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Resolución de caso

Enfermería en paciente con úlcera arterial

CASO
La Sra. Javiera es una paciente de 45 años, con antecedentes de sufrir obesidad mórbida y
tabáquica desde los 15 años (5-7 U/día). Refiere que hace aproximadamente 5 meses presenta
claudicación intermitente y cambio en el aspecto de sus piernas (color, T°, parestesia) llevando
hace 2 meses a una úlcera distal en la EID°. Al observar la úlcera, Ud. encuentra que es una placa
dura y negra central y eritematosa alrededor.

1. Información importante para la valoración
Respecto a las úlceras arteriales, es importante saber los antecedentes del paciente, en este caso,
lo que ya sabemos es que la Sra. Javiera es obesa mórbida y tiene hábito tabáquico de 5-7
unidades diarias durante 30 años. Además es importante saber si esta paciente padece de
Diabetes Mellitus, Hipertensión y Dislipidemia, los cuales son factores importantes debido a que
causan lesiones directas en el sistema vascular (Lesión endotelial por aumento de osmolaridad y
tensión, formación de placas lipídicas y endurecimiento de las arterias).
Otro factor importante que se menciona en el caso, es el tiempo de evolución de los signos y
síntomas, ya que nos da indicios de la intensidad del daño, cuánto tiempo lleva sin tratamiento y el
pronóstico a corto y largo plazo.
Por último, nos interesa saber si el paciente tiene antecedentes familiares de patología vascular
arterial, ya que esta puede ser la causa de la enfermedad del paciente.

2. Fisiopatología de la úlcera arterial y sus características
Las úlceras arteriales se producen generalmente por obstrucciones parciales o totales de las
arterias, por ende, ocurre un deterioro de la circulación, la perfusión y oxigenación tisular. Esta
obstrucción es provocada por las insuficiencias arteriales (crónicas o agudas), que pueden ser
causadas a su vez por distintas patologías concomitantes como la Diabetes, Hipertensión Arterial,
Dislipidemias, entre otras, además del hábito tabáquico.
Esta isquemia e hipoxia produce lesión tisular, que se manifiesta como la desvitalización de los
tejidos, y más tarde úlceras de difícil manejo, que no sanan por sí solas. Una de las principales
complicaciones de estas es la infección, ya que disminuye la capacidad protectora de la barrera
dérmica y aumenta el metabolismo de los microorganismos anaerobios por la hipoxia.
Las características de las úlceras arteriales son las siguientes: En cuanto a su aspecto nos
encontramos con lesiones de bordes planos, más bien definidos, con poco tejido granulatorio (a
veces nulo), son profundas, pálidas, con tejido circundante cianótico o necrótico, no sangran y casi
no presentan exudado. En nuestro caso, la paciente presenta una placa dura y negra central con
alrededor eritematoso.
Se encuentran generalmente sobre prominencias óseas, en el tercio distal de la pierna, en ortejos,
cerca de las cabezas de los huesos metatarsianos o en la cara lateral de maléolos. Debido a la
obstrucción arterial, los pulsos periféricos se encuentran ausentes o débiles, y el llene capilar
aparece enlentecido.
La Sra. Javiera presenta hace 5 meses claudicación intermitente (dolor intenso en la musculatura
esquelética de extremidades inferiores relacionada a la obstrucción arterial, isquemia muscular y
acumulación de lactato. [MeSH]) y cambios en el aspecto de sus extremidades inferiores. Estos
signos y síntomas son clásicos de la obstrucción y úlcera arterial. Otros que podría presentar
serían: dolor que aumenta de noche al encontrarse en posición decúbito, en reposo y al ejercicio,
piel delgada, atrófica, fría, brillante, sin vellos, uñas gruesas, aparición de infecciones, palidez a la
elevación de las extremidades inferiores y eritema al colgar las mismas.


3. Niveles de prevención y atención (incluya guías o protocolos si existen)
Prevención primaria:
- Control de los factores de riesgo: suspensión del hábito tabáquico, control del estado
nutricional (obesidad mórbida). Prevención de otro episodio.
- Promoción de la salud: Promover estilo de vida saludable con el fin de evitar la aparición
de otros factores de riesgo o la agravación de los que ya posee.

Prevención secundaria:
- Diagnóstico oportuno:
o Observación y clasificación de úlcera.
o Exámenes de imagen para encontrar causa (Eco Doppler, Arteriografía vascular
periférica, Angioresonancia).
- Tratamiento oportuno:
o Tratamiento del dolor
o Tratamiento de la úlcera: Mejoramiento de la circulación, curaciones de herida
avanzada y prevención de la infección
o Tratamiento de la causa: Obstrucción arterial
o Control de los factores de riesgo: Suspensión del hábito tabáquico, para mejorar la
cicatrización. Mejorar estado nutricional actual.



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Prevención terciaria:
- En caso de amputación: Rehabilitación del paciente y tratamiento con terapeuta
ocupacional para regreso a las actividades de la vida diaria y laboral.

Atención primaria:
- Asistencia a curaciones en CESFAM que le corresponde (o atención primaria de su
previsión de salud)
- Asistencia a control de factores de riesgo
o Atención con nutricionista: Control obesidad mórbida
o Apoyo para cese del hábito tabáquico
- Asistencia a rehabilitación si procede (CESFAM o Centro de Rehabilitación)

Atención secundaria:
- Asistencia a servicio de atención secundaria (CRS, CDT, o cual corresponda a su previsión
de salud) para toma de exámenes de laboratorio o imágenes
- Asistencia a control de la enfermedad actual, médico especialista

Atención terciaria:
- Tratamiento de la obstrucción arterial: revascularización (Bypass arterial,
endarterectomía), simpatectomía lumbar, desbridamiento quirúrgico, amputación.
- Ingreso en caso de complicaciones:
o Aumento del dolor
o Infección local, luego sepsis
o Empeoramiento de la úlcera (aumento de tamaño, profundidad, aumento
necrosis)
o Complicación de la obstrucción arterial: embolia (TEP, ACV, IAM)

4. Diagnósticos

REAL
- Deterioro de la integridad tisular r/c insuficiencia arterial, obstrucción m/p claudicación
intermitente, cambio de color y temperatura en extremidad inferior, parestesia, úlcera
arterial: placa dura, negra central y eritematosa alrededor

RIESGO
- Alto riesgo de infección r/c úlcera arterial: necrosis

5. Intervenciones de enfermería para úlcera arterial
Asistencial:
- Valorar pulsos distales, describir ritmo, intensidad, frecuencia. Realizar índice
tobillo/brazo. Comparar ambas extremidades inferiores. Valorar llene capilar
- Valorar dolor, claudicación intermitente (Escala EVA)
- Valorar signos de infección local y sistémica
- Realizar curaciones diarias, colocar apósitos bactericidas si está infectada
- Administrar tratamiento oral y endovenoso al paciente según indicación médica
(Analgesia, antimicrobianos)
- Tomar exámenes de laboratorio o cultivos si son necesarios
- Colocar al paciente en posición Trendelemburg inverso o con la cabecera elevada para
mejorar la perfusión distal
- Mantener al paciente en ambiente tibio y tranquilo para evitar la vasoconstricción vascular
- Mantención de la asepsia en los procedimientos
- Preparar al paciente para pabellón si procede, tranquilizar al paciente

Gestión:
- Coordinar interconsulta a nutricionista, y médico especialista intrahospitalario
- Coordinar horarios de exámenes de imagen
- Coordinar interconsulta con centro de atención primaria o rehabilitación correspondiente
- Coordinar hora de cirugía de revascularización en caso de realizarse
- Mantener registros al día

Educación:
- Educar al paciente sobre cambios en el estilo de vida, con énfasis en tabaquismo y
obesidad mórbida.
- Educar al paciente sobre cuidados de la úlcera arterial y sus posibles complicaciones
- Educar al personal sobre el riesgo del desbridamiento en la úlcera arterial
- Educar al paciente sobre cirugía de revascularización si procede

Investigación:
- Actualizar protocolos sobre atención a pacientes con úlceras arteriales
- Investigar nuevos tratamientos efectivos

6. Pregunta de investigación
¿El desbridamiento es eficaz en la curación de úlcera arterial necrótica en pacientes de edad
avanzada con deterioro de la circulación periférica del Hospital X en el tiempo X?

El desbridamiento ha sido la técnica de curación de úlceras o heridas avanzadas utilizado hace
bastante tiempo, sin embargo, es un procedimiento que deja en contacto con el ambiente tejido
granulatorio en cicatrización. Si el paciente tiene una necrosis cerrada, es decir, que no hay
pérdida de la continuidad de la piel, el desbridamiento provocaría una apertura de esta barrera. La
cicatrización de esta nueva herida producida por el desbridamiento sería un desafío para pacientes
de edad avanzada con mala circulación periférica, ya que existe limitación de nutrientes, oxígeno y
elementos de la cicatrización propios de la sangre (plaquetas, fibrina, etc.), esto haría que la úlcera
se expanda, generando más necrosis, pudiendo llegar a la amputación de la extremidad. Por esto
algunos autores recomiendan el tratamiento de necrosis seca, es decir, mantener la necrosis hasta
que esta se desprenda (esto se produce en necrosis de los ortejos).

Desbridamiento contraindicado:
“La insuficiencia arterial produce gangrena del dedo del pie *…+ Por lo general los pacientes con
este problema son personas de edad avanzada sin circulación adecuada para proporcionar
revascularización. El desbridamiento está contraindicado en estos casos. Aunque el dedo está
gangrenoso, está seco. Es preferible manejar la gangrena seca que desbridar el dedo y causar una
herida abierta que no cicatrizará porque la circulación es insuficiente. Si el dedo se amputara, la
falta de circulación adecuada evitaría la cicatrización y haría necesaria una mayor amputación, por
debajo de la rodilla o por arriba de la misma. *…+ La enfermera mantiene el dedo limpio y seco
hasta que éste se desprende (sin crear una herida abierta).” (Brunner, 2012, pág. 881)

Si bien la indicación se refiere sólo a necrosis de ortejo, nuestra pregunta va dirigida a los
pacientes con úlcera arterial en el tercio distal de la extremidad inferior.
BIBLIOGRAFÍA
Brunner. (2012). Enfermería medicoquirúrgica Vol. I. En Brunner, Valoración y manejo de pacientes
con trastornos vasculares y problemas de circulación periférica (pág. 881). Philadelphia:
thePoint.

FUENTES DE REFERENCIA
Durán, E., Buitargo, A., & Baquero, G. (03 de Julio de 2012). Resultados de un programa de
oxigenoterapia hiperbárica para el tratamiento de úlceras arteriales. Obtenido de Revista
Med, SciELO: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-
52562012000200003&script=sci_arttext
Valdés, F. (s.f.). Temas de Semiología Vascular. Obtenido de PUC:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/CirugiaVascular/CirVasc_Public/CirVas
c_079.html
Vargas, X. (2014). Documento de apoyo resumen Alteraciones vasculares en EEII. Enfermería del
Adulto. Universidad de los Andes.