Asep Supriadi

NIM : 13004
1

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut Hierzuki
Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan. Nyeri adalah suatu
mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak dan
menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki banyak
perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar
belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri juga berhubungan erat dengan
intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang
mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan
kepercayaan yang kuat. Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan
kesehatan keperawatan dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”K” sesuai dengan manajemen
keperawatan.

1.2.2 Tujuan khusus
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “K” diharapkan mahasiswa dapat :
1. Melakukan pengkajian data
2. Intervensi data dasar
3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.

1.3 Manfaat Penulisan
1.3.1 Bagi klien
Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut.
1.3.2 Bagi penulis
Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan.
1.3.3 Bagi institusi pendidikan
Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “K” dengan gangguan rasa nyaman
“nyeri”.
1.3.4 Bagi lahan praktek
Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta
meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang mungkin
timbul.

1.4 Cara Pengumpulan Data
Asep Supriadi
NIM : 13004
2

1.4.1 Wawancara
Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.
1.4.2 Observasi
Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung.
1.4.3 Study dokumentasi
Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan
laboratorium seta pemeriksaan penunjang.
1.4.4 Study pustaka
Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan keperawatan.


BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI

2.1 Definisi
 Mc. Ceffery (1979)
Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang
keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

 Wolf Waifsel Feusest (1974)
Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan
yang bisa menimbulkan ketegangan.

 Arthur C. Curfon (1983)
Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan rasa nyeri.

 Secara umum
Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik,
fisiologi dan emosional.

2.2 Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang
dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau
bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada persendian dinding
arteri, ahti dan kandung empedu.

2.3 Klaisifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak
memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam
waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari
sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan
nyeri terbakar.
Asep Supriadi
NIM : 13004
3

3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi
2. Sebab eksternal atau penyakit
dalam
Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama
3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung
4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun
5. Pertanyaan nyeri Daerah nyeri tidak di ketahui
secara pasti
Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
sehingga sulit di evaluasi (perubahan perasaan)
6. Gejala klinis Pola respon yang khas dengan
gejala yang lebih terbatas
Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus
7. Perjalanan Biasanya berkurang beberapa
saat
Penderita meningkat setelah beberapa saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya terjadi
akibat kerusakan pada bagian cidera organ.
2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul akibat
psikologis.
3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas diamputasi.
4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa
jalur syaraf.

2.4 Stimulus Nyeri
Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah stimulus
nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).
Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :
 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
 Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya penekanan
pada reseptor nyeri.
 Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.

2.5 Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989).
 Teori penusahan (specificity theory)
Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps di
daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan
berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.
 Teori pola (pattern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang aktivitas
sel.
 Teori pengendalian gerbang (gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion
dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang
Asep Supriadi
NIM : 13004
4

mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan
hantaran rangsangan ikut terlambat.
 Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi
impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri
menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.

2.6 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :
 Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan
ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial
budaya, lingkungan dan pengalaman.
 Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.
 Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat.
 Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri
tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik dan
mental.

2.7 SUMBER NYERI
1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.
3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong.

 UPAYA MENGATASI NYERI
Distraksi à mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.
1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message
2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri
3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri
4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri
5. Daya kerja à sistem syaraf sentral

 TINGKAT NYERI
a. Menurut Kozier

0 : tidak nyeri
1, 2, 3, 4 : ringan
5, 6 : sedang
7, 8, 9 : berat
10 : sangat berat

b. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)
1 : tidak nyeri
Asep Supriadi
NIM : 13004
5

2 : ringan
3 : tidak nyaman
4 : Distressing
5 : Novible (berat)
6 : exeros clating (sangat berat)

c. Menurut Maxwell (1989)
1 : tidak nyeri
2 : ringan
3 : sedang
4 : berat


2.8 ETIOLOGI
1. Trauma
1. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
2. Thermis (panas dan dingin)
3. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)
4. Elektris (listrik)
5. Peradangan (inflamasi)

Nyeri disebabkan oleh pembengkakan à meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.
- Trauma Psikologis
Keluhan yang berhubungan dengan psikologis
- Gangguan sirkulasi
Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh
- Neuplasma
Jinak à nyeri tidak ada ujung reseptor
Misalnya : tumor

2.9 GEJALA KLINIS
1. Respon Simpatis
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan suhu
 Peningkatan respirasi
2. Respon muskular
 Gelisah
 Meraba
 Membatasi respirasi
3. Respon emosional
 Perubahan perilaku
 Iritable, merintih dan menangis
 Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
Asep Supriadi
NIM : 13004
6

Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan klien
 Klien mengatakan nyeri
o P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
o Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
o R : Regio : Daerah perjalan nyeri
o S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri
o T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

B. Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan
 Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
 Expresi wajah


DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi
Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal
penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.
R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien
yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)
I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.
R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan
aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress
I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya
R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk
mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.
I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi
R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih
intervensi yang sesuai
I : Anjurkan pasien untuk beristirahat
R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.
I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga
R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan
I : Kaji tingkat nyeri
R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya
I : Ciptakan lingkungan yang nyaman
R : Memberikan ketenangan pada pasien
I : Kolaborasi dengan tim medis
R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan
Asep Supriadi
NIM : 13004
7

I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga
R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan
I : Kaji tingkat nyeri
R : Untuk mengetahui tingkat nyeri
I : Menciptakan lingkungan yang nyaman
R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien
I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
R : Untuk mengurangi rasa nyeri
I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik
R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan
nyeri diantaranya :
 Hilangnya perasaan nyeri
 Menurunnya intensitas nyeri
 Adanya respon fisiologis yang baik
 Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri


BAB III
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 05 Mei 2014 jam 12.30 WIB
Tanggal pengkajian : 05 Mei 2014 jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. ”K”
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia / Sunda
Alamat : Cigudeg tidak udik
Pekerjaan : Swasta

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. ”K”
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Istri
Pekerjaan : Swasta

- Keluhan Utama
Asep Supriadi
NIM : 13004
8

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

- Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk.
Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri
pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke
RSUD Lw.Liang.
- Riwayat Kesehatan yang Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular
dalam keluarga.

2. Data Obyektif
K/U : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
D : 36,5
o
C
RR : 24 x/menit
- Riwayat kesehatan sekarang
P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat
Q : Tersayat
R : Kepala
S : Berat (8-9)
T : Lama nyeri 3 hari
- Pemeriksaan fisik (Head to too)
Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah
- Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
- Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu
- Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat
bantu pendengaran
- Leher
Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah
Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)
Perkusi : Suara dada sonar
Asep Supriadi
NIM : 13004
9

- Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)
Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)
Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan
Perkusi : ± ympani
- Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih
- Integumen
Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih
Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal
- Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7
tetes/menit)
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan
Perkusi : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot
AKA
5
AKI
5
5
BKA
5
BKI

Keterangan :
AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan
AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri
1. Tidak dapat mengangkat sama sekali
2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
Pola fungsi kesehatan
 Persepsi terhadap kesehatan
- Pemakai rokok / tembakau
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok
- Pemakai alkohol
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
- Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

a. Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITAS
Di rumah Di rumah sakit
skor skor
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Ö Ö

Asep Supriadi
NIM : 13004
10

Berpakaian
Ö Ö

Berdandan
Ö Ö

Mobilisasi ditempat tidur
Ö Ö

Pindah
Ö Ö

Merapikan tempat tidur
Ö

Ö


Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : bergantung dan tidak mampu

b. Pola istirahat dan tidur
Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak
Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.
Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah
sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada
di rumah
c. Pola nutrisi
Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)
Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)
Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)
Minum 6 – 7 gelas/hari air putih
d. Pola eliminasi
Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas
BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas
Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)
BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)
e. Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan
pakaian 1 x 2 hari
Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar)
sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari
f. Keadaan Spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh
g. Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang
h. Keadaan Sosial dan Budaya
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

Data Penunjang
 Hasil Laboratorium



Asep Supriadi
NIM : 13004
11

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
CELL DYN
- Hemoglobin
- Leukosit
- Hematokrit
- Eritrosit
- Trombosit
LED
KIMIA KLINIK
- Glukosa sewaktu
- Billirubin T
- Billrubin D
- SGOT
- SGPT
- Kreatinin serum
- Urea
- Asam urat
IMUNOLOGI
- HBS Ag (RPHA)
- Anti HBS (RPHA)
-
- 10,4
- 7.000
- 34,8
- 4.260.000
- 466.000
- 29/53

- 116
- 0,93
- 0,37
- 68
- 29
- 1,17
- 16,5
- 5,37

- Positif
- Negatif

- 11,4 – 17,7 g/dl
- 4.700 – 10.300 /cmm
- 37 – 48 %
- L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul
- 150.000 – 350.000 / cmm
- 0 – 20 /jam

- < 140 mg/dl
- 0,3 – 1,0 mg/dl
- < 0,25 ng/dl
- < 38 u/l
- 40 u/l
- L < 1,5; P < 1,2 mg/dl
- 10 – 50 mg/dl
- 3,6 – 7,0 mg/dl




* Terapi pengobatan
- Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)
- Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)
- Acran 3 x 1 (1 ampul)
- Hepa Q 3 x sehari
- Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)
- Myamit 3 x 1 tablet/oral

II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah
Asep Supriadi
NIM : 13004
12

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian
bawah sebelah kanan
Do : kesadaran composmentis
K/U lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
: N : 85 x/menit
S : 37,3
o
C
RR : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik
Mata : conjungtiva pucat
Cornea : bintik-bintik
Mulut : mukosa bibir kering
- Terpasang infus Rl di tangan kanan
- Pola nutrisi
Makan : ± 2 sendok/sehari
Minum : 6-7 gelas/sehari
- Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4
Pembesaran hepar yang
mendesak organ lain
Gangguan rasa
nyaman ”nyeri”


III. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. ”K”

Dx Keperawatan
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN DAN
KRITERIA
INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman
“nyeri” ditandai dengan
Dx : pasien megatakan
nyeri pada perut bawah
bagian kanan
Do : K/U lemah
- Wajah pasien
menyeringai
- Ada nyeri tekan pada
perut bagian kanan bawah
- Sklera kuning
- Abdomen kembung
- Perut bagian kanan
sedikit membesar
- Skala nyeri 3 maxwell
- Kuku kuning
- Pasien memgangi
perutnya
TTV : TD : 120/80 mmHg
: N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37,5
o
C


Setelah di lakukan
tindakan 3 x 24 jam
diharapkan gangguan
rasa nyaman (nyeri)
dapat berkurang
dengan kriteria
- pasien
mengatakan nyerinya
berkurang
- ekspresi wajah
pasien tenang tidak
meringis kesakitan
- skala nyeri 1
(maxwell)
- pasien dalam
keadaan tenang
- keadaan umum
pasien membaik
1. HE (health education)
- lakukan pendekatan dengan
pasien dan keluarganya
- jelaskan tentang penyakit yang
diderita pasien
1. Tindakan mandiri
- Ajarkan keluarga pasien
dikompres perutnya dengan air
hangat
- Ajarkan pasien untuk latihan
dengan teknik distraksi
- Memposisikan pasien
senyaman mungkin
1. Observasi
- Observasi TTV
- Skala nyeri
1. kolaborasi dengan tim
medis

1. Respon pasien lebih terbuka
dan menerima dengan baik
- Pasien lebih tenang dengan
penjelasan perawat
1. Mengurangi rasa nyeri yang
dialami pasien
- Pasien perhatiannya tidak terfokus
pada nyeri yang dialami pasien
- Memberi kenyamanan bagi pasien
untuk beristirahat
1. - mengetahui perkembangan
setiap harinya
- Mengetahui seberapa nyeri yang
dialami pasien
1. pemberian obat yang tepat
diharapkan dapat mengurangi
rasa nyeri yang dialami
pasien
2. Menjaga kebersihan tubuh
pasien
3. meningkatkan pengetahuan
dan membuat pasien
kooperatif




Asep Supriadi
NIM : 13004
13

IV. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. ”K”
Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon
26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan
keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa,
sentuh)
1. keluarga pasien dan pasien
ramah serta kooperatif
14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,5
o
C
RR : 24 x/menit
2. pasien bersedia untuk
diperika dan kooperatif
14.40 3 Melakukan monitoring terhadap nutrisi
yang dibutuhkan oleh pasien
3. pasien memperhatikan dan
mau bekerja sama dengan
perawat
14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan
badan, mulut, rambut dan kuku
4. keluarga pasien bersedia
menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik di
rumah maupun di rumah sakit
15.00 5 Membantu pasien makan dalam jumlah
sedikit tapi sering
5. pasien bersedia dan
memperhatikan perawat
15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang
cukup
6. pasien kooperatif dan
memenuhi permintaan perawat
15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi obat
sesuai advis dokter / tim medis
- Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul
- Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul
- Infus Rl 7 tetes/menit
- Cefotaxime 3×1 gr tablet oral
- Caprob 2×1 ampul/IV drip
- Tomit 2×1 ampul/IV drip
7. pasien merasa tenang dan
kooperatif


Tanggal Jam No Action Respon
27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan
keluarga dengan cara 3S
1. pasien dan keluarga
kooperatif
08.00 2 Melakukan observasi TTV :
TD : 130/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 82 x/menit
RR : 24 x/menit
2. pasien bersedia diperika dan
kooperatif
08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat tidur
pasien
3. pasien merasa nyaman dan
rileks
08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi sedikit
tapi sering
4. pasien bersedia dan bekerja
sama dengan baik serta
Asep Supriadi
NIM : 13004
14

keluarga
09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai
tetapi tim medis yaitu
Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul
Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul
5. pasien kooperatif dan merasa
nyaman
09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang
cukup
6. pasien kooperatif

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. “K”

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan
1 26-07-
2010
Gangguan rasa nyaman
“nyeri”
S : pasien mengatakan nyeri pada perut
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5
o
C
Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok
sesering mungkin
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan program pengobatan
- Acran 3×1 gr
- Ranitidin 2×1 gram (1 inj)
2 27-07-
2010
Gangguan rasa nyaman
“nyeri”
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36
o
C
RR : 22 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan program pengobatan
- Ranitidin 3×1 gram (1 inj)
- Acran 3×1 gr
- terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi
sering
Asep Supriadi
NIM : 13004
15

3 28-07-
2010
Gangguan rasa nyaman
“nyeri”
S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan
bertambah sedikit
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan pengobatan
- Acran 3×1 gram (injk)
- Ranitidin 2×1 gram (injk)
- Deksal 2×1 gram (injk)

4 29-07-
2010
Gangguan rasa nyaman
“nyeri”
S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan
bertambah sedikit
O : K/U membaik
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 78 x/menit
S : 37
o
C
RR : 24 x/menit
Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji status nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan pengobatan
- Acran 3×1 gram (injk)
- Ranitidin 2×1 gram (injk)

Asep Supriadi
NIM : 13004
16


VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi
1 29 Juli 2010

Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang
O : Keadaan umum : lemah
Kesadaran composmentis
GCS : 4, 5, 6
Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang





DAFTAR PUSTAKA


Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218
Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1
Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam 2009
Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 – 68)
Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005