CUESTIONARIO

PARA EL RECOJO
DE DATOS
Sistema de Información de Agua y Saneamiento Rural (SIAS
Rural)
X(N): Y(E): Altitud: CCPP: 1.Comunidad 3.Asoc. de Vivienda5.Cooperativa Agraria 7.Pueblo 9.Sector
msnm 2.Anexo 4.Caserio 6.Unidad Agropecuaria 8.Villa 10.Otros
Información de cada vivienda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Información demográfica (El llenado se realiza de arriba para abajo, cada fila representa a una sola vivienda)
A.N° de personas que viven en la casa
2. ¿El abastecimiento de agua en su hogar procede de...? Si No
A.Conexión domiciliaria de agua
B.Pileta pública
C.Camión cisterna u otro similar >>5
D.Pozo >>5
E.Río, acequia, manantial u otro >>5
3.¿Está en uso? (x observación)
4.¿Tiene lavadero o batea?
6. ¿El servicio higiénico está conectado a...?  Si No
A.Desagüe o alcantarillado
B.Pozo séptico/biodigestor
C.Compostera/Seco ecológico
D.Letrina de hoyo seco ventilado
E.Pozo ciego o negro
F.Al aire libre (río, acequia) >>12
7.¿Está en uso? (x observación)
8.¿Está limpia? (x observación)
9.¿Tiene inodoro?
10.¿Tiene lavamanos?
11.¿Tiene ducha?
12.¿Qué hacen con la basura...? Si No
A.Lo recoge La Municipalidad
B.Lo recoge la comunidad/JASS
C.Microrrelleno domiciliario
D.Relleno comunal
E.Nadie se hace cargo
Nombre del encuestador:
FORMATO 1: A NIVEL DE LAS VIVIENDAS
Sistema de Información de Agua y Saneamiento Rural (SIAS rural)
5.Si no tiene conexión domiciliaria ¿Trata
el agua que consume?
No (0), Sí (1)
No (0), Sí (1)
Escribir 1 en
el tipo de
sistema que
tiene
No (0), Sí (1)
No (0), Sí (1)
No (0), Sí (1)
Tipo de Centro Poblado (marque el número)
Total
Sistema de coordenadas GPS (WGS84) Nombre del Centro Poblado
No (0), Sí (1)
Escribir 1 en
el que tiene
Escribir 1 en
el tipo de
sistema que
tiene
No (0), Sí (1)
No (0), Sí (1)
1. Sistema de abastecimiento de agua (responda en los espacios en blanco)
1. ¿Tienen sistemas de agua...? a) Sí (Pase al siguiente cuadro) b) No (Pase al capítulo 2, referido a los servicios higiénicos)
2. Construcción sistema 4. ¿Tienen servicio continuo? 5. Caudal 6. Calidad del agua
A.Turbiedad B.Dureza C.Sabor D.Contamin. E.Fuente
1.Sin turb. 1.Sin dureza 1.Aceptable 1.Sin contami. 1.Subterránea
2.Media 2.Dur. media 2.Medio Ac. 2.Mínima 2.Mixta
3.Alta 3.Dur. alta 3.Inaceptable 3.Probable 3.Superficial
2. Sistema de eliminación de excretas
2. Construcción sistema (PTAR=Planta de Tratamiento de
Aguas Residuales)
a) Sí (Pase a la pregunta 2)
b) No (Pase al recuadro final)
1.Instalación 4.Ampliación y mejoramiento 1.FONCODES 5.Gob. Reg. 1.Gravedad sin planta de tratamiento 5.Protección de manantial
2.Ampliación 5.Rehabilitación 2.PRONASAR 6.ONG 2.Gravedad con planta de tratamiento 6.Bombas manuales (BM)
3.Mejoramiento 3.PNSR 7.Coop. Inter. 3.Bombeo sin planta de tratamiento 7.BM multifamiliar con energía eólica/solar
4.Municipalidad 8.Otro 4.Bombeo con planta de tratamiento 8.Captación de aguas de lluvia.
Si en los capítulos 1 y 2 respondió NO Catastro de las fuentes de agua (Se realiza en todos los casos, así el CCPP tenga o no tenga servicios )
Significa que no tiene servicios 1. ¿El CCPP tiene 2. ¿Cuál es el nombre de las 3. Coordenadas de las fuentes de agua 4.Caudal
fuentes de agua? fuentes de agua? GPS (WGS84) (lit/seg.)
1. Sí 2.No X(N): Y(E): Altura: (msnm)
Fuente 1
Fuente 2
Fuente 3
Fuente 4
Fuente 5
Nombre del encuestador: Fecha : / /
1. Sí, 2. No
1. Sí, 2. No
1.¿Qué servicios públicos tiene el Centro Poblado?
1. Sí, 2. No
1. Sí, 2. No
1. Sí, 2. No
1. Sí, 2. No
1.Energía electríca
2.Establecimiento de salud
3.Centro educativo
¿Qué
niveles
tiene?
1. Inicial
2. Primaria
3. Secundaria
3/ Tipo Sistema de agua 1/ Tipo de intervención 2/ Institución
¿Cuántos
días a la
semana?
¿Cuántas
horas al
día?
Lts/ Seg
1. Estiaje
2. Lluvia
FORMATO 2: A NIVEL DEL CENTRO POBLADO Y DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL
Sistema de Información de Agua y Saneamiento Rural (SIAS rural)
1. Estiaje
2. Lluvia
3. Todo el
año
1. ¿Las viviendas tienen algún tipo de sistema sanitario de
eliminación de excretas? (Se considera alcantarillado, letrinas
ecológicas o aboneras, pozo séptico o biodigestor)
Tipo de
intervención
1
Institución
2
Año
3. Tipo de
sistema de
agua
3
1. Sí >>5
2. No
3. Tiene PTAR
Tipo de
intervención
1
Institución
2
Año
1. Sí
2. No
3. Medición del riesgo en los sistemas
1.Ahora analizamos la vulnerabilidad de los sistemas, responda si o no, según corresponda:
(Basta que un componente del sistema este expuesto para responder sí) 2.Los componentes de los sistemas están expuestos a:
Vulnerabilidad física:
A.¿Los componentes del sistema están en zonas propensas a amenazas ¿Cuál es la probabilidad de que ocurrán…?
y expuestas a daños o colapso? A. ¿Sismos y temblores?
B.¿Años atrás hubo casos (amenazas) que afectarán el normal funcionamiento de B. ¿Inundaciones?
algún componente del proyecto? C. ¿Deslizamientos o derrumbes?
Vulnerabilidad operativa: D. ¿Lluvias torrenciales y ventarrones?
C.¿Hay mala organización para la gestión de los sistemas? E. ¿Sequías?
D.¿Hay pocas viviendas que tienen servicios? Y F. ¿Heladas y granizadas?
E.¿La continuidad del agua es escasa? G. ¿Huaycos?
Vulnerabilidad político-institucional:
F.¿Las OCSAS o JASS reciben poco apoyo de parte de La Municipalidad? Y
G.¿Las OCSAS o JASS reciben poco apoyo de los sectores salud y educación? ¿La […] en su comunidad es alta, media o baja?
Vulnerabilidad cultural-organizativa: H. Contaminación ambiental
H.¿Ud. Saben cuáles son las amenazas a las que están expuestos los sistemas?
I. Contaminación por agroquímicos
I.¿Saben sobre gestión de riesgos? J. Incendios forestales
Vulnerabilidad económica: K. Deforestación excesiva
J.¿Hay pobreza, pobreza extrema y baja calidad de vida en su localidad? L. Erosión por actividades mineras o en canteras.
K.¿Las condiciones de salud de la población son frágiles?
L.¿Hay un deficiente acceso a los servicios básicos en su localidad?
Vulnerabilidad ambiental
M.¿Hay problemas ambientales como: degradación de suelos, deforestación, mala
gestión de los residuos sólidos y aguas residuales, y contaminación por químicos,
etc.?
Vulnerabilidad en hábitos de higiene:
N.¿En su centro poblado utilizan bien el agua?
O.¿Mantienen los baños limpios?
P.¿Su vivienda está limpia?
Observaciones generales:
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Alta Media Baja
Alta Media Baja
4. Estado de la infraestructura de agua y saneamiento
1. ¿El sistema cuenta con…? Si responde "Sí" continúe con ¿En qué estado se encuentra?
Nota:
Componentes En esta sección, de preferencia entrevistar al gasfitero
Sistema de agua potable
1 Obras de captación (manantial, rio, pozo) Instrucciones para el llenado:
2 Línea de conducción o impulsión 1. Preguntar: ¿El sistema de agua o saneamiento cuenta con…?
3 Otras estructuras en línea de conducción 2. Si el sistema de agua o saneamiento no tiene ese componente, marcar la opción
(distribuidoras de caudal, CRP-6) " No tiene " y pasar al siguiente componente
4 Pases aéreos en línea de conducción 3. Si el sistema cuenta con el componente, preguntar ¿En qué estado se encuentra?
5 Planta de tratamiento de aguas 4. Bueno: si el componente funciona normalmente y no se han identificado problemas
6 Reservorios 5. Regular: cuando a pesar de haber identificado problemas en el componente, estos
7 Líneas de Aducción y red de distribución no perjudican la prestación del servicio
8 Otras estructuras en red de distribución 6. Malo: cuando a raíz del problema identificado en ese componente no se llega
(rompepresiones CRP 7, pases aéreos) a brindar el servicio
9 Conexiones domiciliarias Observaciones
Sistema de eliminación de excretas
10 Red colectora de desagüe
11 Buzones del desagüe
12 Planta de tratamiento de agua residual
13 Sistemas de saneamiento in situ
(letrinas, baños secos, de arrastre, etc.)
5. Gestión de los sistemas de agua y saneamiento (En los espacios en blanco anotar el número de la opción seleccionado)
1. La organización 2. Si se trata 3. ¿Cuántos 4. Número 5. ¿Cuántas Sobre la cuota familiar (o tarifa)
responsable de de OCSAS miembros de usuarios que mujeres hay 6. ¿Cada cuánto 7. En este 8. ¿Esta cuota 9. ¿La JASS u 10. ¿Cuántos
la administración de ¿Está inscrita hay en la pertenecen a en la Junta tiempo la pagan? periodo de considera el pago OCSAS tienen usuarios
los servicios de AyS en…? Junta la organización Directiva de la tiempo de...? otros ingresos están atrasados
Directiva de organización? 1.Mensual ¿Cuánto 1.Administración para financiar en el pago de sus
1.Municipalidad (>>6) 1.La Municipalidad la JASS/OCSAS? (Según padrón 2.Bimensual pagan por 2.Operación sus gastos? cuotas?
2.OCSAS/JASS 2.La SUNARP de usuarios) 3.Trimestral los 3.Mantenimiento
3.Núcleo ejecutor 3.El EESS 4.Semestral servicios? 4.AOM 1. Si
4.La comunidad 4.En la 1 y 2 5.Anual 5.Reposición equipo 2. No
5.EPS (>>6) 5.En la 1 y 3 6.En emergencia 6.Rehabilitación
6.Privado (>>6) 6.En la 2 y 3 7.No pagan 7.AOM+5
7.Otro 7.Todas 8.AOM+5y6
Si tiene
(En S/.)
No tiene Bueno Regular Malo
11. ¿Cada cuánto 12. Tipo de sistema 13. ¿Cuentan 14. Cloro residual 15. ¿En general Observaciones
tiempo cloran de cloración que usa: con los realizar prueba cloro quién capacita a
el agua? instrumentos residual: la JASS u OCSAS?
1. Hipoclorador para medir el 1. en el reservorio
¿En qué tiempo? por difusión cloro 2. punto medio 1. MINSA/EESS
1. Por día 2. Cloración por goteo residual? 3. punto más alejado 2. Municipalidad
2. Por semana o flujo constante 3. AJASS
3. Por mes 3. Clorinador (por erosión (en miligramos/litros) 4. ONG
4. Por año de tabletas) 5. Otros
4. A gas 1. Si 1 2 3 6. Nadie
¿Cuántas veces? 5. Otro sistema 2. No
6. Información de los Establecimientos de Salud (EESS)
1. Recoger esta información del propio establecimiento de salud
2.¿Con qué 3.¿Cuántos 4.¿Cuántos 5.¿Hacen Observaciones
frecuencia? niños con niños con acciones de
vigilan? diarrea problemas educación A. Análisis B. Análisis C. Análisis
1.Mensual atendieron el de la piel sanitaria? Microbiólógico físico-químico de metales
2.Bimestral año pasado? atendieron el pesados
3.Trimestral año pasado?
4.Semestral (Menores de (Menores de 1. Sí (¿Apto?) 1. Sí (¿Apto?) 1. Sí (¿Apto?)
5.Anual 5 años) 5 años) 1. Sí 2.No 2. No 2. No 2. No
7. Información sobre las Instituciones Educativas (IIEE)
1. Recoger esta información de la misma institución educativa
a.Número b.Nivel
1
2.¿En general 3.¿De dónde se 4. En la IIEE ¿Tienen…? 6.¿Qué hacen con la
los niños abastecen de agua? a.Caños b.Duchas c.Baños / Letrinas basura de la IIEE?
1.Inicial están
2.Pronoei aseados? 1.Con. domiciliaria 1.Recoge La Municipalidad
3.Primaria 2.Pileta pública 2.Recoge la comunidad/JASS
4.Secundaria (Observación) 3.Cisterna u otro similar 3.Microrrelleno IIEE
5.Primaria y secundaria 4.Pozo Total Operat. Total Operat. Total Operat. Limpias Sucias 4.Se bota al campo, río
6.Instituto superior 1. Sí 2.No 5.Río, acequia, etc. 5.Otro
a.Código b.Nombre
6. ¿Al agua del sistema se le realizó
las siguientes pruebas en el último año…?
(Nota: Este formato debe ser llenado por el responsable de la ATM)
Nombre Municipalidad:
1. Marque la respuesta según corresponda
A. ¿El ATM tiene un responsable de forma exclusiva?
B. ¿El ATM tiene presupuesto asignado? (aun si es de otras fuentes o actividades) ¿De cuánto? S/.
C. ¿El ATM tiene equipos y materiales para su funcionamiento?
D. ¿El ATM tiene instrumentos de gestión ROF, MOF?
E. ¿La Municipalidad financia intervenciones integrales en saneamiento con sus recursos?
F. ¿Cuántas OCSAS/JASS reciben seguimiento o acompañamiento desde La Municipalidad?
G. ¿Cuántos concursos entre OCSAS/JASS se llevaron a cabo?
H. ¿Cuántos intercambios de experiencias entre OCSAS/JASS se llevaron a cabo?
I. ¿La Municipalidad implementa y actualiza su SIAS SABA?
J. ¿La Municipalidad cuenta con un fondo rotatorio?
K. ¿Cuántas OCSAS/JASS se encuentran registradas?
L. ¿Cuántas OCSAS/JASS se encuentran supervisadas?
M. ¿Cuántas asistencias técnicas se brindaron a las JASS?
N. ¿Coordina acciones con el sector salud o educación?
Observaciones:
Nombre del Supervisor: Fecha : / /
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
FORMATO 3: A NIVEL DE LAS MUNICIPALIDADES
Sistema de Información de Agua y Saneamiento Rural (SIAS rural)
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
Nº Nombres y apellidos Firma Nº Nombres y apellidos Firma
1 25
2 26
3 27
4 28
5 29
6 30
7 31
8 32
9 33
10 34
11 35
12 36
13 37
14 38
15 39
16 40
17 41
18 42
19 43
20 44
21 45
22 46
23 47
24 48
ANEXO 1: PADRÓN DE ASOCIADOS