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Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III

Shock y Reposición de Líquidos
Objetivos del capítulo
Al finalizar este capítulo, el lector deber ser capaz de!
• Explicar la fisiopatología del shock y su progresión a travs de distintas fases!
• "elacionar los signos y síntomas del shock con la fisiopatología
correspondiente!
• "elacionar los efectos de la gravedad del shock y la calidad de su tratamiento
inicial con la posi#ilidad de complicaciones iras la reanimación!
• $iferenciar los pacientes %ue necesitan una evacuación rápida a un centro de
atención al trauma de los %ue precisan un tratamiento menos intensivo!
• Exponer las limitaciones del tratamiento del shock en el lugar del suceso!
• "elacionar la fisiopatología del shock con la necesidad de un tratamiento
definitivo!
• Integrar los principios de la fisiopatología con los datos de la exploración física
para formular un plan teraputico para el paciente en shock!
&lega al lugar de un accidente de trafico '()* a ultima hora de la tarde! +e trata de un
cruce donde suelen producirse () graves! Un automóvil pe%ue,o ha chocado con una
camioneta grande por el lado del conductor! &a camioneta tiene importantes da,os
frontales y el automóvil presenta una a#olladura hacia el interior de unos -. cm en el
compartimiento del pasa/ero! )odos los ocupantes, excepto la conductora del coche,
salieron de los vehículos por sus propios medios antes de %ue usted llegara! &a
conductora del coche es una mu/er de origen hispano de veintitantos anos %ue no ha#la
ingles! 0or desgracia, ni usted ni ninguno de los presentes ha#la espa,ol! &a paciente
sigue con el cinturón de seguridad puesto y se encuentra despierta, tem#lorosa, pálida y
sudorosa! +u frecuencia respiratoria es de 12 respiraciones por minuto, superficiales y
sin esfuer3o4 tiene un pulso radial d#il, filiforme y rápido! El #ra3o i3%uierdo esta
hinchado y deformado y el hipocondrio y el flanco i3%uierdos son dolorosos a la
palpación! Muestra una gran contusión en el flanco i3%uierdo!
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Teniendo en cuenta el mecanismo de la lesión y los datos de la exploración física, ¿que
lesiones justifican los signos y síntomas de la paciente?, cuáles son las medidas
terapéuticas a adoptar en el lugar del accidente? El centro de atención al trauma mas
cercano esta a -6 minutes y no se dispone de transporte aéreo. ¿omo influirán estos
!ec!os en la reanimación inicial y el resultado final de la paciente?
En 5761! el ciru/ano estadounidense +amuel 8ross definió el s!oc" como un 9#rusco
desa/uste de la ma%uinaria vital:! Es pro#a#le %ue no exista una definición me/or para
los devastadores efectos %ue tiene este proceso so#re los pacientes! &as definiciones
más recientes atienden a referirse a la identificación del mecanismo del shock y a +U+
efectos so#re la homeostasis del paciente! +on mas especificas y %ui3á proporcionan una
imagen mas clara de la fisiopatología concreta del trastorno! Un principio #ásico de la
asistencia prehospitalaria es %ue el shock no se define como el descenso de la tensión
arterial, un pulso rápido o una piel fría o h;meda4 estas son sólo las manifestaciones
sistmicas del proceso patológico glo#al del shock! &a definición correcta del shock
consiste en una carencia generali3ada de perfusión de los te/idos por hematíes
oxigenados %ue da lugar a un meta#olismo anaero#io y una disminución de la
producci<n de energía! Esta prdida de energía %ue afecta a las clulas origina un
resultado final %ue puede conducir a la muerte de los órganos y por consiguiente, a la
muerte del paciente!
0ara %ue el profesional de la asistencia prehospitalaria comprenda esta situación
anormal y pueda prevenirla y corregirla, de#e conocer lo %ue sucede en el organismo en
el plano celular! 0or tanto, es necesario %ue comprenda, recono3ca e interprete las
respuestas fisiológicas normales %ue emplea el organismo para protegerse de las
consecuencias del shock! +ólo entonces podrá dise,ar un enfo%ue racional del
tratamiento de los pro#lemas de los pacientes con shock!
El shock puede matar al paciente en el lugar del suceso, el departamento de urgencias,
el %uirófano o la unidad de cuidados intensivos 'UCI*! (un%ue los profesionales
sanitarios pueden retrasar la muerte durante varias horas, días o semanas, la causa mas
frecuente de muerte es una reanimación inicial insuficiente! &a falta de perfusión de las
clulas del organismo por sangre oxigenada produce un meta#olismo anaero#io! +i #ien
algunos te/idos so#reviven al principio, la muerte aca#a so#reviniendo tras el periodo
inicial por%ue las clulas restantes no logran %ue el órgano funcione indefinidamente!
En este capitulo se explican este fenómeno y los mtodos actuales para evitar un
resultado final de esta naturale3a!
Anato"ía y fisiolo#ía
$etabolis"o! el "otor hu"ano
El cuerpo humano esta formado por millones de clulas y todas ellas necesitan oxigeno
para funcionar! &as clulas captan el oxigeno y lo meta#oli3an mediante comple/os
procesos fisiológicos para originar energía! 0ara %ue esto suceda, las clulas de#en
disponer de com#usti#le 'oxigeno y glucosa*! En el organismo, el oxigeno y la glucosa
se com#inan para generar energía! &os productos de desecho son el anhídrido car#ónico
'C=
1
* y el agua '>
1
.*! Este proceso es similar al del motor de un vehiculo, en el %ue la
gasolina y el aire se me3clan para producir energía, dando lugar a un producto de
0ág! 1
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desecho %ue es el monóxido de car#ono! El meta#olismo aero#io es el proceso de
producción de energía del cuerpo humano %ue utili3a el oxigeno! El meta#olismo
anaero#ic tiene lugar cuando la energía se genera sin intervención del oxigeno!
El meta#olismo aero#io es el principal proceso de com#ustión del organismo! Mediante
el se origina energía de una manera efica3, utili3ando el oxigeno a travs de una serie de
reacciones %uímicas conocidas como ciclo de $re#s. &a energía producida se almacena
en una molcula denominada trifosfato de adenosina '()0*! El ()0 es una molcula de
alta energía, desde la %ue esta llega a las clulas!
El organismo posee una vía alternativa para generar energía, el meta#olismo anaero#io
%ue tiene lugar en ausencia de oxigeno! Este tipo de meta#olismo no es efica3 para la
producción de energía '()0* y en el se forman otros productos de desecho 'ácidos
láctico y pir;vico*, cuya acumulación puede dar lugar a trastornos! El meta#olismo
anaero#io es un proceso inefica3 y de corca duración 'similar al movimiento de un
vehiculo con el motor de arran%ue y la #atería, en lugar de con el motor de gasolina*! +i
no se dispone rápidamente de cantidades suficientes de oxigeno, este mtodo de
producción de energía aca#a fracasando!
(un%ue es posi#le conducir un vehiculo propulsado solo por su #atería y el motor de
arran%ue si no se dispone de aire y gasolina, el movimiento es mas lento y solo dura
hasta %ue la #atería se agota! &os pro#lemas asociados al uso del meta#olismo anaero#io
para mantener al organismo son seme/antes a los inconvenientes de hacer %ue un
vehiculo se mueva solo con la #atería? se puede lograr durante un periodo muy pe%ue,o,
solo se consigue una pe%ue,a cantidad de energía, se generan productos de desecho %ue
resultan per/udiciales para el organismo y, al final, termina por provocar da,os
irreversi#les al órgano!
+i en un órgano muere un n;mero suficiente de clulas, todo el órgano de/ara de
funcionar! &a muerte no es inmediata, salvo en los casos más extremos de falta de
oxigeno, es decir, en la asfixia! Cuando muere una proporción elevada de clulas de un
órgano, su función se reducirá nota#lemente y el resto de las clulas tendrán %ue
tra#a/ar más de lo ha#itual para mantener la función orgánica! Estas clulas so#re
explotadas pueden o no ser capaces de mantener la función de todo el órgano! (un%ue
persistan algunas clulas, el órgano puede llegar a morir!
Un e/emplo es un paciente %ue ha tenido un infarto de miocardio! Una porción del
miocardio 'el m;sculo cardiaco* de/a de reci#ir sangre y oxigeno, por lo %ue algunas
clulas cardiacas mueren! El gasto cardiaco disminuye, al igual %ue el aporte de oxigeno
al resto del cora3ón, lo %ue a su ve3 reduce aun mas la oxigenaci<n de las clulas
cardiacas restantes! +i estas clulas no pueden satisfacer las necesidades de flu/o
sanguíneo del organismo, aparecerá una insuficiencia cardiaca! +alvo %ue tenga lugar
una importante me/oría del gasto cardiaco y la oxigenación, el paciente morirá! =tro
e/emplo de muerte celular se refiere a los ri,ones! Cuando estos sufren lesiones o una
privación de sangre oxigenada, las clulas comien3an a morir y la función renal
disminuye! =tras clulas pueden continuar funcionando durante cierto tiempo antes de
morir! +i muere una proporción alta de clulas, la prdida de la función renal hará %ue la
eliminación de los productos de desecho del meta#olismo sea insuficiente, exacer#ando
así la muerte celular! +i el deterioro sistmico continua, se incrementan el numero de
órganos afectados hasta provocar la muerte del con/unto del organismo 'el ser humano*!
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En función del órgano inicialmente afectado, la progresión desde la muerte celular a la
del organismo puede ser rápida o lenta! En los casos de hipoxia o hipoperfusión
relacionada con traumatismos, el paciente puede tardar varios días o semanas en morir!
&a eficacia de las medidas tomadas por los profesionales de la asistencia para invertir o
prevenir la hipoxia 'insuficiente disponi#ilidad de oxigeno para satisfacer las
necesidades celulares* y la hipoperfusión 'flu/o sanguíneo insuficiente para las clulas
de los te/idos* durante el periodo critico de la asistencia prehospitalaria puede no ser
evidente de inmediato! +in em#argo, estas medidas de reanimación son induda#lemente
necesarias para la supervivencia del paciente!
&a sensi#ilidad de las clulas del organismo a la falta de oxigeno varia de unos órganos
a otros! Esta sensi#ilidad se denomina sensi#ilidad isquémica 'falta de oxigeno* y es
mayor en el encfalo, el cora3ón y los pulmones! @astan 2 a < minutos de is%uemia para
%ue estos órganos vitales sufran da,os! &a sensi#ilidad is%umica de la piel y el te/ido
muscular es significativamente mayor, incluso de < a 7 horas! &os órganos a#dominales,
en especial los ri,ones y el hígado, suelen encontrarse entre los dos grupos anteriores y
pueden so#revivir tras hipoxias de 26 a A. minutos ')a#la l*!
&a supervivencia a largo pla3o de los distintos órganos y del organismo en su con/unto
exige %ue las clulas reci#an nutrientes importantes, como oxigeno y glucosa! &a
sustancia esencial mas importante es el oxigeno!
%rincipio de &ick
El principio de Bick es una descripción de los componentes necesarios para %ue las
clulas del organismo dispongan de una oxigenación adecuada 'perfusión*! Estos
componentes son?
%. &a captación de oxigeno por los !ematíes en los pulmones.
0ara ello, la vía area del paciente debe estar abierta, las ventilaciones de#en
ser del volumen, la profundidad y la frecuencia adecuados y el porcenta/e de
oxigeno 'Bio
1
* en el aire inspirado de#e ser suficiente! (demás, la difusión de
oxígeno a travs de la mem#rana alveolar de los pulmones de#e ser normal! &os
procesos %ue alteran estos factores comprenden neumotórax, contusiones
pulmonares, edema pulmonar, aspiración y o#strucción de la vía area!
'abla ( 'olerancia de los ór#anos a la isque"ia
)r#ano 'ie"po de isque"ia caliente
Cora3ón, encfalo, pulmones
"i,ones, hígado,
aparato digestivo
M;sculo, hueso, piel
2C< minutos
26CA. minutos
2C< horas
'. &legada de los !ematies a las celulas de los tejidos! 0ara ello se re%uiere %ue el
n;mero de hematíes sea suficiente y %ue tam#in lo sea el volumen sanguíneo!
)odo lo %ue afecte a estos dos factores podrá alterar de manera importante la
perfusión! &os hematíes podrían compararse con camiones de transporte, los
0ág! 2
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pulmones serian almacenes de oxigeno, los vasos sanguíneos las carreteras y
autopistas y las clulas de los te/idos del organismo los destinos finales del
oxigeno! )anto un numero insuficiente de camiones de transporte, como la
o#strucción de las carreteras y autopistas o unos camiones de transporte lentos
contri#uirán a la disminución del aporte de oxigeno y, en ultimo termino, a la
inanición de las clulas de los te/idos!
(. )raspaso del oxigeno desde los hematíes a las células, d tejido. El pro#lema más
frecuente del traspaso del oxigeno tiene lugar cuando el edema ale/a a los
hematíes de los capilares! =tro e/emplcp es el monóxido de car#ono! Este
veneno altera la capacidad de la molcula de hemoglo#ina para li#erar el
oxigeno hacia los te/idos! (un%ue en sentido estricto no es un pro#lema de
transferencia de oxigeno, la toxicidad por cianuro, como la %ue se produce al
inhalar el humo de los plásticos %ue arden, altera la capacidad de las clulas para
usar el oxigeno, incluso, aun%ue dispongan de cantidades suficientes del mismo!
El tratamiento prehospitalario del shock tiene como o#/etivo mantener los componentes
esenciales de la oxigenación adecuada! &a meta consiste en aportar la cantidad
suficiente de oxigeno para %ue se genere la energía suficiente, con el fin de evitar o
invertir el meta#olismo anaero#io, previniendo así la muerte celular y, en ;ltimo
termino, la del propio paciente! Estos componentes de#en ser el o#/etivo principal del
profesional de la asistencia prehospitalaria y se ponen en práctica durante el tratamiento
de los pacientes traumati3ados mediante las acciones siguientes?
l! Con el aporte de cantidades suficientes de oxigeno a los alvolos mediante el mane/o
de la vía área, la administración de suplementos de oxigeno y la ventilación asistida!
1! Con el control de la hemorragia externa, el diagnóstico de las hemorragias internas,
evitando la compresión externa siempre %ue sea posi#le resta#leciendo el volumen de
sangre circulante y trasladando rápidamente al paciente a un centro mdico adecuado
donde pueda continuar su tratamiento!
-! Con la detección de posi#les inhalaciones tóxicas!
&i#ura ( Cada contracción del ventrículo derecho #om#ea sangre hacia los pulmones! &a sangre
procedente de los pulmones llega al lado i3%uierdo del cora3ón y el ventrículo i3%uierdo la #om#ea hacia
el sistema vascular sistmico!
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Siste"a cardiovascular
El sistema cardiovascular consta de una #om#a 'el cora3ón*, el sistema vascular 'un
contenedor y un comple/o sistema de conductos formado por las arterias, las venas y los
capilares por los %ue via/a la sangre* y el lí%uido circulante 'la sangre*! &as alteraciones
funcionales o las deficiencias de cual%uiera de estos tres componentes reducen o anulan
el aporte de oxígeno a las clulas, incluso aun%ue la oxigenación de los hematíes en los
pulmones sea adecuada!
*l corazón
El cora3ón consta de dos cavidades receptoras 'las aurículas* y dos importantes
cavidades impulsoras 'los ventrículos*! &a función de las aurículas consiste en acumular
y almacenar? sangre, de forma %ue los ventrículos puedan llenarse rápidamente con un
escaso retraso del ciclo de #om#eo! &a aurícula derecha reci#e la sangre de las venas del
organismo y la impulsa hacia el ventrículo derecho! ( su ve3, con cada contracción el
ventrículo derecho #om#ea la sangre hacia los pulmones para %ue se oxigene 'Bigura 5*!
$esde los pulmones, la sangre vuelve a la aurícula i3%uierda, desde donde es #om#eada
al ventrículo i3%uierdo %ue, a continuación, la impulsa a travs de las arterias de todo el
organismo 'Bigura 1*! &a contracción del ventrículo i3%uierdo fuer3a a la sangre hacia el
DcontenedorE, haciendo %ue en los vasos sanguíneos se genere una presión superior a la
presión de reposo normal! Este #rusco aumento de la presión del contenedor produce
una onda de pulso %ue empu/a la sangre a lo largo de todo el sistema! El valor máximo
de aumento de presión es la tensión arterial sistólica y representa la fuer3a producida
por la contracción ventricular 'sístole*! &a presión en reposo %ue tienen los vasos entre
cada dos contracciones ventriculares es la tensión arterial diastólica y representa la
fuer3a residual %ue %ueda en el sistema mientras el cora3ón vuelve a llenarse 'diástole*4
es un calculo indirecto de la resistencia vascular 'Bigura -*! El profesional de la
asistencia prehospitalaria o#tendrá mas información si determina la tensión arterial tamo
sistólica como diastólica durante la exploración secundaria, auscultando con el
estetoscopio! +in em#argo, en algunos casos, el profesional de la asistencia solo
determina la tensión sistólica recurriendo a la palpación 'sensación del pulso en los
dedos*! &a diferencia entre la tensión sistólica y la diastólica se llama presión del pulso.
&i#ura 1 &a contracción del ventrículo i3%uierdo #om#ea la sangre %ue llega al cora3ón desde los
pulmones para %ue se distri#uya al resto del organismo a travs de la aorta!
=tro termino %ue se utili3a en relación con el tratamiento del shock, aun%ue no en el
medio prehospitalario, es la tensión arterial media ')(M*, %ue es la presión media en el
sistema vascular calculada seg;n la formula siguiente?
0ág! <
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'A$ + tensión diastólica , (-. de la presión del pulso
0or e/emplo, la )(M de un paciente con una tensión arterial de 51.F7. mm >g seria?
'A$ + /0 , 12(304/05-.6
+ /0 , 170-.6
+ /0 , (.,.
+ 8.,. 1redondeando, 8.6
Muchos aparatos automáticos miden la presión de forma incruenta y proporcionan las
cifras de tensión sistólica, diastólica y )(M!
&a cantidad de lí%uido impulsado hacia el sistema durante cada contracción de los
ventrículos es el volumen sistólico y la cantidad de sangre %ue se impulsa hacia el
sistema en 5 minuto es el gasto cardiaco. &a fórmula para calcular el gasto cardíaco
'8C* es la siguiente?
9asto cardiaco 19:6 +
frecuencia cardiaca 1&:6 ; volu"en sistólico 1<S6
&i#ure =4. Cuando esta rela/ado 'diástole*, el ventrículo se llena de sangre procedente de la contracción
de la aurícula! En este intervalo, la sangre fluye poco a poco desde los grandes vasos, a medida %ue la
presión disminuye! $urante la contracción del ventrículo 'sístole*, una gran cantidad de sangre pasa al
sistema vascular, cuya presión se eleva! En ( se muestran la acción del cora3ón y del flu/o sanguíneo y
en @ la onda de pulso!
El gasto cardiaco se expresa en litros por minuto '&0M*! Este parámetro no se mide en
las situaciones prehospitalarias! +in em#argo, el conocimiento del gasto cardiaco y su
relación con el volumen sistólico es importante para comprender el tratamiento del
shock!
0ág! G
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0ara %ue el tra#a/o cardiaco sea efica3, la cantidad de sangre presente en las venas cavas
y pulmonares de#e ser suficiente para llenar los ventrículos! &a ley de +tarling del
cora3ón es un concepto importante %ue explica el mecanismo de esta relación? cuanto
mayor sea el llenado ventricular mayor será la fuer3a de contracción del cora3ón! &a
presión 'precarga* %ue llena el cora3<n distiende las fi#ras musculares del miocardio
para conseguir %ue el llenado sea adecuado! Una hemorragia importante o una
hipovolemia relativa disminuirán la precarga cardiaca, reduciendo la cantidad de sangre
existente, por lo %ue la distensión de las fi#ras será menos efectiva y ha#rá una
disminución del volumen sistólico! +i la presión de llenado del cora3ón es demasiado
alta, las fi#ras musculares cardiacas se estiraran demasiado y %ui3á no sean capaces de
impulsar un volumen sistólico satisfactorio! Esto es lo %ue suele suceder en la
insuficiencia cardiaca congestiva 'ICC*!
&i#ura 7 (un%ue el cora3ón es un solo órgano, funciona como si fueran dos! &a sangre no oxigenada
llega al cora3ón derecho desde las venas cavas superior e inferior y pasa a los pulmones a travs de la
arteria pulmonar! En los pulmones, la sangre se oxigena y vuelve al cora3ón a travs de las venas
pulmonares, para ser #om#eada por el ventrículo i3%uierdo!
&a resistencia al flu/o sanguíneo %ue de#e superar el ventrículo i3%uierdo para #om#ear
la sangre hacia el sistema arterial reci#e el nom#re de poscarga y puede considerarse
una función de la resistencia vascular sistmica '"H+*! ( medida %ue aumenta la
vasoconstricción arterial perifrica, el cora3ón se ve o#ligado a generar fuer3as mayores
para #om#ear la sangre hacia el sistema arterial! 0or otro lado, la vasodilatación
perifrica generali3ada reduce la poscarga!
El hecho de %ue el cora3ón, aun%ue sea un solo órgano, disponga de dos su#sistemas es
un concepto importante para comprender el sistema cardiovascular! &a aurícula derecha,
%ue reci#e la sangre del cuerpo, y el ventrículo derecho, %ue la #om#ea hacia los
pulmones, reci#en el nom#re de cora)ón derec!o. &a aurícula i3%uierda, %ue reci#e la
sangre de los pulmones, y el ventrículo i3%uierdo, %ue la #om#ea hacia el organismo, se
conocen como cora)ón i)quierdo. &a precarga y la poscarga de los sistemas de #om#eo
del cora3ón derecho 'pulmonar* e i3%uierdo 'sistmico* son conceptos importantes para
el tratamiento del shock 'Bigura 2*!
&a circulación sistmica contiene más capilares y la longitud de sus vasos sanguíneos es
mayor %ue los de la circulación pulmonar! 0or tamo, el sistema del cora3ón i3%uierdo
tra#a/a a mayor presión y soporta una mayor carga %ue el del cora3ón derecho!
(natómicamente, el m;sculo del ventrículo i3%uierdo es mas grueso y fuerte %ue el del
derecho!
0ág! 7
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&i#ura> ? 0rincipales arterias del cuerpo
(un%ue existen dos sistemas y dos #om#as separados, están conectados en el
organismo! Comparten el sistema elctrico y responden a los mismos estímulos, tanto
procedentes del marcapasos interno coma derivados del sistema nervioso parasimpático,
las hormonas o los fármacos %ue puedan administrarse! (un%ue están unidos y
funcionan como un solo órgano, fisiológicamente son dos sistemas de #om#eo
separados! 0or separado o /untos, las acciones de uno afectan al rendimiento del otro y
la insuficiencia de una parte suele dar lugar a una insuficiencia de la otra, dado %ue
#om#ean en serie!
0ág! A
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LOS <ASOS SA@9AB@*OS
&os vasos sanguíneos contienen la sangre y la conducen a las distintas regiones y
clulas del organismo! +on las autovías del proceso fisiológico de la circulación! El gran
y ;nico tu#o %ue sale del cora3ón, la aorta, no puede llevar la sangre a todas las clulas
del organismo, por lo %ue se divide en m;ltiples arterias de tama,o decreciente, hasta
llegar a los vasos de menos cali#re, los capilares 'Bigura 6*!
&i#ura = (! Cuando las clulas de los te/idos se encuentran próximas al capilar, el oxigeno difunde
fácilmente hacia ellas y el anhídrido car#ónico lo hace en sentido opuesto! @! Cuando las clulas están
le/os de las paredes capilares de#ido al edema 'acumulación de li%uido intersticial*, la difusión del
oxigeno y el anhídrido car#ónico es mucho mas difícil!
Muchos capilares tienen el diámetro de una sola clula4 por tanto, el oxigeno y los
nutrientes %ue transportan los hematíes y el plasma pueden difundir sin pro#lemas a
travs de la pared de estos capilares hacia las clulas de los te/idos 'Bigura <*! Cada
clula posee un revestimiento mem#ranoso denominado mem#rana celular. Entre la
mem#rana de la clula y la pared capilar se encuentra el li%uido intersticial! &a cantidad
de este lí%uido es extraordinariamente varia#le! +i es escaso, la mem#rana celular y la
pared capilar se encontraran muy próximas y el oxigeno difundirá con facilidad entre
ellas 'Bigura G*!
El tama,o del contenedor vascular esta controlado por los m;sculos de las paredes de
las arterias y las arteriolas y, en menor medida, por los m;sculos de las paredes de las
vnulas y las venas! Estos m;sculos responden a se,ales %ue llegan desde el encfalo a
tra#es del sistema nervioso simpático, las hormonas circulantes adrenalina y
noradrenalina y otras sustancias %uímicas como el oxido nítrico 'I=*! $ependiendo de
si son estimuladas o se rela/an, las fi#ras musculares de las paredes vasculares contraen
o dilatan los vasos sanguíneos, cam#iando así el tama,o del componente DcontenedorE
del sistema cardiovascular!
La san#re
El componente li%uido del sistema circulatorio, la sangre, no solo contiene hematíes,
sino tam#in factores %ue com#aten las infecciones 'leucocitos y anticuerpos*, pla%uetas
esenciales para la coagulación, proteínas para la reparación celular, elementos nutritivos
como la glucosa y otras sustancias necesarias para el meta#olismo y la supervivencia! El
volumen de lí%uido existente en el interior del sistema vascular de#e ser igual al del
0ág! 5.
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contenedor! Cual%uier variación del tama,o del sistema vascular en comparación con la
cantidad de lí%uido %ue contiene influirá de manera positiva o negativa en el flu/o
sanguíneo!
&i#ura C El oxigeno y los nutrientes difunden desde los hematíes a travs de las paredes capilares, el
lí%uido intersticial y la mem#rana celular para penetrar en la clula! El acido es un producto de desecho
%ue se genera durante la producción de energía celular en el ciclo de Jre#s! Mediante el sistema tampón
del organismo, este acido se convierte en anhídrido car#ónico, el cual, transportado por los hematíes y en
el plasma, termina siendo eliminado de la circulación sistmica en los pulmones!
&i#ura / El agua constituye el <.K del peso del cuerpo! Esta agua se divide en lí%uido intracelular y
extracelular! ( su ve3, el lí%uido extracelular se divide en intersticial e intravascular!
El <.K del peso del cuerpo humano corresponde a agua, %ue es la #ase de todos los
lí%uidos orgánicos! Una persona %ue pesa G. kg contiene alrededor de 2. litros de agua!
El agua corporal se encuentra en dos compartimicntos? el lí%uido intracelular y el
lí%uido extracelular! Cada tipo de lí%uido posee propiedades específicas e importantes
'Bigura 7* El lí%uido intracelular, es decir, el %ue se encuentra en el interior de las
clulas, representa alrededor del 26K del peso corporal! El lí%uido extracelular,
existente fuera de las clulas, puede dividirse a su ve3 en dos su#tipos? intersticial e
0ág! 55
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intravascular! El primero, %ue es el %ue rodea a las clulas de los te/idos, el lí%uido
cefalorra%uídeo 'en el encfalo* y el lí%uido sinovial 'en las articulaciones*, constituye
el 5.,6K del peso corporal! EI li%uido intravascular es el %ue se locali3a en el interior de
los vasos y transporta los componentes formes de la sangre, así como el oxigeno y otros
nutrientes vitales y representa en torno al 2,6K del peso corporal!
0ara estudiar la forma en %ue estos lí%uidos funcionan en el organismo resulta ;til
revisar algunos conceptos esenciales! &as clulas necesitan un medio am#iente li%uido
y, para mantener la vida celular, este lí%uido de#e presentar ciertas propiedades y un
e%uili#rio %uímico determinado! Es esencial %ue el volumen de lí%uido sea adecuado y
se encuentre a una presión determinada! Existen varios mecanismos %ue a/ustan
continuamente el e%uili#rio %uímico, el volumen del li%uido y su presión, para
conseguir la homeostasis 'es decir, un am#iente interno constante y esta#le*! En
condiciones normales, el volumen total de agua del organismo permanece constante y lo
mismo sucede, hasta cierto punto, con su distri#ución! 0ara mantener dichas
condiciones, la cantidad de lí%uido %ue entra por el aparato digestivo de#e ser igual a la
%ue se pierde por los ri,ones, los pulmones, la piel y el intestino!
Existen varios mecanismos %ue a/ustan y e%uili#ran el aporte y las perdidas! Uno de
ellos consiste en desviar el agua de un espacio a otro! Cuando el volumen de lí%uido
disminuye, los ri,ones reducen la producción de orina para ahorrar agua y permitir %ue
el volumen vascular aumente de nuevo! Como mecanismo adicional para resta#lecer el
volumen de lí%uido, la persona siente sed, %ue la impulsa a #e#er! En el caso opuesto,
cuando la cantidad de li%uido en el organismo es excesiva, la producción de orina se
incrementa! Una persona se considera normovolmica cuando su #alance li%uido es
normal, hipervolmica cuando el volumen es demasiado alto e hipovolmica cuando es
demasiado #a/o!
&i#ura 8 )u#o en U en el %ue las dos mitades están separadas por una mem#rana semipermea#le y %ue
contienen cantidades iguales de agua y partículas sólidas! +i se a,ade un soluto %ue no puede difundir a
travs de la mem#rana semipermea#le a uno solo de los lados, se esta#lecerá un flu/o de lí%uido para
diluir las partículas a,adidas! &a diferencia de presión de#ida a la altura del lí%uido en el tu#o en U se
conoce como presión osmótica.
&os sistemas orgánicos se esfuer3an por mantener la vida de las clulas! &a muerte
o#edece a %ue el organismo de/a de ser capa3 de mantener la vida celular! 0ara %ue las
clulas contin;en viviendo, el am#iente lí%uido de#e permanecer constante y las clulas
de#en estar #ien perfundidas '#a,adas con lí%uido oxigenado en condiciones
adecuadas*! Cuando el oxigeno y otros nutrientes llegan a los capilares, de#en poder
pasar a travs de la mem#rana capilar hacia el lí%uido intersticial %ue #a,a las clulas! (
continuación, el oxigeno y los nutrientes han de penetrar en la clula a travs de la
0ág! 51
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
mem#rana celular! (l mismo tiempo, los capilares han de transferir el C=
1
y otros
productos de desecho desde las clulas de los te/idos al lí%uido vascular para %ue
puedan ser eliminados del organismo! Este intercam#io se lleva a ca#o mediante los
procesos de difusión y ósmosis!
&a difusión consiste en el movimiento de los solutos 'sustancias disueltas en el agua* a
travs de una mem#rana! El grado de permea#ilidad difiere de unas mem#ranas a otras
'de forma %ue distintas mem#ranas permiten el paso a molculas de solutos de tama,os
o tipos diferentes*! Como ya se ha comentado, el organismo se esfuer3a por mantener la
homeostasis, un estado de e%uili#rio %uímico y meta#ólico! &os solutos intentan pasar
de las 3onas en %ue son más a#undantes a otras en %ue su concentración es menor, lo
%ue forma parte del impulso homeostático! Cuando un soluto encuentra una mem#rana
%ue no lo de/a pasar, se concentra en uno de los lados de esta mem#rana! &a ausencia de
paso determina una situación en la %ue la concentración del soluto es mayor en uno de
los lados de la mem#rana 'estado hipertónico*! 0or tanto, la cantidad de soluto será
mayor en el lado de mayor presión, con un aumento de la presión 'columna de agua* en
dicho lado!
0or otra parte, el agua con mucha frecuencia suele pasar fácilmente por estas
mem#ranas, igualando la tonicidad a am#os lados! &a ósmosis es el movimiento del
agua a travs de la mem#rana desde una 3ona hipotónica 'con #a/a concentración de
solutos* a otra hipertónica 'con elevada concentración de solutos*! (l diluir la
concentración de solutos en el lado hipertónico de la mem#rana, este movimiento del
agua hace %ue las cifras de solutos se igualen a am#os lados! +i una mem#rana no
permite el paso del agua, la concentración de solutos en el lado en %ue existen más
molculas permanecerá hipertónica, mientras %ue en el lado con menor numero o
ausencia de molculas será hipotónica!
0ara %ue un lí%uido se desplace, no solo por el sistema circulatorio, sino tam#in hacia
dentro y fuera de las clulas, es necesario %ue exista cierta presión! &a presión osmótica
se genera cuando distintas concentraciones de solutos hacen %ue el lí%uido pase del lado
donde la concentración es mas #a/a al lado donde es mayor 'Bigura A*! &a ósmosis
tiende a despla3ar los lí%uidos desde el espacio intersticial, donde las concentraciones
de solutos son mas #a/as, al intravascular, donde son más altas!
&a presión hidrostática e%uili#ra la presión osmótica! 0uede conseguirse un ascenso de
la presión hidrostática en un compartimiento orgánico mediante una #anda de
constricción, un venda/e compresivo o un yeso apretado, con un incremento de la
cantidad de li%uido en un compartimiento %ue no puede expandirse 'como el cráneo* o
en un compartimiento limitado por aponeurosis 'p! e/!, en la parte inferior de la pierna*
o elevando la tensión arterial %ue se mantiene por la acción de #om#a del cora3ón!
Siste"a nervioso
El sistema nervioso autónomo controla y dirige las funciones involuntarias del
organismo, tales como la respiración, la digestión y la función cardiovascular! Consta de
dos su#sistemas, los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, %ue a menudo
tra#a/an en sentido opuesto para mantener el e%uili#rio de los sistemas vitales del
organismo!
0ág! 5-
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
El sistema nervioso simpático origina la respuesta de lucha o huida, en la %ue el cora3ón
late mas rápido y fuerte y, simultáneamente, se eleva la frecuencia respiratoria, se
contraen los vasos de los órganos no esenciales 'piel y aparato digestivo* y se dilatan los
vasos y aumenta la irrigación sanguínea de los m;sculos! El o#/etivo de esta respuesta
consiste en mantener cantidades suficientes de sangre oxigenada en una situación de
urgencia, al mismo tiempo %ue se deriva sangre desde las 3onas no esenciales!
+in em#argo, si no existiera un cierto control restrictivo, la frecuencia cardiaca y la
tensión arterial de una persona podrían aumentar demasiado, so#recargando al cora3ón
y provocando la muerte del individuo! Este control lo aporta el sistema parasimpático!
&a respuesta vagal del sistema parasimpático reduce la frecuencia cardiaca y la fuer3a
de las contracciones, manteniendo así el e%uili#rio del organismo!
El #ul#o ra%uídeo es el principal centro regulador del control autónomo del sistema
cardiovascular! El #ul#o reci#e la información procedente de regiones especiali3adas
del organismo sensi#les a la presión y al e%uili#rio %uímico! &os %uimiorreceptores son
sensi#les a las variaciones del e%uili#rio %uímico y los #arorreceptores, sensi#les a los
cam#ios de presión, se encuentran so#re todo alrededor de la arteria carótida y el cayado
aórtico! Cuando estas clulas registran un aumento de la presión en el interior de los
vasos, envían un mensa/e al #ul#o!
El centro cardioinhi#idor #ul#ar reduce o inhi#e la actividad cardiaca, enviando sus
impulsos a travs del nervio vago 'L par craneal*! &a estimulación parasimpático
disminuye los impulsos generados por el nódulo sinoauricular '+(* y retrasa la
conducción a travs del nódulo auriculoventricular '(H*! El efecto final es una
disminución de la frecuencia cardiaca %ue, com#inada con la reducción de la fuer3a de
contracción, hace %ue el gasto cardiaco y la tensión arterial desciendan!
El centro cardioacelerador del #ul#o potencia y acelera la actividad cardiaca! Cuando
los #arorreceptores detectan un descenso de la tensión arterial o los %uimiorreceptores
identifican un aumento de la acide3 'iones hidrogeno, >
M
*, estimulan el centro
cardioacelerador para %ue active al sistema nervioso simpático! &a estimulación
simpática incrementa la li#eración de adrenalina y noradrenalina y produce muchos de
los signos clásicos del shock, todos los cuales forman parte de un comple/o mecanismo
de compensación!
&a frecuencia respiratoria se eleva, con o#/eto de com#atir la hipoxia y la hipercapnia!
&a activación simpática favorece la producción de estímulos en el nódulo +( y la fuer3a
de contracción, haciendo %ue los latidos cardiacos sean más rápidos y saltones
'ta%uicardia*! &a vasoconstricción perifrica y la producción de sudor hacen %ue la piel
este fría y h;meda, mientras %ue la vasoconstricción del aparato digestivo suele
provocar nauseas y vómitos!
El o#/etivo de todos estos fenómenos es lograr %ue la tensión arterial recupere sus
valores normales! Como se vera en la sección siguiente, el organismo suele compensar
una perdida de hasta el -.K del volumen sanguíneo sin hipotensión! 0or tanto, la
!ipotensión es un acontecimiento tardío del s!oc" e indica que los mecanismos de
compensación del organismo ya son insuficientes.
0ág! 52
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
&isiopatolo#ía
$etabolis"o anaerobio
+eg;n se expuso anteriormente, cuando la cantidad de oxigeno disponi#le para producir
energía a travs del meta#olismo aero#io es insuficiente, las clulas solo generan una
pe%ue,a cantidad de energía a travs de la vía del meta#olismo anaero#io! +e trata de un
proceso inefica3 %ue provoca una producción excesiva de acido láctico! El shock
representa esta producción de energía insuficiente!
El organismo intenta compensar el aumento de la producción de acido secundaria al
meta#olismo anaero#io mediante un sistema de tampón! Un tampón es una sustancia
%ue neutrali3a o de#ilita los ácidos o #ases fuertes! En este caso, el ion hidrogeno '>
M
*
del acido se une al #icar#onato sádico '>C=
-
C
* para formar acido car#ónico '>
1
C=
-
*
%ue, a su ve3, se transforma en agua '>
1
=* y C=
1
?
D
,
, D:O
.
4
E D
3
:O
.
E D
3
O , :O
3
El encfalo detecta el incremento resultante de C=, y aumenta la frecuencia respiratoria
para favorecer su eliminación por el organismo! El exceso de agua se elimina mediante
un ascenso de la producción de orina en respuesta a una mayor concentración de acido,
un producto del meta#olismo anaero#io %ue siempre se encuentra en el shock! Entre los
primeros signos del shock destacan el aumento de la frecuencia respiratoria y la
frecuencia cardiaca y la alteración del nivel de conciencia! Como se aca#a de exponer,
el incremento de la frecuencia respiratoria permite eliminar mayores cantidades de C=
1
!
El ascenso de la concentración de oxigeno inspirado 'Bio
1
* incrementa la cantidad de
oxigeno disponi#le para %ue los hematíes lo transporten a las clulas de los te/idos! &as
clulas privadas de oxigeno so#reviven inicialmente pasando a un meta#olismo
anaero#io! Cuando me/ora la disponi#ilidad de oxigeno, las clulas recuperan el
meta#olismo aero#io!
&os efectos de la disminución del aporte de sangre, la reducción de la oxigenación y el
meta#olismo anaero#io en un órgano dado pueden detectarse midiendo su función!
Cuando se intenta reanimar a un paciente, hay %ue efectuar una valoración individual de
cada órgano siempre %ue sea posi#le, compro#ando su función! Un e/emplo es un
cora3ón muy is%umico %ue presenta una frecuencia cardiaca #a/a '#radicardia*! El
cora3ón se halla privado de oxigeno y pasa al meta#olismo anaero#io, lo %ue reduce su
automatismo y fuer3a de #om#eo! 0or otro lado, el cora3ón estimulado por el encfalo
en respuesta a la estimulación autónoma para %ue aumente el gasto cardiaco, como
sucede en la respuesta de lucha o huida, tiene una frecuencia rápida 'ta%uicardia*! &os
ri,ones aumentan o reducen la producción de orina en función de la cantidad de flu/o
sanguíneo %ue reci#en! (un%ue la orina producida 'diuresis* es fácil de medir en el
hospital, esta determinación resulta mucho mas difícil en una situación prehospitalaria!
&a diuresis se presenta a%uí sólo como un e/emplo de lo %ue sucede en el organismo!
*l siste"a cardiovascular en el shock
El contenedor 'sistema vascular* puede dividirse artificialmente en tres componentes
fisiológicos?
0ág! 56
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5! &a irrigación del cora3ón, el encfalo y los pulmones es la %ue reci#e la
prioridad más alta! El cuerpo se esfuer3a por mantener esta parte a toda costa
ya %ue su insuficiencia privaría a todo el organismo de sangre oxigenada
circulante!
1! &a siguiente prioridad es la irrigación del hígado y los ri,ones!
-! El ;ltimo lugar corresponde a la irrigación de la piel y las partes #landas de las
extremidades y el aparato digestivo!
Cuando, por alguna ra3ón, disminuye la circulación de sangre oxigenada, se pone en
marcha el sistema de prioridades de estos tres componentes fisiológicos del sistema
vascular! +e produce una derivación de la sangre, %ue evita las 3onas de #a/a prioridad y
se dirige hacia las regiones más sensi#les a la perdida de sangre oxigenada y %ue son
esenciales para mantener la vida! &a sangre no se desvía del cora3ón, el encfalo o los
pulmones!
Cuando la tensión arterial cae y el flu/o circulatorio disminuye, los #arorreceptores
detectan la variación y, a travs de los nervios, envía la información al encfalo %ue, a
su ve3, emite se,ales para %ue el sistema nervioso simpático li#ere noradrenalina, con el
fin de conseguir la contracción de los m;sculos lisos de las arteriolas y venulas
perifricas! Esta constricción reduce o deriva por completo la sangre de la piel y las
extremidades! +i la situación se mantiene, descenderá o desaparecerá el flu/o sanguíneo
destinado al contenido a#dominal! Esta reducción del flu/o sanguíneo lograda mediante
la contracción de los vasos sanguíneos hace %ue aumente la resistencia vascular! +i el
cam#io afecta a la totalidad del organismo, se asociara a un incremento general de la
resistencia vascular sistmica '"H+*! &a reducción selectiva del flu/o sanguíneo tiene
dos efectos so#re el organismo, uno ;til y otro peligroso!
El resultado ;til es %ue la vasoconstricción se retrasa en los vasos sanguíneos %ue
irrigan el encfalo, el cora3ón y los pulmones! &a vasoconstricción y la consiguiente
reducción de la circulación afectan a las 3onas %ue no son inmediatamente esenciales
para mantener la vida y %ue pueden tolerar la is%uemia durante más tiempo! &a sangre
es un lí%uido %ue sigue las leyes físicas, fluyendo a lo largo de las vías de menor
resistencia! El encfalo, el cora3ón y los pulmones ofrecen menos resistencia al flu/o
sanguíneo %ue las demás partes del cuerpo, en las %ue los vasos sanguíneos se contraen
antes! )odo ello facilita la circulación en los órganos vitales y hace descender la del
resto del organismo!
El incremento de la resistencia secundaria a la vasoconstricción perifrica hace %ue la
tensión arterial se eleve! &a acción de las sustancias cardiotónicas, tales como la
noradrenalina y la adrenalina, aumenta el gasto cardiaco al incrementar el volumen
sistólico y la fuer3a de las contracciones, lo %ue contri#uye al ascenso de la tensión
arterial! El o#/etivo del tratamiento del shock es aportar oxigeno a los te/idos, mediante
una me/or oxigenación de los hematíes en los pulmones y favoreciendo la perfusión de
las clulas por estos hematíes! (un%ue la tensión arterial es una de las funciones del
sistema cardiovascular %ue se miden con mayor frecuencia, no es el factor mas
importante en el tratamiento del shock! En este capitulo se estudia so#re todo la parte
del tratamiento %ue corresponde a la perfusión!
0ág! 5<
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
En la región más distal, el aumento de la resistencia vascular hace %ue el flu/o
sanguíneo disminuya o cese! &a disminución de la circulación a travs de los lechos
capilares dístales y del flu/o sanguíneo en las arterias más ale/adas se manifiesta por tres
de los signos ha#ituales del shock?
5! 0rdida del color y la temperatura normales de la piel!
1! 0ulso distal ausente o filiforme!
-! "etraso del tiempo de relleno capilar!
&a disminución del flu/o sanguíneo de la piel, el a#domen y las extremidades significa
tam#in %ue estas 3onas reci#en una cantidad de nutrientes y oxigeno inferior a la %ue
necesitan!
0ara so#revivir, en lugar de Dentrar en inanición, estas clulas pasan del meta#olismo
aero#io al anaero#io, con el consiguiente aumento de la acidosis meta#ólica 'de#ida
so#re todo al acido láctico* en los te/idos perifricos! Esta acidosis depende por
completo de las clulas de los te/idos y no tiene relación alguna con la regulación de los
lí%uidos o los electrolitos en el ri,ón!
+i se resta#lece una circulación adecuada y las clulas perifricas reci#en un aporte
suficiente de nutrientes y oxigeno, recuperaran el meta#olismo aero#io! (l mismo
tiempo, los productos tóxicos generados por el meta#olismo anaero#io pasaran de las
regiones perifricas a la circulación sistmica central, donde pueden provocar una
acidosis meta#ólica sistmica!
El proceso fisiopatológico del shock puede dividirse teóricamente en tres fases 'Bigura
5.*?
5! &a fase isquémica se caracteri3a por una reducción del flu/o sanguíneo capilar
y el paso al meta#olismo anaero#io, con generación de productos de desecho
tóxicos!
1! &a fase de estancamiento, en la %ue se a#ren los esfínteres precapilares
mientras %ue los poscapilares permanecen cerrados, con el consiguiente
aumento de la presión hidrostática capilar! Este aumento de la presión empu/a
al lí%uido fuera de los capilares y hacia el espacio intersticial, contri#uyendo al
edema 'tumefacción* del te/ido!
-! Cuando los esfínteres poscapilares se a#ren tam#in, comien3a la fase de
la*ado. &os productos de desecho tóxicos acumulados durante las dos primeras
fases comien3an a ser eliminados, pasando a la circulación sistmica, y lo %ue
era una acidosis contenida y locali3ada se convierte en una acidosis sistmica!
El resultado del shock es %ue el cora3ón se ve for3ado a funcionar frente a tres
o#stáculos %ue reducen su eficiencia?
5! Aumento de la poscarga. El incremento de la poscarga eleva la demanda de
oxigeno del cora3ón! )am#in el hecho de %ue el cora3ón tenga %ue tra#a/ar más
contri#uye al aumento de la demanda miocárdica de oxigeno!
1! Disminución de la oxigenación. &a necesidad meta#ólica de oxigeno para
producir energía por parte de un cora3ón sometido a una so#recarga de tra#a/o
'ta%uicardia* es superior a la %ue precisa cuando tra#a/a a un ritmo menor
0ág! 5G
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
'#radicardia*! Más tra#a/o significa más necesidad de com#usti#le! +i el cora3ón
ha de latir más rápido para superar el ascenso de la poscarga, de#erá disponer de
más oxígeno! Esto ilustra la necesidad de %ue la oxigenación sea adecuada
durante todos los periodos de so#recarga cardíaca para evitar %ue el deterioro
progresivo condu3ca al shock!
-! Falta de líquido disponible para llenar los ventrículos durante la diástole (fase
de reposo). &a eyección de la sangre desde el ventrículo cuando el cora3ón solo
esta semilleno re%uiere contracciones mas frecuentes y origina una tensión
sistólica mas #a/a, por lo %ue la presión del pulso será menor %ue cuando la
cantidad de li%uido disponi#le es adecuada! El tra#a/o del cora3on aumenta, pero
el gasto cardíaco disminuye! Un signo de agravamiento del shock es la elevación
de la tensión diastólica seguida de una disminución de las tensiones tanto
sistólica como diastólica!
&i#ura (0 El proceso fisiopatológico celular del shock se divide en tres fases? (! Is%umica! @! $e
estancamiento! C! $e lavado!
FBS&A@:B)@ :*LALAR, $A*R'* G *F*$A
>asta este momento, la exposición de la fisiopatología del shock se ha centrado en la
incapacidad del sistema cardiovascular para llevar cantidades suficientes de oxigeno a
los te/idos del organismo y en el meta#olismo anaero#io resultante, %ue produce menos
energía de la %ue las clulas necesitan! En estas ultimas, el shock origina muchos
pro#lemas, %ue se traducen en alteraciones funcionales celulares 'disfunción* y si no se
corrigen, en la muerte celular! &a energía generada por el meta#olismo anaero#io es
muy inferior a la del meta#olismo aero#io! Muchas funciones celulares dependen de un
suministro constante de energía! &as #om#as y canales microscópicos de la mem#rana
0ág! 57
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
celular necesitan energía para mantener las concentraciones internas de electrólitos
características del lí%uido intracelular! Cuando no hay energía, el sodio 'Ia
M
*, un ion
fundamentalmente extracelular, penetra en las clulas! &as molculas de agua siguen a
los iones de sodio al interior de las clulas y hacen %ue se hinchen! En el shock
persistente tam#in se destruyen las estructuras internas de las clulas, incluida una
rotura de los lisosomas, %ue contienen sustancias tóxicas y en3imas! )odo ello
contri#uye al deterioro de la función celular! Cuando las alteraciones se toman
irrepara#les, las clulas se rompen 'lisis* y li#eran potasio, un ion principalmente
intracelular, hacia el li%uido intersticial!
&os traumatismos causantes de hipoxia grave y shock tam#in estimulan al sistema
inflamatorio del organismo, contri#uyendo así a agravar el cuadro su#yacente! Ciertas
hormonas con actividad local, denominadas citocinas, e/ercen muchas funciones %ue
pueden ser #eneficiosas o per/udiciales para la recuperación del organismo! (lgunas
citocinas atraen a los leucocitos hacia la 3ona de la lesión! Estos leucocitos pueden
secretar otras sustancias %ue producen vasodilatación perifrica y facilitan el paso de
lí%uido desde los capilares al espacio intersticial! Este aumento del lí%uido intersticial es
el edema!
Cuando el edema es muy a#undante, la distancia entre la pared capilar y la mem#rana
celular aumenta nota#lemente! El oxigeno de#e difundir a travs de la pared capilar,
atravesar despus el lí%uido intersticial y, por ultimo, cru3ar la mem#rana celular! Este
aumento de la distancia de difusión reduce la capacidad del oxigeno y otros nutrientes
para llegar hasta las clulas 'vase la Bigura <*!
&a hipoxia se hace cada ve3 mayor y el ciclo se reanuda de nuevo, generándose un
círculo vicioso! (un%ue una reanimación adecuada puede detener esta espiral de
deterioro, la lesión de las clulas y te/idos puede ser ya suficiente para provocar una
disfunción o una insuficiencia de los órganos vitales!
Cuando la destrucción celular es tan extensa %ue incluso la normali3ación del aporte de
oxigeno no logra invertir el proceso, se considera %ue el shock es irreversi#le! +alvo en
las situaciones mas extremas, como en la exanguinación evidente, no es fácil identificar
un shock irreversi#le %ue, a menudo, solo puede diagnosticarse tras ha#er compro#ado
el fracaso de los intentos intensivos de tratamiento4 la muerte ocurre días o semanas
despus de la aparición inicial de la hipoxia y la disminución de producción de energía!
:ausas y tipos de shock
El shock puede surgir de tres formas, asociadas a la insuficiencia de uno o varios
componentes del sistema cardiovascular? el volumen de sangre 'li%uido*, los vasos
'contenedor* o el cora3ón '#om#a*! El shock hipovolmico se de#e a la perdida de
volumen de sangre, el shock distri#utivo a las alteraciones de los vasos sanguineos y el
shock cardiógeno a una insuficiencia del cora3ón!
Shock hipovolH"ico
Cuando la deshidratación 'perdida de plasma* o la hemorragia 'perdida de plasma y
hematíes* provocan una disminución aguda del volumen sanguíneo, la relación entre el
volumen del lí%uido y el tama,o del contenedor se dese%uili#ra! Este ;ltimo mantiene
su tama,o normal, pero el volumen de lí%uido disminuye! El s!oc" !ipo*olémico es la
causa más frecuente de shock en los pacientes en situación prehospitalaria y la
0ág! 5A
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hemorragia es, con mucho, la causa más com;n de shock en los pacientes
traumati3ados!
Cuando la sangre comien3a a salir del torrente circulatorio, la li#eración de adrenalina
por las glándulas suprarrenales estimula al cora3ón para %ue aumente el gasto cardiaco
mediante el incremento de la frecuencia y la potencia de las contracciones! El sistema
nervioso simpático li#era noradrenalina para desencadenar la constricción de los vasos
sanguíneos y reducir el tama,o del contenedor y adaptarlo a la cantidad de lí%uido
restante! Como ya se comento, la vasoconstricción provoca el cierre de los capilares
perifricos y favorece el paso del meta#olismo celular aero#io al anaero#io!
Estos mecanismos de defensa compensadores funcionan #ien hasta un cierto punto4 no
o#stante, cuando son incapaces de contrarrestar la disminución del volumen, la tensión
arterial del paciente disminuye! El descenso de la tensión arterial marca la
transformación del shock compensado en descompensado y constituye un signo de
muerte inminente! Un paciente con signos de compensación ya esta en shock, no esta
Devolucionando hacia el shockE! ( menos %ue se instaure una reanimación intensiva, al
paciente %ue entra en shock descompensado solo le %ueda una fase mas de deterioro? la
muerte!
El s!oc" !emorrágico 'shock hipovolmico provocado por prdida de sangre* puede
dividirse en cuatro clases, seg;n la gravedad de la hemorragia ')a#la 1*!
5! &a !emorragia de clase + corresponde a una perdida de sangre de hasta el 56K
del volumen total del adulto 'hasta G6. ml*! &as manifestaciones clínicas son
escasas en esta fase! &a ta%uicardia suele ser mínima y no existen alteraciones
mensura#les de la tensión arterial, la presión del pulso o la frecuencia
respiratoria! En general, loide isotónica %ue puede usarse para reponer el
volumen, pero produce hipercloremia 'aumento nota#le de la concentración
sanguínea de cloro*!
&os pantalones neumáticos antishock '0I(+* resultan ;tiles a corto pla3o para tratar el
shock hemorrágico grave, ya %ue aumentan la resistencia vascular, reducen el tama,o
del contenedor y taponan las hemorragias a#dominales y plvicas! l!a indicación mas
importante del uso de los 0I(+ son las hemorragias intraa#dominales y plvicas en los
pacientes con una tensión arterial inferior a <. mm >g! El empleo de este mtodo se
explica con detalle en la sección 9)ratamiento: de este capitulo! +in em#argo, como los
0I(+ aumentan la tensión arterial, la hemorragia a partir de heridas situadas fuera de
los confines del pantalon puede agravarse!
Shock distributivo
El shock distri#utivo aparece cuando aumenta el espacio del contenedor vascular sin
%ue el volumen de lí%uido se incremente de forma proporcionan, de modo %ue existe
relativamente menos lí%uido para el tama,o del contenedor! En consecuencia, la
cantidad de lí%uido disponi#le para la precarga del cora3ón desciende, por lo %ue
tam#in lo hace el gasto cardiaco! En la mayoría de los casos, el li%uido no ha salido del
compartimiento vascular! Esta forma de shock no se de#e a hipovolemia, en la %ue el
lí%uido se pierde por hemorragia, vómitos o diarrea4 el pro#lema reside en el tama,o del
contenedor, lo %ue hace %ue este cuadro se denomine a veces !ipo*olemia relati*a.
0ág! 1.
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(un%ue algunos de los signos y síntomas iniciales son muy similares a los del shock
hipovolemico, la causa de am#os es distinta!
En el shock distri#utivo, la resistencia al flu/o disminuye de#ido al tama,o
relativamente mayor de los vasos sanguíneos! Esta disminución de la resistencia
provoca una reducción de la tensión arterial diastólita! Cuando el descenso de la
resistencia se com#ina con la disminución de la precarga y, por tanto, del gasto
cardiaco, el resultado final es una reducción de la tensión arterial tanto sistólica como
diastólica! (un%ue la presión disminuya, la frecuencia cardiaca no aumenta
necesariamente, siempre %ue la oxigenación se mantenga normal! En algunos pacientes,
la oxigenación de los te/idos sigue siendo adecuada!
El shock distri#utivo puede o#edecer a una perdida del control e/ercido por el sistema
nervioso autónomo so#re los m;sculos lisos de los %ue depende el tama,o de los vasos
sanguíneos o a la li#eración de sustancias %uímicas causantes de vasodilatación
perifrica! &a causa de esta perdida de control puede ser un traumatismo de la medula
espinal, un simple desmayo, infecciones graves o reacciones alrgicas! El o#/etivo del
tratamiento del shock distri#utivo consiste en me/orar la oxigenación de la sangre y
corregir o mantener el flu/o sanguíneo del encfalo y los órganos vitales!

IShockJ neuró#eno> El shock neurogeno tiene lugar cuando una lesión de la columna
cervical afecta a la medula espinal por encima de la salida de los nervios del sistema
nervioso simpático 'la región dorsolum#ar*! $e#ido a la prdida del control simpático
del sistema vascular y, por tanto, del control del m;sculo liso de las paredes vasculares,
los vasos perifricos se dilatan en las 3onas situadas por de#a/o del nivel de la lesión! &a
nota#le disminución de la resistencia vascular sistmica y la vasodilataci<n perifrica
%ue se producen cuando aumenta la capacidad del contenedor del volumen sanguíneo
provocan una hipovolemia relativa! El paciente no está hipovolmico, pero su volumen
normal de sangre es insuficiente para llenar un contenedor distendido! &a disminución
de la tensión arterial no pone en peligro la producción de energía, por lo %ue no se trata
de un shock verdadero!
)anto el shock hipovolmico descompensado como el neurógeno ocasionan un
descenso de la tensión arterial sistólica! +in em#argo, existen grandes diferencias en las
0ág! 15
'abla 3 :lasificación del shock he"orr#ico
:lase B :lase BB :lase BBB :lase B<
Cantidad desangre perdida
', del volumen
sanguíneo total*
Brecuencia cardiaca
'latidosFminuto*
Brecuencia respiratoria
'ventilacionesFminuto*
)ensión arterial sistólica
'mm >g*
Excreción urinaria 'mlFh*
NG6. ml 'N56K*
Iormal o mínimamente
elevada
Iormal
Iormal
Iormal
G6.C56.. ml
'56KC-.K* O5..
1.C-.
Iormal
1.C-.
56..C1... ml
'-.KC2.K*
O51.
-.C2.
$escenso
6C56
O1... ml 'O2.K*
O52.
O-6
$escenso
importante
Mínima
Modificado con autori3acion del (merican College of +urgeons? ommittee on Trauma, -d*anced
Trauma &ife .upport/ for 0octors, .tudents ourse 1aterial, <!
a
ed!, Chicago, 5AAG, (merican
College of +urgeons!
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
demás constantes vitales y en el tratamiento respectivo 'ta#la -*! El shock hipovolmico
se caracteri3a por una disminución de las tensiones sistólica y diastólica y de la presión
del pulso! En el shock neurógeno tam#in se o#serva una disminución de las tensiones
sistólica y diastólica, pero la presión del pulso se mantiene normal! &a hipovolemia
produce una piel fría, h;meda, pálida o cianótica, con retraso del relleno capilar! En el
shock neurógeno, los pacientes están calientes y tienen una piel seca, so#re todo por
de#a/o del nivel de la lesión! En los su/etos con shock hipovolmico el pulso es d#il,
filiforme y rápido! $e#ido a la actividad parasimpática cardiaca sin oposición, en el
shock neurógeno es mas frecuente la #radicardia %ue la ta%uicardia pero la calidad del
pulso es d#il! &a hipovolmia origina una disminución del nivel de conciencia, o al
menos ansiedad y a menudo agresividad! &os pacientes con shock neurógeno, si no han
sufrido un traumatismo crancoencefálico, se encuentran alerta, orientados y lucidos,
aun%ue carecen de refle/os!
Shock neuró#eno y shock "edular
+eg;n se expone en este capitulo, con el trmino s!oc" neurógeno se define una alteración
del sistema nervioso simpático, en general secundaria a una lesión de la mdula espinal, %ue
produce una dilatación importante de las arterias perifricas! +i no se trata, puede alterar la
percusión de los te/idos del organismo! Este cuadro no de#e confundirse con el s!oc"
rnedular, un termino %ue se refiere a una lesión medular %ue origina una perdida temporal de
las funciones sensitivas y mototas! Es decir, el shock medular significa %ue la medula ha
sufrido una lesión y %ue no funciona correctamente, sin %ue pueda preverse el tiempo de
recuperaci<n! En sentido estricto, el shock medular no corresponde a una deficiencia de la
perfusión de los órganos o te/idos! El profesional de la asistencia prehospitaiaria de#e tener
presente %ue las formas de shock neurógeno y medular pueden ocurrir simultánearnente en el
mismo paciente!
&os su/etos con shock neurógeno pueden tener otras lesiones asociadas causantes de
hemorragias graves! 0or unto, ante un paciente con shock neurógeno y signos de
hipovolemia, como ta%uicardia, el tratamiento de#erá adaptarse a la situación concreta!
Shock sHptico! El shock sptico, %ue se o#serva en pacientes con infecciones
potencialmente mortales, es otra situación en la %ue existe dilatación vascular! &as
citocinas, hormonas de acción local producidas por los leucocitos %ue responden a la
infección, alteran las paredes de los vasos sanguíneos y causan vasodilatación perifrica
y salida de lí%uido desde los capilares al espacio intersticial! (sí pues, el shock sptico
presenta características del shock distri#utivo e hipovolmico! &a precarga disminuye
por la vasodilatación y la prdida de lí%uido y, cuando el cora3ón es incapa3 de
compensar la situación, aparece la hipotensión! El shock sptico no se desarrolla
prácticamente nunca en los minutos siguientes a un traumatismo4 sin em#argo, el
profesional de la asistencia prehospitalaria puede tener %ue asistir a un paciente
traumati3ado con shock sptico durante un traslado entre centros o a otro %ue sufre una
lesión del aparato digestivo y no reci#e una asistencia medica rápida!
KShockL psicó#eno! El shock psicógeno depende de la acción del sistema nervioso
parasimpático! &a estimulación del L par craneal 'el nervio vago* produce #radicardia!
El aumento de la actividad parasimpática puede dar lugar, además, a una vasodilatación
0ág! 11
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
perifrica transitoria con hipotensión! +i la intensidad de la #radicardia y la
vasodilatación es suficiente, el gasto cardiaco experimentara un descenso espectacular,
haciendo %ue la cantidad de sangre %ue llega al encfalo sea insuficiente! El síndrome
vasovagal 'lipotimia* ocurre cuando un paciente pierde la conciencia! En comparaci<n
con el shock neurógeno, los periodos de #radicardia y vasodilatación suelen limitarse a
minutos, mientras %ue en a%uel pueden durar hasta varios días! En los pacientes con
shock psicógeno, la tensión arterial se resta#lece rápidamente tras adoptar la posición
hori3ontal! $e#ido a su carácter autolimitado, es poco pro#a#le %ue los episodios
vasovagales den lugar a un DshockE verdadero y el organismo se recupera rápidamente,
antes de %ue ocurra una alteración importante de la perfusión sistmica!
Shock cardio#eno
El shock cardiógeno, o insuficiencia de la actividad de #om#a del cora3ón, o#edece a
causas %ue pueden dividirse en intrínsecas 'resultado de una alteración directa del
cora3ón* o extrínsecas 'relacionadas con un pro#lema extracardiaco*!
:ausas intrínsecas
• Alteración del músculo cardiaco. )odo proceso %ue de#ilite al miocardio
afectara al gasto cardiaco! &a alteración puede ser consecuencia de una
interrupción aguda de la irrigación propia del cora3ón 'como sucede en el infarto
de miocardio durante la cardiopatía is%umica* o de una contusion directa del
musculo cardiaco 'como ocurre en los traumatismos torácicos cerrados*! (
continuación, se produce un circulo vicioso en el %ue la disminución de la
oxigenación reduce la contractilidad, lo %ue da lugar a una disminución del gasto
cardiaco y, por tanto, de la perfusión sistmica! &a menor perfusión induce una
disminución mantenida de la oxigenaci<n, con lo %ue el círculo se cierra! Como
en cual%uier m;sculo, la función del m;sculo cardiaco resulta inefica3 cuando
sufre una contusión o una lesión!
• Arritmias. El desarrollo de una arritmia cardiaca puede influir en la eficacia de
las contracciones, provocando una alteración de la perfusión sistmica! &a
hipoxia conduce a la is%uemia del miocardio y causa arritmias tales como
extrasístoles y ta%uicardia! $ado %ue el gasto cardiaco depende del volumen
sistólico y del n;mero de contracciones por minuto, las arritmias %ue reducen la
frecuencia de las contracciones o %ue acortan el tiempo de llenado ventricular
'con la consiguiente disminución del volumen sistólico* alteran el gasto
cardiaco! &os traumatismos cardiacos cerrados tam#in originan arritmias,
siendo la mas frecuente una ta%uicardia leve persistente!
0ág! 1-
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
• otura valvular. Una compresión #rusca y potente del a#domen 'vase el
Capitulo 1* puede producir una lesión de las válvulas cardíacas! &as lesiones
graves se manifiestan con una insuficiencia aguda, en la %ue una cantidad
importante de la sangre retrocede hasta la cavidad de donde procede! Estos
pacientes suelen desarrollar con rapide3 una insuficiencia cardiaca congestiva
%ue se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiógeno! &a presencia de un
soplo cardiaco nuevo es un indicio importante para esta#lecer el diagnostico!
:ausas estríndrcas
• !aponamiento cardiaco. &a acumulación de lí%uido en la cavidad pericárdica
puede impedir %ue el cora3ón se llene por completo durante la diástole 'fase de
rela/ación*! +eg;n la ley de +tarling, un llenado incompleto hará %ue la
contracción cardiaca pierda fuer3a! En los traumatismos torácicos penetrantes, la
sangre %ue pasa al saco pericárdio con cada contracción reduce cada ve3 más el
gasto cardiaco! El cuadro evoluciona con rapide3 hacia un shock grave y la
rnuerte!
• "eumotórax a tensión> El neumotórax a tensión desvía el mediastino hacia el
lado contrario a la lesión! &a compresión y el plegamiento de las venas cavas
superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar de#ido al
incremento de la presión intratorácica reducen drásticamente el retorno venoso
al cora3ón, lo %ue provoca un descenso importante de la precarga! $e#ido a la
alteración del llenado, la funci<n del cora3ón como #om#a pierde eficacia y el
shock surge con rapide3!
:o"plicaciones del shock
En los pacientes con shock persistente o sometidos a una reanimación insuficiente
pueden aparecer varias complicaciones4 por consiguiente, el diagnóstico preco3 y el
tratamiento intensivo del shock son esenciales! Muchos profesionales de la asistencia no
comprenden %ue la calidad de la asistencia prestada en el medio prehospitalario puede
alterar la evolución y el resultado final del paciente en el hospital! +i el s!oc" no se
diagnostica y el tratamiento correcto no se inicia antes de que el paciente llegue al
!ospital, la duración de la estancia !ospitalaria se prolongará. (un%ue las
complicaciones %ue se estudian a continuación no suelen encontrarse en el medio
prehospitalario, el profesional de la asistencia puede verse o#ligado a enfrentarse a ellas
en los traslados de pacientes entre distintos centros!
0ág! 12
'abla . Si#nos asociados a los distintos tipos de shock
+ignos >ipovolmico Ieurógeno +ptico Cardiógeno
)emperatura cutánea
Color de la piel
)ensión arterial
Iivel de conciencia
)iempo de relleno
Bría, sudorosa
0álida, cianótica
$esciende
(lterado
&ento
Caliente, seca
+onrosada
$esciende
&ucido
Iormal
Bría, sudorosa
0álida, moteada
$esciende
(lterado
&ento
Bría, sudorosa
0álida, cianótica
$esciende
(lterado
&ento
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SB@FRO$* F* FB&B:AL'AF R*S%BRA'ORA A9AFA
El síndrome de dificultad respiratoria aguda '+$"(* se de#e a una lesión del
revestimiento de los capilares pulmonares %ue facilita el paso de lí%uido hacia los
espacios intersticiales y los alvolos pulmonares! Este fenómeno dificulta en gran
medida la difusión del oxigeno a travs de las paredes alveolares hacia el interior de los
capilares para unirse a los hematíes! &os pacientes tienen edema pulmonar aun%ue no
o#edece a una alteración de la función cardiaca, como sucede en la insuficiencia
cardiaca congestiva 'edema pulmonar cardiógeno*! En el +$"(, el edema pulmonar no
es cardiógeno, por lo %ue los pacientes no suelen me/orar con el uso de diurticos! +on
muchos los factores asociados al desarrollo del +$"( y entre ellos figuran el shock, las
transfusiones sanguíneas masivas la aspiración y las infecciones graves! &a mortalidad
de este síndrome es de alrededor del 2.K y los pacientes %ue so#reviven pueden
necesitar ventilación mecánica durante varios meses!
Bnsuficiencia renal a#uda
&a alteración de la circulación renal secundaria a un tratamiento inadecuado del shock
con prolongación de este puede provocar una insuficiencia renal transitoria o
permanente! &as clulas renales mas sensi#les a la is%uemia son las %ue forman los
t;#ulos, %ue mueren cuando el aporte de oxigeno se altera durante más de 26 a <.
minutos! Esta necrosis tu#ular aguda 'I)(* puede hacer %ue los ri,ones se
desmoronen! Cuando los ri,ones de/an de funcionar, el exceso de li%uido no se excreta
y aparece la so#recarga de volumen! (demás, los ri,ones pierden su capacidad para
excretar ácidos y electrolitos procedentes del meta#olismo, lo %ue da lugar a acidosis
meta#ólica e hiperpotasemia 'ascenso del potasio en &a sangre*! En estos casos suele
precisarse diálisis durante varias semanas a meses! +i so#reviven la mayoría de los
pacientes con una I)( secundaria a un shock terminaran por recuperar una función
renal normal!
Bnsuficiencia De"atoló#ica
El termino coagulopatía indica una alteración de la capacidad normal de la sangre para
formar coágulos4 esta alteración puede ser secundaria a hipotermia 'descenso de la
temperatura corporal*, disminución de la producción de energía o agotamiento de las
sustancias de la coagulación, %ue se consumen en un intento de controlar una
hemorragia 'coagulopatía de consumo*! En la cascada normal de la coagulación de la
sangre intervienen varias en3imas y su resultado final es la creación de molculas de
fi#rina %ue act;an como una red, atrapando a las pla%uetas y los hematíes para formar el
coagulo en la pared del vaso! Estas en3imas funcionan me/or cuando la temperatura se
mantiene en sus valores normales 'es decir, a la temperatura normal del organismo*!
Cuando la temperatura central disminuye, la coagulact<n de la sangre tam#in lo hace
de forma espectacular, favoreciendo por tanto la persistencia de las hemorragias! &os
factores de la coagulación de la sangre pueden consumirse tam#in cuando se forman
coágulos en un intento de detener y controlar una hemorragia! =tra manifestación de
insuficiencia hematológica consiste en una disminución importante del numero de
leucocitos, lo %ue Bacilita las infecciones en los pacientes con shock! &a disminución de
la temperatura corporal agrava los pro#lemas de la coagulación haciendo %ue la
hemorragia sea más profusa, lo %ue a su ve3 reduce aun más la temperatura corporal! En
consecuencia, con una reanimación adecuada, el círculo vicioso empeora
progresivamente!
0ág! 16
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
B@SA&B:B*@:BA D*%A'B:A
&as lesiones hepáticas graves son menos frecuentes en el shock prolongado, aun%ue a
veces aparecen! &a insuficiencia hepática se manifiesta por hipoglucemia persistente
'#a/a concentration de a3ucar en la sangre*, acidosis láctica persistente e ictericia
'alteración del meta#olismo de los productos de degradación de los hematíes vie/os*!
Como el hígado produce muchos de los factores de la coagulación necesarios para la
hemostasia, la insuficiencia hepática puede asociarse tam#in a coagulopatía!
B@SA&B:B*@:BA $AL'BOR9A@B:A
&a mortalidad de la insuficiencia de un sistema orgánico importante 'p! e/!, pulmones,
ri,ones, cascada de la coagulación o hígado* es de alrededor del 2.KC Cuando un
órgano entra en insuficiencia, el shock se agrava aun mas! En el momento en %ue la
insuficiencia afecta a cuatro órganos, la mortalidad se eleva a prácticamente el 5..K!
En ocasiones excepcionales es posi#le corregir una insuficiencia cardiovascular
secundaria a un shock cardiógeno o sptico!
*valuación
En la primera parte de este capitulo se ha definido el shock como una insuficiencia
extensa de la perfusión de los te/idos %ue induce el paso al meta#olismo anaero#io y
provoca una perdida de producción de energía! &a evaluación de los pacientes con
shock re%uiere el estudio de los distintos aparatos y sistemas para confirmar su
existencia! &a pregunta %ue el profesional de la asistencia prehospitalaria de#e
plantearse siempre es si la producción de energía es normal en un órgano determinado!
&a identificación especifica del meta#olismo anaero#io es extraordinariamente difícil en
el medio prehospitalario, lo %ue o#liga a recurrir a mtodos indirectos, tales como la
valoración de la frecuencia respiratoria, la locali3ación del pulso, la función cere#ral, la
frecuencia cardiaca, el tiempo de relleno capilar, la diuresis, la hipotermia y la medición
de la concentración total de acido en el organismo! &o primero %ue hay %ue reali3ar es
una valoración cualitativa aproximada de la mayor cantidad de órganos y aparatos
posi#les, con o#/eto de encontrar las eventuales alteraciones %ue puedan indicar la
presencia de un meta#olismo anaero#io o de shock!
Una parte importante de la evaluación del paciente consiste en efectuar una valoraci<n
simultanea, %ue puede no ser consciente, sino consecuencia de %ue el cere#ro del
profesional de la asistencia sigue reuniendo y procesando información de forma casi
automática! +i el profesional de la asistencia o#serva %ue todos los sistemas funcionan
con normalidad, no se le enciende la alarma!
>ay %ue valorar todas las características del paciente 'estado de la vía area,
ventilación, perfusión, color y temperatura de la piel, tiempo de relleno capilar y tensión
arterial*, %ue se comentaran por separado en la sección siguiente, donde se tratan tanto
en el contexto de la revisión primaria 'evaluación inicial*, como de la revisión
secundaria 'centrada en la anamnesis y la exploración clínica*!
Revisiones pri"aria y secundaria
&os signos siguientes indican la necesidad de continuar sospechando la presencia de
cuadros potencialmente mortales?
• (nsiedad ligera %ue progresa a confusión o alteración del nivel de conciencia!
0ág! 1<
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
• )a%uipnea leve %ue produce ventilaciones rápidas y tra#a/osas!
• )a%uicardia ligera %ue progresa a ta%uicardia importante!
• 0ulso radial d#il %ue progresa a ausencia de pulso radial
• Color pálido o cianótico de la piel
• )iempo de relleno capilar superior a 1 segundos!
El profesional de la asistencia prehospitalaria, antes de proseguir, de#e iniciar el
tratamiento inmediato de cual%uier alteración o insuficiencia de la vía area, la
respiración o el aparato circulatorio! &os pasos siguientes se descri#en en orden,
aun%ue, cuando el profesional de la asistencia los pone en práctica en el lugar del
suceso, lo hace de una forma más o menos simultánea!
<ía aHrea
&a evaluación de#e incluir el estudio de la vía area para garanti3ar su permea#ilidad!
Respiración
+eg;n se ha expuesto en la sección de fisiopatología de este capítulo, el meta#olismo
anaero#io asociado a la disminución de la oxigenación celular provoca un incremento
del acido láctico! &os iones de hidrogeno '>
M
* procedentes de la acidosis y la hipoxia
estimulan al centro respiratorio, incrementando la frecuencia y la profundidad de la
ventilación! 0or tanto, la ta%uipnea suele ser uno de los primeros signos del shock! Una
frecuencia de 1. a -. respiraciones por minuto indica una anomalía limítrofe %ue
re%uiere suplementos de oxigeno! Una frecuencia mayor de -. respiraciones por minuto
significa %ue el shock se encuentra en fase avan3ada y %ue se precisa ventilación
asistida, ya %ue esta frecuencia se asocia a una disminución del volumen corriente! Estas
dos frecuencias o#ligan a #uscar las posi#les causas de la alteración de la perfusión! Un
paciente %ue trata de %uitarse la mascarilla de oxigeno, so#re todo cuando se asocia a
ansiedad y #eligerancia, esta mostrando otro signo de is%uemia cere#ral! Estos su/etos
tienen Dsed de aireE y sienten la necesidad de una mayor ventilación! &a presencia de la
mascarilla so#re la nari3 y la #oca genera la sensación fisiológica de una limitación de
la ventilación!
0or tanto, esta acción es un indicio de %ue el paciente no reci#e oxigeno suficiente y %ue
se encuentra en hipoxia! Una lectura #a/a del pulsioximetro confirmara esta sospecha!
:BR:ALA:B)@
&os dos componentes de los %ue depende la circulación son la existencia de una
hemorragia continuada y la perfusión 'aporte de sangre oxigenada a las clulas de los
te/idos*! &a valoración de la circulación de#e comen3ar con una revisión rápida para
descartar hemorragias externas importantes! +i existe una hemorragia activa, ninguna
manio#ra destinada a resta#lecer la perfusión será efica3! El paciente puede perder
cantidades importantes de sangre a partir de heridas del cuero ca#elludo, dado el gran
numero de vasos sanguíneos de esta región, o de heridas penetrantes %ue afecten a vasos
importantes 'arterias su#clavias, axilares, #ra%uiales, radiales, cu#itales, carótidas,
femorales o poplíteas*! ( continuación, hay %ue valorar el nivel de conciencia! (nte un
paciente ansioso y #eligerante hay %ue suponer %ue sufre is%uemia cere#ral y %ue su
meta#olismo es anaero#io en tanto no se identifi%ue otra causa %ue expli%ue esta
conducta! &as so#redosis de drogas y alcohol y la contusión cere#ral son cuadros %ue no
pueden tratarse con rapide3, pero la is%uemia cere#ral si! 0or tanto, todos los casos en
0ág! 1G
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
%ue se sospeche una posi#le is%uemia cere#ral de#erán ser tratados como si realmente la
tuvieran!
El siguiente punto importante a valorar en relación con la perfusión es el pulso! &a
evaluación inicial del pulso determina si puede palparse en la arteria %ue se examina! En
general, la prdida del pulso radial indica una hipovolemia grave o una lesión vascular
del #ra3o, so#re todo si el pulso central, por e/emplo, en las arterias carótidas o
femorales, es d#il, filiforme y muy rápido! +i el pulso es palpa#le, ha#rá %ue registrar
su carácter y fuer3a?
• PEs fuerte o d#il y filiformeQ
• P+u frecuencia es normal, demasiado rápida o demasiado lentaQ
• PEs regular o irregularQ
El profesional de la asistencia prehospitalaria puede compro#ar rápidamente estas
características y asimilar los datos para efectuar una valoración inicial del estado del
paciente!
En la revisión secundaria se determinan con mayor precisión las características del
pulso! &a frecuencia normal del adulto es de <. a 5.. pulsacionesFminuto! En caso de
frecuencias inferiores y salvo en las personas muy atlticas, de#e sospecharse una
is%uemia cardiaca o un cuadro pato lógico, como un #lo%ueo cardiaco complete Una
frecuencia de 5.. a 51. pulsaciones por minuto indica un shock inicial, con una
respuesta cardiaca dirigida hacia la ta%uicardia! Una frecuencia superior a 51.
pulsaciones es un signo definitivo de shock, a menos %ue se de#a al miedo o el dolor4
cuando la frecuencia supera las 52. pulsaciones por minuto, la situación se definirá
como crítica y de muerte inminente!
:olor de la piel> Un color sonrosado de la piel indica, en general, %ue el paciente esta
#ien oxigenado y %ue el meta#olismo no es anaero#io Una piel a3ul 'cianótica* o
moteada indica %ue la hemoglo#ina no esta oxigenada, con la consiguiente falta de
oxigenación en la periferia! En la piel pálida, moteada o cianótica, la irrigación
inadecuada se de#e a una de tres causas posi#les?
5! Hasoconstricción perifrica 'asociada a hipovolemia en la mayor parte de los
casos*!
1! $isminución del n;mero de hematíes 'anemia aguda*!
-! Interrupción del flu/o sanguíneo en la parte del cuerpo o#servada, como sucede
en una fractura!
&a piel pálida en una región del cuerpo puede no ser representativa de la totalidad del
organismo! &a o#servación de una coloración cutánea irregular indica %ue es necesario
recurrir a otros parámetros, como la ta%uicardia, para resolver la cuestión y determinar
si la piel pálida es una manifestación locali3ada, regional o generali3ada! En los
pacientes hipóxicos %ue han perdido una cantidad importante de hematíes de#ido a una
hemorragia tam#in puede encontrarse cianosis!
'e"peratura cutnea! Cuando el organismo desvía la sangre desde la piel hacia otras
partes mis importantes del cuerpo, la temperatura cutánea disminuye! Una piel fría al
tacto indica una reducción de la perfusión cutánea, una disminución de la producción de
energía o am#as y! por tanto, un shock! $ado %ue durante la fase de evaluación puede
0ág! 17
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
perderse una cantidad considera#le de calor, es necesario tomar medidas para %ue el
paciente conserve la temperatura corporal!
'ie"po de relleno capilar! &a capacidad del sistema cardiovascular para rellenar los
capilares despus de ha#er DextraídoE la sangre de ellos es un sistema de apoyo
importante! El estudio de la función de este sistema mediante la compresión de los
capilares para %ue saiga toda la sangre %ue contienen y midiendo despus el tiempo %ue
tardan en volver a llenarse aporta información so#re la perfusión del lecho capilar! En
general, el organismo anula la circulact<n primero en las 3onas mas dístales, %ue
tam#in son las %ue más tarde la recuperan! &a valoración del lecho ungueal del dedo
gordo del pie o del pulgar proporciona una de las primeras indicaciones de %ue se esta
desarrollando una hipoperfusión! (simismo, ofrece un indicio firme de %ue se ha
completado la reanimación! +in em#argo, al igual %ue otros muchos signos físicos de la
exploración, existen varios factores, tanto am#ientales como fisiológicos, %ue pueden
alterar los resultados! &a prue#a del tiempo de relleno capilar es una medición del
tiempo necesario para %ue la piel vuelva a perfundirse y, por tanto, una medida indirecta
de la perfusión real de la región del cuerpo en %ue se reali3a la prue#a! Io es una prue#a
diagnostica de ninguna enfermedad ni lesión especifica! &a ausencia de pulso puede
de#erse a muchas de las alteraciones %ue alargan el tiempo de relleno capilar!
"ecientemente se ha comunicado %ue el tiempo de relleno capilar no es una #uena
prue#a para valorar el shock! +in em#argo, no es una prue#a de shock, sino más #ien
una prue#a de perfusión del lecho capilar anali3ado! &a interrupción arterial de#ida a
una fractura, un disparo en un vaso sanguíneo, la hipotermia e incluso la arteriosclerosis
son situaciones asociadas a una perfusión deficiente y, por tanto, a un trastorno del
tiempo de relleno capilar! =tra causa de un relleno capilar inadecuado es la disminución
del gasto cardiaco secundario a hipovolemia! En definitiva, es un signo diagnostico ;til
%ue ayuda al profesional de la asistencia prehospitalaria a anali3ar la reanimación!
Uno de los me/ores signos de %ue la reanimación es adecuada consiste en un dedo del
pie caliente, seco y sonrosado! &as condiciones am#ientales en las %ue se encuentra el
paciente cuando se efect;a la prue#a influyen en los resultados!
'ensión arterial> &a tensión arterial es uno de los signos menos sensi#les del shock! Io
comien3a a disminuir hasta %ue el paciente se encuentra en hipovolemia profunda 'por
perdida real de lí%uidos o por aumento relativo de la capacidad del contenedor*! En
personas por lo demás sanas, la perdida de sangre de#e superar el -.K del volumen
total para %ue los mecanismos de compensación fallen y la tensión arterial sistólica
caiga por de#a/o de A. mm >g! 0or ello, la frecuencia respiratoria, la frecuencia y el
carácter del pulso, el tiempo de relleno capilar y el nivel de conciencia son indicadores
más sensi#les de hipovolemia %ue la tensión arterial!
Cuando la tensión del paciente comien3a a descender, la situación es extremadamente
crítica y re%uiere una intervención rápida! En el medio prehospitalario, cuando un
paciente esta hipotenso significa %ue ha perdido ya una cantidad importante de sangre!
Cuando un su/eto entra en hipotensión, de#e pensarse %ue el profesional de la asistencia
ha pasado por alto los primeros signos del shock!
&a gravedad de la situación y el tipo de intervención apropiada dependen de la causa
%ue produ/o la hipotensión! 0or e/emplo, una tensión arterial #a/a asociada a un shock
0ág! 1A
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
neurógeno no es tan crítica como este mismo descenso en un shock hipovolmico! En la
)a#la 2 se presentan los signos %ue se utili3an para valorar el shock hipovolemico
compensado y descompensado!
Un error importante %ue de#e evitarse consiste en e%uiparar la tensión arterial sistólica
con el gasto cardiaco y la percusión de los te/idos! Como ya se ha insistido en este
capitulo, para %ue un paciente entre en hipotensión, la perdida de sangre de#e ser
importante 'hemorragia de clase III*! 0or tanto, estos pacientes tienen un gasto cardiaco
#a/o y un trastorno de la oxigenación de los te/idos de#ido a una perdida del 56K al
-.K de su volumen sanguíneo, aun%ue la tensión sistólica se haya mantenido normal!
Cuando se valora a un su/eto politraumati3ado, de#e recordarse siempre %ue las lesiones
encefálicas no causan hipotensión hasta %ue el cere#elo comien3a a herniarse a travs de
la incisura y el agu/ero occipital! 0or tanto, si un paciente con una lesión
craneoencefálica esta hipotenso, el profesional de la asistencia prehospitalaria de#erá
suponer %ue la hipotensión se de#e a una hipovolemia 'generalmente por hemorragia*
secundaria a otras lesiones y no a la lesión encefálica! &os lactantes pe%ue,os
constituyen la excepción a esta regla, ya %ue puede surgir una hemorragia %ue conduce
al shock hipovolmico en el interior del cráneo de#ido a %ue las suturas y las fontanelas
permanecen aun a#iertas!
*<ALAA:B)@ F* LA &A@:B)@ :*R*MRAL
&a función cere#ral es fácil de valorar en el lugar del suceso! En los pacientes
traumati3ados existen al menos cinco cuadros %ue pueden producir alteraciones del
nivel de conciencia o cam#ios de la conducta 'agresividad o #eligerancia*?
5! >ipoxia!
1! +hock con alteración de la perfusión cere#ral!
-! &esión encefálica traumática!
2! Intoxicación por alcohol o drogas!
6! 0rocesos meta#ólicos tales como dia#etes, convulsiones o eclampsia!
$e estas cinco situaciones, la más fácil de tratar y la %ue puede matar al paciente con
mayor rapide3 si no se trata es la hipoxia! En todo paciente con una alteración del nivel
de conciencia, el tratamiento de#e ser igual al %ue se instauraría si la causa fuera una
disminución de la oxigenación cere#ral! &a alteración del nivel de conciencia suele ser
uno de los primeros signos identifica#les del shock!
&a función encefálica disminuye a medida %ue la perfusión y la oxigenación descienden
y se desarrolla la is%uemia! Esta perdida de función evoluciona a travs de varios
estadios, seg;n se van afectando las distintas regiones del encfalo! &os primeros signos
0ág! -.
'abla 7 *valuación del shock he"orr#ico co"pensado y desco"pensado
Compensado $escompensado
0ulso
0iel
&imites de tensión
arterial
Iivel de conciencia
"ápido, ta%uicardia
@lanca, fría, h;meda
Iormales
+in alteración
Muy rápido, ta%uicardia pronunciada %ue puede progresar a
#radicardia
@lanca, fría, crea
@a/os
(lterado, desde desorientación a coma
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suelen ser la ansiedad y el comportamiento #eligerante, a los %ue siguen una mayor
lentitud de los procesos del pensamiento y una disminución de las funciones motoras y
sensitivas del organismo!
EI grado de función cere#ral es un signo importante de shock %ue puede medirse en el
medio prehospitalario! (nte todo paciente #eligerante, com#ativo y ansioso o con
disminución del nivel de conciencia, de#e suponerse %ue existen hipoxia e
hipoperfusión cere#ral mientras no se demuestre otra causa %ue /ustifi%ue la situación!
&a hipoperfusión y la hipoxia cere#ral suelen acompa,ar a la lesión encefálica y hacen
%ue empeoren los resultados a largo pla3o! Incluso los episodios #reves de hipoxia y
shock pueden agravar la lesión encefálica original y hacer %ue los resultados finales
sean peores!
L*SBO@*S $AS:ALO*SNA*LO'B:AS
En las fracturas pueden producirse hemorragias internas importantes ')a#la 6*! &as
fracturas mas preocupantes son las del fmur y la pelvis! Una fractura femoral simple
puede hacer %ue se pierdan de ' a 2 unidades de sangre '5... a 1... ml* en el muslo!
0or si sola, esta lesión puede provocar una perdida del -.K al 2.K del volumen
sanguíneo de un adulto, causando un shock hipovolmico descompensado! &as fracturas
de la pelvis, so#re todo las relacionadas con mecanismos de aplastamiento o caídas
importantes, pueden originar una hemorragia interna masiva en el espacio
retroperitoneal!
( veces, la víctima de un traumatismo contuso presenta fracturas m;ltiples y un shock
de clase III o IH sin signos de hemorragia externa, hemotórax, hemorragia
intraa#dominal o fractura plvica! 0or e/emplo, un peatón adulto atropellado por un
vehiculo %ue le causo cuatro fracturas costales, una fractura del humero, otra del fmur
0ág! -5
'abla ? De"orra#ia interna apro;i"ada
asociada a las fracturas
>ueso >emorragia interna
aproximada 'ml*
Costilla
"adio o c;#ito
>;mero
)i#ia o peron
Bmur
0elvis
516
16.C6..
6..CG6.
6..C5...
5...C1...
5...Cmasiva
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y fracturas #ilaterales de ti#ia y peron puede tener hemorragias internas de entre -...
y 66.. ml! +i esta prdida de sangre pasa inadvertida o el tratamiento es insuficiente,
causara la muerte del paciente por shock!
&actores de confusión
+on varios los factores %ue pueden confundir la evaluación de los signos de shock del
paciente!
*dad! &os pacientes en las edades extremas de la vida, es decir, los muy pe%ue,os
'recin nacidos* y los ancianos, tienen menos capacidad para compensar una hemorragia
aguda u otros estados de shock! 0or tanto, en estos casos, los traumatismos
relativamente menores pueden causar un shock descompensado! 0or otra parte, los
ni,os y los adultos /óvenes tienen una gran capacidad para compensar la perdida de
sangre y, en una revisión rápida, su aspecto puede ser #astante normal!
Una exploración más detenida puede revelar signos sutiles de shock, tales como
ta%uicardia y ta%uipnea ligeras, piel pálida con retraso del relleno capilar y ansiedad!
$e#ido a sus potentes mecanismos de compensación, los ni,os en shock
descompensado constituyen una urgencia extrema! &os ancianos son más propensos a
determinadas complicaciones del shock prolongado, como una insuficiencia renal
aguda!
&or"a física! En los atletas #ien entrenados, la capacidad de compensación suele ser
mayor! Muchos tienen frecuencias cardiacas en reposo de 2. a 6. latidos por minuto!
0or tanto, en estos deportistas, una frecuencia cardiaca de 5.. a 55. latidosFminuto o
una hipotensión pueden ser signos de alarma %ue indican una hemorragia importante!
*"barazo! $urante el em#ara3o, el volumen sanguíneo de la mu/er aumenta hasta el
27K y tam#in lo hacen la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco! $e#ido a ello, las
em#ara3adas pueden no mostrar signos de shock hasta %ue la prdida de sangre supera
el -.K a -6K de su volumen total! $urante el tercer trimestre, el ;tero grávido puede
comprimir la vena cava inferior, lo %ue disminuye nota#lemente el retorno venoso al
cora3ón, con la consiguiente hipotensión!
&a elevación del lado i3%uierdo de la paciente tras ha#erla inmovili3ado en una ta#la
larga puede aliviar esta situación! +i la hipotensión persiste despus de esta manio#ra,
de#erá pensarse en una hemorragia potencialmente mortal!
*nfer"edades pree;istentes> &a capacidad de los pacientes con enfermedades graves
previas, tales como una cardiopatía is%umica o una enfermedad pulmonar o#structiva
crónica, para compensar la hemorragia y el shock es menor! Estos pacientes pueden
sufrir una angina cuando su frecuencia cardiaca aumenta en un intento de mantener la
tensión arterial! Es típico %ue los portadores de marcapasos implantados no puedan
desarrollar la ta%uicardia compensadora necesaria para mantener la tensión arterial!
$edicaciones! +on muchos los fármacos %ue pueden interferir en los mecanismos de
compensación del organismo! &os #eta#lo%ueantes y los antagonistas del calcio,
utili3ados para tratar la hipertensión, pueden impedir %ue una persona desarrolle una
ta%uicardia compensadora para mantener su tensión arterial! (demás, la administración
de antiinflamatorios no esteroideos, utili3ados para tratar la artritis y el dolor
0ág! -1
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musculoes%ueltico, pueden alterar la actividad de las pla%uetas y la coagulación de la
sangre, con el consiguiente aumento de la hemorragia!
Bntervalo entre la lesión y el trata"iento! En las situaciones en %ue el tiempo de
respuesta del servicio de urgencias medicas ha sido #reve pueden encontrarse pacientes
con hemorragias internas potencialmente mortales, pero %ue aun no han perdido una
cantidad de sangre suficiente para desarrollar un shock grave 'hemorragias de clase III o
IH*! Incluso pacientes con heridas penetrantes en la aorta, las venas cavas o los vasos
iliacos podrán llegar al hospital con una tensión arterial sistólica normal cuando los
tiempos de respuesta del servicio de urgencias mdicas en el lugar del suceso y de
transporte son #reves! El profesional de la asistencia prehospitalaria no de#e suponer
nunca %ue el paciente no tiene una hemorragia interna solo por%ue o#serve un D#uen
aspectoE! +iempre se de#e reali3ar una valoración completa, incluso de los signos más
sutiles de shock, y de#e sospecharse una hemorragia interna hasta %ue sea posi#le
descartarla por completo! Esta es una de las ra3ones por las %ue resulta esencial la
reevaluación continua de los pacientes traumati3ados!
'rata"iento
El o#/etivo del tratamiento de un paciente con shock consiste en lograr %ue el
meta#olismo anaero#io vuelva a ser aero#io!
0ara evitar las complicaciones graves y la muerte, el )iempo es un factor fundamental,
mientras se trata de me/orar el aporte de oxigeno a las clulas is%umicas del
organismo! &a reanimación antes de la llegada al hospital se centra en?
• Me/orar la oxigenación de los hematíes en los pulmones mediante un
tratamiento adecuado de la vía area!
• 0roporcionar sostn respiratorio con un sistema de #olsa, válvula y mascarilla
'MH@* con aporte de oxigeno en concentraciones elevadas!
• Me/orar la circulación para lograr un mayor aporte de hematíes oxigenados a los
te/idos y favorecer la oxigenación celular!
• Instaurar un tratamiento definitivo tan pronto como sea posi#le para controlar la
hemorragia y reponer los hematíes perdidos!
+i el profesional de la asistencia prehospitalaria no pone en práctica las medidas
adecuadas, el paciente continuara deteriorándose con rapide3 hasta %ue llegue al estadio
final, la muerte!
(l decidir el tratamiento a administrar a un paciente en shock de#en plantearse cuatro
preguntas?
5! P2ué origen tiene el shock del pacienteQ
1! PCuál es el tratamiento definitivo del shock del pacienteQ
-! P$onde reci#irá el paciente el me/or tratamiento definitivoQ
2! PRu medidas provisionales pueden tomarse para corregir el estado del paciente
durante su evacuación al centro donde se reali3ara el tratamiento definitivoQ
(un%ue la primera pregunta resulta difícil de responder con un grado elevado de
exactitud diagnostica, conviene tener alguna idea de lo %ue esta4 ocurriendo para ayudar
a identificar el me/or centre donde pueden satisfacerse las necesidades del paciente y
decidir las medidas %ue han de adoptarse durante su traslado!
0ág! --
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
<ía aHrea
En todos los casos es necesario efectuar una valoración inicial de la vía area! &os
pacientes %ue precisan un tratamiento inmediato de la vía area son, por orden de
importancia?
5! &os %ue no respiran!
1! &os %ue tienen un compromiso respiratorio evidente!
-! &os %ue tienen frecuencias respiratorias superiores a 1. respiraciones por
minuto!
2! &os %ue emiten ruidos fuertes durante la respiración!
Respiración
Una ve3 garanti3ada la permea#ilidad de la vía area, los paciente en shock o los %ue
presentan riesgo de desarrollarlo 'casi todos los traumati3ados* de#en reci#ir
inicialmente concentraciones de oxigeno lo mas cercanas posi#les al 5..K 'Bi=
1
de 5*!
Este tipo de oxigenación solo podrá lograrse con un aparato %ue disponga de un
reservorio conectado a una fuente de oxigeno, pero no con una cánula nasal o una
mascarilla facial simple! &a práctica totalidad de los pacientes traumati)ados de#en
*igilarse con pulsioximetría. Una ve3 resueltos los pro#lemas agudos del paciente y
esta#ili3ada su situación, el profesional de la asistencia podrá ir reduciendo la
concentración de oxigeno, aun%ue manteniendo siempre una lectura de +p=
1
de al
menos un A6K!
+i el paciente no respira o no lo hace con la profundidad y frecuencia adecuadas, el
profesional de la asistencia de#erá iniciar la asistencia respiratoria, usando de inmediato
una unidad de MH@! &a vigilancia de la 3
'
medida al final de la espiración ayuda a
mantener un estado de eucapnia 'concentración sanguínea normal de C=
1
*!
:irculación
:ontrol de la he"orra#ia
Una ve3 esta#ili3ada la vía area del paciente, la siguiente prioridad es controlar la
hemorragia externa! En los pacientes traumati3ados, el diagnostico y el control precoces
de las hemorragias externas ayudan a conservar el volumen sanguíneo y los hematíes y
a asegurar la perfusión de los te/idos! El control de la hemorragia de#e reali3arse de una
forma escalonada?
5! -plicación directa de presión so#re el foco !emorrágico con un apósito estéril,
en caso de disponer de uno. Con esta tcnica pueden controlarse la mayor parte
de las hemorragias externas! +in em#argo, en las heridas causadas por o#/etos
empalados, la presión de#e aplicarse so#re am#os lados del o#/eto, en lugar de
so#re el foco de hemorragia! +i se necesitan las manos para otras manio#ras,
podrá recurrirse a un apósito compresivo con compresas de gasa y un venda/e
elástico enrollado o a un manguito de tensión arterial inflado!
'. 1antenimiento de presión directa con ele*ación si el foco está en una
extremidad no fracturada.
(. -plicación directa de presión con ele*ación y uso de un punto de presión.
0ág! -2
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
2! -plicación de un torniquete, %ue solo de#e usarse en circunstancias extremas o
en algunas situaciones de com#ate para controlar las hemorragias externas
procedentes de las extremidades!
&a aplicación de presión directa so#re una hemorragia %ue esta provocando una
exanguinación tiene preeminencia so#re la colocación de vías intravenosas y el aporte
de lí%uidos! 0or e/emplo, el profesional de la asistencia prehospitalaria cometería un
grave error enviando a un centro de referencia a la victima de un tiroteo con dos vías IH
y 9empa%uetada: perfectamente en el lugar del suceso pero %ue sangra hasta la muerte a
travs de una herida de #ala en la arteria femoral %ue solo se cu#rió con un apósito
traumatológico sin aplicación de presión directa!
Cuando la hemorragia externa no puede controlarse con facilidad, lo más pro#a#le es
%ue el paciente precise cirugía de urgencia! En estos casos, el profesional de la
asistencia de#e disponer su evacuación inmediata al centro adecuado más próximo!
)am#in se tendrán en cuenta las hemorragias internas a partir de focos de fractura! Una
manipulación grosera de una extremidad traumati3ada no solo puede convertir una
fractura cerrada en una a#ierta sino tam#in acrecentar de forma significativa la
hemorragia interna procedente de los extremos óseos, el te/ido muscular adyacente o los
vasos lesionados! (nte cual%uier sospecha de fractura, de#e procederse a la
inmovili3ación con el o#/eto de reducir la hemorragia!
+i existen varias fracturas y el paciente no muestra signos de un cuadro potencialmente
mortal, ha#rá %ue dedicar tiempo a inmovili3ar de manera individual cada una de ellas!
+in em#argo, si en la revisión primaria se identifican amena3as para la vida del
paciente, se efectuara una inmovili3ación rápida en la ta#la larga al mismo tiempo %ue
se inmovili3an todas las extremidades en posición anatómica, para proceder al
transporte al centro medico adecuado!
:olocación del paciente
En general, los pacientes traumati3ados %ue están en shock de#en ser transportados en
dec;#ito supino e inmovili3ados en una ta#la larga! Io se recomiendan ya las posturas
especiales, como la posición de )rendelen#urg 'colocación so#re un piano inclinado con
los pies mas altos %ue la ca#e3a* o la posición de DshockE 'ca#e3a y tronco en dec;#ito
supino y piernas elevadas*! &a posición de )rendelen#urg puede agravar una función
ventilatoria ya comprometida, al hacer %ue el peso de los órganos a#dominales recaiga
so#re el diafragma, y puede aumentar la presión intracraneal de los pacientes con
traumatismos craneoencefálicos! &o %ue es mas importante, los pacientes en shock
hipovolmico grave suelen tener una vasoconstricción máxima y ya no se cree %ue la
posición de )rendelen#urg produ3ca una autotransfusión significativa de sangre desde
las extremidades hacia los órganos vitales! )anto la posición de )rendelen#urg como la
de shock están contraindicadas en los pacientes con sospecha de lesiones de la columna
verte#ral
*;posición-a"biente
Es importante mantener la temperatura corporal del paciente dentro de los límites
normales! &a hipotermia produce disfunción miocárdica, coagulopatía, hiperpotasemia,
vasoconstricción y otros pro#lemas %ue influyen negativamente en las posi#ilidades de
supervivencia del paciente! (un%ue una temperatura fría conserva el te/ido durante un
0ág! -6
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
corto periodo, el descenso de la temperatura de#e ser muy rápido y hasta extremos muy
#a/os para %ue así suceda! Este cam#io rápido es inacepta#le en los pacientes con shock!
En el medio prehospitalario puede resultar difícil elevar la temperatura central una ve3
presente la hipotermia4 por tanto, en el lugar del suceso hay %ue tomar todas las medidas
posi#les para conservar la temperatura corporal! &a temperatura de los pacientes
disminuye de#ido a la menor producción de energía y a la perdida de calor hacia el
medio am#iente! Una ve3 expuesto y explorado el paciente, es necesario protegerlo del
medio am#iente y mantener su temperatura! &a ropa h;meda, incluida la empapada con
sangre, aumenta la perdida de calor, por lo %ue hay %ue retirarla en su totalidad! El
su/eto se cu#re con mantas calientes! =tra posi#ilidad consiste en cu#rirle con láminas
de plástico, por e/emplo, #olsas de #asura, gruesas y resistentes! Estas #olsas son
#aratas, fáciles de almacenar, desecha#les y eficaces para retener el calor! +i se dispone
de oxigeno humedecido y calentado, ayudara a conservar el calor corporal, so#re todo
en los pacientes intu#ados!
)ras la valoración del shock del paciente y su inmovili3ación, la evacuación de#e
hacerse en un ha#itáculo precalentado de la am#ulancia! &o ideal es %ue, cuando se
traslada a un paciente con un traumatismo grave, este ha#itáculo se mantenga al menos
a 1A SC! &a velocidad con %ue un su/eto pierde el calor en un compartimiento frío es
muy alta las condiciones de#en ser ideales para los pacientes, no para el personal
sanitario, ya %ue son ellos los mas importantes en cual%uier situación de urgencia!
)odos los lí%uidos intravenosos %ue se administren a un paciente eh shock de#en estar
calientes, no a temperatura, am#iente ni fríos! &a temperatura ideal para estos lí%uidos
es de -A SC! 0ocas am#ulancias disponen de calentadores convencionales rápidos para
lí%uidos, aun%ue para conseguir la temperatura adecuada puede recurrirse a otras
medidas! Un lugar idóneo para conservar los lí%uidos consiste en una ca/a situada /unto
al motor! El hecho de rodear las #olsas con envases calientes tam#in aumenta la
temperatura de los lí%uidos! Existen unidades calentadoras de lí%uidos para utili3ar en el
compartimiento de atención al paciente %ue ofrecen un mtodo fácil y fia#le para
mantener los lí%uidos a la temperatura adecuada4 sin em#argo, estas unidades son caras!
'ransporte del paciente
&as dos cosas %ue precisa un paciente con un shock hemorrágico grave son las
transfusiones sanguíneas y un ciru/ano con un %uirófano disponi#le! $ado %ue ninguna
de ellas existen de forma ha#itual en las am#ulancias, el transporte rápido a un centro
capa3 de tratar sus lesiones es extremadamente importante! Un transporte rápido no
significa %ue se descuiden o a#andonen las manio#ras teraputicas importantes para la
asistencia del paciente 'seg;n el anticuado Drecoge y correE*!
0or otro lado, el profesional de la asistencia prehospitalaria de#e recurrir rápidamente a
las manio#ras esenciales %ue pueden salvar la vida del paciente, como el tratamiento de
la vía area, la asistencia ventilatoria y el control de la hemorragia! 0or otra parte, no
de#e perderse tiempo en una valoración inadecuada o en manio#ras de inmovili3ación
innecesarias!
0ág! -<
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
Cuando se asiste a un paciente con lesiones críticas, muchas medidas, tales como su
calentamiento, el inicio del tratamiento intravenoso e incluso la reali3ación de la
revisión secundaria, se llevan a ca#o durante el traslado en la am#ulancia!
%antalones neu"ticos antishock
&os 0I(+ siguen siendo uno de los dispositivos más controvertidos entre los %ue se
utili3an en la asistencia prehospitalaria! Un estudio extenso reali3ado por el sistema de
urgencias mdicas de >ouston no pudo demostrar los #eneficios de este mtodo en
pacientes traumati3ados hipotensos de áreas ur#anas con tiempos de transporte #reves
hasta centros de atención al trauma con ciru/anos de guardia permanentes!
Un estudio similar efectuado por la misma institución demostró %ue el resultado era el
mismo cuando se utili3a#an lí%uidos IH para la reanimación! Cuando se dise,an
protocolos so#re el uso tanto de lí%uidos IH como de 0I(+, de#en leerse am#os
estudios! &os 0I(+ son un dispositivo para controlar la hemorragia, pero su o#/etivo no
es la reanimación, salvo en las escasas situaciones de hipotensión extrema! (un%ue los
0I(+ no se han estudiado con el detalle suficiente en los entornos su#ur#anos y
rurales, muchos servicios de urgencias los han eliminado de sus am#ulancias! +in
em#argo, con ello olvidan %ue algunos pacientes en shock podrían #eneficiarse de su
empleo!
&isiolo#ía
&a presión aplicada por los 0I(+ so#re las piernas y el a#domen se tranmiten directa,
ente por la piel, la grasa, los m;sculos y otras partes #landas a los vasos sanguíneos!
Cuando stos se comprimen, sus diámetros se reducen el resultado fisiológico
primordial es %ue el contenedor vascular de las regiones del cuerpo situadas #a/o el
dispositivo disminuye de tama,o, la "H+ aumenta y, por tanto, se elevan las tensiones
arteriales sistólica y diastólica! &a practica total totalidad de los estudios so#re
aplicación de 0I(+ tanto en animales de experimentación como en el ser humano ha
demostrado ascensos de la tensión sistólica cuando se aplicaron en el shock
hemorrágico!
)am#in aumenta la )(M, un fenómeno %ue pro#a#lemente resulta #eneficioso, pues
me/ora la perfusión de los te/idos!
(demás del incremento de la "H+, una pe%ue,a parte de la sangre se desvía desde las
venas de las extremidades inferiores a los órganos centrales! El retorno venoso aumenta
al inflar los 0I(+, lo %ue me/ora el gasto cardiaco! &a importancia clínica de esta
DautotransfusiónE se ha puesto en duda, ya %ue se ha compro#ado %ue la cantidad de
sangre desviada solo supone algunos cientos de mililitros!
ASO F* %@AS *@ *L SDO:P D*$ORRQ9B:O
&os 0I(+ pueden resultar muy #eneficiosos en los pacientes con shock secundario a
una hemorragia en las cuatro situaciones siguientes?
5! #ospec$a de fractura p%lvica con $ipotensión (tensión arterial sistólica &'(
mm )g). &as fracturas plvicas por una compresión anteroposterior y las
secundaria a caídas pueden causar hemorragias graves en las partes #landas de
la pelvis y el espacio retroperitoneal! &a insuflación de la totalidad de los
0ág! -G
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
0I(+ permite reducir el volumen plvico y e/ercer un efecto de taponamiento
de la hemorragia! +i no se dispone de 0I(+, se considerara la conveniencia de
colocar unas sa#anas muy apretadas en torno a la pelvis y a/ustarlas como una
inmovili3ación! 0ara ello, las extremidades de#en mantenerse en aducción y
rotación interna!
1! )ipotensión profunda. (lgunos datos indican %ue el resultado final de los
pacientes con hipotensión grave 'tensión arterial sistólica inferior a 6. < <.
mm >g* podría me/orar con el uso de los 0I(+! &a mayor percusión del
encfalo y el cora3ón %ue se logra al inflar los 0I(+ puede contri#uir a este
aumento de la supervivencia!
-! #ospec$a de $emorragia intraperitoneal con $ipotensión. &a insuflación
comple/a de los 0I(+ comprime los órganos intraperitoneales, lo %ue se
traduce en un retraso o detención de la hemorragia 'taponamiento* a partir de
vísceras sólidas, como el hígado o el #a3o, y de los vasos mesentricos! Harios
estudios demostraron un aumento de la supervivencia en los animales tratados
con 0I(+ en modelos de hemorragia intraa#dominal no controlada!
2! #ospec$a de $emorragia retroperitoneal con $ipotension. Cuando se infla la
totalidad del dispositivo, este comprime los órganos retroperitoneales! El
incremento de la presión puede taponar la hemorragia procedente de los
ri,ones, la aorta o la vena cava!
Es pro#a#le %ue los 0I(+ sean nota#lemente menos eficaces %ue la presión directa o
%ue un apósito a presión hecho con gasa y un venda/e elástico en el control de las
hemorragias externas de las extremidades inferiores! El profesional de la asistencia
prehospitalaria solo de#e usar los 0I(+ de esta manera cuando no puede aplicar
presión directa por limitaciones de personal!
:O@'RAB@FB:A:BO@*S F*L ASO F* LOS %@AS
• !raumatismos torácicos penetrantes. &a aplicación e inflado de los 0I(+
favorecen la hemorragia procedente de vasos de la mitad superior del cuerpo
'situados fuera de los límites del dispositivo*, ya %ue la tensión arterial del
paciente aumenta de forma significativa! En el estudio de >ouston so#re 0I(+,
la mortalidad fue claramente mayor en los pacientes hipotensos con
traumatismos torácicos penetrantes tratados con este sistema!
• *nmovili+ación de las fracturas de las extremidades inferiores. &os 0I(+
pueden considerarse una gran frula area y se han propuesto como sistema de
inmovili3ación de las fracturas del fmur, la ti#ia o el peron! +in em#argo, la
frula de tracción es un sistema de inmovili3ación mucho me/or para las
fracturas de la diáfisis femoral por%ue reduce los extremos <seos a su alineación
anatómica y trata el dolor al com#atir el grave espasmo muscular %ue aparece en
el muslo! El uso de 0I(+ se asocio al desarrollo de síndromes
compartimntales de la pantorrilla, so#re todo en casos de fractura! En la
actualidad no se recomienda el uso de 0I(+ como frulas para fracturas
aisladas de las extremidades inferiores!
• ,visceración de órganos abdominales.
• -b.etos empalados en el abdomen.
• ,mbara+o.
• /arada cardiorrespiratoria traumática.
0ág! -7
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
Aplicación de los %@AS
Una ve3 identificada una indicación para su uso, los 0I(+ de#en colocarse de la forma
más rápida posi#le! +e introducen #a/o el paciente de varias formas! En muchos casos,
lo más fácil consiste en hacer %ue el paciente ruede so#re el dispositivo, una ve3
extendido en una ta#la larga! =tra posi#ilidad es %ue un profesional de la asistencia
colo%ue un #ra3o en el extremo distal de cada una de las piernas del pantalón del
paciente! Mientras un profesional de la asistencia su/eta los to#illos del paciente y
levanta las piernas, otro desli3a los 0I(+ en ellas! ( continuación, se eleva suavemente
la pelvis del paciente para completar la colocación correcta del dispositivo por de#a/o
suyo! &a parte superior de#e llegar al #orde costal por los lados! &as cintas de los 0I(+
se aprietan y se infla el sistema, comen3ando por las piernas y siguiendo por el
a#domen! &os tres compartimientos pueden inflarse al mismo tiempo, pero el a#dominal
nunca de#e inflarse antes %ue los de las piernas! Cuando la cinta de Helcro comien3a a
cru/ir, la presión en el interior de los 0I(+ suele ser de <. a 7. mm >g! Un personal
#ien entrenado puede aplicar el dispositivo con rapide3 y varios estudios no o#servaron
diferencias en la duración de la asistencia en el lugar del suceso cuando se utili3o este
sistema!
Fesinflado de los %@AS
&os 0I(+ no de#en desinflarse antes de llegar al hospital, salvo en circunstancias
extremas, tales como signos de rotura del diafragma! En estos casos, el traumatismo
cerrado rompe el diafragma y la aplicación e insuflación del dispositivo provocan una
herniación de los órganos a#dominales hacia la cavidad torácica, con un importante
sufrimiento respiratorio %ue puede simular un neumotórax a tensión4 sin em#argo, en
estas situaciones, el deterioro del paciente aparece inmediatamente despus de inflar el
dispositivo!
&a decisión de desinflar los 0I(+ de#e tomarse tras consultar con la dirección mdica
correspondiente! +alvo en las circunstancias raras en %ue el inflado del dispositivo
produce un rápido deterioro del estado del paciente, no hay %ue desinflarlo hasta %ue las
constantes vitales se mantengan dentro de los límites normales!
Incluso en este caso, el volumen sanguíneo del paciente puede ser muy #a/o! &os 0I(+
inflados pueden ha#er reducido el tama,o del contenedor 'vasos*, adaptándolo al
volumen sanguíneo disponi#le! Cuando los 0I(+ se desinflan, el tama,o del
contenedor aumenta y, a menos %ue se administre por vía IH una cantidad de lí%uido
suficiente, la precarga cardiaca y la "H+ pueden sufrir un descenso espectacular, con la
consiguiente hipotensión grave y un shock profundo!
Reposición de volu"en
A::*SO <A:ALAR
En los pacientes traumati3ados %ue presentan lesiones graves confirmadas o
sospechadas, el profesional de la asistencia prehospitalaria de#e esta#lecer de manera
sistemática una vía intravenosa para iniciar la administración de lí%uidos! +alvo en
circunstancias raras en las %ue se esta extrayendo a un paciente de un vehiculo o el
0ág! -A
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
profesional de la asistencia espera la llegada de un helicóptero sanitaria, la vía
intravenosa de#e canali3arse cuando el paciente esta ya en la am#ulancia y se ha
iniciado su evacuaci<n al centro de urgencias más próximo!
+i #ien el aporte de volumen tiene una /ustificación empírica en los pacientes
traumati3ados, nunca se ha demostrado %ue la administración prehospitalaria de lí%uidos
intravenosos me/ore la supervivencia de las victimas de lesiones traumáticas críticas!
0or tamo, nunca de#e retrasarse el transporte de un paciente traumati)ado de#ido a la
instauración de una *ía +4.
En los pacientes con shock o posi#les lesiones graves de#en insertarse dos catteres
cortos 'de unos 1,6 cm de longitud* y de gran cali#re '52 < 5< 8* por punción
percutánea! &a velocidad de administración de los lí%uidos es directamente proporcional
a la cuarta potencia del radio del catter e inversamente proporcional a su longitud 'es
decir, el lí%uido fluye con mayor rapide3 a travs de un catter corto y de gran diámetro
%ue a travs de uno más largo y de diámetro menor*!
&a locali3ación preferida del acceso percutáneo es una vena del ante#ra3o! =tras
posi#les locali3aciones son las venas de la fosa antecu#ital, la mano y la parte superior
del #ra3o 'vena cefálica*! +i en un ni,o fracasan dos intentos de esta#lecer la vía
percutánea, de#erá considerarse la posi#ilidad de aplicar una vía intraosea! En general,
no se considera %ue las vías venosas centrales o la disección venosa sean adecuadas en
la asistencia prehospitalaria y rara ve3 son necesarias!
SOLA:BO@*S B@'RA<*@OSAS
$e#ido a su capacidad para transportar oxigeno, la sangre sigue siendo el lí%uido de
elección para la reanimación de los pacientes con shock hemorrágico grave! 0or
desgracia, en el medio prehospitalario su uso resulta poco práctico de#ido a los aspectos
relacionados con su tipificación y al hecho de %ue se deteriora en ausencia de
refrigeración! &as soluciones utili3adas para el aporte de volumen son de cuatro tipos? 5*
cristaloides isotónicas, 1* cristaloides hipertónicas, -* coloidesTsintticos 'artificiales* y
2* sustitutos de la sangre!
Soluciones cristaloides isotónicas! +on soluciones e%uili#radas de sales, compuestas
por electrolitos 'sustancias %ue se separan en iones cargados cuando están en solución*!
Estas soluciones act;an como expansores eficaces del volumen durante un período
#reve, pero no pueden transportar oxigeno!
Inmediatamente despus de su infusión, los cristaloides llenan el espacio vascular %ue
%uedo sin sangre, me/orando de este modo la precarga y el gasto cardiaco! &a solución
de "inger lactato sigue siendo la solución cristaloide isotónica de elección para el
tratamiento del shock por%ue su composición es muy similar a la de los electrolitos del
plasma sanguíneo! &a solución de "inger lactato contiene cantidades concretas de sodio,
potasio, calcio, cloro e iones lactato!
El suero salino normal 'solución de cloruro sódico al .,AK* es una alternativa acepta#le,
aun%ue, cuando las cantidades aportadas son elevadas, puede producirse hipercloremia
'aumento nota#le de la concentración sanguínea de cloro*! &as soluciones de glucosa en
0ág! 2.
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
agua, como el suero glucosado al 6K '+8 6K*, no son #uenos expansores del volumen
y no resultan Utiles en la reanimación de los pacientes traumati3ados!
Unahora despus de la administración de una solución cristaloide, sólo la tercera parte
de la cantidad aportada permanece el sistema cardiovascular! El resto se despla3a hacia
el espacio intersticial por%ue tanto el agua como los electrolitos de la solución pueden
atravesar li#remente las mem#ranas capilares!
Una regla general 'la regla -?5* es %ue la reanimación de la mayoría de los pacientes con
shock hemorrágico solo es adecuada cuando se administran unos -.. ml de solución
cristaloide por cada 5.. ml de volumen sanguíneo perdido! +i es posi#le, los lí%uidos
intravenosos de#erán calentarse a unos -A SC antes de la infusión!
&a administración de grandes cantidades a temperatura am#iente o frías contri#uye a la
hipotermia y favorece la hemorragia!
+oluciones cristaloides hipertónicas! &as soluciones cristaloides hipertónicas contienen
concentraciones electrolíticas superiores a las del plasma sanguíneo! &a más utili3ada es
el suero salino hipertónico, %ue es una solución de cloruro sódico al G,6K, es decir, una
concentración de cloruro sódico más de ocho veces superior a la del salino normal! Es
un expansor del plasma efica3 y una pe%ue,a cantidad de 16. ml suele producir el
mismo efecto %ue la infusión de 1 a - litros de solución cristaloide isotónica! (un%ue
estas soluciones son algo más caras %ue las cristaloides isotónicas, tienen venta/as
considera#les en situaciones de conflicto #lico, cuando la cantidad de lí%uidos
intravenosos %ue puede transportarse es limitada! Un análisis de vanos estudios so#re el
uso de suero salino hipertónico no pudo deCmostrar %ue la tasa de supervivencia fuera
superior a la o#tenida con cristaloides isotónicos!
Soluciones de coloides sintHticos! &as proteínas son grandes molculas formadas en el
organismo y compuestas por aminoácidos! +us funciones son inconta#les4 no o#stante,
en la sangre existe una proteína, la al#;mina, %ue ayuda a mantener el lí%uido dentro del
espacio intravascular! &a administración de al#;mina humana es cara y puede asociarse
a la transmisión de enfermedades infecciosas, como hepatitis! Cuando se administran a
un paciente con shock hemorrágico, las soluciones de coloides sintticos extraen lí%uido
de los espacios intersticial e intracelular hacia el espacio intravascular con la expansión
consiguiente del volumen sanguíneo! (l igual %ue los cristaloides, los expansores del
plasma coloideos no transportan oxígeno!
8elofusine es una solución de gelatina al 2K ela#orada a partir de una proteína #ovina
%ue se utili3a a veces en Europa y (ustralia para la reposición de lí%uidos! +u coste es
moderado, pero conlleva el riesgo de desencadenar reacciones alrgicas graves! Una
pe%ue,a infusión de 8elofusine expande el volumen intravascular durante varias horas!
EI !etastarc! y el dextrano son coloides sintticos formados por la unión de numerosas
molculas de almidón 'amilopectina* o de glucosa hasta lograr un tama,o similar al de
la molcula de al#;mina! +u coste es algo mayor %ue el de las soluciones cristaloides y
pueden producir reacciones alrgicas y alteraciones de la tipificación sanguínea!
0rácticamente no existen estudios so#re el uso de estas soluciones de coloides sintticos
en la asistencia prehospitalaria y los datos so#re su utili3ación hospitalaria no
0ág! 25
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
demuestran %ue sean superiores a las soluciones cristaloides! Io se recomiendan para el
tratamiento prehospitalario del shock!
Sustitutos de la san#re> &a sangre tiene varias características %ue dificultan su empleo,
tales como necesidad de tipificación y reali3ación de prue#as cru3adas, corta vida ;til,
deterioro en ausencia de refrigeración, posi#ilidad de transmisión de enfermedades
infecciosas y escase3 cada ve3 mayor de unidades donadas! )odo ello ha estimulado una
intensa investigación so#re posi#les sustitutos en los dos ;ltimos decenios! &os militares
han sido fundamentales en esta investigación, por%ue un sustituto de la sangre %ue no
necesitara refrigeración ni tipificación podría llegar rápidamente a los soldados heridos
y ser infundido rápidamente en el propio campo de #atalla para com#atir el shock!
&os perfluorocar#onos '0BC* son compuestos sintticos %ue ofrecen una elevada
solu#ilidad para el oxigeno! Estos materiales inertes pueden disolver alrededor de 6.
veces mas oxigeno %ue el plasma sanguíneo! Io contienen hemoglo#ina ni proteínas,
por lo %ue están totalmente exentos de materiales #iológicos 'lo %ue reduce en gran
medida la posi#ilidad de transmisión de agentes infecciosos* y el oxigeno se transporta
disuelto en la porción plasmática! &os 0BC de primera generación tuvieron una utilidad
limitada de#ido a numerosos pro#lemas como su corta semivida y la necesidad de
administrar oxigeno a una Bio
1
elevada! &os mas recientes presentan menos
inconvenientes, pero su importancia como transportadores de oxigeno esta aun por
determinar!
&a mayoría de los transportadores de oxigeno #asados en la hemoglo#ina '>@=C*
utili3an la misma molcula transportadora de oxigeno 'hemoglo#ina* presente en las
clulas sanguíneas humanas, aun%ue en uno %ue se esta investigando se emplea
hemoglo#ina #ovina! &a diferencia fundamental entre los >@=C y la sangre humana es
%ue, en los primeros, la hemoglo#ina no se encuentra dentro de una mem#rana celular!
Esto evita la necesidad de tipificar la sangre y efectuar prue#as cru3adas, ya %ue se
elimina el riesgo de una reacción antígenoCanticuerpo! (demás, muchos de estos >@=C
pueden almacenarse durante periodos prolongados, lo %ue hace de ellos la solución ideal
en caso de una catástrofe masiva!
&os pro#lemas iniciales de las soluciones de >@=C incluían la toxicidad de la
hemoglo#ina! $e los varios >@=C sometidos en la actualidad a estudios clínicos, la
mayoría producen vasoconstricción y síntomas digestivos! (un%ue algunos parecen
prometedores para su uso hospitalario, solo el producto fa#ricado con hemoglo#ina
#ovina no re%uiere refrigeración, lo %ue limita nota#lemente las posi#ilidades de
aplicación en el am#iente extrahospiralario!
'O$A F* F*:BSBO@*S *@ LA R*A@B$A:B)@
&os pacientes adultos con shock de clase II, III o IH de#en reci#ir un #olo inicial rápido
de 5 a 1 litros de solución cristaloide calentada, preferi#lemente de "inger lactato! &os
ni,os reci#irán una em#olada de 1. mlFkg de solución cristaloide calentada! Como ya se
ha expuesto, esta medida de#e tomarse prácticamente siempre durante el traslado al
centro adecuado más próximo!
0ág! 21
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
0ara valorar la respuesta del paciente al aporte inicial de lí%uidos se precisa vigilar las
constantes vitales, corno el pulso, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial! En la
mayoría de los casos ur#anos, el paciente llegara al centro de destino antes de %ue se
haya completado la em#olada inicial de lí%uidos!
&a administración inicial de lí%uidos origina tres respuestas posi#les?
5! espuesta rápida. &as constantes vitales recuperan y mantienen la normalidad!
Esto indica %ue la perdida del paciente fue menor del 1.K del volumen
sanguíneo y %ue la hemorragia se ha detenido! ( pesar de ello, algunos de estos
su/etos siguen necesitando una intervención %uir;rgica!
1! espuesta transitoria. &as Constantes vitales me/oran inicialmente 'disminuye
la frecuencia cardiaca y aumenta la tensión arterial*4 sin em#argo, la valoración
continuada demuestra su deterioro, con reaparición de los signos de shock! En
estos casos, la perdida suele ser de entre el 1.K y el 2.K del volumen
sanguíneo y la hemorragia persiste! 0ara conseguir su control, puede re%uerirse
una rápida intervención %uir;rgica!
-! espuesta mínima o ausente. En estos pacientes no se detectan cam#ios
aprecia#les de los signos de shock profundo tras la administración rápida de 5 a
1 litros de lí%uido! &o típico es %ue sufran una exanguinacion masiva por una
hemorragia interna y para salvar la vida necesitan una intervención %uir;rgica
inmediata!
Cuando se trata de sucesos su#ur#anos o rurales en los %ue el tiempo de transporte es
mayor, la reposición de lí%uidos de los pacientes traumati3ados y en shock es mucho
más difícil y controvertida! En teoría, el aporte intensivo de volumen de#ería hacer %ue
la tensión arterial recuperara sus valores normales! +in em#argo, la elevación de la
tensión puede desalo/ar los coágulos sanguíneos %ue se hayan formado en los focos de
hemorragia, de la cavidad peritoneal o de otros lugares, con reaparición de una
hemorragia %ue no puede controlarse hasta %ue el paciente llega al %uirófano! 0or otro
lado, si no se administran lí%uidos intravenosos a un su/eto con shock profundo,
aumentaran la hipoxia de los te/idos y la falta de producción de energía! +i el
profesional de la asistencia prehospitalaria no aporta lí%uidos, el paciente podrá pasar de
un shock descompensado a uno irreversi#le!
$urante una evacuación prolongada, el profesional de la asistencia prehospitalaria de#e
internar mantener la perfusión de los órganos vitales! En general, es posi#le mantener
una tensión arterial sistólica de 7. a A. mm >g o una )(M de <. a <6 mm >g con
menos riesgo de reaparición de las hemorragias internas! &os investigadores tratan de
encontrar el o#/etivo exacto de la reanimación '"ecuadro <C5*! (un%ue en el momento
de la pu#licación de este texto dicho punto no esta aun definido, lo más pro#a#le es %ue
se encuentre entre 7. y A. mm >g!
Cuando el transporte se prolonga, es necesario reevaluar con frecuencia las constantes
vitales encontradas en la revisión inicial! El control de la diuresis es otro dato %ue ayuda
a tomar las decisiones referentes a la necesidad de administrar más lí%uidos! $e#e
considerarse la posi#ilidad de colocar una sonda urinaria %ue ayude a controlar la
diuresis! &a diuresis adecuada es de .,6 mlFkgFh en los adultos, 5 mlFkgFh en los ni,os y
' ml5"g5! en los lactantes menores de un a,o! Una diuresis menor de estas cantidades
puede ser un indicio clave de %ue el paciente precisa más lí%uidos! +i el tiempo lo
permite, se pensara en la conveniencia de colocar una sonda nasogástrica 'I8* a todos
0ág! 2-
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
los pacientes intu#ados, salvo %ue se sospechen fracturas de la parte media de la cara!
En este caso, se opiara por una sonda orogástrica '=8*! &a distensión gástrica puede
ocasionar hipotensión y arritmias inexplicadas, so#re todo en los ni,os! &a colocación
de una sonda I8 u =8 reduce tam#in el riesgo de vómitos y aspiración!
"ecuadro GC5
Objetivos finales de la reani"ación
Como se se,ala en este capítulo, la administración de lí%uidos a los pacientes traumati3ados
%ue se encuentran en shock esta rodeada de una importante controversia! Cuando se introdu/o
por primera ve3 en Estados Unidos el soporte vital avan3ado prehospitalario, los profesionales
de la asistencia prehospitalaria adoptaron el mtodo %ue entonces utili3a#an los mdicos y
ciru/anos de urgencia de la mayoría de los hospitales y centres de atención al trauma, es decir,
la administración de una solución cristaloide intravenosa hasta %ue las constantes vitales
volvían a la normalidad 'pulso N5.. latidosFminuto y tensión arterial sistólica O5.. mm >g*!
Una contri#ución importante del 0>)&+ en los dos ;ltimos decenios ha consistido en el
cam#io conceptual seg;n el cual la evacuación de los pacientes traumati3ados en estado critico
nunca de#e retrasarse mientras se colocan vías IH y se administran lí%uidos! Estas medidas
pueden llevarse a ca#o en la am#ulancia mientras se traslada al paciente al centro adecuado
más próximo! &os pacientes traumati3ados con lesiones críticas %ue se encuentran en shock
suelen necesitar sangre y una intervención %uir;rgica %ue controle la hemorragia interna y
ninguna de estas dos acciones puede hacerse en el lugar del suceso!
Cuando la cantidad administrada de solución cristaloide es suficiente para %ue las constantes
vitales se recuperen, la perfusión del paciente de#e me/orar! &os expertos creen %ue esta
intervención rápida podría eliminar el acido láctico y resta#lecer la producción de energía en
las clulas del organismo, con la consiguiente disminución del riesgo de shock irreversi#le e
insuficiencia renal! +in em#argo, por el momento no se ha demostrado en ning;n estudio so#re
pacientes traumati3ados %ue la administraci<n de lí%uidos intravenosos en el lugar del suceso
redu3ca las complicaciones y la mortalidad!
(lgunas investigaciones recientes reali3adas so#re todo en modelos experimentales de shock
demostraron %ue la reposición del volumen intravenoso puede tener efectos secundarios
per/udiciales cuando se reali3a antes del control %uir;rgico de la hemorragia! En animales de
experimentación, la hemorragia interna suele continuar hasta %ue el animal entra en
hipotensión, momento en el %ue la hemorragia disminuye y se forma un coagulo 'trom#o* en el
lugar de la lesión! En cierto sentido, esta hipotensión es un fenómeno protector, ya %ue se
asocia a una reducción muy importante o al cese de la hemorragia interna!
Cuando se administran lí%uidos IH de manera intensiva a los animales con o#/eto de
resta#lecer la percusión, la hemorragia interna se reanuda y el trom#o se desprende! (demás,
las infusiones de cristaloides pueden diluir los factores de la coagulación! ( menudo, estos
animales evolucionaron peor %ue los reanimados después del control %uir;rgico de la lesión!
En un estudio clínico prehospitalario reali3ado en 3onas ur#anas se compro#ó %ue el pronóstico
era significativamente peor en los pacientes traumati3ados tratados con soluciones cristaloides
antes de controlar la hemorragia interna 'mortalidad del 61K frente al G.K en el grupo de
tratamiento demorado*!
&as o#servaciones de este estudio no se han confirmado en otros sistemas prehospitalarios ni
0ág! 22
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
sus resultados pueden generali3arse a los sistemas de urgencias mdicas rurales o a los paC
cientes en determinadas situaciones, tales como traumatismos craneoencefálicos! En tanto no
se disponga de nuevos datos, el 0>)&+ recomienda un a#orda/e Da mitad de caminoE, so#re
todo en las situaciones en las %ue la evacuación se retrasa o prolonga! En general, de#e
administrarse una cantidad suficiente de soluciones cristaloides para mantener la tensión
arterial sistólica en valores de 7. a A. mm >g y la tensión arterial media ')(M* en cifras de
<. a <6 mm >g! Con ello, la perfusi<n renal será adecuada y el riesgo de hemorragia interna
disminuirá en comparación con la situación en %ue la tensión arterial alcan3a valores
normales 'tensión arterial sistólica de 5.. a 51. mm >g*! &os profesionales de la asistencia
prehospitalaria de#en seguir las recomendaciones de su control medico! En la página 0>)&+
ME"&II puede encontrarse información actuali3ada so#re la controversia relativa a los
o#/etivos finales de la reanimación!
0ág! 26
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
R*SA$*@
&a percusión adecuada de los te/idos con sangre oxigenada es necesaria para la
supervivencia! El shock hemorrágico es el estado asociado a una perfusión insuficiente de
los te/idos por perdida de volumen intravascular y hematíes! +in un n;mero adecuado de
hematíes, no es posi#le transportar una cantidad suficiente de oxigeno a las clulas, incluso
aun%ue el volumen vascular sea normal! Cuando el volumen circulatorio es escaso, la
presión de perfusión no es suficiente para llevar la sangre a los te/idos y facilitar en ellos el
intercam#io de gases!
EI tratamiento del shock %ue reali3a el profesional de la asistencia prehospitalaria se centra
en optimi3ar el volumen circulante y la oxigenación! Estas metas se alcan3an mediante un
tratamiento intensivo de la vía area del paciente, la ventilaci<n y la oxigenación y evitando
la perdida de mas hematíes y de volumen sanguíneo mediante el control de la hemorragia!
(demás, hay %ue mantener la tensión arterial media del paciente en un valor suficiente para
%ue los órganos vitales se perfundan sin riesgo de %ue la hemorragia se reanude o aumente!
En todos los casos, el diagnostico preco3 del shock y el conocimiento de las limitaciones de
su tratamiento en el lugar del suceso son esenciales! El profesional de la asistencia
prehospitalaria ha de trasladar sin demora al paciente en shock al centro adecuado más
próximo donde la hemorragia pueda reci#ir un tratamiento definitivo!
0ág! 2<
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL SHOCK
¿Hemorragia externa?
Si
Aplicación de presión directa
No Si
¿Se controla?
Elevación
1
¿Se controla?
No
Si
No Si
Comprimir los puntos
de presión
2
Torniquete

¿Se controla?
No
!aloración de la per"usión
#
¿Signos de S$oc%?
Si No
Administración de &
'aranti(ar una Spo )*+,
2
2
-evisión primaria
completa
.osi/ilidad de .NAS
+
0nmovili(ación
de las "racturas
.osi/ilidad de la columna
si est1 indicada
2 -eevaluación de la
revisión primaria
Conservación del calor corporal
0nicio de la
evacuación
0nicio de la evacuación
3al centro adecuado
m1s próximo4
Sueroterapia 0!
si est1 indicada
de la administración
de l5quidos 0!
6
Si
@otas!
5
$e#e considerarse la elevación a menos %ue est contraindicada por fracturas o imposi#ilidad
de elevar la parte del cuerpo afectada!
1
&a compresión de#e aplicarse proximal al lugar de la hemorragia en los puntos siguientes?
arteria axilar, arteria #ra%uial, arteria femoral o arteria poplítea!
-
$e#e usarse un material ancho como una cor#ata, un cinturón o el manguito de tensión
arterial? los torni%uetes no de#en aplicarse dístales al codo o a la rodilla!
2
&a valoración de la perfusión se reali3a determinando la presencia, calidad y locali3ación de
los pulsos, el color, temperatura y humedad de la piel y el tiempo de relleno capilar!
6
0uede considerarse la posi#ilidad de utili3ar 0I(+ en el shock descompensado ')(+ NA.
mm >g* con sospecha de hemorragia plvica, intraperitoneal o retroperitoneal y en los
pacientes con hipotensión profunda ')(+ N<. mm >g*! &os 0I(+ están contraindicados en
los traumatismos torácicos penetrantes, la evisceración a#dominal, el em#ara3o, la presencia
de o#/etos atravesados en el a#domen y la parada cardiorrespiratoria traumática, así como
sistema de inmovili3ación de las fracturas de las extremidades inferiores!
<
Hase el algoritmo Indicaciones de la inmovili3ación de la columna!
G
Esta#lecimiento de dos vías de gran cali#re '52 < 5<*! $e#e adminístrate rápidamente un #olo
inicial de 5 a 1 litros de solución de "inger lactato o suero salino normal calentado '-A
o
C*! En
los ni,os, la em#olada inicial de#e ser de 1. mlFg!
0ág! 2G
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
6esolución del caso
&a cantidad de energía cintica y la dirección de las fuer3as aplicadas en este
cho%ue de#en hacer sospechar la existencia de una lesión intraa#dominal con
hemorragia, incluso antes de o#servar las manifestaciones clínicas de la paciente! &a
revisión primaria confirma %ue la paciente esta en shock y de#e ser extraída de
inmediato con esta#ili3ación de la columna! )am#in ha de reci#ir oxigeno en una
concentración elevada inmediatamente! $e#ido a la distancia hasta el centro de
atención al trauma más próximo, hay %ue iniciar la evacuación, prosiguiendo la
evaluación y el tratamiento adicional durante el trayecto!
El tratamiento consiste en la instauración del aporte de lí%uidos IH a travs de dos
vías de gran cali#re! $ada la existencia de la lesión intraa#dominal, ha#rá %ue
considerar la posi#ilidad de utili3ar los 0I(+ en caso de %ue la paciente continu
deteriorándose! +i no se practica una intervención %uir;rgica en el momento
adecuado para controlar la hemorragia, la paciente progresara a travs de las fases
del shock hasta sufrir una lesión irreversi#le de los te/idos con muerte inmediata o
posterior como consecuencia de una insuficiencia multiorgánica!
0ág! 27
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
MlMLBO9RA&RA
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0ág! 2A
Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes Módulo III
L*:'ARAS R*:O$*@FAFAS
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trauma patients? effect on outcome, -rc! .urg 5-5?5--, 5AA<!
-! &eXis B"? 0rehospital intravenous fluid therapy? physiologic computer
modeling, W Trauma 1<?7.2, 5A7<!
2! =Y8orman M, )ra#ulsy 0, 0ilcher $@? ZeroCtime prehospital IH, 7 Trauma
1A?72, 5A7A!
6! )runkey $$? 0rehospital fluid resuscitation of the trauma patient? an analysis
and revieX, Emerg 1ed .er* -.'6*?A-, 1..5!
<! Hassar MW, 0erry -, >olcroft WV? 0rehospital resuscitation of hypotensive
trauma patients Xith G!6K IaCl versus G!6K IaCl Xith added detran? a
controlled trial, W Trauma -2?<11, 5AA-!
0ág! 6.