You are on page 1of 9

1

1

GLUCIDELE
n ciuda variaiilor de consum energetic i de aport extern trebuie meninut o aprovizionare constant de glucide i alte
substraturi energetice pentru esuturi. Pentru aceasta se realizeaz depozitarea excesului de glucide, lipide i proteine
(mai ales la nivel hepatic, adipos i muscular), din aceste rezerve prelundu-se combustibil atunci cnd e nevoie (ntre
perioadele de aport alimentar). Metabolizarea lipidelor pentru obinere de ATP necesit O; glucoza poate fi
metabolizat aerob sau anaerob.
E necesar ns un aport constant de glucoz pentru anumite celule: eritrocite (celule anucleate, fr mitocondrii), celule
din medulara renal (care funcioneaz n condiii de pO ), neuroni.
La normal creierul folosete aproape exclusiv glucoz pentru energie, singura alternativ fiind corpii cetonici (dar acetia
nu pot asigura exclusiv i la nivele acceptabile pentru toate tipurile de neuroni necesarul energetic al acestora). Creierul
nu depoziteaz glicogen (dect mici cantiti) i se bazeaz pe aportul sanguin de glucoz. Rata aportului de glucoz
depinde de concentraia ei plasmatic, de fluxul arterial, i de eficiena extraciei ei de ctre celule. n condiii bazale, la
o concentraie normal (medie de ~90 mg/dl) creierul extrage 10%. Aceasta fracie poate creste n condiii de aport
sczut. Cnd ns glicemia scade sub 30 mg/dl funcia i metabolismul creierului sunt compromise i pot aprea rapid
coma i decesul.

Glicemie = concentraia glucozei n plasm.
Metabolismul glucidelor este reglat de mecanisme complexe care implic hormoni,
metabolii, SNV etc.
Hormonii implicai n metabolismul glucidelor:
Insulina = hipoglicemiant = reglator
Hormonii hiperglicemiani = contraregulatori: Glucagon, Catecolamine, Cortizol, STH
Insulina
La nivel pancreatic sintetizat ca proinsulina insulina + peptid C ( se elibereaz n concentraii echimolare!)
n condiii bazale se secret continuu cu ritm => nivele serice de 10 12 U/ml
Dup prnz cu glucide i proteine:
n primele 5 7 minute apare rspuns precoce de eliberare a insulinei preformate ( din granule depozitate n celulele
pancreatice, sub-membranar); acest rspuns dureaz ~ 10 minute
apoi rspuns tardiv, n ~ 30 minute = activarea produciei pancreatice de insulina de novo; aceast insulin se
elibereaz treptat, direct proporional cu glicemia, pe care o va aduce la normal
* n cursul stimulrii, insulina n sngele periferic ajunge la concentraii de 50 70 U/ml (n vena port
concentraii de 3 5 X >); din aceast insulin e utilizat i inactivat hepatic; restul la nivelul esuturilor
muscular i adipos.

secreia de insulin bazal i secreia stimulat de creterea glicemiei postprandial este la normal pulsatorie.

Funciile insulinei = e un hormon anabolic major:
- stimuleaz transportul transmembranar de glucoz i aminoacizi din plasm n celul
- stimuleaz sinteza de glicogen n ficat i muchi striai
- stimuleaz glicoliza
- inhib gluconeogeneza, glicogenoliza
- stimuleaz conversia glucozei n AG (acizi grai)
- inhib lipoliza i scade nivelul de AGL (AG liberi)
- contribuie la sinteza proteinelor i acizilor nucleari
2
2

- stimuleaz ATP-aza Na/K de la nivelul membranelor celulare.

Glucagon sintetizat de celulele pancreatice; funcii la nivel hepatic:
- stimuleaz: gluconeogeneza, glicogenoliza
- inhib: sinteza glicogenului, glicoliza
Catecolaminele
- la nivel hepatic cresc glicogenoliza i indirect cresc gluconeogeneza prin creterea substratului
- la nivel renal stimuleaz direct i indirect gluconeogeneza
- scad preluarea glucozei din plasm i stimuleaz glicogenoliza la nivel muscular
- stimuleaz lipoliza (activeaz lipaza hormon-sensibil) cresc eliberarea de AGL i glicerol (pot fi utilizai ca
substrat pt. gluconeogenez)
Cortizol:
- stimuleaz sinteza de glicogen la nivel hepatic
- activeaz gluconeogeneza
- scade preluarea de glucoz din plasm de ctre esuturile periferice
- activeaz lipoliza la nivelul esutului adipos, cu eliberarea de AGL n circulaie
- reduce aciunea insulinei i poate afecta secreia acesteia
- efectul rezultant = hiperglicemie pe seama catabolismului lipidic i proteic i rezisten la insulin
STH (GH)
- scade efectul insulinei
- stimuleaz gluconeogeneza
- scade transportul glucozei

Reglarea insulinei i glucagonului:
Insulina i glucagonul sunt reglate la normal n primul rnd de glicemie: creterea glicemiei peste anumite
valori (~ 100 mg/dl) stimuleaz secreia de insulin i o scade pe cea de glucagon iar hipoglicemia stimuleaz
eliberarea glucagonului i inhib secreia de insulin.
Secundar, secreia de insulin este stimulat de creteri acute ale aminoacizilor plasmatici, i mai puin, de
AGL.
Dup ingestie de alimente ce conin glucide, unele peptide (ex. GIP = gastrointestinal inhibitory peptide
sintetizat de celule intestinale stimulate de ingestia de alimente; t scurt - minute) stimuleaz secreia
pancreatic de insulin.
Insulina scade secreia de glucagon; glucagonul stimuleaz secreia de insulin.
SNV: PST stimuleaz secreia de insulina i de glucagon; SPT, adrenalina inhib secreia de insulin (
receptori 2 adrenergici de pe celulele ) i o stimuleaz pe cea de glucagon.
Ficatul:
- depoziteaz excesul de glucoz sub forma de glicogen
- realizeaz gluconeogeneza
- la nevoie elibereaz glucoza din glicogen glicogenoliz
- consum glucoza prin glicoliz pentru nevoile energetice
Aceste funcii sunt modulate n primul rnd de insulin i glucagon.
Rinichiul:
- capabil de gluconeogenez i de eliberare de glucoz n plasm n perioada interprandial/de post att n situaii
fiziologice (ex. postprandial rinichiul crete eliberarea de glucoz permindu-i ficatului s-i refac depozitele de
3
3

glicogen) ct i n situaii patologice: la pacienii cu suferine hepatice rinichii i cresc eliberarea de glucoz
pentru a compensa scderea capacitaii ficatului de a elibera glucoz.
- au depozite reduse de glicogen
Eliberarea de glucoz de ctre rinichi este dependent n primul rnd de aciunea catecolaminelor.
Eliberarea de glucoz la nivel renal este inhibat de insulin.
AGL:
- stimuleaz gluconeogeneza
- scad preluarea glucozei de ctre celule

Transportorii de glucoz glucoza nu trece liber prin membranele celulare:
GLUT
= transport glucoza prin difuzie facilitat, fr consum energetic.
GLUT 1, 3, 4 sunt transportori cu afinitate crescut permit preluarea de ctre celule a glucozei din plasm
la nivele bazale ale glicemiei. GLUT3 este principalul transportor la nivel neuronal. Exerciiul fizic (?) i insulina
stimuleaz expresia de GLUT3 la nivelul membranelor celulare.
GLUT4 este dependent de insulin. Este principalul transportor la nivelul celulelor musculare scheletice i
adipocite.
GLUT2 de joas afinitate; e prezent la nivelul celulelor: din insulele pancreatice, intestinale, hepatice i
renale.
SLGT
= utilizeaz gradientul electrochimic al Na pentru transportul glucozei mpotriva gradientului de concentraie al
acesteia.
SLGT1 la nivel intestinal (preluare de glucoz din lumenul intestinal), celule tubulare renale din TCP
SLGT2 la nivelul celulelor tubulare renale reabsorbia glucozei filtrate la nivelul TCP (= tub contort proximal).
Variaii patologice ale glicemiei: hiper/hipoglicemie
GLICEMIA
a jeun (dimineaa, pe nemncate), valori normale = 70 110 mg/dl
< = hipoglicemie
> = hiperglicemie

HIPERGLICEMIA


4
4


Diabetul zaharat (DZ)
= sindrom care cuprinde un grup de afeciuni (care au diverse etiologii) i care au n comun hiperglicemia (dar i
afectarea metabolismului proteic i lipidic).
Clasificare:
DZ tip 1 = insulino-dependent
Etiopatogenie:
- exist susceptibilitate genetic: prezena HLA DR3, DR4, DQW8 e asociat cu risc .
- este implicat un factor de mediu (bnuit): virus/toxic/alimentar...=> modific proteine ale celulelor
pancreatice =>
- etapa de proces inflamator (insulit): infiltrat celular (Mo, Mf, L-T); activarea L-NK, Mf, Ms care elibereaz
citokine (acestea par sa fie responsabile de agresiunea asupra celulelor ) : IL-1, TNF-, IFN-; + apar auto-Ac: ex.
anti-insulina, anti GAD (decarboxilaza acidului glutamic)
Clinic:
- tipic apare la copii i tineri, dar poate s debuteze i la aduli.
- semnele clasice: poliurie, polidipsie, polifagie i scdere n greutate de obicei sunt prezente, zgomotoase.
- uneori debutul clinic (sau prima prezentare la doctor) se face n coma hiperglicemic cetoacidotic (com
inaugural).
Exista forme idiopatice de DZ tip 1 care nu sunt asociate cu proces de tip autoimun i nu exist evidene de asociere
cu anumite tipuri de HLA. Mecanismul apariiei bolii n aceste cazuri e nc necunoscut.
DZ tip 2 (poate deveni insulino-necesitant)
Exist susceptibilitate genetic ( transmitere poligenic/monogenic); risc > pentru apariia bolii dac exist AHC
(antecedente heredo-colaterale) dect n cazul DZ tip 1.
Prima modificare = apare insulino-rezisten (defect genetic n esutul insulino-dependent, mai frecvent la nivel post-
receptorial) iniial apare hiperinsulinism (secreia de insulin) pentru meninerea glicemiei e necesar un nivel mai
mare de insulin; n timp (ani) apare scderea capacitaii pancreatice de secreie a insulinei; raport
insulinemie/glicemie.
Alteori primul pas fiziopatologic este un defect intrinsec al celulelor care i scad treptat, n timp, secreia de insulin.
Primele modificri ale secreiei de insulin dispar variaiile pulsatorii i dispare faza precoce ( de eliberare din
granule a insulinei preformate ); dup un timp este afectat i faza tardiv de eliberare a insulinei.
Simptomele clasice pot fi atenuate, ignorate; uneori pacientul se prezint pentru prima data la medic cu o
complicaie cronic a hiperglicemiei.
Alte tipuri de DZ:
- Defecte genetice al funciei celulelor pancreatice
- Defecte genetice ale aciunii sau funciei insulinei
- Boli ale pancreasului exocrin
- Endocrinopatii (s. Cushing)
- Indus medicamentos/de alte substane
- Etc.
DZ gestaional
= diabet zaharat/hiperglicemie susinut care se manifest pentru prima oar n cursul sarcinii.
Nu se consider DZ gestaional dac femeia nsrcinat avea DZ nainte de sarcin.
Apare de obicei in trimestrele 2 3 de sarcin cnd exist o cretere a cortizolului. Hiperglicemia e de obicei moderat,
ns poate necesita tratament cu insulin pentru a preveni efectele hiperglicemiei cronice asupra ftului.
Dup natere nivelele plasmatice ale glucozei revin de obicei la normal.
5
5

30 40 % din femeile cu DZ gestaional dezvolt n timp DZ tip 2 (probabil defecte intrinseci ale celulelor pancreatice).
Ocazional sarcina poate precipita debutul unui DZ tip 1.
Efectele deficitului de insulin:
- Hiperglicemie
- n esuturile muscular i adipos, doi consumatori importani de glucoz, scade preluarea i consumul de glucoz.
- Scade utilizarea glucozei la nivel hepatic.
- E stimulat gluconeogeneza (parial i datorit creterii proteolizei la nivel muscular).
- De la nivel muscular sunt mobilizai aminoacizi, lactat, piruvat, iar de la nivelul esutului adipos sunt mobilizai
AGL i glicerol (crete lipoliza) ajung la nivel hepatic unde sunt convertii n glucoz (gluconeogenez) sau
corpi cetonici (deficit sever/absolut de insulin). Corpii cetonici i glucoza sunt eliberate n plasm, dar
capacitatea esuturilor de a le utiliza este sczut.
Cnd capacitatea rinichilor de a reabsorbi glucoza este depit apare glicozurie.
Efectele hiperglicemiei cronice:
glicozilarea non-enzimatic a proteinelor este direct proporional cu glicemia i cu durata persistenei
hiperglicemiei; orice tip de protein circulant sau structural poate suferi acest proces
- pot fi modificate dpv. structural i funcional proteine din vas, nerv, ficat, piele, etc.
- glicozilarea albuminelor le modific legarea de membrana bazal a endoteliului vascular trec excesiv n
spaiul extracelular i n urin
- produii de glicozilare pot stimula sinteza de IL-1 proliferare fibroblati, celule musculare, mezangiale,
endoteliale; sinteza de GAG (purttoare de sarcini electrice) => modificri ale structurii i ncrcrii electrice a
endoteliului i ale altor esuturi
- proteinele glicozilate sunt mai susceptibile la stresul oxidativ
- glicozilare LP catabolismul LDL, catabolismul HDL
glicozilare enzimatic a proteinelor n special glicoproteine; + proteoglicani
- sinteza de colagen se acumuleaz n MB glomerular, piele, etc.
- glicozilarea proteinelor care conin acid sialic = > ncrcarea electrono-negativ la nivelul glomerulului renal
determin pierdere de albumine n urin
activarea cii poliol posibil la nivelul structurilor care au aldozo-reductaza i sorbitol-DH: celule Schwann, celule
endoteliale, cristalin, glomerul renal, epiteliu retinian; apare exces de fructoz i sorbitol ( sunt osmotic active) n
aceste structuri => acumulare n exces de ap; + apare eliminare defectuoas a radicalilor oxizi (GSH, vit. C, E;
depleie NAD); contribuie la: afectarea glomerular; retinopatie; cataract; neuropatie, etc.
stres oxidativ: hiperglicemia => auto-oxidarea glucozei (Fe2/Cu2 n prezenta OHO); + peroxidarea lipidelor
AGE (advanced glycosilation end products) = produi glicozilai ai coalgenului i ai altor proteine din peretele
vascular care sufer rearanjri chimice ireversibile i care se acumuleaz n timp n peretele vascular. Prezena AGE
crete depunerea de colesterol n intim, contribuind la accelerarea procesului de ateroscleroz.
Alte cauze de hiperglicemie:
- Stres, febr, IMA, traumatisme, arsuri cretere n principiu reactiv a glicemiei datorita hormonilor de stres.
- Afeciuni cerebrale: AVC, tumori, inflamaii
- Hepatopatii cronice.
- Unele cancere.
HIPOGLICEMIA
= sindrom caracterizat de glicemiei sub valoarea normal (semnificativ dac < 40mg/dl femei i < 50 mg/dl brbai) n
prezena unor simptome clinice sugestive pt. activarea SPT-adrenergic (slbiciune, transpiraii, tahicardie, palpitaii,
tremurturi, nervozitate, iritabilitate, foame, grea, vrsturi) sau neuroglicopenie (cefalee, diplopie, apatie, confuzie,
tulburri de comportament, amnezie, convulsii, com).

6
6

Cauze:
- insulinom
- boli hepatice (necroz hepatic acut, insuficien hepatic cronic sever)
- deficien de substrat (malnutriie)
- medicamente: antidiabetice: insulina, sulfonilureice; altele: salicilai, haloperidol, chinin, etc.
- sepsis
- alcool (inhib gluconeogeneza, afecteaz reacia glucagonului i adrenalinei la hipoglicemie)
- postgastrectomie
- neoplazii
- glicogenoze
- insuficien hipofizar
- uneori n insuficiena renal
frecvent la pacieni diabetici care i supradozeaz medicaia (accidental sau voluntar) sau iau medicaia fr s
mnnce.

TESTE PARACLINICE PT. EVALUAREA
METABOLISMULUI GLUCOZEI
GLICEMIA
a jeun, valori N = 70 110 mg/dl
< = hipoglicemie
> = hiperglicemie
HIPERGLICEMIA PROVOCATA = TTGO (testul de toleran la glucoz administrat pe cale
oral)
Pregtirea pacientului: se scoate (dac e posibil) orice medicament
care interfer cu metabolismul glucidic; nainte de test regim de
via i alimentar echilibrat. Nu mnnc nimic minim 12 h nainte
de test.
1) se efectueaz o glicemie a jeun
2) se administreaz 75 g glucoz n 200 ml apa (la copii 1,75
g/kgc, doz total < 75 g)
3) se dozeaz din nou glicemia la 2h (+/- la 1 h)
N glicemia are valori normale bazal, urc la max. la 1h; acest
maxim nu depete la normal 180 mg/dl n sngele venos; iar la 2
h revine la valori < 140 mg/dl.


Indicaii: persoane cu glicemie a jeun ntre 110 126 mg/dl; suspiciune clinic de DZ neconfirmat de valoarea a
jeun; valori mari ale glicemiei luate n condiii aleatorii (nu a jeun); obezitate/ali factori de risc pentru DZ sau
ateromatoz (HTA, dislipidemie); istoric familial sugestiv
CI: valori mari ale glicemiei a jeun, DZ tip 1.

OBS.: pentru DZ gestaional se folosete un test TTGO cu 100 mg glucoz

Criteriil OMS pt. dg. DZ:
- glicemie a jeun > 126 mg/dl
sau
- glicemie > 200 mg/dl la 2 ore n TTGO
sau
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 0.5 1 1.5 2 2.5
G
l
i
c
e
m
i
a



m
g
/
d
l

h
Hiperglicemia provocata
7
7

- valori ale glicemiei > 200 mg/dl n condiii aleatorii n condiiile n care pacientul prezint semne/simptome
clinice.

Aceste criterii trebuie confirmate prin repetarea testrii n alt zi dac valorile glicemiei nu sunt evident mari.

Criterii OMS pentru toleran alterat la glucoz:
- glicemie a jeun < 126 mg/dl
i
- glicemie la 2 h n TTGO >140 i < 200 mg/dl

Criterii OMS pentru hiperglicemie a jeun:
- glicemie a jeun intre 110 i 126 mg/dl
i
- glicemie la 2 h n TTGO < 140 mg/dl.
GLICOZURIA
Apare cnd glicemia depete capacitatea de reabsorbie a celulelor tubulare renale = pragul renal (la normal glucoza
se filtreaz la nivel glomerular i se reabsoarbe n totalitate de ctre celulele tubulare renale din TCD; pragul renal este
valoarea maxim a glicemiei la care celulele tubulare renale reabsorb toat glucoza filtrat, iar la normal este n medie la
valori ale glicemiei de ~ 180 mg/dl):
- glicemia > 180 mg/dl
- n afeciuni renale care determin scderea pragului renal de reabsorbie a glucozei.
Glicozuria trebuie evaluat n paralel cu glicemia.
Hb glicozilat, Hb Ac
Forma majoritar a Hb glicozilate = HbAc.
La N HbAc < 6 % din totalul Hb; Hb se glicozileaz non-enzimatic, proporional cu valoarea glicemiei.
Hb glicozilat evalueaz valoarea medie a glicemiei pe o perioad de ~ 4 6 sptmni (durata de via a eritrocitelor ~
90 120 zile).
Se folosete pentru controlul pe termen lung al DZ; nu este utilizat pentru diagnosticul pozitiv al DZ, chiar dac valorile
crescute sunt foarte sugestive pt. DZ.
Pentru pacieni diabetici, valorile HbAc reprezint, la:
- 6 - 8% = control metabolic bun
- 8 - 10% = control metabolic moderat
- 10 13% = control metabolic inadecvat
- >13% = DZ necontrolat
Valorile HbAc se coreleaz cu riscul complicaiilor cronice ale DZ, n special cele cardiovasculare.
INSULINEMIA
valori normale bazale = 10 15 U/ml
- valori n DZ tip 1
- valori n insulinom asociate cu hipoglicemie i valori crescute ale peptidului C
- n DZ tipul 2 valorile insulinemiei pot fi sczute; sau aparent normale/crescute (hiperinsulinism) n primele faze,
dar dac le raportm la valoarea crescut a glicemiei sunt relativ sczute.
PEPTIDUL C
valori normale bazale = 0,5 0,8 nmoli/l; se poate msura pe nemncate, + eventual dup stimulare (dup un prnz
standard)
este secretat echimolar cu insulina de ctre celulele -pancreatice; nu este metabolizat hepatic; se elimin urinar.
n DZ (+ nu apar valori modificate date de administrare de insulina exogen)
n insulinom
8
8

Corpii cetonici
Rezult din beta-oxidarea AG; la normal cantiti foarte mici n plasm, nedectabile prin teste calitative; abseni n urin.
= Beta-hidroxibutirat, acetoacetat i aceton.
Creterea valorilor plasmatice ale corpilor cetonici = cetoacidoz sau cetoz
Corpi cetonici n urina = cetonurie.
Creterea produciei de corpi cetonici apare n:
- deficitul sever, absolut de insulin ( DZ tip 1, rar n tipul 2)
- alcoolism cronic
- malnutriie sever
Proteinuria diabetic
Semn al afectrii glomerulare de ctre hiperglicemia cronic.
n primele etape ale afectrii glomerulare = microalbuminurie = ntre 30mg - 300mg albumin n urina/24 ore ( la aceste
valori albuminuria nu este evideniabila prin teste rapide, calitative sau tehnici de precipitare; se poate doza ns prin
metode imunologice, tip ELISA sau RIA).
Ulterior poate aprea albuminurie > 300mg/urina 24 ore (evideniabil i prin teste calitative ale urinei sau tehnici de
precipitare).
COMELE DIABETICE:
COMA DIABETIC HIPERGLICEMIC CETOACIDOTIC
Asociat de obicei cu DZ tip 1, rar tip 2.
Poate fi prima prezentare, debutul clinic al DZ 1.
Apare n cazul deficitului sever sau absolut de insulin.
Poate apare datorit opririi tratamentului cu insulin; poate fi precipitat de un infarct (miocardic, cerebral, etc.),
operaie chirurgicala, infecie etc.
Laborator:
Plasm, ser:
Hiperglicemie => Hiperosmolaritate plasmatic
Cresc ureea, +/- creatinina (datorit deshidratrii)
Cetoacidoz (acidoz metabolic) => hiperpotasemie (chiar dac potasiul total din organism e normal sau uneori sczut);
la administrarea de insulin K intr repede n celule (insulina activeaz ATP-aza membranar Na/K) i poate aprea
hipopotasemie!!!
Na plasmatic este normal sau uor sczut datorit efectului osmotic al glicemiei (diluia ionilor de sodiu)
Urin:
glicozurie, cetonurie
Glicozurie => diurez osmotic => deshidratare => hiperosmolaritate plasmatic

COMA DIABETIC HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR
Cauza: un deficit relativ de insulin i un aport deficitar de ap.
Apare la pacieni cu DZ tip 2.
Poate fi precipitata de un infarct, infecie, stress chirurgical etc.
Laborator:
Hiperglicemie cu valori foarte mari ale glucozei => Hiperosmolaritate plasmatic
Glicozurie cu diureza osmotic i deshidratare.
Natremia aparent normal sau sczut prin efect de diluie (de obicei natremia corectat este crescut)
De obicei fr cetoz; uneori se poate asocia cu acidoz lactic.
9
9


COMA DIABETIC HIPOGLICEMIC
Poate aprea la pacieni diabetici care-i supradozeaz medicaia voit/nu, n raport cu necesarul. Necesarul de medicaie
antidiabetic scade dac pacientul are activitate fizic, consuma alcool, nu mnnc.
n special pacienii cu DZ tip 1 i pierd alarma = simptomele vegetative; pentru c rspunsul adrenergic este diminuat
la muli pacieni cu DZ1 (mai ales la cei cu episoade recurente/recente de hipoglicemie).
De asemenea la pacienii cu DZ tip 1 rspunsul glucagonului la hipoglicemie este pierdut.