Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Medicina
Hospital General de Zona No. 1
Carlos McGregor Snchez Navarro IMSS


Nutricin Humana
Equipo 6. Enfermedades Gastrointestinales: Pancreatitis


PATOGENIA.

Definicin

La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria del pncreas que, se divide en
pancreatitis aguda y pancreatitis crnica.

La Pancreatitis Aguda es un trastorno complejo y potencialmente letal del pncreas
exocrino, caracterizado por la lesin aguda de sus acinos, seguida de una respuesta
inflamatoria tanto regional como sistmica.
La Pancreatitis Crnica es una enfermedad en la que se produce una alteracin
progresiva e irreversible del pncreas, dando lugar a un cuadro clnico caracterizado
por la presencia de dolor abdominal y signos de insuficiencia glandular, tanto exocrina
como endocrina.

Etiologa

La Pancreatitis Ag
(ERCP),
traumatismo (en particular el no penetrante del abdomen), frmacos, entre otras
cosas.
No se ha identificado completamente el mecanismo por el cual se desencadena la
reaccin inflamatoria del pncreas.

segn



isquemia, anoxia y traumatismo directo.
Las activadas, sobre todo la tripsina, digieren tejidos
pancreticos y peripancreticos y activan enzimas como elastasa y fsforo pasa.






Manifestaciones

La Pancreatitis Aguda incluye un amplio espectro de lesiones patolgicas pancreticas
que varan desde el edema intersticial leve ( edematosa o PAL),
hasta la necrosis y la gangrena hemorrgica del pncreas (Pancreatitis Aguda Grave;
PAG).

La presentacin clnica es muy variable y se expresa desde episodios leves de
incomodidad o dolor abdominal, hasta una grave enfermedad sistmica asociada con
grandes secuestros lquidos, derrumbamientos metablicos, hipotensin, sepsis y
muerte.

En la Pancreatitis Crnica, desde el punto de vista histolgico, se describen datos de
inflamacin crnica, con aparicin de fibrosis y destruccin progresiva del tejido
exocrino. E etapas avanzadas se afectan tambin las clulas endocrinas.
Cursa clnicamente con dolor abdominal, esteatorrea e intolerancia hidrocarbonada,
aunque pueden cursar sin manifestaciones durante largo tiempo.

El dolor abdominal es muy intenso, localizado en epigastrio, irradindose a la espalda y
aumenta despus de la ingesta de alimentos o de etanol, y puede durar varios das. El
paciente suele referir alivio al estar incorporado o inclinado hacia adelante.

Complicaciones agudas y crnicas.

Complicaciones de la pancreatitis aguda

1. Infecciones y pancreatitis aguda grave. Se dividen en tres grupos:
A) Necrosis infectada. Como consecuencia de la activacin de las enzimas
pancreticas in situ, se presenta necrosis del tejido pancretico y
peripancretico de magnitud variable. Esta necrosis se puede infectar de
manera secundaria, dando un cuadro por lo general grave, al principiar la 2 o
la 3 semana. Cuando la infeccin ocurre, la mortalidad asciende a 25%.
B) Absceso pancretico. Es una coleccin de material purulento en el
retroperitoneo relacionada anatmicamente con el pncreas, que se presenta
despus de un episodio de pancreatitis aguda grave. Es una complicacin ms
tarda que la necrosis infectada, que se presenta a partir de la 5 o 6 semana.
Se diagnostica por la reaparicin de fiebre y su localizacin se establece con
precisin por medio de la tomografa.
C) Pseudoquistes infectados. Son secreciones que se acumulan alrededor del
pncreas debido a una rotura patolgica o traumtica de su conducto,


provocada por un brote de pancreatitis aguda grave. Se presentan como una
cavidad qustica unida al pncreas por tejido inflamatorio, que carece de
epitelio y contiene lquido pancretico rico en amilasa. Tiene lugar por lo
general durante el 2 o 3er mes a partir de su formacin. Se caracteriza por
fiebre y leucocitosis, no necesariamente por dolor.
2. Hemorragia y pancreatitis. La hemorragia en el lecho necrtico del pncreas pude
ser tan cuantiosa que por s misma constituya la principal causa de muerte;
cuando ocurre se observa durante los primeros das del curso de la enfermedad.
La trombosis de la vena esplnica, se observa por lo menos en el 20% de los casos
de pancreatitis aguda grave. Esto puede provocar hipertensin portal segmentaria
aguda, que se traduce en gastritis congestivo hemorrgica.
3. Pseudoquistes. Pueden ser asintomticos o producir dolor o dificultad para la
alimentacin por causar compresin del estmago o duodeno. Pueden ser de Tipo
I o pseudoquistes aislados e incomunicados; de Tipo II o comunicados y de Tipo III,
los cuales por sus grandes dimensiones no permiten localizar al conducto principal
distal.

Complicaciones de la pancreatitis crnica

Como resultado de la fibrosis pancretica, las complicaciones objetivas que se
desarroyan incluyen:

a) Obstruccin del conducto biliar. Se encuentra en 30% de los pacientes con PC. La
mayora son asintomticas; sin embargo el 5-10% requieren intervencin debido a la
ictericia, colangitis y elevacin de enzimas hepticas como resultado de la colestasis.
b) Obstruccin duodenal. Complicacin infrecuente (1.2-5%) causada por la compresin
del duodeno por la pancreatitis focal en la cabeza o proceso uncinado del pncreas.
Puede coexistir con la obstruccin del conducto biliar (3%).
c) Vrices gstricas. La trombosis de la vena esplnica ocurre en el 35% de los pacientes
con PC. En la mayora de los pacientes se desarrollan los suficientes vasos colaterales
para impedir la hemorragia gastrointestinal.
d) Ascitis pancretica. Es causada por la disrupcin del conducto pancretico de un
pseudoquiste.
e) Pseudoquistes. La PC suele cursar con muchos cambios en los conductos pancreticos:
reas de estenosis, dilatacin, clculos e hipertensin de las secreciones de ellos. A
esta hipertensin se debe que encontremos con relativa frecuencia pesudoquistes
conectados con los conductos pancreticos.
f) Obstruccin del conducto pancretico. Muchos de los pacientes con la PC, presentan
de forma secundaria a la obstruccin, dilatacin sacular del CP primario o secundario,


estos ltimos identificados mediante la tomografa o la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE).

Relacin con estado de nutricin.

Disminucin en la ingesta: se produce como consecuencia de anorexia, atona
gstrica, nausea, dolor abdominal, vmitos o diarrea. Es ms notoria en pacientes
que tienen ingesta etlica importante. El dolor abdominal posprandial es una causa
frecuente de disminucin de la ingesta en pacientes con Pancreatitis Crnica y su
control es fundamental en el tratamiento.

Malabsorcin: principalmente de grasas, siendo la esteatorrea evidente en la
mayora de los pacientes.

Aumento de los requerimientos: se ha observado en diversos estudios que hay un
aumento del gasto energtico en pacientes con pancreatitis Crnica y desnutricin.

Tratamiento Farmacolgico y Nutricional.

Pancreatitis Aguda

1. Todos los enfermos precisan una valoracin de su estado nutricional.

2. El soporte nutricional es imprescindible en todos los pacientes con pancreatitis
aguda de larga evolucin o complicada.

3. La nutricin enteral se tolera por lo general, de forma adecuada, en ausencia de
leo paraltico u otra complicacin que lo contraindique. Con ella se consigue
un reposo pancretico igual que con la nutricin parenteral, pero evitando los
riesgos de esta.

4. Es conveniente que la dieta se infunda en el yeyuno, para evitar el estmulo de
la secrecin biliar y pancretica.

5. La nutricin enteral debe ser precoz, en las 48 horas siguientes al episodio.

El reposo intestinal es un estndar de atencin de la pancreatitis aguda
con el propsito de eliminar la estimulacin de la secrecin de enzimas
pancreticas.

El inicio con la alimentacin oral, sobre todo con alimentos bajos en
grasas, puede ocurrir en los 5 das que siguen al inicio de los sntomas.





Pancreatitis Crnica

Nutricin parenteral o nutricin enteral con la colocacin de una sonda en el
yeyuno. Cuanto ms distal se coloque una sonda en el intestino delgado,
menos ser la estimulacin pancretica.

La colocacin de una sonda de yeyunostoma ms all del ligamento de Treitz,
acoplada a una administracin lenta y continua en solucin de una frmula
intestinal, produce una estimulacin pancretica mnima y ofrece ventajas
considerables sobre la nutricin parenteral total.

Las medida teraputicas incluyen una restriccin moderada de grasa de los
alimentos 8recomendable en los principios generales, pero tal vez no en el
paciente desnutrido), el uso de complementos comerciales de enzimas
pancreticas y los complementos con triglicridos de cadena media.

DATOS GENERALES DEL PACIENTE.

Iniciales
Nombre: Melo Bautista Jos
Fecha de nacimiento: 12 de febrero de 1954, Hidalgo.
Fecha de ingreso: 30 de diciembre de 2013
Estado civil: viudo
Religin: Catlico
Desempleado.
Gnero: Masculino
Edad: 59 aos
Diagnstico mdico: Pancreatitis biliar

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (A.H.F).
Abuelos con Diabetes Mellitus Tipo 2 en ambas ramas familiares.
Abuelo paterno con Hipertensin arterial sistmica.
Madre con Diabetes Mellitus.
Hijo nico con diagnstico de artritis reumatoide.
Niega otras enfermedades.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (A.P.N.P).
Originario del estado de Hidalgo y residente del Distrito Federal.
Buenos hbitos dietticos e higinicos.
Exprofesor de Educacin Fsica.


Refiere inmunizaciones completas.
Desconoce hemotipo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (A.P.P)
Diabetes mellitus Tipo 2 de 10 aos de evolucin en tratamiento con dieta y
Glibenclamida.
Hipertensin Arterial Sistmica de 10 aos de diagnstico en tratamiento con
nifedipino, losartn y metoprolol; desconoce dosis.
Epilepsia en control con carbamacepina y valproato.
Insuficiencia Renal Crnica en protocolo de estudio por nefrologa.
Cirugas previas por apendicectoma, colecistectoma y plasta inguinal.
Niega alergias a medicamentos o alimentos.
Niega transfusiones.
Tabaquismo positivo a razn de 5-6 cigarrillos diarios durante un perodo de 4 aos
(15-19 aos de edad).
Alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez.
Niega otras toxicomanas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Comienza hace una semana con dolor agudo clico 10/10 en epigastrio irradiado a la
espalda sin vmito y coloracin amarillenta de piel y mucosas asociado a prdida de 4
kg en un mes; acude a urgencias por dolor intenso donde es valorado por ciruga
quienes determinan pancreatitis de origen biliar e ingresan a piso para manejo mdico.
Paciente consciente y hemodinamicamente estable, tranquilo, orientado y
cooperador.
Cardiopulmonar sin compromiso.
Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo con dolor en epigastrio a la
palpacin; blommberg negativo. Extremidades sin alteraciones.


HISTORIA CLNICO NUTRICIONAL
Fecha de evaluacin nutricional: 15 de Enero del 2014.

Resumen de evolucin de eventos importantes que influyen en el
tratamiento nutricio (das de ayuno, tipo de alimentacin etc.) HISTORIA
CLNICO DIETTICA:
El paciente refiere que en un da normal realiza 3 comidas al da. El desayuno es
alrededor de las 8:00 - 9:00 am, se come una pieza de pan dulce o dos piezas si estn
pequeas y la acompaa de 2 tazas de caf descafeinado con leche sin endulzante y
fruta de la temporada. Entre las 2:00 y las 4:00 pm realiza su siguiente comida que
consiste en sopa, arroz, guisado, y verduras, que acompaa con hasta 4 tortillas; en
ocasiones consume postre que suele ser helado, fruta o gelatina. La cena la realiza a
las 9:00 pm y slo ingiere 2 tazas de caf descafeinado con leche, sin endulzante.


Consume 2 vasos de agua al da, puede ser natural o de sabor.
El paciente refiere que su alimentacin en una semana es de la siguiente manera:
consume carne 7/7 das a la semana; pollo 7/7 das a la semana; pescado 1/7 das a la
semana; verduras 7/7 das a la semana; frutas 7/7 das a la semana; leguminosas 7/7
das a la semana; cereales 7/7 das a la semana; leche 7/7 das a la semana; huevo 2/7
das a la semana; derivados de la leche 7/7 das a la semana; refresco 0/7 das a la
semana; alcohol 0/7 das a la semana.

Evaluacin de consumo habitual (recordatorio, frecuencia etc.) con clculo
e interpretacin en cuanto a calidad y cantidad. EXPLORACIN FSICA.
Anotando signo y sntoma con el probable dficit de nutrimentos e
interpretacin, as como posible solucin.

ANTROPOMETRA.
Datos antropomtricos y porcentajes de peso habitual, ideal, cambio de
peso, ndices: cintura, cadera, IMC, etc.

COMPOSICIN CORPORAL.
Realiza comparacin con parmetros ideales e interpretacin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOS.
Interpretacin de interaccin frmaco nutrimento y proponer alternativas
de solucin.

RESULTADOS DE LABORATORIO.
Anotar por orden: resultados de qumica sangunea, hematolgicas, examen
general de orina, pruebas de funcin heptica, etc., e interpretar los que se
encuentran fuera del rango normal y la posible alteracin.

DETERMINACIN DE NDICES.
ndice catablico, ndice de riesgo nutricio, ndice pronostico, ndice
creatinina- talla, balance nitrogenado.


DIAGNOSTICO NUTRICIONAL.
Causa, tipo, nutrimentos, grado, duracin, resultado.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL.
Requerimiento nutricional.
Plan de alimentacin.


Ejemplo de mens.



BIBLIOGRAFA

Katz, D. Nutricin en la prctica clnica, 2 edicin, Espaa, 2008, Lippincott, pg
237.
HERNANDEZ Angel Gil (DRT), Tratado de nutricion / Nutrition Treatise: Nutricion
Clinica / Clinical Nutrition, Volumen 4 de Tratado de nutricin, Ed. Mdica
Panamericana, 2010
Anthony S. Fauci, et. al. Harrison. Principios de Medicina Interna, McGraw-Hill
Interamericana, Mxico, 2009.

.