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HOSPITAL NACIONAL DOCENTE

MADRE NIOS SAN BARTOLOME




GUIAS DE PRACTICA CLINICA: ACTUALIZADAS Y NUEVAS ELABORADAS POR EL DEPARTAMENTO
DE GINECO OBSTERICIA











GUIAS DE PRACTICA
CLINICA

NUEVAS Y ACTUALIZADAS

DEL

DEPARTAMENTO DE
GINECO OBSTETRICIA
OCTUBRE 2012












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Magster Midori Musme Cristina De Habich Rospigliosi
Ministra de Salud


Dr. Julio Carlos Cano Crdenas
Director del Hospital Nacional Docente Madre Nio
HONADOMANI San Bartolome


Dr. Augusto Amors Corts
Sub Director del Hospital Nacional Docente Madre Nio
HONADOMANI San Bartolome


Dr. Jos Pimentel Ibarra
Jefe del Departamento de Gineco Obstetricia















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Jefes de Servicio del Departamento de Gineco Obstetricia:

Dr. Santiago Cabrera Ramos
Jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal

Dr. Juan Ramrez Cabrera
Jefe del Servicio de Ginecologa

Dra. Flor Carvallo iquen
Jefa del Servicio de Reproduccin Humana

Dr. Victor Parra Gutierrez
Jefe del Servicio de Adolescentes

Dr. Gerardo Campos Siccha
Jefe del Servicio de Gineco Oncologa

Dr. Jos Taboada
Jefe del Servicio de Medicina Especializada

Lic. Lidia Zapata Romero
Jefa del Servicio de Obstetrices
.













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Mdicos Asistentes del Departamento de Gineco Obstetricia:

1. Dra. Aurora Villar Chamorro
2. Dr. Fernando Bautista Rodriguez
3. Dr. Waldo Sanchez Valdez
4. Dr. Jorge Gutarra Canchucaja
5. Dr. David Homero Cornejo Falcon
6. Dr.Francisco Oscar Esteves Osso
7. Dr Jorge Luis Li Manrrique
8. Dr. Ever Gonzalo Llana Yufra
9. Dra. Martha Asuncin Medina Ninacondor
10. Dr. Pedro Francisco Meja Aliaga
11. Dra.Luz Mara Mercedes Obando Porras
12. Dr. Percy Napolen Pacora Portella
13. Dr. Jhonny Ivan Ramirez Cardenas
14. Dra. Pamela Vargas Pacheco
15. Dr. Edgardo Wilfredo Vsquez Prez
16. Dr.Guillermo Ral Vsquez Gmez
17. Dr. Reynaldo Yanayaco Valle
18. Dr.Manuel Alberto Zaa Asuncin
19. Dr. Orestedes Cabanillas Sanchez
20. Dra. Lourdes Edith Padilla Maguia
21. Dr. Miguel Angel Arce Benites
22. Dr. Fernando Bautista Echaz
23. Dr. Elder Benites Lopez
24. Dr. Alberto Rafael Franco Vitteri
25. Dr. Juan Carlos Figueroa Gonzles
26. Dr. Wilfredo Arturo Galan Fiestas
27. Dr. Roberto Eduardo Guerra Barrera
28. Dr. Humberto Paul Marcelo Pacheco
29. Dr. James Milthon Mestanza Saenz
30. Dr. Edgard Cesar Hugo Oblitas Baldarrago
31. Dra. Elizabeth Rosa Rojas Lara
32. Dr. Edgard Edilberto Snchez Ponce
33. Dr. Guido Alberto Zamudio Rodriguez
34. Dr. Reyes Armas Ivan
35. Dra. Ingrid Lorena Gutierrez Delgado



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Mdicos Residentes del Departamento de Gineco Obstetricia:


1
Hijar Sifuentes Adelita
2
Castillo Casiano Fidel Carlos
3
Daz Pelaez Mauro
4
Gonzles Muro Denise
5
Guerra Munares Luis Alberto
6
Muante Meneses Carmen
7
Ramirez Gutierrez Raulins Kurt
8
Rodriguez Quiroz Rocio
9
Vela Ramirez Ronald
10
Beltran Zevallos, Martin Jos
11
Cceres Lazo de la Vega Luisa Mara
12
Carlos Ramon Diana Gely
13
Chuquicaja Yupan, Carlos Enrique
14
Cruz Crdenas Omar Gabino
15
Escudero Mamani Jorge Eduardo
16
Franco Tinta Americo
17
Guarnizo Chalco, Patricia Rosemarie
18
Llerena Zea Cesar Augusto
19
Matos Olivera Erika
20
Mora flores Edilberto Rey
21
Pantigoso Loayza, Juan Pablo
22
Ruiz Gomez Javier Rosario
23
Valdivia Huancco, Cesar Enrique
24
Pacora Morales Almiro
25
Nieto Polanco Fredy Flavio
26
Celis Ramirez Gabriela Patricia
27
Rodrguez Carbajal Miguel Angel
28
Zapata Diaz Betsy Micol
29
Danz Del Pozo Javier Eduardo
30
Salvador Noelia
31
Sairitupac Alejandro Luis








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RELACIN DE GUAS DE PRACTICA CLINICA

1 ABORTO Actualizado
2 ANEMIA Y EMBARAZO Actualizado
3 HIPEREMESIS GRAVIDICA Actualizado
4 ENFERMEDAD TROFOBLASTICAS Actualizado
5 OBITO FETAL Actualizado
6 TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Actualizado
7 RUPTURA PREMATRUA DE MEMBRANAS RPM Actualizado
8 INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACION-ITU Actualizado
9 CORIOAMNIONITIS Actualizado
10 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO - RCIU Actualizado
11 OLIGOHIDRAMNIOS Actualizado
12 SINDROME DE DAO ENDOTELIALL DELA GESTACION Actualizado
13 ECLAMPSIA Actualizado
14 SINDROME DE HELLP Actualizado
15 HIPERTENSIN CRONICA EN EL EMBARAZO Actualizado
16 HIPOTIROIDISMO Y GESTACIN Actualizado
17 VARICELA ZOSTER GESTACIONAL Actualizado
18 SANGRADO CAUSA LOCAL Actualizado
19 PLACENTA PREVIA Actualizado
20 DESPRENDEMIENTO PREMATURA PLACENTARIO Actualizado
21 VASA PREVIA Actualizado
22 ROTURA DEL SENO MARGINAL Actualizado
23 ROTURA UTERINA Actualizado
24 TRABAJO DE PARTO NORMAL Actualizado
25 HEMORRAGIA POST PARTO Actualizado
26 ENDOMETRITIS PUERPERAL Actualizado
27 INFECCIN DE SITIO QUIRURGICO Actualizado
28 MASTITIS PUERPERAL Actualizado
29 TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA Actualizado
30 INCOMPETENCIA CERVICAL Actualizado
31 ACRETISMO PLACENTARIO Actualizado
32 MADURACION CERVICALINDUCCION DE PARTO Nuevo
33 ATENCION PRENATAL Nuevo
34 PARTO VAGINAL CESAREA UNA VEZ Nuevo
35 PREDIABETES Y DIABETES Nuevo
36 EMBARAZO PROLONGADO Nuevo
37 MACROSOMIA Nuevo
38 DESPROPORCIN CEFALO PELVICO Nuevo
39 ANTIBIOTICO PROFILAXIS EN CESREA Nuevo







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I Cdigo CIE - 10: 0 7 3 . 0

II DEFINICIN:

1. Definicin
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta a la pared uterina, con
ausencia total o parcial de la decidua basal, desarrollo imperfecto de la capa de
Nitabuch y fijacin o penetracin de las vellosidades coriales al miometrio. Puede
ser focal, parcial o total.
2. Etiologa
Formacin de la decidua defectuosa con desarrollo imperfecto de la capa de
Nitabuch.

3. Aspectos Epidemiolgicos
De 1/540 a 1/70,000 partos.
Mortalidad del 10%


III FACTORES DE RIESGO

a) Saco gestacional ubicado en el segmento uterino inferior
b) Ciruga Uterina previa
c) Legrado uterino
d) Placenta previa
e) Multiparidad ( 6 partos o ms)
f) Remocin manual de placenta.
g) Endometritis
h) Leiomiomas uterinos.
i) Cesreas anteriores: 1 (25%) 2 (35%) 3 a ms (51%)
j) Edad materna avanzada

Una tercera parte de las pacientes con acretismo se asocian con placenta previa. Se
debe sospechar en toda gestacin ubicada en el segmento uterino inferior con el
antecedente de ciruga uterina previa y hemorragia en la primera mitad del
embarazo.

IV CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas
Alumbramiento: prolongado
Alumbramiento: incompleto
Dificultad para encontrar el plano de separacin placentario al realizar el
alumbramiento manual.
Sangrado uterino profuso.
Hemorragia abdominal (P. Percreta)
Hematuria
Alfa-feto protena fetal srica materna: La anormalidad en la interfaz placenta-
tero, promueve una fuga de alfa-feto protena fetal hacia la circulacin materna.


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Variedades:

a) Accreta: No hay invasin del miometrio 80%
b) Increta: Invasin del miometrio 15%
c) Percreta: Penetracin de la pared uterina 5%

Clasificacin por extensin:

Focal: pequeas reas.
Parcial: Uno o ms cotiledones involucrados.
Total: Toda la superficie placentaria est adherida

V DIAGNOSTICO

1. Criterio Diagnstico
Clnico: Antecedentes - Por factores de Riesgo
Exmenes Auxiliares: Marcadores bioqumicos
Imgenes: Ecografa

2. Diagnstico Diferencial

Retencin placentaria
Retencin de cotiledn aberrante y membranas amniticas.
Inversin uterina


VI EXAMENES AUXILIARES

Auxiliar
Marcadores bioqumicos: creatinfosfokinasa (CPK) en pacientes de alto riesgo
por antecedentes de cesrea y placenta previa

Ecografa
Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la interfase endometrial en
segmento inferior.
Espacios lacunares vasculares placentarios.
Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin de la interfase vesico- uterina
Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que es
patognomnico de percretismo.
Doppler color: Flujo lacunar placentario difuso en el parnquima, e
hipervascularidad en la interfase vejiga- serosa
Estudio antomo patolgico del tero.
Opcional Resonancia Magntica.


VII MANEJO

Medidas Generales y Preventivas

Mdico
Prevencin y tratamiento del shock hipovolmico.


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a) Va aguja 18 ( doble va)
b) Solicitar Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh
c) Pruebas cruzadas con dos paquetes globulares Sangre compatible.
d) Compresin sostenida de cara anterior y posterior de pared uterina con una
mano en el abdomen y otra con puo en el fondo de saco anterior de la vagina
por tiempo indefinido.


Medidas Especficas

Quirrgico
o Extraccin Manual de Placenta.
o Oxitcicos + legrado uterino
o Ligadura arterias uterinas
o Sutura compresiva del utero: Lynch
o Ligadura de arterias hipogstricas
o Histerectoma abdominal total (HAT)
o Histerectoma abdominal sub total: En pacientes crticas o Placenta de
implantacin corporal o fndica.


Pronostico

Es variable.


VIII COMPLICACIONES

Perforaciones uterinas
Sepsis puerperal
Inversin uterina
Embolia de Liquido Amnitico
Recurrencia
Fstulas vesico vaginales o recto vaginales
Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad 10%)
Coagulacin intravascular diseminada CID
Reacciones transfusionales
Sobrecarga de lquidos.
Tromboflebitis.


IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El hospital esta en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de esta
patologa.
Posteriormente se har la contrarreferencia al establecimiento de origen.

X FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Ver fluxograma.

XI PREVENCIN:


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Evitar cesreas no indicadas.
Evaluar los factores de riesgo
Asegurar los recursos.


XII REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2003
2. MATERNAL A FETAL MEDICINE, Creasy, Ao 2004
3. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2005
4. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2005
5. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2005
6. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Ao
2003
7. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004
8. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2004
9. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap,
Ao 2005
10. ECOGRAFIA OBSTETRICA, Middleton, Ao 2006
11. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Fleischer, Ao 2005
12. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2005






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FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRTICA CLNICA DE
ACRETISMO PLACENTARIO





Diagnostico Anteparto
de Acretismo
Diagnstico Intraparto
de Acretismo
Depsito de
Sangre
Compensacin
Hemodinmica
Pruebas
Cruzadas de
sangre (2u)
Alumbramiento
Manual + Legrado
en SOP
Persiste hemorragia Buena evolucin
Ligadura arterias uterinas
Sutura compresiva del tero
Histerectoma abdominal total o subtotal
Preparar alta



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I. NOMBRE Y CODIGO

O41 Otros trastornos del lquido amnitico y de las membranas
O41.1 Infeccin de la bolsa amnitica o de las membranas
Amnionitis
Corioamnionitis
Membranitis
Placentitis

Otras denominaciones: infeccin intra-amnitica o infeccin del lquido amnitico.

II. DEFINICIN
1. Definicin
Proceso infeccioso que involucra el contenido endouterino (placenta, anexos y feto)
durante el embarazo, a partir de las 22 semanas de gestacin hasta su culminacin.
Enfoque:
Clnico: presencia de signos y sntomas de dicho proceso infeccioso.
Subclnico (Laboratorio/Microbiolgico): infeccin sin sintomatologa
detectada, basado en los hallazgos de los exmenes auxiliares.
Histolgico: evidencia microscpica de infeccin al examen de la placenta o
muestras de tejido corioamnitico (infiltracin de las membranas
corioamniticas por leucocitos polimorfonucleares).
2. Etiologa
Infecciosa (polimicrobiana): microorganismos aerbicos y anaerbicos.
Los grmenes ms comnmente aislados, en gestantes sin RPM, son:
Ureaplasma urealyticum (47%)
Mycoplasma hominis (31%)
Bacteroides bivius (29%)
Gardnerella vaginalis (24%)
Streptococcus agalactiae (15%)
Peptostreptococci (9%)
Escherichia coli (8%)
Fusobacterium species (6%)
Enterococci (5%)
Otras bacterias aerobicas G- (5%)
Bacteroides fragilis (3%)
Listeria monocytogenes

Los grmenes reportados en gestantes con RPM, son:
Streptococcus agalactie
Escherichia coli
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Listeria monocytogenes
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Otras bacterias G-, G+, anaerobios



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Streptococcus agalactie -hemoltico del grupo B) y Escherichia coli;
responsables de una alta tasa de morbilidad materna al igual que en los fetos y recin
nacidos (neumona y sepsis neonatal), conjuntamente con la Listeria monocytogenes.

3. Fisiopatologa
Reaccin inflamatoria y exudativa a nivel coriodecidual, como consecuencia de la
infeccin bacteriana, comprometiendo progresivamente: corin, amnios, decida,
placenta, cordn umbilical, lquido amnitico, feto.
Vas de infeccin:
Va ascendente: ms frecuente, desde la vagina, con membranas ntegras o RPM
(perodo de latencia).
Hematgena/Transplacentaria: Listeria, E. coli.
Complicacin secundaria a: amniocentesis, cordocentesis, biopsia de vellocidades
coriales, cerclaje cervical, etc.
Va peritoneal a travs de las Trompas de Falopio.

4. Aspectos Epidemiolgicos
Corioamnionitis histolgica: pretrmino (50%), a trmino (20%).
Corioamnionitis clnica: pretrmino (5-10%), a trmino (1-2%).
La incidencia depende de los criterios empleados.
Bacteremia: 3-12% pacientes infectadas.
Infeccin de herida operatoria: hasta el 8% de pacientes sometidas a cesrea por
esta patologa.
Absceso plvico: en 1% de pacientes con el diagnstico respectivo.
Mortalidad perinatal: pretrmino (15-25%), a trmino (1-7%).
En el neonato est asociada con el 20-40% de sepsis neonatal temprana y neumona
congnita.

III. FACTORES DE RIESGO (RR)

RPM prolongado, incluido pre trmino
o >12h (5.8)
o >18H (6.9)
Trabajo de parto prolongado
o Segundo estdio o expulsivo >2h (3.7)
o Fase activa >12h (4.0)
Nulparas, adolescentes (1.8)
Mltiples tactos vaginales
o Sin RPM, > 6 (1.5-2)
o Con RPM, >3 (2-5)
Monitoreo fetal interno (2.0)
Presencia de lquido meconial (1.4-2.3)
Colonizacin cervico-vaginal: EGB, VB (1.7-7.2)
Uso de alcohol y tabaco (7.9)
Aplicacin de anestesia epidural (4.1)
Uso de cerclaje cervical



IV. CUADRO CLNICO (generalmente inespecfico)



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Signos y Sntomas (Sensibilidad)
Fiebre materna >=38C (95-100%) el ms importante
Taquicardia materna > 100 lpm (50-80%)
Taquicardia fetal > 160 lpm (40-70%)
Hipersensibilidad uterina (4-25%)
Lquido amnitico ftido o purulento (5-22%)
Aumento de la contractilidad uterina (irritabilidad uterina)


VI. DIAGNSTICO

Diagnosticada la corioamnionitis se culminar la gestacin independientemente de la
edad gestacional

1. Aspectos a considerar
Antecedentes : ver factores de riesgo.
Clnico : ver cuadro clnico.
Laboratorio : ver exmenes auxiliares.


El diagnstico clnico de Corioamnionitis (Corioamnionitis clnica), se establece segn
los Criterios de Gibbs, es decir, presencia de fiebre materna (temperatura oral >=
38C) y 2 ms de los signos y sntomas dados, incluyendo la leucocitosis (ver cuadro
clnico).

En ausencia de criterios clnicos (Corioamnionitis subclnica), se evaluarn los
exmenes auxiliares, considerando que a mayor nmero de parmetros detectados
mayor la posibilidad de establecer dicho diagnstico (ver exmenes auxiliares).

La presencia de un cultivo positivo de lquido amnitico obtenido por amniocentesis
confirma el diagnstico.

2. Diagnostico Diferencial
Infeccin materna de otro origen:
Pielonefritis aguda
Faringoamigdalitis aguda
Neumona
Sd. De fosa iliaca derecha / Peritonitis
Tirotoxicosis
Sepsis, etc


V. EXAMENES AUXILIARES

Sangre materna:
Leucocitosis : > 15,000/ml con desviacin izquierda >10%, presente
entre el 70-90% de los casos.
Protena C reactiva : > 0.2mg/dL
Lquido amnitico:
Cultivo : gold estndar, 48-72h.
Recuento de leucocitos >50/cc (S: 57%, E: 78%)
Interleuquina-6 : > 7.9ng/mL (S: 81%, E: 75%)


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Tincin Gram : coloracin (S: 24%, E: 99%)
Glucosa : < 15 mg/dL, afectada por la hipoglicemia materna (S:
57%, E: 74%)
Pruebas de bienestar fetal:
Monitoreo fetal a partir de las 28 ss : NST no reactivo, variabilidad disminuida
PBF ecogrfico : movimientos respiratorios y/o corporales ausentes.


VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

1. Medidas Preventivas
Atencin Prenatal:
- Exmen de vaginosis en la 1ra consulta de CPN, principalmente pacientes
con antecedentes: parto pretrmino, corioamnionitis.
- Urocultivo en la 1ra consulta de CPN
- Tratamiento de todo diagnstico de vulvovaginitis, vaginosis bacteriana,
durante el embarazo.
- Hospitalizacin y monitorizacin de toda paciente con sospecha de RPM.
Durante el trabajo de parto:
- Evitar los mltiples tactos vaginales.
- Evitar el trabajo de parto prolongado.

Medidas Generales (caso sospechoso de Corioamnionitis):
Hospitalizar a la paciente (centro obsttrico).
Monitoreo materno fetal: control de signos vitales maternos, monitoreo de la
dinmica uterina, registro de la frecuencia cardiaca fetal.
Colocacin de va perifrica: administracin cristaloides para hidratacin y
administracin de medicacin.
Evaluar edad gestacional, ponderado fetal y bienestar fetal (perfil biofsico,
monitoreo electrnico).
Solicitar anlisis de laboratorio: ver exmenes auxiliares.
Administracin de corticoide solo si hay evidencia de riesgo de parto pretrmino
(por inicio espontneo o indicacin mdica).

Medidas Especficas (confirmado el diagnstico de Corioamnionitis):
Culminar gestacin (consideraciones a tener)
o Pretrminos (22-27,6sem): a travs de manejo multidisciplinario, junta
mdica y en especial con el consentimiento informado de los padres de
podrn plantear culminar la gestacin.
o Pretrminos (28-33,6sem): favorecer la maduracin fetal, uso de
corticoides
o A trminos: inducir o estimular el trabajo de parto para favorecer el parto
dentro de las siguientes 6-8 horas.

La va del parto ser la vaginal, realizndose la cesrea solo cuando exista una
causa obsttrica establecida

Antibiticos
o De eleccin:
Ampicilina (2g EV cada 6h) + Gentamicina (1,5 mg/kg EV cada 8h
5mg/kg EV cada 24h)



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Penicilina G o cristalina (5 000 000 U EV cada 6h) + Gentamicina (1,5
mg/kg EV cada 8h 5mg/kg EV cada 24h)
+
Clindamicina (900mg EV cada 8h) Metronidazol (500mg EV cada 8h)
en caso de culminar gestacin va cesrea
o Otros esquemas:
Ampicilina sulbactam (2g EV cada 8h) + Clindamicina (900mg EV
cada 8h)
Ceftriaxona (1g EV cada 12h 2g EV cada 24h) + Clindamicina
(900mg EV cada 8h)
o Alternativas a los beta-lactmicos (alergia):
Vancomicina (500mg EV cada 6h 1g EV cada 12h)
Eritromicina (1g VO cada 6h)
o Consideraciones:
Mantener la terapia antibitica hasta que la paciente est sin fiebre
por 48 horas.
La continuidad, rotacin o suspensin del uso de antibiticos
depender de la evolucin de la paciente.
Empleo de antipirticos: paracetamol (500mg VO condicional a
temperatura oral >= 38C), metamizol (1g IM condicional a
temperatura oral >=38,5C).

VIII. COMPLICACIONES

En la madre:
o Endomiometritis: riesgo relativo: 2-4.
o Histerectoma ms salpingooforectomia bilateral.
o Infeccin de herida operatoria: hasta un 8% de las pacientes sometidas a
cesrea.
o Absceso plvico: alrededor del 1% de las pacientes sometidas a cesrea.
o Hemorragia postparto: disfuncin en la contractilidad del msculo uterino
como resultado del proceso inflamatorio/infeccioso.
o Tromboflebitis sptica
o Shock sptico.
o Coagulacin intravascular diseminada.
o Sndrome de distress respiratorio del adulto.
o Muerta materna.
En el feto y recin nacido:
o Neumona neonatal
o Hemorragia intraventricular.
o Sepsis neonatal.
o Parlisis cerebral.
o bito y muerte neonatal




IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Referencia: El HONADOMANI San Bartolom Nivel III-1 est capacitado para
resolver stos problemas y solo referir en circunstancias que su capacidad
instalada de camas en cuidados generales o UCI estn copadas.


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Contrarreferencia: Una vez dada de alta la paciente debe ser devuelta a su nivel
inicial de atencin con el resumen de la hospitalizacin y las recomendaciones.

X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Ver fluxograma.


XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. .John E. Turrentine, MD. Obstetrics and Ginecology, Clinicals Protocols, The
Partenon Publishing Group. New York 2000.
2. John David Gordon, MD. Obstetrics, Gynecology and Infertility, Hand book for
clinicians, 5th Edition, 2001.
3. Asim Kukjak: test book of Perinatal medicine, The Partenon Publishing Group.
London 2003.
4. Duff P. Antibiotic selection for infections in obstetric patients. Semin Perinatol
1993;17:367-78.
5. Newton ER. Chorioamnionitis and intraamniotic infection. Clin Obstet Gynecol
1993; 36: 795808.
6. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm
delivery. N Engl J Med 2000; 342: 15001507.
7. Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A case-
control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in
prematurity. N Engl J Med 1988; 319: 972978
8. Schwarcz R, Diverges A, Daz A, Fescina R. Embarazo patolgico. Anomala de
las membranas fetoovulares. En: Schwarcz R, Duverges A, Daz A, Fescina R.
Obstetricia. 4a edicin. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1992: 190-192
9. Gmez R, Romero R. Rotura prematura de membrana y corioamnionitis. En:
Prez Snchez A, Donoso Sia E. Obstetricia. 3a edicin. Santiago de Chile:
Editorial Mediterraneo, 2005: 659-666.
10. Van Hoeven KH, Anyaegbunam A, Hochster H, et al. Clinical significance of
increasing histologic severity of acute inflammation in the fetal membranes and
umbilical cord. Pediatr Pathol Lab Med 1996;16:73144.
11. Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical
intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1317 26.
12. Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP. Risk factors for intraamniotic infection: a
prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989;161:5628.
13. Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS. Logistic regression analysis of risk factors for
intraamniotic infection. Obstet Gynecol 1989;73:571 5.
14. Sperling RS, Newton E, Gibbs RS. Intra-amniotic infection in low-birth-weight
infants. J Infect Dis 1988;157:113 7.
15. Romero R, Sirtori M, Oyarzun E, et al. Infection and labor. V. Prevalence,
microbiology, and clinical significance of intraamniotic infection in women with
preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:81724.
16. Gibbs RS, Blanco JD, St. Clair PJ, et al. Quantitative bacteriology of amniotic fluid
from women with clinical intraamniotic infection at term. J Infect Dis 1982;145:1
8.
17. Greig PC, Ernest JM, Teot L. Low amniotic fluid glucose levels are a specific but
not a sensitive marker for subclinical intrauterine infections in patients in preterm
labor with intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;171:365 71.
18. Kara M, Ozden S, Arioglu P, et al. The significance of amniotic fluid interleukin-6
levels in preterm labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;38:403 6.


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19. El-Bastawissi AY, Williams MA, Riley DE, et al. Amniotic fluid interleukin-6 and
preterm delivery: a review. Obstet Gynecol 2000;95:105664.








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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE
CORIOAMNIONITIS














































Oligohidramnios
Cuadro
clnico
Ecografa
pozo
max2cm
Oligohidramnios
Alta
34sem

Culminar
gestacin
Tto expectante, corticoides y
PBF
PBF
normales
Conducta
espectante
Culminar
gestacin
No
Si
Si
No
No
Si


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II. DEFINICIN

1. Definicin

Desarrollo de una o ms convulsiones generalizadas y/o coma sin otra causa
identificable durante el embarazo o post parto en pacientes con signos y sntomas de pre
eclampsia.
2. Etiologa
Desconocida.

2. Fisiopatologa

Se relaciona a vasoconstriccin cerebral o encefalopata hipertensiva con vasoespasmo,
edema cerebral, infarto o hemorragia cerebral. Sin embargo, no est claro si estos
hallazgos son causa o efecto de las convulsiones.

3. Aspectos Epidemiolgicos

-Ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y en alrededor del 1% de
preeclmpticas.
-Pueden ser: preparto (38 53%), intraparto (18 - 36%) o postparto (11 44%).


III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Nuliparidad, gestacin mltiple, ganancia de peso excesiva (mayor de 1kg/semana en
3
er
trimestre), status econmico bajo, proteinuria significativa (2+).

IV. CUADRO CLNICO

-Signos y sntomas (pueden ocurrir antes o despus de las convulsiones):

Hipertensin, proteinuria, edema, cefalea frontal u occipital persistente, visin
borrosa, fotofobia, dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho abdominal,
alteracin del estado mental.


V. DIAGNSTICO

3. Criterio Diagnstico
De acuerdo a lo sealado en la definicin y descarte de las patologas sealadas en
el diagnstico diferencial.

2. Diagnstico Diferencial
Epilepsia
Ataque cerebrovascular
Encefalopata hipertensiva
Tumor cerebral.
Enfermedades infecciosas (cisticercosis, encefalitis, meningitis)


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Enfermedades metablicas.
Lupus eritematoso sistmico cerebral
Sd. Conversivo


VI. EXAMENES AUXILIARES

1. Laboratorio:
- Generales: Hematocrito - hemoglobina, grupo sanguneo y factor RH, recuento de
plaquetas, lmina perifrica, creatinina srica, transaminasas (TGP, TGO),
bilirrubinas sricas, deshidrogenasa lctica, cido rico, perfil de coagulacin
(exmenes basales y cada 6 a 24 horas segn criterio clnico). Glucosa, electrolitos,
urea en sangre.

- Dependiendo del contexto clnico: AGA, proteinuria de 24 horas, protenas sricas,
anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipina, pruebas cruzadas mayores
(2 unidades).

2. Imgenes: Radiografa de trax, ecografa obsttrica, perfil biofsico fetal, Doppler
color, TAC/RM cerebral en toda paciente.

3. Otros: MIP

VII. MANEJO

1. Medidas Generales y Preventivas
- Prevenir el dao materno durante la convulsin.
- Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y administrar oxgeno con
mascarilla (con o sin reservorio) a 8 10 L/min.
- Control de funciones vitales.
- Hospitalizacin en Centro Obsttrico (si est en trabajo de parto) con apoyo de
UCI (no trabajo de parto o puerperio) y neurologa

2. Medidas Especficas
- Estabilizacin mdica de la paciente siguiendo los principios bsicos del A
(airway va area), B (breathing respiracin), C (circulacin).
- El control y prevencin de recurrencia de convulsiones es con Sulfato de
magnesio (MgSO4) va EV o IM.
Dosis de ataque: 4 - 6g diluido en 100 ml de fluido y administrado en 15 a
20 minutos (con bomba de infusin), seguido por:
Dosis de mantenimiento: 1 - 2g por hora como infusin EV continua.
Recurrencia de convulsin: Dosis de ataque adicional de 2 4g EV de
MgSO4.
Continuar MgSO4 hasta las 24 horas post parto o posteriores a la ltima
convulsin.

*No usar Diazepam como anticonvulsivo.

- Medicacin antihipertensiva en caso de PA diastlica mayor o igual a 105 110
mm hg, PA sistlica mayor igual a 160. Culminar la gestacin de forma
expeditiva (luego de que la madre ha sido estabilizada):
Con frecuencia durante la convulsin ocurren bradicardia fetal,
desaceleraciones tardas transitorias, variabilidad disminuida y taquicardia


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compensatoria; as como aumento del tono y frecuencia de contracciones
uterinas. Usualmente estos se resuelven espontneamente 3 -10 minutos
luego de la convulsin y de corregir la hipoxia materna, no siendo
indispensable realizar cesrea.
Una vez que la paciente es estabilizada, la va de parto depende, en parte,
de factores como la edad gestacional, presentacin fetal y los hallazgos al
examen cervical.
De estar indicada chance vaginal se podra realizar induccin con infusin
de oxitocina o prostaglandinas en pacientes con edad gestacional mayor a 30
semanas (determinado previa JUNTA MDICA, estabilizacin materno-fetal).
Se puede administrar analgesia durante el trabajo de parto a travs de
opioides sistmicos o catter epidural.
Para cesrea se pueden usar anestesia epidural, espinal o tcnicas
combinadas de anestesia regional
- Monitoreo estricto de signos vitales, balance hdrico y sntomas en unidad de
cuidados intensivos durante por lo menos las siguientes 48 horas postparto o
posteriores a la ltima convulsin.

3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento.
- Prevencin de intoxicacin por magnesio:
Monitoreo clnico de flujo urinario, frecuencia respiratoria y reflejos
osteotendinosos. Monitoreo de saturacin de oxgeno.
Monitoreo de nivel srico de magnesio en caso de disfuncin renal y/o
ausencia de reflejos.

4. Signos de alarma a ser tomados en cuenta.
- Si la bradicardia fetal y/o las desaceleraciones tardas recurrentes persisten
luego de 10 15 minutos de la convulsin a pesar de todas las medidas de
resucitacin, considerar el diagnstico de desprendimiento prematuro de
placenta o sufrimiento fetal.
- En presencia de coagulopata o trombocitopenia severa (conteo de plaquetas
50,000/mm
3
) se contraindica la aplicacin de anestesia regional

5. Criterios de Alta y Seguimiento
Paciente en estadio puerperal.
Presiones arteriales controladas espontneamente o con medicamentos.
Dao en rgano blanco controlado


VIII. COMPLICACIONES

Secuelas neurolgicas.
Neumonas aspirativas.
Spsis.
Rotura heptica.
Status convulsivo.
Aumento en morbimortalidad perinatal.
Muerte materna.


IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA



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- Evaluar referencia en caso no haya disponibilidad de cupo en UCI neonatologa
y realizar coordinacin con hospital de destino.
- Pacientes que requieran de dilisis, plasmaferesis.
- Pacientes que requieran Unidad de Cuidados neuro-quirrgicos.






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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. CIFUENTES B Rodrigo Obstetrcia de alto riesgo 2006. 6ta Edicin Distribuna
Editorial Mdica. 447-484
2. WILSON MI. Goodwin TM, Pan VI Ingls S.A. Molecular epidemiology of
preeclampsia. Obstetric and Gynecol Survey 2003 58(1) 39-66.
3. TIERNEY, Mc Phee Papadakis. Diagnstico clnico y tratamiento 2003 38 ed.
Mxico, Manual moderno 2003 770 773
4. The Seventh Report of the Joint national committe on prevention, detection,
evaluation and treatment of High Blood Pressure Jama 2003, 289(19) 2560-2572.
5. Norbert Gleicher BAHA M. SIBAI. MD. Tomo II Tercra edicin Editorial mdica
panamericana 2003. 1169-1224
6. Clinicas Obsttricas y Ginecolgicas 3/1999 Hipertensin durante el embarazo
Mc Graw Hill Interamericana 381-509.
7. Pacheco Romero, Jose Ginecologia y obstetrcia 1999 MAD Corp. S.A. 953-977.
8. BURROW GM. Complicaciones mdicas durante el embarazo 4ta Edicin
Mxico, Mc Graw Hill Panamericana 1996: 1-25
9. SIBAI B. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol
2005; 105: 402 10.
10. Gabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 2002. 4ta Edicin
Churchill Livingstone. 945 1004.
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of Severe
Pre Eclampsia/Eclampsia. 2010.
12. ACOG Practice Bulletin. Diagnosis and management of Preeclampsia and
Ecalmpsia. 2002.
13. Steegers E. Pre eclampsia. Lancet 2010; 376: 631 44.





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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE ECLAMPSIA


Hospitalizacin
Estabilizacin hemodinmica
Administracin de MgSO4
Exmenes de laboratorio
general.
Imgenes: Rx trax, ECO
obsttrica, PBF, Doppler color
y TAC/RM

PA Diastlica >
105/100 y
sistlica > 160?
Chance de
parto vaginal?
Junta Mdica
ALTA
Tratamiento
antihipertensivo
Estabilizar a la paciente
CESAREA
SI
SI
NO
NO
Dx de Eclampsia


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I. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA (O010, O011, O019)
MOLA HIDATIFORME CLASICA (O01.0)
MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA O PARCIAL (O01.1)
MOLA HIDATIFORME NO ESPECIFICADA (O01. 9)
NEOPLASIA DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA
PLACENTA (D39.2)


II. DEFINICIN
1. Definicin:
Son tumores originados en el tejido placentario asociado a la gestacin,
caracterizadas por la proliferacin en grados variables del trofoblasto,
degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin
de hormona gonadotropina corinica (HGC), con potencial progresivo de
malignidad por su capacidad de invasin local y diseminacin a
distancia, y con alta tasa de curacin.

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) comprende a la mola
hidatiforme (MH) que pueden ser completa o parcial, las cuales se
consideran enfermedades benignas.
La neoplasia trofobstica gestacional (NTG) incluye a la mola invasora,
coriocarcinoma y tumor del sitio placentario, los cuales se consideran
patologas malignas.

2. Poblacin objetivo:
Mujeres en edad frtil.
Mujeres embarazadas que presenten cualquier complicacin
relacionada con la Enfermedad Trofoblstica Gestacional o que estn
en alto riesgo de presentar dicha patologa.

3. Etiologa:
Desconocida.

4. Fisiopatologa:
Mola completa: fertilizacin de un vulo vaco por un espermatozoide
portador de 23 cromosomas, los cuales se duplican generando un
cariotipo habitual 46 XX 46 YY a expensas de la serie paterna.
Mola parcial: un vulo haploide normal es fecundado por dos
espermatozoides o por un espermatozoide diploide, generando
triploida 69XXX 69XXY 69XYY.

5. Aspectos epidemiolgicos importantes



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Frecuencia global se estima 1 / 1500 partos.
Incidencia:
Indonesia: 1 / 85 embarazos.
Taiwn: 1 / 150 200
Mxico: 2.4 / 1000 (23)
EEUU: 1/ 1500 2000
Per: 1/ 213 H. Arzobispo Loayza
1/ 241 H. Mara Auxiliadora
1/ 665 H. San Bartolom.







III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio ambiente.
Regin geogrfica: tasas ms altas en el Asia (Japn), siendo 7 a 10
veces ms alta en el Sudeste Asitico que en Occidente.

2. Estilos de vida.
Nutricionales: Deficiencia de ingesta de carotenos y vitamina A
liposoluble incrementa riesgo para mola completa y no para
parcial.
Edad de la gestante: ms frecuente en <20 y > 35 aos. El riesgo
es doble en mayores de 35 aos y de 7.5 veces en mayores de
40 aos (vulos en mujeres mayores son susceptibles de
fecundacin anormal).
Uso prolongado de anticonceptivos.
Embarazo ectpico prvio (5%).

3. Factores hereditarios.
Antecedente de aborto espontneo anterior (25%)
Antecedente de embarazo molar parcial o completa incrementa
en 10 veces el riesgo de volver a repetirlo (50%)
Mayor riesgo en parejas: mujer grupo sanguneo A, hombre grupo
O.
Riesgo asociado a herencia para mola hidatiforme hereditaria
(cromosoma 19q13.4).


IV. CUADRO CLNICO



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Signos y Sntomas:
Sangrado vaginal: Es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las
pacientes
Dolor plvico
Hipermesis gravdica: Nuseas y vmitos por presencia exagerada de tejido
trofoblstico y a la elevacin HCG.
Tamao uterino excesivo (50% mayor de la edad gestacional)
Tumoracin anexial (quiste teca-lutenico bilaterales debidos a estmulos de
HCG)
Ausencia de latidos y partes fetales.
Signos de Preclampsia antes de las 20 semanas.
Signos de Hipertiroidismo: Taquicardia, sudoracin y temblores.
Insuficiencia respiratoria: Por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o
por la asociacin de preclampsia e hipertiroidismo.
Expulsin de vesculas por vagina: Poco frecuente y tardo cuando
sobrepasa las 16 sem.

Diagnstico diferencial clnico

Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de mayor
tamao que el esperado para la edad gestacional 50%, hipermesis gravdica
entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca lutenicos 15%,
tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsin de vesculas en 15% de los casos.
Mola parcial: el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea,
habitualmente, presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto.
Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuacin), dolor
abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, segn las
estructuras anatmicas comprometidas, a veces olor ftido.


Clasificacin Histopatolgica de la ETG segn la OMS:

Mola hidatiforme:
- Completa
- Parcial
Mola hidatiforme invasiva (Corioadenoma destruens o mola invasora).
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblstico del sitio placentario.
Lesiones trofoblsticas diversas:
- Sitio placentario exagerado
- Ndulo del sitio placentario.
Lesiones trofoblsticas no clasificadas.



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Clasificacin de Riesgo segn la OMS

Puntuacin
Criterio 0 1 2 4
a) Edad (aos) < 39 > 39 --- ---
b) Embarazo previo Mola
Hidatidifor
me
Abort
o
Embarazo
a trmino
---
c) Intervalo entre el
embarazo previo e
inicio de ETG (meses)
< 4 4 6 7 12 >12
d) Valor de la HCG
antes del tto (UI/L)
< 10
3
10
3
a
10
4

10
4
a 10
5
>10
5

e) Grupo sanguneo
ABO (mujer x hombre)
--- O x A
A x O
B
AB
---
f) Tamao del tumor
(cm)
--- 3 5 > 5 ---
g) Sitios de Metstasis Pulmn Bazo
Rin
Tubo digestivo
Hgado
Cerebro
h) Nmero de
Metstasis
--- 1 4 4 8 >8
i) Quimioterapia previa
sin xito
--- --- Una droga Dos o ms
drogas


Determinacin del riesgo segn el puntaje:


Riesgo Puntaje

Bajo menor o igual a 4
Intermedio de 5 a 7
Alto igual o mayor a 8


Cambios de la Nueva Estadificacin (Grupos de Riesgo): (Ver anexos:
Sistemas de Etapificacin y puntuacin de factores de riesgo para ETG
segn FIGO 2002))

Grupo de alto riesgo de NTG: > 7
Grupo de bajo riesgo: < 6
Fue eliminado el grupo de riesgo intermedio.
El TTSP debe clasificarse como entidad independiente de otras NTG.
No hay estadio 0 de NTG. Controversia


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ABO fue eliminado
Las metstasis hepticas tienen puntaje mximo.


V. DIAGNSTICO

4. Criterio Diagnstico
Historia clnica:
Anamnesis
Examen fsico
Ultrasonografa:
Imagen de copos de nieve (TRANSABD) o en panal de
abejas (TRANSVAGINAL)
Quiste teca lutenico bilateral
Ausencia de embrin (MOLA COMPLETA) y presencia de
embrin (MOLA INCOMPLETA)
Dosaje Beta-hCG: elevada respecto a E.G.

5. Diagnstico Diferencial
Embarazo gemelar
Polihidramnios
Mioma degenerado ms gestacin
bito fetal
Hemorragia uterina anormal
Amenaza de aborto
Embarazo ectpico
Quiste anexial complicado
Isoinmunizacin Rh (hidrops fetalis)
Gestacin Anembrionada
Embarazo Heterotpico.


VI. EXMENES AUXILIARES

1. De Patologa Clnica (Anlisis clnicos):
Dosaje Beta-hCG srico. en valores cuantitativos, con niveles
aumentados de los ttulos de HCG se considera como el marcador
biolgico ms exacto para confirmar el diagnstico.
Solicitar estudios de extensin: perfil heptico (transaminasas:
TGO, TGP; y fosfatasa alcalina), Perfil de coagulacin hemtico
(Hemograma con recuento de plaquetas con TC; TS; PT; PTT).
Pruebas Cruzadas.



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2. De imgenes:
Ultrasonografa. El patrn caracterstico en panal de abeja y
tormenta de nieve. El valor predictivo positivo para el diagnstico de
mola parcial por ecografa es del 90% cuando aparecen las
caractersticas placentarias.
En la mola completa presenta vellosidades coriales hidrpicas, el
hallazgo ultrasonogrfico de un patrn vesicular es altamente
sugestivo de dicho diagnstico. Comparado con las molas completas
que se diagnostican ms tardamente, la mola completa diagnosticada
en el primer trimestre presenta menor cavitacin y vellosidades ms
pequeas. Los hallazgos ecogrficos que no incluyen las
caractersticas de un embarazo molar usualmente son presumidos
como abortos incompletos.
La mola parcial se caracteriza por hallazgos de imgenes qusticas
focales en la placenta y una razn entre el dimetro transverso sobre
el antero posterior del saco gestacional mayor a 1,5; esto ltimo se
relaciona con triploidia.
La ecografa doppler puede detectar recurrencia o invasin
miometrial. En los casos no invasivos se ve un aumento leve de la
vascularizacin perilesional. En las molas invasoras se observa un flujo
muy rpido en las reas del miometrio con compromiso tumoral;
tambin se detecta flujo con impedancia muy baja y una onda
semejante a la del cortocircuito arteriovenoso; esta
hipervascularizacin desaparece con la regresin tumoral
Radiografa de trax: puede revelar enfermedad metastsica,
edema pulmonar o embolia trofoblstica.

3. De exmenes especializados
TAC (de acuerdo a sitio de sospecha de metstasis)


VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


1. Medidas Generales y Preventivas

* MOLA HIDATIFORME: (embarazo molar) es curable en un 100%. La
seleccin de tratamiento est basada en el deseo de preservar la
capacidad reproductiva.
Opciones de tratamiento estndar:
1. Remocin de la mola hidatidiforme (dilatacin aspiracin elctrica
(CONTINUA) y curetaje). No se recomienda la evacuacin con oxitocina
o prostaglandinas, salvo en los casos que se trate de mola embrionada
debido al riesgo de mayor embolizacin trofoblstica a pulmn.


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- < 12 sem: AMEU
- 12 20 sem: dilatacin aspiracin elctrica continua curetaje
- > 20 sem: HISTEROTOMA
2. Histerectoma slo en caso de: hemorragia incoercible, infeccin
uterina grave que no responde al tratamiento mdico y perforacin
accidental o por mola invasora que no pueda solucionarse por otros
mtodos.
Despus de este tratamiento inicial, las pacientes deben ser controladas
con determinacin de HCG beta srica para documentar su retorno a la
normalidad. La quimioterapia es necesaria cuando hay:
a. Un ttulo de HCG beta ascendente durante 2 semanas (3 ttulos).
b. Un diagnstico de tejido de coriocarcinoma.
c. Una estabilizacin del HCG beta durante 3 semanas.
d. Enfermedad metastsica.
e. Una elevacin en HCG beta despus de un valor normal.
f. Hemorragia post evacuacin que no ha sido causada por retencin
de tejidos.
Esto se requiere slo en 20% de las pacientes despus de la evacuacin
de un embarazo molar. La quimioterapia es igual a la que se aplica al
tumor trofoblstico gestacional no metasttico.

* Neoplasia Trofoblstica Gestacional:
La NTG se clasifica en METASTSICA y NO METASTSICA. Entre el
5% al 10% de todos los embarazos molares contienen invasin
miometrial. Luego de una evacuacin molar se observa invasin en el
15% de las molas completas y slo un 4% presenta metstasis a
distancia. El sitio ms frecuente de metstasis es el pulmn. El
diagnstico se debe basar en la inexplicable aparicin de sintomatologa
sistmica y pulmonar en pacientes en edad reproductiva. Las metstasis
vaginales se presentan en el 30% de las mujeres con enfermedad
metastsica; son lesiones altamente vascularizadas que pueden provocar
un sangrado profuso al biopsiarlas. Las metstasis hepticas y cerebrales
ocurren en el 10% de los casos, pero en general estas localizaciones son
posteriores a un coriocarcinoma, y es habitual resulten concomitantes al
compromiso pulmonar o vaginal.
Diagnstico y Evaluacin:
Como la mola invasora no suele dar sntomas, el diagnstico a menudo
es incidental, luego de la histerectoma, debido a complicaciones
hemorrgicas. Si no existe enfermedad metastsica, las pacientes
requieren seguimiento posquirrgico y un tratamiento similar al de las
molas completa y parcial.

* TUMORES TROFOBLSTICOS DEL SITIO PLACENTARIO


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La histerectoma es el tratamiento preferido para los pacientes con
tumores trofoblsticos de sitio placentario. Aunque se ha observado un
curso benigno en la mayora de los reportes para estos tumores, stos
son relativamente resistentes a la quimioterapia y pueden ser mortales.[1]
En las mujeres que tienen deseos de fertilidad, el tratamiento es ms
difcil. Se puede realizar quimioterapia o raspado; en cambio, en las
pacientes con metstasis, la histerectoma puede ofrecer poco o nada de
mejora en la supervivencia a largo plazo.
El seguimiento se debe realizar a 5 aos.

* TUMORES TROFOBLSTICOS DE LA GESTACIN NO METASTSICOS
(MOLA INVASORA)
Esta es la presentacin ms comn de los tumores trofoblsticos de la
gestacin y generalmente requiere tratamiento con terapia citotxica,
principalmente con agentes nicos.
Opciones de tratamiento estndar:
El tratamiento por lo general comprende de quimioterapia de un solo
agente aunque se ha usado histerectoma en ciertas pacientes en las que
la preservacin de la funcin reproductora no constituye un problema. La
quimioterapia de un solo agente generalmente es metotrexato a menos
que la paciente tenga una funcin heptica anormal, en cuyo caso se
emplea dactinomicina.
1. Metotrexato con leucovorina.
2. Dactinomicina.
Otros regmenes parecen producir resultados similares de supervivencia
pero han sido estudiados con menos intensidad o son de uso menos
comn. Estos son:
1. Metotrexato.]
2. Etopsido. (Dosis, ver Anexos)

* CORIOCARCINOMA:
La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento de la NTG
metastsica. Los resultados ptimos pueden depender del agregado de
ciruga y de irradiacin.
Criterios Diagnsticos de NTG (Figo, 2000)
4 valores meseta (o aumentados de HCG durante 3 semanas: das 1, 7,
14, 21).
Aumento del 10% ms del valor de HCG, por 3 valores durante 2
semanas.
Diagnstico histolgico de coriocarcinoma
Persistencia de HCG por 6 meses, luego de evacuacin de mola.

Indicaciones de Histerectoma
Fertilidad cumplida
1ra opcin teraputica para el TTSP en cualquier estadio


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Persistencia de foco residual uterino resistente a la quimioterapia.
Control de complicaciones (hemorragia y necrosis tumoral).
Enfermedad extrauterina con pobre o mala respuesta a quimioterapia.
Tumor extendido y enfermedad diseminada.

Indicaciones de Quimioprofilaxis
Pacientes clasificadas de alto riesgo, ya que reduce la NTG persistente.
NO debe indicarse en pacientes de bajo riesgo:
Coriocarcinoma.

Seguimiento: Post Evacuacin:
1. Gammaglobulina anti-D en mujeres negativas.
2. Anticoncepcin durante 2 aos.
3. Examen pelviano mensual (cada 15 das en caso de quistes
tecolutenicos) hasta la negativizacin de la HCG y luego
trimestralmente durante 1 ao.
4. Dosaje seriado de HCG semanal hasta obtener 3 valores negativos (<
5 muI/ml) sucesivos, luego mensualmente durante 1 ao y
trimestralmente durante hasta completar 2 aos de seguimiento.
* En la MH parcial el seguimiento puede ser menos estricto y durante 6-12
meses.
La anticoncepcin se realiza preferentemente con anticonceptivos orales
combinados.
En condiciones de remisin normal, los ttulos de HCG se negativizan
dentro de las 8 semanas

Criterios de Alta:
Post-evacuacin
Paciente asintomtica
B-hCG en disminucin
No evidencia de metstasis
Garanta de seguimiento: accesibilidad hospitalaria
Uso de mtodo anticonceptivo o abstinencia por dos aos

Pronstico:
Depende del tipo histopatolgico.
Pacientes con NTG posterior a un embarazo no molar el pronstico es
peor que cuando se presenta posterior a cualquier otro evento obsttrico,
ya que la mortalidad es de 21% cuando el embarazo es de trmino y 6%
cuando se trata de los otros casos; probablemente por un retraso en el
diagnstico.



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REMISION: 92 %
ETG No Metastsica 100 %
ETG Metastsica: Bajo Riesgo 100 %
Alto Riesgo 66 %

METASTASIS: Pulmonares 46.7 %
Vulvovaginales 17.4 %
Cerebrales 6.5 % (SV 50%)
Hepticas 5.8 % (SV 33%)



VIII. COMPLICACIONES

- Las complicaciones mdicas de Mola Hidatiforme se presenta en
aproximadamente 25% de las pacientes con un crecimiento uterino similar a un
embarazo de 14 o ms semanas de gestacin. Estas incluyen anemia, infeccin,
hipertiroidismo, hipertensin inducida por el embarazo, hemorragia uterina grave,
subinvolucin uterina - atona uterina y coagulopata.
- Se ha reportado la presentacin del sndrome de distrs respiratorio causado
principalmente por el sndrome de embolizacin trofoblstica, falla cardiaca
congestiva, anemia, hipertiroidismo, preclampsia o sobrecarga de lquidos
iatrognica.
- El curetaje repetido favorece la perforacin uterina.


IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Por contar con los servicios de unidad de cuidados intensivos, banco de sangre y
anestesiologa esta patologa ser manejada por el servicio de ginecologa y
ginecologa oncolgica, siendo este ltimo quien determinara la referencia a
instituto especializado para las patologas que lo ameriten.




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X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRCTICA CLNICA DE ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA GESTACIONAL









































Paciente con anamnesis
y examen clnico y
exmenes auxiliares y
diagnostico de
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Se solicita:
Rx Trax, Ecografa pelviana/abdominal, Doppler.
T3/T4 si pulso > 100/min o signologa tirotoxicosis
Hm, perfil de coagulacin, Pre quirrgicos. Pruebas
Cruzadas
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Aspiracin Continua Elctrica -
Histerectoma
Rx de torax post evacuatoria
(dependiendo meseta o elevacin
valores de B HCG)
METASTASI
S
B HCG srica
semanal
ANTICONCEPCI
ON
REMISION
Descenso de HCG hasta
normalidad en
3evaluaciones
Titulo en meseta por 3
semanas descartar nueva
gestacin
ESTADIFICACION
Basal.
TC: abd, pelvis
cerebro
Ttulos mensuales por 6
meses luego C/ 2 3
meses x 6 meses
SIN
METASTASIS
Histerectoma Quimioterapia
con un solo
agente


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XI. INDICADORES DE EVALUACION
Indicador de uso:
Pacientes que cumplieron con pasos de protocolo/ pacientes sin uso de
protocolo x 100


XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1.-Berkowitz R, Golstein D. Current management of gestational trophoblastic
diseases.Gynecologic Oncology 2009; 112:654-662
2.-OMS. Enfermedades Trofoblsticas de la Gestacin. Informe de un grupo
cientfico de la OMS. Serie de Informes Tcnicos. 692. Ginebra. 1983.
3.- Hancock, BW; Tidy, JA: Current management of molar pregnancy. J Reprod
Med; 2002; 47 (5): 347-54.
4.- Goldstein, DP; Berkowitz, RS. Current management of complete and partial
molar pregnancy. J Reprod Med. 1994 Mar; 39 (3): 139-46.
5.-Moodley, M; Moodley, J. Evaluation of chest X-ray findings to determine
metastatic gestational trophoblastic disease according to the proposed new
staging system: a case series. J Obstet Gynaecol. 2004 Apr; 24 (3): 287-8.
6.-Sivanesaratnam, V. Management of gestational trophoblastic disease in
developing countries. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology.2003; 17 (6): 925-942.
7.-Hurteau, JA. Gestational Trophoblastic Disease: Management of
Hydatidiform Mole. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46 (3): 557-
569.
8.-ACOG Practice Bulletin No. 53. Clinical Management Guidelines for
Obstetrician- Gynecologists. June 2004.
9.- Sasaki Shigeru. Clinical presentation and management of molar pregnancy.
Best Practice Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2003; 17 (6):
885-892.
10.-Cole, LA; Koho, EL; Kim, GS. Detecting and monitoring trophoblastic
disease.New perspectives of measuring human chorionic gonadotropin
levels. J
Rep Med: 1996, 39 (3): 193-200.
En un embarazo
posterior confirmar
ausencia de mola
hidatiforme por Eco
precoz
Riesgo de acuerdo con el
puntaje pronostico de la
OMS y Tto acorde segn
criterio riesgo.
Luego de parto, repetir HCG a las 6
semanas
Seguimiento
con HCG


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11.Yen S, Mac Mahon B. Epidemiology Features of trophoblastic desease. AM
J Obstetric Gynecol 1968. 101-126.
12-Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic
desease. J Reprod Med 1994 . 39 155.
13-Palmer JR y col. Oral contraceptive use and rik of gestational trophoblastic
Tumors. J Natl Cncer 1999. 97- 635.
14-Parasen F, y col. Reproductive patterns and the risk of gestational
trophoblastic disease. Am J Obstetric Gynecol 1985. 152-866.
15-Parasen F, y col . Parental age and risk of complete and partial hydatidiform
mole. Br J Obstetric Gynecol 1986. 93-582.
16-Szulman y col. Trophoblastic disease: clinical pathology of hydatidiform
mole. Obstetric Gynecol Clin North Am 1988, 15:433.
17-Woodward RM y col. Firt trimestrer molar pregnancy : nonspecific
ultrasonographic appearance. Obstetric Gynecol 1980, 55:1.
18-Romero R, Horgan JG y col. New criteria for the diagnosis of gestational
trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1985; 66(4):553-8.
19-Kohorn EI y col. Nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Role of
ultrasonography and magnetic resonance imaging. J Reprod. Med. 1998;
43(1):14 20.
20-Montz FJ y col. The natural history of thecalutein cysts. obstet Gynecol
1988;72:247.
21-Williams y col. Obstetricia 23 edicin. Argentina 2010.
22-Kim DS y col. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent
trophoblastic disease in patients with complete hy hydatidiform mole. Obstet
Ginecol 1986;67:690.
22- Brewer JI y col. Hydatidiform mole: a follow-up regimen for identification of
invasive mole and choriocarcinoma and for selection of patients for
treatment. Am J Obstet Gynecol 1968;101:557.
23- Brewer y col. Gestational Trophoblastic Disease: selected clinical aspects
and chorionic gonadotropin test methods. Curr prob Cancer 1979; 3:1.
24- Ho Yuen B, Burch P: relationship of oral contraceptives and the intrauterine
contraceptive devices to the regression of concentrations of the beta
subunit of human chorionic gonadotropin and invasive complications after
molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983;145:214.
25- Berkowitz RS y col. Oral contraceptives and postmolar trophoblastic
disease. Obstet Gynecol 1981; 58:474.
26- Morrow CP y col. The influence of oral contraceptives on the postmolar
human chorionic gonadotropin regression curve. Am J Obstet Gynecol
1985;151:906.
27- Curry SL y col. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after
hydatidiform mole: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet
Gynecol 1989b;160:805.
28- Deicas RE y col. The roles of contreception in the development of postmolar
gestational trophoblastic tumor. Obstet Gynecol 1991;78:221.


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29- Kohorn EI, The new FIGO 2000 staging anad risk factor scoring system for
gestational trophoblastic disease. It J Gynecol Cancer,2001.
30- Berkowitz R, Goldstein DP. Management of complete molar pregnancy. J
Reprod.Med, 1987.


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XIII. ANEXO















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Clasificacin y descripcin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional:

Mola completa: ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneracin
hidrpica de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblstica difusa con
atpia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de implantacin molar.

Mola parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia
trofoblstica focal, variabilidad marcada en el tamao de las
vellosidades con importante edema y cavitacin, presentando
inclusiones prominentes en el sitio de implantacin.

Mola invasora: Corioadenoma destruens; es una lesin localmente
invasora, que rara vez da metstasis a distancia, caracterizada por
invasin local al miometrio que involucrar el estroma endometrial.

Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblastico. Est
compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplsico y clulas gigantes
multinucleadas, que invaden y pueden dar metstasis a distancia.

Tumor de sitio placentario: tumor extremadamente raro. Se origina en
el sitio de implantacin de la placenta y deriva de las clulas del
trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la
secrecin de lactgeno placentario y de pequeas cantidades de
fraccin beta de hormona gonadotropina corinica. No contiene
vellosidades coriales.


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XIV. SINDROME DE HELLP (O26.6)

XV. DEFINICIN
1. Definicin: Sndrome asociado a las forma graves de dao de endotelial
caracterizado por hemolisis microangioptica, elevacin de enzimas
hepticas y bajo recuento de plaquetas.

2. Poblacin objetivo: Mujeres en edad frtil en estado gravido puerperal
3. Fisiopatologa:
-Lesin sistmica de las clulas endoteliales por diferentes mecanismos:
Hipertensin, alteraciones placentarias y complejos inmunes. Esto
llevar a un desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras
(prostaciclina) y vasoconstrictoras (tromboxano A2, serotonina,
endotelina-1) a favor de estas ltimas que tendrian un papel
fundamental en la patogenia del proceso. Adems la alteracin
endotelial se acompaa de liberacin de protenas de la matriz celular
(fibronectina y factor de Von Willebrand) que producir activacin y
adhesin de las plaquetas al subendotelio asi como agregacin
plaquetaria y trombocitopenia. Tambin la trombocitopenia podra
deberse a la activacin de la coagulacin y del sistema fibrinoltico con
la consiguiente destruccin plaquetaria. Asi mismo la activacin de la
coagulacin se asocia a una disminucin de los anticoagulantes
fisiolgicos (antitrombina III y protena C) producindose trombos en la
microcirculacin y la consiguiente disfuncin organica generalizada.
-La hemolisis intravascular secundaria a la microangiopatia trombtica
(proceso que resulta del dao endotelial en los vasos pequeos,
seguido por exposicin del colgeno subendotelial, acumulacin de
trombos, fibrina y plaquetas) con lo que se produce la fragmentacin de
los eritrocitos y compromiso tisular en los rganos blancos. (Ver anexo)

4. Aspectos epidemiolgicos:

Ocurre generalmente en pacientes mayores (promedio 25 aos).
Incidencia es mayor en poblacin blanca y en las multparas
Afecta de todos los embarazos en 0.1-0.6%., de las pacientes con
preeclampsia
severa 4-20%, de las eclampsias 30-50%.
Mayor incidencia entre las 27 y 36 semanas de gestacin en 70%;
30% de los casos son postparto, hasta 6 das despus.
HONADOMANI San Bartolome 2010 0.2 % (14 ingresadas a UCI de
un total de 9629 partos en el HSB ao 2010)


XVI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


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1. Nuliparidad.
2. Primipaternidad. Nuevo compromiso.
3. Preeclampsia previa.
4. Edad materna. Riesgo aumenta 1.3 veces por cada 5 aos.
5. Periodo intergensico. Riesgo aumenta 1.5 veces por cada 5 aos.
6. Hipertensin crnica.
7. Obesidad.
8. Neuropata.
9. Diabetes Mellitus.
10. Resistencia a la insulina
11. Transtornos tromboflicos (ejemplo: sndrome antifosfolipdico,
deficiencia de protena S; mutacin de factor V de Leiden,
resistencia a la protena C activada, eficiencia de antitrombina).
12. Colagenopatas.
13. Hiperhomocistinemia.
14. Drepanocitosis.
15. Estrs, tensin psicosocial, tabaco, ejercicio fsico, bajo nivel
socioeconmico.

XVII. CUADRO CLNICO

1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
Signos y Sntomas
- Malestar general 90-95%
- Dolor epigstrico 65-90%
- Dolor en CSD a la palpacin 80%
- Hipertensin 80%
Nausea Vmito 35-50%
- Cefalea 31%
- Alteraciones visuales 6%
- Ictericia 5%

Clasificacin

Martn Missisipi:
Clase 1: Plaquetas < 50,000/ml.
Clase 2: Plaquetas entre 51,000 y 100,000/ml.
Clase 3: Plaquetas entre 101,000 y 150,000/ml.

Sibai - Tennessee:
Hellp Completo: Tiene los tres criterios diagnsticos
Hellp Incompleto (Parcial): Presencia de al menos uno
de los tres


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criterios diagnsticos.( DHL mayor 600UI, TGO mayor
70Ul Y plaquetas menor de 100,000)

XVIII. DIAGNSTICO

1. Criterios de diagnstico


Tabla 1. Criterios para el diagnostico del sndrome de HELLP, universidad
de Tennesse.
Hemlisis
Hematoscopia anormal. esquistocitos
Bilirrubina total > 1,2 mg/dl
Lactato deshidrogenasa ( LDH) > 600U/L o mas que el doble del limite superior
de referencia del laboratorio.
Funcin heptica alterada
Aspartato aminotransferasa serica ( AST ) > 70 U/L
LDH > 600 U/L
Trombocitopenia
Plaquetas < 100,000/mm3




2. Diagnstico diferencial

1. Enfermedades relacionadas al embarazo
Trombocitopenia benigna del embarazo
Hgado graso

2. Enfermedades infecciosas e inflamatorias
Hepatitis viral
Colangitis
Colecistitis
Infeccin urinaria alta
Gastritis
Ulcera gstrica
Pancreatitis

3. Trombocitopenia inmunolgica
Lupus eritematoso sistmico.
Sndrome antifosfolipidico.


4. Raras enfermedades que pueden similar sndrome de hellp


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Purpura trombocitopenica trombotica.
Sndrome urmico hemoltico.


XIX. EXMENES AUXILIARES

1. De Patologa Clnica.
Orientados al DX sndrome Hellp
o Hemograma completo con recuento de plaquetas,
o Aspartato aminotransferasa (AST TGO), protenas sricas, bilirrubina
srica
Deshidrogenasa lctica.
o Hematocrito-hemoglobina
o Lamina perifrica.
o Perfil de coagulacin, fibringeno.

Anlisis rutina y para dx diferencial
o Anlisis de orina, orina de 24 horas: protenas/clearance de creatinina y
calcio.
sedimento urinario.Urocultivo.
o Grupo sanguneo, factor RH.
o Creatinina srica.
o cido rico, urea, creatinina
o Glucosa.
o electrolitos, gases arteriales.

2. De Imgenes: de trax, EKG, ecografa heptica, Tomografa abdominal
con contraste (dependiendo de la necesidad), resonancia magntica.


3. De Exmenes especializados complementarios. NST, Ecografa
obsttrica ms perfil biofsico, Doppler, test estresante, amniocentesis
para valorar maduracin pulmonar si no hay contraindicacin.

XX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

No existe terapia preventiva sin embargo el adecuado control
prenatal permite
identificar pacientes a tiempo antes de que aparezcan las
complicaciones.

1. Teraputica,

La paciente debe hospitalizarse en la UCI, en un manejo de equipo
multidisciplinario


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Al igual que en preeclampsia el tratamiento definitivo es culminar
gestacin cuando hay lesin de rgano blanco.se favorecer el parto
va vaginal en pacientes con bishop favorable en un lapso no mayor
de 4 horas.


A. Evaluar y estabilizar las condiciones maternas:


a. Profilaxis anticonvulsivante con sulfato de magnesio. (de acuerdo
a la gua de
preeclampsia) meta es: prevenir convulsiones.
b. Tratamiento de la hipertensin severa (ver gua de preeclampsia)
meta evitar:
hemorragias intracerebrales, encefalopata hipertensiva.
c. Recuento de plaquetas y pruebas de funcin heptica a la
admisin, cada 6
horas en las primeras 12 horas, y a seguir cada 12 a 24 horas
segn el estado
de la paciente.
d. Correccin de alteraciones de la coagulacin si estn presentes.
e. Ecografa o tomografa del abdomen si hay sospecha clnica
de hematoma subcapsular heptico, especialmente si las
plaquetas estn por
debajo de 20.000/mm3.

B. Valorar el bienestar fetal:

a. Test de no estrs/perfil biofsico
b. Ecografa doppler

C. Corticoides para beneficio materno y fetal

a) Para beneficio fetal (edad gestacional < 34 semanas)
Betametasona 12 mg IM, repetida en 12 horas (intramuscular), o
preferentemente dexametasona 2 dosis 10 mg IV cada 6 horas
seguidas por 2 dosis 6 mg cada 6 horas
Intentar obtener latencia de 12 - 24 horas antes del nacimiento
siempre y cuando la condicin materna lo permita.

b) Para beneficio materno (edad gestacional > 34semanas)
Dexametasona como descrita anteriormente
Considerar 24 horas de latencia para mejorar el recuento de
Plaquetas (si es posible).


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c) Nacimiento 24 horas post corticoide siempre y cuando el
estado materno lo
permita.




D. Indicaciones para la terminacin del embarazo:

a. Evidencia de empeoramiento de la enfermedad materna:

Eclampsia
Desprendimiento de placenta
Coagulacin intravascular diseminada
Hipertensin severa descontrolada
Cefalea severa persistente
Dolor epigstrico severo recurrente
Hematoma subcapsular heptico

b. Compromiso fetal

Manejo de las pacientes con sndrome de HELLP que requieren
cesrea.


1. Anestesia general si plaquetas < 100.000/mm3
2. 10 unidades de plaquetas antes del procedimiento si plaquetas <
40.000/mm3
3. Incision mediana infraumbilical, Cierre secundario de la herida
quirrgica o drenaje subcutneo y en cavidad abdominal,
4. Transfusiones postoperatorias si es necesario
5. Cuidados intensivos en las primeras 48 horas postoperatorias
6. Considerar la teraputica :

Dexametasona (6 a 10 mg IV cada 6 a 12 horas) en el postparto
hasta la resolucin de la enfermedad.
SI no hay respuesta en 24 horas, considerar otras etiologas tales
como la Prpura trombtica trombocitopnica, el sndrome
hemoltico urmico, un brote de lupus eritematoso sistmico o el
hematoma heptico
Manejo de pacientes con hematoma subcapsular heptico



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Consideraciones generales:

1. El banco de sangre debe estar informado de la posible necesidad
de
gran cantidad de concentrado de hemates, plasma fresco
congelado y
concentrado de plaquetas (esto es, 30 unidades de hemates,
20
unidades de plasma fresco congelado y 30-50 unidades de
plaquetas)
2. Interconsulta con un cirujano general o un cirujano cardiovascular
3. Reserva de sangre disponible en el quirfano
4. Evitar la manipulacin directa o indirecta del hgado
5. Vigilancia estricta del estado hemodinmica de la paciente

En el caso de rotura del hematoma: Transferir inmediatamente para
tratamiento quirrgico en hospital general para manejo respectivo (ya
que el tratamiento es quirrgico y con gran soporte hematolgico).
Taponamiento heptico considerando una segunda intervencin.




Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo

Sobrehidratacin: edema pulmonar (tratamiento con
diurticos, PVC).
Hipotensin por drogas antihipertensivas (tratamiento
regular o suspender terapia antihipertensiva valorar perdida
sangunea).
Complicaciones neonatales producto de parto pretrmino.

2. Signos de alarma a ser tomados en cuenta

Dolor hombro o dolor epigastrio intenso.
Signos premonitorios de convulsiones.
Oliguria.
Coagulopata de consumo
Ictericia.DPP

3. Criterios de Alta:



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Resolucin de disfunciones presentadas en el curso de la
enfermedad.
Normalizacin o tendencia a esta de las pruebas de
laboratorio

4. Pronstico

Pronostico bueno si el compromiso de rganos no es
severo (falla
renal aguda, rotura heptica
recurrencia del 19 al 27 %
mortalidad perinatal del 7.7% al 60%
mortalidad materna hasta el 24%


XXI. COMPLICACIONES

- Coagulacin intravascular diseminada se debe reponer hemoderivados
- Desprendimiento prematuro de placenta manejo por ginecologa,
trmino de gestacin
por la va ms conveniente.
- Insuficiencia renal aguda, con adecuado aporte de fluidos monitoreados
con PVC se
Podra evitar IRA prerenal, se evaluara por nefrologa y se referir a la
paciente si
fuera necesario dilisis de emergencia
- Ascitis severa
- Edema pulmonar
- Derrame pleural
- Edema cerebral
- Desprendimiento de retina: control de la presin arterial y evaluacin y
manejo por
oftalmologa,
- Edema de laringe
- Hematoma subscapular heptico, se referir a la paciente a un hospital
especializado
con soporte hematolgico amplia y con especialidad de ciruga.
- Sndrome de distress respiratorio del adulto, manejo con terapias de
proteccin
pulmonar.
- Muerte materna.
.




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XXII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Criterios de Referencia: Se referir a un hospital de mayor complejidad
para el manejo del caso especfico
Pacientes con insuficiencia renal aguda que requiere dilisis.
Complicaciones graves como rotura heptica (requieren
empaquetamiento heptico),
CID que ameriten manejo ms especializado y soporte tecnolgico
ms avanzado.
Hemorragia intracerebral que requiera manejo neuroquirrgico.
Por falta de camas en UCI de neonatologa en caso sea necesario.
Criterios de contrareferencia:
Los pacientes son dados de alta al servicio de ginecologa- obstetricia ( de acuerdo a
los criterios de alta mencionados arriba), all se realizara la contrareferencia a centro
hospitalario de origen.

XXIII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO



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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE
CORIOAMNIONITIS
IDENTIFICACION PACIENTE
CON SINDROME DE HELLP
ESTABILIZACION
Obtener un acceso venoso
Dar sulfato de magnesio,
antihipertensivos, alta dosis de
esteroides a considerar.
Transfundir plaquetas si
trombocitopenia < 40000/mm, anemia
marcada o coagulopata sintomtica.
Imgenes del hgado
Dar sulfato de magnesio,
antihipertensivos, alta dosis de
esteroides a considerar.
T
r
a
n
s
f
u
n
d
i
r

p
l
a
q
u
e
t
a
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o
p
e
n
i
a

<

2
0
0
0
0
/
m
VALORACION FETAL
NST, crecimiento fetal, doppler


REFERENCIA
Considerar transporte
solo en caso de deterioro
materno que requiera
hemodilisis y o un gran
soporte de banco de
sangre


PARTO
Proceder a cesrea si hay RCIU y doppler de arteria umbilical
anormal
Considerar parto vaginal si el crvix es inducible, usualmente ms de
32 semanas
Monitoreo de rebote o resolucin, con estudios de laboratorio cada 6 a
24 horas



Paciente
estable


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ESTABILIZACION ANTEPARTO
EV SULFATO DE MAGNESIO,
ANTIHIPERTENSIVOS, TRANSFUSIONES

Estabilidad Materna
Menor de 34 semanas con
estabilidad materno fetal
Deterioro materno fetal.
> 0 < de 34 semanas con
plaquetopenia moderada a
severa
Feto no se beneficia con el uso
de corticoides ( > 34sem )
ALTA DOSIS DE
ESTEROIDES
Dexametasona
endovenosa en dosis para
enfermedad materna
CONSIDERAR ALTAS
DOSIS DE ESTEROIDES.
La terapia logra mejorar el
estado materno solamente
pero el efecto podra no
observarse hasta el
postparto
LATENCIA
12 - 24 horas para permitir
maduracin y mejorar el
estatus materno fetal.


PARTO
Cesrea si no hay condiciones de induccin, estado
fetal inestable, RCIU, estudio doppler anormal

No Si

FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL SINDROME DE HELLP


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XXIV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA.

1. De la Rubia, J. Sndrome HELLP. Med Clin 2001; 117: 64-68.
2. Pritchard JA, Weisman R, Ratnoff OD, Vosburgh GJ. Intravascular
hemolysis, trombocytopenia, and other hematologic abnormalities
associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954;
250:89-98
3. Sibai, B. HELLP Syndrome. Clin Obstet Gynecol.1999; 42:381-389.
4. Sibai, B. Velasco, J. El Sndrome de HELLP: Una complicacin de la
Preeclampsia. Clin Invest Gynecol Obstet. 1994; 21:133-137
5. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A. Maternal-perinatal outcome
associated with the HELLP Syndrome in severe preeclampsia-
eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501- 509.
6. Weinstein L. Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver
enzymes and low platelets. Obstet Gynecol 1985; 66:657-660.
7. Martn J. HELLP Syndrome: currents principles and recommended
practices. Curr Obstet Med 1996; 4:129-175.
8. Microangiopata trombtica y hemlisisintravascular en hipertensin por
embarazo.La mentira del sndrome de HELLP: Manuel Antonio Daz de
Len-Ponce,* Jess Carlos Briones-Garduo,**Jos Meneses-
Caldern,*** Armando Alberto Moreno-Santilln****
9. Factores relacionados con el pronstico del sndrome de HELLP en
mujeres con preeclampsia grave : Luis Aalberto Villanueva Egan, *Maria
Elena Bohorquez Barragan, **Patricia Alanis Lopez***
10. Sndrome HELLP Javier De la Rubiaa, Francisca Prezb y Amparo
Navarro- Servicio de Hematologa. Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
11. SINDROME DE HELLP consideraciones generales, diagnostico y
tratamiento-Jose Antonio Rojas Suarez*,Olga Lucia de la Ossa
Mercado**
12. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of
dexamethasone and betamethasone for the treatment of
antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelet count) syndrome. Christy M. Isler, MD, P. Scott
Barrilleaux, MD, Everett F. Magann, MD, J. David Bass, PhD, and
James N.
Martin, Jr, MD Volume 184, Number 7 Am J Obstet Gynecol.
2005.




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XXV. ANEXO

1.









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XXVI. NOMBRE Y CDIGO
AMENAZA DE ABORTO 020
ABORTO ESPONTANEO O03
ABORTO INCOMPLETO O03.4
ABORTO RETENIDO O02.1
ABORTO NO ESPECIFICADO O06
ABORTO COMPLICADO O08

XXVII. DEFINICIN

1.- Definicin: Es la interrupcin del embarazo antes de que el feto alcance
su viabilidad extrauterina. La Organizacin Mundial de la Salud lo define
como la expulsin o extraccin de un embrin o feto con un peso menor o
igual a 500 gr. (1). Esto se corresponde con una edad gestacional de 22
semanas. (2) o una longitud corono-nalga de 25 cm.
2.- Poblacin objetivo: Todas las gestantes de 22 semanas o menos que
acuden al Hospital San Bartolom.
3.- Etiologa:

ANORMALIDADES CROMOSMICAS (50-70%) (3,4)
Trisomias Autosomicas 52 % (5)
Monosomia X 19 %
Poliploidias 22 %
Otros 7 %.

FACTORES MATERNOS
Anomalas del Aparato Reproductor: Mioma uterino (submucoso), tero
tabicado, tero unicore, bicorne, Insuficiencia cervical, Adherencias
intrauterinas sinequias intrauterinas, syndrome de Asherman.
Sistmicas: Insuficiencia renal crnica, enfermedad cardiovascular
crnica, Lupus eritematoso sistmico, Sndrome de anticuerpos
antifosfolpdicos, Incompatibilidad Rh
Infecciosas (Malaria, sfilis, tifoidea. TORCH, listeria, parvovirus B19,
mycoplasma, ureaplasma,TBC.)
Endocrinas.- Hipertiroidismo, hipotiroidismo, sndrome de ovarios poliqusticos,
sndrome de Cushing, diabetes mellitus, defecto de fase ltea (insuficiencia del cuerpo
luteo).
Ambientales: Radiacin, tabaco, alcohol, anestsicos inhalatorios,
Intoxicaciones (plomo, mercurio, tolueno.)
Intervenciones quirrgicas (cono)



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Trauma: Biopsia de vellosidades corinicas, amniocentesis, trauma
abdominal en el segundo trimestre.
Inexplicada: La etiologa del aborto con feto o embrin cromosmicamente
normal en mujeres saludables no se conoce.




FISIOPATOLOGIA: En cerca de 2/3 de los abortos, hay evidencia anatmica
de placentacin defectuosa, el cual se caracteriza principalmente por un la
fragmentacin y adelgazamiento del trofoblasto asociado a una invasin
citotrofoblstica reducida del lumen de las arterias espirales. Esto trae como
consecuencia el inicio prematuro de la circulacin materna a travs de la
placenta.
Datos ecogrficos e histopatolgicos indican que en la mayora de abortos el
inicio de la circulacin intervellosa es prematura y generalizada debido a la
transformacin incompleta y el taponamiento de las arterias tero-placentario.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
30% de todos los embarazos.
15 a 20% de los embarazos confirmados
24% ocurren en el primer trimestre
6% ocurren en el segundo trimestre
22% no son clnicamente evidentes
57% de incidencia de aborto despus de presentar sangrado por via vaginal.
74.7% de abortos en mujeres > 45 aos de edad

XXVIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Edad materna avanzada
Aborto previo
Tabaco
Consumo de alcohol moderado a alto.
Uso de cocana
Uso de AINES, aspirina (por interferencia con prostaglandinas)
Bajo consumo de folatos
Desnutricin, obesidad

sangrado por va vaginal en el primer trimestre,
uso de antidepresivos,
presencia de anticuerpos antitiroideos,

Estilos de vida: Fumar, Alcohol, cocana, enfermedad celiaca.

Factores hereditarios: Anormalidades cromosmicas



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Posibles factores de riesgo: vaginosis bacteriana, hematoma subcorinico,
edad paterna avanzada, cafena, conflictos interpersonales (divorcio), violencia
durante el embarazo.

XXIX. CUADRO CLNICO

La hemorragia es el signo ms frecuente de todas las formas clnicas de
aborto, puede variar desde un escaso sangrado hasta un cuadro de
shock hipovolmico.
La presencia de dolor hipogstrico y contracciones uterinas no es
constante.
El tamao del tero puede ser, o no, acorde con la edad gestacional.
El crvix puede estar cerrado o presentar dilatacin, mostrando o
expulsando el contenido endouterino.
Se distinguen varias formas clnicas de aborto como: amenaza de
aborto, aborto inevitable, aborto incompleto, aborto completo, aborto
retenido y aborto sptico.



XXX. DIAGNSTICO

A. AMENAZA DE ABORTO
- Sangrado va vaginal de cantidad variable
- Puede o no existir dolor abdominal bajo
- Al examen el tamao uterino se corresponde con la edad
gestacional y no hay modificaciones cervicales
- La actividad cardiaca fetal es detectada por ecografa o por Doppler
si la edad gestacional lo permite.

B. ABORTO COMPLETO
El producto de la concepcin es expulsado en su totalidad y el orifico
cervical se encuentra cerrado, el sangrado y el dolor han disminuido. La
ecografa transvaginal demuestra un endometrio adelgazado
(usualmente menor de 15 mm).
Se debe sospechar de embarazo ectpico si no hay una ecografa previa
que demuestre la localizacin del embarazo.

B. ABORTO INEVITABLE
- Sangrado va vaginal de cantidad variable
- Dolor de intensidad variable
- Existen modificaciones cervicales y/o membranas rotas


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C. ABORTO INCOMPLETO
- Crvix dilatado
- Dolor y sangrado por va vaginal variables
- El producto de la concepcin puede ser visto en crvix o vagina.
La ecografa transvaginal demuestra contenido endometrial
heterogneo

D. ABORTO RETENIDO O DIFERIDO
Interrupcin de la gestacin sin expulsin del contenido endouterino.
Crvix cerrado, puede haber discreto sangrado y el tero suele ser
menor que el esperado.
El diagnstico se basa en la ecografa al evidenciar un embrin de
ms de 5mm de longitud crneo-caudal sin actividad cardaca.
GESTACIN ANEMBRIONADA: Se diagnostica ante la presencia de
un saco gestacional de 20 mm o ms de dimetro promedio sin
evidencia de embrin.
Si hay duda se recomienda repetir la ecografa en una semana si el
estado de la paciente lo permite.

E. ABORTO SEPTICO
Cualquier tipo de aborto al que se agrega infeccin uterina y/o de los
anexos con temperatura mayor o igual a 38.5 C


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Embarazo molar
Embarazo ectpico.
Embarazo heterotpico.
Patologa hemorrgica cervico vaginal o uterina (plipo o mioma
cervical, cncer de crvix, laceracin vaginal, cervicitis, ectropion)
Dismenorrea membranosa.


VI. EXAMENES AUXILIARES
Ecografa transvaginal
Gonadotrofina corinica humana
Grupo sanguneo y factor RH
Hemoglobina
Progesterona
Perfil de coagulacin


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Otros (cultivos, estudios serolgicos).

VII. TRATAMIENTO
Existen 3 tipos de tratamiento del aborto: expectante, mdico o
quirrgico. Segn sea el caso se considerar manejo mdico o
quirrgico. Slo recomendamos el manejo expectante para la amenaza
de aborto.
Consentimiento informado de la paciente tanto para el manejo mdico
como para el manejo quirrgico del aborto.
Evaluacin por sicologa o siquiatra dependiendo del caso.
Si existe DIU in situ y el hilo es visible, deber extraerse suavemente, SI
ES POSIBLE.
Cuando se indique manejo quirrgico del aborto, se preferir el AMEU
en vez de legrado uterino si el caso lo permite.
De indicarse legrado uterino se iniciar profilaxis antibitica.
El tejido endouterino expulsado u obtenido deber ser enviado a
anatoma patolgica para examen histolgico.
La sospecha clnica, de laboratorio o ultrasonogrfica de enfermedad
trofoblstica es indicacin para realizar manejo quirrgico en vez de
manejo mdico.

1. TRATAMIENTO: AMENAZA DE ABORTO
Reposo Absoluto (utilidad controversial)
No relaciones sexuales
Apoyo emocional a la pareja (I/C sicologa o siquiatra).
Tratar infeccin vaginal o de otro tipo, si est presente.

2. TRATAMIENTO: ABORTO INEVITABLE O INCOMPLETO
Considerar manejo mdico intrahospitalario vs quirrgico

3. TRATAMIENTO: ABORTO COMPLETO
Alta.
Cita por consultorios externos en una semana o segn evolucin

4. TRATAMIENTO: ABORTO RETENIDO
Considerar manejo ambulatorio mdico vs quirrgico.

5. TRATAMIENTO: ABORTO SEPTICO
Ver gua de aborto sptico

PRONSTICO
Bueno, en el aborto no complicado.
No se recomiendan estudios adicionales luego de un aborto.


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No se recomienda intentar un nuevo embarazo hasta 2 meses despus
de realizado el legrado uterino.


IV.A. RECOMENDACIONES PARA INDICAR EL MANEJO MDICO
AMBULATORIO DEL ABORTO
El manejo mdico del aborto es una tcnica alternativa que
complementa, pero que no reemplaza a la evacuacin quirrgica. Se
usar slo en casos adecuadamente seleccionados.
El manejo mdico slo deber ser ofrecido a pacientes que tengan
menos de 9 semanas de embarazo, no complicado, que acepten y
comprendan el procedimiento, que tengan acceso rpido al hospital, que
toleren un potencial retraso en la evacuacin del producto de la
concepcin y que se encuentren emocionalmente estables.
En el manejo mdico del aborto se deber informar a la paciente que el
sangrado vaginal podra durar hasta 3 semanas despus de la
evacuacin mdica uterina.

PROTOCOLO DE MANEJO MDICO AMBULATORIO DEL ABORTO

1. Obtener consentimiento informado
2. Misoprostol 800 ug vaginal (o 400 ug vaginal y 400 ug oral) y dar de
alta.
3. De ser necesario se podr utilizar la misma dosis cada 24 o 48 horas
(da 1 a 5) hasta que ocurra la evacuacin, o un total de tres
aplicaciones (2 400ug).
4. El da 6 7 se realiza un control de HCG. Si la disminucin es mayor a
80%, el procedimiento es considerado exitoso. Se recomienda solicitar
un nuevo control en 7 das. Si no se ha llegado a esos niveles se
recomienda evaluacin semanal de HCG hasta que los niveles lleguen a
cero. Si los niveles aumentan o se mantienen se realizar aspiracin
manual endouterina o legrado uterino.
5. Si la hemorragia es excesiva, realizar manejo quirrgico.
6. Recomendar que traiga el contenido evacuado y sea llevado a anatoma patolgica.
7. Administrar Ig anti-D 250 UI si la madre es Rh negativa.
8. Una vez que la evacuacin se ha completado, iniciar anticoncepcin.
9. Ultrasonido y/o la HCG pueden ser usados para determinar si la
evacuacin ha sido completa.

Porcentaje de xito de manejo mdico: Aproximadamente 84% al octavo
da.

CONTRAINDICACIONES AL MANEJO MDICO:
Sensibilidad a los medicamentos
Coagulopata


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Enfermedad renal o heptica activa
Anemia severa
Enfermedad intestinal inflamatoria aguda
Aborto complicado
Glaucoma

VII.B. PROTOCOLO DE MANEJO MDICO DEL ABORTO EN PACIENTE
HOSPITALIZADA
1. Obtener el consentimiento informado
2. Administrar 800 ugr de misoprotol vaginal. De ser necesario administrar 400 ugr oral a
intervalos de 3 horas (mximo 4 dosis por va oral)
3. Ofrecer analgesia oral o parenteral (paracetamol o AINES)
4. Anticipar evacuacin de los productos de la concepcin en aproximadamente 8 horas
(rango de 2 a 15 horas)
5. Si la hemorragia es excesiva, realizar manejo quirrgico.
6. Examinar el contenido evacuado y enviarlo a anatoma patolgica.
7. Administrar Ig anti-D 250 UI si la madre es Rh negativa.
8. Despus de ocurrida la evacuacin y una vez que el sangrado haya disminuido o
cedido, se indicar el alta.
9. De no ocurrir evacuacin de los productos de la concepcin, ofrecer manejo quirrgico
o repetir el tratamiento despus de 12 horas.


VII.C. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL ABORTO
1. NPO
2. Preservacin del estado hemodinmico
3. Via Cloruro de Sodio + Oxitocina (si embarazo mayor de 14 semanas)
4. Antibioticoprofilaxis ( Doxiciclina 100mg VO 1 hora antes del legrado y
200 mg VO despus del legrado o Metronidazol 500mg VO c/12h x 5
dias)
5. Anestesia: General, espinal, local.
6. Dilatacin del canal cervical si el caso lo requiere.
7. Evacuacin uterina
AMEU ( hasta las 12 semanas de gestacin , en abortos no
complicados) o
Legrado uterino.
8. Orificios cerrado: Usar Prostaglandinas E1 por via oral 400ugr. (2 tab
misoprostol), seguido de 2 tab (400 ugr.) en fondo de saco vaginal
posterior, 2 horas antes del procedimiento.
9. Ofrecer analgesia
10. Enviar el contenido evacuado a anatoma patolgica.
11. Administrar Ig anti-D 250 UI si la madre es Rh negativa y no est
sensibilizada.



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VIII. COMPLICACIONES
Aborto sptico
Shock hipovolmico
Perforacin uterina
Depresin, estrs pos traumtico
Sndrome de Asherman-Infertilidad


IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones
propias del problema de salud y dar manejo integral de los mismos.
La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez
solucionado el problema para sus controles.
Se Referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones
que requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas que no
cuenta el Hospital San Bartolom.


X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO











Mujer en edad frtil con
hemorragia uterina anormal
NO COMPLICADO COMPLICADO
ORIFICIOS
CERRADOS
HOSPITALIZACI
N
ABORTO
INCOMPLETO O
INEVITABLE
ABORTO
RETENI
DO
AMENAZA
DE ABORTO
ABORTO
COMPLETO


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MANEJO
QUIRRGIC-AMEU o
LU


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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. - WHO recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the
perinatal period. Act Obstet Gynecol Scand 1977; 56: 247-53.
2. - Goddijn M, Leschot NJ. Genetic aspects of miscarriage. Baillieres Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(5):855.

3. - Fantel, AG, Shepard, TH. Morphological analysis of spontaneous
abortuses. In: Bennett MJ, Edmonds DK, eds. Spontaneous and recurrent
abortion. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1987. p. 8.

4. - Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E. Evidence-based
investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2005
Apr;83(4):821-39.

5. - Klein, J, Stein, Z. Epidemiology of chromosomal anomalies in spontaneous
abortion: prevalence, manifestation and determinants. In: Bennett MJ,
Edmonds DK, eds. Spontaneous and recurrent abortion. Blackwell Scientific
Publications, Oxford 1987. p. 29.
6.- Luis Tvara, Lic. Denise Sacsa, Olga Frisancho, Ral Urquizo, Nazario Carrasco, Mario
Tavara, Estado actual de la mortalidad materna en los hospitales del Per Ginecologa y
Obstetricia - Vol. 45 N1 Enero 1999, sisbib.unmsm.edu.pe
7. - Wilcox AI, Weinberg CR, OConnor JF, et al. Incidence of early loss of
pregnancy.
N Engl J Med 1988; 319:189194.

8. - Goldstein SR. Embryonic death in early pregnancy: a new look at the first
trimester.
Obstet GynecoI 1994; 84:294297.

9. Bourne T, Condous G. Handbook of Early Pregnancy Care. Edit Informa
Healthcare. 2006
10. James D, y col. High Risk Pregnancy. Edit Elsevier. 2011
11. Gabbe S y col. Obstetrics: Normal and Problems Pregnancies. 5ta Edicin.
Edit Mosby. 2007.


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12. Cunningham F. y col. Williams: Obstterics. 23 edition. Edit Mc Graw Hill.
2009.


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XXXI. NOMBRE

Antibitico Profilaxis en Cesrea.

XXXII. DEFINICIN
1. Definicin: Uso de antibitico(s) endovenoso, pre operatorio, a dosis
nica en toda paciente que ser sometida a un parto por cesrea. Dicho
antibitico debe tener ciertas caractersticas como:
i. Baja toxicidad.
ii. Historial de seguridad establecida.
iii. No se utiliza rutinariamente para el tratamiento de infecciones
graves.
iv. Tienen un espectro de actividad sobre la mayora de los
microorganismos susceptibles de causar infeccin.
v. Lograr la concentracin teraputica en los tejidos relevantes
durante el procedimiento.
vi. Se administra por un corto tiempo.

2. Poblacin objetivo: Toda gestante a quien se le vaya a realizar una
cesrea, ya sea de manera electiva o de emergencia. Incluyendo
circunstancias especiales como aquellas que ya reciban antibiticos por
otras patologas.

3. Fisiopatologa del problema: La tcnica asptica ha disminuido
dramticamente las infecciones del sitio quirrgico, pero la
contaminacin bacteriana de la herida quirrgica es inevitable. La
ciruga y el uso de materiales externos, tales como suturas, tambin
incrementan el riesgo de infeccin. Al mismo tiempo, los mecanismos
inmunolgicos del husped tanto sistmicos como locales son activados
para contener las bacterias inoculadas y prevenir la infeccin, siendo
coadyuvados por antibiticos en los tejidos los cuales ofrecen un medio
farmacolgico de defensa que aumenta la inmunidad natural del
husped.

Para la mayora de las infecciones del sitio quirrgico, la fuente de
patgenos es la endgena (flora de la piel del paciente o de la vagina),
estos organismos suelen ser aerobios cocos gram-positivos (por
ejemplo, estafilococos), pero pueden incluir la flora fecal (por ejemplo,
bacterias anaerbicas y aerbicas gram-negativas) cuando las
incisiones se realizan cerca del perineo o en la ingle.
Cuando el tracto genital es abierto durante la ciruga (histerotoma, en
una cesrea), la herida quirrgica est expuesta a una flora
polimicrobiana de aerobios y anaerobios, los cuales se pueden


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transmitir a la incisin del el abdomen en el momento de la ciruga.
Adems, los microorganismos de la piel: Staphylococcus epidermidis y
Staphylococcus aureus pueden conducir a una infeccin de la incisin
abdominal.

4. Aspectos epidemiolgicos importantes: La complicacin quirrgica ms
frecuente es la ISO (Infeccin de Sitio Operatorio). sta trae como
consecuencia un tiempo de hospitalizacin prolongado asi como un
costo ms elevado. El riesgo de ISO depende del tipo de Herida
quirrgica.

Tipos de herida quirrgica:
a) Clase I/Herida limpia: El tejido que se va a intervenir no est
inflamado, no se rompe la asepsia quirrgica y no afecta al tracto
respiratorio, digestivo ni genitourinario. Riesgo de ISO sin antibitico
profilaxis 5%.
b) Clase II/Herida limpia-contaminada: Ciruga de cavidades con
contenido microbiano pero sin vertido significativo, intervencin muy
traumtica en los tejidos limpios, tractos respiratorios o digestivos (salvo
intestino grueso) y genitourinarios. Riesgo de ISO sin antibitico
profilaxis 5 15%.
c) Clase III/ Herida contaminada: Inflamacin aguda sin pus,
derramamiento de contenido de vscera hueca, heridas abiertas y
recientes. Riesgo de ISO sin antibitico profilaxis 15 30%.
d) Clase IV/ Herida sucia: Presencia de pus, vscera perforada y herida
traumtica de ms de 4 horas de evolucin. Riesgo de ISO sin
antibitico profilaxis 40%.

El riesgo de infeccin puerperal en un parto vaginal es de 0,2 5,5%;
mientras que en un parto por cesrea (sin antibitico profilaxis) va de
1,1 25,5%; pudiendo llegar a 7,5 29,8% si se trata de una cesrea
de emergencia o con presencia de otros factores de riesgo. La cesrea
es el factor de riesgo ms importante en las infecciones puerperales.

El uso de antibitico profilaxis en cesrea reduce:
Infeccin puerperal (RR: 0,45 IC al 95% 0,39 0,51).
ISO (RR: 0,39 IC al 95% 0,32 0,48).
Endometritis (RR: 0,38 IC al 95% 0,34 0,42).
Infeccin maternal grave (RR: 0,31 IC al 95% 0,19 0,48)

Los resultados son semejantes si se trata de cesrea electiva o de
emergencia, si el antibitico se administra antes o despus del clampaje
del cordn.


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XXXIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Revisar GPC de Infeccin de Sitio Operatorio Y Endometritis puerperal.

XXXIV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPCIDAD RESOLUTIVA

1. Debido a que la cesrea debe realizarse en hospitales que cuenten con
los requerimentos minimos, la indicacin de antibitico profilaxis se
indica en dichos establecimientos.

Uso de cefazolina o Ampicilina como antibiticos de primera lnea en
dosis nicas.
El momento de administracin de antibiticos profilcticos es de 30 a 60
minutos antes de la incisin de la piel, por va EV. No se recomiendan
dosis adicionales ( I - A); a excepcin de pacientes con corioamnionitis.
La profilaxis antibitica para cesrea antes de la incisin, en lugar de
despus pinzamiento del cordn, disminuye la incidencia de la
endometritis y morbilidad infecciosa, sin afectar a los resultados
neonatales.
Si un procedimiento abdominal abierto es prolongado (>3 horas) o la
prdida de sangre estimada es mayor de 1500 ml, se puede administrar
una dosis adicional de antibitico profilctico 3 a 4 horas despus de la
dosis inicial. ( III )
En los pacientes con obesidad mrbida (IMC > 35), o incluso aquellas
con un peso mayor a 100 Kg (60 Kg segn cochrane 2010). puede
considerarse duplicar la dosis de antibitico. ( III - B )
En pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina no mediada por
inmunoglobulina E (hipersensibilidad inmediata), la profilaxis con
cefalosporinas es aceptable. Si no est claro que tipo de
hipersensibilidad presenta el paciente pero est diagnosticada alergia a
betalactmicos, se deber utilizar clindamicina o metronidazol en
asociacin a Gentamicina.



XXXV. CUADRO CLNICO

Tipo de
Cesrea
Antibitico Dosis
Alergia a la
Penicilina
Cesrea
electiva
(y las de bajo
riesgo que no
Primera eleccin:
CEFAZOLINA
1 g, si peso 60
Kg.

2g, si peso > 60
Clindamicina 600 mg

Metronidazol 500 mg



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reciben
antibitico al
momento de
indicar la
Cesrea)
Kg.

30 60 minutos
antes de la
incisin en piel;
Dosis nica.
+

Gentamicina 1,5
mg/kg

En dosis nica de 30
60 minutos antes
de la incisin en piel.
(a)
Alternativa:
AMPICILINA
2g, 30 60
minutos antes
de la incisin en
piel; Dosis
nica.
Cesrea en
pacientes que
ya reciben
antibiticos
Pacientes con RPM
prolongado que
reciben ampicilina
No se agregan
ms antibiticos,
ni ms dosis.
En lugares donde se
conoce resistencia
del Bacteroides a la
Clindamicina, se
sugiere:
Rotar los antibiticos
por el uso de
Ampicilina/Sulbactam
y mantenerlos hasta
paciente afebril por
24 horas.
Pacientes que reciben
Ampicilina y
Gentamicina por
Corioamnionitis:
Se mantiene ambos
antibiticos y se
aade
CLINDAMICINA
900 mg, antes
de la cesrea.

Se administra
una dosis ms
(de cada
antibitico)
despus de la
cesrea.
(a) Clindamicina sola es una alternativa, pero tiene menos cobertura y ms casos
de infeccin puerperal.

Mltiples estudios sugieren el uso de antibiticos de amplio espectro entre los
cuales se usan Azitromicina, Doxiciclina, Cefotetan, argumentando que se
obtienen mejores resultados al tener cobertura contra el Ureoplasma urealyticum.
Sin embargo No recomendamos este rgimen debido al costo de estos
medicamentos, a la posibilidad de generar ms resistencia y a la improbable
participacin de esta bacteria en la patognesis de la endometritis, ya que este
cuadro responde bien al tratamiento antibitico sin cobertura para ella.

No se recomienda el uso de Amoxicilina - Ac. Clavulnico debido a que
incrementa el nmero de Recin Nacidos, con Enterocolitis Necrotizante.


XXXVI. INDICADORES DE EVALUACION

Toda paciente sometida a un procedimiento quirrgico obsttrico o
ginecolgico debe ser evaluada en su postoperatorio inmediato durante su
Hospitalizacin, y en el postquirrgico tardo durante la consulta externa,
realizando una bsqueda exhaustiva de complicaciones postquirrgicas para


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ofrecer tratamiento inmediato, el cual depender del tipo de complicacin;
adems de proporcionar informacin til que permita realizar modificaciones
a mejora en el futuro del manejo prequirrgico profilctico de las pacientes.




XXXVII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO




































Pacientes que reciben
antibitico al momento
de indicar Cesrea;
debido a comorbilidad
asociada.
Indicacin de
Cesrea
Cesrea electiva /
Pacientes de bajo riesgo
que no justifica uso de
antibiticos antes de la
indicacin de cesrea.
Alergia a
Penicilina
Cefazolina 1
2g. 30 60
minutos antes de
cesrea. Dosis
nica
Clinda 600mg
Metro 500mg +
Gentamicina
1,5mg/Kg
30 60 minutos
antes de
Cesrea Dosis
nica
NO SI
Reciben
Ampicilina
Por RPM
prolongado
Reciben
Ampi/GTM por
corioamnionitis
No se
agrega
ms ATB
Se aade Clinda
900mg, antes de
la cesrea, y
luego se indica
solo una dosis
ms de cada
antibitico post
cesrea


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XXXVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ACOG Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Clinical management
guidelines for obstetriciangynecologists. Practice Bulletin Number 104, MAY
2009.
2. Berghella V, Lockwood Ch, Barss V. Cesarean delivery:
Preoperative issues. Literature review current through: Oct
2012.This topic last updated: nov 8, 2012.UpToDate.
3. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for
cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1607.
4. Betsy Encarnacion, MD and Marya G. Zlatnik, MD, MMS, Cesarean
Delivery Technique: Evidence or Tradition? A Review of the
Evidence Based Cesarean Delivery. Volume 67, Number 8.
OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY. Copyright
2012 by Lippincott Williams & Wilkins.
5. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in
experimental incisions and dermal lesions. Surgery. 1961; 50:161
168. [PubMed: 16722001]
6. Committee opinion no. 465: antimicrobial prophylaxis for cesarean
delivery: timing of administration. Obstet Gynecol 2010; 116:791.
7. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative
antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol
2008;199:301.e1-301.e6
8. Hopkins L, Smail FM. Withdrawn:Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for
cesarean section (Review). Copyright 2012 The Cochrane Collaboration.
Published 18 Jan 2012 by JohnWiley & Sons, Ltd.
9. Hofmeyr GJ, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD000933. DOI:
10.1002/14651858.CD000933.
Ampicilina 2g.
30 60 minutos
antes de
cesrea. Dosis
nica


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10. John W. Larsen et al. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of
postoperative infections. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11:6570
11. Julie van Schalkwyk et al. Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures. SOGC
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 247, September 2010
12. Lamont R, Sobel J, Kusanovic J, Vaisbuch E, Mazaki-Tovi S, Kim S, Uldbjerg N,
Romero R. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean
section. BJOG 2011;118:193201.
13. Newton G. Osborne, M.D., Ph.D. Antibiotic Prophylaxis for Elective Gynecologic
Surgical Procedures. Journal of Gynecologic Surgery. Mary Ann Liebert, Inc,
Washington, DC 2006.
14. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 104 Antibiotic
prophylaxis in surgery. A National Clinical guide, July 2008.
15. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing
infection after cesarean section (Review) Copyright 2010 The Cochrane
Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
16. Tita AT, Hauth JC, Grimes A, et al. Decreasing incidence of
postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic
prophylaxis. Obstet Gynecol 2008; 111:51.
17. Tita AT, Owen J, Stamm AM, et al. Impact of extended-spectrum
antibiotic prophylaxis on incidence of postcesarean surgical wound
infection. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:303.e1.
18. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews
WW. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean
delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009; 113(3): 675
682. [PubMed: 19300334]
19. Tita AT, Andrews WW.Diagnosis and management of clinical
chorioamnionitis.Clin Perinatol. 2010 Jun;37(2):339-54.


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XXXIX. NOMBRE Y CDIGO
EMBARAZO PROLONGADO CIE- 10 048

XL. DEFINICIN
1. Aquel que se extiende ms all de las 42 sem de amenorrea (294 das o
ms)
2. Etiologa,
3. Frecuencia 4 a 19 %
4. Mortalidad perinartal Doble a las 42 sem

XLI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Nuliparidad
2. Antecedente de embarazo prolongado
3. Indice de masa corporal mayor de 25
4. Herencia
5. Anencefalia
6. Hipoplasia suprarrenal

XLII. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico FUR, Ecografa temprana
2. Diagnstico diferencial Error FUR

XLIII. EXMENES AUXILIARES
1. . Ecografa,
2. Pruebas de bienestar fetal

XLIV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Confirmar diagnstico
2. Hospitalizacin
3. Evaluacin del bienestar fetal
4. Inducin con oxitocina con crvix favorable
5. Maduracin cervical con Crvix desfavorable
6. Criterios de Alta: post-parto


XLV. COMPLICACIONES
1. Oligohidramnios
2. Sufrimiento fetal
3. Aspiracin de meconio
4. Macrosoma
5. Injuria perineal




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XLVI. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Contrarreferencia en post-parto











XLVII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO










GESTACIN > 41 SEMANAS
HOSPITALIZACIN
ECO: BIOMETRIA
PRUEBAS: BIENESTAR
FETAL

CERVIX
FAVORABLE

CERVIX
DESFAVORABLE

INDUCCIN
CON
OXITOCINA

MADURACIN
CON
MISOPROSTOL

INDUCCIN
FALLIDA

OXITOCINA


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XLVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA

1. Obstetricia Williams Cunningham 23 ed 2010
2. Guas para el manejo del embarazo de 41 a 42 sem SOGC 2008
3. Seminars in Perinatology Ago 2008
4. Obstetrics Evidence based guidelines Berghella 2007
5. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal Cabero 2007
6. Embarazo prolongado y postmadurez SEGO 2007
7. Obstetricia Gabbe 5 ed 2007
8. Obstericia Williams 22 ed 2005
9. Obstetricia Universidad de Chile Salinas 2005
10. Manual de Actualizacin Hosp San Bartolom 2004
11. Management of Postterm Pregnancy ACOG 2004
12. Ginecologa y Obstetricia Basada en evdencias Cifuentes 2002
13. Obstetricia Gabbe 4 ed 2002
14. Obstetricia Williams 21 ed 2001
15. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology 5 ed 2000
16. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology Turrentine 2000








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XLIX. ENDOMETRITIS PUERPERAL

L.
DEFINICIN
1-3,5-7

1. Definicin: Es la infeccin de la superficie endouterina post parto. Si
la infeccin se extiende al miometrio se denomina
Endomiometritis
2. Abarca toda purpera que haya culminado parto va vaginal y
cesrea..
3. Incidencia: Se presenta luego de un parto vaginal entre 2.6 6 % y
parto cesrea 13 27 %.
4. Etiologa.- Es polimicrobiana: Anaerobios (70%), Aerobios (30%).
Aerobios: Estreptococos A, B, D; Enterococos, Escherichia Coli,
Klebsiella.
Anaerobios: Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, Clostridium,
Fusobacterium
Otros: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia
trachomatis.
Su presencia segn lugar es: en Sangre (S. agalactiae y
Gardnerella vaginalis), endometrio (Ureaplasma urealyticum y
Mycoplasma hominis)

5. Fisiopatologa del problema
Fuentes de contagio
Autoinfeccin.- es la infeccin del tracto genital por grmenes que
habitan en el organismo de la mujer de un modo habitual.
Heteroinfeccin.- es la infeccin del tracto genital por grmenes
que provienen del exterior a travs de las manos, de la ropa del
personal de salud que interviene en la atencin de un evento
obsttrico y del instrumental mal esterilizado.

6. Aspectos epidemiolgicos. HONADOMANI
La incidencia de Endometritis Puerperal asociada a Parto Vaginal
para el mes de mayo del 2011 es 0,5/100 partos vaginales, cifra por
encima del promedio Nacional que es 0,45; y por debajo de las
cifras para establecimiento Categora III-1 que es 0,59.
La Incidencia de Endometritis Puerperal asociada a cesrea para el
mes de mayo del 2011 es 2,1 /100 cesreas, cifra por encima a
0,85 que es el Promedio Nacional y mayor a 1,02 que es lo
esperado para establecimiento Establecimiento III-1.


LI.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1,2,5



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A.- Obsttricos
Durante el embarazo:
Control Prenatal deficiente
Infecciones de vas urinarias
Infecciones cervicovaginales
Rotura prematura de membranas (RPM) de ms de 6 horas
bito fetal.
Durante el parto
Trabajo de parto prolongado
Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones)
Corioamnionitis
Parto instrumentado (utilizacin de frceps)
Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados
Revisin manual de la cavidad uterina
Extraccin manual de placenta
Prdida hemtica mayor de 500 ml.
Durante la cesrea
Tcnica quirrgica inadecuada
Tiempo quirrgico prolongado
Cesrea de urgencia
Prdida hemtica mayor de 1000 ml
RPM de ms de 6 horas.

B.- No Obsttricos
Malnutricin: Desnutricin y Obesidad.
Nivel Socioeconmico bajo
Enfermedades crnicas debilitantes: Diabetes, HTA, etc.
Inmunosupresin
Anemia (principalmente moderada y severa)
Menor edad materna
Quimioterapia
Trasplantes


LII.
CUADRO CLNICO
1,2,7

Signos y Sntomas
Temperatura oral mayor o igual de 38C medidas en dos
momentos distintos separados por 6 horas.
Taquicardia proporcional a temperatura
Sensibilidad y no involucin Uterina.
Loquios con mal olor



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Infeccin anaerobia: grmenes anaerobios (recto), presencia de
tejido desvitalizado, absceso abdominal, tromboembolias, gas y
persistencia de cuadro a pesar de uso de antibiticos efectivos contra
anaerobios. Se sopecha de Clostridium perfringens es particularmente
agresiva con fiebre, secrecin purulenta, dolor intenso, produccin de
gas, hipotensin e insuficiencia renal aguda
El inicio de la infeccin es precoz, 84% se presentaron dentro de
los primeros 7 das
2



LIII.
DIAGNSTICO
1,2
1. Criterio Clnico
2

* Fiebre > 38 C confirmado luego de 6 horas
* sensibilidad uterina o subinvolucin uterina
* secrecin uterina purulenta

2. Diagnostico Diferencial
Otras causas de Fiebre Puerperal.
CAUSAS DIA DE
APARICION
1. Endometritis 2do - 3er
da
2. Infeccin del tracto Urinario 1er - 2do
da
3. Infeccin de herida Operatoria 4to - 5to
da
4. Mastitis Congestiva 2do - 3er
da
5. Tromboflebitis Plvica Sptica 4to - 5to
da
6. Fiebre por Frmacos 5to -
6to da
7. Mastitis Infecciosa 7to -
10mo da
8. Tromboflebitis Miembros Inferiores

LIV. EXMENES AUXILIARES
7


Hemograma, PCR, Velocidad de Sedimentacin, examen de orina
(cateterizada), urocultivo.
Muestras de decidua: tincin Gram y cultivo (sensibilidad y resistencia
antibitica)
Estudio anatomopatolgico.
Ecografia plvica.


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LV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
8-10


1. HOSPITALIZACION (4to piso o UCI segn complejidad)
2. MEDIDAS GENERALES: Reposo en cama, hidratacin. Antipirticos.
BHE
3. ANTIBITICO TERAPIA:
Primera Lnea: CLINDAMICINA + GENTAMICINA
(amikacina)
4,8

- Clindamicina: 900 mg EV cada 8 horas
- Gentamicina 160 mg EV cada 24 horas (corregir segn peso)
- Amikacina 1 g EV cada 24 horas

Si fiebre persiste: Agregar Ampicilina 2g EV c/4h

Segunda Lnea: PENICILINA (CON INHIBIDOR DE
BETALACTAMASA)
O VANCOMICINA + METRONIDAZOL
- Piperacilina/Tazobactam: 3,375 g EV cada 6 horas
- Metronidazol: 500 mg EV cada 8 horas
- Vancomicina 1 g EV cada 12 horas

LOS ANTIBITICOS SE ADMINISTRARAN HASTA 48 HORAS
DE CAIDA LA FIEBRE.
No es necesario dar antibiticos orales al alta.

4. LEGRADO UTERINO: en casos de retencin de secundinas.
5. CRITERIOS DE ALTA: Ausencia de fiebre y mejora de
sintomatologa.
6. PRONSTICO: Bueno

LVI.
COMPLICACIONES
1,2

Establecer acciones a tomar con las complicaciones ms
importantes o ms frecuentes.
Endomiometritis, Endomioparametritis.
Peritonitis, Absceso intraabdominal
Tromboflebitis Sptica (raro)
Sepsis, shock sptico, muerte






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LVII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA
REFERENCIA

Esta Patologa y las asociadas a ella son de manejo propio de
instituciones nivel III-1 como El HONADOMANI San Bartolom y sern
contrarreferidas, una vez que est controladas a su respectivo cento
de salud de origen.


LVIII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO







































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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE
ENDOMETRITIS PUERPERAL












































Evaluacin clnica,
exmenes de laboratorio,
evaluacin ecogrfica



.
Manejo segn
patologa
especifica
Sensibilidad/subinu
d. Uterina,
secrecin uterina
purulenta, loquios
con mal olor
retencion de
secundinas?
Endometritis?
Antibioticoterapia de 1
ra

lnea



Respuesta?
ALTA
Afebril

Antibioticoterapia de 2
da

lnea
Respuesta?

ALTA
Afebril



HISTERECTO
MIA



Purpera con T
o
>38
O
C,
Sensibilidad/subinvolucin
Uterina, secrecin uterina
purulenta, loquios con mal olor
Legrado Uterino
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI


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Evaluacin Clnica y
laboratorio: Hemograma,
cultivos examen de orina.
ecografa
T > 38C, taquicardia
dolor uterino, malestar
general, loquios c/mal olor
Infeccin urinaria (seguir
protocolo de ITU

Infeccin de herida
operatoria, mastitis
Endometritis
Antibiticos drenaje en
caso de acceso
Sin retenciones
secundinas
Clind: 900 mg EV c/8 h
Gent:160 mg EV c/24 h o
Amikacina:1 g EV c/24
No respuesta:
reevaluacin, agregar
Retenciones secundinas

Legrado uterino +
antibiticos
Evaluacin favorable alta
con indicaciones
No respuesta:
reevaluacin, cambio
de antibiticos
Purpera
Post P


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LIX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bataglia-araujo v, rojas rg, ayala j. Prevencin y manejo de la
infeccin puerperal. Rev per ginecol obstet. 2006;52(3):89-99

Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol52_n3/pdf/a05v52n3.pdf

2. Ministerio de salud. Hospital padre hurtado. Ugc de la mujer y el recien nacido.
Norma: prevencin de endometritis puerperal. Comit vigilancia IIH UGCM y
central. Chile 2007
Disponible en:
http://www.hurtadohosp.cl/intranet/comites/comiteinfecciones/normas/normases
pecificas/endometritispuerperal.pdf

3. Ministerio de salud de chile. Informe de la vigilancia epidemiolgica
de las infecciones intrahospitalarias. Chile 2006.
Disponible en:
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/8794c42f35285111e04001011e013f9
3.pdf

4. Instituto mexicano del seguro social. Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Inflamatoria Plvica en Mujeres mayores de 14 aos
con Vida Sexual Activa Mxico 2009
Disponible en: http://201.144.108.20/NR/rdonlyres/CDA4D619-5BE9-4C29-
9D06-93B610FA3B4D/0/GRR_EnfermedadInflamatoriaPelvica.pdf

5. WHO. Componentes bsicos para los programas de prevencin y
control de infecciones. 2010

6. Hospital Santa Rosa. ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD.
Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental. Per 2008
Disponible en: http://www.hsr.gob.pe/normas/pdf/2010/057-2010-SA-DS-
HSR.pdf

7. Mendoza qj. Riesgo de endometritis posparto asociado a
vaginitis/vaginosis tratada. Trabajo de grado para optar al ttulo de
especialista en ginecologa y obstetricia. Universidad colegio mayor
nuestra seora del rosario. Bogot, 2009.

8. French L et Smaill F. Antibiotic regimens for endometritis after
delivery (REVIEW). The COCHRANE COLABORATION. 2009



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9. Van Schalkwyk J et Van Eyk N. Antibiotic prophylaxis in obstetric
procedures. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No.247.
Sept 2010


10. Thinkhamrop J, Hofmeyr G et al. Prophylactic antibiotic
administration during second and third trimester in pregnancy for
preventing infectious morbidity and mortality (REVIEW). The
COCHRANE COLABORATION. 2010



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I CODIGO CIE 10: O99.2

II DEFINICIN

1. Definicin
Enfermedad caracterizada por deficiencia de la funcin tiroidea. Se asocia a baja tasa
de fertilidad, con aumento de tasas de abortos, preeclampsia y con problemas del
desarrollo neuropsicomotor del producto.
2. Etiologa
La mayor parte de hipotiroidismo materno se debe a:
- Enfermedad de Hashimoto (tiroiditis crnica autoinmune)
- Post tratamiento de hipertiroidismo(tiroidectoma, iodo radioactivo)
- Baja dosis de sustitucin con levotiroxina
- Deficiencia de iodo.
- Otros: Enf. congnitas, infiltrativas, radiaciones, frmacos, infecciosos
- Disfuncin hipotalmica e hipofisaria

3. Fisiopatologa
- Alteraciones del eje: disminucin de T4(tiroxina), disminucin de estimulo hipofisiario.
- Cambios fisiolgicos del embarazo: aumento de TGB(globulina ligadora de tiroxina),
aumento de estradiol y disminucin de T4Libre en ausencia de iodo, por aumento del
volumen plasmtico y por accin de la deiodinasa placentaria.
- Presencia de anticuerpos anti TPO(peroxidasa), anti receptor TSH(tirotropina)
- Dficit de iodo
4. Aspectos Epidemiolgicos
La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo es: 0,9 a 2,5 % en reas
Iodo suficiente, mientras que el hipotiroidismo subclnico tiene una prevalencia
de 2 a 5 % en las mujeres embarazadas. Entre el 5 a 9 % de las pacientes
desarrolla enfermedad tiroidea post parto.
El hipotiroidismo congnito tiene una incidencia 1:4000-5000 recin nacido

II FACTORES DE RIESGO

Los considerados en etiologa, enfermedades autoinmunes, antecedentes familiares de
hipotiroidismo, DM tipo I.

IV CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas
Es inespecfica se puede confundir con signos y sntomas de un embarazo
normal.
Intolerancia al fro, ganancia de peso, pelo spero, voz ronca, parestesia en los
dedos, irritabilidad.
Bocio, piel seca, perdida de pelo, fatiga excesiva, estreimiento.
Puede progresar a retencin de lquidos, lentitud intelectual, cambios de voz, e
insomnio, depresin.
Mixedema, calambres, bradicardia.
Reflejo aquiliano disminuido en relajacin.


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V DIAGNSTICO

1. Criterio Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Exmenes auxiliares
Dosar TSH y T4 libre

2. Diagnstico Diferencial
Insuficiencia renal crnica (glomerulopata).
Las anemias megaloblsticas: anemia perniciosa
Insuficiencia suprarrenal no tratada
tumor secretor de TSH


VI EXAMENES AUXILIARES

Hipotiroidismo clnico: T 4 libre bajo (menor de 0,8 ng/dl) y TSH aumentada (mayor
o igual a 5 uUI/ml)
Hipotiroidismo subclinico: TSH aumentada (mayor o igual a 5 uUI/ml) y T4 libre
normal
Anticuerpos anti tiroideos: anti TPO, anticuerpo antirreceptor de TSH (TRab). Se
considera negativos los ttulos de anticuerpos antitiroideos menores a 1/400.
anti TPO: mayor riesgo de aborto(2v), parto pretermino(3v), agravamiento de la
entidad, el hipotiroidismo subclinico mayor riesgo de convertirse en hipotiroidismo
post parto(50%), disminucin de CI, complicaciones fetales y maternas,
sintomatologa psiquitrica puerperal.

Otros
Ecografa de tiroides.
RM , TRH (hormona liberadora de tirotropina).
Hemograma, lamina perifrica, creatinina, urea
VII MANEJO

Medidas Generales, Medidas Especficas y Preventivas

Manejo conjunto con endocrinlogo.
Iniciar administracin de L tiroxina 100 150 ug / da. Ajustar la dosis cada 4
semanas hasta que la TSH est en el nivel ms bajo del rango normal(entre 0,5-
2,5 mUI/L) con una T4 L srica en el tercio superior del intervalo normal de
referencia. Los requerimientos de L tiroxina se incrementan conforme progresa el
embarazo.
Seguimiento con TSH, T4 libre cada trimestre del embarazo.
Se recomienda ingesta diaria de 200 ug de iodo.
Evitar estreimiento.
En hipotiroidismo subclinico, mismo tratamiento con levotiroxina a bajas dosis y
manejo similar a hipotiroidismo clinico






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VIII COMPLICACIONES

Riesgos maternos aumentados: Riesgos fetales aumentados:
hipertensin. Aborto espontaneo
Preeclampsia Bajo peso al nacer, prematuridad
disfuncin ventricular SFA
Hemorragia post parto. Obito o mortinato
Anemia.

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Este hospital est en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de la
patologa y dar manejo integral del mismo.
La contra referencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el
problema.

X FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Ver fluxograma.


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FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE HIPOTIROIDISMO EN
EL EMBARAZO


Gestante con cuadro clnicos
compatible con hipotiroidismo
Dosaje de TSH, T4L, Anti TPO, TRH
Ecografa de tiroides
Exmenes de laboratorio generales
TSH?
Manejo segn patologa
especfica
T4L
normal?
DX Hipotiroidismo clnico
DX Hipotiroidismo subclnico
Manejo con Endocrinologa
tratamiento con L- tiroxina
Control con TSH y T4L mensual
hasta normalizar TSH
Control de TSH y T4L
trimestral
Anti
TPO?
Manejo segn
patologa especfica
Control
con TSH y
T4L post
parto
SI
NO
NO
NN
SI
SI


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XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Franco Casique Juan. Hipotiroidismo y Embarazo: Actualizacin clnica.
Medicina Universitaria. 2005, 7 (27): 76- 82.
2. FraNeale D, Burrows G. Thyroid disease in pregnancy. Obstet. Clin. North Am.
2004; 1: 893- 905.
3. Nader S. Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. Obstet.
Clin. North Am. 2004; 31: 257- 85.
4. Klein RZ, Haudow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, et al. Prevalence of
thyroid deficiency in pregnant women. Clin. Endocrinol (Oxf). 1991; 35: 41- 46.
5. Utiger RD. Maternal hypothyroidism and fetal development. N. Engl. J. Med.
1993; 341: 601- 692.
6. Delange F, de Benoist B, Pretell E, Dunn JF. Iodine deficiency in the world:
where do we stand at the turn of the century?. Thyiroid 2001; 11: 437- 47.
7. Glinoer D. Pregnancy and iodine. Thyroid 2001; 11: 471- 81.
8. Ricciardi MP. Hipotiroidismo en el embarazo. Implicncias materno fetales. Tesis
Postgrado. Universidad Nacional de la Plata. 2004.
9. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC. Maternal thyroid deficiency during
pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. NEJM
1999; 341: 549-555.
10. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G. Endocrinologa, embarazo y postparto.
XIII Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinologa y Metabolismo.
(SAEM). Buenos Aires, Noviembre 2003.
11. Puidgevall V, Laudac. Patologa tiroidea durante el embarazo. Atencin
Primaria 2001; 27: 190- 196.
12. Kumar A. Importancia de las pruebas funcionales de funcin tiroidea en el
embarazo. Claves de Endocrinologa 2006; 2 (1): 5- 6.
13. De Paz R, Hernandez F. Manejo, prevencin y control de la anemia perniciosa.
Nutricin Hospitalaria. Madrid. 2005; 20 (6), Nov.- Dic.
14. Silva Croome MC. Pruebas para evaluar la function tiroidea. Separata
Montpellier 2005.
15. Demers LM, Spencer CA. NACB: Laboratory support for the Diagnosis and
Monitoring of the thyroid disease. Thyroid 2003; 13: 33- 44.
16. Macchia CL, Snchez- Flrez J. Hipotiroidismo en el embarazo. Revista
colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Vol. 58, No.4, 2007: 316- 321.
17. Toft A. Increases Levothyroxine requirements in pregnancy- Why, whom and
how much?. N. England. J. Med. 2004; 351: 292- 294.
18. Glinoer D, Soto MF, Bourdoux P, Lejeune B, et. al. Pregnancy in patients with
mild thyroid abnormalities: maternal and neonatal repercussions. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 1991; 73: 421- 7.
19. Chevrier J, Bradman A, Holland N. Association between maternal thyroid
hormone levels during pregnancy and child neurodevelopment: a longitudinal
study. 13 International Thyroid Congres. Buenos Aires.2005.090p








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LX. NOMBRE Y CDIGO
MACROSOMA FETAL O 26.9

LXI. DEFINICIN

1. No existe una definicin universalmente aceptada de macrosoma fetal. El
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) concluy que los
neonatos se considerarn macrosmicos si pesan 4500mg a ms al nacimiento.

2. Su prevalencia es de 1,5% y se asocia con alto riesgo de trauma obsttrico
para a madre y el nio.


LXII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Obesidad materna, multiparidad, feto macrosmico previo, feto varn, peso
materno o paterno al nacimiento.
2. Diabetes mellitus materna, peso previo a la gestacin, ndice de masa
corporal.
3. Edad materna excesiva, ganancia ponderal excesiva, perodo intergensico
prolongado, estado civil.
Cuando existe diabetes, embarazo prolongado y obesidad, el riesgo de macrosoma
fetal oscila entre el 5 - 15 % (Cunnigham, 1998). La estrecha relacin existente
entre macrosoma y diabetes ha sido extensamente estudiada. No obstante, Lepecq
encontr que el 80 % de los bebs macrosmicos son nacidos de madres no
diabticas.(1)


LXIII. CUADRO CLNICO

La macrosoma fetal es difcil de detectar y diagnosticar durante la gestacin. Los
posibles signos y sntomas incluyen:

Medida de la altura uterina.- Durante las visitas prenatales, las medidas de las
alturas uterinas por encima del lmite aceptado para la edad gestacional, podra ser
un indicador de macrosoma fetal.

Polihidramnios.- podra ser un indicador de que el feto es ms grande del promedio,
dado que es reflejo del gasto urinario, ambas variables suelen relacionarse de
manera directamente proporcional.

LXIV. DIAGNSTICO



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1. Criterios de diagnstico: sonogrfico, clnico y materno
i. SONOGRFICO: Circunferencia abdominal de 380mm. S=69%
E=98%
Ponderado fetal 4500g. S=44% E=99%
ii. CLNICO: Utilizando las 4 maniobras de Leopold. S=10-40% E=99-
99.8%
iii. MATERNO: Preguntndole a la madre, de acuerdo a su paridad
previa, la percepcin del peso actual



Existe tambin un Score de macrosoma: S=90% si 8pts




Es difcil predecir la macrosoma fetal, ya que en ocasiones el estimado clnico y el
ultrasonido (circunferencia ceflica, torcica y abdominal) del peso fetal estn
propensos a presentar errores


LXV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Es muy controversial el manejo de un feto macrosmico, dado que los
estudios a la fecha no son concluyentes al respecto, no se encuentra
ningn beneficio interviniendo la gestacin antes del trmino, no se
disminuye tampoco la tasa de complicaciones asociadas.
2. Dentro de las medidas preventivas, algunos consideran el controlar los
factores de riesgo.
3. Segn el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia un ponderado
fetal de hasta 5000g tiene indicacin para parto vaginal y de ser
gestante con diabetes, un ponderado mximo de 4500g.
4. En conclusin: el mejor manejo ser el expectante.

PREVENCION DE LA MASOCROMA FETAL



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I. Periodo preconcepcional
1. Evitar la obesidad y disminuir de peso a la mujer obesa
2. Identificar antecedentes familiares de intolerancia a la glucosa (diabetes,
hipertensin, hiperlipemia)

II. Cuidado prenatal

1. Establecer desde la primera consulta correctamente la edad gestacional, el
estado nutricional; as como los siguientes factores de riesgo:

1) Edad mayor de 30 aos
2) Obesidad
3) Antecedente de fetos macrosmicos
4) Talla > 160 cm y peso al nacer > 3800 g
5) Ganancia ponderal
6) Glicemia en ayuna
7) Diabetes familiar o intolerancia a la glucosa
8) Sexo fetal varn
9) Grosor placentario
10) hematocrito




2. Debemos emplear las siguientes medidas:
a) Aconsejar dieta balanceada con empleo de fibras y vegetales (30 cal/kg
peso ideal) en una proporcin de proteinas 20%, carbohidratos 50% y lpidos
30%. la gestante obesa no debe ganar hasta un mximo de 10 kg. La
gestante obesa no debe ganar ms de 5 kg. la gestante desnutrida debe
ganar ms de 10 kg.
b) Control estricto de la glucosa en gestantes con intolerancia gestacional a la
glucosa o diabetes.
d) Induccin del parto a la semana 41.
LXVI. COMPLICACIONES

1. Sangrado excesivo 1500cc
2. Laceracin perineal III IV
3. Infeccin de sitio quirrgico
4. Cuidados intensivos neonatales
5. Distocia de Hombros
6. Cefalohematoma
7. Fractura de clavcula


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8. Hipoglicemia
9. bito fetal
10. Incremento de la tasa de mortalidad neonatal
11. Incremento de la tasa de mortalidad perinatal

La incidencia de trauma obsttrico se relaciona con el nivel de control del embarazo y de la
atencin del trabajo de parto por un equipo mdico experto. Este factor resulta ms importante
que la va del parto en la prevencin de trauma obsttrico. Esto implica que cada centro
presente estadsticas diversas de acuerdo al tipo de atencin mdica del embarazo y parto. Es
fundamental conocer la frecuencia de trauma obsttrico en cada centro para evaluar una
conducta referente a su prevencin.

Desde el punto de vista neonatal el trauma obsttrico se divide en distintos
tipos de lesiones con pronsticos diversos de acuerdo al tipo de lesin y a su
magnitud. Se pueden dividir de acuerdo a su pronstico en leves y graves. Se
considera leve la presencia de fractura de clavcula, siempre asociada a
recuperacin satisfactoria y al cfalo hematoma. La fractura de huesos largos,
parlisis de plexo braquial, hematoma de rganos abdominales (hgado, bazo y
glndula suprarrenal), la fractura de crneo y hemorragia cerebral son
complicaciones graves y potencialmente letales. La patologa asociada ms
severa es la encefalopata hipxico-isqumica por una asfixia intraparto. Esta
complicacin presenta alta mortalidad y secuelas neurolgicas intensas.



LXVII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Al estar nuestra institucin con capacidad resolutiva para este tipo de
patologa, no hay criterios de referencia, salvo comorbilidades en las que
no contemos con especialista.








LXVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Etiopathog of fetal macrosomia. Lepercg J, Timsit J, Hanguel-de
Monzn S. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000; 29 (Suppl 1):6-12.
2. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: A review.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 332
46
3. Induccin del trabajo de parto para la macrosoma fetal presunta.
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.


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4. A scoring system for detection of macrosomia and prediction of
shoulder dystocia: A disappointment. Chauhan, Suneet P;Lynn,
Nancy N;Sanderson, Maureen;Humphries, Joyce;et al Journal of
Maternal - Fetal & Neonatal Medicine; Nov 2006; 19, 11
5. Sonographic prediction of fetal macrosomia. The consequences of
false diagnosis. Melamed N, et al. J Ultrasound Med 2010;29:225-
230
6. Fetal Macrosomia Prediction in the Real World of Obstetrics. Harold
Stanislaw, Gerard G. Nahum. Fetal Diagn Ther 2011;29:334335
7. Mode of delivery and birth complications in fetal macrosomia: a
simple cost-eff ectiveness analysis Turk J Med Sci2012; 42 (1):
119-125
8. MORBILIDAD FETAL ASOCIADA AL PARTO EN
MACROSMICOS: ANLISIS DE 3 981 NACIMIENTOS REV
CHILR OEVB SCTHEITL OGBINSETCEOTL G 2IN00E5C; O7L0
(42)0:0 251; 87-02(244)
9. Detection and Prevention of Macrosomia Obstet Gynecol Clin N Am
34 (2007) 309322







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I NOMBRE Y CODIGO
MADURACION CERVICAL E INDUCCION DEL TRABAJO DEPARTO

Cdigo:

II DEFINICION
1.- Definiciones:
1.1.- MADURACION CERVICAL: Es el proceso que comprende los cambios de forma,
posicin, consistencia y, finalmente, ampliacin del conducto endocervical, imprescindibles
para que el parto se desarrolle por va vaginal. Este proceso puede acelerarse mediante
distintos mtodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una
induccin
1.1.- INDUCCIN: Mtodo o intervencin para iniciar artificialmente las contracciones
uterinas en un embarazo mayor de 22 semanas. Producir borramiento y dilatacin. El trabajo
de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal y espontneo. La
induccin puede ser electiva o teraputica cuando la continuacin del embarazo suponga un
riesgo para la madre y/o el feto.
1.2.- ESTIMULACION: Accin de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo
de parto normal con el objetivo de lograr el parto vaginal. En este caso, el trabajo de parto
espontneo o inducido ya se haba iniciado.

2. Mecanismos Fisiolgicos del Trabajo de Parto:
Son innumerables las teoras propuestas para intentar explicar las causas que inician el
parto. No parece probable que ste se deba a un slo factor, sino ms bien, a la accin
conjunta y coordinada de varios sistemas. Parece que algunos factores actuaran preparando
las condiciones necesarias para el inicio del parto (uterotropinas), mientras que otros
desencadenaran directamente la contraccin miometrial (uterotoninas).
3.- Aspectos Epidemiolgicos.
Siempre que se decida finalizar un embarazo mediante una induccin es necesario
sentar correctamente la indicacin, elegir cuidadosamente el momento y el mtodo y establecer
una cuidadosa relacin riesgo-beneficio.
Existe, en general, una buena correlacin entre el resultado de una induccin y las
condiciones obsttricas en que sta se lleva a cabo. La utilizacin de un ndice como el
propuesto por Bishop (Tabla 1) permite establecer, sobre todo en multparas, un pronstico
bastante aproximado. As, cuando el ndice de Bishop es >7, la cifra de xitos se sita entre el
95-99%, con un ndice de 4-6, en el 80-85% y si es <3 en el 50-55%.
La valoracin cervical por ecografa se usa cada vez ms para pronosticar el xito de
una induccin. Es un mtodo simple y ms objetivo que el test de Bishop. Parece existir
evidencia cientfica de este mtodo para pronosticar el xito de una induccin, y se suele usar
como valor de corte el de 30 mm.


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TABLA 1: Sistema de Puntuacin de Bishop
0 1 2 3
Dilatacin (cm) 0 1 -2 3 4 5 mas
Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 80 100
Consistencia Firme Media Blanda
Posicin Posterior Posterior Anterior
Altura de presentacin -3 -2 -1, 0 +1, +2
III FACTORES DE RIESGO
La Induccin del Trabajo de Parto deber evaluarse con cuidado considerando el riesgo -
beneficio en las siguientes condiciones:
Inestabilidad hemodinmica materna
Coagulopatas
Hemorragias del tercer trimestre
Sufrimiento fetal agudo
Prematuridad
IV CUADRO CLINICO
Los mtodos de maduracin cervical para la induccin del trabajo de parto sern realizados en
pacientes hospitalizadas en el HONADOMANI San Bartolom categorizado por el MINSA
como nivel III-1.
1.- Evaluacin Pre induccin:
- Evaluacin del bienestar materno - Fetal:
- Evaluacin de pelvis materna y ponderado fetal
- Confirmar ausencia de contraindicaciones de parto vaginal
- Confirmar Edad gestacional: FUR confiable, ecografa precoz, etc.
2.- Consejera y Consentimiento Informado: El uso racional de este procedimiento recuerda
que el parto es un proceso laborioso, complejo y, sobre todo, de carcter individual. No todas
las mujeres requieren maduracin cervical para la Induccin de trabajo de parto. La paciente
debe conocer desde el control prenatal la posibilidad de someterse a una Induccin de parto,
informrsele de riesgos, beneficios, complicaciones, ventajas y desventajas. Si la paciente no
presenta contraindicaciones ser quien decida, firmando previamente el formulario de solicitud
y consentimiento informado.




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2.1.- Ventajas:
El Mayor beneficio de la maduracin cervical para induccin es que reduce el riesgo
de fracaso de la induccin de trabajo de parto
Se eliminan los riesgos materno-fetales de la patologa que oblig a la induccin
La induccin reduce las cesreas y los casos de estrs fetal.
2.2.- Desventajas:
No se puede asegurar el xito de la va vaginal
No se puede determinar el tiempo que durar el trabajo de parto
Aumentan las posibilidades de un parto instrumental
2.3.- Beneficios:
Se evita recurrir al nacimiento por cesrea
2.4.- Riesgos
- De la Madre:
o Crisis emocional.
o Fracaso de la induccin.
o Hiperdinamia y parto tumultuoso con riesgo de rotura uterina, desprendimiento
prematuro de placenta o desgarros cervicales.
o Infeccin intrauterina.
o Hemorragia postparto.
o Embolia de lquido amnitico.
- Del Feto:
o Nacimiento pretrmino.
o Traumatismos al nacer por parto precipitado.
o Prdida del bienestar fetal.
o Infeccin neonatal.
3.- Indicaciones:
3.1.- Induccin Teraputica:
Cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la salud de la madre y el
feto son mayores que los beneficios de permitir que el embarazo contine, siempre que
no existan contraindicaciones y se cumplan las condiciones adecuadas para realizar
dicha conducta.
Se consideran situaciones clnicas en que el embarazo debe finalizar en un
perodo de tiempo razonablemente corto.
Cuando la situacin clnica refleja que la gestacin debe finalizar con rapidez o
que la evolucin vaginal del parto no es razonable con un cierto grado de seguridad, es
preferible realizar una cesrea.
Se consideran indicaciones teraputicas:
Complicaciones mdicas y del embarazo.
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Sospecha de riesgo fetal.


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Muerte fetal.
Embarazo prolongado.
3.2.- Induccin Electiva:
Es la iniciacin del trabajo del parto por conveniencia de una persona en un embarazo
a trmino y sin indicaciones mdicas. Es necesario recordar que si se emprende una
induccin electiva se debe ser muy riguroso en las condiciones:
Embarazo a trmino con madurez fetal.
Ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas.
Ausencia de antecedentes de intervenciones sobre el cuerpo uterino.
Ausencia de signos de prdida del bienestar fetal.
Presentacin ceflica.
Ausencia de sospecha de desproporcin plvico-ceflica
Puntuacin en el test de Bishop 7
4.- Contraindicaciones:
Ante la indicacin de finalizar la gestacin, las contraindicaciones para la maduracin
cervical para la induccin del parto son aquellas en las que el trabajo de parto y la expulsin
vaginal del producto del embarazo sean ms peligrosos para la madre y/o el feto que la
realizacin de una cesrea.
4.1.- Contraindicaciones absolutas:
Placenta o vasa previa.
Sufrimiento Fetal agudo o crnico (ausencia comprobada del bienestar fetal).
Presentacin distcica: frente, cara
Hipertona Uterina
Tumores previos
Situacin transversa u oblicua.
Procbito de cordn umbilical.
Ciruga uterina previa con acceso a cavidad (miomectoma, perforacin uterina,
cesrea).
Herpes genital activo.
Desproporcin plvico-ceflica absoluta..
Carcinoma cervical uterino invasor.

4.2.- Contraindicaciones relativas:
Feto en podlico
Embarazo Gemelar
Gran Multpara
Feto macrosmico



V EXAMENES AUXILIARES


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Son los exmenes de rutina que toda gestante tiene durante su control prenatal.
- Exmenes de Laboratorio: Hemoglobina, Hemograma completo, Grupo y Rh,
Pruebas de coagulacin, HIV, VDRL y si la evaluacin clnica lo requiere se
solicitar Glicemia, urea, creatinina srica
- Exmenes de Imgenes: Ecografa abdominal, segn criterio obsttrico.
- Pruebas de bienestar Fetal: Autocontrol de Movimientos fetales, Test No
estresante, Test Estresante, Doppler, de acuerdo al caso.
Otros Exmenes Especializados Complementarios: De acuerdo a antecedentes
patolgicos y riesgo obsttrico
VI MANEJO
1.- MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Hospitalizar a la paciente.
Contar con sala de operaciones disponible.
Consentimiento informado de la paciente
La induccin del parto debe ser, en lo posible, una experiencia grata y la madre debe
considerarla como una contribucin positiva para asegurar su salud y la de su hijo.
1. A.- Preparacin Previa a la Induccin
Salvo que sea necesario un procedimiento de emergencia, la paciente ser sometida a
la Induccin de Parto en horas de la maana, con la finalidad que de producirse el trabajo de
parto, ste desarrolle durante el da y evitar el agotamiento materno.
Prostaglandinas son muy tiles para madurar el crvix uterino. Acortan el intervalo
Induccin-Parto ya que producen una mejora significativa del Test de Bishop sin incrementar la
tasa de cesreas; producen cambios histolgicos en el tejido conectivo del crvix: disolucin de
los haces de colgeno y aumento del contenido hdrico de la submucosa. A la vez tienen un
efecto oxitcico potente sobre la actividad uterina, por ello existe la posibilidad de que se
produzca Hiperestimulacin uterina, que puede llegar a comprometer seriamente el bienestar
fetal (riesgo menor al 1%). Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse
Rotura Uterina.
1. B.- Monitoreo Materno Fetal Durante la Induccin - Estimulacin

El monitoreo consiste en el registro cada 30 minutos de los siguientes parmetros:
Funciones Vitales Maternas: Pulso, Presin arterial, Respiracin, Temperatura
Dinmica Uterina: Frecuencia, Intensidad y duracin de las contracciones
Frecuencia Cardiaca Fetal
Frmaco administrado: gotas/min.de oxitocina y otros frmacos
Informacin relevante segn el caso: sntomas premonitorios, diuresis, etc.


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Firma del mdico responsable
2.- MEDIDAS ESPECFICAS DE LA INDUCCION - ESTIMULACION

2.1.- MTODOS MECNICOS

2.1.1.- Maniobra de Hamilton:
Consiste en el despegamiento digital del polo inferior de las membranas con el objeto
de favorecer la liberacin de prostaglandinas. Aumenta de 63 a 83% la posibilidad de un
trabajo espontneo en 48 horas. Entre sus riesgos se incluyen la rotura prematura de
membranas, la hemorragia en casos no diagnosticados de placenta baja o previa, la molestia
que experimenta la paciente. Sus beneficios son que reduce la incidencia de embarazo
prolongado y la necesidad de otros mtodos de induccin. No se asocia a infeccin materna ni
neonatal.

2.1.2.- Amniotoma:
La rotura de membranas incrementa la actividad de las prostaglandinas endgenas.
Aunque utilizado como mtodo nico de induccin consigue el desencadenamiento del parto en
un buen nmero de casos si el cuello es favorable. Complementa y potencia la accin de la
oxitocina. Permite ver las caractersticas del lquido amnitico y la colocacin de un electrodo
fetal o de un catter de presin intramnitica si se precisa. La amniotoma no es una
intervencin carente de riesgos. El peligro de infeccin o de un prolapso de cordn hay que
tenerlo presente.
2.1.3.- Mtodo de Krause-Barnes Sonda Transcervical:
Se coloca una sonda Foley con baln de 30 c.c. a travs del canal cervical, se infla el
baln por detrs del orificio cervical interno y se espera hasta 12 horas. En la mayora de los
casos la presin ejercida por el baln provoca maduracin cervical siendo expulsado antes.
til en casos de pacientes con antecedente de cesrea anterior en quienes no se puede usar
Misoprostol. Sus complicaciones son similares a las de los tallos de laminaria, salvo el riesgo
de perforacin. En ciertas mujeres, la dilatacin brusca del OCI puede producir reacciones
vasovagales que pueden ser graves.

2.1.4.- Tallos de laminaria. Laminaria japonicum es un alga.
Una vez seca y prensada, se transforma en tallos que se introducen en el canal
endocervical. Absorbe agua de la mucosa vaginal y se expande, dilatando el canal
endocervical. Existe cierto riesgo de perforacin uterina, infeccin y sangrados.


2.2.- METODOS FARMACOLOGICOS

2.2.1.- Misoprostol

La aplicacin local (cervical, vaginal) de prostaglandinas no se puede considerar, en
sentido estricto, un mtodo de induccin del parto, si bien en ocasiones puede desencadenar el
mismo. Se trata de una prctica cuyo objetivo primordial es la maduracin cervical. En nuestro
medio slo contamos con el misoprostol.
Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la prctica obsttrica dado su
accin uterotnica y su capacidad de madurar el cuello uterino.
El HONADOMANI recomienda la dosis de 25 ugr va vaginal c/ 4 horas, mximo 6 dosis (150
ugr) en 24 horas. Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulacin uterina y mantiene
iguales tasas de cesreas y tiempo entre la induccin y el parto. Ideal para la induccin del
trabajo de parto durante el III trimestre. NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.


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Los efectos adversos son dosis-dependientes: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal,
escalofros, temblores y fiebre. No se ha determinado las dosis txicas. Ms de 200
publicaciones que han abarcado a unas 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el
embarazo y sus resultados apoyan la continuacin de su uso.

Indicaciones:
El misoprostol es particularmente til cuando el cuello del tero est inmaduro, con
score de Bishop de 4 menos puntos.
Contraindicaciones:
1.-La principal contraindicacin es el antecedente de Cesrea(s) o de otra cicatriz
uterina, debido a un riesgo mayor de roturas uterinas. El riesgo de rotura en una cicatriz
de cesrea es 4 5 veces mayor durante la induccin con misoprostol, que con
oxitocina.
2.- Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento.
3.- Disfunciones Hepticas severas.
4.- Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes.
Efectos Secundarios y Complicaciones:
Nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, escalofros. Algunas de las complicaciones ms
frecuentes son diferentes formas de hiper-contractilidad uterina:
Taquisistolia, definida como la presencia de al menos seis contracciones en 10
minutos, en dos perodos sucesivos de 10 minutos
Hipertona, definida como una contraccin de dos o ms minutos de duracin
Sndrome de hiperestimulacin, que es definido como taquisistolia con la presencia
de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.

Tcnica de la Pre induccin del Parto con Misoprostol
Siempre tiene que haber indicacin mdica u obsttrica
1- Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito.
2- Valorar condiciones obsttricas mediante Test. de Bishop para predecir el xito de la
induccin. Si es igual o menor de 4 se considera un crvix muy desfavorable y por
tanto indicacin para maduracin cervical con prostaglandinas: (a medida que la
puntuacin de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de induccin aumenta).
3- Monitorizacin basal previa para confirmar ausencia de dinmica uterina y bienestar
fetal (Test No Estresante, perfil biofsico y Test Estresante).
4- Evaluar pelvimetra clnica y descartar Desproporcin Cfalo-Plvica.
5- Confirmar que no hay contraindicaciones para un parto vaginal.
6- Iniciar la colocacin de misoprostol 25 ugr en fondo de saco posterior, va vaginal c/ 6
horas, mximo 6 dosis (150 ugr) en 24 horas.
7- Se monitoriza el sala de Hospitalizacin cada 30 minutos la dinmica uterina y los
Latidos fetales. Paciente permanece con va EV y recibe dieta lquida.
8- Antes de colocar la siguiente dosis se realiza tacto vaginal. Si se constata el inicio del
trabajo de parto se suspende el uso de misoprostol. Paciente pasa a Centro Obsttrico
para monitoreo Materno Fetal
9- No usar oxitocina antes de 6 horas de suspendido el Misoprostol


Precauciones para el uso de Misoprostol


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1. Que la paciente est hospitalizada desde el inicio de la induccin de parto.
2. Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia
cardaca fetal. Esta monitorizacin o electrnica. No precisa ser permanente, sino
cuando la paciente relata o la persona que atiende percibe que hay contracciones
uterinas.
3. Disponer de personal adecuado y de tocolticos, para el tratamiento de
taquisistolia o hipertona, (con o sin sndrome de hiperestimulacin).
4. Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesrea de urgencia,
en caso que la paciente tenga alguna de estas complicaciones y no respondan al
tratamiento mdico.
5. No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual o
mayor a dos contracciones en 10 minutos.
6. Recordar que el misoprostol, no debe usarse para aceleracin del parto. En
ese caso debe usarse oxitocina.
7. No administrar oxitocina antes de las 6 horas, despus de administrada la
ltima dosis de misoprostol.

2.2.2.- Oxitocina
La oxitocina sinttica, qumica y biolgicamente semejante a la sustancia
natural, desencadena de forma rpida y lineal las contracciones uterinas, sobre todo si
el miometrio est preparado con prostaglandinas exgenas o endgenas. Aunque una
dosis de 0,5 mU/minuto suele ser suficiente para provocar contracciones, existen
importantes variaciones individuales en la intensidad de la respuesta. La indicacin de
administrar oxitocina corresponde siempre al mdico, previa evaluacin clnica de cada
caso. Su uso como agente para la induccin del parto debe restringirse al rea de
partos y su administracin debe hacerse siempre con bomba de infusin y con
monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal y de las contracciones uterinas.
Indicaciones:
Durante el embarazo: prueba de sobrecarga con oxitocina (test estresante).
Durante la primera y segunda fase del parto: induccin y estimulacin del trabajo de
parto.
Dosis y vas de administracin:
Aunque existen diferentes protocolos, habitualmente la oxitocina se diluye en
suero salino a razn de 1 ampolla (10 U) en 1000 ml. Se utiliza la va IV, con bomba de
infusin, comenzando con dosis de 0,5-1 mU/min y se sube de dosis cada 15-30
minutos, hasta un mximo de 20 mU/min. En casos individualizados se puede llegar a
30 mU/min.
La respuesta a la oxitocina depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es
diferente para cada paciente), por lo que lo ideal es emplear la dosis mnima eficaz con
la que se consiga una dinmica uterina y una progresin del parto adecuada.
Durante el parto, se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una
duracin entre 60 y 90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono
uterino por encima de los 20 mm. Hg (registrado mediante monitorizacin electrnica).

Precauciones:
Debe respetarse el protocolo de manejo.


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Extremar los cuidados en su administracin en pacientes con mayor riesgo de rotura
uterina: parto mltiple, distensin excesiva del tero, cesrea anterior o gran
multiparidad, en quienes se usar como mximo 20 mU/min.
La oxitocina posee propiedades antidiurticas dbiles y por ello si se administra
durante perodos prolongados, en soluciones hipotnicas y a altas dosis, puede
producir una hiponatremia sintomtica.
Evitar la administracin por va IV rpida sin diluir: puede producir efectos
cardiovasculares graves (hipotensin).
En pacientes hipersensibles a la oxitocina, an administrada de forma adecuada,
puede producirse hipertona uterina.
Por contener etanol como excipiente, puede ser de riesgo en pacientes con
enfermedad heptica, alcoholismo, epilepsia, etc.
Efectos adversos y Complicaciones:
o La hiperestimulacin uterina se define como la presencia de contracciones
cada 2 minutos y/o tono uterino basal >20 mm de Hg. Puede ser debida
a la infusin exgena de oxitocina, pero tambin influyen la secrecin
endgena de oxitocina, sobre todo fetal y la secrecin de prostaglandinas
endgenas. De ser el caso se proceder Reanimacin Intratero (ver
anexos).
o Parto precipitado, el desprendimiento prematuro de placenta, la atona
uterina y hemorragia posparto y en caso de empleo de altas dosis, la
hiperbilirrubinemia neonatal.

Interacciones Farmacolgicas:
Los anestsicos generales que tengan un gran poder tero- relajante pueden
antagonizar el efecto de la oxitocina.
La utilizacin concomitante con prostaglandinas u otros estimulantes de las
contracciones uterinas pueden ocasionar hiperestimulaciones importantes.
La administracin simultnea de agentes vasopresores puede dar lugar a
hipertensin arterial severa durante el posparto.

Tcnica para la Induccin con Oxitocina:
Monitorizacin basal de la actividad uterina y de la frecuencia cardaca fetal durante
15-20 minutos.
Utilizar solucin fisiolgica (10 unidades de oxitocina diluidas en 1000 ml de suero),
con bomba de infusin.
Existen diferentes protocolos de dosificacin. Todos ellos se basan en un
incremento gradual de la infusin hasta conseguir una dinmica adecuada.
El Hospital San Bartolom utiliza el esquema clsico que inicia con 2 mU/min
(4gt/min), que va aumentando cada 15 minutos otros 2 mU, hasta alcanzar una
dinmica uterina de patrn de parto, con un mximo de 20 mU/min (40 gt/min). En
el 90% de los casos se consigue con dosis de 16 mU/min o menos.
En casos en que no se logre respuesta adecuada y no existan riesgos de
hiperestimulacin con oxitocina se puede llegar hasta un mximo de 30 mU/min
(60 gotas por minuto), siempre con uso de bomba de infusin y monitoreo fetal
electrnico contnuo.


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En casos de hipertona o hiperdinamia, debe disminuirse el ritmo de infusin a la
mitad de lo que estaba recibiendo y en algn caso interrumpirlo.
Si aparecen signos de prdida del bienestar fetal, puede resultar beneficioso para
el feto la colocacin de la paciente en decbito lateral, la administracin de oxgeno
con mascarilla e incluso el uso de frmacos tocolticos para frenar la dinmica
uterina (reanimacin intratero).
Durante la induccin es importante que la paciente est bien hidratada. Es
igualmente de utilidad la aplicacin combinada de tcnicas analgsicas y
anestsicas especficas para este proceso.
No debe se administrarse ms de 6 horas contnuas de oxitocina. De acuerdo al
caso se puede intentar hasta una 2da induccin luego de un prudencial descanso y
rehidratacin de la paciente. Si despus de 12 horas con dinmica uterina
adecuada no se ha alcanzado una dilatacin de 2-3 cm, la mayora de los autores
consideran que se trata de un fracaso de induccin y se inclinan por una cesrea.

Normas Para El Uso de la Oxitocina
1. Administracin en infusin intravenosa continua (bomba de infusin).
2. Se debe iniciar con dosis mnimas.
3. El incremento debe hacerse en forma aritmtica.
4. Hay que buscar la dosis mnima para una respuesta mxima.
5. Debe hablarse en mili unidades, en vez de unidades a pasar.
6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.
7. El perodo de estabilizacin es variable.
8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.
9. Hay adicin de efectos.
10. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.
2.3.- OTROS METODOS DE MADURACION CERVICAL PARA LA INDUCCION DEL
TRABAJO DE PARTO

2.3.1.- Hierbas.
El aceite de onagra y las hojas de frambuesa roja tienen cierto poder uterotnico y
liberador de oxitocina

2.3.2.- Relaciones sexuales.
La excitacin sexual produce liberacin de prostaglandinas endgenas que actuaran a
nivel del cuello uterino. Este efecto aumenta en los casos de estimulacin del crvix y por la
presencia de prostaglandinas en el semen humano. El orgasmo en la mujer tambin produce
liberacin de prostaglandinas. Ciertos autores defienden que las relaciones coitales produciran
infecciones subclnicas a nivel de la bolsa que liberaran factores inflamatorios. Sin embargo las
relaciones sexuales al final del embarazo pueden provocar tambin infecciones y hemorragias.

2.3.3.- Estimulacin de Pezones:
Se basa en la liberacin de oxitocina endgena provocada por la manipulacin de
pezones. Reduce la hemorragia post-parto. Parece carecer de accin madurativa en mujeres
con cuellos uterinos desfavorables (Bishop <7).




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VII COMPLICACIONES

Como consecuencia de la hiper-contractilidad uterina pueden ocurrir complicaciones
maternas y fetales ms serias, tales como:
Desprendimiento prematuro de placenta
Inminencia de rotura uterina
Rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz previa
Embolia de lquido amnitico
Sufrimiento fetal.


VIII ANEXOS.

A.- REANIMACION INTRAUTERINA

El uso de drogas oxitcicas puede desencadenar un cuadro de estrs fetal ante el cual
una serie de medidas estn indicadas y que se conoce como Reanimacin Intrauterina. Esta
se logra fundamentalmente con drogas uteroinhibidoras y la administracin de oxgeno a la
madre. Este proceso debe llevarse a cabo durante 30 minutos en espera que la situacin
remita o mientras se prepara a la paciente para cesrea.
Medidas Especficas:
1. Interrumpir oxitcico: suspender oxitocina/ lavado vaginal en caso de haber usado
misoprostol.
2. Mejorar aporte sanguneo al tero: Paciente se coloca en Decbito Lateral Izquierdo
3. Oxigenoterapia: Intermitente (7-8 L/Min por 15)
4. Toclisis:
a. Hidratacin endovenosa con cloruro de sodio 400 cc a chorro.
b. Nifedidipino oral 10 20 mg,
c. sulfato de magnesio 6 gr. diludo en 600 cc. va EV. En bolo en 20 min.
5. Monitoreo Fetal Electrnico: vigilar estrs distrs fetal
6. Amnioinfusin: mejora el flujo sanguneo en cordn umbilical.
7. Prepararse para cesrea: coordinar con anestesiologa, neonatologa.
8. Tiempo mximo entre inicio de medidas y la incisin de cesrea: 30 minutos.


IX FLUXOGRAMA DE INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO


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Gestante hospitalizada con
indicacin de induccin de trabajo
de parto
Evaluacin pre induccin
Consentimiento Informado
Valoracin de Bishop
Bishop > 4?
Induccin con
oxitocina
Induccin
fallida?
Cesrea
Trabajo
de
parto
Cicatriz
uterina?
Canalizar va
Monitoreo materno fetal
Maduracin con
misoprostol
Inicio de
trabajo de
parto
Trabajo
de parto
Induccin de
mtodo de Krause
1
2
1
FLUXOGRAMA DE MADURACION CERVICAL PARA LA INDUCCION DEL
TRABAJO DE PARTO














































2
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO
SI


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X REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Este hospital est en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de la
maduracin cervical para la induccin del trabajo del parto y dar manejo integral de los mismos.
La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el trmino
de la gestacin.



XI BIBLIOGRAFIA

1) Sagal Martn J. Induccin del parto. Maduracin cervical. En: Cabero Roura L, ed.
Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid:
Panamericana, 2008; 396-402.
2) SEGO. Protocolos Asistenciales N. 31. Induccin del parto. Madrid, 2003. [Acceso 18-
04-2007] (Disponible en: http://www.prosego. com/docs/protocolos/pa_obs_031.pdf)
3) SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia N.
15. Medios para acelerar la maduracin cervical. Madrid, 2007.
4) USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. FLASOG 2DA Ed.
Marzo 2007
5) The Cochrane Library.
6) The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (CPCG).
7) The electronic database, Medline.
8) The electronic database EMBASE.
9) The Midwives Information and Resource Service (MIDIRS), CINAHL (Cumulative Index
to nursing and Allied Health Literature) and the British Nursing Index.
10) The Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness (DARE).
11) Guas de manejo para la induccin del trabajo de parto. Valenti. Hospital Materno
Infantial Ramn Sarda, 2006.
12) Bremen de Mucis. Induccin del parto. 2009.
13) Golberg B. Alisa Misoprostol y Embarazo. New England Journal of Medicine. 2011, 344:
38.
14) Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 3, 2006. Distocias. Donal J. Dudley.
15) Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266-8.
16) Gonzlez N, Trujillo J, Carrancho M. Rotura uterina tras la aplicacin de Gel E2
intracervical. Clin Invest Gin Obstet 2009;20,234-9.
17) Frogoletto F Jr, Liebberman E, Lang J, Cohen A, Barss V, Ringer S. A clinical trial of
active management of labor. N Engl J Med 2009;333:745-50.
18) UK Amniotomy Group. A multicentre randomised trial or amniotomy in spontaneus first
labor term. Obstet Gynecol 2007;100:307-9.
19) Miranda J, Agera J. Induccin del parto con gel intracervical de PGE2. Clin. Invest Gin
Obstet 2007;21:39-44.
20) ACOG Technical Bulletin. Induction of labor. Int J Gynecol Obstet 2006;53:65-72.


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21) Snchez Ramos J, Martnez Benavides M. Maduracin cervical e induccin al parto.
22) Fabre E. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Cap 26, pg 571-595.
(ed). Zaragoza. 2006.
ANALGESIA EPIDURAL
REEVALUACIN
CONTINUA EN CHANCE
VAGINAL
NO CONTINUA CON
CHANCE VAGINAL
PARTO VAGINAL
RETIRO DE CATETER


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I. MASTITIS PUERPERAL Y/O MASTITIS DE LA LACTANCIA


II. DEFINCIN:

1. Definicin:

Proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta a la mama de la
mujer lactante.

2. Poblacin Objetivo:
Madres Lactantes

3. Etiologa:
- Stafilococos aureus: 40 % casos
- Otros: S. Epidermidis, St. Betahemoltico del grupo B, St. Viridans.

4. Fisiopatologa.
El origen de los patgenos es la nariz y faringe del lactante que
penetran a travs de las fisuras del pezn, que producen una infeccin
de los tejidos parenquimales de la mama, se forma secrecin
purulenta, que en caso de no ser tratado llega a la formacin de
abscesos.



III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

- Falta de preparacin de pezones en control prenatal
- Primparas
- Grietas o fisuras del pezn
- Traumatismos.
- Falta de Higiene del pezn
- Estasis de la leche


IV.CUADRO CLINICO

Signos y Sntomas
- Aparece entre la primera semana y los 4 meses post parto.
- Casi siempre es unilateral
- Escalofros.
- Alza trmica entre 38 C 40 C.
- Signos de flogosis en mama afectada.


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- Distensin mamaria.
- rea indurada y dolorosa en la mama
- Malestar general
- Mialgias





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V. DIAGNOSTICOS:

6. Criterio Diagnstico
Clnico
Historia Clnica
Examen Fsico.


7. Diagnstico Diferencial

Carcinoma (raro en el puerperio).
Congestin mamaria focal por obstruccin de conducto
galactforo.
TBC de mama.
Hongos: actinomicosis, blastomicosis, histoplasmosis
Sfilis
Necrosis grasa traumtica.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Cultivo ms antibiograma de secrecin en caso de absceso.
Ecografa mamaria segn criterio del mdico tratante
Cultivo de leche mas antibiograma, opcional si es que no hay
respuesta a
tratamiento en dos das


VII. MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD

Medidas Generales y Preventivas

- Mejorar la comprensin del manejo de la lactancia materna
- Continuar con el amamantamiento y si es muy sensible vaciar la leche
manualmente con pezoneras para evitar la estasis lctea que hace que
la infeccin avance

Medidas Especficas

- Aplicacin de compresas fras y tibias
- Antibiticos: Dicloxacilina 500mg va oral cada 06 hrs por 10 das, o
clindamicina 300mg via oral cada 06 hrs. por 10 das, otros: oxacilina y
eritromicina por 10 das.


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- Analgsicos antiinflamatorio no esteroideos.
- En casos en los que se necesite hospitalizacin oxacilina 1gr c/6 hrs o
clindamicina 600mg c/8hrs va EV hasta lograr 2 das que el paciente
este afebril, luego continuar va ora
Absceso mamario:
- Debridacin seguido de antibitico terapia va oral o ev
- Cultivo de contenido del absceso







Criterios de hospitalizacin

- Fracaso de tratamiento ambulatorio
- No tolerancia de va oral
- Compromiso del estado general
- Pacientes en los que se demuestre poca adherencia al tratamiento
- Adolescentes


VIII COMPLICACIONES

- Absceso mamario
- Shock Toxico (muy raro).


IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Este hospital esta en la capacidad de resolver todas las complicaciones
propias de la mastitis puerperal y dar manejo integral de los mismos.
La contra referencia al establecimiento de origen, se realizar una vez
solucionado el problema.

X FLUXOGRAMA / ALGORITMO










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Fluxograma de Diagnstico y Manejo de Mastitis Puerperal





















Paciente puerpera con
mama injurgitada
Historia clnica
Examen Fsico
Mastitis?
Manejo segn
patologa
especifica
NO
NO
SI
SI


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XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Charles Beckamann and Col. Obstetrics and Gynecology Fith Edition
2006, Filadelfia-EEUU. Editorial Lippincott Williams and Wilkins, Pag.
151-152.
2. Deborah E. Powell,MD. Enfermedades de la mama diagnstico y
deteccin, Mosby / Doyma libros, Madrid Espaa 1995.
Cumple Criterios
de
Hospitalizacin?
Hospitalizacin
Antibioticoterapia
Endovenosa
Alta
Hay
absceso?
Debridacin
+Cultivo
+
antibioticotera
pia


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3. Davis Charles, MD. Infecciones Obsttricas y perinatales, Mosby /
Doyma libros, Madris Espaa 1995.
4. Gary Cunningham adn Col. Williams Obstetricia. 23 Edition 2010,
Editorial Mc Graw-Hill Companies, Inc. Pag 653-654
5. John David Gordon, MD. Obstetrics Gynecology and Infertility, 5
th

Edition, Scrub hill Press, 2001 arlington.
6. Jhonathan Berek, Ginecolgia de Novak, 14 Edicin, Editorial Lippincott
Williams and Wilkins, Pag. 680.


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FLUXOGRAMA / ALGORITMO DE PRTICA CLNICA DE MASTITIS
PUERPERAL






Paciente con mastitis o mamas ingurgitadas
Lbulo mamario inflamado, firme y sensible
Probable simple
ingurgitacin mamaria
No evidencia
de infeccin
Solicite:
Cultivo de leche, recuento
de leucocitos y bacterias
Infeccin Mastitis
Trate con
antibiticos
Escalofros
Fiebre
Malestar general
Continu lactando o realice
extraccin manual de leche
Evite estasis de la leche
Sntomas
persisten 48
horas
Probable mastitis
Leuco>10
6
/
ml
Bacter>10
3
/
ml
Leuco<10
6
/
ml
Bacter<10
3
/
ml


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I.- DEFINICIN

1. Definicin
Implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo
el OCI o cerca de l en una gestacin mayor de 22

Toda hemorragia vaginal debe ser causa de alarma y justifica una
accin inmediata sospechando: Placenta previa, y sus diagnsticos
diferenciales.
Artculo VI. 2. Etiologa
- Desconocida, se considera de causa multifactorial.
- Teoras
1. Retardo en la capacidad de fijacin del trofoblasto
2. Mala capacidad recepcin del endometrio

3. Aspectos Epidemiolgicos
Incidencia: entre 1/125 - 300 nacimientos. Promedio: 1/200 nacimientos.
Hospital San Bartolom: 0.31% 1/320 partos.
Recurrencia: 3-5%.

II.- FACTORES DE RIESGO

- Edad Avanzada: > 35 aos.
- Multiparidad.
- Antecedentes de infecciones endometriales.
- Antecedente de placenta previa: tasa recidiva: 4-8%.
- Embarazos mltiples.
- Cicatrices uterinas (cesreas, miomectomias, legrados)
- Atrofia o esclerosis del endometrio
- Madre fumadora
- Raza negra

III.- CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas
- Hemorragia Indolora rojo rutilante , varios episodios previos y que
puede llegar a ser de volumen significativo
- Situacin y presentacin anormales.
- tero relajado, no doloroso
- Cabeza flotante con 3era maniobra Leopold
- Latidos cardiacos normales o taquicardia



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Clasificacin
1.- En relacin al OCI

1. Placenta previa total: ocluye totalmente el orificio cervical interno (OCI)
2. Placenta previa parcial: ocupa parcialmente el (OCI).
3. Placenta previa marginal: cuando la placenta llega hasta el borde del
(OCI).
4. Placenta implantacin baja: la placenta se encuentra a una distancia
inferior, igual o menor de 2 cm del OCI medida por ecografa
transvaginal.
Cuando supera dicha distancia se considera normal la placenta.

2.- Clasificacin Ultrasonografica Transvaginal

INSERCION PLACENTARIA DOP
PNI >5 cm
PIB > 2 a 5 cm
PPM > 0 a 2 cm
PPO 0 cm
PPO Sobrepuesta OL > 0 cm
PPOT OL > 2 cm



DOP= distancia OCI al borde placentario
PNI= placenta normo inserta
PIB= placenta de insercin baja
PPM= placenta previa marginal
PPO= placenta previa oclusiva
PPOT= placenta previa oclusiva total
OL (overlap)= sobreposicion


IV.- DIAGNSTICO

8. Criterio Diagnstico

Criterios Clnicos:
Sangrado en la segunda mitad del embarazo, rojo, rutilante,
indoloro, de origen uterino confirmado la ubicacin placentaria
por ecografa.
Est contraindicado el tacto vaginal y la especulocospia sin
dx ecogrfico previo


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-

2. Diagnstico Diferencial

Causas no uterinas: - Laceracin Vaginal
Causas uterinas: - DPP
- Rotura de Vasa Previa
- Rotura uterina
- Rotura de seno marginal
- Laceraciones, neoplasias de crvix.


V.- EXAMENES AUXILIARES
- Perfil preoperatorio: hematocrito, Grupo sanguneo, factor Rh, PTT, PT,
TC,TS, HIV, RPR, pruebas cruzadas
- Eco doppler, dmero D, Alfa fetoproteina: descartar acretismo
placentario
- Eco transabdominal: Precisin: 93 -97%.
- Eco transvaginal: Transductor no ms all de 3 cm en la vagina ni estar
en contacto con el crvix. Est justificado si no hay sangrado activo. La
precisin: 99%.
-Ultrasonografa transperineal: alternativa en sangrado activo.




VI.- MANEJO

Medidas Generales y Preventivas
La conducta vara segn la cuanta de la prdida hemtica y la madurez
fetal.

Tratamiento General

Si existe hemorragia activa
- Hospitalizacin, reposo en cama en un rea de cuidados: sala de partos.
- Catter endovenoso calibre 16 18.
- Exmenes auxiliares + deposito de sangre.
- Monitoreo Materno fetal.
- Cuantificacin de sangrado
- Vigilancia electrnica contina de los LCF.

Tratamiento especfico

A.- Si la hemorragia es grave (300 ml ms):


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- Cesrea inmediata sea cual fuera la edad gestacional.
- Transfusin sangunea

B.- Si la hemorragia no es grave: depender de madurez fetal,
posibilidad de amniocentesis (ndice L/E, fosfatidilglicerol y cuerpos
lamelares)
B.1.- Feto 34 o menos semanas o pruebas indican inmadurez fetal:
o Hospitalizacin
o Conducta expectante de ser posible hasta 34 semanas
o Uso de betametasona 12 mg IM/da por 2 das para
maduracin fetal o dexametasona 6 mg c/12 horas por 2 das
o Reposo absoluto. Deambulacin luego de 2 das sin
sangrado.
o Luego de 1 da de deambulacin sin sangrado probable
alta.
o
B.2.- Feto > de 34 semanas o pruebas indican maduracin fetal:
- Se realizar cesrea

Placenta Previa asintomtica en control prenatal se programara
cesrea a las 38 semanas



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Tipo de cesrea:
- De preferencia segmentaria transversal si la ubicacin
placentaria es posterior
- En caso de Placenta anterior considerar cesrea segmento
corporal
-

Hospitalizacin

- Gestante a trmino o pre trmino con sangrado activo
- Gestacin a trmino sin sangrado activo con diagnstico de placenta
previa total, parcial y marginal.

Criterios de Alta y Seguimiento
- Evaluar el Grado de comprensin y responsabilidad del paciente y
familiares
- Distancia de la casa al hospital
- Condiciones de la vivienda
- Funciones a realizar en su casa
- Si no hay seguridad en casa, permanece hospitalizada
- Traslado en ambulancia, limitar actividad fsica, prohibir relaciones
sexuales
- Ante otro episodio y sangrado acudir de inmediato

Descanso Mdico
- Limitar actividad fsica hasta la culminacin del parto. Si hay episodios
de sangrado, est indicado descanso mdico durante el resto de la
gestacin.




VII.- COMPLICACIONES

- Mortalidad Materna: menos de 1%.
- Mortalidad Perinatal: menos del 5%.
- Se asocia con acretismo placentario en un 5 - 8% de los casos.
- Anemia
- SFA


VIII.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

REFERENCIA


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Este hospital est en la capacidad de resolver todas las complicaciones
propias de la placenta previa y dar manejo integral de los mismos.

CONTRAREFERENCIA
Se realizara al establecimiento de origen, una vez solucionado el
problema.






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IX.- FLUXOGRAMA / ALGORITMO DE PRACTICA CLINICA DE PLACENTA
PREVIA






Gestante > 22 semanas con sangrado

Hospitalizacin
Colocar va EV
Monitorizar FV, LCF y sangrado vaginal
Examen fsico y obsttrico
Exmenes auxiliares y ecografa abdominal.

Se confirma
que es placenta
previa?

Tiene
hemorragia grave
> 300ml?

Cesrea
Manejo segn patologa especfica

Menor de 34
semanas?

Maduracin pulmonar
Manejo expectante
Terminar embarazo por va
abdominal
NO
OO
S
S
NO
OO
NO
OO
S


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X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

13. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2003
14. MATERNAL A FETAL MEDICINE, Creasy, Ao 2004
15. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2005
16. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2005
17. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao
2005
18. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2005
19. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS,
Decherney, Ao 2003
20. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004
21. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2004
22. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA
QUIRURGICA, Gilstrap, Ao 2005
23. ECOGRAFIA OBSTETRICA, Middleton, Ao 2006
24. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Fleischer,
Ao 2005
25. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2005
26. GUIAS DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE
EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA. MINSA. Direccin General de Salud de las Personas.
2007.












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LXIX. NOMBRE Y CDIGO

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO : PO5


LXX. DEFINICIN

1. Definicin de la patologa:

Condicin en la cual el feto no alcanza su potencial de crecimiento
genticamente determinado.

Los fetos identificados como pequeos para la edad gestacional (PEG)
constituyen un grupo heterogneo desde el punto de vista de la etiologa,
conducta y pronstico.
El PEG incluye:
- Pequeo constitucional (80-85%): Sin alteraciones estructurales,
lquido amnitico normal, Doppler de la arteria umbilical normal y
velocidad de crecimiento normal.
- RCIU (10-15%): Presentan una funcin placentaria alterada,
identificada por Doppler alterado de la arteria umbilical o reduccin de
la velocidad de crecimiento.
- PEG anormal (10-15%): Con anomalas genticas, estructurales o
secundarias a infeccin. Corresponden a los tradicionalmente llamados
RCIU simtricos.


2. Clasificacin:


2.1. Segn las proporciones corporales fetales se clasifica en tipo I o
simtrico y tipo II o asimtrico. Esta clasificacin nos orienta hacia la
probable causa del RCIU.

RCIU tipo I

Presentan afectacin del peso, talla y permetro craneal. Es un crecimiento
restringido que se inicia precozmente.

Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos
diferentes:



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Tipo IA: de tipo hereditario, absolutamente normales en todos los
aspectos. Son los llamados constitucionalmente pequeos, es decir son
pequeos pero sanos.

Tipo IB: debido a cromosomopatas, embriopatas infecciosas o txicas,
etc. Este subgrupo presenta riesgo de malformaciones.

Desde el punto de vista morfolgico, son recin nacidos armnicos,
simtricos.


RCIU tipo II

Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento restringido que se
inicia tardamente (III trimestre). La causa suele ser una insuficiencia
vascular uteroplacentaria.
Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos disarmnicos,
asimtricos. Trficamente presentan un aspecto distrfico y desnutrido.


Caractersticas de RCIU segn las proporciones
corporales fetales
RCIU simtrico RCIU asimtrico
Permetro ceflico Disminuido Normal
Circunferencia abdominal Disminuido Disminuido
Longitud femoral Disminuido Normal
Inicio Precoz Tardo
Etiologa Fetal Placentaria
Anomalas congnitas Frecuentes* Infrecuentes
Lquido amnitico Normal Disminuido
(*) Sobre todo cuando el peso es < p5


2.2. Segn el momento de la instauracin se clasifica en precoz (antes de
las 34 semana) o tardo (despus de la 34 semana).

Diferencias fisiopatolgicas y clnicas entre RCIU precoz y tardo
RCIU precoz (< 34 sem) RCIU tardo (> 34 sem)
Incidencia baja (< 0,5%) Incidencia elevada (>5%)
Resultados perinatales malos o muy malos. Alta
mortalidad y morbilidad neurolgica ms franca.
Resultados perinatales malos en menor proporcin.
Menor mortalidad y morbilidad neurolgica ms sutil.


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3. Etiologa:

Factores Maternos
- Hipertensin materna: preclampsia, hipertensin crnica, hipertensin
secundaria
- Enfermedad Renal
- Diabetes con vasculopata
- Enfermedad autoinmune: sndrome antifosfolpidico, LES
- Trombofilia
- Enfermedad Cardiaca Ciantica
- Asma
- Hemoglobinopata
- Fenilcetonuria
- Anomalas uterinas: grandes miomas submucosos, tero septado,
sinequias.
- Estilo de vida: tabaquismo, abuso de sustancias (alcohol, cocana,
herona, otras)
- Agentes teraputicos
- Desnutricin
- Nivel socioeconmico bajo
- Baja ganancia ponderal
- Factores ambientales
- Antecedente de RCIU

Factores Fetales
- Aneuploida: trisomas 13, 18 y 21, y triploidas
- Imprinting genmico y disoma uniparental
- Malformaciones: gastrosquisis, onfalocele, hernia diafragmtica,
cardiopata congnita
- Parto prematuro
- Embarazo mltiple
- Infeccin: malaria, rubola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis
- Alfa fetoprotena elevada inexplicada

Factores Placentarios
- Mosaico placentario
Tolerancia fetal a la hipoxia elevada: deterioro
progresivo antes de la muerte.
Tolerancia mucho menor, ausencia de secuencia
clara habitualmente.
Deteccin fcil: signos y secuencia Doppler
relativamente constantes.
Deteccin difcil (<50%), signos ms stiles y
secuencia inconstante.
Manejo fcil: secuela constante de deterioro
cardiovascular que permite predecir la muerte.
Manejo difcil: sin signos de deterioro cardiovascular,
debe utilizarse el Doppler para cambios cerebrales.
Muy difcil mejorar el resultado, especialmente en
casos precoces.
Impacto de deteccin y manejo adecuados muy
evidentes.


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- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta crnico.
- Infarto
- Placenta circunvalata
- Placenta acreta
- Hemangioma

4. Fisiopatologa:

- Mecanismos genmicos

- Mecanismos somatotrpicos

- Desarrollo vascular teroplacentario y fetoplacentario

- Mecanismos de transporte placentarios

5. Aspectos epidemiolgicos importantes:

La restriccin de crecimiento intrauterino afecta a un 3-10% de las
gestaciones, condicionando un aumento del riesgo de prdida del
bienestar fetal intraparto y de acidosis metablica, dos situaciones
asociadas con el posterior desarrollo de encefalopata hipxica y parlisis
cerebral. Es uno de los principales contribuyentes a la morbilidad neonatal
significativa y se ha descrito como le responsable de la mortalidad en el
50% de los fetos pretrmino y del 20% de los fetos a trmino.

En el HONADOMANI San Bartolom la incidencia de PEG y RCIU en los
ltimos 5 aos (2006-2010) ha sido 8.4 y 0.5 respectivamente segn el
sistema informtico perinatal.

El aumento de riesgo perinatal ocurre tanto en su componente fetal
como neonatal precoz. Un feto con RCIU tiene 80% ms de morbilidad y 7
a 8 veces ms mortalidad que un recin nacido normal.









III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


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Ver etiologa.


IV. DIAGNSTICO

El diagnstico prenatal de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad
gestacional, ya sea por FUR confiable y/o ecografa, idealmente del 1 trimestre (por
LCN).
Los elementos diagnsticos podemos dividirlos en:

Tamizaje de RCIU (identificar poblacin de riesgo de PEG)

- Factores de riesgo
- Examen fsico obsttrico:
Palpacin abdominal: sensibilidad de 30%.
Altura uterina: sensibilidad de 27-86%,
especificidad de 80-93%.

Si no se dispone de grficas de crecimiento uterino, el mtodo ms comn
en la prctica clnica utiliza el concepto de que entre las 20 a 34 semanas
de gestacin, la altura uterina en centmetros es igual a la edad gestacional
en semanas. Una medida 3-4 cm por debajo de lo esperado, sugiere un
crecimiento inadecuado.


Ecografa

Es necesario conocer la edad gestacional, estimar el peso fetal por
ecografa y contar con curvas de crecimiento apropiadas para establecer
los percentiles de crecimiento de cada feto.
El peso fetal estimado (PFE) y la circunferencia abdominal son las
mediciones diagnsticas ms precisas en detectar PEG, teniendo como
punto de corte el percentil 10.
Debemos ser conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se
obtiene tras pesar al recin nacido despus del parto.
Varias mediciones de PFE y CA son mejores que una sola medicin para
el diagnstico de RCIU. Dichas mediciones deben realizarse en un
intervalo de tiempo de no menos de 2 semanas de tal manera que se
evale la curva de crecimiento.
Si la circunferencia abdominal no aumenta ms de 10mm en dos semanas
se debe sospechar de una restriccin de crecimiento.
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I I y I V
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I y I I I
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I y I I I
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I


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Si una ecografa nos sita al feto por debajo del percentil 10, no nos
diferencia a los fetos constitucionalmente pequeos (con una curva de
crecimiento normal) de aquellos con RCIU (crecimiento detenido).
Ante la ausencia de frmulas validadas en nuestro medio para el PFE, se
recomienda el uso de la frmula de Hadlock, la cual toma en consideracin
la circunferencia ceflica, la circunferencia abdominal y el fmur, con un
error estimado de aproximadamente el 15% del peso real.
Las relaciones como CC/CA y LF/CA tienen menos precisin que el PFE y
la CA sola en detectar un PEG.
Se debera usar la curva de crecimiento intrauterino nacional del Dr.
Ticona, realizada el 2005, elaborndose en base a 50 568 recin nacidos
de 29 hospitales de todo el Per incluido el HONADOMANI San Bartolom
(ver anexos).

Los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parmetros son
considerados posibles casos de RCIU:

- Ponderado fetal debajo del percentil 10 para la edad gestacional con
signos de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la
circulacin fetoplacentaria identificadas por Doppler, disminucin del
lquido amnitico o alteraciones en el PBF y/o NST.
- Ponderado fetal debajo del percentil 3 para la edad gestacional.
- Circunferencia abdominal por debajo del percentil 3 para la edad
gestacional sin alteraciones de otros parmetros biomtricos.

La definicin de RCIU asimtrico o simtrico no se utilizar como
diagnstico estructurado, aunque pueden utilizarse en los comentarios si
el ecografista considera que puede orientar el caso.

Un feto pequeo constitucional es aquel cuyo ponderado fetal para la
edad gestacional se encuentra entre el percentil 3 y 10, muestra una
evaluacin anatmica por ultrasonido normal, con pruebas de bienestar
fetal normales y al realizar una valoracin prospectiva persiste en
similares percentiles de crecimiento.

Estudio Doppler

Doppler de Arteria Umbilical

Se define:
- Insuficiencia placentaria: IP > percentil 95 para edad gestacional.
Se usa como referencia de normalidad las tablas de Arduini 1990 (ver
anexos).
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I


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- Flujo diastlico ausente: flujo ausente algn momento de la
distole, de manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2
determinaciones separadas ms de 12 horas) y en ambas arterias.
- Flujo diastlico reverso: flujo reverso en algn momento de la
distole, de manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2
determinaciones separadas ms de 12 horas) y en ambas arterias.

El flujo diastlico ausente o reverso se asocia con un aumento de la
morbilidad y mortalidad perinatal.
El intervalo entre la aparicin de distole ausente y PBF/NST anormal
oscila entre 1-26 das.


Doppler de Arteria Cerebral Media

Se define:

- Vasodilatacin: IP ACM < percentil 5 de manera persistente (en 2
determinaciones separadas > 12 horas). Se usar como referencias de
normalidad: Arduini,1990 (ver anexos).

La vasodilatacin cerebral (IP ACM < p5) identifica fetos con RCIU tardo
y riesgo aumentado de mal resultado perinatal, en los que existe
insuficiencia placentaria pero no en grado suficiente como para alterar el
Doppler de la arteria umbilical, aunque existe hipoxemia fetal que
desencadena la redistribucin hemodinmica fetal. Alrededor de un 15%
de los PEG mayores de 34 semanas con Doppler de AU normal presenta
durante el seguimiento vasodilatacin de la ACM, estos hallazgos se
deben corroborar con una nueva medicin en 12-24 horas, acompaadas
de otras pruebas de bienestar fetal.

ndice Cerebroplacentario (ICP) (IP ACM / IP AU)

Se define:

- Redistribucin de flujos: ndice Cerebroplacentario (IP ACM / IP AU)
< percentil 5 de manera persistente (en 2 determinaciones separadas >
12 horas). Se usar como referencias de normalidad: Baschat 2003 (ver
anexos).

Es el parmetro ms sensible para detectar RCIU porque combina las
alteraciones de la AU y la ACM, y detecta cambios cuando ambas estn
alteradas pero todava no han superado los percentiles utilizados para
definirlas como anormales. As mientras la AU y la ACM individualmente
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I a
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I I y I V


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detectan un 30% de PEG con mal resultado, el ICP detecta un 60% de los
resultados adversos, y es por tanto criterio para clasificar un PEG como
RCIU.

Ductus Venoso (DV)

Parmetros utilizados:

- Onda de velocidad de flujo del DV patolgica: IP DV > percentil 95.
Se usar como referencia de normalidad: Hecher, 1994 (ver anexos).
- Ausencia o reversin de flujo durante la contraccin Atrial (onda
a): Debe ser constante y persistente (en 2 ocasiones separadas >12
horas.

Es el mejor marcador agudo de prediccin de muerte fetal que existe,
dado que es el que ms tarde se altera antes de la muerte fetal, siendo
de uso obligado en el RCIU con compromiso hemodinmico severo. La
morfologa de la onda de velocidad de flujo se correlaciona con el grado
de acidosis fetal, con un aumento del IP y con un flujo diastlico ausente
y reverso en etapas finales. Un IP > p95 esta asociado a un 66-100% de
mortalidad perinatal. Igualmente de forma ms general un IP>1 se
correlaciona con un aumento de la morbimortalidad fetal, recalcando que
este criterio slo se utilizar en ausencia de la tabla respectiva (Hecher)
al momento de la evaluacin.
Las alteraciones del DV ocurren en promedio una semana antes de la
aparicin de desaceleraciones en el NST.



Diagnstico Diferencial

Error FUR
Pequeo constitucional (sano)
PEG anormal












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* Estos cambios son predecibles en los pretrminos de menos de 34
semanas en el 70% de los casos.



V. EXMENES AUXILIARES

- Ecografa obsttrica
- Perfil biofsico (PBF)
- Test no estresante (NST)
- Ecografa Doppler : arteria umbilical, arteria cerebral media,
ductus venoso.

Figura 1. Esquema de respuesta precoz y tarda a la insuficiencia
placentaria *


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VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


Pequeo constitucional.

- Hospitalizacin: no requerida.
- Seguimiento Doppler segn edad gestacional.
o Menor de 37semanas: Doppler cada 2 semanas
o Mayor igual de 37 semanas: Doppler semanal.
- Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se
recomienda NST y PBF semanal.
- Terminacin de la gestacin a las 40 semanas.
- Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos, con monitoreo
intraparto (informe).


RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler
normal):

- Hospitalizacin: no requerida.
- Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
- Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se
recomienda NST y PBF semanal.
- Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad
en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas si las pruebas de
bienestar fetal son normales.
- Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Se debe realizar
vigilancia fetal con monitoreo electrnico continuo (con informe).



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RCIU con aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de
redistribucin de flujos y flujo diastlico presente en la arteria
umbilical:
(IP AU >p95, IP ACM > p5, con ICP >p5)

- Hospitalizacin: no imprescindible.
- Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
- Control de bienestar fetal: NST y PBF semanal.
- Terminacin de la gestacin: ante la presencia de criterios de severidad
en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas.
- Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Con monitoreo
electrnico continuo (con informe).


RCIU con aumento de la resistencia placentaria y con signos de
redistribucin de flujos:
(Distole ausente de AU, IP ACM < p5, con ICP <p5, DV normal)

- Hospitalizacin: requerida.
- Seguimiento Doppler: cada 24-48 horas, con evaluacin obligatoria de
ductos venoso y vena umbilical.
- Control bienestar fetal: NST y PBF cada 24-48 horas.
- Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad
en las pruebas de bienestar fetal (NST, PBF), ductos venoso alterado o
a las 34 semanas.
- Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se
considere que el feto es viable.


RCIU con aumento de la resistencia placentaria y alteracin
hemodinmica grave:
(Diastole reversa de la AU, DV IP >p95, onda a ausente o reversa,
flujo pulstil de vena umbilical)

- Se considera que el feto presenta un estado de descompensacin grave
y puede morir en das. Monitorizacin estricta.
- Hospitalizacin: requerida.
- Seguimiento Doppler: diario.
- Control de bienestar fetal: NST y PBF diario.
- Terminacin de la gestacin:
Gestacin > 34 semanas: terminacin inmediata.
Gestacin de 28-34 semanas: maduracin pulmonar y terminacin a
criterio mdico, teniendo en cuenta la disponibilidad de camas en la
UCI neonatal y los resultados de las pruebas de bienestar fetal.
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I I
NI VEL DE
EVI DENCI A
I a y I I I


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Gestacin < 28 semanas: analizar viabilidad fetal de acuerdo con el
peso fetal calculado y los resultados perinatales de la UCI neonatal.
Informar a los padres de los riesgos y los beneficios. Suministrar
corticoides para maduracin sistmica. Si el ductus venoso conserva
la onda a positiva y mantiene un IP< p95 se puede considerar
esperar plazos cortos.
En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal,
complicaciones y secuelas.
- Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se
considere que el feto es viable.

Consideraciones Generales:

- En todos los casos (con excepcin del feto PEG) se administrar
siempre maduracin pulmonar si EG<34 semanas.
- El control de crecimiento fetal por biometras debe realizarse en un
plazo mnimo de 2 semanas.
- En caso de presentar una patologa materna que comprometa su
bienestar se concluir el embarazo independientemente del tipo de
RCIU.

Situaciones Particulares

- Estancamiento de crecimiento fetal: en general, e independientemente del Doppler,
se considera una indicacin para finalizar la gestacin a las 34 semanas de gestacin.
- Oligohidramnios: en caso se presente asociado a RCIU se debe terminar la gestacin
a las 34 semanas independientemente del Doppler.

Criterios de Hospitalizacin

- Descritos en manejo.

Tratamiento

Las estrategias para mejorar o revertir la RCIU y disminuir la morbi-
mortalidad asociada no han sido exitosas. No han demostrado utilidad en el
tratamiento de RCIU: los estrgenos, hiperoxigenacin materna, mayor
aporte de nutrientes, expansin de volumen plasmtico materno,
betamimticos, administracin de donantes de oxido ntrico, presin
abdominal negativa intermitente o vitamina K.
la nica intervencin que ha demostrado ser efectiva en la disminucin de la
morbi-mortalidad fetal en casos de RCIU ha sido la administracin de
corticoides cuando se prev un parto pretrmino.

NI VEL DE
EVI DENCI A
I I I y I V
NI VEL DE
EVI DENCI A
I I I


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VII. COMPLICACIONES

Inmediatos
Asfixia perinatal
Aspiracin de meconio
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno
Mayor frecuencia de anomalas genticas
Riesgo de muerte sbita del lactante

Secuelas a mediano y largo plazo
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
HTA
Diabetes
Enfermedad coronaria


VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA
REFERENCIA

- Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones
propias del problema de salud y dar manejo integral de los
mismos.
- La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una
vez solucionado el problema para sus controles.
- Se Referir a un Hospital General Especializado ante
complicaciones que requieran cuidados y manejo por
especialidades mdicas que no cuenta el Hospital San Bartolom.










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IX. FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO UTERINO

Gestante en
Riesgo de
RCIU



Evaluacin ecogrfica



NO
PFE < pio? Confirmar
CPN

SI

NO PEQUEO CONSTIT.
Morfologa seguimiento Parto
alterada? con Doppler 40s

SI

PEG ANORMAL
Doppler NO Seguimiento Parto
alterado? con Doppler 37s

SI



Redistribuc. NO Doppler 2v/s Parto
de flujos? NST, PBF sem 37s

SI


Hospitalizacin


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Doppler diario
NST, PBF diario


NO Maduracin Cesrea
> 34 s? Pulmonar segn PBF

SI


Cesrea

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


27. Arduini D J Perinat Med 1990;18:165
28. Baschat AA et al. Doppler and biophysical assessment in growth
retricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet
Gynecol 2006; 27:41-7.
29. Baschat AA UOG 2003 ;21:124
30. Baschat AA, Harman C. Antenatal assessment of the growth
restricted fetus. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:161-8.
31. Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction:
Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv
2004; 59:617-27.
32. Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 50, Number 2, 497509. 2006,
Lippincott Williams & Wilkins
33. Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 228235. 2006, Lippincott
Williams & Wilkins
34. Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 219227. 2006, Lippincott
Williams & Wilkins


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35. Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 320334. 2006, Lippincott
Williams & Wilkins
36. Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 214-218. 2006, Lippincott
Williams & Wilkins
37. Figueras F., Puerto B. Gua Clnica: Doppler en Medicina Fetal..
Hospital Clinic Barcelona, 2007.
38. Fundamentos de Obstetricia. SEGO 2007. Captulo 102: El
Retraso del Crecimiento Intrauterino. Pg 887-896
39. Gratacs E. , Figueras F. , Hernadez E. , Puerto B. Insuficiencia
Placentaria: Crecimiento intrauterino restringido y preeclampia.
Doppler en medicina fetal. Espaa. 2010.
40. Hecher K UOG 1994;4:381
41. Manning FA. General principles and applications of
ultrasonography. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal fetal
medicine principles and practice. Philadelphia : Saunders, 2004.
42. Maulik D. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd
edition. 2005. Pg 281-298
43. Obstetricia. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. 2005.
Captulo 20: Restriccin de Crecimiento Intrauterino. Pg 263-
276.
44. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for
diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-
27).
45. Protocolo de Crecimiento Intrauterino Restringido. Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 2009.
46. Sann-Blair J.E. y col. Diagnstico y seguimiento del feto con
restriccin del crecimiento intrauterino y del feto pequeo para la


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edad gestacional. Consenso Colombiano. Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3 2009 (247-261).
47. The investigation and Management of the small for gestational
age fetus. RCOG. Guideline N 31. November 2002.
48. Ticona M. y Huanco-D. Curva de referencia peruana del peso al
nacimiento para la edad gestacional y su aplicacin para la
identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4):325-35



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XI. ANEXOS

Tabla 1. Valores de Normalidad en la Evaluacin Doppler en Medicina
Fetal





















Arduini 1990, Hecher 1994, Baschat 2003.

Tabla 2. Crecimiento Fetal por Peso



















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* Ticona 2005.



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LXXI. SINDROME DE DAO ENDOTELIAL

LXXII. NOMBRE Y CDIGO

Preeclampsia: O14.9
Preeclampsia leve O13.X
Preeclampsia severa O14.1
Sndrome HELLP O14.11
Hipertensin transitoria de la gestacin: O13
Hipertensin crnica: O16
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada: O11

LXXIII.
DEFINICIN
1-3,5-7

Hipertensin Gestacional.
Aparicin de hipertensin arterial, PA 140 sistolica y 90 diastolica tomada en dos
oportunidades separadas por al menos 4 horas como mnimo y una semana como
mximo, sin proteinuria; despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer
previamente sana. Presion arterial regresa a la normalidad luego de 6 semanas.
Tiene mayor probabilidad de progresin a preeclampsia si se presenta antes de las
35 semanas

Preeclampsia:
Forma de hipertensin en gestacin que solo se presenta en los seres
humanos.
Condicion heterogenea en la que la patognesis puede ser multiple en mujeres
con una variedad de factores de riesgo. Proteinuria se define como 100 gr/l en
al menos dos muestras de orina separadas por 4 horas o 300 mg en una
muestra de 24 horas.
Preeclampsia Leve:
Presion arterial sistlica menor de 160 y diastlica menor 110.

Preeclampsia Severa
Cumplir los siguientes criterios:
i. Presion arterial sistlica 160 mmHg y diastlica 110 mmHg en al
menos dos oportunidades separadas de 6 horas y con la paciente
en cama
ii. Proteinuria \2 gr/ 24 horas
iii. Alteraciones visuales
iv. Oliguria ( 400 ml en 24 horas)


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v. Dolor epigstrico, nauseas y vomitos
vi. Edema pulmonar
vii. Alteracin de la funcin heptica
viii. Trombocitopenia
ix. RCIU oligohidramnios

Eclampsia:
Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a
un estado de preeclampsia

Hipertensin crnica
Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al embarazo o
detectada antes de las 20 semanas de gestacin o Hipertensin que
persistente despus de 12 semanas postparto

Hipertension arterial crnica con preeclampsia sobreagegada
CONDICION CRITERIO NECESITADO
Solo HTA Proteinuria 500 mg/24 horas o
trombocitopenia
Solo proteinuria Aparicin de HTA sintomtica o
trombocitopenia o alteracin del perfil
heptico
HTA + proteinuria
(enfermedad renal o
diabetes clase F)
Empeoramiento de la HTA adems de
aparicin de sntomas, trombocitopenia o
alteracin de enzimas hepaticas

Preeclampsia Atipica:
Se considera en los siguientes casos:
1. Preeclampsia que se presenta sin cumplir los criterios diagnosticos
(sin proteinuria o sin HTA).
2. Preeclampsia cuyo tiempo de aparicin es anterior a las 20
semanas o despus de las 24 horas postparto.

LXXIV. Aspectos epidemiolgicos importantes.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente
mueren 160000 mujeres mueren a causa de la preeclampsia
constituyndose en la mas importante causa de muerete materna en
las dcadas recientes. Reportes recientes del Confidential enquiry into
Stillbirths and Deaths in Infancy (CESDI) citan que uno de seis bitos
fetales y una de seis muertes sbitas del infante ocurren en embarazos
complicados por hipertensin maternal y esta condicin es
responsable de aproximadamente el 20% de ingresos a las UCI
neonatales.


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La incidencia de preeclampsia se reporta desde 2 a 7 % de los
embarazos dependiendo del diagnstico y la poblacin estudiada, la
mayora ocurre intraparto siendo leve(75%). En HONADOMANI San
Bartolom se tiene una incidencia de 12%.

1. Etiologa.- DESCONOCIDA


TEORIAS ASOCIADAS CON LA ETIOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA


Invasin anormal del trofoblasto
Anormalidades de la coagulacin
Dao del endotelio vascular
Maladaptacion vascular
Fenmeno inmunolgico
Predisposicin gentica
malnutricion





2.Fisiopatologa del problema
En la gestacin normal se producen cambios fisiolgicos en la
vasculatura placentaria y el sistema cardiovascular, inducidos por la
interaccion del feto con los tejidos maternos. Conllevaran cambiso
morfolgicos y bioqumicos para la mutua tolerancia inmunolgica.
Nuliparidad
Cambios vasculares uterinos
Activacion del endotelio vascular e inflamacin
Genetica
Cambios en los prostanoides
Peroxidos de lpidos, radicales libres y antioxidantes
Fertilidad


LXXV.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1,2,5

Nuliparidad
Historia Familiar de Preeclampsia
Obesidad
Embarazo Multiple


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Antecedente de preeclampsia en una gestacin anterior
Mala historia obsttrica
o RCIU
o DPP
o Obito fetal
Condiciones medicas-geneticas preexistentes
o HTA crnica
o Enfermedad renal
o Diabetes mellitus tipo 1
o Trombofilias
Sd antifosfolipidico
Deficiencia protena S, C
Tratamiento de Fertilidad

LXXVI.
CUADRO CLNICO
1,2,7
El sndrome de dao endotelial es una condicin con multiples formas de
presentacin.
Sndrome materno: hipertensin y proteinuria o un espectro de
hemostasia anormal con multple disfuncin organica.
Sindrome fetal: RCIU, oligohidramnios y oxigenacin anormal



LXXVII.
DIAGNSTICO
1,2

Presion arterial: sistlica 140 y/o diastlica 90
Diferencia de toma de presin de 4 horas hasta una semana
Adecuada toma de presin arterial
Ambulatorio: sentada
Hospitalizadas: semi inclinada
El brazo derecho debe mantenerse en posicin horizontal a nivel
del corazn
Utilizar el quinto ruido de Korotkoff en lugar del cuarto: el cuarto ruido implica
un incremento de la presin arterial de 5 a 10 mmHg en comparacin al
quinto ruido
La prevalencia de HTA cuando se empleo el cuarto ruido fue el doble

Proteinuria:
La concentracin de protenas en orinas es muy variable. Es influenciada por
mltiples factores: contaminacin, gravedad especifica urinaria, pH, ejercicio y
postura.
Puede emplearse el dipstick o el ndice protena/creatinina en muestras
aleatorias de orina; sin embargo el dipstick tiene una pobre correlacin con la
proteinuria hallada en orina de 24 horas y el ndice protena/creatinina varia
mucho en pacientes preeclampticas.


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Proteinuria de 24 horas: el test definitivo para el diagnostico de proteinuria.
El resultado de dipstick (+++) no debe emplearse para el diagnostico de
preeclampsia severa.

Preeclampsia atpica:
Ausencia de hipertensin o proteinuria (20 a 25% pacientes con eclampsia o
10 a 15% de sndrome de HELLP)

Determinacin de protenas (proteinuria) con Acido Sulfosalicilico

1].Muestra: 0.5 mL de orina (lo mas fresca posible)
2].Colocar 2.5 mL de cido sulfosalicilico al 3% (Qumica Monterrey)
3].Agitar suavemente
4].Incubar a temperatura ambiente durante 10 min
5].Evaluar el grado de turbidez con respecto a una muestra que contenga
agua destilada.
6].A mayor turbidez, mayor cantidad de proteinuria. Se puede reportar en +,
++. +++.
7].Si el resultado es positivo, repetir el ensayo utilizando procedimientos mas
especficos.

LXXVIII. EXMENES AUXILIARES
7


Laboratorio: hematocrito, transaminasas, bilirrubinas, recuento de
plaquetas, deshidrogenasa lctica, creatinina, acido rico, lamina perifrica
Cardiotocografia: NST, MIP, TST
Ecografa: obsttrica, doppler

LXXIX. PRUEBAS PREDICTORAS:

Existen una serie de pruebas diseadas para identificar el riesgo de
desarrollar preeclampsia durante la gestacin, pero ninguna es lo
suficientemente confiable

LXXX. PREVENCION

Suplemento de calcio: dosis 600 a 2 000 mg/dia
Disminuira la presin arterial afectando la actividad de renina plasmtica y
hormona paratiroidea: adems, en el embarazo reduce la sensibilidad
vascular a angiotesina II.
Se asocia a reduccin de la hipertensin y la incidencia de preeclampsia en
pacientes con baja ingesta de calcio. No reduce la incidencia de bitos y de
mortalidad neonatal.

Agentes antitromboticos:


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Aspirina: 80 mg
A dosis bajas inhibe de forma mas sensible la ciclooxigenasa de las
plaquetas que la del endotelio vascular (acetila de forma irreversible la
ciclooxigenasa)
Puede emplearse en forma individualizada en pacientes de alto riesgo.


LXXXI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Manejo anteparto preeclampsia:
El manejo depende de la edad gestacional en la que se hace el diagnostico.
Riesgo de progresin a preeclampsia severa y eclampsia que es mayor a
menor edad gestacional.
Inlcuso debe recomendarse un seguimiento estricto si existe solo la sospecha
(ACOG y NHBPEP)
Los objetivos bsicos de manejo en preeclampsia son:
1. Terminacion de la gestacion con el menor trauma posible a la madre
y el feto
2. Nacimiento de um infante saludable
3. Restablecimiento completo de la salud materna
Al evidenciarse una primera hipertensin arterial (PA 140/90) se debe
hospitalizar a la paciente para evaluacin sistematica que incluye:
1. Examen clnico detallado y bsqueda de signos clnicos (cefalea,
alteraciones visuales, dolor epigstrico y rpida ganancia de peso)
2. Peso al ingreso y diariamente
3. Determinacin de proteinuria al ingreso y al menos cada dos das
4. Medicin de presin arterial en posicin sentada cada 4 horas (excepto
entre la medianoche y la maana)
5. Medicin de creatinina serica y enzimas hepticas, hemograma (incluye
recuento de plaquetas). La frecuencia de la medicin depende de la
severidad de la hipertensin.
6. Evaluacin frecuente del tamao fetal y la cantidad de liquido amnitico
ecogrficamente
i. Autocontrol diario de movimientos fetales
ii. NST cada 48 horas
iii. Ecografa con perfil obsttrico dos veces por semana

Manejo ambulatorio:
Debido a que la mayora de los casos de hipertensin arterial vuelven a la
normalidad luego de unos das, muchos casos de HTA leve (preeclampsia) son
manejados en casa. La paciente debe ser cuidadosamente instruida sobre que
sntomas reportar. Si hay progresin de los sntomas o compromiso fetal debe
hospitalizarse a la paciente.
Manejo ambulatorio implica:
I. Control diario de la presin arterial por la paciente o un familiar
II. Peso y albumina 3 veces por semana


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III. Visita por enfermera dos veces por semana
IV. Control semanal en consultorio de alto riesgo obsttrico
V. Condiciones para un manejo ambulatorio:
1. Edad Gestacional: desde las 32 semanas
2. Acceso rpido al hospital (domicilio de fcil acceso: 30 minutos en taxi)
3. Telfono disponible en la historia clinica
4. G Instruccin superior
5. Aceptacin de la paciente registrada en un consentimiento informado
6. Condicin para tener reposo relativo en casa

Se ha reportado mayor incidencia de preeclampsia severa en las pacientes de
manejo ambulatorio que en las hospitalizadas; sin embargo, los resultados
perinatales son similares en cada grupo.



Preeclampsia severa:
Tratamiento multidisciplinario
El tratamiento debe ser multidisciplinario con participacin de:
Ginecoobstetra, Intensivista, Cardilogo, Neonatlogo. Durante la
gestacin parto y puerperio en Centro Obsttrico y Unidad de Cuidados
Crticos de la Mujer

1. Gestacin a termino culminar gestacin por la va ms adecuada.

2. Gestacin pretrmino de acuerdo a evaluacin multidisciplinario
Mayor de 34 semanas de edad gestacional: proceder
como gestacin a trmino.
b.- Menor de 34 semanas de edad gestacional. Ver mas
adelante.

1. Gestacin a Trmino
Hospitalizar en Centro Obsttrico primera instancia y solicitar los
exmenes respectivos:
NPO excepto medicamentos.
Via con Na Cl 9%, segunda via para sulfato de magnesio.
Sonda foley permanente, control de diuresis/hora.
Balance hidroelectrolitico.
Pruebas de preeclampsia: Hto, TGP TGO DHL, Creatinina,
Acido rico, Bilirrubinas, , Lamina Perifrica, Plaqueta (perfil de


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coagulacion, fibringeno, TPTA, TP s, Dmero D deben pedirse
si esta alterado el nvel de plaquetas)

Corroborar bienestar materno fetal segn protocolo.
Monitoreo materno fetal cada 15 minutos control de PA (monitor
a pulso, frecuencia respiratoria) reflejos osteotendinosos. Si PA no
es controlada con antihipertensivos via oral se inicia terapia
endovenosa.
Si hubiera evidencia de dao en rgano blanco adicional dar
tratamiento respectivo.
En paciente y feto estables y si hay condiciones para parto vaginal
iniciar proceso de maduracin cervical con misoprostol/induccin con
oxitocina por periodo no mayor de 6 horas, de no progresar o si hay
deterioro clnico proceder a cesrea de emergencia.
Si hubiera progresin de parto amniotoma en fase activa del
trabajo de parto, previa evaluacin de estacin fetal.
Retirar sonda foley en expulsivo y proceder a acortar el expulsivo
(parto instrumentado)
En pacientes con indicaciones obsttricas de cesrea proceder

2. Gestacin Pretermino:
La decisin de conducta expectante depende de la edad gestacional,
estado fetal y grado de severidad de la preeclampsia.
Conducta expectante si gestacin es menor de 34 sem y el estado
materno fetal es estable. (Hay una tendencia a reducir morbilidad.),
monitorear con pruebas de laboratorio de Preeclampsia y pruebas
de bienestar fetal (NST, PBF, doppler de arteria uterina.), ante la
evidencia de dao de rgano blanco (descompensacin materno
fetal) culminar gestacin.

Antihipertensivos:
La evidencia muestra que no existe un claro beneficio con respecto a
la evolucin de la preeclampsia y resultados perinatales con el uso de
antihipertensivos (hipertensin leve a moderada).
Un incremento peligroso de la presin arterial puede causar
hemorragia cerebrovascular y encefalopata hipertensiva, pudiendo
desencadenar una convulsion. Tambin podra ocasionar insuficiencia
cardiaca congestiva y desprendimiento prematuro de placenta.



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Si se recomienda cuando la hipertensin es severa PA > 160 /
110mmhg. Usar Nifedipino 10Mg. Va oral condicional a PA =
160/110 mmHg (queda proscrito la va sublingual).
Alfa metil dopa 250 a 750mgr cada 8 a 6 horas hasta un mximo
de 3 gr.
Labetalol 20 mgr en bolo EV si la respuesta no es adecuada 40 mg
cada 10 min por tres dosis, lo que sea necesario (rgimen 20, 40,
40, 40, 40, 80, 80, para 300 mg totales ), puede iniciarse infusin
continua de 0.5 mg 2mg/ min, mximo 300 mg.
Despus del parto:
o Se pueden usar antihipertensivos como IECA e inhibidores
de los receptores de angiotensina 1 a dosis usuales para
adulto.
Uso de corticoides: es controversial en pacientes con preeclampsia
severa con o sin sndrome de HELLP. Sin embargo son seguros
en pacientes con menos de 34 semanas.
Expansin plasmtica: usar cristaloides para expansin plasmtica
Prevencin de las convulsiones: Usar sulfato de magnesio como
profilaxis de convulsiones y o recurrencia de convulsiones. No
usar en casos de preeclamsia leve. La dosis a usar 6 gr. EV bolo
y luego 1 a 2 gr./ hora por 24 horas. uso de volutrol.
arterial, frecuencia respiratoria, diuresis, temperatura) ante signos
de descompensacin de rgano blanco realizar monitoreo
hemodinmico invasivo. (PVC).
Se realizaran las interconsultas que sean necesarias de acuerdo a la
necesidad del caso: medicina interna, cardiologa, oftalmologa, entre
otras especialidades

3.-Efectos adversos del tratamiento y su manejo:
Las drogas usadas en preeclampsia se deben usar con precaucin
pues en el caso de antihipertensivos pueden producir hipotensin
severa que pueden comprometer la perfusin feto placentaria. ( por
ello no disminuir mas del 30% de PA si esta es mayor de 160 - 110
mmHg. As mismo el uso de sulfato de magnesio debe ser usada con
monitoreo de diuresis y pruebas de funcin renal , reflejos
osteotendinosos, patrn y frecuencia respiratoria as como estado de
conciencia, dosaje de magnesio ya que puede complicar aun mas a
la paciente si existiera intoxicacin por sulfato de Magnesio.


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4.- Criterios de culminacin de gestacin.
Toda paciente con diagnostico de preeclampsia severa que no
controla presin arterial a pesar de manejo antihipertensivo, pacientes
con cuadro de disfuncin renal, heptica, alteracin del nivel de
conciencia, pacientes que requieran monitoreo hemodinmico
continuo.


5.- Signos de alarma a ser tomados en cuenta:
o Signos premonitorios de Eclampsia (cefalea, nauseas, vmitos,
fotopsias, amaurosis, dolor epigstrico)
o Signos de rotura heptica: dolor abdominal, dolor hombro
(irradiado), hipotensin con shock cardiovascular. Palidez
marcada, taquicardia.
o Signos de falla renal aguda: oliguria o anuria, retencin
nitrogenados en forma progresiva (con incremento de ms del
50% diario de nitrogenados).
o Signos de sangrado externo o interno: a evaluar perfil de
coagulacin y recuento plaquetario.
o Signos de insuficiencia respiratoria: cuadro de congestin
pulmonar asociado a Preeclampsia o al tratamiento instalado.
o Signos de compromiso del sensorio: se puede producir stroke
isqumico o hemorrgico, trombosis venosas de senos
cerebrales.

5.- Criterios de Alta:
Ausencia de signos premonitorios.
Resolucin de disfunciones presentadas en el curso de la
enfermedad.
Normalizacin o tendencia de pruebas de laboratorio.
Presin arterial controlada con antihipertensivos.

6.- Pronstico

a.- Materno
Recurrencia 57%
39% de los pacientes desarrollar hipertensin crnica


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b.- Fetal
Depender de edad gestacional de presentacin y complicaciones
intraparto y en periodo neonatal. Fetos menos de 28 semanas
pronostico muy malo, de 28 a 32 pronstico reservado, de 32 a 34
semanas pronostico bueno, mas de 34 semanas pronostico similar a
los de otros nios ( salvo alguna otra complicacin tipo RCIU, bronco
aspiracin etc. ).







LXXXII. COMPLICACIONES

Complicaciones Maternas:
Desprendimiento prematuro de placenta 1 a 4 %.
Coagulacin intravascular diseminada/ sndrome de HELLP en 10
a 20%
Edema pulmonar / aspiracin 2 a 5 %
Insuficiencia renal aguda 1 a 5 %
Eclampsia en < 1%
Stroke raro
Muerte raro
Morbilidad cardiovascular crnica.
Accin: se actuara de acuerdo a la complicacin soporte
hematolgico de ser necesario, manejo ventilatorio, diurticos en
caso de edema pulmonar independiente del estado gestante o
puerperio, apoyo de nefrologa en caso de falla renal aguda,
colocacin de CVC de acuerdo a necesidad para monitoreo
hemodinamico, TAC cerebral en caso de sospecha de infarto
cerebral, como se puede apreciar el manejo es multidisciplinario en
complicaciones y escapa a esta gua explicar cada uno de ellos.

Complicaciones Neonatales:
Parto pretrmino de 1 a 4%


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RCIU
Hipoxia neonatal < 1%
Morbilidad crnica asociada por bajo peso al nacer.
Accin: de acuerdo a la GUIA de neonatologa.

Complicaciones Asociadas Al Tratamiento
Sobrehidratacion: edema pulmonar. Medidas restriccin de
fluidos y uso diurticos de ser necesarios. Uso de oxigeno adicional
Hipotensin por drogas antihipertensivas. Suspender drogas
hipotensoras, fluidoterapia, medidas ortostticas.
Complicaciones neonatales producto de parto pretrmino. Manejo
por neonatologa.
Establecer acciones a tomar con las complicaciones ms importantes o ms
frecuentes.

LXXXIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Referencia de pacientes que requieran de unidad de cuidados intensivos,
en caso no haya disponibilidad de neonatologa coordinacin con hospital
destino. Pacientes que requieran de dilisis, plasmaferesis.

Contrarerefencia a centros de salud una vez paciente est de alta.

LXXXIV. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
FLUJOGRAMA DE PRACTICA CLINICA DE SINDROME DE DAO
ENDOTELIAL EN EL EMBRAZO
Gestante > 20 sem con PA 140/90
y Fact. Riesgo para preeclampsia


Hospitalizacin


Realizar Ex. Clnico exhaustivo
Medicin U. C. Enzimas Hepticas, Proteinuria
Ecografa con perfil biofsico fetal



Proteinuria > 100mg /4 hr NO Dx
o > 300 mg / 24hrs ? Hipertensin
Gestacional


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SI
Dx de Preeclampsia Manejo segn
Gua Clnica


PA 160/100 y NO
Proteinuria > 2g / 24hrs? Preeclampsia leve


SI

Preeclampsia severa Gestante a
trmino o con SI Terminar
complicaciones? gestacin
Manejo con Med. Intensiva
Cardiologa, Neonatologa,
Adm. Sulfato de Mg por 24hurs
Uso de Antihipertensivos NO


NO SI
Paciente hemodinami- Terminar Tiene condiciones Alta y Tto.
camente estable? Gestacin para manejo ambulatorio
ambulatorio?
SI

Gestante < NO Terminar
34 sem? Gestacin NO

SI Mantener
Administrar Corticoides Hospitalizada

Ter minar gestacin
XV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. MINISTERIO DE SALUD, Guas de prctica clnica para la atencin de
emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva, 2007, pp.53
62.
2. CIFUENTES B Rodrigo Obstetrcia de alto riesgo 2006. 6ta Edicin Distribuna
Edtorial Mdica. 447-484
3. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice
Bulletin, No 33. 2002;99:159-167.
4. WILSON MI. Goodwin TM, Pan VI Ingls S.A. Molecular epidemiology
of preeclampsia. Obstetric and Gynecol Survey 2003 58(1) 39-66.
5. TIERNEY, Mc Phee Papadakis. Diagnstico clnico y tratamiento 2003
38 ed. Mxico, Manual moderno 2003 770 773


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6. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia
remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am
J Obstet Gynecol. 2007;196: 514.e1-514.e9.
7. Jose Pacheco, Preeclampsia/eclampsia reto para El ginecoobstetra, Acta
Medica Peruana, mayo-agosto 2006, vol 23 numero 002, PP 100 111.
8. The Seventh Report of the Joint national committe on prevention,
detection, evaluation and treatment of High Blood Pressure Jama 2003,
289(19) 2560-2572.
9. Norbert Gleicher BAHA M. SIBAI. MD. Tomo II Tercra edicin
Editorial mdica panamericana 2003. 1169-1224
10. Clinicas Obsttricas y Ginecolgicas 3/1999 Hipertensin
durante el embarazo Mc Graw Hill Interamericana 381-509.
11. Pacheco Romero, Jose Ginecologia y obstetrcia 1999 MAD
Corp. S.A. 953-977.
12. BURROW GM. Complicaciones mdicas durante el embarazo
4ta Edicin Mxico, Mc Graw Hill Panamericana 1996: 1-25




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II DEFINICIN

1. Definicin
La varicela es una enfermedad infectocontagiosa de etiologa viral. La varicela y el
herpes zoster son diferentes manifestaciones de la misma infeccin viral. Se
denomina varicela a la primoinfeccin, permaneciendo luego el virus latente en el
cuerpo (ganglios nerviosos de raices dorsales) y cuando es reactivado se manifiesta
como herpes zoster.
2. Etiologa
El virus varicela-zoster (VVZ) es un miembro de los herpes virus humanos. La
partcula infecciosa es un gran virus que mide aproximadamente 180-200nm.
Contiene ADN de doble cadena lineal rodeado por una cpside y una envoltura
lipdica y proteica.

3. Fisiopatologa
El sitio inicial de ingreso del virus o el sitio inicial de replicacin viral no se conocen.
Sin embargo una vez que el virus logra ingresar en el cuerpo se disemina
rpidamente por medio una viremia. Los anticuerpos comienzan a aparecer al cuarto
da despus de la aparicin de las lesiones cutneas, luego de lo cual la infeccin
comienza a ceder. La reaccin cutnea comienza como una ppula que se llena
rpidamente de lquido de edema y forma una vescula. La base de la vescula
contiene clulas gigantes multinucleadas que contienen inclusiones intranucleares.
Luego las vesculas comienzan a secarse y forman pstulas, las que finalmente
desarrollan costras y son eliminadas dejando un epitelio regenerado.
Tampoco se conoce la forma de diseminacin; no obstante se cree que la
diseminacin ocurre por medio de gotitas respiratorias y el contacto directo con las
lesiones infectadas. ( transmisin horizontal ).
La infeccin es contagiosa desde alrededor un da antes de la aparicin de la
erupcin hasta que las lesiones se hallan secado. Tras la exposicin al agente hay
un periodo de incubacin que oscila entre los 10 y 21 das.
Respecto a la infeccin fetal, el mecanismo ms aceptado de produccin de la
embriopata es la transplacentaria en el primer trimestre fundamentalmente, pero en
el segundo y / o tercer trimestre puede afectarse el sistema nervioso ( sustancia
blanca ). ( transmisin vertical ).

4. Aspectos Epidemiolgicos

Es una enfermedad con baja prevalencia en el embarazo: 1.3 7 / 10,000 de las
gestaciones.
La incidencia de herpes zoster es an ms baja.
La neumona por varicela ocurre en el 15 a 50% de las personas adultas
La neumona por varicela durante el embarazo da como resultado una tasa de
mortalidad materna de 41% en comparacin con una tasa de mortalidad de 11% en
las mujeres no embarazadas.
Mayor severidad en gestantes que en no gestantes.
Se reporta una incidencia de embriopata de 0,4-2%.
El riesgo de transmisin vertical es del 24% en caso de varicela y prcticamente del
0% en caso de herpes zoster (pues indica reinfeccin con inmunidad materna activa).


III FACTORES DE RIESGO



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Son susceptibles de desarrollar varicela todas aquellas gestantes que nunca han tenido
contacto con el VVZ; y son susceptibles de desarrollar herpes zoster aquellas
gestantes que ya han desarrollado varicela.
No hay evidencia de prematuridad, abortos, RCIU, bitos.



IV CUADRO CLNICO

Varicela:

Fiebre
Erupcin cutnea (lesiones vesiculares) que comienza por cara y cuero cabelludo,
diseminndose rpidamente al tronco, con menos efecto sobre las extremidades
Prurito
Taquipnea, disnea, dolor tipo pleural asociadas a fiebre en caso de neumona por
varicela

Herpes zoster:

Erupcin cutnea (lesiones vesiculares) localizada a un dermatoma
Dolor
Parestesias

* Puede dejar como secuela una neuralgia.


V DIAGNSTICO

9. Criterio Diagnstico

A.- Epidemiolgicos
Gestantes que no han desarrollado varicela previo al embarazo.

B.- Clnicos
Fiebre, lesiones vesiculares, prurito, ya descritos.

El desarrollo de una varicela durante el embarazo es un hecho poco frecuente
ya que 90 % de los adultos estn inmunizados contra VVZ.
No se produce varicela fetal a partir de un herpes zoster de la embarazada.
El feto se contamina por va hematgena transplacentaria desde la segunda
viremia materna. Segn el momento de la gestacin en que la madre presente su
primoinfeccin por el VVZ los riesgos para el feto o el recin nacido son diferentes.

Varicela congnita: Las malformaciones se observan exclusivamente cuando la
primoinfeccin materna ocurre en las primeras 20 semanas de gestacin. El
espectro del sndrome incluye lesiones drmicas cicatriciales, alteracin
musculoesquelticas, anomalas del sistema nervioso central, problemas oculares .


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El desarrollo de herpes zoster en lactantes sanos, cuyas madres tuvieron
varicela durante la segunda mitad de la gestacin, indica que la infeccin
intrauterina puede ocurrir sin embriopata visceral.
El riesgo de malformaciones fetales secundarias a una primoinfeccin materna
es de un 3%.

Varicela perinatal: Se asocia a varicela materna ocurrida en las ltimas semanas
de gravidez. La enfermedad fetal alcanza tasas de 50% cuando la varicela materna
se produce 1 a 4 semanas antes del nacimiento, y 30% de los nios infectados
desarrollan varicela clnica con evolucin grave o fatal.
Si la primoinfeccion varicelosa materna ocurre entre los 5 das previos al parto
y los 2 das que le siguen, es de esperar una varicela neonatal grave con toque
multivisceral, a partir del dcimo da de vida, lo anterior se explica debido a que no
se han formado anticuerpos maternos. La IGG que atraviesa la placenta se forma
a partir del dia 5 del exantema.
En el caso que la viremia materna haya ocurrido entre 5 y 22 das antes del
parto la varicela neonatal es benigna. Las IgG tuvieron tiempo de atravesar la
placenta y protegen parcialmente al recin nacido. Las manifestaciones clnicas en
el feto son ms precoces, ocurriendo antes del quinto da de vida.





10. Diagnstico Diferencial


- Herpes simple diseminado
- Imptigo
- Dermatitis por contacto


VI EXAMENES AUXILIARES

Anticuerpos anti virus varicela-zoster IgG e Ig M

Habitualmente el diagnstico no presenta problemas tras la erupcin, ya que los
signos clnicos son evidentes, pero en el caso de la gestante es imprescindible el
estudio serolgico IgG e Ig M especficas ante una erupcin compatible con
varicela, ya que alrededor de un 8% de estas erupciones no son varicelas y
pueden deberse a la accin de otros virus no teratgenos, lo que tiene
consecuencias obvias para el asesoramiento.

Cultivo de fibroblastos.

Antigeno ( ELISA con anticuerpos fluorescentes ).

VII MANEJO

Medidas Generales y Preventivas

La mejor prevencin de la varicela es evitar los posibles contactos.
Hospitalizacin en un ambiente aislado.


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La inmunizacin pasiva previene la enfermedad o atena los sntomas. La
globulina inmune frente al VVZ puede ser obtenida de enfermos
convalescientes o de plasma de donantes sanos con altos ttulos de
anticuerpos contra VVZ. La globulina humana inmune inespecfica tendra
actividad similar a la especfica. La inmunoglobulina antivaricela zoster
destinada a las pacientes susceptibles al VVZ que han estado expuestas a la
infeccin se administra en las primeras 96 horas. La dosis es de 125 U / 10 KG
de peso intramuscular ( dosis mxima de 625 UI y dosis minima de 125 UI ).
Segn el CDC no se recomienda su uso regular en gestantes.
Algunos autores de acuerdo a la gravedad del cuadro recomiendan su
administracin.
La vacuna contra varicela disponible en Amrica Latina es una vacuna con
virus vivos atenuados (procedente de la cepa OKA) por lo que no es
recomendable en gestantes. No debe haber embarazo antes de las 4 semanas
de haberse vacunado.

Tratamiento mdico

El aciclovir se usa en gestantes con dosis de 800 mg 5 veces / dia x 5 7
dias preferible dentro de las 24 horas de aparicion del rash.
En neumona en el tercer trimestre se usa aciclovir 800mg 5 veces / dia por
5 7 dias. Riesgos para el feto no se conocen. Algunos adicionan
inmunoglobulina.
Se aconseja no administrar cido acetilsaliclico por el riesgo del sindrome de
Reye.
El tratamiento debe complementarse con medidas generales de higiene.


VIII COMPLICACIONES

Repercusin en la madre:

Varicela hemorrgica
Neumona por varicela
Sobreinfeccin de lesiones cutneas
Neurolgicas: encefalitis, cerebritis, meningitis, mielitis transversas,
sindrome de Guillain Barr, sindrome de Reye.
Otras: miocarditis, pericarditis, hepatitis, nefritis, ditesis hemorrgica.

Repercusin sobre el embarazo:

Sndrome varicela congnita
Varicela neonatal


IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La referencia se realizar en las complicaciones que requieran de las sub-
especialidades mdicas.
La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el
problema.



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X FLUXOGRAMA


FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO DE
VARICELA ZOSTER DURANTE EL EMBARAZO









































XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS



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1. Cabero L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin.
SEGO. Madrid 2003.
2. Gleicher N. Principles and Practice of Medical Teraphy in PregnancyTratamiento de
las Complicaciones Clnicas del Embarazo. 3th edition. 1998.
3. Hernandez O. Varicela. Infecto. http://www.infecto.edu.uy/
4. Berrebi A, Assouline C, Ayoubi JM, Parant O, Icart J.Chickenpox in pregnancy Arch
Pediatr. 1998 Jan;5(1):79-83.
5. Alcalde S, Salvador A. Herpes zoster y secuelas post-infeccin varicelosa materna.
A propsito de un caso. Anales del sistema Sanitario de Navarra 2000 Vol 23, N 3:
517-520.
6. Bayas J.M. Vacuna de la Varicela Zoster . Centro de Vacunacin de Adultos.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clnic Barcelona.
http://www.mpsp.org/mpsp/Boletines/Boletin5/varicela.htm
7. Salas R, Silva C. Sndrome de Varicela Fetal. Rev Chil Pediatr 74(3);299-303, 2003
8. David N. Gilbert M.P. The Sanford Guide to antimicrobial therapy , 2008.


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I NOMBRE: Vasa Previa. CIE 10: 046.8

II DEFINICIN
1. Definicin
Es el trmino utilizado para describir vasos que discurren a travs de
las membranas, sin la proteccin del cordn umbilical o del tejido
placentario, que se sitan por delante del orificio cervical interno (OCI)
y por delante de la presentacin.

Se han descrito dos variantes de vasa previa.
- Tipo I: asociados a una insercin velamentosa del cordn (25-62%
de los casos).
- Tipo II: se asocian a anomalas estructurales de la placenta, como
placenta succenturiata o bilobulada (33-75%de los casos).



2. Etiologa
Aproximadamente un 2% de las inserciones velamentosas del cordn
se asocian a vasa previa. Se han involucrado a fenmenos de
trofotrofismo, es decir a fenmenos de migracin de cotiledones o
involucin de estos para buscar mejor nutricin a medida que progresa
el embarazo.

.
3. Fisiopatologa


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En el tipo I: hay tres teoras postuladas con respecto a insercin
velamentosa del cordn y vasa previa:
1. Inicialmente hay una adecuada implantacin de los vasos del cordn umbilical
en la decidua basal, pero con el crecimiento y expansin del feto y la placenta se
convierte en inadecuado. El corion frondoso que rodea la insercin regresiona y
se convierte en corion leve resultando en una insercin velamentosa.
2. En la insercin velamentosa, la rica vascularizacin cambia o mueve a la decidua
basalis, sitio de la futura placenta resultando la extensin de los vasos al margen
de la placenta.
3. Espacio intrauterino restringido o limitacin de la movilidad fetal es responsable
de la anormal morfologa en ambos feto y placenta.

En el tipo II, es explicado por la atrofia parcial de la placenta alrededor del OCI,
debido a una pobre suplemento de sangre.

4. Aspectos Epidemiolgicos
Se trata de una complicacin obsttrica infrecuente con una incidencia
que vara de 1 / 2,500-5,000 embarazos. En el caso de una insercin
velamentosa del cordn y placenta previa o de insercin baja se ha
reportado una incidencia de l /50 embarazos. No se ha reportado
casos de vasa previa en el HSB por tanto su verdadera incidencia es
desconocida por un probable sub-registro de casos.

III. FACTORES DE RIESGO
Tcnicas de fecundacion in vitro:se reporta incidncia de 1/ 202
embarazos seguidos de FIV (OR:7.75)
Placenta previa en el segundo trimestre includo todos sus tipos de placenta de
insercion baja (OR: 22.86).
Insercin velamentosa del cordn umbilical y placenta bilobada o suscenturiata
(OR: 22.11).
Insercin marginal del cordn umbilical (segmento uterino inferior).
Embarazo mltiple
Anomalias fetales: alteraciones renales, espina bfida, arteria
umbilical nica;
defecto septo-ventricular
Prematuridad y RCIU.
Sangrado indoloro via vaginal

IV CUADRO CLNICO

Sangrado por ruptura de los vasos fetales antes o despus de la
ruptura de membranas.
Sangrado por ruptura de vasos durante la anmiotoma.
Sangrado sin ruptura de vasos fetales y sin ruptura de membranas.


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Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal por compresin y por
sangrado fetal: variables tipos de desaceleraciones, taquicardia,
bradicardia, patrn sinusoidal (patrn terminal de una hemorragia
fetal).
Vaso fetal palpable en el examen vaginal


V DIAGNSTICO
11. Criterios Clnicos:
Los descritos en el cuadro clnico..
12. Criterio Ecogrfico:
Referido como el Gold estndar y el diagnostico se puede hacer
pre-natal mediante la combinacin de la ecografa 2D y
Doppler Color (abdominal y transvaginal), en el segundo trimestre
en las pacientes con los factores de riesgo mencionados.
Se recomienda buscar siempre la insercin placentaria del cordn
umbilical (con Doppler color), con mayor sensibilidad y
especificidad entre las 18 a 20 semanas.
Desde que vasos aberrantes ubicados alrededor del crvix
pueden regresionar en un 15% se recomiendan exmenes
ecogrficos seriados con doppler color.







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Amnioscopia
Resonancia magntica.
Pruebas de identificacin de hemoglobina fetal (test de Kleihauer-Betke) en
el sangrado vaginal.

Criterio de Anatoma patolgica: despus del diagnstico previo, es
confirmado por visual inspeccin de la placenta o examen histopatolgico de
placenta anormal y sus membranas (ver anexos). Solo examen de la
placenta no es diagnstico de vasa previa desde que el patlogo no puede
determinar la localizacin de la placenta y el cordn.

Diagnstico Diferencial
A. Clnico
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta
Sangrado de causa local
Rotura uterina
Ruptura prematura de membranas

B. Ecogrfico
a. Separacin parcial de la membrana amnitica.
b. Asa libre del cordn umbilical.
c. Seno vascular marginal placentario
d. Banda amnitica
e. Varicosidades de las venas uterinas.


VI EXAMENES AUXILIARES
Ecografa 2D abdominal y transvaginal
Ecografa doppler color bidimensional
Ecografa doppler tridimensional
Amnioscopia
Resonancia magntica

VII MANEJO
Medidas Generales y Preventivas
- Reposo relativo
- No relaciones sexuales
- No tacto vaginal
- Maduracin pulmonar fetal con corticosteroides a las 28-32 semanas
- Depsito de sangre

Medidas Especficas
- Hospitalizacin en el tercer trimestre: 30-32 semanas.


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- Controles ecogrficos semanales de la longitud cervical.
- Test no estresante: NST 2 veces por semana empezando las
28-30 semanas, tratando de identificar alguna evidencia de
compresin del cordn.
- Parto por cesrea programada a las 35 semanas o antes si se
presenta dinmica uterina no controlable o ruptura de
membranas.
- Cuando el feto est muerto la induccin de la labor de parto y
el parto vaginal son los apropiados.
- Transfusin sangunea inmediata y resucitacin agresiva del
recin nacido en caso de producirse la ruptura de membranas
con el consecuente sangrado fetal.
- Ablacin de vasos fetales con laser (poca experiencia)


VIII COMPLICACIONES
Muerte fetal alta: en el 70-90% de los casos no diagnosticados y
44% de los diagnosticados. En el 50-60% con membranas
integras. 70-100% con rupturas de membranas.
Shock hipovolmico fetal: transfusin fetal en el 44% de los no
diagnosticados y 3.4% de los diagnosticados.
Parto pre-termino


IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

1. Se debe propiciar el diagnostico pre-natal en las pacientes con factores de riesgo de
vasa previa para la referencia oportuna a un hospital de tercer nivel.
2. Este hospital est en la capacidad de resolver todas las complicaciones y dar manejo
integral de los mismos.
3. La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez solucionado el
problema.





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X. FLUXOGRAMA
Gestante con factores
de riesgo para vasa
previa
Evidencia
de vasa
previa?
Realizar ecografa
abdominal y
transvaginal
Tiene mayor
de
35semanas?
CPN por ARO y
manejo segn
patologa
especifica
Cesrea
Presenta
trabajo de
parto y/o
RPM?
Manejo
expectante
CPN Reposo Relativo, No
relaciones Sexuales, NST 2 veces
por semana, Maduracin
pulmonar con cortico esteroides a
las 28 32 semanas.


Hospitalizaci
n

bito
fetal?
Parto
vaginal
Determinar la edad
gestacional
Cesrea
No
S
i
No
Si
No


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XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Canto J, et al. Vasa previa: diagnostico pre-natal ecogrfico y conducta obstetrica.
Programa obsttrico Ginecolgico.2009; 52:643-7.
2. Francois K, et al. Association of Vasa Previa al DeliveryWith a History of Second-
Trimester Placental Previa. Journal Reproductive Medicine.
3. Gagnon R, et al. Guidelines for the Management of Vasa Previa. International Journal
of Gynecology and Obstetric.2010;108: 85-9.
4. Gandhi M, et al. The Association Between Vasa Previa, Multiple gestations and
Assisted Reproduce Technology. American Journal of Perinatology.2008; 25(9): 587-
9.
5. Hasegawa J et al. Prediction of risk for vasa previa al 9-13 weeks gestation. Journal
Obstetrics and Gynecology. 2011 Japan Sciety of Obstetrics and Gynecology.
6. Hesegawa J. et al. Analysis of the ultrasonographie findings predictive of vasa previa.
Prenatal Diagnosis. 2010; 30: 1121-5.
7. Ioannou C, and Wayne C. Diagnosis and management of vasa previa a questionaire
survey. Ultrasound Obstetrics Ginecology 2010; 35: 205-9.
8. Kanda E, et al. Prenatal diagnosis and management of vasa previa: A 6 years review.
Journal Obstetrics and Gynecoloy. 2011; Japan Society of Obstetrics and
Gynecology.
9. Lee W, et al. Vasa Previa: Prenatal Diagnosis, Natural Evolution, and Clinical
Outcome. Obstetrics and Gynecology. April 2000, 95(4): 572-6.
10. Lijoi A, and Brady J. Vasa Previa Diagnosis and Management. Journal American
Board Family Practice. 2003: 16: 543-8.
11. Markham k, and OShaughnessy W. Lancet. 2011; 377:1102.
12. Oyelese K, et al. Vasa Previa:An Avoidable Obstetrics Tragedy. Obstetricians &
Gynecologists, Family Physicians. 1999.UK.
13. Oyelese K, et al. Vasa Previa: The Impact of Prenatal Diagnosis on Outcomes.
Obstetrics and Gynecology. 2004; 937-42.
14. Robinson B and Grobman W. Effectivenness of Timiny Strategies for Delivery of
Individuals with Vasa Previa. Obstetrics and Gynecology. 2011; 117(3): 542-9.
15. Sanchez L. et al. Insercion velamentosa extrema del cordon umbilical sin rotura de
vasa previa. Progresos de Obstetricia y Ginecologia. 2011;10: 1016.
16. Smorgick N, et al Is Neonatal Risk From Vasa Previa Preventable? The 20-Year
Esperience From a Single Medical Center. Journal Clinical Ultrasound. 2010; 38:118-
22.
17. www.vasaprevia.org



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XII ANEXOS:

Recomendaciones:

1. Si la placenta es encontrada en una posicin baja en la evaluacin de rutina de
ultrasonido del segundo trimestre, adicional evaluacin de la insercin del
cordn umbilical debera ser realizada (II-2B).

2. Ultrasonido transvaginal debera ser considerado para todas las mujeres con
alto riesgo de vasa previa, incluyendo aquellas con baja o insercin velamentosa
del cordn, bilobulada o placenta succenturiata, o para las que tienen sangrado
vaginal en orden de evaluar el OCI (II-2B).

3. Si vasa previa es sospechada, ultrasonido transvaginal con doppler color
debera ser usada para facilitar el diagnostico, pero a pesar de su uso podra no
diagnosticarse (II-2B).

4. Cuando una vasa previa es diagnosticada antenatalmente, debera ser ofrecido
una cesrea electiva antes del inicio de la labor de parto (II-1A).

5. En casos de vasa previa un parto prematuro es ms probable, deberamos tener
en consideracin dar cortiscosteroides a las 28-32 emanas para promover la
maduracin pulmonar fetal y hospitalizacin a las 30-32 semanas (II-2B).

6. En una mujer con una diagnostico prenatal de vasa previa, cuando estuvo
sangrando o vaginal o ruptura prematura de membrana, la mujer debera se
ofrecer un parto en con un continuo electrnico fetal y si permite tiempo un
examen bioqumica para hemoglobina fetal debe ser hecho tan pronto sea
posible y si cualquiera de estos exmenes es anormal cesrea urgente debe
hacerse (III-B).

7. Mujeres admitidas con diagnstico de vasa previa deben ser idealmente
transferidas a un centro terciario para facilitar la atencin del pediatra y la
posibilidad de transfusin neonatal sea inmediatamente en casos de
resucitacin agresiva del neonato cuando sea necesario (II-3B).

8. Mujeres que son admitidas en un centro de cuidados terciarios con el
diagnostico de vasa previa deberan tener identificado este diagnstico en el
cartn de control pre-natal e historia clnica para los proveedores de salud y
estar atentos de la necesidad de una potencial cesrea en el caso de que un
sangrado vaginal ocurra (III-B).




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Una vez que se ha producido el alumbramiento de la placenta, es
difcil confirmar que un vaso aberrante cubri el orificio cervical
interno: criterio diagnstico para vasa previa.




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II DEFINICIN
:
Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos desencadenados al final de la
gestacin, que tienen por objeto la expulsin del producto mismo de la gestacin, la
placenta y sus anexos a travs de la va vaginal.
Comprende tres perodos: dilatacin, expulsivo y alumbramiento

2. Fisiologa

Existen varios factores que contribuirian para producir el inicio del trabajo de parto:
-prostaglandinas
-hormona liberadora de corticotropina (CRH)
-oxitocina
-hormonas esteroideas

La teora ms conocida considera:

ADRENAL FETAL MADURA PRODUCCIN DE CORTISOL FETAL

DISMINUCION RECEPTORES
PROGESTERONA PLACENTA AUMENTA ESTROGENOS











ESTIMULA SNTESIS INICIO
PROSTAGLANDINA TRABAJO
DE PARTO


3. Aspectos Epidemiolgicos
80% de trabajos de parto termina en parto normal.

III FACTORES DE RIESGO

Edad materna menor de 15 y mayor de 35
Edad gestacional menor de 37 y mayor de 42
Falta de control pre-natal
Obesidad
Patologas intercurrentes durante el control pre-natal
Maduracin
cervical
Induce y
estimula
receptores de
oxitocina
Estimula
Citoquinas
Aumenta
Uniones
GAP


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Mala Historia Obsttrica
Antecedentes patolgicos maternos pre-existentes
Antecedentes familiares de anomalas congnitas.
Patologa Fetal, de lquido amnitico, placenta y anexos
Etc.


IV CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas
Contracciones uterinas regulares que producen cambios cervicales (
incorporacin y dilatacin)
Prdida de tapn mucoso cervical


V DIAGNSTICO

13. Criterio Diagnstico

Se trata de una paciente gestante que acude por un proceso de trabajo de parto, con un
feto en presentacin ceflica, modalidad vertex, en una pelvis ginecoide. Con peso
promedio > 2,500 y < 4000 g.
.

PRIMER PERIODO DE DILATACIN
1.- Determinacin del inicio del T de P .- difcil de determinar con exactitud









2
.- Fase latente.- transcurre desde el inicio del trabajo de parto hasta los 3 cm. de
dilatacin.
En la primeriza, puede durar entre 12 a 14 horas. En la multpara es en promedio
4 a 6 horas.

3.- Fase Activa.- a partir de los 4 cm. hasta la dilatacin completa: 10 cm.
tiempos normales
La primeriza dilata a 1.2cm/hr. Promedio 8 horas; descenso 1cm/hr
La multpara dilata a 1.5 cm/hr. Promedio 4 horas; descenso 2cm/hr

SEGUNDO PERODO: EXPULSIVO
Se inicia con la dilatacin completa y termina con el nacimiento del recin nacido.
Estamos en TRABAJO DE PARTO cuando:

a) Las contracciones son c/3, intensidad (+++) o 40 mm de Hg,
duracin 30-45.
b) Se producen cambios cervicales progresivos: Acortamiento del
cervix, y apertura progresiva del orificio cervical.


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Puede durar hasta 2 horas en primerizas y hasta 1 hora en multparas
En caso de analgesia se parto se extiende en una hora adicional.

TERCER PERODO: ALUMBRAMIENTO
Se inicia con el nacimiento del recin nacido y termina con la expulsin de la
placenta Dura en promedio 10 a 15 minutos. Se puede esperar hasta 30 como
mximo. Modalidad Shultze 80%, o Duncan 20%.

14. Diagnstico Diferencial
Falso trabajo de parto O47


VI EXAMENES AUXILIARES

o Hemoglobina, hematocrito y hemograma.
o Grupo sanguneo y factor Rh.
o VIH previa consejera
o VDRL o RPR
o Glicemia basal
o Orina completa y/o urocultivo.
o Ecografa Obsttrica segn criterio medico
o Monitoreo electrnico fetal segn criterio medico..


VII MANEJO

PRIMER PERODO: DILATACIN

o Revisar la Historia Clnica de Control Pre-natal y evaluacin de riesgos.
o Puede ingerir alimentos ligeros y bebidas claras a voluntad.
o No rasurado vulvoperineal ni enema evacuante de forma rutinaria.
o Dar comodidades y privacidad a la paciente.
o Hospitalizar cuando presente dinmica uterina regular, borramiento cervical
mayor de 50% y una dilatacin de 3 a 4 cm , si no hay ningn factor de riesgo que
obligue a un manejo diferente.

o Favorecer la deambulacin, y el acompaamiento de la pareja o persona
allegada como soporte.
o Analgesia epidural para manejo de dolor en parto,en caso se requiera.
o Aplicacin del PARTOGRAMA modificado de la OMS ( Ver anexo ) con curva de
alerta de la OMS modificado a partir de la fase activa: dilatacin de 4 a ms; con el
objetivo de controlar y vigilar el progreso del T de P, lo que incluye los siguientes
registros:

o Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia
clnica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las
membranas.
o Frecuencia cardaca fetal: Registre cada media hora.
o Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
o I: membranas intactas;
o R: momento de la rotura de membranas;
o C: membranas rotas, lquido claro;
o M: lquido con manchas de meconio;


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o S: lquido con manchas de sangre.
o Moldeamiento
o 1: suturas lado a lado;
o 2: suturas superpuestas, pero reducibles;
o 3: suturas superpuestas y no reducibles.
o Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una cruz (X).
A los 4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma.
o
o Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta
el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.
o Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
o
o Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la
cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como
un crculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del
pubis.
o
o
o PLANO DE HODGE
o
o 5/5: Una cabeza que est enteramente por encima de la snfisis del pubis palpable.


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o 2/5: corresponde a estacin cero, cabeza est a nivel de espinas citicas: CABEZA
ENCAJADA
o 0/5: Una cabeza que est enteramente por debajo de la snfisis del pubis.
o
o No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del
trabajo de parto (observado o extrapolado).
o Hora: Registre el tiempo real.
o Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones
por 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos.
o
o Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV
en gotas por minuto, cada 30 minutos.
o Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se
administre.
o Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
o Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.
o Temperatura: Registre cada 2 horas.
o Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce.







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Los tactos vaginales, en condiciones normales se deben realizar cade 3 a 4
hrs, excepto en pacientes con un progreso lento del parto, ante la presencia
de complicaciones o si la mujer manifiesta sensacin de pujo.
Antes de realizar el exmen plvico la paciente debe ser informada del
procedimiento a realizarse, tratando de lograr su mayor colaboracin.
La informacin que debe proveer el examen plvico es:
Incorporacin .- se mide en % de 0 a 100% de acuerdo al
acortamiento del cuello. De 2 cm a 1cm sera 50%, y as
Dilatacin.- expresada en cm, desde 1 a 10
Altura de la presentacin.- segn las estaciones de De Lee:
planos perpendiculares al canal del parto. Va desde 4 hasta +4,
considerando la estacin 0 a nivel de las espinas citicas.
Estado de las membranas: ntegras o rotas. Si estuvieran rotas
registrar si fue REM (ruptura espontnea de membranas) o RAM
(ruptura artificial de membranas) y las caractersticas del lquido
amnitico.
Variedad de posicin.- es la relacin del occipucio y la hemi-
pelvis materna (iliaca o pbica) para la presentacin de vertex.
Por ejm. OIIA occipito iliaca izquierda anterior, OP occipito pbica,
etc.

La permanencia y disponibilidad del profesional o el equipo que controla el progreso
de trabajo de parto es indispensable, estableciendo una relacin de confianza y
respeto con la gestante.
No practicar ms de 5 tactos vaginales. La probabilidad de endometritis puerperal
aumenta con ms de 6 tactos. En algunos casos se recomienda el tacto rectal
(cuando se tiene RPM prolongada)

En el curso progresivo del Trabajo de parto que se desarrolla como normal no se
aconseja la amniotoma o RAM, la cual tiene indicaciones y condiciones para su
ejecucin.


Tampoco est indicada la va endovenosa, salvo algn grado de deshidratacin. Se
usar de preferencia Cloruro de Na al 9 o/oo.

Finalmente conocer e identificar los signos de alarma obsttrica. Verificar diuresis,
cuantificar prdida sangunea y establecer las horas totales de trabajo de parto.

Completada la dilatacin y descenso de la presentacin, que en las primerizas se
prefiere hasta la coronacin, y en las multparas en 9 cm solamente, la paciente
manifiesta deseo imperioso de pujo, entonces se realiza el traslado a la sala de
expulsivo.



SEGUNDO PERODO: EXPULSIVO

Asegurar un trato de la gestante de calidad y calidez, promover el acompaamiento
y participacin activa de la pareja o familiar
Permitir la posicin mas apropiada para la parturienta, siempre que no haya
contraindicacin, puede ser:


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En litotoma, semisentada( respaldo de cama de 110 a120y con taloneras para
apoyar los pies.
Sentada , con respaldo en ngulo de 90, vertical o en cunclillas.
Se contina el control de los latidos fetales c/ 5 o cada 2 a 3 contracciones, a cargo
de algn profesional del equipo.
Lavado de manos del que va a asistir el parto, y del equipo que lo acompae.
Colocarse ropa y guantes estriles.
Tener presente al Pediatra o neonatlogo llamarlo oportunamente.
Asepsia vulvo perineal y colocacin de campos o pierneras estriles, preparacin
del equipo de parto. Cuidar del pudor y privacidad de la paciente.
Evacuacin vesical de preferencia espontnea.
Amniotoma si no hubiese sido realizada antes.
Episiotoma restringida, de preferencia mediana lateral derecha comenzndola en la
comisura posterior de los labios menores, con un ngulo de 45 a 60respecto al eje
vertical solo cuando sea necesaria, en los casos de perin poco distensible o corto,
feto grande, inmaduro o prematuro.

En los casos que se decida episiotoma realizar bloqueo pudendo o infiltracin local
con Xilocana al 2% sin epinefrina, agregar equipo de sutura, usar Catgut crmico
00 con aguja MR 30 o MR 35, gasas estriles.
En los casos que no se decida episiotoma, realizar tcnica de proteccin del perin.

Mantener permanente dilogo con la paciente, controlando el pujo materno
espontneo, para indicar los momentos en que requerimos su colaboracin, e
informando los procedimientos que vamos realizando.

Al hacerse evidente la rotacin de la cabeza a occipito-pbica, producirse el
coronamiento de la cabeza fetal y el abombamiento del perin, se recomienda la
proteccin activa del perine mediante la tcnica de deflexin controlada de la
cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no puje, para evitar trauma obsttrico y/o
desgarros maternos.

Terminado el parto de la cabeza, se indica a la paciente que no puje; el feto rota
espontneamente a su posicin inicial, en ese momento se puede limpiar o aspirar
las secreciones bucales o nasales con delicadeza.

Para el parto de hombros se tracciona suavemente la cabeza en direccin hacia
abajo, si hubiere circulares de cordn se intentan rechazar, si no es posible se
cortan entre dos pinzas; al aparecer el hombro anterior se produce el parto del
mismo; luego se invierte el sentido de la traccin para producir el parto del hombro
posterior.

Sigue el parto del resto del cuerpo cuya salida se realiza sin dificultad, se sostiene
el recin nacido con la cabeza hacia abajo.

Se recomienda esperar 1 a 2 para ligar el cordn entre dos pinzas.
Luego se entrega el RN al neonatlogo para que realice la atencin inmediata y el
contacto piel a piel sobre el pecho de la madre que se recomienda por
aproximadamente 15 minutos, y mejor an si succiona el pezn.

TERCER PERODO: ALUMBRAMIENTO



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Es la salida de la placenta y NO debe durar ms de 30 minutos en el alumbramiento
espontaneo y 15 minutos en el alumbramiento dirigido.
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento porque disminuye la hemorragia post
parto, disminuye el uso de ocitocicos y acorta el tiempo del alumbramiento, siendo el
procedimiento a seguir:
Despus de la salida del hombro anterior (descartada la presencia de embarazo
mltiple) aplicar 10 UI de oxitocina IM ( su efecto se produce a los 2 a 3 minutos).
Se recomienda una traccin suave y sostenida del cordn y presin suprapubica con la
otra mano haciendo contra traccin que evite la inversin uterina.
Al salir la placenta, sostenerla bajo el perin y si la posicin de de la madre lo permite,
con la otra mano elevar el tero por encima de la snfisis del pubis, evitando la traccin o
salida brusca de la misma, se facilita el desprendimiento de las membranas mediante la
rotacin de la placenta sobre su eje con las dos manos cerca del introito vaginal hasta
lograr su salida completa.
Si luego de 15 minutos, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento
realizar un masaje uterino externo, si persiste la retencin aplicar en forma endovenosa
10 a 20 unidades de oxitocina en 1 litro de suero salino a razn de 30 a 40 gotas por
minuto, si no hay alumbramiento en los prximos 15 minutos, efectuar la extraccin
manual de la placenta en sala de operaciones.

Revisar en forma prolija la placenta y membranas para constatar que estn
completas. Se verifica la integridad y nmero de cotiledones, se calcula el peso, la
integridad de las membranas y en el cordn 2 arterias y 1 vena adems de calcular
su longitud.

Se sutura los desgarros si los hubiere o la episiotoma si se hubiese realizado, con
catgut crmico 2-0. Al finalizar se lava nuevamente el perin se revisa la vagina y el
cuello digitalmente; y se prepara a la paciente para que pase a sala de puerperio,
no sin antes realizar masaje uterino para expulsar cogulos y mantener la
contractura que favorece la hemostasia.


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PUERPERIO INMEDIATO

Se facilita el descanso de la paciente ofreciendo un ambiente de acogida, y
asegura alimento suave o lquidos tibios, se le puede permitir. Debe colocarse un
pao perineal.

En esta etapa se debe vigilar y registrar las funciones vitales c/ 15, durante 2 horas,
verificando la contractura adecuada del tero haciendo masajes y cuantificando el
sangrado que se calcula como normal en hasta 500 cc.

Criterios de Alta y Seguimiento

El alta ser dada a las 24 horas, de no aparecer ninguna complicacin en multparas y
en primparas.
Ser suspendida si:
Aparece fiebre mayor a 38
Sub-involucin uterina
Hemorragia puerperal
Endometritis
Otras condiciones patolgicas: infeccin urinaria, preeclampsia puerperal, etc.

Descanso Mdico

El que establece la Ley: 45 das post-parto.


VIII COMPLICACIONES

Ver Trabajo de parto Anormal.


IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Atendemos gestantes referidas de los Centros de Salud que corresponden a la
asignacin dada por la DISA V Lima Ciudad.
CS Ciudad y Campo
CS Leoncio Prado
CS Rmac
CS San Juan de Amancaes
CS Caqueta
PS Villa Los Angeles
PS Mariscal Castilla
CS Mirones
CS San Sebastin
CS Unidad Vecinal N3
CS Villa Mara del Perpetuo Socorro
PS Santa Rosa
Una vez atendido el parto sern contra referidas a sus Centros de Salud para continuar
su seguimiento durante el Puerperio, recibir Consejera para PPFF y control del recin
nacido.



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X FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Ver fluxograma.


XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. OBSTETRICIA Williams 23 Edicin 2010
2. MANUAL DEL MINSA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 2006
3. GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE LA ATENCION DEL PARTO NORMAL EN
LA SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL GOBIERNO VASCO 2010
4. TRATADO DE GINECO-OBSTETRICIA Ludmir
5. ACOG 2010
6. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2003
7. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2005
8. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2005
9. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao 2005
10. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 4Ed, Callen, Ao 2004
11. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2005
12. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Ao 2003
13. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO.
IMPAC.WHO/RHR/00.7
14. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004
15. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2004
16. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Ao
2005
17. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2005



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Gestante > 37 semanas con
contracciones uterninas regulares y
prdida de tapn mucoso
Realizar anamnesis y examen clnico
Revisar HC y estimar riesgos
Evaluacin plvica
Determinar ponderado fetal y presentacin
Alto riesgo
obsttrico?
NO
Patologa
Obsttrica?
SI
SI
NO
Contracciones c/3', intensidad
(+++) c/ duracin de 30-45'?
NO
Trabajo de parto
SI
Borramiento cervical >50% y
dilatacin de 3-4cm c/DU regular?
Manejo segn
patologa especfica
Manejo segn Gua de
Prctica Clnica
Favorecer la
deambulacin con
pareja de soporte
NO
Hospitalizacin
Manejo de parto humanizado
Uso de partograma y curva de alerta
Control de FV
Control de progreso y TdP
TV restringido
Atencin de Parto y Recin nacido
Manejo activo del Alumbramiento
Alimbramiento
normal?
Manejo segn Gua de
Prctica Clnica
SI
Monitoreo del Puerperio Inmediato
NO
Presencia de
complicaciones?
Manejo segn patologa
especfica
SI
Pasa a Sala de
Hospitalizacin
NO
No trabajo de parto
Advertir sobre los signos de
alarma y continuar CPN
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE TRABAJO DE PARTO NORMAL


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ANEXOS
APLICACIN DE PARTOGRAMA


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I. DEFINICIN

Es la presencia de contracciones uterinas regulares, con dilatacin
progresiva y acortamiento cervical, en gestantes de menos de 37
semanas y mayor de 22semanas.


II. ETIOLOGA
Factores establecidos: raza negra, pareja no estable, bajo nivel
socioeconmico, parto pretrmino previo, bajo peso, aborto 2do
trimestre, anomalas uterinas y del crvix, exposicin intrauterina a
dietilestilbestrol, gestacin mltiple y tabaquismo.
Factores probables: infecciones urogenitales, consumo de cocana,
contaminacin ambiental, estrs psicosocial.
Factores con asociacin dbil: edad materna, sexo del recin nacido,
condiciones laborales, ganancia de peso, dieta deficiente, peridodo
intergestacional corto, consumo de alcohol, interrupcin del embarazo en
el primer trimestre, actividad sexual.
Iatrogenia

III. FISIOPATOLOGA

La ocurrencia de PP tiene como origen el desencadenamiento de una
serie de mecanismos que tienen como denominador comn el
desencadenamiento de contracciones uterinas y el parto, va la
liberacin de prostaglandinas que van a actuar a nivel del tero, cuello y
membranas, siendo los fenmenos primarios:
- Infecciosos
- Isqumicos


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- Mecnicos
- Alrgicos
- Inmunes
- Idiopticos
- Disfuncin cervical
- Genetico
- Factor psicosocial


IV. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Problema da salud pblica (en aumento). Incidencia HSB: 10 %;
excluidas las malformaciones, el 75 % de las muertes perinatales y el
50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente al
parto prematuro.


Factores de riesgo

Riesgo relativo entre 6.4 y 4
- Embarazo mltiple
- Dilatacin cervical antes de la 32 ss
- Ciruga abdominal
- Parto prematuro previo
- Borramiento cervical antes de las 32 semanas
- Anomala morfolgica uterina

Riesgo relativo entre 3.7 y 2
- irritabilidad uterina
- polihidramnios


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- trabajo de parto prematuro previo
- Antecedente de cono cervical
- metrorragia despus de las 12 semanas.
Riesgo relativo entre 1.5 y 1.8
- aborto de segundo trimestre
- ms de 10 cigarrillos al da
- ms de dos abortos en el primer trimestre
- pielonefritis
V. CUADRO CLNICO

Signos y sntomas
Los signos y sntomas de parto pretrmino no son especficos y la
exploracin clnica del crvix es subjetiva e inexacta para el diagnostico
temprano de esta entidad nosolgica.
Pero los signos y sntomas primordiales son las contracciones uterinas
regulares con modificaciones regulares.

VI. DIAGNOSTICO
Evaluacin clnica y de factores de riesgo
6 contracciones uterinas en una hora, seguidas ms un cambio
progresivo en el cuello uterino, con duracin de ms de 30
segundos.
Dilatacin del cuello uterino de ms de 1 cm.
Borramiento del cuello uterino de 80% o mas

Diagnostico diferencial:
- Falso trabajo de parto
- Corioamnionitis
- Desprendimiento prematuro de placenta


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- Error FUR
Exmenes auxiliares
- Hemograma, examen de orina, urocultivo, ecografa mas PBF, NST,
Fibronectina fetal entre las 24 34 semanas, test vaginosis, amniocentesis,
longitud de crvix entre las 16 y 34 semanas, cultivo cervical para
estreptococo grupo B.
VII. MANEJO

1.- Medidas generales y preventivas:
Primarias: Tres son los elementos fundamentales en esta rea:
asesoramiento preconcepcional, evaluacin de la presencia de
factores de riesgo y atencin prenatal.
-corregir hbitos alimentarios y controlar/prevenir sobrepeso y
obesidad. Se controlar la adiccin al alcohol, drogas o tabaco,
evaluacin psicosocial.
-la fortificacin preconcepcional con cido flico desde un ao
antes del embarazo disminuye la posibilidad de parto prematuro
en un 50 a 70 %.
-Bsqueda de factores de riesgo: Identificar durante el primer
control gestacional los factores de riesgo y del embarazo actual.
Las pacientes con factores de riesgo sern derivadas al nivel
secundario (consultorio de alto riesgo) antes de diez das de
establecida la condicin de riesgo; el resto de la poblacin
contina en control habitual.
-Bsqueda de infeccin del tracto urinario (urocultivo)

Secundaria: Prevencin secundaria corresponde a medidas
preventivas que se adoptan en pacientes con factores de riesgo
para parto prematuro.


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-Bsqueda de vaginosis bacteriana
-Medicin del cuello con ultrasonido Mujeres sintomticas entre 24
y 34ss, con Longitud de cervix mayor a 30 mm, tienen solo un 2 %
de posibilidades de dar parto dentro de los prximos 7 das, y
menos de 10 % de parto antes de las 35 semanas, y pueden ser
manejadas sin cuidados especiales.
-En trminos generales se recomienda utilizar un valor de corte de
25 mm para poblacin de alto riesgo y de 15 mm para poblacin
de bajo.
-En mujeres con antecedente de uno o ms partos prematuros
idiopticos previos (menores de 35 semanas) debe efectuarse
cervicometra cada dos semanas entre las 14-24 semanas. Si se
detecta acortamiento cervical progresivo (crvix < 25 mm), debe
discutirse la necesidad de un cerclaje o el uso de progesterona.
Desde las 24 semanas en adelante se efectuar
Cervicometra mensual. Si se evidencia crvix menor a 15 mm,
debe indicarse reposo y decidir el mejor momento para
hospitalizacin e induccin de madurez pulmonar con corticoides.
-Embarazo Gemelar. La progesterona ni la medicin cervical han
demostrado utilidad. La utilizacin del cerclaje en embarazo
gemelar incrementa el parto prematuro en 150 %.
Progesterona: se recomienda administracin de progesterona
(progesterona natural micronizada 200 mg/da por va vaginal)
desde el diagnstico del cuello corto hasta las 36 semanas, la
rotura de membranas o el inicio del trabajo de parto. En estas
condiciones la administracin de progesterona reduce en un 40%
el riesgo de parto prematuro.

2.- Medidas especificas: hospitalizacin, hidratacin y reposo relativo.


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-Si la dinmica uterina cede y el cuello mide ms de 25 mm (o no
se constatan modificaciones cervicales). la paciente vuelve a
control en el nivel primario con el diagnstico de amenaza de
Parto Prematuro controlada.
- Si mide menos de 25 mm se maneja hospitalizada, de acuerdo
al grado de riesgo neonatal y es manejada como trabajo de parto
prematuro.

-Establecer Edad Gestacional, Si Mayor De 34ss NO TOCOLISIS.
-Identificar la causa y tratarla Se realiza el mismo estudio
etiolgico.

3. comunicar caso neonatologa

4. corticoides en menores de 34 semanas
Betametasona 12 Mg Im c/ 24 h por 2 dosis o dexametasona 6 Mg Im C/
12 h x 4 dosis, se logra el objetivo a las 48 horas de la primera dosis. No
se aconseja an las dosis repetidas.

5. Tocolisis: se utiliza luego de usar las medidas generales, y en quienes
no exista contraindicaciones para su uso, no se recomienda dosis de
mantenimiento mas all de las 48 h.

Indometacina: considerar como droga de eleccin en menores de 32
semanas, ha demostrado retrasar el parto por 7 a 10 das, reduce la tasa
de partos pretermino y el numero de RN de menos de 2500g; se ha de
descartar previamente el oligohidramnios; administrar 50 mg TR o 50 a
100mg vo con dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg cada 6 h x 48 h.
riesgo de cierre de conducto arterioso 5-10 % en menores de 32 s,
reversible y sin impacto clnico en los resultados materno perinatales.


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Nifedipino: retraso de parto sin diferencias en la edad gestacional, tasa
de partos pre-termino y resultados perinatales, por sus pocos efectos
adversos puede ser la droga de primera lnea en mayores de 32
semanas, dosis de carga 10 a 20 mg cada 20 minutos por cuatro dosis,
contraindicado en Insuficiencia cardiaca, Pa menor de 90 /50 mmhg,
evitar uso concomitante con SO4Mg, reacciones adversas ms
frecuentes taquicardia refleja, hipotensin y congestion facial.

Betamimeticos: se desaconseja su uso debido a la alta tasa de efectos
adversos y sus pocos beneficios en relacin a otros tocoliticos.


6.- Neuroprotector:
Sulfato de magnesio: Existen cinco estudios prospectivos y una revisin
sistemtica, que demuestran que la administracin antenatal de sulfato
de magnesio como neuroprotector a mujeres en trabajo de parto
prematuro, reduce la incidencia de parlisis cerebral o dao motor en los
RN que sobreviven, se recomienda administrar entre 6 gr impregnacin
seguida de 2 g/ h por lo menos 12 horas .
Se estima que el nmero necesario a tratar para evitar un caso de
Paralisis cerebral vara entre 46 y 63.
Se recomienda la administracin de sulfato de magnesio en pacientes en
que haya fallado la tocolisis y el trabajo de parto progrese, en la
formulacin indicada.


Contraindicaciones Para Tocolisis.

Maternas:


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- Preeclampsia severa
- Enfermedad cardiaca
- DPP
- bito fetal o MF incompatibles con la vida
- Contraindicaciones del tocoltico
- T de P con >4 cm. de dilatacion

Fetales
- EG mayor de 34 s
- Madures fetal comprobada
- Corioamnionitis
- Distres fetal
- Eritroblastosis fetal grave
- RCIU
- Sufrimiento fetal cronico

Amniocentesis y corioamnionitis:

El 10% de PP estn relacionados a infeccin intra tero, diagnosticada
por cultivo positivo de lquido de amniocentesis.
La presencia de signos clnicos est presente solo en el 10 a 20 % de
las pacientes con cultivo positivo. Los grmenes involucrados son a
menudo ureaplasma urealiticum, micoplasma hominis, estreptococo
grupo B, fusobacteriun sp y enterobacterias.

Indicaciones de amniocentesis

- Sospecha de corioamnionitis
- Falla de tocolisis y persistencia de DU sin progreso de la dilatacin
- Certificacin de madurez pulmonar entre 32 y 34 semanas.


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El estudio incluye

- Coloracin Gram (ureaplasma y micoplasma no se observan con esta
prueba).
- Cultivo liquido amnitico.
prueba sensibilidad especificidad VPP VPN
Gram. 64 99 88 96
Recuento de GB
>50
63 65 54 96
Glucosa <14% 91 81 32 99

Antibiticos
- Solo en indicaciones especificas
- En trabajo de parto PT asociado a RPM
Pronostico
- Riesgo de infeccin puerperal
- Recurrencia de PPT
- Seguimiento ecogrfico a pacientes de riesgo, cerclaje con 3 o ms partos
pretermino, uso de progesterona.


VIII. COMPLICACIONES
- SDR
- HIV
- NEC
- SEPSIS neonatal
- Parlisis cerebral.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA


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- De no haber disponibilidad para manejo de RN en el servicio de
neonatologa se transferir a otro centro del mismo nivel.

X. BIBLIOGRAFIA

- Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology,2007 , preterm
labour.
- Hugo Salinas, Mauro Parra; Obstetricia , hospital clnico universidad de
chile, departamento de gineo-obstetricia;2005.
- Bajo arenas, Melchor marcos; Fundamentos de obstetricia de la SEGO,
2007.
- Obstetrics and gynecology clinics of north america , 2005.
- Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom
KD, Williams Obstetricia 23 edicin;2010.
- Ness A, Visintine J, Ricci E, et al: Does knowledge of cervical length and
fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm
labor? A randomized trial. Am. J Obstet Gynaecol 197:426.e1-426.e7, 2007.
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
Obstetric Practice (2010); Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee
Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for
neuroprotection. Obstet Gynecol.; 115(3):669-71.
- ACOG (2010). Magnesium sulfate befote anticipated preterm Barth for
neuroprotection. Committee opinin. Obstet & Gynecol; 115 (3): 669-71.
- Da Fonseca EB, Damio R, Nicholaides K (2009). Prevention of preterm
birth based on short cervix: progesterone. Semin Perinatol.; 33(5): 334-7.
- Da Fonseca E. Et al (2007), Progesterone and the risk of Preterm Birth
among Women with a Short Cervix. N Engl J Med August 2; 357 (5) 462-9.
- Bukowski R, Malone FD, Porter FT et. al. (2009) Preconceptional Folat
Supplementation and the Risk of Spontaneous Preterm Birth: A Cohort
Study. PLoS Med 6:5


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- Garite TJ, Kutzman J, Maurel K et al (2009). Impact of rescue course of
antenatal corticosteroids : a multicenter randomized placebo-controled trial.
Am J Obstet Gynecol;200:248
- Romero R, Velez Edwards D, Kusanovic JP. (2010). Hassan S et al.
Identification of fetal and maternal single nucleotide polimorphism in
candidate genes that predispose to spontaneous prterm labor with intact
membranes. Am J Obstetric Gynecol. May; 202(5):431.e1-34


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FLUXOGRAMA DE PRCTICA CLNICA DE
PARTO PRETERMINO



Manejo segn GPC
especfica
Evolucin
espontne
a
Si
Gtte 22-37 ss con contracciones
Paciente presenta
Fact. de riesgo
parto pretmino
Dinmina uterina
Cambios cervicales
Manejo segn patologa
especfica.
Dx. Parto Pretermino
Hospitalizacin Hidratacin Reposo
Exam. Auxiliares Ecografa
Pruebas de Bienestar Fetal
D.U
cede?
Medir longitud cervical
Crvix
>25
mm?
Alta
Determinar edad
gestacional
<34 ss?
Evol.
espontnea
Toclisis (si no hay CI)
Maduracin pulmonar
Vigilancia materno fetal
Falla
toclisis
No
Alta
Amniocentesis
Hay infeccin
intraamnitica?
Administra
r sulfato de
Magnesio
No
No
Si
No
Si
N
o


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LXXXV. NOMBRE Y CDIGO

Z 34: Supervisin del embarazo normal
Z 35: Supervisin del embarazo de alto riesgo

LXXXVI. DEFINICIN
Es la vigilancia clnica, peridica y sistemtica de la mujer gestante y de su hijo en
desarrollo en forma precoz, oportuna, humana, continua y basada en evidencias
cientficas. Incorpora varias actividades mdicas integradas que permiten : 1) la
identificacin oportuna de los riesgos para la salud materna e infantil , 2) la
promocin de la salud que desarrolle el autocuidado y el estilo de vida saludable, y
3) intervenciones mdicas, psico-sociales y espirituales que aseguren una eficiente
vigilancia del desarrollo del embarazo mediante la participacin activa de la familia y
las redes sociales.

LXXXVII. OBJETIVO:
1) Primer trimestre
1. Establecer la ubicacin del embarazo
2. Establecer la edad gestacional, el nmero de fetos y caracterstica de la
placenta, cordn umbilical y membranas corio-amniticas
3. Establecer el estado de nutricin
4. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo
5. Identificar factores de riesgo especficos
6. Educacin de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de
la madre y el nio en formacin.
7. Establecer red de apoyo nutricional y vigilancia

2) Segundo trimestre
1. Vigilancia del estado de nutricin
2. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo
3. Identificar factores de riesgo especficos
4. Establecer el desarrollo fetal y anomalas anatmicas fetales,
placentarias, cordn umbilical y membranas corio-amniticas.
5. Educacin de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de
la madre y el nio en formacin.
6. Establecer red de apoyo nutricional y vigilancia
7. Favorecer la estimulacin prenatal del nio y la lactancia materna en
forma positiva.

3) Tercer trimestre
1. Establecer el crecimiento fetal normal, disminuido o aumentado.
2. Establecer el desarrollo fetal y anomalas anatmicas fetales,
placentarias, cordn umbilical y membranas corio-amniticas.
3. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo


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4. Identificar factores de riesgo especficos
5. Favorecer la sicoprofilaxis del parto, la lactancia materna y la nutricin
materna-infantil en forma positiva.
6. Educacin de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de
la madre y el nio en formacin.
7. Establecer red de apoyo nutricional , vigilancia, monitoreo y transporte .


LXXXVIII. FINALIDAD

1. Mejorar el estado de salud squica, biolgica, social y espiritual de
la mujer y el nio en formacin.
2. Evitar la muerte y la morbilidad materna e infantil.
3. Favorecer la participacin de la familia en el cuidado de la salud
de la mujer y el nio.
4. Fortalecer la cooperacin familiar y/o comunitaria en el cuidado
de la salud de la mujer y el nio.



LXXXIX. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD DE LA MADRE Y EL
NIO EN DESARROLLO
Las enfermedades congnitas son enfermedades funcionales o anatmicas del
desarrollo humano. Por su origen, las enfermedades son hereditarias o
ambientales.
3
Por su naturaleza, son ocho los factores asociados a las
enfermedades humanas:
1. Social : Bajo grado de educacin
Vivir por encima de los 3,000 mt sobre el nivel del mar
Ser victima de violencia fsica
Falta de saneamiento ambiental
Accidente de trabajo o transporte
Pobreza
Familia disfuncional

2. Psicolgico : Violencia psicolgica
Depresin
Ansiedad
Desesperanza
Conducta temeraria


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3. Nutricional : Deficiencia de vitaminas (ej. acido flico)
Deficiencia de protenas
Desnutricin
4. Metablico: Obesidad
Sindrome metablico
Prediabetes
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
5. Vascular ; Hemorragia
Preeclampsia
Eclampsia
Trombosis
I Infarto
Hipertensin arterial

6. Txico: Tabaco
Alcohol
Te
Caf
Drogas ilcitas
Medicamentos
Pululantes ambientales
Radiacin

7. Anatmico: Alteracin cromosmica
Agenesia
Disrupcin
Malformacin
Neoformacin
Enfermedad cardiaca
Falla renal
Falla heptica
Incompetencia cervical
Leiomioma uterina
8. Infeccin : Virus, parasitos,bacterias
Periodontitis


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Infeccion de transmisin sexual
Vaginitis
Cervicitis
Infeccin urinaria
Fiebre materna
Infeccin intrauterina
Infeccin respiratoria
Infeccin de piel
XC. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

1.- Primer Control Prenatal.-
a) Entrevista:
1) Anamnesis sobre el tiempo de embarazo, molestias actuales y la deteccin
de factores de riesgo preconcepcionales . Realizar la historia familiar,
personal y obsttrica. Brindar la cartilla para que la paciente con su familia
realicen la historia familiar y la traigan en prxima visita (Anexo I).
2) Aplicar la escala de Edimburgo en la sala de espera y determinar trastorno
del nimo (Anexo II). Tristeza, llanto fcil, falta de deseos o inters de vivir
o disfrutar de la vida identifica a la depresin emocional. Desesperacin,
nerviosismo, raptos de clera, irritabilidad a fcil identifica la ansiedad
emocional.
3) Registrar el peso habitual y determinar el ndice de masa corporal previo al
embarazo (Peso habitual en Kg/Talla en mt2).
Se le proporcionar una cartilla para que averige con su familia la existencia
de los enfermedades hereditarias. Ver Cartilla.
b) Examen clnico completo
1) Examen de mamas
1) Medir la altura Uterina
2) Realizar las Maniobras de Leopold (>32 semanas).
3) Registrar la frecuencia Cardaca Fetal con fetoscopio (> 20 semanas)
4) Especuloscopa: identificacin de flujo vaginal anormal, alteraciones cervico-vaginales, frotis
de Papanicolaou y pH vaginal.
5) Tacto vaginal: caractersticas del crvix ( tamao, posicin, dolorabilidad),
tamao del tero y examen de anexos (< 12 semanas).
6) Determinar la pelvimetra: Medir los tres estrechos de la pelvis sea. Si
paciente no colabora, diferir el examen a partir de la semana 36 de gestacin.



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c) Clculo del tiempo de gestacin del nio
La edad gestacional del nio en desarrollo (concebido) se determina mediante
la fecha de ltima regla de la madre calculando la edad menstrual . La fecha de
ultima regla asume que dos semanas despus de ella (semana 0) ocurri la
ovulacin, la copula y la fecundacin del vulo por el espermatozoide (semana
2). A la tercera semana ocurre la implantacin (semana 3) y es posible
detectar concentraciones sanguneas de hormona gonadotropina corinica sub
unidad beta (beta-hCG) mayores de 15 mUI /mL. A partir de la semana 4
ocurre la ausencia de la menstruacin y es posible detectar beta- hCG en la
orina. A partir de semana 5 es posible detectar la presencia de un saco
gestacional en la cavidad uterina por ultrasonido transvaginal . A partir de la
semana 6, la madre suele presentar trastorno del nimo, hipersomnia y
nauseas, la beta- hCG sangunea es mayor 2000 mUI /mL, la ultrasonografia
trasnvaginal permite observar al embrin visible con presencia de latidos
cardiacos . A partir de la semana 7, el tamao del cuerpo uterino por palpacin
bimanual corresponde en centmetros a la edad gestacional (siempre y cuando
haya un solo embrin, no hay tumoraciones uterinas o placentarias) y la
medida por ultrasonido de la longitud corono nalga del feto en centmetros +
6,5 corresponde a la edad gestacional en semanas. En semana 13 a 32 la
medicin de la altura uterina en centmetros corresponde a la edad gestacional
en semanas, las mujeres multparas perciben diariamente los movimientos
fetales a partir de la semana 16 y las nulparas, a partir de la semana 22. La
medicin por ultrasonido del dimetro biparietal , la longitud del fmur y el
permetro ceflico fetal permite determinar la edad gestacional con certeza. En
semana 29 a 36, la medicin por ultrasonido de la longitud de fmur , el
dimetro transverso del cerebelo y el permetro ceflico fetal nos permite
determinar la edad gestacional. Luego del nacimiento, el examen fsico del
recin nacido permite determinar la edad gestacional. (Figura 1)

Si la edad gestacional por ltima regla coinciden en 1 semana con la
medicin del concebido por ultrasonido, la fecha de ltima regla que refiere la
paciente debe tomarse en cuenta para el clculo del tiempo de gestacin. Si
esta diferencia es mayor de 1 semana, se debe calcular la ltima regla con la
medicin del concebido por ultrasonido. Este clculo debe realizarse antes del
nacimiento.
4



XCI. EXMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
De la paciente;
a. Hemoglobina
b. Hemograma
c. Recuento de plaquetas
d. Grupo sanguneo y Rh
e. RPR VDRL y HIV


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f. Antgeno Australiano (HBs)
g. Examen de completo de orina
h. Urocultivo y antibiograma
i. Glicemia en ayunas


De la pareja o esposo:
a. Grupo sanguneo y factor Rh
b. VDRL, RPR y HIV.
c. Antgeno Australiano (HBs)




XCII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Orientacin:
1) Educar a la paciente y su familia en los signos de alarma y en las veinte
medidas de prevencin en los riesgos ambientales en el embarazo (Anexo III)
2) Favorecer la unin familiar y la cooperacin: educacin en consecuencias
de las ETS, la violencia domestica y el trastorno del animo en la salud de la
mujer y el nio en formacin. Lograr la participacin activa de la familia en el
cuidado prenatal de la mujer y el nio en formacin a fin de lograr prevenir los
riesgos ambientales (Anexo III).
3) Favorecer la nutricin del nio en formacin: Manejo conjunto con
nutricionista, pediatra terapeuta de familia, pediatra y trabajadora social.
4) Favorecer la actividad fsica, mental, sexual y espiritual saludable: Manejo
conjunto con psiquiatra , planificacin familiar y lder religioso.
5) Favorecer la lactancia materna y la puericultura: Manejo en conjunto con
pediatra.

2. Terapeutica e Indicaciones:
1.-. Interconsulta a odontologa, nutricin y psiquiatria.
2.- Hematnicos hierro polimaltosado desde la primera consulta a partir
semana 16 semanas): 60 a 100 mg/da de Fe elemental al da.
4.- Uno a 2 gramos al da de calcio se puede lograr ingiriendo tres huevos
diarios, 100 gr de leche Anchor, 1 tarro de leche Gloria, 1 litro de Yogurt 250
gr de queso.
5-. Si presenta cefalea o dolor abdominal intenso debe ser evaluada por
medico asistente antes de prescribirse un analgsico.
6. El nico analgsico que se recomienda es el paracetamol.
7.-. Antibimicrobiano tpico (vaginal) slo para candida: Nistatina, Clotrimazol
Miconazol en casos de vaginitis por Cndida.
8.- Antibiticos sistmicos: Metronidazol 2 gramos va oral en una sola dosis
para la paciente y su pareja sexual en casos de vaginosis bacteriana y


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trichomonas (pH vaginal > 5 ). Alternativamente se puede administrar bacilos
acidofilos liofilizados. La pareja debe ser entrevistada para determinar
adicciones y otros tipos de violencia domestica. Posterior manejo de la pareja
con psiquiatra para terapia de familia.
3. Signos de alarma a ser tomados en cuenta. Derivar a la emergencia para
su hospitalizacin en los siguientes casos:
1) Gestaciones con embrin-feto sin actividad cardiaca
2) Sangrado y/ prdida de lquido por vagina.
3) Fiebre.
4) Enfermedad Trofoblstica Gestacional.
5) Dolor abdominal, torcico , cefalea constante o intenso
6) Dolor lumbar o presin constante en la parte baja del vientre
7) Disminucin de movimientos fetales
8) Pensamientos suicidas y victima de violencia donde peligra su vida.
9) Deshidratacin aguda


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4.- Controles siguientes.
1.- Emplear el gestogrma para el clculo de la edad gestacional en cada una de las
consultas y correlacionar con la medicin del embrin-feto por ultrasonografa y
sintomas clnicos. (Figura 1) El embarazo en donde se debe corregir la fecha de ultima
regla presenta alto riesgo materno-perinatal debido a trastorno del animo, estrs prenatal
intenso, violencia domestica, prediabetes-diabetes y malnutricin materna.
2.- Graficar la ganancia de peso y la altura uterina en los grficos correspondientes del
carn perinatal, en cada uno de los controles. Ver Anexo IV.
3.- Verificar el cumplimiento del cronograma de inmunizaciones. Ver Anexo V.
4.- Las pacientes con embarazos nicos deben tener idealmente tres ecografas (Ver
cuadro 1):
a) Primer trimestre: idealmente entre 8 a 12 semanas.
b) Segundo trimestre: Anatoma fetal aprox. 20 a 22 semanas.
c) Tercer trimestre: entre 34 a 36 semanas.

5.- Estudio de flujometria por Doppler de arterias uterinas a las 22-24 semanas, para
valorar riesgo de preeclampsia, insuficiencia placentaria (RCIU y DPP) se realizarn a
las pacientes:
a. Gestante con sobrepeso (IMC > 25)
b. Talla menor de 156 cm
c. Embarazo Mltiple.
d. Historia familiar o personal de hipertensin arterial y/o
preclampsia
e. Gestante mayor de 39 aos
6.- Solicitar exmenes de proteinuria de 24 horas y creatinina srica en los siguientes
casos:
a) Embarazo mltiple.
b) Aumento de 30 mmHg la PA sistlica y/ 15 mmHg la PA diastlica.
c) Antecedente de preeclampsia-eclampsia.
d) Hipertensin arterial crnica.
e) Prediabetes Diabetes mellitus.
f) Nefropatas.
g) Ganancia ponderal excesiva (> 5 kg en sem 20 y > 10 kg en sem 30 ).
h) Enfermedad de tiroides.
i) Isoinmunizacin Rh.
7.- Solicitar Prueba de Tolerancia a la Glucosa con 75 gr (20-28 semanas) en:
a. Historia familiar de enfermedad vascular (diabetes o hipertensin).
b. Glicemia en ayunas > 79 mg/dL.
c. Edad > 30 aos
d. Indice masa corporal> 25 kg/m
2

e. Polihidramnios malformacin fetal
f. Feto grande para la edad ( CA>CC o CA > 28 mm en semana 30)
g. Ganancia ponderal excesiva (> 5 kg en sem 20 y > 10 kg en sem 30)


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h. Mala historia obsttrica


8.- Solicitar NST (monitoreo fetal externo) si presenta:
1. Movimientos fetales disminuidos.
2. Historia de natimuertos (dos semanas antes del evento)
9.- Solicitar nueva VDRL y VIH en la semana 35, siempre que haya dudas sobre la
fidelidad de la pareja sexual.
10.- Solicitar urocultivo en semana 35 36 si el control previo tiene una antigedad de
4 semanas mas y si paciente ha presentado infeccin urinaria (con urocultivo positivo
previo).
11.- Evaluar completamente a la gestante potencialmente quirrgica/cesareada anterior:
Solicitar riesgo quirrgico y perfil de coagulacin en semana 36. Solicitar informe
escrito de la cesrea anterior al hospital o clnica donde fue atendida anteriormente la
paciente desde la primera consulta.
12.- Al final de la consulta, debe evaluarse los riesgos materno y perinatales que
presenta la paciente gestante empleando el Anexo VI. Luego de comprender la situacin
clinica de la mujer gestante y el nio en formacin, se le debe explicar a la paciente
junto a un familiar cercano acerca del estado de su embarazo y el resultado de los
exmenes auxiliares. Debe comprobarse el conocimiento de los signos de alarma,
alentar a la gestante para que manifieste sus dudas preguntas y el grado de
participacin de la familia en el cuidado de la mujer y el nio en las veinte medidas de
prevencin de los riesgos ambientales (Anexo III).
13.- Complementar la consejera con el Programa de Familia Saludable, Estimulacin
Prenatal y Psicoprofilaxis.
14.- Frecuencia de las consultas (en embarazos nicos sin complicaciones):
a) Mensual hasta las 30 semanas
b) Quincenal en semana 30 a 35
c) Semanal a partir de la semana 36 semanas
5. Pronstico
La atencin prenatal asegura un medio ambiente favorable para el desarrollo del nio y
prepara integralmente a la mujer y su familia para el parto y la atencin adecuada del
recin nacido.
La atencin prenatal eficiente se asocia a significativa menor frecuencia de muerte
materna, prematuridad, mayor peso del recin nacido y mejor pronstico perinatal.


XCIII. COMPLICACIONES
La falta de atencin prenatal y la falta de educacin materna se asocia a mayor frecuencia
de abortos espontneos, muerte fetal, mayor ingreso a unidad de cuidados intensivos por
sepsis materna y complicaciones perinatales.



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XCIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
El hospital San Bartolom tiene capacidad resolutiva para manejo adecuado de la mayora
de las complicaciones de la salud materna y del nio. Se debe transferir para atencin
especializada en caso que no se cuente con Banco de Sangre, sala de operaciones o
profesionales expertos en la atencin obsttrica perinatal.


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MATRIZ DE ATENCIN PRENATAL

Actividad
1
Consulta
2
Consulta
< 22
sem
3
Consulta
22-24
sem
4
Consulta
27-29
sem
5Consulta
33-35 sem
6
Consulta
37-40
sem
1 Anamnesis X X X X X X
2 Medicin del peso X X X X X X
3 Medicin de la talla X
4 Determinacin de la PA, pulso y temperatura X X X X X X
5 Examen clnico integral X X X X X X
6 Examen de mamas y pezones X X X
7 Evaluacin del estado nutricional X X X X X X
8 Examen gineco obsttrico X
9 Confirmacin del embarazo X
10 Establecer ubicacin del embarazo X
11 Medicin de la altura uterina X X X X X X
12 Evaluacin del crecimiento fetal X X X X X X
13 Clculo de edad gestacional X X X X X X
14 Descarte de embarazo mltiple X
15 Evaluacin clnica del volumen del LA X X X X X X
16 Registrar FCF con Fetoscopio X X X X
17 Evaluacin movimientos fetales X X X X X
18 Evaluacin clnica de la pelvis X X
19 Dx de la presentacin fetal X X X X
20 Deteccin de Ca cervix (PAP o IVAA) X
21 Determinacin de grupo sanguneo y Factor Rh X
22 Determinacin de Hb y Hto X
23 Examen de orina X
24 Glicemia en ayunas X
25
Prueba tolerancia a la glucosa. Deteccin de
diabetes gestacional
X
26 Deteccin de sfilis (RPR o VDRL) X
27
Prueba de ELISA (VIH) con autorizacin de
usuaria
X X (**)
28 Se sugiere prueba de HTLV-1 X
29 Vacunacin antitetnica X
30 Evaluacin ecogrfica X X X
31 Flujometra Doppler X
32 Deteccin de complicaciones X X X X X X
33 Examen odontoestomatolgico X
34
Riesgo Qx y perfil de coagulacin si es cesareada
anterior o con indicacin de cesrea.
X
35
Administracin de Hierro y Ac. Flico, Calcio y
suplementarios
X X X X X
36 Charlas educativas, psicoprofilaxis X X X X X X



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37
Evaluacin y orientacin en salud mental, apoyo
familiar y deteccin de violencia familiar
X X X X X X
38 Consejera X X X X X X
39 Informacin sobre PF y salud reproductiva X X X X X X
40 Plan de emergencia para el parto o emergencias X X X X X X

* A partir de las 12 sem de EG


** En caso de dudas sobre la fidelidad de la pareja






Figura 1. Clculo de la Edad de Gestacin





Cuadro 1. Evaluacin por ultrasonido del Nio en desarrollo
EDAD SEMANAS OBJETIVO CONTENIDO



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Viabilidad embrionaria 1) Numero de saco gestacional y
Embrin
Semana 8 a 12 Estimacin edad gestacin. 2) Presencia de embrin y latidos
Patologa 1er trimestre 3) Medida de LCR y saco
gestacional
4) Localizacin / caract. trofoblasto
5) Medicin longitud del cervix
6) Deteccin de anomalas
7) Observaciones de tero y anexos

Numero de fetos 1) Biometra (DBP, CC, CA, LF)
20 a 22 semanas Diagnstico de anomalas 2) Estudio de Anatoma Fetal
estructurales y marcadores 3) Caractersticas de placenta
de cromosomopatas y lquido amnitico.
4) Medicin longitud cervical
5) Flujometria Doppler arterias
uterinas


34 a 36 semanas Estimacin de anormalidad 1) Estimacin del crecimiento fetal
fetal y su entorno. 2) Volumen del lquido amnitico (ILA)
3) Caracterstica y ubicacin placentaria
4) Caracterstica del cordn umbilical





XCV. INDICADORES DE EVALUACION DE LA ATENCION PRENATAL
La atencin prenatal ha sido eficiente si la paciente gestante ha presentado estas
seis caractersticas:
1. Atencin prenatal antes de la semana 14.
2. Clculo acertado del tiempo de gestacin
3. Ganancia ponderal menor de 16 kg en semana 41 en gestante no
obesa, menor de 7 kg en gestante con sobrepeso y menor de 5 kg en
gestante con obesidad..
4. Ha tenido urocultivo de estudio.
5. Ha recibido educacin nutricional, sicoterapia, estimulacin prenatal y
psicoprofilaxis
6. La familia participa ms activamente en el cuidado de la madre y el nio
bajo orientacin medica.





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XCVI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Chapter 8: Prenatal Care in Cunningham F G, Leveno KJ, Bloom
SL,Hauth J C, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics, Twenty-Third
Edition. by The McGraw-Hill Companies, Inc., USA, 2010
2. Johnson T, Gregory KD, Niebyl JR. Chapter 5: Preconception and Prenatal
Care: Part of the Continuum. En Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics :
Normal and Problem Pregnancy. Mosby, Elsier,5
th
Edition, 2007.
3. Pacora P,Oliveros M, Kendall R,Ticona M, Huanco D. Factores
Determinantes de la Salud , la Enfermedad y la Muerte en el Nio. En
Atencin Primaria en el Peru: Principios y Estrategias en la Mujer, la
Niez y Adolescencia (Lima, 2009).Disponible en :
http://www.perusaludable.org/CAPITULO%202.pdf
4. Pacora P. Capitulo 2: Nutricin materna y desarrollo fetal. En Ticona M,
Huanco D, Oliveros M y Pacora P. Crecimiento Fetal y Neonatal en el
Peru: Implicancias para la Salud Publica, CONCYTEC, Lima-Peru
2008,pag. 19. Disponible en:
http://www.perusaludable.org/LIBRO_NEO.pdf
5. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, et al: Effectiveness of maternal influenza
immunization in mothers and infants. N Engl J Med 359(15):1555, 2008



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XIV. ANEXO
I. Escala de Edimburgo para Deteccin de Sntomas de Depresin
Nos gustara saber como se ha estado sintiendo. Por favor subraye la
respuesta que ms se acerca a como se ha sentido en los ltimos 7 das.
1. He podido rer y ver el lado bueno
de las cosas:
6. Las cosas me oprimen o
agobian:
0 Siempre 3 S, casi siempre
1 No tanto ahora 2 S, a veces
2 Mucho menos 1 No, casi nunca
3 No, no he podido 0 No, nada
2. He mirado el futuro con placer: 7. Me he sentido tan infeliz, que
he tenido dificultad para dormir:
0 Siempre 3 S, casi siempre
1 Algo menos de lo que sola hacer 2 S, a menudo
2 Definitivamente menos 1 No muy a menudo
3 No, nada 0 No, nada
3. Me he culpado sin necesidad
cuando las cosas marchaban mal:
8. Me he sentido triste y
desgraciada:
3 S, casi siempre 3 S, casi siempre
2 S, algunas veces 2 S, bastante a menudo
1 No muy a menudo 1 No muy a menudo
0 No, nunca 0 No, nada
4. He estado ansiosa y preocupada
sin motivo:
9. He estado tan infeliz que he
estado llorando:
0 No, nada 3 S, casi siempre
1 Casi nada 2 S, bastante a menudo
2 S, a veces 1 Slo ocasionalmente
3 S, a menudo 0 No, nunca
5. He sentido miedo o pnico sin
motivo alguno:
10. He pensado en hacerme
dao a m misma:
3 S, bastante 3 S, bastante a menudo
2 S, a veces 2 S, a menudo
1 No, no mucho 1 Casi nunca
0 No, nada 0 No, nunca



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Puntaje mayor de 11, sealan sntomas depresivos que deben ser tratado con
sicoterapia.






II. CARTILLA PARA REALIZAR LA HISTORIA FAMILIAR

Por qu es importante conocer la historia familiar?
La historia familiar es importante conocerla para no repetirla. Las
enfermedades hereditarias con grave repercusin en la salud humana son la
violencia, las enfermedades mentales y de la conducta que en la mayor parte
de las veces se manifiestan como mala nutricin, enfermedades mentales,
estrs intenso, hipertensin arterial, epilepsia, diabetes mellitus, infecciones y
las tumores (neoplasias) .
Actualmente, la gente se une sin conocer la historia familiar de las
enfermedades que existen en las familias y tampoco conocen los patrones de
conducta que lleva la otra persona. Esto crea mucha inestabilidad en la
convivencia y tiene , como consecuencia, la violencia familiar, la separacin
y el divorcio.
El conocer la historia familiar es la herramienta ms importante que tiene el ser
humano para tomar las medidas ms convenientes a fin de evitarlas.

Cmo realizar la historia familiar?
Muchas enfermedades humanas son de origen hereditario y puede evitarse o
retardar su aparicin si detectamos las reconocemos a tiempo.
Esta informacin debe averiguarse con: 1) la madre, 2) el padre, 3) las tas, 4) las
hermanas mayores, 5) la suegra y las cuadas
Es importante averiguar sobre los pensamientos, el estado de animo , la
conducta y la
situacin por la que atravesaban las personas enfermas.
Esta informacin deber traerla en la prxima consulta. Una vez identificado la
enfermedad y la forma cmo se produjo, debe ser comunicado al mdico para
establecer
las medidas preventivas junto con la familia.
Una forma sencilla de graficar la historia familiar consiste en identificar a las
mujeres
como crculo y a los hombre como rectngulo de la siguiente forma:

Leyenda: A: Usted; B: su esposo;C: cuado, E: cuada; D: hermana;F: hermano;
G: suegra;H:suegro;I: padre;J:madre.


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Es importante averiguar con la familia la existencia de los siguientes sucesos:
1) Peso al nacer de usted y sus hermanos incluyendo los que nacieron muertos o
prematuros y no sobrevivieron (por ejemplo, los nios abortados).
2) Partos pretrminos (nacimiento antes de los 8 meses)
3) Abortos espontneos (perdidas antes de los 5 meses)
4) Si han habido parto por cesrea y cul fue la causa de la cesrea.
5) Si han habido nios que nacieron muertos (natimuertos) y cul fue la causa
6) Si han habido nios que murieron poco tiempo despus de nacer y cul fue la
causa
7) Si han habido nios que murieron a edad menor de diez aos y cul fue la
causa
5) Nios con defectos congnitos (ej. deformaciones, labio leporino,
cardiopatia,retardo mental,enfermedad siquiatrica, espina bifida, anencefalia,
sindrome Down,hemofilia, distrofia muscular, etc.)
6) Familiares con enfermedad vascular : diabetes mellitus (azucar alta en la
sangre),hipertensin arterial (presin alta), infarto cardiaco, derrame cerebral
(perdida del conocimiento y quedan paralizados), hiperlipemia
(hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia) y trombosis venosa.
7) Familiares con trastorno de la conducta (adicciones al alcohol, drogas), con
trastorno del animo (suicidas, homicidas), enfermedades mentales
(esquizofrnicos, epilpticos)
8) Familiares con tumores o cncer (ej. Leucemia)

Para mayor informacin acuda a :
http://www.perusaludable.org/historia_familiar.htm
H
G
I
J
E A
C B D F


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Una vez que usted haya realizado su historia familiar, le sugerimos que registre
los datos de los factores asociados a la salud del nio en:
http://www.perusaludable.org/salud_nino.htm




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III. Veinte medidas para prevenir los riesgos ambientales en el embarazo

1. No cargue peso. Si va al mercado, que alguien le ayude con la carga o
emplee un
Una bolsa con ruedas.
2. Duerma ms de ocho horas diarias y no pernocte.
Si realiza guardias nocturnas, trabaja con nios o atiende enfermos,
ancianos o
minusvalidos, solicite licencia de trabajo por embarazo.
No visite clnicas, ni hospitales.
Si atiende a familiares en estas condiciones, solicite a miembros de la
familia que
le reemplacen en el cuidado de estas personas.
3. Lavados de manos con agua y jabn luego de:
1) Emplear el bao
2) Tocar carne cruda, huevos crudos y vegetales no lavados
3) Preparar alimentos y comerlos
4) Realizar jardinera o tocar tierra o polvo
5) Tocar mascotas
6) Estar cerca de personas enfermas
7) Tener saliva en las manos
8) Cuidar, jugar y estar en contacto con nios
9) Cambiar paales
4. No comparta cubiertos, vasos ni alimentos con nios pequeos.
5. No coma en lugares pblicos, a menos que este segura en la higiene en
la
preparacin de los alimentos.
6. Coma la carne bien cocida. Evite los anticuchos, perros calientes, carnes
fras y
fiambres, a menos que los haya recalentado a altas temperaturas.
No consuma leche sin hervir y los alimentos derivados de ella.
Solo coma queso fresco en donde las etiquetas digan que han sido
pasteurizados.
7. No toque, ni limpie la caja de arena sucia para gatos. Pdale a alguien
que lo haga.
Si le toca cambiar la caja de arena, asegrese de usar guantes y
lavarse las
manos despus de hacerlo. Las cajas sucias de arena pueden tener
parsitos
nocivos.
8. Mantngase alejada de roedores domsticos o salvajes y de sus
excrementos.


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Contrate a un exterminador profesional para que elimine insectos y
roedores
peligrosos dentro y fuera de la casa.
9. Si tiene un roedor como mascota, en el caso de un ratn hmster o un
cobayo,
pdale a otra persona que lo cuide hasta despus de que nazca el
beb. Algunos
roedores pueden ser portadores de virus dainos.
10. Tenga mucho cuidado en el trasporte. Respete las seales de transito.
No suba a
microbus o combis.
11. Cuando emplee un taxi, sinease en la parte de atrs y use el cinturn
de
seguridad e infrmele al chofer que usted esta embarazada para que
maneje con
cuidado. Es preferible no realizar viajes largos por carretera.
12. Es preferible que usted no conduzca vehiculo por el estrs y riesgo que
significa.
13. Traiga a la pareja a la consulta para realizar pruebas para detectar
enfermedades de transmisin sexual (ETS), incluidas las del VIH y la
hepatitis

B, y protjase contra estas enfermedades.
Si la pareja no desea venir a la consulta, no tenga relaciones sexuales;
ya que
existe alta posibilidad que usted contraiga una enfermedad de
transmisin sexual
y/o cncer de cuello uterino.
14. Averige que vacunas ha recibido en la infancia y adolescencia y hable
con su
medico acerca de las vacunas que usted necesita para que este bien
protegida.
15. Evite contaminantes ambientales txicos: ruidos intensos, gritos,
noticias de
violencia , muerte y destruccin, tabaco, alcohol, drogas, pinturas,
tintes,
pululantes ambientales y medicamentos no indicadas por su medico.
16. Evite las preocupaciones, los pensamientos de tristeza, la soledad y las
reacciones violentas.
17. Converse con su familiares para que le ayuden. Renase con su
familiares o
amistades. Distriganse, recrense, escuche msica, realice ejercicio
fsico, baile, divirtase, practique ejercicios de relajacin como el yoga.


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18. Ore diariamente, fortalezca su fe, congregue en su iglesia. Converse
con Dios y
pdale que le proteja de todo mal y con su infinito amor permita que su
hijo se
desarrolle sano. Acuda a un sacerdote, pastor de la iglesia, rab, o lder
religioso
y confisese para liberarse de todo sentimiento de culpa, vergenza u
odio.
19. Hable con su nio en desarrollo. Edquele en matemticas, lectura,
arte,
msica, canto y baile. A partir de los 4 meses, usted puede saber su
sexo,
pngale un nombre de acuerdo a su sexo y hblele todos los das.
20. Busque ayuda mdica ante cualquier duda o preocupacin en su
salud.



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IV. Requerimientos nutricionales en la mujer y ganancia ponderal en el embarazo





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V. Recomendacin de inmunizacin en el embarazo
Agente
Imnunobiologico
Indicaciones para
imnizacion en el
embarazo
Dosis
Programada
Comentario
Vacunas a virus vivo atenuado
Sarampion Contraindicado
ver immuno
globulinas
Dosi unica SC,
preferiblemente
segn MMR
a

Vacunar a mujeres
susceptibles en el
postparto.
Lactancia materna
no es una
contraindicacion
Paperas Contraindicado Dosis unica SC,
preferiblemente
segun MMR
Vacunar a mujeres
susceptibles en el
postparto.
Rubeola Contraindicado,
pero la rubeola
congenital no ha
sido reportado
Dosis unica SC,
preferiblemente
segun MMR
La teratogenicidad
de la vacuna es
teorica y no ha sido
confirmado hasta


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luego de la vacuna hoy; vacunar a las
mujeres
susceptibles en el
postparto.
Poliomielitis oral =
vivo atenuado;
inyeccin = virus
inactivado con
potencia mejorad
No recomendada
rutinariamente para
mujeres en E.U. de
N.A., excepto en
mujeres con
aumentado riesgo
de exposicin.
b

Primario: Dos
dosis de virus
inactivado con
potencia
mejorada SC a
intervalos de 48
semanas y la
3ra dosis 612
meses despus
de la segunda
dosis.
Proteccin
inmediata: Una
dosis oral de
vacula polio (en
brote
espontneo)
Vacuna indicada
en mujeres
susceptibles que
viajan a reas
endmicas o en
otras situaciones
de alto riesgo
Fiebre amarilla Viajar a areas de
alto riesgo
Dosi unica SC La limitacion
teorica es
superado por el
riesgo de la fiebre
amarilla
Varicela Contraindicada,
pero no efecto
adverso ha sido
reportado en el
embarazo
Dos dosis se
necesitan:
Segunda dosis
se da 48
semanas luego
de la primera
dosis
La teratogenicidad
de la vacuna es
terica. Considerar
vacunar a todas las
mujeres
susceptible en el
postparto
Viruela (vaccinia) Contraindicado en
gestantes y sus
contactos en casa
Una dosis SC,
multiple
pinchazos con
lanceta
Solo se conoce
que el virus
vaccinia causa
dao fetal
Otras
Influenza Toda gestante,
independiente del
trimester durante la
Una dosis IM
cada ao
Vacuna de virus
inactivado


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estacin de la
influenza
(Noviembre.-
Marzo.)
Rabia Indicaciones para la
profilaxis no es
alterada por el
embarazo; cada
caso es
considerado en
forma individual.
Autoridades de
Salud Publica
deben ser
consultados para
indicaciones,
dosis y ruta de
administracin.
Vacuna de virus
muerto
Hepatitis B Pre-exposicin y
post exposicin
para mujeres en
riesgo de infeccin
Serie de tres
dosis IM en mes
0, 1, y 6.
Usado con
inmunoglobulina de
hepatitis B para
algunas
exposiciones.
Recin nacido
expuesto necesita
dosis de
vacunacin al
nacer e inmuno-
globulina tan
pronto comos sea
posible. Todos los
infantes deben
recibir la dosis de
vacuna al nacer.
Hepatitis A Pre-exposicin y
post exposicin si
se esta en riesgo
(viaje internacional)
Dos dosis
programadas
IM, con 6 de
intervalo.
Virus inactivado.
Vacunas bacterianas inactivadas
Pneumococo Indicaciones no
alteradas por el
embarazo.
Recommendado en
mujeres con
asplenia;
enfermedad
metablica, renal,
cardiaca, o
pulmonar;
In adultos, una
sola dosis;
considerar
repeatir la dosis
en 6 aos en
mujeres de alto
riesgo.
Polyvalent
polysaccharide
vaccine


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immunosupresin;
o fumadoras
Meningococo Indicaciones no
alteradas por el
embarazo;
vacunacin
recomendada en
brotes inusuales.
Una dosis;
vacuna
tetravalente
Profilaxis
antimicrobiana si
hay exposicin
significativa.
Tifoidea No recomendada
rutinariamente
excepto en
exposicion cercana,
continuada o viaje a
areas endemicas.
Primaria: 2
inyecciones con
4 semanas de
intervalo.

Ataque: Una
dosis;
programacion no
bien
determinada
Vacuna inyectable
muerta u oral viva
atenuada. Se
prefiere la vacuna
oral.
Antrax Vacunacion de
seis-dosis, luego
un refuerzo
anual.
Preparacion de
filtrado libre de
clulas B.
anthracis. No
bacteria muerta o
viva.
Teratogenicidad de
vacuna es terica.
Toxoides
Tetanos-difteria Escasez de medios
sanitarios, y no
refuerzo dentro de
los ltimos 10 aos.
Primario: Dos
dosis IM a
intervalo de 12
meses con
tercera dosis 6
12 meses
despus de la
segunda.
Booster: Single
dose IM every
10 years after
completion of
Se prefiere los
toxoides
combinado tetano-
difteria: formulacion
adulta tetanos-
difteria.
Poner al da el
estado inmune
debe ser parte del
cuiadado
anteparto.


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primary series
Globulinas Inmunes Especificas
Hepatitis B Profilaxis post
exposicin.
Depende de la
exposicin.
Usualmente se
administra con
vacuna del virus
hepatitis B; recin
nacidos expuestos
necesitan profilaxis
inmediata.
Rabia Profilaxis post
exposicin.
La mitad de la
dosis en el sitio
de la herida, la
otra mitad de la
dosis en el
deltoides.
Usado junto con
virus muerto de la
rabia.
Tetanos Profilaxis post
exposicin.
Una dosis IM Usada junta con
toxoide del tetanos.
Varicela Debe ser
considerada para
gestantes
expuestas pra
protegerlas contra
la infeccin
materna, no
congenital.
Una dosis IM
dentro de las 96
horas de
exposicin.
Indicado tambin
para recin nacidos
o mujeres que
desarrollaron
varicela dentro de
los 4 dias antes del
nacimiento o 2 dias
despus del
nacimiento.
Globulinas Imnune Estandar
Hepatitis A
El virus de
hepatitis A debe
usarse con con
globulina immune
de hepatitis A.
Profilaxis Post
exposicin y alto
riesgo.
Una dosis de
0.02 mL/kg IM.
Inmunoglobulina
debe ser
administrado tan
pronto como sea
posible y dentro de
dos semanas de la
exposicin; los
recin nacidos de
mujeres que
estaban incubando
el virus o estaban
agudamente
enferma en el parto
deben recibir una


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dosis de 0.5 mL
tan pronto como
sea posible luego
del nacimiento.

a
Dos dosis necesarias para estudiantes que ingresan a instituciones de mayor educacin,
personal medico nuevamente empleado, o viajes al extranjero.
b
Vacuna de polio inactivada para adultos no inmunizados en riesgo aumentado.
ID = intradermal; IM = intramuscular; MMR = sarampin, paperas, rubola; PO =
oralmente ; y SC = subcutnea.
A todas las mujeres que van a embarazar durante la poca de influenza se les debe
ofrecer la vacuna, independiente del estado del embarazo. A aquellas con condiciones
medicas subyacentes que aumentan el riesgo de complicaciones se les debe ofrecer la
vacuna antes que empiece la estacin de la influenza. La vacunacin materna prenatal
reduce la incidencia de la influenza en los primeros 6 meses en 63% en recin nacidos
de estas madres. Adems, la vacunacin reduce las enfermedades respiratorias febriles
en estos nios en una tercera parte.
5

Las mujeres que son susceptibles a la rubola deben recibir el programa de vacuna
postparto MMR (sarampin-paperas-rubola). Aunque esta vacuna no es recomendada
durante el embarazo, no ha encontrado el sndrome de rubola congnita por su uso
inadvertid. No hay contraindicacin de la vacuna MMR en el periodo de la lactancia


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VI. Evaluacin del riesgo en el embarazo
______________________________________________________________
Nombre: Edad: Gesta: Para:
Historia Complicaciones mdicas Actual embarazo
Reproductiva o quirrgicas
--------------------------------------------------------------
Edad < 20: 1 Talla < 156 cm: 1 Sangrado
> 34: 2 Ind. Masa Corporal >25kg/m
2
: 1 < 20 semanas: 1
Gravidad 1: 2 Infeccin viral > 20 semanas: 2
> 4: 2 en 1er trimestre: 3 Anemia : 1
Bacteriuria Pielonefritis:3
Historia familiar(1) asintomtica: 2 Hipertensin
o personal (2) Vaginosis bacteriana:2 arterial : 2
------------------ Otros: 1 Ruptura prematura
1.Hipertensin arterial membranas: 2
2.Prediabetes o diabetes mellitus Embarazo
3.Enfermedad coronaria multiple : 3
4.Eclampsia Retardo del
5.Parto por cesarea crecimiento
6.Parto pretrmino fetal : 3
7.Natimuerto Ictericia: 3
8.Macrosoma fetal Plaquetopenia: 3
9.Retardo mental, Oligohidramnios:3
paralisis cerebral o malformaciones Polihidramnios: 2
11.Hemorragia postparto Feto podlico
12.Fiebre puerperal o transverso : 2
13.Insuficiencia renal Isoinmunizacin Rh : 2
14. Pobreza, abandono familiar o ignorancia Fiebre materna : 2
Ausencia atencin prenatal : 3
Evaluacin:
-----------
Bajo riesgo : 0-2
Alto riesgo : > 2
Muy alto riesgo: > 6 (requiere atencin en consultorio de alto riesgo e
internamiento anteparto)
______________________________________________________________










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I. NOMBRE Y CDIGO

O72 Hemorragia post parto
O72.0 Hemorragia del tercer periodo post parto
Hemorragia asociada con retencin o adherencia de la placenta,
retencin de la placenta.
O72.1 Otras hemorragias post parto inmediatas
Hemorragia consecutiva a la expulsin de la placenta (atonica)
O72.2 Hemorragias post parto secundarias o
tardas
Hemorragia asociada con retencin de fragmentos de la placenta o de
las membranas.
O72.3 Defecto de coagulacin postparto
Afibriniogenemia, Fibrinlisis

II. DEFINICIN

1. Definicin
Hemorragia postparto es, adems de un sangrado excesivo, aquella que
repercute en la paciente y la hace presentar sntomas y/o signos evidentes
de hipovolemia.
La perdida sangunea de 500 ml. o ms en las primeras 24 horas despus del
parto.y ms de 1000 ml cuando se efecta cesrea,
Disminucin del hematocrito ms del 10% despus del parto.
Esta definicin clsica presenta el inconveniente de la subjetividad

La hemorragia post parto se clasifica en:
- Hemorragia Post Parto Inmediata.- Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el
canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.

- Hemorragia Post Parto Tarda.- Sangrado anormal o excesivo originado
en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al
parto y al final del puerperio (42 das).

2. Poblacin objetivo Toda mujer en el periodo de puerperio

3. Etiologa, Las causas de hemorragia posparto puede dividirse en:
Uterinas:
1. Hipotona o atona uterina.
2. Alumbramiento incompleto.
3. Placentacin anormal (Acretismo)
4. Inversin uterina.
5. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).



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No uterinas:
6. Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotoma
7. Coagulopatas.


4. Fisiopatologa del problema
El volumen sanguneo materno se expande entre el 40 y el 50% durante el
embarazo Este volumen sanguneo incrementado protege a la madre hasta
cierto punto de las
Consecuencias de la hemorragia durante y despus del parto. Por ello,
despus del parto una mujer puede perder hasta el 20% de su volumen
sanguneo antes de que se hagan aparentes los signos clnicos.
La contraccin de estas fibras musculares uterinas ocluye los vasos
sanguneos, previniendo la hemorragia. Esta contraccin, ms que la formacin
de cogulos o la agregacin de plaquetas, es el mecanismo principal de la
hemostasia despus del parto. As, si el tero se contrae de manera inmediata
despus del parto y se desarrolla la hemorragia, es ms probable que el origen
del sangrado se encuentre en una laceracin o lesin del tracto genital. Las
estrategias para tratar la HPP primaria,
en primer lugar, deben asegurar la contraccin uterina, y luego identificar y
reparar cualquier lesin del tracto genital.


5. Aspectos epidemiolgicos importantes.

Independientemente de los factores de riesgo, toda mujer est
expuesta a presentar hemorragia del alumbramiento y post parto.
Es fundamental identificar las condiciones que pueden predisponer
a hemorragia post parto.
La valoracin de factores de riesgo antenatales predice nicamente el 40%
de casos de HPP. Por tanto, un 60% de las HPP se producen en mujeres
sin factores de riesgo conocidos
Tal prdida se presenta aproximadamente en el 4% de los partos
vaginales y en el 6% de las cesreas
La incidencia actual en el Hospital San Bartolom es una informacin
necesaria pero no conocida.
Causas y Factores de riesgo: Sobre distencin uterina, corioamnionitis,
agotamiento muscular, retencin de placenta, desgarro del canal de parto,
rotura o dehiscencia de cicatriz uterina, inversin uterina, alteraciones de la
coagulacin adquiridas y congnitas. Ver tabla .
La causa ms comn es la atona uterina, que ocurre del 70 al 90% de
las mujeres con hemorragia obsttrica.


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Una regla nemotcnica para recordar las causas de Hemorragia post parto
son las 4 T











III. CUADRO CLNICO
1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa


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El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso.
Para el momento en el que su presin sangunea cae de manera apreciable,
con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen
sanguneo. Por ello, puede conducir a error fiarse exclusivamente de los signos
vitales para realizar el diagnstico o determinar la gravedad de una HPP.


Hallazgos Fsicos en hemorragia puerperal
Ver tabla


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IV. DIAGNSTICO por desarrollar.

1. Se tendr en cuenta los signos clnicos mencionados.
Las causas de hemorragia puerperal pueden ser:
Uterinas:
1. Hipotona o atona uterina.(tono)
2. Alumbramiento incompleto. (tejidos)
3. Placentacin anormal (Acretismo) (tejidos)
4. Inversin uterina.(trauma)
5. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
(trauma)

No uterinas:
6. Desgarro y hematomas del canal del parto, inc. episiotoma
(trauma)
7. Coagulopatas.(trombo)

V. EXMENES AUXILIARES
1. Hematolgicos y de coagulacin, de transfusin sangunea
2. De Imgenes: Ecografa, Tomografa, etc..

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas preventivas
i. Evitar factores predisponentes.
ii. Manejo ACTIVO de la 3 fase del parto
Consiste en:

A. Uso profilctico de agentes uterotnicos

B. Pinzamiento del cordn (precoz o cuando ya no late)

C. Traccin controlada del mismo hasta obtener la placenta.


El tratamiento activo del tercer estadio del parto se ha demostrado que
reduce el riesgo de HPP.

iii. Recomienda que se realicen simulacros clnicos regularmente para
mejorar el tratamiento de la HPP


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2. Medidas Generales

1. El tratamiento inicial debe dirigirse de manera simultnea a la reposicin
enrgica de fluidos y de sangre para mantener el volumen circulante
adecuado y a la resolucin de la causa de la hemorragia.
2. Deben insertarse varios catteres intravenosos de gran calibre y
comenzar una reposicin de volumen enrgica.

Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y
1000 cc de coloides,

Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes
globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crio precipitado.
Siguiendo las siguientes recomendaciones:

Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la
preparacin de 02 paquetes ms mientras llega el resultado inicial de la
Hb.
Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrase una unidad
de PFC.
Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber
administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el
citrato y evitar una coagulopata por dilucin.
Se transfundirn plaquetas slo si disminuyen por debajo de 20,000 o si
hay evidencia de sangrado activo con una plaquetopenia menor de
100,000.

3. Las primeras intervenciones han de dirigirse a asegurar que el tero
permanece contrado. A menudo, esto puede conseguirse inicialmente
mediante la compresin bimanual.
4. Debera realizarse una exploracin manual del tero para asegurarse de
que no quedan restos placentarios. La vejiga urinaria debe vaciarse, y se
han de administrar frmacos uterotnicos.
5. Si el tero est bien contrado, debe explorarse cuidadosamente el tracto
genital inferior (crvix y vagina) para determinar si existe alguna
laceracin. Esta exploracin requiere una buena exposicin, adecuada
iluminacin, buena analgesia y un ayudante competente. Ello suele
conseguirse mejor en el quirfano. Sise identifica una lesin en el tracto
genital y el tero est bien contrado, estas laceraciones se han de
reparar inmediatamente.


3. Objetivos Teraputicos.


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Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica
mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto.
Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65
torr.
Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.

4. Teraputica

Las pruebas actuales no son lo suficientemente slidas como para recomendar
reemplazar la combinacin de oxitocina y ergometrina con misoprostol para el
tratamiento de primera lnea de la HPP primaria.


i. Tratamiento mdico de la hemorragia posparto

Medicacin uterotnica

1. Oxitocina: 10 U im 10-40 U/l en dilucin. Es la teraputica de primera
eleccin en la actualidad. Es conveniente mantener la perfusin durante
las siguientes 4-6 horas para mantener la eficacia.
2. Metilergonovina: 0,25 mg im 0,125 mg iv cada 5 minutos (mx. 5
dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto pre eclampsia). Normalmente
se usa como coadyuvante de la oxitocina en caso de que sta fuera
insuficiente.
Ergomtetrina 0.2 mg/ml , metil ergometrina 0.2 mg/ml
3. PG E1 (Misoprostol): 400-600 mcg vo o va rectal. (Dosis habitual: 4
comprimidos de 200 mcg va rectal, consiguiendo una mayor velocidad
de absorcin). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o
HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como
temblor, fiebre. Las prostaglandinas por s solas no estn autorizadas
para prevenir la HPP por sus importantes efectos secundarios pero s
pueden usarse como coadyuvantes de la oxitocina.

Otros medicamentos por ahora no disponibles por ahora:
PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate):250 mcg im cada 15 minutos (mx. 8
dosis).
Carbetocina (Duratobal): 0,1 mg iv en bolo lento en dosis nica. Se trata de
un anlogo sinttico de la oxitocina, pero de vida media ms larga. Equivale a
la administracin de 50 UI de oxitocina No se recomienda su administracin
conjunta con PG ni con oxitocina.

ii. Tratamiento quirrgico



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Deben realizarse todos los intentos posibles para utilizar tcnicas quirrgicas
conservadoras, intervenciones radiolgicas o frmacos hemostticos, a fin de
evitar la histerectoma

Los tratamientos quirrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos:
1. los que reducen el aporte sanguneo al tero;
2. los que implican la extirpacin del tero;
3. los dirigidos a ocasionar una contraccin o compresin uterina, y
4. los que taponan la cavidad uterina
.

Tcnicas conservadoras para el tratamiento de la atona uterina conserva el
tero y la fertilidad :
- Baln intrauterino. (baln de Bakri) (no se realiza en el hospital)
- Suturas de compresin uterina.: Puntos de B-Lynch
- Ligadura de vasos plvicos.
- Embolizacin. (radiologa intervencionista) (no se realiza en el hospital)
Tcnicas no conservadoras: Histerectoma sub total o total.


VII. COMPLICACIONES

- Muerte Materna
Es la causa principal de muerte en el embarazo en todo el mundo, y en
Europa y Norteamrica corresponde a la segunda causa, despus del
tromboembolismo
- Shock hipovolmico
- La transfusin sangunea y sus complicaciones
- La lesin quirrgica,
- La fiebre,
- El fallo renal y heptico,
- El sndrome de dificultad respiratoria,
- La coagulopata intravascular diseminada,
- La prdida de fertilidad
- El sndrome de Sheehan.


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VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
La paciente se monitorizara en la Unidad de cuidados intensivos maternos.
Las complicaciones que reguieran evaluaciones por otras especialidades sern
solicitadas a otro hospital y pueden ser motivo de referencia.

IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Diagrama de flujo que establezca grficamente los pasos a seguir desde el
diagnostico, el tratamiento hasta el alta del paciente.

X. INDICADORES DE EVALUACION
Realizacin de simulacro de Manejo de Hemorragia Puerperal y aplicacin de
Check list .
Vigilancia activa de los casos de Hemorragia puerperal
Reunin semestral para presentar la estadstica de los casos de hemorragia
puerperal


XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

(1.) CIE 10

(2.) An. Sist. Sanit. Navar. 2009 Hemorragia postparto H. Karlsson, C.
Prez Sanz

(3.) Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 421 441 Hemorragia
posparto. Yinka Oyelese, MD*; William E. Scorza, MD;Ricardo Mastrolia,
MD, y John C. Smulian, MD, MPH

(4.) Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia postparto
primaria (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
(5.) Cochrane Plus, 2008
(6.) GUIAS CLINICAS DE PROCEDIMIENTO DE OBSTETRICIA
HEMORRAGIA POST PARTO MINSA 2005
(7.) Servicio de Medicina Maternofetal.Instituto Clnico de Ginecologa,
Obstetricia y Neonatologa, Hospital Clnic de Barcelona J. Bellart,
M.LpezFecha de creacin:9.01.2008
(8.) sego





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XII. ANEXO


FRMACO DOSIS VA* FRECNCI
A
EFECTOS
2ARIOS
PRECAUCIONE
S/
CONTRAINDIC

OXITOCINA
Syntocinon
10-40UI Perf EV
(SSF
0,9% a
125ml/h)
POCO
FRECUENTES
- Efecto
antidiurtico
(riesgo edema
cerebral o
pulmonar)
- Nauseas,
vmitos
- Si rpido:
Hipotensin
sbita, arrtmia,
parada.
- Neumopata,
cardiopata,
nefropata,
hepatopata
activa.

10UI

IM/IMM
Bolus ev
lento
METILERGOMETRI
NA
Methergin
0,2mg IM


/2-4h
(Mx 5
dosis)
- Crisis HTA
- Vasoespasmo
- Nauseas y
vmitos
- HTA,
cardiopata o
f.riesgo
cardiovasc
- Nefropata,
hepatopata.
- Infeccin
sistmica.
0,125m
g
IMM
CARBOPROST
(15-methyl PGF2)
Hemabate
0,25mg IM
IMM
/15min -
90min. Mx
2mg (8
dosis)
-
Broncoespasmo
- Diarrea,
nauseas y
vmitos
- HTA o
hipotensin
- Fiebre
- Cefalea,
rubefaccin
- Neumopata,
cardiopata,
nefropata,
hepatopata
activa.
- Enfermedad
inflamatoria
plvica.
- CI relativas:
HTA, glaucoma,
asma bronquial.


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*EV: Endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial






- Epilepsia
MISOPROSTOL
(PGE1)
Cytotec4
1000g VR /2-6h - Fiebre
- Diarrea,
nauseas y
vmitos.



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Hallazgo
Fsico
Leve
(Clase I)
Moderado
(Clase II-III)
Severo
(Clase IV)
Piel Palidez,
Extremidades
fras
Llenado
capilar lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Palidez,
Extremidades
fras
Llenado
capilar lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Palidez,
Extremidades
fras
Llenado
capilar lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Conciencia Normal Ansiosa Agitada ,
inquieta/
Confusin,
sensibilidad al
dolor
atenuada
Frecuencia
Cardiaca
Normal Taquicardia Taquicardia
Presin
Arterial
Normal Hipotensin
postural
Hipotensin
supina
Diuresis Normal Oliguria (<30
ml/hora)
Oliguria /
Anuria
Perdida
Sangunea
(%)
500 1000 ml
(10 -20 %)
1000 -2000
ml
(20 -40 %)
>2000 ml
(> 40 %)
Frecuencia
Respiratoria
Normal Taquipnea
(30 -40 por
minuto)
Taquipnea
(> 40 por
minuto),
Bradipnea (<
20 por
minuto)


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Inversin (ver
flujo grama)

Ruptura
Ciruga
Extra Uterino
Trauma
Determinar la Causa
Coagulopatia
Plaquetas
plasma
fresco cong
crioprecipi
tados
Retro-
peritoneal
Vulvar/
vaginal
Inspeccin
Placenta
Inspeccin
de cerviz,
vagina y
recto
Reparar defecto

Dolor se
visualiza
Laparotomia
Ultrasonido
Restos
Placentarios
Hematoma
Legrado
descompensado
Histerectoma
Antibioticos +
oxitocicos
Trabajo en Equipo
Repara
cin
del
defecto
Atonia
Uterina
HEMORRAGIA POST-PARTO
> 500 CC prdida sangunea
Tcnica de
B-Lynch,
Ligadura de
arterias
Uterinas
Iniciar reemplazo de
volumen
Masaje
fundico con
presin
uterina
bimanual
Utero
tonicos
( 4 T : Tono Trauma Tejido Trombo )



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XCVII. NOMBRE Y CDIGO
HIPEREMESIS GRAVDICA (O21)

XCVIII. DEFINICIN

1. Definicin:
Hipermesis Gravdica es la condicin clnica caracterizado por
vmitos incoercibles que impiden la correcta alimentacin
ocasionando prdida del peso de ms del 5 % y trastornos
hidroelectrolticos, as como otras complicaciones.

2. Poblacin Objetivo:
Gestantes en la primera mitad del embarazo.

3. Etiologa:
Es desconocida, pero factores fisiolgicos, psicolgicos, biolgicos y
algunos factores socioculturales pueden ser contribuyentes.

4. Fisiopatologa:
Desconocido
Teoras: la psicgena; alteracin de la motilidad gstrica por
aumento del glucagon y polipptido inhibidor gstrico; aumento de
la gonadotropina corionica; hipertiroidismo; aumento prolactina;
progesterona; cortisol; hormona de crecimiento; infeccin por
helicobacter pylori.

5. Aspectos epidemiolgicos:
La Hiperemsis gravdica se presenta slo en el 0,3 al 1% del total de
mujeres embarazadas.
Los sntomas comnmente aparecen en la semana 4 a 6 del embarazo,
siendo el pico alrededor de la semana 9 de la gestacin y por lo usual
comienza a disminuir en la semana 12, y para la semana 20 ya se han
resuelto la mayora de los casos.


XCIX. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Embarazo mltiple.
2. Nuliparidad
3. Obesidad
4. Disturbios metablicos
5. Historia de HG en embarazos previos.
6. Enfermedad trofoblstica.
7. Desordenes psicolgicos (desordenes de la alimentacin como anorexia
nerviosa o bulimia).


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8. Historia de migraa

C. CUADRO CLNICO
1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa:
Vmito. Es el sntoma principal. Suele aparecer alrededor de la 6
semana de embarazo con un pico mximo en la 9 semana.
Primero de caractersticas mucobiliosas y posteriormente
alimentario.
Sialorrea.
Epigastralgia.
Prdida de peso.
Signos de hipovolemia y deshidratacin (hipotensin, taquicardia,
sequedad de mucosas y oliguria).
Score de Cuantificacin nica de Emsis en el Embarazo (ver anexo 1)


CI. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
1. Presencia de sntomas clnicos.
2. Prdida de peso mayor al 5%.
3. Presencia de cuerpos cetnicos en orina.
2. Diagnstico diferencial:
Causas digestivas: apendicitis, gastroenteritis, enfermedades
hepticas, hernia de hiato, pancreatitis, lceras estomacal o
duodenal.
Causas neurolgicas: meningitis, hipertensin intracraneal,
psicosis de Korsakoff, migraa, desordenes vestibulares,
encefalopata de Wernicke.
Causas metablicas: enfermedad de Addison, cetoacidosis
diabtica, hipertiroidismo, porfiria, tirotoxicosis.
Asociadas al embarazo: hgado graso agudo, emsis gravdica.
Otros: pielonefritis.


CII. EXMENES AUXILIARES
1. De Patologa Clnica: Hemograma, Examen completo de orina, Na+, Cl-,
K+ sricos, bilirrubinas, T4 libre, Hematocrito, Transamisas, TSH,
Urocultivo
2. De Imgenes: Ecografa.

CIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y preventivas:
Reposo emocional y fisico
Dieta seca, fraccionada, a predominio de carbohidratos y protenas.


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Cambio del estilo de vida, evitando el estrs

2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento

Se debe utilizar medicamentos para disminuir las nauseas y vmitos,
haciendo que la tolerancia oral sea mas aceptable, dentro de los cuales se
encuentran:
Vitaminas, como la Piridoxina, Antihistamnicos como el Dimenhidrinato,
Antiemticos como el Ondansetron, Glucocorticoides como la
Metilprednisolona. Las dosis y frecuencia se pueden ver en el anexo.

Hospitalizacin:

Como primera medida debe suspenderse la ingesta de alimentos
Hidratacin E.V.
Rehidratacin con cloruro de sodio al 0,9%
Rehidratacin Endovenosa: En las primeras 24 horas: 1 litro de solucin
salina al 0.9% dentro de las 2 horas, con 20 mmol de cloruro de potasio, 1
litro de solucin salina al 0.9% dentro de las 4 horas, con 20 mmol de
cloruro de potasio, 1 litro de solucin salina al 0.9% dentro de las 6 horas, 1
litro de solucin salina al 0.9% dentro de las 8 horas. Luego: 1 litro de
solucin salina al 0.9% cada 8 horas como mantenimiento; adems del
reemplazo electroltico (potasio), de acuerdo con los resultados de potasio
srico.
Administracin de antihemticos: Primera lnea: Dimenhidrinato 50 mg EV
cada 8 horas. Segunda lnea: Ondasentron 8 mg EV lento cada 12 horas.
Pasar a va oral cuando haya tolerancia.
Administracin de vitaminas: Tiamina 100 mg EV al da; luego 50 mg va
oral cada 8 horas.
Administracin de antiulcerosos: Ranitidina: 50mg endovenoso como dosis
nica, seguido de 150mg 2 veces al da.
Evaluacin diaria: monitoreo segn: historia de vmitos, pulso, presin
arterial, cetonuria.


3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
Debido a sus efectos antimuscarnicos, el dimenhidrinato produce
somnolencia, cansancio o letargia. Otros efectos adversos comunes
sobre el sistema nervioso central debidos a los efectos
anticolinrgicos de este frmaco con cefaleas, visin borrosa,
tinnitus, sequedad de boca, mareos y ataxia.
En general la metoclopramida es bien tolerada y los efectos
secundarios observados en el 10% de los pacientes suelen ser
fatiga, somnolencia y sedacin.


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En general, el ondasetron es un medicamento bien tolerado,
destacando en este sentido la ausencia de efectos extrapiramidales
asociados a su uso. Los efectos adversos descritos hasta ahora con
ms frecuencia han sido cefaleas, constipacin o diarrea y sedacin
moderada. Tambin se han descrito, aunque ms raramente,
aumentos moderados de las transaminasas hepticas (de
significacin clnica desconocida).


4. Criterios de Alta: Define los aspectos clnicos y de exmenes auxiliares
que permiten garantizar la resolucin de la enfermedad del paciente.

Ausencia de vmitos incoercibles, tolerancia parcial o total a los
alimentos.
En los exmenes de laboratorio ausencia de cuerpos cetnicos en la
orina y dosaje de electrolitos dentro de parmetros normales.

5. Pronstico
Bueno si se controla el balance hidroelectrolitico.

CIV. COMPLICACIONES

Neumona por aspiracin (sindrome de Mendelsson).
Sndrome de Mallory-Weiss.
Sndrome de Boherhave.
Encefalopata de Wernicke.
Mielinolisis pontina central
Hgado graso
Neumotrax
Ruptura esofgica
Neuropata perifrica
RCIU
Preeclampsia
Hemorragia retiniana
Dao renal


CV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

El Hospital San Bartolom cuenta con recursos humanos y tecnolgicos
para tratar ste transtorno.
De no haber disponibilidad de camas o ambientes, debe referirse a otro
establecimiento de salud para su resolucin.


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La contrarreferencia se realizar al establecimiento de salud de origen.

CVI. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver anexo 2.

CVII. INDICADORES DE EVALUACION
Especificar claramente los indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de
las Guas de Prctica Clnica.

CVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Jueckstock JK, Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal
challenge. BMC Medicine. 2010; 8:46.
2. Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. NEJM.2010; 363:1544-50
3. Botomley C. Management strategies for hyperemesis. Best Practice and
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 549564
4. Simerpal K Gill. The safety of drugs for the treatment of nausea and
vomiting of pregnancy. Expert Opin. Drug Saf. (2007) 6(6).
5. MANER SM. Hiperemesis gravidica en: IFFY L. Kaminetzky Obstetricia y
perinatologa 2da Reimpresin, Ed. Panamericana Argentina Tomo II
1990: 1164-1173.
6. Baron TH. Ramirez B. Riekter JE: Gastrointestinal motility disorders during
pregnancy Ann. Intern. Med. 1993, 118:366-375.
7. Connon J. Complicaciones gastrointestinales. En Burrow. Complicaciones
mdicas durante el embarazo. 4ta Edicin. Ed. Panamericana Argentina
1996.:258-291..




















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CIX. ANEXO

ANEXO 1:

Score de Cuantificacin Unica de Emesis en el embarazo (PUQE)
1 En las ltimas 12 horas, durante cunto tiempo estuviste sintiendo nuseas o enfermo
del estmago?
Nunca (1) < a 1 hora (2) 2-3 horas (3) 4-6 horas (4) > 6 horas (5)

2 En las ltimas 12 horas, tuviste vmitos o arrojaste?
> 7 veces (5) 5-6 veces (4) 3-4 veces (3) 1-2 veces(2) Ninguna (1)

3 En las ultimas 12 horas, cuantas veces tu tuviste nuseas o arcadas sin llegar al vmito?
> 7 veces (5) 5-6 veces (4) 3-4 veces (3) 1-2 veces(2) Ninguna (1)

Score total (suma de las tres preguntas):
N y V en embarazo leve: < 6
N y V en embarazo moderado: 7-12
N y V en embarazo severo: > 13























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ANEXO 2: FLUXOGRAMA





Gestante con
nauseas y vmitos
Dx diferencial
Hipermes
is
gravdica
Hospitalizacin
NPO +
hidratacin EV
Medicacin + terapia
psicolgica
Mejora
?
Nutricin parenteral
D/C Otra causa
Otra
causa?
Manejo ambulatorio
de EMESIS
GRAVIDICA:
- Consejo nutricional
- Cambio de estilo de
vida

Mejora
?
Tratamiento
Farmacolgico
Antiemtico
Mejora
?
Iniciar dieta
Alta
Manejo segn
patologa especifica
1
1
N
O
SI
SI
N
O
Alta
Alta
SI


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CX. NOMBRE Y CDIGO
O10: Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio
O11: Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada

CXI. DEFINICIN
Es la elevacin de la PA mayor de 140/90mmHg. Hipertensin arterial crnica es
la hipertensin arterial antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestacin.
Persiste despus de los 42 das posparto con o sin proteinuria


CXII. PREVALENCIA
El 20% de las mujeres peruanas presentan hipertensin arterial despus de
los 18 aos. La hipertensin arterial aumenta con la edad a partir de los 30
aos. La prevalencia es mayor en la costa y en la selva que en la sierra (1)
El 95% de las hipertensiones arteriales en el embarazo corresponde a los
cuadros de preclampsia y eclampsia. El 5% restante corresponde a la
hipertensin arterial crnica en el embarazo (2).

CXIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
La hipertensin arterial es un estado de desequilibrio interno de origen
hereditario y/o ambiental. Son ocho los factores condicionantes de este
desequilibrio interno que actan sobre el organismo materno independiente o
simultneamente:
3. Social : Poca actividad fsica
Ser vctima de violencia fsica o social
Vivir en centros urbanos
Ser descendiente de ancestros con enfermedad vascular
(infarto,
hipertensin arterial, diabetes mellitus o trombosis en la
familia)

4. Psicolgico : Violencia psicolgica
Multiparidad
Ansiedad
Depresin
Estrs intenso
4. Nutricional : Bajo peso al nacer
Deficiencia de protenas
Desnutricin fetal
Obesidad fetal


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5. Metablico: Obesidad
Hiperlipemia
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Hiperuricemia
Hiperhomocisteinemia
Hiperaldosteronismo
Hiperparatiroidismo

8. Vascular: Preeclampsia
Trombosis
Infarto
Isquemia renal (enfermedad renovascular, estenosis de la
arteria
renal)

9. Txico: Alcohol
Cafena
Cocana

10. Anatmico: Edad mayor de 30 aos
Enfermedad renal
Enfermedad gentica
Coartacin de la aorta
11. Inflamacin : Vasculitis
Pielonefritis
Glomerulonefritis
Poliarteritis nodosa
Lupus Eritematoso Sistmico
Esclerodermia
Anticuerpos antifosfolipidos

CXIV. CUADRO CLNICO

Los estadios clnicos son:
1. Hipertensin arterial crnica con dao de rgano blanco

2. Hipertensin arterial crnica sin dao de rgano blanco
En el embarazo se divide en leve y severa. Leve cuando la PA es mayor igual de 140/90
mmHg y Severa cuando la PA es mayor de 180/110mmHg.


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CXV. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico

1) Hipertensin arterial crnica. Incluye a las mujeres gestantes con:
a) Presin arterial sistlica mayor o igual de 140 mmHg antes de la semana 20
b) Presin arterial diastlica mayor o igual de 90 mmHg antes de la semana 20
c) Historia de hipertensin arterial diagnosticada por un medico antes del
embarazo actual.
d) Historia de hipertensin arterial y con tratamiento mdico antes del embarazo
actual.
e) Hipertension arterial > 140/90 mmHg despus de 12 semanas postparto
Este tipo de hipertensin arterial puede presentar dao vascular o no. Ver figura
1.
2) Hipertensin arterial crnica con preclampsia aadida. Es aquella gestante con
hipertensin arterial antes del embarazo y que a partir de la semana 20 presenta elevacin
de la presin arterial pese al tratamiento anti-hipertensivo y/o proteinuria mayor de 300 mg/24
horas.
El diagnstico puede ser difcil de realizar en mujeres con hipertensin arterial con proteinuria
crnica que indican una enfermedad renal subyacente. Las condiciones que apoyan el
diagnstico de preeclampsia aadida incluyen la aparicin de proteinuria reciente, elevacin
de la creatinina, plaquetopenia (<100,000/mL), elevacin de transaminasas, dolor epigstrico,
signos neurolgicos tales como cefalea intensa y fotopsias, edema generalizado, oliguria,
convulsiones o edema pulmonar y dao en el compartimiento fetal (restriccin del crecimiento
fetal, oligohidramnios o parto pretrmino).

2. Diagnstico diferencial
Cualquier cuadro que curse con hipertensin arterial en el embarazo.
1) Ansiedad
2) Hipertiroidismo
3) Nefropata
4) Preeclampsia
5) Hipertensin gestacional
6) Feocromocitoma
7) Otras endocrinopatas

CXVI. EXMENES AUXILIARES
1. De Patologa Clnica.
Hemograma completo
Recuento de plaquetas
Creatinina srica
Depuracin de creatinina


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Proteinuria de 24 horas
Prueba de tolerancia a la glucosa desde el primer trimestre de gestacin
y
repetir en semana 26 a 32 en caso de resultar negativa.
Grupo sanguneo y factor
Urocultivo y antibiograma
Transaminas (TGO,TGP)

2. De Imgenes:
Velocimetra Doppler de ambas arterias uterinas en semana 18 a 24.
Ecografa obsttrica en semana 20, 28 y 36.
Perfil biofsico fetal a partir de semana 28 y repetir cada 2 semanas en
pacientes con hipertensin arterial sin complicacin..

3. De Exmenes especializados complementarios.
Examen de fondo de ojo para comprobar vasculopata retiniana
Electrocardiograma para determinar trastorno de conduccin e
hipertrofia ventricular izquierda
Ecocardiografa transtorcica
Radiografa simple de trax antero-posterior para determinar el estado
pulmonar y la silueta cardiaca.


CXVII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y preventivas
Se debe confirmar el diagnstico de hipertensin arterial crnica. Debe alentarse el uso en
casa de tensimetros automticos para automedida en el brazo a fin de optimizar el control de
la presin arterial.
El objetivo del tratamiento es reducir las complicaciones maternas y perinatales y prevenir la
agravacin de la hipertensin arterial en el embarazo. Estos objetivos pueden lograrse con
frmacos. Se recomienda modificar el estilo de vida hacia pensamientos y comportamientos
saludables. Estas modificaciones incluyen tratamiento de los trastornos del nimo y de la
comunicacin, la alimentacin saludable con baja sal, reduccin de peso y evitarla violencia
domstica, el fumar, el alcohol y sustancias ilcitas .tabla 1

2. Teraputica, establecer metas con el tratamiento
Se debe iniciar tratamiento farmacolgico para el control de la presin arterial en gestantes
sanas con presiones diastlicas mayor o igual a 100 mmHg. En mujeres con disfuncin de
rganos (trombosis, accidente vascular coronario o cerebral, nefropata) se debe iniciar el
tratamiento farmacolgico con presiones diastlicas mayor o igual a 90 mmHg.



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3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
El uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y atenolol estn
contraindicados en el embarazo.
Diurticos
Las tiazidas y la furosemida se emplean en mujeres no gestantes. Debido a su efecto en
reducir la expansin del volumen plasmtico materno, los diurticos no son terapia de primera
lnea durante el embarazo, particularmente despus de la semana 20.
Agentes bloqueadores adrenrgicos
El alfa metildopa reduce centralmente la respuesta simptica y el tono vascular.
El propranolol, metoprolol y atenolol son bloqueadores beta de los receptor perifricos que
tambin causan disminucin generalizada del tono simptico. El labetalol es un bloqueado
alfa/beta adrenrgico comnmente usado. Se piensa que los bloqueadores perifricos tienen
mayor efecto para la hipotensin postural que los agentes de accin central.
Bloqueadores de los canales de calcio
El nifedipino y el verapamil tienen efectos negativos inotrpicos y pueden empeorar la
disfuncin ventricular y la insuficiencia cardiaca. Son inferiores a las otras drogas de primera
lnea para la hipertensin.
En obstetricia se emplea la droga para el control agudo de la hipertensin severa y es
ampliamente utilizado para la tocolisis en el parto pretrmino. El uso de bloqueadores de calcio
no debe combinarse con beta agonistas endovenosos. Tampoco se recomienda la nicardipina
endovenosa o altas dosis de nifedipino oral en mujeres con compromiso cardiovascular o con
embarazo mltiple. Se recomienda el registro de la presin arterial y la cardiotocografa durante
la liberacin inmediata la tableta, la que no debe ser masticada.
Se ha reportado infarto cardiaco, edema pulmonar e hipotensin materna con el uso de
nifedipino para terapia del parto prematuro.
Enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Inhibe la conversin de angiotensina I al potente vasoconstrictor angiotensina II. Causa severa
malformacin fetal que incluye hipocalcemia cuando se administra en el segundo y tercer
trimestre. Debido a ello estn contraindicados en el embarazo.
Los bloqueadores del receptor de la angiotensina acta de similar manera, pero en lugar de
bloquear la produccin de angiotensina II, ellos inhiben la unin a su receptor. Se presume que
tiene el mismo efecto fetal como las drogas ECA y tambin estn contraindicadas en el
embarazo.
Consideraciones para el empleo de frmaco anti-hipertensivo


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La alfa metildopa es el frmaco mas frecuentemente empleado para controlar la hipertensin
arterial crnica en el embarazo. Su empleo en el primer trimestre no se asocia con anomalas
fetales. El labetalol no ofrece ninguna ventaja sobre la alfa metildopa
El atenolol se asocia a restriccin del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y menor ndice
ponderal neonatal. Por este motivo, no se recomienda su empleo en el embarazo.
Se recomienda la terapia farmacolgica cuando la presin sistlica excede el umbral de 150 a
160 mm Hg y la presin diastlica excede el umbral 100 a 110 mm Hg o cuando hay dao de
un rgano blanco, tales como hipertrofia ventricular izquierda o insuficiencia renal. El empleo
del tratamiento oportuno reduce la hospitalizacin antenatal.
4. Signos de alarma a ser tomados en cuenta
1) Cefalea
2) Visin borrosa
3) Acfenos
4) Dificultad para respirar
5) Edema de manos y cara
6) Dolor epigstrico, transaminasas elevadas (Aspartato amino transaminasa [TGO],
Alanina aminotransferasa [TGP]).
7) Proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas, creatinina mayor de 0.8 mg/dL y oliguria
menor de 400 cc en 24 horas.
8) Anemia hemoltica, plaquetopenia, prpura.
9) Prurito generalizado
10) Detencin de la altura uterina, oligohidramnios, restriccin del crecimiento fetal
11) Sangrado por va vaginal
12) Diminucin de movimientos fetales, NST no reactivo, disminucin de la variabilidad,
bradicardia fetal, taquicardia fetal.



5. Criterios de Alta:
Pacientes sin complicacin es dada de alta al tercer da del parto vaginal con
indicaciones de continuar con terapia anti-hipertensiva y de regresar
inmediatamente a la emergencia en caso de presentar signos de alarma.
Las pacientes con preeclampsia aadida o con parto por cesrea son dadas de alta
al quinto da postparto luego de estabilizarse su condicin hemodinmica y ser
evaluadas por sicologa y servicio social acerca del cumplimento del tratamiento
mdico y continuar con los chequeos posteriores luego del parto.

6. Pronstico
El parto


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En mujeres con hipertensin arterial bien controlada y sin complicacin se espera el parto a trmino
y se induce por consideraciones obsttricas. En mujeres con preeclampsia aadida o deterioro del
estado fetal, se debe considerar el parto inmediato debido a que estas mujeres estn en mayor
riesgo de presentar desprendimiento placentario, hemorragia cerebral y edema pulmonar por falla
cardiaca. El manejo es similar a las pacientes con preeclampsia y se recomienda el uso de
profilctico con sulfato de magnesio para la prevencin de la eclampsia.
Cuidados postparto
Se le debe brindar los mismos cuidados postoperatorios de una preeclampsia
severa ya que el desarrollo de edema cerebral y pulmonar, falla cardiaca,
disfuncin renal o hemorragia cerebral es mayor dentro de las primeras 48
horas por tal motivo el manejo anti-hipertensivos y de lquidos corporales debe
realizarse con mdicos entrenados en medicina intensiva.
Cuidados posteriores
Debido a la presencia del sndrome metablico en estas pacientes, se les
recomienda que continen con las modificaciones a estilos de vida saludable
iniciadas en el embarazo (tabla 3), Los mtodos contraceptivos recomendados
son los mtodos no hormonales. Estas mujeres presentan alto riesgo de
presentar diabetes mellitus y complicaciones vasculares.







CXVIII. COMPLICACIONES
Hipertensin Resistente
Algunas mujeres persisten con hipertensin luego del tratamiento farmacolgico. Se debe
considerar la medicin inexacta de la presin arterial, la ansiedad o el pnico, el tratamiento
subptimo y sustancias que antagonizan, tales como las sustancias anti-inflamatorias no
esteroideas (inhibidores Cox-2).
Hipertensin arterial agravada o Preeclampsia aadida


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Veinticinco porciento de los casos presentan esta complicacin. Mayor es esta complicacin
cuanto la enfermedad est presente ms de cuatro aos y ms severa es la enfermedad.
Algunas gestantes con hipertensin crnica aumentan el nivel de tensin arterial sin otros
signos de preeclampsia aadida, tales como restriccin del crecimiento fetal u oliguria, se
tratara de la elevacin normal que ocurre con la presin arterial al final del embarazo. En
estos casos se debe aumentar la dosis del frmaco anti-hipertensivo.


CXIX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Toda paciente con hipertensin crnica antes del embarazo debe ser atendida en
un hospital de tercer nivel y debe ser internada en caso de presentar preeclampsia
aadida o hipertensin arterial refractaria al tratamiento.

CXX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO (ver Figura 2, 3 y 4)


CXXI. INDICADORES DE EVALUACION
1. Evaluacin por nutricin
2. Evaluacin por cardiologa
3. Evaluacin por oftalmologa
4. Evaluacin por nefrologa
5. Evaluacin por medicina interna
6. Mantener presin arterial menor de 140/ 90 mmHg





CXXII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.REGULO AGUSTI, C. Epidemiologa de la Hipertensin Arterial en el Per.
Acta md. peruana. [online]. mayo/agos. 2006, vol.23, no.2 [citado 29 Junio 2011],
p.69-75. Disponible en la World Wide Web:
<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172006000200005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1728-5917.
2..PACORA P, GUIBOVICH A, INGAR W,OLIVEROS M, HUIZA L,BARREDA
A.Factores Patognicos del Embarazo Complicado por la Hipertensin
Arterial en una Poblacinde Lima, 1991-2006. Disponible en :
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol53_n4/pdf/A08V53N4.pdf
3. Williams Obstetrics. 23 Edition, Chapter 45.Chronic Hypertension. Mac
Graw-Hill, 2010.
4. Eruo F and Sibai B. Hypertensive diseases in Pregnancy. Chapter 38 in
Clinical Obstetrics (Reece A and Hoobins J,editors). Blackwell Publishig Ltd,
2007.p 683-699


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ANEXOS



Tabla 1. Clasificacin de la hipertensin arterial sin embarazo

Clasificacin
Hipertensin
Presin arterial (mmHg) Manejo
Sistlica Diastlica
Normal <120 <80 Se recomienda estilo de vida saludable
Prehipertensin 120-139 80-90 Estilo de vida saludable y no frmacos
Hipertensin
estadio 1
140-159 90-99
Estilo de vida saludable y empleo de diurticos
tipo tiazidas para la mayoria. Se puede
combinar drogas inhibidoras de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores de
receptores de angiotensina,bloqueador beta y
bloqueadores de canales de calcio.
Hipertensin
Estadio 2
>160 >100 Estilo de vida saludable y combinacin de
dos drogas anti-hipertensivas en la mayora
de los pacientes.











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Tabla 2. Estilo de vida saludable para la prevencin y tratamiento de la hipertensin
arterial

Hbito
saludable
Recomendacin Reduccin de la
presin arterial
sistlica (Rango)
Evitar el
trastorno de
animo
Alentar el desarrollo y el mantenimiento de
pensamientos de paz, seguridad y
confianza. Mejorar las habilidades de
comunicacin y evitar la violencia
domestica

Reduccin de
peso
Mantener el ndice masa corporal entre
18.524.9 kg/m
2

520 mm Hg/10 kg
de perdida de
peso
Dieta Ingerir alimentos ricos en frutas, vegetables,
carne de pescado, aceite de oliva y
productos lcteos con poca grasa con un
contenido reducido de grasa saturada.
814 mm Hg
Reduccin de
sodio en la
dieta
Reducir la ingesta de sodio a no mayor de
100 mmol por dia: 2.4 gr de sodio o 6 gr de
ClNa
28 mm Hg
Actividad
fisica
Realizar actividad fisica aerobica regular ,
tales como caminar a paso ligero por lo
menos 30 minutos por da ,seis veces a la
semana
49 mm Hg
Moderada
ingesta de
alcohol
Limitar el consume a no ms de una bebida
al da que contengan 30 mL de etanol, que
equivale a 24 onzas de cerveza y 10 onzas
24 mm Hg


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Hbito
saludable
Recomendacin Reduccin de la
presin arterial
sistlica (Rango)
de vino.



















Figura 1. Clasificacin de la hipertensin arterial en el embarazo


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FLUXOGRAMA DE DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN
EL EMBARAZO





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Gestante con
PA>140/90 mmHg
Despus
de 20
semanas?
Proteinuria
o dao a
rgano?
S
NO
Hipertensin
crnica
s/nefropata
s/dao rgano
Proteinuria
o dao a
rgano?
Preeclampsia
Hipertensin
crnica
c/nefropata
c/dao rgano
S
S
Hipertensin
arterial
gestacional
NO
NO


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Figura 2. Actividades a realizarse en semana 1 a 13 de gestacin


















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Figura 3. Actividades a realizarse en semana 14 a 27 de gestacin











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Figura 4. Actividades a realizarse en semana 28 a 41 de gestacin




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CXXIII. NOMBRE Y CDIGO
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO) T81.4

CXXIV. DEFINICIN
1. Definicin: Cuando encontremos uno de los siguientes criterios:
Presencia de drenaje purulento
Signos locales de infeccin (superficial) o evidencia radiolgica de esta (profunda)
Diagnstico clnico de infeccin dado por el cirujano (o mdico tratante)
Drenaje espontneo y apertura de la herida
Cultivo positivo del lquido obtenido mediante drenaje de la herida, muestra percutnea o
reexploracin abdominal (absceso).

2. Poblacin objetivo:
Todas las pacientes intervenidas quirrgicamente.

3. Etiologa:
Los microorganismos ms frecuentes aislados de infecciones del sitio quirrgico
de las incisiones abdominales son Staphylococcus aureus, estafilococos
coagulasa negativos, Enterococcus spp y Escherichia coli. En las Infecciones del
sitio quirrgico vaginal son ms propensos a ser infectados por el bacilo gram-
negativos, enterococos, estreptococos del grupo B, y anaerobios como
consecuencia de las incisiones con participacin de la vagina y el perineo. En
abscesos postoperatorios plvicos se asocian comnmente a los anaerobios.


4. Fisiopatologa del problema
En la patogenia de la infeccin quirrgica se encuentran involucrados el agente infeccioso,
el husped susceptible y el medio ambiente, los cuales interactan con la calidad del
cuidado brindado y el tipo y caractersticas de los procedimientos que se realizan en la
paciente.
La contaminacin microbiana ocurre siempre antes de la ISO. El riesgo de la
infeccin puede conceptualizarse de acuerdo con la siguiente relacin:

Dosis de la contaminacin bacteriana x virulencia Riesgo ISO
Mecanismos de resistencia del paciente


5. Aspectos epidemiolgicos importantes:


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La ISO es la segunda infeccin nosocomial ms frecuentemente reportada y
causa 15-18% de todas las infecciones nosocomiales en los pacientes
hospitalizados, as como 38% de infecciones nosocomiales en los pacientes
quirrgicos
Cuando los pacientes con ISO mueren, el 77% de las muertes se relacionan con la
infeccin, y la mayora (93%) son causadas por infecciones que involucran rganos y
espacios relacionados con el procedimiento quirrgico.

CXXV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Factores del paciente:
1. Alteracin de la funcin inmune por enfermedad o regmenes
teraputicos. Enfermedades asociadas (diabetes, cncer, enfermedad
vascular crnica y obesidad).
2. Irradiacin previa.
3. Edad avanzada
4. Anemia.
5. Ciruga reciente.
6. Colonizacin con microorganismos.
7. Enfermedades de la piel en el rea de la incisin.
8. Desnutricin.
9. Tabaquismo.

2. Factores relacionados con la ciruga y el ambiente hospitalario
10. Hospitalizacin prolongada
11. Duracin del lavado quirrgico.
12. Antisepsia de piel
13. Rasurado preoperatorio.
14. Preparacin prequirrgica de la piel.
15. Duracin del procedimiento quirrgico.
16. Profilaxis antibitica.
17. Ventilacin de la sala de ciruga.
18. Esterilizacin inadecuada de instrumentos.
19. Presencia de material contaminante en el sitio quirrgico.
20. Drenajes quirrgicos.
21. Tcnica quirrgica:
22. Falta de hemostasia.
23. Tipo de cierre de herida quirrgica.
24. Trauma del tejido





3. Factores obsttricos asociados :


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25. Corioamnionitis
26. Trabajo de parto prolongado
27. Ruptura prolongada de membranas
28. Exmenes vaginales mltiples


CXXVI. CUADRO CLNICO
1. Signos y sntomas :
1. Signos de flogosis
2. Drenaje Purulento
3. Fiebre.

2. Cronologa: La sintomatologa aparece generalmente entre 5 a 10
das de la ciruga.






CXXVII. DIAGNSTICO

15. Criterio Diagnstico
Segn sean los tejidos afectados, las definiciones de Infeccin del
Sitio Operatorio (ISO) se enuncian como:

A. Infeccin del Sitio Operatorio Superficial.
Ocurre dentro de los 30 das siguientes a la ciruga. La infeccin
implica slo piel o tejido subcutneo y por lo menos uno de los
siguientes criterios:
1. Secrecin purulenta de la incisin, con o sin confirmacin del
laboratorio.
2. Identificacin de microorganismos aislados en un cultivo obtenido
aspticamente del lquido o tejido de la incisin superficial.
3. Al menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin:
dolor o hipersensibilidad, edema local, eritema o calor y que la
incisin superficial est deliberadamente abierta por el cirujano.
4. Diagnstico de ISO superficial realizado por el cirujano o mdico
tratante.
Nota:
a. La infeccin de un punto: secrecin confinada a uno de los
puntos de penetracin de la sutura con mnima inflamacin no
es una ISO.
b. Informe la infeccin de episiotoma como infeccin del tracto
genital. La episiotoma no es una ciruga.


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c. No informe como ISO superficial la infeccin de quemaduras.

B. Infeccin del Sitio Operatorio Profundo.
Debe ocurrir dentro de los treinta das posoperatorio si no se ha dejado un
implante o dentro de un ao si se ha dejado un implante, aparentemente la
infeccin se relaciona con el procedimiento quirrgico, involucra los tejidos
blandos profundos fascia o planos musculares de la incisin y el paciente
presenta al menos uno de los siguientes hallazgos:
1. Secrecin purulenta profunda de la incisin que no compromete
rgano/espacio en el sitio quirrgico.
2. Dehiscencia espontnea de la incisin profunda o abierta deliberadamente
por el cirujano cuando el paciente presenta algunos de los siguientes signos o
sntomas:
a. Fiebre >= 38C.
b. Dolor localizado, hipersensibilidad, a menos que el cultivo de la herida
sea negativo.
3. Un absceso u otra evidencia de infeccin que involucra la incisin profunda,
detectado por examen directo durante la revisin quirrgica, histologa o
radiologa.
4. Diagnstico de ISO profunda realizada por el cirujano o por el mdico
tratante.
Nota: clasifique la ISO que involucra la incisin superficial y la profunda como
ISO profunda.

C. Infeccin del Sitio Operatorio rgano o Espacio.
Ocurre en los siguientes 30 das posoperatorios si no se ha dejado un implante
o dentro de un ao si se ha dejado un implante y aparentemente la infeccin se
relaciona con el procedimiento quirrgico. La infeccin involucra cualquier parte
del cuerpo excluyendo la piel, fascia y capas musculares abiertas o
manipuladas durante el procedimiento
quirrgico y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos:
1. Secrecin purulenta por un dren colocado en la herida quirrgica en la
cavidad u rgano.
2. Microorganismo aislado de cultivo de lquido o tejido del rgano o cavidad
obtenidos aspticamente.
3. Hallazgo de un absceso u otra evidencia de infeccin de rgano/ espacio por
medio de visualizacin directa al reoperar o por examen histopatolgico o
radiolgico.
4. Diagnstico de ISO rgano/espacio por el cirujano o mdico tratante.
Nota:
a. Una infeccin de rgano/espacio que drena por la incisin quirrgica.
Generalmente no requiere reintervencin y se considera complicacin de
la incisin, as que se reporta como ISO profunda.
.


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16. Diagnstico diferencial
Celulitis
Micosis superficiales
Alergias cutneas


CXXVIII. EXMENES AUXILIARES
1. De Patologa Clnica: Cultivo de secrecin del sitio operatorio.
Hemocultivos. Hemograma

2. De Imgenes: Ecografa, TAC, RMN


CXXIX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y preventivas

Pre operatorias
Identificar y tratar todas las infecciones antes de la operacin.
Figura 1. Seccin transversal describiendo la
clasificacin del CDC para Infecciones del Sitio
Operatorio (ISO)


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No eliminar el vello salvo que interfiera con la operacin si es asi eliminarlo
inmediatamente antes de la operacin preferiblemente con tijera.
Control adecuado de la glucemia en todo paciente diabtico.
Fomente el cese del hbito de fumar. Como mnimo 30 das antes de la
ciruga.
Recomendar que la paciente tome una ducha o bao al menos la noche
antes de la operacin.
Aplicar el antisptico desde la zona de incisin hacia la periferia. El rea
preparada debe ser lo suficientemente amplia para si fuera necesario
extender la incisin o crear otras nuevas o sitios de drenaje.
Antisepsia de manos y antebrazos de miembros del equipo mdico.
Profilaxis antimicrobiana con 2gr de cefazolina EV previo al acto quirrgico.
En pacientes alrgicas se usara clindamicina 900 mg EV (volutrol) En caso
de cesreas , administrar el agente antimicrobiano inmediatamente despus
de que el cordn umbilical sea pinzado.

Durante la operacin:
Disminuir tiempo operatorio.
Realizar una tcnica quirrgica adecuada.

Cuidados post operatorios de la incisin
Proteger con apsitos estriles durante 24 a 48 horas una incisin que ha
sido cerrada primariamente.

2. Teraputica.
La herida afectada debe ser abierta, drenada, explorada, irrigada y
desbridada. Si se sospecha disrupcin de la fascia (ISO Profunda) el drenaje
se debe hacer en la sala de ciruga.
Irrigacin: con jeringa estril con solucin salina bajo presin para remover el
tejido muerto perdido, exudados y cogulos. Se prefiere suero salino o agua .
Se remover el tejido necrtico, para que se forme tejido de granulacin. 3
veces al da
Antibiticos: las infecciones superficiales leves pueden ser manejadas sin
antibiticos o con antibiticos va oral (quinolonas, cefalosporinas de 1ra o
2da generacin), solo con drenaje seguido de curaciones apropiadas. Para
infecciones mas severas, donde hay evidencia de extensin a tejidos
adyacentes, celulitis que se extiende 2 cms mas all de la incisin o signos
sistmicos, el tratamiento se debe iniciar con antibiticos de amplio espectro:
Gentamicina IV + Clindamicina IV, continuada por 24-48 horas despus de la
resolucin de la fiebre o los sntomas..
Cierre: tradicionalmente las heridas que han sido abiertas debido a infeccin
de dejan para cierre por segunda intencin. Sin embargo el cierre tardo
primario (o cierre secundario) ha mostrado ser seguro tambin.



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3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento:
Reacciones adversas medicamentosas de los antibiticos.


4. Signos de alarma:
No resolucin de sintomatologa y/o empeoramiento de estas.
Aparicin de sintomatologa sistmica (sepsis)

5. Criterios de Alta:
Desaparicin de sntomas y signos.
Cierre de herida operatoria.

6. Pronstico:
Generalmente bueno






CXXX. COMPLICACIONES
Celulitis plvica
Fasceitis necrotizante
Sepsis.


CXXXI. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
No se debera referir a ninguna paciente, salvo que necesite del apoyo de ciruga
plstica o general ante alguna complicacin.




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CXXXII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Paciente con
molestias en Herida
Operatoria
Cumple
criterios de ISO?
Manejo segn
patologa
especfica
Evaluacin clnica
Estudio microbiolgico
Definicin de hospitalizacin
Clasificar la ISO
ISO Superficial ISO Superficial
Severa
ISO Profunda o de
rgano
Espacio sin SIRS
ISO profunda o de
rgano
Espacio con SIRS
Manejo de HO
Hospitalizacin
Antibioticoterapia
Manejo de HO
Hospitalizacin
Antibioticoterapia
Manejo de HO
Hospitalizacin
Antibioticoterapia
Estabilizacin y
manejo conjunto con
UCI
Requiere
manejo
hospitalario?
Manejo de HO
Antibiticos orales


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CXXXIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las infecciones ginecolgicas
del sitio quirrgico
Obstetricia y Ginecologa Clnicas - Volumen 37, Nmero 3 (septiembre
2010) B. Lazenby, MD
David E. Soper, MD icon_mail *
2. Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto Infeccin de la herida
quirrgica. Aspectos epidemiolgicos Dra. Daimil Lpez Tagle,
1
Dra. Mara
Hernndez Ferrer,
2
Dra. Tamara Saldivar esa Sotolongo Hernndez,
3
y Dr. Osvaldo
Valds DupeyrnRev Cubana Med Milit 2007;36(2)
3. CDC. Hospital Infections Program. Atlanta, 1991
4. FRY D. Surgical site infection: pathogenesis and prevention. ACCME
guidelines. http://www.medscape.com/viewarticle/ 452244 Feb, 2003.
5. HORAN T, GAYNES R, MARTONE W, JARVIS W. and EMORI T. CDC
definitions of nosocomial surgical site infections 1992: a modification of
CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp
Epidemiol 1992; 13 (10): 606-608.
6. ARIAS C, QUINTERO G, VANEGAS B, RICO C, PATIO J.
Surveillance of surgical site infections: decade of experience at a
Colombian tertiary care center. World J Surg 2003; 27: 529-533.
7. Guia para la Prevencion, Control y Vigilancia Epidemiologica de las
Infecciones Intrahospitalarias: Sitio Operatorio. Secretaria Distrital de
Salud de Bogota DC 2004 Primera Edicion
8. INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO Autor Dr. Francisco
Izquierdo Cubas 2004
Servicio Epidemiologa Hospitalaria









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- DEFINICIN

Definicin de la patologa: muerte fetal intratero que se presenta
antes del inicio del trabajo de parto y en una gestacin mayor de 22
semanas o mayor de 500 gramos. (OMS)
Etiologa: Muchos bitos fetales podran tener ms de un factor
etiolgico posible. Casi la mitad de los casos son de causa desconocida.
Cerca de la mitad se presentan antes de la semana 28. Cerca del 20% se
presenta en una gestacin a trmino
Aspectos Epidemiolgicos:
- La tasa el ao 2009 en el HONADOMANI San Bartolom fue de
3,9 por 1000 partos, mostrando una tendencia a la disminucin
comparado con aos anteriores.
- La tasa en Amrica Latina y el Caribe es de 13,2 (10,4 16,7) por
1000 nacidos vivos.
- En EEUU la tasa flucta entre 6-7 por 1000 nacidos (2 por 1000
nacidos vivos en gestacin a trmino).


- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. No Control Prenatal y Control Prenatal insuficiente
2. bito fetal previo. (RR 2-10)
3. Edad Gestacional < 24 semanas y >= 40 semanas.
4. Edad > 35 aos.
5. Raza Negra (riesgo 3 veces mayor comparado con raza blanca)
6. Tabaco (factor modificable) (RR 1.6)
7. Embarazo Mltiple
8. Factores asociados al Cordn Umbilical y Placenta: Insuficiencia
Placentaria y DPP (son la causa ms asociada con el bito a
trmino), accidentes de cordn.
9. Factores Maternos: Diabetes Mellitus (control metablico
inadecuado; riesgo 7 veces mayor), Hipertensin arterial, Lupus
Eritematoso Sistmico, enfermedad renal, trombofilia y Ruptura
uterina.
10. Factores fetales: anomalas congnitas letales, restriccin del
crecimiento intrauterino
11. Infeccin: (principalmente en pretrminos) Parvovirus B19,
tambin se describe al Citomegalovirus, coxsackie, varicela y
otros virus. E.coli y Streptococo Grupo B y Sfilis.
12. Bajo nivel socioeconmico
13. Indice de Masa Corporal > 30Kg/m2 (factor modificable) (riesgo
de 2.1 2.8 veces)

NI VEL DE
EVI DENCI A
2 +
C


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14. Infertilidad. Paciente sometidas a FIV riesgo 4 veces mayor:
presentan adems mayor preamaturidad, bajo peso al nacer y
fetos con restriccin del crecimiento.
15. Hemoconcentracin. >13 g/dL
16. Residencia en Mayor altitud sobre el nivel del mar.


- CUADRO CLINICO

- Ausencia de movimientos fetales
- El peso materno se mantiene o disminuye
- La altura uterina no aumenta o disminuye
- Ausencia de latidos cardiacos fetales con Pinard o Doppler
- Signo de Boero, auscultar los latidos articos maternos con
nitidez, debido a reabsorcin de liquido amnitico.
- Signo de Negri, crepitacin de la cabeza fetal al realizar la
palpacin.
- Feto menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la
maceracin.
- Frecuentemente prdidas hemticas oscuras por vagina.
- Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal
debido a la declinacin hormonal.


- DIAGNSTICO

PRENATAL: Ausencia de actividad cardiaca por ecografa
(evaluacin de 3 minutos). Adems buscar posibles anormalidades
fetales, examinar biometra fetal y evaluar volumen de lquido amnitico.
NATAL: Parto de un feto sin signos de vida: ausencia de respiracin,
latidos cardiacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos de
msculos voluntarios.



- EXAMENES AUXILIARES

HEMATOLOGIA MATERNA: Bioqumica, pruebas de preeclampsia, perfil
de coagulacin, fibringeno y sales biliares. Pruebas Cruzadas.

BATERIOLOGIA MATERNA: hemocultivos, urocultivo, frotis vaginal y
cervical.

TESTS ACEPTADOS GENERALMENTE:
NI VEL DE
EVI DENCI A
2 +
B







NI VEL DE
EVI DENCI A
2 +
NI VEL DE
EVI DENCI A
3
NI VEL DE
EVI DENCI A
1 ++


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- NECROPSIA FETAL. Representa el test diagnstico ms til. Intentar sugerir a
los padres un estudio limitado en caso de negarse a una necropsia completa.
Firmar hoja de consentimiento.
- EXAMEN PATOLGICO DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL.
- CARIOTIPO
- COOMBS INDIRECTO
- TEST SEROLGICO PARA SFILIS
- DESPISTAJE DE HEMORRAGIA FETO-MATERNA (Kliehauer-Betke u otras)
- PERFIL TOXICOLGICO
- HISTORIA OBSTTRICA O MDICA
- SEROLOGA PARA PARVOVIRUS

TILES EN ALGUNOS CASOS:
- ANTICOAGULANTE LPICO
- ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
- MUTACIN FACTOR V LEIDEN
- MUTACIN PROTROMBINA G20210A
- SCREEN PARA PROTEINA C, PROTEINA S y DEFICIENCIA ANTITROMBINA
III

UTILIDAD LIMITADA:
- GOTA GRUESA. Malaria Parasitemia. (RR 2.3)
- TSH, T4L y T3L
- HEMOGLOBINA GLICOSILADA
- TORCH
- CULTIVO PLACENTARIO
- TEST PARA OTRAS TROMBOFILIAS

UNA PROPORCION SIGNIFICATIVA DE CASOS BITOS A TRMINO
PERMANECERN SIN CAUSA DEFINIDA A PESAR DE UN ESTUDIO
DIAGNSTICO DE LABORATORIO Y PATOLGICO COMPLETOS.





- MANEJO

1. INFORME A LA PACIENTE y PAREJA.
Usar lenguaje emptico y claro (su beb ha muerto).
El Mdico Jefe del Equipo de Guardia es quien debe informar a la
paciente sobre el diagnstico (UNIFORMIDAD EN LA
INFORMACIN).
Permitir a los padres hacer preguntas.
2. HOSPITALIZACIN.
3. INDUCCIN DEL PARTO (Dentro de las 24 horas de realizado el
diagnstico)
EVALUAR CERVIX (SCORE BISHOP) si score es bajo entonces
se usar maduracin cervical:
B


NI VEL DE
EVI DENCI A
2 +
NI VEL DE
EVI DENCI A
2 ++


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- Uso de MISOPROSTOL (pacientes sin cesrea previa)
- Uso de Catter Baln (MTODO DE KRAUSE) y OXITOCINA
(pacientes con cesrea previa)

2.1 USO DE MISOPROSTOL
* MENOR 28 SEMANAS:
(2,3)

* 200 400 g intravaginal cada 4-12 horas, hasta 4 dosis.
* En el caso de pacientes con antecedente de cesrea
segmentaria previa es posible utilizarlo previa evaluacin del caso
en JUNTA MDICA.

* MAYOR 28 SEMANAS:
* Segn GPC para Maduracin Cervical con Misoprostol.
Si la expulsin no ocurre luego de 24 horas, se puede intentar
un segundo curso.
* En caso de pacientes con antecedente de cesrea previa
mtodo de Krause.

2.2 USO DE OXITOCINA.
En casos de Bishop favorable. Se utilizar luego de 4 horas
de la ltima dosis de misoprostol.
Segn GPC sobre Induccin del Trabajo de Parto

4. EFECTOS ADVERSOS: durante el uso de misoprostol podra
presentarse fiebre y escalofros, adems de Taquisistolia.
5. MANEJO DEL DOLOR: (PRIMORDIAL) OPIOIDES o ANESTESIA
REGIONAL.
6. PARTO: el feto ser examinado cuidadosamente y se realizar un
registro minucioso.
Si es posible evitar parto instrumentado y episiotoma.
7. ALUMBRAMIENTO: Debe ser dirigido y posibilidad de usar
Ergometrina.
8. La CESREA se realizar slo en circunstancias especiales,
debido a que la morbilidad materna es alta sin ningn beneficio
fetal.
9. MONITOREO MATERNO: durante el parto del feto muerto y
posterior a ste, debido al riesgo de atona postparto, vigilancia de
signos de dehiscencia de cicatriz uterina previa.
10. LEGRADO PUERPERAL: En casos de alumbramiento incompleto.
Hasta un 30% de los casos de muerte fetal < 28 sem presentan
retencin de secundinas.
11. MANEJO DE LA ESFERA PSICOLGICA.
Las parejas con frecuencia experimentan sentimientos de
ansiedad y culpa personal.
C
B


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Se debe disponer de un equipo multidisciplinario CAPACITADO Y
CON EXPERIENCIA que involucre la esfera emocional-
psicolgica y religiosa de la pareja afligida. Esto facilitara la
disposicin de los padres para los estudios diagnsticos sobre la
causa de muerte fetal. Si la pareja desea ver y/o tocar al feto
muerto, se les debera permitir.
12. SUPRESIN DE LACTANCIA: Cabergolina 1mg dosis nica
(mejor tolerada y aceptada que Bromocriptina 2.5 mg 2v/da por 14
das), no administrar en pacientes con Hipertensin y
Preeclampsia. No usar Estrgenos.
13. ALTA: Si puerperio inmediato sin complicaciones, favorecer el Alta
Precoz.


- COMPLICACIONES Y PRONSTICO


COAGULOPATA DE CONSUMO: Raro. En pacientes con retraso en el
diagnstico (10% a partir de la 3ra semana de muerte fetal y 30% a partir
de la 4ta semana).

PRONSTICO:
- El riesgo de recurrencia de la entidad en el siguiente embarazo es
2-10 veces mayor; ocurriendo mayormente antes de las 37
semanas; adems se mencionan peores resultados perinatales
(parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte neonatal) en el
siguiente embarazo.
- El riesgo de cesrea en el siguiente embarazo es mayor.

RECOMENDACIONES:
- Bajar de peso en casos de Sobrepeso u Obesidad y evitar Tabaco
- Fomentar el Control Pre Natal en siguiente embarazo.
- Descarte de Diabetes Gestacional en siguiente embarazo.


- REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

- Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones
propias del problema de salud y dar manejo integral de los
mismos.
- La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una
vez solucionado el problema para sus controles.
- Se Referir a un Hospital General Especializado ante
complicaciones que requieran cuidados y manejo por
especialidades mdicas que no cuenta el Hospital San Bartolom.

NI VEL DE
EVI DENCI A
1 ++
A

NI VEL DE
EVI DENCI A
3


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- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists). NHS
EVIDENCE.Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth. Green Guideline N 55.
October 2010
2. ACOG. Management of stillbirth. PRACTICE BULLETIN. Clinical Management
guidelines for obstetrician gynecologists. N102, Marzo 2009.
3. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. Stillbirth care. 2010
4. Perinatal Society of Australia and New Zeland. Investigation of Stillbirths. 2010
5. Sutan R, Campbell D et al. The risk factors for unexplained antepartum stillbirths
in Scotland, 1994 to 2003. Journal of Perinatology. 30, 311-18. 2010
6. Wisborg K, Ingerslev H et Henriksen T. IVF and stillbirth: a prospective follow-up
study. Human Reproduction, 25:5, 1312-16. 2010
7. Stacey T, Thompson J et al. Relationship between obesity, ethnicity and risk of
late stillbirth: a case control study. BMC Pregnancy and Childbirth, 11:3, 2011
8. Colin W, Vallerie A et Baxi L. Etiology of stillbirth at term: 10-year cohort study.
The Journal of maternal-fetal and neonatal medicine, 21: 7,493-501. 2008.
9. Reddy Uma. Prediction and prevention of recurrent stillbirth. Obstet Gynecol
2007; 110:1151-64.
10. Silver R, Varner M et al. Work up of stillbirth: a review of the evidence. Am J
Obstet Gynecol May 2007.
11. Fretts R. Etiology and prevention of stillbirth. American Journal of obstetrics and
gynecology 2005. 193, 1923-35
12. Yudkin P, Wood L et Redman C. Risk of unexplanained stillbirth at different
gestational ages. The Lancet, May 23, 1987
13. Mbah A, Alio A et al. Pre-eclampsia in the first pregnancy and subsequent risk of
stillbirth in black and White gravidas. European Journal of obstetrics &
gynecology and reproductive biology. 149 (2010) 165-169
14. Uma R, Ko Ch et Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout
pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:764-70
15. Gmez Ponce de Len R, Wing D et Fiala C. Misoprostol for intrauterine fetal
death. Intern Journal of Gynecolgy and obstetrics 2007, 99, S190-S193
16. Gmez Ponce de Len R, Wing D. Misoprostol for termination of pregnancy with
intrauterine fetal demise in the second and third trimester of pregnancy a
systematic review. Contraception 79 (2009) 259-271
17. Bateman B y Simpson L. Higher rate of stillbirth at the extremes of reproductive
age: A large nationwide simple of deliveries in the United States. Am Journal of
Obstet and Gynecol (2006), 194:840-5
18. Hughes P, Turton P et al. Assessment of guidelines for good practice in
psychosocial care of mothers after stillbirth: a cohort study. Lancet 2002; 360:
114-18
19. Smith G y Frettss R. Stillbirth. Lancet 2007; 370: 1715-25
20. Goldenberg R, McClure E et al. Infection-related stillbirths. Lancet 2010;
375:1482-90
21. Gilbert N, Casapa M et al. Inadequate prenatal care and the risk of stillbirth in
the peruvian amazon. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2010;
109: 155-166


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22. Lahra M, Gordon A et al. Chorioamnionitis and fetal response in stillbirth. Am J
Obstet Gynecol 2007; 196
23. Kidron D, Bernheim J y Aviram R. Placental findings contributing to fetal death, a
study of 120 stillbirths between 23 and 40 weeks gestation. Placenta. 2009; 30:
700-704
24. Gonzales G, Tapia V y Carrillo C. Stillbirth rates in peruvian populations at high
altitud. International Journal of Gynecol and Obstetrics. 2008; 100:221-27
25. Chu S, Kim S et al. Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis. Am J
Obstet and Gynecol Sept 2007; 223-228

- XI. FLUXOGRAMA
GESTANTE CON
DIAGNSTICO
CONFIRMADO DE BITO
FETAL
H O S P I T A L I Z A C I N
FAVORECER PARTO VAGINAL
CONDICIONES PARA INDUCCIN TRABAJO
DE PARTO
CERVIX INMADURO CERVIX MADURO
EG < 28 SEM EG > 28 SEM
SI
NO
INDUCCIN
TRABAJO DE
PARTO CON
OXITOCINA
P A R T O
ALUMBRAMIENTO
COMPLETO
ALTA PRECOZ
ALUMBRAMIENTO
INCOMPLETO
LEGRADO
CES AREA
MADURACIN
CERVICAL
CON
MISOPROSTOL
200 400 g c/4-
12 h por 4 dosis
SIN ANTEC.
CESAREA
SEGMENTA
RIA
CON
ANTEC.
CESREA
SEGMENTA
RIA
JUNTA
MDICA
SEGN
GPC
MADURACI
ON
CERVICAL
CON
MISOPROST
OL
SIN ANTEC.
CESAREA
SEGMENTA
RIA
CON
ANTEC.
CESREA
SEGMENTA
RIA
METODO
DE KRAUSE
U
OXITOCINA



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- ANEXOS

ANEXO 1
Clasificacin ReCoDe (Relevant condition of death)
FETAL:
- ANOMALA CONGNITA LETAL
- INFECCIN (crnica TORCH, aguda)
- HYDROPS NO INMUNE
- ISOINMUNIZACION
- HEMORRAGIA FETOMATERNA
- TRANSFUSION FETOFETAL
- ASFIXIA INTRAPARTO
- RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL
- OTRAS
CORDN UMBILICAL
- PROLAPSO
- NUDO O CORDN NUCAL AJUSTADO
- INSERCIN VELAMENTOSA
- OTRAS
PLACENTA
- ABRUPTIO
- PREVIA
- VASA PREVIA
- INFARTO PLACENTARIO
- INSUFICIENCIA PLACENTARIA
- OTRAS
LQUIDO AMNITICO
- CORIOAMNIONITIS
- OLIGOHIDRAMNIOS
- POLIHIDRAMNIOS
- OTRAS
UTERINAS:
- RUPTURA
- ANOMALIAS UTERINAS
- OTRAS
MATERNAS:
- DIABETES
- ENFERMEDAD TIROIDEA
- HIPERTENSIN ESENCIAL
- ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO
- LUPUS/SINDROME ANTIFOSFOLPIDO
- COLESTASIS
- ABUSO DROGAS


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- OTRAS
TRAUMA
- EXTERNO
- IATROGNICO
NO CLASIFICABLE
- NINGUNA CONDICION RELEVANTE IDENTIFICADA
- NO INFORMACIN DISPONIBLE


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ANEXO 2
INVESTIGACIN CENTRAL DE TODO OBITO FETAL

DIAGNOSTICO DE MUERTE FETAL
Historia Materna
- Hacer una historia
completa

Ultrasonido
-Anormalidades Fetales
-Volumen de Lquido
Amnitico

Amniocentesis
-Cultivos
microbiolgicos
-Anlisis Cromosmico

Cultivo Vaginal bajo y
perianal
Test Hematolgicos Maternos
Lmina Perifrica y bsqueda de glbulos
rojos no nucleados.
Grupo Sanguneo y Factor.
Kleihauer
Test de Funcin renal (incluye cido rico
y rea)
Test de Funcin Heptica (incluye cidos
biliares)
Test de Funcin Tiroidea
HbA1c
Serologa para Citomegalovirus,
Toxoplasma y Parvovirus B19
Serologa para Rubeola y Sfilis si no se
ha realizado en control prenatal.
Test de Trombofilia
- Anticuerpos Anticardiolipinas
- Anticoagulante lpico
- Resistencia APC


DESPUS DE OCURRIDO EL PARTO
BEBE
-Examen Externo
-Fotografas
-Muestras de Superficie
-Examen Post mortem
Muestras de Sangre de
Cordn y Corazn
-Examen completo
-Anlisis cromosmico
-Test de Guthrie
Placenta y Cordn
-Examen macroscpico
y de placenta y cordn
-Cultivos microbiolgicos
-Biopsia: anlisis
cromosmico
-Histologa Placentaria

INVESTIGACIN POSTERIOR SEGN CONDICIONES ESPECFICAS









Estudio de Trombofilia 8 12 semanas Post parto

Test
Trombofilia
Positivo


RCIU

PRE
ECLAMPSIA

Trombosis/
Vasculopata
Placentaria

Historia
Materna y
Familiar de
Trombosis

Muerte Fetal
Inexplicada


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Ac Anticardiolipina Si Positivo al nacimiento
Repetir
Anticoagulante lpico Si Positivo al nacimiento
Repetir
APC resistencia Si Positivo al nacimiento
Mutacion Factor V
Homocisteina ayuno Si Positivo
MTHFR3 gene mt
Deficiencia de Protena C & S
Mutacin 20210A Gen Protrombina
Antitrombina III



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CXXXIV. NOMBRE Y CDIGO
OLIGOHIDRAMNIOS
CODIGO CIE 10 041 - 1

CXXXV. DEFINICIN
1. Definicin: Lquido amnitico disminudo
2. Etiologa (ver factores de riesgo)
3. Fisiopatologa: Falta de produccin, obstruccin o prdida de lquido
amnitico
4. Epidemiologa Incidencia variable En Hospital San Bartolom 2 a 3 %
.

CXXXVI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Rotura de membranas
2. Enfermedades maternas (Preeclampsia, diabetes, etc)
3. Anomalas estructurales (Ap. Urinario: agenesia renal, esquelticas y
cardicas)
4. Anomalas cromosmicas (trisoma 18)
5. Restriccin del crecimiento intrauterino
6. Gestacin postrmino
7. Iatrogenia (AINEs, IECA)
8. Idioptica

CXXXVII. CUADRO CLNICO
1. Altura uterina menor a la esperada
2. Palpacin fcil de partes fetales

CXXXVIII. DIAGNSTICO
1. Criterio diagnstico: Ecogrfico Mximo cmulo vertical menor a 2 cm

CXXXIX. EXMENES AUXILIARES
Ecografa: doppler
Pruebas de bienestar fetal


CXL. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. De acuerdo a factores de riesgo
2. Idioptico Mayor de 34 sem culminar gestacin
Menor de 34 sem Hospitalizacin
Maduracin sistmica
Hidratacin materna (2litros/2h)
Ecografa LA 2v/semana (PBF)
Doppler 1vsem


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NST 2v/semana

CXLI. COMPLICACIONES
1. Hipoplasia pulmonar
2. Deformidades esquelticas y faciales
3. bito fetal



CXLII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Manejo en hospital III nivel
Contrareferencia al solucionar el problema

CXLIII. FLUXOGRAMA / ALGORITMO




Oligohidramnios
Ecografa
pozo
max2cm
Oligohidramnios
34sem

Tto expectante,
corticoides y PBF
PBF
normales
Alta
Culminar
gestacin
Culminar
gestacin
Cuadro
clnico


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CXLIV. INDICADORES DE EVALUACION


CXLV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Callen P. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 1995 Ed Panamericana
2. Rumack C Ecografa Obsttrica y Fetal 1996 Mosby
3. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 2/1997 Lquido amnitico
4. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 1/1998 Ultrasonografa en
Obstetricia
5. Bajo Arenas Ultrasonografa Obsttrica1998 Marban
6. Callen P Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 2000 Ed Panamericana
7. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia 1999 Valoracin fetal preparto
8. Gabbe Obstetricia 2002 4 ed Ed Marban
9. Twinning T Anomalas Fetales: Diagnstico Ecogrfico 2002 Marban
10. Fleischer Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 2002 Marban
11. Cafici D Ultrasonografa en Obstetricia y diagnostico prenatal 2003 Ed
Journal
12. Chudleigh T Ultrasonido en Obstetricia 2004 Elsevier
13. Marino T Clinicas de Obstetricia y Ginecologa de NA 2004
14. Doubilet P Atlas de Ultrasonido en Ginecologa y Obstetricia 2005
Amolca
15. Pastore AR Ultrasonografa en Ginecologa y Obstetricia 2006 Ed
Amolca
16. Paladini D Ultrasonoido de Anomalas Congnitas Fetales 2007 Ed
Informa
17. Nyberg D Ecografa en Malformaciones Fetales 2008 Ed Marban
18. Harman Seminars in Perinatology Maternal Testing A reevaluation 2008
19. Hobbins J Ultrasonido en Obstetricia 2008 Ed Blackweell
20. Wladimiroff JEcografa en Obstetricia y Ginecologa 2009 Elsevier
21. Callen P. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa 2008 5 Ed Masson
22. The Cochrane Colaboration 2009
23. Cunningham Obstetricia de Williams 2010 23 ed Ed McGraw Hill
24. Consensos SPUOG 2010










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CXLVI. NOMBRE Y CDIGO

Parto Vaginal en Gestante Cesareada Anterior Una Vez
Cdigo CIE10: O 75.7

CXLVII. DEFINICIN
1. Definicin: Es el nacimiento de un feto por va vaginal en una multpara con el
antecedente de habrsele realizado solo una cesrea durante alguna
gestacin previa.
2. Poblacin objetivo: Toda gestante que termina su gestacin a travs
de una operacin cesrea es catalogada como cesareada anterior y es
de alto riesgo obsttrico para sus siguientes gestaciones.
3. Aspectos Epidemiolgicos: Frecuencia variable. En el Hospital San
Bartolom el 39% de las pacientes con antecedente de una cesrea
previa terminan su gestacin por va vaginal, siendo el porcentaje de
chance vaginal exitoso 55% (2009).

CXLVIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Est contraindicado permitir parto vaginal, por elevado riesgo de rotura uterina, en las
siguientes situaciones:
1. Dos o mas cesreas segmentarias
2. Incisin uterina clsica previa
3. Incisin uterina segmentaria en T,J y vertical baja
4. Una cesrea previa antes de las 32 semanas
5. Ciruga uterina previa con ingreso a la cavidad
6. Antecedente de rotura uterina, laceracin cervical extensa
7. Desproporcin cfalo-plvica obvia (macrosoma, pelvis estrecha)
8. Otros: embarazo gemelar, presentacin podlica, polihidramnios. intervalo
intergenesico de 1 ao o menos

CXLIX. CUADRO CLNICO

La gestacin cursa sin cambios en relacin a las gestantes no cesareadas.

De acuerdo al nmero de cesreas previas:
a.- Cesareada Anterior 1 vez: S se permite chance vaginal
b.- Cesareada Anterior 2 o mas veces: No permite chance vaginal

De acuerdo al tipo de cicatriz uterina:
a.- Cesrea con histerotoma corporal: No permite chance vaginal


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b.- Cesrea con histerotoma segmentaria:
b.i.- Segmentaria vertical: No permite chance vaginal
b.ii.- Segmentaria transversa: S se permite el chance vaginal.





CL. DIAGNSTICO

1. Criterios de diagnstico:

La anamnesis nos permitir al menos presumir el tipo de cicatriz uterina
previa para decidir chance vaginal. Indagar sobre tiempo de gestacin, peso
del recin nacido, buscar causas de cesrea no segmentaria.
Siempre que sea posible obtener la copia del reporte operatorio de la cesrea
anterior
Se considera que poco ms del 90% del total de cesreas son con
histerotoma segmentaria transversa que s permiten el parto vaginal
posterior. El 10% restante son con histerotomas corporales o segmentarias
verticales que tienen su indicacin en casos precisos como placenta previa,
miomatosis, cncer de crvix, feto en transversa y prematuridad..

2. Diagnstico diferencial

Es importante establecer el tipo de cicatriz uterina previa (segmentaria o
corporal, segmentaria transversa o segmentaria vertical) segn reporte
operatorio y/o anamnesis, a fin de establecer la conducta a seguir.
Si hay sospecha clnica de cesrea con cicatriz no segmentaria
transversa, no se permitir chance vaginal y viceversa.


CLI. EXMENES AUXILIARES
1. Solicitar exmenes preoperatorios: Hemoglobina, Hematocrito, Plaquetas,
Grupo- Rh, Tiempo de coagulacin y sangra.
2. Solicitar ecografa doppler: si localizacin de placenta es baja (sospecha
de acretismo).

CLII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1.- Medidas generales y preventivas:
a) Control Prenatal:
a. Se realizar con la frecuencia habitual hasta las 40 semanas.
b. Debe lograrse una minuciosa anamnesis en torno a la indicacin de la
cesrea anterior y la edad gestacional en que se realiz ella.


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c. Si cumple con requisitos de chance vaginal se esperar inicio
espontneo de trabajo de parto hasta las 40 semanas.
d. Se realiza la consejera de parto vaginal a la paciente, explicando
riesgos y beneficios de cesrea electiva versus chance vaginal
e. Se realizar pelvimetra clnica a las 36 semanas para descartar
desproporcin cfalo pelviana.
f. Si la pelvimetra es anormal, se programar cesrea electiva a las 38
semanas.
g. Si no se obtiene reporte operatorio en cesrea previa, por los datos de
la historia clnica, puede presumirse el tipo de cicatriz uterina y decidir
chance vaginal o no.
b) Chance vaginal: la oportunidad que se le brinda a una gestante para que tenga
la posibilidad de un parto por va vaginal. Deben cumplirse con las siguientes
condiciones hospitalarias:
Trabajo de parto monitorizado desde su inicio
Gineco- Obstetra disponible
Cesrea de urgencia antes de 30 minutos
Sala de operaciones disponible
Apoyo de Banco de Sangre
Consentimiento informado
c) Requisitos de chance vaginal: Se dar prueba de parto vaginal a todas
las pacientes con cesrea anterior que cumplan los siguientes requisitos:
Una sola cesrea previa
Que causa de cesrea anterior no se repita
Incisin Transversal Segmentaria Baja
Feto nico en ceflico
Pelvis adecuada
Ponderado fetal menor a 4000 gr.
Intervalo intergenesico de ms de 1 ao
d) Factores condicionantes del chance vaginal:
a. Probabilidad Aumentada de xito
Parto vaginal previo
Inicio espontaneo del trabajo de parto
b. Probabilidad Disminuida de xito
Se repite causa que origin la cesrea anterior
Edad materna mayor de 40 aos
Edad gestacional mayor de 40 semanas
Obesidad materna
Pre eclampsia
Sospecha de macrosoma
2.- Medidas Especficas
a. Conduccin del Trabajo de Parto


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Hospitalizacin desde el inicio del Trabajo de parto
Debe ser conducido por mdico con experiencia (Residente de
2do ao o mas)
Va venosa permeable (catter 16 18)
Paciente en Centro Obsttrico y monitorizacin contnua de
LCF.
Rotura artificial de membranas y analgesia de parto a juicio
individualizado en fase activa del trabajo de parto.
Uso de oxitocina: Se recomienda usar con bomba de infusin,
de manera prudente, se debe evitar la taquisistolia, idealmente
mantener dinmica uterina de 3 a 4 en 10 minutos.
En caso de induccin: no sobrepasar 20mUI de oxitocina /min.
Si no hay dilatacin cervical en 4 - 6 horas, culminar por va
alta. Las reevaluaciones en intervalos no mayores de 2 horas
para controlar progresin del parto.
Est contraindicado el uso de misoprostol por riesgo elevado
de rotura uterina
La alternativa a la oxitocina para la induccin de parto es el
Mtodo de Krause (baln de sonda foley por detrs el orificio
cervical interno colocado por 12 horas como mximo).
b. Atencin del Parto
Debe ser atendido por medico con experiencia (Residente 2do
ao o mas)
Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo
y/o la compresin abdominal del fondo uterino (Maniobra de
Kristeller).
Se puede instrumentar el expulsivo si ste no es rpido y
expedito.
Revisin digital de histerorrafa slo en casos de sospecha de
rotura uterina (sangrado post-parto profuso, signos de
hipovolemia)
En caso de histerorrafa dehiscente:
i. tamao menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin
compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal
moderado: conducta expectante, reposicin de volumen, uso
de utero-tonicos y antibiticos.
ii. tamao mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con
compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms
que moderado: laparotoma exploradora.
c. Consideraciones especiales:


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En casos de patologas mdicas u obsttricas que requieran la
interrupcin del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y
sin contraindicacin a la va vaginal, se deben considerar las
condiciones obsttricas de la paciente:
a) Con buenas condiciones obsttricas (Bishop >7 ): Se puede
plantear la rotura artificial de membranas y aceleracin ocitcica
como inductores del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones
obsttricas a la 4 6 horas; si no hay progresin, se indicar
cesrea.
b) Con malas condiciones obsttricas (Bishop 7 o < ): programar
cesrea electiva.
d. Criterios de Hospitalizacin
A las 40 semanas de gestacin sin otro diagnstico
que obligue a culminar gestacin antes, para decidir
condiciones de probable induccin de trabajo de
parto
Al inicio del Trabajo de Parto




CLIII. COMPLICACIONES
1.- La principal complicacin del parto vaginal en una gestante con
cesrea previa es la Rotura Uterina, cuyo riesgo es variable, de acuerdo
al tipo de cicatriz uterina:
Cicatriz clsica: 4 - 12%
Incisin den T: 4 - 9%
Segmentaria vertical: 1 - 12%
Segmentaria transversa: 0.1 - 1.4%
Factores predisponentes a la rotura uterina:
Estimulacin uterina excesiva con oxitocina,
Trabajo de parto prolongado
Versin y extraccin en nalgas,
Frceps medio o alto.
Es importante mantener la actitud de sospecha permanente. Se deben
considerar tres elementos:


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a. Dolor abdominal: Es infrecuente pero de relevancia la aparicin de
un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su mxima intensidad
en el acm de la contraccin, irradiado al hombro. El dolor puede ser
atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atencin debe ser
puesta en aparicin de dolor de ubicacin e irradiacin atpicas.
b. Alteracin de la dinmica uterina : la aparicin de incoordinacin en
la dinmica uterina con tendencia a la taquisistolia, o bien, alteracin
en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnstico. La
hemorragia externa es habitualmente escasa.
c. Monitorizacin fetal continua : el hallazgo ms frecuente en este
grupo de pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo; de ah
la importancia de monitorizar la frecuencia cardaca fetal en todas las
pacientes con cesrea anterior sometidas a prueba de parto vaginal.
d. Otros hallazgos diagnsticos son:
1. prdida del encajamiento de la presentacin
2. palpacin fcil de partes fetales
3. hematuria
4. palpacin transcervical del defecto uterino

2.- Riesgo elevado de hemorragia post-parto y de histerectoma
3.- En recin nacido elevado riesgo de morbi- mortalidad perinatal.

.
CLIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
- Manejo de Hospital de III Nivel, por necesitar Sala de Operaciones,
Banco de Sangre, UCI neonatal, UCI materna, .

- Se realiza la contra-referencia con indicaciones al Establecimiento de
Salud de su localidad de procedencia luego del parto .


CLV. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver anexos











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Cumple
criterios de
chance vaginal
Cesarea
Electiva en
sem 38
Da su
consentimiento
informado?
Cesarea
Electiva en
sem 38
Gestante
cesareada 01
vez


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CLVI. INDICADORES DE EVALUACION
1.- Tasa de xito de chance vaginal en pacientes con una cesarea anterior
2.- Tasa de Rotura uterina en pacientes con una cesarea anterior y chance vaginal


CLVII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. MATERNAL FETAL MEDICINE, Creasy, Ao 2010
2. PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA, Clnicas de Obst.y Gin.,
Ao 2011
3. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA BASADAS EM LAS EVIDENCIAS,
Cifuentes, Ao 2008
4. PARTO VAGINAL Vs. CESAREA ITERATIVA EN CESAREADA
ANTERIOR UNA VEZ, EXPERIENCIA DEL HOSPITAL SAN
BARTOLOME, SYMPOSIUM INTERNACIONAL, Ramrez J., Ao
2006.
5. MANUAL DE OBSTETRICIA. Williams, Kenneth, Cunningham, Ao
2008
6. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao
2010
7. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2009
8. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS,
Decherney, Ao 2009
9. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2008
10. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2007
11. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA,
Gilstrap, Ao 2006
12. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2006
13. PROTOCOLO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO Pontificia Universidad
Catlica de Chile,2010


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14. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR UNA VEZ. XVII
CONGRESO PERUANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 2009.
Ramirez y Col. Ao 2009
15. PRACTICE BULLETIN DEL AMERICAN COLLEGE DE OBSTETRICIANS
AND GYNECOLOGISTS. PARTO VAGINAL EN CESAREADA
ANTERIOR UNA VEZ. 2010









CLVIII. ANEXO



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CLIX. NOMBRE Y CDIGO
O 24: Diabetes mellitus en el embarazo
R73 : Nivel elevado de glucosa en sangre
E 10: Diabetes mellitus insulinodependiente
E 11: Diabetes mellitus no insulino dependiente
E 12: Diabetes mellitus asociada a desnutricion
E 13 :Otras diabetes mellitus
E 14: Diabetes mellitus no especificada
E 66: Obesidad


CLX. DEFINICIN
Diabetes mellitus designa a la persona que presenta glicemia en ayunas mayor de 125
mg/dL (en ms de una oportunidad) o glicemia 1 o 2 horas despus de sobrecarga de
glucosa mayor o igual a 200 mg/dL
Prediabetes seala a los descendientes de padres diabticos e hipertensos crnicos
quienes presentan mayor riesgo de presentar complicaciones maternas, fetales y
neonatales independientes del valor de la glicemia o hipertensin arterial en el
embarazo. Tambin comprende a las personas que presentaron hiperglicemia en alguna
poca de su vida (diabetes gestacional). Prediabetes es el estadio previo a la
presentacin clnica de la diabetes mellitus.
Intolerancia a la glucosa o hiperglicemia es la presencia de niveles elevados de glicemia
luego de una sobrecarga de glucosa. Es un estado de prediabetes.
Diabetes gestacional (tambien llamada intolerancia gestacional a la glucosa o
hiperglicemia gestacional) es la hiperglicemia descubierta por primera vez en el
embarazo. Puede incluir a mujeres gestantes con diabetes mellitus insulinodependiente
(diabetes tipo 1) o diabetes mellitus no insulino dependiente (diabetes tipo 2)
descubierta por primera vez en el embarazo.
Diabetes pregestacional es la existencia de diabetes mellitus previamente al embarazo
actual (diabetes tipo 1 o tipo 2).

CLXI. PREVALENCIA:
La historia familiar de diabetes mellitus en Lima ocurre en el 10% de los embarazos.
La hiperglicemia en el embarazo ocurre en el 17% de las gestantes en Lima. De estas, el
2% aproximadamente son diabticas gestacionales.
Aproximadadamente el 25 a 30 % de la poblacin de mujeres postmenopusicas
peruanas son diabticas y no son reconocidas en el embarazo. Sin embargo, todas ellas
presentan historia familiar de enfermedad cardiovascular (hipertensin arterial,
hiperlipemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria) y han tenido mala historia
obstetrica en sus embarazos. Por lo tanto, el 95% de las complicaciones maternas y
perinatales ocurren en el estadio prediabtico de estas mujeres.




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CLXII. Etiopatogenia y Factores de Riesgo
La intolerancia gestacional a la glucosa, hiperglicemia gestacional o diabetes
gestacional ocurre cuando la funcin pancretica no puede controlar a la resistencia a la
insulina que se produce normalmente durante el embarazo. En realidad, la diabetes
mellitus es un estado continuo que se desarrolla con la edad debido al envejecimiento y
deterioro de la funcin de las clulas beta del pncreas debido al depsito de amiloide
en los islotes. Este proceso se inicia con el estadio prediabtico, el cual se caracteriza
por tres etapas:

1. Etapa latente y silenciosa. El cual comprende a los descendientes de familiares
con enfermedad vascular, tales como hipertensin arterial, enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus e hiperlipemia.
2. Hiperglicemia postprandial. El cual se descubre en situaciones de estrs, tal
como el embarazo (intolerancia gestacional a la glucosa o diabetes gestacional),
quemaduras, fiebre, intervencin quirurgica o cuando la persona experimenta
obesidad.
3. Hiperglicemia en ayunas. El cual constituye un estadio de final de la prediabetes
antes que se manifieste clnicamente la enfermedad por poliuria, polidipsia y
polifagia o perdida de la conciencia (coma diabetico).

La diabetes mellitus, por lo tanto, es un trastorno continuo del metabolismo que
presenta un estadio no hiperglicemico (prediabtico) y que puede ser reconocido
mediante la historia familiar. (Figura 1)
El estado de prediabetes-diabetes mellitus es un estado de desequilibrio interno de
origen hereditarios o ambientales. Son ocho los factores condicionantes de este
desequilibrio interno:
5. Social : Bajo grado de educacin
Poca actividad fisica
Ser victima de violencia fsica
Vivir en centros urbanos
Accidente de trabajo o transporte
6. Psicolgico : Violencia psicolgica
Depresin
Ansiedad
Desesperanza
Estres intenso
7. Nutricional : Bajo peso al nacer
Deficiencia de protenas
Desnutricin fetal
Obesidad fetal


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8. Metablico: Obesidad
Hiperlipemia
Hiperuricemia
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo, u otras endocrimopatias
12. Vascular: Hemorragia
Preeclampsia
Eclampsia
Trombosis
I Infarto
Hipertensin arterial
13. Txico: Tabaco
Alcohol
Te
Caf
Drogas ilcitas
Medicamentos
Pululantes ambientales
Radiacin
14. Anatmico: Alteracin cromosmica
Agenesia
Disrupcin
Malformacin
Neoformacin
Enfermedad cardiaca
Falla renal
Falla heptica
Incompetencia cervical
Acantosis nigricans, acrocordones
Leiomioma uterina
8.Infeccin : Virus, parasitos, bacterias
Periodontitis
Vaginitis/vaginosis bacteriana
Cervicitis
Infeccin urinaria
Fiebre materna
Infeccin intrauterina
Infeccin respiratoria
Infeccin de piel


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Estos ocho factores interactuan en forma independiente o simultanea sobre el organismo
materno, el cual debido a trastorno del animo y falta de educacin consume alimentos
con alto contenido de azucares simples y poca actividad fsica. El estado de
hiperlipidemia, hiperglicemia e hiperaminoacidemia materno produce aumento de
radicales libres y especies de oxigeno reactiva. En semana 1-13, la generacin de
radicales libres excede las defensas celulares anti-oxidante y ocurre dao en las
proteinas, lipidos y DNA de la clula trofoblastica y el embrin ocasionando alteracin
de la placentacin, anomalias anatomicas del embrin y de la placenta y anexos.
Adems, las infecciones maternas de la via genito-urinaria, o de otros sistemas del
organismo se asocian a trastorno vasculares del lecho placentario caracterizado por
trombosis, infartos y hemorragia deciduo-corinica, el cual predispone a los abortos
espontaneos, partos prematuros, ruptura prematura de membranas fetales, falla de la
funcion placentaria caracterizado por restriccin del crecimiento fetal, oligohidramnios
y muerte fetal. Por otro lado, el exceso de nutrientes maternos produce hiperinsulinemia
fetal. El exceso de insulina fetal acta como un factor de crecimiento, asociado con
otros factores de crecimientos-similar a la insulina tipo 2 y produce hipermovilidad fetal
con enlongamiento del cordon umbilical y macrosomia fetal. El exceso de tamao fetal
condiciona distocia del parto y traumatismo del canal del parto y traumatismo neonatal,
tal como distocia de hombro (fractura de clavicula o partes oseas) y necesidad de parto
cesarea de urgencia por desproporcion cefalo-pelvica. La mayor frecuencia de
hipertensin arterial gestacional y preclampsia obliga a mayor induccin del parto. La
sobredistencion uterina, la sobreestimulacion uterina y el parto prolongado asociado a la
macrosomia fetal, unido a la infeccion intraamniotica se asocia a hemorragia postparto,
sepsis neonatal, asfixia perinatal, policitemia neonatal y trastorno metabolico neonatal
(hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hiperbilirrubinemia). El hijo de madre
diabtica, adems, tiene mayor riesgo de anomalias anatomicas (Figura 2)

CLXIII. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

Mediante la presencia de algunos de los siguientes hallazgos:

1) Prediabetes: Identificacin de familiares directos con enfermedad vascular (sindrome
metablico). Caractersticamente estas personas presentan en la piel acantosis nigricans y
acrocordones en el cuello.
2) Prueba de tolerancia a la glucosa anormal (Hiperglicemia-diabetes)
2.1 La PTOG debe solicitarse en semana 20-30 de gestacin en toda gestante
mayor de 24 aos con glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL.
2.2 Diabetes gestacional segn criterio Lima (aplicable a embarazos sin factor de riesgo
para diabetes): Cuando un solo valor de glicemia plasmtica durante la prueba de
tolerancia oral con sobrecarga de 75 gramos de glucosa (PTOG) igual o mayor a:
Ayunas, 84 mg/dl
1 hora, 130 mg/dl


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2 horas, 103 mg/dl
2.3 Las gestantes prediabtica o con embarazo de alto riesgo deben someterse a la PTOG
desde la primera visita prenatal para determinar hiperglicemia y tratarla
oportunamente. Si la prueba resulta negativa, se les debe solicitar glicemia
postprandial a partir de semana 28 de gestacin.
3) Se sospecha de macrosoma fetal, cuando la circunferencia abdominal fetal es > 280mm
en semana 30.
4) Cuando existe sospecha de macrosoma fetal y la PTOG es normal, se debe
determinar:
1.- Insulina en lquido amnitico > 10 uU/mL
2.- Glucosa en lquido amnitico > 50 mg/dL
5) Despus del parto con neonato macrosomico (percentil 90 para la edad gestacional):
1. Glicemia en ayunas > 90 mg/dL
2. Insulina en cordn umbilical > 15 uU/dL
3. El examen del recin nacido muestra permetro ceflico menor que el
dimetro torcico o abdominal. Caractersticamente estos recin nacidos
muestran mayor dimetro escapular, torcico y abdominal que la circunferencia
ceflica y el indice entre los dimetros ceflico-torcico o ceflico-abdominal es
menor que la unidad.
4. La autopsia del natimuerto que muestra hiperplasia e hipertrofia de glandulas
adrenales, de las clulas beta de los islotes de Langerhans y de las clulas
intersticiales de las gonadas.
8) Se diagnostica diabetes gestacional cuando se identifica un valor mayor o igual a:
Ayunas, 92 mg/dl
1 hora, 180 mg/dl
2 horas, 150 mg/dl
En estos casos, se debe solicitar hemoglobina glicosilada, si AC1> 6.5%, se trata de una
diabetes mellitus clnica desde hace ms de 3 meses.
Otros criterios que nos ayuda a establecer que la diabetes gestacional en realidad es
pregestacional son:
1) Diabetes mellitus diagnosticada antes de la semana 13.
2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomala anatmica.
3) Diabetes mellitus sin sobrepeso.
4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de insulina para su control.
5) Desarrollo de ceto-acidosis diabetica durante el embarazo.
6) Presencia de anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes
7) La hiperglicemia persiste luego del parto.

CLXIV. MANEJO

1. Medidas generales comprenden:

1) Establecer el estado nutricional de la paciente y en base a esta evaluacin programar
el plan de alimentacin de la paciente junto con la nutricionista


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2) Determinacin precisa de la edad gestacional desde la primera consulta.
La ultrasonografa permite descubrir malformaciones fetales.
3) Determinar presencia de infecciones subclnicas (bacteriuria asintomtica,
cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana )
4) Manejo en equipo con medicina interna, nutricin, psiquiatria y enfermera.
5) Realizar examen oftalmolgico buscando vasculopata arteriolar
6) Determinar proteinas en orina de 24 horas y creatinina srica desde la primera
Visita. Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes de la semana 20
en ausencia de infeccin urinaria es diagnstico de nefropata.
Si la creatinina srica es mayor de 0.8 mg/dl, debe ordenarse una depuracin
de creatinina.
7) En diabetes mellitus tipo 1, determinar TSH y T4 libre debida a que hasta 40% de estas
pacientes presentan hipotiroidismo.
8) El estudio y el control metablico de estas pacientes se realizar junto a Medicina
Interna quienes:
a) Solicitarn anticuerpos antimicrosomales antitiroideos (anticuerpos
tiroperoxidasa :TPO-Ab)
b) Iniciarn educacin nutricional y diabetolgica de la paciente y su familia
c) Iniciarn en la paciente un programa de actividad fsica y ejercicio
d) Favorecern el autocontrol domiciliario de la glicemia y el empleo de insulina.
9) Determinar existencia de depresin emocional y/o violencia domstica.
2. Control metablico
10) Los valores de glucosa aceptados como normales en el embarazo son:
glicemia en ayunas < 80 mg/dl y post-prandial < 120 mg/dL.
11) Si despus de dos semanas de tratamiento nutricional y actividad fsica, la paciente no
logra el control de glucosa iniciar la administracin de insulina bajo supervisin de
medico internista.
12) En caso de identificarse anomalas congnitas anatmicas fetales, la gestantes ser
evaluadas por Neonatologa y Ciruga Peditrica
3. Terapia con insulina
Se recomienda emplear un sistema de cuatro inyecciones por da, considerando que el total
de requerimiento de insulina es:
Semana 6-18 : 0.7 U/Kg
Semana 18-26: 0.8 U/Kg
Semana 26-36: 0.9 U/Kg
Semana 36-41: 1.0 U/Kg


CLXV. CUIDADO PRENATAL

A partir de las 28 semanas de gestacin, la paciente debe registrar diariamente sus
movimientos fetales.
La prueba no estresante y/o el perfil biofsico debe realizarse a partir de la semana 36 de
gestacin si la paciente presenta:


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a. Historia de natimuerto.
b. Hipertensin arterial.
c. Disminucin de movimientos fetales.
d. Inadecuado control glicmico.

El estudio ultrasonogrfico debe realizarse en semana 28 a 32 de gestacin y debe repetirse
4 a 6 semanas despus a fn de determinar anormalidad en el desarrollo. Una altura uterina
mayor de 35 cm, incremento de la circunferencia abdominal fetal > 1.5 cm/semana, o una
circunferencia abdominal fetal > 35 cm identifica macrosoma fetal con una sensibilidad de
90 % y especificidad de 85%.
La frecuencia de visitas antenatales debe ser:
Hasta la semana 32 : cada 4 semanas.
De semana 32 a 36 : cada dos semanas.
De semana 36 a 41 : cada semana.
Estas pacientes pueden ser seguidas sin ningn peligro manteniendo la glucosa
normal hasta la semana 41 de gestacin.

CLXVI. INTERNAMIENTO ANTENATAL

La paciente debe ser hospitalizada si presenta alguno de los siguientes hallazgos:

1) Inadecuado control glicmico.
2) Disminucin de los movimientos fetales.
3) Pre-eclampsia.
4) Perdida de sangre o lquido por vagina.
5) Fiebre.
6) Contraccin uterina, una cada 10 minutos.

CLXVII. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

1. Hidratacin por via oral con agua destilada
2. Determinacin de glicemia. Manejo en multidisciplinario: sedacin, nutricin,
antibiticos, insulina
3. Medir la longitud del cervix (ultrasonido)
4. Evaluar el estado fetal (perfil biofsico)
5. Si longitud de cervix < 2.5 cm y PBF < 8, realizar amniocentesis previo consentimiento
informado de la paciente por el mayor riesgo de infeccion intra-amniotica.
7. Enviar Liquido Amniotico para cultivo, cuenta de leucocitos, tincin gram y
Glucosa.
8. Si se descarta respuesta inflamatoria fetal (FIRS) , la nifedipina y corticoides pueden
emplearse con cuidado
9. Se administra Nifedipino 10 mg SL cada 6 horas.
10. Solicitar opinin de un medicina interna para el empleo de antibiticos e insulina a fn
de lograr un adecuado control metablico


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11. El control de la glucosa es el mejor coadyuvante para lograr la maduracion pulmonar
fetal.
12. Los corticoides para maduracin pulmonar fetal pueden emplearse.

CLXVIII. TIEMPO DEL PARTO

La diabetes no es una indicacin de cesarea. El parto vaginal es preferible.
El parto es obligado an sin determinar la madurez pulmonar fetal cuandohay compromiso
del estado materno o fetal, el cual pone en extremo peligro la vida de alguno de ellos.
Se recomienda el parto con determinacin de la madurez pulmonar fetal en caso de
problemas en la salud de la madre o el feto que no signifiquen un riesgo inmediato.
La madurez pulmonar fetal se determina por el indice lecitina esfingomielina (L/E) y la
presencia de fosfatidil glicerol (FG) de una muestra de lquido amnitico.
Debe ternerse cuidado en pacientes con indice L/E > 2 pero ausencia de FG. En caso de
ausencia de FG, es ms seguro un indice L/E > 3.
La induccin del parto debe considerarse a las 38 semanas de gestacin en embarazos no
complicados si el cuello esta maduro y se documenta la maduracin pulmonar fetal.
En mujeres euglicemicas con dieta y ejercicio, la induccin del parto debe realizarse en
semana 41.
En mujeres cuya glicemia se controla con insulina o hi[poglicemiantes orales, la induccin
del parto debe realizarse en semana 39.
En mujeres con pobre control glicmico y complicacin medica, se debe realizar la
induccin en semana 38.


CLXIX. MANEJO DURANTE EL PARTO

El manejo es en equipo entre el obstetra, el mdico anestesilogo, el neonatlogo y la
enfermera y el mdico internista.
Si se va a emplear una solucin intravenosa para la induccin del parto, 70 mEq de ClNa
debe agregarse en cada litro de dextrosa al 5%. No exceder de 40 gotas /min (6 g de
glucosa/hora) a fin de evitar la hiperinsulinemia fetal e hipoglicemia neonatal de rebote
luego de la seccin del cordn umbilical.
En diabticas, la vigilancia de la glucosa debe realizarse cada dos hora.
Se debe mantener la glicemia < 120 mg/dl.
En cesrea electiva, la insulina o hipoglicemiantes orales son suspendidos y no se le
permite ingesta oral.

CLXX. PARTO POR CESREA

El parto por cesrea en gestaciones a trmino deben reservarse cuando el cuello no es
favorable para la induccin o se sospecha en macrosoma fetal por signos clnicos o
historia previa de distocia de hombros o traumatismo del canal del parto.


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La modalidad del parto en fetos de 3,800 a 4,500 gramos depender de la historia de los
partos anteriores, la pelvimetra y el progreso de la labor.
Peso fetal de 4.5 kg es indicacin de cesarea. En embarazos no diabeticos con estimado
fetal 4500 gramos, 443 cesareas necesitan realizarse para prevenir una paralisis
permanente del plexo braquial permanente.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologia sugiere que en pacientes sin diabetes,
la cesrea electiva es razonable cuando el estimado fetal es 5,000 gramos.
Y la cesarea electiva puede considerarse en mujeres diabeticas con estimado fetal
4,500 gramos.

La anestesia epidural es preferible porque permite la identificacin precoz de signos de
hipoglicemia.
Cesarea programada:
De preferencia debe programarse la cesarea en la maana y
cuando la paciente se encuentre con la glicemia controlada.
Cesarea matinal:
1) La paciente no debe comer ni beber desde la noche anterior.
2) No administrar insulina el da del parto.
3) Administrar solucin de dextrosa 5% y vigilancia horaria de la glucosa en
diabticas insulino dependientes.
4) La dosis de insulina ser regulada de acuerdo a los resultados de glucosa.
5) Mantener glicemia entre 50 a 120 mg/dl.

XI. MANEJO DEL RECIN NACIDO

El hijo de madre prediabtica- diabtica tiene aumentado riesgo de anomala congnita
anatmica, hipoglicemia, traumatismo obsttrico, infeccin intra-amnitica
(coriamnionitis) , asfixia perinatal y prematuridad .(Figura 2) Por lo tanto, es
fundamental la presencia del neonatlogo en la atencin del parto por la necesidad en
muchos casos de reanimacin neonatal .
El estudio morfolgico del recin nacido permite identificar al hijo de madre
prediabtica.
Caractersticamente, la circunferencia acromial es 2 cm mayor que el permetro
ceflico, colocndolos en riesgo de dificultad para la salida de los hombros (distocia de
hombros) y la circunferencia abdominal es igual o mayor que la circunferencia ceflica
debido a la mayor frecuencia de obesidad fetal en estos nios.
Adems del examen del recin nacido, el estudio del aspirado gstrico en busca de
leucocitos polimorfonucleares y germenes (tncin Gram). La placenta debe ser
estudiada histolgicamente. La presencia de corio-amnionitis y funisitis nos identifica al
recin nacido con riesgo de sepsis neonatal. La determinacin de la interleuquina-6 en
sangre de arteria umbilical (> 10 pg/mL) nos permite identificar a los neonatos con
riesgo de sepsis neonatal. La determinacin de gases arteriales en sangre de arteria
umbilical es necesario para determinar la presencia de asfixia perinatal.


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Se debe fomentar el alojamiento conjunto con la madre y determinar la glicemia capilar
a las 2 horas de nacido a fin de determinar la presencia de hipoglicemia neonatal
(glicemia < 40 mg/dL). La presencia de glicemia > 200 mg/dL nos identifica la diabetes
neonatal que generalmente es transitoria , la cual es otras de las complicaciones
particularmente en los nios de bajo peso al nacer descendientes de padres diabticos.
XII. ATENCION POSTPARTO
La dieta luego del parto debe ser normal. Se le debe determinar glicemia en ayunas 24
horas despus.
Se debe vigilar la posibilidad de depresin postparto. Se recomienda que estas
pacientes sigan un estilo de vida saludable con control del peso y la glicemia por el alto
riesgo de sndrome metablico.

XIII. PRONSTICO

Existe una relacin directa entre el nivel de hiperglicemia y el riesgo materno perinatal.
Por lo tanto, la base fundamental del tratamiento consiste en mantener la glicemia
dentro de limites normales
A los 40 dias luego del parto la paciente debe ser sometida a prueba de tolerancia oral a
la glucosa para determinar si sigue siendo hiperglicmica o normalizo la glicemia.
En caso de normalizar su glicemia estas mujeres constituyen el grupo de personas con
alto riesgo estadstico de desarrollar diabetes o sndrome metablico, al igual que los
familiares directos de diabticos.
Las pacientes que con mayor probabilidad son diabticas luego del parto, son aquellas
que presentaron:
1. Mayor severidad de la hiperglicemia
2. La necesidad de insulina
3. El diagnstico antes de las 20 semanas
4. Presencia de obesidad
5. Persistencia de hiperglicemia postparto
6. El mayor tiempo desde el diagnstico de diabetes gestacional

El diagnstico y el tratamiento oportuno de la prediabetes y la diabetes mellitus durante
la gestacin permite disminuir la morbimortalidad perinatal; permite ademas establecer
un programa de vida saludable en el postparto. De esta forma , el obstetra se convierte
en un medico de familia, cardilogo, pediatra y profesional lder en la mejora del
estado de salud de la mujer joven, de su familia y de su descendencia.
Por lo tanto, el diagnstico de la gestante con prediabetes-diabetes mellitus permite
realizar un programa de prevencin primaria de la enfermedad coronaria y
cardiovascular hipertensiva en la mujer y su familia.


CLXXI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


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Debido al alto riesgo obstetrico todos los casos de prediabetes y diabetes mellitus en el
embarazo deben ser manejado con un equipo de Salus liderado por el medico obstetra, donde
intervenga la nutricionista, el siquiatra, el medico internista, el anestesiologo y el medico
pediatra neonatlogo. En caso de detectarse anomalias congnitas, se debe hacer participar al
cirujano pediatra.
El internamiento antenatal en un centro de mayor resolucin esta indicado ante los
siguientes hallazgos:

1) Inadecuado control glicmico.
2) Disminucin de los movimientos fetales.
3) Pre-eclampsia.
4) Perdida de sangre o lquido por vagina.
5) Fiebre.


CLXXII. COMPLICACIONES

1. Maternas
Abortos
Partos pretrminos
Sangrado vaginal despus semana 20
Anemia crnica
Bacteriuria asintomtica
Hipertensin arterial
Hipertensin arterial
Parto por cesarea
Vaginitis-vaginosis
2. Fetales
Anomalas congnitas
Muerte fetal
Macrosoma
Alteraciones placentarias
Sufrimiento fetal

3. Neonatales
Prematuridad
Apgar bajo al nacer
Asfixia perinatal
Trastorno metablico (hipoglicemia,hipocalcemia)
Sepsis neonatal
Anomalas congnitas
Dificultad respiratoria
Hiperbilirrubinemia


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Policitemia
Muerte


CLXXIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Se debe transferir para atencin especializada en caso que no se cuente con un equipo
medico capaz de realizar el control metablico de la paciente y la vigilancia del nio en
desarrollo.




CLXXIV. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Figura 1. La diabetes mellitus es un proceso continuo que se inicia con la prediabetes









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Figura 2. Fisiopatologa del embarazo complicado por la prediabetes-diabetes
mellitus










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Figura 3. Clasificacin de la prediabetes y diabetes mellitus en el embarazo









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Figura 4. Actividades a realizarse en semana 1 a 13 de gestacin









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Figura 5. Actividades a realizarse en semana 14 a 27 de gestacin







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Figura 6. Actividades a realizarse en semana 28 a 41 de gestacin





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CLXXV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Pacora P. Diabetes Mellitus y Embarazo. Texto de Ginecologa y Obstetricia.
Lima, Peru (Ed. Jos Pacheco),MAD Corp SA, Lima-Peru 1999, p.1041-1059
2. Nuez P, Pacora P. Diabetes Mellitus y Gestacion. n Ginecologia Obstetricia y
Reproduccion Humana. Editor Jose Pacheco Romero, Segunda Edicion. Lima, Peru
2007. Texto de Ginecologa , Obstetricia y Reproduccin.(Ed. Jos Pacheco),REP
SAC, LimaPeru, 2007, p. 1169-1187.
3. IADPSG Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study
groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in
pregnancy. Diabetes Care.2011; 33:676682.
4. Jovanovic L, Savas H, Mehta M, Trujillo A, Pettitt DJ.Frequent monitoring of A1C
during pregnancy as a treatment tool to guide therapy.Diabetes Care. 2011
Jan;34(1):53-4.
5. Hone J, Jovanovic L. Approach to the patient with diabetes during pregnancy. J Clin
Endocrinol Metab. 2010 ;95(8):3578-85.
6. Negrato CA, Jovanovic L, Rafacho A, Tambascia MA, Geloneze B, Dias A, Rudge
MV.Association between different levels of dysglycemia and metabolic syndrome in
pregnancy. Diabetol Metab Syndr. 2009 Aug 26;1(1):3.




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I. CIE-10 046.8

II. DEFINICIN

1. Definicin

Es un canal venoso marginal que se encuentra en el borde placentario,
con sangre venosa materna que vierte la sangre en venas uterinas
susceptible de romperse y producir hemorragia. Se le denomina
tambien : .Hematoma decidual marginal

2. Etiologa

- Suele asociarse a tabaquismo materno
- Degeneracion prematura de la placa decidual
- Elevacion de tensin vascular por estancamiento venoso uterino.
- Distension uterina durante el Trabajo de Parto

3. Aspectos Epidemiolgicos

Hay pocas referencias, segn Ludmir y col.: 0.18%.
Existe subregistro por falta de bsqueda post alumbramiento en la
revisin de la
Placenta en pacientes con antecedente de sangrado ante natal
inexplicado


III FACTORES DE RIESGO
Asociado a tabaquismo materno

IV CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas

- Sangrado vaginal indoloro escaso. Sin coagulos muy pequeos.
- Atolimitante, para el sangrado espontaneamente sin generar mayores
modificaciones
Materno fetales
- Generalmente mas frecuente en el Embarazo que durante el trabajo
de parto.
- De parar el sangrado el embarazo continua normalmente

IV DIAGNSTICO


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1. Criterio Diagnstico

-Sangrado vaginal indoloro escaso a moderado. Generalmente durante
el
Embarazo, puede ocurrir en el reposo el sueo
-Cuadro semejante a la Placenta Previa, el Dxco se hace por exclusin,
sangrado sin cogulos, silencioso, sin hipertona ni dolor.
-Generalmente pasa desapercibido el diagnostico por no revisar la
placenta en el
alumbramiento, se identifica cogulo antiguo en el alumbramiento a
nivel del seno marginal


2. Diagnstico Diferencial

- Placenta Previa.
- Desprendimiento Prematuro de Placenta
- Sangrado de causa local
- Rotura Uterina

V EXAMENES AUXILIARES
- Ecografia , baja sensibilidad y especificidad
- Exmen histo- patolgico de la placenta, diagnostico definitivo

VI MANEJO

Medidas Generales y Preventivas
- Reposo absoluto sin trabajo de parto
- Amniotoma durante trabajo de parto para detener sangrado.

VII COMPLICACIONES

- Depende de la cantidad del sangrado, puede infiltrarse y generar
desprendimiento placentario, contractura uterina, disrupcin de
vellosidades y SFA
- Sufrimiento Fetal
- Muerte fetal (muy raro)


VIII CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


Patologa de manejo propio de Hospitales nivel III-1 como
HONADOMANI San Bartolom.


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Contrarreferencia al alta.




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IX FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Gestante >=20 semanas con sangrado vaginal escaso
indoloro sin coagulos y antecedente de tabaquismo

Realizar ecografa transvaginal
Evidencia de placenta
previa o DPP?
Manejo segn gua
clnica de placenta
previa
Hospitalizacin
Monitoreo materno fetal control de sangrado
Presenta trabajo de parto?
Evolucin
favorable
Alta
Evolucion
favorable?
Parto
vaginal
Cesarea
Enviar placenta
a anatomia
patologica
Dx definitivo de
rotura del seno
marginal
Realizar amniotomia
SI
N
O
S
I
N
O
NO
O
N
O
S
I
SI


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X REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1.- ARIAS F.: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo Ed.
Mosby/Doyma Madrid 1994.
2.- CABERO l.: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin Humana.
SEGO, Ed. Panamericana Madrid, 2003
3.- CABERO LL.: Perinatologa Tomo II. Ed. Salvat, Barcelona, 2002
4.- CARRERA J.: Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del
InstitutoUniversitario Dexeus, 4ta ed. Ed. Masson S.A., Madrid, 2002.
5.- CREASY R.K.: Medicina Materno Fetal. Principios y Prctica. Ed. Mdica
Panamericana. Buenos Aires, 1987.
6.- CUNNINGAM G.: Williams Obstetrcia Ed. Panamericana, 21 edicin.
Madrid, 2002
7.- FOLEY M.: Cuidados Intensivos de Obstetricia Ed. Panamericana Madrid,
1999.
8.- FRANCO A.: Manual de Normas y Procedimientos de Obstetricia Hospital
SanBartolom Lima,1994
9.- GONZALES MERLO J.: Obstetricia. Ed. Salvat, Barcelona, 2000
10.- HOSPITAL SAN BARTOLOME.: Atencin Integral de la Salud Materno
Perinatal. Lima, 2003.
11.-IMPAC: Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto
Publicacin de O.M.S., 2002
12.-LUDMIR A.: Ginecologa y Obstetricia. Prevencin Diagnstico y
Tratamiento. Concytec Lima,1996.
13.- SCWARCZ RL.: Obstetricia. Ed. ElAteneo Buenos Aires, 2001
14.-SIFUENTES R.: Ginecologa y Obstetricia Basada en las Evidencias.
Ed. Distribuna Ltda., Bogot, 2002
15.- URANGA I.: Sndromes Hemorrgicos de la Segunda Mitad del Embarazo.
Ed. Intermdica, Buenos Aires, 1992.
16.-VISPO SILVINA, DR. CABAL JUAN.Revista de Post Grado Catedra de
Medicina, Universidad de Caracas, Venezuela, Octubre 2001,pag 18-21.






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DEFINICIN

1. Definicin
Sangrado originado en el canal cervico-vaginal. Debe antes
descartarse placenta previa y el desprendimiento prematuro de
placenta y otras patologas obsttricas relacionadas..
2. Etiologa
Cervicitis
Erosiones cervicales
Plipos endocervicales.
Cncer de crvix.
Vrices vaginales, vulvares o cervicales.
Infecciones vaginales.
Cuerpos extraos.
Laceraciones ,Traumatismos cervico vaginales
Hemopatas

3. Fisiopatologa
Depende de la etiologa

4. Aspectos Epidemiolgicos
Incidencia en Hospital San Bartolom: 0.12% 1/ 900 partos


III FACTORES DE RIESGO
-Inadecuado o No control prenatal.
-Adolecentes.
-Aosas.
-Bajo nivel socio cultural.
-Ausencia de control ginecolgico durante el ao previo del embarazo.
-Multiparidad.
-Antecedentes de plipos cervicales.
-Infecciones vaginales recurrentes.



CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas

Sangrado vaginal de inicio sbito o posterior a relaciones
sexuales.


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Sangrado generalmente rojo rutilante.
Especuloscopa evidencia de sangrado de origen cervical y/o
vaginal.


V DIAGNSTICO

17. Criterio Diagnstico :
- Sangrado vaginal sin dinmica uterina, generalmente escaso,
rojo vivo.,evidenciado por especuloscopia despus de haber
descartado otras patologas obsttricas.

18. Diagnstico Diferencial
- Placenta Previa.
- Rotura Uterina.
- Desprendimiento Prematuro de Placenta
- Vasa previa.
- Amenaza de aborto.
- Inicio de Trabajo de Parto
- Otros.

VI EXAMENES AUXILIARES

Hemograma, examen de orina.
Pap. (revisar el resultado si ya lo tiene)
Test de vaginosis.
Investigacin de Chlamidias.
Investigacin de candidiasis vaginal.


VII MANEJO

Medidas Especficas
- Segn la causa que origin el sangrado


Criterios de Hospitalizacin
- La mayora no amerita.
- Considerar el mismo segn el volmen de sangrado.

Criterios de Alta y Seguimiento
- No corresponde: pac ambulatorio.

Descanso Mdico
- De acuerdo a la causa del sangrado



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VIII COMPLICACIONES

- Dependen de causa que origin sangrado.
- Generalmente de poco volmen y no comprometen madre y/o feto.


IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Si se determina sangrado por causa local, slo coordinar su contra-
referencia .







X FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Gestante con sangrado vaginal

Manejo segn gua clnica de
placenta previa o DPP

Realizar ecografa
transvaginal

Realizar especuloscopa
Presenta
dinmica
uterina?

Se evidencia
placenta
previa o DPP?

Manejo segn patologa
especifica

S
No
S
No


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XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

49. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2009
50. MATERNAL A FETAL MEDICINE, Creasy, Ao 2009
51. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2009
52. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2009
53. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao
2005
54. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 4Ed, Callen, Ao
2009
55. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2009
56. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS,
Decherney, Ao 2006
57. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004
58. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2009
59. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA,
Gilstrap, Ao 2007
60. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2008




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II DEFINICIN

Definicin de la patologa

La Tromboflebitis Pelviana Sptica (TPS) es una rara y seria complicacin que puede
ocurrir despus de parto, cesrea, aborto, ocasionalmente despus deuna
histerectoma y que se caracteriza por infeccin plvica y fiebre que persiste por ms de 5
das a pesar de una terapia antimicrobiana adecuada. Tambin denominada Fiebre Post parto
refractaria de etiologa no determinada.

Etiologa

Es una progresin de fenmenos. La infeccin plvica ocurre cuando bacteriasque colonizan
el tracto genital (bacilos entricos Gram negativos, estreptococos microaerfilos y bacterias
anaerobias) invaden el endometrio, estructuras adyacentes, linfticos y torrente
sanguneo; el canal del parto permanece susceptible a la invasin varios das despus
del parto. El fenmeno de trombosis involucra en el 90% de los casos a la vena ovrica
derecha - la cual usualmente es ms larga, tiene mltiples vlvulas incompetentes y flujo
retrgrado.

Fisiopatologa.

Su patognesis est determinada por la Triada de Virchow:
Injuria endotelial de los vasos plvicos, causada por diseminacin de una infeccin
uterina, bacteriemia o endotoxinas.
Estado de hipercoagulabilidad.
Reduccin del flujo sanguneo en las venas uterinas y ovricas (estasis).


Aspectos Epidemiolgicos


No se dispone de estadsticas de la TPS en nuestra institucin
Incidencia global: 1 : 3000 partos
Incidencia para partos vaginales : 1:9000
Incidencia para partos por cesrea: 1 : 800

III FACTORES DE RIESGO

Los mismos que para endometritis.
Vrices de miembros inferiores.
Infeccin instalada.
Cesrea de emergencia.
Trombofilia
Multiparidad.

IV CUADRO CLNICO



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Signos y Sntomas

Alza trmica hasta 41C, escalofros.
Dolor plvico, frecuentemente unilateral (derecho)
Taquicardia constante, aun sin fiebre (disociacin pulso temperatura).
Lucen asintomticas
Se identifica en el 5to a 6to da postparto
Masa plvica en el 50% casos.


V DIAGNSTICO

19. Clnico
20. Por Imgenes
Tomografa Computarizada: Diagnstico definitivo (100% de sensibilidad)
Resonancia Magntica: 92% de sensibilidad
Ecografa Doppler: 50% de sensibilidad

21. Diagnstico Diferencial
Apendicitis Aguda
Pielonefritis Aguda
Endometritis postparto
Absceso Tubo-ovrico
Torsin Anexial
Hematoma de Ligamento Ancho
Sepsis Puerperal
Sepsis por otros patgenos (sndrome shock toxico por Staphylococcus
aureus, gropo B, C, o G de Streptococo)
Endocarditis


VI EXAMENES AUXILIARES

Hemograma, Velocidad de Sedimentacin Globular, Pruebas de coagulacin.

Hemocultivos.



VII MANEJO
1. Medidas Generales y Preventivas
Prevencin

- Deambulacin Precoz
- En caso de estasis venosa, obesidad y afeccin cardiaca:
. Movilizacin pasiva precoz de miembros inferiores
. Ejercicios respiratorios
. Posicin semisentada, masajes.



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Generales

- Vendaje de miembros inferiores

2. Medidas Especficas

Reportes recientes ha mostrado que la resolucin de la fiebre y el tiempo de
hospitalizacin no fueron significativamente diferente en mujeres tratadas solamente
con ATB versus aquellas tratadas con ATB y anticoagulantes.

Un curso corto de anticoagulacin es a menudo dado debido a la preocupacin por la
trombosis de la VCI o por el embolismo pulmonar visto aproximadamente en el 13%
de TPS.

El tipo y la duracin de la anticoagulacin para la TPS es controversial. Hasta que se
disponga de mejor evidencia la anticoagulacin debera ser considerada hasta que el
paciente este asintomtico


Antibitico de amplio espectro: dirigido contra la flora GI/GU
Heparinizacin
Heparina no Fraccionada 5000-10000 UI/cada 12 h hasta duplicar PTT (10-14
dias). Monitorear con INR
Heparina de Bajo Peso Molecular:40mgr/24 horas en caso de la enoxaparina,
para la Dalteparina 5000 UI/24 horas por 10 das.

Interconsulta a Medicina Interna y/o Intensiva
Analgsicos.

La Heparina de bajo peso molecular debe continuarse por 7 a 10 das
La mejora es a las 48 horas; pero, la respuesta puede demorar hasta 18
das.
Pronstico: el manejo quirrgico que puede sugerirse a causa de un cuadro
caracterizado por fiebre en aguja y masa plvica est asociado a un peor pronstico
que el manejo conservador.

VIII COMPLICACIONES

Se estima que causa 18 muertes maternas por milln de embarazadas en USA

- Embolia pulmonar
- Septicemia.
- Abscesos plvicos.
- Flebitis descendente.
- Infarto ovrico
- Sepsis con falla multiorgnica.



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IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

- El Hospital San Bartolom tiene una Red de Centros de Salud en el Sistema de
Referencia y Contarreferencia.

- Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones propias del
problema de salud y dar manejo integral de los mismos.

- La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez
solucionado el problema para sus controles.

- Se Referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que
requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas que no cuenta el
Hospital San Bartolom.



X FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Ver fluxograma.


XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Meghana Raghavendra, MB, BS.Gundersen Lutheran Medical Journal Volume 6,
Number 1, June 2009
2. Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, Alvarez JR. Septic pelvic thrombophlebitis: diagnosis
and management. Infect Dis Obstet Gynecol. doi:10.1155/IDOG/2006/15614
3. Kominiarek MA, Hibbard JU. Postpartum ovarian vein thrombosis: an update. Obstet
Gynecol Surv. 2006;61(5):337-342.
4. Ortin X, Ugarriza A, Espax RM, et al. Postpartum ovarian vein thrombosis. Thromb
Haemost. 2005;93(5):1004
5. Beigi RH, Wiensenfeld HC. Enoxaparin for postpartum ovarian vein thrombosis. A case
report. J Reprod Med. 2004;49(1):55-57.
6. Salomon O, Apter S, Shaham D, et al. Risk factors associated with postpartum ovarian
vein thrombosis. Thromb Haemost 1999;82:1015-9.
7. Quane LK, Kidney DD, Cohen AJ. Unusual causes of ovarian vein thrombosis as
revealed by CT and sonography. AJR Am J Roentgenol 1998;171:487-90.
8. Twickler DM, Setiawan AT, Evans RS, et al. Imaging of puerperal septic
thrombophlebitis: prospective comparison of MR imaging, CT, and sonography. AJR Am
J Roentgenol 1997;169:1039-43.
9. Witlin AG, Mercer BM, Sibai BM. Septic pelvic thrombophlebitis or refractory
postpartum fever of undetermined etiology. J Matern Fetal Med. 1996;5(6):355-35
10. Witlin AG, Sibai BM. Postpartum ovarian vein thrombosis after vaginal delivery: a report
of 11 cases. Obstet Gynecol 1995;85(5 Pt 1):775-80.
11. Magee KP, Blanco JD, Graham JM. Massive septic pelvic thrombophlebitis. Obstet
Gynecol 1993;82(4 Pt 2 Suppl):662-4.
12. Nathan L, Peters MT, Ahmed AM, Leveno KJ. The return of life-threatening puerperal
sepsis caused by group A streptococci. Am J Obstet Gynecol 1993;169:571-2


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13. Silver RM, Heddleston LN, McGregor JA, Gibbs RS. Life-threatening puerperal infection
due to group A streptococci. Obstet Gynecol 1992;79(5 Pt 2):894-6.
14. Martens PR, Mullie A, Goessens L. A near-fatal case of puerperal sepsis. Anaesth
Intensive Care 1991;19:108-10.
15. Munsick RA, Gillanders LA. A review of the syndrome of puerperal ovarian vein
thrombophlebitis.Obstet Gynecol Surv 1981;36:57-66



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FLUXOGRAMA / ALGORTMO DE PRCTICA CLNICA DE
TROMBOFLEBITIS PLVICA SPTICA







































Paciente con factores
de riesgo para
tromboflebitis plvica
Signos y sntomas de
tromboflebitis plvica
Medidas preventivas
Se confirma
diagnstico?
S
NO
Realizar TAC (Gold
Standard RM o ecografa
doppler)
ATB Amplio espectro
Analgsicos
Manejo preventivo
ATB Amplio espectro
Heparinizacin
Analgsicos
IC Medicina Intensiva
Pedir Hemocultivo
Alta segn evolucin


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Figure 1. TAC con contraste ilustrando la trombosis de la vena ovrica izquierda
(fleche blanca)












I. DEFINICIN


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1. Definicin

El Centers for Disease Control (CDC) define anemia como la
concentracin de hemoglobina por debajo de 2 desviaciones
estndar de la distribucin media segn edad gestacional, de
mujeres embarazadas saludables, bien nutridas, de la misma edad,
que viven a la misma altitud estableciendo un punto de corte de 11
g/dl de hemoglobina en el 1 y 3 trimestre y de 10.5g/dl en el 2
trimestre. Estos niveles de hemoglobina corresponden a valores de
hematocrito de 33.0% y 32.0%, respectivamente.

2. Poblacin objetivo

Afecta a Mujeres en periodo de Gestacin y puerperio.

3. Etiologa

a. Disminucin de la produccin de glbulos rojos (GR) siendo
las ms frecuentes la deficiencia de Fe, de vitamina B12 y cido
flico, as como por disturbios y/o supresin de la mdula sea.
b. Incremento de la destruccin de los GR (anemias hemolticas,
talasemias, esferocitosis, etc).
c. Prdida de sangre (hemorragias).

4. Frecuencia

Se ha estimado que aproximadamente el 75 a 98% de todos los
casos de anemia del embarazo se deben a una anemia por
deficiencia de hierro. Otras causas, nos referimos a la prdida
aguda de sangre, hemolisis y a enfermedades sistmicas crnicas.

5. Fisiopatologa

La aparicin de anemia es debido a que el incremento volumen
plasmtico es mayor al eritrocitario, generando la disminucin
fisiolgica de los niveles de hemoglobina y hematocrito. Tambin se
produce un incremento en la produccin de eritropoyetina, y un
aumento en los requerimientos de hierro y acido flico (vitamina B9).

6. Aspectos epidemiolgicos

La deficiencia de hierro constituye el dficit nutricional ms comn
tanto en mujeres como en nios y es mucho ms prevalente en el
curso del embarazo. Casi la mitad de las mujeres embarazadas en el


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mundo estn anmicas: 52% en los pases no industrializados
comparado con 23% en los industrializados. En los pases
industrializados, se estima que la mayora sufre algn grado de
deficiencia de hierro. En Latinoamrica la prevalencia de anemia es
del 40% alcanzando en algunas islas del Caribe el 60%. La
prevalencia de anemia durante el embarazo para pases en vas de
desarrollo, oscila entre 35 y 86% en frica, 37 a 75% en Asia y 27 a
52% para Latinoamrica. En el Per de 44%. En pases
industrializados la prevalencia media es 18%.

II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Situacin socio-econmico y nivel educativo bajo,
2. estado nutricional,
3. adolescente,
4. periodo inter-gensico menor de 2 aos,
5. dieta insuficiente,
6. mala absorcin o prdida de sangre crnica.

III. CUADRO CLNICO

1. Sntomas y signos

Las anemias tienen una expresin clnica pobre. Algunas pacientes
severamente anmicas presentan pocos sntomas, los que no se
correlacionan con el grado de anemia. Son de comienzo insidioso,
presentan astenia, anorexia, zumbidos de odos, vrtigo, estados
lipotmicos, disnea, palidez de piel y mucosa, taquicardia, edema,
insomnios, cefalea, glositis, atrofia de papilas, fisura en la comisura
de los labios y soplo sistlico cardaco, etc.

2. Clasificacin:

i. Leve.- Hemoglobina: 10,1 - 10,9gr%
ii. Moderada.- Hemoglobina: 7,1 - 10,0gr%
iii. Severa.- Hemoglobina: < 7gr%



Segn el VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) de los GR

a. Microcticas (Anemias por deficiencia de Fe).
b. Normoctica (Anemias por hemorragia).
c. Macrocticas (Anemias por dficit de cido flico, de vitamina
B12).


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IV. DIAGNSTICO

Elaborar una adecuada historia clnica
Desarrollar un completo examen fsico
Una evaluacin de laboratorio enfocada

La deteccin de un nivel de hemoglobina inferior a 11gr/dl y/o el
hematocrito por debajo de 33%, deben alertar acerca de la posibilidad de
anemia ferropnica.

Un nivel srico de ferritina por debajo de 15ng/ml confirma la presencia
de deficiencia de hierro, acompaado o independientemente de un nivel
bajo de hemoglobina.

El patrn de oro para evaluar los depsitos de hierro es la biopsia de la
mdula sea. El ndice de saturacin de transferrina esta disminuido (IST
<15%).

V. EXMENES AUXILIARES

1. Hemoglobina, hematocrito, hemograma, volumen corpuscular medio
(VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), recuento de
eritrocitos, recuento de reticulocitos, dosaje de ferritina, hierro srico,
transferrina y saturacin de transferrina.
2. Otros: Bilirrubina total y fraccionada, LDH, haptoglobulina, prueba de
Coombs, B12, cido flico, perfil tiroideo, VSG.
3. En casos refractarios al tratamiento inicial, solicitar evaluacin por
especialidades de apoyo: Hematologa Clnica o Medicina Interna.


VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Objetivo: Corregir la deficiencia en la masa de hemoglobina y, eventualmente
restituir los depsitos de Fe.

1. Medidas generales y prevencin primaria para las deficiencias
de Fe durante la gestacin

Incrementar la ingesta de hierro dietario asegurando el consumo de
mayores cantidades de sus alimentos habituales, de tal manera que
satisfagan sus necesidades energticas.

2. Medidas especficas


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Generalmente todos los preparados son eficaces, pero con distinto
grado de absorcin. El hierro medicamentoso se administra en forma
de sales ferrosas como gluconato 695mg, sulfato 300mg y fumarato
200mg; cuyo contenido de hierro elemental es del 12, 20 y 33 %
respectivamente.

Es importante NO UTILIZAR DOSIS EXCESIVAMENTE ALTAS DE
HIERRO Y MANTENER EL TRATAMIENTO DURANTE TODO EL
TIEMPO SUFICIENTE PARA RELLENAR LOS DEPSITOS
(concentracin de ferritina normal) o MIENTRAS PERSISTA LA
CAUSA. El hierro oral est indicado como primera lnea en casos de
anemias leves a moderadas con hemoglobina entre 9.0 y 10,9 g/dl y
hematocrito mayor del 27% (a nivel del mar). En las zonas donde la
prevalencia de anemia en embarazadas es menor al 25%, la dosis
suplementaria recomendada de hierro elemental es de 60mg/da
durante los ltimos seis meses de la gestacin; pero si reside en un
rea con prevalencia de anemia mayor al 25%, la recomendacin es
suplir con mnimo 90 - 120mg/da y continuar durante los tres
primeros meses postparto. La duracin total y la dosis calculada
dependern del grado de anemia de la paciente. La dosis teraputica
es de 100 a 200mg/d, una vez al da o fraccionada en 2 3 tomas.
Se recomienda la utilizacin de SULFATO FERROSO. Si se tolera,
se prefiere administrar en ayunas 1/2 o 1 hora antes de la comida,
pero con ello puede disminuir la tolerancia gastrointestinal, por lo que
si sta se produce se administrar el preparado frrico con la comida.

Los cuadros clnicos con anemias severas o crnicas, donde los
valores de hemoglobina son inferiores a 7.0 g/dl y hematocrito menor
de 21.0% se benefician de la utilizacin de hierro parenteral, otras
indicaciones para la administracin parenteral de hierro incluyen las
siguientes:

- Insuficiente o no respuesta al hierro oral.
- Anemia severa.
- Absorcin insuficiente del hierro oral debido a patologa
gastrointestinal.
- Necesidad de correccin rpida (preparto, prequirrgicos).
- Intolerancia a hierro oral.
- Pobre cumplimiento del tratamiento.
- Combinacin con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO),
para la prevencin de la deficiencia funcional de hierro.



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El hierro sacarato se aplica en una infusin endovenosa, donde cada
ampolla de 100mg del compuesto, se diluye en 100ml de solucin
salina normal, para pasar en 30-60 minutos por ampolla, la dosis
diaria recomendada es de 2-3 ampollas para aplicar 1 a 2 veces por
semana hasta completar la dosis calculada segn la necesidad
individual de cada gestante a una velocidad de perfusin de 4 mg
hierro/minuto (o menor si produce molestias locales). El dficit se
calcula de acuerdo a la siguiente frmula:

Dficit de hierro total (mg) = peso corporal [kg] x (150 - Hb
paciente) [g/L] x 0,24 + 500mg

Tambin se puede usar eritropoyetina recombinante humana
(rHuEPO) es dosis dependiente; de acuerdo con diversas
experiencias las dosis intravenosas nicas de 150-300UI/kg son
suficientes aunque a veces se requieren dosis repetidas, puede ser
considerado como una opcin para tratar anemia severa o si la
paciente rechaza la transfusin de sangre.

3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo

Los efectos adversos de las sales ferrosas son principalmente de tipo
gastrointestinal; ardor epigstrico (pirosis), nusea con o sin vmitos,
epigastralgia, diarrea o estreimiento y en algunos casos tincin de
los dientes, sabor de boca amargo o metlico (hasta en el 10%),
quemazn en el lugar de la venopuncin, cefaleas, hipotensin leve y
palpitaciones; raramente rubor o erupcin cutnea, fiebre,
broncoespasmo, calambres y dolores musculares. Las reacciones
anafilcticas son excepcionales (1/20.000 dosis), relacionadas en la
mayora de los casos con infusin rpida o sobredosificacin. Para
aminorar estos efectos colaterales, pueden administrarse inicialmente
dosis bajas para comprobar la ausencia de efectos secundarios e
incrementarlas cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis deseada.
Los compuestos que vienen en forma no inica (frrica) y que se
absorben en forma activa, tienen menos efectos secundarios y por lo
tanto hay mayor adherencia al tratamiento y los parenterales a una
velocidad de perfusin de 4 mg hierro/minuto (o menor si produce
molestias locales).

4. Pesquisa de anemia

Se debe determinar el nivel de hemoglobina en sangre para pesquisa
de anemia (Hb < 11g/dl) al comienzo de la gestacin y a las 28
semanas. Esto dara suficiente tiempo para tratar la anemia si es


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detectada. Tambin al ingreso a hospitalizacin previo al parto, se
solicitar hemoglobina y/o hematocrito, siempre y cuando no cuente
con exmenes con menos de tres meses de antigedad.



5. Valoracin respuesta al tratamiento.

Criterios de valoracin de la respuesta
- Crisis reticulocitaria en el da +7.
- Incremento en 1 g/dl de hemoglobina en el da +14.
- Contenido de hemoglobina en los reticulocitos.
- Receptor soluble de la transferrina.
- Considerar si persisten prdidas.
- Se continuar con este tratamiento hasta que la hemoblobina y la
ferritina se normalicen, consiguiendo cifras de Hb 12g/dL y de
ferritina 50 ng/mL

6. Pronstico
Bueno. Dependiendo de la patologa de fondo causante de la
anemia.

Criterios De Hospitalizacin

a. Gestante con anemia severa crnica que requiere hospitalizacin para estudio
de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia continua, as como para
transfusin de eritrocitos en caso tenga que efectuarse un procedimiento
quirrgico.

b. Gestante con anemia severa aguda con hipovolemia por prdida de sangre.
Indicacin de transfusin:
La transfusin sangunea se reserva para pacientes con anemia severa
sintomtica y hemorragia aguda; tambin en aquellas que sern
intervenidas quirrgicamente y en las pacientes en su puerperio inmediato
tengan un hematocrito menos de 24% y/o sea sintomtica.
Hb: entre 8 - 10,9g/dl habitualmente no precisa transfusin
Hb: entre 4.5 - 8g/dl valorar situacin clnica; en pacientes
sintomticos (disnea, ngor) o pacientes con enfermedad
cardiopulmonar de base, se debe valorar la indicacin de transfusin.
Hb: < 4.5g/dl indicacin de transfusin salvo raras excepciones.


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VII. COMPLICACIONES

1. La anemia por deficiencia de Fe se ha asociado con incremento del bajo peso al nacer,
prematurez y mortalidad perinatal.
2. La anemia severa (hemoglobina < 6g/dl) se asocia con mala oxigenacin con feto no
reactivo, oligoamnios, vasodilatacin cerebral y muerte fetal. La transfusin materna
debe ser urgente.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA
REFERENCIA
a. El manejo de esta patologa y las complicaciones relacionadas a ella
corresponden al Nivel III-1 del HONADOMANI San Bartolom.
b. La contrarreferencia se har como purpera, estabilizada y en
tratamiento al Centro de Salud correspondiente.
c. Ser referida toda aquella paciente con anemia severa cuya causa no se
deba a patologa de origen obsttrico que requiera manejo especializado.


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IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO ANEMIA
Gestante en su 1 CPN y/o 28 sem
de gestacin y/o previo al parto
Solicitar Hemoglobina y Hematocrito
Hb
<11g/dl?
Adm. Hierro Oral por
6 meses
NO
Diagnstico de Anemia
Presentacin
aguda?
Hemodinamica
mente estable?
SI Hospitalizacin NO
SI
SI
Hb
<7g/dl?
Hb
<9g/dl?
Anemia
leve
NO
SI NO
Anemia
severa
NO
Hospitalizacin
Hb
<4.5g/dl?
SI
Anemia
moderada
SI
Adm. Hierro
parenteral
Control en
2 semanas
Responde al
tto?
Adm. Hierro
Oral
SI
I/C Medicina
Interna
NO
NO
Adm. Hierro
parenteral
Control en
2 semanas
Responde al
tto?
Adm. Hierro
Oral
SI
Solicitar apoyo
especializado.
Referencia
NO
Hb<4.5g/dl y/o
rechaza transfusin
sangunea?
SI
Continuar indicacin de
transfusin sangunea
NO
Adm. de Hierro
parenteral
Transfusin
sangunea
Administrar
Eritropoyetina
Adm. Hierro
Oral
1
1


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X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ACOG PRACTICE BOLETIN The American College of Obstetricians and
Gynecologist Womens Health Care Physician Vol 112 Nro 1 July 2008 Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist Nro 95, July 2008 - Anemia in
Pregnancy.
2. Anemia: Consideraciones fisiopatologicas, clinicas y teraputicas. Patrick Wagner Grau.
Cuarta edicin actualizada por el Anemia Working Latinoamrica. 2008.
3. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating
Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by the National Institute for
Clinical Excellence (NICE). October 2003.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to prevent and control
iron deficiency in the United States, 1998, Vol 47, pp 1-29.
5. CDC Criteria for anemia in children and childbearing aged women. MMWR Mrob Martal
Wkly Reo, 1989;38:402 Citado en Iron deficiency anaemia. Assessment, prevention, and
control. Guide for programme manager. WHO/UNU/ UNICEF.2001
6. Cifuentes R, Anemia en el embarazo. Ginecologa y Obstetricia Basadas en las
Evidencias 2000, 231-239.
7. F. Gary Cunningham, Enfermedades Hematolgicas. Williams Obstetricia 2002,1106-
1111.
8. Iron deficiency anaemia. Assessment, prevention, and control. Guide for programme
manager. WHO/UNU/UNICEF.2001.
9. Lu ZM, Goldenberg RL. The relationship between maternal hematocrit and pregnancy
outcome. Obstetr Gynecol 1991; 77: 190-4.
10. Mahomed K, Iron supplementation in pregnancy. The Cochrna Library, Issue 4, 2000,
Oxford.
11. Schwarcz Sala, Anemias. Obstetricia 1999, 343-345.
12. WHO, The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information.
Second edition. Geneva, World Health Organization, 1992.



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XI. ANEXOS


Tabla 1. Valores lmite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que
definen anemia durante la gestacin (Valores promedio).

Periodo gestacional
- Trimestre -
Hb (g/dL) Hcto (%)

1o

11,0 33
2o

10,5 32
3o 11,0 33




Tabla 2. Clasificacin de la OMS de la anemia durante la gestacin con
respecto a los valores de hemoglobina.


Severa

Menor de 7g/dl
Moderada

Entre 7,1 - 10,0g/dl
Leve Entre 10,1 - 10,9g/dl














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Tabla 3. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la
embarazada


No Embarazada Embarazada

Valoracin general
Hemoglobina (Hb)
Hematocrito (Hcto)
Recuento GR
VCM
HCM
CHCM
Plaquetas
Reticulocitos
Hierro
Ferritina Srica
Transferrina


12.6 g/dl
37 - 47 %
4.8 x milln / mm3
80 - 100 cu m/cel
27 - 34 pg/clula
31 - 36 g/dl
130.000-400.000/ml
0.5 - 1.0 %
135 ug/dl
25-200 ng/ml
250 - 460 ug/dl



11 - 14 g/dl
33 - 44 %
40 x milln / mm3
70 - 90 cu m/cel
23 - 31 pg/clula
No alterado
Leve descenso
1,0 - 2,0 %
90 ug/dl
15 - 150 ng/ml
300 600 ug/dl



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CLXXVI. NOMBRE Y CDIGO
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
CODIGO CIE 10: O 65.4

CLXXVII. DEFINICIN
1. Definicin:
Incapacidad del feto de pasar a travs del canal vaginal, ya sea por alteracin de las
dimensiones de la pelvis (pelvis estrecha) o por el tamao y/o posicin del polo
ceflico.Se confirma en el trabajo de parto.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal.

2. Etiologa:
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosomia fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.

3. Fisiopatologa:
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no
permite el pasaje del feto a travs del canal plvico, de producirse es
previsible la presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.

4. Epidemiologia:
La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona
con desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo
inadecuado de la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en
una mujer cuya pelvis no se ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.

CLXXVIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico, condicionantes de
desnutricin.

2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin (embarazo adolescente)

3. Factores hereditarios
Diabetes.
Talla corta.



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4. Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.

CLXXIX. CUADRO CLNICO
1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas
para las primerizas.
Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en
el expulsivo.


CLXXX. DIAGNSTICO
1. Criterios Diagnosticos.

a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9.5 cm.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 gr.

b) Desproporcin cefalopelvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo
siguiente:

Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue
proyectar dentro
de la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.

Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4,000 gr.


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2. Diagnostico :
. Compatibilidad feto-pelvica
. Disfuncion de la dinmica uterina.


CLXXXI. EXMENES AUXILIARES
1. De imgenes
. Ecografia.

CLXXXII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y preventivas
Generales:
Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las gestantes.
Optimizar el sistema de referencia.
Uso de partograma en todo trabajo de parto.
Preventivas:
Mejorar la nutricin infantil de las nias.
Evitar el embarazo en adolescentes.
Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.

2. Teraputica
El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del
parto.

3. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal.
Presentacin del anillo de contraccin uterina.

4. Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna complicacin.

5. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se someter a
cesrea electiva en los siguientes embarazos.

En el caso de desproporcin fetopelvica depender del desarrollo fetal.

CLXXXIII. COMPLICACIONES

Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.


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Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia.
Trauma obsttrico.

CLXXXIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Referencia: El HONADOMANI San Bartolom Nivel III-1 est capacitado para
resolver stos problemas y solo referir en circunstancias que su capacidad
instalada de camas en cuidados generales o UCI estn copadas.

Contra referencia: Una vez dada de alta la paciente debe ser devuelta a su nivel
inicial de atencin con el resumen de la hospitalizacin y las recomendaciones.


CLXXXV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Cifuentes B., Rodrigo. Ginecologa y Obstetricia Basada en la Evidencia.
Distribuidora Ltda., Bogot Colombia, 2002.
2. Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud CIE 10.Compendio Gineco -Obsttricos. Ministerio de Salud Lima 2000.
3. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Mc graw-Hill. Interamericana Editores S..A.
2003.
4. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin Integral y Especializada. Instituto
Especializado MaternoPerinatal. Lima 2002.
5. Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de
Salud Per. 2004.
6. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad. Corp. S..A. Per, 2002.
7. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Instituto Materno Perinatal
Maternidad de Lima. Lima-Per. 1995.
8. Ministerio de salud. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la
atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva.
MINSA, enero 2007.




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CLXXXVI. NOMBRE Y CDIGO

INSUFICIENCIA CERVICAL N88.3

CLXXXVII. DEFINICIN

La ACOG define como incapacidad del crvix uterino para mantener un
embarazo en ausencia de contracciones uterinas. La falta de hallazgos
objetivos o criterios diagnsticos claros dificultan los datos epidemiolgicos, no
obstante, se estima que estn afectadas el 1% de las mujeres. Ms de un
factor est involucrado en los cambios cervicales que resultan en un crvix
estructuralmente debilitado, predisponindolo a dilatacin y/o borramiento
prematuro. La insuficiencia cervical podra reflejar una variacin anatmica con
aumento del tejido muscular o reducido contenido de colgeno. Por otra parte,
la activacin temprana e inadecuada de los mecanismos endgenos para la
maduracin cervical puede ser el detonante del debilitamiento cervical. Parece
probable que ambos factores estn presentes en muchos casos, con una
amplia gama de variaciones individuales.

CLXXXVIII. FACTORES DE RIESGO

HISTORIA OBSTTRICA PREVIA
Historia de prdidas o partos en el segundo trimestre, especialmente durante
trabajos de parto precipitado o partos ms tempranos progresivamente en
gestaciones posteriores.

FACTORES CONGNITOS
Alteraciones del colgeno: Alteraciones en la regulacin de la
expresin del colgeno tipo I puede influir en la madurez cervical y los


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desrdenes genticos que afectan el colgeno (Sndrome de Ehlers -
Danlos) se han asociado con incremento del riesgo de parto pretrmino.
Esto explicara la agregacin familiar de la insuficiencia cervical.
Alteraciones Uterinas: Las alteraciones estructurales uterinas
congnitas pueden comprometer el crvix y estar asociados a
insuficiencia cervial. El riesgo de parto pretrmino en el segundo
trimestre se incrementa con anomalas uterinas, incluyendo defectos de
canalizacin (tero septado), defectos de la unin (tero bicorne) e
incluso tero arcuato.
Exposicin al Dietilestilbestrol (DES): La exposicin intratero se ha
asociado a insuficiencia cervical cuando la hija expuesta sale gestando.
El embarazo en hijas expuestas a DES actualmente es infrecuente, pues
casi todas estas mujeres estn alrededor de los 40 aos.
Variacin Biolgica: La longitud cervical durante el segundo trimestre
de una determinada poblacin obsttrica est distribuida en una
campana de Gauss. El rango de un crvix normal (del percentil 10th y
90th son de 25 y 45 mm respectivamente) durante este periodo es
debido, en parte, a la variacin biolgica, pero tambin podra resultar
del borramiento cervical prematuro. No obstante, un crvix corto es
predictor de parto pretrmino, no es diagnstico de insuficiencia cervical
y muchas mujeres con cuello corto congnitamente tienen un parto a
trmino.

FACTORES ADQUIRIDOS
Trauma Obsttrico: Una laceracin cervical puede ocurrir durante el
trabajo de parto, ya sea espontneo, con frceps, vacuum o cesrea.
Esto podra debilitar el crvix y contribuir a la insuficiencia cervical.
Dilatacin Mecnica: La insuficiencia cervical tambin ha sido atribuida
a la dilatacin mecnica rpida del crvix durante procedimientos
ginecolgicos (Dilatacin y curetaje, dilatacin y evacuacin, trmino de


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la gestacin, histeroscopa). En mujeres con longitud cervical corta y sin
antecedente de parto pretrmino, la dilatacin cervical mecnica previa
es uno de los factores de riesgo ms comn asociado.
Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC): Su
tratamiento se ha asociado a un incremento del riesgo de prdida del
embarazo o parto pretrmino (conizacin, cono LEEP, traquelectoma).

CLXXXIX. CUADRO CLNICO

Presin plvica
Incremento del flujo vaginal
Un leve cambio en el color del flujo vaginal (de claro, blanco o amarillo
claro a rosado, o spooting)
Ausencia de contracciones uterinas
Las presentaciones clnicas tardas se caracterizan por dilatacin
avanzada, spooting, ruptura de membranas o contracciones uterinas que
parecen inadecuadas para explicar la dilatacin y borramiento




CXC. DIAGNSTICO

Desafortunadamente, no hay tests prenatales para confirmar de manera
confiable una insuficiencia cervical en una paciente de riesgo. En el pasado se
sugiri la evaluacin del canal cervical mediante el histerosalpingograma, la
insercin de dilatadores cervicales de dimetros variados, la fuerza requerida
para expulsar un catter Foley con la bombilla insuflada a travs del OCI y


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diferentes mtodos que a la fecha no han sido validados en estudios clnicos
rigurosos.

El diagnstico de insuficiencia cervical se basa en factores de la historia clnica
o en una combinacin de los mismos con la medicin sonogrfica tranvaginal
de la longitud cervical.

Utilizando slo factores de la historia clnica, se defina a la insuficiencia cervical
como la dilatacin indolora que conlleve a una prdida recurrente del segundo
trimestre. Esta definicin evita el diagnstico hasta al menos 2
prdidas/nacimientos antes de la semana 28.

Otra definicin permite el diagnstico en primigrvidas o multigrvidas sin el
antecedente de prdidas previas. Con esta definicin, hablamos de
insuficiencia cervical con una longitud cervical medida con ecografa
transvaginal menor de 25mm y/o cambios cervicales mayores en el examen
fsico antes de la semana 24 de gestacin en una mujer con:

Uno o ms prdidas o partos pretrmino de la semana 14 a 36 y/o
Cualquier otro factor de riesgo significativo para insuficiencia cervical. (Revisar
factores de riesgo)

El diagnstico de insuficiencia cervical usualmente se limita a gestaciones
nicas pues la patognesis de un parto dentro de las semanas 14 a 28 en
gestaciones mltiples suele no estar asociado a debilidad cervical. Adems, se
debe excluir el parto pretrmino, infecciones, abruptio placentae y placenta
previa sangrante, pues estos desrdenes podran mediar bioqumicamente la
maduracin cervical conllevando a una prdida o trabajo de parto pretrmino
del segundo trimestre independientemente de la debilidad
anatmica/estructural del crvix. A pesar del rango de acortamiento cervical


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respecto del tiempo y el acortamiento antes de la semana 20 estn asociados a
un incremento de nacimientos pretrmino tempranos, estos hallazgos no
distinguen necesaria ni absolutamente la insuficiencia cervical de otras causas
de partos pretrmino.

CXCI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Embarazo molar
Embarazo ectpico.
Embarazo heterotpico.
Patologa hemorrgica cervico vaginal o uterina (plipo o mioma
cervical, cncer de crvix, laceracin vaginal, cervicitis, ectropion)
Dismenorrea membranosa, entre otras.

VII. EXAMENES AUXILIARES
Ecografa transvaginal
Gonadotrofina corinica humana
Grupo sanguneo y factor RH
Hemoglobina
Progesterona
Perfil de coagulacin
Otros (cultivos, estudios serolgicos).


CXCII. MANEJO
La utilidad de los cerclajes es incierta: la realizacin de cerclajes electivos en
pacientes con algn aborto de segundo trimestre lleva a realizar muchos
cerclajes innecesarios y la utilidad del cerclaje de emergencia no est
establecida. Recientemente se ha propuesto que el xito o fracaso de un


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cerclaje puede venir dado por la presencia de un proceso inflamatorio en el
cuello de tero: se duda de la utilidad del cerclaje en presencia de signos
inflamatorios.

CANDIDATAS A CERCLAJE POR HISTORIA CLNICA
Con lo expuesto, se sugiere cerclaje por historia clnica de la semana 12 a 14 a
quienes renan TODOS los siguientes criterios:

1. Dos o ms prdidas previas consecutivas del segundo trimestre o
tres o ms nacimientos pretrmino tempranos (menores a 34
semanas).
2. Factores de riesgo para insuficiencia cervical. (Revisar factores de
riesgo)
3. Otras causas de nacimientos pretrmino (infeccin, sangrado
placentario, gestacin mltiple) deben haberse excludo.

Tambin tratamos a las mujeres con 17-alfa caproato de hidroxiprogesterona
semanalmente de la semana 16 a la 36.
CANDIDATAS A SEGUIMIENTO ECOGRFICO Y POSIBLE CERCLAJE
POR ECOGRAFA
HISTORIA
OBSTTRICA PREVIA
SCREENING
ECOGRFICO DE
LONG. CERVICAL
FRECUENCIA
Nacimiento previo de
la semana 14 a la 27
Empezar a las 14ss
terminar a las 24ss
C/ 2ss mientras el crvix
sea al menos de 30mm*
Nacimiento previo de
la semana 28 a la 36
Empezar a las 16ss
terminar a las 24ss
C/2ss mientras el crvix
sea al menos 30mm*


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No nacimientos
pretrmino previos
Un examen entre la
semanas 18 - 24
Una vez **
*Aumentar la frecuencia semanalmente si la longitud cervical va de 25 a 29mm.
Si antes de la semana 24 llega a menos de 25mm, considerar cerclaje.
**Si antes de la semana 25 es menor o igual que 20mm, considerar
suplementacin con progesterona.
CXCIII. COMPLICACIONES
Aborto sptico
Shock hipovolmico
Perforacin uterina
Depresin, estrs pos traumtico
Sndrome de Asherman
Infertilidad

CXCIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones
propias del problema de salud y dar manejo integral de los mismos.
La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez
solucionado el problema para sus controles.
Se referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que
requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas con las que no
cuenta el Hospital San Bartolom.





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CXCV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Goddijn M, Leschot NJ. Genetic aspects of miscarriage. Baillieres Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(5):855.
2. Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E. Evidence-based
investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2005
Apr;83(4):821-39.
3. Luis Tvara, Lic. Denise Sacsa, Olga Frisancho, Ral Urquizo, Nazario Carrasco, Mario
Tavara, Estado actual de la mortalidad materna en los hospitales del Per Ginecologa y
Obstetricia - Vol. 45 N1 Enero 1999, sisbib.unmsm.edu.pe
4. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of
progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in
women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188:419.
5. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm
delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003;
348:2379.
6. Romero, R, Lockwood, CJ. Pathogenesis of spontaneous preterm labor.
In: Creasy & Resnik's Maternal Fetal Medicine, Creasy, RK, Resnik, R, Iams,
JD, Lockwood, CJ, Moore, TR (Eds), Saunders, 2009.
7. Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, et al. Reproductive outcomes in
women with congenital uterine anomalies: a systematic review. Ultrasound
Obstet Gynecol 2011; 38:371.
8. Shah PS, Zao J, Knowledge Synthesis Group of Determinants of
preterm/LBW births. Induced termination of pregnancy and low birthweight
and preterm birth: a systematic review and meta-analyses. BJOG 2009;
116:1425.
9. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of
cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased
risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:579.


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10. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix
on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm
birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663.
11. Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound-
indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of
preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 118:148.

12. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of
cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened
midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1.
13. Berghella V, Figueroa D, Szychowski JM, et al. 17-alpha-
hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women
with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol
2010; 202:351.e1.
14. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length
screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a
decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:548.e1.
15. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length
screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound
Obstet Gynecol 2011; 38:32.
16. James H. Harger. Cerclage and Cervical Insufficiency: An Evidence-
Based Analysis. VOL. 100, N6, December 2002 by The American College of
Obstetricians and Gynecologists. 1313-1327
17. Antonio Millet Serrano, Jos Sanchs Plb, Elia Garca Verdevio Antonio
Leal Benavent. Cerclaje para tratar la insuficiencia cervical. Nuestra
experiencia a lo largo de la ltima dcada. Prog Obstet Ginecol.
2010;53(4):127132
18. Chandiramani M, Shennan AH. Cervical insufficiency: prediction,
diagnosis and prevention. The Obstetrician & Gynaecologist 2008;10: 99106.


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19. George Daskalakis, Nikolaos Papantoniou, Spiros Mesogitis, Aris
Antsaklis. Management of Cervical Insufficiency and Bulging Fetal
Membranes Vol. 107, N2, Part. 1, February 2006
20. Frederik K Lotgering. Clinical aspects of cervical insufficiency. BMC
Pregnancy and Childbirth 2007, 7(Suppl 1):S17











CXCVI. ANEXOS

FLUXOGRAMA / ALGORITMO

CERCLAJE ELECTIVO





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CERCLAJE DE EMERGENCIA



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CXCVII. NOMBRE Y CDIGO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACION
CODIGO CIE 10: O 23

CXCVIII. DEFINICIN
1. Definicin:
Afeccin del sistema urinario por grmenes patgenos, y por su localizacion
puede ser:
.Uretritis: Afeccin uretral, constituye voz de alerta de que el sistema
urinario est siendo invadido
.Cistitis: Afeccin limitada a la vejiga
.Pielonefritis: Afeccin de urteres, pelvis, clices y parnquima renal

Bacteriuria asintomtica: Urocultivo positivo con ms de 100,000 UFC/ml
en ausencia de sntomas y signos. Acontece usualmente en gestantes por
efecto miorelajante de la progesterona en el msculo liso de las vas
urinarias, lo que determina que no se produzca la voz de alerta: disuria.

2. Poblacin objetivo
Mujeres en estado gestacional con o sin factores de riesgo .

3. Etiologa.
Grmenes perianales (Gram -)
.Escherichia Coli, 90% de los casos
.Klebsiella Pneumoniae
.Proteus mirabilis
.Enterobacter

4. Fisiopatologa del problema:
Invasin y afeccin del sistema urinario favorecido por alteraciones del sistema
genito urinario propios de la gestacin
Progesterona :
- pH vulvovaginal: cambio de acido a alcalino
- Relajacin msculo liso: dilatacin del Sist. Colector (clices, pelvis,
urteres, vejiga)
Hipertrofia renal
Flujo plasmtico renal incrementado
Aumento del 50% ndice de Filtracin Glomerular (glucosuria,
proteinuria)
Incremento de excrecin urinaria: urea, creat., c. rico, bicarbonato
Fact. Inmunolgicos (inmunosupresin relativa)
Efecto mecnico compresivo del tero grvido:
-sobre vejiga: . Aumento de frecuencia de micciones
.Reflujo vesico-ureteral


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-sobre urteres: .stasis urinario
.hidronefrosis
Venas ovricas hipertrficas: efecto compresivo: hidrourter

5. Aspectos epidemiolgicos importantes.
Incidencia : 17 al 20 % del total de embarazos
Asociado a: 30% de partos pretrmino
25% de los RCIU
20% de sepsis neonatales
10% de muertes perinatales. (asociado a RPM y vaginosis
bacteriana)


CXCIX. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio ambiente. FACTORES PREDISPONENTES
ANATOMICOS : - Longitud uretral
- Estructuras vecinas
.cltoris
.vagina
.ano
AMBIENTALES:
- Humedad
- Calor local

2. Estilos de vida. HABITOS Y COSTUMBRES:
- Retencin urinaria
- Ingesta escasa de lquidos
- Estreimiento

3. FACTORES DESENCADENANTES

AFECCIONES DE ESTRUCTURAS VECINAS :
- Vulvovaginitis
- Proctitis, parasitosis
HBITOS HIGINICOS DEFECATORIOS :
-Suciedad
-Pulcritud
Uso de baos pblicos, piscinas y playas
Relaciones sexuales:- friccin excesiva soluciones de
continuidad
- mala higiene de manos y rganos
sexuales.
- juego sexual (cuni- lingis, fellatio,
contranatura).


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CC. CUADRO CLNICO
1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
Sntomas: En forma progresiva y ascendente:
TRACTO URINARIO BAJO
- Disuria
- Polaquiuria
- Tenesmo vesical
- Dolor plvico
TRACTO URINARIO ALTO
- Dolor lumbar
- Sensacin febril
- Malestar general
- Dolor abdominal
- Vmitos
- Diarreas
Signos:- Orina colrica, turbia., mal oliente
TRACTO URINARIO ALTO:
- Fiebre
- Taquicardia
- Hipotensin
-Punto Reno Ureterales positivo
- Puno Percusin Lumbar positiva
- Deshidratacin
CCI. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Gestante con factores de riesgo condicionante, predisponente y/o
desencadenante.
FORMAS CLINICAS
o Bacteriuria Asintomtica: Urocultivo positivo
o Uretritis y Cistitis: sntomas de tracto urinario bajo
o Pielonefritis: sntomas y signos de tracto urinario alto

2. Diagnstico diferencial
o Dorsolumbalgia
o Vulvitis
o Litiasis urinaria
o Gastroenterocolitis
o Apendicitis.
o Parasitosis (oxiuriasis)
o Hiperemesis gravidica

CCII. EXMENES AUXILIARES
1. De Patologa Clnica.
- Examen completo de orina
- Urocultivo y Antibiograma


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- Pruebas de funcin renal: urea, creatinina, cido rico (los resultados debern
ser
corregidos a estado gestacional, VN distintos considerando Filtracion
Glomerular aumentado)
- Hemograma
- Hemocultivo
-
2. De Imgenes:
Ecografa plvica, obsttrica, renal

3. De Exmenes especializados complementarios.
Pruebas de bienestar fetal:
o Test no estresante
o Perfil Biofsico fetal
o Test estresante


CCIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas preventivas:
Solicitar a toda gestante un Urocultivo de control en el primer control prenatal
y en el 3er. Trimestre.
2. Medidas generales
Hidratacin adecuada ( al menos 2lt/da)
Evitar bebidas carbonatadas (gaseosas)
Consumo de alimentos ricos en vitamina C.
Evitar el estreimiento: hbito defecatorio.
Miccionar por lo menos tres veces al da. No se debe retener orina.
Realizar frecuentemente ejercicios respiratorios, del tronco y
abdominales
Evitar la contaminacin de la vulva y vagina con grmenes del ano.
- Lavado de manos antes y despus de ir al bao.
- Lavado del rea perineal post-defecacin
- No introducir objetos extraos en vagina
- No usar irrigadores para higiene vaginal
- Ropa interior de hilo de algodn y cambio diario de ella (mas
frecuente cuando hay
leucorrea) .
- Secado del perineo de adelante atrs en un solo sentido.
- Evitar sentarse en bao pblico contaminado.
- No introducirse en piscinas o playas sucias.
- Evitar pantalones de tiro corto apretado (irritacin, humedad y
sudoracin)
Evitar el coito con ms de un sujeto, si lo hace, usar preservativo.
Relaciones sexuales:
-Antes: .Lavado de manos y genitales.


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.Ingerir dos vasos de agua.
-Durante: .Propiciar una buena lubricacin
.Evitar el coito anal y vaginal sucesivos.
-Despus: Miccionar dentro de los 10 min.
. El flujo vaginal y el prurito vulvar o anal deben recibir tratamiento
inmediato.

3. Teraputica.

Recurrente Mismo germen
Reinfeccion
De acuerdo a antibiograma

BACTERIURIA ASINTOMATICA E INFECCION DE TRACTO URINARIO
BAJO. Antibiticos recomendados, va oral por 5 a 7 das
-Nitrofurantona 50 a 100mg c/6hs
-Cefalosporinas 500mg c/6 - 12hs
-Amoxicilina 500mg + Acido clavulanico c/8hs
-Fosfomicina 3grs. (dosis nica)

PIELONEFRITIS AGUDA
-Hospitalizacin para:
. Terapia de la deshidratacin con fludos
parenterales y Balance Hidrico Estricto, dosaje de electrolitos
. Urocultivo y antibiograma
. Hemocultivo
. Antibiticos parenterales, luego orales (14d.)
. Terapia sintomtica: antipirticos: evitar fiebre materna que pueda
ocasionar
muerte fetal por taquicardia y agotamiento cardiaco.
. Vigilancia de funcin renal, ecografa renal
. Tocolticos.
. Vigilancia fetal.
. Reposo
-Antibiticos parenterales recomendados luego de toma de muestra de
Urocultivo:
Cefalosporinas
- Cefalotina 1-2 gr. EV c/ 6h
- Cefazolina 1-2 gr. EV c/6h
- Ceftriaxona 2gr EV c/24h (tratamiento de primera
eleccin)
Aminoglicsidos (segn funcin renal) (segunda eleccin)
- Gentamicina 3-5 mg /Kg/24 h (3 dosis/da)
- Amikacina 3-5 mg/kg/ 24h ( 2-3 dosis/da)


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4. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
Tener en cuenta antecedente de alergia a medicamentos y/o realizar
prueba de sensibilidad antes de su administracin endovenosa.

5. Signos de alarma a ser tomados en cuenta
La fiebre materna debe ser controlada inmediatamente porque genera
hipotensin y disminucin de flujo a arteria uterina con la consiguiente
hipoxia y taquicardia fetal
La pielonefritis es la primera causa de sepsis materna.
6. Criterios de Alta:
Gestante afebril durante 48 horas y luego continuar tratamiento por via oral
hasta completar 14 dias.
Bienestar materno y diuresis adecuada
Pruebas de bienestar fetal y parmetros biomtricos fetales adecuados
Certeza de que cumplir terapia oral complementaria
Orden de urocultivo de control al 3er.dia post tto. y control en consultorio
externo.

7. Pronstico: bueno para la madre, si el diagnstico y tratamiento se hacen
con oportunidad y eficacia.


8. Seguimiento: Si Urocultivo de control resulta positivo volver a dar
tratamiento segn antibiograma y posterior tratamiento
supresor(especificar criterios) con Cefalexina 500mg/da o Nitrofurantoina
100m va oral durante toda la gestacin.
Notificar de la intercurrencia al neonatologo, enviar placenta a patologa.

CCIV. COMPLICACIONES
Maternas:
Amenaza de parto pretrmino
Ruptura Prematura Membranas
Corioamnionitis
Shock sptico
Disfuncin renal - IRA
Anemia por hemlisis
Trombocitopenia. CID
Edema pulmonar

Fetales:
Prematuridad
RCIU.

Sepsis neonatal.


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Muerte fetal.
Retardo psicomotor

CCV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Solo en casos de Insuficiencia Renal que amerite hemodilisis, potestad de UCI
Materna.

CCVI. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver anexo

CCVII. INDICADORES DE EVALUACION
Nmero de urocultivos de control solicitados en el 1er. Trimestre del embarazo
Nmero de urocultivos de control solicitados en el 3er trimestre del embarazo
Nmero de urocultivos de control solicitados al alta de pacientes con diagnostico
de ITU
Incidencia de Pielonefritis Aguda en gestante con control prenatal.
Auditoria de 10 historias clnicas de pacientes hospitalizadas por ITU y Gestacin
Nmero de das de estancia hospitalaria en pacientes hospitalizadas por ITU y
Gestacin
Nmero de bitos fetales anteparto debidos a ITU intercurrente.

CCVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Abarza CF, Zajer C, Donoso B, Belmar J, Riveros JP, Gonzlez BP,
Oyarzn E. Reevaluacin de la sensibilidad antimicrobiana de patgenos
urinarios en el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol. Pontificia Universidad
Catlica de Chile [en lnea] 2002 [fecha de acceso 14 de noviembre de
2005]; 67 (3). URL. Disponible en:
http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art11.pdf
2. Delzell JE, Lefevre ML. Urinary Tract Infections During Pregnancy. Am Fam
Phys 2000 Feb 1;61(3):713-21
3. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin
North Am 1997 Mar;11(1):13-26
4. Connolly A, Thorp JM. Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am
1999 Nov;26(4):779-87
5. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in
pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am 1997
Sep;11(3):593-608
6. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Protocolo de la
infeccin urinaria durante el embarazo. Informacin teraputica del Sistema
Nacional de Salud. [en lnea] 2005 [fecha de acceso 10 de diciembre de
2005]; 29 (2). URL. Disponible en:
http://www.msc.es/estadEstudios/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaE
mbarazo.pdf


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7. Gonzlez P. Infeccin urinaria. Escuela de Medicina Pontificia Universidad
Catlica de Chile. [en lnea] 1997 [fecha de acceso 14 de noviembre de
2005] URL. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/IT
U.html
8. . Gmariz M, Vicente D, Prez Trallero E. Infecciones urinarias no
complicadas. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. [en
lnea] 1998 [fecha de acceso 10 de diciembre de 2005]; 22 (6). URL.
Disponible en:
http://www.msc.es/estadEstudios/publicaciones/docs/urinarias.pdf
9. . Crdenas Cejudo A, Figueroa DM, Domnguez Jimnez B, Guzmn de la
Garza L, Ayorro Kuribrea C. Gua para el tratamiento de las IVU en
embarazadas. [en lnea] 2004 [fecha de acceso 14 de noviembre de 2005]
URL. Disponible en: http://www.smu.org.mx/guias_infecciones/capitulo3.pdf
10. Cabero Roura L, Cabrillo Rodrguez E, Davi Armengol E y col. Orientacin
diagnstica de la ITU durante la gestacin. Zambon: Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia [en lnea] 2001 [fecha de acceso 14 de noviembre
de 2005] URL. Disponible en:
http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/infurinaria/orientacion.htm
11. Contreras Duverger DM, Valverde Medel M, de la Cruz Snchez M,
Gonzlez Len T, Valdz NA. Aspectos de la infeccin urinaria en el adulto.
Rev Cub Med Gen Integr.[en lnea] 1998 [fecha de acceso 14 de noviembre
de 2005]; 14 (1). URL. Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol14_1_98/mgi10198.htm
12. Yomayusa N, Altahona H. Infeccin de la va urinaria inferior. Guas para
manejo de urgencias. [en lnea] 2004[fecha de acceso 15 de noviembre de
2005] URL. Disponible en:
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Procesos_infecciosos/Infec
cion_de_la_via_urinaria_inferior.pdf

CCIX. ANEXO


Flujograma





FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DURANTE LA GESTACION







GESTAN
TE
ASINTOMATIC
O?
SINTOM
AS ITU
ALTO
PIELONEFRI
TIS AGUDA


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No Si









Si

No










Si

Si

No



















1


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UROCULTIVO
CONTROL

HOSPITALIZACION
SINTOMATICA

ANTIBIOTERAPIA
ORAL

BACTERIURIA
ASINTOMATICA

UROCULTIVO
POSITIVO
100,000UFC/ml

GESTANTE
CPN Y
UROCULTIVO
EN 3ER. T.
TRATAMIENTO Y
TERAPIA DE
SUPRESION
(+) ( -
)
UROCULTIVO
Y
ANTIBIOG.

PIELONEFRITIS
AGUDA
Empeoramiento
Sepsis
Insuficiencia
Renal
Se agrega:
Fiebre
PPL (+)
PRU (+)
Dolor abd.
Diarreas
Vomitos
Deshidratac
.

ITU BAJO
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo vesical
Mejora sintomtica
48 horas afebril
Bienestar fetal
adecuado
ANTIBIOTERAPIA
PARENTERAL
REHIDRATACION
ANTIPIRETICOS
MONITOREO
MATERNO FETAL
TOCOLITICOS
BHE
PBAS. FUNCION
RENAL
Traslado a UCI
materna
ALTA
.Complementar
antibioticos
orales
CPN
sensibl
e
resistent
e
CAMBIAR
ANTIBIOTICO