=

DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK
A. NPWP : 0 6 9 8 6 4 7 1 8 4 1 4 0 0 0
B. NAMA WAJIB PAJAK :
C. JENIS USAHA :
SPESIFIKASI USAHA :
D. ALAMAT :
E. KELURAHAN / :
KECAMATAN
F. KOTA / KODE POS : BEKASI
=
TANDA TANGAN WP / :
KUASA
Perhatian : Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami,
maka demi kepentingan Saudara, diminta agar Daftar Isian ini Saudara isi secara
lengkap dan jelas berdasarkan kondisi yang terakhir, serta melekatkannya pada SPT
yang Saudara masukkan.
=
DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK
A. NPWP : 0 6 9 8 6 4 7 1 8 4 1 4 0 0 0
B. NAMA WAJIB PAJAK :
C. JENIS USAHA :
SPESIFIKASI USAHA :
D. ALAMAT :
E. KELURAHAN / :
KECAMATAN
F. KOTA / KODE POS : BEKASI
=
TANDA TANGAN WP / :
KUASA
Perhatian : Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami,
maka demi kepentingan Saudara, diminta agar Daftar Isian ini Saudara isi secara
lengkap dan jelas berdasarkan kondisi yang terakhir, serta melekatkannya pada SPT
yang Saudara masukkan.
AGUS HERMAWAN
PRAKTEK DOKTER SPESIALIS
JL. PASIRSARI I NO. 59
PASIRSARI
CIKARANG
AGUS HERMAWAN
AGUS HERMAWAN
PRAKTEK DOKTER SPESIALIS
CIKARANG
AGUS HERMAWAN
JL. PASIRSARI I NO. 59
PASIRSARI
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
KELURAHAN / KECAMATAN
\
KOTA / KODE POS : BEKASI NO. TELP :
JENIS USAHA / PEKERJAAN BEBAS : 8 5 1 2 2
:
:
NOMOR TELEPON / FAKS :
CARA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO : X NORMA PEMBUKUAN
PENGHASILAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN ATAU PEKERJAAN BEBAS---------
NETO [Diisi dari Formulir 1770-I Bagian A Nomor 4 Kolom (3) atau Formulir 1770-Bagian B
Jumlah Kolom (5)]
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN --------- Ø
[Diisi dari Formulir 1770 - I Bagian C Jumlah Kolom (5)]
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
[Diisi dari Formulir 1770 - I Bagian D Jumlah Kolom (5)]
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
[Diisi dari Formulir 1770 - II Bagian B Jumlah Kolom (4)]
JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 sampai dengan 4) --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
PENGHASILAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS
PENGHASILAN (5 - 6) --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
KOMPENSASI KERUGIAN --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8) --------- --------- Ø
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
X Ø
PENGHASILAN KENA PAJAK (9 - 10) --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
PPh TERUTANG PPh TERUTANG ( Tarif PPh Pasal 17 UU PPh X Huruf C Angka 11 ) --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN Ø
JUMLAH PPh YANG TERUTANG (12 + 13) --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
KREDIT PAJAK PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN / DITANGGUNG
PEMERINTAH DAN YANG DIBAYAR / DIPOTONG / TERUTANG DI LUAR NEGERI
Ø
(Diisi dari Formulir 1770 - II Bagian A dan Bagian B)
a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
--------- --------- --------- --------- --------- --------- ---------
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a. PPh PASAL 25 BULANAN --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
b. PPh PASAL 25 AYAT (7) --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
c. SPT PPh PASAL 25 (Hanya Pokok Pajak) --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
d. FISKAL LUAR NEGERI --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
JUMLAH (a + b + c + d) --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Ø
F.1.1.32.16
/
021-8995266
KLU :
Ø
(Rupiah)
:
PASIRSARI
021-8961245 / -
PRAKTEK DOKTER SPESIALIS
CIKARANG
358,104,000
91,586,400
E. 15.
- 13.
D.
45,000,000
328,704,000
-
TK/ K/ PH/ HB/ 15,600,000
(14 - 15) Ø 15,750,000
12.
-
373,704,000
75,836,400
91,586,400
A.
2.
B. 1.
5.
-
JL. DELIMA V NO. 99-103 BEKASI
MEREK USAHA
ALAMAT USAHA / PEKERJAAN
3.
4.
1 0 9 8 8 4 0
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN
0
BL
WP ORANG PRIBADI
ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK
BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK) YANG SESUAI
FORMULIR
373,704,000
DEPARTEMEN KEUANGAN
0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
0
AGUS HERMAWAN
JL. PASIRSARI I NO. 59
C.
-
-
373,704,000
14,200,000
-
-
-
14,200,000
K/I/
KENA PAJAK
17.
7.
11.
14
16.
9.
8.
10.
6.
=
2 0
TAHUN PAJAK :
0
=
=
0
TH
SESUAI PETUNJUK PENGISIAN
:
:
1 5
6 6 4 1 4 7
0
TH
5 s.d
BL
1770
2
5
1 2
PPh KURANG / a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Pasal 29)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Pasal 28A)
PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 18 a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL
PERMOHONAN PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 18 b MOHON :
DIRESTITUSIKAN
DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
ANGSURAN PPh ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR ----------------------------Ø
PASAL 25 TAHUN JUMLAH TERSEBUT DIHITUNG BERDASARKAN :
PAJAK a. X 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 a.
BERIKUTNYA
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
PENGHASILAN
YANG DIKENA-
KAN PPh FINAL,
PENGHASILAN
PENGUSAHA 1. PENGHASILAN YANG TELAH DIKENAKAN PAJAK
TERTENTU, DAN BERSIFAT FINAL DAN DI KENAKAN PAJAK TESENDIRI Ø
YANG BUKAN [Diisi dari Formulir 1770-III Jumlah Bagian A I dan II Kolom (4)]
2. PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU --------------------Ø
[Diisi dari Formulir 1770-III Bagian A III Kolom (3) dan (4)]
3. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK Ø
[Diisi dari Formulir 1770-III Jumlah Bagian B Kolom (3)]
JUMLAH PAJAK JUMLAH PAJAK PENGHASILAN ------------------------------------------------------------------------------------Ø
PENGHASILAN [Jumlah dari Huruf D Angka 14 + Huruf I Angka 1 Kolom (2) + Huruf I Angka 2 Kolom (2)]
HARTA DAN 1. JUMLAH HARTA [Diisi Dari Formulir 1770-IV Bagian A Jumlah Kolom (4)] ----------------------------Ø
KEWAJIBAN
2. JUMLAH KEWAJIBAN [Diisi Dari Formulir 1770-IV Bagian B Jumlah Kolom (4)] --------------------Ø
LAMPIRAN SELAIN FORMULIR 1770 - I S.D. 1770 - IV BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT KUASA KHUSUS (Bila Dikuasakan)
b. X SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
c. X
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
e. X FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN ATAU 1721-A2 (
f.
g. PENGHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA
h. PENGHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
i. X DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN WAJIB PAJAK
j.
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (Khusus untuk Orang Pribadi Pengusaha Tertentu)
k. FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)
l. X SURAT PEMBERITAHUAN PENGGUNAAN NORMA PENGHITUNGAN
PERNYATAAN DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI - SANKSI SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERUNDANG - UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA
BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN - LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS.
,
X WAJIB PAJAK TANDA TANGAN :
KUASA NAMA LENGKAP :
NPWP :
F.1.1.32.16
-
JAKARTA
(tempat)
92,431,760
(tanggal)
2006
Rp.
295,000,000
2,500,000
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN / DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
1 LEMBAR)
MARET
OBJEK PAJAK
K. Rp.
J.
G.
(16 - 17)
MARET 2006
F. 18.
LEBIH DIBAYAR Ø
1,550,000
M.
L.
H.
I.
- -
PAJAK
AGUS HERMAWAN
06.986.471.8.414.000
(2) (1)
NERACA DAN LAPORAN LABA RUGI ATAU REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO (Coret yang tidak
perlu)
845,360
(Rupiah)
DASAR PENGENAAN PAJAK /
(Rupiah)
PENGHASILAN BRUTO
Rp. 1,312,500
0 1 0 5 1 2 0 5
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK :
:
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN :
NAMA DAN KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
N P W P :
NAMA DAN KANTOR KONSULTAN PAJAK :
N P W P :
PENGHASILAN DARI USAHA DAN ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN LAPORAN
KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø
b. HARGA POKOK PENJUALAN -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø
c. LABA / RUGI BRUTO USAHA (a - b) ------------------------------------------------------------------------------------------------ Ø
d. BIAYA USAHA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø
e. PENGHASILAN NETO DARI USAHA (c - d) ------------------------------------------------------------------------------------ Ø
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA ---------------------------------------------------------------------------- Ø
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA,
DAN ASURANSI BEASISWA, YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK -------------------------------------------- Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN ---------------------------------------------------- Ø
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN ---------------- Ø
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ---------------------------------------------------- Ø
f. PAJAK PENGHASILAN -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK ---------------------------------------------------------------------------- Ø
h. SANKSI ADMINISTRASI ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ø
i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN/AMORTISASI FISKAL Ø
j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ------------------------------------ Ø
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ---------------------------------------------------------------------------------------- Ø
-------------------------------------------------------------------- Ø
PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :
a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA ------------------------------------------------ Ø
b. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN/AMORTISASI FISKAL Ø
c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ------------------------------------------------------------------------------------ Ø
-------------------------------------------------------------------- Ø
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SETELAH PENYESUAIAN FISKAL (1e + 2 - 3) ---------------- Ø
Catatan : Pindahkan jumlah nomor 4 kolom (3) ke Formulir 1770 huruf B angka 1.
D.1.1.32.43
0 0
PAJAK PENGHASILAN 1770 - I
BL TH
TAHUN PAJAK :
BL
2 0
LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN
4 0
WP ORANG PRIBADI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI 0 5
9 4 1 1 8 6 4 7 8
2.
6
BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN ATAU PEKERJAAN BEBAS
-
-
-
-
-
-
3.
-
-
JUMLAH (a sampai dengan k)
JUMLAH (a sampai dengan c)
-
-
-
- 4.
-
-
TIDAK DIAUDIT OPINI AKUNTAN :
TH
s.d
0
AGUS HERMAWAN
BAGIAN A
DIAUDIT
1.
No. (Rupiah)
-
-
(1)
URAIAN
(2)
-
-
-
-
-
-
HALAMAN I
FORMULIR
-
(3)
-
:
:
:
BUNGA
DIVIDEN
ROYALTI
SEWA
PENGHARGAAN DAN HADIAH
KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN /
PENGALIHAN HARTA
PENGHASILAN LAINNYA
Catatan :
(1) Pindahkan jumlah Bagian B kolom (5) ke Formulir 1770 huruf B angka 1.
(2) Pindahkan jumlah Bagian C kolom (5) ke Formulir 1770 huruf B angka 2.
(3) Pindahkan jumlah Bagian D kolom (5) ke Formulir 1770 huruf B angka 3.
(4) Jika formulir ini tidak cukup, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk ini.
D.1.1.32.43
HALAMAN 2
-
-
(1) (2) (4) (3)
BAGIAN B PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN ATAU PEKERJAAN BEBAS
NORMA
(%) (Rupiah)
BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO
No. JENIS USAHA
PEREDARAN USAHA
1. DAGANG -
2. INDUSTRI
3. JASA -
4. PEKERJAAN BEBAS
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
(3)
No.
(1)
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
-
-
7.
-
-
JENIS PENGHASILAN
(2)
-
-
-
JUMLAH
(Tidak Termasuk Penghasilan Yang Telah Dikenakan PPh Bersifat Final)
No.
(Rupiah)
(3)
BAGIAN D
PENGHASILAN BRUTO
BAGIAN C
(5)
- 5.
45,000,000.00 45%
FORMULIR 1770 - I
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
-
(5) (4)
(Rupiah)
PENGURANG
PENGHASILAN NETO
PENGHASILAN BRUTO
-
USAHA LAINNYA -
100,000,000.00
330,000,000.00 1,296,000.00
2.
1.
(1)
328,704,000.00 RUMAH SAKIT "HARAPAN IBU"
01.351.323.9.413.000
1,296,000.00 328,704,000.00
4.
3.
(5)
-
5.
6.
- JUMLAH
(Rupiah)
NAMA / NPWP
PEMBERI KERJA
330,000,000.00
1
-
(2)
-
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
BIAYA
(Rupiah)
(4)
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
45,000,000.00 100,000,000.00
-
-
-
-
0 1 0 5 1 2 0 5
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK :
:
:
DI LUAR NEGERI
Catatan :
(1) Pindahkan jumlah Bagian A kolom (5) ditambah jumlah Bagian A kolom (6) ditambah jumlah Bagian B kolom (6) ke Formulir 1770 huruf E angka 15.
(2) Pindahkan jumlah Bagian B kolom (4) ke Formulir 1770 huruf B angka 4.
(3) Jika formulir ini tidak cukup, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk ini.
D.1.1.32.44
75,836,400 JUMLAH
- 75,836,400 PPh Pasal 21
(Rupiah)
1721-A1 NO. 5
MARET 2006
(2) (3) (4) (5)
No.
NOMOR DAN
TANGGAL BUKTI
PEMOTONGAN /
PEMUNGUTAN
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK
NAMA DAN NPWP
*) PERMOHONAN : JUMLAH PADA KOLOM (6) MOHON DIPERHITUNGKAN SEBAGAI KREDIT PAJAK
1
-
(1)
- -
-
- - - -
(2)
-
RUMAH SAKIT " HARAPAN IBU"
01.351.323.9.413.000
WP ORANG PRIBADI
TAHUN PAJAK :
2 0
PENGHASILAN NETO DAN PAJAK ATAS PENGHASILAN
YANG DIBAYAR / DIPOTONG / TERUTANG 0 5
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN
FORMULIR
1770 - II
TH
DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH
PIHAK LAIN, PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH,
PEMERINTAH
DI LUAR NEGERI
8 6 4 7
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
BL TH BL
s.d
0 6 9 0
AGUS HERMAWAN
BAGIAN A DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
1 4 0 0 1 8 4
(PPh Pasal 21 /
Pasal 22 / Pasal 23)
JUMLAH PPh
YANG DIPOTONG /
JENIS PAJAK :
DIPUNGUT
PENGHASILAN
NETO JENIS
PENGHASILAN
BAGIAN B PENGHASILAN NETO DAN PAJAK ATAS PENGHASILAN YANG DIBAYAR / DIPOTONG / TERUTANG
(Rupiah)
(3)
(Rupiah)
LUAR NEGERI
NAMA DAN NPWP
SUMBER / PEMBERI PENGHASILAN
DI LUAR NEGERI
No.
JUMLAH
(1) (6) (4) (5)
(Rupiah)
(6)
JUMLAH PPh
YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH
(Rupiah)
DIBAYAR /
PAJAK YANG
DIPOTONG / PPh PASAL 24*)
TERUTANG DI
0 1 0 5 1 2 0 5
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK :
:
DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL :
a. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI
b. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
PERDAGANGANNYA DIBURSA EFEK
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
a. HADIAH UNDIAN
b. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS
c. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD
a. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH
DAN ATAU BANGUNAN
b. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM
RANGKA BANGUN GUNA SERAH
c. SEWA ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN
USAHA JASA KONSTRUKSI
PENGHASILAN USAHA :
a. PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM
PERTAMINA
b. PENYALUR / DISTRIBUTOR ROKOK
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK
BERSIFAT FINAL
DIKENAKAN PAJAK TERSENDIRI :
PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
PENGHASILAN ANAK DARI PEKERJAAN
PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU
:
BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH
WARISAN
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
Catatan :
(1) Pindahkan jumlah Bagian A I dan II kolom (4) ke Formulir 1770 huruf I angka 1 kolom (2).
(2) Pindahkan jumlah Bagian A III kolom (3) ke Formulir 1770 huruf I angka 2 kolom (1).
(3) Pindahkan jumlah Bagian A III kolom (4) ke Formulir 1770 huruf I angka 2 kolom (2).
(4) Pindahkan jumlah Bagian B kolom (3) ke Formulir 1770 huruf I angka 3 kolom (1).
D.1.1.32.45
TERMASUK OBJEK PAJAK
DASAR PENGENAAN PAJAK /
1 4
AGUS HERMAWAN
6 4 7 1
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(4) (3)
I.
-
JUMLAH
3.
- 2.
- 5.
4.
1. -
-
-
(3) (1) (2)
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
SUMBER / JENIS PENGHASILAN No.
BAGIAN B PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
1.
2.
3.
6.
4.
II.
1.
2.
-
III.
7.
5.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BAGIAN A PENGHASILAN YANG TELAH DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL, DIKENAKAN PAJAK
-
No. SUMBER / JENIS PENGHASILAN
-
-
-
0 0 0
845,360 4,226,798
-
-
-
-
-
TH
s.d
(1)
8 4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
BL TH BL
2 0 0
PENGHASILAN YANG TELAH DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT
FINAL, DIKENAKAN PAJAK TERSENDIRI, PENGHASILAN
PENGUSAHA TERTENTU SERTA PENGHASILAN YANG TIDAK
-
LAMPIRAN - III
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN
TERSENDIRI DAN PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU
WP ORANG PRIBADI
5
-
-
-
-
-
-
-
(2)
-
JUMLAH
-
845,360
0 6 9 8
FORMULIR
1770 - III
PPh TERUTANG
TAHUN PAJAK :
0 1 0 5 1 2 0 5
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK :
:
:
Catatan :
(1) Pindahkan jumlah Bagian A kolom (4) ke Formulir 1770 huruf K angka 1.
(2) Pindahkan jumlah Bagian B kolom (4) ke Formulir 1770 huruf K angka 2.
(3) Jika formulir ini tidak cukup, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk ini.
D.1.1.32.46
2 RUMAH TINGGAL
JUMLAH
PEMINJAMAN (Rupiah)
NAMA DAN ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN
TAHUN
JUMLAH 2,500,000
AGUS HERMAWAN
BNI (tagihan kartu kredit) 2005 2,500,000 -
(2) (3) (4) (5)
295,000,000
50,000,000
80,000,000
50,000,000
100,000,000
5,000,000 2005
2002
1998
10,000,000 2002
DEPOSITO
TABUNGAN
KARTU KREDIT BNI
TANAH
MOBIL ISUZU PANTHER
1995
2000
TAHUN
PEROLEHAN
(3)
HARGA PEROLEHAN
(Rupiah)
(4)
WP ORANG PRIBADI
PAJAK PENGHASILAN
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN
BL TH BL
2 0
DAFTAR KEWAJIBAN
No.
6
BAGIAN B
JUMLAH
DAFTAR HARTA
(1)
5
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
3
1
JENIS HARTA No.
BAGIAN A
(1)
DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN PADA AKHIR
TAHUN
s.d
0 0 0
(2)
0
0 6 9 8 6 4 7 1 8 4 1 4
FORMULIR
1770 - IV
KETERANGAN
KETERANGAN
TAHUN PAJAK :
5
(5)
TH
Nama WP : Agus Hermawan
Alamat : Jl. Pasirsari I No. 59

Cikarang - Bekasi
NPWP : 0 6 9 8 6 4 7 1 8 4 1 4 0 0 0
,
( )
Maret Jakarta
W a j i b P a j a k
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
J U M L A H
Agustus
September
Oktober
November
Desember
2006
Rp. 100,000,000
3 Rp. 8,500,000
2 Rp. 8,000,000
Agus Hermawan
12 Rp. 7,300,000
11 Rp. 7,500,000
10 Rp. 8,500,000
9 Rp. 8,000,000
8 Rp. 7,300,000
7 Rp. 8,000,000
6 Rp. 9,200,000
5 Rp. 8,700,000
4 Rp. 9,500,000
1 Rp. 9,500,000
NO.
URUT
BULAN JUMLAH KETERANGAN
RINGKASAN CATATAN PEREDARAN/PENERIMAAN BRUTO
2005 LAMPIRAN SPT PPh. Perseorangan Tahun
2005 TAHUN PAJAK
NAMA WAJIB PAJAK : AGUS HERMAWAN NPWP : 0 6 9 8 6 4 7 1 8 4 1 4 0 0 0
,
SPT TAHUNAN PPh
WP ORANG PRIBADI
Tahun 2005
LAMPIRAN PADA FORMULIR 1770
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN
Jakarta
Agus Hermawan
Pelajar - 3 Dina Hermawan 12-Apr-2002 Anak Kandung
2 Donny Hermawan 27-Aug-1999 Anak Kandung Pelajar -
15-Jan-1975
UMUR/TANGGAL
LAHIR
Istri Ibu Rumah Tangga -
Maret 2006
NO. NAMA
1 Rina Mariana
HUBUNGAN
KELUARGA
PEKERJAAN KETERANGAN
Nomor : 001 ,
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Penggunaan
Norma Penghitungan
Memenuhi ketentuan dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) Undang-undang Nomor 7
Tahun 1983, tentang Norma Penghitungan Penghasilan Netto dengan ini kami:
Nama : Agus Hermawan
Alamat : Jl. Pasirsari I No. 59 Cikarang - Bekasi
NPWP : 0 6 . 9 8 6 . 4 7 1 . 8 - 4 1 4 . 0 0 0
akan menggunakan
Norma Penghitungan.
Menurut Norma Penghitungan, Penghasilan Utama yang kami peroleh adalah
Demikian untuk dimaklumi.
( )
Lembar ke-1 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-2 untuk : Wajib Pajak
KP.PPh.20
Ruko Elite Blok II/A No. 137-139
Jl. Cikarang Baru Raya
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Agus Hermawan
2006
Wajib Pajak,
termasuk dalam Daftar Kode Nomor 93213
memberitahukan bahwa untuk Pajak Penghasilan tahun
Cikarang - Bekasi 17556
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
CIKARANG DUA
KANTOR PELAYANAN PAJAK JAKARTA CIKARANG DUA
Maret 2006 Jakarta
Kepada Yth. :