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Inicio Artculos de psicologa Estrategias para una psicoterapia breve del ataque y trastorno de pnico
Aut or GRUPO PHOBOS
Dr. Alejandro Napolitano
Lic. Fernando Bianchi
Lic. Teresa Cleris
Lic. Mara Elena Revuelta
Pal abras cl ave
ataque de pnico trastorno de pnico psicoterapia breve
tratamiento breve auto- observacin expresin emocional
Resumen
Presentamos un esquema de tratamiento breve, combinado, psicoteraputico
gestltico y psicofarmacolgico, con una duracin aproximada de 12 a 16
semanas destinado a superar la situacin catastrfica invalidante del ataque de
pnico y del trastorno por pnico, acompaado o no de fobias. El ataque de pnico
es un trastorno por ansiedad, cada vez ms frecuente, que se presenta con
sntomas que llegan a ser francamente invalidantes.
Publ i cado en
Psicoactualidad.com
Estrategias para una psicoterapia breve del ataque y trastorno de pnico

Introduccin
Presentamos un esquema de tratamiento breve, combinado,
psicoteraputico gestltico y psicofarmacolgico, con una duracin aproximada
de 12 a 16 semanas destinado a superar la situacin catastrfica invalidante del
ataque de pnico y del trastorno por pnico, acompaado o no de fobias. El ataque
de pnico es un trastorno por ansiedad, cada vez ms frecuente, que se presenta
con sntomas que llegan a ser francamente invalidantes. Se observa. En el 1,5% al
4% de la poblacin, siendo la mayora de los casos mujeres de edad entre 25 y 40
aos
La forma que adquiere involucra intensos sntomas corporales tales como
palpitaciones, mareos, sudoracin, ahogo, temblor, opresin torcica, y sntomas cognitivos que se caracterizan por la
significacin catastrfica atribuida a los sntomas. Esta ideacin catastrfica siempre supone un dao, ya sea somtico
(miedo a padecer un infarto, miedo a morir), psquico (miedo a enloquecer), o social (vergenza de que otras personas
noten lo que me est sucediendo).
El tratamiento que desarrollamos comprende cuatro etapas claramente delineadas. Estas son:
1. Diagnstico
Formacin y difusin en psicol oga
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2. Evaluacin psicofarmacolgica
3. Primer momento psicoteraputico
4. Segundo momento psicoteraputico
Diagnstico
A lo largo de una o dos entrevistas se evala detenidamente la situacin que presenta el paciente, diferencindola de
trastornos de personalidad, depresin, hipocondra, fobias. trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por ansiedad
generalizada, ansiedad de separacin, stress y crisis vitales. El diagnstico diferencial incluye la discriminacin con algunos
cuadros de la clnica mdica como el hipertiroidismo y el prolapso de la vlvula mitral, por ejemplo.
Es de importancia psicosemiolgica detectar la presencia de sensibilidad a la ansiedad (miedo al miedo) como fundamento
psicopatolgico del cuadro
Evaluacin psicofarmacolgica
En una entrevista conjunta paciente- terapeuta- psiquiatra, se toma decisin acerca de la conveniencia o no de utilizar
psicofrmacos. Es importante resaltar que en caso afirmativo la medicacin formar parte explcita del encuadre
teraputico, en el sentido que existir un seguimiento permanente de los resultados de la misma que no compromete
slo al psiquiatra.
El acuerdo del paciente, y el conocimiento del terapeuta acerca de los efectos del esquema farmacolgico, as como su
capacidad de dar respuesta a algunos de los interrogantes del paciente, sin solicitar la intervencin del psiquiatra, son
considerados puntos vitales del xito teraputico. El terapeuta toma claramente el rol de coordinador del equipo, y el
psiquiatra funciona como auxiliar. Se hace necesaria la elaboracin previa del vnculo terapeuta- psiquiatra.
Primer momento psicoteraputico
El objetivo estratgico de esta etapa del tratamiento es lograr modificar la
relacin de lucha y desesperacin por el control de los sntomas de la
ansiedad primaria (sntomas fsicos), buscando una mejor aceptacin de los
mismos trabajando sobre la ansiedad secundaria (reaccin ante los
sntomas fsicos). El objetivo principal es observar atentamente la aparicin
de ideacin automtica catastrfica.
En este sndrome, la aparicin de los sntomas fsicos (ansiedad primaria)
dispara en forma automtica los sntomas cognitivos catastrficos
(ansiedad secundaria) en ausencia de una situacin externa claramente
angustiante o un objeto fobgeno ntidamente configurado. As el propio
cuerpo es tomado como objeto a temer. Tal es el caracterstico miedo al
miedo. Frente a esta situacin. Quien padece de este estado trata infructuosamente de establecer un control sobre los
sntomas mismos tratando de no sentir lo que siente y no pensar lo que piensa. Esto agrega un problema extra que
realimenta el circuito de la ansiedad.
Este momento del tratamiento estar dirigido a disolver el vinculo automtico entre ansiedad primaria y secundaria,
permitiendo al paciente darse cuenta de significaciones alternativas. Para ello, se brindan herramientas destinadas a
desarrollar:
a. apoyos corporales
b. auto- observacin
c. expresin emocional (muy frecuentemente de la ira que subyace al miedo en estos cuadros)
a) Desarrollo de los apoyos corporales
Rescatamos las primeras elaboraciones de Perls en "Yo, hambre y agresin" al entender la angustia como bloqueo
respiratorio proponiendo una serie ejercicios que permiten el contacto claro con la respiracin y las fantasas ligadas a la
misma. Asimismo, seguimos a Alexander Lowen, cuando afirma que los miedos ms primarios estn referidos al miedo a
ahogarse y a caer. Estos dos miedos estn relacionados con dos cortes energticos que se producen en las zonas ms
angostas del cuerpo (el cuello y la cintura), dando lugar a una acumulacin de tensin como expresin del conflicto entre
el impulso y la defensa, deviniendo en angustia, estos cortes energticos impiden la libre circulacin de la sangre y las
sensaciones, dando por resultado la obstruccin del proceso respiratorio en el corte superior, y la consecuente ansiedad
de ahogo. En el corte inferior entre el trax, los genitales y las piernas, se genera ansiedad de cada. Utilizamos tcnicas
derivadas de la Bioenergtica para desarrollar estos soportes del contacto, tales como los ejercicios de grounding o
asuelamiento que ayudan a recobrar la conciencia de piernas y genitales y la fluidez bioenergtica. Del mismo modo que
estos trabajos estn indicados para recuperar la fluidez, el ejercicio conocido como el "dejarse caer" (Lowen) est dirigido
a operar sobre la necesidad neurtica de control, y ha resultado, para nosotros, una excelente herramienta en ese
sentido. Suele producirse una grata sensacin cuando resulta posible atravesar la experiencia de ceder el control y
entregarse a las fuerzas de la naturaleza (la ley de gravedad) dndose cuenta que nada terrible ha ocurrido.
b) Tcnicas para la auto- observacin
el objetivo de estas tcnicas es desarrollar la capacidad de autoobservacin de modo que surjan mayores recursos para
encontrar relaciones significativas alternativas entre la ansiedad primaria y secundaria, volviendo ms concientes los
procesos preconcientes que determinan el automatismo. Utilizamos un cuaderno a tres columnas (situacin- emocin-
ideas), en el cual se le pide al paciente que lleve un registro donde anotar, en los momentos en que presente un estado
de ansiedad intensificada, los siguientes tems: en la primera columna, la descripcin de la situacin lo ms detallada
posible, en la segunda, las emociones y sensaciones corporales, y en la tercera columna, las ideas que se le imponen en ese
momento. Este cuaderno permite documentar y visualizar la secuencia de cada episodio y las caractersticas de los
mismos. Es interesante agregar una cuarta columna donde se indique la fecha y hora, para conocer la frecuencia y
momentos del da en que se presentan los episodios.
c) Ejercitacin del continuum de conciencia
mostramos en nuestra presentacin como este ejercicio clsico de la terapia gestltica, permite explorar y operar sobre
el trastorno que nos ocupa.
Dentro de este primer momento psicoteraputico, una vez que ha mejorado la situacin de lucha por el control de los
sntomas a travs de tcnicas de respiracin, relajacin y autobservacin, pasamos a la etapa que podemos llamar de
introvisin, en el sentido de ir llevando la mirada hacia adentro, cada vez ms profundamente, con el objetivo de posibilitar
ir aproximndose lentamente a entrar en contacto con las introyecciones implicadas en el cuadro. En este momento, de
mirada ms profunda, utilizamos otro recurso del enfoque gestltico: la fantasa guiada. Sabemos que las fantasas
dirigidas son semejantes a los sueos y a la obra del artista en cuanto que inducen un estado de agudizacin corporal que
facilita el debilitamiento del control racional. Lo que se busca es la expresin y despliegue de lo temido. Pensamos que
esto temido es algo arraigado muy profundamente, muchas veces ligado a escenas de la infancia. Adems la situacin
pnica moviliza situaciones que son arquetipos clsicos, de los que se ocup la mitologa y la literatura de terror, cuyos
aportes buscamos aprovechar.
A nivel de pensamiento, aparecen en estos pacientes, como apuntamos reiteradamente, rfagas de pensamientos e
imgenes que acompaan a los sntomas corporales, dndole un significado grave. "Me estoy volviendo loco", "me voy a
desmayar, me voy a morir", "qu vergenza", se hacen interpretaciones catastrficas que otorgan a los sntomas un
significado amenazante para con la integridad vital. Podemos decir que se hacen figura creencias que estaban en el fondo
y que son la base de la vivencia de vulnerabilidad, o sea creencias que desacreditan la capacidad de enfrentar. "Estoy aqu
solo, apuesto a que lo peor me suceda y no tengo recursos". Este componente cognitivo se procesa a nivel preconciente,
el mismo nivel en el que acta la fantasa dirigida. Elaboramos una fantasa guiada, a partir de la escena temida. Esta
fantasa es nica y personal. La tarea del terapeuta es ir acompaando paso a paso el darse cuenta del paciente para ayudar
que se vayan desplegando escenas internas.
Segundo momento psicoteraputico
Este segundo momento psicoteraputico, referido al trabajo sobre la vivencia de vulnerabilidad, se inicia cuando el
paciente ya se encuentra en un vnculo teraputico que le es confiable. En el caso que haya sido necesaria la utilizacin de
medicacin, esta ya habr sido suficientemente tolerada y aceptada (como un "yeso" que se coloca hasta que "suelde" lo
que haya que soldar). Asimismo habr cedido la desesperacin por controlar los sntomas de la ansiedad primaria. Se podra
comparar el trastorno por pnico con la fiebre. La fiebre es un sntoma que indica que el organismo atraviesa un proceso
infeccioso. En este caso la fiebre sera el conjunto de sntomas (sudoracin, mareos, palpitaciones, ideas de muerte y
locura). Esto es lo que aparece, lo que hace figura.
A esta altura del tratamiento se indagar cul es el fondo de esta situacin o sea el "foco infeccioso". Basaremos nuestra
intervencin en las investigaciones hechas por el Dr. Norberto Levy.
Qu es el miedo?
El miedo es la emocin surgida de la percepcin de una amenaza o un peligro. No una amenaza en s mismo, sino una seal
de la amenaza. Tampoco una amenaza en abstracto, sino una amenaza "para alguien". Se constituye como amenaza en
funcin de los recursos con que cuento para enfrentarla. Por lo tanto tendr miedo cada vez que perciba una
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desproporcin entre la amenaza y los recursos de que dispongo. La pendiente nevada de una
montaa puede ser terriblemente amenazante, pero para un experto esquiador deja de serlo. Por
lo tanto no hay miedo justificado o injustificado sino "para alguien". Los seres humanos no solo
producimos la emocin como por ejemplo el miedo sino una segunda emocin reactiva ante esta
emocin. Tenemos miedo y a continuacin podemos sentir vergenza, humillacin o rabia por
tener miedo. Segn como sea mi respuesta el miedo se atenuar y ser miedo funcional
(bsqueda de recursos para enfrentar la amenaza). Pero si siento miedo y mi respuesta es la
crtica, la autoagresin, o la descalificacin, el miedo aumentar, e ir apareciendo un miedo
disfuncional que me dejar impotente ante la posibilidad de buscar recursos. La amenaza ya no es slo externa, sino que
tambin interna. Yo me constituyo en mi propia amenaza, y el miedo se agravara derivando en fobia, o iniciando una
"escalada del miedo" que conduce al pnico. El miedo disfuncional ya no es una seal que protege sino una amenaza en s
misma, fuente de terror, impotencia, desorganizacin, ira.
Cuando una persona observa su aspecto temeroso y desea cambiarlo rechazndolo, ingresa en un camino del cual se hace
difcil salir. Esta actitud cambiadora inadecuada violenta, descalifica o simplemente no legitima la existencia del aspecto
temeroso. Lo nico que se logra es acorralar y amenazar a este aspecto llevndolo a producir respuestas de furia,
resentimiento, terror o vergenza. Se hace necesario, en una estrategia de auto- apoyo, desarrollar un asistente interior
capaz de escuchar y aceptar el discurso del aspecto temeroso, que es quien, finalmente, tiene las claves de la curacin.
Ese es el trabajo desarrollado en este momento del tratamiento. Al cabo del mismo damos por terminado el proceso de
psicoterapia breve, centrado en el sntoma.
Artculo publicado en Psicoactualidad.com
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