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Originales

Neurologa 2009;24(5):297-303 297 37


Introduccin. Es un reto difcil establecer en las fases iniciales
un pronstico de capacidad de marcha tras sufrir un ictus. El objeti-
vo de este estudio es determinar la relacin del control de tronco y
otros factores de pronstico funcional evaluados precozmente con el
equilibrio y la capacidad de marcha a los 6 meses.
Mtodos. Se estudian prospectivamente 68 pacientes consecuti-
vos ingresados en nuestro servicio de medicina fsica y rehabilitacin. A
la semana y a las 2 semanas del ictus se recogen los siguientes datos:
sexo, edad, tipo de ictus, incontinencia urinaria, NIHSS (National Insti-
tutes of Health Stroke Scale) y el test de control de tronco (TCT). A los 6
meses del ictus se mide el equilibrio (escala de Berg, baropodometra y
posturografa computarizada), as como la capacidad de marcha (velo-
cidad, grado de autonoma y mbito).
Resultados. Existe una relacin significativa de la edad, sexo, in-
continencia urinaria, TCT y NIHSS a la semana y a las 2 semanas del ic-
tus con el equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses (p<0,05).
Cuando el TCT es <37 en la segunda semana del ictus, a los 6 meses el
valor de Berg es menor, y la autonoma y mbito de marcha peor
(<0,001). El TCT de la segunda semana del ictus es un predictor de con-
seguir marcha funcional a los 6 meses (area bajo la curva ROC 0,920).
Conclusiones. El TCT es un test sencillo y rpido que puede con-
siderarse como un factor pronstico precoz de funcin motora final
en el ictus.
Palabras clave:
Ictus. Equilibrio. Marcha. Rehabilitacin.
Neurologa 2009;24(5):297-303
Trunk control test: early predictor
of gait balance and capacity
at 6 months of the stroke
Introduction. It has been challenging to establish a prog-
nostic tool in the acute period following stroke to predict gait
outcomes. The purpose of this study is to determine the rela-
tionship between trunk control and other early functional prog-
nostic measures with equilibrium and the capacity to ambulate at
six months following acute stroke.
Methods. Sixty-eight patients with stoke admitted consecu-
tively to the Physical Medicine and Rehabilitation unit were fo-
llowed prospectively. At one and two weeks following admission,
the following data were collected: sex, age, type of stroke, uri-
nary incontinence, National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS) and the Trunk Control Test (TCT). At six months follo-
wing acute stroke, balance was assessed with the Berg Balance
score, baropodometry, and computerized posturography as well
as gait capacity (measured as velocity and gait ability and limits)
Results. This study found a significant correlation between
age, sex, urinary incontinence, TCT and NIHSS at one and two
weeks from onset of stroke and the results of equilibrium and
gait capacity at six months (p<0.05). When the TCT is <37 in the
second week following acute stroke, the Berg Balance score was
found to be lower, and with worse gait characteristics (<0.001).
The TCT score in the second week is predictive of the achieving
functional gait at the six month endpoint (area beneath the cur-
ve 0.920).
Conclusions. The TCT is a simple and quick test which may
be considered as an early prognostic indicator for functional mo-
tor endpoints in the patient with stroke.
Key words:
Stroke. Equilibrium. Gait. Rehabilitation.
INTRODUCCIN
Uno de los principales objetivos de la rehabilitacin despus del
ictus es recuperar la capacidad de marcha. Poder volver a caminar es
uno de los motivos de preocupacin que pacientes y familiares nos
transmiten con mayor frecuencia. Establecer un pronstico de mar-
cha al inicio del programa rehabilitador plantea dificultades, ya que
son muchos los factores que pueden determinar el pronstico de
marcha en el paciente hemipljico. Adems de los posibles trastornos
cognitivos y sensitivos, la presencia de alteraciones motoras como el
equilibrio de tronco en sedestacin, la capacidad de carga precoz
con la extremidad afecta y la fuerza en extensin de la rodilla se han
relacionado con la capacidad de marcha final tras el ictus
1,2
.
El equilibrio de tronco en sedestacin se correlaciona con la
discapacidad final en pacientes con hemiparesia
3,4
. El test de con-
Test de control de tronco: predictor
precoz del equilibrio y capacidad
de marcha a los 6 meses del ictus
E. Duarte
1
A. Morales
1
M. Pou
1
A. Aguirrezbal
1
J. J. Aguilar
2
F. Escalada
1
1
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Institut Municipal dAssistncia Sanitria (IMAS)
Hospitals del Mar i de lEsperana
Unitat de Recerca en Lpids i Epidemiologia Cardiovascular
Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM)
Universitat Autnoma de Barcelona
2
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Hospital Joan XXIII
Universitat Rovira i Virgili
Tarragona
E. Duarte
1
A. Morales
1
M. Pou
1
A. Aguirrezbal
1
J. J. Aguilar
2
F. Escalada
1
Correspondencia:
Esther Duarte
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Hospital de lEsperana.
Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
Correo electrnico: eduarte@imas.imim.es
Recibido el 28-3-08
Aceptado el 29-7-08
Trabajo presentado como comunicacin oral en la 16
th
European Stroke Conference Glasgow,
United Kingdom, 2007.
trol de tronco (TCT) propuesto por Collin y Wade
5
, administrado a
las 6 semanas postictus, es un predictor de la capacidad de marcha
a las 18 semanas.
La fiabilidad y la validez del TCT se ha comprobado en pacientes
hemipljicos por ictus, as como su correlacin positiva con la disca-
pacidad al alta hospitalaria de rehabilitacin medida con la medida
de la independencia funcional (FIM)
6
. En un estudio previo compro-
bamos la buena correlacin del TCT con algunos resultados motores
especficos medidos al alta hospitalaria de rehabilitacin como la ve-
locidad de marcha, el permetro de marcha y el equilibrio medido
con sistemas computarizados como la posturografa y con la escala
de equilibrio de Berg
7
. El poder predictivo del TCT por s slo, aplica-
do al ingreso en rehabilitacin fue del 60% de la variabilidad del FIM
al alta, alcanzando el 66% cuando se construy un modelo predicti-
vo con una variable compuesta a partir del TCT y del FIM al ingreso.
Dicho modelo fue posteriormente validado en una muestra de 250
pacientes
8
. Sin embargo, no conocemos si el TCT predice la capacidad
de marcha a largo plazo tras el ictus.
El objetivo de este estudio fue evaluar la relacin del TCT y otros
factores de pronstico funcional evaluados en la primera y segunda
semana tras el ictus con el equilibrio y la capacidad de marcha a los
6 meses.
MTODOS
Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes ingresados
en un servicio de neurologa durante el periodo junio 2005 a sep-
tiembre 2006 que cumplan los siguientes criterios: a) hemiparesia
secundaria a primer episodio de ictus de menos de 2 semanas de
evolucin; b) sin historia previa de discapacidad motora, y c) trasla-
dados a nuestra unidad de rehabilitacin hospitalaria al alta de neu-
rologa. Tras obtener consentimiento informado de los pacientes o
representantes legales, siguiendo las normas ticas del comit de in-
vestigacin de nuestro hospital, se recogieron las variables indepen-
dientes en la segunda semana tras el ictus (media 141 das). De los
341 pacientes ingresados en dicho periodo, 169 fueron dados de alta
a domicilio, 34 a centros sociosanitarios, 40 murieron durante el pri-
mer mes tras el ictus, 30 tenan antecedentes de discapacidad previa
y 2 no consintieron en participar en el estudio. Finalmente, 75 pa-
cientes fueron admitidos en nuestro servicio.
En la primera y en la segunda semanas tras el ictus se recogieron
las caractersticas de los pacientes (edad, sexo, presencia de cuidador
o no) y del ictus: tipo de ictus (isqumico o hemorrgico), subtipos de
infarto cerebral y severidad de los dficits mediante la escala National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). El equilibrio de tronco fue
medido mediante el TCT: se trata de un test sencillo que explora cua-
tro movimientos en la propia cama del paciente: T1: en decbito su-
pino volteo hacia el lado pljico; T2: en decbito supino volteo hacia
el lado sano; T3: transferencia de decbito supino a sedestacin en la
cama, y T4: sentarse en la cama con los pies colgando en una posicin
equilibrada durante 30 segundos. Cada uno de los apartados del test
se punta de la siguiente manera: 0 puntos si el paciente es incapaz
de realizar el movimiento sin ayuda, 12 puntos si es capaz de realizar
el movimiento de manera anormal y 25 puntos si es capaz de com-
pletar el movimiento normalmente. La puntuacin total es la suma de
los resultados de las cuatro pruebas y su valor puede ir de 0 a 100.
La capacidad de marcha y el equilibrio se evaluaron a los 6 me-
ses del ictus (media 184,5 das tras el ictus, max 196, min 177). De los
75 pacientes incluidos inicialmente pudieron evaluarse 68: 2 haban
presentado otro accidente vascular cerebral, 1 haba fallecido y 4 no
pudieron desplazarse a nuestro hospital. En el anlisis de la marcha
incluimos: velocidad de marcha confortable en pista de 10 metros
9
,
autonoma de marcha medida con la subescala de marcha de la
Scandinavian Stroke Scale (SSS)
10
y mbito de marcha con la clasifi-
cacin Modified Functional Walking Categories (MFWC)
11
. Para eva-
luar el equilibrio utilizamos la escala de equilibrio de Berg
12
y el es-
tudio mediante baropodometra computarizada
13,14,15
.
Estudio esttico. Superficie de soporte relativa (SSR) del pie
pljico respecto al sano en bipedestacin esttica y desviacin
del centro de presin (CP) hacia el lado sano.
Estudio posturogrfico. Longitud y superficie del trazo de os-
cilacin del centro de gravedad (CG) en bipedestacin estti-
ca durante 30 segundos.
Estudio dinmico. Superficie de soporte relativa (SSR) del pie
pljico respecto al sano, durante el paso.
El estudio baropodomtrico requiere la capacidad del paciente
para mantenerse en pie sin ningn tipo de ayuda durante 30 segun-
dos, as como la capacidad de realizar un paso descalzo sobre la pla-
taforma del sistema: 11 pacientes no fueron capaces de cumplir am-
bos requisitos y fueron excluidos del anlisis baropodomtrico.
El anlisis de los datos se realiz mediante el paquete estadstico
SPSS (versin 13.0 para Windows). Las variables cuantitativas se ex-
presan con la media y la desviacin estndar o con la mediana y los
percentiles 25 y 75. Se realiz un anlisis bivariado para seleccionar
las variables independientes relacionadas con la capacidad de marcha
a los 6 meses del ictus. En las comparaciones bivariadas se utilizaron
las pruebas: Ji al cuadrado, exacta de Fisher, t de Student o U de
Mann-Whitney segn el tipo de datos a analizar y sus condiciones de
aplicacin. Mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic
Curves) se calcul la capacidad discriminativa del TCT y del NIHSS en
la primera y en la segunda semana del ictus de tener o no capacidad
de marcha a los 6 meses del ictus. Se consideraron como estadstica-
mente significativos todos los contrastes con valores de p<0,05.
RESULTADOS
De los 68 pacientes incluidos en el estudio, el 62,5% eran varo-
nes y la edad media fue de 68,3 aos (DE 10,5). En nuestra muestra
las mujeres eran significativamente mayores: edad media 73,6 aos
(DE 8,76) las mujeres y 65,1 aos (DE 10,6) los hombres. En 57 pa-
cientes el ictus fue isqumico (83,8%), siendo los subtipos de infarto
cerebral segn la clasificacin de Oxford: 13 TACI (Total Anterior Cir-
culation Infarct), 16 PACI (partial anterior circulation infarct), 26
LACI (lacunar infarct) y 2 POCI (posterior circulation infarct). En 40
pacientes (58,8%) la hemiplejia era derecha, en 25 pacientes (36,8%)
persista la incontinencia urinaria a las dos semanas del ictus y 62
(91,2%) tenan un cuidador identificado al ingreso en la unidad de
atencin aguda.
Todos los pacientes fueron evaluados en la primera y en la se-
gunda semana del ictus, recogindose inicialmente las variables in-
dependientes descritas, as como el TCT y el NIHSS. El primer control
se realiz a los 7 das postictus (media 7, mximo 8, mnimo 6) y el
segundo control a los 14 das (media 14, mximo 16, mnimo 13). En
la tabla 1 se expresan los cambios significativos del TCT y NIHSS en-
tre la primera y en la segunda semana del ictus.
298 38 Neurologa 2009;24(5):297-303
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.
En la tabla 2 se observan los resultados en cuanto a capacidad
de marcha, equilibrio y baropodometra obtenidos a los 6 meses del
ictus: 57 pacientes tenan capacidad de marcha sin ayuda de tercera
persona (83,8% de los evaluados).
Al analizar la relacin de las variables independientes con los re-
sultados de capacidad de marcha y equilibrio a los 6 meses del ictus
(tabla 3) destaca que la edad y el sexo son variables que se relacio-
nan significativamente con los resultados. As, los pacientes mayores
de 74 aos tienen peor equilibrio (de 11 a 17 puntos menos de Berg),
marcha ms lenta (tardan 10,7-12,3 segundos ms para recorrer una
distancia de 10 metros, p=0,001), 3 puntos menos en la escala de in-
dependencia de marcha SSS (p=0,004) y 1,5-3 puntos menos en la
MFWC (p<0,001).
Tabla 1 Comparacin entre los valores
de TCT y NIHSS recogidos
en el control de la primera semana
y el de la segunda semana tras el ictus
TCT 62 36-87 74 49-100 <0,001
NIHSS 7 4-11 5 3-9s <0,001
DE: desviacin estndar; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale;
p: nivel de significacin estadstica; TCT: test de control de tronco.
Variable Mediana
Percentil
25-75
Mediana
Percentil
25-75
P
Tabla 2 Descripcin de los resultados
de capacidad de marcha, equilibrio
y baropodometra computarizada
a los 6 meses postictus
Berg 48,0 36,3-54,0
TM 10 m.* 12.965 10,2-16,98
SSS 12,0 9,0-12,0
MFWC 5,0 3,3-6,0
Estudio esttico*
SAR (%) 93,5 80,8-101,5
Desviacin CP (%) 55,0 50,0-61,0
Posturografa*
Longitud trazo CG 69,7 53,3-97,4
Superficie trazo CG 21,0 15,0-47,5
Estudio dinmico*
SAR (%) 96,7 91,5-101,4
CG: centro de gravedad; CP: centro de presin; MFWC: Modified Functional
Walking Category; p: nivel de significacin estadstica; SAR: superficie de
apoyo relativa del pie pljico respecto al sano; SSS: Scandinavian Stroke Scale;
TM: tiempo de marcha.
* Variables recogidas slo en los 57 pacientes con capacidad de marcha sin
ayuda de tercera persona a los 6 meses del ictus.
Variable
Mediana Percentil 25-75
6. mes postictus
n=68
En nuestro estudio el tipo de ictus, la lateralidad de la hemiple-
jia y el soporte social al ingreso no modifican la capacidad de mar-
cha a los 6 meses del ictus. Sin embargo, los pacientes todava in-
continentes en la segunda semana del ictus tienen peor equilibrio y
peor capacidad de marcha a los 6 meses (3 puntos menos en la SSS
[p=0,002] y 1 punto menos en la MFWC [p=0,013]), aunque la velo-
cidad de marcha no es significativamente diferente.
La relacin entre los valores de TCT y NIHSS en la primera y se-
gunda semanas con la capacidad de marcha a los 6 meses del ictus se
detallan en la tabla 4. Destaca la relacin significativa del TCT con
todas las medidas de marcha y equilibrio. Los pacientes con TCT <37
en la primera semana presentan peor equilibrio y capacidad de mar-
cha a los 6 meses: tienen de 11 y 18 puntos menos de Berg, tardan
2,8-5,8 segundos ms para recorrer una distancia de 10 m (p=0,008),
3 puntos menos en la escala de marcha SSS (p<0,001) y 1,5-2 pun-
tos menos en la MFWC (p<0,001). En la segunda semana, un valor de
TCT <37 se relaciona de forma similar con peores resultados de mar-
cha: de 12 y 18 puntos menos de Berg, entre 2,6 y 6,2 segundos ms
para recorrer la misma distancia, 3 puntos menos en la SSS y entre 1
y 2 puntos menos en la MFWC.
El NIHSS no se relaciona con la velocidad de marcha a los 6 me-
ses, tanto si se recoge a la primera como a la segunda semana. Sin
embargo, s que se relaciona con el equilibrio, la independencia y el
mbito de marcha: en la primera semana un dficit neurolgico se-
vero (NIHSS>10) se relaciona con peor equilibrio y capacidad de
marcha: una puntuacin entre 7 y 11 puntos menor en la escala de
Berg, peores valores de SSS a los 6 meses (2,5 puntos menos,
p=0,036) y de MFWC (1 punto menos, p=0,019). Si el NIHSS se reco-
ge en la segunda semana, las diferencias son similares: los pacientes
con valores >10 de NIHSS presentan de 6 a 8 puntos menos en el
Berg, 3 puntos menos en la SSS (p=0,005) y 0,5-1 punto menos de
MFWC (p=0,004) a los 6 meses.
Al analizar la relacin entre las variables independientes y los re-
sultados de la baropodometra a los 6 meses, ninguna de las variables
muestra asociacin significativa excepto el TCT. En las tablas 5 y 6 se
detalla el anlisis bivariado del TCT con la baropodometra y la pos-
turografa. Destaca la relacin del TCT en la primera y segunda sema-
na con la simetra de superficie de apoyo (p=0,015), con la localiza-
cin del centro de presin en bipedestacin esttica (p=0,004) y con
la longitud del trazo de oscilacin del centro de gravedad (p=0,036)
a los 6 meses. Es decir, mejores valores de TCT en la primera y segun-
da semana se asocian con mejor simetra de superficie de apoyo
plantar en esttica y mejor equilibrio a los 6 meses postictus.
A los 6 meses del ictus, 57 de los 68 pacientes evaluados eran
ambulantes, es decir, tenan capacidad de macha con o sin ayuda
tcnica, pero sin necesidad de ayuda de tercera persona, y 11 pacien-
tes precisaban ayuda de tercera persona o no deambulaban. La capa-
cidad de prediccin del TCT y el NIHSS de ser o no ambulantes a los
6 meses del ictus se analiza mediante la comparacin de las curvas
ROC (Receiver Operating Characteristic Curves). En la figura 1 se
compara la capacidad predictora del TCT y del NIHSSS en la primera
y en la segunda semana tras el ictus. El rea bajo la curva representa
la capacidad predictora de cada variable: a mayor rea, mejor capa-
cidad predictora. As, observamos que las curvas apuntan hacia el
TCT de la segunda semana como la variable con mayor capacidad
predictora (0,920), seguida del TCT de la primera semana (0,883). El
NIHSS de la segunda semana se sita en el tercer lugar (0,855) y el
de la primera semana en cuarto lugar (0,803) en cuanto a poder pre-
dictivo.
39 299 Neurologa 2009;24(5):297-303
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.
Tabla 3 Anlisis bivariado entre las variables independientes iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Edad
<64 a
64-74 a
>74 a
Sexo
Hombres
Mujeres
Tipo Ictus
Isquem
Hemor
Oxford
TACI
PACI
LACI
POCI
Lateralidad
Derecha
Izqda
Incontinencia
No
Si
Sop. Social
No
Si
53,0 (48,0-56,0)
47,5 (30,3-54,3)
36,0 (4,0-48,0)
52,5 (45,5-55,8)
41,0 (4,0-49,5)
48,0 (40,0-54,0)
53,0 (6,5-55,0)
47,0 (37,0-52,5)
47,5 (39,0-54,5)
48,5 (44,0-54,0)
47,0 (32,0-54,0)
49,0 (44,0-54,5)
53,0 (45,0-56,0)
47,0 (4.0-52,0)
48,0 (36,5-54,5)
47,0 (4,0-54,0)
<0,001
<0,001
0,882
0,734
0,341
0,002
0,447
11,0 (9,1-14,3)
12,6 (10,7-16,7)
23,3 (14,8-32,8)
12,4 (9,7-14,6)
17,7 (12,3-28,4)
13,3 (10,8-16,7)
10,6 (9,3-31,1)
14,2 (9,8-25,2)
13,8 (10,0-16,1)
12,8 (11,0-17,0)
.
12,9 (10,0-21,9)
13,9 (10,5-16,7)
12,5 (9,8-18,5)
13,3 (10,8-16,7)
13,0 (10,1-18,3)
12,5 (8,8-16,5)
0,001
0,005
0,365
0,726
0,857
0,532
0,551
12,0 (12,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
9,0 (3,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
10,5 (3,8-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (7,5-12,0)
10,5 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
.
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (12,0-12,0)
9,0 (6,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (3,0-12,0)
0,004
0,016
0,764
0,697
0,931
0,002
0,481
6,0 (5,0-6,0)
4,5 (2,8-5,0)
3,0 (1,0-5,0)
5,0 (4,0-6,0)
3,5 (1,0-5,0
5,0 (4,0-5,0)
5.0 (1.5-6.0
5,0 (3,3-5,0)
4,5 (4,0-5,8)
5,0 (4,0-6,0)
.
5,0 (3,0-6,0)
5,0 (4,0-6,0)
5,0 (4,0-6,0)
4,0 (1,0-5,0)
5,0 (3,5-6,0)
5,0 (1,0-5,0)
<0,001
0,001
0,682
0,559
0,386
0,013
0,527
Berg
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Variable
Tiempo de marcha 10 m
N=57
SSS MFWC
LACI: infarto lacunar; MFWC: Modified Functional Walking Categories; p: nivel de significacin estadstica; PACI: infarto parcial de la circulacin anterior; POCI: infarto
de la circulacin posterior; SSS: Scandinavian Stroke Scale; TACI: infarto total de la circulacin anterior.
Tabla 4 Anlisis bivariado entre los valores de TCT y NIHSS iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
TCT 1.
a
sem
<37 36,0 (4,0-45,5) <0,001 16,1 (12,2-30,7) 0,008 9,0 (4,5-12,0) <0,001 4,0 (1,0-5,0) <0,001
37-74 47,5 (38,5-52,8) 13,3 (12,1-17,2) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (3,3-5,0)
>74 54,0 (50,0-56,0) 10,3 (8,6-14,3) 12,0 (12,0-12,0) 6,0 (5,0-6,0)
TCT 2.
a
sem
<37 36,0 (4,0-47,0) <0,001 16,4 (12,4-28,2) <0,001 9,0 (3,0-9,0) <0,001 4,0 (1,0-5,0) <0,001
37-74 48,0 (37,0-53,0) 13,8 (12,2-19,3) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (3,0-5,0)
>74 54,0 (51,3-56,0) 10,2 (8,6-13,1) 12,0 (12,0-12,0) 6,0 (5,0-6,0)
NIHSS 1.
a
sem
<5 51,0 (47,0-54,8) 0,026 12,9 (10,2-16,7) 0,897 12,0 (9,8-12,0) 0,036 5,0 (4,0-6,0) 0,019
5-10 47,0 (34,0-54,5) 12,7 (10,1-21,5) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (3,0-6,0)
>10 40,0 (4,0-49,0) 13,6 (10,1-25,7) 9,5 (6,0-12,0) 4,0 (1,0-5,0)
NIHSS 2.
a
sem
<5 52,0 (48,0-56,0) 0,002 12,7 (9,7-16,7) 0,581 12,0 (12,0-12,0) 0,005 5,0 (4,0-6,0) 0,004
5-10 46,5 (33,5-53,0) 13,1 (11,9-16,7) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (3,0-5,0)
>10 40,0 (4,0-53,0) 13,9 (10,0-32,0) 9,0 (6,0-12,0) 4,0 (1,0-5,0)
MFWC: Modified Functional Walking Categories; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale; SSS: Scandinavian Stroke Scale; p: nivel de significacin estadstica
TCT: test de control de tronco.
Berg
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Variable
Tiempo de marcha 10 m
N=57
SSS MFWC
300 40 Neurologa 2009;24(5):297-303
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.
DISCUSIN
En este estudio se analiza la relacin de un conjunto de facto-
res de prediccin funcional con los resultados de equilibrio y capa-
cidad de marcha a los 6 meses del ictus. Es de destacar en este tra-
bajo que una valoracin clnicamente tan simple de realizar como el
TCT permita una mayor aproximacin al resultado de funcin moto-
ra a los 6 meses del ictus, en comparacin con otras medidas que
evalan exhaustivamente los dficits neurolgicos presentes como
es el NIHSS.
La evaluacin de la capacidad de marcha y equilibrio se efectu
a los 6 meses postictus, ya que a pesar de que los patrones de recupe-
Tabla 5 Anlisis bivariado entre el TCT de la primera y la segunda semana con los resultados
de la baropodometra esttica y dinmica a los 6 meses postictus (n=57)
SAR dinmica (%) Desviacin CP SAR esttica (%)
Mediana
(P
25
-P
75
)
Variable
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
TCT 1.
a
sem
<37 73,2 (66,8-97,5) 0,015 61,0 (55,5-70,5) 0,004 93,8 (90,7-96,2) 0,050
37-74 91,0 (79,3-99,3) 56,5 (49,8-61,3) 95,3 (91,2-100,6)
>74 98,5 (92,6-107,8) 51,5 (47,8-55,0) 99,2 (94,1-104,4)
TCT 2.
a
sem
<37 87,8 (70,1-97,5) 0,010 59,5 (52,3-67,8) 0,005 93,1 (89,0-96,4) 0,056
37-74 87,6 (75,3-99,1) 57,0 (51,5-63,0) 96,8 (91,4-100,6)
>74 100,0 (93,3-108,7) 51,0 (47,5-54,5) 100,0 (93,8-104,5)
CP: centro de presin; p: nivel de significacin estadstica; SAR: superficie de apoyo relativa del pie pljico respecto al sano; TCT: test de control de tronco.
Tabla 6 Anlisis bivariado entre el TCT
de la primera y la segunda semana
con los resultados de la posturografa
a los 6 meses postictus (n=57)
Oscilacin del CG
Longitud del trazo Longitud del trazo
Mediana
(P
25
-P
75
)
Variable
p
Mediana
(P
25
-P
75
)
p
TCT 1.
a
sem
<37 68,3 (61,3-100,8) 0,036 24,0 (16,0-44,5) 0,077
37-74 80,6 (55,1-152,6) 35,5 (17,8-89,0)
>74 59,9 (45,2-73,9) 18,0 (12,8-27,8)
TCT 2.
a
sem
<37 92,8 (64,5-148,5) 0,034 25,5 (17,8-57,0) 0,178
37-74 73,4 (52,8-130,6) 24,0 (16,5-53,3)
>74 59,2 (42,0-83,5) 18,0 (12,5-33,5)
CG: centro de gravedad; p: nivel de significacin estadstica; TCT: test de control
de tronco.
Figura 1 Curvas ROC para comparar la capacidad pre-
dictora del TCT y del NIHSS de la primera y segunda semana.
Curva ROC
S
e
n
s
i
b
i
l
i
d
a
d
1-Especificidad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
TCT 1.
a
semana
NIHSS 1.
a
semana
Lnea de referencia
Curva ROC
S
e
n
s
i
b
i
l
i
d
a
d
1-Especificidad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
TCT 2.
a
semana
NIHSS 2.
a
semana
Lnea de referencia
41 301 Neurologa 2009;24(5):297-303
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.
racin no son siempre homogneos
18
, es el periodo de tiempo reco-
mendado como ms adecuado para recoger los resultados finales
16,17
.
Del anlisis de la relacin entre las variables predictoras y los re-
sultados a los 6 meses del ictus destaca, en primer lugar, la asocia-
cin significativa de la edad con el equilibrio y capacidad de marcha:
de forma clara, la edad inferior a 64 aos se asocia con mejor Berg a
los 6 meses, as como mayor velocidad de marcha y ms independen-
cia, segn la subescala de marcha SSS. Muchos autores han recono-
cido la edad como factor pronstico independiente
19
. Sin embargo,
Bagg
20
o Snchez Blanco
21
identifican factores adversos asociados
con la edad como la mayor comorbilidad o las circunstancias sociales
adversas como responsables del peor resultado. No hemos analizado
en este estudio la comorbilidad, presumiblemente mayor en las fran-
jas de edad ms avanzada. En este estudio el sexo es otro de los fac-
tores que, de forma clara, se asocia con los resultados: las mujeres
tienen peor equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses: marcha
ms lenta, menos independiente y ms limitada en cuanto a mbito
o superficie (MFWC). Roquer
22
, en un estudio prospectivo con 1.581
pacientes que presentan un primer episodio de ictus observa que las
mujeres tienen 6 aos ms de edad que los hombres, tienen diferen-
te perfil de factores de riesgo y diferente distribucin de subtipos de
ictus, obteniendo peor resultado funcional. No se han investigado en
el presente estudio otros factores que podran contribuir al peor re-
sultado funcional y de calidad de vida en las mujeres: funcin fsica
previa al ictus deteriorada y mayor incidencia de depresin tras el ic-
tus
23,24
, aunque s se ha comprobado que la edad de las mujeres en el
momento de sufrir el ictus era significativamente mayor que en los
hombres (mujeres: edad media 73,61, DE 8,75; hombres: edad media
65,11, DE 10,61; p<0,001).
El tipo de ictus, isqumico o hemorrgico, no se asocia con me-
jor o peor resultado a los 6 meses. Ninguna de las medidas de equili-
brio, marcha y baropodometra han mostrado diferencias segn el
tipo de ictus. Estos resultados contrastan con los obtenidos por Pao-
lucci
25
, que afirma que los supervivientes de ictus hemorrgicos tie-
nen mejor pronstico funcional al alta que los isqumicos. Tampoco
hemos observado diferencias en los resultados en los distintos tipos
los ictus isqumicos segn la clasificacin de Oxford en funcin del
territorio vascular afectado a pesar de que recientemente Nedelt-
chev
26
identifica el tipo de infarto TACI como predictor independien-
te de resultado desfavorable (Rankin 2-6) a los 3 meses del ictus.
Al analizar el conjunto de resultados en funcin de la laterali-
dad de la hemiplejia, derecha o izquierda, no hemos hallado ninguna
diferencia a los 6 meses. Fink
27
afirma que el hemipljico izquierdo
obtiene los mismos resultados funcionales que el derecho.
La presencia de incontinencia urinaria en la segunda semana del
ictus s que se asocia de forma consistente con todas las variables de
resultado a los 6 meses (peor equilibrio y marcha menos indepen-
diente). La mayora de autores sealan la incontinencia urinaria
como factor de mal pronstico
28,29
.
No se han detectado diferencias en ninguno de los resultados en
funcin de la presencia de soporte sociofamiliar. Posiblemente, la di-
ficultad de obtener una informacin fiable en fases tan precoces,
justifica la poca sensibilidad de esta variable en nuestra muestra.
Otros autores
30,31
s que identifican el soporte social como predictor
funcional, sobre todo en los ictus con afectacin severa. Los pacientes
de este estudio presentan una discapacidad moderada a los 6 meses,
por lo que para ellos el soporte social podra no ser tan determinan-
te del resultado funcional.
El control de tronco, medido con el TCT, es otra de las variables
independientes que se relaciona con todas las variables de resultado
a los 6 meses. La asociacin del TCT con las medidas de equilibrio y
capacidad de marcha son fuertemente significativas (p<0,001, prc-
ticamente en todos los casos). En cuanto a los resultados de la baro-
podometra, su interpretacin debe considerarse con cautela, ya que
un porcentaje de pacientes no pudieron ser evaluados mediante este
sistema (presumiblemente los de peor resultado). Cabe destacar la
asociacin significativa del TCT con la simetra de la superficie de
apoyo plantar y del CP en bipedestacin esttica, as como con la
longitud de oscilacin del CG en la posturografa. Colin y Wade
5
ya
haban identificado el TCT en la sexta semana del ictus como predic-
tor de la capacidad de marcha a las 18 semanas. Por su parte, Fran-
chignoni
6
demuestra que el TCT es un predictor precoz de la discapa-
cidad al alta hospitalaria medida. En un estudio previo
7
ya se haba
comprobado la significativa correlacin del TCT al ingreso en Rehabi-
litacin con la velocidad de marcha y la Escala de Equilibrio de Berg
al alta, aunque no se saba si el TCT aplicado muy precozmente, a los
7 das del ictus, presentaba tambin esta asociacin ni tampoco si
sta se mantena a largo plazo.
La medida del dficit neurolgico, mediante una escala vlida y
fiable como el NIHSS se asocia en nuestro estudio con los resultados
de funcin motora a los 6 meses. Valores de NIHSS en la primera y
segunda semana del ictus por encima de 10, correspondientes a d-
ficits severos, se asocian con peores resultados de equilibrio e inde-
pendencia de marcha. Slo la velocidad de marcha no muestra una
asociacin significativa con el NIHSS inicial, lo que podra deberse a
la imposibilidad de registrar la velocidad de marcha en todos los ca-
sos. Para Nedeltchev
26
, tambin el NIHSS es un predictor indepen-
diente de resultado funcional.
Para comparar la capacidad del TCT y del NIHSS para predecir si
el paciente tendr o no capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
se utilizan las curvas ROC. En este estudio, el TCT supera al NIHSS en
cuanto a capacidad predictora, tanto en la primera semana del ictus
como en la segunda. El NIHSS se considera uno de los factores pro-
nstico ms potentes del resultado funcional en el ictus isqumico
32
.
Llama la atencin que el TCT, un test sencillo que explora cuatro mo-
vimientos simples en un tiempo aproximado de un minuto, prctica-
mente supere al NIHSS en capacidad predictora, siendo el NIHSS una
medida cuantitativa que valora todos los posibles dficits neurolgi-
cos del paciente.
Entre las limitaciones del presente estudio, cabe destacar en
primer lugar que el nmero de pacientes estudiados ha determina-
do el nmero de variables predictoras incluidas en el modelo de
prediccin. La utilizacin de una escala de dficit neurolgico como
el NIHSS permite sumarizar la severidad del ictus en una sola varia-
ble y trabajar con una muestra menor de pacientes, pero, sin em-
bargo, no responde a la cuestin de qu dficit es el ms importan-
te para la determinacin del resultado funcional ni ofrece
informacin del estado de la circulacin cerebral o de los niveles de
diversos marcadores de isquemia (biomarcadores o marcadores de
neuroimagen)
33
.
Hubiera sido interesante disponer de una muestra con mayor
nmero de pacientes en el grupo sin capacidad de marcha a los 6
meses, ya que hubiera hecho posible el anlisis multivariado para
construir el modelo de prediccin, pero el sesgo propio de la selec-
cin inicial para ingresar en un servicio de rehabilitacin de hospi-
talizacin aguda, explicara el mayor porcentaje de buenos resulta-
dos de nuestra muestra.
302 42 Neurologa 2009;24(5):297-303
Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.
Los resultados de este estudio apuntan a considerar el TCT, un
test sencillo y rpido, como un factor pronstico precoz de funcin
motora final en el paciente que ha sufrido un ictus. La aplicabilidad
clnica viene determinada por la facilidad de su registro, as como
por su capacidad de aproximarnos al resultado final, sin necesidad de
recurrir a escalas o instrumentos de medida de aplicacin, muchas
veces, difcil en fases tan iniciales.
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