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Introduccin

El consumo crnico y excesivo de alcohol (etanol) tiene un efecto deletreo sobre el miocardio
y da lugar a una miocardiopata congestiva conocida como miocardiopata alcohlica. Aunque
el alcohol consumido a dosis bajas (20-40 g en los varones y 10-20 g en las mujeres) parece
tener un efecto cardioprotector, consumido a dosis altas es, indudablemente, un txico para el
miocardio. De este modo el consumo crnico de alcohol causa, inicialmente, una disfuncin
ventricular que puede ser sistlica y/o diastlica (miocardiopata alcohlica subclnica) y puede
inducir en un porcentaje ms reducido de pacientes una miocardiopata congestiva cuyas
manifestaciones clnicas y funcionales son muy similares a la miocardiopata dilatada idioptica
(miocardiopata alcohlica clnica)
1
.
Etiopatogenia
A pesar de los numerosos estudios realizados, todava no se conoce con exactitud la
fisiopatologa de las lesiones cardacas inducidas por etanol. Los efectos especficos del
alcohol sobre el corazn inicialmente se atribuyeron a cofactores asociados a su consumo. De
este modo, la epidemia de miocardiopata observada en Manchester (Inglaterra) en 1990 (ms
de 6.000 casos) se atribuy a una contaminacin de la cerveza con arsnico
2
. En la dcada de
los sesenta se refirieron numerosos casos de miocardiopata en bebedores de cerveza de
Omaha y Minneapolis en los EE.UU., Quebec en Canad y Leuven en Blgica, que se
atribyeron al hecho de haber utilizado cobalto como antiespumante de esta bebida alcohlica
3
.
La miocardiopata alcohlica tambin se ha relacionado con episodios previos de miocarditis
vricas, depsito de selenio, cobre y hierro, o dficit de zinc, magnesio y varias vitaminas. As,
durante muchos aos se consider que la miocardiopata alcohlica era debida a un dficit de
tiamina (vitamina B1) y se incluy dentro de las manifestaciones del beri-beri occidental
4
. No
obstante, pronto se comprob que los casos de miocardiopata alcohlica cursaban con bajo
gasto cardaco, muchos pacientes no se hallaban desnutridos y ninguno responda a un
tratamiento con tiamina, por lo que se buscaron otras hiptesis alternativas. Actualmente se
cree que la miocardiopata alcohlica es debida a un efecto txico directo del etanol o alguno
de sus metabolitos sobre el miocardio. Apoyaran esta hiptesis la estrecha correlacin
observada entre el consumo de alcohol y los principales parmetros de valoracin de la
miocardiopata alcohlica como son la fraccin de eyeccin y la masa ventricular izquierda
5
,
as como la mejora observada en las manifestaciones clnicas y los parmetros
hemodinmicos de los pacientes alcohlicos con miocardiopata congestiva que se mantienen
abstemios durante un perodo prolongado de tiempo.
Epidemiologa
La miocardiopata alcohlica es una causa frecuente de miocardiopata congestiva en los
pases occidentales que se observa preferentemente en varones, entre la tercera y sexta
dcada de la vida. De hecho, entre el 21% y 50% de todas las miocardiopatas dilatadas se
atribuyen a un efecto del alcohol
6
.
Manifestaciones clnicas
Disfuncin ventricular
Muchos pacientes alcohlicos crnicos asintomticos presentan alteraciones funcionales
cardacas que pueden ponerse de manifiesto mediante la aplicacin de diferentes
exploraciones cardiolgicas. En un estudio se analiz la funcin miocrdica de 100 varones
alcohlicos y 50 mujeres alcohlicas y se comprob que tanto los varones como las mujeres
alcohlicas presentaban unas fracciones de eyeccin y acortamiento del ventrculo izquierdo
significativamente menores, y unos dimetros telesistlico y telediastlico del ventrculo
izquierdo y una masa ventricular izquierda significativamente mayores que los respectivos
grupos de control. Asimismo, un 12% y 13%, respectivamente, de las mujeres y varones
alcohlicos mostraron una fraccin de eyeccin inferior al 50% y una dilatacin ventricular
izquierda, por lo que se concluy que un 12%-13% de los pacientes alcohlicos que acuden
para deshabituacin presentan una miocardiopata subclnica
7
.
Por otra parte, en algunos estudios se ha observado que algunos alcohlicos crnicos
presentan una disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo en ausencia de disfuncin sistlica,
por lo que se ha sugerido que la disfuncin diastlica podra ser uno de los primeros signos
funcionales de la miocardiopata alcohlica
8
.
Trastornos del ritmo
Las sobreingestas agudas de alcohol pueden inducir la aparicin de un gran nmero de
arritmias. Aunque existen dudas sobre los efectos arritmognicos del etanol en los sujetos
sanos sin miocardiopata, numerosos estudios epidemiolgicos prospectivos, caso-control y de
cohortes han destacado la aparicin de arritmias cardacas en pacientes alcohlicos crnicos
con miocardiopata tras sobreingestas de alcohol. Dos tercios de los pacientes menores de 65
aos visitados en los Servicios de Urgencias por episodios de fibrilacin auricular refieren la
ingestin reciente de alcohol
9
, aunque tambin se ha relacionado con otro tipo de arritmias
como flutter y taquicardias auriculares, extrasstoles supraventriculares y ventriculares, e
incluso episodios de taquicardia ventricular. La asociacin entre consumo de alcohol y arritmias
se ha popularizado bajo el trmino de holiday heart syndrome (sndrome del corazn del fin de
semana) y como muchos de los pacientes que sufren este tipo de arritmias tienen datos de
miocardiopata en las exploraciones realizadas, las arritmias cardacas inducidas por el
consumo de alcohol se consideran como una manifestacin inicial de la miocardiopata
alcohlica
10
.
Insuficiencia cardaca congestiva
La miocardiopata alcohlica puede permanecer asintomtica durante aos, incluso en casos
de marcada hipertrofia ventricular y dilatacin del ventrculo izquierdo. Las manifestaciones de
insuficiencia cardaca suelen aparecer bruscamente, con desarrollo rpido de disnea y
ortopnea. Los edemas perifricos y la anasarca suelen aparecer ms tardamente. Algunos
pacientes aquejan dolores torcicos atpicos. La presencia de trombos auriculares y/o
ventriculares supone un riesgo de embolismo, pero como tambin suelen presentar una
hepatopata crnica asociada con trastornos secundarios de la coagulacin, la probabilidad de
embolismo es menor que en otros tipos de miocardiopata dilatada
11
.
Asociacin a otras enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol
Como el etanol es un txico para la mayora de los tejidos y rganos, los pacientes con
miocardiopata alcohlica tienen una elevada probabilidad de presentar otras enfermedades
relacionadas con el consumo de alcohol. En un primer momento se haba sugerido que la
miocardiopata y la hepatopata alcohlicas eran enfermedades excluyentes, pero en nuestra
experiencia un 43% de los pacientes con miocardiopata alcohlica presentan una cirrosis
heptica documentada por biopsia
12
. Asimismo se ha comprobado que los pacientes
alcohlicos activos con cirrosis heptica tienen una fraccin de eyeccin significativamente
menor y un dimetro telediastlico y una masa ventricular significativamente mayor que los
alcohlicos no activos con cirrosis y los pacientes con cirrosis no alcohlica. Por otro lado,
tambin se ha observado la existencia de una relacin clnica e histolgica entre las lesiones
musculares cardacas y del msculo esqueltico inducidas por alcohol. Dada esta relacin se
ha sugerido que debera descartarse la presencia de una miocardiopata dilatada en todos los
pacientes alcohlicos con datos de miopata esqueltica
13
.
Diagnstico
La miocardiopata alcohlica se define como una enfermedad degenerativa del miocardio
debida a un consumo excesivo de alcohol, que afecta a personas sin cardiopata coronaria,
hipertensiva, ni valvular. En este contexto, los criterios diagnsticos de esta miocardiopata son:
a) ingestin prolongada de alcohol, generalmente ms de 10 aos; b) dilatacin de la cavidad
ventricular izquierda (ndice telediastlico superior a 31 mm/m
2
); c) fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo baja, generalmente inferior al 50%, y d) exclusin de otras causas de
miocardiopata congestiva. En nuestra experiencia se observa tpicamente en pacientes de 30
y 60 aos con una ingesta diaria de alcohol entre 112 y 382 g durante un perodo entre 10 y 40
aos (tabla 1). En la radiografa de trax se observa un aumento generalizado de la silueta
cardaca y en el electrocardiograma se aprecian trastornos del ritmo y la conduccin. El
ecocardiograma pone de manifiesto una dilatacin de las cuatro cavidades, con hipertrofia
ventricular izquierda y alteracin de la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo
(tabla 2). La coronariografa no debe mostrar lesiones significativas de las arterias coronarias y
la biopsia endomiocrdica siempre muestra la presencia de fibrosis intersticial, datos de
miocitolisis e hipertrofia nuclear y de las fibras
Tratamiento y evolucin clnica
El tratamiento de la miocardiopata alcohlica es similar al de las otras causas de
miocardiopata congestiva. No obstante, el principal factor pronstico es la capacidad de
abstinencia alcohlica, junto al grado de disfuncin cardaca en el momento del diagnstico.
Algunos alcohlicos muestran una reversibilidad total, mientras que otros slo presentan una
reversibilidad parcial
1,15
. En cambio, los pacientes que mantienen una ingesta enlica superior a
80 g al da muestran un deterioro progresivo de la funcin cardaca hasta llegar a la muerte. La
mortalidad en estos casos es del 50% a los 5 aos.

. 1. INTRODUCCIN
La miocardiopata dilatada (MCD) puede ser considerada como un
sndromeclnico y fisiopatolgico caracterizado por disfuncin miocrdica y
dilatacin del ventrculo izquierdo o de ambos ventrculos con hipertrofia
inapropiada. Atendiendo a la definicin de la Organizacin Mundial de la
Salud, slo podran incluirse en el trmino de miocardiopata dilatada aquellos
casos de causa desconocida , aplicndose el trmino de "enfermedad
especfica del msculo cardiaco" a los casos de miocardiopata dilatada
secundarios a otros procesos patolgicos 41 . Sin embargo, en la prctica
clnica contina emplendose el trmino de miocardiopata dilatada tanto para
los casos idiopticos como para los secundarios, al tratarse del mismo
concepto fisiopatolgico en ambos. El desarrollo en su evolucin de sntomas
de insuficiencia cardiaca congestiva , ha hecho que nos refiramos tambin a
ella como miocardiopata congestiva.
En pocas pasadas, el diagnstico de la enfermedad se realizaba cuando
comenzaban a desarrollarse los sntomas de insuficiencia cardiaca. El
importante desarrollo en las ltimas dcadas de diversas tcnicas diagnsticas
no invasivas, ha permitido el diagnstico de la enfermedad en fases precoces y
asintomticas. Paralelamente, el desarrollo de nuevas modalidades
teraputicas ha hecho mejorar los sntomas, la calidad de vida y la
supervivencia a largo plazo de estos pacientes. En la actualidad y segn las
ltimas series publicadas, la mortalidad de la MCD se situara alrededor del
20% a los 5 aos del inicio de los sntomas 42 .
2. 6. DI AGNOSTI CO
El diagnstico de la MCD se basa en una constelacin de signos y sntomas de
fracaso cardiaco izquierdo y derecho, as como en la realizacin de una serie
de pruebas diagnsticas complementarias. Es posible el diagnstico en fases
precoces asintomticas, pero nunca se realizar antes de que se haya
producido la dilatacin de las cmaras, a no ser que se manifieste una
alteracin de la conduccin como signo precoz de instauracin del cuadro.
- Exploracin Fsica : Puede aportar datos orientativos para el
diagnstico sobre todo en fases avanzadas, ya que en fases precoces
con sintomatologa mnima o nula no suele ofrecer mucha informacin.
La deteccin de signos de congestin venosa sistmica pasa por el
examen de las venas del cuello en busca de hipertensin venosa
yugular, la palpacin del hgado para la deteccin de hepatomegalia y
la observacin de edemas en zonas declives. El origen cardiognico de
la hepatomegalia puede ponerse de manifiesto mediante la maniobra de
Reflujo Hepato-yugular, que demuestra la incapacidad del corazn
derecho para recibir el volumen extra de sangre movilizado por la
compresin heptica. En casos avanzados es posible la deteccin de
ascitis, derrame pleural y esplenomegalia. La piel puede adquirir un
tinte ictrico y se produce una prdida de peso que puede llegar a la
caquexia.
La congestin venosa pulmonar se manifiesta fundamentalmente por
disnea, taquipnea y estertores alveolares a la auscultacin. Estos
predominan en las regiones pulmonares declives, por lo que suelen
aparecer de forma simtrica en ambos pulmones. El derrame pleural,
sobre todo cuando es bilateral, puede ser signo de congestin venosa
pulmonar ya que las venas pleurales drenan parcialmente en las venas
pulmonares. En los casos ms severos con disnea intensa, puede
apreciarse a la exploracin el uso de la musculatura accesoria de la
respiracin y cianosis central. A la auscultacin respiratoria pueden
escucharse desde roncus y sibilancias (asma cardial), hasta estertores
crepitantes como signos de congestin pulmonar.
Los signos de bajo gasto cardiaco se manifiestan tambin en casos
evolucionados. Puede presentarse como cianosis perifrica debida a
incremento de la extraccin tisular de oxgeno, pulsos arteriales dbiles
y filiformes o signos de venoconstriccin y arterioconstriccin
perifrica. Es posible detectar un Pulso Alternante que es signo de
disfuncin ventricular izquierda y aumenta con la bipedestacin y con
otras maniobras que reducen el volumen ventricular. En casos de
existencia de derrame pericrdico severo, pueden existir signos de
taponamiento cardiaco con Pulso Paradjico.
La palpacin y auscultacin del corazn puede aportar una serie de
signos sugerentes de disfuncin ventricular. Suele existir un
desplazamiento lateral y caudal del impulso apical del ventrculo
izquierdo, pudiendo tambin palparse la fase de llenado diastlico
rpido y la distensin presistlica del ventrculo izquierdo. La
palpacin del latido en la zona esternal puede ser debida a la dilatacin
del ventrculo derecho. A la auscultacin pueden escucharse soplos de
insuficiencia mitral o tricspide. En casos con hipertensin pulmonar
severa, en el segundo ruido puede auscultarse un componente pulmonar
aumentado. La presencia de un tercer ruido apical suele estar
relacionado con dilatacin de las cmaras, aumento de la presin
auricular izquierda y reduccin del gasto cardiaco, mientras que un
cuarto ruido apical est relacionado con el descenso de la
distensibilidad ventricular y con una contraccin auricular fuerte. La
coexistencia de tercer y cuarto ruidos produce un ritmo cudruple que
en casos de taquicardia da lugar al ritmo de galope.
- Radiografa de Trax : Se suele observar cardiomegalia con
dilatacin de las cuatro cmaras, as como signos de congestin venosa
pulmonar. As, puede encontrarse redistribucin superior de la
vasculatura pulmonar, aumento del tamao de los hilios o una
disminucin generalizada de la vascularizacin (signo de insuficiencia
derecha). As mismo, signos de edema pulmonar intersticial o alveolar
pueden estar presentes.
- Electrocardiograma : El ECG muestra habitualmente cambios no
especficos. Son frecuentes los signos de crecimiento auricular
izquierdo o biauricular, as como cierto grado de hipertrofia ventricular
izquierda. Es frecuente tambin la disminucin del voltaje del QRS y
anormalidades en el eje cardiaco. En un pequeo nmero de pacientes,
pueden observarse ondas q que simulan necrosis cardiaca y que son
originadas en zonas de fibrosis ventricular extensas que se comportan
elctricamente silentes. Probablemente y debido a su considerable
repercusin clnica y pronstica, las alteraciones electrocardiogrficas
ms importantes en la MCD sean las arritmias 63. De ellas, la ms
frecuente es la Fibrilacin Auricular, que aparece en un 25% de los
casos de miocardiopata dilatada, siendo menos frecuentes el flutter y la
taquicardia supraventricular. Tambin pueden aparecer extrasstoles
ventriculares. La Taquicardia Ventricular suele darse en casos
sintomticos con disfuncin ventricular, siendo una causa frecuente de
muerte sbita en estos pacientes. Pueden aparecer bloqueos
interauriculares, bloqueos auriculoventriculares de diverso grado y
complejos QRS empastados junto con alteraciones de la repolarizacin
que simulan bloqueos de rama, fundamentalmente izquierda 64.
- Ecocardiografa : Es una tcnica muy til para la confirmacin del
diagnstico y la valoracin de la funcin cardiaca. Entre sus ventajas se
encuentran el ser no invasiva, inocua y por tanto repetible, y barata. Sus
limitaciones fundamentales se derivan de la propia tcnica, de la
variabilidad interobservador y de la necesidad de realizar ciertas
aproximaciones geomtricas sobre la morfologa ventricular.
La Ecocardiografa en modo M puede mostrar un aumento del tamao
de las cavidades, un espesor de las paredes frecuentemente normal y
una disminucin en la Fraccin de Acortamiento. Esta modalidad
permite medir la Fraccin de Eyeccin ventricular, criterio diagnstico
de miocardiopata dilatada, aunque debido a la asuncin geomtrica de
una forma elptica para el ventrculo izquierdo, los volmenes
calculados son aproximados. En casos de MCD, la alteracin anatmica
del corazn profundiza estas diferencias, habindose encontrado una
ausencia de correlacin satisfactoria entre los volmenes calculados por
Ecocardiografa y los estimados por angiocardiografa 65 . El punto E
de apertura diastlica de la valva anterior mitral se aleja del tabique
interventricular, habindose utilizado este parmetro como marcador de
miocardiopata dilatada. Tambin en este modo, son apreciables
alteraciones valvulares coexistentes.
La Ecocardiografa Bidimensional permite observar el corazn desde
varios planos y en tiempo real, consiguiendo un clculo ms preciso del
tamao de las cmaras y el estudio de defectos segmentarios de
contractilidad. Esto ltimo consigue la deteccin de reas infartadas,
manteniendo buena correlacin con estudios isotpicos y
electrocardiogrficos 66, 67 .
La Ecocardiografa Doppler permite comprobar en muchos casos las
regurgitaciones valvulares mitral y tricspide, incluso en ausencia de
soplos. Pueden calcularse las presiones de ventrculo derecho y de
arteria pulmonar. Para controlar la evolucin de los enfermos, pueden
realizarse mediciones de gasto cardiaco mediante Doppler, combinadas
con el clculo de la Fraccin de Eyeccin y la dilatacin de las cmaras
obtenidos por Eco Bidimensional.
- Estudios Isotpicos : La Ventriculografa Isotpica permite calcular
la Fraccin de Eyeccin y el Gasto Cardiaco con muy buena
reproductibilidad con los obtenidos por estudios hemodinmicos 68, as
como valorar alteraciones globales o segmentarias de la contractilidad.
Puede utilizarse como medida no invasiva de la funcin sistlica en
estudios seriados para valorar la evolucin de la enfermedad.
- Cateterismo Cardaco : El diagnstico de MCD puede realizarse por
estudios clnicos y no invasivos. El cateterismo cardiaco podra estar
indicado para valoracin de la gravedad de alteraciones valvulares,
comprobar la existencia de patologa coronaria asociada, o valorar los
efectos de intervenciones teraputicas. Pueden encontrarse un aumento
de las presiones de llenado ventriculares, reduccin del gasto cardiaco o
aumento de las presiones en arteria pulmonar. Algunos de estos
parmetros se han relacionado con la mortalidad de la miocardiopata
dilatada. La Ventriculografa muestra un ventrculo izquierdo de
tamao aumentado que se contrae dbilmente.
- Biopsia Endomiocrdica : La Biopsia Endomiocrdica puede dar el
diagnstico de certeza en algunos casos concretos de MCD. Sin
embargo, no se recomienda su realizacin rutinaria ya que el hallazgo
ms frecuente es el de una fibrosis miocrdica inespecfica. Diversos
estudios confieren a esta tcnica una sensibilidad inferior al 15-20%
tanto en casos de miocarditis como de miocardiopata dilatada
2. 9. TRATAMI ENTO
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la MCD son, la mejora de los
sntomas y la calidad de vida de estos pacientes, la disminucin de la
progresin de la disfuncin ventricular y la mejora del pronstico
prolongando la supervivencia. Para ello se dispone en la actualidad de
multitud de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que se describirn a
continuacin. Antes, resaltar la importancia de la identificacin y control de
los factores desencadenantes y agravantes de la situaciones de insuficiencia
cardaca en estos enfermos, como pueden ser la falta de cumplimiento del
tratamiento o de la dieta, los tratamientos inadecuados o los efectos
indeseables de frmacos, la hipertensin arterial, arritmias, infecciones, el mal
control de enfermedades endocrinas, el estrs, el Tromboembolismo
Pulmonar, el Infarto de miocardio y otras enfermedades intercurrentes.
El tratamiento de la MCD incluye una serie de medidas generales como puede
ser el reposo o la restriccin salina en la dieta, y el empleo de distintos
frmacos cuya eleccin, va de administracin y dosificacin, depender de la
situacin clnica y hemodinmica del paciente. La mayora de los frmacos
empleados en el tratamiento consiguen una mejora de la sintomatologa, pero
no todos ellos han demostrado una reduccin de la mortalidad o una
disminucin de la progresin de la disfuncin ventricular.
-TRATAMI ENTO DE LA MCD ASINTOMATI CA : El objetivo
fundamental del tratamiento de la MCD asintomtica es retrasar la progresin
de la disfuncin ventricular y mejorar la supervivencia a largo plazo. Hoy
parece probado por diferentes estudios 78, 79, que el empleo de Inhibidores
de la E.C.A. reduce el desarrollo de insuficiencia cardiaca izquierda en
pacientes con disfuncin ventricular asintomticos, as como la progresin de
la sintomatologa en pacientes con insuficiencia cardiaca leve. El empleo de
otros frmacos en este tipo de pacientes es ms discutido. As, se considera
que los diurticos deberan restringirse a casos en los que la sintomatologa
congestiva est presente. La Digoxina tambin quedara restringida a casos
con sintomatologa ms severa, no considerndose su uso en casos
asintomticos en ritmo sinusal. Por tanto en la MCD asintomtica deben
recibir slo Inhibidores de la E .C.A. pudiendo asociarse Digoxina si existe
Fibrilacin Auricular.
- TRATAMI ENTO DE LA MCD SINTOMTI CA : En los casos de
disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, los objetivos del
tratamiento son la mejora de la sintomatologa y la calidad de vida de los
pacientes, as como la prolongacin de la supervivencia a largo plazo. Una
gran variedad de frmacos son potencialmente tiles para mejorar la
sintomatologa, capacidad funcional y calidad de vida de estos pacientes, pero
no todos ellos consiguen mejorar la supervivencia a largo plazo.
Los Inhibidores de la E.C.A. han conseguido mejorar la sintomatologa, el
pronstico y la supervivencia de pacientes con MCD en todos los estadios
funcionales. La mejora sobre la supervivencia parece estar relacionada tanto
con la reduccin de la progresin de la insuficiencia cardiaca, como con la
disminucin de la tasa de muerte sbita. Se han publicado y estn en curso
diferentes ensayos clnicos que estudian comparativamente distintos
Inhibidores de la E.C.A. y distintas dosificaciones. La reduccin ms clara de
la mortalidad se produce cuando se emplean dosis altas del frmaco. En la
prctica, y debido a los considerables efectos secundarios de los Inhibidores
de la E.C.A., lo habitual es comenzar a dosis bajas que se incrementarn
progresivamente hasta conseguir la mxima dosis que no produzca efectos
secundarios.
Los Diurticos constituyen otro pilar fundamental del tratamiento de pacientes
con MCD y sintomatologa congestiva, asociados a los Inhibidores de la
E.C.A. Sin embargo, y dados sus posibles efectos contraproducentes al
estimular el eje neurohormonal, en la actualidad se recomienda la disminucin
de la dosis e incluso su supresin del tratamiento cuando la sintomatologa se
encuentre controlada, y siempre con un estrecho control clnico del paciente.
La Digoxina tiene una utilidad clara en pacientes sintomticos en Fibrilacin
Auricular. En pacientes con insuficiencia cardiaca y en ritmo sinusal su uso
podra ser ms discutido, reservndose para los casos ms severos con
sintomatologa persistente a pesar del uso de Inhibidores de la E.C.A. y
diurticos. Aunque en estos casos no est claramente demostrado su efecto
beneficiosos sobre la supervivencia, si parece mejorar la resistencia al
ejercicio y disminuir la tasa de hospitalizaciones.
Otros frmacos no han demostrado efectos beneficiosos sobre la
supervivencia en pacientes con MCD sintomtica. Es el caso de Antagonistas
del Calcio o vasodilatadores. Los betabloqueantes pueden tener efectos
beneficiosos en algunos subgrupos de enfermos, pero deben ser empleados
con sumo cuidado en pacientes con disfuncin ventricular severa. Se han
encontrado efectos desfavorables sobre la supervivencia con frmacos como
la milrinona, xamoterol o ibopamina.
Como pauta general, en pacientes con insuficiencia cardiaca leve o moderada
el tratamiento debe comenzarse con un Inhibidor de la E.C.A. y un diurtico.
La dosis de diurtico intentar reducirse paulatinamente segn se estabiliza la
sintomatologa congestiva y se incrementa la dosis del Inhibidor de la E.C.A.
En casos rebeldes al tratamiento o en Fibrilacin Auricular, se aadir
digoxina.
En casos de insuficiencia cardiaca severa, frecuentemente se precisa
hospitalizacin del paciente para control de los sntomas y tratamiento
intravenoso. El tratamiento bsico es similar al caso previo con Inhibidores de
la E.C.A., digoxina y diurticos, pudiendo ser necesario sumar frmacos
inotrpicos intravenosos y vasodilatadores.
- ANTI COAGULANTES : En pacientes con disfuncin ventricular izquierda
severa, existe un considerable tasa de embolismo pulmonar y sistmico. Este
fenmeno se ha puesto en relacin con los grados ms severos de disfuncin
ventricular, con la presencia de trombos intracavitarios por ecocardiografa,
con el antecedente de tromboembolismo previo y con la presencia de
fibrilacin auricular crnica o paroxstica, por lo que se recomienda el
tratamiento anticoagulante en estos casos.
- TRATAMI ENTO ANTI ARRITMI CO : Aunque la presencia de arritmias
ventriculares potencialmente mortales es relativamente frecuente en la MCD,
no est claro el efecto beneficioso sobre la supervivencia de la supresin con
antiarritmicos de la extrasistolia ventricular o la taquicardia ventricular
asintomtica. Tambin es dudoso el efecto global sobre la supervivencia a
largo plazo del Desfibrilador-Cardioversor Implantable.
- MARCAPASOS : En algunos casos de MCD, la estimulacin
auriculoventricular secuencial empleando intervalos AV cortos ha conseguido
disminuir la sintomatologa y mejorar la calidad de vida de estos
pacientes 80 . Aunque no se ha demostrado un efecto reductor de la
mortalidad, este procedimiento podra ser til como tratamiento en espera del
transplante cardaco. Sus posibles beneficios vendran dados por una mejor
sincronizacin en la contraccin auricular y acoplamiento en la contraccin de
aurculas y ventrculos. Se conseguira as un aumento del tiempo de llenado
ventricular disminuyendo la insuficiencia mitral y tricspide. Ello dara lugar
a un aumento de la precarga con mejor utilizacin del mecanismo de Frank-
Starling.
- TRANSPLANTE CARDI ACO : A pesar de los avances en el tratamiento
farmacolgico de la MCD, cuando sta llega a sus estadios finales el nico
tratamiento eficaz es el transplante cardaco. Este se indicar en aquellos
grupos de pacientes con menor probabilidad de supervivencia a corto plazo,
dado el escaso nmero de donantes, el elevado riesgo operatorio y la
morbilidad postquirrgica. En pacientes con grado funcional IV y shock
cardignico, la supervivencia sin transplante es prcticamente nula, por lo que
en estos casos la indicacin es clara y prioritaria. Otra indicacin clara la
constituyen los pacientes en grado funcional III-IV que presentan arritmias
ventriculares e hipotensin arterial. En ellos la supervivencia con transplante
alcanza el 75% al ao, lo que contrasta con el 20-30% de supervivencia sin
transplante. Los pacientes con disfuncin ventricular y asintomticos
presentan una supervivencia con tratamiento farmacolgico que ronda el 90%
al ao, por lo que la indicacin de transplante en estos casos se descarta. Ms
dudas ofrecen los casos con sintomatologa moderada, en grados funcionales
II o III y estables en los que no existen diferencias en los resultados de
supervivencia bajo tratamiento farmacolgico o transplante. En estos casos, la
indicacin se har de forma individualizada en aquellos pacientes que
presenten un peor pronstico a corto plazo.