You are on page 1of 85

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

Facultatea de Medicin Victor Pailian Si!iu


LUCRARE "E LICEN#$
FRACTURA "E PLAT%U TIBIAL
EVALUARE CLINIC% & RA"I%L%GIC$
Coordonator:Asistent Universitar
Dr. Mihai Roman
Sibiu 2011
1
CUPRINS
PARTEA GENERAL$
CAPIT%LUL I ANAT%MIA GENUNC'IULUI
A. Scheletul genunchiului........................................................................................ pag.
!.Mi"oace de unire.................................................................................................. pag. #
Aparatul capsulo$ligamentar peri%eric........................................................... pag. #
&igamentele 'ncruci(ate................................................................................. pag. 12
C.Structurile de alunecare....................................................................................... pag. 1)
Meniscurile intraarticulare............................................................................. pag. 1)
Sinoviala........................................................................................................ pag. 1*
Corpurile adipoase ale genunchiului............................................................. pag. 1+
D.Musculatura genunchiului................................................................................... pag. 1,
-..asculari/a0ia genunchiului................................................................................. pag. 2*
1.2nerva0ia genunchiului.......................................................................................... pag. 2,
CAPIT%LUL II BI%MECANICA GENUNC'IULUI
A. Mi(carea de %le3ie$e3tensie................................................................................ pag. 2,
!. 1i/iologia meniscurilor....................................................................................... pag. )0
C. Articula0ia %emuro$patelar4................................................................................. pag. )0
D. &ubri%ierea articula0iei genunchiului.................................................................. pag. )2
-. Stabilitatea genunchiului..................................................................................... pag. ))
1. Controlul rotatiei e3terne.................................................................................... pag. )+
5. Controlul rota0iei interne.................................................................................... pag. ),
2
6. Statica genunchiului............................................................................................ pag. )#
CAPIT%LUL III FRACTURILE "E PLAT%U TIBIAL
-tiologie.................................................................................................................. pag. *)
Simptomatologie..................................................................................................... pag. *)
Diagnostic................................................................................................................ pag. **
Clasi%icare................................................................................................................ pag. *
PARTEA SPECIAL$
2ntroducere.............................................................................................................. pag. *7
CAPIT%LUL IV C%N"UITA TERAPEUTIC$
Material (i metod4................................................................................................... pag. 0
&ot de pacien0i......................................................................................................... pag. 0
Abordarea terapeutic4.............................................................................................. pag. 0
-valuarea pacien0ilor............................................................................................. pag. 0
8ratament de prim4 inten0ie................................................................................... pag. 1
9ptiuni terapeutice................................................................................................ pag. 2
8ratament ortopedic.............................................................................................. pag. 2
8ratament chirurgical............................................................................................ pag. )
A. :lani%icare pre$operatorie......................................................................... pag. )
!. Abordul chirurgical................................................................................... pag. *
C. :o/i0ionarea pacientului............................................................................ pag.
D. 8ehnici de reducere.................................................................................. pag. +
-. Artroscopie................................................................................................ pag. ,
1. 9p0iuni de implant..................................................................................... pag. ,
:l4ci (i (uruburi................................................................................. pag. ,
1i3are e3tern4.................................................................................... pag. #
8ratament post$operator........................................................................................ pag. 7
)
Complica0ii............................................................................................................ pag. +0
Complica0ii precoce....................................................................................... pag. +0
Complica0ii tardive........................................................................................ pag. +1
8ratamentul speci%ic.............................................................................................. pag. +2
A. 1racturile Schat/;er tip 2.......................................................................... pag. +2
!. 1racturile Schat/;er tip 22......................................................................... pag. +)
C. 1racturile Schat/;er tip 222........................................................................ pag. +)
D. 1racturile Schat/;er tip 2........................................................................ pag. +*
-. 1racturile Schat/;er tip .......................................................................... pag. +*
1. 1racturile Schat/;er tip .2........................................................................ pag. +*
Ca/uistica proprie.................................................................................................... pag. +
Scoruri de evaluare.................................................................................................. pag. +,
CAPIT%LUL V RE(ULTATE )I "ISCU#II
Re/ultate (i discu0ii.................................................................................................. pag. ,0
Structura ca/uisticii................................................................................................. pag. ,0
A. Reparti0ia pe se3e..................................................................................... pag. ,0
!. Reparti0ia pe grupe de v<rst4.................................................................... pag. ,1
C. Reparti0ia 'n %unc0ie de partea a%ectat4..................................................... pag. ,2
D. Reparti0ia 'n %unc0ie de mediul de provenien04........................................ pag. ,2
-. Reparti0ia dup4 tipul %racturii.................................................................... pag. ,)
1. Reparti0ia 'n %unc0ie de tipul de tratament aplicat..................................... pag. ,*
5. Reparti0ia dup4 num4rul necesar de /ile de spitali/are............................ pag. ,+
6. Reparti0ia ca/urilor pe ani........................................................................ pag. ,,
2. Reparti0ia dup4 etiologia %racturii.............................................................. pag. ,#
=. Reparti0ia 'n %unc0ie de le/iunile asociate.................................................. pag. ,7
Discu0ii.................................................................................................................... pag. #0
:re/ent4ri de ca/................................................................................................... pag. #2
Conclu/ii................................................................................................................. pag. #+
!ibliogra%ie.............................................................................................................. pag. ##
*
PARTEA GENERAL$
CAPIT%LUL I
ANAT%MIA GENUNC'IULUI
Articula0ia genunchiului este una dintre principalele articula0ii ale membrului in%erior>
care preia greutatea 'ntregului corp. Din acest motiv> dar (i datorit4 %aptului c4 este mai pu0in
prote"at4 dec<t alte articula0ii> are de su%erit 'ntr$o mai mare m4sur4. Articula0ia genunchiului
este sediul a numeroase traumatisme> procese in%lamatorii (i tumorale. Acelea care interesea/4
tibia pro3imala a%ectea/a %unc0ia genunchiului (i stabilitatea. ?1@>?)@
A* SC'ELETUL GENUNC'IULUI
Supra%e0ele articulare apar0in epi%i/ei in%erioare a %emurului> epi%i/ei superioare a tibiei (i
patelei ?os sesamoid care se articulea/4 doar cu %emurul@. -pi%i/a superioar4 intr4 'n contact (i cu
epi%i/a superioar4 a %ibulei.
9asele sunt structuri rigide care a"ut4 corpul la producerea mi(c4rilor. Articula0iile sunt
cele care permit (i ghidea/4 mi(c4rile.?1@
Ei+i,a di-tal a +e.urului
-pi%i/a distal4 a
%emurului are o %orma cuboid4. -
alc4tuit4 din dou4 eminen0e
alungite A condilii. Anterior sunt
separa0i de o depresiune
articular4 super%icial4 numit4
supra%a0a patelar4 ?locul de
inser0ie al rotulei@. :osterior
delimitea/4 un spa0iu mai
pro%und> numit %osa intercondilian4. 1osa este limitat4 superior de o proeminen04 numit4 linia
intercondilian4. Condilul lateral este mai proeminent (i mai lat 'n diametrele antero$posterior (i

1ig. 1
http:BBCCC.bartlebD.comB10,Billus2*+.html
transversal> pe c<nd cel medial e mai lung. En po/i0ie vertical4> acesta se proiectea/4 mai "os pe
c<nd 'n po/i0ie natural4> oblic4> condilii a"ung la acela(i nivel. Cei doi condili nu sunt per%ect
paraleliF ei sunt divergen0i antero$posterior. :e pere0ii mediali ai condililor se inser4 ligamentele
'ncruci(ate ale genunchiului.
1iecare condil este %lancat lateral de c<te o %orma0iune A epicondilii. -picondilul medial
este o eminen04 la care se ata(ea/4 ligamentul lateral tibial. En partea sa superioar4 se g4se(te
tuberculul adductorului pe care se inser4 adductorul mare. :osterior de acesta se g4se(te locul de
inser0ie al gastrocnemianului. -picondilul lateral> mai mic> este locul de inser0ie al ligamentului
colateral %ibular.
Supra%a0a articular4 a dia%i/ei distale a %emurului ocup4 supra%a0a anterioar4 in%erioar4 (i
posterioar4 a condililor> care este acoperit4 de cartila" hialin> gros de 2$) mm. ?1@>?*@
Ei+i,a ro/i.al a ti!iei
8ibia este un os al gambei> a(e/at medial. Are o %orm4
prismatic4 la nivelul dia%i/ei (i se dilat4 la nivelul epi%i/ei
distale (i pro3imale ?care intr4 'n componen0a articula0iei
genunchiului@.
-pi%i/a pro3imal4 tibial4 este o mas4 voluminoas4
alungit4 'n sens transversal. -ste constituit4 din doi condili:
medial (i lateral. Condilii pre/inta o %a04 superioar4
comun4 ?platoul tibial@ (i o circum%erint4.
:latoul tibial este alc4tuit din dou4 supra%e0e
articulare ce corespund condililor %emurali ?cavit40ile
glenoide@. Cea medial4 este oval4 (i mai ad<nc4 iar cea lateral4 este l4rgit4 'n sens transversal.
-minen0a intercondilian4 ?spina tibiei@ este un masiv osos ce separ4 cele dou4 supra%e0e
articulare. - %ormat4 din doi tuberculi intercondilieni> 'ntre care se g4se(te o mic4 inci/ur4.
Anterior (i posterior %a04 de eminen0a intercondilian4 se a%l4 dou4 supra%e0e neregulate (i rugoase
numite aria intercondilian4 anterioar4 ?pe care se inser4 ligamentul 'ncruci(at anterior@ (i aria
intercondilian4 posterioar4 ?pe care se inser4 ligamentul 'ncruci(at posterior@.
Circum%erin0a are o 'n4l0ime de 2 cm. -ste 'ntrerupt4 posterior de aria intercondilian4
posterioar4. :e por0iunea lateral4 a circum%erin0ei se a%l4 o %a04 articular4 pentru capul %ibulei. :e
por0iunea anterioar4 a circum%erin0ei se g4se(te o supra%a04 tringhiular4 limitat4 de bi%urcarea
marginii anterioare a corpului. En aceast4 supra%a04 se g4se(te tubero/itatea tibiei pe care se
inser4 ligamentul rotulian. ?1@
+
1ig. 2
illus2,.html
Cartila"ul care acoper4 %osele articulare este mai sub0ire 'n partea peri%eric4 (i mai gros 'n
partea central4 ?+$, mm@. -ste %oarte elastic (i are rolul de a atenua presiunile (i traumatismele
produse de mi(c4rile ce se e%ectuea/4 'n mers> %ug4 sau s4rituri. ?1@
Ei+i,a ro/i.al a +i!ulei*
1ibula este un os lung> pereche>
ce pare torsionat pe a3ul s4u. -pi%i/a
pro3imal4 este repre/entat4 de capul
%ibulei. Aceasta pre/int4 pe %a0a
medial4 o %a04 articular4 pentru tibie.
Capul se prelunge(te 'n sus cu un v<r%
pe care se inser4 mu(chiul biceps
%emural. Capul este legat de corp
printr$un col> 'ncon"urat lateral de nervul
peronier comun> raport important 'n
%racturile la acest nivel. ?1@
Rotula
Rotula este un os scurt> turtit (i pereche> situat 'n tendonul mu(chiului cvadriceps
%emural. -ste orientat4 cu ba/a 'n sus (i
v<r%ul 'n "os. :osterior pre/int4 %a0a
articular4. 1a0a anterioar4 este rugoas4 (i
conve34. 1a0a posterioar4 este destinat4
articula0iei cu %a0a patelar4 a %emurului.
:re/int4 o creast4 vertical4 (i dou4
pov<rni(uri. Dintre acestea dou4> cel
lateral este mai 'ntins. Marginile sunt
dou4: medial4 (i lateral4. :roemin4 'n
regiunea anterioar4 a genunchiului> put<nd %i
e3plorat prin inspec0ie (i palpare. ?1@
B* MI0L%ACE "E UNIRE
APARATUL CAPSUL%&LIGAMENTAR PERIFERIC
,
1ig. )
http:BBbedahunmuh.Cordpress.comB2010B0B1*
Btibia$and$%ibula$1B
1ig. *
http:BB2.bp.blogspot.comBGi*%H8
nIJ22B85GKc&LSh2BAAAAA
AAAAJABMhI$
c#02a"-Bs1+00Bpatella."pg
Ca-ula.
Se pre/int4 ca un man(on
care une(te cele trei oase: %emurul>
tibia (i patela. En partea anterioar4
capsula este per%orat4 de patel4 pe
marginile c4reia se (i inser4. 2nser0ia
%emural4 are urm4torul traiect:
pleac4 din depresiunea de deasupra
%e0ei patelare la circa 10$20 mm de
supra%a0a articular4 (i descinde pe
laturile condililor p<n4 sub
epicondili. Ace(tia r4m<n e3tracapsulari.
De acolo> capsula se a%und4 'n %osa intercondilian4>
unde se une(te cu ligamentele 'ncruci(ate. Dup4
unii autori> ligamentele 'ncruci(ate repre/int4 por0iunea pro%und4 de invaginare intercondilian4 a
capsulei.
2nser0ia tibial4 urm4re(te conturul condililor tibiali> 'ncep<nd de la aria intercondilian4
anterioar4 (i termin<ndu$se 'n aria intercondilian4 posterioar4> pe ligamentele 'ncruci(ate. &inia
de inser0ie capsular4 se a%l4 la o distan04 de apro3imativ 2$ mm sub cartila"ul articular. -a nu
cuprinde articula0ia tibio%ibular4. Stratul %ibros al capsulei genunchiului pre/int4 dou4 ori%icii
mari: unul anterior> pentru patel4 pe ale c4rei margini se (i inser4> (i altul posterior> la nivelul
scobiturii intercondiliene> unde se a%l4 acea por0iune a capsulei ce se contope(te cu ligamentele
'ncruci(ate. -3ist4 (i alte ori%icii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al
capsulei.
Capsula articular4 mai pre/int4 o particularitate important4: ea ader4 de ba/a
?circum%erin0a e3tern4@ meniscurilor (i ast%el este 'mp4r0it4 'n dou4 por0iuni: una suprameniscal4
(i alta submeniscal4. ?1@
Structura capsulei . -ste constituit4 din %ibre longitudinale> mai evidente pe p4r0ile
marginaleF din aceste %ibre unele merg de la %emur p<n4 la tibie> iar altele sunt 'ntrerupte de
meniscuri. :e l<ng4 %ibrele longitudinale mai e3ist4 %ibre transversale (i oblice. Capsula este
slab4 'nainte (i pe %e0ele marginale> dar mai dens4 pe partea posterioar4F la acest nivel este
'nt4rit4 de dou4 calote %ibroase> care se mulea/4 pe condilii %emurali. ?1@
Li1a.entul atelei sau li1a.entul rotulian ?Lig. patellae@
#
1ig.
http:BBCCC.nlm.nih.govBmedlinepl
usBencDBimagepagesB17)77.htm
Se pre/int4 ca o %orma0iune %ibroas4> puternic4> lung4 de $+ cm (i lat4 de 2$) cm> situat4
'naintea articula0iei. Are %orma unui triunghi (i se inser4 prin ba/a sa pe v<r%ul patelei> iar prin
v<r% pe partea in%erioar4 a tuberio/it40ii tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al
mu(chiului cvadriceps> patela ar %i 'n acest ca/ un os sesamoid. &igamentul patelei pre/int4 dou4
%e0e (i dou4 margini. :rin %a0a sa anterioar4 r4spunde %asciei %emurale> iar prin cea posterioar4>
unei mase celuloAadipoase> numit4 corpul adipos in%rapatelar> (i mai 'n "os unei burse sinoviale>
numit4 bursa in%rapatelar4 pro%und4. Marginile ligamentului vin 'n raport cu %orma0iunile de
'nt4rire ale capsulei. &igamentul patelei se poate vedea (i palpa sub piele ?mai usor 'n
semi%le3ie@. ?1@
Li1a.entele o-terioare
:e partea posterioar4 a
articula0iei se g4se(te un plan %ibros
av<nd di%erite provenien0e. -l este
a(e/at asemenea unei pun0i peste
scobitura intercondilian4 (i este %ormat
din trei p4r0i: una 'n mi"loc (i dou4 pe
laturi. Acestea din urm4 sunt calotele
%ibroase (i au %ost amintite la structura
capsulei. En a%ar4 de ele> mai g4sim
dou4 %orma0iuni numite ligamentul
popliteu oblic (i ligamentul popliteu
scurt. ?1@
&igamentul popliteu oblic ?Lig.
politeum obliquum@ repre/int4 o e3pansiune
larg4 (i side%oas4 care porne(te din tendonul
mu(chiului semimembranos> 'ndrept<ndu$se 'n sus (i 'n a%ar4> spre a se termina pe calota
%ibroas4 corespun/4toare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut 'n miologie sub numele
de tendonul recurent al mu(chiului semimembranos. ?1@
&igamentul popliteu arcuat ?Lig. popliteum arcuatum@. Acest ligament este 'n0eles
(i descris 'n mod di%erit de autori> deoarece el pre/int4 dispuneri individuale %oarte variate. De
obicei> se pre/int4 ca o band4 %ibroas4 cu concavitatea superioar4> ce pleac4 de pe condilul
lateral (i merge 'n sens medial c4tre %osa intercondilian4> trec<nd pe sub ligamentul popliteu
oblic> pentru a se pierde 'n capsul4. Descris 'n %elul acesta> ligamentul popliteu arcuat pre/int4 o
7
1ig. +
http:BBCCC.as;.comBCi;iB1ile:5raD
)*#.pngNHsrcO)0**
margine superioar4 concav4 (i alta in%erioar4 conve34. De la aceast4 margine in%erioar4 pleac4 o
band4 %ibroas4 numit4 retinaculul ligamentului arcuat> care se inser4 pe capul %ibulei. ?1@
Li1a.entul colateral +i!ular ?Lig. collaterale fibulare@. Se inser4 'n partea superioar4
pe epicondilul lateral al %emurului> iar 'n cea in%erioar4 pe partea anteroAlateral4 a capului
%ibulei> 'naintea v<r%ului capului. En e3tensie> acest ligament este 'ntinsF 'n %le3ie> rela3at.
&igamentul nu ader4 de capsul4. :rin %a0a sa pro%und4 vine 'n raport cu tendonul mu(chiului
popliteu (i artera articular4 superoAe3tern4> iar prin cea super%icial4 cu %ascia %emural4. ?1@
Li1a.entul colateral ti!ial ?Lig. collaterale tibiale@. Comparativ cu precedentul> acesta
se pre/int4 ca o %orma0iune %ibroas4 mai aplati/at4> care 'n mare m4sur4 se con%und4 cu capsula.
-l se inser4 'n partea superioar4 pe epicondilul medial al %emurului> iar 'n cea in%erioar4 pe %a0a
medial4 a tibiei. En grosimea acestui ligament se deosebesc trei %eluri de %ibre:
?a@ verticale> situate 'n partea cea mai anterioar4 (i 'ntinse de la %emur la tibieF
?b@ oblice descendente> care plecate de la %emur se 'ndreapt4 'n "os r4s%ir<ndu$se pe meniscul
medialF
?c@ oblice ascendente> 'ndreptate de la tibie 'nspre meniscul medial.
Acest ligament se con%und4 'n partea posterioar4 cu capsula articular4> pe c<nd 'n cea
anterioar4 este bine individuali/at. :rin %a0a sa pro%und4 vine 'n raport cu meniscul articular> cu
tendonul ori/ontal al semimembranosului (i cu artera in%eromedial4 a genunchiului. 1a0a lui
super%icial4 este acoperit4 de %ascia %emural4 (i de tendoanele ce particip4 la %ormarea
comple3ului aponevrotic numit Ppiciorul g<(teiQ ?Pes anserinus@. &igamentele colaterale> %ibular
(i tibial au rolul de a asigura stabilitatea articular4 'n e3tensia genunchiului. ?1@
For.a2iuni aone3rotice de 4ntrire ale ca-ulei* En partea anterioar4> capsula
articular4 este 'nt4rit4 de trei %orma0iuni aponevrotice care se succed dinainte 'napoi ast%el: %ascia
genunchiului> e3pansiunea cvadricipital4 cu retinaculele patelei (i aripioarele patelei.
1@ Fascia genunchiului. Acoper4 articula0ia ca un man(on>se continu4 'n sus cu %ascia %emural4>
iar 'n "os cu cea crural4. :e partea sa lateral4> aceast4 %ascie este 'nt4rit4 de tractul iliotibial.
?1@
2@ Expansiunea cvadricipital. -ste o lam4 %ibroas4 ce se desprinde din tendoanele terminale
ale mu(chiului cvadriceps ?mai ales ale va(tilor@ trece ca o perdea 'naintea articula0iei
genunchiului> spre a se %i3a pe circum%erin0a epi%i/ei pro3imale tibiale. Aceast4 e3pansiune
este consolidat4 pe marginile patelei (i ale ligamentului patelar printr$o serie de %ibre
verticale care constituie dou4 %orma0iuni numite retinaculele patelei medial (i> respectiv>
lateral ?Retinaculum patellae mediale (i Retinaculum patellae laterale@. 1iecare retinacul
pleac4 din tendonul vastului (i de la marginea respectiv4 a patelei (i se %i3ea/4 pe
circum%erin0a condilului tibial subiacent> de o parte sau de cealalt4 a tubero/it40ii tibiei. ?1@
10
)@ Aripioarele patelei sunt dou4 bandelete %ibroase 'ntinse 'n plan ori/ontal (i acoperite de
e3pansiunea cvadricipital4. -le se inser4> pe de o parte> pe marginile patelei> iar pe de alta> pe
condilul %emural respectiv ?%a0a cutanat4@. Retinaculele verticale se pot compara cu ni(te (ine
ce conduc patela> iar aripioarele patelei ar avea rolul unor %r<uri. Chirurgii 'nteleg sub
numele de Paripioare rotulieneQ 'ntreg
aparatul %ibros situat pe laturile patelei>
cuprins 'ntre ea (i ligamentul patelar
'nainte> (i condilii %emurali> 'napoi.
Aceste %orma0iuni sunt comple3e> %iind
%ormate din:
?a@ %ascia genunchiului cu piciorul
g<(tei>
?b@ e3pansiunea cvadricipital4>
?c@ retinaculele verticale>
?d@ aripioarele orin/ontale.
Spre a evita con%u/iile s$a propus ca unele s4
%ie numite Paripioare anatomiceQ> iar
celelalte Paripioare chirurgicaleQ. Acestea din
urm4 are un rol important 'n traumatisme
?%racturi> lu3a0ii ale patelei@.
LIGAMENTELE 5NCRUCI)ATE ?Ligg. cruciata genus@.
Sunt 'n num4r de dou4 (i se g4sesc posterior 'n %osa intercondilian4. Se inser4> pe de o
parte> pe %e0ele intercondiliene ale %emurului> iar pe de alta> pe ariile intercondiliene ale tibiei.
De(i pro%und situate> aceste ligamente se g4sesc 'n realitate 'n a%ara articula0iei deoarece sunt 'n
a%ara membranei sinoviale. Dupa situa0ia lor> dar mai ales dup4 inser0ia lor tibial4> au %ost
denumite unul anterior (i altul posterior.
Li1a.entul 4ncruci6at anterior ?Lig. cruciatum anterius@. Se inser4 prin
e3tremitatea in%erioar4 pe aria intercondilian4 anterioar4 a tibiei> iar prin cel superior pe %a0a
intercondilian4 a condilului lateral ?partea posterioar4@. Are o direc0ie oblic4 'n sus> 'napoi (i 'n
a%ar4.
Li1a.entul 4ncruci6at o-terior ?Lig cruciatus posterius@. Se inser4 pe aria
intercondilian4 posterioar4 a tibiei ?posterior de inser0iile meniscurilor@. De aici se 'ndreapt4 'n
11
1ig. ,
http:BBCCC.larsligament.comBabout$
;nee$ligaments.html
sus> 'nainte (i 'n4untru> pentru a se %i3a pe %a0a intercondilian4 a condilului medial ?partea ei
anterioar4@.
:e partea anterioar4 (i pe cea posterioar4 a acestui ligament se distinge c<te un %ascicul>
numit ligament meniscoA%emural anterior > respectiv posterior ?Lig. meniscofemorale
anterius et Lig. meniscofemorale posterius@. Ambele se desprind de pe cornul posterior al
meniscului lateral> se al4tur4 ligamentului posterior (i dup4 un traiect variabil se con%und4 cu el.
Adeseori> ele r4m<n i/olate ?independente@> merg<nd s4 se insere pe %a0a lateral4 a condilului
medial. ?1@
Raorturile li1a.entelor 4ncruci6ate 4ntre ele
Cele dou4 ligamente pre/int4 o dubl4 'ncruci(areF una 'n sens antero$posterior (i alta 'n
sens %rontal. Entr$adev4r> ligamentul PanteriorQeste anterior prin inser0ia tibial4 (i Pe3ternQ
?lateral@ prin cea %emural4> iar cel PposteriorQ este posterior prin inser0ia tibial4 (i PinternQ
?medial@ prin cea %emural4 ?%ormula mnemotehnic4 A-$:2@.
&igamentele 'ncruci(ate se ating prin marginile lor a3iale> pe c<nd prin cele marginale
dau inser0ie capsulei. Din cele dou4 %e0e pe care le pre/int4 ?anterioar4 (i posterioar4@ numai cea
anterioar4 este tapetat4 de sinovial4> pe c<nd cea posterioar4 este e3trarticular4 (i vine 'n raport
cu corpul adipos posterior al genunchiului.
:entru considerentul c4 ligamentele 'ncruci(ate 'mping stratul sinovial 'naintea lor> ele
apar ca %iind por0iunea cea mai pro%und4 a capsulei (i sunt de %apt %orma0iuni e3traarticulare.
8otodat4> ligamentele 'ncruci(ate sunt p4r0i 'ngro(ate ale por0iunii invaginate> intercondiliene a
capsulei.
C* STRUCTURILE "E ALUNECARE
MENISCURILE INTRAARTICULARE
Sunt dou4 %ibrocartila"e ce s$au
de/voltat la peri%eria %iec4reia din %osele
articulare tibiale. Rolul lor este de a
contribui la o mai bun4 concordan04 'ntre
supra%e0ele condiliene %emurale (i %osele
articulare ale tibiei> insu%icient e3cavate. :e
sec0iune vertical4> %iecare menisc pre/int4:
?a@ dou4 %e0e> dintre care una superioar4
concav4 care r4spunde condilului
%emural> (i alta in%erioar4 plan4> aplicat4 pe %osa articular4 corespun/4toare a tibieiF
12
1ig. #
http:BBCCC.thesportsmedcenter.co
mBmeniscusBovervieC.asp
?b@ o %a04 ?circum%erin0a@ lateral4 ce r4spunde capsulei articulare de care ader4F
?c@ o creast4 ?circum%erin0a@ medial4 cu mult mai sub0ire (i 'ntins4 'nspre centrul articula0iei>
de care r4m<ne separat4 printr$o distan04 de +$# mmF
?d@ c<te dou4 e3tremit40i una anterioar4 si alta posterioar4> numite coarne.
Meniscurile se inser4 pe
platoul tibiei e3clusiv prin intermediul
coarnelor. -le sunt solidare cu platoul
tibial 'n timpul mi(c4rilor.
Meni-cul lateral (eniscus
lateralis! are %orma unui cerc aproape
completF el este 'ntrerupt doar pe o
mic4 'ntindere la nivelul eminen0ei
intercondiliene. Se inser4 prin conul
anterior (i cel posterior la nivelul
eminen0ei intercondiliene. ?1@
Meni-cul .edial (eniscus medialis! are %orma unei semilune> deci cu o 'ntrerupere
medial4 mult mai mare. -l pre/int4 inser0ii mai 'ndep4rtate> (i anume: prin cornul anterior> pe
marginea anterioar4 a platoului tibial> iar prin cel posterior> pe aria intercondilian4 posterioar4.
Cele dou4 meniscuri sunt unite 'n partea anterioar4 printr$o bandelet4 transversal4>
numit4 ligamentul transvers al genunchiului ?Lig. transversum genus@.
1ormula mnemotehnic4 privind %ormula meniscurilor intraarticulare este 9-AC2 ?9
-3ternF C 2ntern@. ?1@
SIN%VIALA
Articula0ia genunchiului pre/int4 o sinovial4 vast4 (i complicat4. :rin marea ei 'ntindere>
ea o%er4 o supra%a04 apreciabil4 pentru resorb0ia de to3ine 'n in%ec0ii. En mod schematic> se
admite c4 are aceea(i dispo/i0ie ca pretutindeniF adic4> dup4 ce acoper4 %a0a pro%und4 a stratului
%ibros> se inser4 la nivelul cartila"elor articulare de pe %emur> patel4 (i tibie. De aici re/ult4 c4 'n
punctele unde capsula se dep4rtea/4 de cartila"> cum ar %i> de e3emplu> 'n depresiunea de
deasupra %e0ei patelare (i pe laturile condililor> ea se re%lectea/4> spre a acoperi supra%a0a osoas4>
cuprins4 'ntre inser0ia stratului %ibros (i cartila". Sinoviala este 'ntrerupt4 la nivelul meniscurilor
articulareF cu alte cuvinte> ea se inser4 pe %a0a superioar4 (i in%erioar4 a acestor %ibrocartila"e.
Dup4 cum vedem> pe laturile articula0iei e3ist4 dou4 sinoviale: una suprameniscal4 ce
corespunde articula0iei %emuro$meniscale> (i alta in%rameniscal4 ce corespunde articula0iei
1)
1ig. 7
http:BBaveraorg.adam.comBcontent.a
sp3N
product2dO11RpidO)RgidO10011
,
meniscoAtibiale. Cum 'n partea anterioar4 (i posterioar4 sinovial4 descinde direct de la %emur pe
tibie> trebuie s4 o consider4m ca o singur4 sinovial4 subdivi/at4 'n dou4 por0iuni. ?1@
!ursa suprapatelar4 ?"ursa suprapatellaris@> %undul de sac sau recesul
subcvadricipital> este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mu(chiul
cvadriceps> 'ntre %a0a pro%und4 a acestui mu(chi (i %emur. En partea anterioar4 stratul %ibros al
capsulei se inser4 p<n4 la 2 cm deasupra marginii superioare a %e0ei patelare a %emurului.
Sinoviala> tapet<nd stratul %ibros> %ormea/4 aici un %und de sac care repre/int4 por0iunea
anterioar4 (i superioar4 a sinovialei. En mod obi(nuit> la adult acest %und de sac e cu mult mai
mare> deoarece comunic4 par0ial sau 'n totalitate cu bursa sinovial4 subcvadricipital4. En acest
ca/> el este %ormat ast%el: sinoviala pleac4 de la limita cartila"ului de pe marginea superioar4 a
%e0ei patelare a %emurului> se 'ndreapt4 'n sus> acoper4 %a0a anterioar4 a dia%i/ei pe o 'ntindere de
circa 2$+ cm> apoi se re%lect4 (i tapetea/4 %a0a pro%und4 a mu(chiului cvadriceps> a"ung<nd la
marginile patelei pe care se inser4. :e acest %und de sac se prind c<teva %ascicule musculare ce
%ormea/4 mu(chiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului ?. Articularis genus@.
Raporturile acestui %und de sac cu sinoviala se pre/int4 'n dou4 %eluri:
?a@ %undul de sac comunic4 cu sinovialaF
?b@ r4m<ne independent> %orm<nd bursa sinovial4 destinat4 s4 %avori/e/e alunecarea
mu(chiului cvadriceps. En general> la %4t (i copil e3ist4 o burs4 subcvadricipital4
independent4F mai t<r/iu> 'n cursul de/volt4rii ea intr4 'n comunicare cu articula0ia. Acest
%und de sac permite o alunecare usoar4 a tendonuluiF c<nd el este le/at. Mi(c4rile sunt
mult diminuate. 8ot el ap4r4 tendonul de u/ur4 'n timpul mi(carilor mai 'ntinse ale
patelei ?+ cm de la %le3iune la e3tensiune@. ?1@
Raorturile dintre -ino3ial 6i li1a.entele 4ncruci6ate*
Sinoviala pleac4 de pe partea posterioar4 a capsulei> se re%lect4 'n4untru pe laturile
ligamentelor 'ncruci(ate> %orm<nd dou4 %oi0e cu direc0ie sagital4: una pe partea medial4> iar
cealalat4 pe partea lateral4 a acestor ligamente. Enaintea ligamentelor 'ncruci(ate> cele dou4
%oi0e se unesc> restabilind continuitatea sinovial4. De aici re/ult4 c4 sinoviala nu se interpune
'ntre aceste ligamente ci le aplic4 unul pe cel4lalt (i c4 ele sunt 'n realitate 'n a%ara sinovialei (i
a cavit40ii articulare. 8ot 'n a%ara articula0iei r4m<ne (i eminen0a intercondilian4 a tibiei.
Prelun1iri le -ino3ialei
1*
En a%ar4 de bursa suprapatelar4 sinoviala trimite 'n partea posterioar4 prelungiri analoge:
una sub mu(chiul popliteu ?Recessus subpopliteus @> una sub capul medial al mu(chiului
gastrocnemian ?"ursa subtendinea m. gastrocnemii medialis@ (i alta sub mu(chiul
semimembranos ?"ursa m. semimembranosi@. De obicei toate trei comunic4 cu cavitatea
sinovial4. En plus> sinoviala mai pre/int4 o mul0ime de apendici sau ciucuri care au rolul de a
umple spa0iile ce s$ar %orma 'n interiorul articula0iei prin di%eritele mi(c4ri.
Bur-ele -ino3iale ale 1enunc7iului
"ursele prepatelare:
?a@ !ursa subcutanat4 prepatelar4 ?"ursa subcutanea praepatellaris@se g4se(te 'ntre piele (i
%ascia genunchiuluiF
?b@ !ursa sub%ascial4 prepatelar4 ?"ursa subfascialis praepatellaris@ se g4se(te 'ntre %ascie (i
tendonul mu(chiului cvadriceps ?inconstant@F
?c@ !ursa subtendinoas4 prepatelar4 ?"ursa subtendinea praepatellaris@ este a(e/at4 sub
tendonul terminal al cvadricepsului> 'ntre el (i patel4 ?inconstant@.
"ursele pretibiale:
?a@ !ursa subcutanat4 in%rapatelar4 ?"ursa subcutanea infrapatellaris@ se g4se(te 'naintea
tendonului patelei> 'n 0esutul subcelular subbcutanatF
?b@ !ursa subcutanat4 a tubero/it40ii tibiale ? "ursa subcutanea tuberositatis tibiae@ este
situat4 la nivelul tubero/it40ii tibiei> 'n 0esutul celular subcutanatF
?c@ !ursa in%rapatelar4 pro%und4 ?"ursa infrapatellaris profunda@ se a%l4 'ntre ligamentul
patelei (i tibie. ?@
Corurile adioa-e ale 1enunc7iului
En partea anterioar4 a articula0iei se g4se(te o mas4 gr4soas4 dispus4 ca un col0 'ntre
condilii %emurali (i platoul tibialF ea poarta numele de corpul adipos in%rapatelar ?#orpus
adiposum infrapatellare@. :e o sec0iune sagital4> acest corp adipos apare ca un triunghi cu ba/a
la ligamentul patelar (i cu v<r%ul 'n spa0iul intercondilian. Sinoviala acoper4 corpul adipos
anterior (i apoi %ormea/4 trei cute. De la v<r%ul corpului adipos porne(te o cut4 median4> liber4
'n cavitatea articular4> plica sinovial4 in%rapatelar4 ?Plica s$novialis inpatelllaris@ care merge
'napoi (i se %i3ea/4 pe ligamentul 'ncruci(at anterior. De pe ea se desprind plicele alare ?Plicae
alares@ una 'n dreapra> alta 'n st<nga> care se %i3ea/4 pe marginile laterale corespun/4toare ale
patelei. :lica sinovial4 in%rapatelar4> 'mpreun4 cu ligamentele 'ncruci(ate %ormea/4 un sept> care
'mparte articula0ia 'n dou4 "um4t40i. 1iecare "um4tate este subdivi/at4 'n dou4 eta"e> unul
1
suprameniscal> altul submeniscal. Acestor patru compartimente li se adaug4 un al cincilea>
delimitat 'n "os de plicele alare. Enapoia ligamentelor 'ncruci(ate> deci 'napoia sinovialei> 'ntre ea
(i ligamentele posterioare> e3ist4 o alt4 mas4 gr4soas4 numit4 corpul adipos posterior al
genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt ni(te %orma0iuni de umplutur4. En %le3iune corpul
adipos anterior ocup4 spa0iul cuprins 'ntre condili (i platoul tibial. En e3tensie el este 'mpins
'nainte %orm<nd o proeminen04 bilobat4 de %iecare parte a tendonului patelei. ?1@
Raorturile articula2iei
Anterior (i pe laturi> articula0ia este acoperit4 de planurile %ibroase descrise anterior> de
0esut celular (i de piele. Enapoi> r4spunde planurilor regiunii poplitee (i di%eritelor organe care se
g4sesc 'n aceast4 regiune.
Raporturile dintre sinovial4 (i cartila"ele de con"ugare ale e3tremit40ilor osoase. Cartila"ul de
con"ugare al %emurului pre/int4 raporturi intime cu sinoviala 'nainte (i 'napoi. :e laturi>
raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai 'ndep4rtate. Cartila"ul de con"ugare al e3tremit40ii
superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.
"* MUSCULATURA GENUNC'IULUI
Mi(c4rile genunchiului sunt %le3ia> e3tensia (i c<nd genunchiul este %lectat> (i rota0ia.
Flexia este e3ecutat4 de mu(chii posteriori ai coapsei ?biceps> semitendinos>
semimembranos@ apoi de gastrocnemian> popliteu> croitor (i gracilis.
Extensia> 'n care intervine 'n primul r<nd cvadricepsul> iar 'n mod secundar tensorul
%asciei lata.
Rota%ia extern este reali/at4 'n special de biceps (i 'n mod accesor de gemenul lateral.
Rota%ia intern este 'ndeplinit4 de semimembranos> comple3ul muscular al piciorului de
g<sc4 ?semitendinos> gracilis> croitor@ apoi popliteul (i gemenul medial.
:iciorul de g<sc4 ?pes anserinus@ este o %orma0iune tendoaponevrotica situat4 pe partea
supero$medial4 a tibiei (i re/ult4 din inser0ia comun4 a trei mu(chi: croitor> gracilis si
semitendinos.?2@
-l este compus din dou4 planuri:
?a@ planul super%icial e %ormat din e3apnsiunea croitorului ce %u/ionea/4 cu %ascia crural4F
?b@ planul pro%und e %ormat de gracilis (i de semitendinos> uni0i 'ntre ei printr$o lam4
aponevrotic4.
1+
Mu6c7iul croitor ?. sartorius@ este cel mai lung mu(chi al corpului ?apro3. 0 cm@. -l
se 'ntide de la pelvis la gamb4> str4bate 'n diagonal4 regiunea anterioar4 a coapsei (i trece peste
dou4 articula0ii.
&nser%ii. Are originea pe spina iliac4 antero$superioar4. 1asciculele sunt a(e/ate paralel>
merg 'n "os (i medial> apoi ocoloesc vastul medial (i condilul medial al %emurului. 8endonul se
termin4 printr$o e3pansiune aponevrotic4 pe %a0a medial4 a tibiei> sub condilul ei medial>
alc4tuind aici planul super%icial al Ppiciorului g<(teiQ.
Entre tendonul terminal al croitorului (i tendoanele subiacente al gracilisului (i
semimembranosului se a%l4 bursele subtendinoase ale croitorului ?"ursae subtendineae musculi
sartorii@.
Raporturi. Mu(chiul este cuprins 'ntr$o dedublare a %asciei lata. :rin intermediul tecii>
%a0a lui super%icial4 vine 'n raport cu pielea (i cu elemente super%iciale> iar %a0a pro%und4 cu
dreptul %emural> vastul medial (i adductorii. :or0iunea in%erioar4 e 'n raport cu articula0ia
genunchiului. Mai sus> marginea lui intern4 delimitea/4 'mpreun4 cu adductorul lung triunghiul
%emural Scarpa ?'rigonum femorale@. -ste mu(chiul satelit al arterei %emurale: 'n por0iunea
superioar4 a coapsei este situat lateral %a04 de arter4> apoi trece 'naintea ei> pentru ca 'n por0iunea
in%erioar4 s4 se a%le situat medial. Mu(chiul este per%orat de ramuri cutanate ale nervului
%emural.
Ac%iune. -ste un mu(chi biarticular. Ac0iunea lui principal4 este %le3iunea coapsei pe
ba/in> a"ut<nd dreptul %emural (i iliopsoasul. Din cau/a traiectului particular din partea
in%erioar4> este (i %le3or al gambei pe coaps4> de(i por0iunea lui principal4 e a(e/at4 'n regiunea
anterioar4 a coapsei. Mai este (i un slab rotator 'n a%ar4 (i slab adductor al coapseiF rote(te
gamba 'n4untru.
&nerva%ie. 9 ramur4 din nervul %emural. ?1@
Mu6c7iul c3adrice- +e.ural ?.
cvadriceps femoris@ poart4 numele dup4 cele patru
capete de origine> dintre care trei sunt uniarticulare
?vastul medial> vastul lateral (i vastul intermediar@F al
patrulea> dreptul %emural> dep4(e(te 'n sus
articula0ia co3o$%emural4 %i3<ndu$se pe co3al. En
"os cele patru por0iuni se unesc 'ntr$un singur
tendon> care 'nglobea/4 patela (i se %i3ea/4 prin
intermediul ligamentului patelar pe tubero/itatea
tibiei. Cei trei va(ti 'ncon"oar4 complet corpul
1,
%emurului> l4s<nd liber numai intersti0iul linei aspre> pentru inser0ia adductorilor (i a scurtei
por0iuni a bicepsului %emural. Cvadricepsul este cel mai puternic (i mai voluminos mu(chi al
corpului ?greutate medie de 2 ;g@.
?a@ Dreptul %emural ?. rectus femoris@. 8endonul de origine are dou4 capete %i3ate pe
co3al: unul vertical> tendonul direct ?#aput
rectum@ se prinde pe spina iliac4 antero$
in%erioar4 (i altul ori/ontal> tendonul re%lectat
?#aput reflexum@ se prinde deasupra (i
'napoia spr<ncenei acetabulare. -ste un mu(chi bipenat cu constitu0ie comple34 datorit4
c4reia se m4re(te sec0iunea %i/iologic4 (i deci (i %or0a muscular4. 1asciculele musculare
merg 'n "os (i se termin4 printr$o lam4 aponevrotic4 ce intr4 'n constitu0ia tendonului
terminal.
?b@ .astul lateral ?. vastus lateralis@ este cel mai voluminos dintre va(ti (i cu situa0ia cea
mai 'nalt4. En sus urc4 p<n4 la trohanterul mare (i pe bu/a lateral4 a liniei aspre.
8endonul superior se continu4 cu o lam4 aponevrotic4 a(e/at4 super%icial. Corpul
muscular nu coboar4 p<n4 la patel4 ci se termin4 pe tendonul comun al va(tilor (i pe
tendonul dreptului %emural.
?c@ .astul medi al ?. medialis@ se prinde pe toat4 'ntinderea liniei aspre. :or0iunea lui
in%erioar4>care este mai voluminoas4 coboar4 p<n4 la marginea medial4 a patelei.
Aceast4 por0iune globuloas4 a vastului are importan04 plastic4 %orm<nd o proeminen04
situat4 deasupra (i medial de genunchi> c<nd mu(chiul este rela3at.
?d@ .astul intermedi ar (. vastus intermedius! este por0iunea pro%und4 a cvadricepsului
%iind situat direct pe corpul %emurului> unde se inser4 'n cele dou4 treimi superioare ale
%e0elor lateral4 (i anterioar4. 1a0a super%icial4 a vastului intermediar 'mpreun4 cu ceilal0i
doi va(ti %ormea/4 un "gheab pentru alunecarea dreptului %emural. ?1@
8endoanele terminale ale celor patru por0iuni ale cvadricepsului se alipesc (i %ormea/4 un
tendon unic care se 'ndreapt4 spre ba/a (i marginile patelei. Aici> o parte se %i3ea/4> o alt4 parte
se continu4 prin %ascicule tendinoase verticale a(e/ate pe marginile patelei> iar altele> 'ncruci(ate>
trec peste %a0a ei anterioar4. Dup4 ce acestea au 'nglobat patela> o dep4(esc 'n "os (i %ormea/4
ligamentul patelar. (Ligamentum patellae! care se inser4 pe tubero/itatea tibiei. &igamentul
patelar este considerat ca tendon de inser0ie a 'ntregului cvadriceps> iar patela un os sesamoid
%oarte mare.
Raporturi. Dreptul %emural 'n partea in%erioar4 este subcutanatF 'n partea superioar4 este
acoperit de tensorul %aciei lata (i de croitorF %a0a posterioar4 repau/ea/4 'n "gheabul %ormat de cei
trei va(ti. .astul medial (i dreptul %emural %ormea/4 'mpreun4 cu adductorii un (an0 oblic 'n care
1#
1ig. 10
http:BBthebrea;ingstorD.comB%itness
Bvibration$therapD$sha;ing$o%%$
;nee$pain$part$1B17)*.html
se a(ea/4 croitorul (i pe unde trec vasele %emurale. .astul medial este solidari/at prin
intermediul membranei vasto$adductorii cu por0iunea in%erioar4 a adductorului mare.
Actiune. Cvadricepsul 'n 'ntregime ac0ionea/4 asupra articula0iei genunchiuluiF dreptul
%emural singur> %iind biarticular are ac0iune (i asupra articula0iei co3o%emurale. Articula0ia
genunchiului ac0ionea/4> cu %or0a tuturor componentelor sale> ca e3tensor al gambei pe coaps4.
1or0a lui de e3tensie este de trei ori mare dec<t a tuturor %le3orilor la un loc. -%ectul contrac0iei
di%er4> dup4 cum ia punct %i3 pe gamb4 sau pe coaps4. ?1@
Mu6c7iul 1racili- ?. gracilis@ este o panglic4 muscular4 a(e/at4 pe partea medial4 a
coapsei. -ste cel mai medial (i mai lung
din grupul adductorilor (i singurul ce
dep4(e(te articula0ia genunchiului.
&nser%ii. Are originea pe marginea
in%erioar4 a pubeluiF merge 'n "os pe partea
medial4 a coapsei> iar 'n treimea ei
in%erioar4 se continu4 cu un tendon sub0ire
(i lung> ce se termin4 pe partea superioar4
a %e0ei medial4 a tibiei. Aici %ormea/4
'mpreun4 cu e3pansiuni %ibroase ale
tendoanelor croitorului (i semitendinosului
comple3ul %ibros numit Ppiciorul g<(teiQ.
Raporturi. Mu(chiul este 'n
intregime super%icialF poate %i palpat sub
piele (i %ormea/4> cand este contractat> un
relie% apreciabil> mai ales la indivi/ii slabi.
En partea in%erioar4 este 'ncruci(at de
croitorF %a0a pro%und4 r4spunde
adductorilor (i articula0iei genunchiului.
Actiune. -ste un mu(chi
biarticular. C<nd genunchiul se a%l4 'n
e3tensie> gracilisul este adductor al
coapsei. C<nd membrul in%erior este
%lectat> mu(chiul ac0ionea/4 asupra gambei
complet<nd %le3iunea (i rotind gamba
'n4untru.
17
1ig. 11
http:BBCCC.bartlebD.comB10,Billus*)*.html
&nerva%ie. Din ramura anterioar4 a nervului obturator. ?1@
Mu6c7iul !ice- +e.ural ?. biceps femoris@ este situat 'n partea postero$lateral4 a
coapsei. -ste %ormat din dou4 po0iuni: una lung4 cu origine pelvian4 (i alta scurt4 cu origine
%emural4.
&nser%ii. :or0iunea lung4 ?#aput longum@ ia na(tere pe tubero/itatea ischiatic4 'mpreun4
cu semitendinosul. :or0iunea scurt4 ?#aput breve@ are originea pe intersti0iul liniei aspre. Entre
tendonul de inser0ie al por0iunii lungi a bicepsului (i cel al semitendinosului se de/volt4 bursa
superioar4 a bicepsului %emural ?"ursa musculi bicipitis femoris superior@. Cele dou4 por0iuni
merg 'n "os (i lateral (i se termin4 printr$un tendon %oarte puternic ce se palpea/4 cu u(urin04 pe
capul %ibuleiF mai trimite dou4 e3pansiuni %ibroase> una la condilul lateral al tibiei (i alta pe
%ascia crural4.
Raporturi. !icepsul este acoperit 'n partea superioar4 de gluteul mare> iese 'ns4 imediat
de sub marginea lui in%erioar4 (i devine super%icial. -l acoper4 adductorul mare> de care este
separat prin nervul sciatic. Medial vine 'n raport cu semimembranosul si semitendinosul> de care
se desparte 'n treimea in%erioar4> limit<nd 'mpreun4 triunghiul superior al %osei poplitee.
Anterior este separat prin septul intermuscular lateral de mu(chiul vast lateral> %orm<ndu$se la
acst nivel (an0ul lateral al coapsei. 8endonul terminal este 'n raport cu ligamentul colateral
lateral al genunchiului> de care e separat printr$o burs4 sinovial4 ?"ursa subtendinea musculi
bicipitis femoris inferior@. Lervul peronier comun coboar4 din %osa poplitee> alipit de tendonul
bicepsului. Anterior inser0iei tendonului bicepsului se %i3ea/4 tractul ilio$tibial.
Actiune. :rin por0iunea lung4 bicepsul este e3tensor al coapsei pe pelvins> dar cu rol
principal 'n %i3area acestuia din urm4 (i 'n bascularea lui 'napoi. Ambele por0iuni ale bicepsului
ac0ionea/4 'mpreun4 ca %le3ori ai genunchiului. C<nd gamba e %lectat4> mu(chiul mai are (i rol 'n
rota0ia e3tern4.
&nerva%ie. Cele dou4 capete au inerva0ie di%erit4F por0iunea lung4 din nervul sciatic (i cea
scurt4 din nervul peronier comun. ?1@
Mu6c7iul -e.itendino- ?. semitendinosus@ este situat super%icial 'n partea postero$
medial4 a coapsei> 'ntin/<ndu$se 'ntre tubero/itatea ischiatic4 (i tibie. =um4tatea lui in%erioar4
este %ormat4 de un lung tendon terminal de la care mu(chiul '(i trage de alt%el numele.
&nser%ii. Are originea pe tubero/itatea ischiatic4 printr$un tendon comun cu cel al
por0iunii lungi al bicepsului. Corpul lui muscular este turtit (i sub'mp4r0it de o intersec0ie
tendinoas4 oblic4. En "um4tatea in%erioar4 a coapsei se continu4 cu tendonul s4u terminal> care se
inser4 pe %a0a medial4 a tibiei> intr<nd 'n constitu0ia Ppiciorului g<(teiQ.
20
Raporturi. En sus este acoperit de %esierul mareF apoi devine super%icial> acoper4
adductorul mare (i semimembranosul> de care este alipit (i a(e/at chair 'ntr$un (an0 %ormat de
corpul acestuia. &ateral r4spunde bicepsuluiF mai "os> tendonul lui limitea/4 cu mu(chiul
semimembranos %osa poplitee ?marginea supero$medial4@.
Ac%iune. Ca (i bicepsul >dar cu putere mai mare> este e3tensor al coapsei (i %le3or al
gambei. Mai este (i adductor al coapsei (i slab rotator intern al gambei.
&nerva%ie. :rin dou4 ramuri sub0iri (i lungi din nervul tibial ?componenta tibial4 a
sciaticului@. -le trec separat la %iecare din cele dou4 por0iuni ale corpului muscular. ?1@
Mu6c7iul -e.i.e.!rano- ?. semimembranosus@ este situat pe un plan mai pro%und
dec<t precedentul. Se 'ntinde ca (i acesta 'ntre ischion (i tibie. E(i ia numele de la tendonul lui de
origine> care e turtit ca o membran4 (i repre/int4 aproape "um4tate din lungimea mu(chiului.
&nser%ii. Se prinde 'n sus pe tubero/itatea ischiatic4 (i se continu4 cu un corp muscular
rombic> %ormat din %ascicule paralele. 8endonul terminal se 'mparte 'n trei ramuri:
?a@ una ?tendonul direct@ merge 'n "os (i se inser4 pe %a0a posterioar4 a condilului medial al
tibieiF
?b@ alta ?tendonul recurent@ merge 'n sus (i lateral> %orm<nd ligamentul popliteu oblic al
articula0ei genunchiuluiF
?c@ a treia ramur4 ?tendonul ori/ontal@ merge ori/ontal> dinapoi 'nainte (i se termin4 pe
partea anterioar4 a condilului medial al tibiei.
&a nivelul tri%urc4rii tendonului terminal> 'ntre el (i condilul medial al tibiei> se g4se(te 'n
mod constant bursa semimembranosului ?"ursa m. semimembranosi@.
Raporturi (i ac%iune. Ca (i ale semimembranosului> %iind 'ns4 cel mai puternic din grupul
posterior.
&nervatie. Din componenta tibial4 a sciaticului. ?1@
Mu6c7iul 1a-trocne.ian ?. gastrocnemius@ este %ormat din doi mu(chi volumino(i
care> i/ola0i la origine> %u/ionea/4 mai "os 'ntr$un singur corp muscular> pentru a se insera printr$
un tendon comun cu solearul pe calcaneu.
&nser%ii. :or0iunea medial4 ?#aput mediale@ sau gemenul medial este mai lung4 (i este
mai puternic4 dec<t cea lateral4 ?#aput laterale@ sau gemenul lateral. -le au %iecare originea pe
%a0a cutanat4 a condilului %emural corespun/4tor. 2nser0ia se %ace at<t direct cu a"utorul unor
%ascicule musculare c<t (i prin intermediul c<te unui tendon. 1iecare tendon se continu4 cu o
lam4 aponevrotic4 a(e/at4 super%icial pe %a0a posterioar4 a corpurilor musculareF pe %a0a
pro%und4> dar mai "os> se a%l4> de asemenea> c<te o lam4 aponevrotic4F 'ntre cele dou4 lame ce
21
'ntind toate %asciculele musculare %olosindu$le ca supra%a04 de origine (i de termina0ie. Corpul
muscular se termin4 brusc cu un contur %oarte caracteristic> continu<ndu$se apoi cu tendonul lui
Ahile.
8endonul calcanean al lui Ahile ?'endo calcaneus Achillis@ este tendonul comun al
gastrocnemianului (i al solearuluiF este cel mai voluminos tendon al corpului (i se inser4 pe
tubero/itatea calcaneului.
Entre tendonul de origine al capului medial al gastrocnemianului (i %a0a cutanat4 a
condilului %emural medial se a%l4 bursa subtendinoas4 a gastrocnemianului medial ?"ursa
subtendinea musculi gastrocnemii medialis@. En mod similar se %ormea/4 bursa subtendinoas4 a
gastrocnemianului lateral ?"urs subtendinea musculi gastrocnemii lateralis@.
Cele dou4 capete ale gastrocnemianului delimitea/4 'mpreun4 cu por0iunile terminale ale
mu(chilor ischio$crurali> %osa poplitee ?spa0iul popliteu@. 5astrocnemianul este acoperit
super%icial de %ascie (i de piele (i acoper4 popliteul> plantarul (i mai "os solearul. ?1@
Mu6c7iul oliteu ?. popliteus@ este scurt> de %orm4 triunghiular4> situat 'n
pro%un/imea %osei poplitee.
&nser%ii. Are originea pe condilul lateral al %emurului> merge apoi 'n "os (i medial (i se
termin4 pe %a0a posterioar4 a tibiei ?pe bu/a superioar4 a liniei solearului (i pe c<mpul osos de
deasupra ei@.
Raporturi. Are o situa0ie pro%und4 > 'n %osa poplitee> acoperind %a0a posterioar4 a
articula0iei genunchiului. Entre %a0a pro%und4 a mu(chiului (i capsula articular4 se de/volt4 o
burs4 sinovial4> recesul subpopliteu ?Recessus subpopliteus@> care comunic4 'n mod constant cu
cavitatea articular4. 1a0a super%icial4 a mu(chiului vine 'n raport cu gastrocnemianul> plantarul>
cu vasele poplitee (i cu nervul tibial.
Ac%iune. Rote(te 'n4untru gamba %lectat4F ac0iunea de %le3ie a gambei pe coaps4 e
ne'nsemnat4.
&nerva%ie. 9 ramur4 din nervul tibial. ?1@
Mu6c7iul ten-or la +a-ciei lata ?. tensor fasciae latae@ are o %orm4 patrulater4 (i este
situat la unirea p4r0ii laterale a %esei cu %a0a anterioar4 a coapsei. 8opogra%ic apar0ine mai mult
coapseiF totu(i este situat aici> %iind o dependin04 a mu(chiului gluteu mi"lociu ?embriologic se
desprinde din acela(i blastem (i este inervat din acela(i nerv@.
&nser%ii. Are originea pe spina iliac4 antero$superioar4. Merge 'n "os (i 'napoi> trece peste
trohanterul mare (i apoi se %i3ea/4 pe tractul iliotibial. Corpul muscular e cuprins 'ntr$o
dedublare a %asciei %emurale.
22
Raporturi. R4spunde super%icial %asciei (i pielii> 'naintea croitorului (i dreptului %emural>
iar apoi gluteului mi"lociu.
Ac%iune. :rin intermediul tractului iliotibial ac0ionea/4 la distan04 asupra 'ntregului
comple3 aponevrotic (i %ascial al coapsei asupra articula0iei genunchiului (i asupra gambei. -l
are un traiect paralel cu al psoasului %iind si el %le3or al coapseiF este de asemenea abductor al
coapsei. Ac0iunea asupra genunchiului este mai slab4: el %i3ea/4 genunchiul e3tins (i continu4
%le3iunea lui dac4 'n prealabil a %ost %lectat de al0i mu(chi.
&nerva%ie. Din nervul gluteu superior. ?1@
Mu6c7iul lantar ?. pantaris@ este %usi%orm (i %oarte sub0ire.
&nser%ii. Se pride 'n sus pe condilul lateral al %emurului> 'n por0iunea lui superioar4.
Corpul muscular e scurt (i se continu4 cu un tendon %oarte sub0ire (i lung> care coboar4 'ntre
gastrocnemian (i solearF mai "os> el se a(ea/4 pe marginea medial4 a tendonului calcanean (i se
termin4 %ie pe el> %ie pe calcaneu.
Raporturi. -ste acoperit de gastrocnemian (i acoper4 articula0ia genunchiului (i mu(chiul
popliteu.
Ac%iune. 1iind un mu(chi rudimentar> ac0iunea lui de au3iliar al tricepsului este
ne'nsemnat4 sau ine3istent4. &u<nd punct %i3 distal> este tensor al capsulei articula0iei
genunchiului.
&nerva%ie. Din nervul tibial. ?1@
E* VASCULARI(A#IA GENUNC'IULUI
Artere
Artera olitee
-ste continuarea arterei %emurale> situat4 'n spatiul popliteu 'ntre hiatul tendinos (i arcada
mu(chiului solear. Se bi%urc4 'n dou4 artere tibiale.
Str4bate mi"locul spa0iului popliteu> 'ndrept'ndu$se oblic in%erior (i lateral. -ste
%orma0iunea cea mai anterioar4 a m4nunchiului vasculo$nervos popliteu> a(e/at4 pe %a0a
posterioar4 a articula0iei genunchiului (i pe mu(chiul popliteu ?2@
Ra.uri colaterale
2)
-mite pentru genunchi ramuri
care particip4 la %ormarea unei vaste
re0ele arteriale ?Rete articulare genus@:
?a@ artera genicular4 supero$medial4
?A. superior medialis genus@ ia
na(tere deasupra condilului
%emural medial> pe care 'l
'ncon"oar4 trec<nd dedesubtul
mu(chilor semimembranos (i
semitendinos pe %a0a anterioar4 a
genunchiuluiF
?b@ artera genicular4 supero$lateral4
?A. superior lateralis genus@ ocole(te
condilul lateral al %emurului>
dedesubtul tendonului bicepsului (i trece anterior pe genunchiF
?c@ artera genicular4 mi"locie ?A. media genus@> p4trunde 'n articula0ia genunchiului (i se
distribuie ligamentelor (i corpului adipos din spa0iul intercondilianF
?d@ artera genicular4 in%ero$medial4 ?A. inferior medialis genus@ de desprinde la 'n4l0imea
interliniei articulareF ocole(te condilul medial al tibiei dedesubtul ligamentului colateral
(i trece pe %a0a anterioar4 a genunchiuluiF
?e@ artera genicular4 in%ero$lateral4 ?A. inferior lateralis genus@ trece anterior pe sub capul
lateral al mu(chiului gastrocnemian (i tendonul bicepsului.
Re0eaua arterial4 a genunchiului sau perirotulian4 se %ormea/4 pe %a0a anterioar4 a
capsulei articulare din anastomo/area arterelor articulare superioare (i in%erioare (i
artera descendent4 a genunchiului. :or0iunea re0elei a%late pe supra%a0a e3tern4 a patelei se
nume(te re0eaua patelar4. Re0eaua arterial4 a genunchiului> de(i reali/ea/4 anastomo/e cu
arterele gambei> este insu%icient4 pentru a restabili circula0ia colateral4 a gambei 'n ca/ul
ligaturii arterei poplitee.
Artera ti!ial anterioar
2*
1ig. 12
http:BBanatomD.med.umich.eduBmusculo
s;eletalGsDstemBglutealGans.html
Ramur4 anterioar4> de bi%urca0ie> a arterei poplitee> se 'ntinde de la arcada mu(chiului
solear> la marginea in%erioar4 a retinaculului in%erior al e3tensorilor> unde devine artera dorsal4 a
piciorului. Unele ramuri colaterale ale ei particip4 la vasculari/a0ia genunchiului:
?a@ artera recurent4 tibial4 posterioar4 ?A. recurrens tibialis posterior@ ia na(tere 'nainte ca
artera tibial4 anterioar4 s4 treac4 anterior membranei interosoaseF
?b@ artera recurent4 tibial4 anterioar4 ?A. recurrens tibialis anterior@ ia na(tere dup4 ce artera
tibial4 anterioar4 a traversat spa0iul interososF se 'ndreapt4> acoperit4 %iind de mu(chiul
tibial anterior> la re0eaua perirotulian4. ?2@
Venele
.ena poplitee ?(ena poplitea@ se %ormea/4 prin unirea venelor tibiale posterioare cu cele
anterioare> la nivelul arcului tendinos al solearului. Se situea/4 'n mi"ocul spa0iului popliteu>
postero$lateral de arter4> 'ntr$o teac4 con"unctiv4 comun4 cu aceasta. Colectea/4 vena sa%en4
e3tern4> venele musculare (i venele corespun/4toare arterelor articulare ale genunchiului. ?2@
F* INERVA#IA GENUNC'IULUI
Ner3ul ti!ial este ramura medial4 de divi/iune a nervului sciatic> destinat4 p4r0ii
posterioare a gambei (i plantei. 2a na(tere 'n unghiul superior al spa0iului popliteu. En spa0iul
popliteu coboar4 'n mi"locul spa0iului popliteu> situat postero$lateral de vena poplitee> care$l
separ4 de artera poplitee. En spa0iul popliteu se rami%ic4 si d4 ramuri musculare pentru mu(chii
posteriori ai gambei si nervul cutanat sural medial. ?2@
Ner3ul +i!ular co.un
Are originea 'n partea superioar4 a
spa0iului popliteu. -mite ramuri colaterale la
nivelul genunchiului A nervul cutanat sural
lateralF prin ramura sa comunicant4
%u/ionea/4 cu nervul cutanat sural medial
pentru a %orma nervul sural. ?2@
CAPIT%LUL II
BI%MECANICA GENUNC'IULUI
2
1ig. 1)
http:BBCCC2.ao%oundation.orgB
Comple3ul anatomic al genunchiului reali/ea/4 o p<rghie de gradul 222> cu %or0a 'ntre
punctul de spri"in (i cel de re/isten04 ?%ig. 1*@. Alc4tuirea sa 'i con%er4 o singur4 direc0ie de
mi(care> (i anume 'n plan sagital> 'n sensul %le3ie$e3tensie. Secundar e3ist4 (i o a doua direc0ie>
care permite rota0ia a3ial4 limitat4. ?+@
A* Mi6carea de +le/ie&e/ten-ie
Se %ace> teoretic> 'n "urul unui a3 transversal ori/ontal> care trece prin cele dou4
tubero/it40i condiliene ale %emurului (i care> din cau/a valgus)ului %i/iologic> %ormea/4 un unghi
de #1S cu a3ul dia%i/ei %emurale (i de 7)S cu cel al dia%i/ei tibiale ?%ig. 1@. En realitate> datorit4
volutei condiliene> %le3ia$e3tensia se des%4(oar4 'n "urul unui a3 care se deplasea/4 'n sus (i
'napoi 'n %le3ie> (i 'n sens invers 'n e3tensie.?7@
:ornind de la o
e3tensie de 1#0S> %le3ia activ4 atinge o amplitudine de 120S ?c<nd (oldul este e3tins@ p<n4 la
1*0S ?c<nd (oldul este %lectat@> iar cea pasiv4 de 1+0
S
.
&a mi(c4rile de %le3ie$e3tensie se asocia/4 o rota0ie automat4 ?mi(carea de (urub!.
Enceputul %le3iei este 'nso0it4 de o rela3are a ligamentului colateral lateral (i de o rela3are
par0ial4 a ligamentului 'ncrucisat antero$e3tern. Condilul lateral rulea/4 spre 'napoi pe platoul
tibial> pe o distan04 de 1 cm 'n cursul primelor 1S de %le3ie. Condilul medial> re0inut de
ligamentul colateral medial nerela3at> are o rulare limitat4 la c<0iva milimetri. Aceasta %ace ca 'n
primele 20S de %le3ie s4 apar4 o mi(care de rota0ie intern4 a tibiei sub %emur. De la %le3ie spre
e3tensie ?p<n4 la 1+0S@> condilii alunec4 pe platoul tibialF de la acest punct 'ncepe rularea.
Condilul lateral mai scurt i(i termin4 mai repede cursa dec<t cel medial> spri"inindu$se pe calota
condilian4> care intr4 'n tensine. -3tensia complet4 nu devine posibil4 dec<t dac4 tibia se rotea/4
'n "urul a3ului s4u vertical cu 2S p<n4 la S e3tern> pentru a da posibilitatea (i condilului medial
2+
1ig. 1*
Comple3ul anatomic al
genunchiului reali/ea/4 o
p<rghie de gradul 222. ?7@
1ig. 1
5enunchiul 'n ansamblul
membrului in%erior. ?7@
1ig. 1+
Mi(carea descris4 'n cursul
%le3iei$e3tensiei. ?7@
-3tensori
s4 pun4 'n tensiune calota condilian4 medial4> la cap4tul cursei sale. Aceasta este rota0ia
terminal4 de 'nchidere care blochea/4 genunchiul 'n e3tensie.:entru o nou4 %le3ie articula0ia
trebuie deschis4> ac0iune ce revine mu(chiului popliteu care ini0ia/4 mi(careaF prin contrac0ie s4
determine o nou4 rota0ie intern4 a tibieiF ligamentul 'ncruci(at antero$e3tern (i cel colateral$
lateral se rela3ea/4 u(or (i %le3ia poate 'ncepe. ?7@
Dispo/i0ia anatomic4 a ligamentelor %ace ca a3ul mi(c4rii de rota0ie s4 treac4 prin glena
tibial4 medial4> 'n vecin4tatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele colateral$lateral (i
'ncruci(at antero$e3tern care se rela3ea/4 par0ial> ligamentele colateral$medial (i 'ncruci(at
postero$intern r4m<n 'n tensiune 'n cursul %le3iei. Condilul medial va %i mai str<ns ata(at de
platoul medial> pe c<nd condilul lateral este %i3at slab. Din cau/a acestor tensiuni ligamentare
inegale> "um4tatea e3tern4 a articula0iei este mai mobil4 dec<t cea intern4. En cursul mi(c4rii de
rota0ie> platoul tibial lateral descrie sub %emur un arc de circum%erin04> 'n timp ce platoul medial
se rote(te pe loc> datorit4 micii libert40i pe care i$o las4 ligamentul colateral$medialF ligamentul
'ncruci(at postero$intern> cel mai 'ntins> este cel mai apropiat de a3ul de rota0ie. ?+@
Rota0ia automat4 se datorea/4:
?a@ lungimii mai mari a condilului %emural medialF
?b@ concavit4tii glenei tibiale mediale %a04 de conve3itatea glenei laterale>care permite o
alunecare mai mare spre posterior a condilului %emural lateralF
?c@ orient4rii ligamentelor colaterale> oblicitatea celui lateral permi0<nd o mai mare
mobilitate condilului %emural lateralF
?d@ tensiunii ligamentului 'ncruci(at antero$e3tern la s%<r(itul e3tensieiF rota0ia e3tern4 a
tibiei 'l rela3ea/4 o%erind posibilitatea unui grad de e3tensie 'n plus. ?#@
A3ele %emurului (i ale tibiei> care 'n e3tensie %ormea/4 un valgus %i/iologic> se alinia/4 la
70S %le3ie 'n acela(i plan sagital. Aceast4 corec0ie a valgus$ului %i/iologic 'n cursul %le3iei
2,
1ig. 1,
Rota0ia e3tern4 se 'nso0e(te de o
'nclinare 'n varus a gambei. ?7@
1ig. 1#
Rota0ia intern4 se 'nso0e(te de o
'nclinare 'n valgus a gambei. ?7@
demonstrea/4 c4 a3ul de %le3ie a genunchiului nu este strict ori/ontal> ci 'ntr$un plan u(or oblic
'napoi (i 'n4untru. 1le3ia este ast%el o mi(care comple34> care combin4 cele dou4 grade de
libertate (i o varia0ie 'n plan %rontal a unghiului %ormat de a3ele anatomice ale %emurului (i tibiei.
?7@
En a%ara mi(c4rii automate> e3ist4 (i o rota0ie a3ial4> pasiv4 (i activ4> posibil4 numai 'n
%le3ie (i ating<nd> la un unghi %emuro$tibial de 70S> amplitudinea sa ma3im4 de )0S pentru
rota0ia intern4> (i de *0S> pentru cea e3tern4. &a 70S %le3ie> rota0ia intern4 reali/ea/4 alinierea
sistemului e3tensor> pun<nd pe aceea(i linie tubero/itatea tibil4 anterioar4> centrul rotulei (i a3ul
%emurului. Ast%el> rota0ia e3tern4 se inso0e(te de o 'nclinare 'n varus a tibiei?%ig.1,@>iar rota0ia
intern4> de o 'nclinare 'n valgus ?%ig. 1#@.
B* Fi,iolo1ia .eni-curilor
Deplas4rile meniscurilor> 'n cursul mi(c4rilor genunchiului> se %ac pasiv ?prin 'mpingerea
lor de c4tre condilii %emurali@ (i active ?prin trac0iunea lor: anterioar4 'n e3tensie> de c4tre
ligamentul "ugal (i aripioarele menisco$rotuliene> (i posterioar4 'n %le3ie> prin e3pansiunea
semitendinosului> pentru meniscul medial> (i a popliteului> pentru cel lateral@. Cursa meniscului
medial este de + mm> iar a celui lateral de 12 mm. En rota0ii meniscurile urmea/4> de asemenea>
deplas4rile condililor pe glene. En rota0ia e3tern4 ?deci 'n mi(carea spre interior a condililor
%emurali@ meniscul lateral este tras spre partea anterioar4 a glenei tibiale> 'n timp ce meniscul
medial este tras posterior. En timpul rota0iei interne meniscul medial este translat 'nainte> iar cel
lateral este deplasat posterior. De %apt> meniscurile se deplasea/4 prin de%ormarea lor> av<nd
punctele de inser0ie %i3e. ?7@
Se enumer4 cinci %unc0ii importante ale meniscurilor:
?a@ completea/4 spa0iul mort dintre %emur (i tibieF 'n e3tensie condilii se g4sesc pe glene>
care au ra/a de curbur4 cea mai mare (i meniscurile sunt str<ns interpuse 'ntre supra%e0ele
lor ceea ce %avori/ea/4 transmiterea pe o supra%a04 mare a %or0elor de compresiuneF 'n
%le3ie> condilii %emurali pre/int4 glenelor tibiale o ra/4 de curbur4 mic4> meniscurile
pierd par0ial contactul> ceea ce> 'mpreun4 cu rela3area par0ial4 a unor ligamente>
%avori/ea/4 mobilitatea 'n detrimentul stabilit40iiF
?b@ centrea/4 %emurul pe tibie 'n cursul mi(c4rilorF
?c@ particip4 la lubri%ierea supra%e0elor articulareF
?d@ "oac4 rolul de amorti/or al (ocului 'ntre e3tremit40ile osoaseF
?e@ 'mp4r0ind articula0ia 'n dou4 eta"e A %emuro$meniscal (i menisco$tibial trans%orm4
%recarea accentuat4 ce ar trebui s4 se produc4 'ntre supra%e0ele articulare care alunec4 'n
sens invers> 'ntr$o %recare simpl4 'n %iecare din cele dou4 compartimente articulare.
2#
C* Articula2ia +e.uro&atelar
Rotula este ata(at4 de tibie prin puternicul ligament rotulian (i alunec4 pe supra%a0a
trohleei %emurale. :ornit4 din po/i0ia de hipere3tensie> de deasupra supra%e0ei articulare ?unde o
duce contrac0ia cvadricepsului@> ea intr4 'n contact cu %emurul 'n treimea ei in%erioar4 la
'nceputul %le3iei> prin treimea medie 'ntre )0S (i +0S (i pe %a0eta articular4 superioar4 de la +0S.
En plan sagital rotula se deplasea/4 pe o distan04 de dou4 ori
mai mare dec<t lungimea sa
?descriind o curb4 spre trohleea %emural4@> pe o distan04 ce varia/4 'ntre si , cm. .ertical4 'n
e3tensie (i paralel4 cu %emurul> rotula devine ori/ontal4 cu %a0a articular4 privind 'n sus 'n %le3ie
ma3im4 (i se aplic4 sub condilii %emurali ?%ig. 1# a@. Aceast4 transla0ie circum%eren0ial4 se %ace
'n "urul a3ului de %le3ie a articula0iei genunchiului. Deplasarea important4 este posibil4 datorit4
cone3iunilor destul de 'ntinse pe care rotula le are cu %emurul. En "urul rotulei> capsula articular4
%ormea/4 trei %unduri de sac A unul subcvadricipital si dou4 latero$rotuliene> care se modi%ic4 'n
cursul %le3iei. ?,@
Ata(at4 de tibie prin puternicul ligament rotulian ine3tensibil> 'n cursul mi(c4rii de %le3ie
rotula su%er4 o transla0ie circum%eren0ial4 'n plan sagital (i %a04 de tibie. 8ransla0ia se %ace 'n
lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tubero/it40ii tibiale anterioare> a c4rui ra/4 este
egal4 cu lungimea ligamentului rotulian ?%ig. 17 b@. Situat4 'ntre 0S (i +0S %le3ie 'naintea
tubero/it40ii anterioare> rotula a"unge la +0S e3act deasupra acesteia. :<n4 la +0S unghiul din
planul sagital dintre tendonul cvadricipital$rotula (i rotula$ligamentul rotulian este superior
unghiului de %le3ie a genunchiului> ceea ce asigur4 cvadricepsului un important rol stabili/ator.
Continu<nd mi(carea de %le3ie peste +0S> unghiul din planul sagital dintre a3a cvadricepsului (i a
ligamentului rotulian va diminua mai repede dec<t unghiul de %le3ie a genunchiului. ?*@>?,@
27
1ig. 17
a$vertical4 in e3tensie>
rotula devine ori/ontal4 in
%le3ia ma3im4F
b$%a04 de tibie rotula se
deplasea/a 'n "urul unui
arc de cerc> a c4rui ra/4
este ligamentul rotulian
?dup4 Japand"i>
modi%icat@. ?7@
Mi(c4rile de rota0ie ale tibiei antrenea/4 (i deplasarea rotulei. Rota0ia intern4> prin
deplasarea condililor> antrenea/4 rotula 'n a%ar4. Rota0ia intern4 automat4 din cursul %le3iei
genunchiului reu(e(te ast%el s4 alinie/e aparatul e3tensor> des%iin0<nd unghiul deschis 'n a%ar4 ce
e3ist4 'n plan %rontal 'ntre tendonul cvadricipital (i ligamentul rotulian. En cursul rota0iei e3terne
a tibiei> rota0ia intern4 a condilior %emurali va antrena rotula 'ntr$o deplasare de aceea(i parte.
Rotula are + %unc0ii principale:
?a@ %unc0ia primordial4 este aceea de a 'nt4ri %or0a cvadricepsuluiF aceasta indic4 %aptul c4
activitatea cvadricepsului 'ntrune(te condi0ii optime la un grad mic de %le3ie ?2S@> care
corespunde po/i0iei genunchiului 'n timpul mersuluiF
?b@ prin pre/en0a cartila"ului articular> rotula diminuea/4 considerabil %recarea de tendonul
cvadricipital (i 'nlesne(te alunecarea saF
?c@ centrali/ea/4 %or0ele divergente ale celor patru por0iuni ale cvadricepsului> transmi0<ndu$
le ligamentului rotulian> 'n %elul acesta evit<ndu$se lu3a0ia tendonuluiF
?d@ rotula reglea/4 tensiunea capsular4 a genunchiuluiF
?e@ rotula prote"ea/4> ca un scut> cartila"ul trohleeiF
?%@ particip4 la estetica genunchiului.
"* Lu!ri+ierea articula2iei 1enunc7iului
Ceea ce domin4 %i/iologia mi(c4rii articulare este coe%icientul de %recare.
1recarea> negli"abil4 pentru mi(carea de rulare> este pre/ent4 odat4 cu apari0ia mi(c4rii de
alunecare. Spre deosebire de un lag4r mecanic> care se rotea/4 continuu (i cu vite/e mari>
articula0ia genunchiului A ca dealt%el toate articula0iile umane A oscilea/4 lent> vite/a sc4/<nd
p<n4 la 0 atunci c<nd se schimb4 sensul mi(c4rii. De asemenea> regimul de presiune pe care$l
suport4 articula0ia varia/4> mi(carea %4c<ndu$se uneori sub presiunea important4 a greut40ii
corpului> alteori> c<nd membrul este oscilant> doar sub presiunea mai mic4> creat4 de contrac0ia
muscular4. 1enomenele de lubri%iere articular4 sunt str<ns legate de aceste caracteristici
mecanice> ca (i de propriet40ile %i/ice> chimice (i %i/iologice ale constituen0ilor articulari. ?7@
Supra%e0ele portante sunt acoperite de cartila"ul articular A cu/inetul lag4relor mecanice A
%in poli/at. Cartila"ul este elastic> %iind de%ormabil at<t 'n sens vertical c<t (i transversal. 5radul
s4u de elasticitate diminuea/4 dac4 'nc4rcarea sa durea/4 peste o anumit4 limit4> deci
elasticitatea sa scade de unde (i interesul unei %unc0ion4ri intermitente. Asocierea de%orm4rii
)0
verticale cu cea transversal4> 'n 'nc4rcare (i 'n mers> asigur4 etalarea supra%etelor de contact.
Datorit4 poro/it40ii sale> cartila"ul %unc0ionea/4 ca un burete. Acest sistem de pomp4 este
indispensabil at<t nutri0iei cartila"ului> c<t (i unei e%iciente lubri%ieri articulare.
&ubri%iantul A lichidul sinovial A este 'n cantitate de 1$2 ml pe 'ntreaga supra%a0a a
articula0iei genunchiului. Constituit dintr$un diali/at de plasm4 sanguin4.> el este 'n mod normal
clar> galben$pal (i v<scos. Se deosebe(te de plasma prin marea sa v<sco/itate> prin num4rul mic
de celule> printr$o concentra0ie mai redus4 (i o distribu0ie electro%oretic4 deosebit4 a proteinelor
sale. ?@
E* Sta!ilitatea 1enunc7iului
Con%orma0ia anatomic4 comple34 a genunchiului concur4 nu numai la reali/area unei
ample imobilit40i> ci (i la posibilitatea ob0inerii unei importante stabilit40i articulare. Din acest
punct de vedere se poate considera c4 genunchiul este alc4tuit dintr$un pivot central A
ligamentele 'ncruci(ate A (i din %orma0iuni capsulo$ligamentare. &igamentele colaterale
controlea/4 stabilitatea 'n varum$valgum* iar capsula (i ligamentele 'n totalitate> pe cea rotativ4.
Stabilitatea pasiv4 a genunchiului> 'n toate direc0iile> este asigurat4 de mai multe %orma0iuni
capsulo$ligamentare ?element pre%eren0ial pus imediat 'n tensiune@ (i de altele de a"utor (i
'nt4rire> care intr4 'n ac0iune c<nd elementul pre%eren0ial este insu%icient.
Rolul de stabili/ator al ligamentelor 'ncruci(ate este legat de varia0iile lor de direc0ie (i
tensiune. En hipere3tensie> ambele ligamente 'ncruci(ate sunt 'n tensiune> cel anterior
spri"inindu$se 'n scobitura intercondilian4 ?%ig. 20 !@. En cursul %le3iei ?%ig. 20 C@> ligamentul
'ncruci(at anterior tinde s4 devin4 ori/ontal> ating<nd aceasta direc0ie la 70S ?%ig. 20 D@> iar cel
postero$intern se verticali/ea/4. En %le3ia complet4 ligamentul 'ncruci(at postero$intern este
vertical> iar cel antero$e3tern> rela3at ?%ig. 20 -@. 1ibrele ligamentelor 'ncruci(ate nu au toate
aceea(i lungime (i direc0ie. ?7@
)1
1ig. 20
Rolul de stabili/ator al
ligamentelor 'ncruci(ate este legat
de direc0ia (i tensiunea lor.
A$po/i0ia ligamentelor 'n e3tensieF
!$'n hipere3tensieF
C$'n %le3ie de *SF
D$'n %le3ie de 70SF
-$'n %le3ie ma3im4. ?7@
1ig. 22
En rectitudine>
verticala centrului de
greutate trece
'napoia a3ului de
%le3ie$e3tensie ?dup4
Japand"i@. ?7@
Cele dou4 ligamente 'ncruci(ate nu su%er4 modi%ic4ri 'n lungime> at<ta timp c<t cei doi
condili %emurali sunt 'n contact cu cele dou4 platouri tibiale.
1iecare ligament A element de stabilitate pasiv4 A este int4rit de un grup muscular>
element de stabilitate activ4. &igamentul colateral peronier %ace parte> 'mpreun4 cu tendonul
popliteului> tractul ilio$tibial (i tendonul bicepsului> din aparatul stabili/ator lateral. Aparatul
medial este repre/entat de inser0iile comple3e ale semimembranosului (i ale ligamentului
colateral tibial. Regiunea posterioar4 se a%l4 sub controlul semimembranosului> popliteului (i al
gemenilor> care> nu numai c4 stabili/ea/4 capsula> dar produc (i trac0iuni pe meniscul lateral (i
medial 'n cursul %le3iei. Medial> genunchiul are o arie mai pu0in prote"at4> situat4 'ntre
semitendinos (i semimembranosul posterior A arie care este mai vulnerabil4 la traumatisme. ?#@
Sta!ilitatea 1enunc7iului 4n e/ten-ie este o problem4 relativ simpl4 ca urmare a
absen0ei rota0iei a3iale. En hipere3tensie ?%ig. 2#@> verticala centrului de greutate> trec<nd 'naintea
a3ului de %le3ie$e3tensie a genunchiului> stabilitatea articula0iei se reali/ea/4 pasiv> prin
tensionarea importantelor elemente capsulo$ligamentare posterioare. En rectitudine ?%ig. 27@>
verticala centrului de greutate trec<nd 'napoia a3ului de %le3ie$e3tensie> e3ist4 tendin0a de
accentuare a %le3iei genunchiului. ?7@
Stabilitatea este asigurat4 de contrac0ia static4 a cvadricepsului. En plan %rontal> pe l<ng4
elementele pasive capsulo$ligamentare de stabilitate> intervine (i tensorul %asciei lata. Acest
muschi biarticular %ormea/4> 'mpreun4 cu gluteul mare (i bandeleta ilio$tibiala> ceea ce autorii
)2
1ig. 21
En hipere3tensieF
verticala centrului
de greutate trece
'naintea a3ului de
%le3ie$e3tensie a
genunchiului ?dup4
Japand"i@. ?7@
de limba %rance/4 denumesc Pdeltoidul %esierQ> care intervine at<t 'n echilibrul (oldului> c<t (i 'n
cel al genunchiului.
Sta!ilitatea 1enunc7iului 4n +le/ie* mai ales 'n timpul spri"inului uniped> devine mult
mai comple34> c4ci necesit4 controlul concomitent al gradului de %le3ie> de rota0ie a3ial4 (i de
deviere lateral4 'n varum sau 'n valgum. -3ist4 dou4 po/i0ii e3treme de stabilitate a genunchiului
'n diverse grade de %le3ie:
?a@ po/i0ia de %le3ie A valgum A rota0ie e3tern4 ?%ig. 2)@F
?b@ po/i0ia de %le3ie A varum A rota0ie intern4 ?%ig. 2*@.
En mod normal> rota0ia e3tern4 antrenea/4 o 'nclinare a tibiei 'n varum 'n raport cu
%emurul (i invers> rota0ia intern4 A o 'nclinare 'n valgum ?%ig 2) si 2*@. Aceste modi%ic4ri ale
a3elor %emuro$tibiale 'n cursul mi(c4rilor de rota0ie devin importante pentru stabilitatea
articula0iei. En po/i0ia de %le3ie A valgum A rota0ie e3tern4> rota0ia e3tern4 (i valgum se blochea/4
reciproc. :entru ca o nou4 %le3ie s4 %ie posibil4> este necesar4 o diminuare %ie a valgum$ului %ie a
rota0iei e3terne. En po/i0ia de %le3ie A varum A rota0ie intern4 se reali/ea/4 acela(i echilibru> orice
tendin04 de varum %iind blocat4 de rota0ia intern4 (i invers. :entru ca o nou4 %le3ie s4 %ie
posibil4> este necesar4 o diminuare %ie a varum$ului> %ie a rota0iei interne. ?7@
))
1ig. 2)
Stabili/area genunchiului
'n %le3ie A valgum A rota0ie
e3tern4 ?dup4 !eusHuet (i
De"our@. ?7@
1ig. 2*
Stabili/area genunchiului
in %le3ie A varum A rota0ie
intern4 ?dup4 !ousHuet si
De"our@. ?7@
Controlul activ al stabilit40ii %le3iei este asigurat de cvadriceps ?%ig. 2@. Ac0ion<nd prin
intermediul rotulei (i al ligamentului rotulian> acesta trage de tubero/itatea anterioara a tibiei.
1or0a cvadricepsului poate %i descompus4 'n doi vectori: unul diri"at spre a3a de %le3ie$e3tensie>
aplic4 rotula pe trohleea %emural4 (R+!* iar al doilea> orientat 'n prelungirea ligamentului rotulian
(Lr!* poate %i descompus la r<ndul s4u 'ntr$o %or04 diri"at4 spre a3ul de %le3ie$e3tensie> aplic<nd
tibia pe %emur (R,!* (i o alta tangen0ial4> care este singura component4 e%icace a e3tensiei (Fe!.
En tot timpul mi(c4rii> presiunea dintre supra%e0ele articulare este mai mare dec<t trac0iunea pe
tubero/itatea anterioar4 a tibiei.Contrac0ia mu(chiului va
presa puternic supra%e0ele articulare una pe alta>
evit<ndu$se ast%el orice apro3ima0ie 'n des%4(urarea
mi(c4rii. En e3tensia ma3im4 genunchiul se blochea/4>
contrac0ia cvadricepsului nu mai este necesar4. &a cel
mai mic grad de %le3ie> contrac0ia puternic4 a cvadricepsului este cea care asigur4 stabilitatea
genunchiului. En controlul stabilit40ii diverselor grade de %le3ie intervine de asemenea tricepsul>
care> dubl<nd prin gemeni calotele condiliene> particip4 la %ormarea peretelui posterior pe care se
va spri"ini cvadricepsul. De asemenea> ischiogambierii> la un grad de %le3ie mai mare de +0S> au
un rol de stabili/ator activ al tibiei sub %emur. ?7@
Mi(c4rile de rotatie> controlate pasiv prin punerea 'n tensiune a elementelor capsulo$
ligamentare> solicit4 (i ele un control muscular activ. ?+@
F* Controlul rotatiei e/terne
-ste reali/at de un sistem activ %oarte bine di%eren0iat> dat4 %iind importan0a acestei
mi(c4ri pentru o per%ect4 adaptare a piciorului la sol ?%ig. 2+@. Controlul se reali/ea/4 printr$un
dublu mecanism:
?a@ Sistemul cvadriceps$popliteu este activ pentru primele +0S de %le3ie. -l este %ormat din
doua elemente A unul anterior (i altul posterior. Cel anterior> cvadricepsul> prin unghiul
dintre tendonul cvadricipital (i ligamentul rotulian deschis e3tern> creea/4 la nivelul
)*
1ig. 2.
Controlul activ al stabilit40ii genunchiului este
asigurat de cvadriceps.
Mc A %or0a cvadricepsuluiF
&r A %or0a cu care ligamentul rotulian se opune
contrac0iei cvadricepsuluiF
R
*
A %or0a care aplic4 tibia pe %emurF
R

T %or0a ce aplic4 rotula pe %emurF


1e A %or0a e%icient4 a e3tensiei ?dup4 Japand"i
modi%icat@. ?7@
tubero/it40ii tibiale anterioare o %or04 ce tinde s4 rote/e tibia intern> 'n sensul realinierii
sistemului e3tensor ?%ig. 2,@. Aceast4 %or04 controlea/4 activ orice rota0ie e3terna ap4rut4
'n cadrul primelor +0S de %le3ie. -lementul posterior A popliteul> prin ac0iunea sa de
rota0ie intern4> controlea/4 (i el orice rota0ie e3tern4 a tibiei.
?b@ Sistemul mu(chilor Ppiciorului de g<sc4Q (i al semimembranosului controlea/4 rota0ia
e3tern4 'ncep<nd de la o %le3ie de +0S a genunchiului> c<nd po/i0ia lor se ori/ontali/ea/4.
-lementul anterior este repre/entat de genunchii Ppiciorului de g<sc4Q> iar cel posterior>
de semimembranos. ?7@
Mu(chii piciorului de g<sc4> %iind vari/an0i (i rotatori interni> sunt 'n acela(i timp (i
motori ai bloca"ului in varum A rota0ie intern4.
G* Controlul rota2iei interne
-ste mai sumar. De la +0S de %le3ie> bicepsului 'i revine rolul de a controla rota0ia
intern4. 1iind 'n acela(i timp un mu(chi valgi/ant (i rotator e3tern> el devine elementul motor
al bloca"ului 'n valgum A rota0ie e3tern4.
=ocul normal al genunchiului nu este posibil %ar4 s4 e3iste (i stabili/area articula0iei
%emuro$patelare. Aceasta este asigurat4 prin concursul a trei elemente:
?a@ stabilitatea osoas4 creat4 de raportul normal 'ntre trohleea %emurului> adic4 cu panta sa
e3tern4> mai larg4 (i mai oblic4 (i rotula de %orm4 triunghiular4> adaptabil4 per%ect
supra%e0ei %emuraleF
?b@ stabilitatea ligamentar4 reali/at4 de continuitatea comple3ului cavdriceps$ligament
rotulian peste %a0a anterioar4 a rotulei (i de aripioarele rotuliene care %ormea/4 o
adev4rat4 ching4 transversal4F
)
1ig. 2+. ?7@ 1ig. 2,. ?7@
pes anserinus
?c@ stabilitatea muscular4> datorit4> 'n plan sagital> cvadricepsului care> prin contrac0ia sa> are
tendin0a de a aplica rotula pe %emur> iar 'n plan transversal> e3pansiunilor vastului
medial> lateral (i a %asciei lata> care se opun deplas4rilor e3terne (i> respectiv> interne ale
rotulei.
Dispo/i0ia anatomic4 A valgus$ul anatomic> direc0ia tendonului cvadricipital (i rotulian A
creea/4 o solicitare a rotulei 'n transla0ie e3tern4> la care genunchiul se opune prin patru
obstacole:
?a@ proeminen0a versantului lateral al trohleeiF
?b@ re/isten0a aripioarei rotuliene medialeF
?c@ componenta %ortei care plachea/4 rotula pe %emurF
?d@ contrac0ia vastului medial. ?,@
'* Statica 1enunc7iului
:rivind genunchiul 'n ansamblul membrului in%erior ?%ig. 1,@> apare evident %aptul c4
a3ele dia%i/are ale %emurului (i tibiei nu sunt 'n prelungire. Encovoierea colului %emural
determin4 o oblicitate 'n "os (i 'n4untru a dia%i/ei %emurale> al c4rei a3 va %ace un unghi 'n medie
de 1,*S cu a3ul gambei> determin<nd ceea ce se nume(te genu valgum %i/iologic. Contrac0iile
sale 'n cadrul normalului ?'ntre 1,0S si 1,,S@ depind de lungimea %emurului> 'nclinarea colului
%emural (i distan0a dintre capetele %emurale. ?7@
Centrele celor trei articula0ii ale membrului in%erior ?(old> genunchi (i gle/n4@ sunt 'n
mod normal situate pe aceea(i linie> care %ormea/4 a3ul mecanic. &a nivelul gambei a3ul
mecanic se con%und4 cu cel al dia%i/ei tibialeF la nivelul coapsei 'ns4 %ace un unghi de +S$10S cu
a3ul dia%i/ei %emurale. Datorit4 distan0ei mai mari dintre (olduri> comparativ cu cea dintre
gle/ne> a3ul mecanic al membrului in%erior este u(or oblic 'n "os (i 'n4untru> %orm<nd un unghi
de )S cu verticala. Acest unghi este cu at<t mai deschis> cu c<t ba/inul este mai larg A a(a cum
este la %emei> la care (i genu valgum$ul %i/iologic este mai accentuat.
)+
Statica 1enunc7iului 4n lan +rontal. :entru reali/area unui echilibru stabil> 'n ca/ul
unui corp solid> legile staticii reclam4 c4 verticala cobor<t4 din centrul de greutate s4 cad4 'n
interiorul ba/ei de sus0inere. Acela(i imperativ se impune (i pentru echilibrul corpului omenesc.
En sta0iunea biped4> ba/a de sus0inere ?%ig. 2# a@ apare ca un patrulater de %orm4 trape/oidal4>
determinat de marginea e3tern4 a picioarelor a%late 'n rota0ie de 10S$ 1S> cu c4lc<iele dep4rtate
la 12 cm. En po/i0ia de drep0i

c4lc<iele sunt alipite. .erticala cobor<t4 din centrul de greutate
?notat cu 5@ trece la egal4 distan04 de cele dou4 capete %emurale> de centrul celor doi genunchi (i
cade 'n mi"locul poligonului de sus0inere. De %apt> deasupra acestui poligon centrul de greutate
poate oscila 'n %unc0ie de po/i0ia subiectului (i de
contrac0iile musculare. En spri"inul biped simetric> po/i0ie
ideal4 de echilibru> greutatea corpului se reparti/ea/4 'n
mod egal pe ambii genunchi.
En oscila0iile laterale ale corpului ?%ig. 27 b@> 'n
po/i0ia >>(oldit4Q ?po/i0ia cu spri"in biped asimetric@>
genunchii nu vor mai %i 'nc4rca0i 'n mod egal. ?7@
Deplasarea verticalei cobor<te din centrul de
greutate spre peri%eria poligonului de sus0inere va 'nc4rca mai mult genunchii spre care corpul se
'nclin4. Aceste oscila0ii> posibile prin "ocul articula0iilor subastragaliene ale (oldului (i ale
coloanei> sunt echilibrate (i sus0inute prin ac0iunea mu(chilor laterali gambier posterior (i
peronieri> pentru picior> %esier mi"lociu> %esier mare (i adductori> pentru (old> abdominali laterali>
),
1ig. 2#
a$ 'n sta0iune biped4> ba/a are %orma
unui partulater trape/oidal
b$ 'n spri"inul uniped ba/a de sus0inere
este redus4 'n sens transversal. ?7@
1ig 27
a$ 'n spri"inul biped simetric greutatea corpului
se reparti/ea/4 'n mod egal pe ambii genunchiF
b$ 'n oscila0iile laterale ale corpului> genunchii
vor %i 'nc4rca0i inegal. ?7@
pentru coloan4. 5enunchiul mai particip4 la reali/area acestor 'nclin4ri laterale> su%erind doar
e%ectele ei.
En spri"inul uniped ?%ig. 2# b@> ba/a de sus0inere '(i p4strea/4 m4rimea 'n sens antero$
posterior> dar este considerabil redus4 transversal> pre/ent<ndu$se sub %orma unui triunghi al
c4rui v<r% este repre/entat de c4lc<i (i a c4rui ba/4> situat4 la nivelul antepiciorului> este alc4tuit4
?'n p4r0ile ei e3treme@ de capul metatarsienelor 2 si .F pentru asigurarea echilibrului> verticala
centrului de greutate trebuie s4 cad4 'n
interiorul acestei ba/e reduse de sus0inere.
En trecerea de la spri"inul biped la
cel uniped echilibrul se reali/ea/4 prin
transla0ia 'ntregului corp (i mai ales a
ba/inului deasupra membrului portant.
9scila0iile laterale sunt posibile 'n "ural
verticalei centrului de greutate. Deplas4rile
u(oare ale segmentelor scapular (i pelvian
'n spri"inul uniped corespund 'n mare
condi0iilor mersului normal ?u(oara c4dere a ba/inului de partea membrului pendulant (i u(oara
oblicitate a umerilor 'n sens invers@. Controlul acestor deplas4ri laterale este asigurat de str<nsa
sinergie dintre mu(chii laterali ai piciorului> mi(c4rile de balans ale bra0elor (i contrac0iile
'ncruci(ate ale %esierului mi"lociu (i abdominalilor. ?7@
Datorit4 genu valgum %i/iologic (i 'nclin4rii a3ului mecanic al membrului in%erior %a04 de
vertical4> re/ultanta R se poate descompune la nivelul platoului tibial 'n dou4 componente:
?a@ %or0a L> normal4 pe supra%a0a articular4
?b@ %or0a 8> tangen0ial4 ?%ig. )2@.
)#
1ig. )0
1or0ele ce ac0ionea/4 asupra
genunchiului:
5 A greutatea corpului
M A %or0a muscular ce echilibrea/4
greutatea corpului
A A a3ul mecanic al membrului
in%erior. ?7@
1ig. )1
1or0ele ce ac0ionea/4 asupra genunchiului:
5 A greutatea corpului
M A %or0a muscular ce echilibrea/4 greutatea
corpului
R A re/ultanta %or0elor 5 (i M
A A a3ul mechanic. ?7@
Supra%a0a articular4 mai mare (i e3isten0a altui raport 'ntre bra0ele de p<rghie ale greut40ii
corpului (i %or0a muscular4 care o echilibrea/4 %ac ca tensiunile medii s4 %ie mai mici la nivelul
genunchiului ?2$+ ;gBcm
2
@ dec<t la cel al (oldului ?1+$21 ;gBcm
2
@ sau al gle/nei ?2,> ;gBcm
2
@.
En conte3tul membrului in%erior intervin o serie de %actori compensatori:
?a@ %actorul osos> prin compensa0ia elastic4 dat4 de curburile %rontale> 'n sens invers> ale
%emurului (i tibieiF
?b@ %actorul musculo$ligamentar> cel mai important.
Dac4 se sec0ionea/4 ligamentul colateral medial> reapare 'ncarcarea condilului lateral.
:rin multiple (i comple3e mecanisme> organismul reu(e(te s4 asigure o reparti0ie uni%orm4 a
presiunilor la nivelul supra%e0ei articulare a genunchiului.
Statica 1enunc7iului 4n lan -a1ital. En plan
sagital> echilibrul corpului se reali/ea/4 printr$o serie de
oscila0ii 'naintea (i 'napoia po/i0iei ideale a verticalei
centrului de greutate. 9scila0ia anterioar4 este mai
important4> gra0ie lungului levier podal anteriorF cea
posterioar4 este mai mic4> din cau/a scurtului levier
calcanean. En oscila0ia anterioar4> mu(chii posteriori
?tricepsul> ischiogambierii> popliteul> marii %esieri>
paravertebralii@ 'mpiedic4 c4derea> iar 'n oscila0ia
posterioar4> cei anteriori ?e3tensorii> gambierii anteriori>
cvadricepsul> abdominalii@ vor echilibra corpul. -chilibrul
nostru este activ (i %ace apel 'n permanen04 la %or0ele
musculare care neutrali/ea/4 e%ectele rotatorii ale %or0ei
gravita0ionale. ?7@
Dispo/i0ia
ischiogambierilor (i a
gemenilor> care trec
posterior peste articula0ia genunchiului asigur4:
?a@ deplasarea re/ultan0ei %or0elor 'n timpul mi(c4rii spre regiunile centrale ale supra%e0elor
articulareF
?b@ reparti0ia uni%orm4 a tensiunilor de presiuneF
)7
1ig. )2
1or0a R se poate descompune la nivelul supra%e0ei articulare
'ntr$o %or04 A perpendicular4 pe supra%a04 (i o %or04 8
tangen0ial4. ?7@
?c@ 'mpiedicarea cre(terii locali/ate (i durabile a solicit4rilor.
1or0ele care solicit4 genunchiul cresc considerabil 'n mers> %ug4> salt. En a%ara greut40ii
corpului apar sarcini suplimentare> variabile 'n %iecare moment. En echilibrul dinamic al mersului
centrul de greutate va avea permanent tendin0a s4 dep4(easc4 ba/a de sus0inere> ca un %el de
c4dere 'nainte. &a %iecare pas> membrul dinainte ?de %r<nare@ va 'nl4tura de/echilibrul 'n care
membrul dinapoi ?de elan@ a plasat corpul. En plan %rontal> centrul de greutate se deplasea/4 cu
%iecare pas spre membrul portant. Enainte ca centrul de greutate s4 a"ung4 deasupra membrului
portant> spri"inul se schimb4 pe cel4lalt membru pelvian (i centrul de greutate se deplasea/4 din
nou. -l descrie ast%el un %el de curbur4 sinusoidal4 'ntre ba/ele de sus0inere succesive. En
consecin04> distan0a dintre verticala cobor<t4 din centrul de greutate al corpului (i a3ul mecanic
al membrului in%erior portant este mai mare 'n condi0iile mersului dec<t 'n spri"inul uniped.
!ra0ul de p<rghie al %or0ei e3ercitate de greutatea corpului asupra genunchiului cre(te> ceea ce
determin4 o argumentare a %or0ei musculare ce trebuie s4 echilibre/e greutatea corpului> deci o
cre(tere a tensiunilor de la nivelul supra%e0ei articulare.
Entre spri"inul 'ntregii t4lpi pe sol (i desprinderea c4lc<iului> %le3ia genunchiului din
timpul %a/ei de spri"in a atins valoarea ma3im4 (i 'ncepe cea de$a doua e3tensie. Entre ridicarea
c4lc<iului (i a degetelor de pe sol> e3tensia %a/ei de spri"in este complet4 (i 'ncepe %le3ia.
:4strarea unui grad de %le3ie a genunchiului> 'n timpul %a/ei de spri"in> asigur4 suple0ea mersului
%4r4 aceast4 %le3ie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei %le3ii se %ace cu a"utorul
cvadricepsului (i al ischiogambierilor> care limitea/4 e3tensia (i contribuie la stabilitatea
articula0iei.
Articula0ia genunchiului este alc4tuit4 (i %unc0ionea/4 ast%el> 'nc<t s4 reali/e/e permanent
o distribu0ie uni%orm4 a 0ensiunilor> care pot atinge> intermitent> chiar 'n condi0ii %i/iologice>
valori importante. Supra%a0a mare a articula0iei (i raportul %avorabil al echilibrului dintre
greutatea corpului (i %or0a muscular4 %ac ca e%orturile unitare de compresiune s4 ating4 valori
mai mici la nivelul articula0iei %emuro$tibiale. En schimb> 'n articula0ia %emuro$patelar4> din
cau/a supra%e0ei mici a rotulei (i a %or0ei musculare importante a cvadricepsului ?mu(chiul
stabili/ator al genunchiului@> tensiunile de presiune ating valori 'nsemnate. ?7@
Caitolul III
FRACTURILE "E PLAT%U TIBIAL
*0
:latoul tibial este una dintre cele mai solicitate /one 'n sus0inerea greut40ii corpului din
'ntreg organismul. 1racturile lui a%ectea/4 alinierea genunchiului> stabilitatea (i mi(c4rile.
Detectarea precoce (i tratamentul adecvat sunt critice in minimali/area handicapului pacientului
(i reducerea riscului de complica0ii> 'n special artrit4 posttraumatic4. ?10@
Etiolo1ie
Cel mai des 'nt<lnit mecanism de producere a %racturilor de platou tibial este aplicarea
unei %or0e ce ac0ionea/4 'n a3ul membrului. Dintre acestea> #0 U sunt cau/ate de accidente
rutiere> pe c<nd restul sunt legate de activit40i sportive. Mai mult de 2 U din %racturile de platou
tibial sunt reali/ate prin accidente 'ntre pietoni (i ma(ini. &e/iunile pot %i reali/ate prin
mecanism direct sau prin c4dere de la 'n4l0ime> accident industrial sau accident sportiv.
1racturile de platou tibial pot %i produse prin energie "oas4 sau 'nalt4. 1racturile prin
energie "oas4 apar pe oasele osteoporotice (i sunt de obicei %racturi cu 'n%undare. 1racturile prin
energie 'nalt4 apar la pacien0i care sunt implica0i 'n accidente rutiere> iar cel mai des se 'nt<lnesc
%racturile prin separare.
Si.to.atolo1ie
1racturile din apropierea tibiei
pro3imale ar trebui luate 'n considerare 'n
diagnosticul di%eren0ial al oric4rui pacient care se
pl<nge de dureri (i tume%iere a genunchiului
dup4 o traum4 minor4. Cunoa(terea
mecanismului le/iunii> evolu0ia clinic4>
imagistica (i le/iunile asociate sunt esen0iale 'n
luarea unor deci/ii 'n privin0a tratamentului.
-valuarea ini0ial4 a genunchiului dup4 traum4
include palparea pentru a detecta posibila
locali/are a unei %racturi sau a unei rupturi
ligamentare. De obicei este pre/ent4
hemartro/aF totodat4> ruperea capsulei poate
duce la e3trava/area s<ngelui 'n 0esuturile moi 'ncon"ur4toare.
Urmea/4 e3aminarea neurovascular4 atent4 a e3tremita0ii. En urma unui traumatism cu
energie 'nalt4 se poate de/volta sindromul de compartiment (i de aceea trebuie investigat. Dac4
nu este pre/ent pulsul distal> este necesar un e3amen Doppler. Dac4 sunt pre/ente semnele
clinice ale sindromului de compartiment ?durere e3trem de puternic4 sau durere la 'ntinderea
*1
1ig. ))
http:BBcatalog.nucleusinc.comBenlarge
e3hibit.phpN2DO#,*2
pasiv4 a degetelor de la picioare@ sau dac4 e vorba de un pacient incon(tient> cu un picior
tume%iat> 'n tensiune> trebuie m4surat4 presiunea din compartiment. Dac4 se pune problema
ingrit40ii vasculare a membrului> e necesar un indice Pan;le$brachialQ. Dac4 'n urma unei
reduceri bl<nde> indicele r4m<ne sub 0>7> e necesar un consult vascular. ?)@>?11@
"ia1no-tic
-valuarea prin radiogra%ie include planurile antero$posterior> lateral (i ambele planuri
oblice. Datorit4 'nclin4rii posterioare a planului supra%e0ei articulare a tibiei> acestea s$ar putea s4
nu %ie e3acte 'n aprecierea 'n%und4rii articulare. De aceea> pentru o evaluare corect4> se 'nclin4
caudal imaginea platoului cu 10
o
$1
o
. En ca/ul %racturilor cu energie 'nalt4 cu 'n%undare
important4 (i %ragmentare meta$dia%i/ar4 este mult mai de %olos imaginea ob0inut4 prin
trac0ionarea membrului. &igamentota3ia deseori reduce %ragmentele deplasate (i o%er4 in%orma0ii
despre tipul %racturii 'nainte de C8. En a%ar4 de a o%eri o evaluare a tipului de %ractur4>
radiogra%iile o%er4 deseori in%orma0ii despre le/iuni ligamentare asociate. Avulsia capului %ibulei
(i semnul Segond ?avulsia lateral4 a
capsulei@ sunt semne de le/iune
ligamentar4 asociat4F le/iunea :ellegrini$
Stieda ?calci%icarea de$a lungul inser0iei
ligamentului medial colateral@ este tardiv
observat4 (i indic4 o le/iune a
ligamentului medial colateral.
C8 a 'nlocuit tomogra%ia simpl4 'n
evaluarea %racturilor genunchiului.
Scanarea C8 cu reconstruc0ie sagital4 a dus
la o cre(tere a preci/iei diagnosticului 'n
%racturile de platou tibial (i este indicat 'n ca/
de 'n%undare a articula0iei. De asemenea>
aceste studii sunt %oarte importante 'n
plani%icarea po/i0ion4rii (uruburilor 'n ca/ul %i34rii cutanate. 2maginile a3iale sunt de cele mai
multe ori cele mai %olositoare pentru determinarea con%igura0iei %racturii> plasarea (uruburilor (i
inci/ia chirurgical4.
RML a %ost recent luat4 'n considerare ca metod4 de evaluare a %racturilor tibiei
pro3imale ca alternativ4 la C8 (i artroscopie. :rin aceast4 modalitate se pot evalua at<t 0esuturile
moi c<t (i componeneta osoas4 implicate 'n %ractur4> 'ntr$o manier4 non$inva/iv4. -3ist4 multe
teste care au demonstrat avanta"ele acestei metode de investiga0ie imagistic4F totu(i RML poate
*2
1ig. )*
http:BBCCC.mDpacs.netBcasesB&A8-RA&
$82!2A&$:&A8-AU$1RAC8UR-$
2,00*1.html
%i costisitor in situa0ii standard. De(i pentru mul0i este modalitatea imagistic4 de elec0ie> nu e3ist4
un consens 'n %olosirea RML pentru %racturile de platou tibial. ?12@
Cla-i+icarea +racturilor de latou ti!ial
De$a lungul timpului au e3istat mai multe clasi%ic4ri ale %racturilor de platou tibial. En
1700 Muller a propus un sistem de clasi%icare a %racturilor de platou tibial 'n %unc0ie de
implicarea articular4. 6ohl (i &uc; au propus o clasi%icare a %racturilor de platou care includeau
%racturile %4r4 deplasare> cu 'n%undare> cu 'n%undare (i separare (i doar separare. Ulterior au %ost
incluse (i %racturile cominutive. En 17#1 Moore a propus o clasi%icare pentru %ractura (i
di/locarea condilului tibial care lua 'n considerare (i le/iunile de p4r0i moi.?1)@
Clasi%icarea 'o7l 6i Moore:
?a@ tip 2: %ractur4 cu separare a tubero/it40ii e3terneF
?b@ tip 22: %ractur4 cu 'n%undare a tubero/it40ii e3terneF
?c@ tip 222: %ractur4 cu separare (i 'n%undare a tubero/it40ii e3terneF
?d@ tip 2. %ractur4 bitubero/itar4. ?1*@
Sc7at,8er a propus o clasi%icare a %racturilor condililor ba/at4
pe traseul %racturii (i pe anatomia %ragmentelor. Acest sistem este 'n
pre/ent acceptat (i utili/at pe scar4 larg4. ?1@>?1+@
?a@ tipul 2 este %ractura cu separare a tubero/it40ii laterale> care are ca
(i cau/4 de obicei %or0ele a3ialeF 'n acest ca/> %ragmentul nu este
cu 'n%undare datorit4 %aptului c4 osul
subiacent este re/istentF poate %i %i3at cu
dou4 (uruburi transversaleF se 'nt<lne(te
mai des 'n ca/ul pacien0ilor tineriF
?b@ tipul 22 este %ractura cu separare (i 'n%undare a tubero/it40ii
lateraleF mecanismul le/iunii este similar cu cel de la tipul 2> dar
osul subiacent poate %i osteoporotic (i de aceea incapabil s4 se
opun4 'n%und4rii. Dac4 'n%undarea dep4(e(te
$# mm sau %ocarul de %ractur4 este instabil>
*)
1ig. )
http:BBCCC.orthopaedia.comBdisplaD
BCler;shipB8ibialV:lateauV1ractures
1ig. )+
http:BBCCC.orthopaedia.comBdisplaDB
Cler;shipB8ibialV:lateauV1ractures
este indicat4 reducerea deschis4> ridicarea in bloc a platoului 'n%undat> gre%a osoas4
pentru meta%i/4> %i3area %racturii cu (uruburiF
?c@ tipul 222 este %ractura cu 'n%undare a tubero/it40ii lateraleF ca re/ultat al %or0elor a3iale>
'n%undarea este de obicei locali/at4 lateral sau central> dar poate de asemenea s4
interese/e o por0iune din supra%a0a articular4. Dac4 'n%undarea este grav4> sau la e%ort
%ractura este instabil4> %ragmentele articulare trebuie elevate (i gre%ate> iar condilul lateral
%i3at cu plac4 cu (uruburiF
?d@ tipul 2. interesea/4 platoul medial> %iind
%ractura tubero/it40ii medialeF ca urmare a
%or0elor aplicate> %ractura poate %i cu doar cu separare sau asociat4
cu 'n%undareF pentru c4 acest tip de %ractur4 implic4 condilul
medial> care e mai mare (i mai puternic> %or0ele implicate terbuie
s4 %ie mai mari dec<t cele asociate cu tipul
2> 22 sau 222. Aceste %racturi tind s4 se
angule/e 'n varus (i trebuie tratate prin
reducere deschis4 (i %i3are medial4 cu plac4
cu (uruburiF
?e@ tipul . este %ractura bitubero/itar4> inclu/<nd separarea
ambilor condili (i posibil 'n%undarea supra%e0ei articulare
mediale sau laterale> de obicei ca (i e%ect al %or0elor a3iale ce
ac0ionea/4 c<nd genunchiul este 'n e3tensie. Ambii condili pot %i
%i3a0i cu plac4 (i (uruburi. Condilul mai deplasat (i cu
cominu0ie mare poate %i stabili/at cu o
plac4> pe cand cel mai pu0in a%ectat este
redus prin ligamentota3ie sau prin tehnici
percutane (i %i3at cu (uruburiF
?%@ tipul .2 este %ractura bitubero/itar4 cu separare dia%i/o$
meta%i/ar4 a condililorF 'n%undarea %ragmentelor apare de
regul4F acest tip de %ractur4 apare de obicei ca urmare a
traumelor cu energii 'nalte (i diverse combina0ii de %or0e.
**
1ig. *0
http:BBCCC.orthopaedia.comBdisplaDB
Cler;shipB8ibialV:lateauV1ractures
1ig. ),
http:BBCCC.orthopaedia.comBdisplaDB
Cler;shipB8ibialV:lateauV1ractures
1ig. )#
http:BBCCC.orthopaedia.comBdisplaDB
Cler;shipB8ibialV:lateauV1ractures
1ig. )7
http:BBCCC.orthopaedia.comBdisplaDB
Cler;shipB8ibialV:lateauV1ractures
Disocia0ia dia%i/ei (i epi%i/ei %ac ca acest tip de %ractur4 s4 nu poat4 %i tratat4 prin
trac0iune> ci trebuie tratate prin plac4 cu (uruburi> c<te unul pentru %iecare condil
%racturat. Mai nou s$a 'ncercat (i %i3area acestor %racturi cu s<rm4.
Alt4 clasi%icare des 'nt<lnit4 este clasi%icarea A*%* ?1*@
?A@ -3traarticulare:
?a@ prin avulsieF aici intr4 avulsia %ibulei pro3imale> avulsia tubero/it40ii tibiale (i avulsia
ligamentului 'ncruci(at> anterior sau posteriorF
?b@ %ractura meta%i/ar4 simpl4> %oarte instabil4F
?c@ %arctura meta%i/ar4 cominutiv4> pre/int4 %oarte multe complica0ii.
?!@ Unitubero/itar4:
?a@ prin separare A condilul lateral> medial sau %ractur4 oblic4> ce interesea/4 eminen0ele
intercondiliene (i o supra%a04 articular4F
?b@ prin 'n%undare A condilul lateral sau medial ?pot %i asociate cu rupturi de menisc>
ligament sau le/iuni neurovasculare@
?c@ prin separare (i 'n%undare $ condilul lateral sau medial sau %ractur4 oblic4> ce
interesea/4 eminen0ele intercondiliene (i o supra%a04 articular4.
?C@ !itubero/itar4:
?a@ %4r4 cominu0ie A intra sau e3traarticular4F
?b@ cu cominu0ie meta%i/ar4F
?c@ cu cominu0ia supra%e0ei articulare.
*
PARTEA SPECIAL$
Introducere
1racturile de platou tibial sunt un subiect ce dob<nde(te tot mai mult4 aten0ie 'n cadrul
le/iunilor genunchiului> datorit4 %recven0ei cresc<nde a acestei patologii> ce are ca (i urm4ri
sc4derea %unc0iei de articula0ie a genunchiului (i a stabilit40ii acestuia. Av<nd 'n vedere ritmul tot
mai accelerat al societ40ii 'n care tr4im> 'n care e%icien0a 'nseamn4 tot> se dore(te tot mai mult o
readucere 'n parametrii normali c<t mai prompt4 a individului> ceea ce presupune o restabilire
c<t mai complet4 (i corect4 a %unc0iei genunchiului.
Sunt semnalate din ce 'n ce mai des> ocup<nd primul loc 'ntre %racturile e3tremit40ii
superioare a tibiei. Se observ4 la toate v<rstele dar mai ales la b4rba0ii> care din cau/a pro%esiunii
lor sunt mai e3pusi traumatismelor> (i la persoanele mai 'n v<rst4> datorit4 sc4derii calit40ii
osului.
Scopul lucr4rii este de evaluare clinic4 (i radiologic4 a %racturilor de platou tibial> cu
men0ionarea celor mai recente mi"loace terapeutice> at<t ortopedice c<t (i chirurgicale.
*+
Caitolul IV
C%N"UITA TERAPEUTIC$
Material 6i .etod
&ot de pacien0i
:e parcursul a * ani ?200,$2010@ au %ost lua0i 'n eviden04 un num4r de 12) de pacien0i
care au %ost diagnostica0i cu %ractur4 de platou tibial. -valuarea a %ost reali/at4 unui num4r de #2
de pacien0i> care au avut parte de tratament at<t ortopedic c<t (i chirurgical.
En lot au %ost inclu(i to0i pacien0ii care au su%erit %racturi de platou tibial> indi%erent de
v<rst4 sau se3> cu sau %4r4 le/iuni articulare asociate> de menisc sau ligament.
Au %ost e3clu(i pacien0ii care au pre/entat le/iuni vasculare asociate> %racturi asociate ale
condililor %emurali> dar (i cei care al c4ror diagnostic nu a permis 'ncadrarea 'n una dintre clasele
clasi%ic4rii Schat/;er> utili/at4 'n mod curent 'n pre/ent.
A!ordarearea teraeutic
*,
E3aluarea acien2ilor
-ste necesar4 e%ectuarea unei anamne/e care s4 con0in4 in%orma0ii despre mecanismul
le/iunii dar (i despre starea de s4n4tate a pacientului. Se impune de asemenea o e3aminare
am4nun0it4 pentru a depista le/iuni ligamentare> neurovasculare> sindromul de compartiment>
%racturi suplimentare (i alte le/iuni. -ste necesar4 m4surarea presiunilor compartimentale dac4
se suspicionea/4 un sindrom de compartiment. En ca/ul %racturilor cu suspicine de le/iuni
vasculare se cere e%ectuarea unei arteriogra%ii. En ca/ul pacien0ilor cu le/iuni vasculare evidente
se intervine chirurgical de urgen04 pentru revasculari/are.
Sunt necesare de asemenea radiogra%ii antero$posterioare> laterale (i oblice dar (i C8
pentru evaluare. Aprecierea m4rimii %ragmentelor articulare poate %i posibil4 doar prin
tomogra%ie conven0ional4 sau C8. De multe ori> 'ncadrarea %racturilor 'n urma radiogra%iilor
standard este schimbat4 dup4 e%ectuarea tomogra%iilor. Supra%a0a articular4 tibial4 superioar4
este 'nclinat4 'n mod obi(nuit spre posterior cu 10
o
$1
o
F de aceea o radiogra%ie antero$posterioar4
'nclinat4 caudal cu 10
o
$1
o
va %urni/a o imagine mai bun4 a platoului tibial. Se pot descoperi de
asemenea le/iuni asociate: alte le/iuni ale tibiei> meniscurilor> ligamentelor 'ncruci(ate (i
posterioare. 9ricare ar %i le/iunea> a%ectarea articula0iei este de obicei mai e3tins4 dec<t arat4
radiogra%ia: inser0ia osoas4 a ligamentelor 'ncruci(ate poate %i avulsionat4 (i trans%ormat4 'n
%ragment liber 'n articula0ie> meniscul poate %i deseori rupt la peri%erie iar o parte a sa poate %i
prins4 'ntre %ragmentele cominu0iei.?1+@
Trata.ent
%!iecti3e
Scopul tratamentului %racturilor de platou tibial include restaurarea supra%e0elor
articulare> alinierea a3ului membrului> stabili/area articula0iei (i recuperarea %unc0ional4. 8otu(i
atingerea obiectivelor poate %i di%icil4 la acest tip de le/iuniF o aplicare a tehnicilor de stabili/are
a %racturilor> e%iciente 'n alte regiuni> pot
produce complica0iiF de aceea este
necesar4 'n0elegerea anatomiei
patologice a acestor tipuri de %racturi
pentru cre(terea (anselor de succes. ?1,@
Trata.ent de ri. inten2ie
8oate %racturile trebuie veri%icate
imediat pentru a%ectarea 0esuturilor moi (i
*#
apari0ia sindromului de compartiment. En continuare se poate impune una din urm4toarele
conduite:
?a@ m4suri antiedem: drena"ul articula0iei> repaus> imobili/are> ridicarea membrului etc. la
pacien0ii la care sunt pre/ente semnele compromiterii 0esuturilor moi ?%lictene> edem@F
ca/urile 'n care este pre/ent (i sindromul de compartiment contraindic4 aceste m4suriF
?b@ trac0iunea poate %i %olosit4 ca mi"loc de tratament temporar sau de%initivF este
contraindicat4 la pacien0ii supu(i interven0iilor de revasculari/areF
?c@ debridarea le/iunilor deschise se %ace de obicei 'n primele # ore de la producerea le/iuniiF
este recomandat4 o debridare
agresiv4> ce include
'ndep4rtarea corpilor str4ini> a
segmentelor devitali/ate de %ascie> mu(chi sau osF
?d@ %asciotomia este necesar4 'n iminen0a de sindrom de compartimentF este o m4sur4 de
urgen04 deoarece orice 'nt<r/iere poate duce la agravarea diagnosticuluiF
?e@ %racturilor 'nchise li se aplic4 %i3atoare e3terne> 'n %unc0ie de stabilitatea pacientului (i
disponibilitatea pentru interven0ie chirurgical4> dar nu 'n ca/urile 'n care este pre/ent
sindromul de compartimentF pacien0ii care au avut parte de debridare (i %asciotomie
pentru sindrom de compartiment poate %i tratat cu un %i3ator e3tern temporar p<n4 la
ameliorarea st4rii 0esuturilor moi. ?1,@
%2iuni teraeutice
1racturile %4r4 sau cu minim4 deplasare pot %i tratate prin mi"loace ortopedice. 8otu(i
indica0iile acestor proceduri sunt controversate> deoarece> de(i un num4r mare de chirurgi au
raportat re/ultate %oarte bune aplic<nd tratamentul ortopedic> mul0i al0ii sus0in re%acerea
supra%e0ei articulare. De %apt> tratamentul chirurgical al
%racturilor de platou tibial se impune 'n ca/ul unei
instabilit40i mai mari de 10
o
a genunchiului 'n e3tensie
?comparativ cu genunchiul contralateral@> dar (i 'n ca/ul
%racturilor deschise> cu a%ectare vascular4 sau pre/en0a
sindromului de compartiment. ?)@
Trata.entul ortoedic
-ste cel mai mult indicat 'n ca/ul %racturilor %4r4
deplasare> stabile sau cu minim4 deplasare sau 'n%undare dar (i
'n ca/ul pacien0ilor 'n v<rst4 (i pe os osteoporotic. Cel mai mult
*7
1ig. *1
http:BBCCC.doereport.comBgeneratee3hibit.phpN
2DO1,)R-3hibitJeDCordsRaCOR8&ORAO
1ig. *2
http:BB;ota;u.comB))22+Bvideo$games$treat$pain$
better$than$meds
se %olosesc trac0iunea prin greut40i (i mi(c4rile precoce ale genunchiului prin intermediul unei
orte/e articulate. Se mai practic4 trac0iunea cu greut40i timp de #$12 s4pt4m<ni> cresc<ndu$se
greut40ile 'n limita tolerat4. -(ecul acestor metode conduce la tratament chirurgical.
9 alt4 metod4 ar %i aparatul gipsat %emuro$podal> care are 'ns4 ca (i de/avanta"e atro%ia
muscular4 important4 (i limitarea mi(c4rilor genunchiului. Acest tratament trebuie re/ervat
pacien0ilor necomplian0i la tratamentul prin trac0iune cu greut40i. En acest ca/> aparatul gipsat se
aplic4 cu genunchiul %lectat la *
o
. ?)@
Mai sunt %olosite metode prin trac0iune scheletal4 pentru a alinia platoul tibial deplasat>
permi0<nd ast%el o serie de mi(c4ri ale genunchiului. Aceast4 tehnic4 presupune %olosirea unui
cui Steinmann introdus 'n pilonul tibial> sub %ractur4 (i trac0iune asociat4 ?17@.
:acien0ii sunt imobili/a0i la pat pentru + s4pt4m<ni> dar li se permit mi(c4ri active ale
genunchiului. Marile nea"unsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvat4 a
supra%e0ei articulare (i slabul control al alinierii membrului. En plus> sunt contra$productive
?perioada lung4 de spitali/are (i recuperare@. ?)@
Avanta"ele tratamentului ortopedic sunt:
?a@ tehnica este simpl4F
?b@ nu e3ist4 le/iuni chirurgicale sau risc de sepsisF
?c@ spitali/are de mai scurt4 durat4F
?d@ mobili/are precoce ?doar 'n ca/ul %olosirii unei orte/e articulate@.
De/avanta"ele sunt:
?a@ riscul de deplasare (i necesitatea interven0iei chirurgicale ?nevoia de evaluare imagistic4
la %iecare 2 s4pt4m<ni timp de + s4pt4m<ni> cu restric0ia mi(c4rilor timp de *$+ luni@F
?b@ imobili/are prelungit4 (i complica0iile asociateF dac4 se %olose(te trac0iunea> o bun4
mobili/are se ob0ine 'n schimbul unei spitali/4ri prelungite (i riscului de in%ec0ie a
traiectului cuiuluiF printre complica0ii se num4r4 (i embolia pulmonar4 sau %lebit4F
?c@ rigiditate articular4 dac4 imobili/area dep4(e(te 2$) s4pt4m<niF
?d@ instabilitate (i artrit4 posttraumatic4 ca (i complica0ii pe termen lung. ?1#@
Trata.entul c7irur1ical
A* Plani+icarea re&oeratorie
-ste o etap4 esen0ial4 pentru a 'n0elege bine particularit40ile %racturii (i preg4tirea unei
strategii operatorii. 8rebuie 'n0eleas4 bine natura %racturii 'nainte de a 'ncerca orice tip de
0
interven0ie. Radiogra%iile membrului contralateral por %i %olositoare ca model. Radiogra%iile 'n
trac0iune o%er4 o imagine mai bun4 a %ragmentelor.
9biectivele (i principiile trat4rii %racturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor %racturilor
articulare: reconstruc0ia supra%e0ei articulare> alinierea tibiei la a3ul membrului. Se indic4 %i3area
segmentelor articulare 'n4l0ate cu gre%4 de os sau 'nlocuitor de os. 1i3area %racturii se poate %ace
prin intermediul pl4cii cu (uruburi> doar (uruburi sau %i3are e3tern4. Alegerea tehnicii se %ace 'n
%unc0ie de tipul %racturii> gradul de separare (i e3perien0a chirurgului. &a %inal se abordea/4
reconstruc0ia 0esuturilor moi dar (i conservarea sau repararea meniscurilor (i ligamentelor intra (i
e3traarticulare. ?20@
B* A!ordul c7irur1ical
-3punerea platoului tibial se poate %ace printr$o serie de
aborduri> care trebuie s4 o%ere o vi/uali/are bun4 a articula0iei> dar
totodat4 s4 prote"e/e structurile importante din /on4 (i s4
produc4 o a%ectare minim4 a 0esuturilor moi (i a osului. 2nci/ia la
nivelul tegumentului pentru %racturile de platou tibial trebuie s4 %ie
'n plan longitudinal (i c<t mai aproape de linia median4 a
membruluiF inci/ia poate avea %orm4 de - sau & cu centrul pe
epi%i/a pro3imal4 a tibiei.
Deoarece ma"oritatea %racturilor de platou tibial se
adresea/4 compartimentului lateral> se %olose(te deseori o inci/ie
parapatelar4 lateral4. ?)@> ?21@
1
1ig. *)
http:BBCCC.ncbi.nlm.nih.
govBpmcBarticlesB:MC2,
#0#+BNtoolOpmcentre/
1ig. **
?)@
En ca/ul %racturilor compartimentului medial se practic4 o inci/ie parapatelar4 medial4
sau postero$medial4. En orice ca/> inci/iile trebuie practicate 'n a(a %el 'nc<t implanturileBgre%ele
s4 nu %ie locali/ate direct sub inci/ie. 2nci/iile mediane se practic4 mai ales 'n ca/ul %racturilor
ambilor condili pentru a permite accesul la ambele compartimente (i s4 u(ure/e viitoarele
proceduri de reconstruc0ie care ar presupune dou4 inci/ii. 9dat4 ce s$a a"uns la nivelul capsulei
se practic4 o artrotomie> care poate %i submeniscal4 sau vertical4> cu sec0ionarea cornului
anterior al meniscului lateral. ?22@
En ca/ul oric4rei abord4ri se pot vi/uali/a
componenetele %racturii iar %ragmentele 'n%undate pot %i
ridicate. 1racturile postero$mediale ale platoului pot %i
abordate printr$o inci/ie separat4> 'ntre gastrocnemian (i
semimembranos iar apoi 'ntre ligamentul medial colateral (i
ligamentul oblic posterior. De/avanta"ul acestui abord
este c4 nu permite o vi/uali/are direct4 asupra supra%e0ei
articulare. ?)@
9ca/ional este necesar4 o mai bun4 vi/uali/are a
%racturilor bicondiliene cominutiveF de aceea> dac4
tuberculul tibial este deta(at> el poate %i re%lectat 'mpreun4 cu tendonul rotulian pentru a o%eri un
acces %oarte bun la ambele compartimente. Dac4 tuberculul tibial este 'nc4 ata(at> se poate
practica o inci/ie 'n M a tendonului rotulian> cu acelea(i re/ultate. Dup4 terminarea opera0iei (i
re%acerea mecanismului e3tesorilor> tendonul rotulian poate %i prote"at printr$un cercla". ?)@
C* Po,i2ionarea acientului
En ma"oritatea ca/urilor care presupun un abord anterior> pacientul trebuie plasat 'n
decubit dorsal cu un suport sub genunchi. En ca/ul abordurilor postero$medial este necesar4
adoptarea unei po/i0ii de decubit ventral de c4tre pacient. En ca/ul 'n care e nevoie de o gre%4 de
os autogen e indicat4 preg4tirea (i i/olarea cu c<mpuri a
crestei iliace ipsilaterale. En plus> la po/i0ionarea
pacientului trebuie luat4 'n considerare (i nevoia de
evaluare imagistic4 intraoperatorie> 'n inciden04 antero$
posterioar4 (i oblic4. :o/i0ionarea membrului in%erior
contralateral trebuie s4 permit4 mi(carea liber4 a
aparatului R3. ?)@
"* Te7nici de reducere
2
1ig. *
?)@
Reducerea %racturilor de platou tibial poate %i ob0inut4 %ie prin mi"loace directe sau
indirecte. Reducerea direct4 a supra%e0elor articulare (i meta%i/ei tibiale poate %i e%ectuat4 prin
mi"loace %ie deschise %ie semi$deschise. Mai nou se %olosesc tehnicile 'nchiseF acestea pro%it4 de
ata(area ligamentelor (i a capsulei de %ragmentele %racturate pentru a reduce indirect %ractura (i a
alinia supra%e0ele articulare. Aceste tehnici au avanta"ul le/4rii minime a 0esuturilor moi (i
evitarea devitali/4rii %ragmentelor osoase. ?2)@
8otu(i> aceste tehnici> printre care (i
ligamnetota3ia> nu sunt e%iciente 'n ca/ul
%ragmentelor centrale 'n%undate. En ca/ul %racturilor cu
cominu0ie mare> se %olose(te un distractor %emural cu
(uruburi ata(ate de condilii %emurali (i pilonul tibial pentru a reduce %ractura. En ca/ul %racturilor
unui singur condil> distractorul %emural se plasea/4 lateral. :entru %racturile ambilor condili por
%i %olosite dou4 dep4rt4toare %emurale sau un distractor (i un %i3ator e3tern. -ste important4
me0inerea (uruburilor 'n plan paralel cu supra%a0a articular4. 9 alt4 metod4 const4 'n plasarea
(uruburilor anterior> pe %emur superior de rotul4 (i 'n pilonul tibial> distal de %ractur4. Lea"unsul
acestei tehnici este c4 nu permite %lectarea genunchiului. 1i3atoarele e3terne pot %i %olosite 'n
aceea(i m4sur4 ca (i dep4rt4toarele> cu
condi0ia ca (uruburile s4 %ie plasate mai
departe de %ocarul %racturii pentru a nu
compromite o posibil4 reconstruc0ie.
?)@> ?2)@
Dac4 r4m<n segmente articulare
'n%undate dup4 o 'ncercare de reducere
indirect4> se poate aplica alt4 tehnic4. Se
practic4 o %ereastr4 'n corticala
meta%i/ei> cu locali/are 'n %unc0ie de
%ragmentul 'n%undat. Entregul %ragment se ridic4 'n bloc %olosind instrumente speci%ice. Dup4
ridicarea supra%e0ei articulare> golul l4sat de compactarea osului spongios trebuie umplut %ie cu
gre%4 osoas4 autogen4 sau alogre%4. ?)@
E* Artro-coia
Atroscopia este din ce 'n ce mai %olosit4 'n ultimile dou4 decade> mai ales 'n ca/ul
%racturilor tip Schat/;er 2> 22> 222. Rolul artroscopiei 'n aceste interven0ii este dublu: are rol
diagnostic> pentru a evalua corect starea supra%e0ei articulare> a meniscurilor (i a liagmentelor
'ncruci(ateF este de asemenea %olosit4 pentru a monitori/a reducerea %racturii. 1racturile produse
)
1ig. *+
http:BBard.bm".comBcontentB,0B#B1*
*1.%ull
1ig. *,
?)@
prin energii mari ?Schat/;er 2. (i.2@ sunt asociat mai des cu le/iuni ale p4r0ilor moi> rupturi
capsulare> e3tensia %racturii
meta%i/are (i de aceea mai e3puse la
riscul apari0iei sindromului de
compartiment. En ca/ul %racturilor de
tip 2> %racturile cu separare pot %i
tratate prin reducere 'nchis4 (i
%olosirea (uruburilor percutane.
Artroscopia permite debridarea
%ragmentelor libere din articulare (i
repararea meniscurilor> al4turi de
evaluarea reducerii %ragmentelor.
En ca/ul %racturilor de tip 22 (i 222>
%ragmentele cu 'n%undare pot %i readuse 'n po/i0ie printr$o %ereastr4 'n cortical4> sub con%irmare
artroscopic4. ?)@
F* %2iuni de i.lant
Plci 6i 6uru!uri
:l4cile au dou4 %unc0ii c<nd sunt %olosite pentru tratamentul %racturilor de platou tibial.
:ot ac0iona ca (i contra%ort contra %or0elor sau ac0ionea/4 pentru a neutrali/a %or0ele de rota0ie.
Datorit4 'nveli(ului sub0ire de 0esuturi moi care se 'n%4(oar4 'n "urul tibiei pro3imale> s$a ales
%olosirea pl4cilor mai sub0iri. Recent s$a descris %olosirea de pl4ci introduse percutanat> care se
pare c4 ar %i mai bine tolerate. En aceast4 tehnic4 placa se introduce subcutanat %4r4 a 'ndep4rta
0esuturile moi. Unii chirurgi au argumentat c4
aplicarea a dou4 pl4ci ar duc la cre(terea
complica0iilor legate de p4r0ile moi. ?)@> ?2*@
Aceste complica0ii sunt mult mai probabil
re/ultatul agentului traumatic al %racturii> care de
obicei produce mai multe le/iuni ale p4r0ilor moi
dec<t introducerea a dou4 pl4ci. 1olosirea a dou4 pl4ci
poate %i necesar4 'n ca/ul unei %racturi a ambilor
condili> dac4 linia %racturii este instabil4F de aceea se
%olosesc pl4ci care devitali/ea/4 c<t mai pu0in p4r0ile
moi> introduse printr$o inci/ie separat4. ?2@
*
1ig. *#
http:BBCCC.nlm.nih.govBmedlineplusBencDBimagepag
esB10+).htm
Loile modele de pl4ci au introdus ideea de
pl4ci preconturate anatomic care sunt proiectate 'n a(a
%el 'nc<t s4 se potriveasc4 pe tibia pro3imal4 (i s4
reduc4 complica0iile. En plus tendin0a este de a %olosi pl4ci cu diametre mai mici> (uruburi cu %ilet
complet de )> mm> care sunt amplasate 'n ca in %igur4> ceea ce permite ca (uruburile s4 %ie
plasate mai aproape de osul subcondral. Acest aran"ament are dou4 %unc0ii: de suport al
segmentului osteocondral repo/i0ionat dar (i de a uni cele dou4 componente ale %racturii. ?2+@
Wuruburile pot %i %olosite (i %4r4 plac4 'n unele situa0ii. :entru ca/urile simple de %racturi
cu deplasare care se reduc anatomic prin mi"loace 'nchise sau 'n ca/ul %racturilor cu 'n%undare
care se reduc percutanat> pot %i %olosite (uruburi pentru a stabili/a %racturile. En plus> 'n anumite
ca/uri c<nd %ragmentele articulare sunt avulsionate de 0esuturile moi ata(ate> din nou pot %i
%olosite doar (uruburi. ?)@
Fi/area e/tern
1i3atoarele e3terne pot %i plasate de$a latul %racturii 'n asemenea manier4 'nc<t %i(ele> cu
sau %4r4 olive> s4 poat4 %i3a %ragmentele %racturate sau s4 intersecte/e genunchiul 'ntr$o
asemenea manier4 'nc<t s4 se poat4 %olosi de ligamentota3is. Cel mai important aspect e plasarea
(urubului sau s<rmei la 10$1* mm sub supra%a0a articular4 pentru a evita penetrarea bursei
sinoviale posterioare. :o/i0ionarea (urubului 'n acest mod va a"uta la minimali/area de/volt4rii
artritei septice prin in%ectarea traiectului (urubului. Studiile anatomice au ar4tat c4 e3ist4 o
comunicare 'ntre articula0ia genunchiului (i cea a tibio$%ibular4F de aceea este posibil4
transmiterea unei in%ec0ii de la un %ir transperonier la articula0ia genunchiului. 1irele metalice
trebuie plasate paralele cu supra%a0a articular4 (i
sub nivelul (uruburilor plasate percutan. Dac4 se
%olose(te un angrena" 2li/arov> (uruburile sau
%irele trebuie plasate 'n dia%i/a tibial4 intact4> sub
%ocarul de %ractur4. ?)@> ?2,@.
Avanta"ele %i34rii e3terne includ disec0ia
minim4 a 0esuturilor moi (i capacitatea de a altera
rigiditatea cadrului> control<nd ast%el compresia
e3ercitat4 pe %ragmentele de %ractur4. Aceste
cadre pot %i modi%icate 'n timpul vindec4rii
%racturii> ceea ce poate a"uta 'n situa0ia 'n care
sudarea osoas4 'nt<r/ie sau nu e3ist4. En plus>
%i3area e3tern4 %urni/ea/4 stabilitate %oarte bun4 'n

1ig. *7
?)@
1ig. 0
http:BBa"s.sagepub.comBcontentB1,)B12.l
arge."pg
ca/ de lips4 de p4r0i moi sau substan04 osoas4F este posibil4 (i corectarea unor posibile de%orm4ri
sau a unor alinieri de proast4 calitate. ?)@
1i3atoarele e3terne care trac0ionea/4 articula0ia genunchiului pot %i cu (uruburi sau cu %ir
metalic. Acestea pot % %olosite temporar pentru a permite 0esuturilor moi s4 se vindece. 8otu(i> 'n
unele situa0ii> %olosirea %ia3toarelor e3terne 'mpreun4 cu %i3atoare interne pot %i considerate
%i3atoare permanente (i pot %i %olosite pentru o mai lung4 perioad4 de timp. ?2@> ?2#@
Trata.ent o-toerator
Dup4 tratament chirurgical> genuchiul trebuie prote"at de o orte/4. Cu toate acestea> mul0i
chirurgi promovea/4 avanta"ele mobili/arii precoce a genunchiului dup4 %racturile de platou
tibial. Mi(c4rile pasive continue 'ntre 0
o
(i )0
o
pot %i 'ncepute din /iua 1 postoperatorie (i
ampli%icate 'n limita posibilului. 1i/ioterapia const4 din mi(c4ri active (i asistate ale
genunchiului (i e3erci0ii cu greut40i. Cre(terea greut40ilor se %ace 'n %unc0ie de vindecarea
%racturii. En unele ca/uri se permite %olosirea unor greut40i mai mari dac4 e vorba de %racturi
i/olat/e ale platoului lateral> ca/ 'n care se %olose(te o orte/4 turnat4 pentru a sc4dea solicitarea
compartimentului a%ectat. En ca/ul pacien0ilor cu %i3atoare e3terne se va am<na mobili/area cu *$
+ s4pt4m<ni dup4 opera0ie> iar %i3atorul va %i 'ndep4rtat dup4 o evaluare radiogra%ic4. ?)@
Co.lica2ii
Acestea pot s4 apar4 'n ca/ul %racturilor de platou tibial indi%erent dac4 se alege
tratamentul ortopedic sau chirurgical. Acestea varia/4 'ntre 10 U (i 12 U pentru tratamentul
ortopedic (i 1 U (i * U pentru tratamentul chirurgical. Ma"oritatea complica0iilor legate de
tratamentul ortopedic au leg4tur4 cu repausul prelungit (i includ a%ec0iunile tromboembolice (i
pneumoniile. En plus> este men0ionat4 parali/ia nervului peronier 'n ca/ul %olosirii prote/ei
turnate. De asemenea poate s4 apar4 in%ec0ia traiectului ti"ei dac4 se optea/4 pentru trac0iune
e%ectuat4 la nivelul tibiei pro3imale. ?27@
Co.lica2ii recoce
Cea mai sever4 complica0ie care
apare 'n cadrul tratamentului
chirurgical al %racturii de platou
tibial este in%ec0ia. 1racven0a
acesteia varia/4 'ntre ) U (i )# U> 'n
%unc0ie de tehnica abordat4.
2n%ec0iile super%iciale apar 'n ) U
p<n4 la )# U din ca/uri> 'n timp ce cele
+
1ig. 1
?)@
pro%unde 'n 2 U p<n4 la 7 U. 2n%ec0iile ti"elor sunt des 'nt<lnite 'n ca/ul %olosirii %i3atoarelor
e3terne (i se 'nt<lnesc 'n )) U din ca/uri. Cea mai mare problem4 ce ar putea s4 apar4 este
artrit4 septic4> 'n ca/ul 'n care e3ist4 o comunicare 'ntre ti"4 (i capsula articula0iei genunchiului.
S%acelurile cutanate repre/int4 un %actor de risc pentru in%ec0iile tardive (i sunt mai grave
pro3imal de %ractur4> ap4r<nd datorit4 slabei acoperiri cu 0esuturi moi. 1actorii care %avori/ea/4
acest tip de in%ec0ie sunt proasta alegere a momentului operator> incorecta abordare a 0esuturilor
moi> cu devitali/are e3tins4 a 0esutului osos (i %olosirea implanturilor bicondiliene. ?2*@
Complica0iile tromboembolice apar deseori dup4 tratamentul chirurgical al %racturilor de
platou tibial. 8rombo/a venoas4 pro%und4 apare 'n U p<n4 la10U din ca/uri> iar embolia
pulmonar4 'n 1 U$2 U. :ro%ila3ia venoas4 pro%und4 include %olosirea de ciorapi elastici>
heparin4 %rac0ionat4 sau alte anticoagulante. En ca/ul emboliei pulmonare este esen0ial4 o
abordare agresiv4 a a%ec0iunii. ?2*@
Co.lica2ii tardi3e
Acestea includ dureri datorate
implanturilor metalice> pierderea %i34rii> artrita
posttraumatic4 (i calusul vicios. Cea mai
%recvent4 complica0ie tardiv4 ce apare dup4
tratamentul chirurgical este repre/entat4 de
simptomatologia implanturilor> %4c<ndu$se
sim0it4 'n 10 U $ * U. 2mplanturile metalice pot
%i 'ndep4rtate la un an dup4 tratamentul ini0ial.
Sl4birea %i34rii este o complica0ie care poate %i
minimali/at4 printr$o preg4tire pre$operatorie
temeinic4. 1olosirea incorect4 sau e(ecul
%olosirii adecvate a gre%elor sau a
'nlocuitorilor 'n a sus0ine supra%a0a articular4
poate duce la o pierdere a reducerii. Artro/a
posttaumatic4 poate s4 apar4 datorit4
a%ect4rii ini0iale a cartila"ului sau poate %i
datorat4 nepotrivirii ulterioare asupra%e0elor
articulare. Re/ultate %unc0ionale
satis%4c4toare pot %i totu(i ob0inute> 'n ciuda re/ultatelor radiogra%ice slabe> (i asta datorit4
conserv4rii meniscului (i capacit40ii acestuia de a suporta greutatea compartimentului. Calusurile
vicioase pot s4 apar4 %ie intra$articular ?datorit4 reducerii incorecte (i pierderii reducerii@ %ie
re%eritor la linia de %ractur4 spre pilonul tibial. S$a constatat c4 pacien0ii cu calus vicios (i deviere
,
1ig. 2
http:BBCCC.ili/arov.orgBneC1BuploadB##
200,12*2*#AMpo3."pg
'n valgus sau varus mai mare de 10
o
au o recuperare %unc0ional4 slab4 pe termen lung. Alte
complica0ii rare ce pot s4 apar4 sunt le/area arterei poplitee> osteonecro/a> pseudoartro/a. ?1)@>
?2*@
Trata.ent -eci+ic
Clasi%icarea Schat/;er poate de asemenea s4 %ie %olosit4 pentru a stabili conduita
terapeutic4. 2ndica0iile pentru abordarea chirurgical4 'n a%ar4 de cele absolute ?%ractur4 deschis4>
sindrom de comartiment> le/iuni vasculare@ includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10
o
comparativ cu a membrului contralateral. Momentul interven0iei chirurgicale depinde de starea
0esuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomulF la #$12 ore se instalea/4 edemulF pot s4
apar4 %lictene> ceea ce indic4 %aptul c4 0esuturile moi sunt compromise. 2nterven0ia chirurgical4
precoce 'n ca/ul %racturilor prin energii 'nalte> 'nso0ite de compromiterea p4r0ilor moi nu este
indicat4 deoarece ar produce mai multe complica0ii ale %racturii. En aceste ca/uri se indic4
%olosirea unui %i3ator e3tern care trac0ionea/4 articula0ia genunchiului pentru a reduce
%ragmentele %racturate dar (i pentru a permite accesul la 0esuturile moi pentru a %i 'ngri"ite p<n4
'n momentul 'n care se poate interveni de%initiv. ?)@
A* Fracturile Sc7at,8er ti I
:ot %i de obicei sa %ie reduse %4r4 a %i
deschise prin trac0iune via
ligamentota3ie cu a"utorul unei cleme.
Dac4 nu se reu(e(ete o reducere
anatomic4> se ia 'n considerare un
menisc 'ncarcerat. 9dat4 redus4>
%ractura se stabili/ea/4 prin (uruburi de os
spongios de +>$,>) mm 'mpreun4 cu
(aibe pentru a ob0ine o ade/iune str<ns4. Se
poate %olosi artroscopia pentru
vi/uali/area direct4 a meniscului (i a
reducerii articulare. Dac4 nu se poate
ob0ine o reducere anatomic4> se practic4
reducerea deschis4 cu e3plorarea
meniscului. Studii recente au ar4tat c4 nu
e3ist4 nici un avanta" 'n montarea unei pl4ci sau a unui (urub care s4 'mpiedice deplasarea
%ragmentului> la pacien0ii cu os s4n4tos. &a pacien0ii cu osteoporo/4 se poate %olosi o plac4
#
1ig. )
?)@
sub0ire> dar (i un %i3ator e3tern circular. &a alegere pot %i %olosite (i olive pentru a a"uta
ade/iunea.?)@> ?2+@
B* Fracturile Sc7at,8er ti II
1racturile de acest tip au 'n plus %a04 de %ragmentul deplasat (i un %ragment cu 'n%undare.
De obicei aceste %ragmente centrale 'n%undate nu sunt ata(ate de capsul4 (i de aceea nu pot %i
reduse indirect. De aceea de obicei ele sunt reduse deschis. Se abordea/4 median sau parapatelar
iar meniscul este ridicat. Reducerea (i ridicarea %ragmentului 'n%undat se poate %ace prin dreptul
%ragmentului deplasat. Se %olose(te un distractor pentru a 'ndep4rta %ragmentul deta(at (i a
vi/uali/a %ragmentul 'n%undat. Acesta va %i ridicat %olosind o cantitate mare de os spongios. Se
utili/ea/4 o gre%4 osoas4 pentru a sus0ine %ragmentele elevate. Se %olosesc (uruburi pentru a
reduce %ractura cu deplasare. S$a ar4tat c4 po/i0ionarea subcondral4 a unor bro(e Jirschner
cre(te sarcina ce poate %i suportat4 de supra%a0a articular4. Mai mult> se introduc )$* (uruburi de
)> mm 'n regiunea subcondral4> dispuse radiar dinspre anterior spre posterior> spre a ac0iona ca
suport. Acest aran"ament se pare c4 e cel mai re/istent la rec4derea %ragmentelor ridicate. Av<nd
'n vedere c4 acest tip de %racturi apar mai des la pacien0ii 'n v<rst4> e util4 (i instalarea unei pl4ci
sub0iri. ?2+@> ?)0@
Sunt (i chirurgi care pre%er4 reducerea 'nchis4 a acestor %racturi> ridicarea %ragmentelor (i
preci/ia manevrei %4c<ndu$se sub control artroscopic sau %luoroscopic. De aceea se practic4
%erestre 'n corticala osoas4.
C* Fracturile Sc7at,8er ti III
Sunt %racturi cu 'n%undare> produse prin energie "oas4 (i care apar mai des la pacien0i 'n
v<rst4. Sunt tratate prin elevarea %ragmentelor prin practicarea unei %erestre corticale (i care sunt
sus0inute cu (uruburi subcondrale (i gre%4 osoas4. At<ta timp c<t articula0ia genunchiului r4m<ne
stabil4 (i nu devia/4 'n varus sau valgus> %ractura poate %i tratat4 ortopedic. En%undarea poate %i la
peri%eria sau 'n centrul platoului. Reducerea articular4 poate %i vi/uali/at4 prin artroscopie sau
%luoroscopie. Artroscopia este mai pu0in e%icient4 'n ca/ul %racturilor 'n peri%erie deoarece
%ractura este acoperit4 de menisc. Doar arareori %ractura este deschis4 (i tratat4 cu vi/uali/are
direct4. De obicei se practic4 o %ereastr4 cortical4 de partea opus4 'n tibia pro3imal4. Se %olosesc
%ragmente osoase curbate pentru a ridica %ragmentele deplasate> toate acestea sub control
%luoroscopic. Materialul cu care se umple golul> de obicei alogre%4 de os spongios> se introduce
'n golul r4mas (i pentru sus0inere se introduc (uruburi canulate. Acestea din urm4 pot %i de
dimensiuni mari ?de +> mm> , mm sau ,>) mm@sau mai mici ?de )> mm> pentru a putea %i
po/i0ionate mai aproape de supra%a0a articular4@. ?)@> ?2)@
7
"* Fracturi Sc7at,8er ti IV
8ipul 2.a ?prin separare@ se reduc direct sau cu a"utorul unui distractor. 8ipul 2.b ?cu
'n%undare@ se reduc de obicei deschis. 1racturile de tip 2. au nevoie de o plac4 medial4 pentru a
contracara %or0ele care ac0ionea/4 pe platoul medial. Sunt produse prin energii 'nalte (i sunt
asociate cu le/iuni ale 0esuturilor moi. Deseori %ractura platoului medial este cu interesare
posterioar4> ceea ce necesit4 un abord postero$medial> acesta %iind total e3tra$articular (i de
aceea permite %olosirea pl4cilor. Datorit4 %or0elor %oarte mari care ac0ionea/4 pe platoul medial>
(uruburile nu sunt su%iciente pentru a stabili/a %racturile.?)@> ?22@
E* Fracturile Sc7at,8er ti V 9!icondiliene:
De obicei au nevoie de dou4 distractoare %olosite intraoperator. Anterior> acest tip de
%racturi erau stabili/ate %olosind c<te o plac4 medial (i lateral sau printr$o combina0ie de
%i3atoare interne (i e3terne. Dar mai nou se %olosesc pl4ci de tip Ploc;ingX> pl4ci laterale cu
(uruburi care se %i3ea/4 pe plac4 alc4tuind un sistem cu unghi %i3 care %urni/ea/4 su%icient4
stabilitate pentru a contracara %or0ele care ac0ionea/4 pe platoul medial. Ast%el scade
amplitudinea interven0iei chirurgicale (i scade inciden0a complica0iilor 0esuturilor moi. Se mai
practic4 (i reducerea indirect4 a celor doi condili> %i3<ndu$i unul de cel4lalt cu (uruburi (i apoi
ata(<nd %ragmentul de pilonul tibial cu a"utorul unei pl4ci. ?2@
F* Fractura Sc7at,8er ti VI
Acestea presupun dis"unc0ie meta%i/o$dia%i/ar4. En ma"oritatea ca/urilor este pre/ent4 (i o
%ractur4 cu deplasare a platoului tibial lateral. Se poate asocia (i o %ractur4 de partea medial4>
care poate %i cu intersare posterioar4 sau a 'ntregul condil. En reconstruirea articular4 %ragmentul
se ata(ea/4 de pilonul tibial prin %olosirea unei pl4ci> a dou4 pl4ci> a unei pl4ci (i a unui %i3ator
e3tern contralateral sau un %i3ator cu s<rm4 sub0ire. Dac4 %ractura este transversal4 este
su%icient4 o plac4. 1racturile oblice care a"ung 'n corticala de partea opus4 au nevoie de o a doua
plac4 sau de un %i3ator e3tern pentru a re/ista %or0elor. Dac4 se %olose(te (i a doua plac4> va %i
una sub0ire care se va introduce percutan printr$o inci/ie separat4. ?2+@
:entru %racturile cu energii 'nalte cu 0esuturile moi 'ncon"ur4toare compromise> se pre%er4
%i3atoarele e3terne temporare de trac0iune. Acestea pot %i %olosite pentru a tempori/a interven0ia
chirurgical4 p<n4 la vindecarea 0esuturilor moi. Se poate trece ulterior la %i3atoare interne sau un
cadru hibrid at<t c<t permit 0esuturile moi sau se men0in acestea p<n4 la aplicarea tratamentului
de%initiv.?2#@
1racturile deschise necesit4 debridare temeinic4 (i lava" pentru a reduce contaminarea
bacterian4. Reducerea deschis4 (i %i3area intern4 a supra%e0ei articulare se e%ectuea/4 dup4
+0
debridare. Se repet4 la nevoie debridarea (i irigarea la *# de ore. En ca/ul %racturilor deschise cu
devitali/are e3tins4 de 0esuturi moi se utili/ea/4 un %i3ator e3tern (i 'nlocuit ulterior cu un %i3ator
hibrid sau cu un %i3ator intern de%initiv odat4 ce 0esuturile moi s$au vindecat. ?2+@
En ceea ce prive(te administrarea antibioticelor post$operator> nu s$a a"uns la un consens
dar de obicei se administrea/4 timp de *# de ore dup4 ultima debridare (i 'nchiderea pl4gii
operatorii.
Ca,ui-tica rorie
En cadrul lotului e3aminat> pacien0ii care au su%erit %racturi Schat/;er tip 2 au %ost trata0i
doar ortopedic> mai precis doar aplicare de aparat gipsat %emuro$podal> al4turi de tratamentul
medicamentos caracteristic ?anticoagulante> antialgice> antiin%lamatorii> decontracturante>
antibiotice@. De(i 'n protocol se me0ionea/4 (i componenta chirurgical4> aceasta nu a %ost
aplicat4 din o serie de motive: pacien0ii %ie pre/entau contraindica0ii pentru acest tip de
tratament> av<nd 'n vedere patologia asociat4 ?cardiac4@ (i v<rsta> %ie s$a constatat o a3are
corect4 a %racturii %4r4 a %i nevoie de interven0ie chirurgical4.
En ca/ul pacien0ilor care au su%erit %racturi de platou tibial Schat/;er tip 22 s$a intervenit
at<t chirurgical c<t (i ortopedic. Au e3istat (i + ?)) U@ca/uri de tratament doar ortopedic> din
acelea(i motive men0ionate mai sus ?comorbidit40i> v<rst4 'naintat4@> lu<ndu$se m4suri
antiedematoase> toaleta pl4gilor.
:entru ceilal0i pacien0i s$a intervenit (i chirurgical>pentru a avea acces bun la %ragmentul
'n%undat. 2nterven0ia a presupus reducere s<nger<nd4> osteosinte/4 cu (uruburi (i 'n unele ca/uri
(i (aibe> plac4> bro(4 sau gre%4 osoas4 ?1 ca/@. Entr$un num4r redus de ca/uri s$a practicat
artroscopie e3ploratorie ?* ca/uri@> meniscectomie artroscopic4 ?2 ca/uri@> sutur4 menisc (i
reinser0ia capsular4 ?c<te un ca/@. :entru le/iunile deschise s$a practicat toalet4 mecanic4 (i
chimic4> drena" postural.
En ceea ce 'i prive(te pe pacien0ii cu %racturi Schat/;er tip 222> se constat4 un procent
impresionant de ca/uri ?0 U@ 'n care s$a intervenit doar cu aparat gipsat %emuro$podal> (i din
acestea %oarte pu0ine cu trac0iune transcalcanean4 temporar4. Aceast4 stare de %apt se datorea/4
din nou %ie comorbidit40ilor (i v<rstei 'naintate> %ie gravit40ii reduse a %racturii> %ragmentul
pre/ent<nd doar o 'n%undare minim4. Asupra celeilalte "um4t40i s$a intervenit chirurgical> cu
(uruburi> (aibe> bro(e J. Au e3istat (i dou4 ca/uri 'n care s$a intervenit pentru meniscectomie
total4.
+1
Spre deosebire de celelalte categorii> 'ntre pacien0ii cu %racturi Schat/;er tip 2. e3ist4
ca/uri care au su%erit interven0ii chirurgicale> 'n ciuda et40ii sau a patologiei cardiace>
hematologice (i de metabolism asociate ?) ca/uri.@. Ca/uri cu tratament ortopedic sunt 'n num4r
de *. En cadrul tratamentului chirurgical s$au %olosit nu numai (uruburi ?pentru c4 acestea nu sunt
su%iciente pentru stabili/area %ocarului de %ractur4@ ci (i (aibe> pl4ci> bro(e J. -3ist4 (i un ca/ 'n
care pentru stabili/area %racturii s$a apelat la ti"4 J centromedular4 introdus4 pe canalul medular
tibial.
Unii dintre pacien0ii cu %racturi Schat/;er tip . au avut parte de tratament e3clusiv
ortopedic ?# ca/uri@ iar al0ii tratament chirurgical urmat de imobili/are gipsat4 %emuro$podal4> cu
toate c4 acest tip de %ractur4 se produce doar 'n ca/ul aplic4rii unor energii 'nalte ?accidente
rutiere 'n principal dar (i accidente de munc4> c4deri de la 'n4l0ime@>ce ar presupune automat o
gravitate crescut4 a le/iunii> deci un tratament 'n esen04 chirurgical. 8ratamentul ortopedic s$a
aplicat la pacien0i cu a(e/are bun4 a %ragmentelor osoase> indi%erent de v<rst4 sau condi0ie
medical4. :e l<ng4 tratamentul obi(nuit cu pl4ci> (uruburi> bro(e J s$a intervenit (i pentru
meniscectomie total4 de menisc e3tern ?2 ca/uri@> sutur4 menisc e3tern ?1 ca/@ (i intern ?1 ca/@.
1racturile de platou tibial Schat/;er tip .2 sunt> al4turi de cele tip .> cele mai grave (i
totodat4 cele mai 'nt<lnite 'n ca/uistica lotului de pacien0i. En cadrul acestei categorii de %racturi
ma"oritatea cov<r(itoare a pacien0ilor ?# U@ au %ost trata0i chirurgical> 'n ciuda numeroaselor
tare asociate (i a v<rstei e3treme. 8ratament ortopedic au primit doar ) ca/uri> din care 2
pre/entau deplasare minim4 iar al treilea o stare general4 grav4> deced<nd ulterior pe parcursul
spitali/4rii. 5ravitatea %racturii este totu(i ridicat4> av<nd 'n vedere c4 au e3istat ca/uri de
complicatii A supura0ii recidivante ?) ca/uri@> care au necesitat antibioterapie mai puternic4 (i
repetate toalete mecanice (i chimice ale pl4gii. De observat este (i %aptul c4 nu s$au %olosit
%i3atoarele e3terne> pre%er<ndu$se direct tratamentul de%initiv. Ca (i particularit40i se pre/int4 o
%asciotomie ?m4sur4 preventiv4 contra apari0iei sindromului de compartiment@> o meniscectomie
bilateral4 (i dou4 meniscectomii unilaterale de menisc e3tern.
+2
Scoruri de e3aluare
-valuarea clinic4 (i %unc0ional4 se reali/ea/4 utili/<nd Scorul Jnee SocietD> compus
dintr$un scor clinic ?scor de genunchi@ (i un scor %unc0ional> %iecare pre/ent<nd valori 'ntre 0 (i
100 de puncte. Scorul pentru genunchi evaluea/4 durerea> mobilitatea (i stabilitatea articula0iei
genunchiului> iar scorul %unc0ional %olose(te parametri printre care se num4r4 mersul (i
urcatulBcobor<tul sc4rilor.
Scorul entru 1enunc7i 9-corul clinic:
"urere;
Y absent4
Y u(oar4Boca/ional4
& doar la urcatBcobor<t sc4ri
& mersVsc4ri
< moderat4
& oca/ional4
& continu4
Y sever4
0 puncte
* puncte
20 puncte
*0 puncte
20 puncte
10 puncte
0 puncte
Mo!ilitate:
Y gradeO1 punct Zma3. 2 puncte pentru 12 grade 2 puncte
Sta!ilitate:
Y antero$posterior
& [ mm
& $10 mm
& \10 mm
Y medio$lateral
& [ grade
& +$7 grade
& 10$1* grade
& \1 grade
10 puncte
puncte
0 puncte
1 puncte
10 puncte
puncte
0 puncte
+)
8otalul punctelor din tabelul de deasupra este 100. Din acestea se scad valorile
urm4torilor parametrii> 'n ca/ul 'n care sunt pre/en0i.
"educ2ii ?se scad din scorul ob0inut mai sus@:
Y contractura de %le3ie
& $10 grade
& 10$1 grade
& 1+$20 grade
& \20 grade
Y de%icit de e3tensie
& [10 grade
& 10$20 grade
& \20 grade
Y aliniere
& $0 grade
& 0$* grade
& 11$1 grade
& \1 grade
2 puncte
puncte
10 puncte
1 puncte
puncte
10 puncte
1 puncte
0 puncte
)Bg
)Bg
20 puncte
Acest scor clinic este conceput pentru a anali/a mor%ologic (i biomecanic articula0iei
genunchiului> %4r4 a include %actori subiectivi. Ace(tia din urm4 ?capacitatea bolnavului de a
merge (i respectiv de a urcaBcobor' sc4rile@ sunt anali/a0i 'n cadrul scorului %unc0ional.
+*
Scorul %unc0ional
Mer-:
Y nelimitat
Y \1000$2000 m
Y 00$1000 m
Y [00 m
Y doar 'n cas4
Y imposibil
0 puncte
*0 puncte
)0 puncte
20 puncte
10 puncte
0 puncte
Urcat=Co!or>t -crile:
Y normal
Y normal la urcatF cobor<t cu di%icultate
Y urcatBcobor<t cu di%icultate
Y urcat cu di%icultateF cobor<t imposibil
Y imposibil
0 puncte
*0 puncte
)0 puncte
1 puncte
0 puncte
Din nou> din scorul ob0inut pe ba/a tabelului de mai sus se scad valorile numerice ale
urm4torilor parametrii.
"educ2ii ?se scad din scorul ob0inut mai sus@:
Y baston
Y 2 bastoane
Y c<r"e sau cadru de mers
puncte
10 puncte
20 puncte
&a %inal> lu<nd 'n considerare to0i %actorii implica0i (i corobor<nd at<t datele scorului
clinic c<t (i cele ale scorului %unctional> re/ultatele pot %i 'ncadrate 'n una din categoriile
urm4toare:
?a@ e3celent A 70$100 puncteF
?b@ bine A #0$#7 puncteF
?c@ mediu A ,0$,7 puncteF
?d@ slab A [ ,0 puncte.
En ceea ce prive(te evaluarea radiogra%ic4 a pacien0ilor se recurs la radiogra%ii de
inciden04 antero$posterioar4> latero$lateral4> pre (i post$operatorii ?pacien0ii cu interven0ii
chirurgicale@ sau 'nainte (i dup4 aplicarea aparatului gipsat ?'n ca/ul tratamentului ortopedic@.
Caitolul V
+
RE(ULTATE )I "ISCU#II
Structura ca,ui-ticii
A* Rearti2ia e -e/e a ca,urilor cu +ractur de latou ti!ial
Entr$un interval de * ani ?200,$2010@ au %ost luate 'n eviden04 12) ca/uri de %racturi de
platou tibial. Dintre acestea s$au 'ncadrat 'n criterii #2 de ca/uri. En cadrul acestui lot> un num4r
de *1 de pacien0i ?adic4 0 U@au %ost de se3 masculin> iar restul de *1 de se3 %eminin ?0 U@.
0
10
20
30
40
50
Sex feminin Sex masculin
Se3 %eminin Se3 masculin
*1 *1
Se constat4 o egalitate a prevalen0ei ca/urilor 'n r<ndurile se3ului masculin (i %eminin.
Aceast4 stare de %apt are loc pentru c4> de(i popula0ia de se3 masculin este implicat4 'n activit40i
%i/ice mai intense> inciden0a la persoanele de se3 %eminin cre(te datorit4 re/isten0ei osoase mai
sc4/ute.
B* Rearti2ia e 1rue de 3>r-t a ca,urilor cu +ractur de latou ti!ial
++
8abel 1. Reparti0ia pe se3e
5ra%ic 1. Reparti0ia pe se3e
Din datele coroborate se observ4 cu u(urin04 c4 grupele de v<rst4 cele mai a%ectate de
%ractur4 de platou tibial sunt cele 'ntre *1$0 de ani (i v<rste mai 'naintate. Aceste ci%re se
e3plic4 prin %aptul c4 la aceste v<rste calitatea osului scade (i inciden0a %racturilor pe os
osteoporotic cre(te. En schimb> grupele de v<rste mai mici sunt %oarte slab repre/entate> av<nd 'n
vedere mai buna calitate a osului> chiar dac4 particip4 la acelea(i categorii de activit40i.
0
5
10
15
20
25
<20
ani
21-30
ani
31-40
ani
41-50
ani
51-60
ani
61-70
ani
>70
ani
.<rsta Lr. de ca/uri :rocente
[20 ani 0 0 U
21$)0 ani ) )>+ U
)1$*0 ani 10 12>17 U
*1$0 ani 21 2>+ U
1$+0 ani 1+ 17>1 U
+1$,0 ani 1# 21>7 U
\,0 ani 1* 1,>0, U
C* Rearti2ia ca,urilor 4n +unc2ie de
artea a+ectat 9-t>n1 -au dreat:
+,
8abel 2 Reparti0ia pe grupe de v<rst4
5ra%ic 2. Reparti0ia pe grupe de v<rst4
1recven0a le/iunilor de platou tibial este distribuit4 'n mod apro3imativ egal 'ntre cele
dou4 membre. 2nciden0a le/iunii pe un membru sau altul nu are leg4tur4 cu %aptul c4 acel
membru este cel dominant sau nu> av<nd 'n vedere c4 'n ma"oritatea ca/urilor> acesta este cel
drept. 2nciden0a este stabilit4 aleator> 'n %unc0ie de membrul %olosit (i de direc0ia agentului
traumati/ant.
5enunchi a%ectat Lum4r de ca/uri 1recven04
Drept )# *+>)* U
St<ng ** )>++ U
34
36
38
40
42
44
Genunchi drept Genunchi stn!
"* Rearti2ia ca,urilor 4n +unc2ie de .ediul de ro3enien2 al acientului
Lum4rul de pacien0i proveni0i din mediul urban este 'n mod clar cu mult mai mare dec<t
al celor din mediul rural> pre/ent<nd un raport de apro3imativ 2 la 1 'n %avoarea mediului urban.
Aceast4 discrepan04 nu se e3plic4 doar prin %aptul c4 au activit40i di%erite> ci (i prin %aptul c4
popula0ia din mediul urban este mult mai bine repre/entat4 numeric dec<t cea din mediul urban.
Mediu Lum4r 1recven04
Urban ) +*>+) U
Rural 27 )>), U
+#
8abel ). Reparti0ia 'n %unc0ie de partea a%ectat4
5ra%ic ). Reparti0ia 'n %unc0ie de partea a%ectat4
8abel *. Reparti0ia 'n %unc0ie de mediul de provenien04
0
10
20
30
40
50
60
"r#an $ural
E* Rearti2ia acien2ilor cu +ractur de latou ti!ial 4n +unc2ie de tiul +racturii
Aceast4 reparti0ie s$a reali/at 'n %unc0ie de clasi%icarea Schat/;er> cea mai utili/at4 'n
momentul actual. Entre cele (ase clase ale clasi%ic4rii e3ist4 di%eren0e destul de importante. Cele
mai bine repre/entate clase sunt cele care repre/int4 condilul e3tern> ?Schat/;er 2 A )>+ U>
respectiv Schat/;er 22 A 21>7 U@ mai e3pus la ac0iunea agen0ilor traumati/an0i> dar (i clasele ce
presupun a%ectarea at<t a supra%e0elor articulare c<t (i a meta%i/ei ?Schat/;er . 2*>)7 U>
Schat/;er .2 2*>)7 U@.
+7
5ra%ic *. Reparti0ia 'n %unc0ie de mediul de provenien04
0
5
10
15
20
Schat%&er ' Schat%&er '' Schat%&er '''
Schat%&er '( Schat%&er ( Schat%&er ('
8ip %ractur4 Lum4r ca/uri 1recven04
Schat/;er 2 ) )>+ U
Schat/;er 22 1# 21>7 U
Schat/;er 222 12 1*>+) U
Schat/;er 2. 7 10>7, U
Schat/;er . 20 2*>)7 U
Schat/;er .2 20 2*>)7 U
F* Rearti2ia ca,urilor 4n +unc2ie de tiul de trata.ent alicat
En cadrul lotului> marea ma"oritate a pacien0ilor au su%erit interven0ii chirurgicale. Dar
asta 'nseamn4 c4 unui procenta" important ?)7>02 U@ i s$a administrat doar tratament ortopedic (i
medicamentos> (i asta 'n principal datorit4 a%ec0iunilor asociate ?'n principal a%ec0iuni cardiace (i
pulmonare@> dar (i datorit4 v<rstei 'naintate> ca/ 'n care o asemenea interven0ie ar %i mai greu
suportat4 de organism (i ar avea (anse mai sc4/ute de reu(it4 (i complica0iile ar ap4rea 'ntr$o
propor0ie mai mare.
,0
5ra%ic . Reparti0ia dup4 tipul %racturii
8abel . Reparti0ia dup4 tipul %racturii
Ens4> 'n ca/ul celor mai mul0i pacien0i> s$a aplicat at<t tratament ortopedic c<t (i
chirurgical> motivul %iind de a cre(te (ansele de vindecare (i calitatea actului medical.
8ip de tratament Lum4r 1recven04
9rtopedic )2 )7>02 U
Chirurgical + ,>)1 U
9rtopedic (i chirurgical ** )>+ U
0
10
20
30
40
50
)ratament chirur!ical
)ratament *rt*pedic
)ratament chirur!ical si *rt*pedic
,1
8abel +. Reparti0ia dup4 tratamentul aplicat
5ra%ic +. Reparti0ia dup4 tratamentul aplicat
61+,7-
3,+02-
.acien/i *pera/i .acien/i ne*pera/i
G* Rearti2ia acien2ilor 4n +unc2ie de nu.rul nece-ar de ,ile de -itali,are
:erioada de spitali/are a %ost decis4 de mul0i %actori> scurt<nd$o sau prelungiind$o. :rintre
ace(tia se num4r4 v<rsta pacientului> evolu0ia st4rii de s4n4tate> a%ec0iunile asociate> apari0ia
complica0iilor> complian0a pacien0ilor la tratament.
Ast%el> predominante au %ost intervalele sub 10 /ile (i cele cuprinse 'ntre 10 (i 20 de /ile>
valabile mai ales pentru pacien0ii cu stare de s4n4tate bun4> tineri> care au avut parte doar de
tratament ortopedic (i au avut o evolu0ie %avorabil4.
Lum4r de /ile de spitali/are Lum4r de pacien0i 1recven04
[10 /ile )1 ),># U
10$20 /ile )# *+>)* U
\20 /ile 1) 1>#U
,2
5ra%ic ,. Reparti0ia procentual4 dup4 tratamentul aplicat
8abel ,. Reparti0ia dup4 perioada de spitali/are
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<10 zile 10-20 zile >20 zile
'* Rearti2ia ca,urilor e ani
Lum4rul de ca/uri varia/4 de la an la an> %4r4 a pre/enta o tendin04 de cre(tere sau
sc4dere constant4. Se poate observa totu(i c4 dintre acestea> num4rul de interven0ii chirurgicale
cre(te procentual> nu datorit4 cre(terii num4rului de ca/uri ci a severit40ii acestora dar (i a
per%ec0ion4rii tehnicii chirurgicale cu ob0inerea unor mai bune re/ultate terapeutice.
An Lr. de ca/uri 8ratament
chirurgical
:rocenta"
200, 2, 1 > U
200# 1* , 0 U
2007 2 1, +# U
2010 1+ 11 +#>, U
,)
5ra%ic #. Reparti0ia dup4 perioada de spitali/are
8abel #. Reparti0ia pe ani
0
5
10
15
20
25
30
2007 2008 200, 2010
0r1 de ca%uri )ratament chirur!ical
I* Rearti2ia acien2ilor du etiolo1ia +racturii
1racturile de platou tibial au ca (i etiologie di%erite cau/e dintre care cele mai numeroase
nu sunt> dup4 cum ar %i de a(teptat> accidentele rutiere ?)2 U@> ci c4derile de la alt nivel sau prin
alunecare de la acela0i nivel. Aceasta se e3plic4 prin %aptul c4 multe dintre %racturi au loc la
persoane 'n v<rst4> la care %or0ele necesare %ractur4rii sunt mai sc4/ute datorit4 'nlocuirii osului
%i/iologic cu os patologic> osteoporotic. &a distan04 %oarte mare urmea/4 accidentele de munc4 (i
%racturile produse prin agresiune.
32-
8-
8-
48-
4-
2ccident rutier
2ccident de
munc3
2!resiune
43dere
2lte cau%e
,*
5ra%ic 7. Reparti0ia pe ani
5ra%ic 10. Reparti0ia dup4 etiologie
0* Rearti2ia ca,urilor 4n +unc2ie de le,iunile a-ociate
Cele mai %recvente le/iuni asociate sunt repre/entate de le/iunile meniscurilor ?intern>
e3tern sau bilaterale@ dar (i de %racturile de peroneu> %ie ele de cap> col sau corp. :e l<ng4 acestea
se mai adaug4 pu0ine ca/uri de %racturi de astragal> calcaneu sau ale diverselor oase ale
membrelor superioare sau trunchi.
&e/iuni asociate Lr. de ca/uri 1recven04
Menisc internBe3tern 11 1)>*1 U
Ambele meniscuri 1 1>21 U
Cap peroneu ) )>+ U
Col peroneu , #>) U
Corp peroneu ) )>+ U
Alte # 7>, U
0
2
4
6
8
10
12
5enisc intern6extern 2m#e meniscuri 4ap per*neu
4*l per*neu 4*rp per*neu 2lte
"i-cu2ii
,
8abel 7. Reparti0ia dup4 le/iunile asociate
5ra%ic11. Reparti0ia dup4 le/iunile asociate
En cadrul lotului de pacien0i au %ost trata0i un num4r de #2 de persoane> din care *1 au
%ost b4rba0i> iar restul de *1 %emei. Aceast4 reparti0ie uni%orm4 ar putea s4 par4 neobi(nuit4> dac4
consider4m c4 se3ul masculin este mai mult implicat 'n activit40i %i/ice care pot s4 produc4 acest
tip de %racturi> activit40ile sportive %iind apana"ul mai ales al se3ului masculin. Dar av<nd 'n
vedere (i v<rsta la care pacien0ii su%er4 aceste %racturi> trebuie considerate (i di%eren0ele de
condi0ie %i/ic4> particularit40ile anatomice (i sc4derea calit40ii osoase ?cu determinare hormonal4@
pre/ente la se3ul %eminin.
Din punct de vedere al reparti0iei pe grupe de v<rst4 a %racturilor de platou tibial> se
constat4 o predominan04 clar4 a ca/urilor 'n r<ndurile pacien0ilor de v<rsta a treia. 5rupele de
v<rst4 sunt %oarte slab repre/entate 'n lot> av<nd 'n vedere mai buna re/isten04 la %or0ele care ar
produce %racturi. 5rupa cea mai a%ectat4 este cea de *1$0 de ani ?av<nd 'n vedere practicarea
unei activit40i %i/ice 'nc4 intense> suprapus4 pe un 'nceput de sc4dere a calit40ii osoase@> %iind
'ndeaproape urmate de grupele de v<rst4 superioare 1$+0 ani> +1$,0 ani (i peste ,0 ani.
-3tremele de v<rst4 sunt de 2* (i de #2 de ani> cu o medie de v<rst4 de *># ani.
En ceea ce prive(te reparti0ia 'n %unc0ie de partea a%ectat4> se constat4 o preponderen04 de
)>++ U ?** de pacien0i@ a genunchiului st<ng> 'n Pde%avoareaQ celui drept. Aceast4 di%eren04 nu
are nici o semni%ica0ie clinic4> mecanismul de producere %iind acela(i pentru ambele membre. Lu
se poate %ace nici o leg4tur4 cu predominan0a %racturilor la membrul dominant> distribu0ia
%racturilor %iind total aleatorie.
Mediul de provenien04 al pacien0ilor este mai ales urban ?+*>+) U@ datorit4 popula0iei
mai numeroase 'n acest mediu (i accesul mai greu la serviciile medicale speciali/ate a pacien0ilor
din mediul rural.
1olosind clasi%icarea Schat/;er> se observ4 c4 predominante sunt %racturile de platou
tibial de tip 22 ?platoul tibial e3tern este mai e3pus (i mai pu0in prote"at de ac0iunea agen0ilor
traumati/an0i@ ?21>7 U@ dar (i cele produse prin aplicarea unor energii 'nalte> respectiv tip . (i
.2 ?2*>)7 U %iecare@> ci%re de alt%el e3plicate prin etiologia (i v<rstele pacien0ilor din cadrul
lotului.
En %unc0ie de o serie de %actori ?v<rst4> patologii asociate> tip de %ractur4> complian0a
pacientului@> bolnavilor li s$a aplicat tratament %ie ortopedic ?)7>0) U@> %ie chirurgical> urmat de
imobili/are gipsat4 ?)>+ U@> acest lucru atr4g<nd dup4 sine (i o perioad4 mai scurt4 sau mai
lung4 de spitali/are.
Ca (i etiologie 'n ca/ul %racturilor de platou tibial se %ace sim0it4 pre/en0a accidentelor
rutiere> dar 'ntr$o m4sur4 surprin/4tor de mic4 ?)2 U@> (i mai ales 'n ca/ul pacien0ilor mai tineri.
,+
En schimb mult mai des 'nt<lnite ca (i etiologie sunt c4derile de la acela(i nivel prin alunecare
?*# U@ (i acestea aproape e3clusiv la pacien0ii 'n v<rst4.
Consider<nd le/iunile asociate> cele mai %recvent 'nt<lnite sunt le/iunile de menisc> dar (i
%racturile asociate de peroneu> ? de cap> col sau corp@> acesta %iind a%ectat 'ntr$un procent %oarte
mare 'n ca/ de %racturi ale tibiei.
Pre,entri de ca,
1. :acienta A. M.> ,1 de ani A 1ractur4 platou tibial e3tern st<ng tip Schat/;er 22
,,
Radiogra%ie %a04 (i pro%il pre (i post$operator
2. :acient4 2. C.> *0 de ani $ 1ractur4 platou tubial e3tern drept Schat/;er 222
Radiogra%ie %a04 (i pro%il pre (i post$operator
,#
1ig.
Radiogra%ie %a04 post$operator
1ig. +
Radiogra%ie pro%il pre$operator
1ig. ,
Radiogra%ie pro%il post$operator
1ig. *
Radiogra%ie %a04 pre$operator
). :acienta !. M.> 0 de ani A 1ractur4 de platou tibial st<ng Schat/;er .2
Radiogra%ie %a04 (i pro%il pre (i post$operator
,7
1ig. 7
Radiogra%ie %a04 post$operator
1ig. +0
Radiogra%ie pro%il pre$operator
1ig.+1
Radiogra%ie pro%il post$operator
1ig. #
Radiogra%ie %a04 pre$operator
*. :acientul 5. 2.> )2 ani A 1ractur4 platou tibial dreptm tip
Schat/;er .2
Radiogra%ie %a04 (i pro%il pre (i post$operator
#0
1ig. +2
Radiogra%ie %a04 pre$operator
1ig. +)
Radiogra%ie %a04 post$operator
1ig. +*
Radiogra%ie pro%il pre$operator
1ig. +
Radiogra%ie pro%il post$operator
Conclu,ii
1ractura de platou tibial este o %ractur4 comple34 datorit4 locali/4rii sale. :rin natura sa>
poate a%ecta o serie de elemente vasculare (i nervoase (i avea mai multe urm4ri ne%aste asupra
#1
1ig. ++
Radiogra%ie %a04 pre$operator
1ig. +,
Radiogra%ie %a04 post$operator
1ig. +#
Radiogra%ie pro%il pre$operator
1ig. +7
Radiogra%ie pro%il post$operator
mobilit40ii organismului. :oate %i 'nso0it4 de un mare num4r de complica0ii precoce sau tardive>
ceea ce o %ac o a%ec0iune demn4 de luat 'n seam4. 8ratamentul trebuie s4 %ie precoce> agresiv
pentru o (ans4 c<t mai mare de vindecare (i o recuperare %unc0ional4 (i reintegrare social4 (i
pro%esional4 c<t mai rapid4. Dar 'n ciuda achi/i0ion4rii unor noi (i mai per%ormante implanturi>
tehnici chirurgicale ingenioase (i imagistic4 medical4 mai precis4 ca niciodat4> acest tip de
%racturi pot 'nc4 s4 ridice probleme serioase
En urma celor pre/entate se poate a%irma:
?a@ %ractura de platou tibial este o a%ec0iune des 'nt<lnit4> iar inciden0a ei cre(te permanent
datorit4 num4rului tot mai mare de oameni care practic4 activit40i %i/ice la risc> sunt
implica0i 'n accidente rutiere sau particip4 la tot mai numeroasele sporturi e3tremeF
?b@ cele mai multe %racturi de platou tibial au ca etiologie mecanisme banale> cum ar %i
alunecarea (i c4derea de la acela(i nivel> dar (i tot mai desele (i gravele accidente rutiere
sau de munc4F
?c@ victime ale acestor %racturi sunt at<t persoanele de se3 %eminin> c<t (i de se3 masculin> cel
mai %recvent cu v<rste cuprinse 'ntre *1$0 de ani (i peste aceste valoriF
?d@ de(i poate predomina unul dintre membre ca %recven04 a le/iunii> nu e3ist4 nici o
corela0ie 'ntre aceast4 inciden04 (i %aptul c4 unul dintre membre e dominantF
?e@ datorit4 cre(terii num4rului autovehiculelor dar (i a riscurilor cotidiene la care suntem
e3pu(i> cel mai des 'nt<lnite tipuri de %racturi de platou tibial sunt cele produse prin
energii 'nalte>de tip Schat/;er . (i .2> care pot produce totodat4 (i cele mai multe (i
grave complica0iiF
?%@ cel mai indicat tip de tratament este cel chirurgical> urmat de imobili/are gipsat4F dar %ie
datorit4 re%u/ului pacientului> v<rstei 'naintate sau patologiei asociate> un procent
semni%icativ din pacien0i bene%icia/4 doar de tratament ortopedicF
?g@ de(i e3ist4 ca/uri c<nd de la an la an scade num4rul de %racturi de platoul tibial>
procentual severitatea acestora cre(te constant> tot mai multe dintre ele %iind %orme
cominutive> asociate cu numeroase alte le/iuni (i de multe ori complicate cu in%ec0ii
recurente dar (i alte complica0iiF
?h@ 'ntr$un num4r de ca/uri s$au asociat le/iuni ale meniscurilor> ceea ce a necesitat de multe
ori meniscectomii> par0iale sau totale> duc<nd la pierderea stabilit40ii genunchiuluiF
?i@ 'n ca/ul pacien0ilor cu %racturi tip Schat/;er 2> av<nd 'n vedere severitatea mai sc4/ut4 a
%racturii> se poate renun0a 'n anumite ca/uri la interven0ia chirurgical4 (i se intervine doar
ortopedic> ob0in<ndu$se totu(i re/ultate satis%4c4toareF
?"@ %racturile Schat/;er 22> %iind mai di%icile> pre/int4 o necesitate mai mare de interven0ie
chirurgical4> %ragmentul cu 'n%undare %iind mai greu de abordat (i redusF
#2
?;@ pentru %racturile tip Schat/;er 222> cu toate c4 se combin4 cele dou4 mecanisme> de
separare (i 'n%undare> abordarea terapeutic4 poate %i 'n mare parte ortopedic4> datorit4
gravit40ii reduse a %racturilorF
?l@ tipul Schat/;er 2. de %racturi de platou tibial sunt mai severe> a(a c4 unele comorbidit40i
nu mai sunt contraindica0ii absolute ale interven0iei chirurgicaleF
?m@ %racturile Schat/;er tip . sunt printre cele mai comple3e (i severe> asociindu$se deseori
cu alte le/iuni importante ?alte %racturi> le/iuni de menisc (i ligament@> de aceea
necesit<nd o aten0ie sporit4 'n tratamentul (i monitori/area lorF
?n@ cele mai di%icil de tratat (i coordonat sunt %racturile de tip Schat/;er .2> %iind %oarte des
'nso0ite de complica0ii precoce ?in%ec0ii recidivante@ dar (i tardive ?calus vicios> artrit4
posttraumatic4@> av<nd 'n aproape toate ca/urile indica0ie de interven0ie chirurgical4F
?o@ protocolul terapeutic optimi/at trebuie din acest motiv s4 includ4 evaluarea (i re%acerea
stabilit40ii articulare 'nc4 de la prima aliniere a %ragmentelor osoase> al4turi de ob0inerea
alinierii a3ului membrului.
BIBLI%GRAFIE
1. :apilian .ictor A Anatomia omului> volumul 2 A Aparatul locomotor> edi0ia I2>
editura A&&> 200)
2. Costache Marcel> Seres$Sturm> &udovic A Anatomia omului A Anatomia
sistematic4 (i topogra%ic4 a membrului in%erior> -di0ia 22> -ditura Universit40ii
Alma Mater> Sibiu> 200
). Roc;Cood R 5reen]s 1ractures in Adults> +th -dition> &ippincott Killiams R
Kil;ins> 200+
#)
*. 5raD> 6enrD. Anatom$ of the .uman "od$. :hiladelphia: &ea R 1ebiger> 171#F
!artlebD.com> 2000
. Ale3ander :. Spence> -lliot !. Mason A 6uman AnatomD And :hDsiologD> 8hird
-dition> !en"animBCumming :ublishing CompanD> 17#,
+. !aciu C. $ Semiologia clinica a aparatului locomotor> -ditura Medical4> !ucure(ti
17,F
,. !aciu Clement A Anatomia %unc0ional4 (i biomecanica aparatului locomotor>
-ditura Stadion> !ucure(ti> 17,2
#. 8rosc :.> Radu D. $ 5enunchiul instabil dureros> -ditura =unimea> 2a(i 17,#F
7. 2%rim M.> 2liescu A. A Anatomia (i biomecanica educa0iei %i/ice (i sportului>
-ditura Didactic4 (i :edagogic4> !ucure(ti> 17,#
10. AgneC S5. 8ibial plateau %ractures. /per 'ech /rthoped. 1777F7?)@:17,$20
11. Moore 8M. 1racture $ Dislocation o% the ;nee. #lin /rthop Relat Res. MaD 17#1F
?1+@:12#$*0.
12. Dennan S. Di%%iculties in the radiological diagnosis and evaluation o% tibial
plateau %ractures. Radiograph$. 200*F10:11$#
1). 6ohl M> &uc; =.. 1ractures o% the tibial condDleF a clinical and e3perimental
studD. 0 "one 0oint -urg Am. 9ct 17+F)#$A?@:1001$1#.
1*. . &ucaciu Dan> 6opulele Silviu> 6opulele 2ulian A 8raumatologie 9steoarticular4>
-ditura Medical4 Universitar4 P2uliu 6a0ieganuX> Clu"$Lapoca> 2001
1. Schat/;er => Mc!room R> !ruce D. 8he tibial plateau %racture. 8he 8oronto
e3perience 17+#$17,. #lin /rthop Relat Res. =an$1eb 17,7F?1)#@:7*$10*
1+. Campbell^s 9perative 9rthopaedics> -leventh edition> edited bD S. 8errD Canale>
=ames 6. !eatD
1,. 9rthopaedic 8rauma Association ?177+@ 1racture and dislocation compendium:
introduction. = 9rthop 8rauma 10_Suppl 1`:A7 .
1#. -gol JA> 8e"Cani LC> Capla -& et al ?200@ Staged management o% high$energD
pro3imal tibia %ractures ?98A tDpes *1@: the results o% a prospective> standardi/ed
protocol. = 9rthop 8rauma 17:**#A*F discussion *+
17. ApleD A. 1ractures o% the lateral tibial condDle treated bD s;eletal traction and
earlD mobili/ation. = !one =oint Surg !r 17+F)#:+77$,0#
20. S/Ds/;oCit/ R. :atella and tibia. 2n: Muller M-> AllgaCer M> Schneider R>
Killenegger 6> eds. Manual o% 2nternal 1i3ation. !erlin: Springer$.erlag>
177:*$+
#*
21. De !oec; 6> 9pdecam :. :osteromedial tibial plateau %ractures. 9perative
treatment bD posterior approach. Clin 9rthop 177F?)20@:12$12#
22. Schat/;er =. 1ractures o% the tibial plateau. 2n: Schat/;er => 8ile M> eds. 8he
Rationale o% 9perative 1racture Care. !erlin: Springer$.erlag> 17#,
2). Mast => =a;ob R> 5an/ R. Reduction Cith distraction. 2n: Mast => =a;ob R> 5an/
R> eds. :lanning and Reduction 8echniHue in 1racture SurgerD. !erlin: Springer$
.erlag> 17#7:1)0$1*2
2*. boung M=> !arrac; R&. Complications o% internal %i3ation o% tibial plateau
%ractures. 9rthop Rev 177*F2)?2@:1*7$1*
2. Mills K=> Lor; S-. 9pen reduction and internal %i3ation o% high$energD tibial
plateau %ractures. 9rthop Clin Lorth Am 2002F))?1@:1,,$17#
2+. Joval J=> :olatsch D> Jummer 1=> et al. Split %ractures o% the lateral tibial
plateau: evaluation o% three %i3ation methods. = 9rthop 8rauma 177+F10?@:)0*$
)0#
2,. Keiner &S> bang -> Steur => et al. 8he use o% combination internal %i3ation and
hDbrid e3ternal %i3ation in severe pro3imal tibial %ractures. = 9rthop 8rauma
177F7?)@:2**$20
2#. -gol JA> Capla -&> Kolins;D :&> et al. !ridging -3ternal 1i3ation %or 6igh
-nergD :ro3imal 8ibia 1ractures: Results o% a :rospective :rotocol. 2n 9.8.A.
annual meeting> 200)> Salt &a;e CitD> U8
27. DuCelius :=> ConnollD =1. Closed reduction o% tibial plateau %ractures. A
comparison o% %unctional and roentgenographic end results. Clin 9rthop 17##F
?2)0@:11+$12+
)0. Marsh =&> Smith S8> Do 88. -3ternal %i3ation and limited internal %i3ation %or
comple3 %ractures o% the tibial plateau. = !one =oint Surg Am 177F,,?@:++1$+,)
#