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Incidencia y factores de riesgo de infeccin nosocomial de herida quirrgica en

Neurociruga
J. Martnez Checa; J. Planes Martnez; P. Gonzlez de la Flor; M.A. Fernndez Sierra; E. Jimnez Romano y A. Cordero Moreno
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Neurociruga, Vol.11 N.2, pp. 103-109; Junio, 2000
Resumen
Objetivos: Determinar la incidencia de infeccin nosocomial global del foco quirrgico y segn localizacin de la
intervencin. Analizar factores de riesgo de infeccin nosocomial y comprobar si en nuestros enfermos es vlido el ndice
de riesgo del estudio NNIS.
Pacientes y Mtodos: Se realiz un estudio de cohortes prospectivo en el Servicio de Neurociruga que abarc desde el
1 de Octubre de 1995 al 31 de Mayo de 1998. Se incluyeron todos los enfermos con intervenciones neuroquirrgicas
realizadas en este perodo de tiempo, en total 1.956 pacientes, para los que se realiz un seguimiento de treinta das tras la
intervencin. Los enfermos se agruparon en cuatro tipos de ciruga: crneo, columna, shunt ventricular (SV) y otras. Se
siguieron los criterios de infeccin nosocomial establecidos por los CDC en 1992.
Resultados: La incidencia total de infeccin de herida quirrgica result del 3.7%. En craneotomas esta incidencia fue
del 4.2%, en intervenciones de columna del 3.6%, en SV del 4.3% y en otro tipo de ciruga neuroquirrgica del 0%. Los
factores de riesgo en el anlisis multivariable mediante regresin logstica mltiple fueron, para las intervenciones de
crneo: tiempo quirrgico de intervencin superior al tiempo T (valorado por el estudio NNIS) y una intervencin
neuroquirrgica realizada en los treinta das precedentes; para las intervenciones de columna los factores de riesgo
fueron: tiempo quirrgico de intervencin superior al tiempo T y el grado de contaminacin de la herida quirrgica en el
grupo de contaminadasucia. Se agrup a los pacientes sometidos a craneotoma e intervencin de columna segn su ndice
de riesgo NNIS, obtenindose resultados muy significativos.
Discusin: La incidencia de infeccin global de la herida quirrgica es similar a los porcentajes hallados
en la bibliografa consultada, que est comprendida entre el 0.96 % y el 5.70 %. La incidencia de infeccin nosocomial de
herida quirrgica segn la localizacin de la intervencin se encuentra tambin dentro de las cifras aportadas por la
literatura. Los factores de riesgo independientes encontrados son: tiempo quirrgico de intervencin, el grado ASA y la
reintervencin. Se valid en este estudio el ndice de riesgo NNIS.
PALABRAS CLAVE: Infeccin nosocomial. Factores de riesgo. Neurociruga.
Incidence and risk factors of surgical site infections in Neurosurgery
Summary
Objectives: To establish the incidence of nosocomial infection of the surgical wound, both total and by location of the
surgical intervention. To identify the risk factors of nosocomial infection and to analyze the validity of the risk index of
the NNIS Study in patients at our hospital.
Patients and methods: A prospective cohort study was carried out in the Department of Neurosurgery, from 1st October
1995 to 31st May 1998. All patients undergoing a neurosurgical intervention during this period were included (1956
patients) and followed through 30 days after surgical intervention. Patients were classified in four groups according to the
type of procedure: craniotomy, spinal procedures, shunt placement, and other. The criteria established by the CDC in
1992 for nosocomial infection were used.
Results: The incidence rate of infection of the surgical wound was 3.7%. The incidence rates of nosocomial infection
by the type of procedure were: 4.2% in craniotomy, 3.6 % in spinal procedures, 4.3 % in shunt placement and 0 in other
neurosurgical procedures. The risk factors identified in the multivariate analysis (logistic regression) were: 1) For
craniotomy: time of the surgical intervention longer than time T (standard according to the NNIS Study), and having a
neurosurgical intervention in the previous month; 2) for surgical procedures of the spine: time of the surgical
intervention longer than time T and high level of contamination of the surgical wound (contaminateddirty)l. Patients who
had had a surgical intervention concerning either craniotomy or spinal procedure were classified by the risk index of the
NNIS Study, obtaining a statistically significative correlation.
Discussion: The incidence rate of infection of the surgical wound found in this study is similar to the incidence rate
reported in other studies (range from 0.96% to 5.70 % ). The incidence rate of nosocomial infection of the surgical wound
by location is also into the range reported in the literature. The independent risk factors identified were: the duration of
the surgical intervention, the ASA level and previous neurosurgery in the preceding month. The risk ndex of the NNIS
Study was found to be valid in our hospital context.
KEY WORDS: Nosocomial infection. Risk factors. Neurosurgery..
Introduccin
Aunque la infeccin de la herida quirrgica es una complicacin temida en todo tipo de ciruga, en neurociruga, adquiere
unos caracteres dramticos. Ciertamente, las infecciones superficiales, carecen de gravedad y pueden resolverse con facilidad; no
ocurre lo mismo con las infecciones profundas, representadas por meningitis, ventriculitis, abscesos y osteitis que a veces llevan
al enfermo a la muerte.
Los procedimientos quirrgicos en esta rea son mltiples; posiblemente a cada tipo de intervencin, le correspondera un
porcentaje de infeccin, pero si as se hiciera, nicamente podran realizarse estudios multihospitalarios de grandes series.
Nosotros hemos integrado todos los procedimientos neuroquirrgicos en cuatro grupos: craneotoma, intervenciones de
columna, shunt ventricular y otras intervenciones.
Por otro lado, los factores de riesgo que determinan la aparicin de infeccin de la herida quirrgica son mltiples y pueden
estar ligados a la intervencin, al paciente y a la tcnica quirrgica13. Exponemos algunos de estos factores en la tabla I.
Estudiar cada uno de estos factores y su correlacin con la aparicin de infeccin en la herida quirrgica es tambin largo y
difcil de realizar y por ello, de manera ms sencilla, los factores de riesgo pueden ser pronosticados siguiendo la puntuacin
Tabla I
Factores de riesgo en la aparicin de infeccin de la herida quirrgica.
A. Factores ligados a la intervencin
1. Duracin de la intervencin
2. Reintervenciones
3. Intervenciones urgentes
4. Experiencia del cirujano
5. Tipo de ciruga
6. Otros
B. Factores ligados al paciente
1. Infeccin a distancia:
2. Edad
3. Sexo
4. Existencia de diabetes
5. Toma de corticoides
6. Inmunodepresin
7. Otros
C. Factores ligados a la tcnica quirrgicap
1. Preparacin del campo quirrgico
2. Salida de lquido cefalorraqudeo
3. Drenaje postoperatorio
4. Formacin hematoma postoperatorio
5. Efraccin de senos
6. Otros
D. Uso o no de profilaxis antibitica
propuesta por el estudio NNIS7. La puntuacin inclua tres factores de riesgo:
1.) El ASA (estado fsico del paciente, segn la clasificacin de la American Society of Anesthesiologists)21 al grupo de
pacientes con puntuacin de 3 o superior; en esta clasificacin se le suma un punto de riesgo.
2.) El grado de contaminacin de la herida quirrgica1. En los grados limpia y limpia contaminada no se suma ningn punto,
pero en los grados contaminada y sucia se suma otro punto.
3.) La duracin del tiempo quirrgico de la intervencin. Si el tiempo es superior al tiempo T, se le suma un punto y si es
inferior nada. El tiempo T es el 75 percentil de la duracin que se calcula para una determinada intervencin segn el estudio
NNIS sealado anteriormente. Para craneotomas es de 4 horas, para fusin espinal es de 3 horas y para shunt ventricular y otras
intervenciones es de 2 horas.
Tabla II
Edad e infeccin
Sexo N Total interv. N. Infeccin %
0-9 aos 48 3 6,3
10-19 aos 108 3 2,8
20-29 aos 164 5 3,0
30-39 aos 372 12 3,2
40-49 aos 366 11 3,0
50-59 aos 338 13 3,8
60-69 aos 327 15 4,6
70-79 aos 195 8 4,1
> 80 aos 38 3 7,9
Si seguimos el estudio anterior, los enfermos pueden clasificarse en cuatro grupos de riesgo, segn la puntuacin que
obtengan: los enfermos con una puntuacin de cero, uno dos y tres puntos y se supone que a mayor puntuacin le corresponde un
mayor riesgo.
Nuestro objetivo en el presente estudio es mltiple: 1. -Indicar la incidencia de infeccin global del foco quirrgico y segn
localizacin de la intervencin. 2. Estudiar factores de riesgo de infeccin de forma independiente y 3. Comprobar si en
nuestros enfermos es vlido el ndice de riesgo del estudio NNIS.
Pacientes y mtodos
Se realiz un estudio de cohortes prospectivo en el Servicio de Neurociruga del Hospital Universitario Virgen de las Nieves
de Granada. El perodo de estudio abarc desde el 1 de octubre de 1995 al 31 de mayo de 1998. Durante este perodo se incluy a
todos los pacientes ingresados sometidos a intervencin neuroquirrgica. Se excluyeron los casos en que fue imposible finalizar
el seguimiento por realizarse ste en otro hospital (DVP en edad infantil, intervenciones de seguros privados, etc.) y los casos que
fueron xitus durante los siete das siguientes a la intervencin.
La poblacin de estudio estuvo constituida por una cohorte de 1.956 individuos sometidos a intervencin neuroquirrgica
durante el perodo sealado. El seguimiento se llev a cabo durante los treinta das siguientes a la intervencin. Los casos de
osteitis, dado que suelen presentar un curso clnico subagudo o trpido, que hace que el diagnstico de certeza se alcance, en
ocasiones, a los varios
meses de la intervencin, se recogieron generalmente pasados los treinta das, pero se sigui el criterio de que 1a sintomatologa
inicial hubiese comenzado en el postoperatorio inmediato.
Tabla III
Cirujano principal e infeccin
Cirujano N. Interve. N. Infeccin %
1 363 13 3,6
2 123 5 4,1
3 149 10 6,7
4 243 5 2,1
5 264 5 1,9
6 34 1 2,9
7 155 10 6,5
8 199 12 6,0
9 267 8 3,0
10 103 3 2,9
11 56 1 1,8
Para la recogida de informacin se realiz un seguimiento prospectivo de los pacientes ingresados en el servicio durante el
perodo citado. Para cada sujeto se rellen un protocolo de seguimiento en el que constaban los siguientes datos: nombre, nmero
de historia, fecha de ingreso, de intervencin, de aparicin de infeccin y de alta; edad, sexo, diagnstico principal, cirujano
principal que realiza la intervencin, zona de intervencin (se consideraron cuatro: crneo, columna, shunt ventricular y otras),
grado de contaminacin (limpia, limpiacontaminada, contaminada y sucia), quirfano en el que se realiz la intervencin (A o B),
tiempo de intervenrcin, grado ASA y reintervencin. En las intervenciones urgentes no se pudo constatar el grado ASA porque
la mayora de los enfermos de este grupo no haban sido catalogados por los anestesistas segn dicha clasificacin. Para cada
individuo se sigui la aparicin de infeccin quirrgica nosocomial, su localizacin (superficial o profunda) y los grmenes
causales, en el caso de que stos se aislaran.
El diagnstico de infeccin se realiz siguiendo los criterios de los CDC13 de 1992 para este tipo de infecciones.
Concluido el perodo de estudio, se realiz un control de calidad de la recogida de datos analizando el 20% de las historias
clnicas elegidas al azar, comprobando en todas ellas la validez de la informacin.
Tabla IV
Estudio de la infeccin segn localizacin de la intervencin
Localizacin N. Interv. N. Infeccin %
Craneo 890 37 4,2
Columna 895 32 3,6
Shunt ventric 94 4 4,3
Otras 77 0 0,0
Total 1.956 76 3,7
Profilaxis antibitica
Se emple profilaxis antibitica en todas las intervenciones realizadas sobre crneo, incluido el shunt ventricular. Se utiliz
para ello cefuroxima 1500 mgs IV en la induccin a la anestesia, seguidos de 750 mgs IV cada ocho horas, hasta completar 24
horas. En los nios la dosis utilizada fue de 60 mgs/kg/da repartida en tres dosis.
En las intervenciones de columna y en las de otras localizaciones, no se emple profilaxis antibitica.
Anlisis estadstico
Se han considerado dos niveles de anlisis: En el primer nivel se realiz un anlisis univariante, para estudiar la asociacin
entre los posibles factores de riesgo y el desarrollo de infeccin nosocomial. Para este anlisis se emple el test de la Chi
cuadrado. La asociacin estadstica se determin en trminos de riesgo relativo y su intervalo de confianza al 95%. En un
segundo nivel se realiz un anlisis de regresin logstica mltiple, siguiendo el mtodo stepwise, para identificar los predictores
independientes de infeccin nosocomial de herida quirrgica. Estimndose la odds ratio y su intervalo de confianza al 95% de las
variables predictoras que entraron en el modelo.
La base de datos utilizada fue Access 97 y el anlisis uni y multivariable se realiz con e1 programa estadstico SPSS,
versin 6.1 para Windows 95.
Resultados
Durante el perodo de estudio de 32 meses, la incidencia global de infeccin de herida quirrgica fue del 3,7%. Se estudiaron
los siguientes parmetros:
1. Edad. Se estudi por grupos como se seala en la tabla II y en su relacin con la infeccin no existen diferencias
significativas (p= 0,78).
2. Sexo. Se realizaron 1.105 intervenciones en hombres, con 47 infecciones (4,3%) y 851 en mujeres, con 26 infecciones
(3,1%) no siendo la diferencia significativa (p= 0,1657).
3. Quirfano. Las intervenciones se realizaron en dos quirfanos distintos, el A y el B. En el primero, se realizaron 855
intervenciones con 32 infecciones (3,7%) y en el B se realizaron 1.101 con 41 infecciones (3,7%); 1a coincidencia de infeccin
no puede ser ms exacta (p= 0,98).
4. La urgencia de la intervencin. Las intervenciones se dividieron en dos amplios grupos: Urgentes y Programadas. De las
primeras, se realizaron 294 con 14 infecciones (4,8%) y de las segundas 1.651 con 59 infecciones (3,6%) no existiendo tampoco
diferencia significativa (p= 0,389).
5. Grado de contaminacin. Slo hemos realizado dos apartados (que es lo que nos interesa para e1 estudio similar al del
NNIS): por un lado la ciruga limpia y limpia contaminada de la que se han realizado 1.896 intervenciones con 69 infecciones
(3,6%) y por otro lado la contaminada y sucia con 60 intervenciones y 4 infecciones (6,7%) sin diferencias significativas (p=
0,223).
6. Cirujano principal. El servicio de neurociruga de nuestro hospital, cuenta con once cirujanos que han realizado
intervenciones como cirujano principal, a cada uno de los cuales se le asign un nmero. En 1a tabla III se sealan nmero de
intervenciones e infecciones de cada uno de ellos. No existe diferencia significativa en el estudio univariable de este factor, p=
0,1154.
7. Localizacin de la intervencin. En la tabla IV, sealamos las infecciones en relacin al territorio en que asienta la
intervencin quirrgica y como podemos observar hemos considerado cuatro grupos.
8. Tiempo quirrgico de intervencin. Con un tiempo quirrgico de intervencin superior al tiempo T, se realizaron 518
intervenciones y se infectaron 38 (7,3%), mientras que de 1.438 intervenciones en las que el tiempo requerido fue inferior al
tiempo T se infectaron 35 (2,4%); la diferencia es ampliamente significativa por p< 0,0001. El RR es de 3.01 con un IC 95% de
1.924.72.
9.Clasificacin ASA. Slo pudimos estudiar esta variable en las intervenciones programadas ya que en la mayora de las
urgentes no figuraba este dato y los resultados fueron los siguientes: Intervenciones programadas con ASA 3 se realizaron 215
con 17 infecciones (7,9%), mientras que con ASA < 3, se realizaron 1447 y se infectaron 43 (3%); las diferencias son
ampliamente significativas, p= 0,00029. El RR es de 2.66 con un IC 95% de 1.54-4.57.
10. Reintervencin. Atendiendo cesta variable dividimos a nuestros enfermos en dos grupos: aquellos que sufrieron dos o ms
intervenciones con intervalos no superiores a un mes y que representaron la cifra de 158 con 16 infecciones (10,1 %) y aquellos
otros que sufrieron una sola intervencin que llegaron a ser 1.798 con 57 infecciones (3,2%) con una diferencia muy significativa
p= 0,00001. El RR es de 3.19 con un IC 95% de 1.885.42.Q
11. Segn puntuacin estudio NNIS.
Siguiendo el estudio del NNIS, nosotros hemos agrupado a nuestros enfermos en cuatro grupos:
1. Puntuacin 0. Enfermos con ASA <3, tiempo de intervencin menor de T y grado de contaminacin de herida quirrgica
de los grupos limpia y limpiacontaminada._
2. Puntuacin 1. Enfermos con ASA 3 o tiempo de intervencin mayor de T o grado de contaminacin de intervencin en
el grupo de contaminada o sucia.
3. Puntuacin 2. Enfermos con dos de los parmetros de riesgo (ASA superior a 3, tiempo superior a T o herida
contaminada/sucia)._
4.Puntuacin 3. Enfermos con los tres parmetros de riesgo
El anlisis se realiz independientemente para cada uno de los grupos siguientes: intervenidos de craniotoma programada y las
intervenciones programadas de columna. Los resultados del primer grupo los exponemos en la tabla V y los del segundo en la
tabla VI. En craniotomas existe una diferencia estadstica significativa con p< 0,001, y en intervenciones de columna la diferencia
estadstica es an ms significativa: p< 0,00001.
Tabla V
Puntuacin de riesgo NNIS en craneotomas
0 1 2 %
N N N N
int. infec. % int. infec. % int. infec. % int. infec. %
334 5 1,5 278 17 6,1 66 4 6,1 3 1 33.3
Tabla VI
Puntuacin de riesgo NNIS en intervenciones de columna
0 1 2 %
N N N N
int. infec. % int. infec. % int. infec. % int. infec. %
604 14 2,3 229 10 4,4 31 6 19,4 1 1 100
12. Tipo de infeccin. Si atendemos a la profundidad de la infeccin, hemos de indicar que en 17 de nuestros enfermos la
infeccin fue superficial, lo que represent el 0,87% de todas las intervenciones realizadas y la infeccin profunda se present en
56 casos, es decir en el 2,86% de los enfermos intervenidos.
En ciruga de crneo, el nmero de infecciones profundas fue de 31 lo que representa un porcentaje de infeccin del 3,48% y
el nmero de infecciones superficiales fue de 6 es decir el 0,67%.
En columna se presentaron 21 infecciones profundas que suponen el 2,35% y 11 infecciones superficiales que representan el
1,23%.
En la tabla VII indicamos el tipo de infeccin para las intervenciones realizadas en crneo y columna.
Tabla VII
Localizacin y tipos de infeccin
Craneo Columna
Meningitis/ventric. 12 Absceso epidural y paravertebral 15
Absceso cerebral: 8 PROF.* Discitis: 5
PROF.* Cerebritis: 10 Meningitis: 1
Osteitis: 1
SUP.** 6 SUP.** 11
* Profundas **Superficiales.
13. Grmenes responsables. En la tabla VIII, indicamos los grmenes aislados en las diferentes localizaciones y sus
totales.
Tabla VIII
Grmenes responsables de infeccin
Grmenes Craneo Columna Totales %
Shunt
Staphilococus aureus 12 9 21 28,8
Staphilococus coag. neg. 4 1 5 6,8
Staphilococus epidermid. 1 2 3 4,1
Streptococus Viridans. 2 0 2 2,7
Proteus mirabilis 0 2 2 2,7
Pseudomonas aerug. 1 1 2 2,7
Propionibacterium acns 1 1 2 2,7
Otros 5 2 7 9,6
No identificados 15 14 29 39,7
Totales 41 32 73 100
14. Anlisis multivariable. El anlisis multivariable efectuado para valorar los factores de riesgo independientes que
intervendran en la aparicin de la infeccin de la herida quirrgica se efectu en cada uno de los siguientes grupos de enfermos:
1. En enfermos sometidos a intervencin programada de craniotoma.
2. En enfermos sometidos a ciruga programada de columna.
Para cada uno de estos grupos, se introducen en el anlisis todas las variables estudiadas. En el primer grupo, resultaron
predictores independientes de infeccin dos variables: El tiempo de intervencin (OR 3,19. IC 95%: 1,407,26) y la reintervencin
(OR 4,12. IC 95%: 1,719,99) y en el segundo grupo, resultaron como predictores independientes: el tiempo de intervencin (OR
3,54. IC 95%: 1,687,39) y la contaminacin (OR 7,68. I_C 95%: 0,8371,52).
Discusin
La incidencia de infeccin de la herida quirrgica en el total de las intervenciones del servicio de neurociruga, es del 3,7%,
cifra que se encuentra dentro de los porcentajes hallados en la bibliografa consultada, que vara entre el 0,96% de Ronald et al .23 y
el 5,7 de Bloormeds et al.4,5
Cuando nos referimos a las craneotomas, tanto los porcentajes de infeccin total (superficial y profunda) como los
porcentajes de infeccin profunda, son aceptables. En el primero de los casos obtenemos cifras del 4,2%, dentro de las cifras de la
literatura, comprendidas entre el 0,3 y el 8,2%9,10,11,15,19,20,26 y en el segundo es decir en la infeccin profunda, nuestro porcentaje del 3,48%,
es ligeramente superior al de Korinek et al. que es del 2,5%15 y discretamente inferior al obtenido en el estudio de Narotan, que fue
del 4,1 %20.
En el grupo de otras intervenciones, huelgan los comentarios, no hubo ni un solo caso de infeccin en las intervenciones
efectuadas.
En el caso de Shunt ventricular el porcentaje de infeccin ha sido del 4,3%, superior a la cifra del estudio de Malis que
obtuvo un 0%17 y en general, similar a la mayora de las cifras de la bibliografa consultada6,11,27.
En lo que respecta al anlisis microbiolgico, en la mayora de los casos se aisl Staphylococcus (39,7%) y de ellos el ms
frecuente fue el aureus. E1 porcentaje de infecciones donde no se identifica germen ha sido muy elevado (39,7%) y su nmero se
debe a la gran cantidad de discitis en las que no se realiz toma bacteriolgica (10 casos), a un nmero elevado de meningitis (9
casos) en las que el estudio bacteriolgico fue negativo y en algunos casos de infecciones superficiales en las que no se efectu
toma de muestra.
En el anlisis univariable de los factores de riesgo preoperatorios de infeccin de la herida quirrgica, encontramos con un
gran significado estadstico a tres de ellos: el tiempo quirrgico de intervencin, el grado ASA y la reintervencin, por el
contrario el grado de contaminacin de la intervencin en este anlisis no result significativo.
En el anlisis multivariable realizado en intervenciones de crneo, identificamos 2 factores predictivos de infeccin de herida
quirrgica: Un tiempo quirrgico de intervencin superior al tiempo T y una intervencin neuroquirrgica en los 30 das
precedentes. Korinek et al. en un estudio similar encuentran estos dos factores y adems una intervencin urgente y un grado de
contaminacin de la herida quirrgica de los grupos sucia o contaminada.
En el anlisis multivariable en intervenciones de columna, identificamos 2 factores predictivos de infeccin de herida
quirrgica: Un tiempo quirrgico de intervencin superior al tiempo T y el grado de contaminacin de la herida quirrgica del
grupo sucia o contaminada. En la revisin bibliogrfica realizada no encontramos estudios similares en intervenciones de
columna.
Por lo que respecta a los cirujanos, en nuestro hospital el equipo neuroquirrgico es muy amplio, algunos de ellos realizan
intervenciones de alto ndice de riesgo NNIS, mientras otros realizan intervenciones de menor riesgo. El anlisis uni y
multivariable de este factor no mostr asociacin significativa con el riesgo de infeccin. Estratificando para cada cirujano sus
intervenciones segn el ndice de riesgo NNIS, tampoco se obtuvieron resultados significativos posiblemente por el pequeo
nmero de infecciones presentadas. Probablemente si continuramos el estudio emprendido, aumentara el tamao de la muestra,
el nmero de infecciones y quizs obtendramos diferencias significativas entre los cirujanos.
Finalmente el estudio realizado para validar en nuestros enfermos el ndice de riesgo del NNIS ha resultado significativo en
los dos grupos de enfermos estudiados en nuestro hospital (intervenidos de columna y de crneo).
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