1

Grundlagen einer modernen Grundlagen einer modernen
rationalen Schmerztherapie u.a. mit rationalen Schmerztherapie u.a. mit
Opioiden Opioiden
Martin Steinberger Martin Steinberger
2014 2014
Handout zum Seminar im Rahmen des Kurses Handout zum Seminar im Rahmen des Kurses
Klinische Pharmazie IV Klinische Pharmazie IV
SoSe SoSe 2014 2014
* In Deutschland leiden 17% der
Gesamtbevölkerung an chronischen
Schmerzen“
„Europ. Schmerzstudie 2006“
* Chronische Schmerzen kosten insgesamt
ca. 25 Mrd. € pro Jahr
Statist. Bundesamt
Wozu Schmerztherapie? Wozu Schmerztherapie?
2
• Rückenschmerzen bedingen etwa 10% des jährlichen
Gesamtumsatzes im deutschen Gesundheitssystem
n=9267; Wenig CM, EurJPain, 2009
• 2002 wurden in Deutschland knapp 8,4 Mrd. € für die
Behandlung von Erkrankungen der Wirbelsäule und des
Rückens ausgegeben.
Statist. Bundesamt
• Im Jahr 2005 betrug der Umsatz für Schmerzmittel zur
Selbstmedikation in Deutschland 479 Mio. €
Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller e. V. 2006
Wozu Schmerztherapie? Wozu Schmerztherapie?
Und im europäischen Vergleich? Und im europäischen Vergleich?
3
Und bei Kindern ? Und bei Kindern ?
KIGGS 2007 KIGGS 2007
4
KIGGS 2007 KIGGS 2007
Robert Koch Institut ( Robert Koch Institut (Hrsg Hrsg) (2002) ) (2002)
Schmerzen gehören zu den großen Schmerzen gehören zu den großen
Gesundheitsproblemen, die häufig nicht Gesundheitsproblemen, die häufig nicht
adäquat behandelt werden und mit hohen adäquat behandelt werden und mit hohen
direkten und indirekten Kosten für Betroffene, direkten und indirekten Kosten für Betroffene,
Krankenversicherungen, andere Krankenversicherungen, andere
Sozialversicherungsträger und die Sozialversicherungsträger und die
Volkswirtschaft verbunden sind. Volkswirtschaft verbunden sind.
Chronische Schmerzen. Chronische Schmerzen.
Gesundheitsberichterstattung des Gesundheitsberichterstattung des
Bundes, Heft 7, Berlin Bundes, Heft 7, Berlin
5
„„Schmerztherapie“ Schmerztherapie“ ??
Wenn es so Wenn es so
einfach wäre… einfach wäre…
6
Genetische Faktoren
(Rezeptoren,
Metabolismus)
Spezifische Wirkung
des Präparates
(Pharmakokinetik und
Pharmakodynamik)
Schmerz-
linderung
Alter
Pathomechanismus der
Nozizeption und
Bewertung im Gehirn
Wechselwirkungen mit Co-
Medikation
Unspezifische Wirkung
des Präparates
(„Plazebo-Anteil“)
Erwartungshaltung
Therapieerfahrung
Beteiligte psychosoziale
Faktoren
Objektive und subjektive Faktoren, die zur Wirksamkeit eines Medikaments beitragen. Mod. nach Stamer
Schmerzen im Schmerzen im
15.Jhd. 15.Jhd.
7
Schmerz im 17.Jhd Schmerz im 17.Jhd..
Rückenmark Rückenmark
Aua!
Pathomechanismus der
Nozizeption und
Bewertung im Gehirn
Signale aus potentiell Signale aus potentiell
geschädigten geschädigten
Körperbereichen Körperbereichen
8
Julius D, Basbaum A. Nature (2001) 413, 203 Julius D, Basbaum A. Nature (2001) 413, 203 –– 210 210
9
10
Marchand Marchand 2012 2012
Ca Ca Ca Ca
2+ 2+ 2+ 2+
Aktionspotential Aktionspotential
Na Na
++
/Ca /Ca
2+ 2+
Glutamat Glutamat
Substanz P Substanz P
AMPA AMPA
NMDA NMDA
NK1 NK1
GG
ss
PP
Na Na
++
//Ca Ca
2+ 2+
PKA/PKC PKA/PKC
Transkriptions Transkriptions--
faktoren faktoren↑↑ (CREB, fos, jun) (CREB, fos, jun)
Genexpression Genexpression↑↑
Rezeptoren/ Rezeptoren/
Ionenkanäle Ionenkanäle
Steigerung der Steigerung der
Empfindlichkeit Empfindlichkeit
Spontane Spontane
Aktivität Aktivität
ohne ohne
Stimulierung Stimulierung
„Schmerzgedächtnis“ „Schmerzgedächtnis“
11
Schmerz nach Operationen Schmerz nach Operationen--
Häufigkeit langanhaltender Schmerzen in Häufigkeit langanhaltender Schmerzen in
Abhängigkeit vom Abhängigkeit vom Eingriff (Reviews 1999 Eingriff (Reviews 1999--2003) 2003)
Operation Operation
Häufigkeit chronischer Häufigkeit chronischer
Schmerzen Schmerzen
Laparoskopische Laparoskopische
Leistenbruchoperation Leistenbruchoperation
6 6 –– 12 % 12 % Zib Zib 2002 2002
Leistenbruchop. Leistenbruchop.
allgemein allgemein
2 2 –– 37 % 37 % Perkins 2000 Perkins 2000
Thorakotomie Thorakotomie
allgemein allgemein
44 44 –– 67 % 67 % Perttunen Perttunen 1999 1999
Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung 3 3 –– 56 % 56 % Perkins 2000 Perkins 2000
Mastektomie Mastektomie 13 13 –– 68 % 68 % Jung 2003 Jung 2003
Sternotomie Sternotomie 28 % 28 % Meyerson Meyerson 2001 2001
12
Konsequenz Konsequenz
Akute Schmerzen sollten so effektiv und Akute Schmerzen sollten so effektiv und
suffizient behandelt werden wie möglich, suffizient behandelt werden wie möglich,
denn... denn...
Chronische Schmerzen sind viel schwerer Chronische Schmerzen sind viel schwerer
behandelbar als akute Schmerzen behandelbar als akute Schmerzen
Chronische Schmerzen verursachen sehr Chronische Schmerzen verursachen sehr
viel Leid der Betroffenen viel Leid der Betroffenen
Chronische Schmerzen verursachen Chronische Schmerzen verursachen
erhebliche Kosten im Gesundheitssystem erhebliche Kosten im Gesundheitssystem
13
Zentrale Verarbeitung von „ Zentrale Verarbeitung von „Schädigungsmeldungen“ Schädigungsmeldungen“
Rückenmark Rückenmark
Aua!
Signale aus potentiell Signale aus potentiell
geschädigten geschädigten
Körperbereichen Körperbereichen
andere andere
Sinnesinformationen Sinnesinformationen
14
Rückenmark Rückenmark
Aua!
Signale aus potentiell Signale aus potentiell
geschädigten geschädigten
Körperbereichen Körperbereichen
andere andere
Sinnesinformationen Sinnesinformationen
Glaube/Einstellung Glaube/Einstellung
Gedächtnisinhalte Gedächtnisinhalte
Sozialer Kontext Sozialer Kontext
erwartete Konsequenzen erwartete Konsequenzen
……
15
Körpereigene
Schmerzhemmsysteme
funktionieren!
Bio-psycho-soziales Schmerzmodell-
Einfluß der Umgebung auf akute Schmerzen
46 Patienten mit 46 Patienten mit Cholezystektomie Cholezystektomie
Zielparameter Zielparameter Analgetikaverbrauch Analgetikaverbrauch
Dauer des stat. Aufenthalts Dauer des stat. Aufenthalts
Bewertung durch Schwester Bewertung durch Schwester
tree tree--view group view group weniger starke Analgetika weniger starke Analgetika
kürzerer Aufenthalt (7.9 vs. 8.7) kürzerer Aufenthalt (7.9 vs. 8.7)
weniger negative Bemerkungen weniger negative Bemerkungen
wall wall--view group view group vs vs. tree . tree--view group view group
Ulrich RS. Science (1984) 224:420 Ulrich RS. Science (1984) 224:420--421 421
16
Z
e
i
t

i
n

S
e
k
u
n
d
e
n
Z
e
i
t

i
n

S
e
k
u
n
d
e
n
mit Ehepartner mit Ehepartner ohne Ehepartner ohne Ehepartner
nicht besorgter Ehepartner nicht besorgter Ehepartner besorgter Ehepartner besorgter Ehepartner
Schmerzschwellenbestimmung im Eiswassertest mit und ohne Ehepartner Schmerzschwellenbestimmung im Eiswassertest mit und ohne Ehepartner
H.Flor H.Flor et.al. et.al. Proceedings Proceedings of the 7th World of the 7th World Congress Congress of Pain, of Pain, IASPPress IASPPress 1994 1994
Bio-psycho-soziales Schmerzmodell:
Einfluss der Umgebung auf akute Schmerzen
17
18
Eisenberger 2003 Eisenberger 2003
Einfluss von
„Sozialstress“
19
Schmerz Schmerz--
verhalten verhalten
Schmerz Schmerz--
verhalten verhalten
Leiden Leiden Leiden Leiden
Schmerz Schmerz Schmerz Schmerz
Nozi Nozi--
zeption zeption
Nozi Nozi--
zeption zeption
Schmerzen: Was sieht man von aussen?
Fall 1
• 45 j. Mann,
ausgeprägter
belastungsabhängi-
ger generalisierter
Weichteilschmerz
• NRS 5/10
• Mäßige
Beeinträchtigung
der Tagesaktivität
• 45 j. Frau,
ausgeprägter
belastungsabhängi-
ger generalisierter
Weichteilschmerz
• NRS 5/10
• Mäßige bis starke
Beeinträchtigung der
Tagesaktivität
•• 555 j. Mann,
ausgeprägter
belastungsabhängi-
ger generalisierter
Weichteilschmerz
• NRS 5/10
• Starke
Beeinträchtigung
der Tagesaktivität
Fall 2 Fall 3
Schmerzen vergleichen… Schmerzen vergleichen…
20
• 45 j. Mann
• Gesund
• Hat seit Wochen
wieder einmal eine
längere Bergtour
gemacht
• Jetzt ausgeprägter
Muskelkater
• 45 j. Frau
• Diagnose
Fibromyalgie
• Hat schon viele Ärzte
konsultiert, viele z.T.
sehr widersprüchliche
Ratschläge bekommen
• Alleinerziehende
Mutter eines 8-jährigen
Sohnes
• Arbeitsstelle
krankheitsbedingt
gekündigt worden
•• 555 j. Mann
•• Hereditäre Hereditäre
Muskeldystrophie Muskeldystrophie
•• Lebenserwartung Lebenserwartung
statistisch schon statistisch schon
weit überschritten weit überschritten
• Leben besteht v.a.
aus Therapien
Fall 1 Fall 2 Fall 3
Schmerzen vergleichen… Schmerzen vergleichen…
Genetische Faktoren
(Rezeptoren,
Metabolismus)
Spezifische Wirkung
des Präparates
(Pharmakokinetik und
Pharmakodynamik)
Schmerz-
linderung
Alter
Pathomechanismus der
Nozizeption und
Bewertung im Gehirn
Wechselwirkungen mit Co-
Medikation
Unspezifische Wirkung
des Präparates
(„Plazebo-Anteil“)
Erwartungshaltung
Therapieerfahrung
Beteiligte psychosoziale
Faktoren
Objektive und subjektive Faktoren, die zur Wirksamkeit eines Medikaments beitragen. Mod. nach Stamer
21
Genetische Faktoren
(Rezeptoren,
Metabolismus)
CYP 1A2 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 2D6 CYP 2E1 CYP 3A4
Substrate die am
CYP
verstoffwechselt
werden
(Beispiele)
Amitriptylin
Haloperidol
Imipramin
Paracetamol
Propranolol
Ropivacain
Ondansetron
Theophyllin
Celecoxib
Diclofenac
Ibuprofen
Phenytoin
Tamoxifen
Amitriptylin
Diazepam
Imipramin
Omeprazol
Propranolol
Progesteron
Amitriptylin
Codein
Desipramin
Imipramin
Methadon
Metoclopramid
Morphin
Oxycodon
Ondansetron
Metoprolol
Tramadol
Paracetamol
Ethanol
Bupivacain
Buprenorphin
Codein
Fentanyl
Midazolam
Lidocain
Paracetamol
Pethidin
Verapamil
Kontrazeptiva
Induktoren der
CYP (Beispiele)
Omeprazol
Rauchen
Johanniskraut
Phenobarbital
Rifampicin
Carbamazepin Gravidität Ethanol
Carbamazepin
Johanniskraut
Phenytoin
Inhibitoren der
CYP (Beispiele)
Amiodaron
Cimetidin
Cimetidin
Probenecid
Cimetidin
Diclofenac
Naproxen
Indometacin
Omeprazol
Celecoxib
Cimetidin
Cocain
Haloperidol
Methadon
Cimetidin
Erythromycin
Grapefruitsaft
Paracetamol
Verapamil
Cytochrom P450: Wichtige Enzyme, Substrate und Interaktionen Cytochrom P450: Wichtige Enzyme, Substrate und Interaktionen
Genetische Faktoren
(Rezeptoren,
Metabolismus)
22
Genetische Faktoren
(Rezeptoren,
Metabolismus)
Spezifische Wirkung
des Präparates
(Pharmakokinetik und
Pharmakodynamik)
Schmerz-
linderung
Alter
Pathomechanismus der
Nozizeption und
Bewertung im Gehirn
Wechselwirkungen mit Co-
Medikation
Unspezifische Wirkung
des Präparates
(„Plazebo-Anteil“)
Erwartungshaltung
Therapieerfahrung
Beteiligte psychosoziale
Faktoren
Objektive und subjektive Faktoren, die zur Wirksamkeit eines Medikaments beitragen. Mod. nach Stamer
Placebo: Untersuchungsergebnisse 1 Placebo: Untersuchungsergebnisse 1
•• 1955 Beecher: The Powerful Placebo (Morphin vs. 1955 Beecher: The Powerful Placebo (Morphin vs. NaCl NaCl))
•• Untersuchungen von Benedetti et al.: Untersuchungen von Benedetti et al.:
1. 1. Versteckte vs. offene Infusion von Analgetika an Versteckte vs. offene Infusion von Analgetika an
Patienten Patienten
2. 2. Versteckte vs. offene Injektion von Analgetika bei Versteckte vs. offene Injektion von Analgetika bei
exper exper. Schmerz . Schmerz
3. 3. Antagonisierung Antagonisierung mit mit Naloxon Naloxon
Amazio Amazio, PAIN 2001 , PAIN 2001
23
Placebo Placebo--Arthroskopie: Arthroskopie:
•• 180 Patienten mit 180 Patienten mit Gonarthrose Gonarthrose
•• RCT: reale Arthroskopie mit RCT: reale Arthroskopie mit Debridement Debridement vs. vs. Gelenklavage Gelenklavage
vs. vs. Sham Sham--Behandlung Behandlung
•• Parameter: Schmerz, Parameter: Schmerz, subj subj. Funktion und obj. . Funktion und obj. Funktion Funktion
•• Ergebnis: Keine Unterschiede in den Gruppen zu allen Ergebnis: Keine Unterschiede in den Gruppen zu allen
Zeitpunkten Zeitpunkten
Moseley et al. 2002; NEJM Moseley et al. 2002; NEJM
Placebo: Untersuchungsergebnisse Placebo: Untersuchungsergebnisse 22
•• Postoperative Anwendung von Postoperative Anwendung von Buprenorphin Buprenorphin
•• Placebo („Buprenorphin“) kann Placebo („Buprenorphin“) kann – –nach Konditionierung nach Konditionierung--
ebenso Atemdepression ebenso Atemdepression bewirken bewirken
•• Diese ist Diese ist Naloxon Naloxon--sensitiv sensitiv
Benedetti, 1999, Benedetti, 1999, Europ Europ J J Neuroscience Neuroscience
Placebo: Untersuchungsergebnisse Placebo: Untersuchungsergebnisse 33
24
fMRI fMRI--Untersuchungen: Untersuchungen:
•• Ausmaß der Ausmaß der Placebowirkungen Placebowirkungen korreliert mit korreliert mit
Veränderungen der Stoffwechselaktivität in „schmerz Veränderungen der Stoffwechselaktivität in „schmerz--
sensitiven“ Hirnarealen (Thalamus, Inselrinde, ACC) sensitiven“ Hirnarealen (Thalamus, Inselrinde, ACC)
Wager Wager et al., 2004, Science et al., 2004, Science
Placebo: Untersuchungen 4 Placebo: Untersuchungen 4
> Ausmaß > Ausmaß der der Placebo Placebo--Analgesie korreliert Analgesie korreliert mit mit dem dem
kommunizierten Preis des Medikaments kommunizierten Preis des Medikaments
Waber et Waber et al., al., 2008, JAMA 2008, JAMA
Placebo: Untersuchungen 5 Placebo: Untersuchungen 5
25
Placebo Placebo ++ Immunsystem Immunsystem
+ + CyA CyA
-- CyA CyA
Goebel 2002 Goebel 2002
Immunsuppression Immunsuppression
> Placebo funktioniert auch ohne Täuschung ! > Placebo funktioniert auch ohne Täuschung !
Kaptchuk Kaptchuk, 2010, , 2010, PloS PloS ONE ONE
Placebo: Untersuchungen 6 Placebo: Untersuchungen 6
•• RCT RCT
•• n= 80 n= 80
•• IBS ( IBS (Reizdarm Reizdarm))
•• Offenes Placebo vs. Keine Therapie Offenes Placebo vs. Keine Therapie
•• 3 Wochen 3 Wochen
•• Placebo signifikant wirksamer Placebo signifikant wirksamer
Placebo: Untersuchungsergebnisse Placebo: Untersuchungsergebnisse 66
26
Bingel 2011 Bingel 2011
Rodriguez Rodriguez--Raecke Raecke, ,
J J Neurosci Neurosci 2010 2010
27
Placebo: Placebo: Fazit 1 Fazit 1
•• Die Die Placebowirkung Placebowirkung ist ein Resultat des psychosozialen ist ein Resultat des psychosozialen
Umfelds einer Umfelds einer Therapie Therapie und ist Bestandteil jeder Therapie und ist Bestandteil jeder Therapie
•• Sie basiert vermutlich vor allem auf Erwartungshaltung und Sie basiert vermutlich vor allem auf Erwartungshaltung und
Konditionierung der betroffenen Personen und nutzt Konditionierung der betroffenen Personen und nutzt u.a. das u.a. das
endogene endogene Opioidsystem Opioidsystem
•• Sie kann positive („Placebo“) und negative („ Sie kann positive („Placebo“) und negative („Nocebo Nocebo“) “)
Effekte auslösen Effekte auslösen
•• Dieser Tatsache müssen wir uns bei der Behandlung der Dieser Tatsache müssen wir uns bei der Behandlung der
Patienten Patienten bewußt bewußt sein und sein und – –wenn möglich wenn möglich-- die Effekte die Effekte
gezielt nutzen gezielt nutzen
28
Placebo: Placebo: Fazit 2 Fazit 2
Konsequenzen für die Praxis? Konsequenzen für die Praxis?
•• Erwartung gezielt unterstützen Erwartung gezielt unterstützen
(Information über positive Effekte vs. Beipackzettel) (Information über positive Effekte vs. Beipackzettel)
•• Konditionierung/Lerneffekte gezielt nutzen Konditionierung/Lerneffekte gezielt nutzen
(Anamnese > positiv belegte Medikamente bevorzugen) (Anamnese > positiv belegte Medikamente bevorzugen)
•• Negative Erwartungen vermeiden !! Negative Erwartungen vermeiden !!
(Wortwahl in der tägl. Routine überprüfen!) (Wortwahl in der tägl. Routine überprüfen!)
……
Deutsches Ärzteblatt Deutsches Ärzteblatt
29.6.2012 29.6.2012
29
Deutsches Ärzteblatt 29.6.2012 Deutsches Ärzteblatt 29.6.2012
Zwischen Zwischen--Resumée 1: Resumée 1:
•• Schmerz ist ein individuelles, komplexes, Schmerz ist ein individuelles, komplexes,
dynamisches, dynamisches, kontext kontext--sensitives Phänomen sensitives Phänomen
•• Es wird häufig (aber nicht immer) durch Es wird häufig (aber nicht immer) durch
nozizeptive Impulse nozizeptive Impulse getriggert getriggert
•• Das Das Ausmass Ausmass des beobachteten des beobachteten
Schmerzverhaltens hängt von der Bewertung Schmerzverhaltens hängt von der Bewertung
der Impulse im Gehirn ab und korreliert nicht der Impulse im Gehirn ab und korreliert nicht
notwendigerweise mit der Intensität der notwendigerweise mit der Intensität der
Gewebsschädigung Gewebsschädigung
30
Zwischen Zwischen--Resumée 2: Resumée 2:
•• Die Wirksamkeit von Schmerzmitteln Die Wirksamkeit von Schmerzmitteln
hängt von einer Vielzahl individueller Faktoren hängt von einer Vielzahl individueller Faktoren
ab, die z.T. unberechenbar und z.T. nicht ab, die z.T. unberechenbar und z.T. nicht
kurzfristig beeinflussbar sind kurzfristig beeinflussbar sind
ABER: ABER:
•• Die Vielzahl der beteiligten Faktoren Die Vielzahl der beteiligten Faktoren
ermöglicht ermöglicht ––neben einer adäquaten neben einer adäquaten
Medikation Medikation-- eine ganze Reihe an eine ganze Reihe an
therapeutischen Ansätzen therapeutischen Ansätzen
a
b
c
f
Konsequenzen für eine Konsequenzen für eine
rationale Schmerztherapie: rationale Schmerztherapie:
1. Vor der Therapie Schmerzsymptomatik analysieren: 1. Vor der Therapie Schmerzsymptomatik analysieren:
> Grunderkrankung (> kausale Therapie!) > Grunderkrankung (> kausale Therapie!)
> Mechanismus der Nozizeption > Mechanismus der Nozizeption
> Comorbiditäten (z.B. auch Depression oder > Comorbiditäten (z.B. auch Depression oder
Angststörungen als Risikofaktor!) Angststörungen als Risikofaktor!)
31
Konsequenzen für eine Konsequenzen für eine
rationale Schmerztherapie: rationale Schmerztherapie:
2. „Ganzheitliches Vorgehen“: 2. „Ganzheitliches Vorgehen“:
> Schmerzsymptomatik und Bedeutung mit dem > Schmerzsymptomatik und Bedeutung mit dem
Patienten erörtern Patienten erörtern (Bedrohlichkeit reduzieren, (Bedrohlichkeit reduzieren,
Kontrolle wiederherstellen) Kontrolle wiederherstellen)
> Realistische Therapieziele besprechen > Realistische Therapieziele besprechen
> sinnvolle Kombination von medikamentösen > sinnvolle Kombination von medikamentösen
und nicht und nicht--medikamentösen Strategien… medikamentösen Strategien…
Physikalische Physikalische
Medizin Medizin
Krankengymnastik Krankengymnastik
Manuelle Therapie Manuelle Therapie
Physikalische Therapie Physikalische Therapie
Ergotherapie Ergotherapie
Multimodale Programme Multimodale Programme
Medikamente Medikamente
1.Stufe 1.Stufe
Nichtopioide Analgetika Nichtopioide Analgetika
2.Stufe 2.Stufe
+ schwache Opioide + schwache Opioide
3.Stufe 3.Stufe
+starke Opioide +starke Opioide
+ Coanalgetika + Coanalgetika
Interventionelle Interventionelle
Verfahren Verfahren
Sympathikusblockaden Sympathikusblockaden
somat somat. Nervenblockaden . Nervenblockaden
Epidurale Injektionen Epidurale Injektionen
Katheterverfahren Katheterverfahren
Psychologische Psychologische
Ansätze Ansätze
Aufklärung und Info Aufklärung und Info
Entspannung Entspannung
Aktivierung Aktivierung
Streßbewältigung Streßbewältigung
Verhaltenstherapie Verhaltenstherapie
Nichtinvasive Nichtinvasive
Neuro Neuro--
Stimulation Stimulation
TENS TENS
Akupunktur Akupunktur
Mod. nach M. Zimmermann: Mod. nach M. Zimmermann:
3. Consensus Symposium Analgesie 3. Consensus Symposium Analgesie
MMW 135 (1993) Beilage 152 MMW 135 (1993) Beilage 152
Spektrum der Schmerztherapieverfahren Spektrum der Schmerztherapieverfahren
32
Konsequenzen für eine Konsequenzen für eine
rationale Schmerztherapie: rationale Schmerztherapie:
3. ggf. passende Medikamente auswählen, dabei 3. ggf. passende Medikamente auswählen, dabei
Schwerpunkt auf Schwerpunkt auf erwartete positive Wirkungen erwartete positive Wirkungen legen legen
(Placebo (Placebo--Komponente nutzen!) Komponente nutzen!)
4. Bei therapieresistenten (i.d.R. chronischen) 4. Bei therapieresistenten (i.d.R. chronischen)
Schmerzzuständen ggf. interdisziplinäre, am besten Schmerzzuständen ggf. interdisziplinäre, am besten
„multimodale“ Therapie anstreben (ambulante „multimodale“ Therapie anstreben (ambulante
Netzwerke; evtl. Tagesklinik oder stationär) … Netzwerke; evtl. Tagesklinik oder stationär) …
Medizin Psychologie
Physiotherapie Cotherapeuten
Interdisziplinäre
Teambesprechungen
Patient Patient
Prinzip der multimodalen Schmerztherapie
33
Noch Fragen ?
ggf.: martin.steinberger@klinikum ggf.: martin.steinberger@klinikum--muenchen.de muenchen.de