Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh darah perifer yang

lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara barat. Penyakit ini merupakan penyakit
idiopatik, kemungkinan merupakan kelainan pembuluh darah karena autoimmune, panangitis yang hasil
akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada pembuluh darah.

DEFINISI
Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis pembuluh
darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai pembuluh darah
perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan vena ini bersifat
segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.
Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya obstruksi
pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi
sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke
jaringan.

ETIOLOGI
Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada hubungannya
dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok berat yang
kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah . Penghentian kebiasaan
merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.
Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan
penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau
berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama dengan
penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki sebuah predisposisi
genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa
penyakit imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem imun.

PATOGENESIS
Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa penelitian
telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak berfungsinya
pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan
hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang
sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody
sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan
prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini, yang diduga
secara genetic memiliki penyakit ini.
Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan
patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang mengalami osteoporosis
dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis,
(c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural dan perivaskular,
(f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.
MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala (symptom)
yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya. Pengelompokan
Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu istirahat. Nyerinya
bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas dalam
keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan sering mirip dengan
gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren,
maka nyeri sangat hebat dan menetap.
Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang
patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi arteri
distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul progresif
dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena bisa
memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan
kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang
bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.
Tanda (sign) dan gejala (symptom) lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada
tungkai dan penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan,
kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi
pada penyakit buerger. Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada
mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut
tampak vasokonstriksi yang ditanda (sign)i dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan bila
mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia disini
biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang
rendah atau hilang merupakan tanda (sign) fisik yang penting.
Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya
gejala (symptom) sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit kemerahan, sedikit
nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai
sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas
tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-
benjol. Tanda (sign) ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik
untuk tromboangitis obliterans.
Gejala klinis (Symptoms) Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan
gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan dicetuskan
oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku.
Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda (sign)
selulitis.
DIAGNOSIS
Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini sudah
sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun kriteria
tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.
Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :
1. Adanya tanda (sign) insufisiensi arteri
2. Umumnya pria dewasa muda
3. Perokok berat
4. Adanya gangren yang sukar sembuh
5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah
6. Tidak ada tanda (sign) arterosklerosis di tempat lain
7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah
8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi
Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri iskemik
bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki.
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik. Keadaan
terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul
dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta biasanya
menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit Buerger.
Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka sedimen eritrosit dan
level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.
Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis termasuk
didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati; determinasi konsentrasi serum
kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian antibody antinuclear,
faktor rematoid, tanda (sign)-tanda (sign) serologi pada CREST (calcinosis cutis, Raynaud
phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening untuk
hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan homocystein pada
pasien buerger sangat dianjurkan.
Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit
Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran corkscrew dari arteri yang terjadi
akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian pergelangan tangan dan
kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada
berbagai daerah dari tangan dan kaki.
Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus terjadi pada
ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak seperti
penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti paru-paru,
ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum
diketahui.
Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini, yaitu
dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.
Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh trombus
yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah secara difus. LCsi
yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.
Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan Magnetic
resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit Buerger masih
belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis
Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan
kaki.
TERAPI
Terapi (treatment) medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk
meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka
penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi (treatment) diberikan.
Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas
penyakit. Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat vasodilator,
misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari
yang terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic diindikasikan
untuk infeksi sekunder.
Terapi (treatment) bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan
nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum bagi
jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau
simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfaat.
Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi penyembuhan
pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada arteri distal juga msih
menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan pencangkokan tinggi. Bagaimanapun
juga, jika pasien memiliki beberapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan
pengunaan vena autolog sebaiknya dipertimbangkan.
Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit Buerger.
Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka ulkus
pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama keuntungannya
belum dapat dipastikan.
Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah ganglion
simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh
darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.
Terapi (treatment) bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus
mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers, gangrene yang
progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal.
Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara
menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.
Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:
Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas
atau juga luka karena kimia lainnya.
Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk
menghindari infeksi
Menghindar dari lingkungan yang dingin
Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

PROGNOSIS
Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi, apalagi pada
pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangren, angka kejadian amputasi mendekati 0%.
Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari
mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan
pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan
amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau
fenomena raynauds walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.