Síndrome meníngeo

El objetivo de la clase es revisar algunos tips para definir e identificar el síndrome meníngeo, su
fisiopatología, hallazgos semiológicos, las principales etiologías por las cuales se produce el
síndrome meníngeo y un análisis básico del líquido cefalorraquídeo.
El síndrome meníngeo es un conjunto de signos y síntomas que se producen por irritación
aguda de las meninges y esto puede ser secundario a muchas causas.
Las meninges básicamente se dividen en 2 grupos: Leptomeninges y Paquimeninges.
Las leptomeninges que son las piamadre y la aracnoides que son las que están más cercanas y
pegadas al encéfalo y las paquimeninges (Paqui significa “duro” en latín) que es la más externa
que cubren al SNC, en este caso la duramadre.
La causa de la meningitis, sea cual sea, está dada por una inflamación de las meninges que
cubren los constituyentes del SNC. Esta está tanto en el cerebro como en la medula espinal.
Para que se produzca inflamación de las meninges debe haber inflamación de las raíces
raquídeas de estas. Este es el mecanismo fisiopatologico.
Las causas más frecuentes de inflamación de las meninges son las infecciones, ya sea
bacteriana o viral. También hay meningitis por sangre. La sangre es un gran irritante, sea en la
serosa que este, como por ejemplo ocurre en el derrame pleural o sangre en el peritoneo.
También pueden haber causas menos frecuentes. Entre estas están la inflamación por
químicos. Un ejemplo de esto es el Metrotexato intratecal (dentro de las meninges) que es un
medicamento usado en caso de pacientes con enfermedad autoinmune. Es un medicamento
que se utiliza la para disminuir la inmunidad de la persona. Lo menos frecuente son los
traumatismos como causa de inflamación meníngea.
La inflamación de las raíces raquídeas da la rigidez muscular características en los pacientes
con meningitis. Esta inflamación aumenta la producción de citokinas, aumenta permeabilidad
vascular y posterior edema.
Las meninges cuando son infectadas puede ser por causa hematogena, es decir, un
microorganismo que circula por la sangre o puede ser por contigüidad. Un ejemplo de esto
puede ser una infección sinusal. La respuesta del LCR ante la infección es bastante pobre,
entonces las bacterias y los virus proliferan sin mayores inconvenientes.
En general la triada clásica del síntoma meníngeo es fiebre, cefalea y signos meníngeos.
Hay ciertas meningitis que se pueden escapar al síndrome clásico como las que son por sangre.
*en general no hay fiebre por causa química y sanguínea.
Las etiologías principales pueden ser por bacterias, entre los más frecuentes están:
-En neonatos: gran negativo, streptococo neumonia
-En niños hasta 15: hemofilus influenza y neisseria meningitade.
-En adulto: la principal lejos es el neumococo seguido por el meningococo.
-en ancianos y etapas extremas de la vida: listeria.
También tenemos meningitis virales, la principal es por enterovirus. Son de carácter
habitualmente benigno y no dejan secuelas. A diferencia de las menigno-encefalitis por herpes
simplex, que son las que tienen compromiso del parénquima cerebral. Aquí si dejan secuelas,
alrededor del 60% de los pacientes queda secuelado. Estas no presentan el síndrome clásico.
En los casos de meningitis crónicas como en las tuberculosis no hacen rigidez de nuca.
También la meningitis puede obedecer a un aumento de la albumina en el LCR como es el
caso de algunos canceres.

SIGNOS MENINGEOS CLASICOS
Teni que saberte los 3 signos clásicos. A la profe no le interesa que te aprendai signos raros
benja qliao ya escuchaste.
El signo más frecuente que vamos a ver es la rigidez de nuca.

Rigidez de nuca.
Es el signo meníngeo más frecuente de todos cuando uno presenta un síndrome meníngeo.
Consiste a la resistencia a la flexión pasiva de la nuca, no debe ser demasiado suave. La clave
de este signo es que hay una resistencia por la irritación de las raíces raquídeas. Esta
resistencia es en el eje Antero-Posterior y no movimientos laterales ya que estos están
conservados. Hay que hacer un diagnostico diferencia por personas que tienen artrosis severa
cervical y la persona esta tiesa, pero cuando ocurre esto la rigidez es en todos los sentidos.
Los signos meníngeos pueden tener dolor pero no corresponden parte del síndrome meníngeo
como tal. Cuando les pregunten, el dolor NO es parte del signo. La mayoría responde a que al
levantarle la cabeza a la persona, esta siente dolor y esto no es así. El signo corresponde SOLO
a la contractura.
Signo de Kernig
Es muy importante y hay que saber sacarlo.
Básicamente el signo de Kernig puede ser
obtenido de 3 formas. Una de ellas es que con
el paciente en decúbito supino con las piernas
extendidas, yo procedo a elevar la extremidad
inferior, puede ser de a una o las 2 juntas, y
más o menos a los 30º de elevación, el
paciente hace una flexión de las rodillas.
No hay dolor.

Hay otra forma de obtener este signo y es el que
sale en los libros y consiste en que con el
paciente con flexión de rodillas y caderas en 90º
cada una de ellas yo procedo a extender la
extremidad flectada y obtengo una resistencia al
estiramiento de la rodilla, esta se mantiene en
flexión. Habitualmente nos e puede extender
mas allá de los 130.
Hay casos severos en que no es posible flectar
más allá de los 90º pero son casos severos y
raros.

Hay otra forma que es la que describo
Kernig y es la clásica y consiste en tener
al paciente en decúbito supino; lo
intento incorporar pasivamente y lo que obtengo es una flexión de ambas rodillas y estas son
irreductibles (no las puedo doblar)
Es muy raro tener Kernig sin rigidez de nuca

Signo de Brudzinski
En Este signo se coloca al paciente en decúbito supino y se produce una flexión espontanea
de las de las caderas y rodillas cuando yo flexiono en forma brusca y rápida el cuello.
*los signos de kering y brudzinski son inagotables.
En persona que no tienen una amputación de los miembros inferiores existe una especie de
Kernig llamado Reflejo o signo de Bikele que se realiza en miembro superior. Consiste en una
resistencia a la extensión del codo.

Medios diagnósticos
En un paciente que tiene una inflamación meníngea vamos a tener que pedirle ciertos
exámenes para determinar si este signo meníngeo es de causa química, bacteriana, viral, etc.
Entre los exámenes este hemograma, VHS, PRC, examen de cerebro para descartar
hemorragias visibles y lesiones parenquimatosas, resonancias magnéticas. También puedo ver
focos oticos sinusal. A menudo las meningitis por neumococo producen infartos cerebrales.
En algunos casos se debe pedir escáner de cerebro antes de puncionar al paciente para
detectar si hay síndrome de hipertensión endrocraneana. El escáner es más barato y menos
sensible, sirve para ver sangre en el cerebro pero no sirve para ver lesiones pequeñas, en este
caso se usa la resonancia nuclear magnetica.es más sensible pero más caro y poco disponible.

La diferencia entre encefalitis y meningitis es muy controvertida. La encefalitis implica
compromiso de conciencia pero resulta que si yo tengo una meningitis bacteriana y esta me
produce compromiso de conciencia en realidad la diferencia entre meningitis y meningo-
encefalitis es un poco artificial. Para ustedes los pollos meningitis compromiso de las meninges
y meningo-encefalitis es cuando hay compromiso del parénquima cerebral.

Punción Lumbar
Es la estrella de los test diagnósticos para síndrome meníngeo. Habitualmente se hace con un
catéter fino nº 22, a nivel de L3 hacia abajo porque la medula llega hasta L2. Se retira LCR y se
analiza.
Contraindicaciones: si el paciente tiene un problema de coagulación por el peligro del
sangrado. También si tengo una infección en el sitio de infección. El más importante es si yo
presento algún signo de hipertensión intracraneal, ya que si punciono a este paciente puede
producirse enclavamiento por herniación de la amígdala cerebelosa por aumento de la
presión; esta herniación comprime tronco cerebral y el paciente fallece y te haces famoso xD.
En el caso de focalidad neurológica (hemipléjico, afásico) hay que tomar un escáner previo
para descartar un absceso o un gran impacto cerebral. También si hay desviación de la línea
media.
*si hay presencia de edema de papila NO PUEDO PUNCIONAR.
Características del LCR
Es un liquido transparente, “agua de rocas”, pero hay situaciones en que lo podemos
encontrar hemorrágico, xantrocromico (xanto en latín es amarillo), opalescente (no totalmente
transparente, mínima turbidez) o turbio. Cuando es turbio es por meningitis de causa
bacteriana. El líquido de la meningitis viral puede ser claro o con leve tinte opalescente.
En el caso de la hemorragia subanacnoidea puede ser hemorrágico o xantocromico, esto
depende en el momento en que yo este puncionando al paciente. Cuando hay sangre en el
liquido cefalorraquídeo, los glóbulos rojos se lisan a partir de las 4 horas, por lo tanto si yo
tengo un paciente que tuvo una hemorragia subaracnoidea y lo punciono antes de las 4 horas
puedo ver LCR hemorrágico, pero si yo lo punciono posterior a las 4 horas el paciente puede
que no tenga sangre sino que un liquido amarillo o xantocromico por los derivados de la
hemoglobina por rotura de los glóbulos rojos. Hay otra situación donde puedo tener líquido
xantrocromico y es cuando el paciente tiene ictericia.
Cuando hay aumento de las proteínas en el líquido, este se vuelve opalescente.

Cuadro comparativo del LCR

Lo importante que ustedes tienen que saber es como es un líquido normal, ya con eso pueden
saber si es normal o hay presencia de alguna alteración.
El líquido cefalorraquídeo normal tiene una presión de 8 a 20 cm de agua y esta es la presión
de apertura que uno puede medir en el momento que hace la punción lumbar. El aspecto debe
ser claro. Las células deben menor a las 5 células por mm
3
y todas mononucleares. Las
proteínas deben ser de un 15 a un 45 mg% y la glicemia no debe exceder el 80% de la glicemia
total plasmática(o 2 tercios de esta). Este no es un numero dijo ya que en los pacientes
diabéticos tenemos que tomar la glicemia plasmática primero para poder decidir si la cantidad
de glucosa en el LCR es la normal.
-En una meningitis bacteriana la presión al puncionar el paciente, esta elevada, el líquido es
turbio y tiene más de 1000 células y Habitualmente son células polimorfonucleares. Y
finalmente una glucosa muy baja.
-La meningitis viral la presión es normal-alta, habitualmente es un liquido claro, las cuelas son
300. Las proteínas pueden estar aumentadas y la glucosa es normal.
-en la hemorragia subaracnoidea la presión esta alta; el LCR puede ser xantrocromico o
hemorrágico según el momento de la punción; habitualmente encuentro sangre en el LCR; las
proteínas un poco aumentadas; glicemia normal.

Una pregunta: si yo punciono un paciente y me sale sangre en el líquido, como yo puedo
diferenciar si es un error mío que puncione una vena o si es una hemorragia subaracnoidea???
Respuesta: en este caso lo que corresponde hacer es la prueba de los 3 tubos.

Prueba de los 3 tubos
Tomo 3 tubos en forma consecutiva, si es sangre venosa, ya en el tercer tuvo no voy a tener
sangre. Esto indica que puncione una vena pero igual llegue al espacio subaracnoideo.
Esta prueba se utiliza para diferenciar una punción traumática de una hemorragia
subaracnoidea verdadera. El aspecto de los 3 tubos en una hemorragia subaracnoidea es igual
en todos, con sangre.
Puede haber
presencia de
coágulos en el caso
de punción
traumática y en la
hemorragia no se
observan. En la
punción traumática
al momento de
centrifugar la
muestra, el líquido
es incoloro en
cambio en la hemorragia, el LCR es xantrocromico.
Esta prueba se realiza de manera muy habitual. A cada tuvo se le agregan 20 gotas, que
equivalen más o menos a 1 ml. Se puede extraer hasta 20 ml de líquido. El paciente no se va a
complicar pero si le va a doler la cabeza.

A este líquido le vamos a hacer estudio citoquimico, Gram y el cultivo de látex, siendo el Gram
el de más utilidad para buscar el agente bacteriano. Con esto podemos llegar cerca del 90% de
certeza de que patógeno está atacando y poder seguir así un tratamiento adecuado.

Por ejemplo si tengo una tinción
coco Gram positiva los más
probable en un individuo de edad
media el causante de la meningitis
sea un Streptococo pneumoniae. Y
aquí antes de tener el cultivo se
empieza el tratamiento con
vancomicina.
Si tenemos un coco Gram
negativo, el único que puede ser es
el Neisseria meningitidis. Si es un bacilo Gram negativo, puede ser una E. coli u otros bacilos.
Uno elige el antibiótico según el Gram que se obtenga en el análisis del LCR.
Aquí hay una tablita con los agente más frecuentes causantes de meningitis
 Estreptococo pneumoniae (38%).
 Neisseria meningitidis (14%).
 Haemophilus influenzae (4%).
 Estafilococo dorado (5%).
 Mycobacterium tuberculosis.
Todo esto es en población general. Pero hay que tener en cuenta que en los neonatos y
ancianos la distribución es distinta. Ordenada según la incidencia es la siguiente:
 Neonatos: Streptococo agalactiae, en particular tipo III.
 Escherichia coli y otros agentes Gram-negativos.
 Listeria monocytogenes.
 Stafilococo epidermidis.
 Stafilococo aureus.
 Streptococo pneumoniae.
En los pacientes añosos están: streptococo neumonía, neisseria meningitis y listeria.

En relación a los antibióticos, la ampicilina es un antibiótico para listeria. En etapas extremas
de la vida tengo k partir con tratamiento de ampicilina. En el caso de estar pensando en un
neumococo o una neisseria meningitidis uno puede partir con Ceftriaxona 4 veces al día o
Cefotaxima 6 gr Ev por día segmentado cada 8 horas. La penicilina sódica está obsoleta y ya no
se usa. Actualmente todos los tratamientos son con vancomicina ya que no se ha registrado
estafilococo meticilino resistente acá en chile pero cada vez la microbiología de nosotros se
está pareciendo a la de EEUU que si se han registrado casos de resistencia.
Ósea se trata con vancomicina si o si hasta aclarar la etiología de la meningitis y si esta en los
extremos de la vida se agrega ampicilina.

Es importante destacar que hay pacientes que no hacen el síndrome florido y estos pacientes
son los neonatos en que se presenta con confusión, letargia y dejar de mamar. Así se va a
presentar la meningitis en estos pacientes y no con los signos clásicos. En estos casos es
importante no esperar un gran síntoma meníngeo para comenzar a tratar.

Complicaciones de la meningitis:
 Abscesos epidurales.
 Empiema subdural.
 Abscesos cerebrales.
 Trombosis senos venosos.
 Infartos secundarios a vasculitis.
 Sepsis bacteriana.

CASO CLINICO
Paciente de 79 años residente de una casa de reposo fue llevado al servicio de urgencias local
debido a un estado confusional. Su temperatura era de 37,5° C. El examen físico general era
normal. Rigidez de nuca negativo, y no presentaba signos neurológicos focales. TAC mostraba
atrofia sin evidencia de hematoma subdural. El LCR tenía pleocitosis (aumento de células) de
predominio polimorfonuclear de 570 cel/ml, y glucorraquia de 15 mg/dl. La tinción de Gram
mostró diplococo gram +.
La persona que lo atendió pensó que este paciente puede que no haga síntoma florido, por lo
tanto se decidió a realizar una punción lumbar. Si yo tengo un neonato o un viejo con
síndrome febril, sin foco neurológico, si o si, tengo que puncionar.
Al analizar el LCR se observa un aumento de celular, es anormal el hallazgo de encontrar
células polimorfonucleares y un número mayor a 5 células. La glucosa esta baja suponiendo
una glicemia normal. En relación a la tinción gram el paciente tiene una meningitis por
neumococo.