BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan aringan untuk memper!aiki diri"mengganti diri dan
mempertahankan struktur dan #ungsi normalnya sehingga tidak dapat !etahan
terhadap eas $termasuk in#eksi% dan memper!aiki kerusakan yang diderita&
'
Dengan per!aikan pelayanan kesehatan !aik dalam segi pencegahan maupun
pengo!atan( harapan hidup manusia menadi semakin panang( sehingga umlah
manusia !erusia lanut $manula% akan !ertam!ah !esar& Di Indonesia( persentase
orang yang !erumur )*+ tahun adalah ,(-./ dari umlah penduduk& Para manula ini
mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pem!edahan(
karena terdapat kemunduran sistem #isiologis dan #armakologi sealan dengan
penam!ahan usia& 0emunduran ini mulai elas terlihat setelah usia .+ tahun& Dalam
suatu penelitian di Amerika( diduga( setelah usia 1+ tahun( mortalitas aki!at tindakan
!edah menadi 2 kali lipat $di!andingkan dengan usia '3-.+ tahun% dan 4/ dari
mortalitas ini dise!a!kan oleh anestesia& Batas usia seseorang dise!ut manula tidak
pasti( karena kecepatan proses menadi tua setiap indi5idu tidak sama& Akan tetapi
!iasanya kita sudah harus 6aspada terhadap kelainan aki!at proses ketuaan pada
pasien yang !erumur *+--+ tahun& Di atas usia -* tahun !iasanya sudah mulai elas
kelainan #isiologi aki!at proses ketuaan&
'
1.2. Tujuan
7uuan dari pem!uatan re#erat ini adalah agar mahasis6a kedokteran
memahami mengenai pemilihan o!at dan dosis o!at anestesi pada geriatri&
1
BAB II
7IN8AUAN PU97A0A
2.1 Definisi Geriatri
:eriatri atau Lanut Usia adalah ilmu yang mempelaari tentang aspek-aspek
klinis dan penyakit yang !erakitan dengan orang tua& Dikatakan pasien geriatri
apa!ila ;
4&' 0eter!atasan #ungsi tu!uh yang !erhu!ungan dengan makin meningkatnya usia
4&4 Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degenerati#
4&2 Lanut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis !ila ; a% 0etergantungan
pada orang lain !% Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan
kemasyarakatan karena !er!agai se!a!
4&. Hal-hal yang dapat menim!ulkan gangguan keseim!angan $homeostasis% yang
progresi#&
Batasan lanut usia menurut <H=
'& Middle age $.*-*, th%
4& Elderly $-+-1+ th%
2& =ld"lansia $1*-,+ th%
.& >ery =ld"sangat tua $),+ th%
$'%
2.2 Perubahan Fisiologis
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan aringan untuk memper!aiki diri"mengganti diri dan
mempertahankan struktur dan #ungsi normalnya sehingga tidak dapat !etahan
terhadap eas $termasuk in#eksi% dan memper!aiki kerusakan yang diderita&
Dengan !egitu manusia secara progresi# akan kehilangan daya tahan terhadap
in#eksi dan akan menumpuk makin !anyak distorsi meta!olik dan struktural
yang dise!ut penyakit degenerati# $hipertensi( aterosklerosis( DM( dan kanker%&
Peru!ahan #isiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi pe-nyakit
penyerta le!ih !erperan se!agai #aktor risiko& 9ecara umum pada usila teradi
penurunan cairan tu!uh total dan lean !ody mass dan uga menurunnya respons
2
regulasi termal( dengan aki!at mudah teradi intoksikasi o!at dan uga mudah
teradi hipotermia&
'
Sistem Kardiovaskuler
Penting untuk mem!edakan antara peru!ahan pada #isiologi yang normalnya
menyertai proses penuaan dan pato#isiologi dari penyakit yang umum pada populasi
geriatri& Penurunan dari elastisitas arterial yang dise!a!kan oleh #i!riosis adalah
!agian dari proses penuaan yang normal& Penurunan komplians arterial
menghasilkan peningkatan a#terload( peningkatan tekanan darah sistolik( dan
hipertropi 5entrikel kiri& Myokardial #i!rosis dan kalsi#ikasi dari katup antung uga
umum teradi&
'
0emampuan cadangan kardio5askular menurun( sealan dengan pertam!ahan usia di
atas .+ tahun& Penurunan kemampuan cadangan ini sering !aru diketahui pada
saat teradi stres anestesia dan pem!edahan& Aki!at proses penuaan pada
sistem kardio5askular( yang tersering adalah hipertensi& Pada pasien manula
hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah '.+",+
mmHg& Pada manula( tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik&
7ahanan pem!uluh darah peri#er !iasanya meningkat aki!at pene!alan serat
elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri !esar& 0edua hal
terse!ut sering menurunkan isi cairan intra-5askuler& <aktu sirkulasi memanang
dari akti5itas !aroreseptor menurun&
'
Dis#ungsi distolik yang elas dapat terlihat pada hipertensi sistemik( penyakit arteri
koroner( cardiomiopati( dan penyakit katup antung( umumnya stenosis aorta& Pasien
dapat asimptomatis( atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk !erolahraga(
dispneu( !atuk atau pingsan& Dis#ungsi diastolik mengaki!atkan peningkatan
5entricular-end diastolik pressure yang relati# !esar dengan 5olume 5entrikel kiri
yang sedikit !erkurang& Pele!aran atrial adalah predisposisi teradinya atrial #i!rilasi
dan atrial #lutter& Pasien !eresiko teradinya congesti# heart #ailure&
'
7erdapat peningkatan tonus 5agal dan penurunan sensiti5itas reseptor adrenergic
yang memicu penurunan lau antung& ?i!rosis dari sistem konduksi dan
3
!erkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia( artrial #i!rilasi
dan artrial #lutter&
'
7eradi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis( dan kemampuan
adaptasi serta autoregulasi menurun& Peru!ahan pem!uluh darah seperti di atas
uga teradi pada pem!uluh koroner dengan deraat yang !er5ariasi( disertai
pene!alan dinding 5entrikel& sistem konduksi antung uga dipengar uhi oleh
proses penuaan( sehingga sering teradi LBBB( perlam!atan konduksi
intra5entikular( peru!ahan-peru!ahan segmen 97 dan gelom!ang 7 serta #i!rilasi
atrium& 9emua hal di atas mengaki!atkan penurunan kemampuan respon sistem
kardio5askuler dalam menghadapi stres& Pemulihan anestesi uga memanang&
'
Sistem es!irasi
Pada paru dan sistem perna#asan elastisitas aringan paru !erkurang(
kontraktilitas dinding dada menurun( meningkatnya ketidakserasian antara
5entilasi dan per#usi( sehingga mengganggu mekanisme 5entilasi( dengan aki!at
menurunnya kapasitas 5ital dan cadangan paru( meningkatnya perna#asan
dia#ragma( alan na#as menyempit dan teradilah hipoksemia& Menurunnya
respons terhadap hiperkapnia( sehingga dapat teradi gagal na#as& Proteksi alan
na#as yaitu !atuk( pem!ersihan mucociliary !erkurang( re#leks laring dan #aring
uga menurun sehingga !erisiko teradi in#eksi dan kemungkinan aspirasi isi
lam!ung le!ih !esar &
-
Pencegahan teradinya hipoksia perioperati# meliputi( periode preoksigenasi yang
le!ih panang( pem!erian konsentrasi oksigen inspirasi yang le!ih tinggi selama
anastesi( kenaikan kecil pada tekanan positi5e end e@piratory dan toilet pulmoner
yang agresi#& Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan !erpotensial
untuk mem!ahayakan nya6a& Predisposisi dari teradi nya aspirasi pneumonia
adalah adanya penurunan protektic laryngeal re#lek yang teradi seiring dengan
penuaan&
'
Sistem "etabolik dan #ndokrin
4
0onsumsi oksigen !asal dan maksimal menurun seiring dengan usia& 9etelah
mencapai !erat maksimal pada usia -+ tahun( ke!anyakan pria dan 6anita akan
mulai mengalami penurunan !erat !adan( umumnya hingga mencapai !erat kurang
dari !erat orang-orang usia muda ke!anyakan& Produksi panas menurun( kehilangan
panas meningkat( dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menadi le!ih rendah
dari se!elumnya& Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresi#
kemampuan tu!uh untuk mengatur !e!an glukosa& Aespon neuroendokrin terhadap
stres cenderung sta!il atau sedikit menurun pada ke!anyakan pasien tua yang sehat&
Penuaan !erkaitan dengan penurunan respon terhadap agen B-adrenergic
$endogenous B-!lockade%& Le5el norepine#rin yang !ersirkulasi dalam darah
mengalami peningkatan pada pasien tua&
-
Sistem enalis
Pada ginal umlah ne#ron !erkurang( sehingga lau #iltrasi glomerulus $ L?:%
menurun( dengan aki!at mudah teradi intoksikasi o!at& Hal ini dise!a!kan
karena glomerulus dan tu!ular di ginal di gantikan oleh lemak dan aringan #i!rotik&
Aespon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron !erkurang Aespons
terhadap kekurangan Na uga menurun( sehingga !erisiko teradi dehidrasi&
0emampuan mengeluar kan garam dan air !erkurang( dapat teradi o5er load
cairan dan uga menye!a!kan kadar hiponatremia& Am!ang rangsang
glukosuria meninggi( sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya& Produksi
kreatinin menurun karena !erkurangnya massa otot( sehingga meskipun kreatinin
serum normal( tetapi L?: telah menurun& Peru!ahan-peru!ahan di atas
menurunkan kemampuan cadangan ginal( sehingga manula tidak dapat
mentoleransi kekurangan cairan dan kele!ihan !e!an Cat terlarut& Pasien-pasien
ini le!ih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya( apalagi
!ila di!erikan larutan garam kalium secara intra5ena& 0emampuan untuk
mengekskresi o!at menurun dan pasien manula ini le!ih mudah atuh ke
dalam asidosis meta!olik& 0emungkinan treradi gagal ginal uga meningkat&
1
Sistem he!atobilier dan gastrointestinal
5
Massa hepar !erkurang seiring dengan penuaan( dengan diikuti oleh penurunan
hepatic !lood #lo6& ?ungsi hepar menurun sesuai dengan !erkurang nya massa
hepar& Dengan demikian lau !iotrans#ormasi dan produksi al!umin !erkurang&
Le5el plasma colinesterasi pada pria tua uga !erkurang& Pasien manula mungkin
sekali le!ih mudah mengalami cedera hati aki!at o!at-o!at( hipoksia dan trans#usi
darah& 7eradi pemanangan 6aktu paruh o!at-o!at yang diekskresi melalui hati&
7ingkat keasaman lam!ung cenderung meningkat( meski masa pengosongan
lam!ung diperpanang& Aki!at menurunnya #ungsi persara#an sistem gastrointestinal(
s#ingter gastro-eso#ageal tidak !egitu !aik lagi( disamping 6aktu pengosongan
lam!ung yang memanang sehingga mudah teradi regurgitasi&
'
Sistem Saraf Pusat
Pada sistem sara# pusat( teradi peru!ahan-peru!ahan #ungsi kogniti#( sensoris(
motoris( dan otonom& 0ecepatan konduksi sara# sensoris !erangsur menurun& Per#usi
otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai '+/-4+/& Berat otak menurun
karena !erkurangnya umlah sel neuron( terutama di korteks otak maupun otak kecil&
Berat otak pada orang de6asa muda rata-rata '.++ g( akan menurun menadi
''*+ g pada usia 3+ tahun& Dikatakan( terdapat korelasi positi# antara !erat
otak dan harapan hidup& Ukuran neuron !erkurang( dan neuron kehilangan
kompleksitas pohon dendrit( dan umlah sinaps uga !erkurang& 7erdapat uga
penurunan #ungsi neurotransmiter& 9intesis dari !e!erapa neurotransmiter seperti
domapin( dan umlah dari reseptor mereka !erkurang& 9erotonic( adrenergic( dan
D-amino!utyric acid $:ABA% !inding site uga !erkurang& 9edangkan umlah astrosit
dan sel microglial !ertam!ah& Degenerasi sel sara# peri#er mengaki!atkan kecepatan
konduksi yang memanang dan atropi otot skeletal& 0onsentrasi al5eolar minimum
dari anestetika uga menurun dengan !ertam!ahnya usia&
'
Peru!ahan-peru!ahan terse!ut mengaki!atkan manula le!ih mudah dipengaruhi
oleh e#ek samping o!at terhadap sistem sara#& Pasien tua sering memerlukan
le!ih !anyak 6aktu untuk sem!uh total dari e#ek EN9 yang diaki!atkan oleh
anastesi umum& Umumnya mereka mengalami ke!ingungan atau disorientasi
preoperati#& Banyak pasien tua mengalami !er!agai deraat dari acute con#usional
state( delirium atau cogniti5e dis#ungsi postoperati#& Etiologi dari cogniti# dis#ungsi
postoperati# $P=ED% !iasanya multi#aktorial( termasuk e#ek samping o!at( nyeri(
6
demensia( hipotermia dan gangguan meta!olik& Pasien tua uga !iasanya sensiti#
terhadap agen kolinergic yang !ekera sentral( seperti scopolamin dan atropin&
'
Sistem "us$uloskeletal
Massa otot !erkurang( neuromuscular unction uga menipis& 0ulit mengalami atropi
seiring dengan usia( dan mudah mengalami trauma aki!at pemasangan selotape(
electrocautery pad( dan electrocardiography electroda& >ena rapuh dan mudah pecah
aki!at pada pemasangan in#us intra5ena& 9endi artritis mudah terganggu oleh
peru!ahan posisi& Penyakit degenerati# ser5ikal tulang !elakang dapat mem!atasi
ekstensi leher sehingga mem!uat intu!asi menadi sulit&
'
2.% #valuasi Preo!eratif
7erdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan e5aluasi pre-
operati# pasien geriatri ;
'& Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang
!erhu!ungan dengan penuaan& Penyakit- penyakit !iasa pada pasien dengan usia
lanut mempunyai pengaruh yang !esar terhadap penanganan anestesi dan
memerlukan pera6atan khusus serta diagnosis& Penyakit kardio5askuler dan
dia!etes umumnya sering ditemukan pada populasi ini& 0omplikasi pulmoner
mempunyai insidens se!esar *(*/ dan merupakan penye!a! mor!iditas ketiga
tertinggi pada pasien usia lanut yang akan menalani pem!edahan non cardiac&
.
4& Harus dilakukan pemeriksaan deraat #ungsional sistem organ yang spesi#ik dan
pasien secara keseluruhan se!elum pem!edahan& Pemeriksaan la!oratorium dan
diagnostik( ri6ayat( pemeriksaan #isik( dan determinasi kapasitas #ungsional
harus dilakukan untuk menge5aluasi #isiologis pasien& Pemeriksaan la!oratorium
harus disesuaikan dengan ri6ayat pasien( pemeriksaan #isik( dan prosedur
pem!edahan yang akan dilakukan( dan !ukan hanya !erdasarkan atas usia pasien
saa&
.
<alaupun masih terdapat !anyak pertanyaan( !ukti-!ukti yang ada
menunukkan !ah6a risiko kardio5askuler dapat dicegah dengan mencari ada
tidaknya B-!lockade perioperati# pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang
7
diketahui( terutama !ila muncul !e!erapa minggu terakhir se!elum operasi& Pada
pasien usia lanut yang menggunakan terapi B-!locker angka panang( tampaknya
B-!locker long-acting akan le!ih e#ekti# di!andingkan dengan B-!locker short-
acting dalam mengurangi resiko in#ark miokard perioperati#& Protokol yang
menyertakan pem!erian B-!locker pada pagi hari se!elum operasi dilakukan dan
diteruskan selama operasi !erhu!ungan dengan peningkatan insidens stroke dan
semua penye!a! mortalitas&
-
2.& Farmakologi Klinis
?aktor-#aktor yang mempengaruhi respons #armakologi pasien !erusia lanut
meliputi ;
'& Ikatan protein plasma&
Protein pengikat plasma yang utama untuk o!at-o!at yang !ersi#at asam adalah
al!umin dan untuk o!at-o!at dasar adalah F'-acid glikoprotein& 0adar sirkulasi
al!umin akan menurun sealan dengan usia( sedangkan kadar F'-acid
glikoprotein meningkat& Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap
e#ek o!at tergantung pada protein tempat o!at itu terikat( dan menye!a!kan
peru!ahan #raksi o!at yang tidak terikat& Hu!ungan ini kompleks( dan umumnya
peru!ahan kadar protein pengikat plasma !ukanlah #aktor redominan yang
menentukan !agaimana #armakokinetik akan mengalami peru!ahan sesuai dengan
usia&
*
4& Peru!ahan komposisi tu!uh
Peru!ahan komposisi tu!uh terlihat dengan adanya penurunan massa tu!uh(
peningkatan lemak tu!uh( dan penurunan air tu!uh total& Penurunan air tu!uh
total dapat menye!a!kan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan
konsentrasi serum setelah pem!erian o!at secara !olus& 9elanutnya( peningkatan
lemak tu!uh dapat menye!a!kan mem!esarnya 5olume distri!usi( dengan
potensial memanangnya e#ek klinis o!at yang di!erikan&
*
2& Meta!olisme o!at
8
9eperti yang telah didiskusikan se!elumnya( gangguan hepar dan klirens ginal
dapat teradi sesuai dengan penam!ahan usia& 7ergantung pada alur
degradasi( penurunan re5ersi hepar dan ginal dapat mempengaruhi pro#il
#armakokinetik o!at&
*
.& ?armakodinamik&
Aespons klinis terhadap o!at anestesi pada pasien usia lanut mungkin dise!a!kan
karena adanya gangguan sensiti5itas pada target organ $ #armakodinamik%&
Bentuk sediaan o!at yang di!erikan dan gangguan umlah reseptor atau
sensiti5itas menentukan pengaruh gangguan #armakodinamik e#ek anestesi pada
pasien usia lanut& Umumnya( pasien !erusia lanut akan le!ih sensiti# terhadap
o!at anestesi& 8umlah o!at yang diperlukan le!ih sedikit dan e#ek o!at yang
di!erikan !isa le!ih lama&
*
Aespons hemodinamik terhadap anestesi intra5ena !isa menadi !erat karena
adanya interaksi dengan antung dan 5askuler yang telah mengalami penuaan&
0ompensasi yang diharapkan sering tidak teradi karena peru!ahan #isiologis
!erhu!ungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang !erhu!ungan
dengan usia& Apapun penye!a! e#ek #armakologik yang terganggu( pasien !erusia
lanut !iasanya memerlukan penurunan dosis pengo!atan yang secukupnya&
*
2.' Farmakologi Klinis (bat)(bat *nastesi
*nestesi +nhalasi
0onsentrasi al5eolar minimum $ minimum al5eolar concentration G MAE%
mengalami penurunan kurang le!ih ./ per dekade pada mayoritas anestesi
inhalasi& Mekanisme kera anestesi inhalasi !erhu!ungan dengan gangguan pada
akti5itas kanal ion neuronal terhadap nikotinik( asetilkolin( :ABA dan reseptor
glutamat& Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion( akti5itas
sinaptik( atau sensiti5itas reseptor ikut !ertanggung a6a! terhadap peru!ahan
#armakodinamik terse!ut&
2(1
*nastesi +ntravena dan ,en-odia-e!ine
9
7idak ada peru!ahan sensiti5itas otak terhadap tiopental yang !erhu!ungan
dengan usia& Namun( dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia
menurun sealan dengan pertam!ahan usia& Penurunan dosis tiopental sehu!ungan
dengan usia dise!a!kan karena penurunan 5olume distri!usi inisial o!at terse!ut&
Penurunan 5olume distri!usi inisial teradi pada kadar o!at dalam serum yang
le!ih tinggi setelah pem!erian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien !erusia
lanut& 9ama seperti pada kasus etomidate( peru!ahan #armakokinetik sesuai usia
$dise!a!kan karena penurunan klirens dan 5olume distri!usi inisial%( !ukan
gangguan responsi# otak yang terganggu( !ertanggung a6a! terhadap penurunan
dosis etomidate yang diperlukan pada pasien !erusia lanut& =tak menadi le!ih
sensiti# ter hadap e#ek propo#ol( pada usia lanut& 9elain itu( klirens propo#ol uga
mengalami penurunan& E#ek penam!ahan ini !erhu!ungan dengan peningkatan
sensiti5itas terhadap propo#ol se!esar 2+-*+/ pada pasien dengan usia lanut&
Dosis yang diperlukan midaColam untuk menghasilkan e#ek sedasi selama
endoskopi gastrointestinal atas mengalami penur unan se!esar 1*/ pada
pasien !erusia lanut& Peru!ahan ini !erhu!ungan dengan peningkatan
sensiti5itas otak dan penurunan klirens o!at&
2(1
(!iat
Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan mor#in post
operati#( pasien !erusia lanut hanya memer lukan sedikit o!at untuk
menghilangkan rasa nyeri& Mor#in dan meta!olitnya morphine--- glucuronide
mempunyai si#at analgetik& 0lirens mor#in akan menurun pada pasien !erusia
lanut& Morphine---glucuronide tergantung pada eksresi renal& Pasien dengan
insu#isiensi ginal mungkin menderita gangguan eliminasi mor#in glucuronides(
dan hal ini !ertanggung a6a! terhadap peningkatan analgesia dari dosis mor#in
yang di!erikan pada pasien !erusia lanut&
2(1
9u#entanil( al#entanil( dan #entanil kurang le!ih dua kali le!ih poten pada pasien
!erusia lanut& Penemuan ini !erhu!ungan dengan peningkatan sensiti5itas otak
terhadap opioid sealan dengan usia( !ukan karena gangguan #armakokinetik&
Penam!ahan usia !erhu!ungan dengan peru!ahan #armakokinetik dan
#armakodinamik dari remi#entanil& Pada usia lanut teradi peningkatan sensiti5itas
10
otak terhadap remi#entanil& Aemi#entanil kurang le!ih dua kali le!ih poten pada
pasien usia lanut( dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali !olus&
Aki!at 5olume kompar temen pusat( >I( dan penurunan klirens pada usia lanut(
maka diperlukan kurang le!ih sepertiga umlah in#us&
2(1
Pelum!uh (tot
Umumnya( usia tidak mempengaruhi #armakodinamik pelumpuh otot& Durasi
kera mungkin akan memanang( !ila o!at terse!ut tergantung pada meta!olisme
ginal atau hati& Diperkirakan teradi penurunan pancuronium pada pasien !erusia
lanut( karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginal&
Peru!ahan klirens pancuronium pada usia lanut masih kontro5ersial& Atracurium
!ergantung pada se!agian kecil meta!olisme hati dan ekskresi( dan 6aktu paruh
eliminasinya akan memanang pada pasien usia lanut& 7idak teradi peru!ahan
klirens dengan !ertam!ahnya usia( yang menunukkan adanya alur eliminasi
alternati# $hidrolisis eter dan eliminasi Ho##mann% penting pada pasien !erusia
lanut& 0lirens 5ecuronium plasma le!ih rendah pada pasien !erusia lanut&
Durasi memanang yang !erhu!ungan dengan usia terhadap kera 5ecuronium
menggam!arkan penurunan re5ersi ginal atau hepar&
2(1
*nastesi neuraksial dan blok saraf !erifer
Persentase o!at anestesia tidak !erdampak terhadap durasi !lokade motorik
dengan pem!erian anestesi !upi5acaine& <aktu onset akan menurun(
!agaimanapun uga penye!aran anestesi akan le!ih !aik dengan pem!erian cairan
!upi5acaine hiper!arik& Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak
terlihat pada pem!erian !upi5acaine +(*/ & <aktu onset akan memendek(
dan kedalaman !lok anestesia akan !ertam!ah !esar& 7erlihat klirens plasma
lokal anestesi yang menurun pada pasien !erusia lanut& Hal ini dapat menadi
#aktor yang mengurangi penam!ahan dosis dan umlah in#us selama pem!erian
dosis !erulang dan teknik in#us !erkesinam!ungan&
2(1
2... Teknik *nastesi
11
Keuntungan (bat)obat S!esifik !ada Pasien /sia Lanjut
Penyakit penyerta preoperati# merupakan determinan yang le!ih !esar terhadap
komplikasi post operati# di!andingkan dengan penatalaksanaan anestesi&
Be!erapa pendapat menitik!eratkan pada penatalaksanaan #armakologi dan
#isiologi terhadap usia lanut& Metode titrasi opioid mungkin le!ih !aik
menggunakan opioid dngan kera singkat seperti remi#entanil& Dengan
menam!ahkan dosis !olus dan in#us( 5aria!ilitas #armakokinetik remi#entanil
akan le!ih rendah !ila di!andingkan dengan opioid intr5ena lainnya& 9ama
halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kera yang le!ih
singkat& Be!erapa penelitian menunukkan adanya peningkatan insidens
komplikasi pulmoner dan !lok residual postoperati# pada pasien yang
di!erikan pancuronium !ila di!andingkan dengan atracurium atau 5ecuronium&
Penggunaan sugammade@ se!agai o!at re5ersal untuk rocuronium akan
meningkatkan penggunaan pelumpuh otot pada pasien !erusia lanut& Bila
di!andingkan dengan anestesi inhalasi( tidak ditemukan per!edaan yang !ermakna
pada pemulihan pro#il #ungsi kogniti#&
2
*nastesi egional Dibandingkan dengan *nestesi /mum
Mayoritas !ukti menunukkan sedikit per!edaan hasil antara anestesi regional dan
anestesi umum pada pasien !erusia lanut& Hasil ini telah dilaporkan pada !er!agai
enis pem!edahan( termasuk prosedur pem!edahan 5askuler mayor dan ortopedik&
Penggunaan anestesi regional tampaknya tidak menurunkan insidens dis#ungsi
kogniti# postoperti# !ila di!andingkan dengan anestesi umum&
2
E#ek spesi#ik anestesi regional mem!erikan !e!erapa keuntungan(
2
'& Anestesi regional mempengaruhi sistemkoagulasi dengan cara mencegah
inhi!isi #i!rinolisis post operati#& 7hrom!osis 5ena dalam atau em!oli paru dapat
teradi pada 4(*/ pasien setelah menalani !e!erapa prosedur !erisiko tinggi&
Pada re5askularisasi ekstremitas !a6ah( anestesi regional !erhu!ungan dengan
penurunan insidens throm!osis gra#t !ila di!andingkan dengan anestesi umum&
2
4& E#ek hemodinamik anestesi regional mungkin !er hu!ungan dengan le!ih
sedikitnya umlah darah yang hilang pada pem!edahan pel5is dan ekstremitas
!a6ah&
2
12
2& Anestesi regional tidak memerlukan instrumen alat !antu na#as dan pasien dapat
mempertahankan alan na#as dan #ungsi parunya sendiri&
2
Data menunukkan !ah6a pasien !erusia lanut le!ih rentan terhadap episode
hipoksia selama dalam ruang pemulihan& Pasien dengan anestesi regional
mempunyai risiko hipoksemia yang le!ih rendah& 0omplikasi paru yang teradi
pada anestesi regional uga le!ih sedikit&
2
2.0 Pertimbangan Posto!eratif
"asalah)masalah /mum !ada /nit Pera1atan Post *nastesi
Penanganan masalah paru pre dan post operati# merupakan hal yang penting& Pada
pasien !edah umum !erusia -* tahun ke atas( insidens mor!iditas post
operati# adalah '1/ atelektasis( '4/ !ronkitis akut( '+/ pneumonia( -/
gagal antung atau in#ark miokard $atau keduanya%( 1/ delirium( dan '/ tanda-
tanda neurologis #okal !aru& Pada prosedur dengan risiko yang le!ih tinggi( seperti
!edah 5askuler( insidens komplikasi pulmoner postoperati# adalah se!esar
'*(4/ & Ber!agai prediktor komplikasi pulmoner post operati# pada pem!edahan
non antung elekti# telah !erhasil diidenti#ikasi( dan risiko yang ada
mengindikasikan teradinya perkem!angan pneumonia post-operati#& Pasien
!erusia lanut mempunyai risiko yang le!ih tinggi mengalami aspirasi sekunder
terhadap penurunan progresi# pada diskriminasi sensorik laringo#aringeal yang
teradi dengan penam!ahan usia&
4(-
9elain itu dis#ungsi proses menelan uga merupakan predisposisi aspirasi pada
pasien !erusia lanut& 9etelah operasi antung( dis#ungsi menelan ter adi pada ./
pasien dan le!ih sering teradi pada pasien usia lanut& Dis#ungsi menelan setelah
pem!edahan antung !erhu!ungan erat dengan penggunaan echocardiography
transeso#ageal intraoperati# dan menye!a!kan ,+/ aspirasi pulmoner dan
pneumonia&
4(-
Penanganan 23eri *kut Post (!eratif
Penelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penur unan persepsi sakit
sealan dengan !ertam!ahnya usia& 7etapi( tetap !elum elas apakah peru!ahan
13
yang teradi dise!a!kaan karena proses penuaan atau aki!at dari e#ek penuaan
lainnya( seperti adanya penyakit comor!id $penyerta%& Masalah yang le!ih !esar
teradi pada pasien dengan gangguan kogniti#& Bukti-!ukti menunukkan e5aluasi
nyeri( terutama pada indi5idu dengan gangguan kogniti#( sulit dilakukan& Prinsip
dasar dari e5aluasi nyeri pada pasien !erusia lanut sama dengan pada kelompok usia
lainnya& 9kala nyeri 5er!al merupakan metode yang le!ih !aik di!andingkan dengan
metode non 5er!al pada pasien usia lanut&
4(-
Penuaan mengganggu #ungsi organ dan #armakokinetik& 0om!inasi pemeriksaan
nyeri dan dosis o!at merupakan tantangan dalam penanganan nyeri postoperati#
pada pasien !erusia lanut& Be!erapa prinsip umum harus diingat saat menangani
pasien usia lanut yang rentan ;
'& Penting untuk menco!a mem!andingkan !er!agai enis analgetik( seperti
analgetik yang di!erikan intra5ena( dan !lok sara# regional( untuk meningkatkan
analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik& Prinsip ini terutama pada pasien
!erusia lanut yang rentan( dengan toleransi yang !uruk terhadap nar kotik
sistemik&
4
4& Penggunaan analgetik dengan daerah kera spesi#ik akan sangat mem!antu(
seperti pada ekstremitas atas untuk !lok sara# lokal&
4
2& Bila mungkin digunakan o!at anti in#lamasi untuk memisahkan narkotik(
analgetik( dan menurunkan mediator in#lamasi& 0ecuali terdapat kontra indikasi(
atau kecenderungan teradi hemostasis atau ulserasi peptikum( maka o!at anti
in#lamasi non steroid harus di!erikan& Penanganan nyeri post operati# dengan
opioid dapat digunakan setelah dosisnya disesuaikan dengan usia&
4
Disfungsi Kognitif Posto!eratif
Peru!ahan angka pendek dalam kinera tes kogniti# selama hari pertama sampai
!e!erapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan !aik dan !iasanya
mencakup !e!erapa kogniti# seperti( perhatian( memori( dan kecepatan
psikomotorik& Penurunan kogniti# a6al setelah pem!edahan se!agian !esar akan
mem!aik dalam 6aktu 2 !ulan& Pem!edahan antung !erhu!ungan dnegan 2-/
insidens teradinya penurunan kogniti# dalam 6aktu - minggu setelah operasi&
Insidens dis#ungsi kogniti# setelah pem!edahan non-antung pada pasien dengan usia
14
le!ih dar i -* tahun adalah 4-/ pada minggu pertama dan '+/ pada !ulan
ketiga& Aisiko-risiko teradinya penurunan kogniti# postoperati# adalah usia(
tingkat pendidikan yang rendah( gangguan kogniti# preoperati#( depresi( dan
prosedur pem!edahan& Dis#ungsi kogniti# angka pendek setelah pem!edahan
dapat dise!a!kan karena !er!agai etiologi( termasuk mikroem!oli $terutama pada
pem!edahan antung%( hipoper#usi( respons in#lamasi sistemik $!ypass
kardiopulmoner%( anestesia( depresi( dan #aktor- #aktor genetik $alel E.%&
4
Ada tidaknya kontri!usi anestesi terhadap dis#ungsi kogniti# postoperati# angka
panang masih kontro5ersi dan memerlukan penelitian yang intensi#& Pada
prosedur non-cardiac( anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap
teradinya penurunan kogniti# angka panang( 6alaupun e#ek ini mungkin akan
meningkat sealan dengan !ertam!ahnya usia& Penurunan kogniti#
post-operati# setelah pem!edahan non-cardiac akan kem!ali nor mal pada
ke!anyakan kasus( tetapi !isa uga menetap pada kurang le!ih '/ pasien&
4
2.4 5asil Pera1atan +ntensif
9eumlah penelitian telah meneliti hasil angka panang setelah pera6atan kritis pada
pasien !erusia lanut& Pasien yang mampu !ertahan setelah keluar dari IEU
tampaknya !erhu!ungan erat dengan tingkat keparahan penyakit saat masuk(
sedangkan usia dan status #ungsional prehospital !erhu!ungan erat dengan tingkat
sur5i5al angka panang&
1
<alaupun enis pera6atan peri-operati# ideal pada pasien !erusia lanut !elum
diketahui( penelitian-penelitian yang telah dilakukan menyarankan adanya tim
multidisiplin termasuk geriatrician yang akan mempengaruhi hasil terapi&
Diperlukan penelitian le!ih lanut dan cakupan yang le!ih luas tentang masalah
perioperati#& 7antangan pada masa depan adalah mengatur pera6atan per ioperati#
pasien !erusia lanut dengan penyakit penyertanya dan !esarnya risiko dengan
!iaya yang sesuai&
1
15
BAB III
0E9IMPULAN
Anestesi pada geriatri atau pasien tua !er!eda dengan anastesi pada de6asa muda
pada umumnya& Penurunan #aal tu!uh dan peru!ahan degenerati# yang mempengaruhi
!anyak sistem organ mem!uat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menadi
!er!eda&
Peru!ahan #isiologis seperti
'&9istem kardio5askular
Elastisitas pem!uluh darah !erkurang
Compliance arteri menurun H menye!a!kan tekanan darah sistolik
meningkat
16
7ekanan darah diastolik tidak mengalami peru!ahan !ahkan !isa menurun
E= menurun
7onus 5agal meningkat
4& 9istem respirasi
Pada paru dan sistem perna#asan elastisitas aringan paru !erkurang(
kontraktilitas dinding dada menurun( meningkatnya ketidakserasian antara
5entilasi dan per#usi( sehingga mengganggu mekanisme 5entilasi( dengan aki!at
menurunnya kapasitas 5ital dan cadangan paru( meningkatnya perna#asan
dia#ragma( alan na#as menyempit dan teradilah hipoksemia& Proteksi alan na#as
yaitu !atuk( pem!ersihan mucociliary !erkurang( re#leks laring dan #aring uga
menurun sehingga !erisiko teradi in#eksi dan kemungkinan aspirasi isi lam!ung
le!ih !esar
2&9istem meta!olik dan endokrin
0onsumsi oksigen !asal dan maksimal menurun&
Produksi panas menurun( kehilangan panas meningkat( dan pusat pengatur temperatur
hipotalamik mungkin kem!ali ke tingkat yang le!ih rendah&
Peningkatan resistensi insulin menye!a!kan penurunan progresi# terhadap
kemampuan menangani asupan glukosa&
.& 9istem renalis
:?A dan creatinin clerance menurun '/ mulai umur .+ th
BUN meningkat +(4 mg" tahun
9erum kreatinin tidak !eru!ah karena massa otot uga ikut !erkurang
Homeostasis terhadap cairan menurun
*&9istem hepato!ilier dan gastrointestinal
17
Berkurangnya massa hati !erhu!ungan dengan penurunan aliran darah hepatik(
menye!a!kan ?ungsi hepatik uga menurun se!anding dengan penu-runan massa
hati&
Biotrans#ormasi dan produksi al!umin menurun&
0adar kolinesterase plasma !erkurang&
Ph lam!ung cenderung meningkat( sementara pengosongan lam!ung memanang&
-&9istem sara# pusat
Aliran darah sere!ral dan massa otak menurun se!anding dengan kehilangan
aringan sara#& Autoregulasi aliran darah sere!ral tetap teraga&
Akti#itas #isik tampaknya mempunyai pengaruh yang positi# terhadap teraganya
#ungsi kogniti#&
Degenerasi sel sara# peri#er menye!a!kan kecepatan konduksi memanang dan
atro#i otot skelet&
Penuaan dihu!ungkan dengan peningkatan am!ang rangsang hampir semua
rangsang sensoris misalnya( ra!a( sensasi suhu( propriosepti#( pende-ngaran dan
penglihatan&
1&9istem muskuloskeletal
Massa otot !erkurang& Pada tingkat mikroskopik( neuromuskuler unction mene!al&
9endi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pem!erian posisi $misalnya(
litotomi% atau anestesi regional $misalnya( !lok su!arakhnoid%&
Dalam menatalaksana anestesia untuk manula harus diingat peru!ahan #isiologis
yang teradi secara normal( serta peru!ahan respon terhadap o!at& Dengan demikian !atas
keamanan (margin of error) le!ih sempit daripada orang yang le!ih muda& Disamping itu
harus diingat kemungkinan penyakit yang diderita oleh manula serta o!at-o!at yang
dipakai para anestesia( yang dapat !erinteraksi dengan anestetika&
18
D*FT* P/ST*K*
'& Darmoo B& :eriatri Ed& .& 8akarta; Balai Pener!it ?0UI& 4++,& Hal 2-.I *----&
4& Allison B&( ?orest 9heppard& :eriatric Anesthesia& In ; <orld 8ournal o#
Anesthesiology& U9A; Departemen o# Anesthesiology National Na5al Medical
EentreI 4++,I.;242-22-&
2& 9ha#er 9L& 7he Pharmacology o# Anesthetic Drugs In Elderly Patient& 8ournal o#
Anesthesiology& England; Departemen o# AnesthesiologyI 4+++I'3;'-4,&
.& Miller A& MillerJs Anesthesia 4 Ed& 1& 1';44-'-12
*& http;""666&unmc&edu"media"intmed"geriatrics"lectures"anesthesiaK#orKtheKelderly&
htm
-& http;""id&scri!d&com"doc"341'+.,."Anestesi-:eriatri
1& http;""id&scri!d&com"doc"'++2+,,*1"Anastesi-:eriatri-doc@
19
LAMPIAAN
D(S+S (,*T P#2/26*2G *2#ST#S+ D*2 *2#ST#S+
a. OBAT INDUKSI :
Parenteral:
a. T5+(P#2T*L 7 P#2T(T5*L 8
• Induksi ; 2 L * mg"0g&BB& Intra >ena
• =nset o# action ; '+-4+detik
• Durasi ; *-'*menit
b. P(P(F(L 8
• Induksi ; '(+ L 4(* mg"0g&BB& Intra >ena
• AumatanAnestesi ; 1* L 4++ Mg"0g&BB"Menit( le6atin#us
• 9edasi ; +(* L '(+ mg"0g&BB( selanutnya '4(* L
1*Mg"0g&BB"Menit
• =nset o# action ; 2+ L .* detik
• Durasi ; *-'+ menit
20
$. K#T*"+2# 8
• Induksi ;
a& Intra5ena ; +(* L 4 mg"0g&BB
!& Intra Muskuler ; * L '+ mg"0g&BB
c& AumatanAnestesi ;1* L '*+ Mg"0!&BB& le6atin#usatau +(* mg"0g&BB"2+
Menit"Intra5ena
• 9edasi"Analgesi ; '4(* L *+ Mg"0g&BB"Menit
• =nset o# action ; 2+--+ detik
• Durasi ; '*-4* menit
Inhalasi :
a. Dinitrogenoksida
92
2
(: 8Penggunaandalamanestesiumumnyadipakaidalamkom!inasi N
4
=;=
4
yaitu -+/
; .+/( 1+/ ; 2+/( dan *+/; *+/&
Dosisuntukmendapatkane#ekanalgesikdigunakandenganper!andingan 4+/ ; 3+/(
untukinduksi 3+/ ; 4+/( danpemeliharaan 1+/ ; 2+/&
b. 5alotan 8Dosisinduksi 4-./ danpemeliharaan +(*-4/&
c.+sofluran 8Dosisinduksi 2-2(*/ dalam =
4
ataukom!inasi N
4
-=
4
& Dosisrumatan +(*-
2/&
d. #ter 8Dosisinduksi '+-4+/ 5olume
uapeterdalamoksigenataucampuranoksigendan N
4
=& Dosispemeliharaan stadium III *-
'*/ 5olume uapeter&
e. PREMEDIKASI :
a. S#D*S+ 8
1. D+*;#P*" 8
• 9edasi ; 4(* L * mg& Intra5ena $ untukde6asa %
• Induksi ; '+ mg&(Intra5ena $ untukde6asa %
21
• =nset o# action ; .-3 menit
• Durasi ;4+ am
2. "+D*;(L*" 8
• Premedikasi ; ' L 2 mg( Intra5ena $ untukde6asa %
• 9edasi ; +(4* L '(* Mg"0g&BB"Menit
• Induksi ; '+ mg&( Intra5ena $ untukde6asa %
• =nset o# action ; 4-2 menit
• Durasi ; '* -3+ menit
b. 2*K(T+K* 8
1. "(P5+2# 8
• Premedikasi 8 ' L 2 mg( Intra5enaatau 4(* L '+ mg& IM
$ untukde6asa %
• Pain Eontrol 8 +(+' L +(+. mg"0g&BB"8am( le6atin#us
• =nset o# action ; '-2 menit
• Durasi ; '-2 am
2. "#P#+D+2# 7 P#T5+D+2#8
• Premedikasi ; 'mg"0g&!! IM atau +&*mg"0g&!! I>
• onset o# action ; '+- '* menit
• durasi ; ,+-'4+ menit
%. F#2T*2<L 8
22
• Premedikasi ; '++ mcg IM
• Analgesik ; ' L 4 mcg"0g&BB&"Intra5ena
• =nset o# action ; 2+ detik
• Durasi ; 2+- -+ menit
$. S/LF*T *T(P+28
• AN7I9IAL=:=:UE ; +(4* mg( Intra5ena$ untukde6asa %
• BAADNEAADIA ; +(* mg&( Intra5ena $ untukde6asa %(
dapatdiulang
• =nset o# action ; '- 4 menit
d. ,/T<(P5#2(2 8
• Droperidol ; 4&*-* mg IM atau '-'&4* mg I>
e. *2T+ 5+ST*"+2 8
• PromethaCin ; '4&*-4*mg IM
f. (,*T D*/*T 8
a& Adrenalin ; +&2-+&*mg su!kutandalamlarutan ';'+++ atau
+&*-
'mg dalamlarutan ';'++++ I>
!& Ephedrin ; '+-*+ mg IM atau '+-4+ mg I>
c& Dopamine ; 4-* mcg"0g&!!"menitse!agaiInotropik
d& Lidokain ; '-'&* mg"0g&!! I> ataudosispemeliharaan
23
dalamtetesanin#us '*-*+ mcg"0g&!!"menit
• =nset o# action ;'+ detik
• Durasi ; 2+ menit
e& De@ametason ; +&4 mg"0g&!! I>
#& ?orusemide ; +&*-4mg"0g&!! I>
g. PELUMPUH OTOT :
a& DEP=LAAIOIN: A:EN70EA8A 9IN:0A7 ;
'& 9UEEINNLEH=LINE ; +(* L '(* mg"0g&BB&"Intra5ena
=nset o# action ; '-4 menit
Durasi ; 2-* menit
!& N=N-DEP=LAAIOIN: A:EN7 0EA8A MENEN:AH ;
1. A7AAEUAIUM ; +(2 L +(* mg"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi%I
Aumatan ; +(' mg"0g&BB&" 4* - *+ menit
• =nset =# action ; 2-* menit
• Durasi ; 2+-.* menit
2. >EEUA=NIUM ; +(+3 L +(' mg"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi%
Aumatan ;+(+4 mg"0g&BB&" 4* L *+ menit
• Durasi ; 4*- .* menit
%. MI>AEUAIUM ; +('* L +(4* mg"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi%
Aumatan ; +(+1* L +('* mg"0g&BB"'+ L '*
menit
• Durasi ; '+-'* menit
&. A=EUA=NIUM ; +(* L '(+ mg"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi %I
24
Aumatan ; +(' L +(2 mg"0g&BB"'* L 2+
Menit
• Durasi ; '*-2+ menit
c& N=N-DEP=LAAIOIN: A:EN7 0EA8A PAN8AN: ;
'& PANEUA=NIM ; +(+- L +('4"0g&BB&"Intra5ena $Intu!asi% I
Aumatan ; +(+' mg"0g&BB"2+- -+ menit
• Durasi ; 2+--+ menit
25