HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha: 16 Abril 2014

Nombre del nio/a: Isaac David R. M.
dad: 1! Aos
Nombre de los "adres: #$%o .
Domicilio: &r '( No (()'( *arrio &((((n.
+el,-ono: !(((((( &el. !01((((((
&$rso escolar ac.$al: /vo 0rado / !ero *achillera.o
1. MOTIVO DE CONSULTA
Descri"ci1n del "roblema "or los ad$l.os cons$l.an.es:
2or3$e h$bo $n "roblema de ac$saci1n de robo 4
2re%$n.arle al nio si sabe "or 3$, le .raen has.a a3$5 No
2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
6&$ando comen71 es.e "roblema8
6A 3$, lo a.rib$4en los -amiliares 4 el mismo nio8
6&omo ha ido evol$cionando8
6&omo han in.en.ado sol$cionarlo cada -amiliar8
3. ANTECEDENTES PERSONALES
s.ado som9.ico del nio ac.$al 4 en-ermedades "asadas relevan.es
:.ros "roblemas emocionales an.eriores del nio
#abi.os de sal$d: comida; s$eo; es-in.eres; e<ercicio...2roblemas
Da.os de embara7o 4 "ar.o
Desarrollo "sicomo.or ="rimeros "asos;"romeras "alabras..> 0a.ea 6 meses / ? Meses caminaba.
Desarrollo in.elec.$al =nivel de len%$a<e 4 conocimien.os>? meses len%$a<e.
Desarrollo socioa-ec.ivo =relaciones con o.ros nios 4 ad$l.os>
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
&om"osici1n -amiliar: com"onen.es; "aren.esco;edades 4 "ro-esi1n. s.ilis.a 2ro-esional.
An.eceden.es som9.icos ac.$ales 4 "asados
An.eceden.es "si3$icos ac.$ales 4 "asados
2roblemas socioecon1micos
2roblemas -amiliares 4 con4$%ales
5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES
Nota: 2ermi.e am"liar la in-ormaci1n an.erior. +iene s$b9reas "ara los -amiliares 4 el nio. A men$do;
ece".o en casos de %rave re.raso en el desarrollo; es deseable la en.revis.a con<$n.a nio)ad$l.os; 4 si es
"osible con el nio a solas des"$,s. s im"or.an.e e("licar al nio 3$e .iene derecho a la con-idencialidad
de s$s da.os res"ec.o a los ad$l.os =".e los "adres>@ e in-ormar a los "adres "reviamen.e de ello.
5.1. Ara !o"#$t$%a:
2adres:
&omo describen el carac.er del nio; s$ manera de ser. ll es .em"eramen.al dominan.e. es .m
&on 3$, "adre le iden.i-ican m9s =6a 3$i,n se le "arece m9s8> Ae "arece a4 .em"eramen.al.
laab$ela ma.erna
A 3$, ca$sa a.rib$4en los "roblemas cada "adre. A$cedi1 "or3$e la hermana de la madre em"e71 a
lan7ar "alabras 4 -rases a decir m$cho sobre el .ema de ab$so; la amdre "iensa 3$e de a%$na
-orma la nia -$e a-ec.ada "or los comen.arios de la .5a. Ba nia misma mani-ies.a s$ dolor 4
males.ar "or los comenrios de la .5a)
C$e normas e(i%en c$m"lir al nio =".e es.$dios; aseo..>. Arre%lra el c$Ar.o ; reco%er lso 7a"a.os 4
cama ; es.9 a"rendidendo.
&$ales considera cada "adre; 3$e son las ma4ores vir.$des 4 de-ec.os de s$ hi<o/a. lla es m$4
cariosa; colaboradora; m$4 in.eli%en.e; %raba m$cho a"rende r9"ido. / Debe me<orar la obediencia:
arre%lar las cosas r9"ido sin 3$e la "resionen.
2re%$n.ar si .ienen "ro4ec.os sobre s$ hi<o en el -$.$ro.
2re%$n.ar sobre si le observan al%Dn re.raso del len%$a<e; in.elec.$al o "sicomo.or o di-ic$l.ad escolar
2re%$n.ar si el nio re-iere "reoc$"aciones).emores 4 de 3$, .i"o: A la madre le "reoc$"an 3$e la
nia comen.a 3$e ha4 nias 3$e se besan en la boca.
Nio/a:
2re%$n.arle 3$e nos di%a 3$e .i"o de nio/a es; 3$e nos di%a como es s$ manera de ser:s cariosa
"ero a la ve7 "$e$de ser soberbia.
2ro4ec.os del nio: 6C$e .e %$s.aria ser de ma4or8 .6C$e edad .e %$s.aria .ener8
6C$e clase de cosas .e %$s.a soar o ima%inar8
Ae($alidad: 6Ai volvieras a nacer .e %$s.ar5a ser nio o nia..8 .2$des e("licarme en 3$e se
di-erencia $n nio de $na nia 8
&on.ar al%$n s$eo o "esadilla
Dib$<ar $n nio 4 "edirle 3$e nos c$en.e)inven.e $na his.oria sobre ,l/ella
5.2. Ara a&!t$%a:
2adres:
C$, cosas han observado 3$e le dan m9s miedo; ale%r5a; en-ado 4 .ris.e7a al nio/a: A la nia le
en-ada 3$e la corri<an ; la disci"lina ; es soberbia.
&omo e("resan s$ ale%r5a 4 di<$s.o al nio =alaban7as; re%alos; ac.ividades con<$n.as; e.c>. &$ando
la nia se en-ada .ira la "$er.a.: se .orna %rosera e indi-eren.e.
Nio/a:
2edirle 3$e nos c$en.e 3$e cosas le d9n mas miedo; ale%ria; en-ado 4 .ris.e7a
2edirle 3$e nis ha%a $n dib$<o sobre los sen.imien.os =Edib$<a $n nio 3$e es.9 ale%re; .ris.e;
as$s.ado o en-adado E> 4 c$en.ame 3$e le "asa; como se sien.e
5.3. Ara 'o()t$!a:
2adres:
2roblemas de sal$d ac.$ales del nio 4 .ra.amien.o en c$rso
2edirles 3$e nis describan si ha4 "roblemas de s$eo; alimen.aci1n o con.rol es-in.erial
Nio/a:
2edirle 3$e nos di%a si "adece moles.ias o dolores cor"orales 4 a 3$, los achaca
2re%$n.arle si .iene "roblemas de s$eo; comida o es-in.eres
2edirle $n dib$<o sobre la en-ermedad 4 3$e se inven.e $na his.oria al res"ec.o
5.4. Ara $#tr*r'o#a+:
2adres:
2roblemas -amiliares;con4$%ales; laborales 4 econ1micos: #a4 b$ena com$nicaci1n; son "are<a
"ero el com"ar.e o.ra relaci1n con la o.ra "ersona 4 d$erme en casa ocasionalmen.e.
&omo se relaciona el nio con cada "adre; 4 hermanos; o.ros -amiliares cercanos; ami%os 4
"ro-esores.
&on 3$i,n se lleva "eor 4 me<or. 6C$e s$cede en eso8 #ermano.
Nio/a:
2edirle 3$e nos hable de s$ -amilia; "adres; hermanos...
6C$e .e %$s.aria 3$e cambiara de =cada "adre; hermano...>8
6+ienes ami%os/as8 6&1mo se llaman8 6C$e .e %$s.a hacer con ellos8 Ami%as: Aal$a Fade = #i<a
de $na ami%a de la madre> = Galeria>.
6&$9les son .$s <$e%os "re-eridos8 6F$e%as con .$s "adres; hermanos...8 Be ba las <$%ar en el
com"$.ador el com<$%ar en el "c conla sbarbies; a la "el$3$er5a.
6&elebran .$s c$m"leaos8 6&omo8 6C$ienes "ar.ici"an8AI se celebran
2edirle 3$e dib$<e a s$ -amilia 4 c$en.e $na his.oria sobre ella. Des"$,s lo mismo con $n ami%o 4 el
cole%io.
5.5. Ara !o#,-!t-a+:
2adres:
C$, cond$c.as a%radan mas 4 menos a los "adres de s$ hi<o/a 4 como ac.$an an.e las mismas
=cas.i%os 4 "remios>
Ac.ividades; <$e%os 4 "ersonas "re-eridas del nio; se%$n cada "adre
Nio/a:
&ole%io: 2edirle 3$e nos di%a 3$e le %$s.a/di<$s.a mas del cole%io 4 3$e asi%na.$ras se le dan
me<or/"eor@ asi como se lleva o le "arece s$ "ro-esores
2edirle 3$e nos c$en.e 3$e ac.ividades ;<$e%os 4 "ersonas se los "asa me<or
2edirle 3$er nos di%a c$ales "ersona<es de los dib$<os; c$en.os; 4 .ele son s$s "re-eridos 4 3$e les
%$s.a de ellos
&omo 4 con 3$i,n celebra s$ san.o 4 c$m"leaos 4 si se lo "asa bien
2osibilidad de si .enemos <$%e.es a mano "edirle al nio 3$e seleccione los
C$e desee 4 se inven.e $na his.oria con ellos 4 nos la c$en.e ="re%$n.arle "or los "ersona<es; 3$e oc$rre;
3$e sien.e 4 "iensa cada $no; 4 como .erminar9 la his.oria>.
.. DIA/NOSTICO
<e I =+ras.orno ac.$al. 2or e<em"lo: n$resis -$ncional>
<e III= +ras.ornos som9.icos>
<e IG= s.resores ac.$ales. 2or e<em"lo: 2roblemas de "are<a en.re s$s "adres>
<e G =Ada".aci1n "sicosocial. 2or e<em"lo: Aociable con m$chos ami%os>