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DESAFÍOS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA EN ESTABLECIMIENTOS

QUE REALIZAN EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES PARA LAS
INDUSTRIAS: UNA MUESTRA EN EL PERÚ, 2009

Raúl Gomero Cuadra Luis Pérez Villasante
Minera Barrick Misquichilca
rgomero@barrick.com luis.perez@barrick.com


RESUMEN

La industrialización en los países en vías de
desarrollo conlleva al riesgo de lesiones y
enfermedades laborales. Las oportunidades para
mejorar esta situación se basan en la eficiencia
de la Vigilancia de la Salud de los trabajadores.
Las estrategias para equilibrar este problema son
complejos y multifactoriales. En el Perú, el
Ministerio de Trabajo exige que se realice
exámenes médicos ocupacionales a los
trabajadores de la industria. En Lima existen al
menos 15 establecimientos que se dedican a
brindar este servicio a las empresas. Se visitó
algunos establecimientos que brindan estos
exámenes para evaluar su sistema de gestión
acorde con los lineamientos de la Salud
Ocupacional y aspectos de Seguridad y
Ambiente. Se obtuvo todo el apoyo de los mismos
ya que tenemos una relación laboral y porque lo
entendieron como una oportunidad de mejora.
Diseñamos una herramienta cualitativa basada en
requisitos de auditoría. Se encontró
oportunidades de mejora principalmente en la
gestión del recurso humano, ambiental y
documentario.

Palabras clave: Exámenes ocupacionales, Salud
Ocupacional, Sistemas de Salud Ocupacional.


ABSTRACT

The industrialization in developing countries could
transfers risk of injuries and illnesses to workers.
The opportunities to improve occupational health
are based on the efficiency of the Programs in
Occupational Health Surveillance. Strategies are
complex and multifactorial for balance this issue.
We think a proper conduct of occupational
medical examinations should contribute to
improve. In Peru, the DS 009-2005-MINTRA
requires each worker have to pass a pre-
employment, annual and retreat medical exam.

Lima has at least 15 medical centers to providing
this business. We visited some medical centers
testing services for opportunities to improvement,
in our view, necessary to achieve a management
system consistent with the guidelines of the
Occupational Health, Safety and Environmental.
We obtained the full support of these health care
providers. We used a qualitative tool based on
legal and audit requirements. Opportunities for
improvement were found mainly in human
resource management, environmental and
documentary. The steps to fix it are a lot.

Key words: Occupational medical exams,
Occupational Health, Sytems of Occupational
Health


INTRODUCCIÓN

La seguridad y la salud en el trabajo difieren
enormemente de país en país, entre sectores
económicos y grupos sociales (1). Los países en
desarrollo no cuentan con adecuados sistemas de
registros, a pesar de ello, se especula una
importante prevalencia de muertes y
enfermedades relacionadas con el trabajo, pues
un gran número de personas están empleadas en
actividades peligrosas como agricultura,
construcción, industria maderera, pesca y minería
(2).

El desarrollo de la Salud Ocupacional en la última
década peruana ha sufrido cambios, tanto en su
práctica como en su normativa, como resultado
de la evolución de las expectativas de la
sociedad, los empleadores y sus trabajadores.

En relación a la Medicina Ocupacional dentro de
este avance de la Salud Ocupacional, se observa
un ingreso mayor de médicos generales a su
práctica de una manera permanente, tanto dentro
de las empresas como en los sistemas de
Seguros. Para ello es importante que el
profesional deba conocer plenamente todas las
importantes actividades que debe desarrollar para
Rgomero, 2 de 7
brindar el asesoramiento necesario para asegurar
un ambiente seguro y saludable (3).

A nivel formativo, existen varios esfuerzos para
brindar la capacitación necesaria a estos
profesionales, sin embargo, se tiene que
simplificar diversos procesos en las instituciones
reguladoras para agilizar el desarrollo intelectual
específico. En la actualidad existen alternativas
que brindan una orientación en Medicina
Ocupacional a través de lecturas seleccionadas o
capacitaciones en aula, sin poder contar con la
práctica. Adicionalmente, la formación se dirige a
la gestión de la Salud Ocupacional.

Los profesionales de la salud ocupacional
desempeñan una función importante en la
prevención, reconocimiento y tratamiento de las
lesiones y enfermedades. Éstos desempeñan
labores dentro de las empresas, sistemas de
compensación, como consultantes, o como
actividad privada; por ello juegan un papel
importante determinando si una enfermedad o
lesión fue causada o agravada por el trabajo (4).

La formación adecuada para la participación en
programas de Salud Ocupacional debe
proporcionar la habilidad en la medicina clínica,
ambiental y ocupacional, toxicología,
epidemiología y biometría. Además, los médicos
deberán comprender cómo colaborar con las
competencias de otros profesionales de la higiene
industrial, la toxicología, enfermería, ingeniería de
seguridad industrial, relaciones laborales,
psicólogos, ergonomistas, etc (5).

La Salud Ocupacional en nuestro país sigue
siendo discutida en diversas instancias, existen
una variedad de regulaciones tanto a nivel de
gestión como protocolos específicos que aún no
entra en aplicación; estamos retrasados en
relación a otros países de Sudamérica y aún no
tenemos consensos que nos permita salir de esta
situación. Existen temas tan diversos como la
ergonomía, la exposición a sustancias tóxicas,
exámenes ocupacionales, control de agentes
físicos, bienestar del trabajador en el centro de
trabajo, etc que están bajo el ámbito del médico
ocupacional (5). A pesar de ello, consideramos
que nuestro avance esta en relación a la
controversia inherente de esta especialidad
médica así como a la pluralidad de su campo de
acción.



El presente artículo tiene como objetivo describir
y comentar los hallazgos encontrados en las
visitas a diversos establecimientos de salud que
desarrollan exámenes ocupacionales para la
industria privada. Consideramos que el
incremento en estos establecimientos es una
evidencia del desarrollo de la Salud Ocupacional
en el Perú, sin embargo, al no existir un regulador
sobre sus prácticas, encontramos variedad en los
servicios que brindan.


TEXTO

Para el presente estudio se visitaron todos los
establecimientos de salud que nos brindaban
exámenes médicos ocupacionales para el 2009.
Considerando que el trabajo de nuestros socios
estratégicos tiene implicancias en nuestra labor,
se inició visitas a los establecimientos previo
acuerdo y cronograma. Estas visitas fueron
realizadas en el primer semestre del 2009. El
objetivo fue evaluar los procesos y medidas de
control de riesgos durante la realización de
exámenes médicos ocupacionales que nos
brindan.

Nuestra empresa laboraba con 11
establecimientos de salud distribuidos 05 en
Lima, 05 en Trujillo y 01 en Huamachuco, todos
proveedores de exámenes médicos
ocupacionales para diversas industrias. Además,
se incluyó a 3 establecimientos más que
solicitaron ser proveedores de nuestra empresa
distribuidos 02 en Trujillo y 01 en Lima.

Para recoger la información se diseñó una
herramienta cualitativa similar a la metodología de
auditoría y tomando en cuenta la normativa
vigente: Reglamento de Seguridad y Salud en el
Trabajo 009-2005 MINTRA y su modificatoria
007-2007 y el Reglamento de Seguridad e
Higiene Minera 046-2001 MEM y sistemas de
Gestión como ISO 14001:2004 y OHSAS
18001:1999. Esta herramienta fue enviada a los
proveedores previos a nuestra visita.

La herramienta diseñada consta de los siguientes
campos:

Autorización de funcionamiento

El proveedor debió evidenciar que cuenta con la
autorización de funcionamiento, por lo tanto, su
categorización, según las disposiciones del
Ministerio de Salud, o por lo menos que estaba en
trámite. Esta información fue recogida en la
pregunta 1.


Gestión de Recursos Humanos

El proveedor debió considerar el desarrollo de un
cronograma de capacitación interno y externo de
Rgomero, 3 de 7
su personal en temas relacionados a la Salud
Ocupacional costeado por el establecimiento. No
se consideró a personal administrativo en las
encuestas. Esta información fue recogida en la
pregunta 2.

Gestión del mantenimiento de equipos

El proveedor debió contar con un cronograma de
mantenimiento preventivo de sus equipos, así
como su calibración. También debió implementar
procedimientos o instructivos sobre la
operatividad de los equipos. Esta información fue
recogida en las preguntas 3 y 4.

Gestión de la prestación

Se entrevistó al personal que participaba en la
realización de los exámenes ocupacionales en
todo el trayecto de la rotación por los diferentes
servicios. Se revisó el llenado de las fichas
médicas, se observó la realización de los
exámenes auxiliares como la audiometría, la
espirometría, la toma de rayos x y los
relacionados a laboratorio contrastado con los
procedimientos del establecimiento. Esta
información fue recogida en las preguntas 5 y 6.

Gestión de infraestructura

Se evaluó el establecimiento y el proceso de
recepción de los trabajadores y el trayecto de la
rotación por los diferentes servicios de realización
de los exámenes. Se inspeccionó la cabina
audiométrica, el ambiente de rayos x, laboratorio,
consultorios y los ambientes que están
relacionados con los exámenes. Esta información
fue recogida en las preguntas 7 y 10.

Gestión de Salud Ocupacional

Se entrevistó al personal sobre casos de
incidentes, resultados de dosimetría de radiación
en personal expuesto, etc. Esta información fue
recogida en las preguntas 8, 9, 11 y 16.

Gestión Ambiental

El proveedor debió mostrar procedimientos y
evidencia sobre el manejo responsable de sus
residuos sólidos biopeligrosos, así como el
manejo de efluentes de laboratorio y rayos x.
También se entrevistó al personal sobre la
segregación de los residuos sólidos, de acuerdo a
sus procedimientos. Esta información fue
recogida en las preguntas 12 y 13.
Gestión de documentos

Se indagó sobre los procedimientos de manejo,
almacenamiento y archivo de las historias
médicas de los trabajadores, su disponibilidad y
conservación también son tomadas en cuenta.
También se consideró los procedimientos de
referencia y contrarreferencia en las situaciones
que deben ampliar estudios o comunicar el
resultado a sus clientes. Esta información fue
recogida en las preguntas 14 y 15.

Gestión de Respuesta de Emergencias del
establecimiento

Se inspeccionó el orden y limpieza de los
diferentes ambientes, señalizaciones de
emergencia, así como ubicación de los extintores.
Se preguntó al personal sobre los tipos y usos de
los extintores. Esta información fue recogida en la
pregunta 17.

La información fue recolectada en una Ficha de
Visita. El puntaje máximo por ítem es 3 puntos
cuando cumplió con todo el requisito y el mínimo
de 0, se consideró 1 punto como un intermedio
que representaba solo la documentación del
indicador pero no necesariamente su
implementación y difusión en el personal. El
puntaje máximo fue 51. Adicionalmente se dejó la
alternativa de Condiciones Observadas donde a
criterio del evaluador se disminuyó puntaje según
la severidad del hallazgo sobretodo en
condiciones de seguridad.

En todas las visitas participó el mismo médico
para eliminar el sesgo de varios observadores.

Resultados (Ver Tabla N° 1)

Autorización de funcionamiento

El 42,86% de los establecimientos de salud
visitados contaban con la categorización brindada
por el Ministerio de Salud, siendo éstas
catalogadas como Servicios de Apoyo Médico. El
Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo publicado en el año
2006 tiene el objetivo de mejorar el desempeño
en el sistema de los establecimientos de salud de
acuerdo a su complejidad y sus características
funcionales (6). Es importante distinguir este
proceso de otros, como el de Acreditación, ya que
en la Categorización se hace una valoración de la
capacidad resolutiva cualitativa de los
establecimientos frente a las necesidades de
salud y no una evaluación de la estructura,
procesos ni de los resultados obtenidos y menos
aún de la calidad de los mismos. Como
evidenciamos, el 21,43% de los establecimientos
de salud laboran sin autorización y 35,71% se
encontraba en proceso de categorización, sin
embargo, brindan los servicios médicos de apoyo
a las empresas. Los establecimientos que
Rgomero, 4 de 7
estaban en proceso de categorización explicaron
la demora porque las Direcciones de Salud no les
brindaban fecha de visita.

Gestión de Recursos Humanos

El 42,86% de los establecimientos no contaba
con personal capacitado o en capacitación ni
describía un perfil del profesional para ser
contratado. Un buen grupo de médicos y
enfermeras acudían a capacitaciones por propia
cuenta dado su interés. Asimismo, se apreció una
mayor rotación de personal médico a diferencia
del personal de enfermería. El conocimiento de
los ambientes de trabajo, la identificación de los
peligros y la evaluación de los riesgos son una
necesidad para que el médico evaluador oriente
su examen clínico y su ayuda diagnóstica para la
determinación de la aptitud de un trabajador (7,
8). En nuestra descripción encontramos que la
gestión del recurso humano solo se podía
considerar orientado a Salud Ocupacional en el
21,43% de los establecimientos visitados.
Creemos que entre las posibles causa de ello son
que no existe una formación de postgrado en
Medicina Ocupacional en nuestro país, la falta de
difusión de la especialidad en pregrado, la
estructuración de los contenidos de las materias
en pregrado, apoyo de empresa privada, entre las
más importantes.

Gestión del Mantenimiento de Equipos

Se apreció que la mayoría de los
establecimientos de salud (71,43%) contaban con
equipos de audiometría y espirometría calibrados
vigentes, sin embargo, los equipos de laboratorio,
generalmente tercerizados, no aseguraban el
mantenimiento y calibración de sus equipos.
Asimismo, se observó que registraban las
certificaciones de los mantenimientos pero no
contaban con un cronograma de mantenimiento ni
calibración. La falta de procedimientos y
cronogramas no garantiza la sostenibilidad del
proceso, a pesar que en el momento de la visita
programada presentaron las certificaciones
necesarias. Otro aspecto en consideración es que
los establecimientos que tercerizaron sus
servicios de laboratorio no revisaban el
cumplimiento del mantenimiento y calibración de
equipos de la empresa subcontratada, similar
observación en lo relacionado a mantenimiento
de infraestructura, limpieza y en algunos casos a
los servicios de radiología.


Gestión de la prestación

Los procedimientos, prácticas e instructivos para
la operación de audiometrías y espirometrías en
los diversos servicios de los establecimientos
visitados fueron variados y la mayoría basados en
protocolos aún no aprobados por el Ministerio de
Salud. El 78.57% de las audiometrías realizadas
en los establecimientos visitados contaba con
instructivo y, casi en su totalidad, se ejecutaba
según este, sin embargo, en la realización de las
espirometrías sólo un 42,86% tenían el instructivo
y se cumplía. La realización de las pruebas de
espirometría y audiometría por personal de
enfermería fue en 64,29 % y 57,14 %de los casos
respectivamente. El 28,57 % de los
establecimientos contaba con un médico
otorrinolaringólogo para la realización de las
audiometrías. Además, se documentó una
variedad de procedimientos para la realización de
las audiometrías, predominando la metodología
clínica por sobre la de tamizaje, en cambio.

La falta de una identificación de peligros a la
salud del personal evaluado en los
establecimientos fue encontrado en el 93% de los
locales visitados, el desconocimiento de riesgos a
la salud vuelve el trabajo un examen preventivo
general, en muchos casos dirigidos a encontrar
enfermedades comunes, sobretodo las
metabólicas y neoplásicas, pero no
necesariamente hacia la identificación de signos y
síntomas relacionados a enfermedades
ocupacionales como los derivados de los peligros
ergonómicos. Ello no esta engranado a los
objetivos de un programa de Salud Ocupacional
(9).

Gestión de la Infraestructura

El 57.14% de los establecimientos mantenía una
infraestructura adecuada para la realización de
los exámenes ocupacionales, sin embargo, las
mayores deficiencias se encontraron en el área
de radiografía, sobretodo en el cuarto de
revelado. No se apreció en ningún
establecimiento un plan de mantenimiento
preventivo referido a la infraestructura.

Gestión de Salud Ocupacional

En relación a las actividades hacia el personal de
salud de los establecimientos, no se encontraron
en todos los establecimientos programas de
seguridad ni salud para el personal, salvo el de
reporte de accidentes con punzocortantes; sin
embargo no existe una identificación de peligros,
relación de tareas críticas, evaluación de riesgos
del personal en sus actividades ni, por lo tanto,
controles operativos; por ejemplo, un hallazgo
frecuente fue el desconocimiento del personal
que revela radiografías sobre los agentes
químicos que maneja y sobre la necesidad de
ventilación de su ambiente o al menos el uso de
Rgomero, 5 de 7
respiradores. Otro hallazgo es el desconocimiento
en la diferencia entre respirador y mascarilla.
Resulta paradójico que los establecimientos
brinden servicios de exámenes de Salud
Ocupacional a sus clientes pero no tienen un
sistema de Salud Ocupacional hacia ellos
mismos.

Se observó la implementación de guías e
instructivos en la mayoría de establecimientos
visitados, sin embargo, se apreció que no todo el
personal es consciente de la importancia de su
cumplimiento dado que la difusión y discusión de
éstos no se realiza en las capacitaciones. Otro
aspecto particular es que solo el 50% desarrolló
procedimientos en una de las áreas críticas como
es Laboratorio, la mayoría de documentos
encontrados fueron revisiones bibliográficas que
no necesariamente reflejaban la realidad de sus
actividades, a ello se vuelve a sumar la falta de
difusión del contenido. Las respuestas a cómo
reportar los accidentes en el trabajo con
punzocortantes se basan en experiencias o
formación pero no existe evidencia de
comunicación institucional.

Gestión Ambiental

El manejo de residuos sólidos y efluentes fue un
aspecto no considerado en la gestión por la
mayoría de establecimientos visitados. La falta de
manejo adecuado de los residuos
biocontaminados y de los efluentes del área de
radiología se encontró en el 42,86% y 71,43%
respectivamente. Se observó no solo la falta de
registros sino también la falta de controles. Casi
todos los establecimientos envían sus efluentes
del revelado de radiografías a la red pública y la
mitad de ellos envían sus residuos
biocontaminados al desecho doméstico a través
de los vehículos de la baja policía.

En algunos establecimientos en los que estaban
implementados la codificación de colores para las
bolsas o recipientes para la segregación inicial de
residuos, el contenido era mezclado en su etapa
final de segregación por el personal de limpieza y
enviado al vehículo recolector de residuos de la
zona. Se recomendó a todos los establecimientos
que coordinen con empresas certificadas para el
manejo o reciclaje de sus efluentes y evitar la
contaminación del ambiente.




Gestión de documentos

El control documentario también fue una
deficiencia en la mayoría de establecimientos,
significando una diversidad de prácticas por los
diversos profesionales tanto a las interrogantes
como en la observación de sus actividades. No se
encontró procedimientos de referencia y
contrarrefencia en el 50% de los establecimientos
y tampoco procedimientos de control de historias
médicas en el 42,86%. Los establecimientos de
salud visitados basan sus procesos médicos en la
práctica o en la experiencia de su personal,
dejando de lado procedimientos o instructivos,
tales como procedimientos de referencia, guías
de protocolo médico, flujogramas de atención,
etc. Asimismo, un 50% no tenía un sistema de
archivamiento de historias médicas o no pudo
encontrar la historia médica solicitada. Sin
embargo, se encontraron algunos
establecimientos que orientan su actividad al uso
de softwares de gestión de documentos que
ofrece ventajas en el archivo de historias,
registros de exámenes auxiliares e, incluso, la
digitalización de radiografías. La continuidad de
las buenas prácticas esta ligada a la
sostenibilidad de la información, sobretodo
cuando la rotación del personal puede ser alta.

Gestión de la Respuesta de Emergencias del
establecimiento

En el 50% de los establecimientos se encontró
adecuado conocimiento en aspectos de respuesta
de emergencia, sin embargo la documentación o
planes para emergencia no fue encontrado en
ninguno. El conocimiento adquirido de los
entrevistados correspondía a cursos recibidos a
través del establecimiento donde laboraban. Las
señalizaciones de salida estuvieron presentes y
fueron adecuadas en los establecimientos de
salida. Sin embargo, no todos los entrevistados
conocen sobre los tipos y uso de extintores,
convirtiéndose en una necesidad de capacitación
anual.

CONCLUSIONES

En los establecimientos de salud visitados
encontramos oportunidades de mejora en las
diferentes áreas que evaluó nuestra herramienta
cualitativa, constituyendo un desafío para los
proveedores de exámenes médicos
ocupacionales. Enfatizamos que el mayor trabajo
debe estar dirigido a la capacitación del personal
de salud en la evaluación de los puestos de
trabajo, la prevención de la contaminación
ambiental y el establecimiento de un sistema
documentario que brinde soporte a sus sistemas
de gestión.

Dado que ya no tenemos un sistema estructurado
de formación en Medicina Ocupacional, los
servicios médicos de apoyo deberán recurrir a
Rgomero, 6 de 7
sus clientes para el entrenamiento en la
identificación de peligros y evaluación de riesgos
para optimizar los resultados que brindarán.
Entonces se iniciará un verdadero conocimiento
de los procesos industriales y, sobretodo, de los
puestos de trabajo, y evitar realizar solo
exámenes médicos llamados “chequeos” o las
“campañas de salud”.

El respeto al ambiente es un componente de la
Salud Ocupacional que debe ser tomado en
cuenta por lo establecimientos, dado que cada
vez la mayoría de sus clientes adquieren
compromisos de responsabilidad con la
protección del ambiente.
Establecer un sistema de gestión es una
necesidad derivada de la globalización, por ende,
se convierte en una herramienta encaminado a la
mejora continua; el establecimiento de las
políticas y su metodología de cumplimiento y
seguimiento debe ser acompañado de una
documentación ordenada e integrada. La
documentación debe contener información sobre
las responsabilidades y los procesos de los
establecimientos, sin embargo, la documentación
que encontramos fueron documentos de
referencia que no necesariamente fueron la
realidad encontrada.

Finalmente, urge la necesidad que se
estandaricen los procesos de los establecimientos
médicos de apoyo, dirigidos hacia la Salud
Ocupacional.

Las limitaciones del estudio están referidas a que
el número de establecimientos de salud visitados
no representan una muestra representativa de los
establecimientos a nivel nacional, solo a nuestros
proveedores. Asimismo, la ausencia de estudios
similares en nuestro país nos dificulta
comparaciones sobre el pasado.









AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los establecimientos de salud que
nos permitieron su visita, quienes mostraron una
actitud hacia la mejora continua. Asimismo a
nuestra jefatura y Gerencia de Operaciones por
permitirnos compartir nuestra experiencia con los
interesados en el tema.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Training Programs and Core Competencies. J
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2008. J Occup Environ Med. 2008; 50 (6):712-24
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Las opiniones vertidas en este documento,
así como los datos que aparecen en él, son
responsabilidad exclusiva de los autores
firmantes.










APÉNDICES:
Rgomero, 7 de 7

Tabla N° 1: Conformidad de establecimientos según Aspecto y Puntaje.
Aspecto
Puntaje
3 1 0
Categorización por MINSA 6 5 3
Capacitación de personal médico, enfermera y tecnólogo en el último año en temas de Salud
Ocupacional (interno y externo)
3 5 6
Cronograma de mantenimiento de equipos (tarjetas) 5 7 2
Calibraciones de espirómetro y audiómetro 10 3 1
Técnica de toma de espirometría 6 6 2
Técnica de toma de audiometría 11 3 0
Cabina para audiometría 8 5 1
Reporte de dosimetría de personal que toma radiografías 10 1 3
Permiso para uso de equipo de radiografías del establecimiento 10 1 3
Características de cuarto de toma de radiografías (seguridad del ambiente) 8 3 3
Procedimientos de bioseguridad de laboratorio (referido a protección del personal) 3 7 4
Procedimientos de disposición de residuos sólidos biopeligrosos 3 6 5
Manejo de efluentes (Rayos x) 1 3 10
Procedimiento de referencia y contrarreferencia de pacientes con hallazgos anormales 2 5 7
Procedimiento de archivo de historias ocupacionales 5 6 3
Orden y Limpieza 12 2 0
Presencia de señalización de escape/salida - Extintores (uso) 6 7 1