Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X
Arq. Bras. Cardiol. vol.71 n.5 São Paulo Nov. 1998
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X1998001100001


Coarctação de Aorta. Do Diagnóstico
Simples às Complicações Imprevisíveis

Munir Ebaid, Jorge Yussef Afiune
São Paulo, SP

A coarctação de aorta (CoAo) é uma das malformações cardiovasculares
mais freqüentes, constituindo cerca de 5% a 8% das cardiopatias em
geral, ocupando segundo as várias estatísticas, o 6° ou 7° lugar entre os
defeitos, predominando no sexo masculino sobre o feminino, numa
proporção de 2 a 3:1. A alteração obstrutiva localiza-se na união da croça
com a aorta descendente (região ístmica – entre a artéria subclávia
esquerda e o ductus arteriosus ou seu remanescente), podendo envolver
em maior ou menor extensão o próprio arco aórtico. A CoAo pode se
apresentar como lesão isolada ou associada a outras anomalias, tais como
a valva aórtica bivalvular, persistência do canal arterial, comunicação
interventricular, estenose aórtica valvar ou subvalvar, sendo ainda a
malformação cardiovascular mais freqüente na síndrome de Turner
(20%).
O reconhecimento clínico é relativamente simples, caracterizado pela
ausência ou diminuição da amplitude dos pulsos arteriais nos membros
inferiores associado a presença de pulsos amplos e hipertensão arterial
nos membros superiores. É importante salientar que a presença de
pressão arterial (PA) pouco alterada ou mesmo normal nos membros
superiores não descarta a possibilidade desta anomalia, principalmente
quando associada a presença de obstruções na via de saída do ventrículo
esquerdo, grande comunicação interventricular ou ainda disfunção
miocárdica. Existem outros elementos de exame físico que fazem parte do
quadro, como a hiperfonese da 2ª bulha nas áreas aórtica e mitral
(tradução de regime de hipertensão no território sistêmico); estalido
proto-sistólico aórtico, principalmente na área mitral (dilatação da aorta
ascendente); sopro ocupando a meso-telessístole e avançando até a
proto-mesodiástole na região do dorso esquerdo (turbulência no local da
CoAo).
Assim, para o reconhecimento desta malformação é mais importante
analisar estes aspectos de propedêutica física que permitem com
segurança e de forma simples e econômica estabelecer o diagnóstico,
independente de outros exames complementares.
Sucede que na prática diária observa-se que muitos pacientes, desde
recém-nascidos até adultos, portadores de CoAo, não têm estabelecido o
correto diagnóstico desta anomalia, simplesmente pela falta de um exame
clínico mais acurado.
Na realidade o diagnóstico não é estabelecido não tanto pelo
desconhecimento desta malformação, mas principalmente pela falta do
hábito por parte da grande maioria dos médicos em aferir os pulsos e
registrar a PA dos membros superiores e inferiores. Os médicos pediatras
e neonatologistas, aqueles que têm a maior responsabilidade nesta
observação, necessitam avaliar estes aspectos de forma rotineira e muito
cuidadosa.
Muitas vezes há dificuldade em se palpar os pulsos pediosos, sobretudo
nos recém-nascidos e especialmente naqueles mais "gordinhos", devendo-
se nestas condições procurar palpar os pulsos femorais, além de discernir
quando os pulsos nos membros superiores são mais amplos.
Muitos recém-nascidos recebem alta das maternidades sem o diagnóstico
estabelecido de CoAo e, uma a duas semanas depois, retornam aos
hospitais em franca insuficiência cardíaca complicada por vezes com uma
broncopneumonia ou insuficiência respiratória, situação esta de alto risco
para qualquer procedimento terapêutico, sobretudo a correção operatória.
Outras crianças em idade pré-escolar ou escolar, assintomáticas, têm
sopro cardíaco considerado durante anos como "inocente" até que em um
certo dia o pediatra resolve pedir um ecocardiograma e para surpresa de
todos aquele mesmo sopro deve-se, na realidade, a uma CoAo. Esta é
uma situação extremamente desagradável para o profissional e sobretudo
para a família que tinha seu filho como normal e de repente transforma-se
num cardiopata que necessitará de uma cirurgia cardíaca.
Outra situação que não raramente ocorre é a indicação de transplante
cardíaco em crianças portadoras de disfunção miocárdica acentuada, com
diagnóstico presuntivo de cardiomiopatia dilatada em franca insuficiência
cardíaca. Nestas circunstâncias, por vezes surpreende-se a presença de
CoAo não diagnosticada em tempo hábil.
Muitos pacientes, incluindo adolescentes e adultos, portadores de
hipertensão arterial, são tratados durante anos com medicação anti-
hipertensiva, porém sem um diagnóstico etiológico e diferencial
estabelecido, até que seja feito um real diagnóstico de CoAo. Se isto
acontecer em tempo, sem que haja uma deterioração do miocárdio, o
resultado da correção operatória poderá ser ainda favorável. Alguns
pacientes são operados nessa idade (adultos), causando grande
preocupação pelo maior risco de complicações, como insuficiência
cardíaca, coronariopatia e acidente vascular cerebral.
Por vezes o diagnóstico de CoAo é realizado somente na necropsia, como
por exemplo em recém-nascidos e lactentes jovens que chegam ao pronto
socorro com quadro infeccioso pulmonar ou septicemia, além de
insuficiência cardíaca. Alguns adultos podem ser seguidos com o
diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica durante anos até
desenvolverem grave disfunção miocárdica e êxito letal, surpreendendo-se
na necropsia o achado de CoAo. Poderíamos dizer que estes adultos, como
se observa na prática, tiveram de 30 a 40 anos para que se fizesse o
diagnóstico da cardiopatia.
Conclui-se que em todo paciente devemos obrigatoriamente palpar os
pulsos dos membros inferiores e superiores, além de aferir a PA também
nos quatro membros, podendo-se assim evitar todos estes transtornos
secundários por falta do diagnóstico preciso desta cardiopatia, acarretando
uma alta morbidade e mortalidade. Outros exames como radiografia de
tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma serão na realidade
complementares e confirmatórios de um diagnóstico presuntivo já
estabelecido.
A conduta terapêutica será sempre a correção desta anomalia no
momento oportuno para cada caso.


Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Correspondência: Munir Ebaid – Incor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 -
05403-000 - São Paulo, SP
Recebido para publicação em 1/7/98
Aceito em 5/8/98
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