Mario Soler Torroja

M Bernardina Tudela de Gea

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recomienda escuchar la presentacin a
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Sonido laringotraqueal
Sonido traqueobronquial Sonido traqueobronquial
Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular
Sonido traqueobronquial Sonido traqueobronquial
Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Sibilancias


Roncus
Crepitantes secos


Crepitantes hmedos
Todos los ruidos pulmonares
corresponden a grabaciones de
pacientes reales. Sin embargo, los
casos clnicos estn construidos con
fines didcticos y los ruidos no
proceden de cada paciente descrito.

Se presenta la auscultacin de la cara posterior del trax aunque la exploracin
completa debe incluir tambin la cara anterior.
Presentacin

Mujer de 22 aos, fumadora, que ha
consultado en varias ocasiones por tos seca
nocturna y que acude de nuevo a consulta
por llevar varios das con el pecho muy
cargado, sin fiebre ni otros sntomas.

Auscultacin
Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Roncus y sibilancias en ambos hemitrax.

B. Sibilancias espiratorias en ambos hemitrax con
murmullo vesicular normal en las bases.

C. Ruidos pulmonares normales.

D. Crepitantes secos en campos medios de ambos hemitrax.

Cul sera la actitud ms correcta despus de la
auscultacin pulmonar?

A. Los hallazgos hacen probable el diagnstico de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y sera correcto
iniciar tratamiento del mismo.
B. Los hallazgos son congruentes con el diagnstico de
resfriado comn y se instaurara tratamiento sintomtico,
sin precisar pruebas complementarias.
C. Los sntomas y la auscultacin pueden hacer pensar en
asma y estara indicada una espirometra con prueba
broncodilatadora.
D. Los hallazgos en la auscultacin son tan inespecficos que
no aportan informacin de inters para orientar el
diagnstico.

Respuestas correctas:

Auscultacin:
B). Se escuchan sibilancias espiratorias simtricas en ambos
hemitrax, con murmullo vesicular normal en las bases.

Actuacin:
C). Los sntomas y la auscultacin pueden hacer pensar en
asma y estara indicada una espirometra con prueba
broncodilatadora.

Discusin
La presencia de sibilancias hace pensar en constriccin del
rbol bronquial de pequeo calibre y el hecho de
auscultarse en ambos pulmones hace muy poco probable
patologa localizada. Debera hacerse una anamnsis
dirigida ante la sospecha de asma y estara indicada
espirometra con prueba broncodilatadora para intentar
confirmar el diagnstico. Las sibilancias son tambin
habituales en la enfermedad obstructiva crnica,
acompaadas frecuentemente (aunque no necesariamente)
de roncus y en ocasiones crepitantes secos (ambos ausentes
en la auscultacin), pero la edad y los sntomas de la
paciente hacen el diagnstico poco probable.
Presentacin

Varn de 42 aos, fumador, que acude a
consulta por presentar, desde hace dos das,
tos con expectoracin verdosa, malestar
general y fiebre de hasta 39 C.

Auscultacin
Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Roncus y sibilancias en hemitrax derecho.

B. Sibilancias en base de hemitrax derecho.

C. Crepitantes hmedos y sibilancias en hemitrax derecho.

D. Roncus en hemitrax derecho.

Cul sera la actuacin ms correcta despus de
la auscultacin pulmonar?
A. Los hallazgos sugieren el diagnstico de infeccin
respiratoria alta con presencia de moco en bronquio
principal derecho
B. Debera descartarse neoplasia pulmonar con obstruccin
de bronquio principal derecho y posible neumona
secundaria.
C. Los hallazgos son sugestivos de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica exacerbada, debindose pedir una
espirometra para confirmar el diagnstico.
D. Debera completarse la anamnsis y solicitar una
radiografa de trax ante la sospecha de neumona
derecha.

Respuestas correctas:

Auscultacin:
C). Se escuchan crepitantes hmedos en base de hemitrax
derecho (foco 6) y sibilancias en campo medio del mismo
lado (foco 5), con ruidos normales en el vrtice derecho y en
todo el hemitrax izquierdo.

Actuacin:
D). Realizar anamnsis dirigida a la presencia de dolor
pleurtico derecho y pedir una radiografa de trax ante la
sospecha de neumona.


Discusin
La presencia de asimetra en la auscultacin, con ruidos normales en
hemitrax izquierdo y presencia de sibilancias y crepitantes hmedos
en base derecha, nos debe hacer pensar en afeccin localizada de
pulmn derecho, con consolidacin del parnquima. Los ruidos
patolgicos encontrados en ste paciente podran orientar una
anamnsis dirigida sobre presencia de dolor pleurtico en la misma
regin donde se auscultan ruidos, dado que la existencia de dolor
pleurtico hara muy probable el diagnstico de neumona derecha, que
se confirmara con una radiografa. Una neumona puede producir
tambin otros hallazgos auscultatorios, como disminucin del
murmullo vesicular y aumento de la transmisin de palabras
pronunciadas por el paciente (broncofona o pectorilaquia). Ante la
obstruccin de un bronquio principal podra esperarse la presencia de
roncus y si la obstruccin fuese por presencia de moco,
caractersticamente stos podran modificarse o desaparecer al indicar
al paciente que tosiera enrgicamente.

Presentacin

Varn de 68 aos, fumador desde los 20 aos
e HTA mal controlada diagnosticada a los 46
aos, que acude a consulta por presentar
desde hace meses disnea al subir escaleras o
andar deprisa y tos seca.
Auscultacin
Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Crepitantes hmedos en ambos hemitrax

B. Crepitante secos en ambos hemitrax.

C. Ruidos pulmonares normales.

D. Roncus en ambos hemitrax.

Cul sera la actuacin ms correcta despus de
la auscultacin pulmonar?
A. Al presentar la auscultacin tpica de un fumador de muchos
aos habra de insistrsele sobre la importancia de dejar de
fumar.
B. Los hallazgos en la auscultacin deberan orientar hacia una
anamnsis y exploracin ms amplias, dirigidas hacia un
posible diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva.
C. La auscultacin es muy congruente con los sntomas del
paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, debiendo solicitarse una
espirometra para confirmar el diagnstico.
D. Los hallazgos en la auscultacin son tan inespecficos que no
aportan informacin de inters para la orientacin diagnstica
del paciente.

Respuestas correctas:

Auscultacin:
A). Crepitantes hmedos en ambos hemitrax, sin otros
ruidos anormales.

Actuacin:
B). Anamnsis y exploracin en busca de otros criterios
mayores y menores para el diagnstico de insuficiencia
cardiaca.

Discusin
La presencia de crepitantes hmedos simtricos en ambos hemitrax
hace muy poco probable una afeccin pulmonar localizada, debiendo
sospecharse una ocupacin del parnquima de ambas bases por edema
cardiognico. Como siempre, los hallazgos en la auscultacin pulmonar
de un paciente deben relacionarse con su contexto clnico, los sntomas
que presenta y el resto de la exploracin. La presencia de crepitantes
hmedos es un criterio mayor de Framinghan en el diagnstico de
insuficiencia cardiaca, presentando una sensibilidad del 33 % y una
especificidad del 64 % debiendo buscarse otros criterios para confirmar
el diagnstico. Por tanto, la ausencia de crepitantes no habra excluido
el diagnstico de insuficiencia cardaca, siendo ste compatible con una
auscultacin pulmonar normal. Los crepitantes de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica habitualmente son secos y adems se
auscultan frecuentemente roncus y sibilantes (ausentes en ste
paciente), por lo que el diagnstico de EPOC en este caso no es el ms
probable, a pesar de ser fumador de larga evolucin.

Presentacin

Varn de 63 aos, fumador desde joven e
HTA mal controlada, que acude a consulta
por presentar tos y expectoracin desde
hace varias semanas, refiriendo que en los
ltimos inviernos coge muchos catarros.
Auscultacin
Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitrax.

B. Crepitante secos en ambos hemitrax y roncus en
hemitrax derecho.

C. Crepitantes hmedos y sibilantes en ambos hemitrax y
roncus aislados.

D. Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitrax y
roncus en hemitrax derecho.

Cul sera la actuacin ms correcta despus de
la auscultacin pulmonar?

A. La auscultacin pulmonar es compatible con mltiples patologas por
lo que no aporta informacin que oriente el diagnstico.
B. Los hallazgos en la auscultacin hacen sospechar el diagnstico de
insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a su HTA de larga
evolucin mal controlada.
C. La auscultacin es muy congruente con los sntomas del paciente,
haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, debiendo solicitarse una espirometra para
confirmar el diagnstico.
D. Debera preguntarse al paciente sobre presencia de fiebre y dolor
torcico pleurtico ante la sospecha de bronconeumona bilateral,
solicitando radiologa de trax urgente.

Respuestas correctas:

Auscultacin:
D). Crepitantes secos (focos 4, 5, 6 y 7) y sibilantes en ambos
hemitrax (focos 2 y 3) y roncus en hemitrax derecho (foco
1).

Actuacin:
C). La auscultacin es muy congruente con los sntomas del
paciente, haciendo muy probable la presencia de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, debiendo
solicitarse una espirometra para confirmar el diagnstico.

Discusin
Los hallazgos en la auscultacin de un paciente con EPOC
pueden ser muy variados, e incluso presentar una
auscultacin normal en los primeros estadios de la
enfermedad. La presencia de crepitantes secos, sibilantes y
roncus, sin ser patognomnicos, sugieren la presencia de
EPOC cuando se acompaan de sntomas sugestivos como
los de ste paciente e indican la necesidad de espirometra
para confirmar la obstruccin crnica. La presencia de
roncus en un solo hemitrax no hace improbable el
diagnstico, debiendo comprobarse si desaparecen o se
modifican con la tos, lo que hara pensar en presencia de
moco en bronquios de mayor calibre.

Presentacin

Varn de 37 aos, no fumador y sin
antecedentes personales de inters que
consulta por presentar desde hace dos das
fiebre de hasta 39C, tos seca, malestar
general y artromialgias.

Auscultacin
Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Crepitantes hmedos en ambos hemitrax.

B. Ruidos pulmonares normales.

C. Crepitante secos en ambos hemitrax .

D. Sibilantes

Cul sera la actuacin ms correcta despus de
la auscultacin pulmonar?

A. La auscultacin pulmonar del paciente descarta la
presencia de enfermedad pulmonar, sospechando infeccin
en otra localizacin.
B. Pedira una radiografa de trax urgente ante la sospecha
de neumona.
C. Completara la informacin sobre los sntomas realizando
nueva anamnsis dirigida.
D. Pondra tratamiento antibitico de 8 a 10 das, de forma
emprica.

Respuestas correctas:

Auscultacin:
B). Ruidos pulmonares normales.

Actuacin:
C). Completara la informacin sobre los sntomas, realizando
una anamnsis dirigida.

Discusin
Una auscultacin pulmonar normal, aunque no hace sospechar
enfermedad pulmonar tampoco permite descartarla con seguridad,
pudiendo presentarse una neumona sin auscultacion patolgica. Sin
embargo, en este paciente, en el que la auscultacin normal no sugiere
un diagnstico concreto, la orientacin diagnstica y el plan a seguir
debera realizarse completando la anamnsis. As, si presentase
tambin dolor torcico localizado de caractersticas pleurticas podra
sospecharse una neumona, siendo entonces razonable solicitar una
radiografa de trax urgente, aun siendo la auscultacin normal. Ante
la ausencia de sntomas de un foco infeccioso y en un contexto
epidemiolgico compatible, la sintomatologa de este paciente hara
muy razonable el diagnstico de gripe, que habitualmente cursa con
auscultacin pulmonar normal. Una vez ms la interpretacin correcta
de la auscultacin pulmonar ha de realizarse en el contexto clnico del
paciente, relacionndola con los sntomas y el resto de la exploracin.

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