HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP.

FATMAWATI 2013
TEMUAN STANDARD &
ME
REKOMENDASI
Internt!"n# Pt!ent n$ S%et& G"#' (IPSG)
I$ent!%!*'! P'!en
Terdapat temuan ketidak seragaman
penggunaan “two identifier” di
lungkungan rumah sakit. Para staf
rumah sakit mempunyai pengertian
yang berbeda tentang “dua
identifikasi pasien”.
Pada label produk darah, resep dan
rekam medis penulisan identifikasi
pasien belum dialankan dengan
baik dan benar sesuai !"P.
#P!$ 1
%& 1 ' 2 ' (
• %elakukan peninauan ulang terhadap !"P yang dibuat sehubungan dengan
penerapan #P!$ 1
• )! harus melakukan penge*ekkan kembali terhadap pemahaman staf tentang
identifikasi pasien.
• Pada pasien T+. ,, proses identifikasi tidak diketahui oleh staf
• )! harus melakukan edukasi kembali kepada semua staf rumah sakit terkait
pemahaman #P!$ 1 ini.
• Proses konfirmasi dengan identifikasi pasien sebelum memulai tindakan
in-asif belum dialankan.
• %elakukan penilaian berkala terhadap *apaian penerapan #P!$ 1 dengan
pembuatan matriks dengan skala dan target setiap bulannya sampai “fully
compliance”
• %elakukan re.edukasi, monitoring dan e-aluasi dalam waktu sesingkat.
singkatnya.
K"+,n!*'! E%e*t!%
Pemahaman tentang komunikasi efektif
dengan penggunaan metode !/0) dan
T/01 belum seragam di seluruh area
#P!$ 2
%& 1,2,3,2
• %elakukan peninauan kembali terhadap !P" yang berkaitan dengan standar ini.
• Terdapat perbedaan pemahaman dan penerapan aplikasi !/0) dan T/01 sesuai
standar
• Terdapat pemahaman yang berbeda diantara staf medik terkait penerapan !/0) dan
T/01 ini
1
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
rumah sakit. Penggunaan stempel
T/01 belum dialankan di seluruh
area rumah sakit
• %elakukan reedukasi ulang terhdapa penerapan T/01
H!-. A#ert Me$!/t!"n'
%asih ditemukannya obat.obat high
alert di lokasi yang sangat mungkin
terangkau oleh pasien dan keluarga.
Pemahaman obat.obat high alert masih
belum sama antara instalasi farmasi
dengan perawat atau dokter di ruang
igd atau rawat inap.
#P!$ 3
%& 3 ' 2
• %elakukan tinauan terhadap obat.obat apa saa yang masuk dalam daftar obat 3igh
0lert %edi*ation.
• %elakukan peninauan terhadap #nstruksi 1era.
• Pihak #nstalasi 4armasi harus benar.benar paham dan mengatur distribusi serta
perlakukan terhadap obat ini.
• "bat high alert medi*ation yang ada di dalam trolley emergen*y harus diberikan
label yang elas
• %elakukan reedukasi terhadap penerapan ini.
Pener0n TIME OUT 'e1e#,+
t!n$*n !n2'!%
Time "ut belum dilakukan pada saat
sebelum tindakan in-asi-e
/elum adanya formulir serta
pemantauan Time "ut sebelum
tindakan in-asi-e
Penandaan area tindakan atau operasi
yang belum benar.
&dukasi kepada pasien dan keluarga
terhadap penandaan area operasi belum
#P!$ 2
%& 1,2,3
• !&$&)0 membuat dan menetapkan daftar tindakan in-asif rumah sakit yang
merupakan masukan dari setiap !%4, berisi tentang nama tindakan, dan keperluan
protokol uni-ersal 5informed *onsent, site marking dan time out6.
• %embuat !P" dan #nstruksi 1era, serta satu formulir yang berlaku umum di )!.
4atmawati tentang daftar tindakan in-asif.
• %elakukan reedukasi se*epatnya, terhadap penerapan daftar tindakan in-asi-e serta
prosedur.prosedur yang menyertainya yaitu penulisan informed *onsent sebelum
tindakan yang baik dan benar, melakukan dan men*atat site marking dengan benar
serta melakukan site marking sebelum tindakan. “+o Time "ut, +o #n*ision”
• %elakukan monitoring dan edukasi terhadap penerapan hal ini, bisa disaikan
sebagai materi 7P!, dimana hal ini dianggap penting mengingat hal ini belum
mendapat perhatian khusus dan diharapkan dalam tempo 2 bulan, hal ini dapat
terimplementasi baik
2
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
dilakukan
Men,r,n*n !n%e*'! r,+. '*!t
Para staf medik belum melakukan hand
hygiene dengan benar.
!atpam di #$8 mampu menelaskan
durasi pembersihan tangan dengan
menggunakan hand rub dengan benar.
Program edukasi dan re.edukasi
5dengan matriks tertulis6 hand hygiene
belum dilaksanakan dengan
menyeluruh
#P!$ (
%& 2,3
7P!
• %elakukan reedukasi dan monitoring terhdap penerapan hand hygiene bagi staf
medik.
• 3al monitoring dan e-aluasi penerapan hand hygiene ini dapat pula ditetapkan
sebagai salah satu indi*ator medik pada penyampaian presentasi 7P!.
• %elakukan reedukasi masal serta menetapkan pola penerapan yang tepat agar
seluruh staf di )! melakukan hal ini dengan benar sebagai satu kebiasaan
Men,r,n*n Re'!*" Jt,.
Penerapan penilaian awal resiko atuh
di #$8 sudah tepat. +amun penerapan
penilaian ulang dalam rangka
monitoring dan e-aluasi belum
dipahami dan dikerakan dengan baik.
8engan demikian inter-ensi
selanutnya yang diharapkan tidak
dapat dilakukan.
#P!$ 9
%& 1.3
• %elakukan reedukasi tentang penetapan skor resiko atuh, kapan resiko atuh
dilakukan e-aluasi ulang serta inter-ensi yang dilakukan terhdap skor yang
ditetapkan.
• 8alam pengkaian awal dan lanutan dokter:staf medik harus tertulis dengan elas
tentang diagnosis dan tatalaksana resiko atuh yang dimiliki pasien.
A//e'' t" Cre n$ C"nt!n,!t& "% Cre
(ACC)
3
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
Pr"'e' Pener!+n P'!en
Proses penerimaan pasien yang
berlangsung di triase belum
berlangsung sesuai dengan #1
5#nstruksi 1era6. Penerimaan pasien
dilakukan oleh petugas kesehatan dan
bukan dokter. Penetapan ;ona
perawatan pasien paske triase tidak
dapat ditetapkan dengan sempurna oleh
petugas medis.
Proses penerimaan pasien di triase
masih belum memperhatikan pri-asi
pasien terutama bila membutuhkan
pemeriksaan fisik tertentu.
/elum adanya pemahaman terhadap
kriteria atau batas waktu yang
digunakan di triase.
/elum adanya proses dan pemahaman
serta bukti edukasi terhadap keadaan
atau waktu tunggu pasien serta
penundaan tindakan diagnostik atau
terapeutik.
0<< 1
%& 1
0<< 1.1 %& 1,2
0<< 1.1.1
%& 1 ' 2
0<< 1.2
0<< 1.1.2
%& 1 ' 2
0<< 1.1.3
%& 1 ' 2
• %eninau kembali proses yang di tetapkan rumah sakit tentang proses penerimaan
pasien di #$8. 3al ini terkait dengan penetapan diagnosa awal triase serta tindakan
yang segera harus dilakukan pada saat pasien masuk ke ruang #$8.
• Petugas medis 5perawat6 yang ditugaskan sebagai triase saat ini belum dapat
melakukan ustifikasi yang elas dan benar terhadap keadaan gawat darurat yang
dimiliki pasien. 3al ini akhirnya berdampak pada proses serah terima dengan dokter
yang belum menggambarkan urgensi penanganan pasien tersebut.
• Peningkatan kompetensi perawat serta dokter di #$8 dirasakan sangat diperlukan
untuk perbaikkan pelayanan di #$8.
• %embuat dan menerapkan batasan waktu perlakuan pasien di triase dengan elas. 3al
ini akan digunakan sebagai response time dalam proses penerimaan sampai diagnosa
awal pasien di triase.
• %elakukan reedukasi terutma bagi petuga smedis di triase dan gawat darurat
Ke'!n+1,n-n Per3tn 0<< 2
%& 1
• Proses serah terima pasien harus diperbaiki dengan segera. 3al ini akan berawal pada
ustifikasi stf medis penerima tentang bagaimana keadaan pasien saat itu sampai pada
2
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
/elum adanya koordinasi yang terlihat
elas dalam proses perawatan pasien.
Proses komunikasi sebenarnya dapat
terlihat dalam e-aluasi *atatan pasien
terintegrasi
saat transfer. 3al.hal penting dan urgen harus teraktualisasi dengan elas pada proses
transfer.
• 4ormulir transfer yang ada di rumah sakit sudah ada, namun, sebaiknya dapat
dibedakan antara transfer pasien untuk kebutuhan diagnosti* dan transfer pasien
untuk terapeutik. 8emikian uga harus ada formulir transfer pasien ke luar )! dan
resume medis lengkap sebagai bagian dari formulir transfer eksternal rumah sakit.
• %elakukan reedukasi se*epatnya tentang hal ini.
Penet0n Discharge Planning A3#
Penerapan dis*harge planning belum
dapat dilihat di berbagai tempat di
rumah sakit. Pemahaman tentang
perlunya dis*harge planning belum
merata diantara staf medik.
0<< 3
%& 1,2,3,2
• Tinau kembali !"P.
• 3arus terdapat time frame yang elas tentang penetapan dan pembuatan dis*harge
planning.
• %elakukan reedukasi tentang hal ini.
Summary List
Pemahaman serta pengisian summary
list belum men*akup poin.poin yang
penting diketahui untuk
menggambarkan alannya proses
perawatan pasien. Pengisian summary
list belum dilaksanakan dengan baik.
0<< 3.3
%& 1.(
• %embuat kebiakan yang mengatur tentang summary list = poin.poin penting apa saa
yang harus ada didalamnya, instruksi kera pengisian summary list, sampai
menetapkan unsur medis siapa saa yang terkait pengisian summary list.
• %embuat instruksi kera yang mudah dimengerti.
• %elakukan reedukasi tentang hal ini.
Trn'%er P'!en
Proses transfer pasien belum dilakukan
0<< 2
%& 1 '2 ' 3' 2
• >ihat rekomendasi 0<< 2 %& 1
• %elakukan reedukasi serta melakukan kaian monitoring dan e-aluasi terhadap hal
ini.
(
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
dengan baik, termasuk pemahaman
petugas, keluarga serta pengisian
formulir tersebut.
Pt!ent n$ F+!#& R!-.t' (PFR)
Tidak adanya pembatas, gordyn atau
selimut penutup yang dapat melindungi
pri-asi pasien baik di #$8.
P4) 1,2
%& 1
• Pimpinan )umah !akit dan Pimpinan #$8 bersama 1omite %utu, harus melakukan
identifikasi terhadap masalah stagnasi di #$8, men*oba melakukan analisisi akar
masalah. 3al ini akan membantu solusi masalah stagnasi di #$8.
• 0pabila poin pertama sudah dapat dilakukan. Perbaikkan proses pelayanan pasien di
#$8 dengan menetapkan respons time sampai durasi rawat di #$8 harus ditetapkan
dan diterapkan.
• 1esemua hal ini tentunya akan membantu pihak #$8 untuk melayani pasien dengan
baik , dalam umlah yang terprediksi sehingga data menetapkan batasan ;ona atau
ruang pasien yang melindungi pri-asi pasien baik itu di triase maupun di #$8.
• !egera membuat sekat pembatas pasien : gordyn di triase dan ruang gawat darurat.
%asih banyak keluarga pasien yang
menunggu di ruang rawat pasien dalam
keadaan duduk di tempat tidur,
membawa makanan dari luar serta tidur
dibawah tempat tidur pasien
P4) 1.3
%& 1 ' 2' 3
<"P
• %elakukan tinauan kembali tentang !P", hak dan kewaiban pasien.
• %elakukan edukasi kepada petugas keamanan )! serta petugas medis )! tentang
perlakuan terhadap keluarga pasien yang menunggu di luar atau didalam #$8.
• %elakukan reedukasi kepada keluarga tentang hak dan kewaibannya seak
penerimaan di triase:#$8.
Ker.'!n P'!en
!tatus rekam medik pasien telah
dilindungi dari akses orang asing atau
yang tidak berkepentingan di #$8.
P4) 1.(
%& 3
• Proses ini sudah berlangsung baik di #$8
• %elakukan sosialisai akan hal ini di seua tempat pelayanan di )!.
9
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
Pr"'e' A*.!r M' H!$,0
/elum adanya pemahaman terhadap
keadaan end of life serta proses yang
dilakukan dalam hal ini.
P4) 2.(
%& 2
• !&$&)0 membuat !P" tentang end of life, definisi, batasan, hala.hal apa saa yang
perlu dilakukan, keterlibatan unsur medis apa saa yang diperlukan dalam proses ini.
• %embuat form tentang end of life.
• %elakukan reedukasi terutama kepada staf medis dokter dan perawat akan hal ini.
H* $n Ke34!1n P'!en
Proses penelasan:edukasi hak dan
kewaiban pasienbelum dilaksanakan
dengan benar.
8okumentasi hal ini uga belum
dilaksanakan dengan baik.
P4) (
%& 1 ' 3
• %elakukan sosialisasi dan reedukasi kembali tentang proses ini serta pengisian
formulirnya.
• Proses ini harus dilakukan seak awal pasien masuk rumah sakit, yang akan terus
dilakukan setiap ada perkembangan terbaru pasien selama proses perawatan,
termasuk 3ak pasien mendapat penelasan medis terhadap diagnosis yang baru
ditetapkan sampai pengetahuan terhadap tatalaksana apa yang akan dilakukan.
Informed Consents
Pemahaman tentang proses informed
*onsent belum merata dan sesuai
dengan !1.
Pengisian informed *onsent masih
belum lengkap dan belum sesuai
dengan tata *ara pengisiannya termasuk
didalamnya adalah penggunaan
singkatan bahkan ada singkatan yang
tidak ada dalam buku daftar singkatan.
P4) 9.1
%& 1
• %elakukan peninauan !P" tentang informed consent apa saakah yang diperlukan
rumah sakit. 0da satu kebiakan yang menadi payung tentang semua informed
consent ini, yang akan diikuti oleh berbagai instruksi kera pengisian berbagai ma*am
informed consent yang ada di )!, sesuai kebutuhan pasien.
• Prose pemberian informed *onsent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan
*onsent. #nformasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang
mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang
tidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat
ter*apai dengan baik.
• %elakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan e-aluasi
terhadap implementasi pengisian informed *onsent.
In%"r+e$ C"n'ent' Ke$n K.,','
Penerapan dan proses informed
P4) 9.2.1
%& 1
>ihat rekomendasi diatas.
?
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
*onsents untuk keadaan khusus seperti
dialysis, <T dengan kontras, dan
kemoterapi belum berlangsung dengan
baik.
A''e''+ent "% Pt!ent' (AOP)
Pengkaian 0wal %edik dan
1eperawatan
Penetapan kebutuhan medik dan
keperawatan pasien yang masih belum
tergambar dengan elas pada akhir
pengkaian awal.
Pengkaian awal tidak diisi lengkap
dalam angka waktu tertentu sesuai
dengan ketetapan yang berlaku di #$8,
Poliklinik dan )uang )awat #nap.
Penulisan pengkaian awal masih
banyak yang tidak terba*a dan
menggunakan singkatan yang tidak
ada dalam daftar singkatan.
0"P 1.3
0"P 1.3.1
0"P 1.2
0"P 1.2.1
• Penetapan poin.poin apa saakah yang harus ada dalam initial assessment harus
dilakukan dengan segera. /erkoordinasi dengan semua !%4 serta 1omite %edik
dengan saran dan input dari @nit )ekam %edik untuk proses ini.
• %elakukan re-isi form pengkaian medis )!.
• Pengkaian awal pasien harus sama dan berlaku uni-ersal dalam rumah sakit.
• Penegakan diagnosis yang tepat serta perlunya presisi waktu tepat akan dapat
menetapkan kebutuhan medis apa saa yang diperlukan pasien dalam perawatannya.
• %elakukan reedukasi khusus bagi dokter dan perawat tentang formulir pengkaian
medis yang baru serta bagaimana proses pengisiannya.
• Tulisan harus terba*a dengan elas, hal ini kan berdampak bagi unsur terkait pelayan
pasien lainnya yang akan bekera setelah itu.
• Penggunaan singkatan harus selalu berpedoman pada /uku 8aftar !ingkatan )!.
Pen-*4!n 'tt,' %,n-'!"n# $n
'tt,' n,tr!'!
0"P 1.9
%& 1 ' 2 ' 3 ' 2
• %eninau kembali !P" yang mengatur tentang pengkaian status fungsional dan
status nutrisi.
A
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
Pengkaian status fungsional dan nutrisi
belum diterapkan di #$8 serta belum
adanya tindak lanut bila terdapat
resiko tinggi.
#P!$ 9
%& 1 ' 2
• %elakukan penetapan unsure medis yang mana yang bertanggung awab tentang
proses pengkaian dan pengisian awal status nutrisi dan status fungsional ini.
• %elakukan reedukasi kembali tentang hal ini
Pen-*4!n N&er!
Pengkaian nyeri belum sepenuhnya
dilakukan.
Pemahaman tentang pengkaian nyeri
ini belum dipahami oleh staf medis.
0"P 1.?
%& 1 ' 2
• Pengkaian nyeri sudah dilakukan oleh perawat, tidak oleh dokter.
• Pengkaian nyeri harus uga dilakukan oleh dokter, melakukan pengkaian awal nyeri
dengan benar dan mengetahui dengan tepat terapi apa yang perlu diambil serta kapan
e-aluasi terhadap terapi ini harus dilakukan.
• Proses pengkaian nyeri ini menadi penting mulai dari penegakan diagnosis awal
nyeri yang akan berdampak terhadap penetapan terapi serta e-aluasi berkala yang
harus dilakukan.
• %elakuakn reedukasi kembali terhadap hal ini untuk dokter dan perawat.
• %elakukan monitoring dan e-aluasi segera terhadap implementasinya.
Pen-*4!n Pre T!n$*n
Tidak dilakukan pengkaian pra
tindakan pada pasien yang menalani
prosedur endoskopi
0"P 1.A
%& 1 ' 2
• %elakukan peninauan kembali terhadap !P" pengkaian pra tindakan, pra anastesia
dan pra sedasi.
• Pengkaian pra tindakan, pra sedasi dan nastesi ini sangat oenting karena, dalam
proses ini klinisi dapat memperhitungkan proses tindakan apa yang terbaik untuk
pasien sampai kepada antisipasi apa yang akan dilakukan kepada pasien apabila
terdapat keadaan yang tidak diinginkan selama tindakan.
• Proses pengkaian pra tindakan ini harus ter*atat dengan baik dalam *atatan
perkembangan pasien terintegrasi, dan bukan hanya pada formulir khusus pengkaian
B
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
ra sedasi:anastesia.
• !%4. 0nastesiologi harus melakukan kunungan persiapan pra sedasi dan pra
anastesia dan menetapkan diagnosis nya lengkap dengan proses informed *onsent
terhadap tindakan nastesia apa yang akan dialani pasien.
• %elakukan reedukasi kembali terhadap hal ini.
Re''e''+ent
Proses penetapan kapan dilakukan
pengkaian ulang terhadap pasien untuk
melihat repons tatalaksana tidak
diimplementasikan dilapangan
Pemahaman terhadap kapan pengkaian
ulang perlu dilakukan belum
dimengerti staf medis
0"P 2 %& 1
0!< (.3 %& 1 ' 2
0!< ?.3 %& 1 dan 2
0!< 3 %& 1
0!< (.3 %& 1
• %elakukan peninauan kembali terhadap !P" yang mengatur proses pengkaian
ulang.
• %enetapkan waktu pengisian pengkaian ulang diruangan.
• )eassessment dilakukan ketika terdapat perubahan keadaan umum pasien, perubahan
pemeriksaan fisik pasien, perubahan diagnosis pasien serta perubahan tatalaksana
pasien. 3al ini harus dilakukan setiap hari mengingat proses perawatan pasien yang
dinamis.
• %elakukan reedukasi kembali kepada dokter dan perawat tentang hal ini.
Cre "% Pt!ent'
Ke'er-+n Pent#*'nn
P'!en
Penatalaksanaan pasien pada perlakuan
setelah penetapan pengkaian awal dan
pengkaian ulang berbeda di berbagai
tempat. 8iperlukan adanya
<"P 1%& 3
0!< %& 3
• Proses pelayanan pasien yang berlaku di )! harus seragam
• %elakukan peninauan kembali tentang poin.poin apa saa yang diperlukan staf medis
untuk melakuakn pengkaian awal pasien di triase, #$8, ruang rawat, ruang resusitasi,
ruang rawat khusus serta rawat alan.
• Poin.poin yang ditetapkan ini harus sama dan seragam dimana saa dan disemua
formulir. 4ormulir pengkaian awal pasien dapat terbagi tiga yaitu pengkaian awal
10
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
keseragaman pemahaman yang
akhirnya implementasinya pun akan
sama di semua tempat perawatan
dirumah sakit
pasien rawat #$8, rawat inap dan pengkaian pasien rawat alan. 0pabila diperlukan
pengkaian awal khusus oleh salah satu !%4 dapat dibuatkan formulir pengkaian
khusus misalnya pengkaian awal khusus obstetri* dan ginekologi, namun tidak
mengurangi poin.poin yang ada dalam formulir pengkaian awal medis umum.
Cre P#n
Proses penetapan *are plan serta
penatalaksanaan *are plan belum
dilakukan serta penerapan proses ini
belum dilakukan dalam proses
perawatan pasien
<"P 2.1 %& 1.?
<"P 2.2 %& 1.2
0<< 2.1 %& ? 5*are
plan dalam *atatan
perkembangan pasien
terintegrasi6
0!< (.2 %& 1
• /elum adanya kebiakan yang benar.benar mengatur hal ini.C%embuat kebiakan
tentang hal ini serta mentapkan instruksi kera yang diperlukan dalam proses
pengisian dan penetapan ren*ana perawatan pasien.
• %elakukan edukasi kepada dokter dan perawat akan hal ini.
• %elakukan monitoring dan e-aluasi terhadap implementasinya dengan lebih
melibatkan !%4 dalam proses ini.
Pen/ttn t!n$*n $!-n"'t!* 5
ter0e,t!* $#+ re*+ +e$!'
Tindakan prosedur endoskopi serta
tidak tertulis didalam status rekam
medis pasien.
<"P 2.3 %& 1 ' 2 • %elakukan reedukasi kepada dokter dan perawat terhadap perlunya pen*atatan proses
diagnostik dan terapeutik apa saa yang dialani pasien selama dalam proses
perawatan.
• Proses pen*atatan ini harus dilakukan dalam rekam medis pasien sehingga dapat
menggambarkan dengan elas proses apa saa yang sudah dilalui pasien dalam
perawatn )!
E$,*'! P'!en
!udah terdapat konten dalam informed
*onsent terhadap pemahaman pasien
dan keluarga terhadap tindakan
diagnostik, tatalaksana serta prognosis
<"P 2.2 %& 1 ' 2 • Proses pemberian informed *onsent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan
*onsent. #nformasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang
mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang
tidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat
ter*apai dengan baik.
• %elakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan e-aluasi
11
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
pasien, namun implementasinya belum
dilakukan oleh staf medis.
Proses pengisian informed *onsent
masih tidak terisi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
P4) 2.1.1 %& 1 ' 2
terhadap implementasi pengisian informed *onsent.
Tr"#! E+er-en'!, Per#tn
Re','!t'!
Trolley emergensi serta isinya tidak
seragam. Pengaturan : tata letak obat.
obat emergensi dapat membingungkan
serta dapat menimbulkan keadian
*edera pada pasien.
Peralatan resusitasi tidak dilakukan
penge*ekan rutin seperti defibrillator,
-entilator di #$8, dan endoskopi.
Peralatan resusitasi seperti ambubag
tidak diletakan pada tempat yang
seharusnya. #su pen*egahan terhadap
infeksi rumah sakit terkait pula dalam
hal ini.
<"P 3.2
4%! ' %%@
#P!$ (
• %elakukan peninauan tentang !"P yang mengatur tentang troli emergensi dan
sistem tim medik reaksi *epat.
• %elakukan telaah lebih lanut se*ara bersama.sama dengan departemen anestesiologi,
dokter emergensi serta unit farmasi tentang obat.obat dan alat.alat emergensi apa saa
yang harus tersedia dalam troli emergensi, dan tentunya isi troli emergensi ini harus
sama disemua tempat di )!.
• %embuat kartu monitoring pengisian obat dan pembukaan troli emergensi yang lebih
sederhana sehingga memudahkan instalasi farmasi dan petugas medis diruangan
memonitor kelengkapan troli medis.
• Peralatan medis terkait hal ini uga harus dilakukan monitoring penge*ekan harian
serta kalibrasi yang teradwal.
• %enempatkan manual alat didekat alat medis tersebut.
• !emua staf medik harus dilakukan pelatihan terhadap bagaimana penggunaan
defibrillator, ekg dan -entilator sesuai keberadaan alat dan petugas yang diharapakan
dapat menggunakan hal tersebut.
• !taf medik yang telah mendapatkan pelatihan harus memiliki bukti sertifikat
pelatihan yang harus ada dalam file kredensial staf medis tersebut.
• Pembersihan alat emergensi harus dilakukan dengan baik sesuai saran dari tim
12
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
pen*egahan infeksi )!.
• %elakukan reedukasi tentang troli emergensi dan sitim tim medis reaksi *epat bagi
semua staf )!.
• %elakukan monitoring dan e-aluasi terhadap troli emergensi serta kinera tim medis
reaksi *epat di )!.
Hn$!n- S+0e# Dr.
Proses pengambilan sampel darah serta
handling sampel tidak dilakukan
dengan baik di #$8. !ampel darah
yang telah beku ditemukan dalam
kantung plastik, serta hanya tertera
nama pasien saa.
<"P 3.3 %& 1 ' 2 • %elakukan peninauan kembali tentang !"P handling sampel darah.
• %elakukan edukasi kembali kepada perawat bahwa handling sampel darah harus
dilakukan oleh petugas )! yang kompeten, bukan oleh keluarga pasien.
• %elakukan identifikasi pasien yang benar sesuai !"P terkait #P!$ bagi semua
sampel dan produk darah di )!.
• %elakukan reedukasi tentang hal ini.
Per+!ntn M*nn P'!en
Tidak terdapat bukti order makanan
pasien yang ada di ruang rawat.
Pengkaian status nutrisi yang beruung
pada penetapan tatalaksana nutrisi
pasien tidak ditemukan dalam rekam
medis
1eluarga pasien membawa makanan
sendiri untuk pasien tanpa adanya
penelasan dari staf medi* tentang
program diet yang dialani pasien.
<"P 2 %& 2
<"P ( %& 2 ' 3 ' 2
<"P 2 %& (
• Pengkaian awal medis yang dilakukan akan memberikan tuntunan terhadap staf
medis terhadap kebutuhan diet pasien. "leh karena itu, baik dokter dan perawat harus
benar.benar melakukan pengkaian ini dan kemudian mengkomunikasikan hal
tersebut kepada dietisien apabila diperlukan tatalaksana lanut.
• /ukti order makanan harus dilakukan dalam masa tertentu setelah pengkaian awal
medis dilakukan.
• Penyesuaian kebutuhan diet pasien akan berlangsung setiap hari terkait dengan
perubahan keadaan umum, diagnosis dan tatalaksana pasien. "leh karena itu
pengkaian status nutrisi lanutan penting dilakukan.
• %elakukan edukasi kepada keluarga tentang ren*ana diet pasien selama di )! serta
memberikan penelasan kepada pasien dan keluarga terhadap target diet yang ingin
13
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
di*apai dalam masa perawatan.
Pen-*4!n N&er!
Pengkaian nyeri tidak dilakukan setiap
waktu yang ditetapkan. /atasan kapan
dilakukan pengkaian ulang nyeri tidak
seragam dan belum dipahami oleh staf
medik
<"P 9 %& 2 ' 3 ' 2 • %elakukan peninauan kembali tterhadap !"P kapan pengkaian nyeri harus
dilakukan berikut monitoring dan e-aluasi tatalaksana nyeri selanutnya.
• %elakukan identifikasi di lapangan sesuai dengan temuan <losed %edi*al )e*ord
)e-iew, berapa tingkat pen*apaian implementasi pengkaian nyeri.
• %elakukan reedukasi kembali kepada perawat dan dokter tentang pentingnya
pengkaian nyeri.
• %elakuan monitoring dan e-aluasi terhadap hal ini.
Ane't.e'! n$ S,r-!/# Cre
Tidak ditemukan adanya pengkaian
prasedasi 2 dari 3 status rekam medis.
0!< 3 %& 3 • Pengkaian prasedasi harus dilakukan sebelum tindakan sedasi atau pemberian
anastesia bagi pasien yang akan menalani tindakan in-asi-e.
• %elakukan pembi*araan dengan departemen anastesiologi tentang pentingnya hal ini.
• Proses dokumentasi harus benar.
• %elakukan reedukasi : pelatihan khusus tentang hal ini serta melakukan monitoring
dan e-aluasi terhadap pelaksanaan hal ini.
%onitoring selama proses sedasi dan
pemberian anastesia yang sulit
didentifikasi
0!< 3.0
%& ?
• %elakukan pengkaian !"P bersama.sama antara poka 0!< dengan departemen
anastesiologi.
• %emperbaharui form monitoring sedasi : anastesia yang lebih memudahkan staf
medis untuk mengisi dan melakukan pemantauan.
• %elakukan reedukasi pengisian form baru tersebut.
Pengkaian prassedasi dan praanestesia
tidak dilakukan
0!< 2.0
%& 1,2,3,2
0!< ?.2
• Terdapat temuan dokumen yang berbeda tentang pengkaian prasedasi. !ehingga staf
medis tidak dapat menelaskan proses apa yang berlaku saat ini.
• %eninau kembali !"P yang mengatur hal ini.
• Poka 0!< bersama 8ept. 0nastesiologi harus membuat 1 form yang berlaku umum
12
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
%& 1,2 di )! tentang pengkaian pra dan post sedasi serta monitoring sedasi.
• %elakukan telaah lanut, monitoring dan e-aluasi kepatuhan pengisian formulir ini
dan dapat diadikan indi*ator klinis sebagai target yang ingin di*apai untuk
perbaikkan sistem pelayanan
)en*ana pemberian sedasi atau tipe
anastesia yang akan dilakukan oleh
pasien tidak terdokumentasi di rekam
medis
0!< (
%& 1.2
0!< (.1
%& 1, 2
0!< (.2
%& 1,2
0!< (.3
%& 1,2
• !etelah adanya formulir pengkaian prasedasi terbaru, segera lakukan sosialisasi
formulir tersebut.
• >akukan skrining awal 5termasuk kelengkapan dokumen6 di loket penerimaan kamar
operasi. 3al ini akan sangat membantu monitoring dan e-aluasi serta kepatuhan staf
medis )! untuk melakukan -isit presedasi.
• %elakukan reedukasi se*epatnya.
%onitoring selama proses pemberian
sedasi atau anastesia tidak dapat
diidentifikasi dengan tepat oleh staf
medis dikamar operasi.
!taf medis di ruang pulih paska operasi
belum dapat menelaskan durasi waktu
serta indi*ator apa saa yang diperlukan
selama pasien ada diruangan tersebut
sampai pasien diputuskan untuk
0!< 9.0
%& 2
0!< 9.0
%& 2, 2
• %elakukan re-isi kembali terhadap formulir pemantauan selama sedasi : anastesia
yang lebih ramah penggunaanya sehingga memudahkan staf medis mengisi dan
melengkapinya.
• %elakukan reedukasi se*epatnya.
• %enetapkan durasi waktu yang tetap dan seragam untuk semua pasien di ruang pulih
paska operasi.
• %elakukan reedukasi kpada petugas kamar operasi tentang hal ini
1(
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
kembali ke ruang rawat.
>aporan operasi tidak ditemukan pada
2 dari 3 status, dan kesemuanya pun
tidak lengkap dalam hal pengisian
diagnosa paska operasi ' instruksi
medis tidak ditempatkan pada tempat
yang diharuskan, sehingga tidak
memudahkan unsur perawatan pasien
selanutnya menalankan proses
tatalaksana pasien berikutnya di ruang
rawat.
0!< ?.2
%& 1,2
• %elakukan peninauan kembali terhadap !"P yang mengatur tentang pembuatan dan
pengisian laporan operasi.
• %elakukan diskusi lanut antara poka 0!< dengan semua !%4 yang melakukan
tindakan operasi : tindakan in-asi-e di kamar bedah, untuk melakukan re-isi formulir
laporan operasi serta melakukan pengkaian terhadap poin.poin penting apa saa yang
harus ditempatkan dalam formulir laporan operasi baru tersebut.
• %elakukan skrining rekam medis terhadap semua pasien yang akan pulang ke ruang
rawat 5kelengkapan pengisian laporan operasi oleh dokter pelaksana tindakan :
operator6
• #nstruksi paska operasi harus ditulis ditempat yang seragam yang memudahkan unsur
terkait pelayanan pasien selanutnya menalankan instruksi tersebut diruang rawat
• %elakukan monitoring dan e-aluasi.
Pre2ent!"n n$ C"ntr"# "% In%e/t!"n (PCI)
Perawat di 1amar "perasi tidak
menggunakan alas kaki setelah keluar
dari area ruang ganti.
Perawat dan staf medis masih belum
sepaham tentang perlakuan area dalam
kamar operasi 5terkait penggunaan apd,
alas kaki, masker dan penutup kepala6
P<# ?
%& 1.3
• %embuat satu !"P yang mengatur kebiakan tentang perlakuan : tata *ara kamar
operasi, dengan berkoordinasi dengan !%4 surgi*al yang melakukan tindakan, serta
Poka P<#.
• 1omite %utu dan 1eselamatan melakukan monitoring dan e-aluasi berkala terhadap
hal ini bekerasama dengan PD kamar operasi. %ealkukan analisa resiko infeksi kamar
operasi.
• %elakukan sosialisasi kepada petugas dan staf medis kamar operasi.
8i hampir semua tempat di rumah sakit
tidak memiliki alat dan larutan
pembersih mea tindakan : tempat tidur
periksa pasien.
P<# ?.1
%& 1.2
• %elakukan peninauan kembali !"P yang mengatur tentang proses pembersihan ala
serta peralatan medis.
• %engganti lemari probe endoskopi yang sesuai dengan standard an ukuran skop yang
dimiliki.
19
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
Probe endoskopi di lemari
penyimpanan endoskopi masih
menyentuh dasar lemari dan dalam
posisi yang dapat menyebabkan
rusaknya fiber opti* skop.
Tidak terdapat pemisahan yang elas
antara alat medis steril dan tidak steril.
Terdapat banyak alat medis yang steril
namun dalam kemasan yang sudah
terbuka.
• %embuat pemisahan antara ruang alat steril dan tidak steril, berikut lemari nya, hal
ini sangat penting dan akan memudahkan staf medis untuk mengambil peralatan yang
diperlukan.
• %elakukan reedukasi kepada petugas dan staf medis di unit tersebut tentang hal ini.
Ter$0t 1n&* #t6#t +e$!'
ter+',* !n'tr,+ent 'ter!# &n-
*e$#,r'.
Be#,+ $n& SPO &n- +en-t,r
tentn- '!n-#e ,'e $n re6,'e $e2!/e',
D#+ 0r"'e' 'ter!#!''!, 't% +e$!'
t!$* $0t +en,n4,*n !n$!*t"r
1!"#"-!' 'ert 0e+nt,n 'ter!#!t'
P<# ?.1.1
%& 1.2
• %embuat !P" dan instruksi kera yang mengatur perlakuan terhadap alat.alat medis
serta instrument medis yang kedaluarsa
• %elakukan monitoring tentang implementasi hal ini terutama di ruang.ruang yang
beresiko tinggi terhadap keselamatan pasien yaitu #$8, "1 pusat, endoskopi dan
ruang lainnya.
• %elakukan reedukasi kembali akan hal ini
• %embuat !P" dan instruksi kera yang mengatur tentang single dan re.use alat
medis.
• %elakukan penetapan terhdapa alat.alat medis apa saakah yang termasuk dalam
daftar single dan re.se
• %embuat suatu sistem yang elas tentang perlakuan alat single use ' serta re.use
seperti penandaan denagn pita berwarna yang diadikan indikator penggunaan alat
medis tersebut.
1?
HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI 2013
• %elakukan reedukasi kepada perawat, petugas sterilisasi, dan dokter akan hal ini.
• %elakukan monitoring dan e-aluasi terhadap hal ini
Pe+nt,n ',., $! r,n- -e$,n-
0en-en$#!n "1t nr*"t!*.
Pen&!+0nn nr*"t!* 'ert 0r"'e'
!$ent!%!*'! 0'!en ',$. 1enr
%%@ • Pemantauan suhu sudah dilakukan dengan benar
• )eedukasi harus dilakukan terhadap petugas farmasi, terhadap apa keadaan yang akan
diambil bila terpantau suhu ruangan lebih dari normal.
A#t 0e+$+ 0! r!n-n 1e#,+
$!#*,*n 0en-e/e*n r,t!n
4%! • %elakukan peninauan kembali tentang instruksi kera pemeriksaan 0P0).
• %embuat formulir pemantauan 0P0) yang komprehensif.
1A