PLACENTA PREVIA

La placenta previa (PP) consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del

tero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Es la primera causa de hemorragia del
tercer trimestre.
Epidemiologa
Se presenta en 2,8 a 4 por cada 1.000 embarazos simples y 3,9 por cada 1.000 embarazos
gemelares
Frecuencia: 0,5% (1/200partos); mayor en multparas y en mujeres mayor de 35 aos.
Clasificacin .Segn la relacin de la placenta con el orificio cervical interno, se clasifican
en los siguientes tipos:

PP total o central total o oclusiva total (IV grado) (tipo I): el OCI est totalmente
ocupado por la placenta.
Es el tipo ms comn de PP.
PP parcial, oclusiva parcial o central parcial (III grado) (tipo II): la placenta cubre
parcialmente el OCI.
PP marginal (II grado) (tipo III: la placenta llega al borde del OCI, pero no lo
sobrepasa.
PP lateral o de insercin baja (I grado) (tipo IV): el borde de la placenta se halla a
unos 5-10 cm del OCI.




Etiologa
La etiologa de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hiptesis fundamentadas
en condiciones asociadas a su mayor incidencia, as:
1. Uterinas.
Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al miometrio
perturbando la placentacin normal en su nidacin. Tales como: Antecedentes de cesrea,
legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos, intervalo intergensico corto, miomas
uterinos (miomectomas tienen 4 veces mayor riesgo), endometritis, antecedente de
Placenta Previa.
2. Placentarias.
Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamao de la tort placentaria o bien su
superficie de implantacin. Una reduccin en el oxgeno teroplacentario promueve un
aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino
inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y cocana.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes y entidades clnicas relacionadas con esta patologa suelen
incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularizacin uterina.
Los factores ms comunes se describen a continuacin:
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Gestaciones mltiples.
Anemia.
Periodo intergenesico corto.
Endometritis Cronica.
Cesreas.
Legrados.
Histeroscopia Operatoria.
Cicatriz previa por miomectomia, o ciruga uterina.
Antecedente de placenta previa.
Tumores uterinos.
Tabaquismo.
Cocana.
Feto masculino.

Clnica
La hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora es el sntoma tpico de la
placenta previa. De inicio, suele cesar espontneamente pero, por lo general, se repetir y
con mayor intensidad.
La sangre es de color rojo brillante, con tendencia a formar cogulos.
No existe afectacin fetal a no ser que aparezca hipovolemia materna secundaria a la
hemorragia. La prematuridad es la mayor amenaza para el feto.

Diagnostico
La ecografa transabdominal o transvaginal es el mtodo diagnstico de eleccin. Debe
determinarse la localizacin de la placenta en la ecografa de rutina de 2 y 3 trimestre.
Si existe sospecha de placenta previa, en placentas bilobuladas y en gestaciones gemelares
realizar una ecografa transvaginal (TV) para confirmar o no el diagnstico. La evaluacin
de una PP en la ecografa TV incluye:
- Visualizar correctamente todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral (corte
transversal) rechazando, si es necesario, la presentacin fetal.
- Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa.
- Localizar la insercin cordn.
- En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnstico de PP tras la miccin.
- Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesrea previa.

No debe hacerse nunca un tacto vaginal a no ser que todo est preparado para realizar una
cesrea de inmediato.

Tratamiento

La placenta previa oclusiva es indicacin de cesrea cuando haya madurez
pulmonar fetal.
Cuando es placenta previa marginal, que no sangre, la actitud a seguir ms
recomendable es dejar evolucionar el parto espontneamente.
En caso de feto pretrmino, la actitud ser expectante. Se ingresar a la paciente,
pautndose corticoides para la madurez pulmonar fetal y, si tiene contracciones y el
sangrado no es importante, se pueden administrar tocolticos.
No obstante, si a pesar de ser el feto pretrmino, la hemorragia es muy abundante o
hay signos de sufrimiento fetal, se realizar una cesrea urgente.
En los casos de placenta previa oclusiva parcial que afecta menos de un 10 % del
OCI y que la paciente est de parto, se provocar amniorrexis con el fin de que, al
descender la presentacin, se cohiba la hemorragia. Se puede intentar un parto
vaginal.
Si se detecta muerte fetal, debe intentarse un parto vaginal, salvo en el caso de la
oclusiva total.

Manejo de la placenta previa

Ante el diagnstico ecogrfico de una PP oclusiva, marginal o de insercin baja a < 10mm,
programar el control ecogrfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para
confirmar el diagnstico y ajustar las recomendaciones (reposo relativo, evitar relaciones
sexuales, prevencin de anemia materna, informar de la posible aparicin de sangrado). Es
por tanto recomendable que en dichos casos se haga constar la localizacin de la placenta
en el informe ecogrfico.
El control especfico de 3er trimestre no ser necesario en placentas de insercin baja entre
10-20mm por la alta probabilidad de migracin (ms del 90%).

PP asintomtica:
Control ecogrfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir la va del parto.

PP sintomtica:
Segn el grado de metrorragia y los antecedentes de la paciente, se decidir dejar a la
paciente en observacin (en rgimen de CMA) o ingreso:
Paciente en observacin: Pacientes con sangrado leve-moderado y hemodinmicamente
estables sin factores de riesgo hemorrgico aadido:
- Anamnesis y EF: evitar tactos vaginales; realizar siempre exploracin ecogrfica TV.
- Venoclisis y analtica que incluya: Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.
- Comprobacin de FCF y de ausencia de DU. Monitorizacin fetal (NST) > 24 semanas.
- Ecografa obsttrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e
integridad de las membranas.
- Reposo relativo.
- Alta si tras unas horas en observacin, la paciente se encuentra clnicamente asintomtica
y la ecografa descarta complicaciones asociadas.
- Control en 1-2 semanas con su gineclogo de referencia.
Ingreso hospitalario: Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observacin.
Adems de las actuaciones que se realizaran en un ingreso en observacin, realizaremos
- Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusin.
- Monitorizacin materna: constantes vitales, diuresis.
- En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o 1500 UI).
- Monitorizacin fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y dinmica uterina.
- Tocolisis: El tratamiento tocoltico se administrar a pesar de longitud cervical normal o
ausencia de dinmica uterina. La eleccin del frmaco se realizar segn el protocolo de
APP, teniendo en cuenta que debe evitarse el uso de indometacina por su efecto inhibidor
sobre la funcin plaquetaria, as como de nifedipino en casos de hipotensin clnica.
- Maduracin pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas, segn protocolo especfico.
- Neuroproteccin con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas, segn
protocolo especfico.
- Reposo absoluto hasta conseguir la estabilizacin del cuadro.
- La hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocoltico, la inestabilidad
hemodinmica o la sospecha de prdida de bienestar fetal sern criterios de finalizacin
inmediata de la gestacin.
- Tras la estabilizacin del cuadro:
A) Si edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestacin mediante cesrea.
B) Si edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de control en 1-
2 semanas en CCEE de medicina maternofetal. Posteriormente realizar ecografas
regularmente (al menos cada 4 semanas) dependiendo de la distancia de la placenta al
OCI, la edad gestacional y la clnica de la paciente.
Finalizacin electiva de la gestacin:
Programar reserva de sangre (3 concentrados de hemates mximo 72 horas antes del da de
la cesrea y visita preanestsica -la anestesia loco-regional suele ser la de eleccin).
- PP asintomticas (paciente que nunca ha presentado clnica). Cesrea electiva a las 37-38
semanas.
- PP sintomticas (paciente que ha presentado al menos un episodio). Cesrea electiva a las
36-37 semanas. Si es clnicamente posible, programar a partir de las 37 semanas.

En los casos de PP de insercin baja situada entre 11-20mm de OCI, puede plantearse la
opcin a parto vaginal (tasa de xito descrita 69%), explicando la posibilidad de cesrea en
curso de parto por hemorragia intraparto.

Tipo de incisin:
Debemos disponer de una ecografa previa a la cesrea para determinar con precisin la
localizacin de la placenta. Aunque la incisin segmentaria transversa es la de eleccin, se
debe evitar incisin transplacentaria siempre que sea posible y realizar la incisin lo ms
lejos posible de la insercin de cordn. Si la incisin es transplacentaria se debe atravesar
rpidamente la placenta para la extraccin fetal.


Complicaciones
- Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro
- Malpresentacin fetal
- Hemorragia grave, necesidad de drogas vasoactivas y transfusin, shock hipovolmico
- Presencia de placenta creta, vasa previa, insercin velamentosa de cordn
- Hemorragia posparto: debido a la insercin placentaria en el segmento inferior, las
pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto.ya que en el segmento
inferior es ms difcil conseguir la hemostasia.
- Histerectoma urgente
- Embolia de lquido amnitico

Conducta
Toda placenta previa diagnosticada por ecografa debe confirmarse durante el tercer
trimestre y es indicacin de una ecografa de vigilancia en las semanas 30-32. En caso de
sangrado muy abundante, no se pueden administrar tocolticos y habr que valorar la
realizacin de transfusin y de cesrea.