You are on page 1of 15

GUTA CI ALTE PERTURBARI ALE METABOLISMULUI PURINELOR

Guta cuprinde un grup eterogen de boli care apar singure sau in combina.ie ci
includ (1) hiperuricemia, (2) atacuri de artrite inflamatorii monoarticulare tipice,
(3) depozite tofice de cristale de urat in ci in jurul articula.iilor, (4) depozite
intersti.iale de cristale de urat in parenchimul renal ci (5) urolitiaza.
Hiperuricemia, trasatura biochimica
cardinala ci necesara pentru guta, este definita de o concentra.ie plasmatica de
urat mai mare de 420 μmol/l (7,0 mg/dl) ci este o indica.ie a crecterii uratului
total din corp. Hiperuricemia poate rezulta din produc.ia crescuta de urat,
excre.ia scazuta de acid uric sau din combinarea acestor doua procese. Cand
hiperuricemia exista, plasma ci
lichidele extracelulare sunt suprasaturate cu ura.i ci condi.iile existente
favorizeaza formarea cristalelor ci depunerile tisulare. Aceste condi.ii pot
rezulta din manifestarile clinice incluse in termenul guta.
METABOLISMUL ACIDULUI URIC Acidul uric este produsul final de degradare
al purinelor la om. Este un acid slab cu pKa de 5,75 ci 10,3. Ura.ii, formele
ionizate ale acidului uric, predomina in plasma, lichidul extracelular ci lichidul
Tratamentul complica.iilor hepatice este dificil. Totuci, sinovial ci aproximativ
98% exista sub forma de urat monosodic colestiramina ci al.i absorban.i
porfirinici cum ar fi carbunele la pH 7,4. Uratul monosodic este ucor ultrafiltrat
ci dializat activat pot intrerupe circula.ia enterohepatica a protoporfirinei, de
plasma. Legarea uratului de
proteinele plasmatice are o favorizand eliminarea acesteia, conducand la o
oarecare mica semnifica.ie fiziologica.
Plasma este saturata cu urat monosodic la o concentra.ie de 415 μmol/l (6,8
mg/dl) la 370C. La concentra.ii mai mari, plasma este deci suprasaturata cu
urat ci exista poten.ial pentru precipitarea cristalelor de urat. Totuci,
precipitarea nu va aparea chiar la o concentra.ie plasmatica de urat de 4800
μmol/l (80 mg/dl) probabil datorita
prezen.ei substan.elor solubilizante. Acidul uric este mai solubil in urina decat in
apa, probabil datorita prezen.ei ureei, proteinelor ci mucopolizaharidelor. pH-ul
urinei influen.eaza mult solubilitatea sa. La un pH de 5, urina este saturata cu
acid uric la concentra.ii limita intre 360 ci 900 μmol/l (de la 6 la 15 mg/dl). La
pH 7, satura.ia atinsa este in concentra.ii intre 9480 ci 12.000 μmol/l (intre 158
ci 200 mg/dl). Formele ionizate ale acidului uric in urina includ ura.ii de mono- ci
disodiu, de potasiu, de amoniu ci de calciu. Deci sinteza ci degradarea
nucleotidelor purinice apar in toate .esuturile, uratul este produs numai in
.esuturile ce con.in xantin oxidaza, in primul rand in ficat ci intestinal sub.ire.
Totalul de urat din corp este rezultatul net dintre cantitatea produsa ci cea
eliminata (figura 344-1). Produc.ia de urat variaza in func.ie de con.inutul in
purine al alimenta.iei ci cu ratelerespective de biosinteza, degradare ci salvare
ale purinei. In mod normal, de la doua treimi la trei patrimi din uratul produs
este eliminat prin rinichi ci mare parte din cel ramas este eliminat prin
intestine. Un model cu trei componente ce include filtrarea glomerurala,
secre.ia ci reabsorb.ia tubulara este propus in legatura cu circuitul renal al
acidului uric la om (figura 344-2). Aproximativ intre 8 ci 12 procente de urat
filtrat de glomeruli este eliminat prin urina ca acid uric. Dupa filtrare, intre 98 ci
100 de procente de urat este reabsorbit. Aproximativ jumatate din uratul

1
reabsorbit este secretat inapoi in tubul proximal ci 40-44 de procente din
acesta este din nou reabsorbit. Concentra.ia de urat seric variaza cu varsta ci
sexul. Cei mai mul.i copii au concentra.ii de urat seric intre 180 ci 240 μmol/l (3-
4 mg/dl). Nivelurile incep sa se ridice in timpul puberta.ii la barba.i, dar raman
scazute la femei pana la menopauza. Deci cauza varia.iei in func.ie de sex nu
este complet in.eleasa, ea este datorata in mare parte excre.iei func.ionale
crescute de ura.i la femei ci este atribuita influen.ei hormonale. Valorile medii
ale uratului seric la barba.i adul.i ci la femeile in premenopauza sunt 415
μmol/l, respectiv 360 μmol/l (6,8 ci 6 mg/dl). Dupa menopauza, valorile pentru
femei cresc, fiind apropiate de cele ale barba.ilor. Concentra.iile la adult cresc
continuu cu timpul ci variaza cu inal.imea, greutatea, tensiunea arteriala,
func.ia renala ci consumul de alcool.
HIPERURICEMIA
Hiperuricemia poate fi definita ca o concentra.ie de urat in plasma (sau ser) mai
mare de 420 μmol/l (7 mg/dl). Aceasta defini.ie se bazeaza pe criterii fizico-
chimice, epidemiologice ci pe cele in rela.ie cu boala. Din punct de vedere fizico
chimic, hiperuricemia este concentra.ia de urat din sange ce depacecte limitele
solubilita.ii uratului
monosodic in plasma, 415 μmol/l (6,8 mg/dl). In studiile epidemiologice, hiper
uricemia este definita de media plus 2 devia.ii standard ale valorilor
determinate pe o popula.ie sanatoasa, selectata inmod aleator. Intr-un studiu,
95 de procente din indivizii neselec-.iona.i aveau concentra.ia de urat in ser mai
mica de 420 μmol/l (7 mg/dl). In
sfarcit, hiperuricemia poate fi definita in raport cu riscul de a dezvolta boala.
Riscul de a dezvolta guta sau urolitiaza crecte odata cu crecterea concentra.iei
de urat peste de 420 μmol/l (7 mg/dl) ci se intensifica propor.ional cu gradul
acestei crecteri. Hiperuricemia are o prevalen.a intre 2 ci 13,2 procente la
adul.ii in ambulator ci uneori mai mare la indivizii spitaliza.i.
Clasificarea hiperuricemiei
SUPRAPRODUC.IA DE URAT
Primara idiopatica Boli Rabdomioliza Deficien.a de HFRT mieloproliferative Efort
Supraactivitate Policitemia vera Alcool
FRPF sintetaza Psoriazis Obezitate Procese hemolitice Boala Paget Alimenta.ie
bogata Boli Glicogenoza III, V ci in purine
limfoproliferative VII
EXCRE.IA SCAZUTA DE ACID URIC
Primara idiopatica Cetoza de Ingestie de
Insuficien.a renala infometare medicamente
Boala renala Berilioza Salicila.i (>2g/zi)
polichistica Sarcoidoza Diuretice
Diabet insipid Intoxica.ia cu plumb Alcool
Hipertensiune Hiperparatiroidism Levodopa
Acidoze Hipotiroidism Etambutol
Acidoza lactica Toxemia de sarcina Pirazinamida
Cetoacidoza Sindrom Bartter Acid nicotinic
diabetica Sindrom Down Ciclosporine
MECANISME COMBINATE

2
Deficien.a de Deficien.a de fructo-Alcool glucozo-6-fosfataza zo-1-fosfat
aldolaza Coc
CAUZELE HIPERURICEMIEI
Este util sa clasificam hiperuricemia in raport cu fundamentele fiziologiei, de
exemplu daca hiperuricemia rezulta din crecterea produc.iei, scaderea excre.iei
sau din combina.ia celor doua.
Crecterea produc.iei de urat
Alimenta.ia reprezinta o sursa exogena de purine ci, in acest sens, contribuie la
concentra.ia de purine din ser propor.ional cu con.inutul sau in purine. Restric.ia
stricta in consumul de purine reduce concentra.ia medie a uratului seric cu cel
pu.in 60 μmol/l (1 mg/dl) ci excre.ia urinara de acid uric cu aproximativ 1,2
mmol/zi (200 mg/zi). Deoarece aproximativ 50 procente de purine ARN ingerate
ci 25 procente de purine ADN ingerate apar in urina ca acid uric, hrana cu
con.inut bogat in acizi nucleici are un efect semnificativ asupra nivelului
uratului seric. Astfel de alimente includ ficatul, momi.ele (de ex., timus ci
pancreas), rinichi ci ancoa. Sursele endogene ale produc.iei de purine
influen.eaza de asemenea concentra.ia uratului seric (figura 344-3). Biosinteza
purinica de novo, formarea purinelor circulare din structuri necirculare este un
proces in 11 paci ce duce la formarea de inozin monofosfat (IMP). Primul pas
combina fosforibozilpirofosfat (FRPF) ci glutamina ci este catalizat de activitatea
amidofosforiboziltransferazei (amidoFRT). Rata biosintezei purinei ci produc.ia
consecventa de urat sunt determinate in cea mai mare parte de aceasta
enzima. AmidoFRT este reglat de substratul FRPF, care duce reac.ia mai
departe, ci de producii finali ai biosintezei (IMP ci alte ribonucleotide), ce
furnizeaza feedback-ul
inhibitor.A doua cale reglatoare este economisirea bazelor purinice de catre
hipoxantin fosforiboziltransferaza (HFRT). HFRT catalizeaza combina.ia dintre
bazele purinice hipoxantina ci guanine cu FRPF pentru a forma ribonucleotidele,
respective IMP ci GMP (guanozin monofosfat). Activitatea crescuta de
economisire scade sinteza de novo prin reducerea nivelurilor FRPF ci crecterea
concentra.iilor inhibitorilor ribonucleotidici. Concentra.ia uratului seric este
intim cuplata cu ratele biosintezei de novo a purinelor. O boala X-lincata ce
determina o crectere a activita.ii enzimei FRPF sintetaza cauzeaza produc.ii
crescute de FRPF ci accelereaza biosinteza de novo. FRPF
este substrat ci activator alosteric al amidoFRT, prima enzima a caii de novo.
Indivizii cu aceasta eroare innascuta de metabolism au supraproduc.ie de
purine, hiperuricemie ci hiperuricacidurie ci dezvolta calculi de acid uric ci guta
inaintea varstei de 20 de ani. In mod similar, indivizii deficitari in HFRT au
hiperuricemie, hiperuricacidurie, calculi de acid uric ci guta din cauza
supraproduc.iei de urat. Deficien.a de HFRT este, de asemenea,
X-lincata. O deficien.a completa de HFRT, sindromul Lesch-Nyhan, se asociaza
de asemenea cu automutilare, coreoatetoza ci alte probleme neurologice.
Indivizii cu deficien.a par.iala de HFRT, sindromul Kelley-Seegmiller, prezinta
numai guta ci calculi renali. Deficien.a de HFRT intensifica biosinteza de urat in
doua moduri. FRPF se acumuleaza ca rezultat al utilizarii scazute in calea de
economisire ci asigura in schimb substratul crescut pentru amidoFRT ci pentru
biosinteza de novo. In plus, formarea scazuta de monofosf at nucleozide IMP ci

3
GMP via calea de economisire scad feedback-ul inhibitor asupra amidoFRT,
intensificand mai departe biosinteza de novo.
Degradarea accelerata a nucleotidelor purinice poate cauza de asemenea
hiperuricemie, de exemplu, in condi.iile unui turnover celular rapid, proliferarii,
mor.ii celulelor ca in crizele leucemice explozive, terapia citotoxica pentru
malignitate, hemoliza sau rabdomioliza. Acizii nucleici elibera.i din celule sunt
hidroliza.i de catre activita.ile secven.iale ale nucleazelor ci fosfodiesterazelor
formand monofosfat nucleozide ci apoi sunt degradate la nucleozide, baze ci
urat. Hiperuricemia poate rezulta din degradarea excesiva a ATP-ului din
mucchiul scheletic dupa un efort fizic epuizant sau stari epileptice ci in bolile de
tezaurizare a glicogenului tip III, V, ci VII (vezi capitolul 347). Hiperuricemia din
infarctul miocardic, inhalarea de fum, sau cea din insuficien.a respiratorie acuta
poate fi pusa in legatura cu degradarea accelerata a ATP-ului.
Scaderea excre.iei de acid uric
Un procent de 98% din indivizii cu hiperuricemie primara ci guta au o deficien.a
in circuitul renal al acidului uric. Aceasta este eviden.iata ca un raport mai mic
decat normalul al clearence-lui uratului fa.a de rata filtrarii glomerurale (sau
rata uratului fa.a de clearence-ul inulinei) fa.a de o gama larga de incarcaturi
filtrate. Ca rezultat,
indivizii cu guta excreta aproximativ cu 40% mai pu.in acid uric decat cei fara
guta pentru orice concentra.ie plasmatica de urat data. Excre.ia de acid uric
crecte la indivizii cu guta, dar ci la cei fara guta atunci cand nivelurile de urat
plasmatic sunt crescute de ingestia sau infuzia de purina; totuci la subiec.ii cu
guta concentra.ia plasmatica de urat trebuie sa fie cu 60 pana la 120 μmol/l (1
pana la 2 mg/dl) mai mare decat normalul pentru a ob.ine
ratele echivalente ale excre.iei de acid uric. Excre.ia alterata de acid uric poate
rezulta teoretic dintr-o filtrare glomerulara scazuta, o secre.ie tubulara scazuta
sau dintr-o intensificare a reabsorb.iei tubulare. Filtrarea de urat scazuta nu
cauzeaza hiperuricemia primara, dar contribuie la hiperuricemia din insuficien.a
renala. Cu toate ca hiperuricemia este invariabila in bolile renale cronice,
corela.ia dintre creatinina serica, azotul ureic ci concentra.ia de urat este mica
deoarece, deci excre.ia de acid uric pe unitate a ratei de filtrare glomerulara
crecte progresiv cu insuficien.a renala cronica, capacitatea secretorie tubulara
tinde sa se conserve, capacitatea de reabsorb.ie tubulara este redusa ci
clearance-ul extrarenal al acidului uric crecte cu cat distrugerea renala devine
mai severa.
Secre.ia tubulara proximala de urat scazuta poate cauza hiperuricemia la
indivizi cu guta, dar fara eviden.e de supra produc.ie de urat. Secre.ia tubulara
de urat poate cauza de asemenea hiperuricemia secundara acidozei.
Cetoacidozele diabetice, inani.ia, intoxica.ia cu etanol, acidoza lactica ci
intoxica.ia cu salicilat sunt inso.ite de
acumulari de acizi organici (β-hidroxibutirat, acetoacetat, lactat sau salicilat) ce
concureaza cu uratul pentru secre.ia tubulara. La unii subiec.i cu guta,
hiperuricemia poate fi datorata reabsorb.iei sporite de acid uric distal de locul
secre.iei, un mecanism cunoscut a fi responsabil pentru hiperuricemia din
deple.ia volumului extracelular cum ar fi la cei cu diabet insipid sau terapie
diuretica.
Mecanisme combinate

4
Atat produc.ia crescuta de urat, cat ci excre.ia scazuta de acid uric pot
contribui la hiperuricemie. Indivizii cu deficien.a de glucozo 6-fosfataza, enzima
ce hidrolizeaza glucozo 6-fosfatul la glucoza, sunt hiperuricemici din copilarie ci
dezvolta guta timpuriu in via.a (vezi ci capitolul 347). Produc.ia crescuta de urat
rezulta din degradarea accelerataa ATP-ului in timpul hipoalimentarii sau
hipoglicemiei. In plus, nivelurile scazute ale nucleozidelor monofosfat scad
feedback-ul inhibitor asupra amidoFRT ci, drept urmare, accelereaza biosinteza
de novo. Indivizii cu deficit de glucozo-6 fosfataza pot dezvolta de asemenea
hiperlacticacidemia ce blocheaza excre.ia de acid uric prin scaderea secre.iei
tubulare. Pacien.ii cu intoleran.a ereditara la fructoza cauzata de deficien.a de
fructozo-1-fosfat aldolaza dezvolta hiperuricemia prin ambele mecanisme. La
homozigo.i, varsatura ci hipo glicemia ce urmeaza ingestiei de fructoza poate
duce la insuficien.a hepatica ci disfunc.ie tubulara proximala renala. Ingestia de
fructoza cauzeaza o acumulare de fructozo-1-fosfat, substratul pentru enzima,
care in schimb duce la epuizarea ATP-ului, accelerarea catabolismului
nucleotidelor purinice ci hiperuricemie. Atat acidoza lactica, cat ci acidoza
tubulara renala contribuie la reten.ia de urat. Purtatorii heterozigo.i dezvolta
hiperuricemia ci posibil o treime dezvolta guta. Prevalen.a de 1 din 80 pana la 1
din 250 pentru starile heterozigote sugereaza ca aceasta poate fi o cauza
relativ comuna a gutei familiale. De asemenea, alcoolul favorizeaza
hiperuricemia prin ambele mecanisme. Consumul excesiv de alcool cauzeaza
degradarea hepatica accelerata a ATP-ului ci crecte produc.ia de urat ci de
asemenea poate produce hiperlacticacidemia ce blocheaza secre.ia de acid
uric. Con.inutul inalt in purine al unor bauturi alcoolice cum ar fi berea poate fi
un factor.
EVALUAREA HIPERURICEMIEI
Hiperuricemia nu reprezinta neaparat o boala, nici nu este o indica.ie specifica
pentru terapie. Mai degraba, constatarea hiperuricemiei este indica.ie de
determinare a cauzei sale. Decizia de a o trata depinde de cauza ci de
consecin.ele poten.iale ale hiperuricemiei la fiecare individ. Cuantificarea
excre.iei de acid uric poate fi utilizata pentru a determina daca hiperuricemia
este cauzata de supraproduc.ie sau de scaderea excre.iei. Cu o alimenta.ie
libera in purine, barba.ii cu func.ie renala normala excreta mai pu.in de 3,6
mmol/zi (600 mg/zi). Deci, hiperuricemia la indivizii ce excreta mai mult acid
uric pe zi in timpul unei alimenta.ii libere in purine se datoreaza supraproduc.iei
de purina ci la cei ce excreta mai pu.in se datoreaza excre.iei scazute. Daca
evaluarea este facuta la o alimenta.ie obicnuita, nivelul de 4,2 mmol/zi(800
mg/zi) poate fi folosit ca valoare discriminativa. In insuficien.a renala, este
filtrat in glomeruli mai pu.in urat ci apare mai pu.in acid uric in urina. Ca
urmare, in prezen.a insuficien.ei renale, o valoare mai mica a acidului uric din
urina in 24h nu exclude in mod necesar supraproduc.ia de urat, dar o valoare
ridicata este o dovada puternica a supra produc.iei de urat. Valori inalte
neautentice pot aparea daca pacientul primecte un agent uricozuric in timpul
colectarii urinei. Glucocorticoizii, acidul ascorbic, salicila.ii in doze mai mari de
2g/zi ci al.i agen.i ce favorizeaza excre.ia de urat interfera cu interpretarea
rezultatelor.
Evaluarea raportului dintre acidul uric ci creatinina (sau a raportului dintre
clearance-ul acidului uric ci clearance-ul creatininei) din probe de urina

5
colectate la intamplare nu este o metoda sigura de apreciere pentru
supraproduc.ia de urat. Totuci, acesta este un instrument folositor pentru
evaluarea indivizilor cu insuficien.a renala acuta
suspecta.i de nefropatie acuta determinata de acid uric (vezi mai jos).
COMPLICA.IILE HIPERURICEMIEI
Deci mani festarile gutei pot aparea in aproape orice combina.ie, succe siunea
tipica implica progresiunea prin hiperuricemia asimp tomatica, artrita acuta
gutoasa, guta cu intervale sau intercritica ci guta cronica sau tofacee.
Nefrolitiaza poate aparea inainte sau dupa primul atac de artrita gutoasa.
Prevalen.a hiperuricemiei este estimata ca fiind limitata intre 2 ci 13,2 procente
ci prevalen.a gutei variaza intre 1,3 ci 3,7% in popula.ia generala. Cel mai
probabil individ in a dezvolta guta este cel cu cea mai inalta concentra.ie de
uratseric. Intr-un studiu amplu, inciden.a gutei a fost de 4,9% pentru indivizii cu
concentra.iile serice de urat de 540 μmol/l (9mg/dl) ci mai mult, in compara.ie
cu 0,5% pentru aceia cu valori intre 415 ci 535 μmol/l (7 ci 8,9 mg/dl). In mod
similar, complica.iile gutei se coreleaza cu durata ci severitatea hiperuri cemiei.
Cele mai multe din primele atacuri de artrita gutoasa urmeaza dupa 20 pana la
40 de ani de hiperuricemie sus.inuta, cu un varf al varstei de debut intre 40 ci
60 de ani la barba.i ci dupa menopauza la femei.
Artrita gutoasa
Trasatura esen.iala a gutei este atacul acut de artrita monoarticulara. Primul
atac debuteaza exploziv ci este unul dintre cele mai dureroase evenimente
experimentate. Ocazional, indivizii raporteaza episoade anterioare sau pro
dromale mai pu.in dureroase care durau ore. Durerea agonizanta a gutei acute
este acompaniata de semne de intensa inflama.ie: edem, eritem, caldura ci
sensibilitate exagerata. Inflama.ia poate fi acompaniata de febra scazuta. Daca
nu este tratat, atacul dureaza in mod obicnuit de la 24 la 48 h dupa primele
simptome ci descrecte in 7 ci 10 zile. Pielea de pe suprafa.a implicata se poate
descuama dupa ce episodul se rezolva.
In mod tipic, atacul ini.ial afecteaza o singura articula.ie, deci debuturile
poliarticulare apar ci pot fi mai frecvente la femei. Artrita gutoasa afecteaza
intai articula.iile periferice,in mod particular pe cele ale extremita.ilor inferioare.
In plus, par.ile periarticulare cum ar fi fascia plantara, inser.ia tendonului lui
Ahile sau alte tenosinoviale pot fi afectate. Prima articula.ie
metatarsofalangiana este implicata in peste 50% in primul atac ci la 90% din
indivizi in alte ocazii. Implicarea sacroiliacului, manubriului sternal ci coloanei
apare rar. Orice factor ce cauzeaza fie o crectere abrupta, fie o scadere abrupta
in concentra.ia de urat seric poate provoca un atac acut, cea mai buna corela.ie
fiind cu factorii ce cauzeaza o cadere rapida. In teorie, crecterile neacteptate
ale concentra.iei de urat pot determina formarea de noi cristale, in timp ce o
scadere a concentra.iilor de urat in ser sau extracelular poate conduce la
disolu.ia par.iala ci scaderea cristalelor formate anterior. Al.i factori declancatori
includ: stresul, trauma, infec.ia, spitalizarea, opera.iile chirurgicale, foametea,
scaderea in greutate, hiperalimenta.ia, consumul excesiv de alimente, alcoolul
ci medicamentele (tabelul 344-2). Dintre acestea, spitalizarea ci medicamentele
sunt probabil cele mai semni ficative. Atacurile acute de guta apar in 20 pana la
86% din indivizii cu un istoric de guta cand acectia sunt spitaliza.i pentru
motive medicale sau chirurgicale. Stresul unei boli severe, modificari in

6
medica.ie, schimbari in statusul fluidelor ci electroli.ilor ci anestezia generala
contribuie probabil la exacerbari. Atacurile pot urma uzului de diuretice
tiazidice ce cauzeaza hiperuricemia sau dupa allopurinol sau alte terapii pentru
scaderea uratului seric. Atacurile acute de artrita gutoasa apar ocazional in
absen.a hiperuricemiei. Probabil multe din aceste atacuri pot fi explicate prin
factori ce miccoreaza concentra.ia serica, alternand temporar starea
hiperuricemica obicnuita (ci aceasta probabil declanceaza atacul). Ocazional,
hiperuricemia nu poate fi documentata in ciuda incercarilor repetate. Teoretic,
guta se poate dezvolta cand lichidul sinovial este suprasaturat cu urat. Apa
libera este evacuata din spa.iul articular mai rapid decat uratul, iar daca
volumul de lichid sinovial care con.ine o concentra.ie normala de urat crecte din
cauza traumatismelor sau edemului, atunci concentra.ia de urat din articula.ie
va crecte temporar pe masura ce problema se rezolva ci apa va fi evacuata mai
rapid. Conce ntra.iile de urat suprasaturate ar putea cauza formarea cristalelor
ci precipita un atac. Unii indivizi au un singur atac de guta in timpul vie.ii, al.ii
prezinta recuren.e. Deci intervalul dintre primul ci al doilea atac poate fi de
peste 40 de ani, trei patrimi din indivizi au un al doilea atac in 2 ani. Termenii
de interval gutos sau guta intercritica descriu perioadele dintre atacurile de
artritaacuta cand individul nu prezinta acuze articulare. In cazurile severe, fara
interven.ie terapeutica, artrita gutoasa cronica se dezvolta timp. Perioadele
intercritice fara dureri se scurteaza ci atacurile acute apar cu frecven.a
crescuta, cu durata mai indelungata ci implica mai multe articula.ii. Intensitatea
atacurilor se reduce intrucatva ci implicarea devine poliarticulara. Guta cronica
se caracterizeaza prin dureri persistente poliarti culare de grad redus, cu
inflama.ie acuta sau subacuta suprapusa.In timpul acestui stadiu, tofii devin
eviden.i la examinarea fizica (figura 344-4). Deci exista o variabilitate
individuala, rata depunerii de urat in .esuturile articulare ci cea a distrugerilor
articulare se coreleaza cu durata ci severitatea hiperuricemiei.In general, trec
aproximativ 10 ani intre primul atac de artritagutoasa ci apari.ia de tofi. In
timpul acestui interval, totuci apar distrugeri de cartilaje ci oase, eviden.iate de
modificarile radiografice (figura 344-5).
Patogeneza Guta acuta rezulta din interac.iunea cristalelor de urat cu
leucocitele polimorfonucleare (figura 344-6) ci implica activarea mecanismelor
umorale ci celulare inflamatorii. Cristalele de urat activeaza complementul atat
pe calea clasica, cat ci pe cea alternativa. Factorul XII (Hageman) ci sistemul de
contact al coagularii sunt de
asemenea activate ci determina generarea de bradikinina, kalicreina ci
plasmina. Interac.iunea dintre cristalele de urat ci neurotrofile are ca rezultat
eliberarea de enzyme lizozomale, radicali liberi de oxigen, leucotriene,
metaboli.i prostaglandinici, colagenaza ci proteaza. Fagocitoza cristalelor de
catre neutrofile cauzeaza eliberarea factorului
chemotactic indus de cristale (FCC). FCC, leucotrienele B4 (LTB4) ci
componentul complementului activat C5a sunt toate chemotactice ci contribuie
la raspunsul marcat al leucocitelor polimorfonucleare in faza ini.iala a artritei
acute. Cu timpul, celulele mononucleare fagocitore sunt inlocuite de celule
polimorfonucleare. Cristalele de urat determina ca aceste celule sa elibereze
prostaglandine (PGE2), enzime lizozomale, factorul alfa de necroza tumorala ci

7
interleukinele 1 ci 6 (IL-1 ci IL-6). Celulele membranei sinoviale participa de
asemenea la raspunsul inflamator prin eliberarea mediatorilor inflamatori.
Poten.ialul inflamator al cristalelor de urat este puternic afectat de prezen.a
proteinelor absorbite. IgG purificat absorbit intensifica secre.ia plachetelor
indusa de cristale, crecterea generarii de superoxid ci crecterea enzimelor
lizozomale eliberate de leucocitele polimorfonucleare. Pe de alta parte,
apoproteina B, o componenta a lipoproteinelor cu densitate foarte scazuta, cu
densitate scazuta ci cu densitate intermediara, inhiba stimularea neutrofilelor
indusa de cristalele de urat. Apoproteina B nu este prezenta in
mod normal in lichidul sinovial ci, datorita marimii sale, probabil nu are acces la
acel compartiment in condi.ii normale. Cand se dezvolta sinovita, molecule mai
mari, incluzand ci lipoproteinele, intra in spa.iul articular, se unesc de cristalele
de urat ci probabil joaca un rol in determinarea atacului.
Tofii sunt agregate de cristale de urat monohidrat monosodic ci sunt in general
inconjura.i de o celula giganta, celula mononu cleara de corp strain a reac.iei
inflamatorii. Ei pot forma structuri extraarticulare ci articulare ci cauzeaza
deformarile ci distrugerile .esuturilor moi ci dure. In articula.ii, ei duc la
distrugerea cartilajului ci osului
declancand modificarile degenerative secundare.
Boala renala In ciuda hiperuricemiei invariabile in insufi cien.a renala, artrita
gutoasa apare la mai pu.in de 1% dinpacien.ii cu insuficien.a renala cronica. In
timp ce cele mai multe artrite gutoase urmeaza dupa 20 pana la 40 de ani de
hiperuricemie sus.inuta, cei mai mul.i pacien.i cu insuficien.a renala nu sunt
probabil destul de mult timp
hiperuricemicipentru a acumula incarcatura de urat necesara. In plus, indivizii
cu insuficien.a renala cronica prezinta un raspuns inflamator diminuat la
injectarea subcutanata de cristale de urat. Boala polichistica a rinichiului este o
excep.ie, cu o prevalen.a intre 24 ci 36%. Mecanismul pentru aceasta asociere
este necunoscut.
Pacien.ii cu insuficien.a renala cronica cu hemodializa pe termen lung pot avea
artrite acute recurente sau periartrite. Unele dintre aceste atacuri sunt guta
datorata depunerilor de cristale de urat ci altele sunt cauzate de cristale de
fosfat de calciu (apatita) sau oxalat de calciu. Guta este o importanta cauza a
morbidita.ii la unii primitori de grefe renale. 7 pana la 12% din indivizii care
primesc ciclosporine ci glucocorticoizi pentru men.inerea
imunosupresiei dezvolta artrita gutoasa acuta la o medie a duratei de
aproximativ17 de luni intre transplant ci primul atac. In contrast, atacurile de
guta sunt foarte rare la primitorii de transplant trata.i cu azatioprina ci
glucocorticoizi. La cei cu transplant trata.i cu ciclosporine, sinteza de urat este
normala ci clearance-ul uratului este scazut comparativ cu pacien.ii trata.i cu
azatioprina. In afara asocierii cu insuficien.a renala, hiperuricemia determina ci
alte cateva probleme renale: (1) nefrolitiaza; (2) nefropatia urica, o cauza rara
de insuficien.a renala atribuita depozitelor de urat monosodic in intersti.iul renal
ci (3) nefropatia cu acid uric, o cauza a insuficien.ei renale acute reversibile
reprezentata de depunerea unor cantita.i mari de cristale de acid uric in
canalele colectoare renale, pelvis ci uretere.
Nefrolitiaza In mod obicnuit, indivizii cu guta dezvolta nefrolitiaza. Nefrolitiaza
poate preceda debutul arteritei gutoasela 40% din indivizii cu ambele afec.iuni.

8
In guta, prevalen.a nefrolitiazei se coreleaza cu concentra.iile serice ci urinare
de acid uric, atingand aproximativ 50% din nivelul uratului seric de 770 μmol/l
(13 mg/dl) sau cu
excre.ie urinara de acid uric peste 6,5 mmol/zi (1100 mg/zi).
Nu to.i calculii renali ce apar la indivizii cu guta sunt compuci din acid uric.
Calculi compuci din oxalat de calciu, fosfat de calciu sau acele saruri combinate
cu acid uric apar in aproximativ 15% din cazuri. Acidul uric se poate comporta
ca un nucleu pe care oxalatul de calciu poate precipita ci crecte. Afara de
aceasta, calculii de acid uric se
pot dezvolta la indivizi fara manifestari de guta, dar numai 20% din acectia sunt
hiperuricemici. Unii indivizi fara guta cu calculi de oxalat de calciu au
hiperuricemie sau hiperuricacidurie.
Nefropatia uratica Nefropatia uratica, uneori cunoscuta ci ca nefroza uratica,
este o manifestare tardiva a gutei severe ci este caracterizata histologic prin
depozite de cristale de urat monosodic inconjurate de o celula giganta, cu
reac.ie inflamatorie in intersti.iul medular ci piramide ci care poate cauza
insuficien.a renala cronica. Boala este
rara ci nu poate fi diagnosticata in absen.a artritei gutoase. Clinic, leziunile pot
fi modeste sau asociate cu proteinurie, hipertensiune ci insuficien.a renala.
Inainte de apari.ia agen.ilor antihiperuricemici ci tratamen tului agresiv pentru
hipertensiunea asimptomatica, insuficien.a renala a fost cauza decesului la mai
mult de 25% din indivizii cu guta. Evaluarea postmortem a rinichilor pacien.ilor
cu guta a relevat frecvent cristale de urat, pielonefrita ci modificarivasculare. In
prezent,
imbatranirea sau bolile coexistente ce cauzeaza nefropatie cum ar fi bolile
cardiovasculare, hiper tensiunea sau bolile renale independente intrinseci sunt
de obicei responsabile pentru scaderea func.iei renale care se poate dezvolta in
guta.
Nefropatia cu acid uric Aceasta cauza reversibila a insufi cien.ei renale acute
este datorata precipitarii acidului uric in tubulii renali ci canalele colectoare
ceea ce cauzeaza obstruc.ia caii urinare. Nefropatia cu acid uric se dezvolta
urmand imediat supraproduc.iei de urat ci hiperuricaciduriei marcate. Factorii
ce fazorizeaza formarea cristalelor
de acid uric includ deshidra tarea ci acidoza. Aceasta forma de insuficien.a
renala acuta apare cel mai des in timpul unei faze „blastice“ agresive de
leucemie sau limfom sau coincide cu terapia citolitica, dar de asemenea a fost
observata la indivizi cu alte neoplasme, dupa convulsiile epileptice ci dupa
exerci.ii viguroase cu stres termic. Studiile autopsice au demonstrat precipitate
de acid uric intraluminal, tubuli proximali dilata.i ci glomeruli normali. Se crede
ca modificarile patologice ini.iale includ obstruc.ia canalelor colectoare cu acid
uric ci obstruc.ia vasculariza.iei renale distale.
Daca este recunoscuta, nefropatia cu acid uric este poten.ial reversibila.
Terapia adecvata a redus mortalitatea practic de la 47% la zero. Diagnosticul
nu se poate baza pe nivelurile serice pentru ca aceasta condi.ie se dezvolta in
prezen.a concentra.iilor de urat in limite de 720-4800 μmol/l (12-80 mg/dl).
Constatarea clinica distinctiva este
concentra.ia urinarade acid uric. In cele mai multe forme de insuficien.a renala
acuta cu eliminare redusa de urina, con.inutul urinar in acid uric este fie

9
normal, fie scazut ci raportul dintre acidul uric ci creatinina este mai mic de 1.
Deoarece scaderea eliminarii urinare in nefropatia cu acid uric este datorata
uricaciduriei masive, raportul dintre
acidul uric ci creatinina intr-o proba aleatorie de urina sau intr-un ecantion pe
24 h este mai mare de 1 ci de aceea este esen.ial pentru diagnostic.
TRATAMENT
Hiperuricemia asimptomatica Mul.i ani, teama de efecte adverse i-a facut
pe medici sa prescrie agen.i pentru diminuarea uratului in hiperuricemia
asimptomatica.
Astazi, probabil cu o singura excep.ie, nici o informa.ie nu indica faptul ca
tratamentul hiperuricemiei asimptomatice este eficient sau avantajos. Excep.ia
este cea a indivizilor cu boli neoplazice care beneficiaza de terapie citolitica ci
sunt cu risc pentru nefropatia acuta cu acid uric.
Cu toate ca exista un risc la indivizii hiperuricemici de a dezvolta artrita
gutoasa, in special cei cu niveluri inalte de urat seric, tratamentul
hiperuricemiei asimptomatice pentru prevenirea primului atac de artrita
gutoasa nu este indicat pentru ca multe persoane care sunt hiperuricemice nu
dezvoltaniciodata guta. In plus, leziunea organica nu
apare anterior primului atac de guta. Nici leziunea structurala a rinichiului, nici
tofii nu sunt identifica.i inaintea acestui eveniment. Func.ia renala redusa nu
poate fi atribuita hiperuricemiei asimptomatice ci tratamentul hiperuricemiei
asimptomatice nu poate opri progresiunea disfunc.iei renale la pacien.ii cu
boala renala. Deci
nefrolitiaza este frecventa la pacien.ii cu guta ci deci un numar de indivizi cu
nefrolitiaza sunt hiperuricemici, riscul formarii calculilor la persoanele cu
hiperuricemie asimptomatica nu este dovedit. Hiperuricemia nu este nici factor
de risc independent pentru boala cardio vasculara aterosclerotica.
Deci, in afara prevenirii nefropatiei acute cu acid uric, tratamentul de rutina al
hiperuricemiei asimtpomatice nu se justifica. De fapt, screeningul de rutina
pentru hiperuricemia asimptomatica nu este recomandat. Daca hiperuricemia
este diagnosticata, totuci, cauza trebuie determinata. Factorii etiologici ar
trebui corecta.i daca
afec.iunea este secundara ci problemele asociate cum ar fi hipertensiunea,
hipercolestero lemia, diabetul zaharat ci obezitatea ar trebui controlate.
Hiperuricemia simptomatica Ini.ial, terapia ar trebui direc.ionata spre
alinarea simptomelor. Atat artrita gutoasa, cat ci nefrolitiaza sunt teribil de
dureroase. Odata ce simptomele prezente sunt controlate, trebuie luata o
decizie daca se ini.iaza terapia antihiperuricemica.
Artrita gutoasa acuta Ca in orice boala, un tratament adecvat ci eficient
necesita un diagnostic clar. Pu.ine afec.iuni pot fi diagnosticate cu mai multa
siguran.a ci tratate cu mai mult succes decat guta. Un diagnostic definitiv
necesita aspira.ia articula.iei sau .esutului ci demonstrarea cristalelor de urat
monosodic intracelular in leucocitele
polimorfonucleare ale lichidului sinovial sau in agregatele tofacee. Folosind
microscopia cu lumina polarizata cu compensator rocu de prim ordin,
birefringen.a puternic negativa a cristalelor in forma de ac poate fi ucor
apreciata. Triada artrita monoar ticulara acuta, hiperuricemie ci raspuns
impresionant la colchicina presupune diagnosticul

10
de artrita gutoasa. Aceste criterii sunt totuci sarace pentru identificarea de
cristale deoarece unii pacien.i cu guta nu sunt hiperuricemici inmomentul
atacului. In plus, colchicina poate fi eficienta pentru alte boli, in special
pseudoguta (boala depunerii de cristale de pirofosfat de calciu) ci tendin.a de
calcificare (fosfat de calciu bazic sau apatita). Aceste boli ce pot ini.ia guta
acuta pot aparea la indivizi care se intampla sa fiehiperuricemici. In sfarcit,
artrita gutoasa acuta poate coexista cu artroza septica, artroza psoriazica,
lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, osteoartroza ci pseudoguta.
Odata ce diagnosticul de artrita gutoasa este sigur, alegerea agen.ilor
terapeutici include: colchicina, un medicament antiinflamator nonsteroidic
(AINS) sau glucocorticoizi intra articulari. Indiferent de op.iuni, eficacitatea
agentului este dependenta de momentul in care este folosit. Fiecare va ac.iona
daca se incepe de timpuriu, nici unul nu ac.ioneaza repede daca se introduce
tarziu in cursul atacului. Colchicina, agentul tradi.ional folosit, inhiba activarea
neutrofilelor prin inhibarea fosforilarii proteice a tirozinei – indusa de cristal.
Doze orale de 0,6 mg sunt administrate in fiecare ora pana cand este evidenta
ameliorarea, apar e fectele secundare gastrointestinale sau au fost luate zece
doze fara nici un fel de rezultat (in care caz diagnosticul poate fi pus sub
semnul intrebarii). Deci foarte eficienta, colchicina orala nu poate fi tolerata de
circa 80% din persoane din cauza durerilor abdominale, diareei ci gre.ei.
Colchicina poate fi administrata de asemenea intravenos, dar administrarea pe
aceasta cale este poten.ial periculoasa ci trebuie folosita cu extrema precau.ie
in ciuda faptului ca administrarea intravenoasa poate elimina efectele
gastrointestinale (daca medicamentul nu se administreaza ci oral). O singura
doza de 1 mg diluata in 20 ml solu.ie normal salina este adecvata. O a doua
doza poate fi repetata la 6 pana la 12 ore, dar doze mai mari de 2 mg ci injec.ii
repetate inainte de 24 de ore nu sunt recomandate. Contraindica.ii absolute
pentru terapia intravenoasa cu colchicina includ func.ionarea depre sata a
maduvei osoase, boli renale (clearance-ul creatininei mai mic decat 10 ml/min,
oliguria sau anuria), boli hepatice (testele hepatice de doua ori mai mari decat
normalul) ci stari septice. Datorita specificita.ii sale relative pentru artrita
gutoasa acuta, colchicina orala este un agent pentru pacien.ii in ambulator la
care diagnosticul nu este sigur. Daca diagnosticul este sigur, AINS pot fi mai
adecvate datorita unei mai bune toleran.e. Indometacinul este agentul uzual,
dar ibuprofenul, naproxenul, tolmetinul, sulindacul, piroxicamul, ketoprofenul ci
flurbiprofenul au fost toate eficiente. Ac.iunea acestor agen.i este mai pu.in
specifica pentru guta decat cea a colchicinei, dar ei sunt eficien.i mai ales daca
sunt folosi.i timpuriu in atac. Tratamentul incepe cu doza cea mai mare
acceptata din agen.ii selecta.i ci se continua pana la 3 sau 4 zile dupa ce toate
semnele inflamatorii au fost complet rezolvate. Acecti agen.i sunt contraindica.i
la pacien.ii cu ulcer peptic activ, ar trebui folosi.i cu precau.ie la pacien.ii cu
insuficien.a cardiaca, alte stari edematoase sau hipertensiune datorita
problemelor poten.iale din cauza reten.iei de sodiu ci pot precipita hiperkalemia
ci insuficien.a renala.
Injec.ile intraarticulare cu glucocorticoizi pot fi de asemenea folosite pentru
atacul de guta. Acectia sunt utili cand pacientul nu poate lua medica.ia orala,
cand colchicina ci AINS sunt contraindicate sau in cazuri refractare. Injec.iile cu

11
ACTH ci glucocorticoizii orali au fost intrebuin.ate pentru artrita gutoasa acuta,
dar nu sunt recomandate pentru tratamentul de rutina.
GUTA INTERCRITICA CI CRONICA Termenul guta intercritica (sau de interval)
se aplica perioadei care urmeaza dupa ce atacul acut de guta s-a rezolvat ci
pacientul este asimptomatic.In acel moment trebuie luata decizia daca sa se
ini.ieze terapia antihiperuricemica. To.i autorii sunt de acord ca hiperuricemia
ar trebui sa fie tratata la pacien.ii
cu atacuri recurente, la cei cu guta cronica sau eviden.e de tofi ci la indivizii cu
artrita gutoasa ci nefrolitiaza. Unii sus.in ca primul atac de artrita gutoasa acuta
izolat este o indica.ie suficienta. Al.ii sus.in ca primele atacuri sunt tratate ucor,
necostisitor ci eficient ci amana terapia de diminuare a uratului pana dupa ce
apar unul sau mai multe atacuri adi.ionale.
Hiperuricemia sus.inuta releva un risc definit pentru oase ci cartilaje la cei cu
artrita gutoasa. Daca hiperuricemia nu este controlata, depozitele de urat se
extind ci devin radiograficevidente inaintea dezvoltarii tofilor subcutana.i. Intr-
un studiu pe pacien.i cu guta intercritica, 42% aveau modificari radio grafice
caracteristice tofilor osoci in
ciuda absen.ei oricaror eviden.e de tofi la examinarea fizica (vezi figura 344-5).
Unul dintre aspectele: frecven.a atacurilor acute, istoricul terapiei sau nivelul
uratului seric nu poate prezice in momentul evaluarii care pacien.i vor prezenta
modificari osoase.
Inaintea inceperii tratamentului cu agen.i de diminuare a uratului, pacientul
trebuie sa fie eliberat de toate semnele inflama.iei ci trebuie sa inceapa
profilaxia cu colchicina.
Scaderea neacteptata a uratului seric prin ini.ierea terapiei cu alopurinol sau a
terapiei uricozurice poate precipita sau prelungi un atac acut. Colchicina, in
doza de 0,6 mg oral, o data pana la 3 ori pe zi, este eficienta in aproximativ
90% din cazuri cu prevenirea atacurilor de guta ulterioare. Rar, se poate
manifesta o toxicitate reversibila neuromusculara indusa de colchicina prin
miopatie subacuta ci neuropatie axonala cu niveluri crescute de creatininkinaza
serica. Aceasta toxicitate este foarte frecventa la indivizii cu insuficien.a renala
ci este reversibila atunci cand colchicina este intrerupta.
O data ce terapia antihiperuricemica este ini.iata, dozajul folosit ar trebui sa
men.ina uratul din ser la sau sub 300 μmol/l (5 mg/dl). Lichidul extracelular este
saturat cu urat la o concentra.ie de aproximativ 415 μmol/l (6,8 mg/dl). Daca
uratul din ser ramane peste acest nivel, depozitarea tisulara de cristale de urat
va continua. O reducere a
concen tra.iei de urat seric de la 600 la 480 μmol/l (de la 10 la 8 mg/dl) de
exemplu nu va reduce rezerva totala de urat din corp, ci va incetini numai rata
cu care rezerva continua sa creasca. Daca, pe de alta parte, concentra.ia de
urat este redusa sub 415 μmol/l (6,8 mg/dl), cristalele de urat se dizolva ci
rezerva de urat va diminua. Terapia de
succes va preveni atacurile viitoare de guta ci va conduce de asemenea la
resorbirea tofilor.
Tratamentul hiperuricemiei include dieta ci agen.ii specifici de diminuare a
uratului. Dieta joaca un rol minor in tratamentul hiperuricemiei in prezent
pentru ca agen.ii terapeutici moderni sunt foarte eficien.i. Totuci, urmarirea

12
dietei este importanta pentru urmarirea pacientului ci ar trebui sa se adreseze
obezita.ii, hiperlipidemiei, diabetului
zaharat, hipertensiunii ci consumului de alcool.
Alopurinolul, un puternic ci competitiv inhibitor de xantin oxidaza, este cel mai
larg folosit agent antihiperuricemic. Oxipurinolul, metabolitul major al
alopurinolului, este
de asemenea un inhibitor eficient de xantin oxidaza. Alopurinolul este absorbit
eficient de catre tractul gastrointestinal ci are o perioada de injumata.ire de 3
h. Excre.ia de oxipurinol este diminuata de agen.ii uricozurici ci este redusa in
insufi cien.a renala. Alopurinolul este eficient in tratamentul tuturor tipurilor de
hiperuricemie, dar este indicat in mod specific pentru urmatoarele: (1) Pacien.i
cu guta ci (a) eviden.a de supraproduc.ie de urat [acidul uric din urina din 24 de
ore mai mare de 4,8 mmol (800 mg) intr-o dieta normala sau mai mare de 3,6
mmol (600 mg) intr-o dieta restrictiva in purine]; (b) nefrolitiaza; (c) insuficien.a
renala (clearance-ul creatininei mai mic de 80 ml/min); (d) depozite tofacee; (e)
varsta peste 60 de ani sau (f) incapacitatea de a lua agen.i uricozurici datorita
ineficien.ei sau intoleran.ei, (2) pacie.i cu nefrolitiaza de orice tip plus exc re.ie
de acid uric in urina mai mare de 3,6 mmol/zi (600 mg/zi), (3) pacien.i cu calculi
renali compuci din 2,8-dihidroxiadenina ci
(4) pacien.i cu sau la risc pentru nefropatie acuta cu acid uric.
Administrarea de alopurinol scade concentra.ia de urat din ser ci excre.ia
urinara de acid uric in primele 24 de ore, o scadere maxima aparand in timp de
2 saptamani. Doza medie eficienta de alopurinol este de 300 mg/zi. Totuci,
dozajul cere controlarea adecvata a concentra.iei de urat seric ci depinde de
severitatea bolii tofacee ci de func.ia
renala. Insuccesul unei doze de 400 mg in a produce un efect antihiperurcemic
adecvat este rar ci sugereaza noncom plian.a. Alopurinolul poate fi administrat
o data pe zi din cauza timpului de injumata.ire lung al oxipurinolului. Medica
mentul este eficient la pacien.ii cu insuficien.a renala, dar doza ar trebui redusa
din cauza timpului de injumata.ire indelungat al oxipurinolului.
Efectele secundare, complica.ile serioase ci toxicitatea alopurinolului sunt
neobicnuite. Cele mai frecvente efecte secundare sunt rash tegumentar, dureri
gastrointestinale, diaree ci durere de cap. Erup.ia este de obiciei
maculopapuloasa ci eritematoasa, iar dermatita exfoliativa ci necroliza toxica
epidermala pot sa apara. Desensibilizarea cu doze scazute de alopurinol poate
fi folositoare la indivizii cu hipersen sibilitate demonstrata.
Efectele adverse serioase includ alopecia, febra, limfa denopatia, supresia
maduvei osoase, toxicitatea hepatica, nefrita intersti.iala, insuficien.a renala,
vasculita prin hiper sensibilitate ci moartea. Astfel de toxicita.i sunt din fericire
rare, dar apar la pacien.ii cu insuficien.a renala sau la cei care primesc diuretice
tiazidice.
O poten.iala interac.iune medicamentoasa trebuie considerata cand este
prescris alopurinolul. Deoarece 6-mercaptopurina ci azatioprina sunt inactivate
de xantin oxidaza, alopurinolul prelungecte timpul de injumata.ire al acestor
agen.i ci deci poten.eaza efectele lor terapeutice ci toxice. Toxicitatea
ciclofosfamidei, de asemenea, poate fi intensificata de utilizarea concomitenta.
O crectere tripla a rash-ului cutanat legat de ampicilina ci amoxicilina a fost
raportata la pacien.ii care primesc alopurinol. Agen.ii uricozurici pot de

13
asemenea diminua eficient concentra.ia de urat seric prin inhibi.ia par.iala a
reabsorb.iei din tubul proximal a uratului filtrat ci secretat din partea
luminala a tubului la o localizare distala de punctul secre.iei de acid uric.
Candida.ii pentru acecti agen.i sunt pacien.ii cu guta care indeplinesc
urmatoarele criterii: (1) hiperuricemia atribuibila excre.iei scazute de acid uric
[mai pu.in de 4,8 mmol (800 mg) de acid uric in urina pe zi in timpul unei diete
normale, sau mai pu.in de 3,6 mmol (600 mg) cu o dieta cu restric.ie de
purine]; (2) varsta sub 60 de ani; (3) func.ie renala satisfacatoare (un clearance
al creatininei mai mare de 80 ml/min) ci (4) fara istoric de nefrolitiaza.
Agen.ii uricozurici sunt eficien.i la 70 pana la 80% din pacien.i. Nereucita in a
controla concentra.ia de urat seric poate fi atribuita intoleran.ei
medicamentoase, complian.ei slabe, ingestiei concomitente de salicilat sau
func.iei renale deteriorate. Salicita.ii blocheaza efectele uricozurice ale acestor
agen.i, probabil prin inhibi.ia secre.iei de urat. Agen.ii uricozurici ici pierd
eficacitatea cand clearance-ul creatininei scade ci sunt ineficien.i cand filtrarea
glomerulara scade sub 30 ml/min. Cel mai frecvent folosi.i agen.i uricozurici
sunt probenecidul ci sulfinpirazona. Terapia cu probenecid incepe cu 250 mg de
doua ori pe zi ci este crescuta daca este necesar pana la
3g/zi. Deoarece timpul de injumata.ire este de la 6 la 12 ore, probenecidul ar
trebui luat in doua pana la trei doze exact spa.iate. Terapia cu sulfinpirazona
este ini.iata cu o doza de 50 mg de doua ori pe zi. Doza uzuala este de 300
pana la 400 mg/zi, in trei sau patru prize separate.
Favorizand excre.ia de acid uric, agen.ii uricozurici pot precipita nefrolitiaza.
Aceasta complica.ie rara poate aparea
timpuriu in cursul tratamentului ci poate fi prevenita prin ini.ierea terapiei cu
doze scazute, hidratarea fo.ata ci probabil prin alcalinizarea urinii.
Hipersensibilitatea, erup.iile cutanate ci acuzele gastrointestinale sunt efectele
secundare majore. Toxicitatea severa este rara, dar nu au fost raportate
necroza hepatica ci sindromul nefrotic.
Nefrolitiaza Terapia antihiperuricemica este recomandata pentru indivizii care
au atat artrita gutoasa, cat ci nefrolitiaza cu con.inut atat de acid uric, cat ci cu
con.inut de calciu. Ambele tipuri pot aparea in asociere cu hiperuricaciduria.
Indiferent de natura calculilor, ingestia de lichide ar trebui sa fie suficienta ca sa
produca un volum zilnic de urina mai mare de doi litri. Alcalinizarea urinii cu
bicarbonat de sodiu sau acetazolamida poate fi justificata pentru crecterea
solubilita.ii acidului uric. Tratamentul specific al calculilor de acid uric necesita
reducerea concentra.iei acidului uric din urina cu alopurinol. Alopurinolul este
util de asemenea in reducerea recuren.ei calculilor de oxalat de calciu la
subiec.ii cu guta ci la indivizii fara guta, cu hiperuricemie sau hiperuricacidurie.
Citratul potasic (30 pana la 80 mmol/ zi oral in doze divizate) este o alternativa
a terapiei cu alopurinol la pacien.ii cu calculi de acid uric sau cu calculi
combina.i de acid uric/calciu. Alopurinolul este de asemenea indicat pentru
tratamentul calculilor renali cu 2,8-dihidro xiadenina.
Nefropatia cu acid uric Nefropatia cu acid uric poate fi des prevenita, iar
terapia adecvata, imediata a redus rata mortalita.ii practic la zero. Hidratarea
intravenoasa viguroasa ci diureza cu furosemid dilueaza acidul uric din canale
ci favorizeaza eliminarea urinii la 100 ml/h sau mai mult. Administrarea
acetazolamidei, 240-500 mg la fiecare 6 sau 8 ore ci a bicarbonatului de sodiu,

14
89 mmol/l intravenos intensifica alcalinitatea urinei ci prin aceasta solubilizeaza
mai mult acidul uric. Este important ca pH-ul urinei sa ramana peste 7 ci trebuie
urmarite semnele incarcarii circula torii. In plus, terapia antihiperuricemica sub
forma alopuri nolului intr-o singura doza de 8 mg/kg este administrata pentru a
reduce cantitatea de urat care ajunge la rinichi. Daca insuficien.a renala
persista, doza
zilnica ulterioara ar trebui redusa la 100-200 mg pentru ca oxipurinolul,
metabolitul activ al alopurinolului, se acumuleaza in insufi cien.a renala. In
ciuda acestor masuri, hemodializa poate fi necesara.

15