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, D. Collet, A. Sa Cunha
Service de chirurgie digestive, hpital Saint-Andr, CHU de Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet,
33075 Bordeaux, France
Disponible sur Internet le 4 novembre 2012
Prsentation du cas clinique
Le prsentateur (Jean-Charles Vignal) fait des propositions discutes par les animateurs
(professeurs Regimbeau et Perniceni) qui encouragent la salle prendre la parole.
Dr Vignal : je vais vous parler dun homme de 52 ans, sans antcdent, chez qui lors
dun bilan de mlna a t retrouv un polype du deuxime duodnum en dysplasie de bas
grade, situ 3 cm au-dessus de la papille, sur la face pancratique et qui nenvahissait pas
la musculeuse. Aprs une tentative de rsection endoscopique incomplte, une explora-
tion chirurgicale par duodnotomie a t faite le 7 avril 2010 : aprs contrle de la papille,
une rsection nemportant pas la musculeuse a t effectue. Il y avait eu dans le mme
temps une rsection dune lsion indure situe au dessous de la lsion, au dessus de la
papille.
Les suites opratoires taient marques j1 par une pancratite aigu de stade E, puis
j5 le patient extriorisait une stule biliaire et j7 devant une dgradation septique
puis respiratoire, le patient tait intub et transfr en ranimation chirurgicale dans
notre service.
larrive, le scanner abdominal (Fig. 1) mettait en vidence une inltration avec des
coules dans larrire cavit des piploons et au niveau de la tte pancratique corres-
pondant une pancratite aigu stade E, avec un indice de svrit tomodensitomtrique
8 (lindice de svrit tomodensitomtrique combine le score de Balthazar et la ncrose
en pourcentage : ici grade E [4 points] ncrose value entre 3050 % [4 points], soit indice
de svrit 8) [1].
Le patient tait stable initialement puis se dgradait j9 et on dcidait de faire une
laparotomie exploratrice qui retrouvait une stule duodnale longitudinale de 3 cm, les
berges duodnales taient atones, et il existait de la ncrose pancratique au contact.
La rparation duodnale vous semble difcile ? Quelle est votre attitude ?
suture duodnale, exclusion duodnale et anastomose gastrojjunale (AGJ), drainage
au contact ;
cholcystectomie + drainage biliaire externe par drain de Kehr (C + DBE), suture duod-
nale, drainage au contact ;
C + DBE, stulisation dirige par Hlisonde
, drainage ;
C + DBE, exclusion duodnale et AGJ, suture duodnale, drainage au contact ;
C + DBE, intubation duodnale par Hlisonde
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jean-charles.vignal@chu-bordeaux.fr (J.-C. Vignal).
1878-786X/$ see front matter 2012 Publi par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.005
412 J.-C. Vignal et al.
Figure 1. Scanner larrive j8 (de lintervention initiale) : pancrtaite aigu stade E, indice de svrit tomodensitomtrique 8.
Dr Regimbeau : les propositions sont complexes,
comme le dossier.
Dr Perniceni : deux sutures, deux drainages
dexclusion associs ou non la cholcystectomie
et un drainage biliaire externe chez un malade qui a eu
des complications postopratoires immdiates.
Dr Sauvanet : je voudrais faire un commentaire sur la phy-
siopathologie que je suppose dans cette affaire. Pour avoir
enlev quelques polypes du bord interne de D2 et quelques
gastrinomes du deuxime duodnum, il y a un ennemi dans
la rgion, cest la papille accessoire quon peut assez faci-
lement prendre pour une lsion ncessitant une rsection
et c a donne dassez jolies pancratites aigus quand on
lenlve.
Dr Vignal : effectivement cest vraisemblablement la
cause de la pancratite aigu.
Dr Perniceni : un malade intub, ventil, en pancra-
tite aigu avec une fuite biliodigestive massive. Il faut
plutt rpondre focalisation sur le duodnum. Que fait-on
dans ce contexte ? Suture, drainage exclusion ?
Dr X : je propose une autre rponse, drainage seul, ou
intubation drainage. On ne touche pas aux voies biliaires.
Dr Perniceni : un drainage au contact, une bonne sonde
nasogastrique et on attend. ventuellement on nourrit
un peu le malade par une jjunostomie par exemple, et
quelques analogues en passant ventuellement.
Dr Vignal : nous avons pris le parti de raliser une cho-
lcystectomie, drainage biliaire externe par drain de Kehr,
AGJ et intubation duodnale par Helisonde
et exclusion
duodnale.
Dr X : il faudrait ajouter une jjunostomie dalimentation
quand mme.
Dr Vignal : le patient avait une sonde nasojjunale dans
lAGJ.
Dr Vignal : Les suites opratoires de la premire
reprise sont spontanment favorables, avec j4 n du choc
septique, extubation j12, perte digestive suprieure
2l/24 h. De j1617 : dgradation respiratoire sur sepsis
grave, patient re-sdat, puis r-intub, pas de dfaillance
cardiornale, on dcide de raliser un TDM (Fig. 2) : le scan-
ner est rassurant, il est dcid de temporiser compte tenu
des difcults opratoires. j30 : dgradation septique,
stule suprieure 2 L, suspicion infection des coules
de ncrose. j32 dcision de reprise chirurgicale : ouver-
ture duodnale 30 mm ; Kehr en place dans la voie biliaire ;
ncrose pancratique dans larrire cavit des piploons ;
ncrose pancratique priduodnale ; AGJ sans particula-
rit ; agrafage duodnal non permable
Quelle est votre attitude ?
Ncrosectomie pancratique dans ACE (NP), drainage de
la stule ;
NP, repositionnement de lHlisonde
, drainage ;
NP, fermeture duodnale, drainage ;
NP, ralisation dun patch jjunal, drainage ;
NP, anastomose duodnojjunale, drainage.
Dr Vignal : nous avons choisi ncrosectomie pan-
cratique, fermeture duodnale, drainage. Les suites
opratoires de la deuxime reprise : j2 rapparition de
la stule. De j17 j47 : multiples pisodes hmorragiques
valus 700900 cm
3
par -coup, rectorragies, ncessitant
des transfusions itratives. La FOGD : montrait une AGJ non
suspecte. Le saignement provenait du cadre duodnal, non
explorable. Il y avait des caillots dans lanse affrente.
La stule tait productive suprieure 2 L par 24 heures
et le syndrome septique uctuant, mal tolr et mal
contrl.
Dr Perniceni : il y a beaucoup dinquitude dans de la
salle.
Dr Regimbeau : par o sextriorisait la stule ?
Dr Vignal : la stule sextriorisait par la lame de drai-
nage.
Dr Regimbeau : et rien par le drain Helisonde
?
Dr Vignal : le drain a t enlev lors de la deuxime
exploration. On avait tent de faire une rparation simple
avec un drainage par lame.
Prsentation cas clinique 413
Figure 2. Scanner j17 : pas de collection.
Dr Perniceni : donc vous aviez fait une resuture duo-
dnale cest c a ?
Dr Vignal : voil, la suture qui navait pas t faite lors
de la premire reintervention.
Dr X : Alain Sauvanet nous a mis un peu sur le chemin :
2 L par 24 heures dune stule productive probablement
sous inhibiteurs de la pompe protons ce nest pas bon.
Deuxime lment pour un gastrinome avec un nodule du
D2 quon enlve au-dessus de la papille + 2 L par 24 heures
et une stule qui ne se ferme pas, on peut dj se poser
plein de questions. Mais pourquoi exclure le duodnum car
si le duodnum tait ouvert, on aurait plus facilement aller
laver, voir ce qui saignait exactement. Lexclusion duod-
nale correspondait au traitement des traumatismes graves
de la tte du pancras et du duodnum, lorsquon ne voulait
pas faire de duodno-pancratectomie cphalique et avant
lre des antiscrtoires gastriques. Aujourdhui, la place
de lexclusion duodnale je ne sais pas si toutes les quipes
le pratiquent.
Dr Perniceni : cela prive les possibilits dexploration
endoscopique ou de thrapeutique instrumentale dans le
cadre duodnal.
Dr Vignal : probablement quil ne fallait pas le faire mais
lors de la reprise nocturne, le chirurgien a pris sur lui de
faire cette drivation et cette exclusion duodnale.
Quelle est votre attitude face ce saignement ?
Dr Dousset : je naurais pas fait lexclusion ni lAGJ dans
ce contexte de pancratite aigu pour le double risque
dinfection de la ncrose dune part, et dautre part, quil
est trs difcile de faire une exclusion duodnale sans aller
un tout petit peu dchanter la portion suprieure de la
tte et exposer les branches vasculaires de larcade pan-
cratique suprieure. Dans ltat actuel, ce saignement est
jusqu preuve du contraire sentinel artriel, et dorigine
pancratique. Notre attitude aurait surement t aprs un
angioscanner qui est le meilleur examen diagnostic, daller
de principe emboliser en distalit lartre gastroduodnale
au niveau du dpart de lartre gastropiplooque droite
pour viter le reux puis de lemboliser. la moindre anoma-
lie sur le tronc de lartre hpatique au niveau lostium de
la gastroduodnale, un stent couvert peut tre discut mais
je pense quon est la premire tape dune hmorragie
plus massive venir.
Dr Vignal : effectivement nous avons ralis une artrio-
graphie j28 (Fig. 3) de la deuxime reprise. On retrouve
sur lartre splnique une image anvrismale qui sera
embolise dans le mme temps mais probablement qui
ntait pas en relation avec les saignements puisque dans
les suites de cette artriographie les saignements per-
sistent. Un nouveau scanner (Fig. 4) est ralis j10 de
lartriographie, qui ne retrouvera pas non plus de saigne-
ment actif ; il persiste toujours une inltration de larrire
cavit et une inltration de la tte du pancras. Devant
ce patient qui continue avoir des hmorragies toutes les
2448 heures et une stule chronique, on dcidera nale-
ment une troisime reprise chirurgicale.
Quelle est votre attitude devant ces saignements
digestifs rpts malgr embolisation artrielle ?
Exploration, hmostase, stulisation dirige, jjunosto-
mie dalimentation ;
exploration, hmostase, nouvelle suture duodnale,
jjunostomie dalimentation, drainage ;
exploration hmostase, anastomose duodnojjunale
pour driver la stule, ralisation dun patch jjunal,
jjunostomie dalimentation et drainage ;
chirurgie plus agressive type de DPC.
Dr Perniceni : la DPC a remu tout le monde.
Dr Vignal : le but tant lors de la reprise
dventuellement trouver la zone hmorragique, et
de palier cette stule.
Dr Sauvanet : on ne peut pas lui faire de DPC ce malade.
Il nest pas en forme et il y a une contre-indication vasculaire
la DPC. Il a un ligament arqu et une stnose du tronc
cliaque.
Dr Vignal : effectivement, lorsquon opacie sur
lartriographie par voie cliaque, on nopacie pas
lartre gastroduodnale. Elle le sera par voie msent-
rique mais le radiologue na pas voqu la prsence dun
ligament arqu.
414 J.-C. Vignal et al.
Figure 3. Embolisation j28 dun anvrisme de lartre splnique.
Dr Regimbeau : quels lments sont ncessaires pour
afrmer la prsence dun ligament arqu ?
Dr Sauvanet : il y a une stnose hmodynamiquement
signicative du tronc cliaque car le ux dans lartre gas-
troduodnale et donc vers lartre hpatique semble venir
de lartre msentrique infrieur. On peut voquer une
physiopathologie un peu complique, cest--dire quune
arcade pancraticoduodnale dilate a t rode par la
pancratite et la stule duodnale. Il faudrait imaginer un
geste qui consisterait trouver lectivement o cest et
faire une ligature lective de cette lsion hmorragique sur
une arcade mais je pense que localement on ne doit rien
voir.
Dr Dousset : je maintiens ma position antrieure,
vous avez fait lartriographie, jaurais commenc par
langioscanner dont la rsolution est suprieure par rap-
port lartriographie. Dans cette situation l, sur le
plan de la comprhension, je pense que lembolisation, en
commenc ant par la distalit en remontant trois fois plus de
chance dtre efcace que la chirurgie vise hmostatique
dans cette situation.
Dr Gayet : je ne suis pas daccord du tout avec Ber-
trand Dousset, mais avec Alain Sauvanet, partir du moment
o vous opaciez tout laxe hpatique partir de lartre
msentrique suprieure, toute la partie haute, si vous
embolisez les arcades, vous allez avoir des problmes vas-
culaires dans tout le territoire hpatique, je pense que ce
nest pas raisonnable.
Dr X : avec toutes les physiopathologies quon a dcrit, on
ne voit quand mme pas danvrisme ou de fuite au niveau
des arcades duodnopancratiques mme si le ux semble
invers. Une autre hypothse, cest que vous avez exclu le
duodnum, il y a des ranges dagrafes et celles-ci, sous le
ux qui est de 2 L par 24 heures, saignent. Donc la FOGD na
pas pu passer et dit que le sang vient de lanse affrente,
mme dans la zone de la fermeture de la muqueuse, le
duodnum dans ces conditions l peut saigner normment.
Dr Vignal : nalement, lors de lexploration on na pas
retrouv dorigine hmorragique, et lors de cette chirur-
gie, on a tent une rparation duodnale laide dun
patch jjunal pris sur lanse affrente de lAGJ (hmostase,
anastomose duodnojjunale pour driver la stule, ra-
lisation dun patch jjunal, jjunostomie dalimentation
et drainage). Les suites opratoires de cette troisime
intervention ont t marques par la rapparition de
la stule j1, et des saignements hmorragiques avec
Prsentation cas clinique 415
Figure 4. Scanner j39 : pas de saignement actif ; persistance dune inltration de larrire cavit et de la tte du pancras.
apparition j11 (11/90) de cette reprise dun choc hmor-
ragique, probablement dorigine gastroduodnale sur la
FOGD. On dcide donc dune quatrime reprise qui consis-
tera en un dcaillotage duodnal et de lanse affrente,
une retanchication du patch jjunal et une suture dune
plaie colique dcouverte en peropratoire probablement
ancienne avec une ilostomie de protection.
Les suites opratoires de cette quatrime interven-
tion sont relativement favorables permettant un retour en
secteur chirurgical j17 (17/107) et une diminution pro-
gressive des saignements sans cause retrouve mais bien
sr la stule persiste, elle reste trs mal tolre car inap-
pareillable, trs productive, plus de 2 L par 24 heures, avec
des brlures caustiques cutanes ncessitant une alimen-
tation entrale dappoint. j117, le patient prsente un
choc septique sur voie centrale, le patient est retransfr
en ranimation.
Aprs discussion on dcide de raliser une exploration
chirurgicale vise curative de cette stule par une DPC.
Les constatations opratoires retrouvent une stule de
lanse affrente sur la zone o lon a prlev le patch,
le patch est compltement dsuni, il existe une dhis-
cence duodnale de 5 cm, une perforation colique droite
au contact, lAGJ est intacte et lilostomie est en place.
Quel montage ralisez-vous concernant les anasto-
moses biliaires et pancratiques ? Sachant que malgr
la difcult opratoire, on arrivera retrouver la voie
biliaire, lartre gastroduodnale qui sera ligature et
listhme pancratique. On ralisera la colectomie droite
sans rtablissement de principe, et on conservera lAGJ en
sectionnant lanse affrente au ras de lestomac :
ablation du drain ;