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”FÍSTULAS PERIANALES”

Autores:

- LUNA, Fabiela - SIEBENHAAR, Estefania

Fístula

Trayecto anormal de comunicación entre dos

superficies con revestimiento epitelial

Reseña anatómica

Espacio Pelvirrectal Línea pectínea
Espacio
Pelvirrectal
Línea
pectínea

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Reseña anatómica

Reseña anatómica Capa longitudinal (externa) Capa circular (interna) Mucosa Rectal Columnas de Morgagni Cripta o seno
Reseña anatómica Capa longitudinal (externa) Capa circular (interna) Mucosa Rectal Columnas de Morgagni Cripta o seno
Reseña anatómica Capa longitudinal (externa) Capa circular (interna) Mucosa Rectal Columnas de Morgagni Cripta o seno
Reseña anatómica Capa longitudinal (externa) Capa circular (interna) Mucosa Rectal Columnas de Morgagni Cripta o seno

Capa longitudinal (externa)

Capa circular (interna)

Mucosa Rectal

Reseña anatómica Capa longitudinal (externa) Capa circular (interna) Mucosa Rectal Columnas de Morgagni Cripta o seno

Columnas de Morgagni

Cripta o seno de Morgagni

Reseña anatómica Capa longitudinal (externa) Capa circular (interna) Mucosa Rectal Columnas de Morgagni Cripta o seno

Cresta pectínea o línea dentada

Reseña anatómica Capa longitudinal (externa) Capa circular (interna) Mucosa Rectal Columnas de Morgagni Cripta o seno

Haz profundo

Haz intermedio

Haz subcutáneo

Esfínter

Externo

Glándula anal

Esfínter interno

Fosa isquiorrectal

Espacio interesfinteriano

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístulas perianales

En más del 90% el trayecto comunica un orificio

interno situado en la cresta pectínea del conducto

anal (orificio primario) con uno o más orificios

externos situados en la piel perianal (orificio

secundario).

Fístulas perianales

En el 10% restante:

-Orificio secundario interno (en el recto)

-Orificios secundarios en la piel perianal y en

el recto

- Trayecto fistuloso comunica la piel con el

recto, sin comprometer el conducto anal

Fístula ciega

Aquella cuyo trayecto no termina en un orificio secundario

Epidemiología y Etiopatogenia

Más frecuente en el hombre (relación Hombre/mujer: 2/1), en la edad media de la vida

Mas del 90% son inespecíficas y se originan en alguna infección

del espacio interesfinteriano anal

Casi siempre la infección llega al espacio interesfinteriano desde

las glándulas de Chiari.

Obstrucción de los conductos glandulares a nivel del esfinter interno

Obstrucción de los conductos glandulares a nivel del esfinter interno Dificultades para el vaciamiento Estasis INFECCIÓN

Dificultades para el vaciamiento

Obstrucción de los conductos glandulares a nivel del esfinter interno Dificultades para el vaciamiento Estasis INFECCIÓN

Estasis

Obstrucción de los conductos glandulares a nivel del esfinter interno Dificultades para el vaciamiento Estasis INFECCIÓN

INFECCIÓN

La infección puede propagarse:

Espacio pelvirrectal Pared rectal Fosa isquiorrectal Margen anal
Espacio
pelvirrectal
Pared
rectal
Fosa
isquiorrectal
Margen
anal

Consecuencia final

ABSCESO

Consecuencia final ABSCESO Se abre al exterior FÍSTULA Espontánea Quirúrgica

Se abre al exterior

FÍSTULA

Consecuencia final ABSCESO Se abre al exterior FÍSTULA Espontánea Quirúrgica
Consecuencia final ABSCESO Se abre al exterior FÍSTULA Espontánea Quirúrgica

Espontánea

Quirúrgica

Etiología

Primarias : 90 %

Secundarias: menos del 10 %

Etiología

Menos del 10% es secundaria a causas específicas:

-TBC

-Actinomicosis -Linfogranuloma venéreo

-Enfermedad intestinal inflamatoria

-Enfermedades hematológicas (Leucemia,

Granulocitopenia, Linfoma)

-Carcinoma de ano y de recto

Pueden llegar a provocar lesiones tan importantes que

enmascaren la enfermedad de base

Clasificación de Parks

Según los espacios y trayectos recorridos por la infección:

1- Absceso y fístula interesfinterianos (70 %)

Alta

Baja

2- Absceso isquiorrectal y fístula transesfinteriana (20-30%) Alta Baja

3- Fístula supraesfinteriana (5%)

4- Fístula extraesfinteriana

Fístula submucosa

Fístula interesfinteriana alta Fístula submucosa Fístula interesfinteriana baja Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª

Fístula

interesfinteriana

alta

Fístula interesfinteriana alta Fístula submucosa Fístula interesfinteriana baja Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª

Fístula

submucosa

Fístula interesfinteriana alta Fístula submucosa Fístula interesfinteriana baja Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª

Fístula

interesfinteriana

baja

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula

Transesfinteriana

alta

Fístula Transesfinteriana alta Fístula Transesfinteriana baja Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos

Fístula

Transesfinteriana

baja

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula extraesfinteriana Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula

extraesfinteriana

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula Supresfinteriana Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula

Supresfinteriana

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Fístula perianal interesfinteriana alta

Fístula perianal interesfinteriana alta Absceso pelvirrectal Fístula perianal Transesfinteriana Fístula perianal interesfinteriana baja

Absceso

pelvirrectal

Fístula perianal

Transesfinteriana

Fístula perianal interesfinteriana baja

Diagnóstico

La sintomatología y los métodos

diagnósticos varían según el

paciente se presente en período

agudo (absceso) ó en período

crónico (fístula)

Diagnóstico

ABSCESO Dolor continuo de intensidad progresiva

 

PERIANAL

ISQUIORRECTAL

Lesiones inflamatorias en piel

Fiebre

No frecuente

Frecuente

Induración ó fluctuación al

No

Sí Especialmente los

tacto rectal

profundos

Diagnóstico

 

SUBMURAL

POSTANAL

PELVIRRECTAL

PROFUNDO

Lesiones

No

No

No

inflamatorias en

piel

Dolor rectal

Tenesmo

A veces

A veces

A veces

Dolor al tacto

No

Sí (exquisito en

Puede ser negativo

rectal

sacrocóccix, tipo ciatalgia)

Se presentan en forma mas insidiosa

Diagnóstico

Anamnesis:

FÍSTULA

-Antecedente de drenaje de absceso

-Persistencia de material mucopurulento en región perineal, que macera la piel

-Prurito -Material mucopurulento mezclado con las heces, o

proveniente del recto, en caso de orificio secundario

interno

Diagnóstico

Inspección:

FÍSTULA

-Piel maserada por estar en contacto continuo con

secreciones

-Lesiones por rascado -Orificio externo de la fístula

Diagnóstico

Tacto rectal:

FISTULA

Depresión (orificio interno)

Trayecto indurado (fístula)

Regla de Goodsall

Permite predecir el trayecto de una fístula conociendo la ubicación del orificio externo respecto al orificio anal.

Regla de Goodsall

Regla de Goodsall

Regla de Goodsall

Regla de Goodsall Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo,

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.

Regla de Goodsall

Las fístulas con orificios externos situados por delante de una línea

transversal que pase por el medio del orificio anal, tienen un trayecto radiado hasta la cripta anal correspondiente, mientras que

aquellas con orificios por detrás de esta línea, siguen generalmente

un trayecto curvilíneo hasta su cripta de origen.

Diagnóstico

Anoscopia

Rectosigmoidoscopia

Exploración del trayecto: estilete o sonda acanalada

Exploración del trayecto simultánea con tacto rectal

(maniobra bimanual)

Ecografía endorrectal

Colonoscopia y colon por enema (ante sospecha de

colopatía inflamatoria)

Tratamiento

ABSCESO

Drenaje y debridamiento adecuados de la cavidad

Antibióticos

Tratamiento

Absceso perianal: incisión en punto de máxima

fluctuación

Absceso isquiorrectal: incisión lo más cerca posible del margen anal

Absceso submural: drenarlo hacia la luz anorrectal Absceso pelvirrectal:

-atraviesa el elevador del ano: drenarlo desde el periné

-atraviesa la capa muscular del recto: drenarlo a través del recto

Tratamiento

FÍSTULA

Tratamiento Quirúrgico

Objetivos:

preservar la continencia anal

evitar recidiva acortar el restablecimiento del paciente

Tratamiento

FÍSTULA

Para elegir el procedimiento, importante conocer:

  • - Situación del trayecto fistuloso con respecto al anillo anorrectal

  • - Ubicación del anillo interno de la fístula

Tratamiento

Procedimientos:

FISTULA

  • - FISTULOTOMÍA (cicatrización por segunda)

  • - FISTULECTOMÍA: sólo pequeñas y superficiales

  • - Colocación de un sedal o elástico alrededor del esfínter

  • - Descenso de un colgajo rectal

MUCHAS GRACIAS!!