NABIL HARIZ

1102010196
SKENARIO 2 : GONDOK

LI.1. Memahami & Menjelaskan Anatomi Makroskopis dan Mikroskopis Tiroid

MAKROSKOPIS

Berbentuk buah alpukat
puncak sampai ke linea obliqua cartilaginis thyroidea
basis setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5
Organ yang sangat vaskular
Dibungkus oleh selubung dari lamina pretrachealis melekatkan kelenjar dengan larynx &
trachea
Terdiri dari 2-3 lobus
Lobus kiri dan kanan dihubungkan oleh isthmus
Isthmus meluas lebih dari garis tengah di depan cincin trachea ke 2-4.
Kadang terdapat Lobus pyramidalis ke atas isthmus, biasanya ke kiri garis tengah
Pita fibrosa / muskular yang menghubungkan lob.pyramidalis & os.hyoideum bl muskular
m.levator glandulae thyroidea
Struktur sekitar lobus:
Anterolateral m.sternothyroideus, venter superior m.omohyoideus,
m.sternohyoideus, & tepi anterior m.sternocleidomastoideus
Posterolateral vagina carotica dgn a.carotis communis, v.jugularis interna, &
n.vagus
Medial Larynx, trachea, m.constrictor pharyngis inferior & oesophagus
Posterior Gland. Parathyroidea inferior & superior

Vaskularisasi:
A.thyroidea superior
cabang a.carotis externa
A.thyroidea inferior
cabang truncus thyrocervicalis
A.thyroidea media
cabang a.brachiocephalica atau arcus aorta
V. thyroidea superior dan vv.thyroidea mediae mencurahkan isinya ke v.jugularis
interna
V.thyroidea inferior
menampung cabang2 dari isthmus &
polus bawah kelenjar
Kedua sisi akan beranastomose saat
berjalan turun di depan trachea
Bermuara ke v.brachiocephalica
Sinistra

Pembuluh Lymph
Cairan lymph dicurahkan ke nl.cervicales profundi
Beberapa pembuluh lymph ke nl.paratracheales

NABIL HARIZ
1102010196











MIKROSKOPIS
Tda ribuan folikel2 dg diameter bervariasi, yg lumennya mengandung substansi gelatinosa
disebut COLLOID
Colloid tdd glikoprotein tiroglobulin
Warna colloid :
Basofil : aktif, metabolisme tinggi
Asidofil : tdk aktif
1. Sel Folikular
Bentuk beragam : kuboid
Hipoaktif : rendah
Hiperaktif : tinggi
Berdiri di atas membrana basalis
Inti besar, vesikular, ditengah atau
ke arah basal
Sitoplasma : bergranul halus,
basofil, bnyk mitokondria
Dg ME : terlihat mikrovili
Fungsi : mensintesis , iodinasi,
absorbsi, dan digesti thyroglobulin
2. Sel Parafolikular
Terletak diantara sel2 follicular
(masih dlm membrana basalis)
Inti eksentris
Sitoplasma : bnyk granula padat
(terbungkus selaput)
Mensekresi calsitonin
NABIL HARIZ
1102010196
LI.2. Memahami & Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Tiroid
BIOKIMIA
Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.
2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi dengan bantuan H2O2 dan enzim
TPO(tiroperoksidase). Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat
mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi..
3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam
tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim
peroksidase) menghasilkan MIT dan DIT,proses ini disebut coupling.Perangkaian iodotironil,
yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau
perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). Reaksi ini
diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.
4. Sesudah pembentukan hormon selesai,hormon dan yodium serta Tg disimpan ekstrasel (di
lumen koloid) yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan ,tahap ini disebut storage.
5. Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili atas
pengaruh TSH,resorpsi
6. Terjadi proses digesti oleh enzim lisosom dan endosom sehingga memisahkan produk yang
beryodium dari Tg yang menghasilkan T3,T4,DIT dan MIT bebas,proses ini disebut proteolisis.
7. T3 & T4 berdifusi dan dilepaskan ke sirkulasi, sekresi
8. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin
akan dipisahkan lagi dari I. Enzim yodotirosin deiodinase sangat berperan dalam proses ini.
9. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.
Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan
dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam
bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas
dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.


NABIL HARIZ
1102010196
Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:
1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada
di dalam darah.
2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4
dan 35% dari T3.
3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.
Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis
sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian
dirubah menjadi T3 oleh enzim deiodinase( DI,DII dan DIII) atau diaktifkan,organ yang mempunyai
kapasitas untuk konversi ialah hati,ginjal,jantung dan hipofisis melalui proses pengeluaran satu
yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses
pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang
secara biologis aktif di tingkat sel.



Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin.
NABIL HARIZ
1102010196
Tironin yang diiodinisasi diturunkan dari iodinisasi cincin fenolik dari residu tirosin dalam
tiroglobulin membentuk mono- dan diiodotirosin, yang digabungkan membentuk T3 atau T4



FISIOLOGI
Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid
Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone),
yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana
tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH
langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.TSH merupakan
salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:
1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya
adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya
subtansi folikel tersebut.
2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide
trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida
intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.
3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.
NABIL HARIZ
1102010196
4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.
5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi
sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.


Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior
Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis
anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior


Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid
1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH
Perangsangan :
o Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal
o Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian
o Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)
o Katekolamin adrenergik-alfa
o Vasopresin arginin
Penghambatan :
o Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal
o Penghambat adrenergik alfa
o Tumor hipotalamus
2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH
Perangsangan :
o TRH
o Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop
o Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2
o Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH
Penghambatan:
o Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop
o Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2
o Somatostatin
o Dopamin, agonis dopamin : bromokriptin
NABIL HARIZ
1102010196
o Glukokortikoid
o Penyakit-penyakit kronis
o Tumor hipofisis
3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid
Perangsangan :
o TSH
o Antibodi perangsangan TSH-R
Penghambatan :
o Antibodi penghambat TSH-R
o Kelebihan iodida
o Terapi litium

Efek Fisiologik Hormon Tiroid
Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam
atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek,
termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan
konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase,
produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik, seperti
penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam
amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini.

1. Efek pada Perkembangan Janin
Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11
minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. Karena kandungan plasenta
yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta,
dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian
besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi
tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas
terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol).

2. Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal Bebas
T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-K+
ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan
kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan
kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase
superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat
berperan pada timbulnya efek mengganggu dari
hipertiroidisme kronik.

3. Efek Kardiovaskular
T3 merangsang transkripsi dari rantai berat miosin dan menghambat rantai berat miosin,
memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam
retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -
K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengan
demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung.
Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata pada
hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme.

4. Efek Simpatik (simpatomimetik)
Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam
otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor
NABIL HARIZ
1102010196
adrenergik-alfa miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada
tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata
pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat
membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.

5. Efek Pulmonar
Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat
pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadang
memerlukan ventilasi bantuan.

6. Efek Hematopoetik
Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan
produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak
meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan
kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan
meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.

7. Efek Gastrointestinal
Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas dan diare
pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini
juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan
pertambahan berat pada hipotiroidisme.

8. Efek Skeletal
Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang,
dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat
menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang,
hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium.

9. Efek Neuromuskular
Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural,
pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau
miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan
kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau
hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan
dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta
kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok.

10. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat
Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula
absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus
primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir
ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL)
hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga
meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada
hipotiroidisme.

11. Efek Endokrin
Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan
farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal,
sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan
NABIL HARIZ
1102010196
produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga
mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan
insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat
mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat
terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat
dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada
pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal
ini akan kembali normal dengan terapi T4.


LI.3. Memahami & Menjelaskan Kelainan Kelenjar Tiroid
HIPOTIROID

Definisi
Hipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormon tiroid, yang kemudian
mengakibatkan perlambatan proses metabolik. Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat
pertambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah
seperti retardasi mental. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan
perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama
pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis miksedema. Gejala hipotiroidisme pada
orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi

Etiologi

Penyebab hipotiroidisme primer (HP) dan hipotiroidisme skunder (HS)
Penyebab hipotiroidisme Penyebabab hipotiroidisme Hipotiroidisme sepintas
Sentral (HS) Primer HP (transient)
Lokalisasi hipofisis atau
hipotalamus
1 hipo atau agenesis kelenjar
tiroid
1 tiroiditis de Quervain
1 tumor, infiltrasi tumor 2 destruksi kelenjar tiroid 2 silent tiroiditis
2 nekrosis iskemik (sindrom
sheehan pada hipofisis)
3 atrofi (berdasar autoimun) 3 tiroiditis postpartum
3 iatrogen (radiasi, operasi) 4 dishormonogenesis sintesis
hormon
4 hipotiroidisme neonatal
sepintas.
4 infeksi (sarcoidosis,
histiosis)
5 hipotiroidisme transien
(sepintas)



Penyakit H.Primer keruskan pada kelenjar tiroid
Penyakit H.sentral
sekunder kerusakan pada hipofisis
tertier kerusakan pada hipotalamus

Patogenesis

Dalam keadaan normal, tiroid melepaskan 100-125 nmol tiroksin (T4) jumlah harian dan
hanya sebagian kecil triiodothyronine (T3). Waktu paruh T4 adalah sekitar 7-10 hari. T4, prohormon,
NABIL HARIZ
1102010196
diubah menjadi T3, bentuk aktif dari hormon tiroid, di jaringan perifer dengan 5'-deiodination. Pada
awal proses penyakit, mekanisme kompensasi mempertahankan tingkat T3. Penurunan produksi T4
menyebabkan peningkatan sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis. TSH merangsang hipertrofi dan
hiperplasia kelenjar tiroid dan tiroid T4-5'-deiodinase aktivitas. Hal ini, pada gilirannya,
menyebabkan tiroid untuk melepaskan lebih banyak T3.

Karena semua sel yang aktif secara metabolik memerlukan hormon tiroid, kekurangan
hormon memiliki berbagai efek. Efek defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh,
sehingga gejalanya bermacam-bermacam. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan
glikosaminoglikan--kebanyakan asam hialuronat--pada jaringan interstisial. Penumpukan zat
hidrofilik dan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap
terjadinya edema interstisial (myxadenomatous) yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan otot
bergaris. Penumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis berlebih tapi berhubungan dengan
penurunan destruksi glikoaminoglikan

Perubahan myxedematous dalam hasil jantung pada kontraktilitas menurun, pembesaran
jantung, efusi perikardial, penurunan denyut nadi, jantung dan penurunan output. Dalam saluran
pencernaan, achlorhydria dan penurunan transit usus lambung dengan stasis dapat terjadi. Pubertas
tertunda, anovulasi, ketidakteraturan menstruasi, dan infertilitas yang umum. Penurunan tiroid efek
hormon dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol total dan low-density lipoprotein (LDL)
kolesterol dan kemungkinan perubahan dalam high-density lipoprotein (HDL) kolesterol karena
perubahan clearance metabolik. Selain itu, hipotiroidisme dapat menyebabkan peningkatan
resistensi insulin

Klasifikasi
Hipotiroidisme Sentral
1. 50% diakibatkan kegagalan hipofisis,biasainya diakibatkan oleh desakan tumor
hipofisis. Urutan kegagalan hormon adalah : GnRH,ACTH,gormon hipofisis lain dan
TSH
Hipotiroidisme Primer
1. Pascaoperasi
Strumektomi/tiroidektomi subtotal M.Graves dapat mengakibatkan hipotiroidisme
baik karena jumlah jaringan yang dibuang atau akibat autoimun yang
mendasarinya
2. Pascaradiasi
Pemberian radioactive iodine menyebabkan 40-50% pasien hipotiroidisme dalam
10 tahun
3. Tiroiditis subakut (De Quervain)
Akibat adanya infeksi virus,hipotiroidisme terjadi sepintas pada saat penyembuhan

4. Tiroiditis Pasca Partum
Ditemukannya antibodi tiroid (anti-TPO dan anti TG) di trimester pertama kehamilan









NABIL HARIZ
1102010196

5. Tiroiditis Autoimun (Tiroiditis Hashimoto)
Sel T-Helper CD4+ memicu pembentukan antibodi antitiroid (Antitiroglobulin
,antireseptor TSH dan antiperoksidase) serta pembentukan CD8+ sel sitotoksik



Manifestasi Klinis
Spektrum gambaran klinik hipotiroidisme sangat lebar, mulai dari keluhan cepat lelah atau
mudah lupa sampai gangguan kesadaran berat (koma miksedema). Dewasa ini sangat jarang
ditemukan kasus-kasus dengan koma miksedema.

Gejala yang sering dikeluhkan pada usia dewasa adalah cepat lelah, tidak tahan dingin,
berat badan naik, konstipasi, gangguan siklus haid dan kejang otot. Pengaruh hipotiroidisme pada
berbagai sistem organ dapat dilihat pada tabel .









NABIL HARIZ
1102010196
Table 341-5 Signs and Symptoms of Hypothyroidism (Descending Order of
Frequency)

Symptoms
Tiredness, weakness
Dry skin
Feeling cold
Hair loss
Difficulty concentrating and poor memory
Constipation
Weight gain with poor appetite
Dyspnea
Hoarse voice
Menorrhagia (later oligomenorrhea or
amenorrhea)
Paresthesia
Impaired hearing
Signs
Dry coarse skin; cool peripheral
extremities
Puffy face, hands, and feet (myxedema)
Diffuse alopecia
Bradycardia
Peripheral edema
Delayed tendon reflex relaxation
Carpal tunnel syndrome
Serous cavity effusions



Koma miksedema merupakan salah satu keadaan klinis hipotiroidisme yang jarang dijumpai
dan merupakan merupakan keadaan yang kritis dan mengancam jiwa. Terjadi pada 5 pasien
yang lama menderita hipotiroidisme berat tanpa pengobatan sehingga suatu saat
mekanisme adaptasi tidak dapat lagi mempertahankan homeostasis tubuh. Koma
miksedema ditegakkan dengan :

1. Tanda dan gejala klinis keadaan hipotiroidisme dekompensata.
2. Perubahan mental, letargi, tidur berkepanjangan (20 jam atau lebih).
3. Defek termoregulasi, hipotermia.
4. Terdapat faktor presipitasi : kedinginan, infeksi, obat-obatan (diuretik,
tranguilizer, sedatif, analgetik), trauma, stroke, gagal jantung, perdarahan saluran
cerna.

Berikut ini adalah gejala yang lebih spesifik untuk tiroiditis Hashimoto:
a. Merasa kenyang di tenggorokan
b. Pembesaran yg menyakitkan pd tiroid
c. kelelahan
d. Sakit leher, sakit tenggorokan, atau keduanya
e. Demam ringan
Diagnosis

Anamnesis

Terdapat tiga pegangan klinis untuk mencurigai adanya hipotiroidisme, yaitu apabila ditemukan:
1. Klinis keluhan-keluhan dan gejala fisik akibat defisiensi hormon tiroid.
2. Tanda-tanda adanya keterpaparan atau defisiensi, pengobatan ataupun etiologi dan
NABIL HARIZ
1102010196
risiko penyakit yang dapat menjurus kepada kegagalan tiroid dan hipofisis.
3. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit tiroiditis
autoimun kronis.

Pemeriksaan Fisik
Gambaran klinis miksedema yang lengkap biasanya cukup jelas, tapi gejala gejala dan tanda-tanda
hipotiroidisme ringan dapat sangat tidak jelas.
Pasien dengan hipotiroidisme akan datang dengan gambaran tak lazim :
neurastenia dengan gejala kram otot, parestesia, dan kelemahan
anemia
gangguan fungsi reproduksi, termasuk infertilitas, keterlambatan pubertas atau menoragia
edema idiopatik, efusi pleurokardia
pertumbuhan terhambat
obstipasi
rinitis kronis atau suara parau karena edema mukosa nasal atau pita suara
depresi berat yang terus berlanjut menjadi ketidakstabilan emosional atau bahkan jelas-jelas
psikosa paranoid.
Pada kasus seperti ini, pemeriksaan diagnostik akan memastikan atau menyingkirkan hipotiroid
sebagai faktor penunjang.

Pemeriksaan Penunjang
Uji fT4(N 2.2-5.3) dan TSH(N 0.5-5.0)
1. Hipotiroidisme primer : penurunan kadar T4 sedangkan TSH serum meningkat
2. Hipotiroidisme sentral : kadar T4 serum rendah, kadar TSH yang rendah atau normal.
Untuk membedakan hipotiroidisme sekunder dengan tersier diperlukan
pemeriksaan TRH.
3. Hipotiroidisme sub klinik: kadar TSH meningkat akan tetapi kadar FT4 normal
Biasanya peningkatan kadar TSH pada hipotiroidisme subklinik berkisar antara 5-10
mU/L sehingga disebut juga hipotiroidisme ringan.
Kadar T3 biasanya dalam batas normal, sehingga pemeriksaan kadar T3 serum tidak
membantu untuk menegakkan diagnosis hipotiroidisme


NABIL HARIZ
1102010196
Uji Autoantibodi

Autoantibodi tiroid termasuk
1) antibodi tiroglobulin (Tg Ab)
2) (2) antibodi peroksidase tiroid (TPO Ab), semula disebut antibodi mikrosomal
3) antibodi reseptor TSH, stimulasi (TSH-R Ab [stim] atau blocking (TSH-R Ab[blok]).
Tg Ab dan TPO Ab telah diukur dengan hemaglutinasi, immunoassay terkait-enzim (ELISA), atau
radioimmunoassay (RIA).
Pada pihak lain, titer Tg Ab dan TPO Ab yang tinggi dengan RIA ditemukanada 97% pasien
dengan penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto.
Antibodi tiroglobulin dan TPO Ab (AM Ab)
o seringkali tinggi pada awal perjalanan penyakit tiroiditis Hashimoto dan menurun
dengan berjalannya waktu
o Titer antibodi Tg maupun TPO akan menurun dengan perjalanan waktu setelah
pemberian terapi T4 pada tiroiditis Hashimoto atau dengan terapi antitiroid ada
penyakit Graves.
o Dapat diperiksa pada wanita hamil dengan hipotiroidisme
Antibodi perangsang reseptor tiroid (TSH-R Ab [Stim])
o merupakan tanda khas penyakit Graves . Uji ini positif pada 90% pasien dengan penyakit
Graves dan tak terdeteksi pada orang sehat atau pasien dengan tiroiditis Hashimoto
(tanpa oftalmopati), goiter nontoksik, atau goiter nodular toksika. Paling berguna untuk
diagnosis penyakit Graves pada pasien dengan oftalmopati eutiroid atau dalam
meramalkan penyakit Graves neonatal pada bayi dari ibu dengan penyakit Graves aktif
atau di masa yang lalu.



NABIL HARIZ
1102010196
Radiologi
Pemindaian ultrasonografi dari leher dan tiroid dapat digunakan untuk mendeteksi nodul
dan penyakit infiltratif. Hal ini sedikit digunakan dalam hipotiroidisme per se kecuali lesi anatomi
sekunder dalam kelenjar menjadi perhatian klinis. Hashimoto tiroiditis biasanya dikaitkan dengan
citra ultrasonografi heterogen. Hal ini dapat jarang dikaitkan dengan limfoma tiroid. Serial gambar
dengan aspirasi jarum halus nodul mencurigakan mungkin berguna.

Yodium radioaktif serapan (Raiu) dan scanning tiroid tidak berguna dalam hipotiroidisme
karena tes ini membutuhkan beberapa tingkat fungsi endogen dalam kelenjar hypofunctioning untuk
memberikan informasi. Pasien dengan tiroiditis Hashimoto mungkin memiliki serapan awal yang
relatif tinggi (setelah 4 jam) tetapi tidak memiliki penggandaan biasa serapan pada 24 jam konsisten
dengan cacat organification.

Pasien menjalani seluruh tubuh F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography
(PET-FDG) untuk penyakit nonthyroid sering menunjukkan serapan tiroid yang signifikan sebagai
temuan insidental. [11] Secara umum, serapan menyebar oleh tiroid pada FDG-PET dianggap sebagai
temuan jinak dan khas dari tiroiditis dan / atau hipotiroidisme.

BAJAH (FNAB)
Nodul tiroid sering ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan fisik, dada
radiografi, CT scan, atau MRI. Nodul tiroid dapat ditemukan pada pasien yang hipotiroid, eutiroid,
atau hipertiroid. Aspirasi jarum halus (FNA) biopsi adalah prosedur pilihan untuk mengevaluasi nodul
mencurigakan. Sekitar 5-6% dari nodul soliter ganas. Nodul mencurigakan adalah mereka yang lebih
besar dari 1 cm diameter atau dengan fitur yang mencurigakan ditemukan pada sonogram
(misalnya, margin tidak teratur, tempat pembuluh darah intranoduler, microcalcifications).
Faktor risiko untuk nodul tiroid meliputi usia lebih dari 60 tahun, riwayat iradiasi kepala atau
leher, atau riwayat keluarga kanker tiroid.
Uji Histologi
Tiroiditis autoimun menyebabkan penurunan toko yodium intrathyroidal, omset yodium
meningkat, dan organification rusak. Peradangan kronis dari kelenjar menyebabkan kerusakan
progresif dari jaringan fungsional dengan infiltrasi luas oleh limfosit dan sel plasma dengan kelainan
sel epitel. Dalam waktu, fibrosis padat dan folikel tiroid atrophic menggantikan hiperplasia limfositik
awal dan vakuola. Kerusakan jaringan fungsional dan infiltrasi juga dapat disebabkan oleh
pemerintahan sebelumnya dari radioiod, fibrosis bedah, metastasis, perubahan limfomatous,
sarkoidosis, tuberkulosis, amiloidosis, cystinosis, talasemia, dan tiroiditis Riedel
Diagnosis Banding
Karsinoma Tiroid
Gondok asimetris dalam tiroiditis Hashimoto mungkin sulit untuk dibedakan dengan goiter
multinodular atau karsinoma tiroid, di mana antibodi tiroid mungkin juga hadir. USG dapat
digunakan untuk menunjukkan adanya lesi soliter atau goiter multinodular dibandingkan
pembesaran tiroid heterogen khas tiroiditis Hashimoto. FNA biopsi berguna dalam penyelidikan
nodul fokus.
NABIL HARIZ
1102010196
Nefrotik Sindrom
Perubahan jaringan dari myxedema menyerupai edema dan bengkak wajah yang terjadi
pada sindrom nefrotik, dan keduanya hipotiroidisme dan sindrom nefrotik yang berhubungan
dengan anemia dan hiperkolesterolemia.
Tatalaksana
1. Terapi Levotiroksin
Posologi : Na-Levotiroksin dan L-T4
FD : sintetik T4 sebagai replacement therapy untuk supresi TSH sampai batas normal (0.5-
5.0) meningkatkan laju metabolik basal,penggunaan dan mobilisasi penyimpanan glikogen
dan meningkatkan glukoneogenesis
FK:
Absorbsi : oral baik,sebelum makan (perut kosong)
Bioavailabilitas: lebih baik sebelum makan
Metabolisme : diubah menjadi bentuk aktif T3 di darah dan juga oleh hati
Ekskresi : urine 50 % dan Feses 50%
ES :
Osteoporosis
Aritmia
Takikardi
Tremor
Keram
Indikasi:
Hipotiroid ringan-sedang-berat
Hipotiroid subkilinis
Koma Miksedema

KI :
HPS hormon tiroid
IMA
tirotoksikosis
2. Operatif
Pembedahan diindikasikan untuk gondok besar yang kompromi fungsi tracheoesophageal,
pembedahan jarang diperlukan pada pasien dengan hypothyroidism dan lebih umum dalam
pengobatan hipertiroidisme.
Komplikasi
A. Koma miksedema :
Koma miksedema adalah stadium akhir dari hipotiroidisme yang tidak diobati.
Ditandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglisemia,
hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal.
dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untuk terapi penyakit Graves,
dengan akibat hipotiroidisme permanen
Pemeriksaan menunjukkan bradikardi dari hipotermia berat dengan suhu tubuh mencapai
24 C (75 F).
NABIL HARIZ
1102010196
Pasien biasanya wanita tua gemuk dengan kulit kekuning-kuningan, suara parau, lidah besar,
rambut tipis, mata membengkak, ileus dan refleks-refleks melambat.
Mungkin ada tanda-tanda penyakit-penyakit lain seperti pneumonia infark miokard,
trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal.
Petunjuk laboratorium dari diagnosis koma miksedema, termasuk serum "lactescent",
karotin serum yang tinggi, kolesterol serum yang meningkat, dan protein cairan
erebrospinalis yang meningkat. Efusi pleural, perikardial atau abdominal dengan kandungan
protein tinggi bisa juga didapatkan.
Tes serum akan menunjukkan FT4 yang rendah dan biasanya TSH yang sangat meningkat.
Asupan iodin radioaktif tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat,
menunjukkan dasar tiroiditis EKG menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah.
Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek utama :
1. retensi CO2 dan hipoksia
2. ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
3. hipotermia.

B. Miksedema dan Penyakit Jantung :
Dahulu, terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung, khususnya penyakit arteri
koronaria, sangat sukar karena penggantian levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi
angina, gagal jantung, infark miokard. Namun karena sudah ada angioplasti koronaria dan bypass
arteri koronaria, pasien dengan miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat diterapi secara
operatif dan terapi penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir.

C. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik :
Hipotiroidisme sering disertai depresi, yang mungkin cukup parah. Lebih jarang lagi, pasien dapat
mengalami kebingungan, paranoid, atau bahkan maniak ("myxedema madness"). Pasien
memberikan respons terhadap terapi tunggal levotrioksin atau dikombinasi dengan obat-obat
psikofarmakologik. Efektivitas terapi pada pasien hipotiroid yang terganggu meningkatkan hipotesis
bahwa penambahan T3 atau T4 pada regimen psikoterapeutik untuk pasien depresi, mungkin
membantu pasien tanpa memperlihatkan penyakit tiroid. Penelitian lebih jauh harus dilakukan untuk
menegakkan konsep ini sebagai terapi standar.
Prognosis
Perjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan secara lambat yang
akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian. Namun, dengan terapi sesuai, prognosis jangka
panjang sangat menggembirakan. Karena waktu paruh tiroksin yang panjang (7 hari), diperlukan
waktu untuk mencapai keseimbangan pada suatu dosis yang tetap. Jadi, perlu untuk memantau FT4
atau FT4I dan kadar TSH setiap 4-6 minggu sampai suatu keseimbangan normal tercapai. Setelah itu,
FT4 dan TSH dapat dipantau sekali setahun. Dosis T4 harus ditingkatkan kira-kira 25% selama
kehamilan dan laktasi. Pasien lebih tua memetabolisir T4 lebih lambat, dan dosis akan diturunkan
sesuai dengan umur Pada suatu waktu angka mortalitas koma miksedema mencapai kira-kira 80%.
Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasi yang dibantu secara
mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena. Pada saat ini, hasilnya mungkin tergantung pada
seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola

HIPERTIROID (TIROTOKSIKOSIS)
Definisi
Tirotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajan hormon tiroid
beredar dalam kadar tinggi. Pada kebanyakan kasus, tiroksikosis disebabkan hiperaktivitas kelenjar
NABIL HARIZ
1102010196
tiroid atau hipertiroidisme. Kadang-kadang, tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti
menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat
ektopik

Klasifikasi

Penyebab hipertiroid dibedakan dalam 2 klasifikasi, dimana pembagiannya berdasarkan pusat
penyebab dari hipertiroid, yaitu organ yang paling berperan.
a. Hipertiroid primer : jika terjadi hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu sendiri,
misalnya penyakit graves, hiperfungsional adenoma (plummer), toxic multinodular goiter
b. Hipertiroid skunder : jika penyebab dari hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid, misalnya
tumor hipofisis/hypotalamus, pemberian hormon tiroid dalam jumlah banyak, pemasukan
iodium yang berlebihan, serta penyakit mola hidatidosa pada wanita.
c. Tidak berkaitan dengan hipertiroidisme: tiroiditis granulomatosa subakut(nyeri),tiroiditis
limfositik subakut (tidak nyeri),struma ovarii (teratoma ovarium dengan tiroid ektopik) dan
tirotoksikosis palsu (asupan tiroksin eksogen)

Etiologi





NABIL HARIZ
1102010196
Graves disese
Penyakit Graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun berkaitan dengan HLA
DR3 dan CTLA-4 yang menghasilka autoantibodi [autoantibody thyroid-stimulating
immunoglobulin (TSI), anti peroksidase tiroid anti-TPO) dan antithyroglobulin (anti-TG) ]
Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga
dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves
mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah
Wanita terkena kira-kira 7 kali lebih banyak daripada pria.
Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur
20-40 tahun.

Toxic multinodular goiter
Gondok multinodular toksik (Plummer penyakit) terjadi pada 15-20% dari pasien dengan
tirotoksikosis.
Kelainan ini terjadi pada pasien-pasien tua dengan goiter multinodular yang lama.
Klinis pasien menunjukkan takikardi, kegagalan jantung atau aritmia dan kadang-kadang
penurunan berat badan, nervous, tremor dan berkeringat. Oftalmopati sangatlah jarang.
Pemeriksaan fisik memperlihatkan goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar
dan bahkan membesar sampai substernal.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum yang sangat
meningkat, dengan peningkatan kadar T4 serum yang tidak terlalu menyolok.
Scan radioiodin menunjukkan nodul fungsional multipel pada kelenjar atau kadang-kadang
penyebaran iodin radioaktif yang tidak teratur dan bercak-bercak.
Hipertiroidisme pada pasien-pasien depgan goiter multinodular sering dapat ditimbulkan
dengan pemberian iodin (efek "jodbasedow" atau hipertiroidisme yang diinduksi oleh
iodida). Beberapa adenoma tiroid tidak mengalami efek Wolff-Chaikoff dan tidak dapat
beradaptasi terhadap muatan iodida.

Adenoma hiperfungsional (Plummer disease)
Adenoma toksik disebabkan oleh adenoma folikuler tunggal hyperfunctioning tiroid.
Adenoma fungional yang mensekresi T3 dan T4 berlebihan akan menyebabkan
hipertiroidisme. Pasien dengan adenoma tiroid akan toksik untuk sekitar 3-5% dari pasien
yang tirotoksik.
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat
sedikit jaringan tiroid pada sisi lain.
Pemeriksaan laboratorium biasanya memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum
yang sangat meningkat, dengan hanya peningkatan kadar tiroksin yang "border-line".
Scan menunjukkan bahwa nodul ini "panas".
Adenoma-adenoma toksik hampir selalu adalah adenoma folikuler dan hampir tidak pernah
ganas
Pasien yang khas adalah individu tua (biasanya lebih dari 40 tahun) yang mencatat
pertumbuhan akhir-akhir ini dari nodul tiroid yang telah lama ada.

Tiroiditis subakut / kronis
Keadaan ini akan dibicarakan pada bagian tersendiri, tetapi harus disebutkan di sini bahwa
tiroiditis, baik subakut atau kronis dapat berupa perlepasan akut T4 dan T3 menimbulkan
gejala-gejala tirotoksikosis dari ringan sampai berat.
Penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari bentuk tirotoksikosis lain di mana ambilan
radioiodin jelas tersupresi, dan biasanya gejala-gejala menghilang spontan dalam waktu
berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

Struma ovarii
NABIL HARIZ
1102010196
Pada sindroma ini, teratoma ovarium mengandung jaringan tiroid yang menjadi hiperaktif.
Terjadi gambaran tirotoksikosis ringan, seperti penurunan berat badan, takikardi, tetapi
tidak didapatkan goiter atau tandatanda mata.
FT4 dan T3 serum sedikit naik, TSH serum tersupresi dan ambilan radioiodin di leher akan
tidak ada sama sekali.
Scan tubuh menunjukkan ambilan radioiodin pada pelvis.
Penyakit ini dapat disembuhkan dengan pengangkatan teratoma.

Manifestasi klinis

Table 341-7 Signs and Symptoms of Thyrotoxicosis (Descending Order of
Frequency)

Symptoms
Hyperactivity, irritability, dysphoria
Heat intolerance and sweating
Palpitations
Fatigue and weakness
Weight loss with increased appetite
Diarrhea
Polyuria
Oligomenorrhea, loss of libido
Signs
a

Tachycardia; atrial fibrillation in the elderly
Tremor
Goiter
Warm, moist skin
Muscle weakness, proximal myopathy
Lid retraction or lag
Gynecomastia


Graves disease
Terdapat trias manifestasi Graves:
1. Tirotoksikosis: pembesaran difus tiroid yang hiperfungsional
2. Oftalmopati infiltratif: menyebabkan eksoftalmus
pada 40% pasien
3. Dermopati infiltratif lokal (miksedema pratibia) :
pada sebagian kecil pasien

Patogenesis
Sel T-helper intratiroid sel B sel plasma TSI
diarahkan epitop dari reseptor thyroid-stimulating
(TSH) hormon dan bertindak sebagai agonis
reseptor TSH TSI mengikat reseptor TSH pada sel
tiroid folikel tiroid cAMP mengaktifkan sintesis
hormon (T3 dan T4) dan pelepasan dan
pertumbuhan tiroid (hipertrofi) feedback
mechanism penurunan TSH sedangkan TSI tidak
dipengaruhi oleh feedback ini.
Hasil dalam gambaran karakteristik Graves
tirotoksikosis, dengan tiroid difus membesar,
penyerapan yodium radioaktif yang sangat tinggi,
dan kadar hormon tiroid yang berlebihan
dibandingkan dengan tiroid sehat.
NABIL HARIZ
1102010196

Patogenesis ophthalmopathy Graves terletak pada pengendapan glikosaminoglikan (GAG) di
otot luar mata dan adiposa dan jaringan ikat dari orbit retro-, menyebabkan aktivasi sel-T.
Antigen reseptor TSH dianggap mediator kunci dalam proses aktivasi sel T. Merokok
merupakan faktor risiko yang signifikan untuk ophthalmopathy, meningkatkan kemungkinan
itu sekitar 7 kali lipat. Pasien yang diobati dengan yodium radioaktif lebih mungkin untuk
mengalami memburuknya ophthalmopathy mereka daripada pasien yang diobati dengan
obat antitiroid atau operasi

Diagnosis

Diagnosis tirotoksikosis, umumnya dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,pemeriksaan
untuk menilai derajat tirotoksikosis maupun untuk pemantauan, maka pemeriksaan
laoboratorium yang terbaik adalah kombinasi antara FT4 (kadar tiroksin bebas) dengan TSH
(thyroid stimulating hormone).
Kadar FT4 yang tinggi (normal 2,2 5,3 ng/dl) dan kadar TSH yang rendah (normal 0,5 5,0)
menunjukkan adanya tirotoksikosis (hipertiroid).
Oleh karena penyakit Graves merupakan penyakit autoimmum, maka pemeriksaan
autoantibody seperti Tg Ab dan TPO Ab, namun sayang pemeriksaan tersebut juga
memberikan nilai yang positif untuk penyakit autoimmune tiroid yang lain (Hashimoto).
NABIL HARIZ
1102010196
Pemeriksaan antibodi yang khas untuk Graves adalah TSH-R Ab (TSI). Pemeriksaan
hormonal dan antibodi pada penderita penyakit tidak memerlukan persiapan khusus bagi
penderita (tidak perlu berpuasa)
Diagnosis banding
Tatalaksana
1. Tirostatika (OAT- Obat Anti Tiroid)
Efek berbagai obat digunakan dalam pengelolaan tiroksikosis
Kelompok obat Efeknya Indikasi
Obat anti tiroid
Propiltiourasil (PTU)
Metimazol (MMI)
Karbimazol (CMZMMI)
Anatagonis adrenergik
Menghambat sintesis hormon tiroid
dan berefek imunosupresif (PTU)
juga menghambat konversi T4 T3
Pengobatan lini pertama
pada graves. Obat jangka
pendek prabedah / pra
RA1
Adrenergic antagonis
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolol
Mengurangi dampak hormor tiroid
pada jaringan
Obat tambahan kadang
sebagai obat tunggal
pada tirolditis
Bahan mengandung iodine
Kalium iodide
Solusi Lugol
Natrium ipodat
Menghambat keluarnya T4 dab T3
Menghambat T4 dan T3 serta
Produksi T3 ekstratiroidal
Persiapan tiroidektomi
Para krisis tiroid
Bukan untuk
penggunaan rutin
NABIL HARIZ
1102010196
Asam iopanoat
Obat lainya
Kalium perklorat
Litium karbonat
Glukokortikoids
Menghabat transpor yodium sintesis
dan keluarnya hormon.
Memperbaiki efek hormon
dijaringan dan sifat imunologis.
Bukan indikasi rutin
Pada sub akut tiroiditis
berat dan krisis tiroid.

2. Tiroidektomi
Prinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi.
Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud
menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi
subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan
tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli sekalipun, meskipun
mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien
pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi yang
tidak dipersiapkan dengan baik membawa risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat
tinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 91% mengalami tiroidektomi subtotal dan disisakan 2
gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% dan hipoparatiroid
permanen 1%, serta mortalitas 0%.

3. Yodium radioaktif (radio active iodium RAI)
Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid,
meskipun pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis Rai berbeda: ada
yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis
besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi.
Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satu-
satunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan, kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di
USA usia bukan merupakan masalah lagi, malahan cut off-nya 17-20 tahun. 80% Graves diberi
radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara lain. Mengenai efek
terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial. Meskipun radioterapi berhasil tugas kita
belum selesai, sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme.
Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati
(berdasarkan skor Herthel, OI, MRI, total muscle volumes [TMV]).Namun disarankan sebaiknya
jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya
hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).
Cara
Pengobatan
Keuntungan Kerugian
Tirostatika
(OAT)
Tiroidektomi

Yodium
Radioaktif
Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa
hipotiroidisme
Cukup banyak menjadi eutiroid


Relatif cepat
Relatif jarang residif
Sederhana
Angka residif cukup tinggi
Pengobatan jangka panjang dengan
kontrol yang sering
Dibutuhkan ketrampilan bedah

Masih ada morbiditas
40% hipotiroid dalam 10 tahun
Daya kerja obat lambat
NABIL HARIZ
1102010196
(I
131
) Jarang residif (tergantung dosis) 50% hipotiroid pasca radiasi
Terapi eksophtalmus
Selain itu pada eksoftalmus dapat diberikan terapi a.l. : istirahat dengan berbaring
terlentang, kepala lebih tinggi; mencegah mata tidak kering dengan salep mata atau dengan larutan
metil selulosa5%,untuk menghindari iritasi mata dengan penggunaan kacamata hitam; dan tindakan
operasi; dalam keadaan yang berat diberikan prednison tiap hari
Komplikasi
1. Penyakit jantung tiroid (PJT) .
Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda-tanda dekompensasi jantung (sesak, edem dll),
hipertiroid dan pada pemeriksaan EKG maupun fisik didapatkan adanya atrium fibrilasi.
2. Krisis Tiroid (Thyroid Storm).
Merupakan suatu keadaan akut berat yang dialami oleh penderita tiritoksikosis (life-threatening
severity). Biasanya dipicu oleh faktor stress (infeksi berat, operasi dll). Gejala klinik yang khas
adalah hiperpireksia, mengamuk dan tanda tanda-tanda hipertiroid berat yang terjadi secara
tiba-tiba (adanya panas badan, delirium, takikardi, dehidrasi berat dan dapat dicetuskan
oleh antara lain : infeksi dan tindakan pembedahan) Prinsip pengelolaan hampir sama, yakni
mengendalikan tirotoksikosis dan mengatasi komplikasi yang teijadi.
3. Periodic paralysis thyrotocsicosis ( PPT).
Terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya bersifat
sementara. Dasar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibat kalium terlalu
anyak masuk kedalam sel otot. Itulah sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita
makan (karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkan kedalam selh oleh insulin bersama-
sama dengan kalium (K channel ATP-ase).
A. Komplikasi akibat pengobatan. Komplikasi ini biasanya akibat overtreatment (hipotiroid) atau
akibat ES obat (agranulositosis,hepatotoksik)
Prognosis
Pengendalian tirotoksikosis dimaksudkan untuk mempertahankan kadar FT4 dan THSs sesuai
atau mendekati kadar orang normal. Pemeriksaan pemantauan biasanya dilakukan setiap 3 bulan
atau bila ada tanda-tanda komplikasi pengobatan. Pemantauan terhadap fungsi hati dan darah rutin
mutlak diperlukan pada penderita yang diberikan pengobatan dengan obat anti tiroid

NODUL TIROID
Definisi
Nodul endokrin merupakan neoplasia endokrin yang paling banyak ditemukan di
klinik.Secara klinis, nodul tiroid jinak sulit dibedakan dari nodul tiroid ganas. Pada nodul tiroid yang
ganas, nodul tersebut dapat muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah
mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun tanpa gejala klinis yang berarti. Dari berbagai
penelitian, terdapat beberapa petunjuk menilai nodul ganas atau tidak, antara lain riwayat terpajan
sinar radiasi,usia saat nodul timbul, dan konsistensi nodul.
Epidemiologi
NABIL HARIZ
1102010196
Prevalensi nodul tiroid sangat bervariasi yaitu antara 5-50%, bergantung pada sensitivitas
metode yang digunakan dan populasi yang diteliti. Prevalensi nodul tiroid meningkat secara linier
dengan penambahan usia, pajanan sinar radiasi pengion, dan defisiensi iodium. Secara umum, nodul
tiroid lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-laki.
Prevalensi keganasan pada nodul tiroid berkisar 5-10%. Prevalensi ini dipengaruhi oleh usia,
jenis kelamin, riwayat radiasi sinar pengion yang pernah diterima pasien, serta riwayat keganasan
tiroid pada keluarga. Anak-anak di bawah usia 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai risiko
keganasan dua kali lipat dibandingkan usia dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun selain memiliki
prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat.

Klasifikasi
Klasifikasi Nodul Tiroid berdasarkan etiologinya

Adenoma
Follicular epithelial cell adenomas
Macrofollicular (colloid)
Normofollicular (simple)
Microfollicular (fetal)
Trabecular (embryonal)
Hrthle cell variant (oncocytic)
Karsinoma Approximate Prevalence, %
Follicular epithelial cell
Well-differentiated carcinomas
Papillary carcinomas 8090
Pure papillary
Follicular variant
Diffuse sclerosing variant
Tall cell, columnar cell variants
Follicular carcinomas 510
Minimally invasive
Widely invasive
Hrthle cell carcinoma (oncocytic)
Insular carcinoma
Undifferentiated (anaplastic) carcinomas
C cell (calcitonin-producing)
NABIL HARIZ
1102010196
Medullary thyroid cancer <10
Sporadic
Familial
MEN 2
Other malignancies
Lymphomas 12
Sarcomas
Metastases
Others



Etiologi
Beberapa etiologi nodul tiroid yang sering adalah koloid, kista, tiroiditis limfositik, neoplasma jinak
(Hurtle dan Folikulare), dan neoplasma ganas (papilare dan folikulare). Penyebab yang jarang adalah
tiroiditis granulomatosa, infeksi (abses, tuberkulosis), dan neoplasma ganas (medulare, anaplastik,
metastasis, dan limfoma)

Patogenesis

Diagnosis

Anamnesis
Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisis yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan
keganasan.

Faktor menyarankan diagnosis ganas meliputi:
Usia yang lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua dari 70 tahun
Pria
Terkait gejala disfagia atau disfonia
RIwayat iradiasi pada leher
Riwayat sebelumnya karsinoma tiroid
Padat, keras, atau nodul immobile(terfiksir/tidak bergerak)
Kehadiran limfadenopati servikal
Faktor menyarankan diagnosis jinak meliputi:
Riwayat keluarga penyakit autoimun (misalnya, tiroiditis Hashimoto)
Riwayat keluarga nodul tiroid jinak atau gondok
Kehadiran disfungsi tiroid hormonal (misalnya, hipotiroidisme, hipertiroidisme)
Sakit atau nyeri yang berhubungan dengan nodul
Lembut, halus, dan nodue mobile (tidak terfiksir/bergerak)

Pemeriksaan fisis

NABIL HARIZ
1102010196
Pemeriksaan diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan. Pertumbuhan nodul yang
cepat merupakan salah satu tanda keganasan, terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Tanda yang
lain adalah konsistensi nodul keras dan melekat di jaringan sekitarnya, serta terdapat pembesaran
kelenjar getah bening di daerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan berfluktuasi akibat
adanya abses atau pus. Sementara jenis nodul tiroid lain biasanya tidak memberikan kelainan fisik
kecuali benjolan leher.

Temuan pada Pemeriksaan Fisik
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi
bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA)
nya.
Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,
sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.


Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Langkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar
TSH (sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal.
Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan
keganasan meskipun memang kecil.
Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting
untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering
pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun
masih mungkin terdapat keganasan.
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak
spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan
adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma
tiroid pascaterapi. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik, dan
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid
medulare atau neoplasia endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai
pemeriksaan rutin.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)
Gold Standard
BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas.
Hasil BAJAH dibagi empat kategori yaitu jinak, mencurigakan (adenoma folikular, Hurtle), ganas
(karsinoma papilare, anaplastik, metastasis), dan tidak adekuat.
Keterbatasan metode ini
a) sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai.
b) tidak mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau
ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya
invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi.
Manfaat bimbingan USG(USG guidance FNAB) dapat menemukan nodul kecil dan tak teraba dan
menargetkan daerah nodul kistik padat.
Anestesi lokal digunakan pada kebijaksanaan praktisi dan pasien.
NABIL HARIZ
1102010196

Pencitraan

Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat
membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas yang
sering dgunakan adalah sidik tiroid (scanning) dan USG.
1. Sidik tiroid dapat
dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop yaitu iodium radioaktif (I-123) dan
teknetium perteknetat (Tc-99m).
Skintigrafi menentukan aktivitas tiroid oleh mengukur penyerapan yodium radioaktif.
Indikasi: hanya pada pasien yang hipertiroid atau
memiliki hasil FNA indeterminant.

a. Thyroid normal
Penyerapan di kedua Lobus sama
Tidak fokus area yang meningkat atau
penurunan serapan







b. Cold Nodule
Hipofungsi nodul di lobus kiri
DD: kanker tiroid,adenoma
jinak,kista(kolloid atau simpel)











c. Hot Nodule
Hiperfungsi nodul di lobus kanan
Nodul hyperfunctioning selalu jinak
Mungkin memiliki fitur ganas pada
biopsi
DD: adenoma autonom,tiroiditis fokal





NABIL HARIZ
1102010196




2. USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul,
meskipun sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak maupun ganas.


Interpretasi USG:


1. Baik: anechoic / kistik massa, kemungkinan koloid
(panah kuning)
a. Hyperechoicdots dengan "comet- tailing
"artefak, tampak massa koloid kental (panah
merah muda)
b. vena jugularis internal (panah biru)
c. A.karotis communis (Bintang)




2. Buruk:
a. Batas tidak jelas/irregular margins (panah
kuning)
b. hypoechoic, tetapi non-kistik
c. Banyak padatan microkalsifikasi (segitiga
pink)








Modalitas pencitraan yang lain seperti Computed Tomographic Scanning (CT Scan) dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) tidak dianjurkan pada evaluasi awal nodul tiroid karena di samping tidak
Baik Buruk
Anechoic/kistik Hypoechoic/padat
Spongy/berongga Iregullar margins
Cincin vaskularisasi Tervaskularisasi baik
mikrokalsifikasi
NABIL HARIZ
1102010196
memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CTScan dan MRI baru
diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat penekanan
trakea.

Diagnosis banding
Primary Thyroid cancer (5%)
Benign adenoma
Colloid cyst
Simple thyroid cyst
Metastasis jauh (jarang)
Tatalaksana
a) Terapi supresi L-tiroksin
Murah dan mudah didapat
Dapat menghambat pertumbuhan nodul dan bermanfaat pada nodul kecil
Sasaran supresi TSH sampai 0.1-0.3
Bila 6-12 terapi nodul tidak kecil FNAB ulang atau operasi
ES : penurunan densitas tulang,takiaritmia
b) Suntikan etanol perkutan (terapi sklerosing etanol)
Mek kerja : dehidrasi selular,denaturasi protein dan nekrosis koagulatif pada
jaringan tiroid dan infark hemoragik akibat trombosis vaskuler. Jaringan tiroid
diganti jar.parut granulomatosa
Indikasi :nodul jinak atau kistik
ES: nyeri hebat,rembesan alkohon ke jar.ekstratiroid ,reiko tirotoksikosis dan
paralisis pita suara
c) Pembedahan
Hemitiroidektomi : hanya sebagian yang di angkat (nodul jinak )
Tiroidektomi total : nodul ganas (bergantung pada hasil prognostik dan
histopatologi)
Penyulit : pendarahan,obstruksi trakea pasca bedah,gguan n.rekuren
larygeus,hipotiroid,hipertiroid atau nodul kambuh
d) Terapi Iodium radioaktif (I-131)
Indikasi: nodul tiroid autonom,struma multindosa non-toksik atau nodul panas
(fungsional) baik dalam keadaan eutiroid atau hipertiroid
Mengurangi volum nodul tiroid serta memperbaiki keluhan dan gejala
penekanan
ES: tiroiditis radiasi dan disfungsi tiroid pasca-radiasi (hipertiroidisme selintas
dan hipotiroidisme)
e) Teapi laser dengan tuntunan USG
Masih dalam tahap eksperimental
Menyebabkan nekrosis nodul tanpa atau sedikit kerusakan jaringan sekitarnya
Tidak ada ES yang berarti




NABIL HARIZ
1102010196


Komplikasi
1. Masalah menelan atau bernapas.
Nodul besar atau goiter multinodular - pembesaran kelenjar tiroid yang mengandung
nodul yang berbeda beberapa - dapat mengganggu menelan atau bernapas.
2. Hyperthryoidism.
Masalah dapat terjadi jika nodul atau gondok menghasilkan hormon tiroid,
menyebabkan hipertiroidisme. Hipertiroidisme pada gilirannya dapat mengakibatkan
penurunan berat badan yang tidak diinginkan, kelemahan otot, intoleransi panas, dan
kecemasan atau lekas marah. Potensi komplikasi hipertiroidisme termasuk jantung
terkait komplikasi, tulang lemah (osteoporosis), dan krisis tirotoksik, intensifikasi tiba-
tiba dan berpotensi mengancam nyawa tanda-tanda dan gejala yang memerlukan
perawatan medis segera.
3. Masalah yang terkait dengan kanker tiroid.
Jika nodul tiroid adalah kanker, operasi biasanya diperlukan. Umumnya, sebagian besar
atau seluruh kelenjar tiroid Anda akan dihapus, setelah itu Anda akan perlu untuk
mengambil terapi hormon tiroid pengganti untuk sisa hidup Anda. Kebanyakan kanker
tiroid ditemukan lebih awal, meskipun, dan memiliki prognosis yang baik.







NABIL HARIZ
1102010196
LI.4. Memahami & Menjelaskan Pembedahan Menurut syariat islam

Perlakuan operasi menurut syariat hukumnya mubah yang bertujuan untuk kemaslatan hidup
disamping memberikan dorongan hidup dan lepas dari najis,dampak negatif pada tubuh dan
ancaman kematian serta merubah sunnatullah.
Sesungguhnya Rasulullah shallallahualaihi wasallam pernah mengutarakan masalah
berobat, sebagaimana dalam beberapa hadits. Di antaranya,
1. Dari Jabir Bin Abdullah radhiallahuanhu, bahwa Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda,
Setiap penyakit pasti memiliki obat. Bila sebuah obat tepat dengan penyakitnya maka dia akan
sembuh dengan seizin Allah azza wa jalla. HR. Muslim)
2. Dari Abu Hurairah radhiallahuanhu, bahwa Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda,
Tidaklah Allah menurunkan sebuah penyakit melainkan menurunkan pula obatnya. HR. Al Bukhari
dan Muslim)
3. Dari Usamah bin Syarik radhiallahuanhu, bahwa beliau berkata,
Aku pernah di sisi Rasulullah shallallahualaihi wasallam lalu datanglah serombongan orang arab
dusun. Mereka bertanya, Wahai Rasulullah, bolehkah kami berobat? . Beliau menjawab, Iya,
wahai para hamba Allah berobatlah. Sebab Allah azza wa jalla tidaklah meletakkan sebuah penyakit
melainkan meletakkan pula obatnya, kecuali satu penyakit. Mereka bertanya, Penyakit apa itu? .
Beliau menjawab, Penyakit ketuaan. HR. Ahmad, Al Bukhari dalam Al-Adabul Mufrod, Abu Dawud,
Ibnu Majah dan At-Tirmidzi, beliau berkata bahwa hadits ini hasan shahih. Syaikhuna Muqbil bin
Hadi Al-Wadii menshahihkan hadits ini dalam kitabnya Al-Jamius Shahih mimma Laisa fish
Shahihain 4/486)
4. Dari Ibnu Masud radhiallahuanhu, bahwa Rasulullah shallallahualaihi wasallam bersabda,
Sesungguhnya Allah azza wa jalla tidaklah menurunkan sebuah penyakit melainkan menurunkan
pula obatnya. Obat itu diketahui oleh orang yang bisa mengetahuinya dan tidak diketahui oleh orang
yang tidak bisa mengetahuinya. HR. Ahmad, Ibnu Majah dan Al-Hakim, beliau menshahihkannya
dan disepakati oleh Adz-Dzahabi. Juga Al-Bushiri menshahihkannya dalam kitab Zawaidnya. Lihat
Takhrij Al-Arnauth atas Zadul Maad 4/12-13)






















NABIL HARIZ
1102010196
DAFTAR PUSTAKA

Cormack D.H. Introduction to Histology. Philadelphia, J.B. Lippincott Company, 1984:299-303

Feld S, Garcia M: AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid
Nodules. 1996.

Ganong W.F. 2008. Buku Ajar FIsiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Gunawan ,SG.(2007).Farmakologi dan Terapi, Edisi 5. Jakarta : Departement Farmakologi dan
Terapeutik FKUI

Guyton, Hall. 2006. Text Book of Medical Physiology 11
th
edition. Philadelphia: Elsevier Soundres

Harrisons : Principles of Internal medicine, 18th

http://emedicine.medscape.com/article/127491-overview#showall

http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/central/Rogers.pdf

http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-nodules/DS00491/DSECTION=treatments-and-drugs

http://penelitian.unair.ac.id/artikel_dosen_Management%20Hyperthyroid%20and%20Hypothyroid_
3415_1107
Junquiera L.C, Carneiro J, Kelley R.O. Basic Histology. 10
th
edition, Washington, Lange, 2003: 316-23

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier
Saunders. 2005

Leeson CR, Leeson TS, Paparo AA. 1996. Buku Ajar Histologi. Ed 5. Jakarta : EGC.

Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Tiroid. Jakarta
: Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesi

Murray,RK et al (2003). Biokimia Harper edisi 25.Jakarta.EGC

Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 1995. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Ed. 4.
Jakarta : EGC.

Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sel. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2001

Snell,RS.(2006).Anatomi Klinik untuk Mahasiswa kedokteran edisi 6. Jakarta.EGC