturbada, las psiconeurosis
y las psicosis asociadas con depresin, y ya a partir de los aos sesenta se popularizara su uso pa-
ra el tratamiento del sndrome conocido como hiperactividad o disfuncin cerebral mnima.
Sin embargo, la indicacin mdica se vea poco favorecida por las declaraciones de ciertos perso-
najes pblicos que alababan sus funciones, entre ellos el astronauta Buzz Aldrin o el excntrico
matemtico hngaro Paul Erds.
Desde los aos noventa, metilfenidato es el frmaco ms comnmente prescrito para el tratamien-
to del TDAH. Ha contribuido a ello la mejor comprensin de los trastornos vinculados al dcit de
atencin. Con distintas presentaciones, son muchas las guas cientcas que siguen considerando
este frmaco como de primera eleccin en el tratamiento sintomtico de los trastornos por dcit de
atencin con o sin hiperactividad.
Las controversias
Todo psicofrmaco es y ha sido objeto de controversias y campaas de diversa ndole. Y metilfeni-
dato no fue inmune a ellas.
En 1969, la Iglesia de la Cienciologa, a travs de su Comisin de Ciudadanos por los Derechos Hu-
manos, emprendi una dura campaa de desprestigio sin ningn fundamento cientco que an
perdura. La campaa, que se sirvi de los medios de comunicacin masiva, lleg a muchos ciuda-
danos y cre dudas sobre la utilizacin del frmaco.
No obstante, en 1971 la Convencin Internacional de Sustancias Psicotrpicas incluy a metilfeni-
dato en su lista
4
. A pesar de ello, ha habido casos de pases aislados en los que se ha prohibido la
comercializacin del frmaco: Belice (1989), Nigeria (1986), Senegal (1980), Tailandia (1981), To-
go (1993), Turqua (1981) y Yemen (1980). Un caso curioso fue su retirada temporal en Italia, don-
de se reintrodujo en 2003. En ningn caso estas prohibiciones se han amparado en cuestiona-
mientos sobre la ecacia o la seguridad del frmaco.
Metilfenidato se administra por va oral. La formulacin de liberacin inmediata tiene un efecto r-
pido que se maniesta aproximadamente a los 30 minutos de la toma y dura unas 4 horas. Existen
tambin formulaciones de accin retardada de tipo bifsico o que utilizan la tecnologa oral osm-
tica (OROS); esta ltima consiste en administrar el medicamento dentro de una cpsula porosa
que contiene un polmero que, al absorber agua, acta como un mbolo que facilita la liberacin
gradual del frmaco.
Metilfenidato y TDAH
Metilfenidato es el frmaco ms estudiado para el tratamiento del TDAH, y se ha comprobado su
efecto benecioso sobre los sntomas del trastorno, pues mejora la atencin y la concentracin, y
permite un mejor anlisis de los datos y una preparacin y planicacin de las respuestas. Su efec-
to se relaciona con la mejora de las funciones ejecutivas.
Se ha observado que, en los nios con trastornos por dcit de la atencin, disminuye las conduc-
tas impulsivas y la inquietud motora, y aumenta la actividad cognitiva (atencin, memoria), mejo-
rando su capacidad de concentrarse en tareas repetitivas que demandan esfuerzo mental sosteni-
do y no se asocian a una satisfaccin inmediata.
En los adultos con TDAH, metilfenidato favorece las funciones ejecutivas, que incluyen la autorre-
gulacin, la secuencia y organizacin del comportamiento, la exibilidad, la inhibicin de respues-
tas inadecuadas y la planicacin. En el adulto se observan avances signicativos en la capacidad
de focalizarse en el trabajo y administrar el tiempo (organizacin), disponer de sus recursos con
metas a medio y largo plazo (planicacin), lograr continuidad en sus proyectos (secuencia) e in-
teraccionar ms adaptadamente con el entorno (exibilidad). Estos cambios en el desempeo afec-
tan a contextos vitales para el sujeto, como son las reas familiar, acadmica y laboral
5
.
Metilfenidato posee una tasa de respuesta del 80%, al igual que la dextroanfetamina. El rango de
dosis teraputica se ha establecido entre 0,3 y 2 mg/kg/da, si bien se recomienda siempre indivi-
dualizar cada tratamiento.
Efectos secundarios
Metilfenidato es, en general, bien tolerado. Pueden observarse algunos efectos secundarios leves
y transitorios al inicio del tratamiento
6
, tales como nerviosismo, insomnio de conciliacin y dismi-
nucin del apetito. El algunos casos puede presentarse tambin cefalea, dolor abdominal, seque-
dad de boca o taquicardia. En muy raras ocasiones es preciso suspender la medicacin; suele bas-
tar con una reduccin de dosis y una reintroduccin ms paulatina.
Para evitar el insomnio se recomienda no tomar la ltima dosis (en el caso de la formulacin de li-
beracin inmediata) ms all de las cinco o cinco y media de la tarde. Las molestias abdominales
se alivian ingiriendo la medicacin junto con la comida.
El uso de metilfenidato est contraindicado en caso de hipersensibilidad especca, ansiedad o
tensin severas, glaucoma, hipertiroidismo, arritmias cardiacas, hipertensin arterial o isquemia co-
ronaria.
La existencia de tics no supone ninguna contraindicacin para el uso de metilfenidato
7
. Tampoco
existe evidencia clnica de su posible accin sobre la hormona del crecimiento.
Los estudios de seguridad a largo plazo no han reportado efectos adversos imprevistos o alteracio-
nes clnicamente signicativas, ni en cuanto a signos vitales ni en hallazgos de laboratorio
8,9
.
TDAH, metilfenidato y adicciones
Se ha insistido bastante en este tema. A pesar de que el TDAH aumenta el riesgo de consumo de
sustancias, ha quedado bien establecido que el tratamiento del TDAH con estimulantes acta co-
mo factor de proteccin contra las adicciones
10-12
.
Asimismo, en adultos con TDAH y dependencia de drogas de abuso, con metilfenidato se ha asis-
tido a una mejora de los sntomas del TDAH y un mejor control del cuadro adictivo
13,14
.
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Cmo clasificamos a metilfenidato
en los grupos de frmacos?
Es metilfenidato una anfetamina?
sta es una de las primeras preguntas que nos suelen plantear cuando realizamos la prescripcin
de metilfenidato.
En un sistema basado en la medicina defensiva, podemos imaginar una reclamacin por el hecho
de haber prescrito metilfenidato. Se nos exigen respuestas efectivas. sta podra ser una situacin
real:
La respuesta sera que no estamos prescribiendo una anfetamina. Pero, evidentemente, es nece-
sario argumentar la respuesta. Qu es lo que une a metilfenidato con las anfetaminas?
Metilfenidato y anfetamina comparten en su estructura la presencia del grupo qumico denomina-
do betafeniletilamina, y se diferencian por la presencia de un radical piridnico en metilfenidato.
Farmacforo: la llave para la accin
Y, adems, algunos de los vasoconstrictores nasales que se utilizan por va oral son derivados de
la betafeniletilamina; esta ltima constituye un grupo qumico comn a varios frmacos, y se de-
nomina farmacforo. Concretamente, la encontramos en algunos frmacos como efedrina, seudo-
efedrina, fenilefrina, atomoxetina, salbutamol o dobutamina. Tambin la encontramos en determi-
nados neurotransmisores siolgicos, como la dopamina o la noradrenalina.
Por lo tanto, ante la pregunta de la clasicacin farmacolgica de metilfenidato, podemos respon-
der que metilfenidato es un frmaco simpaticomimtico, al igual que el resto de frmacos o neuro-
transmisores que comparten el grupo farmacforo betafeniletilamina. Las diferencias existentes en-
tre ellos van a depender de los radicales que se unan a este ltimo.
Metilfenidato es un simpaticomimtico
Metilfenidato como frmaco racmico.
Qu significacin clnica tiene
que metilfenidato sea racmico?
El hecho de ser racmico signica que metilfenidato posee propiedades quirales. ste es un con-
cepto de la qumica orgnica que se basa en la relacin entre las estructuras moleculares y las pro-
piedades.
Para entenderlo, es importante presentar algunas ideas bsicas:
La estereoqumica (del griego stereos, slido) es la parte de la qumica que se ocupa de las es-
tructuras en tres dimensiones. Estudia la disposicin espacial de los tomos que componen las
distintas molculas y cmo afecta esta disposicin a las propiedades y la reactividad de dichas
molculas.
Un aspecto de la estereoqumica es la estereoisomera. Los ismeros son compuestos distintos
con la misma frmula molecular. Es decir, poseen la misma proporcin de tomos que los con-
forman, pero presentan estructuras moleculares diferentes.
La clase particular de ismeros que slo se diferencian por la orientacin espacial de sus tomos
(pero que son iguales entre s en cuanto a qu tomos estn unidos a cules otros) se denomi-
nan estereoismeros.
La existencia de tales ismeros nos proporciona una de las herramientas ms importantes para la ex-
ploracin de los mecanismos de las reacciones qumicas; muy a menudo se selecciona uno de estos
ismeros para un estudio, no porque sea diferente de los compuestos ordinarios en su qumica tridi-
mensional, sino porque puede revelar lo que las sustancias corrientes ocultan; y, por otro lado, a pe-
sar de su gran semejanza, un ismero de tal pareja puede servir de alimento o nutriente, como anti-
bitico o como un poderoso estimulante cardiaco, mientras que el otro puede resultar intil.
Metilfenidato y la quiralidad
Molculas quirales:
Los ismeros que son imgenes especulares (una es la imagen en espejo de la otra) se denomi-
nan enantimeros. Estas molculas no son superponibles con sus imgenes especulares; es de-
cir, son quirales.
Los enantimeros tienen propiedades fsicas idnticas, excepto por la direccin en la que desvan
la luz polarizada. Un ejemplo son los 2-metil-1-butanoles, que poseen idnticos puntos de fusin
y de ebullicin, densidad, etc., pero uno rota la luz polarizada en un plano a la derecha, y el otro,
a la izquierda.
Las propiedades qumicas de los enantimeros tambin son idnticas, excepto cuando se hacen
reaccionar con compuestos pticamente activos. Si se comparan las velocidades de reaccin de
los dos enantimeros, stas son iguales; sin embargo, muchas veces los productos que se for-
man no son idnticos, sino que son enantimeros entre s.
Frmacos quirales:
Las molculas quirales tienen un sinfn de aplicaciones, principalmente dentro de la bioqumica.
En la industria farmacutica la mayora de los medicamentos se basan en este tipo de molcu-
las, donde la mayor parte de las medicinas se componen de mezclas racmicas, es decir, mez-
clas de enantimeros en igual proporcin.
Por otro lado, esto puede llegar a ser un problema, ya que mientras que un enantimero puede
tener un efecto benco en el organismo, la otra forma enantiomrica puede ser daina o sim-
plemente no causar efecto alguno. Debido a este problema, la Administracin de Alimentos y Me-
dicamentos de Estados Unidos (FDA) ha propuesto y exigido a todos los fabricantes de medica-
mentos realizar investigaciones sobre las propiedades de cada enantimero destinado a ser
usado en los frmacos que existen en el mercado. De esta forma, nicamente podrn comercia-
lizarse preparados que contengan un solo enantimero, con lo que se pretende reducir los efec-
tos secundarios causados por los medicamentos.
Anteriormente la mayora de las drogas sintticas no eran quirales. Sin embargo, las que se de-
rivan de productos naturales s lo son; por ejemplo, la penicilina. Considerando que en la produc-
cin de medicamentos se busca la mayor efectividad posible, es necesario aplicar procesos ms
complejos. Una prueba de ello sera el hecho de que, en la actualidad, se requieren ms de do-
ce pasos para la sntesis de un medicamento a base de compuestos orgnicos, mientras que
aos atrs seis eran sucientes.
Los medicamentos constituidos por un solo ismero actan de una manera mucho ms espec-
ca en comparacin con las mezclas racmicas de las que provienen. Adems, los avances tec-
nolgicos contribuyen a que la separacin de enantimeros sea una opcin factible.
Metilfenidato, quiralidad y enantimeros
En otras palabras:
Una misma estructura qumica se presenta en formas tridimensionales especulares no superpo-
nibles entre s (estereoismeros o enantimeros), algo as como ocurre con las manos y los pies.
Esta propiedad viene de la presencia de un carbono o centro quiral que permite el pliegue de la
molcula y, con ello, su disposicin a derecha o izquierda, lo que marca la nomenclatura: R-, d-
o (+) y S-, I- o ().
Los enantimeros o estereoismeros del frmaco pueden presentar una diferente unin a recep-
tores (como ocurrira con un pie derecho que intentara introducirse en el zapato izquierdo) y, por
tanto, distintos aspectos farmacolgicos.
En este sentido se puede armar que metilfenidato es una mezcla racmica o quiral de varios
enantimeros.
Metilfenidato: dos centros quirales
Mayor complejidad
Efectivamente, para mayor complejidad, metilfenidato posee dos carbonos, lo que supone dos cen-
tros quirales. Por consiguiente, la molcula puede dar lugar a cuatro estereoismeros o enantime-
ros. Estos se agrupan como sigue:
Formas threo-, que incluyen los dos ismeros (R,R) o los dos (S,S).
Formas l-threo-, cuando se anan las formas (S,S).
En Espaa, la forma ms comercializada es la racmica dl-threo-metilfenidato. Fuera de nuestro
pas se comercializa la forma enantiomrica d-threo-.
Por lo general, slo uno de los enantimeros presenta una actividad apropiada; el otro es inactivo
o txico, o diriere en la potencia o el perl de actividad.
Los enantimeros de metilfenidato no presentan interconversin, es decir, no pueden pasar de una
forma (R) a una forma (S), o viceversa.
Es negativo ser racmico?
Despus de todo lo explicado sobre farmacologa, viene ahora su aplicacin a la prctica: es ne-
gativo ser racmico?
Como consecuencia, en base a la farmacologa de metilfenidato, est claro que el hecho de que
sea racmico no es negativo. La administracin de metilfenidato racmico equivale prcticamente
a la sola administracin del ismero que es activo, el d-MTF. El otro ismero (/-MTF) no ha demos-
trado, de hecho, actividad farmacolgica en humanos.
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