SANGRAMENTO ANAL

- qualquer sangramento ao longo do tubo digestrio pode provocar o aparecimento de sangue nas fezes ou
causar sangramento anal. sempre anormal o aparecimento de sangue nas fezes, sendo uma ocorrncia que
deve ser muito bem avaliada propedeuticamente, tanto no que se refere ao seu modo de aparecimento como aos
sintomas ao ato defecatrio e sintomas anais locais.

Sangue oculto nas fezes

Sangue em Melena (relato de eliminao de borra de caf, que corresponde presena de fezes
enegrecidas): A colorao conferida pelo desdobramento da hemoglobina nos pigmentos heme e
globina, resultando na formao da ferro-protoporfirina, que surge quando o sangue permanece por
tempo mais longo no interior do tubo digestivo (sangramento gastrintestinal alto (estmago, duodeno,
jejuno e leo) embora possa advir de sangramentos baixos em pacientes com constipao intestinal)
descartar as falsas melenas (fezes enegrecidas por ferro oriundo de medicaes ferruginosas e de
alimentos ricos neste metal)

Sangue Coagulado (sangue sob forma de cogulos pretos e com odor geralmente ftido):ocorre como
resultado de hemorragias colnicas mais altas com hbito intestinal normal (doena diverticular colnica
difusa com divertculo sangrando no clon direito, tumores de clon direito, doena de Crohn ileocecal,
tuberculose ileocecal), ou hemorragias terminais de clon esquerdo, reto e mesmo sigmoide, em
pacientes constipados crnicos (cncer, esquistossomose, amebase).

Sangue Semicoagulado (cogulos vermelhos, sem odor ftido): hemorragia de clon direito em pacientes
com acelerao de hbito intestinal (cncer, retocolite ulcerativa grave, leses granulomatosas
especficas de juno ileocecal, como ameba e tuberculose, e doena de Crohn), do clon esquerdo em
pctes com hbitos intestinais normal ou alternncias de hbito (cncer, doena diverticular,
esquistossomose) ou do reto ou mesmo canal anal em pacientes com constipao, ou com evacuao
retardada de sangue extravasado horas antes do ato defecatrio (hemorroidas internas, plipos retais,
tumores retais).

Sangue vermelho em estrias (sangue em fora de rajas ou estrias do lado de fora das fezes): significa que a
leso causal necessita ser traumatizada pelas fezes para que sangrem. Sem sintoma doloroso, significa
que a origem est no tero inferior do reto ou metade superior do canal anal acima da linha pectnea,
sem inervao sensitiva, mas apenas vagossimptica (plipos retais, pequenos tumores retais,
hemorroidas internas, ulceraes). Se houver sintoma doloroso, significa que a origem do sangue est
localizada no canal anal cirrgico ou inferior, que se estende da linha pectnea ao orifcio anal, de
inervao cerebroespinhal sensitiva e motora (hipertonia, efrao, fissura, papilite, e proctites anais)

Sangue Vermelho em gotas (sangue que flui em gotas, antes, durante ou aps a passagem das fezes, com
ou sem dor evacuao): quando o sangue sai antes da passagem das fezes, ao simples fato de o
paciente se assentar no vaso sanitrio, significa presena de leso anorretal (hemorroida interna,
prolapso mucoso, procidncia anal, ps operatrio de patologias anorretais) ou anal ou perianal
(ulceraes, fissuras, ferimentos externos, leses cutneas, ps operados de doenas de anus e pele
perianal) que no necessitam de traumatismo fecal para sangrarem. Quando o sangue sai
concomitantemente ou posteriormente eliminao das fezes, na ausncia de dor, traduz presena de
alguma leso anorretal acima da linha pectnea, sem sensibilidade dolorosa ao atrito fecal e que necessita
de traumatismo anal para sangrar (cncer retal, hemorroida, plipos retais, prolapso retal, retocolite
ulcerativa grave, esquistossomose, amebase)

Sangue Vermelho Esborrifado (sangue que salpica em centenas de microgotas, como se fossem
lanadas atravs de seringa agulhada nas paredes do vaso sanitrio): causas possveis hemorroida
interna prolapsada e hemorroida mista

Sangue vermelho em jato (sangue em quantidade maior, sob forma de esguicho ou jato, apenas ao fato
de o pcte se assentar no vaso sanitrio (grandes processos hemorroidrios) ou passagem das fezes
(cncer e plipos retais, grandes processos hemorroidrios, procidncias ulceradas, retocolite ulcerativa
grave)
EXAME PROCTOLGICO
Anamnese
ID: a idade do pcte de fundamental importncia (sangramento anal em crianas sugere plipos, em
adultos jovens, doena hemorroidria, e > 50 anos, investigar CA), assim como a procedncia (regies
endmicas para Chagas, p ex, podem causar o megaclon chagsico) e a profisso (pessoas cuja
profisso as obriga a permanecer assentadas ou de p durante muito tempo so mais suscetveis
doena hemorroidria, enquanto nas que tm vida sedentria e se alimentam com poucas fibras a doena
diverticular do clon surge com mais frequncia.
AF: Antecedentes pessoais e familiares de ppilos colorretais, CA e doenas inflamatrias intestinais.
Hma: Principais sinais e sintomas a se investigar:
Sangramento vivo, lquido ou com cogulos = enterorragia;
digerido = melena
vermelho = arterial
escuro = venoso
aparece sozinho ou misturado s fezes?
Periodicidade/ritmicidade

Dores anorretal e abdominal Localizao (abdominal ou perineal), qualidade, intensidade, durao
tem relao com as evacuaes?
contnua ou no?

Presena de muco ou pus
Prurido anal
Nuseas e vmitos
Ardor
Tumorao
Diarreia/constipao
Presena de prolapso anorretal
Tenesmo
Continncia anal
Sintomas de anemia
Emagrecimento

Exame fsico abdominal (PORTO)
Inspeo: observar distenso ou escavao, abaulamentos, contraes visveis...
Ausculta
Percusso
Palpao: comear pela FID (ceco) na maioria das vezes consegue-se palp-lo. Em condies normais o
ceco tem consistncia ligeiramente elstica e configurao cilndrica. Depois, deve-se palpar o clon
ascendente (posio anatmica dificulta esta tarefa). clon descendente clon transverso (pode
ocupar vrios locais do a bdome, em funo, principalmente, do bitipo do indivduo) clon sigmoide
(segmento do intestino grosso que pode ser analisado com mais facilidade)

Exame fsico proctolgico

O exame proctolgico completo est indicado nos pacientes com
queixas ano-reto-clicas de qualquer natureza ou naqueles
assintomticos, porm relacionados aos grupos de risco para neoplasias (pctes acima de 40 anos, com HF + para
-CA, adenomas ou sndromes polipoides, e portadores de doena inflamatria intestinal por longo tempo).

O exame proctolgico compreende 4 etapas: inspeo da regio anossacrococcgea, toque retal, anuscopia e
retossigmoidoscopia (sendo este ltimo um exame complementar que exisge equipamento e preparo especial)

Posio do paciente: decbito lateral esquerdo (posio de Sims), com as ndegas projetadas para a
lateral da maca, coxas fletidas sobre o abdome e pernas estendida na posio oposta s ndegas; OU
posio genupeitoral (Porto posio de prece maometana). (de preferncia, fornecer avental com
abertura nas costas, para maior conforto do paciente...) - + usada, por ser mais cmoda para o pcte e
examinador = posio de Sims, mas apresenta o inconveniente de dificultar um pouco o exame
endoscpico.



Inspeo (com boa iluminao):

esttica (expondo a regio anal com ambas as mos espalmadas em abmas as ndegas) principais
dados = tumoraes, abscessos da regio perianal, leses tumorais, fissura anal, plicomas, condilomas,
orifcio externo de fstula, prolapso do reto; o canal anal deve mostrar-se fechado pwela fora dos
esfncteres

e dinmica (solicita-se ao pcte que faa esforo evacuatrio) demonstra a presena de hemorroidas
prolapsadas, papilas hipertrficas, prolapso de reto, eliminao de fezes ou descida do perneo.

Palpao e toque retal (com luvas e adequadamente lubrificado) dedo indicador:
Exteriormente - palpao: palpam-se as regies anal, perianal e perineal
(em busca de reas amolecidas e dolorosas (abcessos), trajetos fibrosos
(fstulas) e ndulos)
Interiormente toque retal(depois de lubrificar o dedo): inserir o dedo
indicador na posio lateral (> dimetro do canal anal = no sentido
ntero-posterior), fazendo manobras de rotao do dedo aps vencer a
barreira do esfncter; tocar primeiramente face anterior (loja prosttica
no homem e relevo vaginal da mulher) identificar leses mucosas
(tumores, plipos, nodulaes), sentir a consistncia e a
quantidade de fezes, perceber leses extra-retais, tocar o colo do
tero ou o prprio tero da mulher, a prstata no homem, massa
na reflexo peritoneal (fundo-de-saco) e ndulos perirretais laterais.
- Em condies normais, o canal anal e o incio do reto apresentam paredes lisas, sem qualquer
rugosidade
- Ao retirar o dedo, observar as caractersticas das fezes na luva
(muco, sangue vivo, melena, pus etc.).
OBS: qualquer massa que se conseguir tocar obriga o mdico a aprofundar a avaliao semiolgica por
meio da anuscopia
OBS2: 50% das neoplasias malignas do intestino grosso esto localizadas no reto, quase sempre ao
alcance do toque retal.

Anuscopia (introduzir o mandril lubrificado, com uma das mos, enquanto a outra afasta as ndegas do
pcte): inicialmente introduzir com a extremidade do anuscpio orientada em direo ao umbigo do paciente,
rotacionando posteriormente aps atingir o limite do canal anal. Aps a total introduo, o mandril
retirado (verificar se est sujo de fezes ou de alguma secreo, sangunea, mucosa ou purulenta), e durante a
remoo vagarosa e atenta do anuscpio, consegue-se visualizar o canal anal e identificar as estruturas e
rgos que o compe, assim como possvel fazer a colheita de material para exame laboratorial e a
realizao de bipsias. a visualizao direta e dificilmente passaro despercebidas leses no canal anal.
Diante de leses suspeitas, est indicada a retirada de fragmentos por intermdio de uma pina de bipsia,
para exame histopatolgico.

Retoscopia e retossigmoidoscopia (introduo do retoscpio = a do anuscpio):

- melhor posio = genupeitoral!
- o aparelho deve ser bem lubrificado com
vaselina ou xilocana e o pcte no deve visualiz-lo
antes do exame, a fim de no aumentar a
ansiedade e o medo
- no necessria nenhum tipo de sedao
permite a avaliao endoscpica do nus,
reto, sigmoide e partes terminais do intestino
grosso do paciente. Sempre que possvel, o
retossigmoidoscpio deve atingir a altura de 25cm
sem dor.
Aps insuflar e penetrar at o sigmoide, retira-se
o endoscpio, observando-se todos os quadrantes do lmen intestinal, e identificando-se as leses
(lceras, plipos, tumores etc); pode-se biopsiar atravs do aparelho, colher material para exame e
mensurar a distncia da leso at a borda anal.
Ateno para no introduzir o aparelho sem perfeita viso da luz intestinal (pode causar perfurao ou
hemorragia grave!)

Esquema de movimentao do aparelho: