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Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en

Obstetricia y Ginecología
Cardona (Barcelona), del 4 al 9 de marzo de 2012
CURSO INTENSIVO EN
MEDICINA MATERNOFETAL
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede
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2012 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: 978-84-8473-998-2
Depósito Legal: M-8323-2012
DIRECTORES:
Francesc Figueras
Especialista Senior. Jefe de Sección de Obstetricia de Alto Riesgo.
Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON).
Hospital Clinic. Barcelona.
Eduard Gratacós
Consultor. Jefe de Servicio de Medicina Maternofetal.
Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic
de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON).
Hospital Clinic. Barcelona.
Bienvenido Puerto
Consultor Senior. Jefe de Sección de Obstetricia de Alto Riesgo. Responsable Unidad de Neurología Fetal.
Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON).
Hospital Clinic. Barcelona.
ORGANIZA:
Instituto Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología (ICGON). Hospital Clínic.
Universidad de Barcelona. (Director: Prof. Juan Balasch)
Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en
Obstreticia y Ginecología
CURSO INTENSIVO EN
MEDICINA MATERNOFETAL
JORDI BELLART
Especialista Senior. Responsable Unidad de Diabetes.
Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON).
Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
MAR BENNASAR
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
VIRGINIA BOROBIO
Especialista Senior. Servicio de Medicina Materno-fetal.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
ANTONI BORRELL
Consultor Senior. Responsable Unidad de Diagnóstico
Prenatal. Servicio de Medicina Materno-fetal. Institut
Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (IC-
GON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
TERESA COBO
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (IC-
GON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
FÀTIMA CRISPI
Especialista. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut
Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (IC-
GON). Hospital Clinic. Barcelona.
ELISENDA EIXARCH
Especialista. Servicio de Medicina Maternofetal. Institut
Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clinic. Barcelona.
FRANCESC FIGUERAS
Especialista Senior. Jefe de Sección de Obstetricia de Al-
to Riesgo. Responsable Unidad de Crecimiento Fetal y
Preeclampsia. Servicio de Medicina Maternofetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clinic. Barcelona.
RAUL GARCÍA-POSADA
Fellow en Medicina-Materno Fetal. Servicio de Medici-
na Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetri-
cia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona.
OLGA GÓMEZ DEL RINCÓN
Especialista. Senior. Servicio de Medicina Materno-fetal.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
ANNA GONCÉ MELLGREN
Especialista Senior. Responsable Unidad de Infecciones
Perinatales. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (IC-
GON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
EDUARD GRATACÓS
Consultor. Jefe de Servicio de Medicina Maternofetal.
Responsable Unidad de Gestación Múltiple. Servicio de
Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia,
Obstetricia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic.
Barcelona.
SANDRA HERNÁNDEZ
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonato-
logia (ICGON). Hospital Clínic. Universidad de
Barcelona.
Autores
MIRIAM ILLA
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
MARTA LÓPEZ
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
JOSEP MARIA MARTÍNEZ
Consultor. Responsable Unidad de Cardiología Fetal.
Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON).
Hospital Clinic. Barcelona.
MÓNICA MARTÍNEZ-TERRÓN
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
NARCÍS MASOLLER
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
RAQUEL MULA
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
MONTSE PALACIO
Consultora.. Resposanble Unidad de Prematuridad.
Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON).
Hospital Clinic. Barcelona.
BIENVENIDO PUERTO
Consultor Senior. Jefe de Sección de Obstetricia de Alto
Riesgo. Responsable Unidad de Neurología Fetal. Res-
ponsable Unidad de Patología Malformativa.
Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia (ICGON).
Hospital Clinic. Barcelona.
JUAN CARLOS RAMIREZ
Fellow en Medicina-Materno Fetal. Servicio de Medicina
Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia
i Neonatologia (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona.
MAGDA SANZ
Especialista. Servicio de Medicina Materno-fetal. Insti-
tut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
(ICGON). Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
Alteraciones del crecimiento fetal 1
M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras
Cribado y prevención de preeclampsia 15
F. Figueras, J.C. Ramirez
Preeclampsia: control antenatal 27
F. Crispi
Complicaciones graves de la preeclampsia 33
S. Hernández, J. Bellart
Ecografía del sistema nervioso central 43
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
Ventriculomegalia 53
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanzs
Anomalías de la fosa posterior 61
B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch
Diagnóstico prenatal de les cardiopatías congénitas 69
O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez
Patología renal 77
V. Borobio, F. Figueras
Defectos de la cara y el cuello 93
O. Gómez del Rincón, R. García-Posada
Defectos de la pared abdominal 103
M. Bennasar
Patología pulmonar 111
E. Gratacós
Obstrucción urinaria baja (luto) 123
N. Masoller, J.M. Martínez
Cribado de anomalías cromosómicas 127
R. Mula, A. Borrell
Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal 133
A. Borrell, R. Mula
Anemia fetal: isoinmunización 141
A. Borrell, R. Mula
Sumario
Citomegalovirus (CMV) 149
A. Goncé, M. López
Toxoplasmosis 157
A. Goncé, M. López
Otras infecciones emergentes 165
M. López, A. Goncé
Hidrops fetal 175
V. Borobio, A. Goncé
Alteraciones del líquido amniótico 185
M. Illa, M. Palacio, F. Figueras
Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro 195
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
Rotura prematura de membranas 203
T. Cobo, M. Palacio
Amenaza de parto pretérmino 213
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
Control del bienestar fetal anteparto 221
M. Illa, F. Figueras
Control del bienestar fetal intraparto 235
S. Hernández
Gestación gemelar 245
E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós
Finalización de la gestación. Inducción del parto 259
S. Hernández
Hemorragia posparto: prevención y tratamiento 269
M. López
DEFINICIONES Y ETIOLOGÍA
Alrededor del 5-10% de las gestaciones presen-
tan un feto con un crecimiento por debajo de la
normalidad, es decir, un peso fetal estimado (PFE)
por debajo del percentil 10. No obstante, este gru-
po de fetos no es homogéneo e incluye esencial-
mente tres tipos de fetos que corresponden a di-
ferentes grupos etiológicos:
• Fetos con un crecimiento intrauterino restrin-
gido (CIR). Son fetos pequeños con insuficien-
cia placentaria. Aproximadamente la mitad de
estos casos se asocian a preeclampsia pues los
procesos fisiopatológicos placentarios son co-
munes para ambas patologías.
• Fetos pequeños para la edad gestacional nor-
males (PEG). Son fetos constitucionalmente pe-
queños, representando el espectro inferior de
peso de fetos normales.
• Fetos pequeños para la edad gestacional anor-
males. Son fetos pequeños por una condición
patológica extrínseca a la placenta.
La tabla I resume por grupos etiológicos las cau-
sas más frecuentes de alteraciones del crecimiento.
IMPORTANCIA CLÍNICA
El primer grupo, el de fetos con CIR, a pesar
de que sólo representa un 20-30% del total de fe-
tos PEG ha recibido una considerable atención
en los últimos años, pues esta condición es uno
de los grandes contribuyentes a los resultados pe-
rinatales adversos. Condiciona un aumento del
riesgo de pérdida de bienestar fetal intraparto y
de acidosis metabólica, dos situaciones asociadas
con el posterior desarrollo de encefalopatía hi-
póxica, parálisis cerebral y desarrollo psicomotor
anormal
(1)
. El CIR es, además, uno de los prin-
cipales factores asociados a la morbilidad neo-
natal significativa, como la enterocolitis necroti-
zante o el síndrome de distrés respiratorio, y se
ha descrito como el responsable de la mortalidad
en el 50% de los fetos pretérmino y en el 20% de
los fetos a término
(2)
. Muchos factores de riesgo
de CIR son comunes a los de presentar un parto
prematuro y existe una asociación epidemiológi-
ca entre ambas: el CIR es el principal factor de
riesgo independiente para parto prematuro en
nulíparas (responsable de un 23% del riesgo en
la población) y uno de los principales factores en
multíparas
(3)
. La asociación entre parto prema-
turo y CIR se mantiene en embarazos posterio-
res. Finalmente, es destacable que los cambios en
el metabolismo lipídico y en los factores hemos-
táticos que ocurren en los fetos con crecimiento
restringido son factores de riesgo en la vida adul-
ta para hipertensión arterial crónica, diabetes me-
1
Alteraciones del crecimiento fetal
M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras
llitus tipo II, accidente vascular cerebral y muer-
te por enfermedad coronaria
(4)
.
El segundo grupo, los fetos PEG normales, a pe-
sar de no presentar tantas complicaciones como el
grupo de fetos CIR, sí que ha demostrado tener pe-
ores resultados perinatales y un peor desarrollo
neurológico a largo plazo. Sin embargo, este sub-
grupo de fetos representa una parte más grande de
la población de fetos con alteración del crecimien-
to, por lo que en proporción será consumidor de
gran parte de los recursos clínicos. Finalmente, en
el caso de los PEG anormales, la importancia clí-
nica va a residir en la patología subyacente y no en
el grado de restricción que presente.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del CIR más aceptada en la ac-
tualidad es la vasoconstricción crónica de los stem
villi terciarios debida a la invasión trofoblástica
inadecuada de las arterias espirales maternas
(5)
. En
las fases iniciales de esta situación patológica, el fe-
to se adapta disminuyendo su velocidad de creci-
miento, modificando sus patrones de conducta y
capturando de manera más eficiente el oxígeno,
entre otros mecanismos mediante la policitemia.
No obstante, si la situación se mantiene, el feto en-
tra en una fase de hipoxemia que se puede pro-
longar durante semanas. Por debajo de cierto um-
bral de saturación de oxígeno se activan una se-
rie de quimiorreceptores que ponen en marcha to-
do un conjunto de cambios hemodinámicos que
tienen como principal función preservar el apor-
te de oxígeno a los órganos nobles, es la llamada
centralización. Dentro de los cambios incluidos en
la centralización nos encontramos con:
• La vasodilatación cerebral o “brain sparing”, que
es el que ocurre a nivel del SNC y el que ha re-
cibido mayor atención.
• El oligohidramnios que se observa en los fetos
con insuficiencia placentaria se considera otra
de las manifestaciones de la centralización.
• La redistribución cardiaca donde el corazón fe-
tal se encuentra en una situación que no es fi-
siológica ya que el ventrículo izquierdo irriga
un territorio de baja resistencia, el cerebro,
mientras que el derecho irriga un territorio de
progresivamente alta resistencia, la placenta.
Si la situación persiste, el feto pone en marcha
mecanismos de obtención de energía vía anaeró-
bica a partir de la glucosa que conllevan la pro-
ducción de hidrogeniones que acidifican el medio,
2
Alteraciones del crecimiento fetal
TABLA I. Causas más frecuentes de alteraciones del cre-
cimiento fetal
Fetos pequeños para edad gestacional normales (50-70%)
• Constitucional
Crecimiento intrauterino restringido (20-30%)
• Primario
• Secundario:
– Trombofilias
– Vasculopatías
Fetos pequeños para edad gestacional anormales (10-
20%)
• Causa infecciosa:
– Citomegalovirus
– Rubeola
– Herpes virus
• Síndromes genéticos
• Malformaciones congénitas:
– Fetales
– Placentarias: síndrome de transfusión feto-fetal
• Síndromes cromosómicos:
– Trisomía 18
– Triploidía
– Delección brazo corto cromosoma 4
– Mosaicismo placentario
• Disomía monoparental
• Tóxicos:
– Tabaco
– Alcohol
• Cocaína
• Fármacos:
– Hidantoínas
– Dicumarínicos
es la fase de acidosis. Entre los órganos más afec-
tados por está acidemia esta el corazón fetal, pues
las fibras miocárdicas sufren fenómenos de ne-
crosis y son substituidas por tejido fibroso. Estos
cambios histológicos a su vez conllevan una alte-
ración de la función diastólica del corazón. Si es-
ta situación persiste, la muerte fetal acontece en
horas. La figura 1 ilustra la secuencia de aconteci-
mientos fisiopatológicos que ocurren durante el
proceso de deterioro de los fetos con CIR.
El estudio de las vías fisiopatológicas que cau-
san la disminución del peso en los fetos PEG anor-
males es muy complejo y tiene poco interés clíni-
co. En general, la mayoría de causantes combi-
nan una acción sobre el desarrollo de la placenta
(mediante lesión endotelial) así como un efecto ci-
tolítico que limita el potencial de crecimiento in-
trínseco del feto.
CRIBADO
Debido a que la base fisiopatológica placenta-
ria de la preeclampsia y del CIR es una deficiente
invasión trofoblástica de las arterias espirales, el es-
tudio Doppler de las arterias uterinas en el segun-
do trimestre se ha constituido en el método de cri-
bado más utilizado. En conjunto, la sensibilidad pa-
ra CIR es baja, alrededor del 15%. No obstante, si
consideramos sólo aquellos CIR que requieren un
parto prematuro, la sensibilidad es cercana al 90%
para CIR asociado a preeclampsia y 60% para el CIR
sin preeclampsia
(6)
. Se ha explorado la posibilidad
de avanzar al primer trimestre el cribado. No obs-
tante, para la predicción de CIR que requiere parto
prematuro, la sensibilidad es del 30% (12% para
el CIR normotensivo)
(7)
. En los últimos años ha re-
cibido considerable atención la combinación de fac-
tores de riesgo, estudio Doppler de las arterias ute-
rinas y marcadores bioquímicos para la predicción
de CIR-preeclampsia. Aunque estudios prelimina-
res sugieren una mejora de la sensibilidad, faltan se-
ries prospectivas para establecer su validez.
DIAGNÓSTICO
La detección de los fetos con un déficit de cre-
cimiento es de gran importancia desde un punto
de vista de salud pública. Recientemente se ha des-
crito que el riesgo de resultados perinatales ad-
versos es hasta 4 veces mayor en aquellas gesta-
ciones con fetos pequeños no identificados pre-
natalmente
(8)
. Además, el manejo antenatal su-
bóptimo de estos fetos se ha demostrado como el
factor más frecuentemente identificado en los ca-
sos de muerte perinatal considerada evitable
(9)
.
Anamnesis
Debe ir dirigida a descartar los factores de ries-
go antenatal que se han asociado con las altera-
ciones del crecimiento (Tabla II). Aunque los fac-
tores de riesgo epidemiológico son múltiples y no
siempre bien definidos, una adecuada anamnesis
sigue siendo indispensable en el control antenatal
para poder seleccionar una población sobre la que
llevar a cabo un seguimiento más estrecho del cre-
cimiento y bienestar fetal.
3
M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras
S
a
t
u
r
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c
i
ó
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d
e

o
x
í
g
e
n
o
Respuesta fetal Tiempo
Horas Días y semanas Minutos
Hipoxia
Hipoxemia
A
c
i
d
o
s
i
s
Muerte fetal
Captura más eficiente del oxígeno
Disminución de la velocidad de crecimiento
Disminución de la actividad
Mantenimiento del balance energético
Liberación hormonas de estrés
Redistribución del flujo
Metabolismo anaeróbico
en tejidos periféricos
Mantenimiento del
balance ácido-base
en órganos centrales
Metabolismo
anaeróbico en
órganos centrales
Figura 1. Acontecimientos fisiopatológicos durante el proce-
so de deterioro fetal.
Altura uterina
Tanto la palpación abdominal como la altura
uterina presentan sensibilidades muy bajas, alre-
dedor del 30%
(10)
. No obstante, en los últimos años
se ha demostrado que el uso de estándares indivi-
duales, es decir, ajustados a las características ma-
ternas y fetales, presenta una sensibilidad cercana
al 50%
(11)
, parecida a la descrita para la ecografía
del tercer trimestre. Además, el uso de estándares
individuales ha demostrado disminuir la tasa de
falsos positivos
(11)
. Su medición requiere de una
sistemática cuidadosa que incluye la observación
enmascarada (se aconseja utilizar una cinta mé-
trica marcada por sólo una cara que quedaría en
la parte inferior), empezando por el punto varia-
ble (el fundus uterino) hasta la sínfisis y en posi-
ción de decúbito supino
(10)
. La altura uterina tie-
ne especial importancia en los medios en los que
basados en la evidencia disponible no se realiza de
manera rutinaria exploración ecográfica en el ter-
cer trimestre.
Estimación ecográfica del crecimiento fetal
La ecografía es el método estándar para la es-
timación biométrica fetal. Requiere la concurren-
cia de tres pasos sucesivos: la asignación del feto a
una edad gestacional; la estimación antenatal del
crecimiento y la valoración del crecimiento fetal
con estándares apropiados.
Asignación a una edad gestacional
La edad menstrual sistemáticamente sobreestima
la duración de la gestación, pues hasta un 20% de las
mujeres con reglas regulares presentan ovulaciones
tardías
(12)
. En nuestro medio, debido a la realización
casi universal de una exploración ecográfica en pri-
mer trimestre, parece poco justificado no corregir la
edad gestacional por la primera ecografía en todos
los casos, pues aporta una estimación más verosímil
de la edad gestacional, incluso cuando la primera
ecografía se realiza en el segundo trimestre. Dife-
rentes fórmulas permiten datar la gestación a par-
tir de datos biométricos del primer y segundo tri-
mestre, con errores sistemáticos y aleatorios com-
parables a los obtenidos con las gestaciones con trans-
ferencia embrionaria
(13)
. La longitud craneocaudal y
las biometrías cefálicas son los métodos de elección
para el primer y segundo trimestre, respectivamen-
te. Cuando tengamos que datar en el tercer trimes-
tre, tanto las biometrías cefálicas como la longitud
femoral son parámetros adecuados.
Estimación antenatal del crecimiento
En algunos centros se utiliza como estándar de
crecimiento las biometrías fetales medidas por eco-
grafía que se comparan con referencias de nor-
malidad, normalmente no propias. No obstante,
esta estrategia ha demostrado ser poco rentable ya
que las biometrías cefálicas y de fémur publicadas
tienen, en tercer trimestre, un rango de normali-
dad notablemente estrecho, lo cual genera muchos
falsos positivos. Tradicionalmente se usaba la re-
lación entre las biometrías cefálicas y abdomina-
les para definir la simetría o asimetría del defecto
de crecimiento. No obstante, estudios comparan-
do defectos simétricos con asimétricos no han de-
mostrado diferencias entre ambos grupos
(14)
.
4
Alteraciones del crecimiento fetal
TABLA II. Factores de riesgo para las alteraciones del cre-
cimiento fetal
• Historia previa de alteración de crecimiento o muerte
perinatal
• Factores ambientales: alcohol, tabaco y otras drogas
• Infecciones
• Enfermedades maternas:
– Trombofilias
– Enfermedades renales y vasculares
– Obesidad
– Diabetes
– Hipertensión arterial
En población de alto riesgo se ha demostrado
que tanto el peso fetal estimado como la circunfe-
rencia abdominal tienen rendimientos clínicos pa-
recidos
(9)
. Sin embargo parece más adecuado, con-
ceptualmente, usar el peso fetal estimado
(14)
. Las fór-
mulas de cálculo del peso fetal a partir de los da-
tos biométricos tienen una alta validez, con bajos
errores aleatorios y sistemáticos, especialmente aque-
llas que incorporan medidas cefálicas, abdomina-
les y de extremidades, que en un 95% de los casos
consiguen predicciones con ± 15% de error
(9)
.
Valoración del crecimiento fetal
Estándares poblacionales
Una manera sencilla de valorar si el crecimien-
to fetal es adecuado sería comparando el peso con
la normalidad poblacional descrita para una de-
terminada edad gestacional. Existe evidencia dis-
ponible para elegir el percentil 10 como límite de
normalidad en nuestro medio
(15)
. No obstante, la
elección de un estándar apropiado es indispensa-
ble para poder seleccionar de manera válida los ca-
sos en que el tamaño fetal está fuera de la norma-
lidad descrita, por lo que son necesarias referen-
cias en población propia. Idealmente se deben usar
curvas de peso fetal más que neonatal, pues de lo
contrario se infradetecta a los fetos PEG. Esto ocu-
rre porque entre los nacidos prematuros la preva-
lencia de bajo peso para la edad gestacional es al-
rededor del 30-40%
(3)
. Finalmente, otra limitación
de las referencias neonatales radica en criterios de
exclusión incompletos por lo que no representan
el peso óptimo, por ejemplo, incluyen gestantes fu-
madoras y diabéticas.
Velocidad de crecimiento
Existe una evidencia aceptable en considerar
como criterio diagnóstico el hecho que, entre dos
exploraciones, el peso estimado o el perímetro ab-
dominal no hayan aumentado mejora la sensibi-
lidad para predecir el CIR
(10)
. No obstante, genera
un elevado número de falsos positivos, por lo que
revaloraciones en menos de dos semanas deben
ser evitadas
(16)
. Además, la mayoría de referencias
biométricas publicadas son transversales, es decir,
cada feto ha contribuido con una medida, por lo
que usarlas para cuantificar longitudinalmente el
crecimiento de un feto sería metodológicamente
inadecuado.
Discriminación entre CIR Y PEG
La discriminación entre estos dos grupos de fe-
tos es esencial desde una óptica clínica ya que am-
bos van a presentar grandes diferencias en el pro-
nóstico, evolución y manejo antenatal. ¿Qué pa-
rámetros utilizaremos para diferenciar estos dos
grupos de fetos?:
• Los fetos con un PFE inferior al percentil 3 se
consideran afectaciones severas del crecimien-
to. Estos fetos presentan un riesgo per se au-
mentado
(15)
, por lo que en muchos protocolos
se clasifican como CIR independientemente del
resto de criterios.
• La arteria umbilical (AU) es el parámetro esen-
cial para diferenciar entre CIR y PEG, es decir,
entre riesgo y no riesgo
(10)
. Los procesos cróni-
cos de vasoconstricción a nivel del stem villi ter-
ciario son los responsables del aumento de la re-
sistencia al flujo río arriba, en las arterias um-
bilicales
(5)
. Modelos animales han demostrado
que la alteración de onda de velocidad de flujo
de la arteria umbilical se produce cuando está
afectado más de un 30% del territorio placen-
tario
(17)
. Los motivos por los que la mayoría de
protocolos utilizan este parámetro para dife-
renciar entre CIR y PEG se pueden resumir en
cuatro puntos
(10)
:
– Todos los ensayos randomizados que han de-
mostrado el beneficio del estudio Doppler en
5
M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras
los fetos con sospecha de CIR se han realiza-
do a nivel de la arteria umbilical.
– En presencia de un flujo umbilical normal, la
ocurrencia de mortalidad perinatal es un even-
to excepcional.
– El flujo anormal en la arteria umbilical es un
buen estratificador de riesgo de resultado pe-
rinatal adverso y desarrollo psicomotor.
– Existe evidencia sólida que los fetos pequeños
con Doppler normal no requieren un ingre-
so hospitalario y no se benefician de un con-
trol intensivo.
• El ratio cerebroplacentario (RCP) nos va a me-
jorar el rendimiento de la AU, ya que es un mar-
cador más sensible de la redistribución. Por un
lado se ha demostrado que el RCP es mejor pre-
dictor de resultado adverso que sus componen-
tes por separado, con sensibilidades cercanas
al 70%
(18)
. Además, modelos animales han de-
mostrado que se correlaciona mejor con la hi-
poxia que sus componentes por separado
(19)
.
• Los estándares individuales de crecimiento fe-
tal se basan en el hecho de que el crecimiento
fetal está influenciado por algunos factores que
determinan el potencial de crecimiento de un
feto, por lo que deberíamos ajustar los están-
dares de crecimiento a estos factores. Entre es-
tas variables están la raza, la edad, la paridad,
el peso y altura materna, el sexo del feto y el
número de fetos. Existe una amplia y crecien-
te evidencia de los beneficios de ajustar están-
dares a las características individuales
(14)
. Ade-
más, las referencias ajustadas reducen el nú-
mero de falsos CIR. La correlación con el re-
sultado perinatal adverso y la morbimortali-
dad perinatal es significativamente mejor que
la descrita para estándares poblacionales. Tan-
to es así, que algunos autores de referencia con-
sideran CIR y bajo peso según estándares in-
dividuales como términos equivalentes
(14)
. Se
ha demostrado que los estándares individua-
les tienen capacidad discriminante adecuada
para diferenciar a los fetos pequeños constitu-
cionales de los que realmente tienen una res-
tricción en su potencial de crecimiento. A pe-
sar de que no se dispone en nuestro medio de
estándares individuales, se ha demostrado que
incluso el uso de estándares externos mejora la
capacidad discriminante para mal resultado
perinatal respecto a referencias poblacionales
locales
(14)
.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Aunque la mayoría de metaanálisis concluyen
que el tratamiento con ácido acetilsalicílico en ges-
tantes de riesgo disminuye el riesgo de presentar
preeclampsia, no se ha demostrado que disminu-
ya la incidencia de bajo peso al nacer ni de CIR
(20)
.
Se han ensayado múltiples tratamientos para el
CIR. Entre ellos reposo absoluto, hiperoxigenación
materna, β-miméticos, heparina y anticoagulan-
tes, ácido acetilsalicílico, donantes de óxido nítri-
co, suplementos nutricionales y expansores del
plasma. Ninguno de ellos ha demostrado un efec-
to beneficioso por lo no que están recomenda-
dos
(10)
.
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
El control del bienestar fetal tiene como obje-
tivo decidir cual es el momento óptimo para fina-
lizar la gestación, que sería aquel en el que los ries-
gos de dejar al feto en un ambiente que le es hos-
til superan a los riesgos de la prematuridad. La in-
tegración de las diferentes pruebas de bienestar fe-
tal parece ser la estrategia más adecuada, pues nos
informa de manera complementaria de diferentes
aspectos del bienestar fetal. Las pruebas de bie-
nestar se pueden agrupar en crónicas y agudas:
6
Alteraciones del crecimiento fetal
• Crónicas: se alteran en las fases de hipoxemia e
hipoxia fetales y son marcadores crónicos que
pueden persistir alterados durante semanas.
• Agudas: se alteran en las fases de acidosis y sue-
len preceder a la muerte fetal en horas-días.
La secuencia de alteración entre las diferentes
pruebas de bienestar fetal no es fija, por lo que se
requiere de una valoración conjunta e integración
de sus resultados para optimizar el manejo. La fi-
gura 2 ilustra la secuencia de alteraciones de las prue-
bas de bienestar fetal en relación al deterioro fetal.
Marcadores crónicos
Arteria umbilical
Las alteraciones a nivel de la arteria umbilical
son secundarias a los procesos de vasoconstricción
crónica que ocurren en los stem villi terciarios
(5)
.
El flujo a nivel de la arteria umbilical presenta una
resistencia creciente a lo largo del proceso de de-
terioro fetal, por lo que en estadios avanzados de
insuficiencia placentaria se puede observar una
progresión a la ausencia e incluso reversión del flu-
jo durante la diástole (Fig. 2).
Hasta un 80% de los fetos presentan flujo au-
sente dos semanas antes de la alteración de las prue-
bas agudas, por lo que este signo Doppler debe en-
tenderse como un estadio avanzado dentro de la
secuencia de deterioro del flujo umbilical
(21)
.
Un 40% de los fetos con signos de acidosis pre-
sentan flujo reverso
(21)
. El flujo reverso aparece de
media una semana antes de la alteración de los mar-
cadores agudos
(21)
, por lo que podría considerarse
como un marcador subagudo. Aunque la asociación
entre flujo reverso con acidosis y mal resultado pe-
rinatal está ampliamente descrita (con sensibilida-
des y especificidades cercanas al 60%) gran parte de
esta asociación se explica por la alteración conco-
7
M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras
Figura 2. AU: arteria umbilical, ACM: arteria cerebral media, DV: ductus venoso, ILA: índice de líquido amniótico, Resp:
movimientos respiratorios, Mv Gr: movimientos groseros, RCTG: registro cardiotocográfico.
mitante de los marcadores agudos y por la prema-
turidad extrema
(22)
. No obstante, la conducta ex-
pectante en casos de flujo reverso y ausencia de mar-
cadores agudos de deterioro fetal es controvertida
(23)
.
Doppler de la arteria cerebral media (ACM)
Las alteraciones a nivel de la ACM reflejan lo que
antes hemos definido como vasodilatación cerebral
o brain sparing. El aumento del diámetro vascular
reduce la impedancia y condiciona un aumento de
las velocidades diastólicas, con la reducción de los
índices de pulsatilidad de las arterias cerebrales. El
seguimiento del Doppler de la ACM durante el pro-
ceso de deterioro fetal demuestra que este paráme-
tro se altera de manera progresiva sin observarse
ningún punto de inflexión
(24)
.
Un 80% de los fetos presentan vasodilatación
cerebral dos semanas antes de la alteración de los
marcadores agudos
(21)
.
Observaciones preliminares que describían una
pérdida de vasodilatación en etapas finales del de-
terioro fetal no se han observado en las series más
recientes
(24)
. Por lo que, una vez alterado este pa-
rámetro, su evaluación longitudinal no parece
aportar ningún valor añadido en el seguimiento
antenatal. Es objeto de debate e investigación si
la vasodilatación cerebral es únicamente un me-
canismo adaptativo del feto sin repercusiones pos-
teriores en su desarrollo psicomotor. Existen re-
sultados controvertidos, pero parece observarse
que los fetos que han presentado este signo pre-
sentan un resultado psicomotor subóptimo
(25)
.
Ratio cerebroplacentario (RCP)
Como predictor de resultado adverso, el estu-
dio Doppler de la arteria cerebral media presenta
sensibilidades bajas, alrededor del 30%. Por el con-
trario, la sensibilidad de este parámetro cuando se
combina con la arteria cerebral en el ratio cere-
broplacentario es alrededor del 70%
(18)
.
Líquido amniótico
El mecanismo fisiopatológico de la existencia
de oligoamnios en los casos de CIR no está clara-
mente definido. Sólo en parte se explica por la dis-
minución de la perfusión renal en el estadio de
centralización hemodinámica.
La cantidad de líquido amniótico en los fetos
CIR va disminuyendo progresivamente
(24)
.
Un 20% de los fetos presentan oligoamnios una
semana antes de la alteración de los marcadores
agudos
(26)
.
Un índice de líquido amniótico inferior a 5 cm
se asocia con Apgar patológico a los 5 minutos, pe-
ro no se demuestra la asociación con acidosis
(10)
.
Marcadores agudos
Venas precordiales (vena cava inferior, ductus
venoso y vena umbilical)
Ante la persistencia de la hipoxia de manera
crónica se desencadena la acidosis metabólica que
provoca la destrucción de fibras miocárdicas. Es-
ta situación condiciona una disminución de la
distensibilidad del miocardio con aumento de las
presiones telediastólicas, por tanto, una mayor
dificultad de llenado del corazón derecho. Esta
situación se manifiesta en las ondas de velocidad
de flujo venosas como una disminución de las ve-
locidades durante la contracción atrial y en un
aumento general de los índices de pulsatilidad.
La alteración del DV ocurre en las últimas fa-
ses del deterioro fetal, por lo que se considera un
marcador agudo
(21,24,26)
.
Su relación con los otros marcadores agudos es
variable: en un 50% de los casos primero se alte-
ran los flujos venosos mientras que en el resto pri-
mero lo hace el registro cardiotocográfico
(24)
. En
un 90% de casos, las alteraciones de los flujos ve-
nosos preceden a la alteración del perfil biofísico
en solamente 48-72 horas
(26)
.
8
Alteraciones del crecimiento fetal
El ductus venoso (DV) presenta una afectación
progresiva (Fig. 2) con lo que nos permite utilizar
la presencia del aumento de pulsatilidad, la au-
sencia o la reversión del flujo durante la contrac-
ción atrial como criterios de anormalidad del DV
en función de la edad gestacional, utilizando las
alteraciones más severas en las edades gestaciona-
les más extremas
(27)
.
La combinación de parámetros Doppler pre-
cardiacos
(28)
(y cardiacos) resulta en una mejor de-
tección del momento en que los mecanismos adap-
tativos fetales claudican.
La asociación entre las alteraciones a nivel de
los flujos venosos y los resultados perinatales ad-
versos es clara e independiente de la edad gesta-
cional
(22)
. Se correlaciona bien con la acidosis me-
diante cordocentesis
(29)
. La sensibilidad y especifi-
cidad para mortalidad se sitúan alrededor del 70
y 50%, respectivamente
(22)
.
Registro cardiotocográfico (RCTG)
En situaciones severas de hipoxemia, estímulos
procedentes de quimio y barorreceptores periféri-
cos generan estímulos parasimpáticos que dan lu-
gar a la aparición de desaceleraciones. Además, en
estadios avanzados de compromiso fetal, el efecto
de la acidosis sobre el sistema nervioso y el efecto
directo sobre la actividad intrínseca cardiaca fa-
vorecen la aparición de desaceleraciones y de la
pérdida de la variabilidad.
El RCTG tiene una capacidad para detectar
los enfermos cercana al 90%, pero con una es-
pecificidad muy baja (alrededor del 40%). La in-
terpretación visual del RCTG de manera inde-
pendiente al perfil biofísico no parece justifica-
da.
La variabilidad a corto plazo (VCP) disminuida
(< 3,5 m) evaluada mediante el RCTG compute-
rizado ha demostrado ser el parámetro que me-
jor identifica a los fetos con acidosis e hipoxia se-
vera. Aunque el único estudio randomizado que
ha valorado el impacto del RCTG computeriza-
do no ha demostrado mejorar la mortalidad pe-
rinatal, series observacionales posteriores sugie-
ren un papel como marcador agudo de descom-
pensación fetal
(24)
.
A pesar de que el RCTG deja de ser reactivo ya
en fases muy iniciales del proceso de deterioro de
los fetos con CIR
(26)
, la pérdida de la VCP ocurre
sólo unos días antes de la descompensación fetal,
coincidiendo con la alteración de los flujos veno-
sos
(24)
, sugiriendo que refleja los cambios más agu-
dos en el estado fetal que ocurren al final del pro-
ceso de deterioro.
Perfil biofísico (PBF)
Conforme la hipoxia persiste se produce una
disminución progresiva de la cantidad de líquido
amniótico, siendo éste el único parámetro del PBF
que refleja cronicidad. En estadios avanzados de
hipoxia se produce la desaparición de los movi-
mientos respiratorios. Finalmente, cuando apare-
ce la acidosis se afectan el tono y los movimientos
groseros, y el RCTG muestra patrones manifiesta-
mente patológicos.
La correlación del PBF con hipoxia es pobre
mientras que la correlación con acidosis es acep-
table. Los parámetros mejor correlacionados son
el tono fetal y los movimientos groseros.
La asociación entre el PBF y la mortalidad pe-
rinatal ha sido confirmada únicamente en estu-
dios observacionales, aunque el número de casos
confiere validez aceptable.
Aunque el PBF presenta una sensibilidad muy
buena tanto para mortalidad como para morbi-
lidad perinatal, su eficacia clínica se ve limitada
por la tasa de falsos positivos, situada cerca del
50%, siendo el RCTG y la cantidad de líquido am-
niótico los parámetros individuales que más gra-
van la especificidad.
9
M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras
El criterio de anormalidad, una puntuación in-
ferior a 4 o inferior a 6 cuando existe oligoamnios,
tiene un buen rendimiento clínico
(30)
.
La secuencia de afectación de los parámetros
del PBF en los fetos CIR es la siguiente
(26)
:
• La cantidad de líquido amniótico se afecta de
manera progresiva durante el proceso de de-
terioro, reflejando cronicidad.
• El RCTG deja de ser reactivo de manera muy
precoz, pero no es patológico hasta el final del
proceso de deterioro, correspondiendo con la
aparición de flujos venosos patológicos.
• En un 90% de casos las alteraciones de los flu-
jos venosos preceden a la alteración del perfil
biofísico en solamente 48-72 horas
(26)
.
MANEJO
Estudio del feto con alteración del crecimiento
Ante el diagnóstico de un PFE por debajo del
percentil 10 debemos aplicar una serie de pruebas
diagnósticas con el objetivo de clasificar el feto en
uno de los tres grandes grupos: PEG normal, PEG
anormal y CIR. La Tabla III recoge las exploracio-
nes complementarias que deben realizarse así co-
mo en qué pacientes está indicada cada una de ellas.
La aplicación de estas pruebas no permite dife-
renciar entre los tres grupos clínicos:
• Alteración Doppler: CIR.
• Infección o malformación: PEG anormal.
• Todas las pruebas son normales: PEG normal.
10
Alteraciones del crecimiento fetal
TABLA III. Protocolo de estudio ante un feto con PFE por debajo del percentil 10
Doppler
Arteria umbilical Siempre
Arteria cerebral media Siempre
Arteria uterina Siempre
Estudio morfológico fetal Malformaciones presentes en el 25% de los casos
Malformaciones Siempre
Signos ecográficos sugestivos de infección Siempre
ventriculomegalia, microcefalia, calcificaciones
cerebrales, hiperrefringencia intestinal,
placentomegalia, polihidramnios
Estudio cromosómico Alteraciones cromosómicas presentes en el 15%
Malformación
Debut < 28 sem
Restricción severa (percentil < p3)
Estudio de infecciones Infecciones presentes en menos del 5% de los casos
Serologías CMV Signos ecográficos
Debut < 28 sem
Amniocentesis para PCR CMV Si sospecha infección
Estudio de trombofilias
Después de la gestación Si preeclampsia < 34 sem
Si preeclampsia recurrente
Si desprendimiento de placenta
Despistaje preeclampsia
Analítica completa Siempre
Proteinuria de 24 horas o ratio prot/creat Siempre
Determinación de la tensión arterial Siempre
Seguimiento antenatal
El seguimiento antenatal, que se encuentra re-
sumido en la tabla IV, presenta algunas peculiari-
dades dentro de los tres grupos definidos:
• PEG anormales: manejo específico de cada pa-
tología.
• PEG normales: existe evidencia sólida como pa-
ra recomendar un control no intensivo. Existe
un estudio randomizado que observa como el
control intensivo aumenta las inducciones sin
mejorar los resultados
(31)
.
• CIR: existe un buen consenso en considerar
que existe un deterioro progresivo fetal. Así
que una clasificación en estadios fisiopatoló-
gicos parece adecuada, a pesar de que no se
acepta de forma universal (Tabla IV). El con-
trol del bienestar fetal está condicionado al gra-
do de severidad del CIR, por lo que también
dependerá del estadio de severidad en el que
nos encontremos.
En los fetos CIR está indicada la maduración pul-
monar con corticoides entre las 24 y 34 semanas
(10)
.
El momento de administración es cuando se cum-
plen los criterios de ingreso descritos en la Tabla IV.
Finalización de la gestación
Los criterios de finalización también dependen
del grupo al cual pertenezca el feto:
11
M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras
TABLA IV. Clasificación, manejo y finalización de las gestaciones con alteraciones del crecimiento
PFE Doppler Seguimiento Finalización Vía del parto
(Doppler y PBF)
PEG anormal < p10 Normal En función de la patología No electiva Vaginal
PEG normal < p10 Normal Cada dos semanas 40 semanas Vaginal
Tipo I < p3 Normal Semanal 37 semanas
(10)
Vaginal
(22)
Tipo II < p10 RCP < percentil 5
(22)
Semanal 37 semanas
(10)
Vaginal
(22)
Tipo III < p10 Flujo ausente en AU Dos veces por semana 34 semanas Cesárea
(10)
Tipo IV < p10 IPACM < percentil 5
(24)
Dos veces por semanas 34 semanas Vaginal
Persistente (> 2 ocasiones Ingreso > 32 semanas Si AEDV 32 sem Si AEDV cesárea
separadas 24 horas)
Tipo V < p10 Presencia criterios de gravedad Cada 12-48 horas > 28 semanas si:
PBF patológico persistente Ingreso a partir de la REDV en AU
(> 2 ocasiones separadas viabilidad y desde el
12 horas) momento del diagnóstico < 28 semanas si:
DV reverso
Presencia de REDV en AU. RCTG desacel. Cesárea
RCTG desacelerativo o silente PBF < 4
en ausencia de medicación sedante
Alteraciones severas y persistentes
flujos venosos (> 2 ocasiones
separadas 12 horas):
IP DV > percentil 95
(25)
Presencia de pulsaciones dícrotas
en la vena umbilical
p3: percentil 3, p10: percentil 10, RCP: ratio cerebroplacentario, IP: índice de pulsatilidad, ACM: arteria cerebral media, PBF:
perfil biofísico, REDV: flujo diastólico reverso, RCTG: registro cardiotocográfico, DV: ductus venoso.
12
• PEG anormales: no se benefician de una finali-
zación electiva.
• PEG normales: la conducta expectante parece ra-
zonable hasta la semana 40. La mayoría de pro-
tocolos institucionales aconsejan un intento de
parto vaginal con monitorización continua
(10)
.
• CIR: aunque tampoco existen recomendacio-
nes sólidas en este sentido, la mejor eviden-
cia disponible hace razonable el protocolo re-
flejado en la tabla IV. Se recomienda la mo-
nitorización continua
(10)
. En todos los casos es
recomendable la presencia de alguien con ex-
periencia en reanimación neonatal
(10)
. En los
casos pretérmino es recomendable el parto en
un centro con cuidados intensivos neonata-
les
(10)
. Siempre que el feto sea un prematuro
extremo (< 28 semanas) el asesoramiento por
parte del neonatólogo exponiendo los ries-
gos de la prematuridad es una práctica clínica
aconsejable
(10)
.
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15
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia (PE) afecta cerca del 2 al 3%
de embarazos y es un contribuyente mayor a la
mortalidad materna con un estimado de 100.000
muertes anuales alrededor del mundo
(1)
. Es tam-
bién la primera causa de admisión materna a
unidades de cuidados intensivos
(2)
y está asocia-
da con un riesgo aumentado de mortalidad pe-
rinatal, siendo responsable del 10% de los mor-
tinatos
(3)
y del 15% de los nacimientos pretér-
mino
(4)
. En total, el costo adicional de un caso
promedio de preeclampsia en países desarrolla-
dos ha sido estimado en £ 9.000
(5)
. Así, prede-
cir preeclampsia es un reto mayor en la obste-
tricia contemporánea. La importancia de esta
condición está resaltada cuando investigaciones
confidenciales son analizadas, mostrando que
en una proporción sustancial de casos de muer-
te fetal debido a preeclampsia un manejo dife-
rente podría haber alterado el resultado
(6)
. Una
predicción exacta de preeclampisa puede, por lo
tanto, permitir una asignación más eficiente de
recursos para la monitorización y mejoría de re-
sultados maternos y perinatales.
En el pasado, la evaluación de la predicción de
preeclampsia ha sido oscurecida por la agrupa-
ción de diferentes formas de esta condición. En
años recientes ha llegado a ser aceptado que la
preeclampsia de comienzo temprano y la pree-
clampsia de comienzo tardío están asociadas con
hallazgos bioquímicos, histológicos y clínicos di-
ferentes
(7-9)
; la forma de comienzo temprano es-
tá casi invariablemente asociada con insuficien-
cia placentaria y restricción de crecimiento y la
forma de comienzo tardío es más prevalente y, en
general, el compromiso placentario está míni-
mamente presente. Un hallazgo reciente sopor-
tando este concepto llega de un estudio pobla-
cional en el cual solamente la preeclampisa pre-
término previa estuvo asociada con aumento en
el riesgo en un embarazo posterior
(10)
. Por lo tan-
to, cuando se evalúa la predicción de una prueba
dada o la combinación de pruebas para pree-
clampsia se ha hallado una clara distinción entre
formas clínicas de comienzo temprano y de co-
mienzo tardío.
Hay múltiples marcadores de preeclampsia,
algunos de ellos son conocidos en el registro
médico y otros llegan a ser disponibles desde el
primer trimestre. Los primeros están basados
en características demográficas o un pasado fa-
miliar, historia médica u obstétrica, incremen-
Cribado y prevención de preeclampsia
F. Figueras, J.C. Ramírez
tando el riesgo de preeclampsia de 2 a 6 veces
(11)
.
Su principal ventaja es permitir la selección de
aquellas mujeres a las que se les debería ofrecer
remisión para valoración con subespecialista
muy temprana en el embarazo. Los otros mar-
cadores son secundarios a los cambios fisiopa-
tológicos que preceden el comienzo clínico de
preeclampsia, principalmente debido a invasión
trofoblástica defectuosa. La principal ventaja de
estos marcadores es que están especialmente
asociados con preeclampsia de comienzo tem-
prano
(12)
, la cual es la forma clínica que más con-
tribuye a los resultados maternos y perinatales
adversos
(13,14)
. Como no hay una única prueba
que prediga preeclampsia con suficiente exac-
titud para ser clínicamente útil
(15)
, el interés por
combinar varias pruebas dentro de modelos
multiparamétricos ha sido creciente en años re-
cientes.
El momento óptimo para el cribado de pre-
eclampsia es también controversial. Muchos
marcadores son más sensibles en el segundo tri-
mestre, porque los cambios fisiopatológicos son
más manifiestos a medida que el embarazo pro-
gresa. Por ejemplo, la tasa de detección en la ar-
teria uterina es casi dos veces más alta en el se-
gundo que en el primer trimestre
(16,17)
. Cuando
el objetivo del cribado es el de asignar la vigi-
lancia a las mujeres acorde a su riesgo, el se-
gundo trimestre sería apropiado para este pro-
pósito, ya que una preeclampsia antes de las 24
semanas de gestación es muy rara
(18)
. Sin em-
bargo, esta etapa avanzada en la progresión pre-
clínica de la enfermedad explica que las inter-
venciones profilácticas en el segundo trimes-
tre para esas mujeres cribadas como positivas
no sean efectivas
(19)
. Al contrario, una revisión
sistemática reciente mostró que la aspirina ini-
ciada antes de la semana 16 reduce la inciden-
cia de preeclampsia severa en mujeres con pla-
centación anormal
(20)
. Esta discusión no debe-
ría ser colocada como un falso dilema, porque
otras estrategias alternativas basadas en criba-
dos secuenciales o contingentes han demostra-
do ser útiles para otras enfermedades y puede
permitir aprovechar las ventajas de ambos pe-
riodos.
El objetivo de este artículo es proveer una revi-
sión concisa de los avances en la predicción de pre-
eclampsia, destacando los artículos más impor-
tantes e interesantes entre los muchos publica-
dos durante los pasados meses. Con esto se pre-
tende dar a los trabajadores en el campo un resu-
men fácil de leer, actualizado y asequible de los re-
cientes avances en esta materia.
HISTORIA MATERNA
Al registrar algunas características demográfi-
cas o pasado familiar, la historia médica u obsté-
trica debería crear conciencia con respecto al ries-
go de preeclampsia. Una revisión exhaustiva so-
bre este tema ha identificado la presencia de sín-
drome antifosfolípido y una historia previa de pre-
eclampsia como los factores con más riesgo indi-
vidual, confiriendo un riesgo para el desarrollo de
preeclampsia de cerca de 8 veces
(11)
. De anotar, la
historia de una preeclampsia previa confiere un
riesgo relevante para un siguiente embarazo, prin-
cipalmente cuando una forma clínica de comien-
zo temprano ocurrió en la primera gestación
(21,22)
.
Aun en mujeres no preeclámpticas, una historia
de preeclampsia antes del término tiene un ries-
go de resultado perinatal adverso. Esto soporta el
concepto que las preeclampsias de comienzo tem-
prano y tardío tienen diferentes vías fisiopatoló-
gicas. Con una asociación más débil, mujeres con
índice de masa corporal de al menos 35 kg/m² o
con diabetes pregestacional tienen un riesgo au-
mentado de 4 veces; la nuliparidad, el embarazo
16
Cribado y prevención de preeclampsia
múltiple y la historia familiar de preeclampsia tri-
plica el riesgo, y, la edad materna de al menos 40
años, la hipertensión crónica y las enfermedades
renales o autoinmunes, además de un intervalo
entre embarazos de más de 10 años, están asocia-
dos con preeclampsia aunque con riesgos más ba-
jos. El hecho de que otros estudios bien diseñados
recientemente publicados en otras poblaciones
muestran un perfil médico-demográfico diferen-
te de mujeres en riesgo de preeclampsia, destaca
la necesidad de ajustar la asesoría en cada pobla-
ción
(23)
.
Una limitación de la mayoría de los estudios
en los cuales estos riesgos han sido estimados es
que no se ha evaluado si ellos son factores de
riesgo para preeclampsia de comienzo tempra-
no o tardío. Poon y cols.
(24)
mostraron, en un es-
tudio sobre una gran población, que los facto-
res de riesgo significativamente asociados con
preeclampsia predijeron preeclampsias de co-
mienzo temprano y tardío con diferentes tasas
de detección, del 37 y 28,9%, respectivamente,
para unos falsos positivos del 5%. Interesante-
mente, diferentes subconjuntos de factores fue-
ron mejores prediciendo preeclampsia tempra-
na (historia previa de preeclampsia, raza negra,
hipertensión preexistente y uso previo de in-
ductores de la ovulación) y preeclampsia tar-
día (historia familiar o materna de preeclamp-
sia, raza blanca, índice de masa corporal y edad
materna), reflejando diferentes vías fisiopatoló-
gicas para ambas formas clínicas.
Es una recomendación de buenas prácticas
(25,26)
verificar el registro médico de los factores de ries-
go de preeclampsia para la vigilancia más apro-
piada. La incorporación de factores maternos den-
tro de los algoritmos predictivos, como es discu-
tido después en esta revisión, resulta en una me-
joría del rendimiento diagnóstico de otros marca-
dores.
ESTUDIOS HEMODINÁMICO
Y VASCULAR MATERNOS
Varios parámetros reflejando la función car-
diovascular han sido usados para predecir pree-
clampsia. Sin embargo, solamente unos cuantos
de ellos han sido evaluados lejos del comienzo clí-
nico, cuando las intervenciones profilácticas son
más probables de ser efectivas. Entre ellas, la pre-
sión arterial en el primer trimestre e inicios del se-
gundo ha sido extensamente evaluada, con resul-
tados conflictivos, secundario a diferencias en los
estudios y en la técnica de medición
(27)
.
Un gran estudio en el Reino Unido ha mostra-
do que la presión arterial media entre las 11-13 se-
manas predijo preeclampsia de comienzo tem-
prano y tardío con una tasa de detección del 59,5
y 36,7%, respectivamente, para una tasa de falsos
positivos fija del 10%
(28)
. Otras series previas
(27)
también han hallado una capacidad diagnóstica
superior de la presión arterial media que los valo-
res sistólicos y diastólicos, aunque otras series más
pequeñas no han confirmado este hallazgo
(29)
. Re-
cientemente, Vollebregt y cols.
(30)
han compara-
do el esfingomanómetro de consultorio estándar
con mediciones ambulatorias de la presión arte-
rial por 48 horas, sin ninguna diferencia en la pre-
dicción de preeclampsia en general (tasa de de-
tección de cerca del 60% para unos falsos positi-
vos del 10%), aunque su tamaño de muestra no
permitió diferenciar preeclampsia de comienzo
temprano de la preeclampsia de comienzo tar-
dío.
Parámetros más complejos, tales como gas-
to cardiaco materno
(31)
y mediciones hemodi-
námicas cerebrales
(32)
, han sido propuestas tam-
bién pero mostrando solamente un beneficio
marginal sobre mediciones menos complejas.
Una técnica promisoria es el análisis de la on-
da de pulso, la cual es una técnica no invasiva
que refleja la compliance vascular y es anormal
17
F. Figueras, J.C. Ramírez
en varias enfermedades relacionadas con el en-
dotelio. Un estudio reciente en 210 mujeres de
riesgo intermedio (incidencia de preeclampsia
del 6,7%) mostró cómo esta técnica aplicada a
las 11 a 14 semanas tuvo una tasa de detección
del 88%, con una falso positivo del 10%, para la
detección de preeclampsia de comienzo tem-
prano. Estos hallazgos sugieren que esta técnica
provee una estimación más exacta de la presión
vascular central que la presión arterial conven-
cional. El mismo grupo ha evaluado la combi-
nación de esta medición con marcadores bio-
químicos (proteína placentaria – 13 [PP13]) y
Doppler de las arterias uterinas en mujeres con
factores de riesgo médicos para preeclampsia al
primer trimestre, mostrando una tasa de detec-
ción del 93%, para unos falsos positivos del 10%,
en la predicción de preeclampsia de comienzo
temprano
(34)
.
Por lo tanto, como resultado de su factibilidad
y rendimiento diagnóstico aceptable, tan tempra-
no como en el primer trimestre, la medición de la
presión arterial es mandatorio en el registro mé-
dico. Mujeres con valores anormales deberían ser
derivadas a una vigilancia apropiada con cheque-
os establecidos de presión arterial, exploraciones
ecográficas y análisis bioquímicos.
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Varios marcadores han sido probados para la
predicción de preeclampsia. Entre ellos hay pro-
ductos de origen fetal y placentario, marcadores
de daño endotelial o renal, marcadores de estrés
oxidativo y factores angiogénicos.
Notablemente, los marcadores bioquímicos del
síndrome de Down han sido extensamente eva-
luados. Ninguno de estos marcadores ha mostra-
do capacidad predictiva individual aceptable para
el uso clínico. La inhibina A parece ser el mejor pa-
rámetro con índices de probabilidad positivo y ne-
gativo para preeclampsia de 7,14 y 0,7 cuando es
medido antes de la semana 16 de gestación
(35)
. Sin
embargo, muchos estudios han evaluado solamente
el rendimiento de estos parámetros para pree-
clampsia general y datos separados para la pree-
clampsia temprana y tardía son más escasos. Spen-
cer y cols.
(36)
reportaron para la proteína plasmá-
tica A asociada al embarazo (PAPP-A, por sus si-
glas en inglés) a las 11 a 13 semanas de gestación
una tasa de detección del 23 y 26% (20% de falsos
positivos) para preeclampsia temprana y tardía,
respectivamente. Más recientemente, un modelo
integrando estriol no conjugado, α-fetoproteína y
β-gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus
siglas en inglés) en el segundo trimestre con PAPP-
A en el primer trimestre ha mostrado, para un 5%
de falsos positivos, una tasa de detección del 25,6%
para preeclampsia asociada a restricción de cre-
cimiento intrauterino y del 18,5% para embara-
zos con preeclampsia en embarazos finalizados an-
tes de las 32 semanas de gestación
(37)
. Así, los mar-
cadores séricos maternos para aneuploidías en el
segundo trimestre tienen, individualmente o en
combinación, pobre capacidad predictiva para pre-
eclampsia. Estrategias combinando estos marca-
dores bioquímicos con otros marcadores Doppler
o cardiovasculares son discutidas después en esta
revisión.
La PP13, producida por el sincitiotrofoblas-
to, ha sido evaluada para la predicción de pre-
eclampsia en el primer trimestre, mostrando
una precisión moderada tanto en poblaciones
de bajo riesgo
(36,38)
y de alto riesgo
(39)
para pre-
eclampsias tempranas (36-71%) y tardías (36-
71%).
Otro grupo de analíticas que han sido pro-
badas son los factores angiogénicos: factor de
crecimiento placentario (PIGF), fms-like tyro-
sine kinasa-1 soluble (sFlt-1), factor de creci-
18
Cribado y prevención de preeclampsia
miento vascular endotelial y endoglina soluble
(sEng). En el primer trimestre o al inicio del se-
gundo, la tasa de detección de PIGF o sEng pa-
ra preeclampsia con parto antes de las 34 sema-
nas se halla entre el 40 y 65% para una tasa de
falsos positivos del 10%
(38,40)
. Este rendimiento
diagnóstico limitado podría ser mejorado con
la combinación de PIGF/SEng en un índice y con
la evaluación de los cambios longitudinales en-
tre el primero y el segundo trimestre
(41)
, y aun-
que lograron una tasa de detección por encima
del 90% es necesaria una confirmación adicio-
nal en diferentes poblaciones. Wortelboer y
cols.
(38)
han evaluado la combinación de PIGF y
PP13 en el primer trimestre mostrando una ta-
sa de detección del 54% para unos falsos positi-
vos del 10%. La adición de PAPP-A a este mo-
delo no resultó en una mejoría del rendimiento
diagnóstico. Concentraciones urinarias de PIGF
han sido también evaluadas a las 11 a 13 sema-
nas mostrando ninguna capacidad predictiva pa-
ra preeclampsia
(42)
.
Finalmente, en los últimos meses, algunos es-
tudios han evaluado en el primer trimestre el pa-
pel de los niveles de leptina sérica materna sola
(43)
o en combinación con PAPP-A
(44)
, con resultados
poco concluyentes.
Así, hay un cuerpo creciente de evidencia mos-
trando que niveles séricos maternos de factores
angiogénicos en el primer trimestre y en el inicio
del segundo pueden tener un papel como pará-
metros predictivos para preeclampsia. Esto es es-
pecialmente interesante porque la asociación es
principalmente con preeclampsia de comienzo
temprano, la cual es la forma clínica que contri-
buye más a la morbilidad materna y perinatal, y
porque el inicio del segundo trimestre es el mo-
mento cuando la etapa de la progresión fisiopa-
tológica puede aún permitir estrategias profilác-
ticas efectivas
(45,46)
.
ESTUDIOS DOPPLER UTERINOS
La preeclampsia de comienzo temprano está
caracterizada por una invasión trofoblástica de-
fectuosa, llevando a hipoperfusión placentaria.
El Doppler de la arteria uterina es una buena co-
rrelación funcional, usada para evaluar no inva-
sivamente la invasión trofoblástica
(47,48)
y se ha
realizado una investigación extensa en el valor
de este parámetro para el cribado de preeclamp-
sia. Los reportes iniciales usaron apreciaciones
cualitativas evaluando la presencia de muesca
diastólica. En los últimos 10 años el uso de va-
riables continuas ha llegado a ser extendido co-
mo más mediciones objetivas para cuantificar la
impedancia vascular, principalmente el índice de
pulsatilidad medio, del cual han sido publicados
los rangos de normalidad de la semana 11 a 41
(49)
.
El cribado en el segundo trimestre (semana 21 a
23) con el Doppler de las arterias uterinas ofre-
ce unas tasas de detección para preeclampsia del
48 al 66%, con tasas de falsos positivos del 13 al
20%
(5)
. Consistente con nuestro conocimiento
sobre la fisiopatología de esta condición, el ren-
dimiento del Doppler de las arterias uterinas es
mejor para preeclampsia de comienzo tempra-
no, con una tasa de detección al segundo tri-
mestre alrededor del 80% para unos falsos posi-
tivos del 5 al 10%.
El estudio más grande
(50)
, llevado a cabo en el
Reino Unido, incluyendo más de 30.000 mujeres
de bajo riesgo, halló para el Doppler uterino del
segundo trimestre (índice de pulsatilidad media)
una tasa de detección del 42,8, 31,6 y 77,8% para
preeclampsia en general, de comienzo tardío y de
comienzo temprano (parto antes de la semana 34),
para una tasa de falsos positivos fijada del 5%. El
siguiente paso natural fue mover el cribado al pri-
mer trimestre, con la idea de dar en forma más
temprana en el embarazo, un riesgo individual pa-
ra preeclampsia, en una forma similar al cribado
19
F. Figueras, J.C. Ramírez
para aneuploidía. Un gran estudio aleatorizado
también contribuyó a este cambio mostrando que
el cribado a la semana 21 a 23 con Doppler uteri-
no y tratando con aspirina aquellas pacientes con
flujo anormal, no resulta en una reducción en la
incidencia de preeclampsia
(19)
. El rendimiento del
cribado en el primer trimestre para preeclampsia
en general fue desalentador, con tasas de detección
que van del 20 al 31% para una tasa de falsos po-
sitivos del 5%
(51)
. Sin embargo, para preeclamp-
sia severa (incluyendo el comienzo clínico antes de
las 34 semanas) la tasa de detección agrupada fue
del 40% (12 al 74%) para unos falsos positivos del
10%.
En mujeres de alto riesgo (incidencia de pree-
clampsia del 10,6%) un estudio reciente
(34)
ha mos-
trado una tasa de detección del 21,4% para una ta-
sa de falsos positivos del 10%. Más recientemen-
te, se ha demostrado que cuanto más bajo es el ín-
dice de pulsatilidad promedio, adquiere un rendi-
miento de cribado marginalmente mejor para for-
mas de comienzo temprano
(40,52)
, sugiriendo que
el Doppler uterino del lado placentario refleja me-
jor la invasión trofoblástica.
La evaluación Doppler de la arteria uterina tie-
ne un rendimiento diagnóstico aceptable para pre-
eclampsia en general
(5)
. Su rendimiento es aún me-
jor para preeclampsia de comienzo temprano y
para preeclampsia asociada con restricción de cre-
cimiento intrauterino, las cuales son las formas
clínicas con más alto riesgo de morbilidad ma-
terna y neonatal
(13,14)
. Esta medición tiene también
una reproducibilidad aceptable
(53)
, es realizable y
económica cuando es incorporada en la ecogra-
fía de rutina. Así, el Doppler de la arteria uterina
en el segundo (permitiendo mayores tasas de de-
tección) o en el primer trimestre (permitiendo
una identificación temprana del riesgo) es el can-
didato más sólido para ser incluido en estrategias
predictivas.
PRUEBAS COMBINADAS
Es ampliamente aceptado que diferentes líne-
as fisiopatológicas convergen en el síndrome clí-
nico común de preeclampsia
(55)
. No es sorpren-
dente que esta complejidad etiológica podría no
ser tratada en términos de predicción con una
única prueba. Esta limitación podría ser supe-
rada con la combinación de dos o más pruebas,
cada una reflejando una vía fisiopatológica di-
ferente, para dar un riesgo individual para pree-
clampsia en una forma similar a la realizada pa-
ra el cribado de aneuploidía.
En las últimas dos décadas, muchos estudios
han combinado uno o más marcadores bioquí-
micos con Doppler uterino, algunos de ellos pro-
porcionando datos en tasas de detección para
preeclampsia temprana y tardía separadamen-
te.
Entre esos, cuando todas las mediciones fueron
realizadas en el segundo trimestre, Aquilina y
cols.
(56)
hallaron que la inhibina A y el Doppler ute-
rino tuvieron una tasa de detección del 43% para
un 3% de falsos positivos para preeclampsia tem-
prana (menor de 37 semanas). Otros estudios en
el segundo trimestre han combinado el Doppler
uterino con PIGF (57-59), sFlt-1
(57,59)
o sEng
(60)
con
una tasa de predicción que va del 83 al 100% con
una tasa de falsos positivos de 11 al 24% para pre-
eclampsia temprana. Spencer y cols.
(61)
hallaron
que el Doppler uterino en el segundo trimestre,
PP13 y PAPP-A tuvieron una tasa de detección pa-
ra preeclampsia temprana del 80% para una tasa
de falsos positivos del 20%, donde el Doppler ute-
rino, PP13 y β-hCG tuvieron una tasa de detec-
ción del 100% para preeclampsia temprana a la
misma tasa de falsos positivos.
El enfoque de la determinación en el primer tri-
mestre de marcadores biológicos seguidos por
Doppler de la arteria uterina en el segundo tri-
mestre ha sido evaluado en varios estudios del mis-
20
Cribado y prevención de preeclampsia
mo grupo. La detección secuencial de inhibina A,
activina A o ADAM-12 (una metaloproteasa) en
el primer trimestre y Doppler en el segundo tri-
mestre mostró una tasa de detección para pree-
clampsia general cercana al 65% (5% de falsos po-
sitivos)
(62,63)
. De manera similar, PAPP-A o PP13 y
Doppler uterino mostraron una tasa de detección
de aproximadamente del 70 al 75% para pree-
clampsia temprana, pero con una tasa de falsos po-
sitivos del 20%
(36)
.
En otros estudios, todos los marcadores han
sido obtenidos en el primer trimestre. PAPP-A
más Doppler de la arteria uterina tuvo una tasa
de detección para preeclampsia temprana del 47%
para un 5% de tasas de falsos positivos. Cuando
los factores maternos fueron adicionados a este
modelo, la tasa de detección mejoró al 63%
(64)
.
Nicolaides y cols.
(65)
mostraron que PP13 y el
Doppler uterino tenían una tasa de detección del
90% (10% de falsos positivos) para preeclampsia
temprana. Akolekar y cols.
(66)
reportaron que el
Doppler uterino, PAPP-A, inhibina A y factores
maternos adquirieron una tasa de detección pa-
ra preeclampsia temprana del 81% para una tasa
de falsos positivos del 5%. El mismo grupo en una
cohorte de 7.797 mujeres de bajo riesgo halló que
una combinación de factores maternos, PIGF,
PAPP-A y presión arterial media tuvo una tasa de
detección del 93% (5% de falsos positivos) para
preeclampsia temprana (menor de 34 sema-
nas)
(67)
. Más recientemente, un estudio en una co-
horte de 8.234 mujeres de bajo riesgo ha halla-
do que un modelo combinando factores mater-
nos, Doppler de arteria uterina, PIGF y sEng en
primer trimestre adquirió, para una tasa de fal-
sos positivos del 10%, una tasa de detección del
96,3% para preeclampsia temprana
(40)
. Khalil y
cols.
(34)
han hallado en un estudio incluyendo 395
mujeres de alto riesgo (11% de incidencia de pre-
eclampsia) que la medición en el primer trimes-
tre de PP13, Doppler de arteria uterina y una me-
dición no invasiva de la rigidez vascular deriva-
da de la onda de pulso arterial braquial, predijo
preeclampsia temprana con una tasa de detección
del 93% para un 10% de falsos positivos. Intere-
santemente, también examinaron un cribado de
contingencia mediante el cual la evalución de la
rigidez vascular, PP13 y Doppler de arteria uteri-
na fue realizada secuencialmente, adquiriendo
una tasa de detección del 86% para un 10% de
falsos positivos.
La ventaja de esta estrategia resultó en casi un
50% menos de pruebas que en el cribado simul-
táneo.
CONCLUSIÓN
1. La preeclampsia es un problema de salud im-
portante con una etapa latente reconocible.
2. Ninguna prueba sola predice esta condición
con suficiente precisión para ser clínicamente
útil.
3. Combinando varias pruebas dentro de mode-
los multiparamétricos resulta en la identifica-
ción temprana de una gran mayoría de casos
destinados a desarrollar preeclampsia tempra-
na, la cual es la forma clínica que más contri-
buye a resultados maternos y perinatales ad-
versos.
4. Esto puede permitir una asignación de los re-
cursos acorde al riesgo individual.
5. La definición del subconjunto de mujeres so-
bre las cuales las estrategias profilácticas son
más eficientes será un reto mayor en la obste-
tricia para la siguiente década.
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8.
INTRODUCCIÓN
La presencia de hipertensión en el embarazo
a menudo genera confusiones en su diagnóstico
debido a múltiples terminologías y criterios po-
co claros. Este texto explica con detalle los crite-
rios diagnósticos de cada una de las categorías
de hipertensión en la gestación, que son impres-
cindibles para comprender el pronóstico y deci-
dir el manejo adecuado de cada una de las cate-
gorías.
Diversas líneas de evidencia indican que el pro-
nóstico de la preeclampsia depende claramente de
la edad gestacional al debut
(1-4)
. La preeclampsia
precoz (antes de las 32-34 semanas) suele acom-
pañarse de criterios de gravedad maternos, retra-
so de crecimiento, Doppler placentofetal patoló-
gico y alteraciones morfométricas placentarias. Por
otra parte, la preeclampsia tardía tan sólo se acom-
paña de criterios de gravedad maternos y/o retra-
so de crecimiento en un 15-30% de los casos, y por
lo tanto presenta mejor pronóstico. Asimismo, el
pronóstico del recién nacido dependerá en gran
medida de la prematuridad. Sin embargo, los cri-
terios expuestos en este texto siguen las principa-
les guías y consensos internacionales
(5-7)
y la edad
gestacional no se ha incluido específicamente co-
mo criterio diagnóstico o de gravedad, aunque se-
rá clave en el manejo y decisión de la finalización
del embarazo.
Finalmente, aunque no existe un acuerdo inter-
nacional sobre la utilización del Doppler de las ar-
terias uterinas tras inicio de la clínica hipertensiva,
en este texto se han incorporado como criterio diag-
nóstico y pronóstico debido a su alto valor predic-
tivo
(8)
, existencia de valores de normalidad en nues-
tra población
(9)
y datos propios que indican una
asociación al pronóstico sobre todo fetal.
DEFINICIONES
Hipertensión arterial (HTA): tensión arterial sis-
tólica (TAS) ≥ 140 mmHg y/o tensión arterial dias-
tólica (TAD) ≥ 90 mmHg, en dos tomas separadas
6 horas tras 10 minutos de reposo con la gestante
sentada, los pies apoyados y el brazo a la altura del
corazón.
Proteinuria: presencia de > 300 mg (0,3 g) de
proteínas en orina de 24 horas y/o ≥ 2+ protei-
nas en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia
de infección urinaria confirmada por urinoculti-
vo. El diagnóstico debe basarse en la determina-
ción cuantitativa en orina de 24 horas.
Doppler uterino patológico: índice de pulsatili-
dad medio > percentil 95,9.
27
Preeclampsia: control antenatal
F. Crispi
TIPOS DE HIPERTENSIÓN EN EL
EMBARAZO
(5-7)
Hipertensión crónica: HTA que está presente an-
tes del embarazo o que se diagnostica antes de la
semana 20 de gestación.
Hipertensión inducida por la gestación: HTA que
aparece después de las 20 semanas de gestación. Se
subdivide en:
• Hipertensión gestacional: proteinuria negativa.
• Preeclampsia: proteinuria positiva.
Preeclampsia sobreañadida: empeoramiento
brusco de la HTA y/o aparición o empeoramien-
to de proteinuria y/o aparición de signos o sínto-
mas de afectación multiorgánica en una paciente
con HTA crónica y/o proteinuria previa.
TIPOS DE PREECLAMPSIA
(5-7)
Preeclampsia leve: presencia de HTA y protei-
nuria sin ningún criterio de gravedad.
Preeclampsia grave: la aparición de uno o más
de los siguientes criterios establece el diagnóstico
de preeclampsia grave:
• HTA severa: TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110
mmHg en dos ocasiones separadas por 6 horas
con la paciente en reposo. O cifras de TAS >180
y/o TAD > 120 en dos ocasiones separadas por
30 minutos.
• Pródromos de eclampsia persistentes: hiperre-
flexia con clonus y/o cefalea intensa y/o altera-
ciones visuales y/o estupor y/o epigastralgia y/o
dolor en hipocondrio derecho y/o náuseas y/o
vómitos.
• Proteinuria ≥ 2 g/orina de 24 horas.
• Oliguria: ≤ 500 ml en 24 horas o < 100 ml/3 h
y/o insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,2
mg/dL y/o urea > 40 mg/dL).
• Edema de pulmón o cianosis.
• Elevación de enzimas hepáticas (GOT y/o GPT
> 62 UI/L).
• Trombocitopenia (<100.000 mm
3
).
• Hemólisis ( LDH > 600 UI/L + presencia de es-
quistocitos y/o Hp < 0,3 g/L).
• Presencia de crecimiento intrauterino restrin-
gido.
Síndrome de HELLP: variante de la pree-
clampsia grave que se diagnostica si aparece he-
mólisis, elevación de las enzimas hepáticas y
trombocitopenia. El síndrome se considerará in-
completo cuando falte alguno de los tres crite-
rios.
Eclampsia: aparición de convulsiones tipo gran
mal o coma no atribuibles a otras causas.
MANEJO ANTENATAL
El único tratamiento realmente eficaz de la pre-
eclampsia es la finalización de la gestación. Sin em-
bargo, con el objetivo de prevenir la prematuridad
del feto, frecuentemente se decidirá mantener el em-
barazo. En este caso será necesario realizar un con-
trol estricto materno y fetal, e ir valorando el ries-
go de mantener la gestación frente al riesgo de pre-
maturidad del recién nacido para decidir la con-
ducta a seguir
(10)
.
La vía de parto preferible es la vaginal y la anes-
tesia regional es la técnica de elección siempre que
no existan contraindicaciones.
Manejo de la hipertensión gestacional
o preeclampsia leve
El ingreso hospitalario es recomendable para
completar el estudio inicial y establecer la pauta
a seguir. No es imprescindible si el feto presenta
pruebas de bienestar fetal correctas y la paciente
sigue correctamente los controles.
Es necesario control antenatal estricto ya que la
preeclampsia es extremadamente variable y pue-
de empeorar bruscamente:
• Control 1 vez/semana.
28
Preeclampsia: control antenatal
• Restricción de la actividad a la gestante (repo-
so relativo) y dieta normal (normocalórica, nor-
mosódica y normoproteica).
• Información sobre la sintomatología prodró-
mica de eclampsia (recomendar una consulta
en Urgencias ante su aparición).
• Control de la tensión arterial, peso y protei-
nuria cualitativa 1 vez/1-3 días.
• Control analítico 1 vez/1-2 semanas.
• Control de bienestar fetal: valoración de cre-
cimiento fetal, índice de líquido amniótico, Dop-
pler umbilicofetal
(11)
y NST 1 vez cada 1-2 se-
manas.
El tratamiento hipotensor en general no está in-
dicado en la HTA leve. Se debe mantener una TAD
entre 90-105 mmHg. Iniciar tratamiento en aque-
llas pacientes en que no se pueda realizar un con-
trol adecuado y/o con TA cercanas al rango de la
HTA severa
(12)
. Se pueden utilizar diferentes fár-
macos vía oral, aunque el labetalol se considera
el fármaco de primera elección:
• Labetalol (Trandate®) 50-100 mg/6 h (máximo
2.400 mg/día).
• Hidralazina (Hydrapres®) 25-50 mg/día en 3-
4 tomas (máximo 200 mg/día).
• Nifedipina (Adalat®) 10 mg/6-8 h (máximo 60
mg/día).
• Alfa-metildopa (Aldomet®) 250 mg/8 h (má-
ximo 2-3 g/día).
La finalización de la gestación se indicará entre
las 37 y 40 semanas en función del bishop y del
pronóstico del parto.
Manejo de la preeclampsia grave
(13)
Se debe ingresar a la gestante para realizar una
valoración del estado maternofetal y establecer la
necesidad de tratamiento.
Valoración inicial:
• Control de TA cada 5 minutos hasta la estabiliza-
ción del cuadro. Posteriormente control horario.
• Exploración general (incluye la realización de
un ECG).
• Exploración obstétrica general (incluye el TNS).
• Maduración pulmonar fetal entre las 24-34,6
semanas.
• Control de diuresis horaria (con sonda de Fo-
ley).
• Suero fisiológico o Ringer lactato (100-125
ml/h) con el objetivo mínimo de mantener una
diuresis > 30-40 ml/h
(14)
. En caso de terapia hi-
potensora administrar adicionalmente 500-
1.000 ml de la misma solución.
• Control analítico.
El objetivo del tratamiento de la HTA severa es
conseguir una TAD preparto entre 90 y 105 mmHg
y posparto < 90 mmHg. Importante evitar des-
censos bruscos de la TA por el riesgo de hipoper-
fusión placentaria
(12)
. Se pueden utilizar diferen-
tes fármacos endovenosos (ev), aunque el labeta-
lol se considera el fármaco de primera elección:
• Labetalol (Trandate®): iniciar con un bolus ev
lento de 20 mg, si no se controla la TA repetir
cada los 20 minutos (40, 80, 80 mg, máximo 220
mg). Seguir con perfusión continua (50-400
mg/6 h). Si la TA no se controla se aconseja aso-
ciar hidralazina.
• Hidralazina (Hydrapres®): iniciar con bolus ev
lento de 5 mg (máximo 4 bolus en intervalos de
20 minutos). Continuar con perfusión de 3-7
mg/h. Máximo 200 mg/día.
• Nifedipina (Adalat®): iniciar 10 mg oral (se pue-
de repetir en 30 min). Dosis de mantenimien-
to 10-20 mg/6-8 h. Máximo 60 mg/día.
La prevención farmacológica de las convulsio-
nes se indicará en todos los casos que cumplan cri-
terios de gravedad. El fármaco de elección es el sul-
fato de magnesio
(15-16)
.:
• Sulfato de magnesio (Sulmetin®): bolus ev de 2-
4 g y perfusión ev de 1-2 g/h con el objetivo de
obtener unos niveles plasmáticos entre 4,2-8,4
29
F. Crispi
mg/dL. Riesgo de paro cardiorrespiratorio si se
acumula el fármaco, por lo que se debe contro-
lar el reflejo rotuliano (debe estar presente), fre-
cuencia respiratoria (debe ser > 14 resp./minu-
to), diuresis (debe ser > 100 ml en 4 horas) y con-
trol de la saturación de O
2
. La intoxicación se tra-
ta con gluconato cálcico en bolus de 1g ev en
3-4 min.
Controles posteriores a la estabilización del cua-
dro:
• TA horaria. Peso y balance hídrico/24 horas.
• Control del bienestar fetal: NST, control de lí-
quido amniótico, Doppler uterino, umbilical
y fetal, perfil biofísico cada 24-72 horas y siem-
pre que existan cambios clínicos maternos.
• Control analítico 2 veces/semana.
• Monitorización hemodinámica (PVC, presión
venosa central y/o TAC, TA cruenta): en los ca-
sos de oligoanuria persistente (< 100 ml/4 h),
HTA severa refractaria al tratamiento, aparición
de edema agudo de pulmón y/o insuficiencia
cardiaca.
• Tratamiento diurético (furosemida 20-40 mg
ev) si existe oligoanuria persistente a pesar de
fluidoterapia correcta, edema agudo de pulmón,
edema cerebral o indicación por cardiopatía o
nefropatía.
• Se realizará profilaxis de la enfermedad trom-
boembólica con heparina de bajo peso molecu-
lar (Fragmin ®) siempre que existan un mínimo
de tres factores de riesgo trombótico asociados.
Posología: peso materno pregestacional < 60 kg,
2.500 UI/24 h sc; entre 60-90 kg, 5.000 UI/24 h
sc, y > 90 kg, 7.500 UI/24 h.
La gestación debe finalizarse a partir de la se-
mana 32, previa maduración pulmonar con cor-
ticoides. Aunque existen criterios de finalización
inmediatos, independientes de la edad gestacio-
nal:
• TA grave incontrolable farmacológicamente.
• Pródromos de eclampsia persistentes y que no
ceden tras instauración del tratamiento profi-
láctico de las convulsiones.
• Signos de pérdida del bienestar fetal.
• Afectación orgánica materna progresiva: dete-
rioro de la función renal y/o oligoanuria per-
sistente y/o deterioro de función hepática.
• Aparición de complicaciones maternas graves:
hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura
hepática, DPPNI.
La vía del parto preferible es la vaginal. Reali-
zar una cesárea electiva si edad gestacional < 32
semanas y Bishop < 5.
En el postparto debe realizarse un control ex-
haustivo materno en las primeras 24-48 horas:
• Balance hídrico estricto y monitorización de la
saturación de O
2
(periodo de máximo riesgo de
EAP).
• Mantener sulfato de magnesio mínimo de 24-
48 horas posparto y siempre que persista la clí-
nica prodrómica de eclampsia.
• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
con heparina de bajo peso molecular siempre
en caso de cesárea y cuando exista un factor aso-
ciado de riesgo trombótico en el parto vaginal.
• Inicio del tratamiento hipotensor vía oral a las
24-48 horas posparto.
Manejo del síndrome de HELLP
Valoración inicial y controles posteriores si-
guiendo igual pauta que en la preeclampsia grave.
El tratamiento con corticoides ha demostrado
una mejoría clínica-analítica transitoria, lo que
permite la utilización de una anestesia regional y
mejora el pronóstico del parto vaginal
(17)
. Ini-
ciar tratamiento tan sólo si la cifra de plaquetas
< 100.000/μl. Corticoides de elección:
• Betametasona (de elección cuando se requiera
realizar maduración pulmonar fetal): 12 mg/12
h im durante 48 horas.
30
Preeclampsia: control antenatal
• Metilprednisolona (de elección cuando no se
requiera realizar maduración fetal o si se preci-
sa prolongar el tratamiento materno) 40 mg/12
h ev hasta evidenciarse ascenso de la cifra de
plaquetas > 150.000 preparto y > 100.000 pos-
parto, y después disminución de la dosis pro-
gresivamente. En caso de no respuesta se pue-
de aumentar a 40 mg/6 h.
Manejo de la eclampsia
Control de las convulsiones:
• Colocar a la paciente en decúbito lateral iz-
quierdo, mantener una vía aérea permeable (tu-
bo de Mayo) y aspirar las secreciones farínge-
as. Iniciar la administración de oxígeno a razón
de 6 l/min (mascarilla al 30%) y evitar las le-
siones maternas (proteger la lengua).
• Colocar vía periférica e iniciar tratamiento ev
con sulfato de magnesio
(15,16)
bolus 4 g + per-
fusión continua de 2 g/h. En caso de no res-
puesta al tratamiento repetir un segundo bolus
de 2 g de sulfato de magnesio y/o aumentar el
ritmo de la perfusión continua a 4 g/h.
• Si no hay respuesta se puede utilizar diazepam
(10 mg ev en 1 min) o fenitoína (15 mg/kg ev
en 1 hora + 250-500 mg/12 h vo o ev).
• En caso de que las medidas anteriores fallen se
pueden utilizar barbitúricos (tiopental D: 50-
100 mg ev) o la intubación y curarización.
Valoración del estado maternofetal:
• Equilibrio ácido-base, gasometría y estudio de
coagulación.
• Radiografia de tórax (recomendable para des-
cartar la existencia de una aspiración).
• Control NST: tener en cuenta que la presencia
de patrones patológicos de la frecuencia car-
díaca fetal durante la crisis convulsiva no es in-
dicación de cesárea urgente ya que habitual-
mente se recuperan a los 3-15 minutos. La per-
sistencia de los mismos deben hacer sospechar
la presencia de un desprendimiento de placenta
o de una pérdida del bienestar fetal.
Tratamiento de la HTA siguiendo igual pauta
que en la preeclampsia grave.
La finalización del embarazo debe realizarse con
la mayor urgencia posible dentro de las primeras
24 horas posconvulsión y siempre después de la
estabilización hemodinámica de la paciente.
PUNTOS CLAVE
La preeclampsia se diagnostica por la aparición
de HTA y proteinuria a partir de las 20 semanas de
gestación.
Es una enfermedad con gran variabilidad clí-
nica.
Exige un control estricto materno y fetal.
Su único tratamiento eficaz es la finalización
del embarazo.
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32
Preeclampsia: control antenatal
La preeclampsia grave es una patología poten-
cialmente muy grave que puede progresar de for-
ma brusca a un deterioro de la madre y del feto.
Las complicaciones más frecuentes se citan en la
Tabla I.
La gestante debe permanecer ingresada, hasta
la finalización de la gestación, en una unidad que
permita la vigilancia intensiva tanto de la madre
como del feto
(1)
.
El tratamiento adecuado e intensivo de la pre-
eclampsia grave evita en gran parte la aparición de
complicaciones graves, a pesar de ello, un porcen-
taje pequeño de pacientes pueden desarrollar al-
guna de las complicaciones citadas. A continua-
ción se revisan las más prevalentes y que compor-
tan un mayor riesgo vital materno.
ECLAMPSIA
Se trata de un cuadro convulsivo en el curso de
la preeclampsia. Su origen parece deberse a una
vasoconstricción severa a nivel cerebral y su ma-
nifestación es difícilmente distinguible de un ata-
que de gran mal. La causa exacta de las convulsio-
nes en mujeres con preeclampsia no se conoce. Se
han postulado diferentes teorías. El exceso de re-
gulación cerebral en respuesta a la hipertensión ar-
terial provoca el vasoespasmo de las arterias ce-
rebrales, con la consiguiente hipoperfusión cere-
bral, isquemia localizada/infarto y edema citotó-
xico (intracelular). La pérdida de la autorregula-
ción del flujo sanguíneo cerebral en respuesta a la
alta presión sistémica (es decir, la encefalopatía hi-
pertensiva) se traduce en hiperperfusión, daño en-
dotelial y edema vasogénico (extracelular).
La frecuencia de la eclampsia ha disminuido
progresivamente con los años, en relación direc-
ta con la mejora de los cuidados pre y postnatales,
siendo un buen marcador de calidad asistencial
(2)
.
Su incidencia es de alrededor de 1/2.000-3.500 em-
barazos. Ocurre en el 2-3% de las preeclampsias
graves y en aproximadamente el 0,6% de las pre-
eclampsias leves
(3)
.
Su forma de presentación será en la mayoría de
los casos anteparto (38-53%) y hasta un 12% de
los casos su aparición será más allá de 48 horas
posparto.
Su mortalidad se ha estimado alrededor del
1,8%.
Diagnóstico
La presencia de convulsiones o coma en una
gestante obliga a descartar lo antes posible una
eclampsia. Después de una convulsión en una em-
33
Complicaciones graves de la preeclampsia
S. Hernández, J. Bellart
barazada no conocida hipertensa previamente, los
dos diagnósticos más probables son crisis epilép-
tica o preeclampsia grave complicada con eclamp-
sia. Si existía diagnóstico previo de hipertensión o
preeclampsia no hay dificultad en establecer el diag-
nóstico, pero esto no siempre es así.
En caso de duda, se debe intentar descartar lo
antes posible una eclampsia, ya que, a diferencia
de una crisis epiléptica, constituye una indicación
clara de finalizar la gestación, aunque las cifras de
presión arterial en ese momento sean de hiper-
tensión leve o la situación clínica esté estable.
El diagnóstico de la eclampsia se basa en la clí-
nica: evidencia de una o más convulsiones gene-
ralizadas y/o coma en una mujer con preeclamp-
sia y en ausencia de otros trastornos neurológicos.
Las convulsiones eclámpticas son casi siempre au-
tolimitadas y rara vez duran más de tres o cuatro
minutos (duración habitual 60 a 75 segundos).
El síntoma más frecuente es el dolor de cabeza
persistente (frontal u occipital), hasta en el 70%
de los casos. Otras manifestaciones clínicas son
trastornos visuales (escotomas, amaurosis fugaz,
visión borrosa, diplopía, hemianopsia homóni-
ma), dolor en cuadrante superior derecho o dolor
epigástrico, y alteración del estado mental. Los sín-
tomas pueden ocurrir en las horas previas a la con-
vulsión.
Un dato a remarcar es que el 38% de las pa-
cientes con eclampsia no tiene hipertensión arte-
rial ni proteinuria en el momento de la convulsión.
Una presión arterial normal no descarta la eclamp-
sia.
Manejo clínico
Aunque no existen evidencias firmes de finali-
zación inmediata, una vez diagnosticado el episo-
dio eclámptico se procederá a la finalización de
la gestación para mejorar el pronóstico materno y
fetal, ya que existe riesgo de reconvulsión (hasta el
20%), secuelas neurológicas y muerte materna.
El manejo clínico será el mismo que el de la pre-
eclampsia grave. No obstante, en la eclampsia se
deberán poner en práctica una serie de medidas
generales previas:
a) Cuando se presenta la crisis eclámptica, más im-
portante que parar las convulsiones es asegu-
rar la oxigenación materna y minimizar en lo
posible el riesgo de broncoaspiración. Para ello,
se colocará a la paciente en decúbito lateral iz-
quierdo y se mantendrá una vía aérea perme-
able (tubo de Mayo) aspirando las secreciones
faríngeas e iniciando la administración de oxí-
geno a razón de 6 l/min (mascarilla al 30%).
b) La prevención de lesiones maternas es otro as-
pecto básico a tener en cuenta en el tratamien-
to inicial.
34
Complicaciones graves de la preeclampsia
TABLA I. Complicaciones de la preeclampsia
Maternas
SNC: Hepático:
• Convulsiones (eclampsia) • Ictericia
• Hemorragia cerebral • HELLP
• Edema cerebral • Hematoma hepático
• Ceguera cortical • Rotura hepática
• Edema de retina Coagulación:
Renal: • CID
• Necrosis cortical • Hemólisis microangio-
• Necrosis tubular pática
• Insuficiencia renal aguda Placenta:
Respiratorio: • Infartos placentarios
• Edema pulmonar/laringe • DPPNI
• Edema laríngeo Morbilidad cardiovascular
a largo plazo
Muerte
Fetales
• CIR
• Acidosis
• Prematuridad
• Muerte
• Secuelas neurológicas
c) El tratamiento anticonvulsivante debe ini-
ciarse inmediatamente. De elección para la pre-
vención y tratamiento de las convulsiones
eclámpticas es el sulfato de magnesio (SO
4
Mg),
dada su relativa inocuidad y su margen tera-
péutico. The Eclampsia Trial Collaborative Group
halló que el tratamiento con sulfato de magne-
sio reducía la recurrencia de convulsiones un
52% respecto al diazepam y un 67% respecto a
la fenitoína y a su vez, el SO
4
Mg también dis-
minuía la mortalidad materna
(4,5)
.
El mecanismo de acción del SO
4
Mg no es del to-
do conocido. Es un depresor del sistema nervio-
so central, con acción vasodilatadora arterial, con
lo cual disminuye la isquemia cerebral sin dismi-
nuir la perfusión cerebral. Su acción anticonvul-
sivante radica en el efecto inhibidor sobre los re-
ceptores NMDA con bloqueo de los canales del
calcio. Otros efectos beneficiosos son su transito-
rio efecto hipotensor y cierta actividad tocolítica.
El rango terapéutico del SO
4
Mg es de 4-6 mEq/l.
Cuando las concentraciones plasmáticas superan
los 6 mEq/l se producen efectos tóxicos, tales co-
mo depresión del Q-T, hiporreflexia, debilidad
muscular, somnolencia y depresión respiratoria,
pudiendo llegar al paro cardiaco (Tabla II).
La dosis inicial de sulfato de magnesio es un bo-
lus de 4 g a razón de 1 g/5 min y posteriormente
seguir con una perfusión continua de 2 g/h.
En caso de no respuesta al tratamiento, se debe
repetir un segundo bolus de 2 g de SO
4
Mg y/o
aumentar el ritmo de la perfusión continua a 4
g/h. Si sigue sin haber respuesta se puede uti-
lizar alguno de los fármacos siguientes: diaze-
pam 10 mg ev en 1 minuto, fenitoína 15 mg/kg
ev en 1 hora + 250-500 mg/12 h vo o ev. En ca-
so de que las medidas anteriores fallen se pue-
den utilizar barbitúricos de acción corta (tio-
pental, dosis de 50-100 mg ev) o la intubación
y curarización.
La monitorización de los niveles de magnesio
se realizará mediante: control de la frecuencia
respiratoria, de los reflejos tendinosos (con el
objeto de detectar hiperreflexia o hiporreflexia)
y el control de la diuresis. Las mediciones pe-
riódicas de magnesemia están indicadas sobre
todo ante la disminución de la diuresis o signos
de toxicidad del fármaco.
d) El tratamiento farmacológico hipotensor se-
rá el mismo que el de la preeclampsia grave.
Para la valoración del estado materno se reali-
zará un equilibrio ácido-base, una gasometría
y un estudio de coagulación tras la estabiliza-
ción neurológica y hemodinámica de la pa-
ciente.
Como norma general y al igual que en los ca-
sos de preeclampsia grave, es preferible perder
unos minutos, e incluso unas pocas horas, si con
ello se consigue estabilizar al máximo a la pa-
ciente, lo que incluye una valoración clínica y
analítica lo más completas posible. Precipitar-
se a realizar una cesárea urgente sin una ade-
cuada terapia anticonvulsivante o sin descartar
una coagulopatía, puede contribuir a empeo-
rar la ya comprometida situación materna. Tam-
bién es recomendable trasladar a la paciente a
un Hospital de Referencia, siempre que se pue-
da realizar en condiciones de seguridad y ra-
pidez. En caso contrario, el traslado se pos-
pondrá hasta después de la extracción fetal.
35
S. Hernández, J. Bellart
TABLA II. Efectos del sulfato de magnesio según los ni-
veles plasmáticos
Mmol mg meq Efecto
2-3,5 6-8 4-6 Terapéutico
3,5-4 8-9 6-10 Alargamiento PQ QRS
4-6,5 9-10 <10 Desaparición del reflejo rotuliano
6,5-7,5 12-14 >13 Depresión respiratoria
>10 22-24 >25 Paro cardiaco
Se procederá, por lo tanto, a la finalización del
embarazo con la mayor urgencia posible den-
tro de las primeras 24 horas posconvulsión y
siempre tras de la estabilización hemodinámi-
ca de la paciente
(5, 6)
.
Pruebas complementarias maternas
La realización de una radiografía de tórax es re-
comendable para descartar la existencia de una as-
piración.
La realización de estudios de imagen (TAC,
RNM) no es necesaria de forma rutinaria. Deben
realizarse en aquellas pacientes que cumplan: per-
sistencia de convulsiones a pesar del tratamiento,
presencia de focalidad neurológica, psicosis y per-
sistencia de coma.
Monitorización fetal
Para valorar el estado fetal se realizará un NST,
teniendo en cuenta que la presencia de patrones
patológicos de la frecuencia cardiaca fetal duran-
te la crisis convulsiva no es indicación de cesárea
urgente ya que habitualmente se recuperan a los
3-15 minutos. La persistencia de patrones patoló-
gicos debe hacer sospechar la presencia de un des-
prendimiento de placenta o de una pérdida del bie-
nestar fetal.
Parto
El parto es el único tratamiento curativo, pero
esto no excluye necesariamente la inducción del
parto. El parto por cesárea es una opción razona-
ble para las mujeres de menos de 32 semanas de
gestación que tienen un cuello uterino desfavora-
ble. Sin embargo, los beneficios de la reanimación
intraútero del feto antes del parto es deseable. Hay
que esperar 15 o 20 minutos, después de la con-
vulsión, hasta que la madre y el feto muestren sig-
nos de recuperación (control de las convulsiones,
recuperación de la conciencia, recuperación de la
frecuencia cardiaca fetal) antes de proceder a la ci-
rugía, si es posible.
Prevención de la eclampsia
Los factores identificados, o por lo menos par-
cialmente responsables de la falta de prevención de
la eclampsia, son: errores médicos (36%), falta de
atención prenatal (19%), aparición súbita (18%),
niveles infraterapéuticos de magnesio (13%), el ini-
cio del puerperio tardío (12%) y el inicio tempra-
no antes de las 21 semanas (3%). Por lo tanto, mu-
chos casos de eclampsia no parecen ser prevenibles,
incluso entre las mujeres que reciben cuidado pre-
natal regular, o las que están ingresadas.
El riesgo de recurrencia de preeclampsia en ges-
taciones posteriores es del 2%.
SÍNDROME DE HELLP
Constituye una etapa progresiva de la pree-
clampsia, y las formas de presentación dependen
de la extensión del daño endotelial y el depósito
de fibrina.
El síndrome HELLP se caracteriza por la pre-
sencia de hemólisis (H), elevación de las enzimas
hepáticas (EL) y recuento de plaquetas bajo (LP)
(7)
.
En la anemia hemolítica microangiopática se
observan hematíes deformados, consecuencia del
paso de estos a través de vasos sanguíneos peque-
ños con depósitos de fibrina, y en la sangre peri-
férica se detecta un patrón hemolítico típico con
presencia de esquistocitos.
Alteraciones hepáticas: la clásica lesión hepá-
tica es la necrosis parenquimatosa periportal o fo-
cal, en la cual los depósitos hialinos se observan
dentro de los sinusoides hepáticos. La obstrucción
de los sinusoides por la fibrina causa daño hepa-
tocelular, que se caracteriza por el aumento de las
enzimas hepáticas y dolor en el cuadrante supe-
rior derecho y en el epigastrio.
36
Complicaciones graves de la preeclampsia
El aumento de la presión intrahepática va au-
mentando progresivamente, pudiéndose formar
hematomas subcapsulares que provocan una dis-
tensión de la cápsula de Glisson, con el consiguiente
dolor intenso. Cuando estos eventos son conti-
nuados y excesivos, causan rotura hepática con pe-
ligro inminente para la vida, con una incidencia
aproximada de 1/45.000. La alteración de las en-
zimas hepáticas se manifiesta con aumento de la
GOT por encima de 70 U/L, LDH mayor de 600
U/L y bilirrubinemia sobre 1,2 mg/dl.
Trombocitopenia: la disminución del recuen-
to plaquetario se debe al consumo de plaquetas se-
cundario al daño endotelial; es frecuente verlo tem-
pranamente en la preeclampsia. Se observa ade-
más un recambio plaquetario aumentado, una dis-
minución del tiempo de vida medio y un aumen-
to de la adherencia plaquetaria al colágeno expuesto
a la pared endotelial.
La incidencia del síndrome HELLP, es del 0,5-
0,9% y constituye una complicación de pree-
clampsia grave en un 4-12% de los casos. En nues-
tra población, es del 11,9% de las pacientes con
preeclampsia, lo que representa un 0,23% del to-
tal de partos.
Su forma de presentación más frecuente es an-
tes del parto, hasta el 70% de los casos. En el 6%
ocurre durante el parto y en el 24% en el pospar-
to.
Suele ser más frecuente en gestantes multípa-
ras y la hipertensión y la proteinuria pueden estar
ausentes o estar sólo ligeramente alteradas
(9)
.
Sobre su etiopatogenia, se puede decir que es
una presentación multisistémica de una PE grave.
Al igual que la preeclampsia, la etiopatogenia y la
fisiopatología de este síndrome no está aclarada.
Diagnóstico
Clínicamente los signos y síntomas predomi-
nantes son los de la afectación hepática hasta en
un 80% de los casos: dolor en epigastrio o hipo-
condrio derecho, náuseas y vómitos.
Característicamente la hemólisis es de tipo mi-
croangiopático, demostrable por la presencia de
esquistocitos y por el aumento de la haptoglobi-
na, LDH y bilirrubina. La anemia, sin embargo, es
poco común.
La trombocitopenia es secundaria a hiperdes-
trucción periférica, observándose en el 5-10% de
las pacientes recuentos inferiores a 30.000 mm
3
.
Hasta en un 20% de los casos no hay hiperten-
sión en el momento del diagnóstico.
En algunos casos, el síndrome de HELLP pue-
de debutar con ictericia, hemorragia gastrointes-
tinal o hematuria, por lo que frecuentemente es-
tas pacientes son diagnosticadas erróneamente de
hepatitis viral, úlcera péptica, nefrolitiasis, pielo-
nefritis, hígado graso del embarazo, púrpura trom-
bocitopénica trombótica o síndrome hemolítico
urémico
(8,9)
.
Los criterios analíticos propuestos por Sibai
(10)
se expresan en la Tabla III.
Complicaciones (Tabla IV)
Su aparición condiciona una morbimortalidad
materna y fetal elevadas.
Las complicaciones asociadas al síndrome
HELLP incluyen la coagulación intravascular di-
37
S. Hernández, J. Bellart
TABLA III. Criterios analíticos del diagnóstico de Sín-
drome de HELLP
1. Hemólisis:
• Bilirrubina > 1,2 mg/dl
• LDH > 600
• Presencia de esquistocitos
2. Enzimas hepáticas:
• Transaminasas >70 UI
• LDH > 600 UI
3. Plaquetas < 100.000/ml
seminada (CID) con una incidencia del 21%, el
desprendimiento prematuro de placenta con una
incidencia que oscila entre el 7% y el 16%, el fra-
caso renal agudo, los hematomas hepáticos, la as-
citis y el edema agudo de pulmón
(10)
. Las menos
frecuentes, aunque las más difíciles de tratar, son
la rotura del hematoma hepático y la hemorragia
cerebral.
Manejo clínico (Tabla V)
El tratamiento del síndrome de HELLP se de-
bería realizar en un centro de tercer nivel. En lí-
neas generales, la valoración inicial, los controles
posteriores y la pauta de tratamiento son iguales
que en la PE grave (profilaxis de las convulsiones
con SO
4
Mg, tratamiento de la HTA severa, flui-
doterapia y control del bienestar fetal).
No obstante, dado que en un porcentaje ele-
vado de pacientes el síndrome se presenta en el se-
gundo o al inicio del tercer trimestre, se han pro-
puesto diferentes terapéuticas con el fin de pro-
longar la gestación hasta conseguir la madurez fe-
tal. Sin duda, la más estudiada y al mismo tiem-
po la más controvertida ha sido el tratamiento con
corticoides, aunque actualmente no existe con-
senso.
Se dispone de datos que demuestran una me-
joría clínica-analítica transitoria tras el tratamiento
con corticoides, lo que permitirá la utilización de
una anestesia regional y por lo tanto, mejora del
pronóstico del parto vaginal.
Se recomienda iniciar tratamiento con corti-
coides tan sólo si la cifra de plaquetas es inferior a
100.000/ l. El corticoide de elección es la betame-
tasona (corticoide que atraviesa la placenta cuan-
do se requiera realizar maduración pulmonar fe-
tal (12 mg/12 h im durante 48 horas). La metil-
prednisolona (corticoide que escasamente atra-
viesa la placenta, sin potenciales efectos adversos
sobre el feto) es de elección cuando no se requie-
ra realizar maduración pulmonar fetal o en aque-
llos casos en los que se precise prolongar el trata-
miento materno por debajo de las 32 semanas de
gestación (40 mg/12 h ev hasta evidenciarse as-
censo de la cifra de plaquetas por encima de
38
Complicaciones graves de la preeclampsia
TABLA IV. Complicaciones del síndrome de HELLP
Manifestaciones clínicas Incidencia(%)
Dolor epigástrico e hipocondrio derecho 70
Náuseas y/o vómitos 36
Cefalea y/o fotopsias 30
HTA 84
Proteinuria (>300 mg/24 h) 74
Manifestaciones hemorrágicas 5-9
Ictericia 5
Dolor en hombro o cuello 5
Complicaciones
CID 21
DPPNI 16
Insuficiencia renal aguda 8
Ascitis grave 8
EAP 6
Derrame pleural 6
Rotura hematoma hepático 1
Hemorragia cerebral 1
SDRA 1
TABLA V. Aspectos generales del tratamiento del síndro-
me de HELLP
1. Estabilizacción del estado materno:
• Tratamiento profiláctico de las convulsiones con
SO
4
Mg
• Tratamiento de la hipertensión severa
• Corregir las alteraciones de la coagulación
2. Evaluación del estado fetal:
• Cardiotocografía fetal
• Valoración de crecimiento fetal, ILA
• Doppler umbilical
3. Evaluación de la madurez pulmonar fetal:
• Si maduro: parto
• Si inmaduro: corticoides, parto
150.000 preparto y por encima de 100.000 pos-
parto). En caso de no respuesta a las 8-10 horas del
inicio del tratamiento se deberá aumentar la do-
sis a 40 mg/6 h ev
(11)
.
Por tanto, el diagnóstico de síndrome de HELLP
no significa la realización de una cesárea de forma
inmediata ya que hay que valorar la gravedad de
la madre, la edad gestacional del feto y la respues-
ta al tratamiento instaurado con hipotensores, sul-
fato de magnesio y con corticoides.
Además de hacer posible la prolongación del
embarazo, el tratamiento con corticoides ha de-
mostrado, en diferentes estudios, una menor ne-
cesidad de transfusión de hematíes y un incre-
mento de la utilización de la anestesia peridural
sin incrementar la morbilidad materna
(12,13)
.
Pruebas complementarias
La realización de estudios de imagen (TAC/eco-
grafía abdominal) tan sólo están indicadas si exis-
te clínica sugestiva de hematoma hepático (dolor
epigástrico severo, dolor en hipocondrio derecho
o en hombros, hipotensión, CID o evidencia de as-
citis severa).
Finalización de la gestación: vía del parto
Las indicaciones de finalización y la vía del par-
to no difieren de las de la preeclampsia grave.
La vía del parto preferible es la vía vaginal con
anestesia locorregional. Se debe tener en cuenta,
sin embargo, que cifras de plaquetas inferiores a
80.000 mm
3
contraindican las anestesias locorre-
gionales (peridural, intradural y pudendos)
(14)
.
Otro aspecto relevante es que se recomienda la
transfusión de plaquetas inmediatamente antes del
parto si las plaquetas son inferiores a 40.000/ l en
caso de cesárea, si las plaquetas son inferiores
20.000/ l en caso de parto vaginal y si en las pri-
meras 24 horas posparto existe clínica de sangra-
do.
En caso de cesárea, se realizará una incisión de
Pfannestield siendo preciso dejar drenajes a nivel
subaponeurótico y subcutáneo. La retirada del ca-
téter de peridural en caso de anestesia locorregio-
nal siempre se debe realizar tras la normalización
de las pruebas de coagulación y con cifra de pla-
quetas superiores a 80.000  l.
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
El edema pulmonar se presenta en el 2-6% de
las pacientes con preeclampsia grave
(15)
. Consiste
en la acumulación anormal y rápida de líquido en
los componentes extravasculares del pulmón, lo
que incluye tanto el intersticio pulmonar (fase in-
tersticial del edema) como los espacios alveolares
(edema alveolar).
Su etiología es multifactorial. Durante la ges-
tación existen una serie de factores que favore-
cen el edema y que a grandes rasgos podrían sin-
tetizarse en que existe una disminución de la pre-
sión oncótica (hemodilución), un aumento de
la permeabilidad vascular, especialmente a nivel
pulmonar y una disfunción ventricular
(16)
. La
administración de corticoides incrementa la re-
tención hídrica y puede, a su vez, favorecer to-
davía más el traspaso vascular, lo que puede abo-
car, en ciertos casos, al cuadro del edema de pul-
món.
Las gestantes añosas y las multíparas parecen
ser más susceptibles a desarrollar un edema pul-
monar en el transcurso de una preeclampsia.
El edema pulmonar se asocia frecuentemente a
disfunción de otros órganos y sistemas, tales co-
mo CID (49%), fracaso renal agudo (27%), crisis
hipertensivas (16%), paro cardiorrespiratorio
(13%) o edema cerebral (5%).
El edema pulmonar constituye una emergencia
clínica que requiere un diagnóstico y tratamien-
to inmediatos.
39
S. Hernández, J. Bellart
Diagnóstico
El comienzo del cuadro suele ser abrupto, fre-
cuentemente nocturno. El síntoma principal es
la dificultad para respirar (disnea). En muchas oca-
siones la paciente no tolerará permanecer tumba-
da teniendo que estar incorporada (ortopnea).
Otros de los síntomas son: mal estado general, in-
quietud, angustia, sudoración abundante, frialdad
en la piel, tos con expectoración sonrosada, dis-
minución de la cantidad de orina, aumento de la
frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia res-
piratoria con uso de la musculatura accesoria, etc.
Es muy característica la auscultación pulmonar
en la que se escuchan los llamados crepitantes hú-
medos, en ambas bases pulmonares, debidos a la
trasudación del contenido del capilar sanguíneo
hacia el alvéolo.
La radiografía de tórax es el estudio más útil pa-
ra el diagnóstico del edema agudo de pulmón y
nos mostrará la presencia de líquido en el espacio
pulmonar (redistribución varcular), en ocasiones
también se observará un aumento del tamaño del
corazón (cardiomegalia).
Para completar el diagnóstico se realizará un
electrocardiograma, que ayudará a identificar si
existe una cardiopatía de base que haya desenca-
denado el cuadro, y una analítica de sangre y ori-
na.
Manejo clínico
El tratamiento de este cuadro tiene tres objeti-
vos: mejorar la ventilación pulmonar, disminuir
la presión venocapilar para intentar disminuir la
congestión pulmonar mediante la administración
de fármacos diuréticos y fármacos con acción va-
so dilatadora (que disminuyan la precarga). El tra-
tamiento inicial del edema pulmonar debe incluir
la administración de oxígeno, la restricción de lí-
quidos y la administración de 20-40 mg de furo-
semida intravenosa repitiendo la dosis al cabo
de una hora si no se consigue una diuresis ade-
cuada
(17)
.
Una vez estabilizada la paciente se debe proce-
der a la finalización de la gestación lo más rápida-
mente posible.
FRACASO RENAL AGUDO
El fracaso renal agudo ocurre en aproximada-
mente el 1-8% de las preeclampsias graves. Se aso-
cia habitualmente a aquellos casos en los que co-
existe una hemorragia importante o CID
(18)
. Sin
embargo, grados leves de insuficiencia renal pue-
den observarse como consecuencia, en parte, de la
reducción de la permeabilidad de la pared del ca-
pilar glomerular.
Con la finalización de la gestación la función
renal se recupera habitualmente en 48-72 horas,
pudiendo en algunos casos tardar en normalizar-
se 8 semanas posparto
(19)
.
PUNTOS CLAVE
• La presencia de convulsiones o coma en una
gestante obliga a descartar lo antes posible una
eclampsia.
• La eclampsia, en la mayoría de los casos, ocu-
rre anteparto (38-53%) y hasta en un 12% de
los casos más allá de las 48 horas postparto.
• Una presión arterial normal no descarta la
eclampsia con seguridad (el 38% no tiene hi-
pertensión arterial ni proteinuria en el momento
de la convulsión). El síntoma más frecuente es
el dolor de cabeza (hasta en el 70%).
• De elección para la prevención y tratamiento
de las convulsiones eclámpticas utilizaremos el
sulfato de magnesio.
• El síndrome de HELLP, se caracteriza por la pre-
sencia de hemólisis (H), elevación de las enzi-
mas hepáticas (EL) y recuento de plaquetas ba-
40
Complicaciones graves de la preeclampsia
jo (LP). Hasta el 80% de los casos presentarán
dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náu-
seas y vómitos.
• Tanto en la eclampsia como en el síndrome de
HELLP se debe finalizar la gestación previa es-
tabilización hemodinámica de la paciente.
• El tratamiento conservador con corticoides en
el síndrome de HELLP ha demostrado en al-
gunos estudios la prolongación del embarazo,
una menor necesidad de transfusión y un in-
cremento de la utilización de la anestesia peri-
dural sin incrementar la morbilidad materna.
• La vía de parto preferible en el síndrome de
HELLP es la vía vaginal con anestesia locorre-
gional.
• Edema agudo de pulmón: alerta desencade-
nantes (fluidoterapia, corticoides, etc.). Diag-
nóstico: disnea, crepitantes a la auscultación y
redistribución vascular en radiografía de tórax.
Instaurar tratamiento precoz: oxígeno, diuréti-
cos y corregir desencadenantes.
BIBLIOGRAFÍA
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cutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:777.
41
S. Hernández, J. Bellart
INTRODUCCIÓN
Las malformaciones del sistema nervioso cen-
tral (SNC) son unas de las malformaciones con-
génitas más frecuentes. Los defectos del tubo neu-
ral son los más frecuentes y afectan al 0,1-0,2% de
los recién nacidos. A pesar de que la incidencia de
las anomalías intracraneales es incierta, a partir de
datos de estudios de seguimiento a largo plazo se
estima que podrían presentarse en alrededor de 1
de cada 100 recién nacidos. Son la segunda causa
de discapacidad en la infancia y el origen de lesio-
nes severas y permanentes sin posibilidad de plan-
tear opciones terapéuticas en gran parte de los ca-
sos.
El desarrollo del SNC presenta unas peculia-
ridades diferenciales del resto de los órganos. El
desarrollo de las diferentes estructuras se man-
tiene durante toda la gestación y prosigue des-
pués del nacimiento. Por esta razón está expues-
to a que se produzcan alteraciones importantes
y malformaciones por el efecto de accidentes o
por la presentación de situaciones de riesgo de
diferente naturaleza en cualquier edad gestacio-
nal (infecciones, traumatismos, hipoxia, etc.).
Por lo tanto, en la planificación de la detección
prenatal de sus anomalías debe tenerse en cuen-
ta que:
• Los patrones de normalidad cambian con la
edad gestacional.
• Las lesiones son progresivas. Pasa un tiempo
desde que se ha presentado la situación de ries-
go hasta que la anomalía se evidencia en la ima-
gen.
• Una ecografía normal en la semana 20-22 no
excluye patología que se pueda presentar pos-
teriormente.
El contenido de este protocolo incluye planifi-
cación del diagnóstico ecográfico de las anomalí-
as del SNC, la sistemática de la exploración y las
indicaciones de la neurosonografía (NSG) deta-
llada.
PLANIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
ECOGRÁFICO DE LAS ANOMALÍAS DEL SNC
Se basa en dos niveles de atención definidos por
el contenido y la complejidad de la exploración:
Ecografía básica. El objetivo es confirmar la
normalidad y la ausencia de imágenes asociadas a
patología. Su contenido no se limita a la ecografía
de las 20-22 semanas, es extensivo a todas las eco-
grafías realizadas, con independencia de la edad
gestacional. En las exploraciones nos podemos en-
contrar diferentes grados de anormalidad: ano-
43
Ecografía del sistema nervioso central
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
malía segura, sospecha de anomalía, variante de la
normalidad y alarma. Cualquiera de ellas justifica
que sea remitida a un equipo especializado.
NSG detallada. Centrada en el diagnóstico y
caracterización de las anomalías, es realizada por
especialistas en el estudio del SNC fetal idealmen-
te integrados en un equipo multidisciplinario for-
mado por genetistas, neurólogos pediatras, neo-
natólogos, patólogos y especialistas en diferentes
aspectos de la medicina fetal con capacidad de pro-
porcionar la atención más integral del SNC, in-
cluidas la indicación de pruebas complementarias,
información a los padres, emisión del pronóstico
a corto y largo plazo, planificación de los contro-
les, planteamiento de las diferentes opciones y ase-
soramiento genético para futuros embarazos.
INDICACIONES DE NEUROSONOGRAFÍA
DETALLADA
En la Tabla I se muestran las indicaciones de re-
alización de NSG detallada.
ECOGRAFÍA BÁSICA DEL SNC SISTEMÁTICA
La evaluación del SNC en la ecografía de scre-
ening se realiza mediante ecografía transabdomi-
nal. Comprende la evaluación de los planos axia-
les de la cabeza fetal y la evaluación de la colum-
na vertebral en los tres planos, axial, transversal y
coronal.
La sistemática incluye:
Barrido de la cabeza fetal en sentido craneo-
caudal. Para evaluar la morfología e integridad
del cráneo, el grado de osificación y la posible de-
formación por efecto de la mínima presión del
transductor. Comprobación de la disposición del
eco medio y de la simetría de las estructuras in-
tracraneales en todos los planos. A pesar de que
el análisis del desarrollo cortical no está incluido
44
Ecografía del sistema nervioso central
TABLA I. Indicaciones de NSG detallada
• Antecedente familiar o malformación del SNC en gesta-
ción previa
• Anomalía o sospecha de anomalía del SNC detectada en
la ecografía de screening:
– Atrio ≥ 10 mm
– Cisterna magna ≥ 10 mm
– Cisterna magna < 2 mm
– Alteración morfológica o ausencia del cavum del sep-
tum pellucidum
– Alteraciones en la morfología craneal
– Alteración en los biometrías cefálicas (por debajo o por
encima de dos desviaciones estándar)
– Estructuras quísticas intracraneales
– Alteración morfológica de las astas anteriores de los
ventrículos laterales
– Alteración morfológica o biométrica del cerebelo
– Alteración en la ecogenicidad del parénquima cerebral
– Alteración en las circunvoluciones
• Sospecha de infección fetal por seroconversión o pre-
sencia de signos ecográficos:
– Citomegalovirus
– Toxoplasma
– Rubéola
– Varicela
• CIR severo (< p3)
• Malformaciones extracraneales:
– Anomalías faciales
– Cardiopatías ductus dependientes
– Rabdomiomas cardiacos
– Signos ecográficos asociados a determinados síndro-
mes genéticos
• Patología hematológica fetal: anemia moderada y seve-
ra, trombocitopenia
• Situación de riesgo hipóxico-isquémico
• Complicaciones de la gestación monocorial:
– Síndrome de transfusión feto-fetal
– Restricción del crecimiento intrauterino selectivo tipo
II-III
– Éxitus intraútero de uno de los fetos
• Consumo de tóxicos (alcohol y drogas) y fármacos: anti-
coagulantes, antiepilépticos, antimetabolitos y retinoides
en la evaluación básica recomendada por la In-
ternational Society of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology (ISUOG), incluimos en este ba-
rrido la evaluación subjetiva de la presencia y
morfología de la cisura de Silvio con objeto de
confirmar su desarrollo en relación a la edad ges-
tacional.
Corte transventricular (Fig. 1). Es el corte más
alto e incluye la visualización de las astas fronta-
les, el cávum del septum pellucidum y las astas pos-
teriores del ventrículo con los plexos coroideos en
su interior. En todos los casos, entre las 18 y 37 se-
manas, a nivel del tercio anterior, el eco medio se
aprecia interrumpido por el cavum del septum pe-
llucidum, formado por dos líneas paralelas que se-
paran las astas anteriores de los ventrículos late-
rales (VL) que a este nivel adoptan forma de co-
ma. A nivel del atrio las astas posteriores están ocu-
padas por el glomus del plexo coroideo. Con ob-
jeto de que no pase desapercibida la ausencia de
cavum es importante tener en cuenta que en un
plano discretamente inferior y a su mismo nivel se
pueden identificar las columnas del fórnix (tres lí-
neas paralelas). La morfología en gota de agua de
los VL, dilatados a nivel de las astas posteriores y
puntiagudas y separadas las anteriores, junto a la
ausencia del cavum son signos indirectos de age-
nesia del cuerpo calloso.
Tamaño de las astas de los ventrículos latera-
les a nivel del atrio. La medición se realiza en un
plano intermedio entre el corte transventricular
y el transtalámico. La referencia del plano óptimo
es la identificación de la fisura parietooccipital y
del eco medio en posición horizontal. Se debe re-
alizar a nivel del glomus de los plexos coroideos,
trazando una línea perpendicular al eje longitu-
dinal de los ventrículos laterales y colocando los
cálipers en la parte interna de las paredes ventri-
culares (Fig. 2). En todos los casos debe estimar-
se la medida de ambos ventrículos. Su valor se
mantiene estable a lo largo del segundo y tercer
trimestre de la gestación (6-8 mm) y se conside-
ra patológico cuando es ≥ 10 mm.
Corte transtalámico (Fig. 1). Es el corte del diá-
metro biparietal. Es ligeramente inferior y parale-
lo al transventricular. Se deben identificar las as-
tas frontales de los VL, el cavum del septum pe-
llucidum, el tálamo y el giro hipocampal. En este
corte se realiza la medición de:
• Diámetro biparietal (DBP): es la distancia com-
prendida entre el límite externo proximal y el
interno distal del cráneo.
• Perímetro cefálico (PC): corresponde al con-
torno externo del cráneo. En el Anexo 1 se in-
cluye la cita bilibográfica de las tablas de refe-
rencia.
45
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
Figura 1. Cortes incluidos en la exploración de NSG básica.
Corte transventricular Corte transtalámico Corte transcerebelar
• Índice cefálico (IC): cociente DBP/diámetro oc-
cipitofrontal. Límites normales entre 75-85%.
Cifras inferiores a 75 advierten de dolicocefalia
y superiores a 85 de braquicefalia.
Corte transcerebelar (Fig. 1). Es un corte más
inferior, obtenido por una discreta oblicuación del
transductor hacia la parte posterior de la cabeza
en relación a los cortes transventricular y transta-
lámico. Se considera que el corte es correcto si in-
cluye el cavum del septum pellucidum, las astas
anteriores de los VL, los tálamos, el cerebelo y la
cisterna magna con una correcta visualización del
hueso occipital. El cerebelo está formado por los
dos hemisferios, de morfología, dimensiones y dis-
posición simétricas, y el vermis, estructura más
ecogénica y de localización central entre ambos.
En ningún caso debe apreciarse comunicación en-
tre la fosa posterior y el IV ventrículo. En este cor-
te se realiza la medición de:
• Diámetro transverso del cerebelo (DTC): con
los cálipers en el límite externo de ambos he-
misferios. En el Anexo 1 se incluye la cita bili-
bográfica de las tablas de referencia.
• Diámetro anteroposterior de la fosa posterior
(Fig. 2): a nivel del plano suboccipitobregmá-
tico. Corresponde a la distancia entre el límite
posterior del vermis y el borde interno del hue-
so occipital, simulando la continuación del eco
medio. Su valor normal se mantiene estable en-
tre 2 y 10 mm durante toda la gestación. Es muy
importante tener en cuenta que el desarrollo
del vermis no se completa antes de las 20-22 se-
manas. Por esta razón no se debe establecer el
46
Ecografía del sistema nervioso central
ANEXO I. Referencias de las tablas de normalidad de las
medidas incluidas en NSG básica y avanzada
• Perímetro cefálico: Kurmanavicius et al. Br J Obstet Gy-
necol 1999; 106: 126-135
• Diametro transverso del cerebelo: Sherer et al. UOG 2007;
29:32-7
• Astas anteriores ventrículos laterales: Sondhi et al. Acta
Pædiatrica. 2008; 97: 738-44
• Tercer ventrículo: Sari et al. Acta Radiol 2005; 6: 631-5
• Espacio craneo-cortical: Malinger et al. Prenat Diagn
2000; 20: 890-3
• Longitud cuerpo calloso: Achiron et al. Ultrasound Obs-
tet Gynecol 2001; 18: 343-347
• Altura vermis del verebelo: Malinger et al. Prenat Diagn
2001; 21: 687-92
Figura 2. Mediciones incluidas en la exploración de NSG básica.
Atrio ventricular Fosa posterior
diagnóstico de anomalía del vermis hasta pasa-
das las 24 semanas. Incluso en edad gestacional
más avanzada, la insonación de la fosa poste-
rior en cortes demasiado coronales puede dar
lugar a falsos diagnósticos de anomalía del ló-
bulo inferior del vermis (hipoplasia/disgene-
sia).
Evaluación de la columna vertebral. Por la ele-
vada sensibilidad y especificidad de los marcado-
res craneales de defecto del tubo neural, la mor-
fología del cerebelo (signo de la banana) y la de-
presión de los frontales (signo del limón) la eva-
luación ecográfica de la columna vertebral debe
iniciarse con la evaluación craneal. Otros signos
que obligan a confirmar su integridad son la ven-
triculomegalia y los pies equinovaros. En todos los
casos se debe comprobar la identificación clara de
la disposición, osificación e integridad de los cuer-
pos y de los procesos laterales de todas las vérte-
bras en los tres planos, axial, coronal y sagital, y
confirmar la integridad de la piel. En caso de que
por tratarse de una presentación podálica la eva-
luación no sea concluyente, se debe realizar eco-
grafía transvaginal o programar una nueva eco-
grafía con objeto de evaluar la porción más cau-
dal de la columna.
NEUROSONOGRAFÍA DETALLADA
Consiste en la evaluación de los cortes axiales
descritos para la ecografía básica de cribado a
partir del acceso transabdominal y la evaluación
más detallada mediante el análisis de múltiples
planos de los cortes coronales y sagitales, obte-
nidos mediante ecografía transvaginal o tran-
sabdominal, en los casos en que por la estática
fetal u otra causa no permita la realización de ex-
ploración transvaginal. En cualquier caso es muy
importante tener en cuenta que la mayor reso-
lución y calidad de las diferentes estructuras se
obtiene si el grado de flexión de la cabeza fetal
facilita la insonación a través de la ventana acús-
tica proporcionada por las fontanelas, imitan-
do la técnica de la ecografía intracraneal neona-
tal.
La sistemática incluye el análisis de la morfolo-
gía, disposición, ecogenicidad y tamaño de las di-
ferentes estructuras intracraneales. En general, los
rangos de normalidad (entre el 5-95 percentil)
de la mayoría de estructuras se estiman en función
de la edad gestacional. En el Anexo 1 se incluyen
las citas bibliográficas de las tablas de referencia.
Planos axiales
a. Corte transventricular.
b. Corte transtalámico: se incorpora la evaluación
del tercer ventrículo:
• Tercer ventrículo (Fig. 4): medición de su
diámetro máximo colocando los cálipers en
el borde interno de las paredes ventricula-
res.
c. Corte transcerebelar: evaluación adicional del
cuarto ventrículo y su relación con la fosa pos-
terior.
Planos coronales (Fig. 3)
a. Corte transfrontal: evaluación de la cisura in-
terhemisférica y la porción más anterior de las
astas anteriores de los ventrículos laterales, por
delante de la rodilla del cuerpo calloso.
b. Corte transcaudal: a nivel de la rodilla del cuer-
po calloso (que interrumpe la cisura interhe-
misférica) y del núcleo caudado. Se identifica el
cavum del septum pellucidum, las astas ante-
riores de los ventrículos laterales y la cisura de
Silvio. En este plano podemos evaluar la zona
periventricular de las astas anteriores, así como
estimar el tamaño de las astas frontales de am-
bos ventrículos laterales y el espacio subarac-
noideo.
47
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
• Astas anteriores (Fig. 4): medición del diá-
metro craneocaudal colocando los cálipers
en el borde interno de las paredes ventri-
culares.
• Espacio subaracnoideo (Fig. 4): medición de
las distancias craneocortical y senocortical.
El valor de este último se mantiene estable
durante toda la gestación (3,0 ± 0,9 mm).
c. Corte transtalámico: a nivel de los tálamos. Se
identifican las astas anteriores de los ventrícu-
los laterales, el cavum del septum pellucidum
y, en ocasiones, el III ventrículo en la línea me-
dia entre ambos tálamos.
d. Corte transcerebelar: se obtiene orientando el
transductor hacia la fontanela posterior, lo que
facilita la visualización de las astas occipitales
de los ventrículos laterales, la cisura interhe-
misférica, los hemisferios cerebelosos, el vermis
y la situación del tentorio.
Planos sagitales (Fig. 3)
a. Corte sagital medio: facilita la visualización di-
recta y el análisis de las características morfo-
métricas las estructuras que se encuentran en
la línea media: cuerpo calloso, cavum del sep-
tum pellucidum, fórnix, III y IV ventrículos,
tronco del encéfalo, protuberancia, vermis, fo-
sa posterior y tentorio. En este plano se con-
firma la presencia de la cisura cingulata y la dis-
posición de las circunvoluciones de la cara me-
dial así como la estimación del tamaño del cuer-
po calloso y el vermis del cerebelo.
48
Ecografía del sistema nervioso central
Figura 3. Cortes incluidos en la exploración de NSG avanzada.
PLANOS SAGITALES
Corte sagital medio Corte de los tres cuernos
PLANOS CORONALES
Corte transfrontal Corte transcaudal Corte transtalámico Corte transcerebelar
• Longitud del cuerpo calloso (Fig. 4): la me-
dida se realizará desde la parte más anterior
de la rodilla del cuerpo calloso a la parte más
posterior del esplenio.
• Altura de vermis (Fig. 4): la medida se reali-
za desde la porción más craneal del culmen a
la porción más caudal de la úvula.
Si existe la evaluación subjetiva de engrosa-
miento o adelgazamiento del cuerpo calloso, de-
be medirse colocando los cálipers en el límite
interno de las dos líneas hiperecogénicas que lo
limitan, que corresponden al sulco calloso en la
parte superior y la interfase con el cavum sep-
tum pellucidum y vergae. Se consideran nor-
males valores entre 2 y 7 mm. La aplicación del
Doppler color facilita el estudio de la vasculari-
zación arterial y venosa. En ocasiones puede ser
importante la identificación del trayecto de las
arterias cerebral anterior, pericallosa y de la ve-
na de Galeno.
b. Planos parasagitales: permiten evaluar la mor-
fología y contenido de los ventrículos laterales
en el corte de los tres cuernos de los plexos co-
roideos y las áreas periventriculares.
Evaluación del desarrollo cortical
La evaluación de las circunvoluciones debe re-
alizarse a lo largo de toda la exploración en los di-
ferentes planos. Las fisuras y circunvoluciones prin-
cipales son la cisura de Silvio, cingulata, parieto-
occipital, calcarina y surcos convexos. Es muy im-
portante tener en cuenta que tanto su aparición
como las características morfológicas guardan una
precisa relación con la edad gestacional (Fig. 5).
49
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
Figura 4. Mediciones incluidas en la exploración de NSG avanzada.
Tercer ventrículo Astas anteriores Espacio subaracnoideo
Longitud del cuerpo calloso Altura vermis cerebelo
En casos seleccionados, la adición del Doppler
color puede mejorar la capacidad diagnóstica de
la NSG, por lo que estaría indicado en imágenes
quísticas, sospecha de aneurismas o anomalías ar-
teriovenosas y ante imágenes heterogéneas intra o
extraparenquimatosas.
La ecografía tridimensional permite la adqui-
sición de volúmenes cefálicos para su posterior
análisis en diferido por el mismo equipo o para
ser remitido a expertos. Ha demostrado un po-
tencial diagnóstico considerable y un importan-
te avance para la docencia y comprensión de las
anomalías. Sin embargo, su metodología y apli-
cación clínica no es contemplada en este capí-
tulo por no utilizarse de forma rutinaria en la
práctica clínica.
USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética es una herramienta
diagnóstica que en determinadas situaciones apor-
ta información complementaria de gran valor clí-
nico. Al igual que la ecografía presenta ciertas ven-
50
Ecografía del sistema nervioso central
Figura 5. Patrón de aparición de las principales circunvoluciones evaluadas en NSG avanzada (Toi et al. Ultrasound Obs-
tet Gynecol 2004; 24: 706-15).
TABLA II. Indicaciones de resonancia magnética
• Ventriculomegalia >15 mm o tetracameral
• Detección de las astas anteriores de los ventrículos late-
rales fusionadas
• Retraso de la maduración cortical
• Infección fetal confirmada por DNA en líquido amnió-
tico
• Episodios de hipoxia aguda
• Esquizencefalia
• Hemorragia intracraneal
• Diagnóstico ecográfico de tumoración intracraneal
• Rabdomiomas cardiacos (comprobar/excluir signos de
esclerosis tuberosa)
tajas y limitaciones. En líneas generales, la reso-
nancia magnética no se debe considerar como
técnica de screening ni antes de las 18 semanas
de gestación. Actualmente, el planteamiento más
razonable es que ambas técnicas deben estar dis-
ponibles para utilizar una u otra de forma prefe-
rente o combinada de acuerdo con la situación
clínica. La Tabla II muestra las situaciones en las
que se aconseja su realización Se consideran in-
dicaciones opcionales los casos que la NSG no sea
concluyente para descartar anomalías, como en
los casos de oligoamnios severo, la presentación
podálica y/o la presencia de obesidad materna
(IMC > 40).
51
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
INTRODUCCIÓN
Ventriculomegalia (VMG) es el término des-
criptivo, biométrico, que expresa la dilatación de
los ventrículos laterales (VL). Con frecuencia se
utiliza indistintamente VMG o hidrocefalia, no
obstante corresponden a dos anomalías diferen-
tes. Hidrocefalia expresa la dilatación de los ven-
trículos laterales con aumento de la presión in-
tracraneal como consecuencia del aumento de la
cantidad de líquido cefalorraquídeo, en tanto que
en la VMG la dilatación es la consecuencia de la
existencia de una anomalía intracraneal. En al-
gunos casos la VMG puede evolucionar a hidro-
cefalia.
La VMG es uno de los marcadores más sensi-
bles de anomalía del desarrollo del sistema ner-
vioso central (SNC) por lo que la medición de los
ventrículos laterales forma parte de la ecografía de
screening con independencia de la edad gestacio-
nal. Su inicio se puede presentar a cualquier edad
gestacional y comprometer a ambos o solo uno de
los ventrículos laterales. Su incidencia es incierta
pero se estima que afecta entre el 0,3 y 1,5 de 1.000
fetos. Es muy importante tener en cuenta que no
se trata de un diagnóstico en sí mismo si no de un
signo común a diversas situaciones patológicas del
SNC.
DIAGNÓSTICO
Se realiza a partir de la estimación del diá-
metro de los ventrículos laterales en el plano
transversal. La medición debe realizarse a nivel
del atrio, donde descansa el glomus de los ple-
xos coroideos (Fig. 1). La técnica es sencilla, la
reproducibilidad alta y el valor normal se man-
tiene estable durante toda la gestación. El valor
medio está entre 5,5 y 7 mm, y se considera pa-
tológico si es superior a 10 mm, correspondien-
te a +4 DS.
Podemos clasificar la VMG en tres grados en re-
lación a la severidad de la dilatación:
• Leve: 10 ≤ 12 mm.
• Moderada: 12-15 mm.
• Severa: > 15 mm.
Estos grados de severidad están relacionados
con la causa, la asociación a otras anomalías y la
evolución neurológica postnatal. También debe-
mos tener en cuenta que la VMG puede ser uni-
lateral (si sólo afecta uno de los dos ventrículos)
o bilateral (si afecta a ambos ventrículos). Reser-
vamos la denominación de asimetría ventricular
cuando el diámetro de los atrios está dentro de los
límites de la normalidad, pero difiere en más de
2,4 mm. Esta entidad se considera una variante de
la normalidad, sin embargo requiere controles se-
53
Ventriculomegalia
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
riados cada cuatro semanas para descartar la pro-
gresión a VMG.
ETIOLOGÍA
La etiología de la VMG es heterogénea y se agru-
pa en causas congénitas y causas adquiridas. La ta-
bla I muestra las causas más frecuentes.
MANEJO CLÍNICO
Consiste en establecer las pruebas complemen-
tarias para conocer la causa, catalogarla como ais-
lada o parte de un síndrome malformativo, y pro-
gramar los controles sucesivos para comprobar
la evolución. El resultado de las diferentes pruebas
y la evolución son las bases para establecer el pro-
nóstico sobre la posible repercusión en el desa-
rrollo neurológico a largo plazo. La figura 10 re-
coge el manejo clínico y el pronóstico:
a. Historia clínica detallada.
b. Neurosonografía dirigida a descartar anomalí-
as del SNC asociadas.
c. Ecografía morfológica integral y detallada diri-
gida a descartar la presencia de anomalías aso-
ciadas de algún órgano o sistema.
d. Ecocardiografía fetal.
e. Evaluación del crecimiento fetal.
f. Estudio de infecciones: estudio materno de CMV
y toxoplasma (IgG e IgM) y de rubéola en caso
de no disponer de serología materna o si la pa-
ciente no fuera inmune. Si se objetiva serocon-
versión materna, debemos realizar amniocente-
sis para confirmar infección fetal mediante la eva-
luación de la presencia de ácidos nucleicos en
líquido amniótico mediante el análisis PCR.
g. Cariotipo fetal: debemos ofrecerlo en todos los
casos, en especial en los que exista una anoma-
lía asociada.
h. Resonancia magnética (RM) en casos seleccio-
nados.
54
Ventriculomegalia
Figura 1. Medición de asta posterior de ventrículo lateral.
a) Ecografía transabdominal. Plano axial. Corte transven-
tricular con la visualización de los puntos de referencia.
b) Esquema de la correcta colocación de los cálipers para la
medida del ventrículo lateral a nivel del atrio colocando los
cálipers en el borde interno de las paredes del ventrículo.
TABLA I. Etiología de la ventriculomegalia
Malformativas
• Anomalías cerebrales
• Defectos del tubo neural
• Holoprosencefalia
• Malformación de Dandy-Walker
• Agenesia/disgenesia del cuerpo calloso
• Trastornos del desarrollo de la corteza cerebral
• Quistes aracnoideos
• Estenosis del acueducto de Silvio
• Holoprosencefalia
• Aneurisma de la vena de Galeno
• Anomalías cromosómicas
• Síndromes genéticos
Adquiridas
• Hemorragia intracraneal
• Trombocitopenia alloinmune
• Hemofilia
• Infecciones (2-4%)
• CMV
• Toxoplasma
• Varicela
• Hipoxico-isquémicas
• Retraso del crecimiento intrauterino severo
• Complicaciones del síndrome de transfusión feto-fetal
• Otras causas
• Tumores
Neurosonografía
Debe ser realizada por un especialista experto en
la evaluación ecográfica avanzada del SNC, con ob-
jetivo de comprobar el desarrollo de todas las es-
tructuras intracraneales y de la columna vertebral en
los planos axiales, coronales y sagitales. El análisis de
los tres planos requiere el acceso mediante ecografía
transvaginal y transabdominal, y la realización de un
barrido muy lento para apreciar las características
morfométricas de todas las estructuras en planos su-
cesivos (Figs. 2 y 3). La ecografía tridimensional a
partir de la adquisición y reanálisis en diferido o a
distancia de un volumen es un recurso para la eva-
luación de los tres planos por un experto (Fig. 4).
La neurosonografía avanzada incluye la eva-
luación de:
a. Morfología y continuidad del cráneo. Localiza-
ción y disposición de las suturas.
b. Biometrías básicas:
• Diámetro biparietal.
• Perímetro cefálico.
• Índice cefálico.
c. Simetría de los dos hemisferios.
d. Evaluación de las estructuras de la línea media:
• Línea interhemisférica.
• Cavum del septum pellucidum.
• Cuerpo calloso.
• Tálamo.
e. La evaluación del sistema ventricular incluye
la morfología y el tamaño de los ventrículos la-
terales y el tercer y cuarto ventrículos. Incluye el
análisis detallado de la morfología, ecogenici-
dad intraventricular, disposición de los plexos
coroideos, visualización de la línea del epéndi-
mo y características del contorno y del área pe-
55
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
Figura 2. Cortes coronales en la exploración transvaginal.
Imágenes de los cortes coronales obtenidos mediante la ex-
ploración transvaginal incluyendo los cortes: a) transfrontal,
b)transtalámico, c)transcerebelar anterior y d) transcere-
belar posterior.
Figura 3. Cortes sagitales en la exploración transvaginal.
Evaluación del sistema ventricular en los cortes: a) sagital y
b) parasagital. En este corte se puede apreciar la morfología
y disposición normal de uno de los ventrículos laterales.
Figura 4. Evaluación de los planos coronales mediante eco-
grafía tridimensional. El volumen de una paciente con hi-
drocefalia obtenido en el plano sagital es evaluado median-
te TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) en el plano co-
ronal. Esta técnica permite navegar a través del volumen pu-
diendo obtener múltiples imágenes en el mismo plano.
riventricular. La medida de los ventrículos late-
rales debe incluir tanto el asta anterior como
posterior y atrio. La estimación del asta anterior
en el corte coronal es un dato importante en la
monitorización del seguimiento (Fig. 5). La mor-
fología de los ventrículos puede orientarnos ha-
cia la posible causa. En la agenesia del cuerpo
calloso la dilatación es a expensas de las astas
posteriores (colpocefalia) y las astas anteriores
están afiladas y más separadas de lo habitual, lo
que le da forma de gota o lágrima (Fig. 6). Sin
embargo, en la ausencia de cavum del septum pe-
llucidum se aprecian las astas anteriores fusio-
nadas en un ventrículo, anomalía que plantea el
diagnóstico diferencial entre displasia septoóp-
tica y holoprosencefalia lobar (Fig. 7). También
es muy importante evaluar la ecogenicidad in-
tra y periventricular, ya que cambios en los mis-
mos pueden ayudarnos en el diagnóstico. En los
procesos infecciosos, como CMV, se pueden
apreciar bandas o ecos en el interior de los ven-
trículos o pequeños quistes o focos ecogénicos
periventriculares (Fig. 8). En las hemorragias in-
traventriculares, se pueden identificar la pre-
sencia de los coágulos en el interior del ventrí-
culo y las modificaciones que tienen lugar por
la evolución natural de la patología (Fig. 9).
f. Continuidad y ecogenicidad del parénquima.
g. Espacio subaracnoideo: medición de las dis-
tancias craneocortical y senocortical en los cor-
tes coronales.
h. Fosa posterior y cerebelo: morfología y tama-
ño de los hemisferios y vermis. Situación del
tentorio.
56
Ventriculomegalia
Figura 5. Medida de las astas anteriores de los ventrículos la-
terales. La medición se realiza en el corte coronal transcaudal
o transtalámico evitando la flexión excesiva de la cabeza, que
magnificaría el tamaño de las astas anteriores. Como en las
astas posteriores, la medición se realiza colocando los cálipers
en el borde interno de las paredes del ventrículo.
Figura 6. Morfología ventricular en la agenesia del cuerpo
calloso. En el corte transventricular se aprecia ausencia del
cavum del septum pellucidum, la disposición paralela de las
astas anteriores y la colpocefalia, signos indirectos de agene-
sia de cuerpo calloso.
Figura 7. Evaluación de las astas anteriores en la ausencia
de cavum de septum pellucidum. Ausencia de cavum de sep-
tum pellucidum y fusión de las astas anteriores de los ven-
trículos laterales que adquieren la forma característica de
cuernos en el corte transversal (a) y en el coronal (b).
i. Desarrollo del córtex, en relación a la edad ges-
tacional:
• Características de la morfología de la cisura
de Silvio.
• Identificación de la parietooccipital, calcari-
na y cingulata.
• Disposición de las circunvoluciones de la ca-
ra medial.
j. En casos seleccionados, Doppler de la arteria
cerebral media.
Controles sucesivos
Es muy importante tener en cuenta que, por
su carácter progresivo, la VMG puede ser la ma-
nifestación inicial de una hidrocefalia y/o de ano-
malías importantes, malformativas o degenera-
57
B. Puerto, E. Eixarch, M. Sanz
Figura 8. Evaluación de la ecogenicidad periventricular:
a) Focos ecogénicos y b) pequeños quistes periventriculares
identificados en el control evolutivo de un caso de infección
por CMV confirmada por estudio serológico materno y del
líquido amniótico.
Figura 9. Hemorragia intraventricular grado II. En la ima-
gen se identifica la ocupación del ventrículo lateral por una
imagen isoecoica (*) que se encuentra unida al plexo coroi-
deo que corresponde al coágulo. En este momento no se iden-
tifica la presencia de dilatación ventricular.
Figura 10. Algoritmo de manejo clínico y pronóstico de la ventriculomegalia.
tivas sin expresividad ecográfica a determinada
edad gestacional (Fig. 10). Tras el diagnóstico
debemos realizar un primer control a las 2 se-
manas para descartar/confirmar la progresivi-
dad de la misma. En el caso de VMG no pro-
gresivas en el primer control realizaremos con-
troles ecográficos seriados según el tamaño de
la misma:
• Entre 10-12 mm: cada 4 semanas.
• Superior o igual a 13 mm: cada 2 semanas.
En las VMG progresivas se individualizará en
función del caso (edad gestacional, pruebas com-
plementarias), pero en general se realizarán con-
troles semanales. El contenido de la neurosono-
grafía seriada está orientado a detectar signos de
severidad que modifiquen el grado de dilatación
y pronóstico iniciales (Figs. 11 y 12).
No hay indicación de realizar RM en todos los
casos, sino únicamente en aquellos que la ecogra-
fía no es concluyente y que ante determinadas ano-
malías, como la agenesia completa o parcial del
cuerpo calloso, los padres deciden continuar la ges-
tación. En estos casos la RM está dirigida para des-
cartar anomalías, cerebrales no evidentes por eco-
grafía (heterotopias, trastornos de la maduración
cortical).
Finalmente, debemos descartar la aparición de
otras anomalías por lo que se realizará una eco-
grafía morfológica detallada cada 4-6 semanas.
HISTORIA NATURAL
En relación a la etiología, la VMG se puede so-
lucionar de forma espontánea, mantenerse estable
o aumentar de forma progresiva hasta la hidroce-
falia con la implicación de todo el sistema ventri-
cular y la obliteración o no del espacio subarac-
noideo. En el caso de VMG leves y aisladas la tasa
de resolución espontánea es del 25-35%.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la VMG depende principal-
mente de la presencia de anomalías asociadas que
se presentan en el 6% de casos de VMG < 12 mm
y hasta en el 56% en los casos que superan los 12
mm. De igual manera, el riesgo de anomalía cro-
mosómica es de hasta el 36% en los casos de VMG
asociadas a otras anomalías y de alrededor del 3%
en los casos de presentación aislada.
Si la VMG forma parte de un síndrome o si-
tuación clínica determinada, el pronóstico está
relacionado con la importancia del resto de ano-
malías y problemas presentes. El pronóstico es se-
vero en caso de anomalía cromosómica, síndro-
me polimalformativo o en presencia de malfor-
maciones de otros sistemas, anomalías del SNC
(defectos del tubo neural), otras anomalías in-
tracraneales, microcefalia, infección, anemia,
trombocitopenia, síndrome de transfusión feto-
58
Ventriculomegalia
Figura 11. Control evolutivo de ventriculomegalia. En los cor-
tes coronal (a) y sagital (b) obtenidos por vía vaginal se iden-
tifica la presencia de atrofia cerebral, lisencefalia y dilatación
del espacio subaracnoideo.
Figura 12. Evolución de hemorragia intracraneal grado III:
a) en un primer momento se identifica el coágulo intraven-
tricular (*), b) posteriormente se aprecia la desaparición del
coágulo con hidrocefalia progresiva y c) finalmente aparece
el refuerzo ecogénico de las paredes de todo el sistema ven-
tricular.
fetal o restricción severa del crecimiento intrau-
terino.
Ventriculomegalia aislada
El pronóstico de la VMG aislada depende de dos
factores:
Tamaño: la tasa de alteraciones en el neurode-
sarrollo en los casos de VMG depende del grado
de la dilatación, siendo del 4% en los casos leves,
del 24% en los moderados y del 72% en los seve-
ros. La tasa de mortalidad perinatal también de-
pende del tamaño con tasas del 10% en las VMG
moderadas y del 25% en las VMG severas. Los ca-
sos leves presentan tasas de mortalidad similares
a la población general.
Progresión: en el caso de VMG no progresiva
el riesgo de resultado final adverso es del 7% fren-
te al 44% de los casos de VMG progresiva.
Factores como el sexo fetal, la uni o bilaterali-
dad, la asimetría o la edad gestacional de debut no
se relacionan con el pronóstico final.
El consejo prenatal de la VMG aislada no es fá-
cil. Se debe comentar a los padres cuales son los
objetivos y el contenido de los controles sucesivos,
informarles de las limitaciones de la ecografía pre-
natal y advertirles de la posibilidad de que la VMG:
• Puede ser progresiva.
• Puede ser la manifestación inicial de un proce-
so de mayor severidad y por tanto, el pronósti-
co se puede modificar a lo largo de la gestación.
• De la existencia de determinadas condiciones
patológicas que no se pueden identificar con las
técnicas actuales de diagnóstico prenatal. De-
bemos tener en cuenta que existe un 13% de fal-
sos negativos, es decir, casos de VMG clasifi-
cados como aislados en periodo prenatal que
en periodo neonatal son diagnosticados de ano-
malías asociadas.
• En la mayoría de casos no se puede descartar
una evolución desfavorable.
• Es muy difícil anticipar los casos que precisa-
rán la colocación de drenaje postnatal, sin em-
bargo, en VMG superiores a 18 mm la tasa de
necesidad de derivación alcanza el 75%.
En todos los casos se debe insistir en la impor-
tancia de un examen postnatal completo y segui-
miento neurológico durante la infancia y hasta que
el neurólogo lo crea necesario.
En caso de interrupción de la gestación o muer-
te intrauterina, el diagnóstico definitivo se debe
establecer por el estudio de necropsia y consultar
con el genetista clínico para informar del riesgo de
recurrencia.
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60
Ventriculomegalia
INTRODUCCIÓN
El estudio de las anomalías de la fosa posterior
incluye el de las estructuras intracraneales que la
limitan, cerebelo, tronco del encéfalo y tentorio, y
las características del IV ventrículo. El vermis ce-
rebeloso es la que tiene más trascendencia ya que
está implicado en la mayor parte de patologías.
La etiología es muy variada. Se pueden presen-
tar aisladas, ser consecuencia de infecciones con-
génitas, alteraciones vasculares o formar parte de
síndromes genéticos y cromosómicos.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA FOSA
POSTERIOR
Se basa en el análisis del corte axial transcerebe-
lar (Fig. 1). Con objeto de evitar falsos diagnósticos
es muy importante seguir las recomendaciones bá-
sicas para la óptima obtención del plano de evalua-
ción, inferior y con ángulo correcto en relación al
corte transtalámico del diámetro biparietal. Las re-
ferencias anatómicas incluyen la identificación del
cavum de septum pellucidumen el tercio anterior y
del vermis entre los dos hemisferios cerebelosos.
Los puntos clave para descartar la existencia de
patología se muestran en la figura 2:
• Diámetro anteroposterior de la cisterna magna
entre 2-10 mm. La medida corresponde a la dis-
tancia entre el límite posterior del vermis y la
cara interna del hueso occipital en la línea me-
dia.
• Cerebelo de características morfométricas nor-
males:
– Dimensiones normales. El diámetro trans-
verso abarca ambos hemisferios y vermis. Su
evaluación debe realizarse en relación a la
edad gestacional a partir de las tablas de re-
ferencia.
– Anatomía normal: el vermis se localiza en la
línea media, entre los dos hemisferios, re-
dondos y simétricos. La ecogenicidad es si-
milar al resto de los hemisferios cerebrales.
En el tercer trimestre se aprecia la aparición
de las circunvoluciones. Para evitar falsos po-
sitivos es importante tener en cuenta que el
desarrollo del vermis es incompleto antes de
la semana 18. Otros falsos diagnósticos en la
evaluación del vermis se presentan por la in-
sonación en cortes inferiores y/o más coro-
nales al descrito.
• Confirmar que el IV ventrículo no se comuni-
ca con la cisterna magna. El IV ventrículo, de
morfología romboidea, se identifica en la lí-
61
Anomalías de la fosa posterior
B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch
nea media, entre el tronco del encéfalo y el ce-
rebelo.
El plano axial transcerebelar forma parte de la
ecografía sistemática de screening para la evalua-
ción del sistema nervioso central y de signos indi-
rectos de defectos del tubo neural. La concavidad
de la fosa posterior, adoptando forma de pláta-
no, junto a la depresión de los frontales (signo del
limón) y la ventriculomegalia son los signos in-
tracraneales que han demostrado alta sensibilidad
para la detección de la espina bífida.
Cualquier desviación de la normalidad apre-
ciada en el plano axial de la fosa posterior es indi-
cación de completar la evaluación en los planos
sagital y coronal (Fig. 3) por un especialista ex-
perto en neurosonografía. El corte sagital es el de
elección para el estudio del vermis y de las estruc-
turas de la línea media. La ecografía tridimensio-
nal a partir de la adquisición y reanálisis en dife-
rido o a distancia de un volumen es un recurso pa-
ra la evaluación de los tres planos por un experto.
La detección de alguna variación de la norma-
lidad en la fosa posterior establece la indicación de
realizar una neurosonografía por un especialista
experto, que incluya:
1. Morfología y continuidad del cráneo. Localiza-
ción y disposición de las suturas.
2. Biometrías básicas: diámetro biparietal, perí-
metro cefálico, índice cefálico.
3. Simetría de los dos hemisferios.
4. Evaluación de las estructuras de la línea media,
línea interhemisférica, cavum del septum pellu-
cido, cuerpo calloso y tálamos.
5. La evaluación del sistema ventricular incluye la
morfología y el tamaño de los ventrículos la-
terales, III y IV.
6. Continuidad y ecogenicidad del parénquima.
7. Espacio subaracnoideo, especialmente en cor-
tes coronales y medición de las distancias cra-
neocortical y senocortical.
62
Anomalías de la fosa posterior
Figura 1. Corte transcerebelar.
Figura 2. Plano axial. Fosa posterior normal. IV ventrículo,
vermis y hemisferios cerebelosos normales.
Figura 3. Ecografía transvaginal. Evaluación del tentorio,
cerebelo y fosa posterior en el corte coronal occipital.
8. Fosa posterior y cerebelo. Morfología y tama-
ño de los hemisferios y vermis. Situación del
tentorio.
9. Desarrollo del córtex, en relación a la edad ges-
tacional. Características de la morfología de la ín-
sula-fisura de Silvio. Identificación de la cisura
parietooccipital, calcarina y cingulata, y dispo-
sición de las circunvoluciones de la cara medial.
10.En casos seleccionados, Doppler de la arteria
cerebral media.
Signos ecográficos de alarma de anomalía de
la fosa posterior:
• Diámetro anteroposterior de la cisterna magna
inferior a 2 mm o superior a 10 mm.
• Anomalías morfométricas del cerebelo:
– Reducción del diámetro transverso en rela-
ción a la edad gestacional (referencia de nor-
malidad en Anexo 1).
– Reducción del tamaño global o focal de los
lóbulos cerebelosos, estimada por diámetros
y circunferencia.
– Anomalías de las circunvoluciones y ecoge-
nicidad.
– Anomalías del vermis (Fig. 4) (referencia de
normalidad en Anexo 1):
- Hipoplasia: reducción del diámetro craneo-
caudal estimado en corte sagital en relación
lineal con la edad gestacional.
- Morfología anormal, sin lobulaciones (au-
sencia de fastigium y comisuras anterior y
posterior).
- Distancia entre el vermis y el tronco del en-
céfalo inferior a 5 mm, estimada en el cor-
te sagital.
• Elevación del tentorio, estimada en corte sagital.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Se establece en base al tamaño de la cisterna
magna y del IV ventrículo, la disposición del ten-
torio, la severidad de las alteraciones morfométri-
cas del cerebelo y la asociación con otras altera-
ciones intracraneales, esencialmente con la ven-
triculomegalia.
La clasificación de las anomalías de la fosa
posterior es un tema controvertido. Por su apli-
cación práctica nosotros adoptamos la clasifi-
cación propuesta por Guibaud, en la que las dis-
tribuye en tres grupos diferenciados por las ca-
racterísticas descritas para la evaluación eco-
63
B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch
Figura 4. Plano sagital. Evaluación de las estructuras de la
línea media. Morfología y altura del vermis. Distancia ver-
mis tronco. Disposición del tentorio.
Figura 5. Clasificación anatómica de las anomalías de la fo-
sa posterior.
gráfica prenatal y con buena correlación con la
etiología, severidad y pronóstico, basado esen-
cialmente en el grado de afectación e integridad
del cerebelo (Fig. 5).
Grupo I. Anomalías quísticas (Fig. 6)
Cisterna magna superior a 10 mm. El dato cla-
ve es la disposición del tentorio, evaluada en el pla-
no sagital. En función de su situación del tentorio
y otros datos, se distinguen dos subgrupos:
Tentorio en situación normal. Si la morfología
y el tamaño del cerebelo también es normal, se
plantean tres opciones diagnósticas. En caso de
presentarse aisladas, sin anomalías asociadas in-
tracraneales o de otros sistemas y en ausencia de
hidrocefalia o de otras complicaciones evolutivas,
el pronóstico es favorable en la mayor parte de los
casos para los tres subgrupos:
a. Megacisterna magna (Fig. 7): presencia de au-
mento del tamaño de la fosa posterior en au-
sencia de quiste.
b. Quiste aracnoideo (Fig. 8). En relación al ta-
maño y localización puede dificultar la com-
pleta evaluación del desarrollo del vermis.
c. Quiste de la bolsa de Blake. Consiste en la her-
niación de la parte inferior del IV ventrículo en
la vallecula cerebelosa y la cisterna retrover-
miana a través del agujero de Magendie.
Tentorio elevado. Malformación de Dandy Wal-
ker (Figs. 9 y 10). Incluye comunicación del IV ven-
trículo con la cisterna magna, puede cursar con
agenesia completa o parcial del vermis e hipopla-
sia de los hemisferios cerebelosos. Con frecuencia
se asocia a otras anomalías cerebrales (agenesia de
cuerpo calloso, holoprosencefalia), cromosomo-
patías (35%), anomalías de otros sistemas (car-
diopatías y nefrourológicas) y a síndromes gené-
64
Anomalías de la fosa posterior
Figura 6. Anomalías quísticas de la fosa posterior. Figura 7. Megacisterna magna.
Figura 8. Quiste aracnoideo. Se identifica el cerebelo de ca-
racterísticas normales.
ticos (Meckel-Gruber, Walker-Warburg entre
otros). El pronóstico es incierto-desfavorable. La
evolución con hidrocefalia antes del nacimiento o
durante el primer año de vida es muy frecuente,
se presenta en el 80%. Secuelas neurológicas y al-
to grado de discapacidad intelectual en el 40-70%
de los casos, en relación a la anomalía del vermis.
Mortalidad perinatal superior al 20% por la alta
tasa de patología asociada.
Coincidimos con los grupos que excluyen el tér-
mino de variante de Dandy-Walker, dado que es
motivo de confusión sin aportar ninguna ventaja
para la estimación del pronóstico.
Grupo II. Reducción del tamaño del cerebelo con
anatomía normal: hipoplasia cerebelosa
En función de la afectación del desarrollo del
cerebelo se distinguen dos subgrupos. En todos los
casos, el pronóstico es muy desfavorable. Con fre-
cuencia se asocian a alteraciones de la migración
neuronal (lisencefalia y polimicrogiria).
Reducción focal. Displasia, isquemia o hemo-
rragia. Pronóstico incierto, relacionado con la etio-
logía.
Reducción global. Puede ser primaria, presen-
tarse asociada a cromosomopatías o síndromes
genéticos o como consecuencia de infección. Se
puede presentar con hipoplasia pontocerebelar
(Fig. 11).
Grupo III. Cerebelo de anatomía anormal
Chiari II. Obliteración de la cisterna magna y
anomalía morfológica del cerebelo (signo del plá-
tano). Es un marcador intracraneal muy sensible
y específico de defecto del tubo neural (Fig. 12).
Agenesia del vermis. Completa o parcial. En es-
te grupo se incluye el síndrome de Joubert. Pro-
nóstico severo.
65
B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch
Figura 9. Malformación de Dandy-Walker. Se aprecia dila-
tación de la fosa posterior. Comunicación del IV ventrículo
con la cisterna magna. Agenesia completa del vermis. Hi-
drocefalia.
Figura 10. Ecografía tridimensional. Análisis del volumen
mediante cortes tomográficos. Malformación de Dandy-Wal-
ker. Se aprecia dilatación de la fosa posterior. Comunicación
del IV ventrículo con la cisterna magna. Agenesia completa
del vermis e hidrocefalia.
Figura 11. Reducción global del cerebelo.
Rombencefalosinapsis. Cerebelo pequeño de
morfología anormal con agenesia del vermis. Pro-
nóstico severo (Fig. 13).
MANEJO CLÍNICO
El dato fundamental es que el diagnóstico dife-
rencial es difícil. Incluso en los casos más leves, en
los que se sospecha que se trate de una anomalía
leve y con pronóstico favorable, el manejo clínico
debe ir orientado a excluir las anomalías asocia-
das, investigar la etiología y controlar la evolución
con objeto de catalogarlas como aisladas o for-
mando parte de un síndrome o ser consecuencia
de una complicación de la gestación:
• Ecografía integral y detallada dirigida a descar-
tar la presencia de anomalías asociadas de al-
gún órgano o sistema.
• Ecocardiografía.
• Estudio del cariotipo fetal.
• Análisis serológico y microbiológico. Estudio
materno (IgG e IgM) de CMV y toxoplasma y
rubéola (en caso de no disponer de serología
materna previa o si no era immune).
• Estudio fetal mediante amniocentesis o cordo-
centesis en caso de infección confirmada o sos-
pecha de hemorragia intracraneal para descar-
tar trombocitopenia alloinmune.
• Investigar tóxicos.
• El diagnóstico preciso no siempre es fácil. A pe-
sar de que no se realiza de forma sistemática, en
casos seleccionados la evaluación se comple-
menta con la resonancia magnética para con-
firmar la integridad del vermis y detectar otras
anomalías (alteración de la migración neuro-
nal, heterotopias, etc.).
Seguimiento ecográfico seriado, cada 4 sema-
nas. El contenido de estos controles incluye neu-
rosonografía avanzada y ecografía completa y de-
tallada.
Excepto en las anomalías incluidas en el pri-
mer subgrupo, megacisterna magna, quiste arac-
noideo y quiste de la bolsa de Blake aisladas y sin
complicaciones, la severidad del pronóstico en el
resto de casos justificaría la interrupción de la
gestación. En caso de interrupción de la gestación
o muerte intrauterina, el diagnóstico definitivo
se debe establecer por el estudio anatomopato-
66
Anomalías de la fosa posterior
Figura 12. Chiari II. Signos del plátano y del limón. Alta
sensibilidad y especificidad de espina bífida.
Figura 13. Rombencefalosinapsis. Fusión de los hemisferios
cerebelosos. Ausencia del vermis anterior. Deficiencia del ver-
mis posterior.
lógico a través de necropsia y consultar con el ge-
netista clínico para informar del riesgo de recu-
rrencia.
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67
B. Puerto, M. Sanz, E. Eixarch
IMPORTANCIA DE LAS CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS: EPIDEMIOLOGÍA
Entendemos por cardiopatía congénita (CC)
toda malformación estructural resultante de la
morfogénesis del corazón y de los grandes vasos
intratorácicos. Las CC constituyen las malforma-
ciones congénitas severas más frecuentes. Afectan
aproximadamente al 0,8-1% de los recién naci-
dos
(1,2)
, siendo la mitad de ellas defectos mode-
radamente severos o muy severos, en los que exis-
te aún una mortalidad no despreciable: se consi-
dera que, de forma global, el 15% de los niños na-
cidos con una CC no llegarán a la adolescencia.
En cifras globales, y en concreto en nuestro país,
la mortalidad postnatal es más alta, e incluso hay
que tener en cuenta que muchos recién nacidos
con CC no son diagnosticados al nacer y serán de-
jados a su evolución espontánea, presentando una
mortalidad superior al 50% ya durante el primer
año de vida.
Sin embargo, ante el diagnóstico de una CC en
vida fetal hay que considerar que la mortalidad
global se acerca al 25-35%, un 60% de ella duran-
te el primer año de vida. Asimismo, a las CC se las
considera las responsables de más del 50% de la
mortalidad infantil debida a anomalías congéni-
tas, y de un 20-30% de las muertes neonatales
(1,2)
.
En abortos espontáneos la presencia de CC es
aún más alta (20-25/1.000) casos, mientras que en
niños que sobreviven al año de vida la frecuencia
es de 5/1.000. Se dan por igual en todos los grupos
étnicos y no muestran diferencias en cuanto a su
frecuencia con respecto al sexo, aunque sí se han
descrito diferencias en cuanto al sexo para deter-
minados tipos de CC.
Además, las CC son cuatro veces más frecuen-
tes que el síndrome de Down y ocho veces más fre-
cuentes que los defectos de tubo neural, dos ejem-
plos de patologías en los que, por la gravedad mé-
dica y la trascendencia social, se han instaurado
programas de cribaje a la población general. A su
vez, la prevalencia de anomalías cromosómicas y
síndromes genéticos asociados a las CC es alta, es-
pecialmente en vida fetal y sobretodo si se asocia
a otras malformaciones. Cuando la CC se presen-
ta de forma aislada tenemos que considerar hasta
un 15-25% de riesgo total de anomalía cromosó-
mica, dependiendo del tipo de CC. Más aún, has-
ta en un 25-40% de los casos de CC diagnostica-
das prenatalmente, ésta se presentará asociada a
otras malformaciones, por lo que hay que tener en
cuenta que la sola presencia de CC supone un ries-
go 10 veces superior al de la población general de
presentar cualquier otra malformación.
69
Diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas
O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez
Para acabar de dibujar el panorama de las CC,
tenemos que recordar que la mayoría (> 90%) de
CC aparecen en fetos que no son de riesgo, sin an-
tecedentes o factores de riesgo conocidos. Por to-
do ello, el papel de la ecografía prenatal de scree-
ning es fundamental. Asimismo, sabemos que mu-
chas CC son evolutivas durante la gestación, por
lo que su aspecto anatómico, y por tanto ecográ-
fico, va a modificarse a lo largo del tiempo, y de
igual manera postnatalmente. Es fundamental te-
ner este concepto claro en el manejo perinatal de
las mismas. Finalmente, actualmente está acepta-
do que el diagnóstico prenatal mejora el pronós-
tico postnatal de al menos alguna de las CC, espe-
cialmente las ductus dependientes
(3)
.
El espectro de las CC que existen es amplísimo,
imposible de abordar de forma completa en un cur-
so como el de estas características. Por ese motivo,
vamos a insistir en cómo realizar el cribaje básico
de las CC durante la ecografía de las 20-22 sema-
nas y comentaremos las principales características
de sólo unas cuantas de ellas, pero que suponen en-
tre el 80-85% del total, lo que justifica plenamen-
te su elección, ya que son las que vamos a ver con
mayor frecuencia en diagnóstico prenatal.
ESTUDIO ANATÓMICO CARDIACO
A LAS 20-22 SEMANAS
La exploración cardiaca básica durante la eco-
grafía de screening anatómico consiste en identi-
ficar una serie de planos al realizar un barrido con-
tinuo desde el abdomen al mediastino superior y
además, a nuestro criterio que es cada vez más
aceptado internacionalmente, debe realizarse tam-
bién con la aplicación de Doppler color. De los cin-
co cortes transversales, prácticamente paralelos,
descritos por Yagel, destacan por su extrema utili-
dad para diagnosticar CC
(4,5)
:
1. Corte de las cuatro cavidades o cuatro cámaras.
2. Salida de aorta del ventrículo izquierdo, o cor-
te de las cinco cámaras.
3. Corte de los tres vasos y tráquea, o de la ‘V’.
En primer lugar valoraremos el situs visceral, la
relación de las cámaras cardiacas y las venas con
los órganos intraabdominales. La relación normal
de los órganos fetales queda definida como el si-
tus solitus: aurícula derecha, lóbulo hepático ma-
yor, vena cava inferior y pulmón trilobulado a la
derecha fetal, y aurícula izquierda, estómago, aor-
ta descendente y pulmón bilobulado a la izquier-
da fetal. El corazón se orienta en el tórax hacia la
izquierda (levocardia). El situs inversus corres-
ponde a una imagen en espejo, con los órganos que
habitualmente se encuentran a la derecha fetal en
el lado izquierdo mientras que los que están a la
izquierda fetal se presentarían a la derecha. En es-
te situs, el corazón se orienta hacia la derecha (dex-
trocardia) y, en general, tiene bajo riesgo de aso-
ciación a patología. Diferente es el situs ambiguous,
altamente asociado a diversas malformaciones, en
general a los síndromes cardioesplénicos. Existe
una localización variable de los órganos fetales tan-
to en el lado derecho como izquierdo. El corazón
se halla en estos casos tanto en levocardia, como
dextrocardia, o incluso mesocardia, con la punta
del corazón orientada hacia la línea media.
Pasamos a continuación a realizar el corte de
las cuatro cavidades
(2,4)
. Es un corte transverso en
el tórax fetal aproximadamente a nivel de la 4ª cos-
tilla, paralelo al corte del perímetro abdominal. Va-
loramos inicialmente el eje cardiaco, así como el
ángulo entre el septo interventricular y una línea
imaginaria que vaya de esternón a vértebra. En ge-
neral se sitúa alrededor de 45 ± 10 grados hacia la
izquierda y se mantiene constante a lo largo de la
gestación. La desviación marcada del eje cardiaco,
ya sea a la izquierda o más raramente a la derecha,
es un posible marcador de cardiopatía estructural,
principalmente conotruncal.
70
Diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas
En el corte de las cuatro cavidades (Fig. 1) te-
nemos que comprobar siempre: el situs solitus,
el tamaño cardiaco, cuya relación normal es de
aproximadamente 1/3 de área cardiaca respecto
al área torácica total. Las aurículas son aproxi-
madamente del mismo tamaño, la izquierda es la
posterior y está cerca de la columna y aorta des-
cendente, mientras que la derecha es la anterior
y cerca del esternón. La apertura del foramen oval
es hacia la aurícula izquierda. Los ventrículos fe-
tales también son aproximadamente del mismo
tamaño. El izquierdo es el posterior y tiene la ca-
vidad lisa, mientras que el derecho es el anterior
en el tórax y tiene el 'moderator band', que es la
confluencia de los músculos papilares en el ápex
y ayuda a distinguir al ventrículo derecho como
tal. Una estructura importantísima es la cruz car-
diaca: la confluencia de la parte baja del septo in-
terauricular, la parte alta del septo interventricu-
lar y las válvulas atrioventriculares. Estas se in-
sertan con cierto decalaje en el septo interventri-
cular: la tricúspide es algo más apical que la mi-
tral y ambas deben abrirse y cerrarse de forma
sincrónica. También tenemos que comprobar la
integridad del tabique inteauricular e interven-
tricular, identificando el foramen oval a nivel del
1/3 medio del septo interauricular. Finalmente
no debe haber exceso de líquido (> 2 mm o a ni-
vel auricular) en el pericardio.
Es importante realizar este análisis detallado de
forma sistemática, y preferiblemente en diversos
planos, es decir, con el dorso anterior (4 cavidades
basal), dorso posterior (4 cavidades apical), que es
en general el que más información nos da, y dor-
so lateral que es el que mejor valora la integridad
de los septos. A su vez, el Doppler color nos de-
muestra el llenado simétrico de los ventrículos en
diástole, sin flujo durante la sístole.
A continuación pasamos a valorar los tractos
de salida de las grandes arterias
(4)
. El corte eco-
gráfico principal es el del tracto de salida de la ar-
teria aorta en el ventrículo izquierdo o corte de
las 5 cámaras (Fig. 2). Se trata de identificar la con-
tinuidad anatómica entre la aorta y el septo in-
terventricular por un lado y el complejo mitroa-
órtico por el otro. En general, este corte se obtie-
ne prácticamente paralelo al de las 4 cavidades, al-
go superior en el tórax fetal. Con este plano de las
5 cámaras cardiacas se mejora la detección de las
cardiopatías congénitas, por lo que ya se aconse-
ja añadir de forma rutinaria este plano al de las
4 cámaras cardiacas dentro de la sistemática de la
71
O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez
Figura 1. Corte de las cuatro cavidades apical. Figura 2. Corte de la salida de la aorta o de las cinco cavi-
dades. Se identifica la continuidad entre el septo interven-
tricular y la aorta.
ecografía morfológica de 20-22 semanas. La arte-
ria pulmonar sale del ventrículo derecho, cruza
prácticamente perpendicular sobre la arteria aor-
ta y después se divide en dos ramas pequeñas, la
rama derecha y la izquierda, siendo su continui-
dad natural el ductus arteriosus, que conecta la
arteria pulmonar con la aorta. La aplicación del
Doppler color puede facilitar la comprobación del
cruce entre ambos tractos de salida. El calibre de
ambas arterias tiene que ser similar, con una mí-
nima dominancia derecha, a lo largo de todo su
trayecto hasta converger a nivel de la aorta des-
cendente. De nuevo el Doppler color es especial-
mente útil para confirmar la normalidad de todos
estos puntos.
El último corte, muy útil, es el de los 3 vasos más
tráquea, o corte de la 'V'
(4)
. Es un plano en el me-
diastino superior, prácticamente paralelo al de las
4 cavidades, y por tanto fácil de conseguir. Se iden-
tifica a ese nivel de forma alineada de izquierda a
derecha y de diámetro mayor a menor la arteria
pulmonar a nivel de ductus arterioso, la aorta as-
cendente a nivel del istmo y la vena cava superior.
En ese corte el istmo aórtico y el ductus arterioso
confluyen en forma de V, quedando la tráquea, eco-
negativa, a la derecha de la rama aórtica de la V y
por detrás de la vena cava superior (Fig. 3). Ade-
más se puede identificar el timo por delante de la
V limitado por el esternón. En el plano de la V, el
Doppler color ayuda a identificar los troncos aór-
tico y pulmonar, confirmando que tienen un cali-
bre muy parecido (algo menor la rama aórtica) y
ambos con flujo anterógrado y confluente (ambos
de azul cuando la columna sea posterior, ambos
de rojo si la columna es anterior, color diferente si
es transversa). A ese nivel, sería una clara sospecha
de cardiopatía estructural la ausencia de uno de
los vasos, discrepancias en el tamaño de los tron-
cos arteriales o la presencia de flujo retrógrado en
uno de los vasos. La forma de “U”, con la tráquea
entre ambos troncos arteriales, se corresponde con
la presencia de un arco aórtico derecho. Un cuar-
to vaso a la izquierda de la arteria pulmonar es
típico de la persistencia de la vena cava superior
izquierda.
Finalmente, también se debe identificar co-
rrectamente el drenaje venoso pulmonar y sisté-
mico. El drenaje venoso pulmonar a la aurícula iz-
quierda se identifica en el corte de la 4 cámaras. Es
imposible visualizar las cuatro venas pulmonares
a la vez entrando en la aurícula izquierda, dos en
el lado derecho y dos en el lado izquierdo de dicha
aurícula. Por lo tanto, se trata de descartar el dre-
naje venoso pulmonar anómalo completo al iden-
tificar dos de las venas pulmonares. En cuanto al
drenaje de las venas cavas superior e inferior en la
aurícula derecha, se identifican en un corte longi-
tudinal parasagital derecho.
Finalmente, queremos destacar que, además,
es posible realizar un estudio ecocardiográfico
fetal de forma precoz. La correcta evaluación de
las 4 cavidades y grandes arterias se consigue
prácticamente en el 100% de los casos a las 13-
14 semanas, con una necesidad de repetir la ex-
ploración por valoración inadecuada de menos
de un 5%, especialmente si se utilizan la vía trans-
72
Diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas
Figura 3. Corte de los tres vasos + tráquea. De izquierda a
derecha identificamos: pulmonar, aorta, vena cava superior
y tráquea por detrás de esta última.
vaginal y el Doppler color y pulsado. Esta explo-
ración precoz se debe ofrecer a las gestantes de
alto riesgo, siendo la TN aumentada la indica-
ción más rentable durante el primer trimestre.
En general, las CC diagnosticadas antes de las 16
semanas suelen ser más complejas y con mayor
trastorno hemodinámico, y por tanto cuanto más
precoz es el diagnóstico peor es el pronóstico.
Asimismo, la incidencia de malformaciones es-
tructurales asociadas y de anomalías cromosó-
micas y abortos espontáneos es más alta en estos
casos
(6,7)
.
PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO
DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
• Ecografía fetal de screening rutinario a todas las
gestantes:
– Entre 11-14 semanas: estudio anatómico pre-
coz (evaluar 4 cavidades, si es posible gran-
des vasos) y valoración TN.
– Entre 20-22 semanas: estudio anatómico. Es-
pecial valoración 4 cavidades, salida aorta,
corte de la 'V' (3 vasos + tráquea).
• Ecocardiografía fetal dirigida a las pacientes de
alto riesgo:
– Entre 13-16 semanas: la indicación más fre-
cuente es la TN aumentada.
– Entre 20-22 semanas: si riesgo y si la precoz
fue normal.
– Entre 32-34 semanas: si alto riesgo, y en es-
pecial diabéticas.
• Ecocardiografía neonatal: si alto riesgo.
EXPECTATIVAS DIAGNÓSTICAS
EN LA ECOGRAFÍA DE 20-22 SEMANAS
Cuando realizamos una ecografía de 20-22 se-
manas tenemos que tener como objetivos básicos
descartar las siguientes anomalías
(2)
:
1. Comunicación interventricular (CIV), es la CC
más frecuente al nacimiento y por tanto en vi-
da fetal. Representa hasta un 30% del total de
CC. Son difíciles de diagnosticar. Su importan-
cia reside en que es un marcador de anomalía
cromosómica, especialmente las perimembra-
nosas y de gran tamaño (Fig. 4).
2. Canal atrioventricular (AV), que corresponde
hasta un 15-20% de las CC en el segundo tri-
mestre. Existe una marcada anomalía de las 4
cámaras, es imposible identificar una cruz car-
diaca completa (Figs. 5a y 5b). Su importancia
reside en que con gran frecuencia se asocia a
otras anomalías: hasta un 50% de casos se aso-
cia a la trisomía 21 y también trisomía 18. Úni-
camente un 30% de los canales AV diagnosti-
cados en el segundo trimestre son aislados.
3. Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (sd-
CIH), que también corresponde hasta un 15-
20% de las CC en el segundo trimestre. Su diag-
nóstico también es sencillo, en teoría, por la im-
posibilidad de conseguirse un corte de las 4 cá-
maras (Fig. 6). La importancia de esta CC es
la alta mortalidad y morbilidad que tiene, a pe-
73
O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez
Figura 4. Gran comunicación interventricular perimem-
branosa (alto riesgo de anomalía cromosómica) en el corte
de 4 cavidades basal.
sar de los avances en cirugía cardiaca, siendo la
CC de peor pronóstico.
4. Tetralogía de Fallot (TF)
(8)
y transposición de
grandes arterias (TGA), correspondiendo cada
una de ellas aproximadamente a un 10% de las
CC. Típicamente no son detectables en el cor-
te de las 4 cámaras, que suele ser normal, por lo
que hay que descartarlas explorando adecua-
damente las grandes arterias (Figs. 7 y 8). La im-
portancia de la TF reside en que hasta un 30%
de los casos se asocia a una anomalía cromosó-
mica (incluida la microdeleción 22q11-) y que
su pronóstico dependerá demás del grado de
obstrucción de la pulmonar. La TGA suele ser
aislada, pero su pronóstico vital mejora de for-
ma significativa si es diagnosticada prenatal-
mente.
5. Coartación de aorta, que correspondería a un
5% de las CC. Es difícil del diagnosticar, y de
hecho, se considera siempre un diagnóstico de
74
Diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas
Figura 6. Hipoplasia severa del ventrículo izquierdo por atre-
sia mitral.
Figura 7. Tetralogía de Fallot. Se observa acabalgamiento
de la aorta a nivel valvular sobre la comunicación inter-
ventricular.
Figura 5b. Canal atrioventricular común con válvula única
cerrada. Se identifica la inserción en línea de las valvas tri-
cúspide y mitral.
Figura 5a. Canal atrioventricular común con válvula única
abierta.
75
O. Gómez, M. Bennasar, N. Masoller, F. Crispi, J.M. Martínez
sospecha al encontrarse básicamente una mar-
cada dominancia de cavidades derechas (Fig.
9). Es la principal fuente de falsos negativos. Es
importante sospecharla y asumir un falso po-
sitivo ya que se asocia hasta un 15% a anoma-
lías cromosómicas (en especial, síndrome de
Turner) y su diagnóstico prenatal también me-
jora significativamente su manejo y pronóstico
postnatal.
6. Todas las demás: aproximadamente un 15%.
Además, hay que tener en cuenta que aún en
las mejores manos y con las mejores condiciones
posibles, el diagnóstico prenatal de algunas CC
como la CIA-OS o la persistencia del ductus ar-
terioso, lógicamente nunca podrá ser posible, ya
que son dos situaciones fisiológicas en vida fetal.
Asimismo, las CIV pequeñas (< 1-2 mm), las es-
tenosis valvulares, así como la coartación de aor-
ta leve o moderada, muy difícilmente podrán
diagnosticarse prenatalmente, y al ser anomalí-
as evolutivas puede darse la situación de que se-
an severas en el tercer trimestre con una explo-
ración completamente normal a las 20-22 sema-
nas o antes.
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Figura 8. Transposición de las grandes arterias en la que se
observa la salida en paralelo de ambas arterias, sin cruzarse.
Figura 9. Marcada dominancia de las cavidades derechas en
un caso de coartación de aorta.
Las anomalías nefrourológicas presentan una
frecuencia total desconocida, ya que muchas son
asintomáticas. Son las malformaciones más fre-
cuentemente diagnosticadas prenatalmente (30%).
El 2-4% de los neonatos presentan una anoma-
lía nefrourológica y son las terceras en frecuencia
en los recién nacidos. Son las responsables del 4%
de la mortalidad perinatal y el 75% son de tipo
obstructivo.
El estudio prenatal de una anomalía nefrou-
rológica debe incluir la valoración del volumen de
líquido amniótico, la localización y caracterización
de las anomalías y la búsqueda de defectos asocia-
dos.
La presencia de un oligoanhidramnios a par-
tir de las 16-18 semanas, y descartada una rotura
prematura de membranas, infecciones perinatales
o un retraso de crecimiento severo, debe hacer sos-
pechar fuertemente un problema renal, y por el
contrario, en el contexto de una anomalía renal, la
presencia de un volumen normal de líquido am-
niótico nos indica que al menos hay un riñón fun-
cionante y por tanto, un buen pronóstico en cuan-
to a función renal se refiere.
Las siguientes cuestiones son útiles en el estu-
dio del aparato urinario fetal:
1. ¿Es visible la vejiga? ¿Está dilatada? ¿Es de mor-
fología normal?
2. ¿Están presentes ambos riñones?
3. ¿Están en el lugar correcto?
4. ¿Son normales en cuanto a tamaño, forma y
ecogenicidad?
5. ¿Está dilatada la vía excretora? ¿A qué nivel?
6. ¿Es normal la cantidad de líquido amniótico?
AGENESIA RENAL BILATERAL
La agenesia renal bilateral se presenta con una
frecuencia de 1 cada 4.000 nacimientos. Es una
malformación letal y por tanto no plantea dilemas
a nivel de manejo clínico. El diagnóstico se basa en
la constatación de la ausencia de riñones y vejiga
urinaria, así como la presencia de un oligoanhi-
dramnios a partir de las 16 semanas, que puede di-
ficultar la visualización de las estructuras. La au-
sencia de las arterias renales con el estudio Dop-
pler color nos ayudará en el diagnóstico, pero la
disposición “tumbada” de las glándulas suprarre-
nales nos pueden confundir con unos riñones hi-
poplásicos.
En la figura 1 observamos ausencia de riñones
y vejiga, y el signo de “suprarrenal tumbada” co-
rrespondiente a las glándulas suprarrenales en dis-
posición vertical, paralelas a la columna vertebral.
Se ha asociado a síndromes genéticos en un 25%
(Vacterl, síndrome de Fraser, otocefalia, etc.) y exis-
77
Patología renal
V. Borobio, F. Figueras
te un riesgo de recurrencia del 3-5%. La asociación
a anomalías cromosómicas es baja (1-5%).
AGENESIA RENAL UNILATERAL
Se presenta con una frecuencia de 1 cada 1.000
nacimientos. Puede ser un diagnóstico difícil, e
incluso pasar desapercibido tanto prenatalmen-
te como en vida adulta. En la ecografía no obser-
varemos riñón en su fosa renal correspondiente
al lado de la columna, tanto en el corte sagital co-
mo en el axial. El Doppler color constatando la
ausencia de la arteria renal nos ayudará en el diag-
nóstico. El pronóstico es excelente. Habrá que in-
vestigar antecedentes familiares, el riesgo de aso-
ciación a cromosomopatías es bajo (< 1%) y tam-
bién el riesgo de recurrencia (< 5%). Siempre ha-
brá que constatar el hallazgo posnatalmente.
ECTOPIA RENAL
Es más frecuente que la agenesia unilateral, la
incidencia publicada varía entre 1:500 y 1:1.200.
La forma más habitual es el riñón pélvico. El ri-
ñón está ausente en la fosa renal correspondien-
te y habrá que hacer una exploración minuciosa
para demostrar su presencia adyacente a la veji-
ga o a la cresta ilíaca. El Doppler color nos puede
demostrar la salida de la arteria renal desde la ar-
teria ilíaca o próxima a su bifurcación. El pronós-
tico es bueno, aunque están descritas algunas com-
plicaciones como reflujo (5%), infecciones u obs-
trucción. La asociación a cromosomopatías es ba-
ja (< 1%) así como a síndromes genéticos (< 5%).
En ocasiones se presenta una ectopia renal cru-
zada con o sin fusión, donde el riñón se encuen-
tra en el lado opuesto de su uréter.
En la figura 2 observamos un riñón descendi-
do hacia vejiga urinaria en la fosa ilíaca y en la fi-
gura 3 no observamos riñón en su fosa renal co-
rrespondiente.
78
Patología renal
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
RIÑÓN EN HERRADURA
Se presenta con una frecuencia de 1/400-500
nacimientos. Los polos inferiores renales están
fusionados. Asociación a anomalías cromosómi-
cas (trisomía 18, síndrome de Turner, microde-
leción 22q,11,2) y diversos síndromes genéticos
(<10%). En general tienen un buen pronóstico,
el 50% son asintomáticos, las complicaciones sue-
len ser por reflujo (10%) y litiasis. Acostumbran
a presentar un pobre diagnóstico pre y postnatal
(Figs. 4 y 5).
RIÑÓN AUMENTADO DE TAMAÑO
Y/O REFRINGENTE
Una de las cuestiones básicas que nos plante-
amos en el examen del aparato nefrourológico fe-
tal es si los riñones son normales en cuanto a for-
ma, tamaño o ecogenicidad. El hallazgo de un ri-
ñón aumentado de tamaño y/o refringencia es un
signo ecográfico final de varias condiciones fi-
siopatológicas, con pronósticos muy diferentes,
y va a suponer un reto diagnóstico. Partiendo
de estos signos ecográficos, intentaremos esta-
blecer en base al conocimiento actual un algorit-
mo diagnóstico, pronóstico y de manejo prena-
tal.
Semiología ecográfica
Se entiende por riñón grande el que mide por
encima del percentil 95. Aunque hay tablas para
cada uno de los diámetros, el diámetro longitudi-
nal es el más rentable. En un corte sagital fetal, un
leve movimiento de inclinación del transductor
a uno y otro lado permite visualizar y medir los ri-
ñones en su corte longitudinal. Como regla fácil,
el riñón no debe superar en su diámetro longitu-
dinal (mm) la edad gestacional (semanas) + 10:
por ejemplo, a las 20 semanas el percentil 95 es 30,
a las 30 es 40 y a las 40 es 50. Entendemos por ri-
ñón refringente el que tiene una refringencia su-
perior al hígado.
Clasificación diagnóstica (Fig. 6)
El patrón ecográfico de un riñón grande pue-
de ser sólido, sólido-quístico o quístico. Cada uno
de estos patrones es sugestivo de un grupo de pa-
tologías.
79
V. Borobio, F. Figueras
Figura 4. Observamos una masa renal prevesical correspon-
diente a un riñón en herradura, los dos riñones se encuen-
tran descendidos y fusionados en su polo inferior.
Figura 5. Pieza de necropsia de un riñón en herradura.
Riñón grande sólido
El patrón sólido puede ser focal cuando afecta
solamente a una parte del riñón. En este caso pen-
saremos en patología tumoral (el más frecuente es
el nefroma mesoblástico). Los tumores renales se
observan como una masa sólida, con vasculari-
zación periférica. No modifican la conducta obs-
tétrica. Su principal diagnóstico diferencial es con
la hemorragia suprarrenal. Además de la localiza-
ción, la clave para la diferenciación es que la he-
morragia no capta color y presenta una evolución
de su patrón ecográfico entre exploraciones su-
gestivo de colección hemática (presencia de nive-
les y tabiques finos) (Figs. 7 y 8).
Los patrones sólidos no focales, que afectan a
todo el riñón, suelen corresponder a la presencia
de un riñón de tamaño y refringencia aumenta-
dos. En este grupo nos encontramos las anomalí-
80
Patología renal
Figura 6. Algoritmo diagnóstico del riñón grande y/o refringente.
Figura 7. Masa sólida en riñón correspondiente a un tumor
renal.
Figura 8. Colección eco negativa en polo superior de riñón
correspondiente a hemorragia suprarrenal.
as genético-sindrómicas y las poliquistosis renales
(en sus formas dominante y recesiva). En el gru-
po de las causas genético-sindrómicas, las más fre-
cuentes son la trisomía 13 y los síndromes de Beck-
with-Wiedeman, Meckel-Gruber, Perlman, Bar-
det-Bield, Zellweger y Elejaide). Las poliquistosis
renales se engloban dentro del grupo de las dis-
plasias renales.
Riñón sólido-quístico
Algunas displasias renales también se pueden
presentar con múltiples quistes con un parénqui-
ma refringente entre ellas: son la displasia renal mul-
tiquística y en menor medida la displasia obstruc-
tiva. La diferencia entre ellos es que en la forma obs-
tructiva el riñón suele ser de tamaño reducido y pue-
den verse quistes pequeños de distribución corti-
cal. Por el contrario, en la displasia multiquística
el riñón es de tamaño aumentado sobretodo si el
diagnóstico se ha realizado antes de las 30 semanas.
Cerca del término de la gestación, el tamaño del ri-
ñón con displasia multiquística se va reduciendo,
pero no se llegan a visualizar los quistes corticales
propios de la displasia obstructiva.
Riñón quístico
En el riñón pueden existir quistes aislados, aun-
que son muy frecuentes. Entre las formas quísti-
cas la mayoría son obstructivas. El principal diag-
nóstico diferencial va a ser con las displasias mul-
tiquísticas. La clave diagnóstica es que en las for-
mas obstructivas existe comunicación entre los
quistes. Las formas más precoces de obstrucción
pueden evolucionar a displasia obstructiva en cu-
yo caso, el patrón será mixto con quistes cortica-
les de pequeño tamaño y un riñón refringente.
DISPLASIAS RENALES
Dentro del término genérico de displasias re-
nales se incluyen una serie de patologías en las que
histológicamente se evidencia una desestructu-
ración del complejo glomerulotubular debido a
una interacción alterada epitelio-mesénquima in-
ducida por una expresión anómala de moléculas
clave en la nefrogénesis. Es decir, se trata de un tér-
mino histológico que en la clínica no tiene una tra-
ducción práctica. Alrededor de un 10% de los ca-
sos de displasia presentan una historia familiar de
81
V. Borobio, F. Figueras
Figura 9. Algoritmo diagnóstico del riñón refringente.
anomalía nefrourológica. Recientemente se han
asociado a mutaciones en distintos genes, como el
TCF2/HNF 1 beta, el PAX2 y las uroplakinas.
El signo guía va a ser un riñón refringente que
puede o no estar aumentado de tamaño. Estos dos
parámetros junto con la cantidad de líquido am-
niótico van a ser determinantes en el algoritmo
diagnóstico.
La figura 9 ilustra este algoritmo y detalla las
principales condiciones patológicas.
RIÑÓN POLIQUÍSTICO DE HERENCIA
RECESIVA (ANTES, INFANTIL)
Esta enfermedad se presenta con una frecuen-
cia de 1 cada 20.000 neonatos. Afecta a ambos ri-
ñones y se debe a una alteración de los túbulos co-
lectores, que se dilatan formando quistes de has-
ta 2 mm de diámetro. El fenómeno ocurre en for-
ma radial desde la corteza hasta los cálices y es lo
que lleva a un aumento del tamaño renal. La for-
ma más común de presentación es la perinatal,
donde más del 90% de ambos riñones está afecta-
do, también se presentan quistes hepáticos. Tiene
un patrón de herencia recesiva y se ha localizado
la mutación en la región 6p21 (Fig. 10).
Diagnóstico prenatal
El diagnóstico genético es indirecto, es decir, só-
lo se puede hacer si existe otra gestación previa
afecta y estudiada. El diagnóstico prenatal ecográ-
fico está dado por el hallazgo de ambos riñones
aumentados de tamaño y ecogenicidad, que ocu-
pan parte importante del abdomen fetal, de as-
pecto sólido o con algún microquiste. Esto se acom-
paña de oligohidramnios y ausencia de imagen ve-
sical por pérdida de función renal fetal. El diag-
nóstico diferencial es con la forma de herencia do-
minante (existe líquido y vejiga normales, en el ri-
ñón se puede ver la diferenciación corticomedu-
lar) y con la displasia obstructiva (suelen ser ri-
ñones pequeños) (Fig. 11).
Manejo obstétrico
La evaluación del cariotipo es recomendable
pues aunque se trata de una enfermedad mono-
génica, en la mayoría de ocasiones no podremos
realizar diagnóstico prenatal al desconocer la mu-
tación. Debe incluir seguimiento ecográfico para
82
Patología renal
Figura 10. Pieza de necropsia de unos riñones poliquísti-
cos, obsérvense los quistes corticales de pequeño tamaño.
Figura 11. Riñones grandes y ecogénicos correspondientes a
una enfermedad poliquística autosómica recesiva.
evaluar vitalidad fetal, ya que en la forma perina-
tal es frecuente la muerte fetal (30%). Además hay
que observar la evolución respecto al diámetro ab-
dominal, ya que el gran aumento de tamaño de los
riñones ocasionalmente puede determinar difi-
cultades en el parto vaginal, vía de elección para
esta malformación.
Pronóstico
Las formas perinatal y neonatal son letales por
hipoplasia pulmonar en el primer caso e insufi-
ciencia renal en el segundo. Las formas de inicio
infantil o juvenil tienen mayor supervivencia, pe-
ro también desarrollan insuficiencia renal cróni-
ca, fallo renal e hipertensión arterial crónica se-
cundaria. La enfermedad primaria no tiene trata-
miento. La única alternativa terapéutica para los
casos no letales es el trasplante renal.
RIÑÓN POLIQUÍSTICO DE HERENCIA
DOMINANTE (ANTES, DEL ADULTO)
La patogenia viene dada por un defecto en el
desarrollo del botón ureteral; se produce una di-
latación de los túbulos colectores que no es gene-
ralizada, por lo que coexisten el tejido renal nor-
mal y los quistes. Existe una gran diferencia en la
gravedad de la enfermedad en los distintos pa-
cientes, situación que se explica por tener una ex-
presividad variable. Existe una forma de aparición
prenatal, que se presenta en 1 de cada 1.000 recién
nacidos y una forma postnatal tardía que debuta
en la cuarta o quinta década de la vida.
Diagnóstico prenatal
Consiste en la observación de riñones aumen-
tados de tamaño e hiperecogénicos con quistes pe-
queños. Se diferencian porque el líquido amnióti-
co suele encontrarse en cantidad normal y porque
suele poder observarse diferenciación corticome-
dular. Puede haber algún macroquiste pero estos
son más típicos de la vida adulta. La principal di-
ficultad será diferenciarlo del riñón refringente sin-
drómico (T13, Beckwith-Wiedeman, Meckel-Gru-
ber, etc.). En un 95% de los casos uno de los pro-
genitores estará afecto, por lo ante la sospecha es-
taría indicado un estudio ecográfico de los padres.
Una vez conocida la mutación, se puede hacer diag-
nostico prenatal indirecto (Fig. 12).
Manejo obstétrico
A no ser que el diagnóstico sea seguro (identi-
ficación de la mutación), es recomendable el es-
tudio del cariotipo. Desde el punto de vista obsté-
trico el manejo del parto sigue las conductas ha-
bituales de cada centro, pero no se aconseja variar
la actitud obstétrica.
Pronóstico
Cuando se hace diagnóstico ecográfico prena-
tal, el pronóstico es reservado. En general, si la can-
tidad de líquido amniótico es normal, el pronós-
tico perinatal es bueno, aunque un tercio de los
afectados desarrollará hipertensión arterial o in-
suficiencia renal durante la infancia. En el resto de
los pacientes la supervivencia y la sintomatología
83
V. Borobio, F. Figueras
Figura 12. Riñones aumentados de tamaño y ecogenicidad.
dependerá de la edad en el momento del diagnós-
tico y la gravedad del cuadro clínico, destacando
que entre un 50 y un 70% se harán hipertensos a
partir de la tercera o cuarta décadas de la vida.
DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSTICA
Existen dos teorías para explicar la génesis de
este defecto. La primera propone un fallo en el de-
sarrollo de la pelvis renal y del tercio superior del
uréter, generando una obstrucción muy precoz por
atresia ureteral. La segunda plantea un fallo en el
blastema mesonéfrico que impide la formación de
nefronas normales (Fig. 13).
Diagnóstico prenatal
El hallazgo típico es una masa que correspon-
de a un riñón aumentado de tamaño con quistes
de varios tamaños, fácilmente visibles en la eco-
grafía, distribuidos en la periferia renal y no co-
municados entre sí, distorsionando de este modo
la forma normal del riñón, con parénquima re-
fringente entre los quistes. El principal diagnós-
tico diferencial es con la hidronefrosis, en la que
los quistes sí que están comunicados entre sí. A
lo largo del tercer trimestre pueden regresar de ta-
maño, en cuyo caso el diagnóstico diferencial tam-
bién incluye la displasia obstructiva. En la displa-
sia obstructiva la afectación es bilateral en el 80%
de los casos, mientras que en la displasia multi-
quística suele ser unilateral en el 80% de los casos.
El riñón contralaretal puede presentar problemas
obstructivos (hidronefrosis) en un 25% y, lo que
es más frecuente, una hipertrofia compensadora,
por lo que debe ser seguido mensualmente (Fig.
14).
Manejo obstétrico
En el manejo prenatal se puede ofrecer estudio
citogenético por la asociación de esta anomalía a
aneuploidas, que es frecuente en la forma bilate-
ral. En la forma unilateral, la asociación a anoma-
lías cromosómicas es más baja (2%). La vía de par-
to de elección es la vaginal, siendo la cesárea sólo
por indicaciones obstétricas habituales.
Pronóstico
Los casos bilaterales son letales. En los unila-
terales, la evolución es variable: en un 5% de los
casos los quistes involucionan durante el periodo
fetal y en el 12% las lesiones desaparecen en el
transcurso del primer año de vida, sobre todo con
riñones de longitud inferior a 5 cm. La nefrecto-
mía sólo se realiza si hay clínica: hematuria, hi-
84
Patología renal
Figura 13. Displasia renal multiquística.
Figura 14. Masa quística en riñón izquierdo, donde coexis-
ten quistes de distinto tamaño no comunicados y con parén-
quima refringente.
pertensión, etc. Se ha descrito un riesgo de recu-
rrencia de un 2-3%.
DISPLASIA RENAL OBSTRUCTIVA
La patología obstructiva de la vía urinaria pre-
senta un espectro amplio de afectación renal. La
respuesta del riñón frente a la obstrucción puede
ser muy variada, y ecográficamente podemos en-
contrar una amplia gama de imágenes.
La figura15 ilustra el algoritmo diagnóstico an-
te la sospecha de patología obstructiva. Cuando la
obstrucción de la vía renal es precoz y severa, pue-
de presentarse en forma de displasia, que se cono-
ce como displasia obstructiva. El nivel de la obs-
trucción puede estar en cualquier punto de la vía
urinaria.
Diagnóstico prenatal
La imagen ecográfica típica es la presencia de
riñones de tamaño disminuido, con parénquima
hiperecogénico y quistes en la región cortical, pe-
ro hay que tener en cuenta que también pueden
presentar un tamaño normal o agrandado. La res-
puesta del riñón ante la obstrucción precoz pue-
de presentar varias apariencias ecográficas. En un
feto con uropatía obstructiva, la identificación de
quistes corticales es indicativa de displasia renal
(Fig. 16).
En un 80% de las veces la afectación es bilate-
ral. Siempre se deben buscar signos obstructivos
para determinar la verdadera causa de la patolo-
gía; así, es posible encontrar imágenes que corres-
pondan a megavejiga, megauréter o hidronefrosis.
El diagnóstico diferencial será con el riñón poli-
quístico de herencia dominante (riñón aumenta-
do de tamaño), con la displasia multiquística (pre-
sencia de macroquistes no comunicados) y con
el riñón refringente sindrómico (no suele haber
quistes corticales).
85
V. Borobio, F. Figueras
Figura 16. Riñón displásico por una obstrucción baja al flu-
jo urinario. Aparece ecogénico, pequeño y con quistes corti-
cales.
Figura 15. Algoritmo diagnóstico en la patología obstructi-
va renal.
Manejo obstétrico
Considerando la asociación con defectos cro-
mosómicos, siempre se debe ofrecer obtención de
muestra para el cariotipo fetal. La presencia de sig-
nos de displasia obstructiva junto con oligoanhi-
dramnios y ausencia de vejiga son altamente su-
gestivos de una función renal no recuperable. No
existe indicación para finalizar la gestación pre-
término.
Pronóstico
En las formas unilaterales el pronóstico es bue-
no. En las bilaterales, el principal factor pronós-
tico es la cantidad de líquido amniótico: si es nor-
mal, solamente el 20% de los neonatos presentan
insuficiencia renal, y si está disminuido, un 80%.
UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS
Las uropatías obstructivas son las anomalías ne-
frourológicas más frecuentes. Se presentan con una
alta incidencia (1/100-500 recién nacidos) y re-
presentan el 75% de las anomalías nefrourológi-
cas diagnosticadas in utero. Prenatalmente son 5
veces más frecuentes en el varón que en la mujer.
Pueden presentar anomalías asociadas: estruc-
turales en un 10% de los casos (genitourinarias y
cardiacas) y cromosómicas en un 2-5%.
Es importante tener en cuenta que el 40% de-
saparecen.
CLASIFICACION DE LAS UROPATÍAS
OBSTRUCTIVAS (FIG. 17)
La obstrucción al flujo urinario puede presen-
tarse en cualquier nivel de las vías excretoras y co-
mo consecuencia se producirá una dilatación re-
trógrada que, dependiendo de dónde se encuentre
la obstrucción, será una dilatación pielocalicilar,
hidro o megauréter o una megavejiga. Hay que te-
ner en cuenta que una dilatación del tracto uri-
nario no siempre obedece a una causa obstructiva.
86
Patología renal
Figura 17.
DILATACIÓN DEL TRACTO URINARIO
SUPERIOR
La dilatación de la pelvis renal es la anomalía
más frecuente publicada en diagnóstico prenatal.
A nivel práctico, hablamos de ectasia cuando la
pelvis renal es menor a 10 mm (medida en su diá-
metro anteroposterior en un corte transverso del
abdomen fetal) y de hidronefrosis cuando es ma-
yor de 10 mm. El objetivo del diagnóstico prena-
tal es intentar definir los criterios que mejor se co-
rrelacionan con la función renal en vida posnatal
o con la necesidad de cirugía.
No hay un acuerdo unánime respecto de los
puntos de corte para hablar de una dilatación pié-
lica, pero distintos autores consideran que un diá-
metro anteroposterior de la pelvis renal > 4 mm <
33 semanas y > 7 mm > 33 semanas tendrían una
sensibilidad diagnóstica del 100% para detectar
problemas nefrourológicos en vida posnatal.
Ectasia piélica
Es la anomalía más frecuente detectada en el
screening ecográfico del segundo trimestre (Fig.
18).
Puede ser expresión de cambios fisiológicos aso-
ciados al desarrollo y crecimiento de la pelvis re-
nal. Su identificación y seguimiento permite de-
tectar aquellos casos que evolucionan a hidrone-
frosis más severa. El pronóstico es excelente, el 66-
92% según series publicadas tienen una resolución
espontánea pre o posnatal y sólo el 3-5% requeri-
rán cirugía.
Aunque la ectasia piélica es un marcador de aneu-
ploidía en el segundo trimestre, su presencia aisla-
da no modifica el riesgo basal de cromosomopatía
y por tanto, no ofreceremos prueba invasiva.
A pesar de su benignidad, es un diagnóstico que
crea ansiedad en los padres y que genera en mu-
chas ocasiones ecografías prenatales y distintas
pruebas posnatales innecesarias. En la figura 19
presentamos un algoritmo diagnóstico prenatal.
Hidronefrosis
Hablamos de hidronefrosis prenatalmente cuan-
do la pelvis renal es mayor de 10 mm de diámetro
anteroposterior en un corte transverso. Los cálices
renales pueden estar o no dilatados. El aspecto so-
nográfico típico será el de varias imágenes quísti-
cas comunicadas entre sí, y el parénquima puede
presentar un aspecto normal o anómalo.
El diagnóstico diferencial se hará funadamen-
talmente con la displasia renal multiquística, don-
de los quistes no están comunicados y también con
los quistes renales y los urinomas.
87
V. Borobio, F. Figueras
Figura 19. Algoritmo diagnóstico de la ectasia piélica.
Figura 18. DAP pelvis renales.
Clasificación (Society for Fetal Urology)
• Grado I: dilatación piélica sin dilatación cali-
cial.
• Grado II: dilatación piélica con dilatación cali-
cial moderada.
• Grado III: dilatación piélica con dilatación ca-
licial severa con parénquima normal.
• Grado IV: dilatación piélica con dilatación ca-
licial severa con parénquima anormal (Fig.
20).
La hidronefrosis puede ser una situación tran-
sitoria, lo que ocurre entre el 41-88% según dis-
tintas series publicadas. En ausencia de dilatación
ureteral, la causa más frecuente es la estenosis de
la unión pieloureteral, y en el 90% de los casos se
presenta de forma unilateral, siendo más frecuen-
te en el varón.
Doble sistema pielocalicial
El doble sistema colector se presenta con una
alta incidencia (1:25 estudios post mortem), se ha
descrito una herencia dominante (Atwell, 1977)
y se presenta con mayor frecuencia en la mujer
(65%). La anomalía consiste en la presencia de
dos sistemas colectores, es decir, dos sistemas pie-
localiciales que coexisten en un mismo riñón. La
pelvis del polo superior suele estar dilatada, así
como su uréter, y con frecuencia (88%) presen-
tan un ureterocele en la vejiga. El polo inferior
suele ser normal, pero frecuentemente presenta
reflujo.
El diagnóstico ecográfico se hará ante la pre-
sencia de un riñón grande, con un quiste en su po-
lo superior (que es la pelvis dilatada), la objetiva-
ción de dos pelvis renales separadas, dilatación ure-
teral (habitualmente del polo superior) y uretero-
cele que se presenta como una imagen quística, de
finas paredes en el interior de la vejiga. Siempre
que se visualiza un ureterocele, habrá que descar-
tar un doble sistema, ya que éste se presenta en el
88% de los ureteroceles; por el contrario, siem-
pre que se sospecha un doble sistema habrá que
explorar detalladamente la vejiga para descartar la
presencia de un ureterocele.
La mayoría de los dobles sistemas son asinto-
máticos, y si hay clínica es por reflujo u obstruc-
ción (Fig. 21 a 23).
88
Patología renal
Figura 20. Imágenes quísticas comunicadas correspondien-
tes a una hidronefrosis grado IV.
Figuras 21 a 23. Doble sistema con dilatación del grupo superior. Doble sistema con apariencia ecográfica de quiste en polo
superior. Ureterocele.
PRONÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LAS
DILATACIONES OBSTRUCTIVAS DEL
TRACTO SUPERIOR
El pronóstico en general dependerá del tipo,
grado y bilateralidad de la lesión, cuyo diagnósti-
co exacto muchas veces es posnatal. En general tie-
nen un buen pronóstico: el 30-40% presentan re-
gresión espontánea a los dos años de vida y entre
el 20-50% requieren cirugía. Según distintos estu-
dios reportados, el 80% de las hidronefrosis gra-
do IV con dilatación ureteral, así como las dilata-
ciones de la pelvis renal > 15 mm en la ecografía
prenatal, necesitan cirugía. En la valoración pre-
natal hay unos signos de mal pronóstico en cuan-
to a función renal se refiere, que son: cambios en
la ecogenicidad o adelgazamiento del parénquima,
aparición de quistes corticales y disminución del
volumen de líquido amniótico.
En cuanto al manejo clínico, se hará un examen
detallado del resto del aparato urinario para in-
tentar identificar el nivel de la lesión, lo que pue-
de ser difícil prenatalmente, y descartar otras ano-
malías nefrourológicas asociadas. Asimismo, para
excluir otras anomalías morfológicas extrarrena-
les y cromosómicas asociadas, se realizará ecogra-
fía morfológica del resto de la anatomía fetal, eco-
cardiografía y se valorará la práctica de una am-
niocentesis.
El control ecográfico se realizará cada cuatro se-
manas en los casos unilaterales y cada dos en los
bilaterales. Es importante la valoración del grado
de dilatación a término, ya que si el diámetro an-
89
V. Borobio, F. Figueras
Figura 24.
teroposterior de la pelvis renal es superior a 10 mm
se prescribe antibioticoterapia profiláctica posna-
tal hasta que se excluye patología obstructiva y/o
reflujo vesicouretral.
En general no se variará la actitud obstétrica
salvo en hidronefrosis severas de grado IV con al-
teración del parénquima y oligoanhidramnios aña-
dido, en cuyo caso y tras un consenso multidisci-
plinario, se valorará la madurez pulmonar fetal y
se planteará la finalización de la gestación. En al-
gunos casos de obstrucción severa, se puede con-
templar la posibilidad de terapia fetal, como pun-
ciones descompresivas, shunts, etc., aunque las in-
dicaciones cada vez son más restrictivas.
En la figura 24 se describe un algoritmo de ma-
nejo posnatal de las ectasias/hidronefrosis.
PUNTOS CLAVE
• El término displasia renal es anatomopatológi-
co y no tiene utilidad clínica en el manejo pre-
natal.
• El tamaño del riñón, el patrón ecográfico y la
cantidad de líquido amniótico permiten esta-
blecer algoritmos diagnósticos.
• Un volumen normal de líquido amniótico > 16
semanas indica que al menos existe un riñón
funcionante.
• La respuesta del riñón frente a una obstrucción
precoz puede ser muy diversa y ofrecer una va-
riedad de imágenes ecográficas.
• El grado de dilatación del tracto superior no se
correlaciona con la función renal y en pocas
ocasiones se variará la actitud obstétrica ante
hidronefrosis severas.
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91
V. Borobio, F. Figueras
La cara del feto juega un papel central en el des-
pistaje de malformaciones fetales ya que una pro-
porción significativa de las cromosomopatías y de
los síndromes genéticos se asocian a anomalías de
la cara. Por tanto, ante cualquier anomalía facial
fetal debemos ir a buscar otras anomalías y vice-
versa.
Puntos en común:
1. Se asocian frecuentemente a otras anomalías de
la cara, SNC, corazón y esqueléticas. Realizare-
mos una ecocardiografía y estudio anatómico
fetal detallado.
2. Forman parte de múltiples síndromes para los
que constituyen un signo dismorfológico de-
terminante para definirlos. Es importante rea-
lizar una buena historia familiar y examen físi-
co de los progenitores. En algunos casos será re-
comendable realizar una consulta con el gene-
tista.
3. En general se asocian a cromosomopatía. Valo-
rar la necesidad de estudio de cariotipo.
4. Hay que descartar la coexistencia de teratóge-
nos.
El objetivo básico ante el diagnóstico de una
malformación facial será demostrar si estamos de-
lante de una anomalía aislada y por tanto, de po-
tencial buen pronóstico, o ante una anomalía aso-
ciada a otros problemas.
¿Cómo se debe realizar el estudio de la cara fetal
durante la gestación?
La mayoría de protocolos de ecografía estable-
cen que el estudio de la cara fetal debe incluir:
• El corte sagital de la cara para evaluar el perfil
del feto. Estudio de la morfología de la frente,
nariz, labios y barbilla.
• Los planos coronales, que son los más impor-
tantes para evaluar la integridad facial. A nivel
de las órbitas para evaluación de las mismas así
como para realizar la medición de la distancia
interorbitaria en caso de que sea necesario. El
plano frontocoronal tangencial, que permitirá
evaluar la nariz, los labios y el mentón.
Se pueden realizar también una serie de cortes
transversales desplazando el transductor hacia la
base del cráneo a partir del corte de diámetro bi-
parietal. Con ellos será posible evaluar de nuevo
las órbitas, el paladar, el labio superior, la mandí-
bula y el labio inferior. Estos cortes no son obliga-
torios en la ecografía de screening, pero son de gran
utilidad ante el diagnóstico de una anomalía fa-
cial.
FISURA LABIAL/PALATINA
La fisura labial y la fisura palatina son anoma-
lías fisiopatológicamente diferentes que acontecen
93
Defectos de la cara y el cuello
O. Gómez del Rincón, R. García-Posada
frecuentemente juntas. Es la anomalía más fre-
cuente de la cara con una incidencia que está en
aumento (estimada entre 1: 850-1.000 nacidos vi-
vos).
Presentación clínica
• En un 25% está afectado tan sólo el labio (de
forma uni o bilateral) A.
• En un 25% está afectado sólo el paladar secun-
dario o posterior B.
• En un 50% de los casos el defecto afecta al la-
bio y al paladar primario o anterior C (parte
alveolar del maxilar hasta la fosa incisiva que
separa el paladar anterior del posterior), sien-
do la afectación del paladar posterior varia-
ble.
La fisura labial y palatina centralD es una enti-
dad mucho menos frecuente (0,5%) y etiopatogé-
nicamente diferente. Forma parte de otro grupo
de anomalías faciales (hipotelorismo, ciclopia, pro-
boscis, etc.) o intracraneales de la línea media. La
mayoría de los casos presentan una anomalía cro-
mosómica asociada.
Diagnóstico ecográfico
El diagnóstico se establece al demostrar el sur-
co o la solución de continuidad a nivel del labio
y/o del paladar. El corte frontocoronal tangencial
de la cara es imprescindible para el diagnóstico y
para establecer si el defecto es uni o bilateral. El
corte transversal a nivel del maxilar nos permitirá
comprobar la continuidad de los alvéolos denta-
94
Defectos de la cara y el cuello
Figuras 1 a 6. (1) Corte sagital de la cara fetal en un feto de 12 semanas de gestación. Nótese la correcta alienación de la fren-
te, nariz y mentón. (2, 3). Cortes coronales de la cara fetal a nivel de las órbitas, de los labios y mentón. (4, 5 y 6) Cortes trans-
versales de la cara fetal a nivel de las órbitas y maxilar superior. Estos cortes permiten realizar el estudio del paladar en con-
diciones óptimas.
1) 2) 3)
4) 5) 6)
rios y por tanto, descartar o confirmar la presen-
cia de una fisura palatina.
La evaluación del paladar posterior es de ele-
vada dificultad debido a la sombra acústica que
provocan las estructuras adyacentes y la presencia
de la lengua, por lo que el diagnóstico de fisura de
paladar posterior puede ser muy difícil o casi im-
posible si se presenta aislada. En la actualidad se
han descrito diferentes signos ecográficos que fa-
cilitan la visualización del mismo desde el segun-
do trimestre de la gestación
(1)
. Por otro lado, la re-
sonancia nuclear magnética se considera en la ac-
tualidad una prueba complementaria a la ecogra-
fía, pero superior a la hora de evaluar la afectación
del paladar y la extensión de una fisura palatina
(2)
.
La ecografía tridimensional ofrece algunas ven-
tajas a la hora de evaluar la extensión de la ano-
malía
(3-5)
. El modo surface (reconstrucción de la
imagen) nos permite obtener un volumen de la ca-
ra y realizar rotaciones de la imagen para evaluar
si la anomalía es bilateral e incluso evaluar el pa-
ladar. El modo 3D multiplanar nos muestra cor-
tes simultáneos de la cara (sagital, coronal y trans-
versal), lo que nos permite evaluar el paladar de
forma orientada para identificar si existe o no fi-
sura palatina.
95
O. Gómez del Rincón, R. García-Posada
Figura 7. Esquema resumen sobre formas de presentación clínica. Diagrama modificado de Kemohan DA (Plast Reconstr
Surg 1971; 47: 469).
Figuras 8, 9 y 10. Ilustran la fisura palatina completa en tres casos: el primero corresponde a una fisura bilateral, el segun-
do a una fisura unilateral y el tercero a una fisura central. Ante el diagnóstico de una fisura labial se debe buscar la fisura pa-
latina, ya que lo más frecuente es que esté presente. Se puede recordar que la fisura palatina se presenta en el 75% de las fi-
suras labiales unilaterales, en la mayoría (90%) de las bilaterales y en el 100% de las centrales. En la figura central, el Dop-
pler color permite confirmar la fisura palatina ya que permite evidenciar la presencia de flujo de líquido amniótico continuo
a través de la boca y las fosas nasales, siendo especialmente útil cuando el feto realiza movimientos diafragmáticos.
8) 10) 9)
Conducta clínica y pronóstico
El reto ante el diagnóstico de una fisura labial
es realizar un correcto diagnóstico de extensión
(afectación paladar sí/no) y tratar de asegurar si la
anomalía es aislada o no. Ello es lo que va a mar-
car el pronóstico.
La forma más frecuente de presentación es la
aislada, es decir la no asociada a otras anomalías
ni síndromes. Sin embargo, estudios recientes con-
firman que entre un 30-45% de las fisuras labiales
con o sin fisura palatina presentan anomalías aso-
ciadas
(6)
. Existe riesgo de aneupliodia (sobretodo
si hay afectación paladar posterior y si hay otras
anomalías asociadas), hay hasta 350 síndromes aso-
ciados a fisura labial y/o palatina (que además pue-
den tener muy poca expresividad clínica) y exis-
ten malformaciones asociadas como mínimo en
¼ casos.
La conducta clínica a seguir es similar a la que
recomendaremos ante el diagnóstico de otras ano-
malías faciales:
1. Historia familiar buscando las llamadas micro-
formas de fisura labial, como la úvula bífida o
indentaciones lineales en labios.
2. Ecografía dirigida, incluida una ecocardiogra-
fía.
3. Considerar el estudio del cariotipo fetal, obli-
gado en la fisura labial central y recomendable
en la fisura palatina aislada y cuando se detec-
ten otras anomalías asociadas.
4. Descartar teratógenos. En alrededor de un 5%
de los casos puede existir una asociación con
agentes teratógenos típicamente los anticon-
vulsivantes en el primer mes de gestación.
5. Es aconsejable remitir a los padres a pediatría,
para informarse sobre las posibilidades tera-
péuticas más actualizadas y de otros aspec-
tos prácticos a los que tendrán que enfrentar-
se.
Casi todos los casos son tributarios de una repa-
ración quirúrgica con resultados funcionales y es-
téticos buenos, y en muchas ocasiones excelentes.
La intervención quirúrgica será más difícil cuanto
mayor y más posterior sea la afectación del paladar.
Lo habitual es realizar la reparación definitiva a los
4-6 meses de vida. Los casos más severos pueden re-
querir reintervenciones y pueden existir secuelas a
largo plazo: defectos en la dentición, en el habla e
incluso en la olfacción en el caso de fisuras palati-
nas extensas.
Esta es una anomalía de herencia multifacto-
rial que puede seguir cualquiera de los patrones he-
96
Defectos de la cara y el cuello
Figuras 11, 12, 13 y 14. (11 y 12) Modo surface en feto con fisura labial y palatina central en el que además se evidencia una
arrinia. Con el modo multiplanar se confirma la fisura palatina total y la ausencia de huesos nasales. Nótese como la cavidad
bucal conecta con la nasal completamente. (13 y 14) Modo surface en feto de 30 semanas con una fisura labial y palatina bi-
lateral. Las imágenes ilustran la anomalía con gran claridad por lo que son muy útiles para mostrar la anomalía a los padres.
11) 12) 13)
14)
reditarios descritos. El riesgo de recurrencia es dis-
tinto para las diferentes variedades y requiere de un
completo análisis de la historia familiar. Si los pa-
dres tienen una exploración normal y no hay his-
toria familiar, el riesgo de recurrencia se estima en-
tre el 4-10%.
MICROGNATIA
La micrognatia es la hipoplasia de la mandíbu-
la, lo que causa un receso de la barbilla (retrogna-
tia) y de la lengua. En los casos más severos, la mal-
posición de la lengua puede asociarse a fisura del
paladar posterior y puede dificultar la deglución del
feto. El control del líquido amniótico constituye uno
de los puntos clave ante el diagnóstico de esta ano-
malía.
Su incidencia se sitúa alrededor de 1 de cada 1.000
recién nacidos vivos. Su presentación aislada es muy
rara y por lo general forma parte de un síndrome
genético (se han descrito más de 100 asociados), en
los que la micrognatia es considerada un signo esen-
cial para definirlos. Es frecuente también su asocia-
ción a cromosomopatía (30-60% de los casos: tri-
ploidías y trisomía 18) así como su asociación a otras
malformaciones sobretodo esqueléticas y del cora-
zón.
Diagnóstico ecográfico y diagnóstico diferencial
El signo guía para su diagnóstico es la impre-
sión subjetiva de una barbilla pequeña. En el pla-
no sagital medio de la cara se evidencia el despla-
zamiento del mentón hacia atrás y como conse-
cuencia la prominencia del labio superior. En es-
ta anomalía es imposible identificar la nariz, boca
y mandíbula en un mismo plano.
La confirmación diagnóstica requiere de re-
cursos biométricos. Aunque se dispone de curvas
de normalidad de la longitud de la mandíbula a lo
largo de la gestación, es un hueso con curvatura
y por tanto, difícil de medir en su totalidad, so-
bretodo en el tercer trimestre. Por esta razón, se
han propuesto diversos índices
(7,8)
. El ratio man-
dibular
(8)
es el cociente obtenido entre el diáme-
tro transversal de la mandíbula (límite más poste-
rior de la mandíbula y realizando la medición des-
de el borde interno del hueso) y el diámetro ante-
roposterior de la mandíbula. Este ratio es muy útil
ya que se mantiene relativamente constante du-
rante toda la gestación. Podemos utilizar un pun-
to de corte fijo durante toda la gestación (ratio
mandibular < 1,5 en condiciones de normalidad).
Es importante tener en cuenta lo siguiente:
1. Las formas moderadas pueden debutar tardí-
amente. Se recomienda en la medida de lo po-
97
O. Gómez del Rincón, R. García-Posada
Figuras 15, 16 y 17. Caso de micrognatia diagnosticado en la semana 20. Nótese la prominencia del labio superior. La bar-
billa se encuentra mal alineada respecto a la nariz y labio superior. Medición del ratio mandibular en este caso.
15) 16)
17)
sible, el estudio del perfil fetal también en la eco-
grafía del tercer trimestre.
2. El desarrollo de la mandíbula depende de la pre-
sencia de un movimiento normal de la misma.
Está establecido que aquellas situaciones que lo
limiten, pueden favorecer la aparición de mi-
crognatia (ausencia de movimientos fetales, al-
teraciones neurológicas que impidan el desa-
rrollo correcto de la deglución, etc.).
Conducta clínica y pronóstico
El diagnóstico diferencial se centrará en esta-
blecer si la micrognatia es aislada o está asociada
a un síndrome, alteración cromosómica u otra ano-
malía. Realizaremos:
• Ecografía y ecocardiografía dirigida a la detec-
ción de anomalías asociadas y de otros signos
característicos de los diferentes síndromes aso-
ciados. El síndrome de Pierre-Robin es uno de
los más conocidos. Se caracteriza por microg-
natia, que causa la obstrucción de la vía aérea,
y por la presencia de fisura palatina.
• Historia familiar buscando otros casos o expo-
sición a drogas.
• Considerar el estudio del cariotipo, que es re-
comendable por la alta asociación a cromoso-
mopatía.
• En los casos más severos, la lengua puede obs-
truir el tracto respiratorio y complicar la re-
animación del recién nacido. El polihidram-
nios puede alertarnos de este hecho. Se debe
planificar el parto en un centro especializado
ya que puede ser necesaria la intubación o
la aplicación de otras maniobras extraordi-
narias.
El pronóstico depende de las anomalías asocia-
das y de la severidad del síndrome del que forma
parte. Podemos decir que, globalmente, es malo por
su alta asociación a otras anomalías y síndromes ge-
néticos
(9)
.
Tras el nacimiento, la caída de la lengua hacia
atrás puede provocar episodios de ahogamiento y
dificultades de alimentación. Los problemas de suc-
ción pueden acabar provocando desnutrición y re-
flujo esofágico. En general, todo ello tiende a me-
jorar durante el primer año de vida debido a que
la mandíbula acelera entonces su crecimiento. En
casos moderados, el niño requiere la colocación de
una sonda nasal para evitar la obstrucción de la vía
respiratoria. El tratamiento ortopédico incluye el
alargamiento mandibular y actualmente se reali-
za por distracción ósea, lo que ha disminuido con-
siderablemente las complicaciones asociadas a los
tratamientos previos.
La recurrencia dependerá específicamente del
síndrome al que pertenezca.
DEFECTOS ORBITARIOS
Los defectos orbitarios comprenden aquellos
que afectan a la distancia entre las órbitas y los que
afectan a la órbita y al globo ocular:
1. Hipertelorismo: incremento de la distancia
interorbitaria. Puede darse aisladamente o
98
Defectos de la cara y el cuello
Figuras 18 y 19. (18) Micrognatia en feto de 28 semanas aso-
ciado a polihidramnios severo y ausencia de movimientos fe-
tales. (19) Micrognatia en feto de 32 semanas asociado a fi-
sura labial y palatina bilateral, polihidramnios severo, res-
tricción de crecimiento intrauterino y artrogriposis distal
de todas las extremidades.
18) 19)
asociado a síndromes. Lo importante es des-
cartar defectos craneofaciales de la línea me-
dia.
2. Hipotelorismo: disminución de la distancia in-
terorbitaria. Aislado es rarísimo y siempre de-
be alertarnos hacia una anomalía craneofacial
de la línea media.
3. Microftalmia: disminución del tamaño del glo-
bo ocular.
4. Anoftalmia ausencia de todas las estructuras del
globo ocular. Requiere de la confirmación his-
tológica para su diagnóstico. Son entidades ex-
tremadamente raras.
Diagnóstico ecográfico
La evaluación de las órbitas en la ecografía de
screening debe comprobar que ambas órbitas tie-
nen un mismo tamaño, identificar el cristalino y
comprobar que el ojo se mueve adecuadamente.
Debemos evaluar también la distancia interorbita-
ria. Existen normalidades tanto para el diámetro in-
terorbitario externo como para el diámetro inter-
orbitario interno. También existen rangos de refe-
rencia para la distancia intraorbitaria y para la me-
dición de la órbita propiamente. Desde un punto
de vista práctico podemos recordar que la distan-
cia interorbitaria es similar al diámetro de la órbi-
ta aproximadamente.
Conducta clínica y pronóstico
• Confirmar si la anomalía es aislada o está aso-
ciada a otras anomalías, frecuentemente cra-
neofaciales o síndromes.
• Realizar un estudio anatómico detallado, in-
cluyendo ecocardiografía y el estudio del ca-
riotipo fetal.
• Historia familiar evaluando la morfología or-
bitaria y la distancia interorbitaria de los pro-
genitores. En caso de hipertelorismo aislado el
pronóstico no es malo. Si se asocia a síndromes
u otras alteraciones el pronóstico será el espe-
cífico de la condición.
• En el caso de la microoftalmia y de la anoftal-
mia se deberá descartar la existencia de una in-
fección fetal, principalmente por TORCH y
otros virus, así como la ingesta materna de al-
cohol y otros medicamentos. Esta patología se-
rá responsable de alteraciones visuales así co-
mo de un mal desarrollo de la órbita de ese la-
do, lo que dará una asimetría marcada de la ca-
ra. El tratamiento quirúrgico consistirá en la in-
serción de diferentes prótesis oculares que pro-
muevan el desarrollo de la órbita.
TUMORES CERVICALES
Las anomalías del cuello más frecuentes son los
tumores. Ante el diagnóstico de una tumoración
cervical se deben tener en cuenta los siguientes as-
pectos:
1. Es posible su asociación con otras anomalías
debido al efecto masa de la tumoración, prin-
99
O. Gómez del Rincón, R. García-Posada
Figura 20. Técnica EXIT. Véase cómo se realiza una tra-
queostomía en un feto con una tumoración orofacial antes
de seccionar el cordón umbilical. En el margen inferior iz-
quierdo se observan los bordes de la histerotomía que están
pinzados para evitar el sangrado,
cipalmente del sistema nervioso central y de
la cara.
2. Dicho efecto masa puede causar obstrucción de
la vía aérea, que se puede sospechar ante la pre-
sencia de polihidramnios, la ausencia de movi-
mientos de deglución y la presencia de un es-
tómago pequeño. También es posible su aso-
ciación a hipoplasia pulmonar.
3. Es posible la afectación de la médula espinal y
nervios diafragmáticos, que se pueden sospe-
char ante la ausencia de movimientos respira-
torios y fetales.
4. Por último, las tumoraciones que presenten una
mayor vascularización tienen un riesgo eleva-
do de fallo cardiaco e hidrops, por lo que re-
quieren de controles seriados.
La ecografía tridimensional y la resonancia nu-
clear magnética son técnicas complementarias que
pueden ayudarnos a realizar el estudio de exten-
sión de estas tumoraciones.
El manejo de estas tumoraciones debe ser mul-
tidisciplinar. La reanimación postnatal puede ser
extremadamente compleja en algunos casos, por
lo que es recomendable remitir estos casos a cen-
tros con experiencia. La técnica EXIT (ex utero
intrapartum treatment) permite abordar la vía
aérea del feto antes de la sección del cordón um-
bilical, por lo que la perfusión fetal está preser-
vada y el tiempo para conseguir permeabilizar la
vía aérea fetal se incrementa sin riesgo de ano-
xia.
Diagnóstico diferencial
El hemangioma es el más frecuente al nacimiento
y el 60% se localiza en el cráneo o en el cuello. Son
tumoraciones benignas de la piel o tejido subcutá-
neo, que por lo general crecen lentamente in utero.
El segundo tumor más frecuente en el recién naci-
do es el linfangioma. Su localización más frecuen-
te es en el cuello y se denomina higroma quístico.
Se produce por una dilatación quística linfática de-
bido a un secuestro o fallo de drenaje del sistema
linfático al sistema recolector venoso. Según don-
de se encuentre la obstrucción el higroma será de
mayor o menor tamaño. Por último, los teratomas
son tumoraciones raras y en el feto tienen como lo-
calización más frecuente la sacrococcígea. Es una
tumoración benigna que deriva de las tres hojas
germinales. Se asocian a hipoplasia pulmonar en
un 30% aproximadamente por compresión mecá-
nica del pulmón. Su exéresis quirúrgica es compleja
ya que generalmente son grandes y requieren de
múltiples intervenciones.
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100
Defectos de la cara y el cuello
TABLA I. Diagnóstico diferencial de las tumoraciones cervicales
Tumor Apariencia Vascularización Característica
Hemangioma Ecogenicidad homogénea Sí Fallo cardiaco e hidrops
Linfangioma Quística-septada, áreas de sangrado No Aneuploidía
Malformaciones asociadas
Teratoma Heterogénea, calcificaciones Variable Efecto masa
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101
O. Gómez del Rincón, R. García-Posada
INTRODUCCIÓN
Los defectos de pared abdominal engloban una
serie de entidades clínicas que se caracterizan por
la presencia de una solución de continuidad a ni-
vel de la misma, a través de la que se exterioriza en
contenido abdominal. En función de la localiza-
ción del defecto, de la amplitud, de la presencia o
no de membrana y de las estructuras exterioriza-
das podemos destacar las siguientes patologías:
1. Gastrosquisis.
2. Onfalocele.
3. Malformaciones del septo-urorrectal.
4. Limb body wall complex.
Para el correcto diagnóstico de estas entidades,
hay que tener en cuenta un aspecto embriológico
básico: en fases iniciales de la embriogénesis el in-
testino es extraabdominal y se encuentra hernia-
do a nivel del cordón umbilical (hernia umbilical
fisiológica). A las 10 semanas de gestación el in-
testino empieza a migrar hacia la cavidad abdo-
minal, migración que se completa a partir de las
12 semanas, por lo que no será hasta este momento
que podamos hablar de defecto a nivel de la pared
abdominal
(1)
. No obstante, la presencia de un on-
falocele grande, de más de 7 mm, que contenga hí-
gado o estómago, o la presencia de asas intestina-
les flotando libremente en el líquido amniótico se-
rán altamente sugestivos de que se trata de un de-
fecto de pared abdominal, aunque la exploración
sea previa a las 12 semanas.
Exploraremos la pared abdominal en la eco-
grafía de primer, segundo y tercer trimestre para
confirmar la integridad de la misma, fijándonos
en el cordón umbilical, compuesto únicamente por
las estructuras vasculares y en su entrada en la pa-
red, que en condiciones normales está centrada.
La utilización del Doppler color puede ser muy útil
para su valoración, sobre todo en el primer tri-
mestre (Fig. 1).
ANOMALÍAS DE LA PARED ABDOMINAL
La gastrosquisis y el onfalocele constituyen los
defectos que más frecuentemente nos encontrare-
mos en vida fetal, siendo mucho menos frecuen-
tes las malformaciones del septo-urorrectal y el
limb body wall complex.
Gastrosquisis
Definición
La gastrosquisis es un defecto paraumbilical que
afecta a todo el grosor de la pared abdominal. El
defecto se localiza típicamente a la derecha de la
inserción del cordón umbilical. Se trata de una ex-
trusión libre de vísceras abdominales, principal-
103
Defectos de la pared abdominal
M. Bennasar
mente asas intestinales, que se encuentran en con-
tacto directo con el líquido amniótico.
La prevalencia se sitúa alrededor de 1/2.000-
3.000
(2)
recién nacidos.
Etiopatogenia
La embriogénesis de la gastrosquisis es contro-
vertida y existen varias teorías; la más aceptada
es la teoría vascular, que incluye o bien la involu-
ción anormal de la vena umbilical derecha, o bien
la disrupción de la arteria onfalomesentérica que
irriga la porción lateral derecha de la pared, dan-
do lugar al defecto. Como factores de riesgo de gas-
trosquisis se han descrito la edad materna inferior
a los 20 años, el nivel socioeconómico bajo, con-
sumo de tóxicos como el tabaco, el alcohol o la co-
caína, y otros agentes vasoactivos como la aspiri-
na, la efedrina y el ibuprofeno, lo que apoyaría la
teoría vascular
(3-5)
.
Anomalías asociadas
• Baja asociación a anomalías estructurales y/o
cromosomopatías
(6)
.
• Elevada tasa de complicaciones perinatales:
– Un 20-40% de los fetos con gastrosquisis son
pequeños para edad gestacional. El Doppler
placentario y fetal suele ser normal. Se con-
sidera que la causa es una alteración de la ab-
sorción de nutrientes por la disfunción in-
testinal secundaria al edema y a la inflama-
ción de las asas en contacto con el líquido am-
niótico
(7)
.
– Un 10% de exitus fetal.
– Un 10% complicaciones intestinales: exis-
ten varias teorías respecto a la lesión intesti-
nal en la gastrosquisis. Por una parte, el con-
tacto de las asas intestinales con el líquido am-
niótico, que contiene creatinina, meconio y
otras sustancias irritativas, puede provocar
inflamación, depósito de fibrina y edema de
la pared, que comportan una alteración de la
motilidad y de la absorción de nutrientes. Fi-
nalmente, la inflamación puede provocar una
lesión intestinal tipo atresia o perforación in-
testinal. La presencia de estas sustancias irri-
tativas en el líquido amniótico es más fre-
cuente a medida que progresa la edad gesta-
cional, por lo que los cambios a nivel de la se-
rosa aparecerán tardíamente, a partir de las
30 semanas. Por otro lado, la constricción y
consecuente isquemia a nivel del anillo her-
niario será responsable de parte de las lesio-
nes intestinales asociadas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la gastrosquisis es ecográfi-
co y debería ser un diagnóstico precoz, durante la
ecografía de primer trimestre (siempre que ésta se
realice más allá de las 12 semanas). El diagnóstico
se basa en la visualización de las asas intestinales
flotando libremente en el líquido amniótico, sin
ningún tipo de recubrimiento. El defecto suele es-
tar a la derecha del cordón, por lo que encontra-
remos la inserción normal del cordón umbilical a
la izquierda (Fig. 2).
Habitualmente sólo se exteriorizan asas intes-
tinales, aunque en un porcentaje menor de casos
podemos encontrar otras vísceras abdominales ex-
puestas al líquido amniótico.
104
Defectos de la pared abdominal
Figura 1. Exploración normal de la pared abdominal. Se
identifica el cordón central sin soluciones de continuidad
en la pared mediante escala de grises (a) y Power Doppler
(b).
El diagnóstico diferencial se plantea básicamente
con el onfalocele y se resume en la tabla I.
Manejo perinatal
Diagnóstico: aunque la asociación a otras ano-
malías estructurales y/o cromosomopatías es ba-
ja, ante el diagnóstico de una gastrosquisis, se
debe realizar una exploración anatómica ex-
haustiva en búsqueda de otras anomalías (in-
cluyendo ecocardiografía fetal) y ofrecer estudio
de cariotipo. El asesoramiento de los padres de-
be ser multidisciplinar, por un equipo que in-
cluya obstetras, neonatólogos y cirujanos pe-
diátricos.
Seguimiento: se recomienda un control eco-
gráfico mensual a lo largo del embarazo para va-
lorar la presencia de las complicaciones asocia-
das, como el déficit de crecimiento o signos su-
gestivos de lesión intestinal. En caso de que apa-
rezcan complicaciones el seguimiento será más
estricto.
Pronóstico
En los casos con patología asociada el pronós-
tico dependerá de la severidad de la misma. En la
gastrosquisis aislada la supervivencia es del 90%,
dependiendo, básicamente, de las anomalías in-
testinales asociadas. Las complicaciones intestina-
les serán responsables de gran parte de la morbi-
mortalidad de los recién nacidos con gastrosqui-
sis. El espectro final de las complicaciones intesti-
nales será el síndrome del intestino corto, secun-
dario a la necesidad de resecar una gran cantidad
de intestino al nacer
(7)
.
105
M. Bennasar
TABLA I. Resumen de gastrosquisis y onfalocele
Gastrosquisis Onfalocele
Membrana recubrimiento No Sí
Vísceras herniadas ↑↑ intestino aislado Intestino
Hígado hasta en el 80%
Anomalías asociadas 5-15% 50-70%
• Cromosómicas (30%): T13, T18
• Estructurales (50% cardiacas)
Complicaciones perinatales: 50-60% 5-10%
• Exitus 10% 1%
• PEG 40% 5%
• Lesión intestinal 10% 1%
Finalización A término A término
Cesárea electiva sistemática No No
Pronóstico postnatal Bueno Depende de las anomalías asociadas
Figura 2. Feto afecto de gastrosquisis. Exploración median-
te escala de grises (a) y Doppler color (b). Se identifican asas
intestinales flotando libremente en el líquido amniótico (←),
extruidas a través de una solución de continuidad de toda la
pared. La inserción del cordón se localiza lateral al defecto,
a la izquierda (↑).
Factores de mal pronóstico
Como se ha comentado anteriormente, el fac-
tor pronóstico más importante en la gastrosquisis
es la presencia de una lesión de las asas, así que el
objetivo principal en el manejo perinatal de estos
fetos será detectar aquellos casos con más riesgo
de presentar una complicación intestinal. Existen
numerosos estudios que evalúan diferentes signos
ecográficos y su asociación con una lesión intesti-
nal;
• Dilatación de las asas extraabdominales: es el
factor pronóstico más estudiado. Los resulta-
dos son controvertidos y, por el momento, no
existe evidencia de que sea un signo predicti-
vo de lesión intestinal. Aparece bastante fre-
cuentemente en la gastrosquisis, y parece estar
más relacionado con la irritación de las asas y
con un mayor tiempo hasta alcanzar la nutri-
ción enteral que con una lesión intestinal di-
recta.
• Dilatación de las asas intraabdominales: es un
signo menos frecuente. Existen pocos estudios
al respecto. Aunque se asocia más a lesión in-
testinal, su valor predictivo positivo es bajo.
• Dilatación gástrica: de momento, no hay evi-
dencia sólida que permita considerar la dila-
tación gástrica como factor pronóstico en la gas-
trosquisis.
• Polihidramnios: parece ser uno de los signos
que más se asocia a obstrucción intestinal.
Aunque no hay datos concluyentes, la aparición
de polihidramnios y la dilatación de las estructu-
ras intraabdominales (asas, estómago) son los fac-
tores que podrían estar más asociados con una obs-
trucción intestinal
(8-14)
.
¿Terapia fetal?
Dado que la lesión intestinal se debe básica-
mente a la presencia de sustancias irritativas en
el líquido amniótico, sobre todo a partir de las 30
semanas, algunos grupos se han planteado la uti-
lidad del recambio del líquido amniótico para pre-
venir una posible lesión intestinal. Modelos ani-
males mostraron que el recambio de LA modifi-
caba las características del LA y reducía las com-
plicaciones intestinales. No obstante, estudios en
humanos han demostrado que las características
del LA no se modifican si se realizan recambios bi-
mensuales
(15)
. El único estudio que valora el efec-
to del amniodrenaje en fetos con gastrosquisis no
encontró diferencias significativas en la aparición
de lesión intestinal, por lo que, de momento, no
hay evidencia para recomendar el recambio de
LA
(14)
.
Finalización de la gestación y vía del parto
Debido al efecto negativo del líquido amnióti-
co sobre las asas intestinales, algunos autores de-
fienden el parto pretérmino para que el contacto
de las asas con el líquido sea menos prolongado, y
mejorar así los resultados neonatales. Sin embar-
go, el único estudio randomizado
(16)
en relación al
momento del parto no encuentra diferencias es-
tadísticamente significativas entre el grupo finali-
zado electivamente a las 36 semanas, y el grupo en
el que se adopta una actitud expectante en espe-
ra del inicio espontáneo del parto.
Otro punto de gran controversia en el manejo
clínico de la gastrosquisis es la elección de la vía
del parto por la presencia de las vísceras desprote-
gidas. No existen ensayos clínicos randomizados
que comparen los resultados neonatales tras un
parto vaginal versus abdominal. Los estudios dis-
ponibles muestran resultados neonatales simila-
res en ambos grupos, sin evidencia de beneficio en
la práctica de una cesárea
(17)
.
Es imprescindible la coordinación con el servi-
cio de cirugía, que debe iniciar el manejo y cuida-
do de las asas intestinales desde el nacimiento, en
sala de partos.
106
Defectos de la pared abdominal
Tratamiento
El tratamiento de la gastrosquisis consiste en el
cierre primario y precoz del defecto.
Onfalocele
Definición
El onfalocele es un defecto de la pared abdo-
minal a nivel de la línea media que se caracteriza
por la herniación de contenido abdominal recu-
bierto por una membrana de peritoneo y amnios.
Típicamente, la salida del cordón umbilical se lo-
caliza en el ápex del defecto.
La prevalencia se sitúa alrededor de 1/3.000 re-
cién nacidos vivos
(18)
.
Desde el punto de vista embriológico, la etiopa-
togenia del onfalocele es secundaria a un desarro-
llo insuficiente de los pliegues laterales embriona-
rios, de manera que la herniación intestinal fisioló-
gica no se corrige y persiste de forma anómala
(1)
.
Anomalías asociadas
La asociación del onfalocele a otras anomalías
es muy alta, siendo las más frecuentes las anoma-
lías cromosómicas (trisomías 13 y 18) y las car-
diopatías congénitas (representando el 50% de las
malformaciones asociadas). La presencia de estas
anomalías es más frecuente en los onfaloceles de
pequeño tamaño que únicamente tienen hernia-
ción intestinal. La asociación a síndromes genéti-
cos también es elevada sobretodo la pentalogía de
Cantrell, síndrome de bandas amnióticas, síndro-
me de CHARGE (Coloboma, Heart defects, Atre-
sia de coanas, anomalías genitourinarias y renales,
anomalías auriculares [Ear] y sordera), síndrome
OEIS (Onfalocele, Extrofia vesical, ano Imperfo-
rado y defectos eSpinales) y el síndrome de Beck-
with-Wiedemann
(19)
.
Complicaciones perinatales: en el onfalocele las
vísceras abdominales están cubiertas por mem-
brana, lo que, a diferencia de la gastrosquisis, las
protegerá del efecto lesivo de las sustancias irri-
tativas, siendo bajo el riesgo de una lesión intes-
tinal asociada.
Diagnóstico
El diagnóstico del onfalocele es ecográfico y de-
bería ser un diagnóstico precoz. Ya en la ecografía
del primer trimestre (siempre que ésta se realice más
allá de las 12 semanas) veremos el contenido abdo-
minal herniado recubierto por una membrana con
el cordón umbilical inserto en el ápex del saco her-
niado, lejos de la pared abdominal (Fig. 3). En la
ecografía de las 20 semanas deberemos confirmar
que la inserción del cordón es correcta y valorar la
integridad de la pared abdominal.
Manejo perinatal
Diagnóstico: en el onfalocele la asociación a
otras malformaciones, cromosomopatías y/o sín-
dromes genéticos es alta
(19-21)
, por lo que, ante el
diagnóstico, ofreceremos a los padres un estudio
anatómico detallado, incluyendo ecocardiografía
fetal y estudio de cariotipo.
Seguimiento: el asesoramiento de los padres de-
be ser multidisciplinar, por un equipo que inclu-
ya obstetras, neonatólogos y cirujanos pediátricos.
El seguimiento será mensual. El objetivo principal
107
M. Bennasar
Figura 3. Feto afecto de onfalocele. Exploración mediante es-
cala de grises (a) y Doppler color (b). Se identifica un de-
fecto a nivel de la pared abdominal por el que protuyen asas
e hígado. El defecto está cubierto por membrana (↓). La in-
serción del cordón está en el ápex del defecto (←). El Dop-
pler color nos ayudará a identificar la inserción umbilical (*)
en el ápex.
será detectar posibles complicaciones hemodiná-
micas secundarias a la tracción de las estructuras
vasculares por la extrusión de las vísceras. El ries-
go de complicación cardiovascular será mayor en
aquellos onfaloceles de gran tamaño, con conte-
nido hepático.
Pronóstico
La gran asociación a otras anomalías es respon-
sable de una elevada tasa de interrupciones de la
gestación. En casos de onfaloceles no aislados el
pronóstico dependerá de la anomalía asociada
(22)
.
Una vez descartadas las anomalías estructurales y
cromosómicas, podemos informar a los padres que
actualmente la supervivencia postquirúrgica de es-
tos niños es buena. Deberemos tener en cuenta que,
en onfaloceles grandes, con gran contenido hepá-
tico, el compromiso respiratorio postnatal y la hi-
poplasia pulmonar pueden ser significativos.
Finalización de la gestación y vía del parto
No se han demostrado beneficios de la finali-
zación electiva de la gestación antes de las 37 se-
manas. A diferencia de lo que ocurre en la gas-
trosquisis, las asas intestinales no están en contac-
to directo con el líquido amniótico por lo que no
existe efecto de toxicidad sobre ellas.
Igual que en la gastrosquisis, existe controver-
sia en cuanto a la vía del parto en estos fetos. La
ausencia de estudios randomizados hace difícil la
recomendación clara de una u otra vía del parto.
Existen varios estudios retrospectivos que no han
demostrado un beneficio de la cesárea electiva
respecto al parto vaginal
(17)
, aunque la mayor par-
te de estos estudios no estratifican a los pacien-
tes en función del tamaño del defecto ni de la pre-
sencia o no de contenido hepático. Así que, a pe-
sar de la controversia, la mayor parte de grupos
defiende la cesárea electiva en aquellos fetos con
defectos grandes (más de 5 cm) y con conteni-
do hepático, por el riesgo de traumatismo de vís-
ceras abdominales y/o rotura del saco hernia-
rio. En el momento del parto será importante re-
cordar que el cordón debe pinzarse distalmente
a la salida del mismo ya que, sobretodo en onfa-
loceles pequeños, puede haber asas intestinales
herniadas distalmente.
También es importante la coordinación con el
servicio de cirugía y que estén presentes en sala de
partos.
Tratamiento
El tratamiento del onfalocele consistirá en el
cierre directo del defecto, a no ser que se trate de
defectos grandes, en los que se reducirá progresi-
vamente el defecto y se cerrará posteriormente.
PUNTOS CLAVE
1. La gastrosquisis es un defecto total de la pared
abdominal en la que el contenido intestinal es-
tá directamente en contacto con el líquido am-
niótico. La inserción del cordón es lateral al de-
fecto.
2. La gastrosquisis tiene baja asociación a ano-
malías estructurales y cromosómicas. La tasa de
complicaciones perinatales es mayor que en el
onfalocele.
3. El onfalocele es un defecto de pared abdominal
recubierto por membrana, en el que la inser-
ción del cordón se encuentra en el ápex del de-
fecto.
4. El onfalocele presenta elevada asociación a ano-
malías cromosómicas y estructurales, especial-
mente cardiopatías.
5. El parto en la gastrosquisis y en el onfalocele
puede ser a término y por vía vaginal, excepto
en onfaloceles grandes, con gran contenido he-
pático, en los que se indicará cesárea electiva a
término.
108
Defectos de la pared abdominal
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109
M. Bennasar
INTRODUCCIÓN
Las malformaciones y patología pulmonares
constituyen aproximadamente un 2% de las de-
tectables con ecografía (aproximadamente 1/1.000
gestaciones). Presentan una alta asociación (hasta
50% según diagnóstico) a anomalías cromosómi-
cas y otras malformaciones.
Exploración normal del tórax fetal
en la ecografía de rutina
Se puede realizar en pocos segundos en la ma-
yoría de casos, comprobando los siguientes pun-
tos:
1. Los pulmones ocupan todo el tórax hasta la cos-
tilla en todo el barrido.
2. El parénquima es homogéneo en todo el barri-
do.
3. El corazón está centrado y los pulmones pare-
cen “abrazarlo”.
4. Los diafragmas son de morfología normal (cor-
te sagital o coronal).
5. El árbol traqueobronquial no es visible.
En base a los puntos alterados se puede esta-
blecer un algoritmo diagnóstico para diagnosticar
las posibles patologías. La exposición en el texto se
realizará siguiendo este orden.
Clasificación de patología pulmonar fetal
según mecanismo patogénico
Las malformaciones pulmonares también se
pueden clasificar según el mecanismo patogéni-
co que conduce al mal resultado (Tabla I).
HIDROTÓRAX (DERRAME PLEURAL)
El hidrotórax es una patología de fácil diag-
nóstico. La prevalencia es de 1/10.000 embarazos,
unos 50 casos/año en España. El pronóstico de-
pende fundamentalmente de la causa y de la mag-
nitud. Los derrames severos, cualquiera que sea la
causa, producen hipoplasia pulmonar, hídrops por
compresión mediastínica y muerte fetal.
Criterios para el tratamiento fetal
El tratamiento se realiza para reducir el riesgo
elevado de hipoplasia pulmonar y en casos de hi-
drops para evitar la muerte fetal:
• Hidrotórax aislado a tensión, uni o bilateral,
con alteración del retorno venoso.
• Hidrops fetal.
• Gestación de menos de 34 semanas.
Después de las 34 semanas, se puede finalizar,
con maduración previa y toracocentesis ecoguia-
111
Patología pulmonar
E. Gratacós
da intraútero inmediatamente antes del parto o
cesárea, para facilitar la reanimación neonatal.
La técnica de elección es la colocación de una
derivación (o shunt) toracoamniótica. Previamente
se puede realizar una toracocentesis evacuadora,
para mejor examen ecográfico de tórax y corazón,
y cariotipo fetal si no hay, aunque salvo excepcio-
nes, el líquido pleural se reacumula en 24 horas y
se precisa una derivación.
Pronóstico y resultados
Depende fundamentalmente de la causa sub-
yacente, y más secundariamente de la unilaterali-
dad y ausencia de hidrops. La supervivencia en fe-
tos no hidrópicos es superior al 90%. En hidró-
picos en conjunto oscila entre el 50 y 70%, funda-
mentalmente por que el riesgo de que haya una
causa grave subyacente es más alto. En general, los
unilaterales, aunque presenten hidrops, suelen evo-
lucionar bien en una proporción muy elevada. La
derivación, en manos expertas, es muy segura pa-
ra el feto, consigue la descompresión pulmonar y
112
Patología pulmonar
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de patología pul-
monar.
TABLA I.
Mecanismo principal de enfermedad Problema fundamental Tratamiento principal
Obstrucción de vía aérea:
• Síndrome CHAOS Obstrucción de vía aérea al nacer Descompresión de vía aérea al nacer
• Tumores cervicales
Efecto masa (± hipoplasia pulmonar):
• Masas pulmonares: Hidrops fetal por desplazamiento Descompresión mediastínica
- Malformación adenomatoidea quística mediastínico in utero
- Secuestro broncopulmonar Menos importante, hipoplasia
• Hidrotórax pulmonar
Hipoplasia pulmonar (± efecto masa)
• Hernia diafragmática congénita Hipoplasia pulmonar: posible Manejo postnatal. Posible
insuficiencia respiratoria letal reversión in utero de hipoplasia
pulmonar
Figura 2. Hidrotórax severo que ha evolucionado a hídrops.
Corte parasagital derecho, no se llega a observar pulmón en
el corte sagital, diafragma en el centro y parte de lóbulo he-
pático e intestinos rodeados por líquido libre en cavidad ab-
dominal.
mejora claramente el pronóstico. Los supervivientes
presentan función pulmonar normal.
MASA PULMONAR
La masa pulmonar más frecuente es la malfor-
mación adenomatoidea quística (MAQ), aislada o
en forma de complejo MAQ-secuestro pulmonar.
El resto son secuestros broncopulmonares (BPS).
De forma excepcional, pueden observarse quistes
broncogénicos o masas de otros orígenes, como
teratomas pericárdicos. En conjunto, se presentan
en 1/3.000 embarazos, pero claramente menos del
10% requieren tratamiento.
El principal problema potencial en las masas
pulmonares es la compresión mediastínica, que
desvía el corazón y compromete el retorno veno-
so hasta el punto de producir un fallo cardiaco y
un hídrops que, independientemente de la causa,
finalmente es el que produce la muerte fetal in ute-
ro. El tratamiento fetal sólo estaría indicado en es-
tos casos, y siempre va a estar orientado a reducir
el nivel de compresión por una reducción del ta-
maño de la masa.
Principales diferencias entre MAQ y SBP
La diferencias entre MAQ y SBP ayudan en la
orientación diagnóstica. Se resumen en la tabla II.
A pesar de estas diferencias, es posible observar
formas híbridas o lo que se ha denominado “com-
plejo MAQ-SBP” en las que una masa con aspecto
de secuestro y vaso nutricio de origen aórtico pre-
senta componentes displásicos característicos de
MAQ.
Algoritmo para la orientación diagnóstica ante
la sospecha de una masa pulmonar
El signo clave de sospecha es la pérdida de ho-
mogeneidad del parénquima pulmonar normal. Una
vez establecida la sospecha de masa pulmonar, las
preguntas que debemos hacernos y la orientación
diagnóstica resultante se reflejan en la Tabla III.
Aspectos específicos de la evaluación ecográfica
Aunque se trata de una simplificación, con la
resolución actual es extremadamente infrecuente
113
E. Gratacós
TABLA II. Principales diferencias entre MAQ y SBP
MAQ SBP
Alteración Displasia de vía aérea Pulmón supernumerario (“secuestrado”)
Localización más habitual Cualquiera Lóbulo inferior izquierdo
Tamaño habitual Muy variable, desde pequeñas masas a todo Casi siempre pequeño
el pulmón
Conexión con vía aérea Sí No
Perfusión arterial Directa de vasos pulmonares Directa de aorta
Figura 3. Derivación pleuroamniótica en el feto de la Figu-
ra 2. A las 48 horas existe una franca mejoría del hidrotórax
y la ascitis empieza a desaparecer. a) Corte axial: shunt por
detrás del pulmón izquierdo, en hemotórax inferior en la
imagen. b) Corte parasagital: trayecto del shunt a través de
la piel hasta el tórax.
a) b)
encontrar una MAQ que sea sólida en su globali-
dad, y en la mayoría es posible observar varios quis-
tes, aunque sean de pequeño tamaño. Por tanto, el
hallazgo de un quiste permite establecer que se tra-
ta de una MAQ con seguridad, aunque podría tra-
tarse de un complejo MAQ-SBP, sobre todo si se
sitúa en lóbulos inferiores.
MAQ: características fundamentales
del diagnóstico ecográfico
• Masa pulmonar hiperecogénica de tamaño muy
variable, desde masas pequeñas a masas muy
grandes que ocupan todo el pulmón.
• Quistes de tamaño variable (casi siempre), se-
gún el tamaño de los quistes se ha propuesto
clasificarlas en tres tipos. Se puede utilizar es-
ta clasificación o simplemente definir el tama-
ño de los quistes que se observan.
• Potencialmente (en masas grandes):
– Polihidramnios.
– Desviación del mediastino.
– Hidrops fetal.
• Evaluación del pulmón restante: en masas muy
grandes puede intentar visualizarse si existe
pulmón restante, aspecto en el que ayuda la
RM.
SBP: características fundamentales del diagnóstico
ecográfico:
• Masa pulmonar ecogénica.
• No quística.
• Lóbulos inferiores.
114
Patología pulmonar
TABLA III. Aspectos clave a evaluar ante una sospecha de
masa pulmonar y que deben seguirse en la descripción de
la masa en el informe ecográfico
• Lateralidad
• Localización en el pulmón (superior, media o inferior)
• Ocupación relativa del pulmón y parénquima pulmo-
nar restante
• Quistes y tamaño de los mismos
• Presencia/ausencia de vaso nutricio
• Desplazamiento mediastínico y grado subjetivo (dis-
creto, moderado, marcado)
• Presencia/ausencia de signos hidrópicos
Figura 4. Representación esquemática de MAQ y SBP.
Figura 5. MAQ sólida que ocupa todo el pulmón en este corte.
• Sólo excepcionalmente la masa es grande y pue-
de producir:
– Polihidramnios (excepcional).
– Desviación del mediastino (excepcional).
• Hidrotórax (posible incluso en secuestros pe-
queños, generalmente leve o moderado).
Híbrido o complejo MAQ-SBP
Se caracteriza por una masa generalmente de
localización baja, con aspecto de secuestro pul-
monar, en la que coexisten quistes y vaso nutri-
cio de origen aórtico.
Quiste pulmonar único
El aspecto no ofrece dudas y queda explicado
en la propia definición. Casi siempre se tratará
de una MAQ con un quiste único, y muy raramente
es un quiste broncogénico.
Protocolo de estudio y seguimiento
El diagnóstico debe complementarse con:
• Estudio morfológico completo fetal.
• Estudio de cariotipo.
• Resonancia magnética: complementa a la eco-
grafía en la definición del tipo, tamaño de la
masa y parénquima sano restante.
El seguimiento dependerá del tamaño de la ma-
sa, y oscila entre una periodicidad semanal o in-
cluso bisemanal en masas grandes, a cada 4-6 se-
manas en casos de secuestros de pequeño tamaño.
Historia natural y pronóstico
En general muy bueno, excepto en los casos gra-
ves, que son menos del 10% de las MAQ o híbri-
dos. La evolución más habitual en la MAQ es que
exista un crecimiento discreto hasta las 25 sema-
nas. A partir de este momento, en más del 90% el
tamaño se estabiliza, e incluso en la MAQ suele re-
ducirse.
En raros casos la masa desplaza el mediastino y
produce un trastorno de retorno venoso e hídrops
fetal. En estos casos, el pronóstico es infausto y la
115
E. Gratacós
Figura 6. SBP: a) Masa hiperecogénica, casi siempre inferior
y posterior. b) Vaso nutricio que procede directamente de la aor-
ta en un corte coronal.
Figura 8. MAQ de gran tamaño con desplazamiento medias-
tínico muy marcado, que ha producido un hidrops fetal gene-
ralizado (a y b). La colocación de un shunt en el quiste más
grande (c) permitió una reducción significativa de la masa, re-
posicionamiento del mediastino, reaparición de parénquima
pulmonar sano y desaparición del hídrops (d). La masa se re-
secó postnatalmente.
Figura 7. Resonancia magnética del mismo caso de la figura
anterior. En el corte axial (a) y coronal se observa con más cla-
ridad la distinción entre parénquima normal y patológico.
a) b) a) b)
a) b)
c)
d)
mayoría de fetos morirán in utero. Por tanto, el fac-
tor principal que condiciona el pronóstico es el ta-
maño de la masa. El tipo histológico no tiene in-
fluencia.
El SBP no crece prácticamente nunca. Si lo ha-
ce debe sospecharse un componente híbrido MAQ-
SBP.
Criterios de gravedad y terapia fetal
• Criterios de gravedad para seguimiento muy es-
tricto:
1. Desplazamiento mediastínico muy marcado.
2. Signos francos de trastorno del retorno ve-
noso (Doppler de ductus venoso con flujo
atrial reverso y/o regurgitación tricuspídea).
• Criterios de terapia fetal:
– Aparición de cualquier signo de hídrops.
Terapia fetal
El objetivo es evitar la muerte fetal y llegar a la
cirugía neonatal sin hídrops, que tiene buen pro-
nóstico. Para ello es imprescindible reducir el ta-
maño de la masa.
Primera opción: corticoides
Betametasona a dosis de maduración pulmo-
nar: 12 mg im materno en dos días consecutivos.
Estudios recientes que sugieren que los corti-
coides maternos podrían asociarse a una reduc-
ción de la masa en las MAQ, e incluso se han des-
crito casos de resolución del hídrops. Los resul-
tados son preliminares y deben confirmarse con
series más amplias – existen nueve casos publica-
dos – pero dado lo poco agresivo del tratamiento,
parece razonable intentar un tratamiento con cor-
ticoides y esperar unos días a una posible mejoría.
Segunda opción: descompresión de la masa
La técnica de elección siempre que haya quis-
tes es la colocación de un shunt en la cavidad ma-
yor o área con mayores cavidades. La clave del tra-
tamiento es conseguir una reducción, no la desa-
parición de la masa, cosa que es imposible. Con
gran frecuencia muy pequeñas reducciones consi-
guen mejoras espectaculares, dado que se baja el
tamaño por debajo del punto crítico que produce
el hídrops. No existen series publicadas pero sí di-
versos casos clínicos en series clínicas o como ca-
sos aislados. En la experiencia del autor, en cinco
casos tratados, todos con hídrops, el shunt permi-
tió la reversión del hídrops y supervivencia pre-
natal en todos ellos.
De forma muy excepcional, en masas sólidas
con arteria nutricia o vasos visibles existen dife-
rentes experiencias personales que describen la
coagulación con láser intersticial.
Evolución postnatal
La evolución a largo plazo de la MAQ y el se-
cuestro pulmonar sugieren que la mayoría de ca-
sos presentan una función postnatal pulmonar
buena. Los niños que sobreviven a la colocación
de un shunt presentan buena función pulmonar,
aunque existe un riesgo de anomalías deformati-
vas leves de la pared torácica, por lo que deben ser
seguidos por especialistas.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
(HDC)
La HDC es la existencia de un defecto en el mús-
culo del diafragma. Se acompaña de la herniación
de vísceras abdominales a la cavidad torácica, que
impiden el desarrollo pulmonar normal y pueden
conducir a hipoplasia pulmonar letal después del
nacimiento. La HDC ocurre con una incidencia
aproximada de 1/2.400 gestaciones; en aproxima-
damente un tercio de los casos, la HDC se presen-
ta asociada a otras malformaciones, en el contex-
to de un síndrome o aneuploidía (Tabla I). La HDC
116
Patología pulmonar
es unilateral en el 95% de los casos, de los cuales
aproximadamente el 80% son izquierdas y el 20%
derechas.
El principal problema de la HDC es la hipo-
plasia pulmonar, que por debajo de ciertos niveles
resulta letal. La mortalidad perinatal de la HDC
no ha cambiado en más de 20 años, como de-
muestran estudios poblacionales, a pesar de una
percepción subjetiva por algunos especialistas de
mejoría de la supervivencia, en realidad sesgada
por la interrupción del embarazo y los nacidos en
hospitales periféricos que no sobreviven al trans-
porte.
El objetivo de la terapia fetal es identificar los
casos de peor pronóstico e intentar revertir de ma-
nera parcial la hipoplasia pulmonar forzando el
crecimiento pulmonar mediante la oclusión tra-
queal fetal.
Diagnóstico ecográfico
La detección es sencilla si se realiza una explo-
ración sistemática del tórax fetal en la ecografía de
rutina, y se basa en dos signos fundamentales:
• Pérdida de la ecogenicidad uniforme de los pul-
mones.
• Marcada desviación mediastínica: corazón des-
plazado al lado contralateral de la hernia, el án-
gulo normal de 45º se aproxima a 0º con res-
pecto al eje anteroposterior.
• Observados estos dos signos, se puede com-
probar la interrupción del diafragma en cor-
tes sagitales o coronales.
Las características ecográficas varían notable-
mente según el lado de la hernia.
Hernia izquierda
Más fácil de diagnosticar que la derecha:
• Corte de cuatro cámaras claramente anormal.
• Marcada desviación mediastínica.
• Tejido pulmonar uniforme remplazado por un
contenido heterogéneo característico en el que
se pueden identificar las vísceras más habitua-
les (estómago e intestinos siempre, hígado en
la mitad de los casos).
Hernia derecha
De más difícil diagnóstico por la similar ecoge-
nicidad de pulmón e hígado:
117
E. Gratacós
Figura 9. Esquema ilustrativo de la HDC.
Figura 10. HDC izquierda con herniación hepática. a) Corte
axial: desplazamiento mediastínico y hemitórax izquierdo ocu-
pado por hígado, estómago e intestinos (de anterior a posterior).
b) Corte axial abdominal: desviación de vena umbilical en su
trayecto intrahepático, producida por la herniación hacia arri-
ba del hígado.
a)
b)
• Corte de cuatro cámaras anormal, pero más su-
til que en izquierda.
• Desviación mediastínica pero a la izquierda.
• Ecogenicidad derecha diferente.
• En muchos casos se puede observar la vesícula
biliar en tórax.
Hernia bilateral
Malformación excepcional, en general asocia-
da a otros defectos. Diagnóstico prenatal difícil,
habitualmente se orientan como izquierdas.
Visualización de los pulmones
El pulmón que se visualiza en la hernia es el con-
tralateral a la hernia, y se sitúa por detrás del co-
razón. Su tamaño es el signo más consistente pa-
ra predecir pronóstico. El pulmon ipsilateral es vi-
sible en los casos menos severos, normalmente en
cortes transversales altos o coronales. Se sitúa en
general anterior por la rotación del paquete car-
diopulmonar.
Otros signos ecográficos
• Edema nucal: puede observarse en hernias gra-
ves en el momento del diagnóstico (o a tras-
lucencia nucal en el primer trimestre). En al-
gunos casos puede observarse la presencia de
un discreto edema subcutáneo en tronco su-
perior.
• Líquido libre en tórax, es posible observarlo
en algunos casos, más frecuente en las dere-
chas.
• Hídrops: aparece sólo de forma excepcional.
• Polihidramnios: se observa líquido amnióti-
co en límites altos en la mayoría de casos, por
alteración de la deglución fetal, y los casos
más graves se asocian con polihidramnios
franco.
Protocolo de estudio
• Estudio morfológico detallado (excluir signos
compatibles con los síndromes o cromosomo-
patías más comúnmente asociados), cálculo de
LHR y valoración de herniación hepática.
• Cariotipo: además de estudios convencionales
de cariotipo, puede descartarse la tetrasomía del
12p (síndrome de Pallister-Killian), que requiere
la utilización de FISH.
• Resonancia magnética: confirmación de diag-
nóstico y de vísceras herniadas.
118
Patología pulmonar
Figura 11. HDC derecha.El hígado es más parecido al pulmón,
pero hay diferencia de ecogenicidad y desplazamiento medias-
tínico claro.
Figura 12. Resonancia magnética de HDC en corte coronal
(estómago casi en el centro del tórax en blanco e intestino,
con corazón [oscuro] muy desplazado a la derecha)y corte
parasagital izquierdo (estómago e intestino por encima, ocu-
pando hemotórax).
Establecimiento de pronóstico y criterios
de tratamiento prenatal
El pronóstico lo determina el tamaño del pul-
món contralateral, que se calcula mediante el lung-
to-head ratio (ratio entre área pulmonar y perí-
metro cefálico) ajustado por edad gestacional:
• Hernia izquierda: se combina el LHR con la pre-
sencia-ausencia de herniación hepática.
• Hernia derecha: se utiliza únicamente el LHR.
Cómo medir e interpretar el lung-to-head ratio
• Corte transversal del tórax con imagen de cua-
tro cámaras.
• Medición de los diámetros mayores del pulmón
contralateral;
• División del área resultante por el perímetro
craneal.
• Comparación del valor obtenido con el valor
esperado por edad gestacional (O/E LHR).
Cómo evaluar la presencia o ausencia
de herniación hepática
• Ecografía:
– Signos indirectos: estómago posterior y des-
viación de vena umbilical en corte transver-
sal de abdomen.
119
E. Gratacós
Figura 14. Probabilidad de supervivencia en función del O/E LHR para hernia izquierda (a) y derecha (b).
Figura 13. Medición del LHR en HDC izquierda. Diámetros
mayores del pulmón por detrás del corazón en corte axial. La
fórmula es LHR = Diámetro mayor x Diámetro menor/Cir-
cunferencia cefálica.
a) b)
TABLA IV. Valores normales esperados de LHR para edad
gestacional. El O/E LHR se obtiene dividiendo el obteni-
do por el esperado y multiplicando por 100. Se expresa co-
mo un porcentaje
Edad gestacional Pulmón izquierdo Pulmón derecho
20 1,25 1,86
21 1,33 1,99
22 1,42 2,12
23 1,5 2,24
24 1,57 2,36
25 1,64 2,47
26 1,71 2,57
27 1,77 2,67
28 1,82 2,76
29 1,87 2,84
30 1,92 2,92
31 1,96 2,99
32 2 3,05
– Visualización directa: con la resolución ac-
tual es fácil en casi todos los casos, tanto en
corte transversales como parasagitales o co-
ronales.
– RM: confirmación de los datos ecográficos,
puede permitir visualizar herniaciones míni-
mas que no se observan por ecografía, pero
en esencia la ecografía actual y la RM deben
coincidir en el diagnóstico.
Criterios utilizados actualmente para terapia
prenatal
En general se ofrece tratamiento a todos los ca-
sos con pronóstico de supervivencia igual o infe-
rior al 60%, tanto para las hernias izquierdas co-
mo derechas.
Terapia in utero: oclusión traqueal endoscópica
La oclusión traqueal fetoscópica con balón im-
pide la salida del fluido traqueobronquial e induce
un crecimiento acelerado pulmonar. El balón se co-
loca en un momento variable que puede oscilar en-
tre 27-28 semanas en casos con LHR O/E < 28% y
a las 30-32 en LHR O/E de 28-40%. El balón se re-
tira en una segunda fetoscopia, punción ecoguiada
o técnica EXIT (ver apartado siguiente). El grupo
Euro-CDH, que creó y ha aplicado la técnica ma-
yoritariamente hasta ahora, la colocación-retirada
del balón se ha realizado con éxito en más de 150
casos realizados. La duración media es de 17 mi-
nutos y la tasa de RPM actual < 32 semanas es in-
ferior al 8%. La supervivencia global es del 60%, pe-
ro la cifra debe ajustarse al nivel de gravedad inicial.
En definitiva, la terapia fetal incrementa un 35-
45% el pronóstico de supervivencia establecido ini-
cialmente. La oclusión traqueal no es una solución
definitiva, pero a pesar de sus limitaciones, es efec-
tivo en una proporción significativa de casos. Cons-
tituye una esperanza real para parejas que deseen
mejorar el terrible pronóstico de la enfermedad, con
un número ya importante de niños vivos que se han
beneficiado del tratamiento prenatal. Se están ini-
ciando ensayos clínicos para evaluar diferentes as-
pectos del tratamiento en el contexto de proyectos
subvencionados por la Comisión Europea.
Evolución postnatal
La secuela principal de la HDC es obviamente
la morbilidad respiratoria. La calidad de vida de
los supervivientes es en general buena. No existen
series suficientemente amplias para estimar la ca-
lidad de vida en función de la gravedad prenatal,
aunque existe un gran estudio europeo que per-
mitirá disponer de datos en pocos años. Excepto
para los casos en los que se presente en el contex-
to de un síndrome, la HDC aislada es una malfor-
mación casi siempre esporádica y por tanto, el ries-
go de recurrencia es extremadamente bajo.
120
Patología pulmonar
Figura 15. Oclusión fetoscópica con balón traqueal. a) Balón
insertado en tráquea. b) Visión ecográfica del balón.
Figura 16. Impacto del tratamiento prenatal en la superviven-
cia según probabilidad inicial en base al LHR.
a) b)
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Patologías extremadamente poco comunes en
las que el feto al nacer no va a poder respirar por la
vía natural, e incluso es posible que no sea posible
la intubación fetal. La traqueotomía de urgencia es
un procedimiento difícil y estos casos presentan un
alto riesgo de muerte neonatal o secuelas graves. El
tratamiento común es la cirugía EXIT (Ex-Utero
Intrapartum Treatment), que permite la extracción
fetal parcial manteniendo la perfusión placentaria.
Tiene riesgos evidentes para la madre, pero bien re-
alizada permite a los cirujanos pediátricos dispo-
ner de un tiempo corto pero suficiente para reali-
zar una traqueostomía o incluso resecar la masa
si no existe otra opción. La técnica EXIT también
se utiliza en casos de parto prematuro para retirar
el balón en la hernia diafragmática.
Síndrome CHAOS (Congenital High Airway
Obstruction síndrome)
• Extremadamente raro.
• Obstrucción de vía aérea por atresia laríngea.
• Pulmones grandes hiperecogénicos.
• Diafragmas invertidos.
• Habitual polihidramnios, riesgo de hidrops fe-
tal.
• Asociación muy habitual a síndromes polimal-
formativos y alteraciones cromosómicas.
Tumores cervicales
Aunque no se trata estrictamente de malforma-
ciones pulmonares, los teratomas de origen orofa-
ríngeo o cervical pueden tener tal tamaño que com-
prometan la respiración neonatal, e incluso impidan
la intubación fetal, conduciendo con gran frecuen-
cia a la muerte neonatal. El diagnóstico es fácil. De-
be pensarse siempre en la posibilidad de un EXIT,
aunque aparentemente el tumor no sea muy gran-
de, puede tener extensión hacia dentro del cuello y
bloquear la tráquea hasta hacerla inaccesible, o des-
viarla lo suficiente para impedir una intubación.
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122
Patología pulmonar
INCIDENCIA
En 1:6.000 recién nacidos vivos.
ETIOLOGÍA
• Sexo masculino: valvas de uretra posterior
(completas o incompletas).
• Sexo femenino: atresia uretral.
• Ureterocele obstructivo.
• Origen no obstructivo: neuropatía vesical, sín-
drome de la ciruela-pasa (síndrome de Prune-
Belly), síndrome de megacistis-microcolon-hi-
poperistaltismo intestinal.
DIAGNÓSTICO
• Megavejiga (Fig. 1).
• Dilatación uretral. Signo de la cerradura (Fig. 2).
• Ureterohidronefrosis progresiva (Fig. 3).
• Displasia renal.
• Oligoanhidramnios.
PROTOCOLO DE ESTUDIO
• Cariotipo fetal.
• Ecografía detallada. Ecocardiografía.
• Estudio de la función renal.
• Estimación de la lesión renal.
• Control evolutivo.
ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD
1. Signos ecográficos:
• Anhidramnios en ausencia de rotura prema-
tura de membranas a partir de la semana 16.
Signo de mala función renal.
• Apariencia ecográfica de displasia renal (quis-
tes corticales periféricos, parénquima hipe-
recogénico o adelgazado).
• Hidronefrosis (pelvis renal de más de 10 mm).
• Dilatación ureteral.
• Megavejiga.
• Dilatación progresiva de la uretra posterior
(signo de la cerradura).
2. Analisis de la orina fetal obtenida por vesico-
centesis o punción de la pelvis renal:
a)Considerar los diferentes componentes (elec-
trólitos y proteínas) en relación a la edad ges-
tacional. Antes de la semana 20 la evaluación
se ve dificultada porque a esta edad gestacio-
nal la orina es casi isotónica con el plasma.
b)Estudio seriado de la tendencia de los com-
ponentes de la orina fetal, obtenida a inter-
valos de 48-72 horas. La orina de los fetos con
afectación renal es más hipertónica y con ma-
yor concentración de proteínas que los fetos
controles o con patología obstructiva pero
buen resultado postnatal (Tabla I).
3. En los casos que no se puede obtener orina fe-
tal se puede analizar la concentración de  2-mi-
123
Obstrucción urinaria baja (luto)
N. Masoller, J.M. Martínez
croglobulina en sangre fetal obtenida por cor-
docentesis. Valores superiores a 4,9-5,6 mg/l son
predictivos de mala función renal.
HISTORIA NATURAL
La evolución espontánea es siempre progresi-
va: megavejiga, hidronefrosis/displasia renal, oli-
go/anhidramnios, hipoplasia pulmonar, insufi-
ciencia pulmonar, insuficiencia renal y muerte ne-
onatal.
RIESGO DE MORTALIDAD
El 30-50% fallece por hipoplasia pulmonar/in-
suficiencia renal severa.
ANTE SIGNOS DE EVOLUCIÓN ADVERSA
Y PRONÓSTICO SEVERO
Inicio a edad gestacional precoz, anhidramnios
y signos de displasia renal progresiva.
Considerar la opción de interrupción de la ges-
tación.
124
Obstrucción urinaria baja (luto)
TABLA I. Valores de referencia de concentración de elec-
trólitos y proteínas en la orina fetal
Componente Normal Anormal
Sodio (mEq/L) 75-100 > 100
Cloro (mEq/L) < 90 > 90
Calcio (mEq/L) < 8 > 8
Osmolaridad (mEq/L) < 210 > 210
β2-microglobulina (mg/L) < 2 > 2
Proteínas (mg/dL) < 20 > 20
Figura 1. Catorce semanas de gestación. Megavejiga.
Figura 2. Obstrucción del tracto urinario inferior. Megavejiga.
Signo de la cerradura. Sospecha de valvas de uretra posterior en
un feto varón.
Figura 3. Obstrucción del tracto urinario inferior. Dilatación
uretral bilateral.
TERAPIA INTRAUTERINA
Objetivo
Descompresión de la vejiga para prevenir el de-
terioro renal progresivo, corregir las consecuen-
cias del oligo/anhidramnios, prevenir la hipopla-
sia pulmonar y los problemas derivados de la dis-
tensión abdominal.
Opciones de terapia intrauterina
1. Drenaje vesicoamniótico. Limitación: necesi-
dad de reinserción por el desplazamiento oca-
sionado por el crecimiento fetal. Resultados:
fracaso, 40%, y supervivencia global, < 30%.
2. Ablación de las valvas de uretra posterior con
láser mediante fetoscopia. La principal ventaja
frente al drenaje es que no precisa sucesivas in-
tervenciones y que se trata de una técnica cu-
rativa per se, que supone la aplicación de una
sola intervención definitiva en el periodo peri-
natal (Figs. 4 y 5). Desde el año 2006 hemos tra-
tado mediante ablación láser a 9 fetos, de los
cuales 3 acabaron en una interrupción volun-
taria de la gestación. Del resto, la supervivencia
ha sido del 100% con función respiratoria nor-
mal en todos los casos y en un solo caso la fun-
ción renal neonatal fue anormal.
3. Ureterocele obstructivo: evacuación mediante
punción ecoguiada. Ablación con láser por fe-
toscopia.
Indicaciones y criterios de selección
• Anomalía aislada.
• Oligoamnios.
• Función renal conservada, evaluada por eco-
grafía y análisis de la orina.
• Inmadurez pulmonar.
¿Cuándo realizar la terapia intrauterina?
Cuanto antes mejor:
• Antes de la alteración de la función renal: de-
masiado pronto.
• Después de la alteración: demasiado tarde.
• En caso de madurez pulmonar comprobada, fi-
nalizar la gestación y corrección postnatal.
PUNTOS CLAVE
La presencia de una megavejiga es sugestivo de
una obstrucción urinaria baja y requiere deriva-
ción a un centro con experiencia en cirugía fetal
para valoración de conducta.
125
N. Masoller, J.M. Martínez
Figura 4. Patología obstructiva de tracto urinario inferior. Cis-
toscopia. Confirmación de la dilatación de la uretra posterior.
Figura 5. Patología obstructiva del tracto urinario inferior. Cis-
toscopia. Ablación con láser de las valvas uretrales.
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126
Obstrucción urinaria baja (luto)
El cribado consiste en un programa epidemio-
lógico de aplicación sistemática o universal, que
tiene la finalidad de detectar en una población de-
terminada y asintomática, una enfermedad grave
en estadio inicial o precoz, con el objetivo de dis-
minuir la morbimortalidad. En este capítulo nos
centraremos en el cribado de anomalías cromo-
sómicas durante la gestación.
Las anomalías cromosómicas más frecuentes
son las aneuploidías y concretamente las triso-
mías autosómicas. El síndrome de Down o triso-
mía 21 es la aneuploidía más frecuente junto con
la trisomía 18 y la trisomía 13.
La realización del cribado de aneuploidías es de
vital importancia dado que la trisomía 21 es la pri-
mera causa conocida de retraso mental y es la más
frecuente de las anomalías cromosómicas viables
en nuestro medio, con una prevalencia de 1/250
en primer trimestre. Más allá de la presencia de re-
traso mental, la asociación de estas anomalías cro-
mosómicas a cardiopatía u otras malformacio-
nes hace que empeore su pronóstico, por lo que
sus repercusiones tanto a nivel familar como en el
sistema sanitario justifican que se haya desarro-
llado un programa de cribado universal.
Por lo tanto, el objetivo de los programas de cri-
bado será calcular el riesgo personalizado de una
gestante de ser portadora de un feto con trisomía
21 o trisomía 18.
CRIBADO DE PRIMER TRIMESTRE
La utilización de un método de cribado de pri-
mer trimestre nos permitirá la realización de un
diagnóstico de forma más precoz, dando a los pa-
dres tiempo para tomar una decisión y permi-
tiendo realizar una intervención precoz en el ca-
so que fuera solicitada (interrupción de la gesta-
ción).
La edad materna es un factor de riesgo clási-
camente asociado a anomalías cromosómicas. La
prevalencia de la trisomía 21 aumenta a medida
que aumenta la edad materna, hasta que el riesgo
se estanca a partir de los 45 años, como puede ob-
servarse en la figura 1. Pero aisladamente no es un
buen método de cribado, porque únicamente el
30% de las trisomías 21 aparacen en mujeres ma-
yores de 35 años, por lo que se ha abandonado la
idea de realizar un procedimiento invasivo por in-
dicación de una edad materna avanzada.
Por lo tanto, en el cribado de primer trimestre
será necesario combinar la edad materna, que es-
tablecerá el riesgo de base de aquella gestación, con
unos factores de riesgo independientes: marcado-
res ecográficos fetales y marcadores bioquímicos
fetoplacentarios.
Marcadores ecográficos
La translucencia nucal (TN) es, en el primer tri-
mestre, el acúmulo de líquido subcutáneo en el
127
Cribado de anomalías cromosómicas
R. Mula, A. Borrell
cuello fetal tanto si está tabicado o no y tanto si
envuelve o no a todo el feto o está más o menos
extendido por el dorso fetal. Un feto con una TN
aumentada presenta un riesgo aumentado de ano-
malías cromosómicas, malformaciones fetales y
síndromes genéticos. Este riesgo será mayor cuan-
to mayor sea el grosor de la TN. El momento óp-
timo para la valoración de la TN será entre las 11,2
y las 13,6 semanas, que corresponden a un CRL
entre 45 y 80 mm. La sistemática para la correcta
medición de la TN, descrita por la Fetal Medici-
ne Foundation, será (Fig. 2):
• Magnificación de la imagen: visualizar cabeza
y tórax superior.
• Plano sagital medio donde se visualicen el dien-
céfalo, el paladar y el hueso nasal, y en cambio
no se visualicen los plexos coroideos ni el pro-
ceso zigomático.
• Posición neutra de la cabeza fetal, evitando su
extensión o hiperflexión.
• Distinguir bien entre amnios y piel.
• Colocación de los calipers en el margen inter-
no (on-to-on) disminuyendo la ganancia para
definir mejor las líneas.
La tasa de detección de trisomía 21 de la TN
combinada con la edad materna es del 70%.
Un aspecto a tener en cuenta es que dado que
una TN aumentada (> percentil 99) se asocia a
malformaciones y síndromes genéticos, a parte de
anomalías cromosómicas, por sí sola será indica-
ción de realizar un estudio detallado y ecocardio-
grafía fetal.
Marcadores bioquímicos
Los marcadores ecográficos utilizados en el cri-
bado de primer trimestre son la fracción libre de
la gonadotropina coriónica (f -hCG) y la proteína
plasmática A asociada a la gestación (PAPP-A), que
se determinarán entre las 8 y 12 semanas de ame-
norrea (preferentemente entre las 8 y las 10).
La tabla I muestra los niveles de los marcado-
res bioquímicos en las aneuploidías más frecuen-
tes. La tasa de detección del cribado bioquímico
de primer trimestre combinado con la edad ma-
terna es del 65%.
Los valores obtenidos de la TN y de los mar-
cadores bioquímicos se expresarán en múltiplos
de la mediana (MoM), es decir, en múltiplos del
valor esperado definido por la mediana corres-
pondiente a la edad gestacional. Finalmente, los
MoMs se traducen en likelihood ratios que son fac-
tores que multiplicaremos por el riesgo inheren-
128
Cribado de anomalías cromosómicas
Figura 1. Prevalencia de trisomía 21 en función de la edad ma-
terna: La curba más reciente de Morris et al., demuestra que
el riesgo se estabiliza a partir de los 45 años.
Figura 2. Corte sagital medio de la cabeza fetal requerido para
la medición de la translucencia nucal.
te a la edad materna para dar el riesgo post-test,
que constituye el resultado del cribado.
Test combinado
El test combinado es el método de cribado de
primera elección ya que presenta una tasa de de-
tección de trisomía 21 del 90% para una tasa de
falsos positivos del 5%. Consiste en la estimación
de las probabilidades de que un feto presente una
trisomía 21 o 18-13 a partir del riesgo inherente
de la edad materna, modificado por la desviación
encontrada en los marcadores ecográficos y bio-
químicos de primer trimestre.
Además de ser el test de cribado con una alta ta-
sa de detección, tiene la ventaja de que, al ser el más
precoz, permite un diagnóstico precoz mediante
la realización de una biopsia de corion y, en con-
secuencia, la realización de una interrupción legal
del embarazo precoz con menos repercusiones pa-
ra la paciente en los casos en que fuera solicitado.
Se considerará una gestación de alto riesgo
cuando el riesgo sea > 1/250 para trisomía 21 o 18-
13. Ninguno de los valores extremos de los mar-
cadores aislados se considerará indicación de pro-
cedimiento invasivo, por sí solos.
Cribado en gestaciones múltiples
En gestaciones gemelares dicoriales se realiza-
rá una estimación del riesgo para cada feto con su
TN, después de aplicarse unos factores de corre-
ción para los marcadores bioquímicos.
En gestaciones gemelares monocoriales se cal-
culará un riesgo único a partir de la media de las
dos TN.
En gestaciones múltiples de orden superior se
calculará el riesgo con la combinación de la TN y
la edad, sin incluir los marcadores bioquímicos.
Cribado a las 14 semanas
En aquella gestación en que se realize la ecogra-
fía de primer trimestre entre las 14,0 y las 14,2 se-
manas, es decir, en que se obtenga un CRL entre 81
mm y 84 mm, la medición de la TN se puede utili-
zar para calcular el riesgo de trisomía si existe bio-
química previa, obtenida antes de las 14 semanas
(hasta un CRL 80 mm). Hay centros que conside-
ran que no se puede extraer sangre en dicho pe-
riodo límite (14,0-14,2 que corresponde a unos CRL
81-84), ya que se habría sobrepasado el periodo en
que la bioquímica de primer trimestre sería válida.
CRIBADO DE SEGUNDO TRIMESTRE
A partir de las 15 semanas, el método de criba-
do de elección consiste en la estimación del riesgo
para las trisomías 21 y 18-13 a partir del riesgo de
la edad materna modificado por la desviación de
marcadores bioquímicos de segundo trimestre.
129
R. Mula, A. Borrell
TABLA I. Niveles observados de los marcadores bioquímicos en el primer y segundo trimestre para la trisomía 21 y
18-13
Marcador Trisomía 21 Trisomía 18-13 Trimestre
PAPP-A ↓↓ ↓↓ 1º
fβ-hCG ↑↑ ↓ 1º y 2º
hCG ↑↑ ↓ 1º y 2º
uE3 ↓ ↓ 2º
Inh A ↑ ↑ 2º
AFP ↓ ↓ 2º
Marcadores bioquímicos
Los marcadores bioquímicos utilizados en el
cribado de segundo trimestre son la fracción libre
de la gonadotrofina coriónica (f -hCG), la alfa-fe-
toproteína (AFP), el estriol no conjugado (uE3)
y la inhibina-A (Inh-A) que se realizarán entre las
15 y las 18 semanas aunque será factible entre las
14 y las 20 semanas. Igual que en el cribado de pri-
mer trimestre, los valores obtenidos se expresarán
en múltiplos de la mediana (MoM) en función de
la datación ecográfica. En la tabla II se compara la
tasa de detección de trisomía 21 de los programas
de cribado de segundo trimestre que se han utili-
zado hasta la actualidad.
En nuestro medio se optó por el doble test (AFP
+ f -hCG) en la década precedente, con similares
tasas de detección del 65% con un 14% de falsos
positivos. El cribado bioquímico presenta una ta-
sa de detección de trisomía 18-13 del 60%.
Por lo tanto, siempre que sea posible en el cri-
bado de aneuploidías de segundo trimestre se uti-
lizará el test cuadruple ya que presenta una tasa de
detección del 80%. Al igual que en el cribado de
primer trimestre, se considerará una gestación de
alto riesgo cuando el riesgo a término sea > 1/250
para trisomía 21 o 18.
Gestaciones gemelares
En gestaciones gemelares se realizará el mismo
cribado, pero aplicando los factores de corrección
correspondientes a cada marcador bioquímico. El
cribado de segundo trimestre en gemelares pre-
senta una tasa de detección inferior (50%).
Diagnóstico prenatal no invasivo
El diagnóstico prenatal no invasivo que se basa
en la detección del DNA fetal libre en sangre ma-
terna ya fue comercializado en el año 2011 en Es-
tados Unidos y China. Al tener una sensibilidad
del 99,1%, una tasa de falsos positivos del 0,3% y
una tasa de fracaso del 1,4% se considera como un
método de cribado avanzado.
PUNTOS CLAVE
• La edad materna como método único de cri-
bado tiene una tasa de detección baja (30%).
• Es importante realizar una correcta datación de
la gestación mediante CRL dado que los valores
de la TN y de los marcadores bioquímicos se ex-
presarán en múltiplos de la mediana en función
de la edad gestacional en ese momento.
130
Cribado de anomalías cromosómicas
TABLA II. Diversas opciones de cribado bioquímico de segundo trimestre para trisomía 21
AFP fβ-hCG uE3 InhA TD*
Doble test X X 60%
Triple test X X X 70%
Quad test X X X X 80%
*TD: tasa de detección.
TABLA III. Tasa de detección para trisomía 21 para una
tasa de falsos positivos del 5% de diferentes métodos de
cribado
Método de cribado TD (5% FP)
Edad materna (EM) 30%
EM + bioquímica 15-18 semanas 70%
EM + TN 11.2-13.6 semanas 70%
Test combinado primer trimestre 90%
• Debe realizarse una correcta medición de la TN
siguiendo la sistemática descrita por la Fetal Me-
dicine Foundation.
• El método de cribado de elección es el test com-
binado de primer trimestre (edad materna +
TN + PAPP-A + f -hCG) ya que ofrece una al-
ta tasa de detección para un 5% de falsos po-
sitivos.
• Una TN aumentada seleccionará aquellos fetos
con mayor riesgo de anomalías cromosómicas,
malformaciones y síndromes genéticos, que se-
rán tributarios de realizar un estudio más de-
tallado.
• En segundo trimestre, el método de cribado de
elección se basa en la edad materna y la utiliza-
ción de cuatro marcadores bioquímicos, pre-
sentando unas tasas de detección de alrededor
del 80%.
• En gestaciones gemelares dicoriales se realiza-
rá una estimación del riesgo para cada feto des-
pués de aplicarse unos factores de correción pa-
ra los marcadores bioquímicos. En gestaciones
gemelares monocoriales se calculará un riesgo
único a partir de la media de las dos TN.
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131
R. Mula, A. Borrell
INTRODUCCIÓN
A pesar de los recientes avances con el análisis
de DNA fetal en la circulación materna, el diag-
nóstico de las alteraciones cromosómicas y mo-
nogénicas requiere un análisis citogenético o mo-
lecular a partir de un tejido fetal. Para obtener te-
jido o células fetales, sea líquido amniótico, ve-
llosidades coriales o sangre fetal, es necesario re-
alizar un procedimiento invasivo que comporta
un cierto riesgo de pérdida fetal. Se ha conside-
rado razonable que aproximadamente el 5-10% de
las gestantes con mayor riesgo decidan someterse
a un procedimiento invasivo
(1)
.
Además, los procedimientos invasivos pueden
tener también otras indicaciones de diagnóstico
prenatal no genético para el estudio de:
• DNA viral y parasitario si se sospecha infección
fetal (en líquido amniótico).
• Marcadores de corioamnionitis y detección de
bacterias (en líquido amniótico).
• Marcadores bioquímicos de defecto de tubo
neural o pared abdominal (en líquido amnió-
tico).
• Madurez pulmonar fetal (en líquido amnióti-
co).
• Marcadores de función renal (en orina fetal).
• Hematología fetal (en sangre fetal) si se sospe-
cha anemia o trombocitopenia fetales.
AMNIOCENTESIS
Es el procedimiento diagnóstico que consiste
en la obtención de líquido amniótico por punción
transabdominal. La introducción de la amniocen-
tesis para el diagnóstico genético se inició a fina-
les de los años 60, quedando reservado como un
procedimiento a considerar únicamente para las
gestantes de alto riesgo y practicado en centros de
referencia. Con la introducción de la ecografía en
la práctica clínica y la posibilidad de realizar el pro-
cedimiento completo de forma ecoguiada, la prác-
tica de la amniocentesis se ha generalizado en nues-
tro medio hasta alcanzar tasas cercanas al 40%
en la década anterior.
Indicaciones
Las indicaciones en medicina fetal de la am-
niocentesis son las siguientes:
a) Estudio citogenético:
• Cribado bioquímico con riesgo ≥ 1/250 para
trisomía 21 o trisomía 18.
• Anomalía cromosómica en gestación previa.
• Anomalía cromosómica en uno de los pro-
genitores.
• Anomalía morfológica fetal.
• Marcadores ecográficos de aneuploidía de se-
gundo trimestre y riesgo reevaluado de tri-
somía 21 o trisomía 18 >1/250.
133
Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal
A. Borrell, R. Mula
• Confirmación de resultado citogenético no
conclusivo en vellosidad corial.
• Anomalía discordante en gemelos monoco-
riales diamnióticos con riesgo de gestación
heterocariocítica (para asegurar dos mues-
tras diferentes).
b) Riesgo de enfermedad monogénica con diag-
nóstico bioquímico en líquido amniótico.
c) Sospecha de infección fetal. Estudio del DNA
mediante PCR de:
• Toxoplasmosis.
• Citomegalovirus.
• Varicela.
• Rubéola.
• Parvovirus B19.
d) Riesgo de corioamnionitis: estudio bioquími-
co de marcadores de inflamación y estudio mi-
crobiológico de líquido amniótico.
e) Estudio de madurez pulmonar fetal.
f) Riesgo de defectos de tubo neural en ecografía
no concluyente:
• Alfafetoproteína en sangre materna > 3,0
MoM.
• Defecto de tubo neural en gestación previa o
en uno de los progenitores.
Procedimiento
La punción se practica de manera ambulatoria
habitualmente entre las 16 y las 21 semanas. La
amniocentesis antes de las 14 semanas se asocia a
un mayor riesgo de pérdida fetal y a una inciden-
cia superior a la de la población general de talipes
equinovarus, que se cree asociado a una amnio-
rrexis a edades gestacionales tempranas con sali-
da del líquido amniótico al celoma extraamnió-
tico o a su pérdida por vagina
(2)
.
Previamente a la punción se selecciona ecográ-
ficamente el "pool" más importante accessible de
líquido amniótico, y la vía a seguir en la punción.
En condiciones de asepsia se efectúa punción con
aguja espinal del 22G de la forma más rápida po-
sible, no siendo necesaria, al emplearse una aguja
fina, la inyección de anestesia local, que puede au-
mentar incluso el discomfort materno. Es preferi-
ble utilizar funda para sonda ecográfica y gel esté-
riles. Posteriormente, se retira el fiador y se aspi-
ran 20 cc de líquido amniótico, manualmente o
mediante “vacutainer”, técnica que facilita la tarea
del asistente con resultados similares a la aspira-
ción habitual
(3)
. Todo el proceso de punción y as-
piración se realiza guiado ecográficamente de for-
ma continua.
Aunque no se ha demostrado que la punción
transplacentaria esté asociada a una mayor inci-
dencia de complicaciones, en general es preferi-
ble evitar una punción transplacentaria siempre
que haya un acceso no transplacentario factible.
Se debe evitar totalmente en gestaciones con se-
rologías positivas para VIH, VHB, VHC y en la
isoinmunización.
Las recomendaciones post-procedimiento con-
sisten en reposo de 24 horas (como medida de pre-
caución, pues su efectividad no está demostrada)
y gammaglobulina anti-D en casos de gestante RhD
negativas, antes de 72 horas.
Estudio citogenético
El estudio citogenético en líquido amniótico se
efectúa después de un cultivo celular habitualmente
según el método del flascón. Hay alrededor de un
0,5% de posibilidades de fracaso de cultivo. La pre-
sencia de contaminación materna es muy depen-
diente de la experiencia del operador, entre el 0,7
y el 2%. Cuando se detecta un mosaico (0,4%),
es recomendable confirmarlo en otro tejido (pla-
centa, sangre, etc.). Para obtener un resultado rá-
pido, especialmente relevante en situaciones de al-
to riesgo, se puede emplear la técnica de QF-PCR
o FISH que estudia el número de copias de 5 cro-
mosomas (13,18, 21, X e Y). En fetos malforma-
134
Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal
dos con cariotipo normal hay la opción de aplicar
un array-CGH que presenta una resolución supe-
rior al cariotipo.
Complicaciones
Las complicaciones fundamentales de la am-
niocentesis son la rotura prematura de membra-
nas y la corioamnionitis. En el caso de la rotura
prematura de membranas, suele tratarse de pér-
didas escasas que se autolimitan con el reposo, aun-
que en ocasiones conducen a oligoamnios severo
y malos resultados perinatales. La incidencia de la
corioamnionitis es aproximadamente de 1/1.000
y puede evolucionar a un shock séptico.
El aumento de pérdidas gestacionales se ha si-
tuado clásicamente alrededor del 1%, según datos
basados en un estudio randomizado
(4)
. En un me-
taanálisis del año 2007, Mujezinovic y Alfirevic
(5)
observaron que el exceso de riesgo de pérdida de
la gestación a los 14 días postprocediemiento era
del 0,6%, y el riesgo total a lo largo de la gestación
ascendía al 1,9%. Los estudios más recientes apun-
tan a un riesgo de pérdida fetal todavía inferior.
BIOPSIA CORIAL
La biopsia corial es un procedimiento diagnós-
tico invasivo que consiste en la obtención de ve-
llosidades coriales. Se introdujo a finales de los
años 80, pasando en los años 90 a convertirse en
un procedimiento rutinario. Actualmente se con-
sidera el procedimiento de elección para el diag-
nóstico prenatal de anomalías cromosómicas y en-
fermedades hereditarias en primer trimestre.
Indicaciones
a) Estudio citogenético:
• Cribado combinado bioquímico-ecográfico
del primer trimestre con riesgo ≥ 1/250 pa-
ra T21 o T18.
• Anomalía cromosómica en gestación previa.
• Anomalía cromosómica en uno de los pro-
genitores.
• Anomalía fetal ecográfica detectada en el es-
tudio morfológico precoz.
• Confirmación de un diagnóstico preimplan-
tatorio.
• Aborto diferido, especialmente en el caso de
los abortos de repetición.
• Discordancia > 1semana en CRL entre ge-
melos (CIR severo precoz).
b) Enfermedad monogénica con diagnóstico mo-
lecular o bioquímico disponible en vellosidad
corial.
Procedimiento
La biopsia corial, como la amniocentesis, es un
procedimiento ambulatorio. Por vía transcervical
(TC) se practica entre las 10-14 semanas, y por vía
transabdominal (TA) entre las 11-14 semanas. Téc-
nicamente se podría realizar la toma de vellosida-
des coriales antes de la semana 10, pero se ha aso-
ciado a severos defectos de reducción de las extre-
midades
(6)
. En ocasiones especiales también es fac-
tible en edades gestacionales posteriores por vía
transabdominal y por vía transcervical sólo en ca-
sos de buena accesibilidad placentaria.
En la práctica de la biopsia corial se requiere
una experiencia suficiente del operador y una ex-
celente coordinación entre el operador y el resto
del equipo. En la vía TC se procede a la asepsia vul-
var y vaginal y entallado previamente a la coloca-
ción de un espéculo. Con una pinza semirrígida
("snake forceps"), a través del canal cervical se ac-
cede al corion frondoso, bajo control ecográfico
continuo. Es posible la toma de vellosidades co-
riales también mediante una cánula de aspiración
rígida o flexible, sin que existan suficientes estu-
dios que permitan una comparación entre las di-
ferentes técnicas.
135
A. Borrell, R. Mula
En la vía TA, la técnica de elección en nuestro
centro consiste en la punción con un trócar del
18 G para acceder a la placenta, bajo control eco-
gráfico continuo, previa asepsia abdominal, enta-
llado y anestesia local. Se retira el fiador y, a través
del trócar, se introduce una pinza fina ("crocodri-
le forceps") hasta el corion. También se puede rea-
lizar con técnica de aspiración con jeringa y utili-
zar una aguja de 20G.
La elección de una u otra técnica depende de la
experiencia del operador, no hallándose en un me-
taanálisis de la Cochrane diferencias entre las dos
técnicas
(5)
. Sin embargo, la medida de la muestra
de vellosidad corial obtenida por vía transcervical
es habitualmente muy superior a la transabdomi-
nal.
Las recomendaciones post-procedimiento son
las mismas de la amniocentesis: 24 horas de repo-
so después de la extracción y administración de
gammaglobulina anti-D (300  g) en casos de ges-
tantes RhD negativas, antes de 72 horas.
Estudio citogenético
La muestra se procesa según el método semi-
directo, que presenta un 2% de resultados “no con-
clusivos” y que deben descartarse en líquido am-
niótico, ya que habitualmente son anomalías (en
línea pura o mosaico) confinadas a la placenta. Se
puede realizar también un cultivo largo adicional
para aumentar la fiabilidad del resultado. Los fal-
sos negativos del estudio directo seguido de culti-
vo son extremadamente raros (0,08%). En casos
de fetos malformados o translucencia nucal au-
mentada es recomendable guardar DNA para es-
tudios moleculares (FISH microdelección 22q11,
o array-CGH).
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son el san-
grado vaginal y el dolor abdominal en la zona de
la punción en el caso de la técnica TA. Existe un
cierto riesgo de rotura prematura de membranas
y corioamnionitis, inferiores al 1%.
El riesgo de pérdida fetal ha ido disminuyendo
con la experiencia de los equipos. Un estudio ran-
domizado realizado en nuestro centro mostró que
la pérdida fetal acumulada hasta la semana de vi-
da postnatal era idéntica entre la biopsia corial TC
y la amniocentesis
(7)
. Los datos del metaanálisis de
Mujezinovic y Alfirevic
(8)
, mostraron una tasa de
exceso de pérdida de gestación a los 14 días post-
procedimiento del 0,7%, y de pérdida total a lo lar-
go de la gestación del 2,0%, por lo que podemos
concluir que en manos experimentadas la tasa de
pérdida fetal de la biopsia corial es muy similar a
la de la amniocentesis. Los estudios más recien-
tes en centros de reconocida experiencia muestran
un riesgo de pérdida fetal mínima.
CORDOCENTESIS
Es el procedimiento diagnóstico que consiste
en la obtención de sangre fetal. Habitualmente se
pueden obtener muestras de sangre fetal a partir
de la semana 17-18.
Indicaciones
a) Estudio citogenético:
• Cariotipado rápido en anomalía estructural
fetal.
• Confirmación o no obtención de resultado
citogenético en líquido amniótico (mosaicos).
• Hídrops fetal no inmune.
• CIR precoz severo inexplicado.
• Diagnóstico prenatal de anemia de Fanconi.
b) Riesgo de enfermedad monogénica y consulta
tardía.
c) Sospecha de anemia fetal:
• Isoinmunización.
• Infección por PVB19.
136
Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal
• Agonía/muerte reciente de un gemelo MC.
d) Sospecha de trombocitopenia fetal:
• Trombocitopenia aloinmune.
• Trombocitopenia autoinmune severa.
e) Establecer el pronóstico en infección fetal (com-
probada) por CMV:
• Trombocitopenia.
• Síndrome biológico fetal.
f) Estudio de la función renal en uropatía obs-
tructiva baja: determinación β
2
-microglobulina.
Procedimiento
Previamente al procedimiento se debe realizar
una ecografía detallada, con estudio anatómico fe-
tal completo, y localización de la inserción pla-
centaria del cordón umbilical. Se practica asepsia
del campo y entallado con preparación quirúrgi-
ca de los operadores. Se utiliza funda para sonda
ecográfica y gel estériles.
Se realiza punción percutánea con aguja de 20G
ecoguiada de forma continua, según la técnica
"free-hand" (manos libres), que permite reconsi-
derar la dirección de la aguja en todo momento.
El lugar escogido preferentemente es la inserción
placentaria del cordón que permite evitar el ries-
go de movimientos fetales bruscos y especialmen-
te si se realiza de forma transplacentaria minimi-
za el riesgo de sangrado. El vaso diana será la ve-
na umbilical, intentando no puncionar la arteria.
Si ésta es de difícil acceso, se puede pinchar un asa
libre de cordón, la inserción fetal, o bien el trayec-
to intrahepático de la vena umbilical. Se puede lle-
var a cabo inmovilización fetal con vecuronio (0,1
mg/kg peso fetal ev) en caso de procedimiento
complejo o transfusión fetal intrauterina. Dado
que el volumen fetoplacentario es unos 140 ml/kg,
se pueden extraen de 3 a 5 mL de sangre a partir
de la semana 18.
En gestaciones viables (≥ 26 semanas) hay que
tener preparada una extracción fetal de urgencia,
y realizar previamente maduración pulmonar. Des-
pués del procedimiento es recomendable realizar
un registro cardiotocográfico fetal. Se administra
gammaglobulina si la gestante es RhD negativa no
sensibilizada antes de 72 h. Se recomiendan 24 ho-
ras de reposo post-procedimiento y profilaxis an-
tibiótica en casos de procedimientos complicados.
Se debe confirmar el origen fetal de la sangre
extraída mediante la realización de un hemogra-
ma. Una macrocitosis y una linfocitosis relativa
son características de la sangre fetal. Se cursará una
fórmula manual para contaje de eritroblastos y de-
terminación de HbF (o test de Kleinhauer) a pos-
teriori, si se considera conveniente.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son la he-
morragia del cordón o de la placenta y la bradi-
cardia. La hemorragia de cordón es una compli-
cación frecuente que se produce entre el 20% y el
40% de los casos. Habitualmente cede de forma
espontánea en un minuto, aunque en ocasiones
puede producirse un sangrado masivo que lleve
a la muerte fetal. Es más frecuente en punciones
de la arteria umbilical y en casos de trombocito-
penia fetal. La bradicardia se produce aproxima-
damente en el 8% de los casos, y habitualmente la
duración es menor de un minuto, pero si es per-
sistente se debe suspender el procedimiento.
El riesgo de pérdida fetal se sitúa alrededor del
3%, y sobretodo afecta a los procedimientos más
precoces, siendo menor el riesgo de pérdida fetal
si el procedimiento se realiza en edades gestacio-
nales más avanzadas
(9)
.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN
GESTACIONES MÚLTIPLES
La elección de un procedimiento invasivo en
una gestación múltiple dependerá de muchos fac-
137
A. Borrell, R. Mula
tores como la edad gestacional, la localización de
la/s placenta/s, la experiencia del operador, y de la
eventualidad que se solicite una interrupción fe-
tal selectiva. Si ésta una opción de la pareja, el diag-
nostico más precoz es ventajoso.
En nuestro centro la biopsia corial se conside-
ra la primera opción, excepto en casos individua-
lizados. En gestaciones monocoriales se considera
suficiente la obtención de una única muestra. En
gestaciones dicoriales, a pesar del riesgo de con-
fusión de las dos muestras, que debe ser minimi-
zado con una exploración y seguimiento ecográ-
fico minucioso de todo el procedimiento, presen-
ta la ventaja de permitir una interrupción selec-
tiva precoz en caso de anomalía discordante.
La amniocentesis se considera de elección si la
edad gestacional es superior a 15 semanas y tam-
bién en caso de gestación monocorial diamnióti-
ca con anomalía ecográfica discordante con ries-
go de gestación heterocariocítica (higroma quís-
tico en un gemelo) para asegurar la obtención de
dos muestras diferentes. En este supuesto se con-
sidera conveniente la extracción de dos muestras,
sin perforar nunca la membrana que separa los dos
sacos amnióticos.
El riesgo de pérdida fetal después de un pro-
cedimiento invasivo en una gestación gemelar es
ligeramente superior al de las gestaciones múlti-
ples, especialmente para la amniocentesis. Los dos
únicos estudios que comparan amniocentesis ver-
sus biopsia corial en gestaciones múltiples no en-
contraron diferencias estadísticamente significa-
tivas, con una ligera ventaja de la biopsia corial
(10)
.
PUNTOS CLAVE
1. A excepción de la determinación del sexo y
RhD fetal, todos los estudios genéticos y cro-
mosómicos precisan de la extracción de mate-
rial fetal mediante un procedimiento invasivo.
2. Todos los procedimientos invasivos compor-
tan un cierto riesgo de pérdida fetal, por lo tan-
to se debe tener clara la indicación del proce-
dimiento y hacer un balance riesgo-beneficio.
3. La edad materna ha dejado de ser una indica-
ción médica de procedimiento invasivo.
4. La amniocentesis debe realizarse a partir de
la semana 15.
5. La biopsia corial TC se puede realizar a partir
de la semana 10, pero precisa de una buena co-
ordinación entre operador y ecografista.
6. En manos expertas, la biopsia corial y la am-
niocentesis tienen similar tasa de complica-
ciones.
7. No se necesita tener el laboratorio de citoge-
nética cerca, pero sí que debe existir una bue-
na comunicación con los citogenetistas.
8. Las técnicas rápidas de diagnóstico de aneuploi-
días, sobre todo la QF-PCR, cubren el 95% de las
anomalías cromosómicas con significación clí-
nica y deben acompañarse de un cariotipo com-
pleto en indicaciones distintas a la edad mater-
na avanzada y cribado de segundo trimestre.
9. El asesoramiento sobre cualquier anomalía cro-
mosómica es preferible que lo realice un ge-
netista clínico.
10. La cordocentesis es una técnica difícil, con unas
indicaciones que han quedado muy restringidas.
11. En gestaciones gemelares dicoriales con riesgo
de anomalía discordante, la técnica de elección
es la biopsia corial si la interrupción selectiva
sea una opción para la pareja.
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139
A. Borrell, R. Mula
La causa más frecuente de anemia fetal es la
isoinmunización, especialmente la isoinmuniza-
ción anti-D. Otras causas conocidas de anemia en
el feto son la isoinmunización por otros antígenos,
la infección por parvovirus, le hemorragia feto-
materna y la hemorragia feto-fetal en gemelos mo-
nocoriales (Tabla I). La isoinmunización se define
por el desarrollo de anticuerpos maternos, del ti-
po IgG, contra antígenos de membrana de los he-
matíes fetales en respuesta a un contacto previo
con el antígeno. Sin tratamiento, estos anticuerpos
provocan un cuadro de hemólisis en el feto cono-
cido como enfermedad hemolítica fetal o eritro-
blastosis perinatal.
En función del grado de anemia hemolítica, las
manifestaciones clínicas de la isoinmunización va-
riarán desde el feto asintomático o que presenta
un cuadro de anemia leve, que aparece en un 45-
50% de casos, a anemia moderada, hepatoesple-
nomegalia e ictericia neonatal, en un 25-30% de
los casos, que puede progresar a daño cerebral (ker-
nicterus), secuelas mayores (sordera, espasticidad,
coreoateatosis) y muerte postnatal. En el 20-25%
de casos más severos, la enfermedad se manifiesta
con hidrops fetal y muerte intraútero o en el pe-
riodo neonatal.
Existen al menos 100 antígenos de superficie de
hematíes diferentes y de estos, aproximadamente
30 pueden desencadenar enfermedad hemolítica
fetal. La gran mayoría de casos son el resultado de
incompatibilidad ABO (2/3) o incompatibilidad
Rhesus. La incompatibilidad ABO no presenta
nunca anemia prenatal y sus anticuerpos son los
únicos que se consideran “regulares” y por tanto,
no incluidos en el test de Coombs indirecto. El ma-
nejo clínico es similar para los diferentes tipos de
isoinmunización con mayor riesgo de isoinmuni-
zación, anti-D, anti-Kell y anti-c, con la particula-
ridad que la anemia en isoinmunización Kell no
es exclusivamente de origen hemolítico y por lo
tanto, el análisis espectral de líquido amniótico no
será fiable, ni existe buena correlación entre el tí-
tulo de anticuerpos con la severidad de la enfer-
medad (Tabla II).
TIPOS DE ISOINMUNIZACIÓN
Incompatibilidad ABO. Es el tipo más frecuente
de isoinmunización (2/3 de los casos). Aparece en
un 20% de los embarazos, en fetos del grupo A y
B de madres del grupo O que han desarrollado an-
ticuerpos IgG anti-A y anti-B, los cuales atravie-
san la placenta. Raramente se asocia a enfermedad
hemolítica fetal (< 2%) por lo que el diagnóstico
suele ser postnatal por la aparición de hiperbili-
rrubinemia, que excepcionalmente requerirá de
141
Anemia fetal: isoinmunización
A. Borrell, R. Mula
exanguinotransfusiones. Los anticuerpos antieri-
trocitarios anti-A y anti-B son los únicos que se
consideran anticuerpos regulares.
Incompatibilidad RhD. Es la segunda causa
más frecuente de isoinmunización. El locus Rhe-
sus se localiza en el brazo corto del cromosoma 1.
Se han identificados dos genes en el locus Rhesus:
gen RhD y gen RhCcEe. En madres RhD negati-
vas el estatus RhD lo determina el padre. La trans-
misión es autosómica codominante. Si un padre
RhD positivo es homozigoto para el antígeno D
todos sus hijos serán RhD positivos. Si en cambio
es heterozigoto, presentará un 50% de riesgo en
cada embarazo de tener descendencia RhD posi-
tiva.
La incidencia de la incompatibilidad RhD va-
ría en función de la raza y etnia. Aproximadamente
un 15% de los blancos, un 5-8% de los africanos
americanos y un 1-2% de los asiáticos y america-
nos nativos son RhD negativos. La isoinmuniza-
ción RhD requiere de al menos dos exposiciones
al antígeno RhD. La primera exposición produce
una inmunización primaria (“sensibilización”). La
segunda exposición se caracteriza por una rápida
y marcada producción de anticuerpos (“anamné-
sica”). La exposición prolongada al antígeno RhD
activa la producción de anticuerpos maternos del
tipo IgM que rápidamente son sustituidos por IgG
que pueden atravesar la barrera placentaria. Estos
anticuerpos IgG producen la hemólisis de los he-
matíes RhD positivos fetales, dando lugar a un cua-
dro de anemia fetal que puede culminar en hidrops
y muerte fetal.
Incompatibilidad no ABO no RhD. Derivada
de transfusiones sanguíneas, entre un 1-2% de los
receptores desarrollan anticuerpos atípicos. El ti-
po más frecuente es Lewis. La mayoría o producen
IgM que no atraviesan la barrera placentaria o son
poco inmunogénicos y no producen enfermedad
hemolítica fetal (p. ej., anti-P, anti-lewis, anti-I)
o su prevalencia es muy baja (p. ej., anti-M, anti-
N, anti-S). Algunos de estos, sin embargo, como el
142
Anemia fetal: isoinmunización
TABLA II. Sistemas de antígenos eritrocitarios
Anticuerpos asociados a afectación fetal severa
Sistema Ac
Rhesus D, c
Kell Kell (k1)
Anticuerpos raramente asociados a
afectación fetal severa
Sistema Ac
Colton Coa, Co3
Diego ELO, Dia, Dib, Wra, Wrb
Duffy Fya
Kel Jsa, Jsb, k (K2), kpa, kpb, K11, K22, Ku, Ula
Kidd Jka
MNS Ena, Far, Hil, Hut, M, Mia, Mit, Mta, MUT,
Mur, Mv, s, sD, S, U, Vw
Rhesus Bea, C, Ce, Cw, Cx, ce, Dw, E, Ew, Evans, e, G,
Goa7, Hr, Hro, JAL, HOFM, LOCR, Riv, Rh29,
Rh32, Rh42, Rh46, STEM, Tar
Otros HJK, JFV, JONES, Kg, MAM, REIT, Rd
Anticuerpos no asociados a afectación fetal severa
Sistema Ac
Dombrock Doa, Gya, Hy, Joa
Duffy Fyb, Fy3
Gerbich Ge2, Ge3, Ge4, Lsa
Kidd Jkb, Jk3
Scianna Sc2
Otros Vel, Lan, Ata, Jra
TABLA I. Causas de anemia fetal
• Isoinmunización RhD
• Isoinmunización anti-Kell, anti-C, anti-E
• Infección por oarvovirus B19
• Hemorragia feto-materna
• Transfusión feto-fetal/ Exanguinotransfusión en geme-
lo monocorial
• Alfa-talasemia
anti-Kell y anti-C pueden provocar cuadros de en-
fermedad hemolítica severa y muerte intrauteri-
na. El manejo antenatal de este tipo de isoinmu-
nización es el mismo que en el caso de isoinmu-
nización RhD, con la particularidad que en la isoin-
munización anti-Kell la concentración de anti-
cuerpos maternos no se correlaciona con la seve-
ridad de la anemia.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA
La isoinmunización RhD requiere de al menos
dos exposiciones al antígeno RhD. Inicialmente, el
paciente sintetiza IgM que no pueden atravesar la
placenta y que rápidamente son substituidos por
anticuerpos del tipo IgG. Los anticuerpos IgG atra-
viesan la barrera placentaria y se unen a los antí-
genos de membrana de los hematíes fetales pro-
duciendo su hemólisis por parte del sistema reti-
culoendotelial. Si el proceso hemolítico es leve, el
feto compensa la situación de hemólisis aumen-
tando la producción de eritrocitos. En estos casos,
la concentración de hemoglobina y de bilirrubina
en sangre de cordón umbilical suele ser normal. Si
la anemia es severa puede provocar un cuadro de
hidrops fetal (ya sea por aumento del gasto car-
diaco o bien por hipoproteinemia secundaria al
aumento de eritropoyesis extramedular conse-
cuencia del estado anémico) que puede culminar
en la muerte fetal.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FETAL
Factores predictores de anemia fetal
1. Historia obstétrica de embarazos previos afec-
tos. La historia natural tiende a ser progresiva-
mente más severa en embarazos sucesivos. Así, con
el antecedente de hidrops o muerte intrauterina o
neonatal por isoinmunización RhD existe un 90%
de riesgo de muerte in utero en el siguiente feto
RhD positivo.
2. Títulación de anticuerpos irregulares ma-
ternos que se detectan en suero materno median-
te el llamado test de Coombs indirecto:
• Títulos < 1/16 se relacionan con enfermedad
hemolítica fetal leve.
• Títulos ≥ 1/16 se relacionan con enfermedad
hemolítica severa.
La titulación a partir de la cual puede correla-
cionarse con anemia fetal debe definirse en cada
centro.
Alternativamente, la concentración de anti-
cuerpos maternos puede medirse mediante uni-
dades internacionales por mililitro.
3. Actividad de los anticuerpos “in vitro”: se pue-
de medir la actividad de los anticuerpos, aunque
no mejora de manera significativa la predicción de
anemia fetal.
4. Determinación del estatus antigénico pater-
no. Si es homozigoto para antígeno RhD, 100% de
riesgo RhD positivo en la descendencia. Con la in-
troducción del genotipado fetal, ha quedado en
desuso a excepción de su uso en el asesoramiento
para gestaciones posteriores.
5. Genotipado fetal mediante técnicas de PCR
en plasma materno, líquido amniótico, tejido co-
rial o preimplantacional para conocer el estatus
RhD. En la actualidad, el genotipado RHD fetal en
sangre materna es un método asequible, que es fia-
ble a partir del segundo trimestre.
6. Concentración de bilirrubina en líquido am-
niótico. Es un método indirecto de valoración del
grado de hemólisis fetal. Liley observó cambios en
la densidad óptica a 450 nm (delta OD450) pre-
dictores de severidad en la enfermedad hemolíti-
ca fetal. Este análisis espectral de líquido amnióti-
co está en desuso desde la introducción del estu-
dio Doppler de la arteria cerebral media, ya que
este último es un método indirecto no invasivo con
143
A. Borrell, R. Mula
una buena correlación con incrementos de los ni-
veles de bilirrubina detectados en líquido amnió-
tico.
7. Alteraciones ecográficas sugestivas de anemia
fetal: hepatomegalia, polihidramnios, ascitis, de-
rrame pericardico, esplenomegalia, placentosis.
Son signos ecográficos tardíos.
8. Patrón sinusoidal en el registro cardiotoco-
gráfico: relacionado con anemia severa fetal o dé-
ficit severo de oxígeno.
9. Estudios hemodinámicos mediante Doppler.
El aumento del gasto cardiaco debido a la anemia
produce una hiperdinamia circulatoria que es ob-
servable a nivel de la vena umbilical, vena cava in-
ferior, aorta torácica descendente, arteria carótida
y arteria cerebral media. Existe una relación in-
versamente proporcional entre la medición de la
velocidad del pico sistólico (PVS) en la arteria ce-
rebral media y la concentración de hemoglobina
fetal. Valores de PVS > 1,5 MoM se asocian a ane-
mia moderada o severa con una alta sensibilidad
(cercana al 100%) y un porcentaje de falsos posi-
tivos cercano al 12%. Mediante estudio Doppler
podemos hallar también regurgitación tricuspídea
que precede el desarrollo de ascitis e hidrops.
10. Cordocentesis: permite el acceso a la sangre
fetal para poder realizar la medición de la concen-
tración de hemoglobina fetal así como de otros va-
lores bioquímicos y hematológicos predictores del
grado de anemia, como la reticulocitosis, la hiper-
bilirrubinemia y el aumento de eritropoyetina fetal.
DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Técnica de medición de la velocidad del pico
sistólico de la arteria cerebral media (ACM)
1. Feto en reposo y madre en apnea.
2. Sección transversal de la cabeza a nivel del es-
fenoides sin ejercer presión.
3. Color Doppler para identificación del polígo-
no de Willis.
4. Zoom del polígono de Willis.
5. Ventana del Doppler pulsado a nivel porción
proximal ACM con un ángulo de isonación cer-
cano a 0º.
6. Zoom de la ACM.
144
Anemia fetal: isoinmunización
TABLA III. Valores del PVS-ACM correspondientes a 1,5
MoM para cada semana gestacional (Mari. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005;25:323-30)
MCA-PSV (cm/s)
GA (weeks) Median 1,5 MoM
14 19,3 28,9
15 20,2 30,3
16 21,1 31,7
17 22,1 33,2
18 23,2 34,8
19 24,3 36,5
20 25,5 38,2
21 26,7 40,0
22 27,9 41,9
23 29,3 43,9
24 30,7 46,0
25 32,1 48,2
26 33,8 50,4
27 35,2 52,8
28 36,9 55,4
29 38,7 58,0
30 40,5 60,7
31 42,4 63,6
32 44,4 66,6
33 46,5 69,8
34 48,7 73,1
35 51,1 76,6
36 53,5 80,2
37 56,0 84,0
38 58,7 88,0
39 61,5 92,2
40 64,4 96,6
GA, gestational age (modified from G Mari et al. N Engl J Med
2000;342:9-14, with permission. © 2000 Massachusetts Me-
dical Society). Ultrasound Obstet Gynecol 2005:25:323-330.
7. Doppler espectral con 5-10 ondas de velocidad
de flujo señalando el pico sistólico. Repetir la
secuencia al menos en dos ocasiones.
8. Calcular la velocidad máxima del pico sistóli-
co. Los valores son normales hasta 1,5 MoM
(Tabla III).
MANEJO CLÍNICO EN CASO DE
ISOINMUNIZACIÓN RHD
1. Gestantes con isoinmunización RhD sin ante-
cedentes:
• Determinación mensual de títulos de anti-
cuerpos irregulares (test de Coombs indirecto).
• Genotipado RHD fetal cuando el título sea
≥ 1/16.
• Monitorización de PSV de la ACM hasta la
semana 35. Indicación de cordocentesis si PVS
> 1,5 MoM para la edad gestacional.
• Inducción del parto a las 38 de gestación.
2. Gestantes con antecedentes previos de feto o re-
cién nacido afecto de enfermedad hemolítica o
transfusión intrauterina previa o exanguino-
transfusión previas:
• Derivación a un centro hospitalario de nivel
III. En estos casos los títulos maternos no son
predictivos del grado de anemia.
• Genotipado RHD fetal a partir de la semana
15 de gestación.
• Monitorización de PSV de ACM desde las 18
semanas con un intervalo de 1-2 semanas.
• Indicación de cordocentesis cuando PSV
ACM > 1,5 MoM para la edad gestacional.
• Indicación de transfusión cuando el hema-
tocrito fetal sea < 30% o la hemoglobina fe-
tal < 2 SD para la edad gestacional.
3. Gestantes con antecedentes de hidrops fetal o
muerte fetal antes de las 20 semanas de gesta-
ción. Son los casos más complejos debido a la
temprana aparición de la anemia fetal. Se ten-
drán en cuenta como alternativas terapéuticas
y el uso de inmunoglobulinas endovenosas a al-
tas dosis y la é.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
Monitorización de la anemia fetal
El método diagnóstico más importante como
predictor de anemia es la medición de la velocidad
del pico sistólico (PSV) de la arteria cerebral me-
dia. La PVS > 1,5 MoM en función de la edad ges-
tacional tiene una sensibilidad cercana al 100% pa-
145
A. Borrell, R. Mula
TABLA IV. Concentraciones de la Hb fetal correspon-
dientes a la mediana y a – 4 SD, valor límite para la ane-
mia moderada según Sheier et al (Ultrasound Obstet Gy-
necol 2004;23:432-6)
Semana
Gestacional Hb mediana - 2 SD - 4 SD
18 11,0 9,1 7,2
19 9,3 7,4
20 11,3 9,4 7,5
21 9,6 7,7
22 11,6 9,7 7,8
23 9,9 8,0
24 11,9 10,0 8,2
25 10,2 8,3
26 12,2 10,3 8,5
27 10,5 8,6
28 12,5 10,6 8,8
29 10,8 8,9
30 12,8 10,9 9,1
31 11,1 9,2
32 13,1 11,2 9,4
33 11,4 9,5
34 13,5 11,6 9,7
35 11,8 9,9
36 13,8 11,9 10,0
37 12,1 10,2
38 14,1 12,2 10,3
39 12,4 10,5
40 14,4 12,5 10,7
ra predecir anemia moderada o grave con un 12%
de falsos positivos. El diagnóstico certero de la ane-
mia fetal necesita un método invasivo fetal para
obtenerse sangre fetal.
Indicaciones de cordocentesis
1. Feto hidrópico o con ascitis.
2. Estado de hiperdinamia circulatoria con PVS
> 1,5 MoM para la edad gestacional.
Indicación de transfusión intravascular
Hematocrito fetal < 30% o hemoglobina fetal
< 2 SD para la edad gestacional.
Complicaciones transfusión intravascular
El riesgo de complicaciones se estima en el 1-5%
pero si el feto está hidrópico el riesgo de complica-
ciones en relación a la transfusión aumenta al 20%:
1. Bradicardia fetal.
2. Hemorragia intraamniótica.
3. Hematoma de cordón.
4. Corioamnionitis.
5. Muerte fetal.
Indicación de transfusiones sucesivas
Generalmente las transfusiones se repiten en in-
tervalos de 3 a 5 semanas hasta la semana 35 y el
parto se planificará a las 36-38 semanas. Si existe
alguna complicación relacionada con la transfu-
sión intravascular más allá de las 32 semanas de
gestación se optará por finalizar la gestación. Las
transfusiones sucesivas se planificarán en función
de los siguientes parámetros:
1. Hemoglobina fetal conseguida post-transfu-
sión.
2. Aparición de ascitis y/o hidrops.
3. Hiperdinamia circulatoria (estudio Doppler):
PVS > 1,5 MoM para la edad gestacional.
4. Después de 2 o más transfusiones se estimará
la caída del hematocrito fetal en un 0,9% dia-
rio después de 2 transfusiones y del 0,6% des-
pués de 3 transfusiones.
Técnica de transfusión intravascular
1. Generalmente se transfunde la vena umbilical
a nivel de inserción placentaria o en su porción
intrahepática.
2. Inicialmente se determina el hematocrito fetal.
3. Administración de un agente paralizante in-
travascular para provocar el cese de movimiento
fetal (vecuronium 0,1 mg/kg del peso fetal es-
timado).
4. El total de hematíes transfundidos dependerá
del hematocrito pretransfusión, de la edad ges-
tacional y del hematocrito del donante (gene-
ralmente este último suele ser el 70-80%).
5. Ritmo de infusión de la transfusión 10 ml/min
para evitar bradicardias fetales.
6. Determinación de hematocrito post-transfu-
sión (se considera exitoso si el hematocrito fe-
tal se remonta por encima del 40%).
RESULTADOS NEONATALES
El porcentaje de supervivencia de los embarazos
con isoinmunización tratados con transfusiones in-
travasculares es generalmente superior al 85%. El
porcentaje de supervivencia en fetos no hidrópicos
es superior al 90%; en cambio, en fetos hidrópicos
la supervivencia es aproximadamente del 72%.
Al nacimiento, pueden presentar un cuadro de
anemia como consecuencia del paso pasivo de an-
ticuerpos maternos. La indicación de exanguino-
transfusión dependerá del incremento de la bili-
rrubina a niveles que no respondan a fototera-
pia. En casos de fetos politransfundidos “in utero”
puede desarrollarse una anemia aplásica durante
algunas semanas y hasta meses que requiera el tra-
tamiento con transfusiones seriadas y eritropoye-
tina.
146
Anemia fetal: isoinmunización
El desarrollo neurológico de estos niños es nor-
mal en más del 90% de casos. En nuestro medio
ya no existen complicaciones como el kernicterus
o la sordera por el efecto tóxico de la bilirrubina
en el desarrollo del VIII par craneal.
PREVENCIÓN DE LA ISOINMUNIZACIÓN RHD
Sin inmunoprofilaxis, la isoinmunización RhD
se produce en un 17% de las gestantes RhD negati-
vas. La inmunoprofilaxis consiste en la administra-
ción de inmunoglobulinas IgG anti-D hiperinmu-
nes que producen la destrucción de los hematíes fe-
tales que han pasado a la circulación materna para
evitar la síntesis de anticuerpos maternos.
Indicaciones de inmunoprofilaxis
1. Aborto espontáneo (riesgo de isoinmunización
del 3,5%).
2. Aborto inducido (riesgo del 5,5%).
3. Embarazo ectópico (riesgo < 1%).
4. Procedimiento invasivo (amniocentesis, biopsia
corion, cordocentesis, cerclaje) (riesgo del 35%).
5. Reducción multifetal (riesgo bajo-moderado
no cuantificado).
6. Transfusión sanguínea de sangre RhD positiva
(riesgo del 55-80%).
7. Contagio mediante agujas (riesgo alto, inde-
terminado).
8. Hemorragia en la segunda mitad de la gestación.
9. Traumatismo abdominal materno.
10. Versión externa (riesgo del 1-6%).
11. Tercer trimestre (riesgo del 1-2% entre las 28
semanas y el parto).
12. Parto de un feto RhD positivo (riesgo del 14-
17%).
Dosis de inmunoprofilaxis
La dosis estándar de inmunoglogulina anti-D
im es de 300  g. La dosis varía en función de la cau-
sa de la exposición (Tabla I), aunque en la prácti-
ca clínica es mejor administrar siempre dosis en-
teras. En el post-parto puede estar indicada una
dosis superior.
Protocolo de protección contra
la isoinmunización RhD
1. RhD negativas durante el embarazo:
• Visita inicial: grupo sanguíneo y RhD. De-
terminación de anticuerpos irregulares (Co-
ombs indirecto).
• A las 28 semanas: anticuerpos irregulares. Si
test negativo, administración de 300  g de in-
munoglobulina IgG anti-D. Sería ideal poder
realizar genotipado RHD en sangre materna
de rutina y en caso de feto RHD negativo, no
es necesario administrar la gammaglobulina.
• Parto: RhD feto. Si positivo, administrar 300
 g de inmunoglobulina IgG anti-D a la ma-
dre en las primeras 72 h. En caso de olvido,
se puede administrar hasta un máximo de 28
días postparto, ya que existe todavía un efec-
to leve. Si el parto ocurre en menos de 3 se-
manas de la administración de la inmuno-
globulina, no es necesaria la repetición de es-
ta salvo si existe una importante hemorra-
gia fetomaterna intraparto.
2. Si se sospecha hemorragia fetomaterna: reali-
zar test de Kleihauer o HbF para cuantificar la
hemorragia fetomaterna y administrar al me-
nos 300  g de inmunoglobulina IgG anti-D por
cada 30 ml de sangre fetal total (se administra-
rá aproximadamente 10  g de inmunoglobuli-
na IgG anti-D por cada 1 ml de hemorragia fe-
to-materna).
PUNTOS CLAVE
1. En la isoinmunización anti-D existe riesgo de
anemia fetal a partir de un título de 1/16 de
147
A. Borrell, R. Mula
Ac irregulares; sin embargo, no existe una bue-
na correlación entre titulación y grado de ane-
mia.
2. Los Ac irregulares deben determinarse de ma-
nera universal en el primer trimestre para de-
tectar también las isoimnunizaciones no an-
ti-D.
3. Debe realizarse el genotipado RHD fetal en san-
gre materna para confirmar la isoinmunización
anti-D.
4. Ante la sospecha de anemia fetal, sea o no de cau-
sa inmune, debe monitorizarse el Doppler de la
ACM de manera seriada. A partir de 1,5 MoM
existe riesgo de anemia moderada o severa.
5. El diagnóstico de la anemia fetal se establece
mediante cordocentesis y hemograma en san-
gre fetal.
6. La inmunoprofilaxis de la isoinmunización an-
ti-D debe incluir administración de gamma-
globulina en el tercer trimestre.
148
Anemia fetal: isoinmunización
DESCRIPCIÓN DEL PATÓGENO
Y EPIDEMIOLOGÍA
CMV es un ADN virus de la familia Herpesvi-
ridae que establece un estado de latencia celular
después de la primoinfección con capacidad de re-
activación. La reinfección por diferentes cepas tam-
bién es posible.
CMV se transmite por contacto próximo a tra-
vés de la saliva, orina, secreciones vaginales, semen,
por vía transplacentaria y también por la leche ma-
terna. CMV produce una de las infecciones congé-
nitas más frecuentes con una incidencia de infección
materna primaria del 1-1,5% y una prevalencia es-
timada de neonatos infectados de entre el 0,6 y el
0,7%
(1)
. De estos, un 17-20% presentarán secuelas
inmediatas o a largo plazo. CMV es la primera cau-
sa de sordera neurosensorial en la infancia
(1)
.
La seroprevalencia en gestantes de nuestro entor-
no es aproximadamente del 60%, aunque no hay ci-
fras recientes debido a la ausencia de cribado siste-
mático gestacional
(2)
. La seroprevalencia se va incre-
mentando con la edad de la gestante y también es más
elevada en mujeres procedentes de países en vías de
desarrollo y en mujeres con hijos en edad escolar.
CLÍNICA MATERNA
El periodo de incubación es variable, de entre
3 y 12 semanas. La primoinfección en la embara-
zada suele ser asintomática, pero hasta en un 30%
de los casos puede aparecer un cuadro de fiebre,
astenia y mialgias
(3)
. Aunque se trata de una sin-
tomatología muy inespecífica, es importante tener
en cuenta la posibilidad de una infección por CMV
en las gestantes que presenten fiebre sin focalidad
aparente, linfocitosis e incremento de las transa-
minasas.
INFECCIÓN CONGÉNITA POR CMV
Transmisión perinatal
Infección materna primaria. Durante la gesta-
ción se produce una transmisión vertical global
del 40%, con un aumento del riesgo a mayor edad
gestacional
(4)
(Tabla I). Hay casos descritos de trans-
misión vertical en infecciones maternas primarias
pregestacionales hasta cuatro meses previos a la
gestación, pero con una transmisión vertical más
baja (8%)
(5)
.
La afectación fetal más grave y las secuelas neu-
rológicas se producen sobre todo cuando la infec-
ción fetal ocurre durante las primeras 24 semanas
y el primer trimestre es especialmente crítico
(6)
.
Antes de las 24 semanas se producen los fenóme-
nos de crecimiento y migración neuronal y el vi-
rus puede producir lesiones destructivas. Más allá
de las 24 semanas podrá producir lesiones infla-
149
Citomegalovirus (CMV)
A. Goncé, M. López
matorias menos graves y fenómenos de interfe-
rencia con la mielinización.
Infección materna recurrente. Debido a la pre-
sencia de inmunidad previa, las infecciones ma-
ternas no primarias (reactivación o reinfección)
tienen un riesgo de transmisión placentaria muy
bajo (1-3%) y probablemente también menor ries-
go de afectación fetal. No obstante, se ha visto que
la infección recurrente por CMV también puede
ser causa de infecciones congénitas graves. Las in-
fecciones recurrentes son la principal causa de in-
fección congénita en los países con elevada sero-
prevalencia en la edad genésica
(7)
.
Las infecciones neonatales adquiridas en el ca-
nal del parto o a través de la lactancia materna
no tienen efecto en el desarrollo neurológico pos-
terior, pero hay casos descritos de sepsis en pre-
maturos de menos de 32 semanas
(8)
.
Manifestaciones clínicas de la
infección congénita
El 10-15% de los neonatos son sintomáticos
al nacimiento
La infección por inclusiones citomegálicas in-
cluye principalmente afectación del sistema reti-
culoendotelial y sistema nervioso central (SNC),
y la prematuridad es frecuente. La manifestacio-
nes clínicas más frecuentes son:
• Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesple-
nomegalia.
• Restricción de crecimiento intrauterino.
• Microcefalia, convulsiones, hipotonía y letar-
gia, coriorretinitis y atrofia óptica.
De estos niños, el 50-60% presentarán secuelas
importantes:
• Retraso psicomotor (45-90%).
• Déficit auditivo neurosensorial (30-65%) que
puede ser de aparición tardía.
• Déficit visual (15-30%).
El 85-90% de los neonatos son asintomáticos
al nacimiento
De estos, un 10-15% pueden presentar secue-
las de aparición tardía, principalmente defectos
auditivos (11-12%) y retraso psicomotor (6,5%).
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
MATERNA
Cribado gestacional
Las principales sociedades científicas no reco-
miendan el cribado serológico gestacional. Las con-
secuencias negativas de su implementación (an-
siedad e interrupciones iatrogénicas de la gesta-
ción) superarían a la posibilidad de evitar secue-
las importantes. No existe en la actualidad una va-
cuna preventiva y hay escasa evidencia sobre la uti-
lidad del tratamiento intrauterino y sobre las me-
didas de prevención primaria aplicadas durante la
gestación. Además, el diagnóstico serológico mu-
chas veces es poco claro en cuanto al momento de
la infección materna y existe la posibilidad de in-
fecciones recurrentes que en la mayoría de casos
no se van a poder diagnosticar con la serología ma-
terna.
Las indicaciones para solicitar la determinación
serológica materna son:
• Clínica compatible con infección materna.
• Hallazgo de marcadores ecográficos compati-
bles con infección fetal.
150
Citomegalovirus (CMV)
TABLA I. Infección materna primaria: transmisión fetal
en función de la edad gestacional
Infección primaria 1T Æ30-35%
(Transmisión 40-45%) 2T Æ40-45%
3T Æ70-75%
Pregestacional (4 meses) Æ8%
Diagnóstico serológico de
infección materna primaria
• Seroconversión durante la gestación.
• IgG e IgM de CMV positivas: este hallazgo no
confirma una infección primaria durante la ges-
tación. Puede tratarse de una infección primaria
preconcepcional ya que la IgM tiene un patrón
de descenso rápido, pero ocasionalmente puede
persistir positiva durante más de 12 meses
(9)
. La
presencia de una IgM positiva en una paciente
asintomática obliga a solicitar el test de avidez de
la IgG, que puede ayudar a conocer el momen-
to de la infección con una sensibilidad aceptable.
Es importante realizar esta determinación en un
laboratorio virológico con experiencia, ya que
existe mucha variabilidad entre los reactivos diag-
nósticos existentes
(10)
. La interpretación de la avi-
dez de la IgG será la siguiente:
– Avidez elevada (≥ 0,8): infección de > de 3
meses.
– Avidez baja (< 0,2): infección de < 3 meses.
– Avidez intermedia (0,2-0,8): infección de
tiempo indeterminado.
• IgG positiva e IgM negativa: indica una infec-
ción materna primaria pasada hace más de 2-3
meses. Hay que tener en cuenta que una IgG
positiva con IgM negativa en el contexto de un
hallazgo de marcadores ecográficos sugestivos
de infección fetal, no puede descartar una in-
fección primaria al inicio de la gestación. En
nuestra experiencia, en el momento del diag-
nóstico de los marcadores ecográficos, la IgM
materna es negativa en más del 50% de los ca-
sos (datos pendientes de publicar).
Se ha visto que la realización de la serología en
laboratorios de referencia y una correcta inter-
pretación de los resultados por especialistas clí-
nicos con experiencia, disminuye de forma sig-
nificativa la ansiedad materna y las interrup-
ciones de la gestación de fetos no infectados
(11)
.
• ADN viral en sangre materna: en infecciones
primarias agudas, la detección de ADN viral en
sangre materna puede ser positiva.
Diagnóstico serológico de infección
materna secundaria
La IgM se positiviza en menos del 10% de los
casos
(9)
y, por tanto, el diagnóstico de reinfección
o reactivación es muy difícil. Se ha de valorar tam-
bién esta posibilidad en los casos de anomalía eco-
gráfica compatible, en gestantes con IgG positiva
e IgM negativa.
DIAGNÓSTICO DE TRANSMISIÓN FETAL
La amniocentesis con amplificación del ADN
viral en líquido amniótico mediante técnicas de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el
método de elección. Debido al especial tropismo
del virus por el riñón fetal, la PCR en líquido am-
niótico tiene una sensibilidad (90-95%) y una es-
pecificidad (95-100%) muy elevadas, siempre y
cuando la amniocentesis se realice como mínimo
6-7 semanas después de la posible infección ma-
terna y siempre después de las 21 semanas de ges-
tación, momento a partir del cual el feto excreta
una elevada cantidad de virus por la orina
(12)
.
Indicaciones de la amniocentesis:
• Sospecha serológica de infección materna du-
rante la gestación.
• Marcadores ecográficos de afectación fetal con
serología materna positiva (IgG positiva con
IgM positiva o negativa).
Interpretación del resultado
ADN-CMV indetectable en líquido amniótico:
descarta la infección fetal y permite tranquilizar a
la paciente. No obstante, debido a la remota po-
sibilidad de un resultado falsamente negativo, se
recomienda añadir algún control ecográfico su-
151
A. Goncé, M. López
plementario (a las 28 y 36 semanas, por ejemplo)
y confirmar la ausencia de infección congénita
en el recién nacido con una determinación de
ADN-CMV en orina en las dos primeras semanas
de vida.
ADN-CMV positivo en líquido amniótico: de-
muestra que se ha producido infección fetal. La
cuantificación de la carga viral en líquido amnió-
tico no parece relacionarse con el pronóstico fetal.
La conducta posterior irá dirigida a la detección
de marcadores de afectación fetal que puedan ayu-
dar a determinar el pronóstico neonatal.
DIAGNÓSTICO DE AFECTACIÓN FETAL
Marcadores ecográficos
Únicamente están presentes en el 10-15% de los
fetos infectados que probablemente serán los fetos
sintomáticos. Acostumbran a ser defectos progre-
sivos y pueden no aparecer hasta el tercer trimestre.
La sensibilidad de la ecografía dirigida para la de-
tección de lesiones producidas por CMV, incluidas
las lesiones del SNC, es elevada y puede llegar al 80-
85% en ecografías realizadas en centros de referen-
cia
(13)
. La resonancia magnética (RM) intracraneal
realizada a partir de las 30 semanas es una técnica
complementaria y mejora el diagnóstico de las al-
teraciones de la sulcación y del cerebelo, y permite
el diagnóstico de alteraciones de la sustancia blan-
ca
(13,14)
. La RM puede en ocasiones informar de ano-
malías leves de pronóstico incierto
(15)
.
• Marcadores de SNC: son marcadores de apari-
ción tardía y de mal pronóstico
(16)
. El hallazgo
de anomalías del SNC se asocia en general a se-
cuelas graves en el recién nacido:
– Ventriculomegalia, hidrocefalia.
– Calcificaciones periventriculares, focos eco-
génicos intraparenquimatosos, vasos hipere-
cogénicos en los tálamos.
– Microcefalia.
– Aumento del espacio subaracnoideo (micro-
encefalia).
– Pseudoquistes periventriculares.
– Cuerpo calloso hipoplásico.
– Quistes de fosa posterior, cerebelo hipoplási-
co.
– Lesiones destructivas y hemorrágicas.
– Anomalías de la sulcación y de las circunvo-
luciones cerebrales.
• Otros marcadores de infección sintomática:
– Restricción del crecimiento intrauterino.
– Ascitis, hidrops.
– Hiperecogenicidad intestinal, focos hipere-
cogénicos hepáticos, hepatomegalia.
– Cardiomegalia.
– Oligoamnios.
– Placentomegalia.
– Signos de anemia fetal (Doppler de la arteria
cerebral media con velocidad sistólica má-
xima superior a 1,5 MoM).
Marcadores biológicos y
virológicos de afectación en sangre fetal
Estudios recientes han intentado valorar en san-
gre fetal los marcadores biológicos y virológicos
que se encuentran alterados en el recién nacido
con enfermedad por inclusiones citomegálicas, pa-
ra poder hacer una predicción del pronóstico del
feto infectado, sobretodo en los casos con ausen-
cia de marcadores ecográficos de afectación seve-
ra del SNC
(17,18)
.
Los marcadores en sangre fetal que mejor se han
correlacionado con un feto/recién nacido sinto-
mático son:
• Plaquetopenia, sobretodo severa (< 70.000/µl).
•   β
2
microglobulina elevada (≥11,5 mg/l).
• IgM CMV positiva.
• ADNemia positiva y elevada (>30.000 co-
pias/ml).
152
Citomegalovirus (CMV)
ASESORAMIENTO Y SEGUIMIENTO EN
CASO DE INFECCIÓN FETAL CONFIRMADA
EN LÍQUIDO AMNIÓTICO (Fig. 1)
En caso de infección fetal confirmada por de-
tección de ADN del CMV en líquido amniótico
y en ausencia de marcadores ecográficos de afec-
tación fetal, se requiere una evaluación exhausti-
va para determinar el pronóstico neonatal. Debe
tenerse en cuenta que únicamente el 17-20% de
los fetos infectados presentarán secuelas postna-
tales a corto o a largo plazo. En el momento del
diagnóstico, el riesgo de mal pronóstico irá rela-
cionado con el trimestre en el que se produjo la
infección fetal: el riesgo será muy bajo en infec-
ciones maternas ocurridas después de las 26 se-
manas, pero el riesgo será de hasta un 15-20% en
infecciones del primer y segundo trimestre. De-
be informarse a la paciente de la necesidad de se-
guimiento y de la posible aparición tardía de los
marcadores ecográficos compatibles con afecta-
ción fetal
(19)
. No obstante, con la ley actual vigente
que permite las interrupciones tardías en los ca-
sos de afectación fetal grave diagnosticados en
etapas avanzadas de la gestación, el diagnóstico
de una infección fetal en líquido amniótico con
ausencia de anomalías ecográficas no justifica una
interrupción de la gestación.
El seguimiento que proponemos en caso de una
infección fetal por CMV es el siguiente:
• Ecografía cada 2 semanas.
• Neurosonografía cada 4 semanas.
• RM intracraneal a las 30-32 semanas
En ausencia de marcadores del SNC al final de
la gestación, el pronóstico de secuelas neurológi-
cas, excepto el déficit auditivo, es bueno. Queda
por definir el pronóstico de marcadores sutiles y
aislados que no necesariamente se asocian a un
mal pronóstico
(15)
.
En caso de pruebas de imagen normales o no
concluyentes, puede recurrirse a la realización de
una cordocentesis para valorar los marcadores bio-
lógicos y virológicos fetales. Antes de indicar el pro-
cedimiento deberá valorarse el riesgo/beneficio del
mismo, teniendo en cuenta el riesgo de pérdida fe-
tal de la cordocentesis (alrededor del 3%) y la evi-
dencia científica limitada de la utilidad de los re-
sultados en sangre fetal.
A pesar de que un estudio puso de manifiesto
que la utilización de inmunoglobulina hiperin-
mune antiCMV administrada por vía endoveno-
sa a la madre disminuía el riesgo de transmisión
fetal y de afectación de los fetos infectados
(20)
, la
evidencia científica en el momento actual es insu-
ficiente para recomendar este tipo de tratamiento
en las pacientes infectadas.
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA INFECCIÓN
POR CMV DURANTE EL EMBARAZO
En todas las gestantes, especialmente las sero-
negativas conocidas pero también en las gestantes
153
A. Goncé, M. López
Sospecha de infección
materna per CMV
PCR DNA CMV LA
> 21 s/> 6 s de la infección
Indetectable
Buen pronóstico
Positivo Pronóstico variable
Eco dirigida / 2 sem
Neurosono / 4 sem
Patológica
Mal pronóstico
Normal
Anom. leves SNC
Anom. extra SNC
RM SNC fetal
> 30 s
Patológica
Mal pronóstico
Normal
Anom. leves
Anom. Px incierto
Proponer
Cordocentesis
Plaquetopenia
Beta2-microglobulina ↑
IgM CMV +
DNAemia CMV ↑
Normal
Pronóstico favorable
Alterada
Mal pronóstico
Figura 1. Algortimo de actuación en caso de sospecha de infec-
ción materna/fetal por CMV (PCR: reacción en cadena la po-
limerasa; LA: líquido amniótico; SNC: sistema nervioso central;
RM resonancia magnética nuclear; Px: pronóstico).
inmunes por el riesgo de infección recurrente, es
importante recordar las medidas higiénicas profi-
lácticas para prevenir la infección por CMV du-
rante la gestación. Algún estudio prospectivo ha
demostrado que las recomendaciones higiénicas
en el primer trimestre son efectivas
(21)
.
Los niños menores de 3 años son la principal
fuente de contagio. El lavado frecuente de las ma-
nos con agua caliente y jabón después del contac-
to con saliva y orina (cambio de pañales, alimen-
tación, tocar juguetes, etc.) y evitar el contacto ín-
timo con niños pequeños (besos en la boca, com-
partir cubiertos y vasos, etc.) son las medidas más
efectivas.
CONSEJO PRECONCEPCIONAL
CON EL ANTECEDENTE DE INFECCIÓN
POR CMV
En las pacientes con el antecedente de parto o
aborto de un feto infectado se recomienda un tiem-
po de espera de 6 meses hasta intentar una nueva
gestación
(5)
.
El seguimiento de la IgM hasta su negativiza-
ción no es una buena herramienta ya que puede
tener un patrón de descenso muy variable (2-3 me-
ses o superior a 1 año)
(9)
.
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
CONGÉNITA EN EL RECIÉN NACIDO
Y SEGUIMIENTO
La sospecha o el diagnóstico de una infección
congénita por CMV durante la gestación ha de
constar en la historia pediátrica ya que se ha de
confirmar en el recién nacido durante las dos pri-
meras semanas de vida. La técnica más sensible es
la detección de ADN-CMV en la orina o en la sa-
liva neonatal
(22)
. Una primera detección del virus
a partir de las 3 semanas de vida puede corres-
ponder a una infección adquirida intraparto o
postnatalmente.
La identificación de un recién nacido con in-
fección congénita por CMV hace necesario un se-
guimiento a largo plazo para la detección de posi-
bles secuelas auditivas y así hacer posible una in-
tervención precoz.
PUNTOS CLAVE
1. En el estado actual de conocimiento y en au-
sencia de tratamiento, el cribado universal del
CMV durante la gestación no está indicado. Su
aplicación comportaría más perjuicios que be-
neficios. Es importante solicitar la serología a
las gestantes con sintomatología compatible o
ante la evidencia de marcadores ecográficos su-
gestivos de afectación fetal.
2. La prevención primaria puede tener utilidad y
por tanto es aconsejable dar a las embarazadas
recomendaciones sobre las medidas higiénicas
preventivas, especialmente a las madres de ni-
ños menores de 3 años.
3. La interpretación serológica puede ser comple-
ja. En casos dudosos es preferible remitir a la
paciente a un centro especializado.
4. La PCR en líquido amniótico presenta una ex-
celente sensibilidad y especificidad para el diag-
nóstico de infección fetal.
5. La ecografía y la RM en manos expertas pre-
sentan una elevada sensibilidad para la detec-
ción de infecciones fetales sintomáticas, pero
las anomalías del SNC pueden aparecer de for-
ma tardía.
6. Los marcadores biológicos y virológicos en
sangre fetal pueden ser útiles para definir me-
jor a aquellos fetos infectados y sintomáticos
pero sin afectación ecográfica o con afecta-
ción leve, aunque faltan estudios para confir-
marlo.
154
Citomegalovirus (CMV)
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155
A. Goncé, M. López
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La toxoplasmosis está causada por el Toxoplas-
ma gondii, parásito protozario intracelular.
La infección se adquiere principalmente por
la ingestión de carne o productos cárnicos crudos
o poco cocinados que contengan quistes o taqui-
zoítos. El agua, la tierra o los vegetales contami-
nados son la segunda fuente de infección, mien-
tras que el contacto con gatos domésticos se con-
sidera un factor de bajo riesgo
(1-3)
. El periodo de
incubación es variable, de entre 5 y 23 días.
La biología del parásito condiciona una alta va-
riabilidad en la prevalencia de la infección en los di-
ferentes países e incluso dentro de un mismo país,
según el área geográfica y las condiciones ambien-
tales y socioculturales
(4-6)
. La seroprevalencia en mu-
jeres en edad fértil ha disminuido en España de for-
ma importante en los útimos años. Estudios re-
cientes muestran una seroprevalencia global en ges-
tantes del 20-22%, pero con variaciones importan-
tes en función de la edad de las gestantes y del país
de origen. Así la seroprevalencia en gestantes naci-
das en España es del 12-16% mientras que aumen-
ta hasta el 40-50% en las gestantes inmigrantes pro-
cedentes del continente africano, de Latinoamérica
o del este de Europa
(7,8)
.
La frecuencia de primoinfección materna en
nuestro medio se calcula que es del 0,7-1 por 1.000
gestaciones
(7)
y la incidencia de infección congé-
nita es de aproximadamente 0,3 por 1.000 naci-
mientos.
INFECCIÓN CONGÉNITA POR
TOXOPLASMA
La transmisión fetal del parásito se produce en
mujeres que adquieren la infección durante la ges-
tación. Excepcionalmente, se puede producir una
reactivación de la infección con la consiguiente
transmisión vertical en gestantes crónicamente in-
fectadas en situación de inmunosupresión
(9-11)
.
El riesgo de transmisión vertical, así como la
gravedad de la afectación fetal está en relación con
la edad gestacional en la que se produce la pri-
moinfección materna (Tabla I). El riesgo de trans-
misión aumenta de forma importante a medida
que avanza la gestación, pero en cambio, el ries-
go de afectación fetal es mayor si la infección fetal
se produce durante el primer trimestre y va dis-
minuyendo posteriormente (Tabla I)
(9,12-13)
.
El riesgo de transmisión vertical cuando la in-
fección se produce en el periodo preconcepcional
es excepcional.
Neonatos infectados sintomáticos al nacimiento:
el 15% de los fetos infectados son sintomáticos al
nacimiento y provienen principalmente de infec-
157
Toxoplasmosis
A. Goncé, M. López
ciones adquiridas antes de las 24 semanas, excep-
to la afectación ocular que también se puede pro-
ducir en infecciones adquiridas durante el tercer
trimestre. La tétrada de Sabin (toxoplasmosis con-
génita en fase de secuelas) incluye: hidrocefalia,
calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y con-
vulsiones, pero es muy poco frecuente. Sólo el 4%
de los recién nacidos sintomáticos presentarán se-
cuelas neurológicas permanentes, muerte o ceguera
bilateral
(13)
. Signos más inespecíficos pueden ser:
exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, ane-
mia, trombocitopenia, cardiomegalia y microof-
talmía. Los signos clínicos al nacimiento no nece-
sariamente comportan un deterioro funcional.
Neonatos infectados asintomáticos al nacimien-
to: el 85% de los neonatos con infección congé-
nita son asintomáticos al nacer, pero una propor-
ción importante de éstos (20-30%) puede presen-
tar afectación ocular a largo plazo, sobretodo co-
riorretinitis, que en general no condiciona defec-
tos importantes de la visión. Esto no es extensi-
ble a otros países como Sudamérica donde debi-
do a la existencia de genotipos más virulentos del
parásito, la infección congénita produce secuelas
oculares mucho más graves
(14)
.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DURANTE
LA GESTACIÓN
La infección aguda por Toxoplasma en pacien-
tes inmunocompetentes pasa inadvertida en más
del 90% de los casos. Puede ser totalmente asin-
tomática o cursar como un síndrome pseudogri-
pal. La manifestación clínica más frecuente es la
aparición de adenopatías cervicales. La linfadeno-
patía puede asociarse con cefalea, malestar, fatiga,
mialgias y fiebre
(10,13,15)
.
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA
Y CRIBADO GESTACIONAL
Para diagnosticar la infección por toxoplasma
en la gestación en un estadio inicial, antes de que
se produzca la transmisión del parásito al feto, es
necesario identificar a las embarazadas seronega-
tivas, que son las que tienen riesgo de sufrir una
primoinfección. Tanto el cribado como el diag-
nóstico de la toxoplasmosis materna se llevan a ca-
bo mediante pruebas serológicas que permiten de-
terminar la presencia de anticuerpos específicos
frente al Toxoplasma.
El cribado universal de las gestantes es cuestio-
nable debido a que no es coste-efectivo; la inci-
dencia de toxoplasmosis congénita es muy baja, las
características demográficas de la población son
muy diferentes, resulta difícil la interpretación de
los tests diagnósticos y la efectividad del trata-
miento es muy controvertida
(15-18)
. El último Do-
cumento de Consenso de la SEGO de 2002
(19)
con-
sidera que el cribado prenatal de la toxoplasmosis
no cumple los criterios necesarios para ser aplica-
do, pero en la práctica clínica la serología de toxo-
plasma se solicita de forma trimestral a la mayo-
ría de gestantes seronegativas.
Seroconversión durante la gestación: será indi-
cativo de infección aguda y deberá iniciarse trata-
miento inmediatamente
(13,20)
.
La IgG se positiviza a las 2 semanas de la infec-
ción, tiene unos títulos ascendentes durante 6-8
semamas, y persiste toda la vida positiva. Los títu-
los de IgM aparecen a las 2 semanas y pueden per-
158
Toxoplasmosis
TABLA I. Transmisión vertical y afectación fetal en fun-
ción de la edad gestacional
Edad Transmisión Afectación
gestacional vertical fetal
< 14 semanas <15% 60%
14-28 semanas 15-55% 25%
>28 semanas 55-80% 15%
sistir positivos meses o años, por lo que se trata de
una infección en la que resulta difícil establecer
el diagnóstico de infección aguda.
Detección de una IgM positiva en la primera
muestra: no permite precisar el momento de la in-
fección, independientemente de los títulos de IgG.
La determinación de una IgM positiva puede ser
un falso positivo o tratarse de una infección anti-
gua, por lo que se debe confirmar con una segun-
da muestra
(20-24)
. Se deberá solicitar también un es-
tudio de avidez de la IgG ya que puede resultar útil
para establecer la cronología de la infección, con
un margen de error aceptable (Tabla II). La avidez
de la IgG es el parámetro que mejor se correlacio-
na con el inicio de la infección materna
(25-29)
. Re-
quiere una técnica precisa y un laboratorio con ex-
periencia
(31,34)
. Las infecciones antiguas presen-
tan grados de avidez elevados y en cambio, los an-
ticuerpos de baja avidez indican la posibilidad de
una infección en los últimos 3 o 4 meses, aunque
se ha visto que los anticuerpos de baja avidez pue-
den persistir durante periodos más prolongados
(13)
.
Ante el diagnóstico de una IgM positiva es re-
comendable esperar el resultado de la avidez de la
IgG, e iniciar el tratamiento materno sólo si se sos-
pecha infección durante la gestación.
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL
Cuando se confirma que una gestante ha sufri-
do una infección por Toxoplasma o cuando exis-
ta una sospecha serológica fundada, será impor-
tante saber si se ha producido la transmisión de la
infección al feto. La primera opción para el diag-
nóstico de transmisión vertical es la detección me-
diante PCR en líquido amniótico del ADN del To-
xoplasma gondii. Este método ha desplazado al cul-
tivo del parásito y a la IgM en sangre fetal. El lí-
quido amniótico es el mejor medio biológico pa-
ra el diagnóstico de infección fetal
(35-37)
. La sensi-
bilidad de la PCR en líquido amniótico es del 70-
80% y la especificidad cercana al 100%
(35)
. Debido
a factores poco conocidos, parece que la sensibili-
dad del procedimiento varía en función de la edad
gestacional, con una sensibilidad máxima cuando
la infección se produce entre las 17 y las 21 sema-
nas
(35)
. Con las nuevas técnicas de PCR a tiempo
real, que permiten además cuantificar la carga pa-
rasitaria, la sensibilidad diagnóstica alcanza el 92%
y al parecer sin diferencias significativas en fun-
ción del trimestre gestacional
(36)
.
Es muy importante tener en cuenta que para
obtener la máxima sensibilidad diagnóstica de la
amniocentesis es imprescindible:
• No realizar la amniocentesis nunca antes de las
18 semanas.
• No realizar la amniocentesis antes de que ha-
yan transcurrido por lo menos 4 semanas des-
de la infección materna.
159
A. Goncé, M. López
TABLA II. Interpretación de la avidez de la IgG
Avidez IgG Tiempo de infección
Baja (< 20%) Probable infección reciente <12 s
Intermedia (20-30%) Probable infección >12 s
Alta (> 30%) Confirma infección >20 s
TABLA III. Pauta de tratamiento recomendado en fun-
ción del resultado en líquido amniótico
Transmisión vertical Tratamiento
(ADN-toxoplasma en
líquido amniótico)
Negativo Espiramicina 1 g/8 h
toda la gestación
Positivo Espiramicina 1 g/8 h
alternando cada 3 semanas
Sulfadiacina 3 g/24 h +
pirimetamina 50 mg/24 h
(> 14 semanas) +
ácido folínico 15 mg/24 h
(hemograma semanal)
Interpretación del resultado
(PCR en líquido amniótico)
• ADN-toxoplasma indetectable: el riesgo de in-
fección fetal es poco probable, por lo que se pue-
de tranquilizar a la paciente. Sobre todo en in-
fecciones del primer trimestre, debido a la ba-
ja transmisión vertical, el valor predictivo ne-
gativo de una PCR es próximo al 100%. A pe-
sar de todo, debido a la posibilidad de un re-
sultado falsamente negativo, es recomendable
continuar el tratamiento con espiramicina has-
ta el parto, hacer un seguimiento ecográfico
mensual y también un seguimiento pediátrico
del recién nacido.
• ADN-toxoplasma positivo: indica que se ha pro-
ducido infección fetal y se añadirá tratamiento
con sulfadiazina + pirimetamina. La ecografía
es imprescindible en el seguimiento de estos fe-
tos, especialmente la evaluación neurosonográ-
fica. Deberá realizarse un seguimiento ecográ-
fico mensual y a ser posible deberá completar-
se el estudio con una resonancia magnética (RM)
intracraneal a partir de las 30 semanas (Fig 1).
Marcadores ecográficos de afectación fetal
La ecografía no es un procedimiento eficaz pa-
ra el diagnóstico, aunque permite detectar algunas
manifestaciones graves de afectación fetal, pero és-
tas suelen aparecer de forma tardía. La toxoplas-
mosis congénita en la mayoría de los casos suele
cursar de forma subclínica, y por tanto las lesio-
nes fetales detectables ecográficamente se presen-
tan únicamente en los casos más graves, que son
los menos frecuentes
(38-39)
.
Las imágenes más características son la hidro-
cefalia y las calcificaciones cerebrales. Las calcifi-
caciones aisladas no siempre indican que el feto
sea sintomático. La hidrocefalia es la lesión más
frecuente en casos de afectación fetal grave (Fig.
2). También pueden aparecer focos de necrosis pa-
renquimatosa calcificados que ecográficamente se
manifiestan como focos hiperrefringentes nodu-
lares de distribución periventricular o intrapa-
renquimatosa. La afectación grave periventricular
multifocal puede ser causa de porencefalia
(39)
.
Las lesiones extracraneales son menos frecuen-
tes e incluyen ascitis, hidrops fetal, hepatoesple-
160
Toxoplasmosis
Figura 1. RM: ventriculomegalia leve en feto con toxoplas-
mosis.
Figura 2. Ecografía: Ventriculomegalia severa en feto con to-
xoplasmosis.
nomegalia, calcificaciones intrahepáticas y engro-
samiento placentario. No hay evidencia de asocia-
ción con restricción del crecimiento intrauterino.
En casos de infección fetal confirmada en lí-
quido amniótico, el seguimiento ecográfico debe
ser realizado por ecografistas experimentados e in-
cluir una neurosonografía mensual. La neuroso-
nografía y la RM son técnicas complementarias
(40)
.
TRATAMIENTO
Las recomendaciones terapéuticas son las si-
guientes
(41)
:
• Siempre que haya sospecha serológica funda-
mentada de infección materna durante la ges-
tación:
- Espiramicina 1 g/8 h vía oral hasta el final de
la gestación. La espiramicina tiene una capa-
cidad baja para atravesar la placenta, pero el
tratamiento tendrá como objetivo reducir la
posibilidad de que se produzca la infección
fetal. Su efectividad es controvertida, pero
existe una evidencia débil de que su admi-
nistración de forma precoz en las 3 primeras
semanas después del contagio materno dis-
minuye la transmisión respecto a un inicio
más tardío del tratamiento
(42)
. Los efectos se-
cundarios de la espiramicina son poco fre-
cuentes, pero pueden incluir náuseas, vómi-
tos, anorexia y diarrea.
• Si el resultado de PCR-toxoplasma en LA es po-
sitivo, se sustituye cíclicamente cada 3 semanas,
espiramicina por:
- Pirimetamina 50 mg/24 h vía oral más sulfa-
diacina 3 g/24 h vía oral y ácido folínico 15
mg/día (para contrarrestar los efectos inhi-
bidores sobre el ácido fólico). Aunque no se
ha demostrado una mayor efectividad de es-
tos dos fármacos respecto a la espiramicina,
en general se recomienda este tratamiento en
los fetos infectados, por su mayor capacidad
de alcanzar el compartimiento fetal. Ningún
estudio ha podido demostar una disminu-
ción de las lesiones leves ni de la coriorreti-
nitis en edad escolar en los hijos de madres
tratadas, aunque se ha demostrado una re-
ducción de las secuelas neurológicas graves y
de muerte postnatal
(41-47)
. La pirimetamina es
un fármaco potencialmente teratógeno, por
lo que no debe utilizarse antes de las 14 se-
manas de gestación. Deberá realizarse un he-
mograma semanal por riesgo de aplasia me-
dular. Una vez acabada la sesión de pirime-
tamina más sulfadiazina, el ácido folínico de-
be continuarse una semana más.
La eficacia del tratamiento en la infección fe-
tal ha sido muy cuestionada y hasta el momento
actual ninguna revisión sistemática
(42)
, incluida la
Cochrane, han podido demostrar que exista evi-
dencia científica de su utilidad
(46)
. En cualquier ca-
so, la eficacia del tratamiento dependerá de dife-
rentes factores, como son la edad gestacional en la
que se produce la infección, el intervalo con el co-
mienzo del proceso materno y de si el feto está ya
infectado o no cuando se inicia.
Nuevas drogas como la atovacuona y la azitro-
micina han sido evaluadas en el modelo animal
con cierto éxito, pero su utilización no está reco-
mendada de momento en la gestante infectada
(48)
.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA
Aunque hay pocos datos que demuestren que
las medidas de prevención primaria sean eficaces
para disminuir la infección materna, la mayoría de
documentos de consenso consideran que las ges-
tantes seronegativas deben recibir la información
sobre las medidas higiénicas que permiten dismi-
nuir el riesgo de exposición y de infección duran-
te la gestación
(49-51)
. En países donde no se realiza
161
A. Goncé, M. López
el cribado sistemático, estas medidas informativas
deberán ser para todas las gestantes. El American
College of Obstetricians and Gynecologists esta-
bleció un nivel de evidencia C para estas reco-
mendaciones, que incluyen
(13)
:
1. Cocinar la carne adecuadamente sin que que-
de “roja” por dentro.
2. La carne curada o ahumada puede ser conta-
giosa.
3. Evitar el contacto con mucosas cuando se ma-
nipula carne cruda.
4. Lavado cuidadoso de las manos después del con-
tacto con carne cruda.
5. Limpiar bien los utensilios y superficies de la
cocina en contacto con carne cruda.
6. Evitar el contacto con materiales potencialmente
contaminados con heces de gato y también al
realizar trabajos de jardinería. Si no se pueden
evitar, utilizar guantes.
7. Lavar las frutas y vegetales antes de consumirlos.
8. Evitar beber agua potencialmente contamina-
da con ovoquistes.
La congelación a menos de 20˚C bajo cero du-
rante por lo menos 24 horas parece ser efectiva pa-
ra la destrucción del parásito.
PUNTOS CLAVE
1. La toxoplasmosis congénita es una enfermedad
con bajo riesgo de defectos fetales/neonatales
graves en nuestro medio.
2. El cribado gestacional sistemático es muy cues-
tionable. No obstante, la decisión de cribar a las
gestantes debe ser una decisión de política sa-
nitaria de cada país, puesto que la decisión de
cribar o no cribar va a tener repercusiones asis-
tenciales importantes.
3. El diagnóstico de una IgM materna positiva en
una primera analítica requiere siempre una con-
firmación y un test de avidez de la IgG. La correcta
interpretación serológica y las determinaciones
en centros referenciales pueden hacer modificar
el pronóstico y el seguimiento de la gestación.
4. No existe evidencia clara de que el tratamiento
materno disminuya la transmisión fetal. No obs-
tante, existe una evidencia débil de que un ini-
cio precoz del tratamiento (en las primeras 3
semanas) sí que lo pueda conseguir.
5. El diagnóstico de infección fetal en líquido am-
niótico tiene una fiabilidad elevada, sobre todo
con las técnicas más recientes de amplificación
del ADN a tiempo real. Es recomendable ofre-
cer una amniocentesis a todas las gestantes con
infección en cualquier trimestre de la gestación.
6. En caso de infección fetal confirmada, no exis-
te evidencia clara de que el tratamiento intrau-
terino disminuya las secuelas neonatales excepto
las secuelas neurológicas muy graves.
7. La prevención primaria puede tener utilidad y,
por tanto, es aconsejable dar a las embarazadas
no inmunes recomendaciones sobre las medi-
das higiénicas preventivas.
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164
Toxoplasmosis
Con el concepto de enfermedades infecciosas
emergentes se designa a enfermedades conocidas
en cuanto a sus agentes causales, pero que recien-
temente han adquirido carácter epidémico, mayor
gravedad o extensión en regiones en las que an-
tes no existían o existían con mucha menor fre-
cuencia. Con la llegada de población inmigrante a
nuestro país en los últimos años, han aparecido
ciertas enfermedades infecciosas, como sería el ca-
so de la enfermedad de Chagas. La infección lué-
tica ha visto aumentada su incidencia en nuestro
medio, también en la población gestante. En otros
casos, como en la hepatitis B, la infección puede
presentarse con formas clínicas distintas a las que
predominaban en nuestro medio. En el siguiente
capítulo se van a detallar las principales caracte-
rísticas de cada una de ellas, así como los aspectos
relacionados con la gestación y la repercusión pa-
ra el feto o el recién nacido.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Epidemiología y mecanismos de transmisión
Es una zoonosis provocada por el parásito Try-
panosoma cruzi, causante de la tripanosomiasis
Americana. Existen entre 8 y 11 millones de per-
sonas infectadas a nivel mundial
(1, 2)
, la mayor par-
te en América Latina. Es una enfermedad endé-
mica de zonas continentales del norte, centro y
sur de América (excepto islas del Caribe). La ta-
sa de prevalencia es muy variable dependiendo del
país. A causa de los movimientos migratorios, la
enfermedad de Chagas se ha extendido como en-
fermedad no endémica en América del Norte y
Europa. Según estudios realizados en Cataluña, la
prevalencia de enfermedad de Chagas en mujeres
embarazadas latinoamericanas es del 3,4%, lle-
gando al 27,7% en gestantes procedentes de Boli-
via
(3,4)
.
Las principales vías de transmisión son:
• Vectorial: a través de la picadura de triatomas
hematófagos (conocidos como chinche o vin-
chuca), que trasmiten el parásito cuando de-
fecan sobre la piel o las mucosas al picar. El pa-
rásito se introduce en el organismo por cual-
quier solución de continuidad de la piel o las
mucosas cuando el individuo se toca o rasca
la picada.
• Vía sanguínea: por transfusión de sangre y tras-
plante de órganos contaminados.
• Transmisión vertical: la tasa de transmisión es
alrededor del 4-7% en nuestro medio, alcan-
zando el 12% en algunos países de origen
(5)
.
En nuestro medio, dado que no existe el vector
(insecto chinche o vinchuca) y se realiza un cri-
165
Otras infecciones emergentes
M. López, A. Goncé
bado sistemático en todas las donaciones de san-
gre, órganos y tejidos, la principal vía de trans-
misión es la vertical.
Infección materna
La enfermedad presenta dos fases:
• Fase aguda: cursa de forma asintomática, pa-
sando inadvertida en la mayoría de casos.
• Fase crónica:
- Forma indeterminada (60% de los casos): au-
sencia de sintomatología, pudiéndose reacti-
var tras décadas de la infección o ante la pre-
sencia de enfermedades concomitantes como
la infección por VIH u otras causas de in-
munosupresión.
- Forma sintomática (40% de los casos): puede
cursar con alteraciones cardiacas (10-30%),
digestivas (5-10%) o del sistema nervioso, con
distintos grados de gravedad. Las complica-
ciones pueden ser graves y producir la muer-
te, sobre todo si existen alteraciones cardia-
cas.
Diagnóstico de la infección materna
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas pue-
de realizarse con tests parasitológicos (identifica-
ción directa del parásito por microhematocrito o
por técnicas de PCR) o serológicos. Se requerirá la
confirmación serológica por dos métodos dife-
rentes para hacer un diagnóstico definitivo.
Tratamiento
Se dispone de 2 fármacos para el tratamiento
de la enfermedad de Chagas: benznidazol y nifur-
timox, ambos disponibles como medicación ex-
tranjera. El fármaco de primera elección es benz-
nidazol en una única tanda de 60 días. La efectivi-
dad del tratamiento mantiene una relación inver-
sa al tiempo de evolución de la enfermedad. Son
altamente efectivos en el primer año de vida (cu-
ración del 100% de los casos) y en la fase aguda,
disminuyendo su efectividad con el tiempo de in-
fección (algunos estudios reportan un 25% de cu-
ración parasitológica en adultos tratados en la fa-
se crónica)
(6)
.
El uso de benznidazol o de nifurtimox está con-
traindicado durante el primer trimestre del em-
barazo. No existen estudios sobre los efectos del
tratamiento durante la gestación en humanos. Da-
da la baja eficacia del tratamiento en adultos en fa-
se crónica, el riesgo-beneficio no justifica el trata-
miento durante la gestación.
En caso de gestación bajo tratamiento con benz-
nidazol se aconseja suspender el tratamiento aun-
que no está justificada la interrupción legal del em-
barazo. Debe realizarse un seguimiento ecográfi-
co estricto.
Cribado en la gestación
y manejo de la gestante infectada
El cribado está indicado en aquellas gestantes
de origen latinoamericano (excepto islas del Cari-
be), aquellas cuyas madres son de origen latinoa-
mericano, incluso si la paciente ha nacido aquí, y
también en mujeres con una estancia superior a 1
mes en área endémica
(7)
. Se realiza mediante prue-
ba serológica (IgG anti-Trypanosoma cruzi con téc-
nica ELISA), en la primera analítica que se solici-
te, que deberá confirmarse con una segunda de-
terminación en caso de resultar positiva.
Las gestantes positivas deben ser informadas
del diagnóstico, del riesgo de transmisión vertical
y de la necesidad de seguimiento neonatal. En
cuanto a la infección materna, se recomienda re-
mitir a la gestante al serivicio de Medicina Tropi-
cal o Medicina Interna de referencia para la valo-
ración del estado clínico y detección de formas
crónicas sintomáticas. La detección de cardiopa-
tía materna durante la gestación es de especial im-
portancia debido a las posibles repercusiones en
166
Otras infecciones emergentes
el tercer trimestre y el parto. La enfermedad de
Chagas no requiere de modificaciones en la con-
ducta obstétrica habitual ni durante la gestación
ni en el parto. No existe contraindicación para la
lactancia materna.
Infección congénita
El chagas congénito suele ser asintomático. Só-
lo una minoría de recién nacidos pueden presen-
tar una infección sintomática con hepatoesple-
nomegalia, anemia y trombocitopenia, e incluso
en casos más severos, con meningoencefalitis o
miocarditis. La mortalidad oscila entre un 5% y
un 20% y depende a menudo del retraso en el
diagnóstico
(6)
. La eficacia del tratamiento con ben-
zidazole es muy alta, con tasas de curación cerca-
nas al 100%.
Diagnóstico de la infección congénita
(6, 7)
Para detectar la transmisión vertical debe rea-
lizarse una exploración clínica para descartar for-
mas sintomáticas. La detección de las formas asin-
tomáticas se realiza a todos los recién nacidos de
madres con serología de Chagas positiva median-
te:
• Test parasitológico a las 48 horas de vida: de-
tección de Trypanosoma por microhematocri-
to o por técnicas de PCR. En caso de positivi-
dad del microhematocrito o clínica compati-
ble con infección aguda congénita, los neona-
tólogos iniciarán el tratamiento con benznida-
zole.
• Test serológico a los 9 meses de vida: la presen-
cia de anticuerpos anti T. cruzi confirma la
transmisión vertical y debe iniciarse tratamiento
con benznidazol, consiguiendo tasas de cura-
ción del 100%. Si es negativo, se descarta la in-
fección congénita y el niño puede ser dado de
alta.
SÍFILIS
Descripción del patógeno y epidemiología
La sífilis es una infección sistémica debida a
la espiroqueta Treponema pallidum que tiene dos
vías de transmisión: sexual y transplacentaria.
En los últimos años se ha asistido a un incre-
mento de los casos de sífilis y es fundamental que
el cribado gestacional permita su detección pa-
ra evitar un incremento de sífilis congénita
(8, 9)
.
Infección materna
La infección por sífilis tiene distintas fases.
La sífilis primaria en que aparece el chancro en el
lugar de la inoculación tras un periodo de incu-
bación de 2 a 6 semanas. Sin tratamiento médi-
co, las úlceras desparecen en 3-8 semanas, cuan-
do se produce la diseminación de T. pallidum en
forma de rash en la sífilis secundaria. La clínica
de esta etapa se resuelve sin tratamiento en 2-6
semanas, pasando a una fase de sífilis latente, que
constituye un periodo subclínico sólo diagnosti-
cable por serología. Se divide en latente precoz
cuando ha pasado menos de 1 año desde la pri-
moinfección, o latente tardía cuando hace más de
un año o bien la fecha de la primoinfección es
desconocida. Al cabo de años de sífilis latente,
puede aparecer la sífilis terciaria y cuaternaria,
que incluye gomas sifilíticos, alteraciones cardia-
cas, auditivas y neurosífilis. Es poco frecuente des-
de la introducción de la penicilina pero puede
darse hasta en 1/3 de los pacientes nunca ex-
puestos al tratamiento.
Diagnóstico de infección materna
El diagnóstico clínico de sífilis se deberá sospe-
char ante cualquier úlcera indolora que no cura en
2 semanas, independientemente de su localización,
y ante cualquier rash cutáneo generalizado en una
gestante, para descartar un secundarismo. La sos-
167
M. López, A. Goncé
pecha diagnóstica deberá ser siempre confirmada
mediante estudio serológico, que incluye dos tipos
de tests
(10)
:
Tests no treponémicos o reagínicos: VDRL y RPR
Detectan anticuerpos no específicos y reflejan
el grado de actividad de la enfermedad en títu-
los. Son útiles para evaluar la respuesta al trata-
miento y evolución de la enfermedad. Se pueden
negativizar con el tiempo incluso sin tratamiento,
sobretodo en fases avanzadas. En cambio, hasta en
el 50% de pacientes correctamente tratados pue-
den persistir títulos positivos sin que ello signifi-
que un fracaso terapéutico.
Se han descrito falsos positivos a títulos bajos
(en general ≤ 1:8 excepto en adictos a heroína) por
la propia gestación, en usuarios de drogas por vía
parenteral, enfermedades autoinmunes, neopla-
sias, infecciones bacterianas, víricas (VIH, VEB, vi-
rus hepatotropos) o por micobacterias, paludis-
mo, vacunaciones. Asimismo, en el periodo inicial
de la enfermedad se han descrito hasta un 25% de
falsos negativos, por lo que se recomienda repetir
la serología a las 2-3 semanas. Otras causas de fal-
sos negativos pueden ser la infección VIH, o por
fenómeno prozona por exceso de anticuerpos (2%
en sífilis secundaria).
Tests treponémicos: ELISA, TPHA, FTA-Abs
Consiste en la determinación de anticuerpos es-
pecíficos antitreponema. Presentan una alta sen-
sibilidad y especificidad. Los tests TPHA y Elisa
IgG son equivalentes. Actualmente se está genera-
lizando el uso de las técnicas de ELISA por su au-
tomatización. Se positivizan en la primoinfección
antes que las pruebas no treponémicas, sobre to-
do las IgM (75% VDRL vs 90% treponémicas). Las
IgM persisten 2-3 meses y las IgG pueden persis-
tir positivas toda la vida en el 85% de pacientes co-
rrectamente tratados.
Cribado durante la gestación
El cribado de sífilis debe realizarse en todas las
gestantes en el primer trimestre. Pueden realizar-
se tests no treponémicos, pero con la aparición de
los tests de ELISA, se recomienda el cribado con
ELISA IgG por su mayor sensibilidad y especifici-
dad
(11)
. En caso de resultar positivo, el diagnóstico
debe completarse con la realización de un test no
treponémico (valoración de actividad). En caso de
VDRL negativo y sin historia previa de tratamiento,
se recomienda realizar una segunda prueba tre-
ponémica confirmatoria
(10-12)
. La serología luética
debe repetirse en el tercer trimestre en gestantes
con conductas sexuales de riesgo. La sífilis es una
168
Otras infecciones emergentes
TABLA I. Interpretación de serologías luéticas en la mujer gestante
Reagínicas Treponémicas Interpretación Conducta
- - No infección Si clínica sugestiva o sospecha de
- - Infección muy reciente contagio, repetir en 2-3 sem
+ + Infección confirmada o tratada recientemente Tratamiento si no tratamiento previo
+ - Probable falso positivo (títulos < 1/8) Repetir en 3 sem para confirmar
- + Infección antigua (tratada o tratamiento Confirmación del resultado si no
incompleto) antecedentes de tratamiento
Infección reciente si IgM positiva
Tratamiento si no tratamiento previo
enfermedad de declaración obligatoria y debe re-
comendarse el estudio de la/s parejas sexuales.
Transmisión intrauterina
La transmisión intrauterina de T. pallidum pue-
de ocurrir a partir de las 14 semanas con un in-
cremento a medida que avanza la gestación. El ries-
go de transmisión los primeros 4 años es elevado
por espiroquetemias frecuentes. En ausencia de
tratamiento, el riesgo de transmisión intrauterina
es del 50% para sífilis primaria y secundaria, del
40% en sífilis latente precoz y del 10% en sífilis la-
tente tardía, terciaria y neurosífilis.
Sífilis congénita
La asociación a resultados perinatales adversos
de la sífilis no tratada es elevado, incluyendo: 40%
de aborto espontáneo o muerte perinatal (más fre-
cuente en sífilis primaria y secundaria), 40% de sí-
filis congénita neonatal, parto prematuro, retraso
de crecimiento o anomalías congénitas sobre to-
do a nivel musculoesquelético
(13, 14)
.
Los marcadores ecográficos de sífilis congénita
incluyen CIR, hepatoesplenomegalia, anemia fe-
tal, hidrops, polihidramnios y placentomegalia
(15)
.
A nivel neonatal, la mayoría de signos guía de
sífilis congénita aparecen tras la 1ª semana de vida
neonatal, teniendo en cuenta que 2/3 de los recién
nacidos infectados son asintomáticos al nacimien-
to. Si después del nacimiento no se diagnostica la
infección (rinitis, hepatoesplenomegalia, icteri-
cia, rash, linfadenopatía, lesiones óseas, etc.) y no
se realiza el tratamiento adecuado, el 40% de los
neonatos desarrollarán sífilis congénita tardía que
representa la expresión evolutiva de la noxa intra-
útero y es irreversible a pesar del tratamiento
(16)
.
Tratamiento materno
(10)
Se deben tratar todos los casos de sífilis (inde-
pendientemente de los títulos serológicos) cuan-
do no exista la seguridad de que la paciente haya
realizado anteriormente un tratamiento correcto.
En caso de alergia a penicilina, se recomienda
desensibilización oral o endovenosa en ambiente
hospitalario. Las pautas antibióticas alternativas
no contraindicadas durante la gestación no son
suficientemente eficaces para tratar la infección
materna y prevenir la sífilis congénita (eritromi-
cina, azitromicina) o bien no han estado suficien-
temente probadas (ceftriaxona)
(15, 17)
.
Durante las primeras 24 horas posteriores al
tratamiento puede aparecer, principalmente en los
casos de sífilis primaria o secundaria a partir del
2º trimestre, una reacción de Jarisch-Herxheimer,
cuadro clínico de fiebre, cefalea y mialgias debi-
do a la destrucción treponémica. Pueden presen-
tar amenaza de parto prematuro, pérdida de bie-
nestar fetal y se han descrito casos de muerte fetal
intraútero, pero en todo caso, el beneficio del tra-
tamiento supera los riesgos. El tratamiento es sin-
tomático con hidratación ev, antitérmico, tocolí-
tico, así como monitorización del bienestar fetal.
El tratamiento durante la gestación con penici-
lina consigue el tratamiento de la infección fetal en
169
M. López, A. Goncé
TABLA II. Tratamiento de sífilis en la gestación
• Sífilis primaria, secundaria o latente precoz (< 1 año)
Penicilina G benzatina 2,4 M U im (1 dosis)
- En pacientes con infección VIH coexistente, administrar tres dosis (misma pauta que en sífilis tardía)
• Sífilis latente tardía (> 1 año) o imposibilidad de datar la infección
Penicilina G benzatina 2,4 M U im/semana, durante tres semanas
la mayoría de los casos. Existen situaciones de ma-
yor riesgo de afectación fetal a pesar del tratamiento,
como el inicio de tratamiento después de las 20 se-
manas, o tras la aparición de anomalías ecográfi-
cas, el parto antes de 30 días del tratamiento o la
evolución desfavorable del título de anticuerpos
(18)
.
El control de la respuesta al tratamiento se rea-
liza con la determinación seriada de tests reagíni-
cos a los 3, 6 meses y en el momento del parto. El
tratamiento se considera efectivo si a los 6 meses
hay una disminución en 4 veces de los títulos de
VDRL (equivalente a disminución en 2 diluciones,
por ejemplo, de 1:16 a 1:4 o de 1:32 a 1:8)
(10, 15)
.
Durante la gestación puede no dar tiempo a va-
lorar la evolución serológica antes del parto. Por
ese motivo, se considera indicado repetir la mis-
ma pauta de tratamiento si los títulos VDRL, a los
3 meses de finalización del tratamiento, no han
disminuido.
VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)
Epidemiología y descripción del patógeno
A nivel mundial se estima que existen unos 350
millones de portadores crónicos del virus de la he-
patitis B (VHB). La infección crónica por VHB
es responsable de entre 500.000 y 700.000 muer-
tes anuales debidas a cirrosis hepática y carcino-
ma hepatocelular. España se considera una zona
de prevalencia intermedia, con aproximadamen-
te un 2% de población infectada, aunque ha dis-
minuido con la introducción de la vacunación sis-
temática. Aún así, la aparición de población in-
migrante procedente de áreas de alta prevalencia
ha hecho aumentar la presencia de la infección cró-
nica por hepatitis B en nuestro medio (en gestan-
tes de origen asiático, 3,4% con HBsAg +)
(19)
.
El VHB puede transmitirse por vía sanguínea,
sexual o por transmisión vertical (TV). La trans-
misión ocurre por contacto con sangre, semen o
secreciones vaginales infectadas.
El riesgo de cronificación de la infección por
VHB depende de la edad de infección. Mientras
que en adultos es inferior al 5%, aproximadamente
el 90% de casos de infección perinatal desarro-
llarán una infección crónica por VHB.
La infección crónica por VHB pasa por tres fa-
ses
(20, 21)
:
1. Fase inmunotolerante: puede durar décadas.
HBeAg +, DNA elevado, transaminasas nor-
males.
2. Fase inmunoactiva: HBeAg +, DNA elevado,
transaminasas elevadas.
3. Fase de portador inactivo: HBeAg negativo,
DNA disminuido, transaminasas normales.
Las gestantes de origen asiático que han llega-
do a nuestro entorno en los últimos años tienen
una alta prevalencia de infección por VHB, la ma-
yor parte de las cuales se infectaron por transmi-
sión vertical
(22)
. Han aparecido en nuestro medio
gestantes que se encuentran en fase inmunotole-
rante, con cargas virales muy elevadas, que re-
quieren de un manejo específico por su distinta
implicación en cuanto a salud materna y a riesgo
de transmisión al recién nacido.
Diagnóstico de infección materna
El diagnóstico de infección materna es seroló-
gico (Tabla III). La infección crónica por VHB se
170
Otras infecciones emergentes
TABLA III. Interpretación serológica del VHB
HBsAg AntiHBs AntiHBc
IgG IgM
Infección aguda +/- - - +/-
Infección crónica + - + -
Infección curada - + + -
Vacuna - + - -
define como la persistencia de HBsAg positivo en
sangre durante más de 6 meses.
La valoración de la actividad y de la fase evolu-
tiva de la infección se realiza con los siguientes pa-
rámetros:
• HBeAg y DNA VHB: valoran la replicación vi-
ral. La cuantificación de DNA es el método más
sensible para valorar la actividad de la infección.
• Estudio de perfil hepático con transaminasas y
tiempo de protrombina: valoración de citólisis
y función hepática.
Cribado durante la gestación
Debe realizarse cribado universal de todas las
gestantes del VHB antes del parto para poder apli-
car las medidas establecidas de prevención de la
transmisión vertical correctamente. Se recomien-
da la realización de serología de VHB en la primera
analítica que se solicite, idealmente en el primer
trimestre de la gestación.
Ante el diagnóstico de infección por VHB, de-
be valorarse la actividad y la fase evolutiva de la in-
fección. En casos con infección activa o sospecha
de afectación significativa de la función hepática,
debe remitirse para control y seguimiento al he-
patólogo de referencia.
En ocasiones, puede estar indicado el trata-
miento antiviral para mejorar la salud materna,
como en la infección crónica por VHB en fase in-
munoactiva (es decir, personas con DNA VHB ele-
vado y alteración de transminasas, sea el HBeAg
positivo o no), con complicaciones clínicas por fi-
brosis o cirrosis hepática, o en aquellas pacientes
con riesgo de reactivación del VHB por tratamiento
inmunosupresor
(22)
. Si la mujer se encuentra en
tratamiento antiviral durante la gestación, se re-
comienda continuar el tratamiento, pudiendo ser
modificado a pautas seguras en el embarazo. El fár-
maco antiviral con mayor experiencia en la gesta-
ción es la lamivudina o 3TC. Tenofovir y telbivu-
dina son otros antivirales considerados seguros en
el embarazo aunque con menor experiencia en su
uso durante la gestación. No se han descrito resis-
tencias a tenofovir
(23, 24)
.
En las gestantes infectadas por VHB debe rea-
lizarse también una serología de VHC y cultivos
genitales para descartar enfermedades de trans-
misión sexual concomitantes que puedan incre-
mentar el riesgo de TV.
Transmisión vertical
La transmisión vertical del VHB ocurre princi-
palmente en el periparto. Puede existir también
transmisión intrauterina sobretodo en casos con
elevada carga viral o HBeAg positivo. El riesgo de
transmisión vertical del VHB depende del estado
de replicación viral
(25, 26)
.
En todos los recién nacidos de madres VHB
positivas debe comprobarse la ausencia de TV y
la eficacia de la vacuna con la determinación de
HBsAg y HBsAc a los 9 meses de vida
(27)
.
Prevención de la transmisión vertical
Profilaxis pasiva-activa
La medida más establecida para la prevención
de la transmisión vertical de la VHB es la inmuni-
zación pasiva-activa neonatal que consiste en la
administración de inmunoglobulina específica
contra VHB (HBIG) 100 UI (0,5 ml) junto con la
1ª dosis de vacuna VHB antes de las 12 horas de
vida. Posteriormente, deben completarse las 3 do-
171
M. López, A. Goncé
TABLA IV. Transmisión vertical VHB
HBeAg/DNA
Negativo Positivo
TV natural 10-15% 70-90%
TV con profilaxis neonatal ≈ 0% 5-15%
Riesgo de cronificación si TV 85-95%
sis de la vacuna, adaptado al calendario de vacu-
nas sistemáticas (pauta 0-1/2-6 meses)
(27-29)
.
La eficacia de estas medidas es de un 85-95%.
Los fallos de profilaxis pueden ser debidos a trans-
misión intraútero (mayor riesgo si HBeAg+ o DNA
VHB elevado), no cumplimiento de las pautas de
HBIG + vacuna o no generación de títulos de pro-
tectores de la vacuna
(30)
.
Tratamiento antiviral materno
La existencia de fallos de profilaxis de entre un
5 y un 15%, principalmente en aquellas mujeres
con HBeAg positivo o carga viral elevada, ha plan-
teado la necesidad de adoptar medidas de preven-
ción adicionales en este subgrupo de pacientes. Se
ha evaluado en los últimos años la eficacia del tra-
tamiento antiviral materno con el único objetivo
de disminuir la transmisión vertical
(31-34)
. Con la
evidencia disponible en la actualidad, puede plan-
tearse la indicación de tratamiento antiviral a la
madre como medida para disminuir la transmi-
sión intrauterina y periparto al recién nacido. Dis-
tintos autores proponen el tratamiento materno
en aquellos casos de carga viral de VHB muy ele-
vada, por ejemplo > 10
7
copias/ml, así como en
aquellas gestantes con DNA positivo y un hijo pre-
vio infectado por VHB
(23, 35-37)
.
La decisión de iniciar tratamiento debe ser con-
sensuada con la paciente tras ser informada de la
evidencia científica disponible y de los riesgos/be-
neficios. El tratamiento antiviral se inicia en el ter-
cer trimestre, a partir de la semana 28, tras valo-
ración e indicación por el hepatólogo de referen-
cia, y se recomienda mantenerlo al menos unos
meses después del parto, por existir un mayor ries-
go de reactivación de la hepatitis B si se suspende
en el posparto inmediato.
En todos los casos deberán aplicarse las medi-
das establecidas de prevención neonatal comple-
tas (HBIG neonatal + vacunación completa).
Aspectos específicos de la gestación
Procedimientos invasivos durante la gestación
Globalmente, con la escasa información de que
se dispone al respecto, el riesgo de transmisión
vertical del VHB a través de una amniocentesis es
bajo, pero parece estar aumentado en caso de
HBeAg o DNA positivo
(38)
. Por tanto, debe cono-
cerse el estado serológico antes de cualquier pro-
cedimiento invasivo, así como el grado de activi-
dad de la infección (HBeAg, DNA VHB cuanti-
tativo).
En caso de estar indicado, el procedimiento in-
vasivo de elección para el diagnóstico prenatal es
la amniocentesis NO transplacentaria. No existe
información sobre la TV del VHB por una biop-
sia de corion, que tendría un mayor riesgo teórico
de transmisión.
Existen medidas de profilaxis postexposición
de VHB que pueden aplicarse como profilaxis post-
procedimiento para disminuir el riesgo potencial
de TV en los procedimientos de mayor riesgo. Pue-
de administrarse inmunoglobulina específica VHB
(HBIG 600 UI dosis única antes de 24 horas) en
aquellos casos con HBeAg positivo o DNA VHB
detectable, en amniocentesis de tercer trimestre
o amniocentesis transplacentarias, así como cuan-
do, informada la paciente del riesgo-beneficio, se
realicen procedimientos invasivos de mayor ries-
go teórico de transmisión: biopsia corial, cordo-
centesis, amniodrenaje, cirugía fetal.
Conducta intraparto
Con la evidencia científica existente en la ac-
tualidad, la cesárea no protege de la TV del VHB.
La infección por VHB no modifica, por tanto, la
vía del parto
(39)
.
Deben evitarse procedimientos invasivos in-
traparto (monitorización de FCF invasiva, micro-
toma de calota fetal).
172
Otras infecciones emergentes
Lactancia
A pesar de la presencia de VHB en leche ma-
terna, no se ha demostrado que el riesgo de trans-
misión vertical sea mayor en casos de lactancia ma-
terna respecto a lactancia artificial, siempre que se
apliquen correctamente las pautas de inmuniza-
ción pasiva-activa. Por tanto, la infección por VHB
no contraindica la lactancia materna
(40)
.
PUNTOS CLAVE
1. El cribado de la enfermedad de Chagas en la po-
blación de riesgo permite un diagnóstico pre-
coz y un tratamiento eficaz del recién nacido.
2. El cribado a todas las gestantes de sífilis está jus-
tificado a nivel mundial. Se deben tratar todos
los casos de sífilis durante la gestación (inde-
pendientemente de los títulos serológicos) cuan-
do no exista la seguridad de que la paciente ha-
ya realizado anteriormente un tratamiento co-
rrecto.
3. La transmisión vertical del virus de la hepatitis
B existe y depende principalmente del grado de
replicación viral, por lo que debe valorarse en
toda gestante con infección crónica por VHB,
el HBeAg y el DNA de VHB. Las pacientes con
alta replicación viral pueden requerir un ma-
nejo específico e incluso tratamiento antiviral
para evitar la transmisión al recién nacido.
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174
Otras infecciones emergentes
DEFINICIÓN
El hidrops se define como la presencia anormal
de líquido seroso en al menos dos compartimien-
tos fetales. La principal clasificación del hidrops se
basa en dos grupos de etiologías: inmune y no in-
mune. El hidrops no inmune (HNI) se define por
la ausencia materna de anticuerpos circulantes con-
tra las células rojas sanguíneas. Antes de los años
setenta, en que se introdujo de manera extendida
la inmunoglobulina de Rhesus (Rh), la mayor par-
te de los casos de hidrops eran inmunes, pero hoy
en día la mayoría son no inmunes (90%); en este
capítulo nos ocuparemos fundamentalemente de
estos últimos.
La frecuencia de aparición del hidrops no in-
mune varía según series de entre 1/1.500 y
1/4.000
(1,2)
partos, y el pronóstico sigue siendo ma-
lo, con una mortalidad descrita de entre el 76 y
90%, a pesar de que cada vez disponemos de más
medios para un diagnóstico cuidadoso y podemos
seleccionar los casos susceptibles de tratamiento
intraútero. En caso contrario, es importante in-
tentar afinar el diagnóstico para ofrecer un conse-
jo prenatal de cara a futuras gestaciones. Es fun-
damental que el estudio del hidrops se realice en
un centro terciario y que sea llevado por un equi-
po multidisciplinario.
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS
DEL HIDROPS
El diagnóstico ecográfico inicial de hidrops es
sencillo. El feto puede presentar ascitis, derrame
pleural o pericárdico y edema subcutáneo. Asi-
mismo podemos encontrar frecuentemente aso-
ciado polihidramnios y edema de placenta.
En la ascitis (Fig. 1) veremos líquido rodeando
las vísceras, las asas intestinales, que pueden estar
flotando libremente, y si el acúmulo de líquido se
encuentra en la parte anterior de la cavidad ab-
dominal, visualizaremos el trayecto de la vena um-
bilical cruzando el espacio de líquido (Fig. 2). Asi-
mismo es frecuente que el líquido ascítico descienda
hasta el escroto originando hidrocele (Fig. 3).
El derrame pleural (Fig. 1) puede ser uni o bi-
lateral. Los derrames unilaterales severos suelen
ser debidos a una causa local o una etiología co-
mo el quilotórax. Los derrames pequeños pueden
aparecer como una banda sonoluscente que bor-
dea la silueta pulmonar y las estructuras medias-
tínicas. y los grandes se visualizan como una gran
cantidad de líquido que bordea a los pulmones
(Fig. 4). La compresión progresiva puede produ-
cir edema en la parte superior del cuerpo por obs-
trucción de los vasos mediastínicos y polihidram-
nios por obstrucción funcional del esófago.
175
Hidrops fetal
V. Borobio, A. Goncé
El derrame pericárdico (Fig. 5) aparece como
una banda sonoluscente de entre 1-3 mm de es-
pesor alrededor de los dos ventrículos cardiacos.
Los casos severos suelen deberse a causas cardia-
cas específicas.
El edema subcutáneo (Fig. 6) aparece como un
engrosamineto por debajo de la piel de entre 2 y 6
mm. Puede ser generalizado o estar localizado en
la parte superior o inferior del cuerpo.
El edema de placenta (Fig. 7) es un signo va-
riable y frecuentemente tardío. La placenta pue-
de presentar un aspecto engrosado (>4-5 cm en
tercer trimestre), ecogénico, esponjoso o puede te-
ner la apariencia de vidrio deslustrado.
FISIOPATOLOGÍA
El hidrops se produce por un disbalance a favor
de la cantidad de líquido intersticial frente al líqui-
do del espacio intravascular debido a un aumento de
la permeabilidad capilar, un aumento de la presión
hidrostática intravascular, una disminución de la pre-
sión oncótica plasmática o una dificultad al flujo
de retorno venoso
(1,3)
. Todas estas condiciones hacen
176
Hidrops fetal
Figura 1. Corte sagital de un feto hidrópico de 20 semanas.
Ascitis y derrame pleural.
Figura 2. Arterias umbilicales que rodean la vejiga urinaria
y atraviesan el líquido ubicado en la parte inferior del ab-
domen.
Figura 3. Hidrocele bilateral. 20 s. Figura 4. Derrame pleural bilateral. Pulmones flotando en
el líquido pleural: imagen en “alas de murciélago”.
que haya un acúmulo anómalo de líquido en los te-
jidos blandos y en las cavidades serosas.
Así, podemos considerar varias situaciones que
pueden desencadenar el hidrops: 1) la obstrucción
linfática, malformaciones, tumores y anomalías ge-
néticas pueden afectar al retorno del fluído desde el
espacio intersticial al sistema linfático; 2) la obs-
trucción venosa, cardiopatías o lesiones en tórax, pel-
vis y cordón umbilical que dificultan la circulación
de retorno; 3) el fallo cardiaco, bien primario por car-
diopatía o secundario a anemia, hiperdinamia o hi-
pervolemia, y 4) la extravasación por hipoproteine-
mia o por aumento de la permeabilidad capilar: me-
tabolopatías, infecciones o idiopático.
ETIOLOGÍA
El hidrops se puede considerar como el estadio
final de los mecanismos de compensación fetales
que se producen en múltiples causas descritas y
que describimos en la tabla I.
La principal clasificación del hidrops es inmu-
ne (10%) y no inmune (90%). Dentro del HNI las
causas más frecuentes son las cardiopatías (25%),
malformaciones (sobre todo torácicas) o síndro-
mes genéticos (20%), anomalías cromosómicas
(15%), infecciones (13%), alteraciones hematoló-
gicas (5%), metabolopatías o errores congénitos
del metabolismo (2%) e idiopáticas (20%)
(1,2)
.
El mecanismo más común de producción de
HNI en las cardiopatías o arritmias es el fallo car-
diaco congestivo. El pronóstico de un hidrops en
el contexto de una cardiopatía es muy malo, con
una mortalidad casi del 100%
(4)
.
En muchos casos de malformaciones estruc-
turales, la circulación de retorno se ve compro-
metida (p. ej., masas torácicas o abdominales)
(5,6)
y es la causa del HNI, pero en algunas alteraciones
gastrointestinales, genitourinarias o neurológicas,
177
V. Borobio, A. Goncé
Figura 5. Derrame pericárdico. Figura 6. Edema subcutáneo.
Figura 7. Edema placentario.
178
Hidrops fetal
Inmune: Anemia
• Aloinmunización Rhesus
• Aloinmunización frente a otros antígenos
No inmune: Origen fetal
• Enfermedad cardiovascular (25-30%):
– Malformación:
- Hipoplasia de corazón izquierdo
- Canal atrioventricular
- Hipoplasia de corazón derecho
- Ventrículo único
- Transposición de grandes arterias
- Tetralogía de Fallot
- Anomalía de Ebstein
- Tronco arterioso
- Cierre del ductus arterioso
- Cierre del foramen oval
- Insuficiencia valvular severa
- Fibroelastosis endocárdica
– Arritmias:
Taquiarritmias:
- Taquicardia supraventricular
- Taquicardia paroxística atrial
- Flutter auricular
Bradiarritmias:
- Bloqueo cardiaco completo
– Otras:
- Tumores. Rabdomioma
- Cardiomiopatía
– Insuficiencia de alto gasto:
- Coriangioma placentario
- Otros angiomas fetales grandes
- Teratoma sacrocoxígeo
- Aneurisma de la vena de Galeno
- STFF (receptor más frecuente)
- Gemelo acardio (donante)
• Malformaciones o síndromes (20%)
– Malformaciones cara/cuello:
- Higroma quístico
– Pulmonares:
- Malf. adenomatoidea quística
- Hernia diaframática congénita
- Masas intratorácicas
- Secuestro pulmonar
- Quilotórax
- Linfangiectasia pulmonar
– Gastrointestinales:
- Atresia duodenal
- Malformaciones intestinales
- Tumores
- Hepatitis
– Urinarias:
- Obstrucción del tracto inferior
- Obstrucción del tracto superior
- Prune-Belly
- Riñones poliquísticos
- Malformación cloacal
- Síndrome nefrótico congénito
– Alteraciones de la motilidad fetal:
- Artrogriposis
- Distrofia mioclónica
- Síndrome del pterigium múltiple
– Displasias esqueléticas:
- Acondrogénesis
- Acondroplasia
- Osteogénesis imperfecta
- Displasia tanatofórica
- Displasia torácica asfixiante
- Síndrome de costilla corta-polidactilia
– Miscelánea:
- Síndrome de Noonan
- Anomalías linfáticas
- Tumores: neuroblastoma, pulmonares, hemangioma he-
pático
- Leucemia congénita
• Alteraciones cromosómicas (15%):
- Síndrome de Turner (45X)
- Trisomía 21
- Trisomía 18
- Trisomía 13
- Trisomía 16
- Trisomía 28
- Triploidías
- Translocaciones
- Deleciones
• Infecciones (5%):
- Citomegalovirus (CMV)
- Parvovirus B19
- Toxoplasma
- Rubéola
- Herpes simple 1,2
- Sífilis
- Enterovirus (Coxsackie B)
• Hematológicas (< 5%):
- Alfa-talasemia (homocigotos)
- Transfusión fetomaterna
- Déficit de G6PD
- Infección por parvovirus B19
- Hemorragia fetal
• Metabolopatías (1-2%):
- Enfermedad de Gaucher
- Gangliosidosis GM1
- Sialidosis
- Mucopolisacaridosis VII
- Mucopolisacaridosis Iva
Causas maternas
• Diabetes mellitus severa
• Anemia severa
• Hipoproteinemia severa
TABLA I. Etiología de hidrops fetal
los mecanismos íntimos de producción del hidrops
permanecen todavía desconocidos.
El síndrome de Turner es la causa más fre-
cuente de HNI en las cromosomopatías con el tí-
pico hallazgo de higroma quístico acompañante.
En las infecciones, la etiopatogenia puede ser
debida a anemia por supresión de la hematopoye-
sis, miocarditis o hepatitis fetales. La infección por
parvovirus B19 es una causa frecuente de hidrops
que siempre hay que tener en cuenta
(7)
. Se pro-
duce una aplasia medular que origina una pro-
funda anemia e hidrops consecuente, que puede
resolverse espontáneamente hasta en el 30% de los
casos sin secuelas o producirse una descompensa-
ción que conduzca a la muerte fetal.
La anemia fetal severa que conduce a un alto
gasto cardiaco es la causa más frecuente de HNI
en los trastornos hematológicos, y puede ser de-
bida a la producción de hemoglobina anómala (al-
fa-talasemia), hemorragia fetal (p. ej., sangrado in-
tracraneal), hemólisis (déficit de G6PD), fallo en
la hematopoyesis (infección por parvovirus B19)
o hemorragia fetomaterna.
En las metabolopatías, la etiopatogenia no está
clara, pero el edema y la obstrucción del retorno
venoso se han apuntado como posible causa
(8)
.
Hay ciertas patologías de origen no cardiaco que
producen un fallo por alto gasto como el terato-
ma sacrococxígeo, el neuroblastoma, el aneurisma
de la vena de Galeno, el gemelo acardio, el corian-
gioma placentario y los tumores de cordón umbi-
lical.
Las causas maternas de HNI son extremada-
mente infrecuentes: diabetes mellitus, anemia se-
vera e hipoproteinemia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico ecográfico del hidrops es senci-
llo, pero llegar al diagnóstico etiológico del proce-
so puede ser difícil; recientemente se ha publica-
do que la identificación de la causa puede hacerse
hasta en un 56% de los casos prenatalmente
(6)
, por
lo que sigue siendo un reto llegar a un diagnósti-
co etiológico (pre y/o posnatalmente). Ante una
situación de hidrops fetal, se deberá remitir a la
paciente a un centro terciario y deberá ser atendi-
da por un equipo multidisciplinario. Es impor-
tante apurar al máximo las posibilidades diagnós-
ticas para distinguir los fetos que sean susceptibles
de tratamiento y, en caso contrario, poder ofre-
cer a los padres la posibilidad de una interrupción
legal de la gestación, o realizar un consejo frente a
futuras gestaciones.
Los pilares básicos para el diagnóstico del hi-
drops son la ecografía exhaustiva, el estudio de la
sangre fetal y el de la sangre materna (Tabla II).
En primer lugar se deberá realizar una histo-
ria clínica detallada, teniendo en cuenta los facto-
res étnicos, por ejemplo, la alfa-talasemia en ho-
mocigotos es mucho más frecuente en el sureste
asiático, la consanguineidad (60% de los errores
congénitos del metabolismo presentan un patrón
de herencia autosómica recesiva) así como los an-
tecedentes personales: puede existir historia de LES,
diabetes o pérdidas de anteriores embarazos que
podrían estar relacionadas con errores del meta-
bolismo o con anomalías cromosómicas. El ante-
cedente de fiebre, artralgias o exantema durante la
gestación actual podría orientar hacia una infec-
ción materna. La infección por parvovirus es más
frecuente en profesores, cuidadores de guarderí-
as o en madres de niños de corta edad
(7)
.
La ecografía exhaustiva intentará investigar cau-
sas malformativas y cardiopatías. La realización de
una ecocardiografía específica es preceptiva para
descartar anomalías estructurales (más frecuente-
mente si presentan afectación valvular) o arrit-
mias
(4)
. Buscaremos cuidadosamente marcadores
ecográficos de infección como microcefalia, ven-
179
V. Borobio, A. Goncé
triculomegalia y calcificaciones intracraneales o
hepáticas. Asimismo, pensaremos en metabolo-
patías cuando al hidrops se le asocie CIR, miocar-
diopatía hipertrófica, hipomotilidad o acinesia,
anomalía esquelética o hepatoesplenomegalia
(8)
.
El examen ecográfico incluirá estudio Doppler pa-
ra valorar el estado fetal y la velocidad máxima de
la arteria cerebral media que presenta alto valor
predictivo de anemia fetal
(9,10)
.
La cordocentesis, cuando lo permita la edad ges-
tacional, es una prueba clave en el estudio del hi-
drops que nos puede aportar gran cantidad de in-
formación. El estudio básico debe incluir cariotipo,
test de Coombs directo, hemograma completo, pro-
teínas, albúmina y perfil hepático. Las inmunoglo-
bulinas virales específicas no se investigarán en san-
gre fetal salvo en casos individualizados, ya que la
IgM es negativa hasta en un 70% de los casos a pe-
180
Hidrops fetal
Historia clínica
• Etnia (alfa-talasemia)
• Consanguineidad (metabolopatías, talasemia)
• Antecedentes familiares (metabolopatías, anomalías
congénitas)
• Antecedentes personales (diabetes, LES, hidrops pre-
vio, muertes perinatales, ictericia en hijo previo, his-
toria de infecciones, trabajo en escuelas o guarderí-
as)
Analítica materna
• Hemograma completo
• Grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto y anti-
cuerpos irregulares
• Test de Kleihauer-Betke
• Bioquímica
• Serologías (IgG/IgM): PV B19, CMV, toxoplasma,
rubéola, sífilis (RPR/treponémicas)
En casos seleccionados:
• ADN-CMV (PCR) parvovirus B19 (si IgG positiva
e IgM negativa)
• Electroforesis de hemoglobina
• G6PD piruvato kinasa
• Anticuerpos anti-Ro, anti-La
• Cariotipo
• Cariotipo y electroforesis de Hb paterno
Estudio fetal
• Ecografía:
– Anatomía detallada. Descartar malformaciones
– Volumen de LA
– Doppler: arterial y venoso para valorar estado fetal
– Velocidad máxima de la ACM. Valor predictivo de
anemia.
– Perfil biofísico
• Ecocardiografía
• Estudio de sangre fetal. Cordocentesis:–
Cariotipo
– Hemograma completo
– Test de Coombs directo
– Grupo sanguíneo
En casos seleccionados:
– Perfil hepático (síndrome biológico de infección)
– Estudio de metabolopatías específicas
– Estudios de ADN genéticos y metabólicos
– Estudio de hemoglobina
• Estudio de líquido amniótico. Amniocentesis:
– Cariotipo
– Diagnóstico de infección: PCR (PV B19, toxo-
plasma, CMV, HSV)
– Metabolitos en LA (mucopolisacáridos)
En casos seleccionados:
– ADN: estudios genéticos y metabólicos. Estudio
de la fibrosis quística.
– Metabolitos (colesterol) si anomalía de genitales
(Smith-Lemli-Opitz)
• Estudio de vellosidades coriales. Biopsia de corion:
– Cariotipo rápido en edad gestacional temprana
En casos seleccionados:
– ADN: estudios genéticos y metabólicos
• Estudio de derrames fetales:
– Recuento de linfocitos (poco útil en vida fetal)
– Proteínas/albúmina
– Posibilidades de cariotipo
• Estudio post mortem
– Necropsia de feto y placenta
– Estudio de infecciones (PCR e inmunohistoquí-
mica)
– Examen del esqueleto
TABLA II. Estudio del hidrops no inmune
sar de que exista infección activa
(11)
. Otros estudios
se realizarán de forma selectiva (p. ej., estudios de
ADN en metabolopatías conocidas). Si se prevé una
transfusión (p. ej., en la infección por parvovirus
B19) es prudente tener sangre cruzada a punto, pa-
ra evitar procedimientos sucesivos.
La amniocentesis es una prueba que deberemos
realizar siempre a la vez que la cordocentesis, pa-
ra practicar estudios adicionales o de manera pre-
ferente en edad gestacional inferior a 17-18 sema-
nas para estudio de cariotipo. La amniocentesis es
preceptiva para el estudio de infecciones median-
te técnicas de PCR (parvovirus, citomegalovirus,
herpes simple virus y toxoplasma) así como para
posibles estudios de ADN para la investigación de
determinadas enfermedades genéticas y metabóli-
cas (estudio de metabolitos en líquido amniótico).
La biopsia de corion se practicará cuando el
diagnóstico se realiza en edades gestacionales tem-
pranas, para obtener un resultado rápido de ca-
riotipo, y también permitirá en casos selecciona-
dos realizar estudios de ADN para determinadas
enfermedades genéticas y metabólicas
(12,13)
.
La analítica materna incluirá hemograma com-
pleto, curva de glucemia, grupo sanguíneo y Rh,
Coombs indirecto e investigación de otros anti-
cuerpos irregulares, test de Kleihauer-Betke, sero-
logías (parvovirus B19, citomegalovirus, toxo-
plasma, rubéola y lúes) y en casos seleccionados
electroforesis de hemoglobinas, investigación de
déficit de G6PD y anticuerpos anti-Ro y anti-La.
Hay que tener en cuenta que cuando aparece el hi-
drops fetal en la infección por parvovirus B19, la
IgM materna puede ser negativa hasta en el 15-
25% de los casos. En esta situación, la determi-
nación de ADN-viral en sangre materna (PCR) in-
crementa la sensibilidad diagnóstica
(7,11)
.
En los casos de muerte fetal o neonatal y de in-
terrupción legal de la gestación, es muy importante
la realización de un estudio necrópsico exhausti-
vo (Fig. 8) que nos ayudará a aclarar la etiología
hasta en un 92% de los casos según series descri-
tas
(14)
. Sin esta prueba no podemos dar por con-
cluído el estudio del HNI.
PRONÓSTICO
El pronóstico del hidrops sigue siendo malo,
con una mortalidad del 76-90% a pesar de que ha
mejorado algo globalmente en los últimos años;
sin embargo, un diagnóstico en segundo o tercer
trimestre y la asociación a anemia fetal, arritmia
fetal e infección por parvovirus B19 mejorarían el
pronóstico, ya que son causas tratables; mientras
que un diagnóstico en primer trimestre, la asocia-
ción a malformaciones, cromosomopatías, meta-
bolopatías y una evolución progresiva ensombre-
cerían el pronóstico
(12,13,15)
.
No existen series en la literatura suficiente-
mente amplias para poder predecir la historia na-
tural de los HNI en cada caso.
COMPLICACIONES MATERNAS
Cabe destacar el “mirror syndrome” o síndro-
me de Ballantyne o del “triple edema”, complica-
181
V. Borobio, A. Goncé
Figura 8. Feto hidrópico. Necropsia.
ción materna grave que puede aparecer en los ca-
sos de hidrops fetal severo. Por un mecanismo fi-
siopatológico todavía desconocido, el hidrops fe-
tal se acompaña de edema placentario y edema ge-
neralizado en la madre, que cursa con hemodilu-
ción, HTA y cambios analíticos muy similares a
los que se producen en la preeclampsia y con gran
riesgo de edema agudo de pulmón
(16)
.
TRATAMIENTO
El estudio y manejo clínico del hidrops fetal de-
be ser realizado en un centro de tercer nivel con
un equipo multidisciplinario. Es muy importante
realizar un exhaustivo estudio de la situación pa-
ra seleccionar los casos tributarios de tratamiento
intraútero.
Arritmias
Muchas son tributarias de tratamiento antia-
rrítmico, casi siempre por vía transplacentaria, po-
cas veces se recurre a la vía fetal directa. La digo-
xina ha sido durante muchos años el tratamiento
básico. En los últimos años se han utilizado otros
antiarrítmicos como la flecainida, adenosina, ve-
rapamilo y amiodarona
(2)
.
Anemia
La transfusión intraútero constituye el tratamien-
to de elección en los casos de anemia por isoinmuni-
zación, en la anemia por infección de parvovirus B19
y en la hemorragia fetomaterna severa, logrando en
la mayoría de los casos unos buenos resultados
(15)
.
Derrame pleural
El drenaje de derrame pleural estaría indicado
cuando las causas del mismo son locales intrínsecas,
como el quilotórax y la malformación adenomatoi-
dea congénita quística. El fin de este procedimiento
es evitar la hipoplasia pulmonar, el polihidramnios
e intentar revertir el hidrops. Si se prevén varios dre-
najes sucesivos, se puede valorar la colocación de un
shunt toracoamniótico
(17)
(Figs. 9 y 10).
Hernia diafragmática congénita (HDC)
Se han tratado con éxito casos de hidrops aso-
ciados a HDC con toracocentesis. La cirugía abier-
ta intraútero se ha practicado en algunos centros
con muy malos resultados
(2)
.
Infecciones
En el hidrops por parvovirus B19, la transfu-
sión intrauterina (pueden ser necesarias más de
182
Hidrops fetal
Figura 9. Derrame pleural unilateral previo a ser drenado
(v. Fig. 7).
Figura 10. Shunt de derivación toracoamniótico. Obsérve-
se la reexpansión del pulmón.
una) mejora el pronóstico con una supervivencia
fetal de hasta el 85% sin secuelas
(7)
. No obstante,
series recientes de seguimiento a largo plazo de fe-
tos transfundidos han evidenciado secuelas neu-
rológicas hasta en el 12% de los casos
(18)
. En las de-
más infecciones (citomegalovirus, toxoplasmosis,
herpes simple, rubéola, lúes, etc.) un feto en esta-
dio de hidrops presenta un riesgo muy importan-
te de secuelas a largo plazo y esto puede con-
traindicar cualquier actuación.
Uropatía obstructiva
Rara vez se asocia a hidrops. Pero se pueden pre-
sentar como ascitis urinaria. El shunt de deriva-
ción vesicoamniótico se puede contemplar en ca-
sos muy seleccionados cuando se ha hecho una va-
loración ciudadosa de la función renal
(2)
.
MANEJO CLÍNICO Y ACTITUD OBSTÉTRICA
Si el hidrops es susceptible de tratamiento o se
decide una actitud expectante, hay que controlar
el bienestar fetal con la valoración del perfil bio-
físico, el registro cardiotocográfico y las ecografí-
as seriadas con estudio Doppler para control mor-
fológico y hemodinámico fetal.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de apa-
rición de complicaciones maternas (“mirror sín-
drome”) y monitorizar frecuentemente a la pa-
ciente. En caso de aparecer esta complicación y si
no se puede realizar terapia fetal para revertir el
hidrops o finalizar la gestación, el tratamiento con-
siste en ingresar a la paciente y administrar diuré-
ticos y tratamiento antihipertensivo (Labetalol)
(16)
El parto prematuro inducido por polihidrama-
nios, así como la rotura prematura de membranas
y el desprendimiento de placenta son complica-
ciones frecuentes
(5)
.
La vía del parto se decidirá según razones obsté-
tricas y teniendo en cuenta el pronóstico proba-
ble. Parece razonable plantear una cesárea (aunque
no hay evidencias contrastadas) en los casos con un
futuro favorable para evitar la distocia de partes
blandas, aunque en los casos de mal pronóstico o
fetos no viables se puede realizar una toracocente-
sis o paracentesis para facilitar un parto vaginal.
El riesgo de recurrencia dependerá del diagnós-
tico exacto y de las enfermedades subyacentes; ya he-
mos visto que hay una gran cantidad de situaciones
que se asocian a hidrops fetal. La probabilidad de
que se repita un HNI idiopático es extremadamen-
te rara, y así hay que transmitirlo a los padres
(1,6,13)
.
CONCLUSIÓN. PUNTOS CLAVE
• El hidrops es una descompensación fetal muy
grave inducida por diversos mecanismos pero
tratable en algunas situaciones, y por ello se de-
be derivar a la paciente con urgencia a un cen-
tro terciario con capacidad para realizar un tra-
tamiento intraútero.
• El hidrops fetal inmune presenta un tratamiento
intraútero favorable en la mayoría de los casos.
• El hidrops fetal no inmune, excepto el secun-
dario a anemia fetal, tiene todavía en la actua-
lidad una elevada mortalidad y pero es impe-
rativo que un equipo multidisciplinar seleccio-
ne los casos tratables.
• El estudio ecográfico exhaustivo y las pruebas
invasivas fetales (fundamentalmente la cordo-
centesis) son los pilares del diagnóstico y en los
casos de muerte fetal es imprescindible un es-
tudio necrópsico completo para un futuro con-
sejo genético.
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184
Hidrops fetal
ASPECTOS GENERALES
El líquido amniótico (LA) desempeña un papel
fundamental en el desarrollo y crecimiento del fe-
to. Permite el desarrollo normal de los tractos res-
piratorio y gastrointestinal y del sistema musculo-
esquelético, a la vez que amortigua traumas físicos
y proporciona una barrera contra la infección en
un ambiente termorregulado. La cantidad total del
LA es el resultado del balance entre su producción
y su eliminación. Durante el primer trimestre exis-
te un transporte de agua y de pequeñas moléculas
a través del amnios y de la piel fetal, por lo que la
composición del LA es muy semejante a la del lí-
quido extracelular. A partir del segundo trimestre
(>17 semanas) el volumen del LA está regulado por
diferentes vías de entrada y salida a través del feto
y de la placenta. El principal mecanismo que par-
ticipa en la formación es el tracto urinario, segui-
damente de las secreciones traqueales y de las mem-
branas fetales. Los elementos que participan en la
eliminación del LA son: tracto gastrointestinal (a
través de la deglución fetal), respiratorio (median-
te movimientos respiratorios fetales) y, el más im-
portante, la resopción intramembranosa
(1,2)
.
MEDIDA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
A pesar de que no existe un patrón oro en la va-
loración de la cantidad de LA, las técnicas cuan-
titativas permiten predecir las alteraciones LA de
manera igualmente sensible y limitada que la va-
loración cualitativa y con menos falsos positivos
(3)
.
Las dos técnicas semicuantitativas más utilizadas
son: la máxima columna vertical (MCV) y el ín-
dice de líquido amniótico (ILA).
MCV
(4)
. Se realiza midiendo la máxima colum-
na vertical de líquido libre de partes fetales y de
cordón de manera vertical. Se considera normal
cuando es inferior a 8 cm por debajo de la sema-
na 20 y cuando es inferior a 10 cm a partir de la
semana 21. El límite bajo de la normalidad es 2 cm
a cualquier edad gestacional
(5)
.
ILA
(6)
. Es el valor obtenido a partir de la suma de
las máximas columnas verticales de líquido, libre de
partes fetales o cordón umbilical, en cada uno de los
cuatro cuadrantes que se delimitan por la intersec-
ción de dos líneas perpendiculares en el abdomen
materno: la línea media longitudinal con la línea
transversal media entre la sínfisis púbica y el fondo
uterino (método de Phelan). Útil a partir de las 24
semanas, cuando el útero se encuentra por encima
del ombligo. El transductor se coloca en posición sa-
gital y lo más perpendicular posible al suelo. Se con-
sidera normal valores entre 5 y 25 cm
(5)
.
En ambas técnicas se aconseja no medir co-
lumnas de LA menores a 1 cm de amplitud
(7)
.
De acuerdo a un metaanálisis publicado en el
año 2008
(8-10)
, la máxima columna vertical (mé-
185
Alteraciones del líquido amniótico
M. Illa, M. Palacio, F. Figueras
todo sencillo) parecería ser actualmente la técni-
ca recomendada en el diagnóstico de oligoamnios
(< 2 cm), con iguales resultados perinatales que
el ILA (< 5 cm) y sin aumentar el número de pro-
cedimientos invasivos (menos falsos positivos)
(9)
.
Por otro lado, varios trabajos publicados en los
últimos años recomiendan no abandonar el ILA
en base a que presenta una mayor reproducibi-
lidad interobservador
(11)
, y utilizando puntos de
corte diferentes en función de la edad gestacio-
nal se podría mejorar el rendimiento diagnósti-
co del ILA
(7,12-13)
.
POLIHIDRAMNIOS
Diagnóstico
Se define polihidramnios como la medida de
ILA >25 cm o una columna máxima >10 cm. Se
definen tres niveles de severidad:
• ILA entre 20 y 25: se considera el límite alto de
la normalidad.
• ILA entre 25 y 32: polihidramnios moderado.
• ILA >32: polihidramnios severo.
De forma global se estima que afecta cerca del
0,2% de las gestaciones
(14)
. La gran mayoría de ellos
son moderados, apareciendo a partir del tercer tri-
mestre de la gestación.
Etiología
El polihidramnios se produce por un dese-
quilibrio entre las entradas (la más importante,
por producción renal fetal) y las salidas (princi-
palmente por deglución fetal) de LA a favor de
las entradas. Hasta el 60% de los polihidramnios
son idiopáticos
(15)
y de rango moderado, y en el
restante 40% se puede identificar una causa (ma-
terna, fetal o placentaria). Podemos definir tres
grupos en las causas identificables de polihi-
dramnios:
• Causas fetales: hay descritas múltiples patolo-
gías fetales en relación al polihidramnios (Ta-
bla I). Las malformaciones representan el 20%
de las causas de polihidramnios y sobretodo
pensaremos en esta causa ante polihidramnios
de aparición más precoz, evolución rápida y se-
veros. La causa malformativa más frecuente es
la obstrucción alta del tubo digestivo. Por otra
parte, los fetos macrosómicos, aún en ausencia
de diabetes materna, presentan frecuentemen-
te un LA en el límite alto de la normalidad sin
que se acompañe de malformaciones
(16)
.
186
Alteraciones del líquido amniótico
TABLA I. Causas fetales de polihidramnios
• Alteraciones gastrointestinales: onfalocele, atresia (esófago, íleon, yeyuno), gastrosquisis
• Alteraciones del SNC: anencefalia, defectos del tubo neural
• Causas infecciosas: parvovirus, CMV, toxoplasma, lúes
• Cardiopatías congénitas: arritmias, truncus, Co Ao
• Alteraciones torácicas: MAQ, secuestro, HDC, quilotórax
• Alteraciones renales: tubulopatías renales (como el síndrome de Bartter)
• Alteraciones esqueléticas: acondroplasia, displasia tanatofórica
• Alteraciones neuromusculares: distrofia miotónica o enfermedad de Steiner, artrogriposis
• Alteraciones metabólicas: gangliosidosis, enfermedad de Gaucher
• Alteraciones cromosómicas: T 18, T 21, síndrome de Turner
• Tumores fetales: teratoma sacrococxígeo
• Causas maternas: algunas patologías maternas
se han descrito como posibles causas del po-
lihidramnios, como el mal control metabólico
por diabetes (principalmente tipo 1), respon-
sable de hasta el 20% de polihidramnios con
causa conocida, o la isoinmunización Rh.
• Causas placentarias: algunas anomalías placen-
tarias (p. ej., corangioma) se acompañan tam-
bién de polihidramnios.
Protocolo de estudio (Tabla II)
Seguimiento y pronóstico
Aunque de forma global se asocia a un pro-
nóstico fetal incierto, en algunas series clásicas se
reportan porcentajes de mortalidad fetal hasta en
un 10-30% de los casos. Gran parte de esta mor-
talidad sucede en aquellos casos severos y preco-
ces con una causa conocida o sospechada (ma-
crosomía, diabetes materna, alteración de la de-
glución por distrofias miotónicas o por patolo-
gía intestinal fetal) y que además acaban aso-
ciando la complicación más frecuente: la prema-
turidad (22%). Referente al polihidramnios idio-
pático, estudios retrospectivos con poca muestra
no encontraron un incremento en la morbimor-
talidad perinatal. Sin embargo, en un estudio re-
ciente parece indicar que la presencia de un ILA
aumentado estaría relacionado con una mayor
morbilidad perinatal, junto con un aumento del
riesgo de cesáreas por macrosomía, malposición
fetal y DPPNI
(18)
, así como también de bajo pe-
so
(10,19)
.
El control del polihidramnios se realizará en
función de la severidad. En casos de límite al-
to de la normalidad es suficiente un control ca-
da dos semanas. Ante un polihidramnios mo-
derado o severo, el control debería ser más es-
tricto con valoración de la longitud cervical en
cada visita.
Manejo clínico
El tratamiento del polihidramnios puede ser
etiológico o sintomático:
1. Etiológico: cuando se identifica la causa po-ten-
cialmente tratable intraútero; por ejemplo, con-
trol metabólico óptimo en la diabetes materna,
tratamiento antiarrítmico en fetos hidrópicos
con arrítmias, colocación de shunt torácico en
derrames pleurales, etc.
2. Sintomático: cuando no exista una causa defi-
nida o esta no sea tratable intraútero.
Amniodrenaje
El amniodrenaje es un tratamiento sintomático
con dos objetivos: disminuir la sintomatolgía ma-
187
M. Illa, M. Palacio, F. Figueras
TABLA II.
Anamnesis materna:
• TTOG
• Ac. irregulares
• Serologías: TORCH, PVB 19
Estudio ecográfico fetal:
• Ecografía anatómica detallada
(1)
• Ecocardiografía
(2)
• Actitud y movimientos fetales
• PSV ACM
Estudio de líquido amniótico:
• Cariotipo
(3)
• PCR de toxoplasma y CMV
• Estudio de metabolopatías y enfermedad de Steinert
• Aldosterona
(9)
1
Especial énfasis en la visualización de la cámara gástrica: la
ausencia de estómago o estómago pequeño así como el signo
del bolsón esofágico, son sugestivas de atresia de esófago; la
imagen de doble burbuja es sugestiva de atresia o estenosis duo-
denal y la dilatación intestinal de obstrucción intestinal.
2
Al-
ta asociación de patología digestiva y cardiaca.
3
Ante la sos-
pecha de patología digestiva alta, hasta un tercio de los casos
se asocian a anomalías del cariotipo (T13 y T18 en la atresia
esofágica y T21 en la estenosis/atresia duodenal).
terna y la amenaza de parto prematuro. Por ese mo-
tivo no se realizarán amniodrenajes más allá de la
semana 35. Las complicaciones relacionadas con
esta técnica son el desprendimiento de placenta, la
rotura prematura de las membranas y la bradicar-
dia fetal, complicaciones que pueden presentarse
hasta en un 3,1% de los casos
(20)
. Las recomenda-
ciones sobre cuándo realizar amniodrenaje son:
• Polihidramnios severo y longitud cervical infe-
rior a 15 mm o dinámica uterina materna clí-
nica.
• Discomfort materno importante (sensación de
disnea o dinámica uterina clínica) indepen-
dientemente de la severidad del polihidramnios.
Técnica del amniodrenaje
• Ingreso y colocación de vía periférica.
• Decúbito semilateral (para evitar hipotensión
materna).
• Localizar la máxima columna de LA, evitando
la zona fúndica por el riesgo de dislocación de
la aguja al descender el útero.
• Aseptización estricta de la zona y colocación
de tallas estériles delimitando la zona donde
se realizará la punción.
• Aguja de calibre 18G y aspiración (con sistema
de vacío) a la máxima velocidad que permita el
calibre de la aguja (170-180 ml/min)
(20)
y siem-
pre bajo visión directa por ecografía durante to-
do el proceso.
• Extracción de líquido hasta conseguir un ILA
normal (ILA < 20, máximo 5.000 ml). La me-
dia de tiempo suele estar en 30 minutos.
• En caso de que la paciente presente dinámica
uterina clínica, antes, durante o tras el proce-
dimiento se realizará tratamiento tocolítico (ev
o vo en función clínica de la paciente) duran-
te 24 horas.
• No es necesaria la administración de antibióti-
co profiláctico de forma sistemática.
• Si edad gestacional viable, realizar control NST
1 hora post-procedimiento.
Inhibidores de las prostaglandinas
Los fármacos inhibidores de las prostaglan-
dinas disminuyen el filtrado glomerular fetal dis-
minuyendo secundariamente la cantidad de ori-
na fetal, también favorecen la reabsorción pul-
monar y el paso de LA a través de las membra-
nas. Mediante estos tres mecanismos de acción se
consigue una disminución de la cantidad de LA.
No obstante, estos fármacos tienen importantes
efectos secundarios fetales, el más importante de
ellos es el cierre prematuro del ductus arterioso,
de forma más aguda a partir de la semana 32;
otros efectos son enterocolitis necrotizante e in-
suficiencia renal. Por este motivo, su uso debe li-
mitarse y, en cualquier caso, siempre debe consi-
derarse como un tratamiento de segunda línea
cuando el polihidramnios siga siendo sintomáti-
co a pesar de los amniodrenajes y por debajo de
las 32 semanas.
La indometacina es el fármaco del cual se dis-
pone de más experiencia
(21)
. Se utiliza a dosis de
50 mg/8-12 horas durante un periodo máximo
de 5-7 días. Se realizará el tratamiento bajo es-
tricto control ecocardiográfico (a las primeras 24
horas y a los 4 días de iniciar el tratamiento; si
normal, control semanal) para detectar precoz-
mente una posible restricción del ductus arte-
rioso
(22)
. En caso de que aparezca se debe sus-
pender el tratamiento.
Los signos sugestivos de restricción del ductus
arterioso son:
• Aparición de una insuficiencia tricuspídea sig-
nificativa (velocidades superiores a 200 cm/s y
duración durante toda la sístole).
• Presencia de un índice de pulsatilidad de duc-
tus arterioso inferior a 1 (en condiciones nor-
males IP ductus venoso: 1-1,9).
188
Alteraciones del líquido amniótico
En gestaciones > 32 semanas no están indica-
dos salvo en situaciones excepcionales y valoradas
de forma individual.
OLIGOAMNIOS
Diagnóstico
Complica cerval del 0,5-8% de todas las gesta-
ciones
(23)
. Utilitzando criterios clásicos, se define
oligoamnios como la medida de ILA inferior a 5 o
la presencia de una máxima columna vertical in-
ferior a 2 cm (< 500 ml)
(24)
. Hablamos de anihi-
dramnios cuando de forma cualitativa no existe
LA y cuando cuantitativamente no observamos
ninguna columna superior a 1 cm. Cuando la can-
tidad de LA es muy pequeña, es fácil confundir bol-
sas de LA con asas de cordón, por lo que debe uti-
lizarse sistemáticamente el Doppler color.
Etiología
Contrariamente al polihidramnios, sólo el 5%
de los oligoamnios son de causa idiopática. En el
segundo trimestre de la gestación la presencia de
una rotura prematura de membranas explica el
50% de los casos de oligoamnios, seguido por el
retraso de crecimiento intrauterino y las malfor-
maciones fetales en el 18% y el 15% respectiva-
mente, siendo un 5% de los casos, idiopáticos.
Podemos dividir las causas en tres grupos:
• Causas placentarias-membranas: rotura pre-
matura de membranas.
• Causas fetales:
– No malformativas: restricción del crecimien-
to intrauterino, gestación cronológicamente
prolongada, infección fetal por citomegalo-
virus.
– Malformativas: obstrucción del tracto urina-
rio (obstrucción ureteral bilateral, valvas ure-
trales posteriores), patología renal (agenesia
renal bilateral, riñones multiquísticos bilate-
rales, riñones poliquísticos infantiles bilate-
rales, displasias tubulares congénitas), defec-
tos del tubo neural, aneuploidías.
• Causas maternas: medicación materna (inhibi-
dores de la síntesis de prostaglandinas, hipo-
tensores que actúan inhibiendo la enzima con-
versora de la angiotensina).
Protocolo de estudio (Tabla III)
Pronóstico
Vendrá determinado por:
• La edad gestacional en el momento del diag-
nóstico:
– A menor edad gestacional mayor riesgo de
hipoplasia pulmonar y malposición de ex-
tremidades. Es muy raro que exista hipopla-
sia pulmonar si no existe anhidramnios com-
pleto (< 1 cm). Los principales factores de
riesgo de hipoplasia pulmonar son las sema-
nas de gestación en el momento de la rotura
(< 24 semanas) y la duración del oligoamnios
(> a una semana). No obstante, aunque se
cumplan ambos factores de riesgo la inci-
dencia de hipoplasia pulmonar se sitúa alre-
dedor del 30%
(25,27)
.
– En cuanto al oligoamnios aislado que apare-
ce a término, situación que puede llegar a
afectar hasta el 10-20% de las gestaciones en
algunas series, existe más controversia
(28)
. A
pesar de estar históricamente relacionado con
peores resultados perinatales y motivar en
consecuencia la finalización precoz de estas
gestaciones, todo ello derivado de estudios no
randomizados, los últimos trabajos publica-
dos abogan que el oligoamnios aislado, una
vez descartadas las posibles causas o factores
de riesgo asociados (como hipertensión, dia-
betes, retraso de crecimiento, gestación cro-
189
M. Illa, M. Palacio, F. Figueras
nológicamente prolongada), no debería ser
motivo de finalización inmediata de la gesta-
ción si el resto de pruebas de bienestar fetal,
ya que presenta resultados perinatales com-
parables a aquellas gestaciones que no se in-
ducen
(29,33)
.
• Causas de oligoamnios:
– En el caso de la RPM, tendremos que vigilar
la aparición de una corioamnionitis.
– En el caso de diagnosticar un retraso de cre-
cimiento intrauterino, hay que informar del
seguimiento ofrecido en nuestro centro y del
pronóstico neonatal en función de la prema-
turidad prevista.
– En el caso de ingesta de fármacos: se inte-
rrumpirá la toma de los mismos de forma in-
mediata. Si la paciente ha consumido inhibi-
dores de la síntesis de prostaglandinas se re-
alizará valoración del ductus arterioso. Si exis-
tiera una restricción (IP < 1 o insuficiencia
tricuspídea significativa (holosistólica >200
cm/s) se realizaría control cada 48 horas has-
ta su normalización.
– En aquellos casos en los que el feto presente
una malformación, se informará del pronós-
tico de la misma y del riesgo de hipoplasia
pulmonar, y en función de esta información
los padres podrían acogerse a la interrupción
legal del embrazo. Si los padres deciden se-
guir adelante con la gestación, debemos rea-
lizar amniocentesis/cordocentesis para estu-
dio de cariotipo y valorar el estudio de la fun-
ción renal en orina fetal.
En los casos de origen renal, el pronóstico pa-
rece haber mejorado con el desarrollo de equi-
pos multidisciplinares y la posibilidad de tras-
plante renal neonatal
(30)
.
– En el caso del oligoamnios idiopático, existe
escasa evidencia en la literatura: a pesar de
que algunas series reportaban una tasa supe-
rior de malos resultados perinatales, los da-
tos más recientes sugieren que las gestaciones
con oligoamnios aislado hasta llegar a térmi-
190
Alteraciones del líquido amniótico
TABLA III. Protocolo de estudio
Anamnesis materna:
• Comprobación de RPM. En caso de duda, PROM Test®
o Amniosure®
• Descartar toma de fármacos
• Serologías: CMV
Estudio ecográfico fetal:
• Peso y Doppler fetal y art. uterinas
(1)
• Ecografía anatómica detallada
(2)
Prueba invasiva
(3)
:
• Cariotipo
• ß2-microglobulina
• PCR CMV en LA
1
Ante la presencia de un estudio Doppler normal se puede
excluir razonablemente una causa placentaria. La restricción
de crecimiento de causa no placentaria que se inicia antes de
las 28 semanas y que es severa (< percentil 3) se asocia de
manera más frecuente a malformaciones fetales y cromoso-
mopatías.
2
Especial énfasis en la valoración del sistema ne-
fro-urológico y del tubo neural. En cuanto a los riñones de-
bemos valorar su posición (habitual en fosa lumbar), tama-
ño, ecogenicidad y arquitectura ecográfica (debemos poder
reconocer las pelvis renales). Unos riñones hiperecogénicos y
de tamaño reducido pueden sugerir la presencia de una po-
liquistosis renal recesiva. En cuanto a la vejiga, deberemos
valorar su posición (situada entre las arterias umbilicales) y
su tamaño. Finalmente deberemos descartar la presencia
de marcadores fetales (microcefalia, ventriculomegalia, fo-
cos parenquimatosos hiperecogénicos, hiperrefringencia in-
testinal) de infección por CMV. A menudo la falta de LA
puede dificultar de forma importante la valoración ecográ-
fica: en este caso, una amnioinfusión estaría justificada con
el fin de mejorar la capacidad diagnóstica
(15)
.
3
Prueba in-
vasiva: sobretodo cuando el oligoamnios se asocia a retraso
de crecimiento de causa no placentaria es útil realizar estu-
dio de cariotipo. En casos de anhidramnios puede ser más fá-
cil la cordocentesis que la amniocentesis. Además, algunas
tubulopatías congénitas no ofrecen signos ecográficos y en es-
tos casos puede ser útil la determinación en sangre fetal de la
ß2-microglobulina, pues valores superiores a 5,6 mg/L se aso-
cian a un pronóstico muy adverso de función renal
(13)
. En ca-
so de duda serológica, podemos intentar la determinación de
PCR de CMV en líquido amniótico.
no (37 semanas) no presentan peores resul-
tados neonatales en comparación con la po-
blación con LA normal
(28-29)
y pueden ser sus-
ceptibles de una conducta expectante bajo vi-
gilancia estricta hasta llegar al término.
Manejo clínico. Tratamiento
El manejo clínico del oligoamnios depende
principalmente de la causa del mismo, así como
de la edad gestacional en el momento del diag-
nóstico:
• Manejo anteparto: realización de perfil biofí-
sico y estudio Doppler semanalmente y esti-
mación de peso fetal estimado cada dos se-
manas:
– Algunos trabajos no randomizados sugieren
la amnioinfusión como una técnica útil en
aquellos casos de oligoanhidramnios preco-
ces (< 26 semanas) al disminuir el riesgo de
hipoplasia pulmonar y de anomalías posi-
cionales
(31)
. Sin embargo, a falta de estudios
con elevada calidad metodológica, hoy en día
no se recomienda su práctica habitual
(32)
.
– Por otro lado, la hidratación materna por vía
oral, método de bajo coste y no invasivo, pa-
rece aumentar el volumen de líquido amnió-
tico en las siguientes horas a la ingesta de un
volumen de agua elevado (hasta 2 litros). Sin
embargo, los potenciables beneficios a largo
plazo, así como el grado de satisfacción ma-
terna no han sido evaluados
(34)
.
• Finalización de la gestación: en caso de oligo-
amnios idiopático e incluso a término, nosotros
recomendamos finalizar la gestación a las 40 se-
manas
(35,36)
. No existe contraindicación para el
uso de prostaglandinas para la inducción del
parto en estas gestaciones.
• Manejo del parto: se debe realizar monitori-
zación continua. Realizar amnioinfusión só-
lo en aquellas pacientes con alteraciones del
registro (previa comprobación del estado áci-
do-base si está indicado) y/o aguas meconia-
les
(37,38)
.
PUNTOS CLAVE
• Las últimas recomendaciones sugieren que la
MCV es mejor método de screening para iden-
tificar desviaciones de la normalidad de la can-
tidad de LA. Sin embargo, para el manejo clí-
nico, podremos utilizar indistintamente el ILA
o la MCV.
• El 60% de los polihidramnios son idiopáticos.
Por el contrario, sólo el 5% de los oligoamnios
son idiopáticos.
• Las causas no malformativas son la causa más
frecuente de alteración del LA: la diabetes en el
polihidramnios y la rotura de membranas y el
retraso de crecimiento en el oligoamnios. Sin
embargo, cualquier alteración de LA requiere
descartar patología fetal malformativa. En el po-
lihidramnios, particularmente digestiva, car-
diaca y neurológica. En el caso de oligoamnios,
particularmente nefrourológica y neurológica.
• El manejo del polihidramnios idiopático radi-
cará principalmente en asegurar el confort ma-
terno y descartar la amenaza de parto prema-
turo.
• El oligoamnios idiopático o a término no re-
quiere de una finalización immediata de la ges-
tación. La finalización mediante prostaglandi-
nas no está contraindicada.
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INTRODUCCIÓN
La prematuridad se considera la principal cau-
sa de morbimortalidad neonatal y se define como
el parto que tiene lugar antes de la semana 37 de
gestación. A pesar de la administración de tocolí-
ticos, la prevalencia se ha mantenido invariable, o
incluso ha ido en aumento, en los últimos años y
representa aproximadamente un 7-9% de los par-
tos.
En función de la edad gestacional en la que tie-
ne lugar el parto pretérmino definimos
(1)
:
1. Prematuridad extrema: parto antes de las 28,0
semanas de gestación. Representa el 5% de los
partos pretérmino.
2. Prematuridad severa: entre 28,1 y 31,6 semanas
(15% de los partos pretérmino).
3. Prematuridad moderada: entre 32,0 y 33,6 se-
manas (20% de los partos pretérmino).
4. Prematuridad leve: entre las 34,0-36,6 semanas.
Representa 60% de los partos pretérmino.
La introducción de mejoras prenatales como el
uso de corticoides y de antibióticos en las roturas
prematuras de membranas y mejoras postnatales
como la introducción de surfactante, de terapias
ventilatorias más efectivas y de nutrición neona-
tal, han mejorado la supervivencia y han dismi-
nuido la morbilidad de los neonatos.
ETIOLOGÍA
La etiología de la prematuridad es multifactorial:
1. Parto pretérmino espontáneo: representa el 31-
40% de los partos pretérmino:
1.1. Infección intraamniótica. Responsable del
10-12% de los casos de parto pretérmino
con bolsa íntegra.
1.2. Causa vascular: isquemia (trombofilia he-
reditaria o adquirida) o hemorrágica (pla-
centa previa, DPPNI, hemorragia 1º o 2º
trimestre de causa no filiada).
1.3. Estrés psicológico/físico.
1.4. Sobredistensión uterina: gestación múlti-
ple, responsable del 15-20% de los partos
pretérmino.
2. Rotura prematura de membranas: aparece en
un 3-5% de las gestaciones. Representa un 30-
40% de los partos pretérmino.
3. Finalización electiva por patología materna y/o
fetal (hipertensión gestacional, RCIU). Repre-
senta el 20-25% de los partos pretérmino.
FACTORES DE RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO ESPONTÁNEO
1. Pretérmino anterior. Es el factor de riesgo más
potente relacionado con la prematuridad. Los abor-
195
Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto
prematuro
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
tos antes de las 17 semanas no confieren más ries-
go de parto pretérmino recurrente. El riesgo de re-
currencia en gestantes con historia de parto pre-
término anterior es del 15 al 50% dependiendo del
número y la edad gestacional de los partos pretér-
mino anteriores:
• Si antecedente de parto < 28 semanas, el riesgo
de presentar un nuevo parto pretérmino se mul-
tiplica por 10 (RR 10,5).
• Sin embargo, gestantes con historia obstétrica
de un parto pretérmino espontáneo antes de las
35 semanas tienen un riesgo de un parto pre-
término en una nueva gestación del 15%. Si 2
antecedentes, el riesgo es del 41% y si 3 antece-
dentes, del 67%.
2. Raza. Más frecuente en raza negra (multipli-
ca por 3 el riesgo de parto pretérmino).
3. Estado nutricional. IMC bajo incrementa el
riesgo de parto pretérmino.Se considera significa-
tiva una disminución del IMC > 5 kg/m
2
de lo es-
perado.
4. Estrés laboral. Existe controversia. Cierta re-
lación con el número de horas trabajadas con un
grado de actividad física importante sobre con-
diciones psicológicas de estrés. Mujeres expuestas
a condiciones de estrés tienen niveles aumentados
de marcadores inflamatorios como la PCR, hecho
que sugiere que la vía inflamatoria sea la causa del
riesgo de parto pretérmino en estos casos.
5. Tabaco. Relación con la respuesta inflamato-
ria. La reducción/supresión del tabaco durante la
gestación disminuye el riesgo de parto pretérmino.
6. Enfermedad periodontal. Posible transmisión
hematógena. Controvertida la relación con el par-
to pretérmino porque estudios randomizados no
han visto una reducción de las tasas de prematu-
ridad en mujeres tratadas de enfermedad perio-
dontal durante el embarazo. No se ha estudiado el
efecto a nivel preconcepcional.
7. Periodo intergenésico < 6 meses.
8. Factores uterinos:
• Cirugía uterina previa (p. ej., conización).
• Malformaciones uterinas (p. ej., cérvix hipo-
plásico secundario a tratamiento médico con
dietilestilbestrol, miomas uterinos que defor-
men la cavidad endometrial).
• Antecedentes de incompetencia cervical.
GRUPO DE RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
Son susceptibles de un seguimiento específi-
co, óptimamente en una Unidad de Prematuridad,
aquellas pacientes con un “riesgo potencial” de par-
to pretérmino por sus antecedentes obstétricos o
bien por presentar un cuadro de riesgo en la ges-
tación actual:
1. Antecedente previo de parto pretérmino es-
pontáneo o rotura prematura de membranas
< 34 semanas. Se excluye la patología mater-
na y/o fetal que motiva una finalización más
precoz de la gestación (trastornos hipertensi-
vos, RCIU, DM mal controlada, etc.).
2. Historia obstétrica sugestiva de incompetencia
cervical ≥ 15 semanas de gestación. Incluye pa-
cientes con abortos de 1er trimestre en las que
en la gestación actual se objetiva en la ecogra-
fía de cribado prenatal en 2º trimestre un cér-
vix < 25 mm o un acortamiento cervical des-
pués de presión suprafúndica.
3. Episodio de amenaza de parto pretérmino a la
gestación actual.
4. Cuadro de rotura prematura de membranas
< 24 semanas de gestación.
5. Hallazgos ecográficos de acortamiento y/o mo-
dificaciones cervicales en pacientes asintomá-
ticas.
6. Factores uterinos:
• Cirugía uterina previa (p. ej., conización).
• Malformaciones uterinas (p. ej., cérvix hipo-
plásico secundario a tratamiento médico con
196
Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro
dietilestilbestrol, miomas uterinos que de-
formen la cavidad endometrial).
• Antecedentes de incompetencia cervical.
De acuerdo con los hallazgos ecográficos, se re-
valorará el riesgo de la paciente de presentar un
parto pretérmino en la actual gestación. De acuer-
do con estos hallazgos, se propondrá un segui-
miento de alto o de bajo riesgo.
MARCADORES PREDICTORES
1. Valoración cervical ecográfica. Hay evidencia
de que en ausencia de contracciones uterinas, la
medición ecográfica de la longitud cervical es un
método eficaz para detectar la población de ries-
go de parto pretérmino; considerando un cérvix
≤20 mm, la sensibilidad sería del 10% y la especi-
ficidad del 99%
(2)
. En pacientes asintomáticas, un
cérvix ≤15 mm a las 20-24 semanas incrementa el
riesgo de parto pretérmino < 34 semanas a un
34%
(3)
. En población con amenaza de parto pre-
término, el riesgo de parto antes de las 34 sema-
nas una vez se ha estabilizado el cuadro agudo,
también está alrededor del 30% y vendrá deter-
minado por la edad gestacional y la longitud cer-
vical al ingreso
(4)
.
2. Fibronectina fetal. Es una proteína de la ma-
triz extracelular que se localiza en el corion y es
marcador de disrupción coriodecidual. En condi-
ciones normales está ausente de las secreciones cér-
vicovaginales por encima de las 24 semanas de ges-
tación. Predicción de parto pretérmino del 48%.
De igual forma que el cérvix, lo más importante
es su alto valor predictivo negativo: sólo el 1% de
las mujeres con un test negativo parirán en los 7
días siguientes.
3. Screening y tratamiento de la bacteriuria asin-
tomática. El tratamiento con antibióticos en las
mujeres embarazadas con bacteriuria asintomáti-
ca es efectivo en la reducción del riesgo de pielo-
nefritis, bajo peso al nacer y parto pretérmino (OR
0,60 95% CI 0,45-0,80).
4. Detección y tratamiento de la vaginosis bacte-
riana en el segundo trimestre. Se ha demostrado que
el tratamiento de la vaginosis bacteriana asinto-
mática con clindamicina oral en el 2º trimestre re-
197
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
Figura 1.
duce el porcentaje de pérdidas fetales tardías <20
semanas en la población obstétrica general y de ro-
tura prematura de membranas en mujeres de ries-
go. No obstante, y dado que la prevalencia de la va-
ginosis bacteriana en nuestra población es muy ba-
ja, no parece indicado por el momento el estudio
sistemático de la vaginosis en la población general.
5. Detección y tratamiento de Chlamydia tra-
chomatis, Ureaplasma y Streptococco B agalactiae.
No hay suficiente evidencia científica para integrar
el screening y tratamiento de Chlamydia, urea-
plasma o SGB en un intento de reducir el riesgo
de prematuridad. Sí tiene sentido el screening de
SGB en el tercer trimestre para reducir el riesgo de
sepsis neonatal intraparto.
En el manejo clínico diario, tanto la ecografía
como la fibronectina tienen una eficacia similar.
Debido al mayor acceso y menor coste de la eco-
grafía en nuestro ámbito, nosotros utilizaremos la
medida de la longitud cervical (por ecografía trans-
vaginal) como elemento predictor para el segui-
miento de las pacientes.
SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO
En pacientes con antecedentes, es conveniente
iniciar el seguimiento obstétrico a partir de las 13-
14 semanas de gestación, tras constatar normali-
dad en la ecografía de primer trimestre y en el scre-
ening prenatal. En el resto de pacientes, se inicia-
rá el seguimiento ante hallazgos de riesgo:
1. Pacientes con historia de tres o más pérdidas
fetales en el segundo o inicio del tercer trimestre,
donde no haya evidencia documentada que el ori-
gen sea una incompetencia cervical, y pacientes
con historia de dos o más pérdidas fetales en el se-
gundo o inicio del tercer trimestre, documentadas
como sugestivas de incompetencia cervical:
• En este grupo de pacientes se ofrecerá la opción
de un cerclaje electivo entre las 13-16 semanas
de gestación. Se cursarán cultivos vaginales, en-
docervical, tinción de Gram vaginal y urino-
cultivo previo al cerclaje.
• Seguimiento a la semana del cerclaje. Se valo-
rará la longitud cervical de forma sistemática
cada 2-4 semanas hasta la semana 26. A partir
de la semana 26 se individualizará según la es-
tabilidad clínica y el contexto social de la pa-
ciente el posible seguimiento convencional. Se
recomendará la valoración de la longitud cer-
vical de forma sistemática cada 2-4 semanas has-
ta la semana 35.
• Se repetirán los cultivos vaginales, endocervi-
cales, tinción de Gram vaginal y urinocultivo a
las 20-22 semanas. En caso de cultivos positi-
vos, se hará tratamiento antibiótico oral según
antibiograma específico. Si la tinción de Gram
vaginal confirma el diagnóstico de vaginosis
bacteriana (según criterios de Nugent), se rea-
lizará tratamiento con clindamicina 300 mg/12
horas vía oral durante 5 días.
A las 34-35 semanas se cursará el cultivo de SGB
vaginal y rectal. Sólo se tratará la infección por
SGB en el contexto de bacteriuria asintomáti-
ca.
• Retirada del cerclaje a partir de la semana 37.
2. Pacientes con antecedentes de una o más pér-
didas fetales de 2º o 3º trimestre (documentada o
no) compatibles con incompetencia cervical así
como antecedentes de pretérmino anterior o ro-
tura prematura de membranas antes de las 34 se-
manas:
• Se planteará un control ecográfico cada 2 se-
manas desde la semana 16 hasta la semana 26.
• En casos de hallar una longitud cervical infe-
rior a 25 mm, se ofrecerá tratamiento médico
con progesterona vaginal; en casos selecciona-
dos o en aquellos en los que se evidencie per-
sistencia del acortamiento cervical a pesar del
tratamiento médico, se ofrecerá la opción de cer-
198
Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro
claje terapéutico
(5)
. A partir de la semana 26, in-
dividualizar según el contexto clínico y social de
la paciente la frecuencia de las visitas así como
el posible seguimiento convencional si la situa-
ción se estabiliza y el riesgo de prematuridad es
bajo. Se recomienda valorar la longitud cervical
de forma sistemática cada 2-4 semanas (depen-
diendo de la evolución) hasta la semana 35. Se
realizarán cultivos en la semana 12-16 y 20-22
según se especifica en el apartado anterior.
3. Amenaza de parto pretérmino. A la semana del
alta hospitalaria se reevaluará el riesgo de parto
pretérmino de estas pacientes:
• Si la longitud cervical es superior a 25 mm an-
tes de la semana 28, superior a 20 mm entre 28-
32 semanas o superior a 15 mm más allá de las
32 semanas de gestación, y la paciente está es-
table, se considerará que el riesgo de presentar
un parto pretérmino es bajo y se hará un con-
trol obstétrico convencional remitiendo a la pa-
ciente a control convencional.
• En el resto de casos, se individualizará el segui-
miento obstétrico y se harán controles cada 1-
2 semanas valorando la medición ecográfica del
cérvix y cursando los cultivos pertinentes según
el apartado anterior.
• Se valorará la repetición de dosis de corticoides
únicamente si ≥ 15 días de la última dosis y se
plantea reingreso hospitalario por reaparición
de clínica de dinámica uterina.
• No se ha demostrado que los tocolíticos profi-
lácticos reduzcan el riesgo de parto pretérmino
ni la morbimortalidad perinatal. No se adminis-
trarán tocolíticos vía oral profilácticos (betami-
méticos, nifedipino) de forma sistemática. Úni-
camente se podrán utilizar como tratamiento sin-
tomático en pacientes en que la percepción de la
dinámica uterina es muy acusada, a pesar de no
objetivarse una evolución de las condiciones obs-
tétricas y que les impide una vida normal.
4. Rotura prematura de membranas. El factor de
riesgo más importante es el cérvix corto. En casos
muy seleccionados de pacientes RPM < 24 sema-
nas, estables desde el punto de vista clínico y ana-
lítico, se planteará el alta domiciliaria con manejo
ambulatorio cada 1-2 semanas. El control obstétri-
co en esta situación se describe en capítulo aparte.
5. Metrorragias de 2º y 3º trimestre excluyendo
la placenta previa. Son pacientes con un mayor ries-
go de rotura prematura de membranas. A la se-
mana del alta hospitalaria se revalorará el riesgo:
• En ausencia de clínica de metrorragia y con lon-
gitud cervical estable (mismo criterio que el es-
pecificado al apartado anterior, se derivará a
la paciente para seguimiento obstétrico con-
vencional).
• En el resto de casos, se individualizará el segui-
miento y se harán controles clínicos, analíti-
cos y ecográficos cada 1-2 semanas valorando
la evolución clínica de la causa que produjo la
metrorragia (p. ej., hematoma placentario, etc.).
En una nueva gestación, si no se repite el mo-
tivo que produjo la metrorragia, la paciente no se-
rá susceptible de seguimiento como paciente de
riesgo.
MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Reposo y relaciones sexuales. No hay diferen-
cias en el reposo domiciliario versus hospitalario
y el riesgo de parto pretérmino. No se ha estudia-
do el efecto del reposo o de las relaciones sexua-
les en gestantes con cérvix corto. Parece pruden-
te recomendar la baja laboral a gestantes con cér-
vix < 25 mm antes de las 28 semanas.
2. Tabaco y otras drogas. Se ha demostrado una
asociación entre el uso de tabaco u otras drogas
(heroína, cocaína) y malos resultados perinatales.
Según un metaanálisis de la Cochrane, la intro-
ducción de programas de desintoxicación en el
199
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
abuso del tabaco se ha asociado a una reducción
del riesgo de parto pretérmino (RR 0,84, 95% CI
0,72-0,98) así como en una reducción del porcen-
taje de bajo peso al nacer.
3. Progesterona. Ha demostrado su utilidad en
gestantes con historia de pretérmino anterior (re-
ducción aproximadamente de un 14% del riesgo
de pretérmino recurrente) y en pacientes asinto-
máticas con cérvix muy corto < 15 mm (reduc-
ción del 40% el riesgo de parto pretérmino)
(6)
.
Por lo tanto, recomendaremos su utilización:
1. En pacientes con antecedentes de pretérmino
anterior y cérvix < 25 mm.
2. Pacientes asintomáticas sin antecedentes de pre-
maturidad con un cérvix < 20 mm.
3. Hallazgo ecográfico de acortamiento cervical
progresivo.
En general, se iniciará el tratamiento con pro-
gesterona vaginal 200 mg/24 horas alrededor de
las 20 semanas y hasta la semana 34 excepto si el
antecedente de parto pretérmino anterior o el ha-
llazgo ecográfico de acortamiento de cuello fue-
ron en una edad gestacional más precoz
(5, 6)
.
4. Cribado universal de la longitud cervical. Ac-
tualmente, existe controversia sobre la introduc-
ción del cribado universal de la longitud cervical
en la ecografía de segundo trimestre; trabajos ba-
sados en estimaciones apuntan a que el cribado es
coste efectivo, cuando está seguido de una actua-
ción precoz mediante tratamiento con progeste-
rona en pacientes con longitud cervical ≤15 mm,
lo cual supondría tratar menos de un 2% de la po-
blación. Sin embargo, aunque las pacientes con
una longitud cervical ≤15 mm presentan un 34%
de parto pretérmino, la sensibilidad de la prueba
es de sólo un 8% (IC 2,1-10,2%)
(7, 8)
, lo cual quie-
re decir que el 92% de las pacientes que finalmente
presentan un parto prematuro antes de las 34 se-
manas, tenían un cérvix “largo” a las 20-24 sema-
nas y no fueron, por tanto, susceptibles de trata-
miento. En consecuencia, la duda está en si, con
los datos de los que disponemos hoy en día, la
puesta en marcha del cribado universal en la prác-
tica clínica es útil para disminuir la prematuridad
o bien si la estrategia de identificación de las pa-
cientes de riesgo y su correspondiente seguimien-
to en una unidad específica sería capaz de obtener
similar coste/beneficio sin tener que adoptar me-
didas poblacionales.
5. Antibióticos. No se ha demostrado que la ad-
ministración interconcepcional de antibióticos en
pacientes con antecedentes de pretérmino anterior
reduzcan el riesgo de pretérmino recurrente.
6. Hierro. La anemia incrementa el riesgo de
parto pretérmino principalmente en el 1º y 2º
trimestre de la gestación y el riesgo incrementa
con la severidad del déficit de hemoglobina. Si
Hb ≤ 9,5 g/dl, el riesgo de parto pretérmino se mul-
tiplica por 2. La hipoxia crónica generada por la
anemia puede provocar una respuesta de estrés se-
guida por la liberación de CRH por la placenta con
incremento de la producción de cortisol por el fe-
to, que aumenta así el riesgo de parto pretérmino.
El suplemento con ferroterapia mejora los resul-
tados perinatales cuando la madre presenta una
anemia ferropénica, pero la suplementación pro-
filáctica incrementa el riesgo de diabetes gestacio-
nal y de estrés oxidativo sin afectar el riesgo de par-
to prematuro.
7. Suplementos vitamínicos (vitamina C o E) o
calcio. No tienen efecto sobre la disminución de la
prematuridad.
8. Ácidos grasos omega-3. Inhiben la producción
de ácidos araquidónicos y por tanto, disminuyen
las concentraciones de citoquinas, actuando sobre
el factor inflamatorio de la prematuridad. La So-
ciedad Internacional para el estudio de ácidos gra-
sos y lípidos recomienda que durante el embara-
zo y lactancia se tendría que garantizar una inges-
ta diaria de 300 mg de ácidos grasos omega-3 y un
200
Manejo ambulatorio de la paciente con riesgo de parto prematuro
descenso del consumo de grasas saturadas. Insis-
tir en ingesta de frutas, pescado azul y verduras.
Pendiente de demostrar su utilidad como preven-
tivo del parto pretérmino. Existen preparados co-
merciales que contienen exclusivamente aceites de
omega-3. Otras fórmulas multivitamínicas (p. ej.,
Ginenatal Forte, Femivit, Natalben, etc.) contie-
nen también suplementos de omega-3 a dosis re-
comendadas
(9-11)
.
PUNTOS CLAVE
• Es necesario definir correctamente a las pa-
cientes que constituyen el grupo de riesgo.
• De las pacientes que pertenezcan al grupo de
riesgo, cabe separar las que, en la gestación ac-
tual, el riesgo parece no estar presente. Estas pa-
cientes pueden seguir un control obstétrico con-
vencional.
• El seguimiento de las pacientes es óptimo si se
realiza en una consulta especializada.
• Utilidad de la progesterona en población gene-
ral con hallazgo de longitud cervical ≤ 20 mm
y en pacientes con antecedentes de riesgo con
longitud cervical ≤25 mm.
• El cerclaje NO mejora los resultados en el cér-
vix inferior a 15 mm en población general, pe-
ro debe considerarse en pacientes de riesgo.
• Queda por determinar la utilidad del cribado
universal de la longitud cervical en segundo tri-
mestre y su impacto en la reducción del parto
prematuro.
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201
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
INTRODUCCIÓN
Rotura prematura de membranas (RPM) se de-
fine como la rotura de membranas espontánea que
ocurre antes del inicio del trabajo de parto. La ro-
tura de membranas antes de las 37 semanas se co-
noce como rotura prematura de membranas pre-
término (el término anglosajón es preterm prela-
bour rupture of membranes, PPROM) y complica
un 2-4% de todas las gestaciones únicas y un 7-
20% de las gestaciones gemelares, representando
un 30% de los partos pretérmino
(1)
. Debido a que
el límite de la viabilidad se ha reducido en los úl-
timos años, actualmente definimos RPM previa-
ble cuando ésta se produce antes de la semana 24
de gestación.
La finalización activa de la gestación vendrá de-
terminada, independientemente de la edad ges-
tacional, por la presencia de corioamnionitis clí-
nica, parto instaurado o compromiso fetal. En au-
sencia de dichas complicaciones, en la RPM pre-
término se deberá individualizar el manejo clíni-
co en función de la edad gestacional estimando
el riesgo para la madre, para el feto y las compli-
caciones neonatales derivadas de un parto pre-
maturo. Como morbilidad materna se ha descri-
to mayor riesgo de corioamnionitis clínica tardía
(13-60%), infección postparto (2-13%) y des-
prendimiento de placenta (4-12%), siendo la sep-
sis materna una complicación rara (1%). Como
morbilidad neonatal se ha descrito un mayor ries-
go de distrés respiratorio (complicación más fre-
cuente), de sepsis neonatal, de hemorragia intra-
ventricular, de enterocolitis necrotizante, un ma-
yor compromiso neurológico y un mayor riesgo
de compresión de cordón en casos de anhidram-
nios si además existe dinámica uterina
(1)
.
CAUSAS DE LA ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS: PAPEL DE LA INFECCIÓN
INTRAAMNIÓTICA SUBCLÍNICA
En el caso de la RPM pretérmino, la etiología es
multifactorial. Excepto en los casos que es secun-
daria a una agresión mecánica, como un procedi-
miento invasivo, en la mayoría de casos la etiolo-
gía es idiopática.
De las causas conocidas, la más frecuente es la
infección intraamniótica en una fase subclínica. Sin
embargo, la práctica habitual se basa en la identi-
ficación no de esta fase subclínica sino en la identi-
ficación de la fase clínica conocida como corioam-
nionitis clínica. La corioamnionitis clínica se defi-
ne por la presencia de fiebre > 37,8ºC y dos o más
de los siguientes criterios menores: 1) irritabilidad
uterina; 2) leucorrea maloliente; 3) taquicardia ma-
terna > 100 latidos/minuto; 4) taquicardia fetal >
160 latidos/minuto, y 5) leucocitosis > 15.000
203
Rotura prematura de membranas
T. Cobo, M. Palacio
cels/mm
3(2)
. Sólo se presenta en un 29.7% de las
RPM pretérmino
(3)
por lo que se considera un mar-
cador específico de infección pero poco sensible y
sobre todo un marcador tardío (Fig. 1). Hasta el mo-
mento actual, el tratamiento de la corioamnionitis
clínica no ha demostrado beneficiarse de la con-
ducta expectante con antibióticos, posiblemente
porque su diagnóstico refleja un estado de la infec-
ción muy avanzado. Es por ello que ante el diag-
nóstico de corioamnionitis clínica, la actitud ade-
cuada es la finalización activa de la gestación bajo
cobertura antibiótica de amplio espectro.
La infección intraamniótica subclínica está pre-
sente en un 30-60% de mujeres con RPM pretér-
mino
(4)
. Representa la etapa previa a la aparición
de signos clínicos. Su diagnóstico es microbioló-
gico y requiere de un cultivo de líquido amnióti-
co. El principal inconveniente es que es un méto-
do diagnóstico tardío, cuya lectura requiere al me-
nos 48 horas, por lo que generalmente no suele es-
tar disponible para la toma de decisiones en el ma-
nejo clínico de este grupo de pacientes. Como mar-
cadores de lectura rápida de infección intraam-
niótica se habían clásicamente propuesto la tin-
ción de Gram y el recuento de glucosa en líquido
amniótico
(5)
. Son marcadores muy específicos de
infección (especificidades cercanas al 94%), pero
cuya mayor limitación es su baja sensibilidad (al-
rededor del 50-55%).
La presencia de microorganismos en la cavidad
amniótica puede generar una respuesta inflama-
toria en el organismo que consiste en una diferente
expresión en la síntesis de citoquinas, neuropép-
tidos y otras proteínas inflamatorias en el líquido
amniótico, y que se conoce como inflamación in-
traamniótica. La evidencia actual sugiere que no
sólo la infección intraamniótica sino el diagnósti-
co de inflamación intraamniótica, independiente-
mente del resultado del cultivo de líquido amnió-
204
Rotura prematura de membranas
TABLA I.
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Glucosa
1
55% 94% 86% 76%
IL-6
2
100% 82,57% 36,67% 100%
MMP-8
3
83% 95% 56% 99%
Calgranulins A,C, Neutrophil defensins 1,2
4
86,2% 89,5% 83,3% 91,4%
39 61,5 92,2
40 64,4 96,6
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
1
Romero R. Am J Obstet Gynecol 1990.
2
Romero R. Am J Obstet Gynecol 1993.
3
Nien JK. Am J Obstet Gynecol 2006.
4
Buhimschi I. BJOG 2005.
Figura 1. Etapas de la infección uterina. PM.
tico, está asociada a mayor tasa de prematuridad,
de corioamnionitis clínica y mayor morbilidad ne-
onatal en forma de test de Apgar más bajos, ma-
yor porcentaje de admisión a Unidades de Cuida-
dos Intensivos Neonatales, distrés respiratorio ne-
onatal, hemorragia intraventricular, bajo peso al
nacer y morbilidad a largo plazo como la parálisis
cerebral, alteraciones cognitivas y enfermedad cró-
nica pulmonar
(3)
. Es por ello que la investigación
actual se centra en la búsqueda de marcadores de
inflamación intraamniótica que complemente la
información aportada por los cultivos microbio-
lógicos, para proporcionar una información pro-
nóstica en el subgrupo de pacientes con RPM pre-
término. La presencia de leucocitos en líquido am-
niótico, citoquinas, neuropéptidos y otras proteí-
nas inflamatorias se han propuesto como marca-
dores de inflamación intraamniótica
(6-8)
. De for-
ma individual, todos ellos presentan una buena
sensibilidad y especificidad para detectar infección
intraamniótica subclínica. Sin embargo, la utiliza-
ción clínica de algunos es limitada por su tasa de
falsos positivos (es el caso de la interleukina 6) y
por la dificultad técnica en su determinación (Ta-
bla I). Por el momento, no existe evidencia que el
tratamiento antibiótico de la infección intraam-
niótica subclínica en gestantes con RPM pretér-
mino erradique el estatus de infección
(9)
. Está pen-
diente de ser demostrado si el tratamiento anti-
biótico/antiinflamatorio en el estadio de inflama-
ción intraamniótica subclínica, puede mejorar el
pronóstico de estas gestaciones, en relación a la
prematuridad, el riesgo de infección y la morbili-
dad neonatal.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de las veces, el diagnóstico de la ro-
tura es sencillo, al objetivar la hidrorrea. Sin em-
bargo, en un 10-20% de los casos, aparecen dudas
en el diagnóstico ya sea porque: a) la pérdida de lí-
quido es intermitente; b) no se evidencia hidro-
rrea en vagina durante la exploración física, y c)
existe contaminación por secreciones cervicales,
semen, sangre u orina.
En caso de no objetivarse hidrorrea franca, y
si los resultados de la comprobación del pH vagi-
nal (test de nitrazina), arborización del líquido am-
niótico mediante microscopía óptica o evidencia
de oligoamnios en la exploración ecográfica ofre-
cen dudas, puede recurrirse a la determinación de
ciertas proteínas en vagina:
1. PROM test® (IGFBP-1): insulin-like growth fac-
tor binding protein-1. La IGFBP-1 es una prote-
ína sintetizada en el hígado fetal y en la deci-
dua. Está presente en líquido amniótico a gran-
des concentraciones, pero ausente en muestras
biológicas como el plasma seminal, la orina y la
sangre materna. Su sensibilidad varía del 74-
100% y su especificidad del 77-98,2%
(10)
.
2. Amnisure® (PAMG-1): placental alpha micro-
globulin-1. Es una proteína que se sintetiza en
la decidua. La concentración en el líquido am-
niótico es de 100-1.000 veces superior a la que
se presenta en sangre materna. Está ausente en
muestras biológicas como semen u orina. Pre-
senta una sensibilidad cercana al 99% y una es-
pecificidad que varía del 87,5-100%
(10)
.
Ambas son pruebas no invasivas con suficien-
te sensibilidad y especificidad para ser incluí-
das en la práctica clínica para despistaje de
aquellas mujeres con dudas de RPM pretér-
mino.
3. En casos muy seleccionados, el diagnóstico de-
finitivo puede realizarse instilando fluoresceí-
na en la cavidad amniótica mediante amnio-
centesis. La detección de fluoresceína en vagi-
na a los 30-60 minutos confirma el diagnósti-
co de RPM, aunque pasado este tiempo pierde
especificidad.
205
T. Cobo, M. Palacio
MANEJO CLÍNICO
Ante el diagnóstico inicial de RPM debemos:
1. Comprobar la edad gestacional (a ser posible,
con una ecografía de primer trimestre).
2. Realizar cultivos endocervicales, vaginal/anal
de SGB y/o Gram vaginal.
3. Evaluar las condiciones obstétricas limitando
el número de tactos vaginales, ya que la repetición
de las exploraciones disminuye el tiempo de la-
tencia e incrementa la morbilidad de origen in-
feccioso. Los tactos digitales deberían evitarse sal-
vo fase activa del parto o parto inminente
(11)
.
4. Descartar signos clínicos o analíticos de corio-
amnionitis o sospecha de pérdida de bienestar fetal
mediante el perfil biofísico o el registro cardioto-
cográfico (test no estresante, NST). El NST diario
permitirá identificar alteraciones en forma de de-
saceleraciones así como valorar la contractibilidad
uterina. Se deberá tener en consideración que en
RPM < 32 semanas, un registro cardiotocográfico
no reactivo no traduce necesariamente un cuadro
de pérdida del bienestar fetal sino que puede ser re-
flejo de la inmadurez fetal. Un perfil biofísico ≤ 6 se
ha correlacionado con un mayor riesgo de infección
intraamniótica y de sepsis neonatal
(12)
.
5. Administrar antibióticos siempre y/o corti-
coides dependiendo de la edad gestacional.
Aunque existen controversias respecto el ma-
nejo óptimo de las RPM pretérmino, en general
existe consenso sobre:
5.a.Antibioterapia. A raíz de los resultados de di-
versos metaanálisis de la década de los 90
(13)
y
del estudio ORACLE
(14)
, las recomendaciones
actuales sugieren la utilización de antibiotera-
pia profiláctica en mujeres con RPM pretér-
mino por su efecto a corto plazo en la reducción
del porcentaje de infección materna, retraso del
parto, reducción del porcentaje de infecciones
neonatales, de distrés respiratorio, de hemorra-
gia intraventricular, de enterocolitis necrotizante
y su tendencia no significativa a reducir la mor-
talidad antenatal y neonatal
(15)
. Sin embargo, a
pesar de sus beneficios a corto plazo, a largo pla-
zo en un seguimiento de 7 años, los antibióticos
no han demostrado ningún beneficio ni per-
juicio en la morbimortalidad perinatal
(16)
.
El tipo de antibiótico a utilizar va a depender
de la sensibilidad a estos de las cepas micro-
bianas prevalentes en cada centro. La mayo-
ría de autores recomiendan el uso parenteral
de antibióticos durante la primera semana de
ingreso y su repetición únicamente si los cul-
tivos iniciales son positivos para algún germen
patógeno, ajustándolos al antibiograma obte-
nido. A raíz de los resultados del estudio ORA-
CLE se recomienda evitar el tratamiento de las
RPM por debajo de las 34 semanas con amo-
xicilina-clavulánico, ya que la combinación de
ambos antibióticos aumenta el riesgo de ente-
rocolitis necrotizante dado que favorecen la co-
lonización microbiana del tracto intestinal por
gérmenes como Enterobacter, Citrobacter y
Pseudomonas
(14)
. Se debe realizar profilaxis pa-
ra el estreptococo del grupo B con cualquiera
de las pautas antibióticas si no disponemos de
un resultado en las últimas 5 semanas.
5.b.Corticoterapia. Se recomienda la administra-
ción de corticoides en mujeres con RPM entre
las 24,0 y las 32 semanas de gestación por su co-
nocido beneficio para reducir el riesgo de dis-
trés respiratorio, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante y mortalidad neona-
tal, sin aumentar los riesgos de infección neo-
natal o corioamnionitis o sepsis materna inde-
pendientemente de la edad gestacional
(17)
. No
existe consenso sobre la utilización de cortico-
esteroides en RPM entre las 32-34 semanas. Sin
embargo, la mayoría de expertos recomiendan
la administración de esteroides en estas sema-
nas de gestación si no está documentada la ma-
206
Rotura prematura de membranas
durez pulmonar fetal. En la RPM pretérmino,
existe además controversia sobre la utilización
de dosis repetidas de corticoides debido al ries-
go incrementado de morbilidad de origen in-
feccioso
(18)
. Por ello, actualmente se tiende a ser
restrictivo en la utilización de dosis repetidas de
esteroides. Únicamente se plantea utilizar dosis
de recuerdo ante la desestabilización del cuadro
(aparición de dinámica uterina, metrorragia,
etc.) que sugiera una finalización inminente de
la gestación, o si existe evidencia de inmadu-
rez pulmonar fetal.
6. Tocolíticos. Aunque no existen datos conclu-
yentes sobre la utilización de tocolíticos en la RPM
pretérmino, parece razonable pensar que la tocó-
lisis profiláctica puede permitir el efecto benefi-
cioso de los corticoides y los antibióticos al pro-
longar la gestación durante al menos 48 h
(19)
.
7. Manejo hospitalario versus domiciliario. En
general se recomienda la hospitalización de la ges-
tante con RPM pretérmino una vez alcanzada la
viabilidad fetal, para un mejor manejo neonatal
ante una situación de urgencia como el parto ins-
taurado o la compresión de cordón umbilical.
8. Otras consideraciones:
8.a. La administración de corticoides conlleva un
aumento de la leucocitosis materna en los 5-7
días siguientes a su administración y una dis-
minución de la variabilidad en el registro car-
diotocográfico (test no estresante, NST), sin
que estos factores traduzcan necesariamente un
cuadro séptico o de pérdida de bienestar fetal.
8.b.La valoración del volumen de líquido amnió-
tico tiene escaso valor predictivo positivo pa-
ra el diagnóstico de resultado adverso. A pe-
sar de que un índice de líquido amniótico < 5
cm o una columna máxima de líquido am-
niótico < 2 cm se han asociado a un interva-
lo de parto más corto y un mayor riesgo de
morbilidad neonatal (distrés respiratorio), el
oligoamnios no se ha asociado ni a un ma-
yor riesgo de infección materna ni neonatal
(20)
.
Respecto a la valoración ecográfica del cérvix,
la evidencia de un cérvix corto, a pesar de ser
factor de riesgo de parto en 7 días, es un ha-
llazgo raro en la RPM pretérmino
(21)
. Por ello,
ni la valoración del volumen de líquido am-
niótico ni la valoración del cérvix son herra-
mientas diagnósticas de primera elección en
el manejo de la RPM
(1)
.
8.c. Debe valorarse el riesgo de prolapso de cordón
en caso de presentación fetal no cefálica en ges-
taciones con dilatación avanzada. Esta cir-
cunstancia podría justificar una finalización
más temprana por el riesgo de pérdida fetal.
8.d. Aunque existe literatura contradictoria al res-
pecto, en pacientes portadoras de cerclaje, ac-
tualmente no se recomienda su retirada si la
paciente se mantiene estable
(22)
.
8.e. Una vez estabilizada la paciente y según la edad
gestacional, deberá optarse por un traslado in
utero, si el centro no dispusiera de una unidad
de cuidados intensivos neonatales adecuada.
FINALIZACIÓN GESTACIÓN SEGÚN LA
EDAD GESTACIONAL
La finalización de la gestación se basará princi-
palmente en la edad gestacional y en el bienestar
fetal. En caso de parto instaurado imparable, co-
rioamnionitis, desprendimiento prematuro de pla-
centa o de sospecha de pérdida de bienestar fetal
se dejará evolucionar el parto independientemen-
te de la edad gestacional.
RPM 32-36 semanas
A las 32-34 semanas, el riesgo de complicaciones
severas relacionadas con la prematuridad es bajo.
Se recomendará la finalización de la gestación cuan-
do se haya documentado la madurez pulmonar. A
207
T. Cobo, M. Palacio
pesar de que la eficacia de los corticoesteroides no
se ha valorado en mujeres con RPM entre las 32-34
semanas de gestación, la mayoría de expertos reco-
miendan la maduración pulmonar con corticoides
durante 48 horas valorando posteriormente la ma-
durez (surfactant/albumina ratio [TDX FLM]; le-
citina/esfingomielina ratio, recuento de cuerpos la-
melares). En casos de inmadurez pulmonar fetal,
generalmente se finaliza de acuerdo con los neona-
tólogos en un intervalo de tiempo inferior o igual a
una semana.
En centros donde no estén disponibles pruebas
de madurez pulmonar fetal o si Neonatología no
puede aceptar prematuros extremos, puede con-
templarse una actitud conservadora hasta la se-
mana 34, si la paciente permanece estable, ya que
a partir de la semana 34 el riesgo de morbimorta-
lidad neonatal es bajo y el prolongar la gestación
hasta las 36 semanas incrementa el riesgo de co-
rioamnionitis y de compresión de cordón
(1, 23)
.
RPM 24-31 semanas
El parto antes de las 32 semanas se asocia a un
riesgo significativo de complicaciones neonata-
les relacionadas con la prematuridad, por lo que
estas gestaciones se benefician de un manejo con-
servador
(1)
. El manejo conservador generalmen-
te consiste en la maduración pulmonar con cor-
ticoides, la administración de antibióticos y el re-
poso relativo hospitalario en un intento de mi-
nimizar la pérdida de líquido amniótico y detec-
tar signos de infección o de pérdida de bienes-
tar fetal. En ausencia de parto instaurado, des-
prendimiento de placenta, sufrimiento fetal o co-
rioamnionitis clínica, el objetivo es prorrogar la
gestación hasta alcanzar las 31-32 o más semanas
de gestación dependiendo del centro, y conside-
rar la finalización si la madurez pulmonar está
documentada, tal como hemos referido en el pun-
to anterior.
El manejo hospitalario de este tipo de pacientes
consistirá en la detección precoz de signos clínicos y
analíticos sugestivos de infección y la valoración del
bienestar fetal mediante el NST y el perfil biofísico.
Ante el diagnóstico clínico de corioamnionitis,
el tratamiento más adecuado es la finalización de
la gestación bajo cobertura antibiótica materna de
amplio espectro.
RPM en edades gestaciones previables
La RPM por debajo de las 24 semanas es una
complicación obstétrica infrecuente (1-7/1.000 ges-
taciones) pero de manejo complejo que se asocia a
una importante morbimortalidad materna y fetal.
En edades previables, los malos resultados pe-
rinatales descritos en la literatura, con una mor-
talidad del 40-60%
(23, 24)
, podrían justificar la inte-
rrupción legal del embarazo. En nuestra serie, la
supervivencia global es del 42,9%
(25)
. La morbili-
dad materna más frecuente en RPM en edades pre-
viables es la corioamnionitis (37%) seguido de la
endometritis (11%). La sepsis materna es rara
(1%)
(26)
. Un 66% de los recién nacidos presenta-
ran distrés respiratorio, un 29% displasia bronco-
pulmonar, un 5% hemorragia intraventricular y
un 19% sepsis
(26)
. En el seguimiento de los recién
nacidos a los 2 años de vida, el riesgo de secuelas
neurológicas varía enormemente según los traba-
jos publicados (6-44%). No obstante, no hay sufi-
ciente bibliografía sobre los resultados neurológi-
cos a largo plazo, por lo que deberemos ser cautos
a la hora de informar a los padres sobre el pro-
nóstico de estos recién nacidos. En general, de-
penderá de la presencia de infección y del grado
de prematuridad en el momento del parto
(23, 24)
.
Los principales contribuyentes del mal resulta-
do perinatal en el caso de las RPM previables son la
la prematuridad, la hipoplasia pulmonar, la seve-
ridad y persistencia de oligoamnios, la corioam-
nionitis y el riesgo de deformidades esqueléticas.
208
Rotura prematura de membranas
La hipoplasia pulmonar letal raramente ocurre
en RPM más allá de las 24 semanas, probablemente
porque la fase crítica del desarrollo pulmonar (fa-
se canalicular) tiene lugar entre las 17 y las 24 se-
manas de gestación. El riesgo de hipoplasia pul-
monar después de RPM pretérmino entre 16-26
semanas varía de 1-27%
(1)
. En nuestra serie, el ries-
go de hipoplasia pulmonar es del 11,8%
(25)
. Una
vez está presente, la mortalidad asociada a hipo-
plasia pulmonar es muy alta, del 70-100%
(26)
. Los
factores predictores de hipoplasia pulmonar des-
critos en la literatura son la edad gestacional en el
momento de la amniorrexis (a partir de la sema-
na 26 el riesgo es casi nulo), el oligoamnios seve-
ro y persistente, y el intervalo de tiempo desde la
amniorrexis hasta el momento del parto
(23, 24)
.
Severidad y persistencia del oligoamnios. La va-
loración del líquido amniótico juega un papel crí-
tico en el manejo conservador de RPM extremas.
Columnas de líquido amniótico < 1 cm, lo que
se define como oligoamnios severo, de forma man-
tenida durante más de una semana, se asocian a
mayor riesgo de hipoplasia pulmonar y de mal-
posiciones esqueléticas.
La presencia de una columna máxima de líqui-
do amniótico > 2 cm será un factor pronóstico fa-
vorable para ausencia de hipoplasia pulmonar, in-
dependientemente de la edad gestacional en el mo-
mento de la RPM o del intervalo de tiempo desde
la RPM al parto, de modo que un punto de corte
de la columna máxima de líquido amniótico de 2
cm presenta una sensibilidad (S) del 52-100%, es-
pecificidad (E) del 41-82% y valor predictivo po-
sitivo y negativo (VPP y VPN) del 22-64% y 89-
100% para la predicción de hipoplasia pulmo-
nar
(26)
. La utilidad clínica de puntos de corte más
bajos es más limitada.
Por otra parte, los fetos con oligoamnios seve-
ro tienen mayor riesgo de desaceleraciones intra-
parto, mayor tasa de cesáreas, mayor riesgo de co-
rioamnionitis, test de Apgar más bajos (pero no
más acidosis) y más deformidades esqueléticas.
Deformidades esqueléticas. La incidencia glo-
bal descrita de deformidades esqueléticas es del
20% y dependerá fundamentalmente del inter-
valo de tiempo al parto y del oligoamnios severo
y persistente. Dichas deformidades esqueléticas
suelen ser reducibles con fisioterapia y la mayo-
ría de ellas no requieren cirugía
(26)
.
El manejo obstétrico generalmente incluye una
actitud conservadora con administración de anti-
bióticos profilácticos
(23)
en el momento del ingre-
so y corticoterapia para mejorar la madurez pul-
monar a partir de las 24,0 semanas
(1)
. Sin embar-
go, la evidencia actual es insuficiente sobre el tipo
de antibiótico así como sobre la duración del mis-
mo en este tipo de RPM
(26)
.
No existe consenso sobre el manejo obstétrico
óptimo de dichas gestaciones ni referencia en la li-
teratura sobre los riesgos y beneficios de la opción
expectante domiciliaria versus el ingreso hospitala-
rio continuado hasta el momento del parto, de mo-
do que puede ser razonable un control ambulato-
rio semanal y reingreso en una etapa gestacional
viable, 26-27 semanas, hasta la finalización de la ges-
tación a las 31-32 semanas, según los centros.
A modo de conclusión, el pronóstico actual de las
gestaciones complicadas con RPM previable sigue sien-
do globalmente malo. Sin embargo, en la información
dirigida a los padres, cabe diferenciar el pronóstico de-
pendiendo de las semanas que alcance la gestación.
PUNTOS CLAVE
1. Considerar la infección intraamniótica subclí-
nica como la causa conocida más frecuente de
RPM pretérmino responsable del 30-60% de los
casos de rotura de membranas. En centros en
que se disponga de posibilidades técnicas, pa-
rece razonable la realización de una amniocen-
209
T. Cobo, M. Palacio
tesis al ingreso, para un despistaje de infección.
Sin embargo, aún no está demostrado si la de-
tección y tratamiento precoz de esta circuns-
tancia es capaz de cambiar el curso clínico.
2. En casos de dudas sobre el diagnóstico de RPM,
recurrir a pruebas no invasivas muy específicas
como PROM test® y Amnisure® en muestras
vaginales.
3. Existe consenso en la literatura sobre el benefi-
cio de la utilización de antibioterapia profilác-
tica en la rotura prematura de membranas pre-
término y la administración de corticoides a
partir de la semana 24,0 de gestación.
4. Existe controversia sobre el beneficio en la ad-
ministración de dosis repetidas semanales de cor-
ticoides, por lo que en la actualidad, la política
de utilización de corticoides es más restrictiva y
se limita a la tanda inicial de dos dosis de corti-
coides. La repetición de dosis debe quedar re-
servada para casos seleccionados y ser recogida
en los protocolos clínicos de cada centro.
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210
Rotura prematura de membranas
RPM ≥ 34 s RPM 24-34 s RPM < 24 s
Supervivencia 40%
Hipoplasia pulmonar 10%
Morbilidad prematuridad
ILE
Corticoterapia 24.0-34-0 Semanas
(1 dosis /24h x 2 días)
Conducta expectante hasta semana 31-32.0 s:
Si no disponibilidad de comprobar madurez: conducta expectante hasta semana 34.0
Si disponibilidad de comprobar madurez pulmonar:
Amniocentesis
Finalización gestación (excepto evidencia de inmadurez pulmonar fetal)
1 dosis recuerdo corticoides o
2 dosis si última dosis > 15 d.
Posibilidad comprobar madurez pulmonar hasta semana 34.0
Antibioterapia
Si madurez pulmonar Si inmadurez pulmonar
Figura 1. Algoritmo terapéutico en la PM. Pruebas complementarias: Hemograma, PCR. Cultivos endocervical, Gram vagi-
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211
T. Cobo, M. Palacio
INTRODUCCIÓN
La amenaza de parto pretérmino se define clá-
sicamente como la presencia de dinámica uterina
regular asociada a modificaciones cervicales pro-
gresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de
gestación. No obstante, estos parámetros presen-
tan una baja sensibilidad y especificidad para pre-
decir el parto pretérmino. En la mayoría de casos
en los que la paciente ingresa con el diagnóstico
clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo
real de desencadenarse el parto es muy bajo (20-
30%)
(1)
. Existen métodos objetivos que evalúan es-
te riesgo con una mejor capacidad predictiva y con
una alta especificidad permitiendo descartar los fal-
sos positivos. Entre estos métodos podemos desta-
car la ecografía transvaginal y métodos bioquími-
cos como la fibronectina o la detección de IGFBP-
1 (Partus test®), cuyos resultados son comparables
entre sí. Por su bajo coste y su facilidad en la apli-
cación clínica en nuestro contexto, utilizamos la
medición de la longitud cervical como la explora-
ción complementaria de primera elección.
La amenaza de parto pretérmino puede tener un
origen multifactorial. En la mayoría de casos, des-
conocemos la causa desencadenante (causa idiopá-
tica). Otras veces existe una razón más o menos ob-
via (gestación múltiple, polihidramnios, etc.) que
explique la aparición de la dinámica. En otras oca-
siones, podemos identificar factores infecciosos de
otros focos del organismo (pielonefritis, apendici-
tis, etc.). Pero hasta en un 13%, existe una infec-
ción/inflamación intraamniótica subyacente desen-
cadenante del cuadro, sobre todo en los debuts en
edades gestacionales tempranas
(2)
. Dado que la lite-
ratura refiere un aumento de la morbilidad neona-
tal secundaria a este proceso infeccioso y un mayor
riesgo de parto pretérmino, la identificación de es-
ta etiología podría tener una importancia relevan-
te para mejorar el pronóstico global de la gestación
en estos casos. Es por este motivo que podría in-
cluirse la realización de una amniocentesis en el pro-
ceso diagnóstico. Sin embargo, no existe aún lite-
ratura que describa si los resultados perinatales pue-
den ser mejorados con esta estrategia.
DIAGNÓSTICO
Frente a una paciente que nos consulta por sin-
tomatología compatible con dinámica uterina y en
la que se objetiva dinámica uterina regular, se de-
ben realizar sistemáticamente y de manera orde-
nada:
• Anamnesis dirigida.
• Exploración física (descartar otro posible foco
que dé origen al dolor, fiebre, peritonismo, pu-
ño percusión, etc.).
213
Amenaza de parto pretérmino
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
• Exploración obstétrica:
1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positi-
va.
2. Valoración del abdomen (altura uterina, es-
tática fetal, irritabilidad uterina, etc.).
3. Espéculo: visualización del cérvix (descartar
amniorrexis, metrorragias, etc.).
4. Tomar muestras para cultivo previo al tac-
to vaginal:
– Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de va-
gina) para SGB.
– Frotis endocervical.
– Extensión de frotis vaginal en porta para
Gram (sin fijar).
– Sedimento y urinocultivo.
5. TV: valoración cervical mediante el índice
de Bishop.
6. Ecografía transvaginal: medición de la lon-
gitud cervical (con vejiga vacía, sin presio-
nar excesivamente con el transductor, con
contracción o presión fúndica y escoger la
menor de tres mediciones).
7. RCTG: confirmar la presencia de dinámica
uterina y descartar signos de pérdida de bie-
nestar fetal.
8. Analítica (hemograma, bioquímica básica,
coagulación y PCR).
9. Valorar la realización de amniocentesis si sos-
pecha de infección subyacente (p. ej., resul-
tados dudosos de analítica, etc.). Determi-
nar:
– Glucosa.
– FLM (valorar según la edad gestacional).
– Leucocitos.
– Tinción de Gram.
– Cultivo de líquido amniótico, aerobios y
anaerobios.
– Cultivo de micoplasmas.
– Cariotipo (valorar según la edad gestacio-
nal).
Se deben descartar siempre otras patologías que
contraindiquen la tocólisis: DPPNI, corioamnio-
nitis, etc.
EVALUACIÓN DEL RIESGO
En presencia de dinámica uterina regular, se
considerarán pacientes de alto riesgo cuando es-
tén presentes UNO O MÁS de los siguientes cri-
terios:
• Criterios clínicos:
– Bishop ≥ 5.
– Parto pretérmino anterior (espontáneo) an-
tes de la semana 34.
– Gestación múltiple.
– Portadora de cerclaje cervical en gestación
actual.
• Criterios ecográficos:
– Longitud cervical < 25 mm antes de las 28,0
semanas.
– Longitud cervical < 20 mm entre las 28,0 y
31,6 semanas.
– Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas
o más.
Si utilizamos la fibronectina en lugar de la lon-
gitud cervical, el hallazgo de fibronectina positiva
en este contexto será equivalente a la considera-
ción de un cérvix corto.
Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuan-
do no esté presente NINGUNO de los criterios ci-
tados anteriormente.
En ausencia de dinámica uterina regular, es ne-
cesario valorar estos parámetros con precaución,
dado que pueden no relacionarse con el parto pre-
término. En este caso, se debería hacer un segui-
miento (en 1-2 semanas) de la situación clínica.
Estos hallazgos, en ausencia de clínica, NO SON
TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que
pueden representar el extremo de la normalidad.
Como medida de precaución, podría recomen-
214
Amenaza de parto pretérmino
darse restringir la actividad laboral y el estilo de
vida parcialmente hasta evaluar la evolución clí-
nica.
MANEJO
A partir de la semana 35,0 se recomienda una
conducta poco agresiva. Se suspenderá el trata-
miento tocolítico endovenoso y se indicará re-
poso. De forma opcional, si precisa, se adminis-
trará tocólisis vía oral respetando el reposo noc-
turno.
A partir de la semana 36,0 se suspenderá todo
tipo de tratamiento tocolítico.
a) Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIEN-
TES DE BAJO RIESGO de parto pretérmino
Reposo y observación 2-3 horas en el área de
Urgencias para valorar si hay cambios en las con-
diciones cervicales:
• Considerar la necesidad de administrar una do-
sis única de 20 mg de nifedipina.
• Si cede la DU y no existen modificaciones cer-
vicales, podrá valorarse el alta domiciliaria con
reposo relativo 24 horas.
• Si no cede la DU, pero no hay modificaciones
cervicales, se puede valorar el ingreso u obser-
vación durante 12-24 horas. Inicialmente, NO
se administrará tratamiento tocolítico ni corti-
coides. Sólo se utilizarán los tocolíticos como
tratamiento sintomático y con una pauta corta
de 12-24 horas. Alta precoz cuando ceda el cua-
dro sintomático.
b) Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIEN-
TES DE ALTO RIESGO de parto pretérmino
Ingreso, reposo absoluto 24 horas (permi-
tiendo higiene personal si el cuadro clínico lo
permite) y control maternofetal (RCTG/8-12 h,
cts/6 h).
Corticoides
Entre las 24,0 y 33,6 semanas: 12 mg betameta-
sona (Celestone Cronodose) según pauta de una
dosis diaria durante dos días. Si se realizara amnio-
centesis, considerar necesidad de corticoides de-
pendiendo de resultado de FLM. La repetición de
dosis de corticoides debe contemplarse con caute-
la, dado que las dosis repetidas de corticoides no
han demostrado mayor beneficio y sí se ha relacio-
nado con una disminución de parámetros antro-
pométricos
(3)
.
Tocolíticos
Existen múltiples opciones terapéuticas:
1. Atosiban ev (antagonista de la oxitocina): ee
los fármacos autorizados para este uso, es el fár-
maco que presenta un mejor perfil de seguridad.
De absoluta elección en gestaciones múltiples y car-
diópatas, en pacientes diabéticas pregestacionales
o gestacionales, y en todas aquellas pacientes con
intolerancia o contraindicación a otros tocolíticos.
2. Ritodrine ev (miméticos): está autorizado pa-
ra este uso pero presenta relevantes efectos secun-
darios. Su administración debe realizarse bajo vi-
gilancia estricta. Utilizar sólo en ausencia de con-
traindicaciones: patología cardiovascular (incluye
hipertensión), pulmonar o tiroidea materna, dia-
betes pregestacional o gestacional, migrañas de re-
petición o gestación múltiple.
En el caso de requerir elevadas dosis de  mi-
méticos ev de manera persistente, realizar:
1. Control ECG.
2. Peso diario para corroborar un correcto balan-
ce hídrico.
3. Controles glicémicos periódicos.
El objetivo será la inhibición de la dinámica
uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir
dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir como má-
ximo en 24-48 h tras el inicio del tratamiento, pa-
sando a tocolítico oral tras estabilización clínica.
215
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
Cambiar de fármaco si: taquicardia > 140 lati-
dos/minuto (paciente sana) y/o sensación de aho-
go y/o opresión torácica y/o cualquier otra sinto-
matología atribuible a posibles efectos secunda-
rios de los beta-miméticos.
3. Nifedipino (inhibidor del canal del calcio): to-
colítico de administración oral que ha mostrado ser
tan efectivo como atosibán y superior a los β
2
-adre-
nérgicos por presentar menos efectos secundarios
(4)
.
Requiere peticiones de medicación de uso compa-
sivo si se administra de manera pautada. Contrain-
dicado en pacientes con disfunción renal, hepática
o cardiaca, uso concurrente de medicación antihi-
pertensiva, MgSO4
2+
o nitroglicerina transdérmica
(GTN), betamiméticos, alergia a la nifedipina o hi-
potensión clínica en circunstancias basales.
Pauta: 20 mg vo de entrada seguido de pauta de
20 mg/6 h durante 48-72 horas.
Si no existe respuesta al tratamiento inicial: 20
mg vo de dosis de rescate a los 30 minutos de la
primera dosis y 20 mg vo más a los 30 minutos si
no hay respuesta. Si después de esta segunda do-
sis de rescate no hay respuesta, está indicado cam-
biar de tocolítico.
La pauta convencional será de 20 mg/6 h pero
existe un margen de 20 mg/3-8 h, sin sobrepasar
una dosis máxima de 160 mg/día.
Después de 72 h, si requiere terapia de mante-
nimiento, se puede cambiar a Adalat Oros vo 30-
60 mg/día (existen comprimidos de 30 y 60 mg).
Control de constantes: control de pulso y TA ca-
da 30 minutos la primera hora o mientras se utilice
terapia intensiva. Después, control horario. Si se es-
tabiliza el cuadro, control de constantes cada 6-8 h.
4. Indometacina (inhibidor de la síntesis de pros-
taglandinas): útil sobretodo en APP precoces (< 26
seg). Dosis: 50 mg/6 h vo (alternativas: vía vaginal
o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100
mg/12 h de mantenimiento). De uso restringido
por encima de las 32 semanas de gestación.
Exige:
• Si edad gestacional entre 27-32 seg: ILA+Dop-
pler/48 h para control de una posible restric-
ción del ductus arterioso y proseguir según los
resultados.
• Si >32 seg: evitar como tratamiento tocolítico.
Si se usa como tratamiento del polihidramnios,
requiere control estricto del ILA y Doppler del
ductus arterioso/24-48 h (posible cierre irre-
versible del ductus a partir de la semana 32).
5. Terapia combinada: si a pesar del trata-
miento con monoterapia, la paciente presenta di-
námica uterina persistente, se valorará la posi-
bilidad de terapia combinada (preferentemente
nifedipina + atosibán), considerando la edad ges-
tacional y las modificaciones cervicales. No aso-
ciar nifedipina + betamiméticos de manera pau-
tada.
En caso de que hayamos realizado una amnio-
centesis, NO SERÁN TRIBUTARIAS DE TRATA-
MIENTO TOCOLÍTICO pacientes:
a) ≥ 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml o tinción
de Gram con gérmenes.
b) < 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml y 50 leu-
cocitos y tinción de Gram con gérmenes.
c) Con cultivo positivo en líquido amniótico en la
amniocentesis de este ingreso.
En el resto de casos, se realizará tratamiento to-
colítico (y tratamiento antibiótico si es necesario)
a la espera de los resultados del cultivo de líquido
amniótico.
Antibióticos
No se ha demostrado beneficio con el trata-
miento antibiótico en estas pacientes
(5)
y sí un po-
sible efecto perjudicial
(6)
. Por lo tanto, serán úni-
camente tributarias de tratamiento antibiótico pro-
filáctico las pacientes con exposición franca de la
bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través
del OCE con espéculo o en vagina “en reloj de are-
216
Amenaza de parto pretérmino
na”) o aquellas pacientes en que la amniocentesis
sugiriera signos de infección.
Inicialmente se utilizarán antibióticos con una
cobertura amplia: ampicilina 1g/6 h ev + genta-
micina 80 mg/8 h ev. Si la paciente se mantiene clí-
nicamente estable, el tratamiento será corregido,
suspendido o mantenido según situación clínica.
Neuroprofilaxis
La prematuridad es el principal factor de ries-
go de parálisis cerebral; aproximadamente un ter-
cio de los casos de parálisis cerebral se asocian con
recién nacidos prematuros, aumentando propor-
cionalmente el riesgo al disminuir la edad gesta-
cional (10% a las 28,6% a las 29, y 1,4% a las 34
semanas). En recién nacidos prematuros, la expo-
sición intaútero a sulfato de magnesio ha demos-
trado disminuir la incidencia y gravedad de la pa-
rálisis cerebral
(7, 8)
.
Las INDICACIONES para iniciar el tratamien-
to con sulfato de magnesio son aquellas gestacio-
nes únicas o múltiples entre las 24,0 y las 31,6 se-
manas y que presenten:
1. Riesgo de PARTO INMINENTE (aquél que
puede producirse en 4-6 horas):
• Longitud cervical ≤15 mm y dinámica uteri-
na regular a pesar de tratamiento tocolítico.
• Condiciones cervicales de parto y dinámica ute-
rina regular a pesar de tratamiento tocolítico.
• Condiciones cervicales de parto muy avan-
zadas, en las que el parto se puede producir
de forma imprevisible.
2. Planificación o posibilidad de FINALIZACIÓN
ELECTIVA de causa materna o fetal en menos
de 24 horas (RPM, CIR, sospecha de corioam-
nionitis, metrorragia de 3
er
trimestre, PE, etc.).
Está CONTRAINDICADO en los casos de mal-
formación fetal letal o decisión consensuada de li-
mitación del esfuerzo terapéutico, o en aquellas
pacientes con contraindicación para el tratamien-
to con sulfato de magnesio (miastenia gravis, car-
diopatía grave, insuficiencia respiratoria, altera-
ciones hidroelectrolíticas como hipocalemia o hi-
pocalcemia e insuficiencia renal).
La PAUTA de administración será de un bolus
inicial de 4-6 g de sulfato de magnesio (tiempo de
administración 20-30 minutos) seguido de una
perfusión de 1-2 g/h, que se mantendrá un máxi-
mo de 12 h, tras lo cual se revalorará la situación
clínica y la necesidad de su utilización.
Si tras completar la tanda de administración rea-
parecen signos de parto inminente, se valorará el tiem-
po transcurrido desde su finalización: si son menos
de 6 horas, reiniciar únicamente la perfusión; si son
más de 6 horas se deberá repetir la tanda de nuevo.
Es deseable que la perfusión se mantenga al me-
nos durante 4 horas antes del parto, por lo que se
tendrá en cuenta en los casos de finalización elec-
tiva. No se justifica el uso de tocolíticos únicamente
para completar las 4 horas de tratamiento.
La monitorización del tratamiento se realizará:
a) Antes de la administración: control de TA, FC,
FR y reflejo patelar.
b) Inmediatamente tras la administración del bo-
lus: control de TA, FC, FR, reflejo patelar y sa-
turación de oxígeno (pulsioximetría).
c) Durante la perfusión de mantenimiento: con-
trol cada 4 h de TA, FC, FR, reflejo patelar, sa-
turación de oxígeno (pulsioximetría) y diure-
sis. En caso de tratamiento conjunto con nife-
dipino, se realizará control cada 2 horas por el
efecto sinérgico de bloqueo neuromuscular.
Se debe suspender el tratamiento si hipotensión
(disminución >15 mmHg respecto TAD de base),
FR<12 por minuto, reflejo patelar ausente y/o diu-
resis <100 ml/4 h.
Finalización de la gestación
Será criterio de finalización:
• La corioamnionitis clínica, o
217
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
• ≥ 34,0 semanas, madurez comprobada y algún
signo de infección intraamniótica (glucosa < 5
mg/dl y/o tinción de Gram con gérmenes y/o
cultivo positivo en el líquido amniótico).
Tratamiento al alta
Previamente al alta se permitirá a la paciente
deambular por la sala y movilizarse para su higie-
ne personal durante 24-48 h según el riesgo, la edad
gestacional y las condiciones cervicales.
Si no reinicia el cuadro clínico, será alta a do-
micilio. Únicamente se le administrará tratamiento
tocolítico oral si fuese imposible retirarle antes del
alta, y se le mantendrá durante un corto periodo
de tiempo (48 h o máximo una semana), ya que se
ha demostrado que el tratamiento tocolítico de
mantenimiento no alarga la gestación.
Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 se-
manas para reevaluación del riesgo y con indica-
ciones de volver a Urgencias si reaparece de la sin-
tomatología. Inicialmente se le recomendará re-
poso relativo en domicilio manteniendo la movi-
lidad para higiene personal. Posteriormente y si
persiste estable, se flexibilizará el reposo. No exis-
te literatura contundente, pero parece razonable
la baja laboral y abstinencia de penetración en las
relaciones sexuales (si el ingreso estuvo acompa-
ñado de criterios de riesgo).
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Tratamiento de mantenimiento
Dado que NO está demostrado el beneficio del
tratamiento de mantenimiento (de larga dura-
ción)
(9, 10)
, se suspenderá todo tratamiento tocolí-
tico después de un máximo de una semana de tra-
tamiento endovenoso u oral. En caso de reinicio
persistente de dinámica uterina con riesgo muy
elevado de parto pretérmino por debajo de las 32
semanas o de dinámica muy sintomática, se con-
siderará prolongar el tratamiento oral (Prepar o
nifedipina oral), o reiniciar más ciclos, o iniciar
una pauta de mantenimiento endovenoso.
218
Amenaza de parto pretérmino
PACIENTE QUE CONSULTA POR DU Y EN LA QUE SE OBJECTIVA DU REGULAR
DU + PACIENTE BAJO RIESGO DU + PACIENTE ALTO RIESGO
Criterios clínicos  :
Bishop 5
Parto pretérmino anterior antes 34 sem
Gestación multiple
Portadora cerclaje gestación actual
Criterios ecográficos (o fibronectina +)  :
LCx < 25 mm si < 28,0 sem
LCx < 20 mm entre 28,0-31,6 sem
LCx < 15 mm si 32,0 sem
Reposo y observación 2-3 h
Considerar dosis única nifedipino
CEDE DU NO CEDE DU
Si persiste DU
Ingreso y reposo 24 h
Corticoides
Tocolíticos
Antibioticos si indicado
Cosiderar amniocentesis
Domicilio
Reposo relativo 24 h
Control obstétrico habitual
Ingreso/observación 12-24 h
NO tocolíticos ni corticoides inicialmente
Valoración cambios LCx ecográfica
Considerar tocolíticos sintomáticos 12-24 h
Control obstétrico habitual
Figura 1.
Utilización de progesterona
Actualmente se ha demostrado la utilidad de
la progesterona como tratamiento profiláctico
(es decir, antes de la presentación de sintoma-
tología) en pacientes de riesgo (pretérmino an-
terior o con cérvix muy corto (inferior a 15
mm)
(11, 12)
. Se está llevando a cabo un estudio
multicéntrico para evaluar la progesterona co-
mo tratamiento de mantenimiento al alta tras
episodios de APP, pero hasta que no disponga-
mos de más evidencia científica, fuera de las in-
dicaciones descritas, su uso debe ser bien justi-
ficado. Dosis recomendada: progesterona 200
mg/día vía vaginal.
PUNTOS CLAVE
La utilización de pruebas complementarias a
la exploración por tacto vaginal nos permite des-
cartar las pacientes de bajo riesgo: nos permite
disminuir los ingresos y agilizar el alta hospita-
laria.
La fibronectina y otras pruebas bioquímicas
(Partus test) son equivalentes a la medición de la
longitud cervical en cuanto a capacidad predicto-
ra. Un resultado negativo en cualquiera de estas
pruebas tiene un valor predictivo negativo para
parto prematuro de alrededor del 90%.
La paciente con un cuadro de APP y criterios
de riesgo, tiene tres veces más riesgo de parto pre-
maturo que la gestante normal, aún cuando se es-
tabilice el cuadro y pueda ser dada de alta.
El tratamiento del cuadro agudo consiste en to-
colíticos y corticoides. Las dosis repetidas de cor-
ticoides deben ser contempladas de manera muy
restrictiva y sólo en casos seleccionados.
Los antibióticos, excepto si existe exposición de
las membranas a la vagina, no están indicados.
Los tocolíticos de mantenimiento no han de-
mostrado ser útiles.
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219
M. Palacio, T. Cobo, M. Martínez-Terrón
INTRODUCCIÓN
El objetivo primordial de la atención obstétrica es
la prevención de las complicaciones fetales y neona-
tales. Actualmente, nuestra capacidad para evaluar
el estado fetal ha mejorado notablemente con la evo-
lución de la tecnología, así como la mayor com-
prensión de la fisiología del feto en los últimos 50
años. Como resultado, la morbimortalidad perina-
tal se ha reducido considerablemente (5,3 por 1.000
nacimientos registrada en 2006). De hecho, en paí-
ses donde no se han incorporado medidas eficaces
en el control prenatal presentan cifras de mortalidad
perinatal de hasta 25,5 por 1.000 nacimientos, cifras
que se aproximan a las observadas en países desa-
rrollados hace 50 años
(1)
.
OBJETIVO
El objetivo principal del control fetal antepar-
to es el de predecir y detectar la acidemia y la hi-
poxemia fetal (generalmente secundarias a una in-
suficiencia placentaria).
ESTRATEGIA
Principios básicos del control
Los tests propuestos son test de screening con
unos porcentajes no despreciables de falsos posi-
tivos. Además, la especificidad y sensibilidad de las
pruebas variarán en función de la población en la
que se aplique el test, mejorando su rendimiento
diagnóstico con la correcta selección de pacien-
tes (población con elevada prevalencia de malos
resultados obstétricos). Existe evidencia de que
la realización de una monitorización adicional del
control del bienestar fetal de forma universal, in-
dependientemente de su indicación, no ofrece nin-
guna reducción significativa en la mortalidad pe-
rinatal
(2-3)
.
SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN
Mientras que sólo el 30% de la morbilidad
perinatal ocurre en pacientes de bajo riesgo, la
realización de pruebas de bienestar fetal más allá
de las pruebas básicas recomendadas constituye
un uso ineficaz de recursos, incrementándose a
la vez el número de finalización sin mejorar los
resultados. Por el contrario, los embarazos de al-
to riesgo son los que presentan un mayor riesgo
de morbimortalidad perinatal, por lo que la re-
alización de controles adicionales está justifica-
da. Será de especial importancia catalogar cada
gestación como de alto o bajo riesgo. Esta dife-
renciación se realizará en función de la presen-
cia o no de determinados factores de riesgo (Ta-
bla I)
(4-6)
.
221
Control del bienestar fetal anteparto
M. Illa, F. Figueras
INICIO DEL CONTROL
En condiciones normales, los controles se efec-
tuarán cada 4-6 semanas en el primer y segundo
trimestre de la gestación. A partir de las 28 sema-
nas los controles serán progresivamente más fre-
cuentes hasta ser de cada dos-tres semanas > 34
hasta el término de la gestación. A partir de las
40 semanas se recomendará volver a estrechar los
controles (semanales) y cada 48-72 horas entre la
semana 41 y 42, debido al aumento de resultados
perinatales adversos a partir de las 41 semanas.
Se ha estimado que llegar a la semana 42 está
asociado a un riesgo de hasta 4 veces de muerte fe-
tal anteparto (1 cada 500) y de 3 en muerte neo-
natal, comparado con el parto a término (riesgo
de muerte fetal anteparto a las 37 semanas: 1 cada
2.000 nacimientos)
(6-7)
.
TESTS DISPONIBLES
Aunque se dispone de varias pruebas en la mo-
nitorización del bienestar fetal desde hace más de
tres décadas, aún hoy en día no se sabe si estas
pruebas son eficientes o no en el control de las ges-
taciones de alto riesgo. Esto se debe a la falta de
estudios con una elevada calidad metolodógica.
Gran parte de la evidencia actual parece indicar
que las pruebas diseñadas en el control del bie-
nestar fetal presentan unos porcentajes relativa-
mente bajos de falsos negativos (0,08-0,09%), a
expensas de porcentajes muy elevados de falsos
positivos (30-60%), incrementando por lo tanto
el número de actuaciones médicas sin mejorar los
resultados (prematuridad). Revisiones actuales
parecen indicar que la especificidad se incremen-
ta (disminuyendo el porcentaje de falsos positi-
vos) mediante la combinación de varias de estas
pruebas
(8-9)
y no limitar la decisión clínica al re-
sultado de una sola prueba. De hecho, clásicamente
se ha considerado la combinación de NST + PBF
como la estrategia princeps en el seguimiento de
las gestaciones de alto riesgo, aunque estudios ac-
tuales lo cuestionan
(10)
.
Percepción materna de los movimientos fetales
(Tabla II)
La ausencia o alteración del patrón normal de
movimientos fetales se asocia a un aumento en el
riesgo de posibles complicaciones perinatales (re-
traso de crecimiento, parto prematuro, malforma-
ciones fetales y exitus fetal), incluso en población
222
Control del bienestar fetal anteparto
TABLA I
Características de la gestación
• Malos antecedentes obstétricos
• Gestación cronológicamente prolongada
• Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) y EHE
• Disminución de los movimientos fetales
• Rotura prematura de membranas
• Gestación gemelar
• Isoimunización Rh
• Colestasis intrahepática
• Alteración del LA
• Malformación fetal, anomalía cromosómica, infección
fetal
• Anomalías placentarias (vasa previa, hematoma placenta)
• Amenaza de parto prematuro
Condiciones maternas
• Diabetes materna
• Otros trastornos endocrinos: alteración tiroidal
• Hipertensión crónica
• Enfermedad cardiaca materna
• Enfermedad renal materna
• Síndrome antifosfolipídico
• Trombofilias
• Otras enfermedades médicas concomitantes
• Síndrome antifosfolipídico
• Infecciones maternas (HIV)
Factores de riesgo (epidemiológicos)
• Edad materna (> 40 años)
• Obesidad (IMC > 30)
• Hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo)
• Raza negra
• Nivel cultural y/o socioeconómico bajo
de bajo riesgo
(12-13).
Se estima que hasta un 25% de
gestantes a término que consultan por una dismi-
nución de los movimientos fetales presentan al-
guna complicación perinatal; y del mismo modo.
Dada esta asociación, diversos autores postula-
ron la utilización del Contaje diario de los movi-
mientos fetales como un test de screening por > 24
semanas de gestación
(14)
. Sin embargo, en un estu-
dio multicéntrico randomizado observaron que la
aplicación de esta estrategia no disminuía de for-
ma significativa el número de muertes fetales an-
teparto
(15)
. Por lo que, actualmente, guías inter-
nacionales desaconsejan su práctica
(16)
. Sin em-
bargo, actualmente se postula que la mejor estra-
tegia es la de informar a toda gestante sobre qué se
considera como movimientos fetales normales y
instruir en qué situaciones concretas deben con-
sultar (signos de alarma)
(11, 17)
.
Medición de la altura uterina
A partir de las 12 semanas, el fondo uterino
se localiza sobre la sínfisis pubiana y puede ser
medido en su eje longitudinal, desde el borde su-
perior de la sínfisis pubiana hasta el fondo uteri-
no. El objetivo principal de la prueba es la detec-
ción de fetos con poco crecimiento, aunque tam-
bién tiene la posibilidad de facilitar la detección
de embarazos múltiples y de fetos excepcional-
mente grandes. La medida obtenida debe ser lo-
calizada en una tabla de altura uterina/edad ges-
tacional
(18)
; de esa forma obtendremos indirec-
tamente una estimación del tamaño fetal y su pro-
gresión en cada control prenatal. Sin embargo,
presenta un bajo rendimiento diagnóstico, sobre
todo para el retraso del crecimiento intrauterino
(sensibilidad del 56%, especificidad del 91%, va-
lor predictivo positivo del 80% y valor predictivo
negativo del 77%)
(19)
. Esta sensibilidad puede me-
jorar si la altura uterina se realiza por el mismo
observador (sensibilidad del 86%)
(20)
. Ante la sos-
pecha de una alteración en el crecimiento fetal,
realizaremos una ecografía fetal
(21)
.
Evaluación de la cantidad de líquido amniótico
(LA)
Estudios clásicos relacionaron la alteración de
la cantidad de LA (sobretodo el oligoamnios) con
un incremento del riesgo de morbimortalidad fe-
tal en gestaciones más allá del término, incluso des-
pués de un RCTG normal
(22-24)
. Por ello, la evalua-
ción del volumen de líquido amniótico es un pa-
rámetro importante en la evaluación del bienestar
fetal
(25)
. Actualmente, las técnicas más utilizadas
son la máxima columna vertical (MCV) y el índi-
ce de LA (ILA). De forma global, ambas son ma-
las estimadoras de la cantidad real de LA
(26)
, sin
embargo, por su relativa facilidad son las más acep-
tadas. Aunque no hay consenso
(27)
, de forma clási-
ca se utilizan 2 cm en la máxima columna de LA y
223
M. Illa, F. Figueras
TABLA II. Información a toda gestante (19-23 semanas)
Patrón normal de los movimientos fetales (MF)
(11-12)
• Inicio esperado de percepción de los movimientos:
< 22 sem en primigestas y <18 sem en multigestas (en
obesas hasta las 24 sem)
• Aparición de todo el abanico de movimientos: 20-22 sem
• Evolución de los movimientos: máximos entre las 28 y
las 34 con disminución > 34 sem
• Posibles factores confusores (obesidad, primiparidad,
placenta anterior, tipo de actividad materna y posición,
ayuno prolongado, hábito tabáquico, ingesta de fárma-
cos sedantes, ansiedad materna)
Signos de alarma (¿cuándo consultar?)
• No percepción MF a partir de las 24 semanas
• Ausencia total de movimientos que dura >2 h (no es-
perar más de 24 h)
• Disminución en la percepción habitual de MF que du-
ra >12 h (no esperar más de 48 h)
• Si dudas: contar MF. Si < 10 movimientos en 2 horas
en algún momento del día que en condiciones norma-
les el feto está activo (después comidas + decúbito late-
ral izquierdo)
5 cm en el ILA
(7)
. De acuerdo a un metaanálisis pu-
blicado en 2008
(28)
, la máxima columna vertical
(método sencillo) parecería ser actualmente la téc-
nica recomendada en el diagnóstico de oligoam-
nios, con iguales resultados perinatales que el ILA
y sin aumentar el número de procedimientos in-
vasivos (menos falsos positivos). Por otro lado, va-
rios trabajos publicados en los últimos años reco-
miendan no abandonar el ILA en base a que pre-
senta una mayor reproducibilidad interobserva-
dor
(29)
. Además, el aumento en el porcentaje de fal-
sos positivos podría ser debido a la utilización de
un punto de corte no adecuado, por lo que algu-
nos autores postulan como alternativa la utiliza-
ción de diferentes puntos de corte en función de
la edad gestacional, definiéndose oligoamnios
cuando la medida del ILA y MCV están por deba-
jo del percentil 2,5. Utilizando estos criterios, se
definiría oligoamnios como un ILA < 2,5 cm y una
MVC < 1,5 cm
(21,27,30-31)
.
Registro cardiotocográfico no estresante (NST)
Aunque no se dispone de estudios bien diseña-
dos que nos informen de la capacidad predictiva
real del NST, está totalmente considerado como
un test básico en el control del bienestar fetal en la
práctica clínica habitual (adaptado de National
Institute of Child Health and Human Develop-
ment workshop report, 2008)
(32)
. En la valoración
de la frecuencia cardiaca fetal, se deben interpre-
tar los parámetros expuestos en la Tabla III.
Un patrón normal y reactivo de un NST se defi-
ne como una frecuencia cardiaca fetal entre 110-
160 lpm de 20 min de seguimiento que contiene dos
aceleraciones del ritmo cardiaco que dura 15 se-
gundos o más por encima de la línea de base. La au-
sencia de reactividad o la presencia de desacelera-
ciones se producen en 3-5 por 1.000 NST
(33)
, sin que
esto signifique que exista un riesgo real de pérdida
del bienestar fetal. De esta manera, se recomienda
realizar una valoración del LA al reducir el núme-
ro de falsos positivos (0,8 por 1.000
(34-35)
).
Registro cardiotocográfico no estresante
(test de Pose)
Se basa en la evaluación de la FCF fetal bajo el
estrés de contracciones uterinas, detectando de
224
Control del bienestar fetal anteparto
TABLA III
Línea de base FCF ≥ 2 min de duración en un seg-
mento mínimo de 10 minutos
Bradicardia < 110 lpm > 10 minutos
Taquicardia > 160 lpm durante >10 minutos
Variabilidad Fluctuaciones de la frecuencia cardiaca
basal, medido desde el pico a valle
Ausente Indetectable
Mínima ≤ 5 lpm
Moderada 6-25 lpm
Aumentada > 25 lpm
Aceleración (valorable >32 semanas de gestación)
Incremento brusco de ≥15 lpm ≥15 seg
Prolongada ≥ 2 min y < 10 min (≥ 10 min es un cam-
bio de base)
Desaceleración Disminución en la FCF
Variable Rápido descenso inicial del trazado has-
ta el nadir <30 s; posteriormente dis-
minución ≥ 15 lpm de duración ≥ 5 s <
2 min
Precoz Disminución gradual hasta el nadir ≥
30 s con una contracción
Tardía Disminución gradual hasta el nadir ≥
30 s que ocurre después del pico de la
contracción
Prolongada Disminución ≥ 15 lpm durante ≥ 2 mi-
nutos, pero <10 min (≥ 10 min es un
cambio de línea de base)
Recurrente En 20 minutos sucede en >50% de las
contracciones
Intermitente En 20 minutos sucede en <50% de las
contracciones
una manera más sensible la insuficiencia placen-
taria. Se administra de forma endovenosa oxi-
tocina hasta conseguir como mínimo tres con-
tracciones durante 10 minutos de moderada in-
tensidad durante 20 minutos. Presenta una se-
rie de contraindicaciones absolutas (placenta pre-
via, etc.) y relativas (cicatrices uterinas, etc.). Se
considera una prueba negativa o normal cuando
no se objetivan desaceleraciones tardías. La prue-
ba es positiva si presenta dichas desaceleraciones
en el 50% de las contracciones. Será sospechoso
ante desaceleraciones intermitentes o variables.
En este caso, se recomienda la realización de una
ecografía para la evaluación de la cantidad de LA
para descartar un oligoamnios como causa prin-
cipal.
Perfil biofísico (PBF)
Con el PBF se consigue una valoración com-
pleta del estado fetal mediante la evaluación con-
junta ecográfica y de la frecuencia cardiaca fetal
(36)
.
El test consiste en valorar cinco parámetros du-
rante 30 minutos. La alteración de todos, a excep-
ción de la cantidad del LA, sucede ante episodios
agudos de hipoxia, siendo la reactividad en el NST
el primer parámetro que se altera, seguido de los
movimientos respiratorios, el tono y finalmente
los movimientos fetales
(37)
. En cambio, la hipoxia
crónica viene manifestada básicamente ante una
disminución de la cantidad de LA
(38)
. La norma-
lidad en cada uno de los parámetros suma 2 pun-
tos, en total hasta 10. Si no se incluye el NST, la
puntuación total será de 8.
Se valorarán los siguientes parámetros con sus
correspondientes criterios de normalidad: NST
(patrón reactivo); movimientos respiratorios
(≥1 episodio con una duración > 30 seg); movi-
mientos fetales (≥ 3 movimientos de las extre-
midades o del tronco); tono fetal (≥1 episodio de
extensión activa y flexión de las manos, extre-
midades o el tronco), y LA ( MCV 2-8 o ILA >5-
25).
El que mayor correlación presenta con resulta-
dos adversos es la disminución del LA. Aunque no
se dispone de estudios de elevada calidad meto-
dológica que evalúen cuál es la mejor conducta a
seguir ante los diferentes resultados del PBF, en
la Taba IV se presenta una propuesta
(39)
.
225
M. Illa, F. Figueras
TABLA IV
Score Comentario Porcentaje Manejo
complicaciones
10/10 Normal 1/1000 No intervención
8/8 o 8/10 (NST no normal) Normal – No intervención
8/10 (LA disminuido) Sospechar causas 89/1000 En función de la EG:
de oligoamnios considerar finalización
6/8 (LA disminuido) Sospechar hipoxia 89/1000 Repetir en 4-6 h, considerar finalización
6/8 (otro) Posible hipoxia variable Repetir en 4-6 h, considerar finalización
4/8 Sospechar hipoxia 91/1000 Si ≥36 semanas o madurez pulmonar
documentada: finalizar; sino, repetir en
4-6 h
2/8 Alta sospecha de hipoxia 125/1000 Finalización inmediata
0/8 Alta sospecha de hipoxia 600/1000 Finalización inmediata
Adaptado de Manning FA et al., 1987.
Perfil biofísico modificado (PBF m): en un in-
tento de conservar los objetivos básicos del perfil
biofísico pero cuya realización fuera más rápida,
se diseñó el PBF m. En él se incluye el NST (eva-
luación de la situación aguda) junto a la evalua-
ción de LA (situación crónica). Estudios iniciales
parecen indicar que el porcentaje de falsos negati-
vos (0,008%) y falsos positivos (60%) se mantie-
ne. Aunque no hay consenso sobre cuál sería el me-
jor protocolo, actualmente se considera que la es-
trategia más coste efectiva sería realizar el NST con-
juntamente al PBF modificado, y ante algún re-
sultado anómalo detectado se realizará un PBF
completo
(40)
.
Peso fetal estimado (PFE)
La realización de controles ecográficos adicio-
nales ha demostrado mejorar los resultados en pa-
cientes de riesgo alto al diagnosticar de forma pre-
coz estadios iniciales de restricción de crecimien-
to intrauterino, considerada la causa más frecuente
de mortalidad perinatal en países desarrollados
(ver cap. Retraso de crecimiento intrauterino). Me-
diante la aplicación de fórmulas matemáticas que
utilizan una combinación de mediciones del feto
se obtiene una aproximación al peso fetal verda-
dero (PFE). La fórmula matemática más utilizada
es la de Hadlock
(41)
, con un margen de error del
15-20% incluso en manos expertas
(42)
. Se reco-
mienda evaluar el crecimiento fetal cada 3-4 se-
manas, con un mínimo de 15 días para objetivar
diferencias significativas. Varios estudios han con-
cluido que la evaluación ecográfica del peso fetal
es mejor que la estimación del mismo mediante la
medida de la altura uterina, por lo que será la téc-
nica de elección ante la sospecha de un retraso de
crecimiento fetal así como también ante la sos-
pecha de fetos con crecimiento excesivo (PFE con
un percentil de crecimiento > 90) o de macroso-
mía fetal (PFE > 4.500 g)
(43)
.
Estudio Doppler fetal
El estudio Doppler es considerado como uno de
los métodos más objetivos para evaluar el bienestar
fetal en los casos de restricción del crecimiento in-
trauterino
(44)
. Proporciona información sobre la
función cardiovascular del feto y la placenta sobre
la base de la dinámica del flujo sanguíneo medido
en las arterias uterinas, umbilical y fetal. En base a
la mejor evidencia disponible, el Doppler de la ar-
teria umbilical ha mostrado disminuir la mortali-
dad perinatal en un 29% (RR 0,71, IC 95%: 0,52 a
0,98) en embarazos de alto riesgo
(45)
, por lo que la
estrategia a aplicar en el control del bienestar fetal
en el contexto de un retraso de crecimiento intrau-
terino debe incluir la evaluación Doppler.
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
ESPECÍFICO EN SITUACIONES CLÍNICAS
FRECUENTES
A continuación describiremos pautas de ac-
tuación en las situaciones clínicas más relevan-
tes, en base a la mejor evidencia actual. Otras si-
tuaciones concretas consideradas de alto riesgo, y
que por lo tanto precisan de una monitorización
fetal específica, se desarrollan en sus correspon-
dientes capítulos de este libro.
Disminución de los movimientos fetales (DMF)
Definición
Entendemos como DMF cualquier cambio del
patrón normal que nos manifieste la paciente (Ta-
bla II). Constituye un motivo de consulta frecuente
en los servicios de Urgencias (5-15% de las gestan-
tes durante el tercer trimestre de gestación).
Fisiopatología
La correcta adquisición del patrón normal de
los movimientos fetales nos indica un neurodesa-
226
Control del bienestar fetal anteparto
rrollo correcto. Por otra parte, la causa más fre-
cuente de una alteración en el patrón normal de
los movimientos fetales en un feto que los había
adquirido de forma adecuada es la insuficiencia
placentaria.
Control específico del bienestar fetal
Se irá a descartar una situación tanto aguda co-
mo crónica de pérdida del bienestar fetal.
NST: constituye el primer escalón en la detec-
ción de la hipoxia fetal (elevado VPN [99,8%]).
Ecografía fetal: con evaluación del peso fetal es-
timado, de la cantidad de LA y despistaje de la exis-
tencia de algún tipo de malformación fetal.
PBF: por su bajo valor predictivo positivo (40%)
solamente se usará ante un NST no reactivo.
Los resultados de un estudio prospectivo ob-
servacional que evaluaron esta estrategia aquí ex-
puesta observaron que la ecografía fue la técnica
con mayor rendimiento diagnóstico, al diagnosti-
car hasta un 50% de retrasos de crecimiento in-
trauterino a término que no se habían diagnosti-
cado previamente, observándose además un des-
censo a la mitad del número de muertes fetales an-
teparto, sin incrementar el porcentaje de finali-
zaciones
(46)
.
Conducta clínica
Si las pruebas aplicadas salen negativas, se dará
el alta a la paciente. Si se repite el episodio de DMF
o presenta factores de riesgo adicionales (edad ma-
terna, raza negra, obesidad o enfermedades con-
comitantes) se recomendará un seguimiento ges-
tacional estrecho, primero en 48-72 horas y poste-
riormente cada 1-2 semanas en función de la se-
veridad del caso. Aunque no hay suficiente evidencia
al respeto, algunos autores recomiendan que en el
subgrupo de pacientes con DMF persistente y con
normalidad de todas las pruebas aplicadas, se fi-
nalizará la gestación a partir de la semana 41
(47)
.
Gestación cronológicamente prolongada (GCP)
Definición
Aquella que sobrepasa de las 42,0 semanas de
duración (294 días), situación que ocurre en un 5-
10% de las gestaciones. Ésta se ha asociado a un
incremento en la morbimortalidad perinatal y de
la morbilidad materna
(48,49)
. Este riesgo, sin em-
bargo, empieza ya a aumentar a partir de la sema-
na 41, por lo que se recomienda realizar una mo-
nitorización maternofetal estrecha o incluso plan-
tearse finalizar la gestación
(50)
.
Fisiopatología
La insuficiencia placentaria se ha postulado co-
mo el mecanismo subyacente. Esta hipótesis viene
apoyada además por el hecho que hasta el 11,5%
de las gestaciones de 41 semanas presentan un ILA
por debajo de 5
(51)
, hecho que en un porcentaje no
despreciable de los casos va asocido a un retraso de
crecimiento intrauterino
(24)
. Sin embargo, otras ve-
ces esta disfunción placentaria no se manifestará
de una manera tan evidente (LA y crecimiento nor-
mal, crecimiento fetal normal o incluso riesgo au-
mentado de macrosomía), sino que se sospechará
básicamente por el hallazgo de una vasodilatación
cerebral. Algunos estudios han relacionado índices
de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IPACM)
alterados (< percentil 5 utilizando curvas específi-
cas para gestaciones por encima de la semana 40)
(52)
con peores resultados neonatales
(53,54)
.
Manejo clínico a partir de la semana 41
1. Datar correctamente la gestación según la pri-
mera exploración ecográfica disponible. Datar
correctamente la gestación ha demostrado dis-
minuir hasta un 70% el número de finalizacio-
nes por gestación prolongada
(55)
.
2. Iniciar monitorización maternofetal versus fi-
nalizar la gestación en ese momento.
227
M. Illa, F. Figueras
El protocolo en nuestro medio era el de ini-
ciar una monitorización cada 48-72 horas en es-
pera del inicio espontáneo del parto. Esta prácti-
ca se instauró a raíz de la escasa evidencia aporta-
da por estudios de baja calidad metodológica (ob-
servacionales) que la inducción del parto a las 41
semanas aumentaba el riesgo del número de cesá-
reas. Esta evidencia contrasta con los estudios ran-
domizados recientemente publicados que indican
que este dogma no es cierto. Incluso algunos de
ellos indican que la morbilidad maternofetal po-
dría disminuir (porcentaje de cesáreas, partos trau-
máticos, síndrome de aspiración meconial, etc.)
(47,
56)
. Más controvertido si la finalización de forma
electiva a las gestaciones de 41 semanas disminu-
ye la mortalidad perinatal
(57)
.
La estrategia que se plantea, pues, es
(56)
:
• En mujeres con embarazos de alto riesgo (se-
gún Tabla I) se recomendará como primera op-
ción el de finalizar la gestación a partir de las 41
semanas.
• En mujeres de bajo riesgo, siempre que el bis-
hop sea desfavorable (< 6), se recomendará co-
mo primera opción realizar controles del bie-
nestar fetal cada 2-3 días. Además, en cada una
de las visitas se ofrecerá el despegamiento de las
membranas amnióticas
(58)
. En caso de no ha-
berse puesto de parto junto con normalidad de
todas las pruebas practicadas, se demorará la fi-
nalización de la gestación hasta las 42 sema-
nas (41,6-42,1).
Monitorización del bienestar fetal entre 41-42s
Aunque no existe ningún estudio que nos in-
dique qué test es superior al resto, ni tampoco cuál
debe ser la combinación de pruebas ni el momento
de iniciar dichas exploraciones, de forma estan-
darizada se optará por realizar las siguientes prue-
bas de forma conjunta
(59)
. Cualquier anormalidad
(a excepción de NST no reactivo con PBF normal),
se planificará la finalización en un periodo de tiem-
po no superior a las 24 horas:
• LA: el ILA ha sido el único parámetro que ha
sido valorado en las gestaciones postérmino
(60)
,
demostrando ser un método útil en la predic-
ción de peores resultados perinatales.
• Peso fetal estimado: descartar tanto el retraso de
crecimiento fetal intrauterino (< percentil 10 de
crecimiento) como la macrosomía (> 4.000 g).
• Doppler fetal: evaluar IPACM como marcador
subrogado de insuficiencia placentaria (no útil
evaluar arteria umbilical). La presencia de una
vasodilatación cerebral (IPACM < percentil 5 se-
gún curvas de normalidad para edad gestacio-
nal, Fig. 1) deberá confirmarse en 12-24 horas.
• NST: constituye el primer escalón en la detec-
ción de la hipoxia fetal (elevado VPN [99,8%]).
• PBF: por su bajo valor predictivo positivo (40%)
solamente se usará en el contexto de la GCP co-
mo backup de un patrón no reactivo con el res-
to de pruebas normales
(61)
.
Antecedentes obstétricos desfavorables (MAO)
Definición
Aquellos antecedentes que pueden tener rela-
ción con la morbimortalidad perinatal o materna
en la gestación actual. En este capítulo conside-
228
Control del bienestar fetal anteparto
Figura 1. Normalidad del IPACM a partir de las 41 semanas.
raremos como MAO el antecedente de muerte fe-
tal previa (sobretodo la de causa inexplicable), de
preclampsia (PE) y/o retraso de crecimiento in-
trauterino (RCIU) y abortos de repetición:
• Antecedente de muerte fetal previa: Muerte fe-
tal anteparto por encima de las 20 semanas o
con un peso fetal ≥ 500 g (OMS).
• PE: HTA≥140/90 + proteinuria 24 horas >300
mg/24 horas.
• RCIU: peso neonatal < percentil 10 de creci-
miento.
• Abortos de repetición: ≥ 3 abortos previos du-
rante el primer trimestre de gestación.
¿Cómo afectan estos antecedentes
a la nueva gestación?
De forma global se estima que las pacientes con
malos antecedentes obstétricos presentan un riesgo
incrementado de recivida del mismo proceso (ries-
go entre 2-10 veces tanto de volver a presentar una
nueve muerte fetal como de repetir una PE, RCIU o
un aborto). Además existe un riesgo cruzado entre
ellos, es decir, cualquiera de los MAO presentan un
riesgo entre 2-7 veces de desarrollar otras compli-
caciones diferentes a la previa (PE, RCIU, abortos o
muerte fetal anteparto) en las gestaciones siguientes.
Esta relación cruzada de riesgos probablemente nos
está reflejando un sustrato fisiopatológico común, así
como un sustrato epidemiológico común
(62-64)
:
• Sustrato fisiopatológico común (hipótesis pla-
centaria): parte de la premisa que las diferentes
entidades (abortos, PE, RCIU, muerte fetal an-
teparto) corresponderían a diferentes manifes-
taciones clínicas del problema placentario ma-
nifestadas en diferentes momentos a lo largo de
la gestación (primer, segundo, tercer trimestre)
y lo que estaría realmente recidivando sería pre-
cisamente el problema placentario.
• Sustrato epidemiológico común: varios trabajos
han identificado determinadas características
epidemiológicas (factores de riesgo) que se en-
cuentran de manera más frecuente en pacientes
con una PE, RCIU y muerte fetal (ver Tabla I).
En un metaanálisis recientemente publicado,
hallaron la edad materna >35 años, la obesidad
y el hábito tabáquico como los tres factores de
riesgo que se relacionaron de una manera más
importante con el riesgo de muerte fetal tanto
de causa desconocida como de RCIU. Este he-
cho tiene especial importancia dado el incre-
mento actual de estos tres factores de riesgo en
nuestra población gestante y que, tanto la obe-
sidad como el hábito tabáquico, son potencial-
mente modificables
(65)
.
Antecedente de muerte fetal previa
de causa inexplicable
Se estima que afecta entre el 0,5-1% de la po-
blación, con un riesgo de 2-10 veces tanto de re-
currencia del mismo como de presentar una
PE/RCIU/aborto (otros malos antecedentes) en ges-
taciones siguientes
(66)
. De forma global, ante cual-
quier muerte fetal anteparto debemos realizar una
evaluación precisa de cada caso con el objetivo de
poder determinar la causa específica de esta muer-
te. Este punto es uno de los más importantes, ya que
el riesgo de recidiva dependerá de la causa. La uti-
lización de un protocolo exhaustivo de estudio jun-
to con la utilización de las clasificaciones actuales
de muerte fetal anteparto (que incluyen el RCIU co-
mo causa relevante) han conseguido disminuir de
forma considerable el porcentaje de muertes feta-
les de origen desconocido (previamente era del 50%,
mientras que series actuales llegan a ser del 30%).
Actualmente se acepta que hasta un 30% de las
muertes fetales acaben siendo muertes de causa des-
conocida, hasta un 50% secundarios a un RCIU
(67)
.
En los casos con causa conocida de exitus fetal, el
manejo posterior de estas pacientes es conocido y
está bien estandarizado. Sin embargo, los casos de
229
M. Illa, F. Figueras
exitus de causa desconocida, al no saber la causa, no
se sabe actualmente qué manejo realizar en futuras
gestaciones.
Antecedente de PE y/o RCIU
Se estima que de forma global ambas situacio-
nes pueden llegar a afectar hasta un 10% de la po-
blación, con un riesgo de 2-15 veces de recurren-
cia o presentar una muerte fetal anteparto o
PE/RCIU/abortos. Este riesgo está directamente
relacionado con la edad gestacional en la que apa-
reció el problema: a menor edad gestacional (RCIU
< 32; PE < 37), mayor riesgo de recidiva como de
otros problemas
(68)
.
Antecedente ≥ 3 abortos
Referente a éste, la evidencia que se tiene al res-
peto es baja debido a la baja calidad metodológi-
ca de los diferentes estudios que se dispone. Aún
así, parece de que el riesgo de presentar una com-
plicación ante el antecedente ≥ 3 abortos estaría li-
geramente elevado (x2)
(69)
.
Manejo clínico MAO
Aunque se tiene escasa evidencia de cuál de-
bería ser nuestra conducta, parece que la mejor es-
trategia estaría basada en:
1. Estratificación del riesgo en función del riesgo
de recurrencia:
• Riesgo alto de recurrencia: antecedente de
PE/RCIU/muerte fetal anteparto o antece-
dentes ≥ 3 abortos previos).
• Riesgo bajo de recurrencia: accidentes funi-
culares, determinadas malformaciones feta-
les, etc.
Valorar además la presencia de factores de ries-
go añadidos (obesidad, tabaquismo, etc.) que
puedan agravar el riesgo de base.
2. Determinar el control gestacional a realizar en
pacientes con alto riesgo de recurrencia.
• Aplicación de protocolos ya establecidos (si se
dispone de un protocolo específico, por ejem-
plo, protocolo de PE, RCIU, diabetes, etc.).
• Si no hay disponibilidad de un protocolo es-
tandarizado (situación que observaremos en
el antecedente de muerte fetal anterior de cau-
sa desconocida)
(70,71)
se recomendará, en ba-
se a la mejor evidencia disponible en el mo-
mento, la siguiente estrategia:
a) Control pregestacional: a parte de la reali-
zación del control gestacional básico y ge-
neral, se incluirán tests específicos para la
detección de la insuficiencia placentaria:
1. Screening primer trimestre + Doppler de
arterias uterinas en el primer y segundo
trimestre (ver cap. Preclampsia).
2. Percepción materna de la DMF; altura
uterina; evaluación adicional del peso
fetal estimado en 28 semanas (ver cap.
RCIU).
3. Test dirigidos a la detección de la pérdi-
da de bienestar fetal en fase aguda: NST,
Evaluación del LA (ILA vs MCV). Si exis-
ten dudas se realizará un PBF completo.
Aunque no está bien establecido el mo-
mento de iniciar el control del bienestar
fetal, la gran mayoría de autores coinci-
den en inciarlo a partir de las 32 semanas
con una periodicidad de 2-4 semanas
(72)
.
b) Deliveración de la finalización de la gesta-
ción (en principio a término): a medida que
aumenta la edad gestacional, incrementa el
riesgo de muerte fetal anteparto. Las ges-
tantes con un antecedente de muerte fetal
anteparto presentan un riesgo superior a
igualdad en edad gestacional comparado
con gestantes de bajo riesgo. Por ejemplo,
a las 40 semanas el porcentaje de muerte fe-
tal por 1.000 nacimientos es de 0,4, mien-
tras que en pacientes con este antecedente
230
Control del bienestar fetal anteparto
es de 0,8. Por ello, la gran mayoría de auto-
res recomiendan finalizar la gestación a las
39 semanas de gestación, momento en que
las complicaciones derivadas de la prema-
turidad serían prácticamente nulas, aunque
siempre esta decisión se tiene que consen-
suar con la pareja (situación difícil por la
elevada ansiedad que presentan)
(72)
.
PUNTOS CLAVE
• Los diferentes test aplicados en el control del
bienestar fetal presentan un elevado porcenta-
je de falsos positivos, por lo que la mejor estra-
tegia es la de combinar los diferentes test.
• No aporta ningún beneficio aplicar un control
adicional del bienestar fetal en gestaciones con-
sideradas de bajo riesgo.
• La percepción materna de una alteración en el
patrón normal de los movimientos fetales po-
dría ser una estrategia útil en el seguimiento de
las gestantes (tanto de alto como de bajo riesgo).
• Ante una DMF se debe descartar un RCIU o oli-
goamnios.
• En la gestación cronológicamente prolonga-
da, la finalización a las 41 semanas no parece
aumentar el riesgo de cesáreas.
• Parece ser recomendable optar por una finali-
zación sistemática a las 41 semanas de gestación
en las gestantes de alto riesgo.
• Considerar también como gestaciones de alto
riesgo a las gestantes con factores de riesgo epi-
demiológico.
• El antecedente de muerte fetal anteparto de cau-
sa desconocida, de RCIU, de PE y de abortos de
repetición parece compartir un sustrato fisio-
patológico y epidemiológico común.
• Correcta identificación de determinados facto-
res de riesgo maternos relacionados con MAO
(potencialmente tratables).
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233
M. Illa, F. Figueras
234
DEFINICIONES
• La hipoxia fetal es el déficit de aporte de oxí-
geno a los órganos fetales secundaria al de-
terioro del intercambio de gases. Cuando es
persistente, progresa a acidosis hipóxica. La
hipoxia y en última instancia la acidosis, son
los grandes contribuyentes en el desarrollo de
parálisis cerebral, encefalopatía hipóxico-is-
quémica y otras situaciones mórbidas del ne-
onato.
• El riesgo de pérdida de bienestar fetal se define
como la presencia de signos o síntomas secun-
darios a una acidosis hipóxica. Sustituye al tér-
mino clásico de sufrimiento fetal.
• La acidosis hipóxica tiene dos formas clínico-
analíticas que en la práctica suelen combinarse
en grado variable:
– Acidosis respiratoria: disminución del pH y
PCO
2
elevada con un exceso de bases normal.
Refleja la alteración en el intercambio de ga-
ses, pero limitada en el tiempo. Las compli-
caciones secundarias postnatales son poco
frecuentes y el pronóstico es excelente. Si exis-
te un deterioro más prolongado en el inter-
cambio de gases, se activan mecanismos fi-
siológicos compensatorios para mejorar la
disponibilidad de O
2
.
– Acidosis metabólica: pH bajo y exceso de ba-
ses de más de 12 mmol/L. Ocurre en el 2% de
partos y la mayoría de estos recién nacidos es-
tarán asintomáticos (75%). Sustituye al tér-
mino clásico de asfixia neonatal.
• La encefalopatía hipóxica-isquémica es la ma-
nifestación clínica a nivel del SNC de la acido-
sis metabólica.
OBJETIVOS DEL CONTROL FETAL
INTRAPARTO
El control del bienestar fetal intraparto es de ca-
pital importancia para asegurarnos que el parto,
que sin duda es una situación de estrés para el fe-
to, no produce situaciones de hipoxia fetal que pue-
dan provocar lesiones neurológicas al feto. Por ello,
es muy importante saber cómo vigilar y detectar
dichas situaciones.
Diferentes situaciones clínicas maternas, utero-
placentarias o fetales pueden afectar la oxigena-
ción fetal durante el parto (Tabla I).
El control fetal intraparto tiene como objetivos:
• La detección precoz de la pérdida de bienestar
fetal secundaria a la hipoxia fetal.
• La aplicación de medidas efectivas para preve-
nir la mortalidad y/o morbilidad perinatal de-
rivadas de la hipoxia.
El cerebro fetal modula la frecuencia cardiaca
fetal (FCF) a través del sistema nervioso simpáti-
co y parasimpático. Cambios en los patrones nor-
males de la FCF constituyen el fundamento bási-
co para la monitorización de la FCF intraparto.
235
Control del bienestar fetal intraparto
S. Hernández
MÉTODOS DE CONTROL DE BIENESTAR
FETAL INTRAPARTO
La vigilancia fetal se basa esencialmente en la
monitorización electrónica de la FCF en relación
con las contracciones. El registro cardiotocográfi-
co tiene una buena sensibilidad, pero una muy de-
ficiente especificidad, por lo que va a ser muy im-
portante poder discriminar los falsos positivos.
Además, la variabilidad intra-interobservador es
muy elevada
(1)
.
La monitorización de la FCF se debe realizar
preferentemente con un registro externo. Las in-
dicaciones para realizar monitorización interna
serían los casos de alto riesgo, en los que la calidad
del registro externo sea insuficiente para su eva-
luación. Está contraindicada en gestantes con in-
fección por VIH, VHB y VHC.
La monitorización de la dinámica uterina (DU)
puede ser externa o interna:
• Control externo de DU: el trazado permite ob-
jetivar la frecuencia de las contracciones y la re-
lación entre las contracciones y la FCF. Es el mé-
todo de elección.
• Control interno de DU: permite una evaluación
precisa del registro del tono uterino en reposo, de
la intensidad, duración y frecuencia de las con-
tracciones. Está indicada en los casos de progre-
sión inadecuada del parto en los que se necesite
monitorizar de manera segura la DU (hasta 200
Unidades Montevideo [UM] en fase de dilatación
y 250 UM en fase de expulsivo) y en las induccio-
nes con riesgo incrementado de rotura uterina.
MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO
Monitorización fetal intermitente
La RCOG
(2)
, el ACOG y la SOGC recomiendan
en mujeres sin factores de riesgo, para el control
del bienestar fetal intraparto, realizar una auscul-
tación fetal intermitente (nivel de evidencia A). La
monitorización intermitente, comparada con la
continua, no aumenta las secuelas neurológicas y
disminuye en un 40% las cesáreas por riesgo de
pérdida de bienestar fetal, los partos instrumenta-
dos y las necesidades de anestesia peridural. La aus-
cultación intermitente, por lo tanto, es el método
de elección para la monitorización fetal en ges-
tantes de bajo riesgo
(3-5)
.
En la fase activa del parto la auscultación in-
termitente se debería realizar:
236
Control del bienestar fetal intraparto
TABLA I. Factores que pueden comprometer la oxigena-
ción fetal durante el parto
Factores maternos
• Presión arterial de oxígeno materna disminuida:
– Enfermedad respiratoria grave
– Hipoventilación, convulsiones, traumatismo
– Tabaquismo
• Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno:
– Anemia severa (ferropenia, hemoglobinopatías, etc.)
– Carboxihemoglobina (fumadoras)
• Disminución de la perfusión uterina:
– Hipotensión
– Anestesia locorregional
– Postura materna (decúbito supino)
• Enfermedades crónicas:
– Vasculopatías (lupus eritematoso sistémico, DM I,
HTA crónica)
– Síndrome antifosfolípido
Factores uteroplacentarios
• Actividad uterina excesiva:
– Hiperestimulación secundaria a oxitocina, prosta-
glandinas o trabajo de parto espontáneo
– Infarto placentario, oligoamnios, insuficiencia pla-
centaria
– Corioamnionitis
Factores fetales
• Compresión de cordón umbilical:
– Oligoamnios
– Prolapso de cordón
• Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno:
– Anemia severa (isoinmunización, sangrado mater-
nofetal, rotura vasa previa)
– Carboxihemoglobina (madres fumadoras)
• En el primer periodo del parto: cada 15-30 mi-
nutos durante 60 segundos en el periodo post-
contracción immediato, o bien ventanas de 20
minutos cada hora.
• En el segundo periodo del parto: el riesgo de aci-
dosis fetal es mayor por lo que se recomienda re-
alizar una monitorización continua de la FCF.
No obstante, si se decide realizar una ausculta-
ción intermitente, se realizará cada 5 minutos
durante 60 segundos después de la contracción.
Se aconseja pasar a monitorización continua si
aparece algún riesgo nuevo
(2)
.
• Evaluación de la FCF:
– FC normal: FC 110-160 por minuto.
– FC anómala: FC > 160 x min o < 110 x min
o presencia de desaceleraciones.
• Actitud si FC anómala:
1. Colocar a la paciente en decúbito lateral (de-
recho o izquierdo).
2. Evaluar las constantes maternas: FC, PA, Tª.
Si hipotensión, administrar cristaloides en-
dovenosos.
Si fiebre materna (> 38˚C) administrar an-
titérmicos (paracetamol 1 g endovenoso).
3. Realizar una exploración vaginal para descar-
tar procidencia/prolapso de cordón umbilical.
4. Asegurarse de la persistencia de una FC anó-
mala auscultando nuevamente la FC en la si-
guiente contracción. Si la FC anómala per-
siste, se realizará una monitorización contí-
nua de la FCF.
Monitorización fetal continua
Indicaciones
• Gestantes de alto riesgo
• Si se cumple alguna de las siguientes condicio-
nes:
– Sangrado vaginal materno durante el traba-
jo de parto.
– Infección intrauterina/corioamnionitis.
– Inducción del parto con oxitocina.
– Hipertonía uterina.
– Gestación > 41,3 semanas.
– Líquido amniótico meconial.
• Gestantes de bajo riesgo con FC anómala du-
rante la auscultación intermitente.
INTERPRETACIÓN DEL RCTG
No siempre es fácil interpretar adecuadamente
el registro de la FCF, además, existe una gran va-
riabilidad intra-interobservador.
Será muy importante una nomenclatura estan-
darizada, para hablar todos el mismo lenguaje
(6-8)
.
Evaluación del RCTG: el RCTG se debe evaluar
cada hora y debe quedar registrado en pantogra-
ma.
Dinámica uterina
• Polisistolia: > 5 contracciones en 10 minutos,
en un promedio durante una ventana de 30 mi-
nutos.
• Bradisistolia: < 2 contracciones en 10 minutos,
en un promedio durante una ventana de 30 mi-
nutos.
• Hipertonía: después de la contracción no se con-
sigue relajación uterina (tono uterino > 12
mmHg).
FCF basal
• La FCF media aproximada por minuto, duran-
te un segmento de 10 minutos. Es normal en-
tre 110 y 160 latidos por minuto.
• Los β-miméticos y la fiebre materna son las cau-
sas más frecuentes de aumento de la FCF.
Variabilidad
Se define como las fluctuaciones de la FCF ba-
sal. Es la medida de la diferencia entre la FCF mí-
237
S. Hernández
nima y máxima de un segmento sin aceleraciones
ni deceleraciones. Es normal entre 5-25 lpm.
La variabilidad cardiaca fetal es episódica y pue-
de ser mínima de forma intermitente, incluso en
el feto sano durante periodos de sueño, por fár-
macos (narcóticos, sedantes, beta-bloqueantes, be-
tametasona), prematuridad, taquicardia fetal sos-
tenida o anomalías congénitas.
Se ha descrito un incremento de parálisis cerebral
asociado a una disminución de la variabilidad de la
FCF, sin determinarse específicamente a partir de qué
límite aparece este riesgo. Si se evalúa la correlación
de la variabilidad con los resultados perinatales, se
interpreta una variabilidad inferior a 5 lpm como lí-
mite más sensible y una variabilidad inferior a 3 lpm,
como límite más específico para la detección de un
pH < 7,20 y Apgar < 7 a los 5 minutos
(9,10)
.
Aceleraciones
Consisten en el aumento brusco de la FCF por
encima de la línea de base: 15 lpm por encima de
la línea de base (10 lpm en gestaciones < 32 se-
manas), durante 15 segundos y < 2 minutos.
Los sedantes y narcóticos disminuyen las ace-
leraciones.
La presencia de aceleraciones es un indicador de
buen resultado perinatal, más de dos aceleraciones
en 20 minutos tienen una sensibilidad del 97% pa-
ra predecir un Apgar a los 5 minutos > 7
(9,10)
.
Desaceleraciones
1. Desaceleración variable
Disminución abrupta de la FCF con un inter-
valo desde el inicio de la desaceleración hasta el pi-
co mínimo de la FCF <30 segundos, con una du-
ración > 15 seg y < 2 minutos y de 15 latidos por
debajo de la FC basal.
Son una respuesta de la FCF a compresión del
cordón y son las más frecuentes:
a) Típicas o no complicadas: consisten en una ace-
leración inicial, una rápida desaceleración de la
FCF en el punto más bajo, seguido de un rápi-
do retorno a la línea de base, con una acelera-
ción secundaria.
No se asocian a mal resultado perinatal.
b) Atípicas o complicadas, si cumplen alguna de
las siguientes características:
• < 70 latidos por minuto > 60 segundos.
• Pérdida de la variabilidad de la FCF basal <5
lpm tras la desaceleración.
• Pérdida del ascenso transitorio inicial.
• Desaceleraciones bifásicas.
• Aceleración prolongada secundaria (más de 20
latidos/min o que dura más de 20 segundos).
• Taquicardia o bradicardia basal.
• Continuación de la FCF basal de referencia
en un nivel inferior al previo de antes de la
desaceleración.
• Regreso lento en la línea de base de la FCF
previa.
No han demostrado su asociación con peores
resultados perinatales si son aisladas, pero sí se aso-
cian a otras alteraciones de la FCF.
3. Desaceleración precoz
Disminución de la FCF coincidiendo con una
contracción uterina: el inicio, el nadir y la recupe-
ración de la desaceleración coincide con el inicio,
pico y final de la contracción, respectivamente.
Visualmente son simétricas a la contracción
(imagen especular).
Se asocian con compresión de la cabeza fetal, se
consideran benignas y sin trascendencia (general-
mente no están asociadas con acidosis fetal).
4. Desaceleración tardía
Disminución de la FCF y retorno a la FCF ba-
sal, desde el inicio hasta la FCF mínima > 30 se-
gundos de duración.
238
Control del bienestar fetal intraparto
El inicio de la desaceleración no coincide con
el inicio de la contracción (inicio después de 20-
30 segundos desde el inicio de la contracción), y la
recuperación de la desaceleración se produce tras
el final de la contracción.
Se asocian con insuficiencia uteroplacentaria y
hipoxia. El riesgo de parálisis cerebral se incre-
menta si coexisten con variabilidad disminuida.
La variabilidad normal se asocia fuertemente a
pH > 7.15 y Apgar > 7. La variablidad disminuida
en presencia de desaceleraciones tardías es el fac-
tor predictor de acidemia más consistente, a pesar
de que la sensibilidad es sólo del 23%
(9,10)
.
Existe una relación positiva entre el grado de
acidemia y la profundidad de las desaceleraciones
o bradicardia.
La taquicardia leve tiene un valor predictivo po-
sitivo bajo para pH < 7,20, no obstante, este valor
aumenta si se prolonga en el tiempo la taquicardia.
Clasificación del RCTG (Tabla II)
1. RCTG normal, tres criterios normales:
• Altamente predictivo de la normalidad del es-
tado ácido-base fetal, estado en el momento
de la observación.
2. RCTG sospechoso: un criterio atípico y el res-
to normales:
• No son predictivos de acidosis fetal.
• Requieren una vigilancia continua y la ree-
valuación, teniendo en cuenta las circuns-
tancias clínicas asociadas.
• En algunas circunstancias, para garantizar
el bienestar fetal serán necesarias pruebas
complementarias o medidas de resucitación
intrauterina.
3. RCTG patológico, dos o más criterios atípicos
o uno o más criterios anormales:
• Se asocian con alteraciones del estado áci-
do-base fetal en el momento de la observa-
ción.
• Requieren una rápida evaluación.
Actitud clínica antes las diferentes clasificaciones del
RCTG:
1. RCTG normal: catalogar y registrar en el par-
tograma cada hora.
2. RCTG sospechoso.
Medidas generales de resucitación intraútero
(11)
Decúbito lateral derecho o izquierdo, hidrata-
ción y determinación de glucemia en pacientes dia-
béticas.
Evaluar las constantes maternas: frecuencia car-
diaca, presión arterial y temperatura.
239
S. Hernández
TABLA II. Clasificación del RCTG externo
Normal Atípico Anormal
Linea basal 110-160 lpm 100-110 lpm <100
160-180 (>30 min ≤ 90 min) 160-180 > 90 min
>180/ ritmo sinusoidal >20 min
Variabilidad 5-25 lpm < 5 lpm < 90 min <5 lpm>90 min
Desaceleraciones No desaceleraciones Variables típicas >50% de Variables atípicas > 50% de
Variables típicas ocasionales las contracciones > 90 min las contracciones >30 min
Precoces (<30 seg de decalaje) Tardías ocasionales Variables tardías >50 % de
Prolongada única de < 3 min las contracciones >30 min
Variables atípicas ocasionales Prolongada única de >3 min
Si hipotensión: disminución de la presión arte-
rial sistólica (PAS) del 20% respecto a la basal o
presión arterial sistólica PAS < 90 mmHg, admi-
nistrar cristaloides ev más/menos efedrina:
• Cristaloides: infusión rápida de 250 ml de Rin-
ger lactato o suero fisiológico.
• Efedrina: administración ev directa en bolus de
5 mg.
Si fiebre materna (> 38˚C) administrar antitér-
micos (paracetamol 1g ev).
Evaluar si existe hipertonía (1 contracción de
más de 2 minutos de duración) o polisistolia (>
5 contracciones en 10 minutos). En estos casos,
considerar parar/reducir la perfusión de oxitoci-
na y/o administrar betamiméticos (Ritodrine ev
60 ml/h = 200 μg/min).
Realizar una exploración vaginal para descartar
prolapso de cordón, determinar la dilatación rápi-
da del cuello uterino o descenso de la cabeza fetal.
Si desaceleraciones variables típicas + oligo-
amnios/meconio: valorar amnioinfusión.
Estimulación de calota fetal
Si a pesar de estas medidas persiste un RCTG
atípico, se realizará la estimulación de la calota fe-
tal durante la exploración vaginal (puede dismi-
nuir hasta en un 45% la necesidad de pH de ca-
lota fetal). La estimulación debe ser suave y se evi-
tará una presión digital excesiva ya que puede pro-
ducir bradicardia vagal y no se debe hacer duran-
te una desaceleración, ya que impide establecer una
respuesta simpática durante la estimulación.
Si ésta no provoca la aparición de aceleracio-
nes, se procederá a realizar un pH de calota fetal.
RCTG patológico
Medidas generales:
• Colocar a la paciente en decúbito lateral dere-
cho o izquierdo, hidratación y determinación
de glucemia en pacientes diabéticas.
• Evaluar las constantes maternas: frecuencia car-
diaca, presión arterial y temperatura.
• Si hipotensión, administrar cristaloides ev más
/menos efedrina 5 mg ev/en bolo (dilución pre-
via).
• Si fiebre materna (> 38˚C) administrar antitér-
micos (paracetamol 1g ev).
• Si existe un ayuno prolongado o una glucemia ca-
pilar < 60 mg, administrar suero glucosado al 5%.
• Evaluar si existe hipertonía (1 contracción de
más de 2 minutos de duración) o polisistolia (>
5 contracciones en 10 minutos). En estos casos,
considerar parar/reducir la perfusión de oxito-
cina y/o administrar betamiméticos (Ritodrine
ev).
• Realizar una exploración vaginal para descar-
tar prolapso de cordón, determinar la dilata-
ción rápida del cuello uterino, o descenso de la
cabeza fetal.
• Realizar pH de calota fetal. Si existe imposibi-
lidad o contraindicaciones para la realización
del pH de calota se procederá a la administra-
ción de beta-miméticos ev y extracción fetal in-
mediata (vía vaginal si factible o cesárea ur-
gente).
Ante un RCTG patológico siempre se indivi-
dualizará el caso y se actuará teniendo en cuenta
la situación clínica de la mujer y las condiciones
cervicales.
Mientras se realizan los intentos de reanima-
ción intrauterina se preparará el parto y notifica-
rá a los anestesiólogos.
CONTROL BIOQUÍMICO: EQUILIBRIO
ÁCIDO-BASE (pH DE CALOTA FETAL)
La sensibilidad y el valor predictivo positivo del
pH de calota fetal para la acidosis metabólica es de
aproximadamente el 40 y 10%, y para la encefalo-
patía hipóxico-isquémica es de aproximadamen-
240
Control del bienestar fetal intraparto
te un 50 y 3%. La utilidad más importante de pH
de calota fetal está en su alto valor predictivo ne-
gativo (97-99%).
Nos permite discriminar los falsos positivos del
RCTG
(14,15)
.
La técnica de realización del pH de calota es una
técnica incómoda, invasiva, que requiere expe-
riencia. El tiempo de realización de la prueba es
variable dependiendo de la situación obstétrica y
de la experiencia. Los resultados sólo son válidos
por un periodo corto de tiempo (20-30 minutos).
Además cabe destacar que no es un recurso que
esté disponible en todos los centros.
Indicaciones
• CTG sospechoso en el que la estimulación de la
cabeza fetal no produce aceleraciones.
• RCTG patológico.
Contraindicaciones
• Infecciones maternas: VIH, hepatitis B, hepati-
tis C.
• Sospecha de enfermedad hematológica fetal:
trombocitopenia, hemofilia.
• EG < 34 semanas.
Actuación en función del resultado del pH de ca-
lota fetal:
• Si pH > 25,7:
– Actitud expectante.
– Repetir si persisten anomalías.
• Si pH 7,21-7,25:
– Parar la perfusión de oxitocina (si llevaba).
– Valorar administrar beta-miméticos ev (Ri-
todrine) si polisistolia o hipertensión.
– Repetir el pH de calota a los 30 minutos o an-
tes si se evidencia empeoramiento del RCTG.
• Si pH 7,15-7,20:
– Parar la perfusión de oxitocina (si llevaba).
– Administrar beta-miméticos ev (Ritodrine).
– Repetir pH del calota a los 15 minutos y pre-
parar una posible extracción fetal:
- Si incremento de pH ≥ 0,05, repetir pH a
los 30 minutos o antes si empeoramiento
del RCTG.
- Si incremento de pH ≤ 0,05, seguir admi-
nistrando beta-miméticos ev (Ritodrine) y
extracción fetal inmediata (vía vaginal si
factible o cesárea urgente). No se detendrá
la perfusión de beta-miméticos hasta la ex-
tracción fetal.
• Si pH <7,15:
– Se procederá a la administración de beta-mi-
méticos ev y extracción fetal inmediata (vía
vaginal si factible o cesárea urgente). Se con-
sidera como tiempo óptimo para la extrac-
ción fetal 30 minutos.
ADMINISTRACIÓN DE BETAMIMÉTICOS
EV (RESUCITACIÓN INTRAÚTERO)
Dosis y forma de administración
• Presentación Ritodrine 10 mg/ml. Total vial 50
mg en 5 ml.
• 2 cc de Ritodrine en 100 cc de suero glucosado
al 5%. Velocidad de 200 μg/min (60 ml/h).
• Siempre administrar en bomba.
Indicaciones
• Bradicardia fetal sostenida (FCF < 100, 5-7 mi-
nutos), en relación o no con hipertonía uteri-
na o polisistolia.
• pH de calota fetal < 7,15: mantener hasta la ex-
tracción fetal
• pH de calota fetal 7,15-7,20: mantener duran-
te 15 minutos hasta repetir el pH. Si después de
repetir el pH, el incremento es < 0,05, mante-
ner betamiméticos hasta la extracción fetal.
Se detendrá la perfusión de Ritodrine si: FC ma-
terna> 140 por min, TAS < 80, sensación de aho-
241
S. Hernández
go, opresión torácica u otros síntomas atribuibles
a los efectos secundarios de los beta-miméticos.
Contraindicaciones absolutas del Ritodrine
• Patología cardiovascular grave.
• Patología pulmonar (hipertensión pulmonar).
Contraindicaciones relativas del Ritodrine
• Hipertiroidismo en tratamiento.
• Diabetes pregestacional.
• Migrañas de repetición.
• Gestación múltiple.
La utilización de Ritodrine como método de re-
sucitación intraútero ha demostrado en algunos
estudios mejorar los resultados perinatales y la dis-
minución de cesáreas emergentes
(16,17)
.
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DE SANGRE
DE CORDÓN FETAL
Se debería realizar sistemáticamente en todos
los partos ya que nos permite realizar una aten-
ción adecuada al recién nacido, planificar un ma-
nejo posterior y establecer el tipo (metabólica o
respiratoria) y la gravedad de la acidosis fetal.
Será necesario obtener dos muestras (arterial y
venosa) para estudio del equilibrio ácido-base (pH,
la base, el déficit, PCO
2
, HCO
3
, pO
2
, saturación O
2
).
Sangre arterial Sangre venosa
pH 7,20-7,34 7,28-7,40
PCO
2
(mmHg) 39,2-61,4 32,8-48,6
HCO
3
(mEq / L) 18,4-25,6 18,9-23,9
Exceso de base (mEq/ L) -5,5-0,1 -4,4-0,4
OTROS MÉTODOS PARA MEJORAR LA
ESPECIFICIDAD EN EL ESTUDIO DEL
BIENESTAR FETAL INTRAPARTO
Se ha intentado en los últimos años imple-
mentar estrategias para obtener un diagnóstico
mejor de la situación fetal.
La pulsioximetría y el estudio computerizado
del ECG fetal intraparto (STAN) son técnicas com-
plementarias que permiten eliminar parte de los
falsos positivos del RCTG continuo y dan infor-
mación continuada del estado fetal. No se reco-
mienda el uso habitual de la pulsioximetría ya que
no ha demostrado mejorar los resultados perina-
tales. Hasta el momento sólo el STAN ha sido va-
lidado en la práctica clínica, obteniendo mejoras
en los resultados perinatales, eso sí, con muchas li-
mitaciones.
PUNTOS CLAVE
• El RCTG es un método de control de bienestar
intraparto muy sensible pero poco específico
que condiciona intervenciones innecesarias.
• En mujeres sin factores de riesgo, la recomen-
dación para el control de bienestar fetal intra-
parto es realizar auscultación fetal intermiten-
te.
• Si se utiliza monitorización continua de fre-
cuencia cardiaca y DU, se debería tener rápido
acceso a la determinación de pH de calota fetal.
• El tratamiento conservador (resucitación in-
traútero) en caso de pérdida de bienestar fetal
es posible. Los betamiméticos pueden mejo-
rar los resultados perinatales en caso de pérdi-
da de bienestar fetal y probablemente disminuir
la tasa de cesáreas.
• Es necesaria una formación continuada de
RCTG (interpretación, clasificación) a nivel de
todos los estamentos.
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243
S. Hernández
INTRODUCCIÓN
La gestación múltiple presenta una proporción
muy importante de complicaciones perinatales
graves, tanto fetales como maternas, siendo una de
las causas del aumento de consumo de recursos sa-
nitarios en consecuencia al incremento asociado
a la utilización creciente de la reproducción asis-
tida
(1)
. En los últimos 10 años se ha producido un
importante cambio en nuestros conceptos sobre
gestación múltiple derivado del desarrollo en el
conocimiento sobre la gestación gemelar mono-
corial y actualmente es inaceptable hablar de ges-
tación gemelar simplemente sin precisar la co-
rionicidad. La gestación gemelar monocorial y bi-
corial representan entidades completamente dife-
rentes, que comparten algunos riesgos maternos y
obstétricos, pero el tipo y gravedad de la patología
fetal asociada es marcadamente independiente. En
consecuencia, los protocolos de control clínico de-
ben ser propios de cada gestación, ya que las deci-
siones clínicas pueden variar notablemente en al-
gunos puntos según la corionicidad.
La incidencia de gestación múltiple ha aumen-
tado notablemente en las dos últimas décadas por
la implantación y difusión creciente de las técni-
cas de reproducción asistida. La incidencia de la
gestación múltiple espontánea es de aproximada-
mente el 1%
(2)
. La cifra clásica mencionada es de
1/90, regla que sirve para estimar la incidencia de
las gestaciones de orden superior (1/902 para la
gestación triple, 1/903 para la cuádruple y así su-
cesivamente). En todo caso, lo que interesa al clí-
nico es la incidencia real, que en este momento re-
presenta el 1-2% de todas las gestaciones, porcen-
taje que varía notablemente en diferentes áreas se-
gún la difusión de las técnicas de reproducción
asistida. En España, la cifra se aproxima al 3% en
la mayoría de áreas. No existe un factor claro de
riesgo para la gestación múltiple, excepto la re-
producción asistida, a pesar de que existen fami-
lias con una tendencia aumentada a presentar ges-
taciones múltiples, sin embargo las causas de esta
predisposición son desconocidas.
GESTACIÓN GEMELAR:
EMBRIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
La gestación gemelar se clasifica según su zi-
gosidad y corionicidad, aunque respecto a los re-
sultados perinatales lo único que tiene relevancia
es la corionicidad
(3,4)
. Aproximadamente dos ter-
ceras partes de las gestaciones gemelares espontá-
neas son dizigóticas, de forma que se originan en
dos ovocitos fecundados y, por definición, son bi-
coriales. El otro tercio son monozigóticas, habi-
tualmente referidos como gemelos idénticos, pro-
245
Gestación gemelar
E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós
vienen de un solo óvulo fecundado que se ha di-
vidido después de la fecundación. El momento
exacto de esta división condiciona importantes di-
ferencias, respecto al tipo de placentación y am-
nionicidad. Aproximadamente el 70% de las ges-
taciones monozigóticas son monocoriales, y el 30%
bicoriales
(3)
. Dentro de las monocoriales el 99%
son biamnióticas y el 1% restante se reparte en-
tre monoamnióticas, mayoritariamente, y la ex-
cepcionalidad de los gemelos siameses (Fig. 1).
En resumen, aproximadamente el 70-80% de
los embarazos múltiples espontáneos son bicoria-
les y el 20-30% monocoriales. La reproducción
asistida puede distorsionar algo estos porcentajes,
dado que hay más casos de gestaciones dizigóticas,
pero también se ha demostrado que la reproduc-
ción asistida se asocia a un mayor número de ge-
melos monocoriales. De forma aproximada se po-
dría considerar que en la actualidad, en España, de
cada 1.000 gestaciones habría unas 23 bicoriales y
unas 7 monocoriales.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
DE CORIONICIDAD
Como ya hemos dicho anteriormente, la gesta-
ción gemelar presenta una clara diferencia en re-
lación a las complicaciones fetales en función de
la corionicidad. La gestación monocorial presen-
ta unas tasas de complicaciones que son superio-
res que las que presentan los gemelos bicoriales,
y evidentemente a las observadas en las gestacio-
nes simples, con una mortalidad 2-3 veces supe-
rior en los monocoriales
(5)
y un porcentaje de le-
sión neurológica del 3% en gemelos bicoriales fren-
te un 30% en los monocoriales
(6)
, explicándose es-
ta elevada morbilidad por la existencia de una cir-
culación compartida a través de las anastomosis
vasculares placentarias. La unión entre las dos cir-
culaciones fetales puede ser mayor o menor, pero
siempre existe una conexión vascular entre los dos
sistemas, que va a condicionar un riesgo fetal anor-
malmente elevado con respecto a la placentación
bicorial
(4)
. Pero a este requisito básico se unen otros
246
Gestación gemelar
Gestación gemelar
Bicorial
biamniótica
Bicorial
biamniótica
Monocorial
biamniótica
Monocorial
monoamniótica
Siameses
Monozigótica
20-30% 70-80% 1-2%
1-4 d 4-7 d > 13 d 7-13 d
Dizigótica
2/3 1/3
70-80% 20-30%
Figura 1. Distribución de la zigosidad y corionicidad.. En este diagrama de flujo se pueden ver los diferentes tipos de gestaciones gemelares en función de su zigosidad. En el ca-
so de los gemelos monozigóticos, la definición de la corionicidad así como de la animonicidad viene condicionad en función del momento de división. En los 3 primeros días (fase
preimplantatoria de mórula) se produce una separación total de los zigotos; entre el día 4 a 7 (fase de blastocisto) se ha diferenciado el trofoblasto pero no el disco embrionario; en-
tre el día 7 a 13 ya se ha diferenciado la cavidad amniótica y el disco embrionario y del día 13 en adelante la división del disco embrionario se produce de forma incompleta.
condicionados por el reparto desigual de placen-
ta y el incremento en la incidencia de malforma-
ciones. En definitiva, se estima que al menos una
de cada tres gestaciones monocoriales presentará
algún tipo de complicación en la gestación.
Actualmente no es aceptable el no establecer la
corionicidad en el momento del diagnóstico ini-
cial de una gestación múltiple, ya que la corioni-
cidad nos va a definir qué tipo de seguimiento de-
bemos hacer y cuáles son las complicaciones que
debemos vigilar a lo largo del embarazo. Este es un
diagnóstico fácil para un ecografista de nivel me-
dio y no requiere más que la concienciación de la
importancia de establecer la corionicidad. Debe-
ría idealmente establecerse antes de las 15 sema-
nas, cuando los signos ecográficos tienen una sen-
sibilidad y especificidad cercanas al 100%
(7)
. Más
adelante el diagnóstico ecográfico pierde efica-
cia. Por ejemplo, a las 16 semanas el 3% de las ges-
taciones bicoriales no muestra ya el signo delta,
aunque la presencia del mismo sigue siendo diag-
nóstica
(7)
. A medida que avanza la gestación resulta
ya muy difícil o imposible establecer con certeza
un diagnóstico. La utilización de la medición del
grosor de la membrana interfetal por ecografía ha
dado resultados generalmente malos, por lo que
no parece un método fiable para establecer el diag-
nóstico
(7)
.
Como regla general, una gestación monocorial
es biamniótica hasta que no se demuestre lo con-
trario. Cuando no se visualiza la membrana am-
niótica, es necesario descartar una TFF precoz, en
la que el anhidramnios de un feto produce la fal-
sa impresión de que no existe membrana. Debe re-
cordarse que la probabilidad de observar una TFF
(12% de monocoriales) es claramente superior a
la probabilidad de encontrarse ante una monoco-
rial monoamniótica (1% de monocoriales). La pre-
sencia de un feto inmóvil y siempre en la misma
posición, muy cercano o prácticamente "pegado"
a la pared uterina, debe hacer sospechar una TFF
en vez de una situación monoamniótica. Si ambos
fetos son claramente móviles y con vejigas nor-
males, es posible que se trate de una monoam-
niótica, pero siempre se debería establecer el diag-
nóstico después de una exploración concienzuda.
CRIBADO DE ANEUPLOIDÍAS
El cribado de aneuploidías en gestaciones ge-
melares se debe realizar al igual que en las gesta-
ciones únicas, de forma preferente en el primer tri-
mestre mediante el test combinado y en el caso de
que esto no sea posible con el de segundo trimes-
tre. Sin embargo existen algunos matices en el cál-
culo del riesgo a partir del test combinado de pri-
mer trimestre que debemos conocer. En las gesta-
ciones bicoriales dispondremos de un riesgo indi-
vidual para cada feto para el cual utilizaremos el
valor de la translucencia nucal (TN) de cada fe-
to. Sin embargo, en las gestaciones monocoriales
dispondremos de un riesgo único para los dos ge-
melos para el cual utilizaremos la media de la TN
de ambos fetos.
Las indicaciones de procedimiento invasivo son
la evidencia de un riesgo >1/250 o la presencia
de discordancia en el CRL superior a una semana.
La técnica de elección es la biopsia corial que en el
caso de la gestación monocorial sólo precisa una
247
E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós
TABLA I. Diagnóstico ecográfico de corionicidad
Monocorial Bicorial
<11 sem 2 sacos amnióticos 2 sacos amnióticos
2 vesículas vitelinas 2 vesículas vitelinas
1 espacio extracelómico 2 corion envolvente
11-15 sem Signo T Signo delta o lambda
(Fig. 2b) (Fig. 2a)
>15 sem Sexo fetal discordante
única toma de muestra. Pasaremos a realizar am-
niocentesis si la edad gestacional es ≥ 15 semanas
o en el caso de gestaciones monocoriales con ano-
malía discordante para asegurarnos la obtención
de dos muestras diferentes por el riesgo de gesta-
ción heterocariocítica.
RIESGOS MATERNOS Y OBSTÉTRICOS
DE LA GESTACIÓN GEMELAR
El principal riesgo de una gestación múltiple es
la prematuridad, que es responsable de una im-
portante proporción de malos resultados perina-
tales
(8)
. La tasa de prematuridad de la gestación
múltiple es obviamente muy variable en función
del área geográfica y nivel socioeconómico, pero
incluso en áreas desarrolladas es importante esta-
blecer protocolos específicos para mejorar la ele-
vada tasa de prematuridad
(9)
.
Los otros riesgos clásicamente mencionados son
la anemia materna, mayor incidencia de hiperten-
sión gestacional y preeclampsia, y ligero incremen-
to de diabetes mellitus. También existe un mayor
riesgo de presentar edema asociado a retención hí-
drica y oliguria. Ante los casos en los que exista au-
mento de peso marcado y/o oliguria es necesario
realizar control bajo ingreso hospitalario y control
estricto de balance hídrico. El reposo en decúbito
lateral y la utilización de medias o vendajes com-
presivos suelen mejorar la situación en breve pe-
riodo de tiempo. Más raramente, es necesario re-
currir a la utilización de diuréticos, siempre con es-
tricto control de balance hídrico e ionograma.
El protocolo rutinario de control recomenda-
do para una gestación gemelar difiere en general
poco del habitual para la gestación única, con dos
excepciones fundamentales, el control ecográfico
y el control de la prematuridad. Pero, ¿es realmente
útil realizar este cribado si no existen en este mo-
mento medidas terapéuticas claramente eficaces?
Si bien es cierto que ni el cerclaje sistemático
(10)
ni
el uso de progesterona vaginal
(11)
han demostrado
ser eficaces para reducir la tasa de prematuridad
en mujeres de alto riesgo de parto pretérmino se-
leccionadas por la longitud cervical, parece razo-
nable pensar que el reposo muy marcado o estric-
to en los casos seleccionados podría prolongar la
gestación por periodos a veces suficientes para mo-
dificar significativamente el pronóstico neonatal.
Además, la evaluación del estado del cérvix evita
prolongar ingresos y actuaciones agresivas inne-
cesarias en gestaciones gemelares con cérvix largo
y que no se modifica entre exploraciones. Por es-
te motivo, en nuestro centro realizamos controles
de longitud cervical y actuamos en función del
mismo:
• 15-25 mm: insistir en el reposo domiciliario.
Control cervical cada 15 días
• < 15 mm: extremar el control individualizan-
do cada caso. Valorar maduración pulmonar e
ingreso en función de la edad gestacional.
¿Cuáles son las recomendaciones generales que
daremos a una gestante gemelar sin complicacio-
nes?:
• Aumento ponderal materno en función del ín-
dice de masa corporal (IMC):
– IMC 18,5-24,9: incremento 17-25 kg.
– IMC 25-29,9: incremento 14-23 kg.
– IMC ≥ 30: incremento 11-19 kg.
• Ferroterapia y suplementos de ácido fólico has-
ta el final del embarazo. El suplemento de cal-
cio y resto de minerales y vitaminas se indivi-
dualizará según la dieta.
• Reducción gradual de la actividad física, indi-
vidualizando y teniendo en cuenta el tipo de ac-
tividad de la paciente.
¿Qué controles debemos añadir con respecto
a una gestación única?
• Añadir hemograma entre la analítica habitual
del 2º y 3
er
trimestre.
248
Gestación gemelar
• Adelantar el cribado de SGB vaginal y rectal a
las 34 semanas.
• Control NST semanal a partir de la semana 37-
38.
GESTACIÓN BICORIAL
Control gestacional
En las gestaciones múltiples es recomendable
realizar la visita y el control ecográfico de forma
simultánea, ya que nuestro objetivo será valorar la
presencia de dos de las complicaciones más fre-
cuentes de la gestación gemelar bicorial, la res-
tricción de crecimiento y la prematuridad, y para
ello es imprescindible estimar el crecimiento fetal
y medir la longitud cervical. Debemos destacar que
el riesgo de malformaciones y aneuploidías es si-
milar al de la gestación única.
Uno de los pasos más importantes en cualquier
gestación es la datación. En nuestro centro siem-
pre utilizamos la longitud craneocaudal (CRL) pa-
ra ello y modificamos la fecha de la última regla
en función de la fecha teórica que nos proporcio-
na el CRL. En el caso de las gestaciones gemelares,
debido a que en aproximadamente un 20 % de los
casos existe una diferencia como mínimo de 5 mm
entre ambos gemelos
(12)
, se debe datar en función
del CRL más grande.
En la Tabla II se representan las visitas que se
deben realizar y los controles que deben incluir las
mismas. A partir de la semana 28 las visitas se re-
alizarán cada 2-3 semanas y semanal a partir de las
36 sem. No existe evidencia de que en presencia de
crecimiento similar de los gemelos, el Doppler de
la arteria umbilical (AU) aporte información de
valor, por lo que en nuestro centro no lo realiza-
mos si el crecimiento es normal. El diagnóstico
prenatal en estas gestaciones viene detallado en
el capítulo correspondiente.
En las gestaciones gemelares bicoriales no com-
plicadas parece prudente finalizar la gestación de
forma electiva. En nuestro centro decidimos el mo-
mento en función de la edad gestacional y las con-
diciones cervicales:
• Bishop ≥ 6: finalización a partir de 38 sem.
• Bishop < 6: finalización a partir de 39 sem.
Complicaciones de la gestación bicorial
Después de la prematuridad, la complicación
más frecuente es el crecimiento intrauterino res-
tringido (CIR), cuya incidencia es del 10%, más ele-
vada que en las gestaciones únicas
(13)
, y habitual-
mente afecta sólo a uno de los dos fetos. La explo-
ración ecográfica es exactamente la misma que en
la gestación única e incluye la evaluación de la ar-
teria umbilical, la arteria cerebral media y el duc-
tus venoso. Sin embargo, existen diferencias en el
comportamiento clínico que se pueden explicar por
su etiopatogenia mixta, ya que el CIR en gestacio-
nes bicoriales tiene su origen en la combinación va-
riable de una invasión anómala de trofoblasto con
un espacio de implantación reducido.
La utilización del Doppler es de gran ayuda en
la mayoría de casos y nos permite distinguir dos
grandes grupos de patrones:
249
E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós
TABLA II. Control gestacional gestación gemelar bicorial
16-18 20-22 24 28 30 32 34 36 40
Biometrías +/- Doppler AU X X X X X
Longitud cervical X X X X X X X X
• Doppler AU normal: permiten una conducta
expectante con un margen de seguridad razo-
nablemente elevado.
• Doppler AU anormal: presentan una mayor du-
ración del tiempo de latencia entre el hallazgo
de arteria umbilical anormal y el deterioro de
flujos venosos y función cardiaca. El deterioro
agudo cardiovascular tiene el mismo valor pre-
dictivo que en la gestación única.
Cuando se presenta un CIR grave discordante
en edades gestacionales límite (por debajo de las
30 semanas), el manejo y las decisiones pueden ser
muy comprometidas, por el dilema de actuar en
beneficio del feto afecto contra la amenaza de ex-
traer un prematuro extremo sano. Nuestra actitud
habitual en estos casos es la individualización y en
la medida de lo posible el consenso con la familia
de la actitud adoptada.
GESTACIÓN MONOCORIAL
Control gestacional
La gestación monocorial representa una situa-
ción de alto riesgo para los fetos y podría consi-
derarse que al menos un tercio de las gestaciones
monocoriales presentan algún tipo de problema.
Los controles en las gestaciones monocoriales van
dirigidos a diagnosticar las principales complica-
ciones: transfusión feto-fetal (TFF) grave, creci-
250
Gestación gemelar
TABLA III. Control y finalización de la gestación gemelar bicorial con CIR
Control Finalización Vía
PFE <p10 + IPAU normal Bisemanal 39 semanas Vaginal
PFE <p3 + IPAU normal Semanal 37 semanas Vaginal
PFE <p10 + ICP<p5 Semanal 37 semanas Vaginal
PFE <p10 + AEDV AU 2-3 días 34 semanas Cesárea
PFE <p10 + IPACM <p5 2-3 días 34 semanas
(si AEDV AU 32 semanas) cesárea
PFE <p10 + criterios de gravedad 12-72 horas 30 semanas cesárea
PBF ≤4/10 o 6/10 con oligoamnios
RCTG variabilidad <5 o desaceleraciones
Flujo reverso en AU
IPDV <p95 y/o vena umbilical pulsátil
PFE: peso fetal estimado; IPAU: índice de pulsatilidad de la arteria umbilical; ICP: índice cerebro-placentario; AEDV: flujo
ausente diastólico; IPACM: índice pulsatilidad arteria cerebral media; PBF: perfil biofísico; RCTG: registro cardio-tocográ-
fico; IPDV: índice pulsatilidad ductus venoso.
TABLA IV. Control gestacional en ls gestación gemelar monocorial
14 16 18 20 22 24 26 28 32 34
Biometrías +Doppler AU X X X X
LA + vejigas + circunferencia abdominal X X X X X X X X X X
Longitud cervical X X X X X
miento intrauterino restringido selectivo (CIRs) y
un mayor riesgo de malformación.
Como en las gestaciones bicoriales, la gestación
monocorial la dataremos en función del CRL más
grande.
En la tabla IV se representan las visitas que se
deben realizar y los controles que deben incluir las
mismas. A partir de la semana 36 las visitas se re-
alizarán de forma semanal. Dado el riesgo au-
mentado de malformaciones graves en estas ges-
taciones
(14)
, en todas las gestaciones monocoriales
se solicitará una ecocardiografía fetal a las 20-22
sem por el mayor riesgo de defectos cardiacos. El
diagnóstico prenatal en estas gestaciones viene de-
tallado en el capítulo correspondiente.
En las gestaciones gemelares monocoriales no
complicadas parece prudente finalizar la gestación
de forma electiva. En nuestro centro decidimos
el momento en función de la amnionicidad:
• Monocorial-biamniótica: finalización a las 37
semanas
• Monocorial-monoamniótica: maduración pul-
monar a las 31 semanas y finalización a las 32
semanas previa comprobación de la misma.
Complicaciones de la gestación monocorial
Transfusión feto-fetal
Bases fisiopatológicas e historia natural
La base anatómica son las anastomosis vascu-
lares interfetales de la placenta monocorial, que fa-
cilitan un desequilibrio crónico en el intercambio
de sangre
(15)
. En la placenta monocorial cada feto
dispone de un territorio vascular propio, pero exis-
te una zona intermedia, o "ecuador vascular", en
la cual se establecen conexiones vasculares, o anas-
tomosis interfetales. Las anastomosis pueden ser
de varios tipos, pero esencialmente debe distin-
guirse entre directas vaso con vaso (arterio-arte-
riales o veno-venosas) y conexiones arterio-veno-
sas, que en realidad son cotiledones compartidos,
perfundidos por una arteria de uno y drenados por
una vena del otro feto. En una parte mayoritaria
de casos resulta en un intercambio sanguíneo per-
manente equilibrado. Sin embargo, la distribución
y número de anastomosis en una y otra dirección
condiciona que en un 10-12% de los casos el in-
tercambio de sangre sea desequilibrado y se pro-
duzca una transfusión feto-fetal grave. En esta si-
tuación, un feto se comportará como donante de-
sarrollando hipovolemia e hipertensión, y su her-
mano como receptor desarrollando hipervolemia
y paradójicamente también hipertensión al reci-
bir sustancias vasoactivas del donante. La evolu-
ción espontánea de la TFF se asocia a una morta-
lidad del 100 % antes de las 20 semanas, y más del
80% entre las 21-26 semanas, con más de un 50%
de secuelas graves en supervivientes
(15)
.
Diagnóstico y estadificación
La presencia de un ductus venoso reverso en el
primer trimestre en alguno de los fetos así como la
existencia de discordancia precoz en la cantidad de
líquido amniótico en cada saco en la ecografía, son
signos predictivos de mayor riesgo de TFF y nos
puede ayudar a identificar a las pacientes de alto
251
E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós
Figura 2. Diagnóstico ecográfico de corionicidad. (a) Gestación bicorial de 15 se-
manas: signo “delta”. La presencia de corion entre las dos membranas amnióticas re-
sulta en la gestación bicorial en un signo característico en forma de ‘v’ invertida, o del-
ta griega. (b) Gestación monocorial de 15 semanas: signo “T”. La ausencia de corion
entre las dos membranas amnióticas configura una forma de ‘T’ invertida.
riesgo
(16)
. Sin embargo, el diagnóstico lo hacemos
ante la presencia de la secuencia poli-oligohi-
dramnios cuando cumple los siguientes criterios
(17)
:
• Diagnóstico confirmado de monocorionicidad.
• Secuencia poli-oligohidramnios:
– Receptor: columna máxima vertical > 8 cm
(< 20 sem) o > 10 cm (>20 sem).
– Donante: columna < 2 cm.
El Doppler no es necesario para el diagnóstico,
pero es útil para estadiar la progresión de la en-
fermedad. Quintero y cols. definieron cinco esta-
dios evolutivos (Tabla V), teniendo en cuenta el
grado de severidad del cuadro, en los cuales el pro-
nóstico global de la gestación es diferente
(18)
.
Tratamiento y resultados
El tratamiento de elección es la coagulación lá-
ser de las anastomosis placentarias por vía fetos-
cópica, que elimina las anastomosis interfetales y
revierte el proceso hemodinámico
(19)
. Como trata-
miento alternativo si no se dispone de fetoscopia
se puede realizar amniodrenaje agresivo. Sin em-
bargo, no debemos olvidar que su papel es paliati-
vo con el único objetivo de reducir el polihidram-
nios sin actuar sobre la causa de la enfermedad.
La coagulación láser se realiza a través de fetos-
copia, con endoscopios de 1,2 a 2 mm y cánulas ex-
ternas de diámetro máximo aproximado de 2,5 a 3,5
mm y puede realizarse con anestesia local. El obje-
tivo de la técnica es la identificación y coagulación
de las anastomosis para intentar interrumpir la co-
nexión vascular que une a los dos fetos y por tanto,
el proceso de transfusión. La evaluación preopera-
toria de la localización de la placenta es imprescin-
dible para decidir el punto de entrada en función de
la posible localización del ecuador placentario, y por
lo tanto, de la zona donde nos encontraremos las
anastomosis. La técnica de coagulación utilizada en
la mayoría de grupos, denominada coagulación “se-
lectiva”, consiste en la realización de un correcto ma-
pa placentario y la posterior obliteración únicamente
de las comunicaciones interfetales.
Los resultados de la coagulación láser en centros
con experiencia publicados en los últimos diez años
oscilan entre un 75 y 90% de supervivencia para
al menos un feto
(20-28)
. La tasa de secuelas neuroló-
gicas graves al año de vida oscila alrededor del 6%
(29)
,
siendo en los gemelos monocoriales no complica-
dos del 3-4%
(30, 31)
. El amniodrenaje obtiene peores
resultados con supervivencias de al menos un feto
alrededor del 50%
(19,20,28,32)
y tasas de secuelas muy
superiores que alcanzan el 40% al año
(33)
.
Crecimiento intrauterino restringido selectivo
Bases fisiopatológicas
Se trata de la presencia de CIR en un sólo feto,
producida por un reparto asimétrico de la placenta,
252
Gestación gemelar
TABLA V. Estadios evolutivos del síndrome de transfusión feto-fetal (Quintero y cols.)
Estadio Polihidramnios/ Vejiga Alteraciones Hídrops Exitus fetal
Oligohidramnios donante ausente Doppler*
I +
II + +
III + + +
IV + + + +
V + + + + +
*Flujo ausente o reverso en arteria umbilical de donante o flujo reverso en ductus venoso o vena umbilical pulsátil en receptor.
que condiciona una insuficiencia placentaria en
un feto. Esta situación provocará en aproxima-
damente un 15% de casos una restricción de cre-
cimiento grave en uno de los fetos
(14, 34)
. A dife-
rencia de un embarazo único o un gemelar bico-
rial, la existencia de anastomosis interfetales in-
terfiere en la historia natural del crecimiento in-
trauterino restringido selectivo y determina dife-
rentes patrones clínicos con cursos clínicos y pro-
nósticos muy diferentes.
Diagnóstico, clasificación e historia natural
El diagnóstico se establece por un crecimiento
inferior al percentil 10 en un feto. Esta situación
suele asociarse a discordancia interfetal de peso
mayor al 25 %, pero esto no es imprescindible pa-
ra el diagnóstico.
El CIRs representa un riesgo muy elevado para el
gemelo con crecimiento normal ya que si el gemelo
con restricción de crecimiento muere, el feto nor-
mal presenta un riesgo del 25% de muerte y del 25-
45% de secuela neurológica grave
(31)
. Sin embrago,
las tasas de muerte intrauterina así como las secue-
las en el hermano con crecimiento normal no se dis-
tribuyen de forma homogénea a lo largo de todas las
gestaciones con un CIRs. Dentro de este grupo se
diferencian tres tipos de CIRs en función del estu-
dio Doppler del flujo en la arteria umbilical del fe-
to afecto, que presentarán patrones de comporta-
miento clínico muy diferentes
(34)
(Tabla VI).
La aparición del flujo intermitente en el CIRs
tipo III tiene su base en la presencia de una gran
anastomosis arterioarterial que condiciona el cur-
so clínico particular de estos fetos y sus complica-
ciones al favorecer accidentes agudos de transfu-
sión feto-fetal
(37,38)
.
Tratamiento, manejo y resultados
El manejo cambia sustancialmente según el ti-
po de CIRs:
• CIRs tipo I:
– Conducta expectante con seguimiento estricto
semanal-quincenal.
– Criterio de finalización: estancamiento fran-
co de crecimiento o empeoramiento de Dop-
pler AU. En general permiten finalizar por en-
cima de las 34 semanas.
• CIRs tipo II:
– Seguimiento estricto semanal.
– Ante signos de deterioro fetal con alto riesgo
de muerte intrauterina del feto CIR, actuare-
mos en función de la edad gestacional:
• Gestación previable: oclusión de cordón del ge-
melo afecto, pero si los progenitores rechazan
un feticidio se puede ofrecer coagulación láser
de anastomosis
(39)
.
253
E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós
TABLA VI. Clasificación CIRs en función Doppler arteria umbilical
Tipo Doppler AU (Fig. 3) Pronóstico Evolución
I Normal Bueno Casi siempre buena
Crecimiento menor pero lineal, en paralelo con el hermano
Raramente progresa a flujo ausente o reverso
II Ausente o reverso Malo Deterioro in utero de feto CIR en 90%
constante Alteración progresiva de arteria umbilical y ductus venoso
(34, 35)
III Ausente Habitualmente no deterioro CIR
(36)
reverse intermitente Muerte súbita de feto CIR en 15%
Lesión neurológica de feto normal en 15-20%
(36)
• Dentro de las etapas de viabilidad neonatal la
opción será la finalización de la gestación.
• CIRs tipo III:
– Seguimiento estricto semanal.
– Finalización electiva alrededor de las 32 se-
manas.
– Valorar tratamiento intrauterino en casos de
gran discordancia de pesos o deterioro de fe-
to CIR:
- La coagulación láser en el 65% de los casos
resulta en la muerte del feto CIR, pero me-
jora los resultados del feto mayor
(40)
.
– La oclusión electiva de cordón presenta al-
gunos problemas éticos ya que se está rea-
lizando un feticidio a un feto que tiene una
elevada probabilidad de nacer vivo y con
resultados aceptables.
Malformaciones
Prevalencia e historia natural
Un 3-4% de las gestaciones monocoriales pre-
sentan una malformación grave
(14)
. En más del
90% la malformación es discordante, sólo la pre-
senta un feto, y los riesgos para el feto normal se
incrementan, de forma variable según el pro-
blema, por el riesgo de muerte fetal y de com-
plicaciones asociadas, por ejemplo, polihidram-
nios.
Tratamiento y resultados
No existe un criterio estricto de tratamiento y
la actitud más recomendable es informar de los
riesgos de forma individualizada según cada mal-
formación. En caso de decisión de feticidio del fe-
to afecto, la técnica de elección es la oclusión de
cordón, que se realiza bien con láser o, más habi-
tualmente, con coagulación bipolar
(17,41,42)
. En ca-
so de gestación monoamniótica debe realizarse
además sección del cordón para evitar el riesgo ele-
vado de accidente de cordón con muerte del feto
normal.
La supervivencia suele aproximarse al 90%
(41)
con una edad gestacional media al parto de 36 se-
manas
(41, 42)
. Dado que el procedimiento se reali-
za en el saco del feto reducido, las tasas de RPM
son inferiores con respecto a otros tratamientos
fetoscópicos, siendo de un 3% antes de las 32 se-
manas
(20,41,42)
. La aparición de secuelas se observa
fundamentalmente en niños nacidos antes de las
30 semanas, y se sitúa en un 3% aproximadamen-
te en las series recientes
(41)
.
254
Gestación gemelar
Figura 3. Flujos umbilicales en CIR selectivo. (a) Flujo diastólico presente en arteria umbilical en gestación monocorial con CIRs tipo I. (b) Flujo diastólico ausente en arteria
umbilical en gestación monocorial con CIRs tipo II. (c) Flujo diastólico intermitente ausente- reverso en arteria umbilical en gestación monocorial con CIRs tipo III.
Secuencia TRAP
Prevalencia e historia natural
Afecta al 1% de los monocoriales. Se trata de
un caso extremo de discordancia placentaria, un
feto se desarrolla parcialmente y su cuerpo sobre-
vive por una comunicación arterioarterial que lle-
va sangre del hermano en sentido inverso (Twin
Reverse Arterial Perfusion sequence [TRAP]). El ge-
melo perfusor presenta circulación hiperdinámi-
ca, con riesgo de insuficiencia cardiaca e hidrops
fetal. El riesgo de prematuridad es del 75% y la
mortalidad perinatal es del 30%
(43)
.
Tratamiento y resultados
La técnica es la oclusión del cordón del feto acar-
dias y es recomendable realizarla electivamente a
las 16-18 semanas, y no esperar al desarrollo de hi-
drops. Las tasas de supervivencia en series conse-
cutivas oscilan entre el 80-90%
(38,44,45)
. En caso de
gestación monoamniótica es fundamental realizar
sección del cordón.
CONTROL Y ASISTENCIA AL PARTO
Durante el parto la corionicidad no va a repre-
sentar ninguna diferencia para el obstetra, si se ex-
ceptúa la gestación monoamniótica, como se co-
menta más adelante. El parto gemelar presenta sin
duda y por razones obvias un riesgo muy superior
al del parto único. La conducta más adecuada a se-
guir va a estar influenciada por diversas variables
que pueden modificar sustancialmente las deci-
siones a seguir, entre ellas edad gestacional, peso
estimado fetal, presentación de ambos gemelos,
disposición y entrenamiento del equipo obstétri-
co de atención del parto. Como concepto general,
el parto gemelar presenta un aumento significati-
vo del riesgo de hemorragia primaria o secunda-
ria, desprendimiento de placenta y traumatismos
del canal del parto.
Decisión de la vía del parto
En el caso de las gestaciones biamnióticas, la de-
cisión de la vía del parto debería tomarse en fun-
ción de edad gestacional, peso estimado y presen-
tación de ambos fetos (Tabla VII). En la gestación
monoamniótica, situación de alto riesgo asociada
a una mortalidad perinatal elevada por el riesgo
de entrecruzamiento de los cordones umbilicales,
la vía del parto es la cesárea electiva
(46)
.
Sin embargo, debemos tener en cuenta que la
selección del modo del parto también puede de-
pender del entrenamiento del equipo médico en
255
E. Eixarch, A. Goncé, E. Gratacós
TABLA VII. Vía del parto en la gestación gemelar
Estática fetal Vía del parto
Cefálica-Cefálica (40-45%) Vaginal (en ausencia de contraindicación obstétrica)
Cefálica-Podálica/Transversa Peso fetal estimado < 1.500 g o < 32 semnas
(35-40%) • Cesárea, con el objetivo de minimizar riesgo de lesiones del segundo gemelo
en extracción podálica
Peso fetal estimado ≥ 1.500 g o ≥ 32 semanas
• Vaginal con parto de segundo gemelo de nalgas por vía vaginal. Si presentación
transversa: versión interna y gran extracción.
• Cesárea si sospecha segundo gemelo con mayor peso, con gran diferencia de
tamaño comparado con primero
Podálica / Transversa (15-20%) Cesárea
la asistencia al parto de nalgas y/o la versión po-
dálica interna o la extracción de nalgas. Ante una
falta de experiencia para la práctica de estas inter-
venciones obstétricas, la opción más razonable se-
rá seguramente la práctica de una cesárea electiva.
Conceptos generales sobre la dirección del parto
Como idea general, el parto gemelar es un par-
to de alto riesgo y debe ser conducido siempre por
un médico, idealmente por un equipo obstétrico
y de matronas experimentado:
1. Equipo médico: 2 obstetras, 1 anestesiólogo y 2
neonatólogos.
2. Analgesia de elección: peridural. Es aconsejable la
utilización sistemática de anestesia por el riesgo
de intervenciones obstétricas o cesárea urgente.
3. La utilización de prostaglandinas y de oxitoci-
na no está contraindicada y es aceptable en el
manejo de la gestación gemelar si es necesario
(47)
.
4. Monitorización fetal continua obligada.
5. Comprobación estática fetal al inicio del par-
to mediante ecografía. Disponer de ecógrafo en
sala de partos en el momento del explusivo, so-
bretodo en partos con segundo gemelo en pre-
sentación no cefálica.
6. Expulsivo realizado idealmente en una sala de
partos que permita la reconversión a cesárea ur-
gente, o al menos disponer de la posibilidad de
un traslado a quirófano en un tiempo mínimo.
7. Después del nacimiento del primer feto y des-
pués de pinzar el cordón, comprobación de la
presentación del 2º gemelo manteniendo ínte-
gra la bolsa. En caso de gestación monocorial
pinzar el cordón inmediatamente para evitar fe-
nómenos agudos de transfusión del 2º gemelo.
8. No existe tiempo máximo entre el parto del 1r
gemelo y el segundo. siempre y cuando no apa-
rezcan signos de pérdida de bienestar fetal. Co-
mo regla general y en ausencia de sospecha de
pérdida de bienestar fetal, se adoptará siempre
una actitud inicialmente no activa para la ex-
tracción del segundo gemelo.
9. Alumbramiento dirigido tras la salida del se-
gundo gemelo con el objetivo de prevenir ato-
nía uterina.
PUNTOS CLAVE
1. El primer paso imprescindible en el manejo de
una gestación gemelar es establecer su corioni-
cidad.
2. Las principales complicaciones de la gestación
bicorial son la restricción de crecimiento y la
amenaza de parto pretérmino, y por tanto, el
protocolo de control ecográfico se orienta a es-
tas dos complicaciones.
3. En la gestación monocorial las complicaciones
más frecuentes son la transfusión feto-fetal y el
crecimiento intrauterino restringido selectivo,
ambas diagnosticables mediante ecografía.
4. La transfusión feto-fetal debe tratarse urgente-
mente con coagulación láser placentaria, que
consigue la supervivencia de al menos un feto
en un 90% de los casos.
5. El crecimiento intrauterino restringido en la
gestación monocorial debe clasificarse en tres
tipos, según las características del examen Dop-
pler de arteria umbilical, con pronóstico y evo-
lución completamente diferentes. Si el Doppler
es anormal el pronóstico es malo y debe consi-
derarse el tratamiento intrauterino como una
de las opciones.
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INTRODUCCIÓN
La inducción del parto es un procedimiento di-
rigido a desencadenar contracciones uterinas pa-
ra conseguir un parto por vía vaginal.
La maduración cervical es un procedimiento
dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento,
borramiento y dilatación del cuello uterino.
La inducción se asocia con un aumento de com-
plicaciones en comparación con el trabajo de par-
to espontáneo, sobretodo en primigestas, por ello
siempre que se decide finalizar un embarazo me-
diante una inducción es necesario:
• Establecer una correcta indicación.
• Evaluar cuidadosamente la relación riesgo-be-
neficio (evitar la prematuridad iatrógena).
• Elegir el método más
GENERALIDADES
Indicaciones de la inducción del parto
• Complicaciones maternas o fetales.
• Indicación "social" o "geográfica" (razones lo-
gísticas, riesgo de parto precipitado, distancia
al hospital, razones psicosociales, etc.).
Riesgos de la inducción
Los riesgos potenciales de la inducción inclu-
yen: aumento de riesgo de parto por cesárea, hi-
perdinamia e hipertono con o sin alteraciones de
la frecuencia cardiaca fetal (FCF), aspiración de
meconio, rotura uterina, intoxicación hídrica y
prolapso de cordón postamniorrexis.
Se debe tener precaución especial, por el riesgo
aumentado de rotura uterina, en caso de cesárea
anterior y cuando hay hiperdistensión uterina (em-
barazo gemelar, polihidramnios, gran multipari-
dad y macrosomía).
Contraindicaciones de la inducción
Incluye las contraindicaciones para el parto vagi-
nal. Las más frecuentes en nuestro medio son: más
de una cesárea anterior, cesárea anterior no seg-
mentaria, cesárea anterior con incisión en “T” in-
vertida, miomectomía previa con entrada a la cavi-
dad uterina, antecedente de rotura uterina, situación
no cefálica del feto único, placenta previa oclusiva,
vasa previa y herpes genital activo. Estas condiciones
deberán ser excluidas antes de indicar una inducción.
MADURACIÓN CERVICAL PREVIA
A LA INDUCCIÓN DEL PARTO
Un test de Bishop igual o menor de 6 (Tabla I)
se considera un cérvix desfavorable y por lo tanto,
indicación de maduración cervical con prosta-
glandinas o métodos no farmacológicos previa-
mente a la inducción del parto.
259
Finalización de la gestación. Inducción del parto
S. Hernández
Requisitos para la preinducción del parto/
maduración cervical
Antes del inicio de la maduración cervical se
deberán evaluar los siguientes requisitos:
• Indicación de la inducción.
• Revisar la historia clínica: edad gestacional (FUR
por ecografía), paridad, antecedente de cesárea
previa y contraindicaciones de parto vaginal.
• Se debe informar a la paciente y firmar el con-
sentimiento informado según el método de ma-
duración/inducción previsto.
• Valorar la presentación fetal y condiciones obs-
tétricas mediante test de Bishop.
• Evaluación del estado de las membranas am-
nióticas (íntegras o rotas).
• Evaluación de la pelvis y el tamaño del feto por si exis-
tiera sospecha franca de desproporción pelvifetal.
• Registro cardiotocográfico basal previo durante 20-
30 minutos para descartar sospecha de pérdida de
bienestar fetal y dinámica uterina (DU) regular.
Métodos de maduración cervical
Métodos farmacológicos
Prostaglandinas (PG)
Se trata de sustancias derivadas del ácido ara-
quidónico. Existen dos tipos fundamentales de PG:
los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2) y los
derivados de la prostaglandina E1 (PGE1).
Producen cambios histológicos en el tejido co-
nectivo, similares a los que se observan al comienzo
del trabajo de parto de un embarazo a término (di-
solución de los haces de colágeno y aumento del
contenido hídrico de la submucosa):
• Las complicaciones y efectos adversos de las PG
son los siguientes:
- Frecuentes (>1/100, <1/10): alteraciones de la
FCF, hipertonía uterina, taquisistolia, hiperes-
timulación uterina, hipotensión o taquicardia.
- Poco frecuentes (>1/1000, <1/100): náuseas,
vómitos, diarrea, pérdida de bienestar fetal
secundaria a hiperestimulación uterina.
- Raros (>1/10.000, <1/1000): coagulación in-
travascular diseminada, rotura uterina.
• No deben utilizarse prostaglandinas si:
- Trabajo de parto instaurado.
- Administración simultánea de oxitocina.
- Multiparidad (4 o más partos a término).
- Contraindicación de parto vaginal.
- Antecedentes de hipersensibilidad a las PG o
a alguno de los excipientes.
- Cardiopatía moderada-grave (estenosis mi-
tral o aórtica, tetralogía Fallot, lesiones cia-
nosantes, IAM previo, prótesis valvular me-
cánica,TGA tras switch atrial, TGA corregi-
da, coartación de aorta, síndrome de Marfan,
circulación Fontan IC III-IV e hipertensión
pulmonar).
• Hay que tener especial precaución en caso de:
hemorragia uterina de causa desconocida, glau-
coma, asma (a pesar de que la PG E2 es un bron-
codilatador), patología pulmonar, renal o he-
pática grave, epilepsia, cesárea anterior, emba-
razo múltiple, macrosomía o polihidramnios.
Prostaglandina E2 de liberación controlada de
inserción vaginal (Dinoprostona: Propess®) de 10 mg
Consta de una base de polímero que contiene 10
mg de dinoprostona con una cadena de recupera-
260
Finalización de la gestación. Inducción del parto
TABLA I. Test de Bishop
Puntuación 0 1 2 3
Posición cérvix Posterior Media Centrado ---
Consistencia Dura Media Blanda ---
Longitud 3 cm 2 cm 1 cm borrado
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% > 70%
Dilatación 0 cm 1-2 cm 3-4 cm > 4 cm
Plano de Hodge libre I-II III IV
ción de poliéster que se coloca en el fondo de saco
posterior de la vagina sin necesidad de espéculo.
Las prostaglandinas PGE2 han demostrado
acortar el intervalo inducción-parto ya que pro-
ducen una mejoría significativa del test de Bishop
sin incrementar la tasa de cesáreas
(1)
.
Se conserva en el congelador y produce una li-
beración vaginal controlada y constante a una ve-
locidad de 0,3 mg/h durante 12-24 h en mujeres
con bolsa íntegra, mientras que la liberación en
mujeres con rotura prematura de membranas es
algo más alta (0,4 mg/h) y más variable.
La ventaja más importante es que se puede re-
tirar fácilmente ante cualquier complicación en la
madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bie-
nestar fetal). Hasta en un 4,4% de las maduracio-
nes cervicales con PGE2 se puede producir una hi-
perestimulación uterina con cambios en la FC
(2,3)
:
• Antes de la administración, deberán ser mo-
nitorizados la actividad uterina, la FCF y valo-
radas las características del cérvix (Bishop).
• Después de su administración se monitoriza-
rá la FCF y la DU durante 2 horas. Después se
pueden realizar monitorizaciones en ventanas
de 30-60 minutos cada 8 horas hasta que se ini-
cie una DU regular. Si se establece DU regular,
la monitorización FCF/ DU debe ser continua.
• La ventaja más importante es que se puede re-
tirar fácilmente ante cualquier complicación en
la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida
del bienestar fetal).
• Si no hay complicación, se debe retirar cuando
se ha completado la maduración cervical (test
de Bishop igual o mayor de 6) o si han trans-
currido 12-24 h desde su colocación.
• Se extraerá el dispositivo vaginal de PGE2 en
caso de que se produzca: DU de parto, hiperes-
timulación uterina o hipertonía, sospecha de
pérdida de bienestar fetal o evidencia en la ma-
dre de efectos sistémicos adversos.
• La administración simultánea de oxitocina y
otros fármacos que estimulen las contracciones
uterinas está contraindicada.
• No se recomienda el empleo de una segunda
dosis.
• Se debe esperar 30 minutos desde su retirada
antes de utilizar oxitocina.
PGE1 (Misoprostol: Cytotec®)
El misoprostol administrado por vía oral (50
µg/4 h) ha demostrado ser tan eficaz como la di-
noprostona (PG E2) para inducir el parto. Las ta-
sas de hiperestimulación son similares a los de las
mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%)
(3,4)
.
En comparación con la prostaglandina E2 va-
ginal, la prostaglandina E2 intracervical y la oxi-
tocina, el misoprostol por vía vaginal se asocia con
un menor uso de analgesia epidural, con mayo-
res posibilidades de lograr un parto vaginal den-
tro de las 24 horas.
En comparación con la prostaglandina E2 va-
ginal o intracervical, la posterior estimulación con
oxitocina y las aguas teñidas son menos frecuen-
tes con misoprostol
(5)
.
El misoprostol administrado por vía vaginal va-
ginal a dosis > 25 µg/4 h ha demostrado ser más efi-
caz que los métodos convencionales de inducción
del parto, pero con más riesgo de hiperestimulación
uterina
(5)
. Dosis más bajas de misoprostol vaginal
fueron similares a los métodos convencionales en
cuanto a eficacia y los riesgos. Actualmente existe
consenso en que la mejor vía de administración del
misoprostol para la maduración cervical es la oral
(6)
.
No se recomienda la utilización de misoprostol
si existe el antecedente de una cesárea previa (ries-
go de rotura uterina) y tampoco en casos de tras-
tornos hipertensivos del embarazo:
• Contraindicaciones relativas: macrosomía, po-
lihidramnios, multipararidad (> 4 partos), CIR,
PEG, gestaciones múltiples.
261
S. Hernández
• Dosis: la eficacia por vía oral (dosis de 50 μg) es
similar a la vía vaginal (25 µg/4 h) y tiene ta-
sas más bajas de hiperestimulación. Se reco-
miendan un máximo de 5 dosis y la frecuen-
cia de administración no debe ser superior a 3-
6 horas. La dosis recomendada es de 50 μg vía
oral a intervalos de 4 horas
(7-10)
.
• Antes de su administración se monitorizará la
actividad uterina, la FCF y las características del
cérvix (Bishop).
• Si se establece DU regular, la monitorización
FCF/DU debe ser continua.
• Se debe interrumpir su administración en caso de
que se produzca: DU de parto, hiperestimula-
ción uterina o hipertonía, sospecha de pérdi-
da de bienestar fetal o evidencia en la madre de
efectos sistémicos adversos tales como náuseas,
vómitos, hipotensión o taquicardia.
• Si se produce amniorrexis espontánea, valorar
las condiciones cervicales y la DU antes de una
nueva administración.
• La administración simultánea de oxitocina y
otros fármacos que estimulen las contracciones
uterinas están contraindicados. El intervalo en-
tre la última dosis de misoprostol y el inicio
de oxitocina se recomienda que sea superior a
4 horas.
Actuación ante actividad uterina excesiva
durante el proceso de maduración cervical
Puede ocurrir que durante el proceso de ma-
duración cervical se produzca una actividad ute-
rina excesiva:
• Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10
minutos.
• Hipertonía: contracción uterina mantenida más
de 2 minutos, sin producirse la relajación com-
pleta.
• Hiperestimulación: actividad excesiva del útero
con alteraciones en la FCF.
Cuando se produce una actividad uterina ex-
cesiva, especialmente si se asocia a un RCTG atí-
pico o anormal, se deberán realizar las siguientes
medidas:
• Si se está utilizando un dispositivo de liberación
controlada de PG, este debe retirarse inmedia-
tamente.
• Medidas de reanimación:
- Decúbito lateral izquierdo.
- Si exceso de actividad uterina y la alteración
de la FCF persiste, se deberá administrar un
tocolítico (Ritodrine 60 ml/h= 200 μg/min)
y valorar la finalización del parto en función
del bienestar fetal.
Actuación clínica ante maduración
cervical que resulta fallida
Si el cérvix uterino sigue siendo desfavorable
(Bishop < 6) después de completar la pauta de ma-
duración cervical, se deberá revisar individual-
mente la situación clínica para valorar las diferentes
alternativas: proseguir con la inducción o finali-
zación mediante cesárea.
Métodos no farmacológicos
Los mecanismos de acción de los métodos no
farmacológicos para la maduración cervical con-
sisten en la dilatación del cuello uterino a través
de la presión mecánica y el aumento de la pro-
ducción de prostaglandinas (PG).
Existen diferentes dispositivos: doble balón cer-
vical, balón cervical único y la sonda de Foley. La
sonda de Foley es una alternativa para la madura-
ción cervical y ha demostrado tener una eficacia
similar a las PG
(11-14)
.
Una reciente revisión sistemática concluye que
en pacientes con un cérvix desfavorable, la colo-
cación del catéter de Foley antes de la inducción
oxitocina reduce significativamente la duración
del trabajo de parto. La colocación del catéter re-
262
Finalización de la gestación. Inducción del parto
sultó en un menor riesgo de parto por cesárea.
Cuando la sonda de Foley se comparó con el gel
de PGE2, la mayoría de los estudios no han en-
contrado ninguna diferencia en la duración de la
inducción al parto o la tasa de parto por cesárea
(15)
.
Sin embargo, el uso de prostaglandinas (intrava-
ginales intracervical, o misoprostol) se asocia con
un mayor riesgo de taquisistolia con o sin cambios
en la FCF, en comparación con el catéter de Fo-
ley
(16)
. En comparación con la oxitocina, en las mu-
jeres con cuello uterino desfavorable, los métodos
mecánicos reducen el riesgo de cesárea.
Si comparamos el catéter de Foley transcervi-
cal con el misoprostol, ha demostrado una efica-
cia similar en conseguir un parto vaginal y no pa-
rece haber tampoco diferencias significativas en
cuanto el tiempo medio hasta el parto.
Las ventajas de la utilización de métodos me-
cánicos residen en la confortabilidad de la paciente,
que pueden utilizarse en régimen ambulatorio
(17)
,
la potencial reversibilidad y sobre todo la reduc-
ción de efectos secundarios (hiperestimulación
uterina). El catéter de Foley ofrece la mejor com-
binación de seguridad y comodidad del pacien-
te
(18)
y, por otro lado, no parece incrementar el ries-
go de corioamnionitis.
Generalmente se recomienda su utilización en
gestantes a término, con cultivo negativo para SGB
y con bolsa amniótica íntegra.
La técnica de colocación del catéter endocervi-
cal es relativamente sencilla. Con la ayuda de un
espéculo y una pinza de Pean se coloca la sonda de
Foley (calibre 16) a través del canal cervical, so-
brepasando el orificio cervical interno. Seguida-
mente se infla el balón con aproximadamente 30
cc de suero fisiológico y se fija la sonda al muslo
de la gestante.
En casos determinados (dilatación cervical mí-
nima, obesidad, etc.) puede resultar de ayuda la
utilización de unas pinzas de Pozzi para fijar el la-
bio cervical anterior, una guía rígida colocada a
través de la sonda o la utilización de sondas vesi-
cales de silicona.
Inducción del parto domiciliaria
Según los datos disponibles en la literatura a día
de hoy, la inducción del parto en pacientes ambu-
latorios parece factible. Aunque todavía no hay da-
tos suficientes sobre qué métodos de inducción
son mejor tolerados y cuáles son las intervencio-
nes más eficaces y seguras
(19,20)
.
INDUCCIÓN DEL PARTO
El objetivo de la inducción es conseguir con-
tracciones cada 2-3 minutos, con una duración en-
tre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60
mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de
los 20 mmHg.
Métodos de inducción del parto
Oxitocina (Syntocinón®) y/o amniotomía
• Generalidades:
- Se debe informar a la paciente de la indica-
ción de inducción y obtener consentimien-
to informado.
- Se recomienda realizar la amniotomía al ini-
cio de la inducción, excepto cuando la pre-
sentación esté muy alta o cuando haya riesgo
infeccioso.
Para minimizar el riesgo de prolapso de cor-
dón con la maniobra, se debe evitar desalo-
jar la cabeza fetal de la pelvis (ejerciendo pre-
sión fúndica y suprapúbica simultáneamen-
te) y controlar la FCF antes e inmediatamente
después del procedimiento.
• Monitorización: antes de administrar oxitoci-
na hay que realizar monitorización externa con-
tinua de la FCF y DU. En caso de no conseguir
263
S. Hernández
registrar la DU, si existe un progreso inadecua-
do del parto o riesgo alto de rotura uterina se
recomienda la monitorización de DU a través
de un catéter interno de presión.
• Dosificación (Tabla II):
- Preparación: 10 UI de oxitocina en un litro de
solución salina normal o Ringer lactato o 5
UI en 500 ml solución salina normal o Rin-
ger lactato. Concentración final de 10 mU/ml.
- Debe administrarse con una bomba de infu-
sión para permitir una dosificación precisa.
Para evitar la administración de bolus inad-
vertidos, se debe conectar a una vía secunda-
ria.
- La dosis de oxitocina debe ajustarse para ob-
tener la actividad uterina adecuada.
- La respuesta uterina a la infusión de oxito-
cina se presenta a los 3-5 minutos y se re-
quieren 20-30 minutos para alcanzar una con-
centración plasmática estable, motivo por el
cual la dosis se puede aumentar tras este in-
tervalo. La respuesta depende mucho de la
sensibilidad miometrial, por lo se empleará
la dosis mínima eficaz con la que se consiga
dinámica uterina y una progresión adecuada
del parto, con un patrón de frecuencia car-
diaca fetal tranquilizador.
- La FCF y la DU deben ser evaluadas y docu-
mentadas con cada aumento de la dosis.
- A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incre-
mento de dosis se reducirá a 2-3 mU/min (12-
18 ml/h) cada 20 minutos para evitar la apa-
rición de hiperestimulación. Una vez que el
trabajo de parto avanza y la intensidad de las
contracciones uterinas aumenta, debe dismi-
nuirse la velocidad de infusión de oxitocina.
- La dosis máxima será de 30 mU/min (180
ml/h). Si se emplean dosis más elevadas, el in-
cremento debe ser muy prudente y con una
estrecha vigilancia de la infusión siempre con
bomba y con monitorización interna de FCF
y dinámica uterina con el fin de evitar una hi-
perestimulación.
- No debe superarse nunca la dosis máxima de
40 mU/min (240 ml/h).
- Cuando se suspende la oxitocina, la concen-
tración plasmática disminuye rápidamente
porque su vida media es de 5-12 minutos.
Complicaciones de la inducción con oxitocina
Hiperestimulación uterina
Ocurre cuando la frecuencia de las contraccio-
nes es de una cada 2 minutos o menos y duran más
264
Finalización de la gestación. Inducción del parto
TABLA II. Dosificación de la oxitocina
Siempre con bomba de infusión y diluïda en solución salina balanceada (ClNa 0,9% o suero Ringer lactato): 5 UI en 500
ml o 10 UI en 1.000 ml. Concentración 10 mU/min
Dosis inicial Aumento de dosis Intervalo de dosis Dosis máxima
1 mU/min (6 ml/h) Doblar dosis hasta 20 minutos 30 mU/min (180 ml/h)**
conseguir DU eficaz o
alcanzar 48 ml/h*
*A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducirá a 2-3 mU/min (12-18 ml/h) cada 20 minutos para
evitar la aparición de hiperestimulación. Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones uteri-
nas aumenta, debe disminuirse la velocidad de infusión de oxitocina. **La dosis máxima será de 30 mU/min (180 ml/h). Si
se emplean dosis más elevadas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusión siempre
con bomba y con monitorización interna de FCF y dinámica uterina con el fin de evitar una hiperestimulación.
de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino
en reposo supera 20 mmHg.
La polisitolia o la hipertonía pueden causar
hipoperfusión uteroplacentaria e hipoxia fe-
tal. También pueden causar rotura uterina o des-
prendimiento prematuro de placenta, parto pre-
cipitado y hemorragia postparto por atonía ute-
rina.
Las medidas terapéuticas para controlar la hi-
perestimulación son: interrumpir la infusión de
oxitocina, colocar a la paciente en decúbito la-
teral izquierdo y, si persiste hiperestimulación,
administrar Ritodrine endovenoso a dosis útero
inhibidora (60 ml/h=200 µg/min).
Rotura uterina
El primer signo suele ser una alteración de FCF
de inicio brusco, desaparición de la DU y pérdi-
da de altura de la presentación.
Intoxicación hídrica y otras complicaciones
La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas,
por ello si se administra en altas dosis (más de 30
mU/min/180 ml/h) durante periodos prolonga-
dos y en soluciones hipotónicas puede producir
una hiponatremia sintomática.
La intoxicación hídrica conduce a hiponatre-
mia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e
incluso la muerte.
Hay que evitar la administración ev rápida de
oxitocina sin diluir, ya que puede producir efectos
cardiovasculares graves (hipotensión).
Distocia por falta de progresión
del trabajo de parto
Debe cumplirse:
• Haber completado la fase latente e iniciada la
fase activa del trabajo de parto (cérvix dilatado
4 cm o más).
• El patrón de contracciones debe ser de 3 con-
tracciones/10 minutos durante 2 horas sin cam-
bios cervicales sin analgesia epidural y 3 horas con
analgesia epidural. Si disponemos de un catéter
de presión interno para la monitorización de la
DU: 200-225 UM (en un periodo de 10 minutos)
durante 2 horas sin cambios cervicales sin anal-
gesia epidural y 3 horas con analgesia epidural.
Fracaso de inducción
Consideramos un fracaso de inducción cuan-
do después de 12 horas de inducción, con DU ade-
cuada, no se consigue que la paciente entre en la
fase activa del parto.
SITUACIONES ESPECIALES
Cesárea previa
La inducción del parto en estas pacientes au-
menta el riesgo de rotura uterina (1%) y de cesá-
rea urgente, incrementando el riesgo de mal re-
sultado perinatal. Sin embargo, el parto vaginal
después de una cesárea puede evitar las complica-
ciones a corto y largo plazo asociadas con la repe-
tición de cesárea.
Está contraindicado un parto vaginal después
de cesárea en las pacientes con: dos o más cesáre-
as previas, incisión clásica o “T” invertida, mio-
mectomía previa con entrada en cavidad uterina,
rotura uterina previa, placenta previa, presenta-
ción fetal anómala o periodo intergenésico infe-
rior a 6 meses.
Si Bishop < 6 se recomienda realizar madura-
ción previa con dispositivo de liberación de pros-
taglandinas.
Si Bishop > 6 se realizará inducción con oxi-
tocina:
• Monitorización externa continua de la FCF y
DU (salvo en caso de no conseguir registrar di-
265
S. Hernández
námica uterina, anormal progreso del parto o
alto riesgo de rotura).
• Iniciar la administración de oxitocina, siempre
con bomba de infusión y diluida en suero fi-
siológico (5 U en 500 ml o 10 U en 1.000 ml).
• Dosis de inicio: 1 mU/min (6 ml/h).
• El aumento de dosis, si fuera necesario: 1-2
mU/min (6-12 ml/h) cada 20 min. Interrum-
pir la administración de oxitocina si se registra
polisistolia o más de 200 UM.
• El parto estacionado o prolongado se asocia con
un aumento del riesgo de rotura uterina.
• La analgesia epidural es el método de elección,
ya que no enmascara los síntomas de rotura ute-
rina (registro de frecuencia cardiaca fetal pato-
lógica de inicio brusco, desaparición de la di-
námica uterina, sangrado vaginal y pérdida de
altura de la presentación).
• La sospecha de rotura uterina requerirá la rea-
lización de cesárea urgente para disminuir la
morbimortalidad materna y fetal.
• Durante el periodo expulsivo, no es necesario
la instrumentación sistemática ni el examen di-
gital de la cicatriz postparto.
• Si en el postparto existe metrorragia o clínica
sugestiva de rotura uterina se debe realizar una
laparotomía exploradora.
Gestaciones múltiples
• No existen pautas específicas sobre la inducción
del parto en gestaciones múltiples.
• Las precauciones son similares a gestaciones
simples, pero teniendo en cuenta que existe un
mayor riesgo de rotura uterina.
• Se utilizará como método de elección para ma-
duración cervical dinoprostona de liberación
controlada (Propess®).
• Si existe antecedente de cesárea previa, está con-
traindicada la maduración cervical con prosta-
glandinas.
PUNTOS CLAVE
• La inducción se asocia con un aumento de com-
plicaciones, por ello, siempre que se decide fi-
nalizar un embarazo hay que establecer una co-
rrecta indicación, evaluar el riesgo-benefico y
elegir el método más adecuado.
• Si cérviz desfavorable, las prostaglandinas PGE2
han demostrado acortar el intervalo inducción-
parto ya que producen una mejoría significati-
va del test de Bishop sin incrementar la tasa de
cesáreas.
• El misoprostol administrado por vía oral (50
µg/4 h) ha demostrado ser tan eficaz como la
dinoprostona (PG E2). Las tasas de hiperesti-
mulación son similares a los de las mujeres in-
ducidas con dinoprostona (4-12%).
• Las ventajas de la utilización de métodos me-
cánicos residen en la confortabilidad de la pa-
ciente, que pueden utilizarse en régimen am-
bulatorio, la potencial reversibilidad y, sobre to-
do, la reducción de efectos secundarios (hipe-
restimulación uterina).
• La inducción del parto en pacientes ambulato-
rios parece factible. Por el momento, no hay da-
tos suficientes sobre qué métodos de inducción
son mejor tolerados y cuáles son las interven-
ciones más eficaces y seguras.
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267
S. Hernández
INTRODUCCIÓN
Se define hemorragia posparto (HPP) como to-
da pérdida sanguínea después del parto ≥ 500 ml. Se
considera HPP severa o mayor en caso de ser ≥ 1.000
ml
(1)
. Sin embargo, la cuantificación de la pérdida
sanguínea posparto es un parámetro subjetivo que
dificulta la aplicación de esta definición y que nor-
malmente se infraestima
(2)
. Por este motivo, se ha de-
finido también HPP como aquella que produce un
descenso del hematocrito igual o superior al 10% o
cuando hay necesidad de practicar una transfusión
sanguínea. Más recientemente se ha propuesto defi-
nir la HPP como aquella pérdida sanguínea que pue-
da producir inestabilidad hemodinámica
(3)
.
Por otro lado, la hemorragia posparto puede
clasificarse en primaria o precoz cuando aparece
durante las primeras 24 horas posparto, o bien en
secundaria o tardía cuando ocurre entre las 24 ho-
ras y las 12 semanas posparto
(4)
.
La HPP primaria es la principal causa de morta-
lidad materna a nivel mundial, produciéndose en un
1-5% de los partos. La incidencia de HPP severa es
de alrededor del 0,2-0,4% de los partos (3,7/1.000).
ETIOLOGÍA
Las causas de hemorragia posparto pueden sim-
plificarse en “4T”: TONO (atonía), TRAUMA, TE-
JIDO (retención de restos) y TROMBINA (altera-
ciones de la coagulación).
Múltiples factores predisponentes pueden rela-
cionarse con estas causas (Tabla I).
PREVENCIÓN
La valoración de factores de riesgo antenatales
predice únicamente el 40% de casos de HPP. Por tan-
to, además de evitar factores predisponentes, la me-
dida preventiva de mayor eficacia consiste en el ma-
nejo activo de la 3ª fase del parto, que se ha demos-
trado eficaz en la reducción de un 60% de los casos
de HPP
(5)
, en la disminución significativa de la ane-
mia posparto y de la necesidad de transfusión. Con-
siste en el uso profiláctico de agentes uterotónicos
(siendo la oxitocina de 1ª elección), el pinzamiento
del cordón y tracción controlada del mismo hasta
obtener la placenta, seguido de masaje uterino
(6)
.
Distintos fármacos pueden ser usados como
profilaxis de la HPP
(7, 8)
(Tabla II).
DIAGNÓSTICO
Ante una HPP primaria, será importante efec-
tuar un correcto diagnóstico etiológico, ya que la
conducta a seguir dependerá de la causa de la he-
morragia. La atonía uterina es la causa más fre-
269
Hemorragia posparto: prevención y tratamiento
M. López
cuente de hemorragia posparto, siendo responsa-
ble de un 80% de ellas. De todos modos, no se de-
be olvidar que la etiología en muchos casos pue-
de ser mixta, con un factor causal inicial que aca-
ba desencadenando el resto de mecanismos.
MANEJO TERAPÉUTICO
Es necesario un manejo inicial por un equi-
po multidisciplinar experimentado, con implica-
ción del obstetra, el anestesiólogo y el equipo de
comadronas, de enfermería y personal auxiliar.
También se puede requerir la participación del
hematólogo o del angiorradiólogo en un segun-
do término. La comunicación entre los miembros
del equipo es básica. Es necesario un manejo “de
menor a mayor” teniendo en cuenta la etiolo-
gía, el riesgo vital y el deseo de fertilidad poste-
rior. Es necesaria una valoración basal lo más pre-
coz posible. Es importante actuar por adelanta-
270
Hemorragia posparto: prevención y tratamiento
TABLA I. Etiología de la hemorragia posparto
Etiología Factores de riesgo
Tono: Sobredistensión uterina Gestación múltiple
Atonía uterina (80%) Macrosomía
Polihidramnios
Malformaciones fetales
Hidrocefalia
Agotamiento musculatura uterina Parto prolongado o precipitado
Multiparidad
Infección. Corioamnionitis RPM prolongada
Fiebre
Anomalía uterina Miomas uterinos
Placenta previa
Fármacos útero-relajantes Betamiméticos, nifedipino, SO
4
Mg, anestésicos
Trauma Laceración cervicovaginal Parto instrumentado
Parto precipitado
Episiotomía
Prolongación histerotomía en cesárea Malposición fetal
Manipulación intrauterina fetal
Presentación en plano de Hodge avanzado
Rotura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Placenta fúndica
Tracción excesiva del cordón
Paridad elevada
Tejido Retención de restos (placenta, membranas) Cirugía uterina previa
Alumbramiento incompleto Anomalías placentarias (placenta
succenturiata, cotiledón accesorio)
Trombina: Alteración de la coagulación preexistente Hemofilia
alteraciones Von Willebrand
de la coagulación Hipofibrinogenemia
Antecedentes familiares de coagulopatía
Alteración adquirida durante la gestación PTI
PE, HELLP
CID: preeclampsia, muerte intrauterina,
infección
DPPNI
Embolia de líquido amniótico
Tratamiento anticoagulante
do, con previsión de las posibles complicaciones.
Estar preparado para la aparición de complica-
ciones es el primer paso para evitarlas y para su
correcto tratamiento.
La valoración basal y el manejo inicial debe in-
cluir los siguientes aspectos
(9, 10)
:
• Monitorización de constantes vitales (PA no in-
vasiva, FC, SatO
2
)
• Venóclisis: segundo acceso venoso de buen ca-
libre (14-16G).
• Determinación basal de laboratorio: hemogra-
ma, coagulación y lactato.
• Reserva de sangre.
• Cristaloides (Ringer lactato/SSF) y/o coloides
ev (Voluven®, Gelafundina®), evitando su ad-
ministración agresiva.
• Mantener temperatura corporal (evitar hipo-
termia).
• Oxigenoterapia.
• Sondaje vesical.
• Masaje uterino abdominal o bimanual.
En caso de persistencia o agravamiento de la
HPP, debe realizarse un manejo más agresivo, pro-
fundizando en la monitorización, en el transpor-
te arterial de oxígeno y en el mantenimiento de
una adecuada hemostasia, con transfusión de san-
gre y hemoderivados.
Para un correcto diagnóstico etiológico debe
realizarse siempre y desde la fase inicial:
• Revisión del canal del parto. Importante buen
campo, con instrumentos adecuados y con una
buena analgesia.
• Revisión intrauterina. Utilizar soporte ecográ-
fico y si hay dudas clínicas. En caso de sospe-
cha, legrado uterino ecoguiado.
El objetivo del correcto diagnóstico etiológico
será realizar también un tratamiento etiológico
desde principio.
Tratamiento de la atonía uterina
El tratamiento médico será la primera opción
terapéutica a usar (Tabla III).
271
M. López
TABLA II. Fármacos uterotónicos para profilaxis de hemorragia posparto
Fármaco Dosis Vía* Cuando Comentarios
Oxitocina 3-5 UI Bolus lento ev • Al salir hombro anterior La administración antes de salir la placenta no
Syntocinon® 10UI im • Después del nacimiento disminuye la incidencia de HPP pero tampoco
(1ª elección) • Al salir la placenta aumenta el riesgo de retención placentaria.
10-20 UI Perf ev Dada la vida media de la oxitocina (10-15 min),
SSF 0,9% 500 ml se recomienda complementar la prevención de
a 125 ml/h HPP con perfusión EV posterior
Metilergome- 0,2 mg im • Al salir la placenta. En casos seleccionados de alto riesgo de HPP.
trina Más efectivo que la oxitocina, pero más efectos
Methergin® secundarios (especialmente riesgo de crisis
hipertensiva)
Misoprostol 400-600 µg vo • Útil donde no se dispone Menos efectivo que los anteriores
(PGE1) de vía, agujas o nevera.
Cytotec®
Carbetocina 100 µg Bolus ev o im • Únicamente aprobado Agonista sintético de la oxitocina de mayor
Duratobal® tras cesárea. vida media (40 min vs 10-15 min)
No evidencia de mayor eficacia que la oxitocina.
*EV: Endovenoso. IM: Intramuscular. VO: Vía oral. VR: Vía rectal.
Si el tratamiento médico no es suficiente para
tratar una atonía uterina, será necesario aplicar
otras técnicas más o menos conservadoras (Fig. 1).
Se considera una técnica conservadora para el tra-
tamiento de la atonía uterina aquella que conser-
va el útero y la fertilidad. En general, deben cons-
tituir el primer paso cuando fracasa el tratamien-
to médico, quedando la histerectomía como la úl-
tima opción terapéutica, dada su elevada morbi-
lidad. En todo caso, se deberá valorar el riesgo vi-
tal de la paciente, el contexto clínico, el equipo
de profesionales y el deseo de fertilidad posterior
de la paciente
(11)
. La eficacia de las técnicas con-
servadoras parece ser comparable entre ellas
(13)
,
por lo tanto, la aplicación de una u otra técnica de-
berá individualizarse en función de otros facto-
res como son la vía del parto, la posibilidad de tras-
lado, el riesgo vital de la paciente y la experiencia
del equipo profesional responsable.
El balón intrauterino se considera mayorita-
riamente el siguiente paso a seguir en caso de fra-
caso del tratamiento médico. Es un método eficaz
y de fácil aplicación. Proporciona tiempo para ob-
servación y posibles traslados, además de ser una
maniobra terapéutica en sí misma. Clásicamente
se han utilizado diferentes métodos para taponar
o comprimir el útero (gasas, sonda de Foley, balón
esofágico de Sengstaken, balón urológico de
Rusch). En la actualidad, se dispone de un balón
especialmente diseñado para su uso obstétrico, el
balón intrauterino de Sos Bakri (Cook®). Es de fá-
cil colocación y se rellena con 300-500 ml de SSF
estéril. Los diferentes métodos descritos de tapo-
namiento uterino consiguen el cese definitivo del
sangrado en un 91,5% de los casos
(13-15)
. Antes de
su colocación debe descartarse la retención de res-
tos y la rotura uterina. También puede colocarse
en caso de cesárea.
272
Hemorragia posparto: prevención y tratamiento
TABLA III. Tratamiento médico de la atonía uterina. Fármacos uterotónicos
(1, 11, 12)
Fármaco Dosis Vía* Frecüència Efectos secundariois Precauciones/
contraindic
Oxitocina 10-40 UI Perf ev Poco frecuentes • Neumopatía, cardiopatía,
Syntocinon® (SSF 0,9% • Efecto antidiurético (riesgo nefropatía, hepatopatía
a 125ml/h) edema cerebral o pulmonar) graves
• Náuseas, vómitos
5 UI Bolus ev lento • Si rápido: hipotensión
10 UI im/imm súbita, arrítmia, parada
Metilergo- 0,2 mg im /2-4h
metrina (Máx 5 dosis) • Crisis HTA • HTA, cardiopatía o f. riesgo
Methergin® • Vasoespasmo cardiovascular
• Nauseas y vómitos • Nefropatía, hepatopatía
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Carboprost 0,25 mg im /15 min-90 min • Broncoespasmo - Neumopatía, cardiopatía,
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) (8 dosis) • HTA o hipotensión grave
Hemabate® • Fiebre • CI relativas: HTA, glaucoma,
• Cefalea, rubefacción asma bronquial
• Epilepsia
Misoprostol 1000 µg vr /2-6h • Fiebre
(PGE1) • Diarrea, náuseas y vómitos
Cytotec®
*EV: Endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial VR: Vía rectal.
El balón intrauterino también puede conside-
rarse como método de estabilización que permita
el acceso de la paciente a un servicio de angiorra-
diología para embolización de vasos pélvicos.
Este tratamiento conservador endovascular con-
siste en realización de una arteriografía con la oclu-
sión del vaso sangrante o de las arterias uterinas
de forma bilateral mediante la inyección selectiva
de partículas absorbibles o no absorbibles. En oca-
siones también deben embolizarse las arterias ová-
ricas. Se trata de una técnica conservadora y mí-
nimamente invasiva, con una eficacia entre el 88%
y el 97%
(16, 17)
y que conserva la fertilidad. Se han
descrito alrededor de 100 gestaciones con éxito
posteriores a una embolización
(18)
. Es una técni-
ca muy útil cuya principal limitación es la dispo-
nibilidad y acceso a un servicio de angiorradio-
logía, o que la hemorragia sea tan importante e in-
controlable que imposibilite el traslado. La com-
plicación más frecuente es la fiebre 2-3 días post-
procedimiento. También se han descrito compli-
caciones por embolización de órganos adyacentes
(necrosis glútea, uterina, vesical, rectal, Lesión n.
ciático, trombosis de la arteria femoral).
En cuanto a los tratamientos quirúrgicos con-
servadores, en la actualidad existen dos alternati-
vas. En primer lugar, la clásica ligadura de vasos
pélvicos, ya sea de arterias uterinas o de arterias
hipogástricas, ambas siempre de forma bilateral.
La ligadura de arterias uterinas es una técnica
familiar para el ginecólogo, que puede incluir la
parte terminal de la rama ascendente (arteria ute-
roovárica), una segunda sutura más baja para in-
cluir las ramas cervicales, o bien ligar en masa ar-
terias y venas uterinas, incluyendo parte del mio-
metrio (sutura de O’Leary)
(19, 20)
. Tiene una efica-
cia de entre 40-100%, puede conservar el útero y
la fertilidad posterior y es más sencilla que la liga-
dura de arterias hipogástricas, aunque se asocia un
mayor riesgo de lesión ureteral.
Por otro lado, la ligadura de ambas arterias ilí-
acas internas resulta técnicamente más compleja,
requiere la apertura del peritoneo desde la bifur-
cación de los vasos ilíacos, identificar y separar me-
dialmente el uréter y posteriormente individuali-
zar la arteria ilíaca interna procediendo a la do-
ble ligadura de su rama anterior (a unos 2-3 cm
de la bifurcación) sin seccionar el vaso
(21)
. La efi-
cacia de la técnica es similar a la ligadura de arte-
rias uterinas, aunque también puede usarse en ca-
sos de lesión traumática uterina o incluso después
de la realización de una histerectomía
(22, 23)
. Debe
tenerse en cuenta que puede dificultar una pos-
terior embolización. Entre sus complicaciones, des-
taca la necrosis uterina o de otros territorios veci-
nos, la perforación vascular (vena ilíaca princi-
palmente) y la lesión ureteral.
Como tratamiento quirúrgico conservador al-
ternativo se han desarrollado en los últimos años,
por su facilidad, y rapidez aún en manos poco ex-
pertas las suturas de compresión uterina, en par-
ticular la sutura de B-Lynch, descrita en 1997
(24)
, y
la sutura de Hayman
(25)
. Ambas se consideran téc-
nicas conservadoras de fácil aplicación cuyo obje-
tivo es conseguir la disminución de la llegada de
sangre desde los vasos uterinos a la zona sangran-
273
M. López
Figura 1. Algoritmo terapéutico de la atonía uterina.
te y el contacto y compresión de las paredes an-
terior y posterior uterinas con suturas alrededor
del útero con material grueso absorbible. La sutu-
ra de B-Lynch requiere histerotomía, incluso en
caso de parto vaginal. Consiste en una sutura al-
rededor del útero (Fig. 2A). Durante todo el pro-
ceso es básico que el cirujano ayudante haga una
compresión bimanual del útero, para conseguir
una tensión adecuada y uniforme de la sutura. La
sutura de Hayman es una modificación de la su-
tura de B-Lynch que NO requiere histerotomía
(Fig. 2B). Es técnicamente más sencilla y rápida.
Requiere realizar habitualmente 2 puntos, pero se
pueden realizar más. Se recomienda realizar un
punto de unión a nivel de fundus entre los dos
puntos longitudinales, para evitar desplazamien-
tos de los mismos. Su eficacia global se sitúa entre
el 81 % y el 91,7% y también se han descrito ges-
taciones posteriores a su aplicación
(13, 26, 27)
. Entre
sus complicaciones destaca la isquemia y la in-
fección uterina, sobretodo en casos en que se apli-
quen suturas transversas que pueden dificultar el
drenaje del contenido endouterino. Existe también
un riesgo teórico de estrangulación intestinal en
el espacio que queda entre la sutura y el útero cuan-
do este involuciona. Por este motivo deben utili-
zarse suturas reabsorbibles.
La histerectomía subtotal o total es la opción
terapéutica más radical y compromete de forma
definitiva la fertilidad posterior, por lo que no de-
be considerarse una técnica de primera elección
sino de rescate en caso de fracaso de las técnicas
conservadoras.
Se ha descrito el uso de factor VIIa recombi-
nante en el tratamiento de la hemorragia pospar-
to. Sus indicaciones se limitan a casos de hemofi-
lia, trombastenia de Glanzmann, pero también en
otros casos de hemorragias severas. En obstetricia,
en uso compasivo, se ha descrito una eficacia en la
reducción o cese del sangrado del 85%
(28)
, pero no
es despreciable riesgo de complicaciones, princi-
palmente tromboembolismos (descritos hasta en
un 5%)
(29, 30)
. Su eficacia como tratamiento con-
servador que evite la histerectomía no ha sido su-
ficientemente evaluada.
Tratamiento del trauma obstétrico
(31)
Lesiones del canal blando del parto
La identificación de una laceración vulvar, va-
ginal o cervical requerirá un tratamiento quirúr-
gico como primera elección. Se intentará inicial-
mente un tratamiento conservador (sutura).
274
Hemorragia posparto: prevención y tratamiento
Figura 2. A) Sutura de B-Lynch. B) Sutura de Hayman.
La embolización puede aplicarse en casos de le-
siones cervicovaginales y de hematomas disecan-
tes de difícil acceso.
Rotura uterina
En la dehiscencia simple de cicatriz de cesárea
previa, puede realizarse una sutura en dos capas.
En caso de rotura a nivel del segmento, también
puede intentarse su manejo conservador con su-
tura. Puede ser necesario asociar una ligadura de
vasos uterinos o de arterias hipogástricas en caso
de afectación de vasos uterinos o parametrio. Tam-
bién puede ser necesario asociar una embolización.
Si la lesión cervical o uterina se considera irrepa-
rable, se indicará un tratamiento quirúrgico radi-
cal (histerectomía).
Inversión uterina
Se caracteriza por la aparición de una masa a
nivel cervical o vaginal junto con la no palpación
del fundus uterino. Es un cuadro grave, con he-
morragia, dolor y shock (hemorrágico o vagal),
que requiere una actuación rápida y siempre con
una anestesia adecuada.
El tratamiento de elección es la reducción ma-
nual por vía vaginal, empujando el fundus uteri-
no en sentido inverso. En caso de contracción ute-
rina intensa, se pueden requerir fármacos utero-
rrelajantes (betamiméticos, SO
4
Mg, nitrogliceri-
na, gases halogenados). Una vez reducida, se de-
berá aplicar un tratamiento uterotónico enérgico
para evitar la recidiva.
Si fracasa la reducción por vía vaginal, se inten-
tará por laparotomía, con tracción desde el fundus.
Tratamiento de las alteraciones de “tejido”
Retención de restos (placenta, membranas)
Ante la sospecha de retención de restos inme-
diatamente posparto, puede realizarse una revi-
sión manual de la cavidad uterina. Si no es posi-
ble la extracción manual, el tratamiento de elec-
ción es el legrado uterino ecoguiado, con admi-
nistración posterior de fármacos uterotónicos.
Anomalías de la implantación: placenta accreta,
increta o percreta
(32, 33)
En caso de acretismo placentario parcial, el le-
grado uterino ecoguiado con aplicación posterior
de fármacos uterotónicos puede considerarse co-
mo tratamiento inicial. Si fracasa, o en caso de sos-
pecha de acretismo total, o placenta increta o per-
creta, el tratamiento clásico es el tratamiento qui-
rúrgico radical. Si la situación hemodinámica de
la paciente lo permite, puede intentarse la embo-
lización, con casos recientes descritos con éxito.
En casos muy seleccionados, sin hemorragia, pue-
de plantearse un tratamiento médico conservador, de-
jando la placenta in situ, requiriendo un seguimiento
estricto posterior hasta la reabsorción o expulsión to-
tal de la placenta. El tratamiento con metotrexate no
parece aportar ningún beneficio adicional.
Si se sospecha un acretismo placentario duran-
te la gestación, se podría contemplar la emboli-
zación profiláctica previa al parto.
Tratamiento de las alteraciones de la coagulación
Las alteraciones de la coagulación, ya sean he-
reditarias o adquiridas, requerirán un tratamien-
to específico en función del factor causal (trans-
fusión de plaquetas, plasma o crioprecipitados).
En el caso de la enfermedad de von Willebrand
(coagulopatía hereditaria más frecuente), se pue-
de utilizar desmopresina o DDAVP (análogo sin-
tético de la vasopresina).
PUNTOS CLAVE
• El manejo activo de la tercera fase del parto es
la maniobra más eficaz para prevenir una he-
275
M. López
morragia posparto, siendo la oxitocina el fár-
maco de primera elección.
• La mayor parte de las de las HPP se producen
en mujeres sin factores de riesgo conocidos.
• Ante una HPP es importante el manejo por un
equipo multidisciplinar experimentado, precoz
y coordinado.
• La principal causa de hemorragia posparto es
la atonía uterina (80%), pero es importante un
correcto diagnóstico etiológico, valorando las
“4T” (tono, trauma, tejido y trombina).
• El tratamiento médico será la primera opción
terapéutica a usar (oxitocina, metilergometri-
na, carboprost).
• Si fracasa el tratamiento médico siempre debe-
ría intentarse un tratamiento conservador que
conserve el útero y la fertilidad, quedando la
histerectomía como última opción.
• El primer tratamiento conservador a aplicar es
el balón intrauterino.
• Las suturas de compresión uterina, la ligadura
de vasos pélvicos o la embolización son otros
tratamientos conservadores de eficacia similar.
La elección de una u otra técnica dependerá de
la situación clínica y de la experiencia del per-
sonal implicado.
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