Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(6), 2008 403

Participao social em sade em reas

rurais do Nordeste do Brasil
Jos Patrcio Bispo Jnior
1
e Jos Jackson Coelho Sampaio
2
Objetivos. Analisar a participao social por meio dos Conselhos Municipais de Sade
(CMS) em dois municpios de pequeno porte do Nordeste do Brasil.
Mtodos. Trata-se de um estudo exploratrio, qualitativo, do tipo casos mltiplos, tendo
como objeto de pesquisa os CMS de Lafayete Coutinho (Estado da Bahia) e Groaras (Cear).
Os dados foram obtidos entre fevereiro e abril de 2005 por meio de anlise documental, obser-
vao direta das reunies dos CMS e entrevistas semi-estruturadas. Foram analisados decre-
tos, leis e portarias municipais; relatrios anuais de gesto das secretarias municipais de sade;
planos municipais de sade; e relatrios das conferncias municipais de sade. Tambm foram
analisadas as atas dos conselhos desde a sua criao at o ano de 2004. Foram entrevistados 17
conselheiros de sade, oito de Lafayete Coutinho e nove de Groaras.
Resultados. Ambos os conselhos apresentaram irregularidades quanto composio e
posse dos conselheiros, como a alta rotatividade de representantes e as constantes reformu-
laes da composio do conselho. Alm disso, o quadro dos CMS era totalmente renovado
quando da posse de um novo prefeito. Tambm foram observadas irregularidades na freqn-
cia das reunies. Em Lafayete Coutinho, das 96 reunies previstas foram realizadas 37; em
Groaras, das 186 reunies previstas o CMS realizou 93. Na anlise da atuao do CMS como
formulador e controlador das polticas municipais de sade, emergiram trs categorias temti-
cas: estado de sade da populao e polticas pblicas; organizao e funcionamento dos ser-
vios de sade; e gesto financeira e prestao de contas. As entrevistas mostraram a insatis-
fao dos participantes com as prticas do CMS e a sua descrena quanto representatividade
e ao poder desses conselhos.
Concluses. preciso repensar as estratgias de participao social no Brasil a partir da
perspectiva do desenvolvimento de prticas sociais de amadurecimento poltico e elevao da
conscincia cidad.
Participao comunitria, sistemas de sade, populao rural, Sistema nico de
Sade, Brasil.
RESUMO
No decorrer das ltimas dcadas, a
quase totalidade dos pases tem discu-
tido e implantado reformas em seus
sistemas de sade. No entanto, essas
reformas no possuem propsitos co-
muns, nem tampouco seus idealizado-
res e defensores almejam alcanar os
mesmos objetivos. Diferentes atores,
orientados por distintos matizes ideo-
lgicos, tentam conduzir os sistemas
de sade a diferentes conformaes.
Entretanto, esses diversos modelos de
reforma tm apresentado uma caracte-
rstica em comum: a necessidade de
criar espaos de participao dos ci-
dados (1). O conceito de participao
no unvoco e tem se modificado em
diferentes perodos e contextos (2). Na
Palavras-chave
Investigacin original / Original research
Bispo Jnior JP, Sampaio JJC. Participao social em sade em reas rurais do Nordeste do Brasil. Rev
Panam Salud Publica. 2008:23(6):4039.
Como citar
1
Universidade Federal da Bahia (UFBA), Instituto
Multidisciplinar de Sade, Ncleo de Epidemiolo-
gia e Sade Coletiva, Vitria da Conquista (BA),
Brasil. Correspondncia: Avenida Olvia Flores
3000, Candeias, CEP 45055-090, Vitria da Con-
quista, BA, Brasil. Fone: +55-77-3424.0102; e-mail:
jpatricio@ufba.br
2
Universidade Estadual do Cear (UECE), Centro
de Cincias da Sade, Fortaleza (CE), Brasil.
Amrica Latina, diversos autores (25)
apontam para a evoluo do conceito
de participao como mecanismo de
redistribuio de poder na sociedade.
No Brasil, com a promulgao da
constituio de 1988 (6), a participao
da comunidade passou a ser um dos
requisitos fundamentais para a im-
plantao e a consolidao do Sistema
nico de Sade (SUS). Em 1990, foram
publicadas as leis 8080/90 (7) e 8142/
90 (8) que institucionalizam e regula-
mentam a participao popular e o
controle social na gesto da sade,
tendo como instncias legalmente ins-
titudas as conferncias e os conselhos
de sade. Ainda do ponto de vista
legal, em 2003, o Conselho Nacional de
Sade (CNS) publicou a Resoluo
333/2003 (9), que institui parmetros
para a organizao e a estruturao dos
conselhos de sade. Esses conselhos
so de carter permanente e delibera-
tivo e sua funo atuar na definio
de polticas pblicas e no acompanha-
mento da gesto, tendo inclusive atri-
buies econmicas e financeiras (8, 9).
Os conselhos de sade fruns le-
galmente institudos de envolvimento
da sociedade com o sistema de sade
foram criados nos trs nveis de go-
verno, estadual, municipal e federal.
Atualmente, existem mais de 5 500
conselhos. A composio dos conse-
lhos privilegia a participao comuni-
tria. Possuem carter paritrio, em
que a metade dos integrantes repre-
senta os usurios do sistema de sade
e a outra metade destinada aos re-
presentantes de outras categorias,
como profissionais de sade e presta-
dores de servios, inclusive gestores.
Todavia, a existncia desse aparato
legal no garante uma gesto demo-
crtica, nem a participao no SUS.
Sobre os determinantes do processo
participativo, Cortes (10) destaca
como mais influentes a organizao
da populao local e a disposio das
autoridades em respeitar e incentivar
as decises coletivas. Alguns estudos
(11, 12) tm demonstrado a dificul-
dade do exerccio da participao so-
cial por debilidade nesses fatores. O
pleno exerccio da cidadania e a de-
mocratizao do poder, por meio dos
conselhos de sade, sero sempre faci-
litados na presena de um territrio
comprometido com a ampliao dos
canais de participao (13).
No entanto, o clientelismo e o pater-
nalismo ainda so caractersticas mar-
cantes nas relaes entre o governo e
os grupos de interesse no Brasil, espe-
cialmente nas cidades pequenas e nas
reas rurais menos industrializadas do
Pas. Embora os conselhos de sade
possam contribuir para a consolidao
de formas mais democrticas na repre-
sentao de interesses, eles tm seu o
funcionamento limitado e condicio-
nado pela realidade concreta das
instncias e da cultura poltica dos
municpios brasileiros (10). Em muitos
casos, o assistencialismo de algumas
prefeituras aparece como uma das
mais importantes e eficazes ferramen-
tas para o processo de desmobilizao
social (12). O gestor de municpios pe-
quenos pode tornar-se poderoso e
opressor com o muncipe, pois o co-
nhece pelo nome, famlia, religio, ide-
ologia e partido poltico (13). Esse
um aspecto que merece especial
ateno no Brasil em virtude do ele-
vado nmero de municpios com po-
pulao de at 10 000 habitantes. Dos 5
507 municpios brasileiros, quase me-
tade, 2 727 (49,5%), possui populao
inferior a 10 000 habitantes, e 16% pos-
suem menos de 5 000 habitantes (14).
Frente a esse contexto, o presente ar-
tigo tem por objetivo analisar o exerc-
cio da participao social nos conselhos
municipais de sade (CMS) em dois
municpios de pequeno porte do Nor-
deste do Brasil. Tais reflexes visam a
contribuir para a efetivao da partici-
pao social e a consolidao do sistema
de sade brasileiro na perspectiva da
construo de um SUS resolutivo, de-
mocrtico, humanizado e participativo.
MATERIAIS E MTODOS
Trata-se de um estudo exploratrio,
de natureza qualitativa, do tipo casos
mltiplos (15), para o qual foram es-
colhidos como objeto de pesquisa os
CMS de Lafayete Coutinho (Estado da
Bahia) e Groaras (Estado do Cear).
Esses municpios possuem populao
inferior a 10 000 habitantes, CMS em
funcionamento e caractersticas socio-
demogrficas similares.
Lafayete Coutinho est localizado
na regio sudoeste da Bahia, distante
355 km da capital Salvador. Possui po-
pulao de 4 102 habitantes e taxa de
urbanizao de 46,83%. O municpio
de Groaras, com populao de 8 741
habitantes e taxa de urbanizao de
63,93%, situa-se a 246 km de Forta-
leza, capital do Cear, e est locali-
zado na regio noroeste do estado
(14). Ambos os municpios possuem
economia pouco desenvolvida, cen-
trada basicamente na atividade agro-
pecuria de subsistncia, sendo que a
maior fora das economias locais est
relacionada aos empregos pblicos,
especialmente os de nvel municipal,
s aposentadorias e penses e aos pro-
gramas de transferncia de renda do
Governo Federal.
Os dados e informaes foram obti-
dos por meio de anlise documental,
observao direta das reunies do con-
selho e entrevistas semi-estruturadas.
As informaes obtidas em cada uma
dessas fases foram analisadas em est-
gios mltiplos (16-18), de acordo com a
natureza e as fontes de informao.
Na primeira fase, objetivou-se co-
nhecer a estrutura e o funcionamento
dos conselhos, bem como seu processo
de evoluo histrica. Em seguida,
analisou-se a atuao e as deliberaes
proferidas, buscando-se conhecer o
desempenho dos CMS e o seu poder
de interferncia sobre as polticas de
sade. Por fim, a terceira fase constou
da anlise dos discursos dos sujeitos,
em que foram pesquisadas as infor-
maes relacionadas representao
do sentido coletivo e do processo de
determinao das posies ocupadas.
A fase de campo foi realizada entre
os meses de fevereiro e abril de 2005.
Os documentos analisados foram: de-
cretos, leis e portarias municipais; rela-
trios anuais de gesto das secretarias
municipais de sade (SMS); planos
municipais de sade; e relatrios das
conferncias municipais de sade.
Alm desses documentos, foram anali-
sadas as atas dos conselhos desde a
sua criao at o ano de 2004. Do CMS
de Lafayete Coutinho foram analisa-
dos 8 anos de registros em ata, 1997 a
2004, e do CMS de Groaras, 16 anos,
1989 a 2004, perfazendo um total de
24 anos de atas analisadas em todo o
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Investigacin original Bispo Jnior e Sampaio Participao social em sade
estudo. A seleo dos entrevistados
fundamentou-se no protagonismo dos
atores, identificados e selecionados
de acordo com o contedo das atas e
dos documentos analisados. Buscou-se
incluir representantes dos diversos
segmentos que compem o conse-
lho. A partir desses critrios, foram
entrevistados 17 conselheiros de
sade, oito de Lafayete Coutinho (trs
prestadores e cinco usurios) e nove
de Groaras (quatro prestadores e
cinco usurios).
Conforme regulamentao da Reso-
luo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade (19), o projeto da pesquisa que
deu origem a este artigo foi analisado e
aprovado pelo Comit de tica em Pes-
quisa da Universidade Estadual do
Cear.
RESULTADOS
Composio e funcionamento
dos conselhos
Os CMS foram criados em perodos
diferentes e com motivaes tambm
diferentes. O CMS de Lafayete Cou-
tinho foi criado em junho de 1997
como requisito necessrio ao processo
de municipalizao da sade. O CMS
de Groaras foi criado em junho de
1989, anteriormente criao do SUS e
promulgao da lei 8142/90. A insti-
tucionalizao da participao social
em Groaras no surgiu como uma ati-
tude imposta pela legislao, nem
como exigncia para a habilitao em
determinado nvel de gesto, mas sim
por uma iniciativa conjunta do poder
pblico local com a sociedade organi-
zada, com o objetivo de envolver a po-
pulao nos problemas de sade.
Em ambos os casos, os conselhos
apresentaram diversas irregularidades
quanto sua composio e posse dos
conselheiros, com destaque para a
constante quebra da paridade entre os
conselheiros usurios e os demais con-
selheiros, a alta rotatividade de repre-
sentantes por parte de algumas entida-
des e as constantes reformulaes da
composio do conselho, realizadas,
muitas vezes, de maneira informal e
sem a devida alterao da legislao
pertinente.
Outra caracterstica a coincidncia
entre os mandatos dos conselheiros e o
tempo de gesto do poder executivo
municipal. O quadro dos CMS era to-
talmente renovado quando da posse
de um novo prefeito. Outra irregulari-
dade observada nos dois municpios
era o envolvimento direto de repre-
sentantes polticos com os fruns de
participao popular. Em Lafayete
Coutinho, o prefeito municipal foi em-
possado como conselheiro de sade no
ano de 1998. Em Groaras, at o ano de
1994, dentre os representantes dos
usurios, uma das vagas era destinada
cmara de vereadores.
Observou-se uma grande irregulari-
dade na frequncia das reunies. Os
conselhos no mantinham um calen-
drio regular e, na maioria dos anos,
o nmero de reunies foi inferior ao
preconizado. Em nenhum dos anos,
os CMS reuniram-se, ordinariamente,
uma vez por ms. Em Lafayete Cou-
tinho, das 96 reunies previstas para o
perodo de 1997 a 2004, foram reali-
zadas 37; em Groaras, das 186 reu-
nies previstas para o perodo de
1989 a 2004, o CMS realizou apenas
93, correspondendo, respectivamente,
a 38,5% e 50% das reunies que deve-
riam ocorrer. Verificou-se, em muitas
ocasies, a dificuldade de estabeleci-
mento do quorum mnimo para a reu-
nio. As atas continham diversos ape-
los quanto necessidade de maior
empenho e dedicao dos conselheiros
e proposies para o estabelecimento
de mecanismos de punio aos conse-
lheiros e s entidades faltosas.
Atuao dos CMS e suas
deliberaes
Na anlise da atuao dos CMS
frente ao papel de formulador e con-
trolador das polticas municipais de
sade, emergiram trs categorias te-
mticas: estado de sade da popu-
lao e polticas pblicas; organiza-
o e funcionamento dos servios de
sade; e gesto financeira e prestao
de contas.
O estado de sade da populao foi
objeto de constantes discusses nos
conselhos. Assuntos relacionados ao
abastecimento de gua tratada e es-
gotamento sanitrio, combate s de-
ficincias nutricionais, doenas re-
emergentes especialmente dengue
e clera , mortalidade infantil e gra-
videz na adolescncia, estiveram sem-
pre presentes na pauta de discusso.
Sobre as polticas pblicas de sade,
observou-se uma atuao limitada na
aprovao de condies de gesto e na
implementao de programas institu-
dos pelo Ministrio da Sade.
A organizao e o funcionamento
dos servios de sade foram os as-
suntos que mais ocuparam a pauta de
discusso dos CMS. Os municpios es-
tudados apresentaram problemas cr-
nicos de deficincia da assistncia
sade e, em virtude disso, essas dis-
cusses tornaram-se perenes nos CMS.
A debilidade na organizao do sis-
tema municipal de sade, a dificul-
dade do acesso, os maus tratos aos
usurios e a assistncia farmacutica
foram objetos de constantes debates.
Todavia, os conselhos pouco consegui-
ram influir sobre aes que desencade-
assem a melhoria da assistncia pres-
tada populao. Embora os CMS
constantemente deliberassem e co-
brassem ao das SMS, os problemas
relativos assistncia persistiam e
sempre retornavam ao conselho.
A anlise da gesto financeira e da
prestao de contas mostrou que os
conselhos no exerciam, de forma
efetiva, uma ao fiscalizadora e de
acompanhamento e controle dos re-
cursos destinados sade do munic-
pio. Os exerccios financeiros de mui-
tos anos no foram avaliados pelo
conselho, e mesmo nos perodos em
que as contas foram aprovadas, esse
processo ocorreu apenas para cumprir
as exigncias legais. As prestaes de
contas ocorriam de maneira superfi-
cial, com a apresentao de balancetes
sucintos e aprovao imediata pelos
conselheiros.
O que dizem os atores
A participao era entendida pelos
conselheiros como instrumento de fis-
calizao da aplicao dos recursos fi-
nanceiros e como instrumento para a
melhoria da assistncia sade. Foi
observada uma supervalorizao do
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(6), 2008 405
Bispo Jnior e Sampaio Participao social em sade Investigacin original
envolvimento dos usurios, como se
os determinantes da qualidade da as-
sistncia sade se reduzissem par-
ticipao de setores populares. Nesse
sentido, a participao tem uma finali-
dade claramente definida e vista
como uma atividade meio para se atin-
gir um melhor nvel da assistncia.
Foi uma chance pra ns melhorar um pouco
a nossa sade, eu acho que nada melhor que
o conselheiro t participando das reunio,
fiscalizando como que t sendo aplicado o
dinheiro da sade, como que t funcio-
nando o hospital, pra mim o conselho isso.
(Entrevistado 17, Groaras).
Tambm emergem o desinteresse e a
desmotivao da populao com as
questes coletivas. A falta de interesse
dos usurios pela participao se rela-
ciona frustrao da populao pelo
pouco poder de influncia do conselho
na conduo do sistema de sade.
Tambm destacado, em alguns dis-
cursos, o fato de a participao ser
uma atividade voluntria e no pro-
porcionar nenhum tipo de remune-
rao. referida a utilizao dos CMS
apenas como espao de homologao
de decises tomadas pelos gestores, o
que desencadeia nos conselheiros sen-
timentos de impotncia e conduz a re-
aes de desinteresse e abandono dos
espaos de participao.
No meu caso no, eu at deixei de participar
pra evitar desgaste maior. Porque j vinha
tudo pronto, antes da reunio comear a ata
j estava pronta. (Entrevistado 07, Lafa-
yete Coutinho)
Para os entrevistados, as prestaes
de contas eram apenas uma formali-
dade cujo objetivo era cumprir as de-
terminaes e os prazos legais. Foram
relatadas irregularidades na conduo
do processo e presses dirigidas aos
conselheiros para a aprovao dos ba-
lancetes. Pde-se observar ainda uma
certa conivncia e omisso em relao
ao acompanhamento da gesto finan-
ceira, visto que, mesmo diante de irre-
gularidades, as contas sempre eram
aprovadas. Alm disso, muitos foram
os perodos em que as contas no
foram apresentadas ou aprovadas pelo
conselho.
Na hora da aprovao eles levavam a pasta
pro conselho. Eles traziam os balancetes e
apresentavam no conselho, s pra gente ver,
entendeu? No era debatido com o tempo
adequado. E s vezes aquela coisa, aquela
ata tinha que ser feita aquele dia para os con-
selheiros assinarem, para ir direto pro go-
verno. Ento s vezes no era analisado.
(Entrevistado 06, Lafayete Coutinho)
A escolha dos conselheiros usurios
ocorria de formas mltiplas, com pre-
domnio de mtodos no democrti-
cos, por indicao da diretoria ou pre-
sidncia da instituio. A escolha por
eleio direta entre os membros da en-
tidade era praticamente inexistente. A
relao entre as entidades e os seus re-
presentantes apresentava-se de ma-
neira frgil e informal. No existiam
espaos de discusso coletiva e defi-
nio da postura a ser defendida pelo
representante. Os conselheiros, na
maioria dos casos, atuavam de forma
independente e individual.
Quando chegava a solicitao para a entidade,
a entidade no tinha o bom senso de reunir
todos que fazem parte daquela entidade pra es-
colher. Usar a democracia, sabe?! O presidente
chega e diz: voc vai ser nosso representante
no conselho de sade. Tava escolhido. Sem
discusso, sem eleio, sem nada. (Entrevis-
tado 07, Lafayete Coutinho)
Muitos dos conselheiros estavam atuando s
como representante de si mesmo. Porque eu
nunca ouvi falar que um conselheiro depois da
reunio, chegasse a repassar pra comunidade,
numa reunio de bairro, reunir a associao
de moradores, nunca tive conhecimento. Isso
nunca aconteceu aqui na Groaras. L ele as-
sistia, l ficava. Ele ia embora e pronto, aca-
bou. Nem ele repassava, nem a comunidade
cobrava dele, ento ficava tudo como estava.
(Entrevistado 09, Groaras)
Os principais determinantes aponta-
dos como responsveis pela atuao
insatisfatria dos CMS foram o nvel
educacional dos representantes dos
usurios, a existncia dos policonse-
lheiros, a dificuldade de transporte
para os conselheiros residentes na
zona rural e a interferncia poltica
local. Os conselheiros apontaram que a
representao dos usurios ocupada
por segmentos de menor nvel educa-
cional, o que impedia a compreenso
do discurso tecnicista e limitava a
contra-argumentao com gestores e
profissionais de sade.
Eu gostaria muito se a gente pudesse colocar
pessoas mais capacitadas, mais muito dif-
cil. Pessoas com conhecimentos maiores.
Porque, geralmente, a gente de associao o
conhecimento pouco. Geralmente pessoas
de primeiro grau, o cabra semi-analfabeto,
e se tivesse a participao de pessoas mais
qualificadas, mais estudadas, pessoas com
um curso superior, seria muito melhor.
Ento, como no tem, tem que ser mesmo
esse povo dando grito l. (Entrevistado
17, Groaras)
No que concerne ao interesse pela
participao, os discursos revelam
uma restrio a poucos cidados. O
modelo de gesto adotado no Brasil, a
partir da constituio de 1988, com
forte nfase na descentralizao e na
democratizao, preconiza a criao
de conselhos em vrios setores da so-
ciedade. Todavia, o processo de for-
mao dos conselhos parece ter desen-
cadeado uma particularidade inerente
aos municpios de pequeno porte, a
existncia de policonselheiros, ou seja,
cidados que participam de vrios
conselhos municipais.
Tem pessoas que acumulam muitas funes.
(. . .) O que acontece que acabava nas mos
das mesmas pessoas. O conselheiro de sade
tambm faz parte do conselho da criana, do
frum de usurios da gua, de vrios conse-
lhos. So poucas as pessoas que querem parti-
cipar, que querem ver a comunidade melho-
rar, ento sempre eram as mesmas pessoas.
(Entrevistado 06, Lafayete Coutinho)
A maioria dos entrevistados desta-
cou a interferncia dos processos pol-
ticos eleitorais locais como grande
fator impeditivo para a plena partici-
pao da comunidade. Dentre os fato-
res polticos levantados, destacam-se
o revanchismo poltico local e o envol-
vimento e cooptao de lideranas
populares, com o intuito de inibir pos-
sveis questionamentos e aes da ca-
tegoria dos usurios.
s vezes, tambm, a questo poltica, a pol-
tica partidria. Porque se foi contra o pre-
406 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(6), 2008
Investigacin original Bispo Jnior e Sampaio Participao social em sade
feito eles no participam. Alguns quando
eram convidados a participar da reunio,
falhavam, no compareciam, por que eram
pessoas contra a administrao. porque
eles pensam que esto prejudicando a quem
t no poder, esto prejudicando a comuni-
dade. Muitas pessoas, mais que a preocu-
pao com a sade do municpio esto preo-
cupadas com a rixa poltica. (Entrevistado
03, Lafayete Coutinho)
Os entrevistados apontam a perni-
ciosa interferncia das disputas eleito-
rais locais no desenvolvimento das ati-
vidades dos conselhos, onde grupos e
pessoas de orientao poltica oposta
administrao municipal recusam-se
participar das atividades dos consel-
hos. Esse processo de interferncia po-
ltica desencadeou sentimentos de im-
potncia, revolta e desmotivao nos
conselheiros.
DISCUSSO
Os municpios estudados, alm de
pertencer mesma categoria popula-
cional, possuem uma srie de caracte-
rsticas socioeconmicas que eviden-
ciam as adversas condies de vida de
suas populaes. Possuem nvel edu-
cacional baixo, sendo em torno de um
tero da populao analfabeta. A taxa
de mortalidade infantil elevada,
superior a 35 mortes para cada 1 000
nascidos vivos. Alm disso, a pro-
poro de pobres elevada, em torno
de 70% (20). Essa spera realidade
condena esses municpios a srios
problemas de sade de difcil reso-
luo, especialmente se forem imple-
mentadas apenas polticas setoriais,
com a manuteno da situao econ-
mica vigente.
Apesar de os CMS terem sido cria-
dos em perodos diferentes, com inter-
valo de 8 anos entre a criao de cada
um, e por motivaes e circunstncias
tambm distintas, os problemas de
funcionamento eram semelhantes. A
presena de irregularidades no funcio-
namento do conselho tambm foi rela-
tada por outros investigadores. Labra
(21), ao sintetizar diversas experin-
cias sobre o funcionamento dos conse-
lhos de sade, demonstrou as dificul-
dades referentes composio desses
conselhos e constante quebra da
paridade.
No que se refere independncia e
autonomia, os dois conselhos apresen-
tam aspectos negativos, que eviden-
ciam o atrelamento gesto munici-
pal. Nos dois casos, o tempo de posse
dos conselheiros coincidia com o
tempo de gesto do poder executivo
municipal. Outra questo a posse do
prefeito municipal, em Lafayete Cou-
tinho, e de vereadores, em Groaras,
como conselheiros de sade. Tais si-
tuaes, tambm observadas em ou-
tros conselhos (21), so uma afronta ao
exerccio do controle social, e tendem a
enfraquecer as iniciativas de partici-
pao popular, visto que a presena de
uma autoridade poltica no CMS pode
inibir posicionamentos crticos, espe-
cialmente dos representantes dos
usurios e dos profissionais de sade.
A irregularidade na freqncia das
reunies outra caracterstica comum
aos dois municpios. Esse fenmeno
ocorre por dois motivos principais: a
no convocao mensal das reunies e
a ausncia dos conselheiros quando
convocados. Esses motivos esto inti-
mamente relacionados e demonstram
o desinteresse dos gestores na pro-
moo da participao popular e a
desmobilizao da populao local. A
no convocao regular de reunies
deveria ser motivo de contestao e
mobilizao dos representantes dos
usurios. No entanto, em virtude da
desmobilizao social, percebe-se um
efeito contrrio de potencializar o de-
sinteresse da populao, o que leva a
dificuldades de estabelecimento de
quorum mnimo quando da convo-
cao das reunies. Esse processo de
apatia e desmobilizao pode ser indi-
cativo de desequilbrios que, em al-
guns casos, so o resultado de iniqi-
dades e, em outros casos, conduzem a
elas (22). A baixa motivao para a
participao pode estar escondendo
um rechao s prticas autoritrias lo-
cais, onde os afetados suportam passi-
vamente uma realidade que no acre-
ditam poder transformar (5).
Outra questo apontada como de-
terminante no processo de desmobili-
zao e desinteresse a pouca capaci-
dade de influncia do conselho na
conduo das polticas de sade. Em
ambos os casos, os conselhos apresen-
tavam-se apenas como homologado-
res das decises previamente tomadas
pelos gestores. Para agravar a si-
tuao, essas decises, em sua maioria,
apenas objetivavam atender as exign-
cias legais das secretarias estaduais de
sade e do Ministrio da Sade. Esse
processo potencializou os sentimentos
de frustrao e descrdito dos conse-
lheiros, que no conseguiam influir
nas decises do conselho e no tinham
fora poltica para fazer implementar
as decises, mesmo aquelas induzidas
pelo gestor.
Elias e Cohn (23) tambm citam li-
mitaes no poder de interferncia
dos conselhos. Isso se revela como
ponto crtico nas propostas de partici-
pao, visto que as prticas e atitudes
de auto-referncia dos gestores tm
desencadeado desmotivaes e afasta-
mentos entre os usurios (16). Outras
pesquisas (24, 25) tambm demons-
tram insatisfao quanto capacidade
limitada de influncia dos fruns de
participao popular e sentimentos
de descrdito e abandono dessas
instncias.
O acompanhamento da gesto fi-
nanceira uma das principais fragili-
dades dos conselhos estudados. Em-
bora a lei 8142/90 (8) e a resoluo
CNS 333/2003 (9) preconizem que o
CMS deve acompanhar e fiscalizar re-
gularmente o desempenho das ativi-
dades financeiras, os conselhos no
conseguiam fiscalizar ou intervir sobre
o oramento da sade. Deve ser desta-
cada a estratgia adotada pelas SMS
para aprovao das contas. As mes-
mas eram apresentadas na data limite
para sua aprovao, acompanhadas da
alegao de que a no aprovao de-
sencadearia a suspenso de repasses
financeiros para o municpio. Esse tipo
de conduta expunha os conselheiros
situao conflitiva de enfrentar os pos-
sveis prejuzos a que submeteriam o
municpio, caso as contas fossem re-
provadas, com a suspenso de repasse
de recursos.
Outros estudos (24, 26) demonstra-
ram dificuldades similares no acom-
panhamento e fiscalizao do ora-
mento da sade. Independentemente
da maneira como as contas so apre-
sentadas, observa-se uma atuao li-
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(6), 2008 407
Bispo Jnior e Sampaio Participao social em sade Investigacin original
mitada dos conselhos, isto , atuam
apenas na fiscalizao dos recursos
que j foram utilizados, analisando os
pagamentos j executados. Constata-
se, de maneira geral, uma dificuldade
dos conselhos de opinar e interferir na
alocao dos recursos, e de fazer cum-
prir tal alocao (21, 24, 26).
Sobre a representatividade dos con-
selheiros, o predomnio de mtodos
no democrticos de escolha dos re-
presentantes e a fragilidade na mobili-
zao poltica das entidades interferi-
ram negativamente na atuao dos
CMS. A questo da representatividade
debatida por Serapioni e Roman
(16), que afirmam no ser possvel
falar em representatividade na ausn-
cia de meios democrticos de escolha
dos representantes. A fragilidade da
relao entre representantes e suas
bases demonstra a debilidade da orga-
nizao social local (11, 27, 28), que
apontada por Cortes (10) como um dos
cinco fatores mais influentes do pro-
cesso participativo.
A existncia de policonselheiros
surge como uma caracterstica comum
aos municpios de pequeno porte. Em
virtude de sua pequena populao e
de o interesse pela participao estar
restrito a um pequeno contingente de
pessoas, alguns poucos cidados assu-
mem a representao em vrios con-
selhos. Essa situao debatida por
Labra (21) que aponta o predomnio
das associaes de moradores na re-
presentao dos usurios. Essas enti-
dades, especialmente em municpios
pequenos, so responsveis por indi-
car representantes no somente para
os CMS, mas, tambm, para os diver-
sos conselhos de quase todas as reas
da atividade estatal, sobrecarregando
os cidados de maior envolvimento no
seio das associaes.
A participao de apenas poucos ci-
dados em quase todos os conselhos
do municpio coloca duas questes
que precisam ser debatidas e enfrenta-
das pela sociedade. Quais os motivos
que levam ao desinteresse de grandes
parcelas da populao pela questo da
participao? Quais as estratgias ne-
cessrias e adequadas para despertar
um maior interesse da populao pela
participao? Essas so questes es-
senciais que precisam ser enfrentadas
a fim de se potencializar os fruns par-
ticipativos, no s da rea de sade,
mas nos diversos setores da sociedade.
No que tange capacitao dos con-
selheiros, o nvel educacional dos re-
presentantes aparece como determi-
nante para o bom desempenho dos
CMS. Destaca-se a dificuldade de en-
volvimento de pessoas com maior
nvel de instruo, especialmente com
nvel superior, na categoria dos usu-
rios. O abandono por parte das elites
intelectual e cultural dos fruns de
participao social e de construo co-
letiva das polticas pblicas demonstra
a desresponsabilizao das elites em
relao aos sistemas pblicos, res-
tando populao com menor nvel de
instruo, usurios do sistema, a res-
ponsabilidade pela sua defesa. Essa
questo percebida por Valla (29), que
afirma que a participao popular no
Brasil entendida como envolvimento
das classes populares e destinada aos
grupos de baixo poder aquisitivo. Ho-
medes e Ugalde (30) destacam que nas
sociedades latino-americanas, estratifi-
cadas, as elites locais raramente utili-
zam o seu poder para resolver proble-
mas comunitrios.
O processo de interferncia poltica
aparece como um dos fatores de maior
impedimento para a atuao plena do
conselho. O enfraquecimento dos mo-
vimentos populares, a cooptao de li-
deranas e o revanchismo entre gru-
pos oligrquicos rivais constituem-se
como as principais estratgias de
interferncia poltica nos CMS. Essas
prticas no ocorrem somente nos mu-
nicpios estudados (3, 11, 22). Os me-
canismos de participao na rea de
sade podem se constituir em meca-
nismos de legitimao do poder domi-
nante e de cooptao dos movimentos
sociais para a garantia da condio he-
gemnica local (26, 27, 30). Outra
questo comum a utilizao dos em-
pregos pblicos como instrumento de
dominao e coero, inibindo prti-
cas de representao e mobilizao
popular (10, 22).
Embora os conselhos de sade ten-
ham possibilitado o envolvimento de
um grande contingente de pessoas na
defesa do SUS, situaes como as des-
critas aqui tornam evidente a necessi-
dade de se repensar o exerccio do con-
trole social no Brasil, a partir da
perspectiva do desenvolvimento de
prticas sociais de amadurecimento po-
ltico e elevao da conscincia cidad.
Com base nos resultados deste es-
tudo, apresentam-se algumas su-
gestes no intuito de contribuir para o
fortalecimento do exerccio da partici-
pao social na rea de sade, espe-
cialmente em reas rurais. A capaci-
tao dos conselheiros deve ocorrer de
forma continuada, com a valorizao
da realidade local e o incentivo co-
eso e mobilizao das entidades de
representao popular. Devem ser
pensados mecanismos de envolvi-
mento de outros segmentos da socie-
dade, ainda omissos nas questes rela-
cionadas ao SUS e sade coletiva.
Por fim, sugerem-se iniciativas de sen-
sibilizao e capacitao de gestores, a
fim de que a participao popular e os
espaos de deciso coletiva possam ser
melhor valorizados e respeitados.
Agradecimentos. Fundao Cea-
rense de Apoio ao Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico (FUNCAP)
pela bolsa concedida a Jos Patrcio
Bispo Jnior.
408 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(6), 2008
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REFERNCIAS
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(6), 2008 409
Bispo Jnior e Sampaio Participao social em sade Investigacin original
Objectives. To analyze the social participation taking place through Municipal
Health Councils (MHC) in two small towns in northeastern Brazil.
Methods. A qualitative, exploratory, multicase study focused on the MHCs of
Lafayete Coutinho (state of Bahia) and Groaras (state of Cear) was conducted. Data
were gathered from FebruaryApril 2005 through analysis of documents, direct ob-
servation of MHC meetings, and semistructured interviews. Documents analyzed in-
cluded decrees, laws, and municipal regulations; city health department annual man-
agement reports; municipal health plans; and reports of municipal health conferences.
MHC meeting minutes for the period between inception of these councils and 2004
were also reviewed. Interviews of 17 council members took place, eight of whom were
from Lafayete Coutinho and nine from Groaras.
Results. Both councils had irregular practices regarding membership structure and
nomination of members, such as frequent changes in appointed members and contin-
uous reshuffling of council structure. In addition, new council members were ap-
pointed each time a new mayor took charge. Sporadic frequency of meetings was also
observed. In Lafayete Coutinho, of 96 meetings planned, just 37 took place; in
Groaras, of 186 meetings planned, 93 took place. Analysis of MHC efforts to formu-
late and control municipal health policies revealed three themes: health status of the
population and public policies; organization and functioning of health services; and
financial management and accounting. The interviews showed that council members
were dissatisfied with the practices of the MHCs and revealed a lack of confidence in
how truly representative the councils are and how much power they have.
Conclusions. Social participation strategies in Brazil must be reconsidered with an
angle toward promoting political responsibility and raising awareness among citizens.
Community participation, health policy, rural population, Single Health System,
Brazil.
ABSTRACT
Social participation in health
in rural northeastern Brazil
Key words
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