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Alain Bouchet

Profesor Titular de Anatomía
de la Facultad de Medicina
Alexis Carrel de Lyon.
Sucesor del Profesor Michel
Latarjet desde 1971
Jacques Cuilleret
Profesor (fe Anatomía
de la Facultad de Medicina
de Saint-Etienne, Francia
~ e o MEDICA tia:::>
pa~".~nerícana -=r
Junín 831 - Buenos Aires
Bogotá - Caracas - Madrid - México
Santiago de Chile - Sao Paulo
ANATOMÍA
descriptiva, topográfica
y funcional
REGIÓN
RETROPERITONEAL -
PELVIS MENOR -
PERINEO
Gl.8
Pról'ogo
En la primera parte vamos a estudiar dos regiones: una retroperitoneal,
situada por detrás de la cavidad abdominal, en la región lumbar; otra subperito-
neal, en continuidad con la anterior, situada en la pelvis menor.
1. La región retroperitoneal comprende, a su vez, dos porciones.
a. Media: importante vía de paso de los grandes vasos (aorta que desciende
en la pelvis, vena cava inferior que asciende en el tórax), acompañados por el eje
linfático infradiafragmático y por las cadenas nerviosas del simpático.
b. Lateral: situada por delante de los músculos de la pared lumbar anterior y
lateral, que contiene fundamentalmente los riñones y sus pedículos, las glándulas
suprarrenales y los uréteres.
2. La región subperitoneal de la pelvis se halla tabicada por una serie de
formaciones fibrosas y vasculares que forman:
- hacia afuera, un espacio pelvivisceral;
- en el medio, tres celdas; de atrás hacia adelante son: la celda rectal,
la celda genital y la celda vesical. La celda genital, diferente en el hombre y en la
mujer, será estudiada en capítulos posteriores.
a. El espacio pelvivisceral subperitoneal, comprendido entre la pared
pelviana y las vísceras pelvianas, puede ser descompuesto en cuatro porciones:
dos laterales, o iaterovisceraies, sobre las que se encuentran el reborde superior
de la pelvis y los vasos ilíacos; una posterior, o retrorrectal; una anterior,
o prevesical.
b. La celda rectal está ocupaaa casi exclusivamente por el segmento
pelviario del recto y sus elementos vasculonerviosos.
c. La celda vesical, diferente según el sexo, contiene la vejiga urinaria, con
sus vasos y sus nervios, y la parte terminal de los uréteres. .
Continuando el estudio de la pelvis menor, los siguientes capítulos están
dedicados a la celda genital primero, diferente según el sexo, y luego al perineo.
1.' La celda genital está subdividida en dos partes.
a. En el hombre
.- Su porción alta, que corresponde a la región retrovesical, contiene las
vías espermáticas intrapelvianas, es decir, los conductos deferentes y las
vesículas seminales.
- Su porción baja, situada por debajo de la vejiga, corresponde a la celda
prostática, que rodea la porción inicial de la uretra.
b. En la mujer
Mucho más desarrollada, está situada entre la celda vesical por delante y la
celda rectal por detrás; contiene esencialmente el útero, la mayor parte de la
vagina y los anexos del útero (ovarios y trompas uterinas).
2. El perineo, situado en la parte inferior de la pelvis, comprende el conjunto
de las partes blandas ubicadas por debajo del diafragma pelviano de los
elevadores del ano. Se lo subdivide en dos partes:
a. Perineo posterior, ocupado sobre la línea media por el recto perineal o
conducto anal y, lateralmente, por un espacio celular par y simétrico, la fosa
isquiorrectal.
b. Perineo anterior, en el cual es habitual incluir los órganos genitales
externos que están íntimamente unidos a él: en el hombre, su estudio comprende,
por lo tanto, también el del pene y de la región escrotal; en la mujer encara la
descripción de la porción terminal del aparato urogenital y de las diferentes
formaciones que la rodean y cuyo conjunto constituye la vulva.
Región
retroperi toneal
media
PLAN
limites
Contenido
A. Aorta abdominal
tronco aórtico
bifurcación aórti-
ca
B. Vena cava inferior
C. Fom1aciones lin-
fáticas
gangl(os paraaór-
ticos
troncos lumbares
conducto torácico
D. Sistema nervioso
vegetativo
simpático lumbar
plexo solar
sistematización
Relaciones
A. Intrínsecas o in-
teraorticocavas
región infradia-
fragmática
región lumbar
encrucijada aorti-
coca va
B. Posteriores
retroaórticas
retrocavas
C. Laterales
sector superior o
suprarrenal
sector medio o re-
nal
sector inferior o
ureteral
D. Anteriores
sector retrohepá-
tico
sector interhepa-
topancreático
sector retroduo-
denopancreático
seetorinfraduo-
den al
Situada por delante de la
columna lumbar, la región
retroperitoneal media cons-
tituye una importante vía de
paso para tos grandes vasos
que descienden en la pelvis
o que ascienden hacia el
tórax, acompañados por el
eje linfático infradiafragmá-
tico y por las cadenas ner-
viosas del sistema simpá-
tico.
7
37
!
36 35' 35
! !
1. Límites
a. Por arriba: la cara inferior del diafragma y los orificios que la
atraviesan.
b. Por abajo: de manera convencional, la articulación lumbosacra a
la que sirve de reparo la eminencia del promontorio.
c. Lateralmente: también de' manera convencional, un doble plano
sagital que pasa por la punta de las apófisis espinosas.
d. Por delante: el peritoneo parietal posterior y la masa de las
vísceras intraperitoneales.
e. Por detrás: el plano óseo de las dos últimas vértebras dorsales
y el de las cinco vértebras lumbares, separadas por el relieve convexo de
los discos intervertebrales; la importante eminencia de la columna
lumbar proyecta hacia adelante los grandes vasos y, en particular,
la aorta abdominal, cerca de la pared abdominal en los sujetos delgados.
Dos tipos de formaciones fibrosas tapizan la cara anterior del raquis
dorso lumbar.
l. El ligamento vertebral común anterior o ligamento longitudinal
anterior (lig. longitudinale anterius); grueso y fibroso, de 3 a 4 cm de
ancho, forma una lámina continua, desde la columna dorsal hasta la cara
anterior del sacro, y se extiende de cada lado hasta los arcos del psoas
(figs. 1 y 3).
2. Los pilares del diafragma (crus diaphragmi) recubren en parte al
ligamento vertebral y se confunden con él, en la mitad superior de la
región (figs. 2 y 3) .
• ~Qs 12.ilaresprincipales son asimétricos: el derech.Q más grueso,
descienoenasta Ia.;l3 véu~b.laJumbaLmientras que ~I iZQ,!lierillJ..JlO_pasa
de la 23 lumbar; en~cruzarUl1!sJibra.s internas sobre I<!Iíne.a media para
fQIDlar el lecho fibroso de lp. aorta_y se unen entre sí por delante_gel
orificio aórtico, en un ligamento arqueado mediano (Iig. arcuatum
medianum); por arriba, las fibras musculares del diafragma delimitan
adelante de OTOel órificio esofágico.
. • Los pilares accesorios, más delgados y más variables, están con-
dicionados por el pasaje de los nervios esplácnicos; ascienden por fuera
de los pilares principales, desde la 23 lumbar hasta el borde posterior del
centro frénico.
Entre los pilares principales y los accesorios las brechas musculo-
Fig. 1. Pared posterior del abdo-
men.
35 Pilar derecha del diafragma.
35' Esófago.
36 Centro frénico.
37 Orificio de la vena cava infe-
rior.
Fig.2. Vista anterior de los pila-
res del diafrogma.
1 Nervio esplácnico menor de-
recho.
2 Nervio esplácnicc inferior de-
recho.
3 Arco del psoos.
4 Vena lumbar ascendente.
5 Ganglio simpático lumbar de-
recho.
6 Pilar medl~ccesorio (Iodode·
recho). .
6' Pilar interno principal (lado
derecho).
7 Pilar interno principal (lado izo
quierdo).
8 Raíz interno de la vena ócigos.
9 Nervio esplócnico mayor dere-
cho.
10 Conductolorócico.
11 Aorta.
12 Nervio neumogástrico dere-
cho.
13 Esófago.
14 Nervio neumogástrico izquier-
do.
20-
19---1
2 3
1 5 6
8 7 21
Fig. 3. Visto anterior del diafrag-
ma.
Orificio de la vena cava infe-
rior.
2 Esófago abdominal.
3 Centro frén ico.
4 Hiato esofógico.
5 Aorta abdominol.
6 ligamento arqueado media-
no.
7 Arco del cuadrado lumbar (li-
gamento arqueado del dia-
fragma).
8 Hiato costalumbar izquierdo.
9 Arco del psoos.
10 Pilar izquierdo del diafragma.
11 lecho fibroso de lo aorta ab-
dominal.
12 ligamento longiludinal ante-
rior.
13 Músculo psoos (fascículo cor-
poral).
14 Músculo psoos (fascículo tras-
verso).
15 Músculo cuadrado lumbar.
16 Hiato costolumbar derecho.
17 Duodécimo costilla.
18 Primer orco de Sénac.
19 Tronco celíaco.
20 Arteria diafrag;";ólica infe,ior
derecho.
21 Arteria diafragmótica inferior
izquierdo.
fibrosas dejan paso a las cadenas simpáticas. lumbares y, un poco más
arriba, a los nervios esplácnicos, mientras que en pleno diafragma, en la
unión de los folíolos anterior y derecho del centro frénico, se abre el gran
orificio cuadrilátero de la vena cava inferior.
2. Contenido
En la región retroperitoneal media circulan:
los grandes vasos: aorta y vena cava inferior;
las formaciones linfáticas;
las cadenas y los plexo s nerviosos simpáticos.
A. AORTA ABDOMINAL (aorta abdominalis)
Su estudio puede ser dividido en 2 porciones: el tronco aórtico y la
bifurcación aórtica.
1. EL TRONCO AÚRTICO sigue a la aorta torácica, a nivel de
D12, y termina en una bifurcación, a nivel de IA.
a. Situación
Profunda, delante del raquis lumbar, cuya convexidad anterior
9
Región
retroperi toneal
lateral
PLAN
1. Generalidades
Límites
Situación
Constitución anató-
mica
n. Paredes
Pared posterior
Pared anterior
111. Contenido
1. Riñones
morfología
estructura
medios de fija-
ción
relaciones
pedículos, rena-
les
2. Glándulas supra-
rrenales
suprarrenal de-
recha
suprarrenal iz-
quierda
3. Uréter lumbar
4. Vasos de la góna-
da
Estrotigrofío oxiol (corte tomográ-
fico) detrás del retroneumoperito-
neo. En recuadro, esquema expli-
cativo.
Situada inmediatamente
por fuera de la región pre-
vertebral de los grandes va-
sos, entre el peritoneo pa-
rietal posterior por delante
y los músculDs de la pared
lumboilíaca por detrás, la
región retroperitoneal late-
ral contiene fundamental-
mente los riñones y sus pe-
dículos, los uréteres y las
glándulas suprarrenales.
41
Fig. 1. Vista anterior del músculo
psoasilíaco.
1 Músculo psoas menor.
2 Cuerpo muscular del psaas.
3 Cuerpo muscular del iliaca.
4 Tendón del sartaria.
S Tendón terminal del psaasilia-
ea.
6 Tendón del psaas menor.
7 Cuerpo vertebral de la S' lum-
bar.
a Arcas fibrasas de inserción del
psaas.
Fig. 2 Corte horizontal del abdo-
men que pasa por la parte inferior
de la cabeza pancreática.
2 Parte inferior de la cabeza
pancreática.
3 Cuarta porción duodeno!'
4 Fascia prerrenal.
8 Músculos espinales.
9 Segunda vértebra lumbar.
10 Músculos espinales.
11 Fascia retrorrenal.
12 Músculo trapecio.
13 Espacia parietacólica derecha.
14 Músculos oblicua mayar y me-
nor.
15 Múscu lo trasverso.
16 Colon ascendente.
17 Riñón derecha.
18 Segunda porción duodeno!.
19 Vena cava inferior.
20 Aorta.
21 Arteria mesentérica superior.
1. Generalidades
verso. que
reforzada
tu.m10mbocostale
- hacia abajo y:i; e. o iliaco que tapiza la fosa ilíaca
interna \- e halla rey psoes. por la fascia ilíaca (fig. 1).
• Por delnnte, los I.ír::li • 'ón están representados por el
peritoneo parietal posterior. Er ·S'.JOSición definitiva, a causa de la
adherencia de ciertos ó os....:. - ~:;:¡osteriordel peritoneo parietal
pasa por delante de aJgunas \"isce, -, t:aa.bCominalesque de este modo
están unidas a la región retrope. - 2í:eral no por intermedio de una
hoja peritoneal sino de una fascic de c.c!herencin: fascia de Toldt para el
colon ascendente y el colon de_cende te. meso astrio posterior a nivel
de la parte superior de la región retroperi eallateraJ izquierda, y fascia
de Treitz a nivel de la parte superior de _-ón retroperitoneallateral
derecha (fig. 2).
• Hacia adentro, la región re peritoneal lateraJ se continúa sin
límite preciso con la región pre\-ertebraJ de lo grandes vasos.
Aquí el límite es arbitrario y e halla representado por el borde
interno del músculo psoas.
• Hacia afuera, el límite de la región también es bastante impre-
ciso. Corresponde esquemáticamente a una vertical que pasa por el
extremo de la 12acostilla pero, como ésta tiene una disposición variable,
el límite externo de· la región corresponde ensiblemente al borde
interno del músculo oblicuo menor.
• POR ARRIBA, el límite de la región está representado clásica-
mente por una línea horizontal que pasa por la navértebra dorsal.
• POR ABAJO, la región retroperitoneallateraJ está limitada hacia
adentro por el estrecho superior de la pelvis formado por el reborde de
la pelvis bordeado por los vasos ilíacos, y más hacia afuera por el ángulo
diedro formado por el músculo psoasilíaco, la pared abdominal anterior y
el arco crural, ángulo diedro que constituye el espacio de Bogros.
ig. 3. Arcos del psoos y del cuo-
roda lumbar.
3 Músculo psoos (fascículo cor-
poral).
4 Músculo psoos (fascículo fros-
verso).
S Músculo cuadrado lumbar.
6 Híoto coslolumbor derecho.
7 Duodécimo coslillo.
S Primer OfCO de Sénac.
2. SITUACIÓN
La región retroperitoneal lateral está situada por delante de la
región lumbar muscular lateral, por detrás de la cavidad peritoneal, hacia
afuera de la región prevertebral de los grandes vasos con la cual se
comunica, por arriba de la región pelvisubperitoneal a la cual recubre y
con la que se continúa insensiblemente, y por debajo del diafragma y de
la pared posterior del tórax. .
3. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
La región retroperitoneal lateral está constituida por 2 paredes, una
posterior, muscular, y otra anterior, peritoneal,. y por un contenido
representado por:
• los riñones y sus pedículos;
• los uréteres;
• las glándulas suprarrenales;
• el pedículo espermático en el hombre o uteroovárico en la mujer.
11. Paredes
1. LA PARED POSTERIOR tiene una constitución musculoapo-
neurótica. Comprende 3 sectores definidos.
- UN SECTOR SUPERIOR diafragmático formado por las fibras
verticales del diafragma, inserto hacia adentro sobre el arco del psoas y
más hacia afuera sobre el arco del cuadrado lumbar, la 12a y la lP
costilla (fig. 3).
- UN SECTOR MEDIO constituido:
• hacia adentro por el músculo psoas, inserto por una serie de arcos
fibras os sobre las apófis is trasversas y los cuerpos vertebrales de la la,
2a, 3a y 4a vértebra lumbar, y cuyas fibras descienden oblicuamente
hacia abajo y afuera en el interior de una vaina aponeurótica: la fascia
ilíaca (fig. 1);
• más hacia afuera se encuentra el plano del músculo cuadrado
lumbar, inserto por dentro sobre las apófisis trasversas de las cuatro
primeras vértebras lumbares, por arriba sobre el borde inferior de la
12a costilla, y por abajo sobre la parte posterior de la cresta ilíaca y el
ligamento iliolumbar; el cuadrado lumbar se halla revestido por una
delgada aponeurosis que se vuelve más gruesa hacia arriba para formar
el arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado del diafragma
(ligamentum arcuatum laterale) que se extiende desde la apófisis
trasversa de Ll a la 12a·costilla (figs. 3 y 4);
• aún más hacia afuera ·se encuentra la aponeurosis posterior del
músculo trasverso del abdomen (transversus abdominis), gruesa y
fibrasa, que se fija por dentro sobre el vértice de las apófisis trasversas
lumbares y que en su parte superior está reforzada por el ligamento
lumbocostal de Henle, que va desde las apófisis trasversas de Ll y L2 a
la 12a costilla.
Fig. 4. Pared lumbar lateral: visto
on erior del músculo cuadrado
lumbar.
1 Arco del cuadrado lumbar.
2 Plano anterior (costotrosverso).
3 Plano medio (iliocostol).
4 Fascículo superior del ligomen-
o iliolumbar.
5 Plano posterior (iliotrasverso).
43
Fig. 5. Peritoneo porietol poste-
rior, raíces de los diferentes mesos
y I igomentos peritoneo les.
1 Vena cavo inferior.
2 Ligamento coronario del híga-
do.
3 Hoz de la arteria coronario es-
tomóquica.
4 Glándulo suprorrenol dere-
cho.
5 ~igamento triangular derecho
del hígado.
6 Arteria hepático propio en el
pie del epiplón menor.
7 Raíz del ligamento gastrocó-
lico.
8 Riñón derecho y zono de
adherencia del ángulo cólico
derecho.
9 Peritoneo parietol posterior
del piso inframesocólico y se-
gundo porción duodeno!'
10 Arteria cólico derecho.
11 Adherencia del colon oscen-
dente.
12 Porte inferior de lo raíz del
mesenterio.
16 Recto.
17 Raíz secundario del mesosig-
maide.
18 Vasos mesentéricos en la raíz
del mesenterio.
19 Arteria mesentérica inferior.
20 Zona de adherencia del colon
izquierdo.
21 Arteria cólica superior izquier-
do.
22 Ángulo duodenoyeyuna!.
23 Raíz del mesocolon trasverso.
24 Cuerpo del páncreas y perito-
neo parietal posterior de lo
troscavidad de los epiplones.
25 Troscavidad de los epiplanes.
26 Arteria esplénica.
27 Epiplón poncreoticoesplénico.
28 Vestíbulo de lo troscavidad.
29 Bozo.
30 Ligamento gastrofrénico.
1----
2---
3--
4·-
5-'
6--
7--
8---
9----
10----
11-----
--- 30
--29
28
-27
·26
-25
-24
"23
--22
,--21
---20
---19
---18
·---16
44
- UN SECTOR INFERIOR situado por debajo de la cresta ilíaca y
constituido por los músculos ilíaco e ilíaco menor hacia afuera insertos
sobre la fosa ilíaca interna, y por el músculo psoas más hacia 'adentro,
revestidos dichos músculos sobre su cara anterior por la fascia ilíaca que
les forma una verdadera vaina, en cuyo interior están rodeados por una
amplia capa celular donde corren la arteria circunfleja ilíaca, la arteria
iliolumbar, el nervio femorocutáneo ; el ner.io crural (fig. 1).
2. LA PARED ANTERIOR es una pared peritoneal. Está formada
por el peritoneo parietal posterior primiti\'o. A causa de las adherencias
secundarias de las vísceras intraabdominaIes, en ciertos niveles, la pared
anterior está formada, no por una \'erdadera hoja peritoneal, sino por una
fascia de adherencia. Su disposición es diferente a nivel de la región
lumbar lateral derecha y de la región lumbar lateral izquierda (fig. 5),
• DEL LADO DERECHO por la adherencia del duodenopáncreas
por una parte, del colon derecho por la otra, la pared anterior de la región
está formada:
- por arriba y afuera, a nivel del polo superoextemo del riñón
derecho, por el peritoneo parietal posterior definitivo;
- más hacia adentro, por la fascia de Treitz que une la 23 porción
duodenal y la cabeza del páncreas;
- hacia abajo, por la fascia de Toldt derecha, que une el colon
ascendente hacia afuera y el mesocolon ascendente más hacia adentro .
• DEL LADO IZQUIERDO, en la parte superior de la región, la
pared anterior está formada por el mesogastrio posterior, que une aquí la
a del páncreas, y más hacia abajo por la fascia de Toldt izquierda que
e el colon descendente y el mesocolon izquierdo.
No obstante, quirúrgicamente, persiste un plano de clivaje suma-
nte claro entre los órganos de la región retroperitoneal y el propio
peritoneal. Es posible, entonces, desprender de los órganos
_ operitoneales todo el saco peritoneal sin abrirlo.
1 Arteria .copsular superior.
2 Arteria hepático.
3 Arteria capsular medio.
4 Glóndula suprarrenal dere-
cho.
5 Vena suprarrenal principal
derecho.
6 Arteria capsular inferior dere-
cho.
7 Vasos renales derechos.
S Pilar derecho del diafragma.
9 Vasos de lo gónado derecho.
10 Vena cava inferior.
11 Aorta.
12 Vasos de lo gónada izquierdo.
13 Pelvis izquierdo.
14 Arteria mesentéríca superior.
1S Arteria y vena renales izquier-
dos.
16 Arteria capsu lar inferior y ve-
na suprorrenal principal ¡z·
quierda_
17 Arteria esplénica.
18 Arteria coronado estomáqui-
ea.
19 Arteria capsulor medio iz-
quierdo.
20 Tronco celíaco.
21 Arteria copsulor superior iz-
quierdo.
22 Arteria diafrogmática inferior
izquierdo.
23 Esófago.
24 Arteria diafragmótico inferior
derecho.
25 Ganglio semi lunar derecho.
Fig_ 6. Visto anterior de los riño-
nes y de los glóndulas suprarrena-
les.
-21
1
20 2
19 3 18
4
17
5
16
6
15
7
14
8
13
9
12
11. Contenido
Riñones (ren)
Órganos secretores de la orina; los nnones son dos glándulas
uminosas situadas en la parte alta de la región retroperitoneallateral,
rm lado y otro de los grandes vasos prevertebrales a los cuales están
-dos por su pedículo. Cada uno de ellos está provisto de un conducto
tor, el uréter, que desciende verticalmente primero en la región
__ peritoneallateral y luego en la pelvis, para ir a abrirse en la vejiga
-5- 6).
:\fORFOLOGÍA EXTERNA
- FORMA
Se compara clásicamente con la de una habichuela (poroto) cuyo
, situado en la parte media del borde interno, está excavado por una
. -dad: el seno del riñón. En conjunto, el riñón es elongado vertical-
e y aplanado de adelante hacia atrás; podemos describir una cara
:::::erior convexa, una cara posterior plana, un borde interno cóncavo,
oorde externo muy convexo y dos polos, superior e inferior. De color
s:año rojizo, de consistencia firme, los riñones tienen una superficie
rior normalmente lisa y regular. En el lactante presentan a veces un
o lobulado, vestigio de su disposición embrionaria (fig. 7).
- DIMENSIONES .
Cada riñón 'mide aproximadamente 12 cm de longitud por 6 cm de
o y 3 cm de espesor, con un peso de alrededor de i50 g en el
bre y 130 g en la mujer. El riñón izquierdo, a menudo, es un poco
- \-oluminoso que el riñón derecho.
Fig. 7. Visto anterior del riñon iz-
quierdo.
45