You are on page 1of 40

Chişinău 2009

OSTEOARTROZA
DEFORMANTĂ
LA ADULT
Protocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL
SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este fnanţat de Corporaţia „Millennium
Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 242 din 03.08.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Osteoartroza deformantă la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Lucia Dutca Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Daniela Cepoi-Bulgac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Laura Vremiș Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elena Deseatnicova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Svetlana Agachi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Eugen Russu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Larisa Rotaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare

Recenzenţi ofciali:
Nelli Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Raisa Ciobanu Asociația Curativ-Sanatorială și de Recuperare
IMSP Policlinica
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................4
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................4
A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4
A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................4
A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5
A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5
A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................5
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...5
A.8. Defniţiile folosite în document ..........................................................................................................................6
A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................7
B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................8
B.l. Nivel de asistenţă medicală primară ....................................................................................................................8
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (reumatolog) ............................................................11
B.3. Nivel de asistenşă medicală spitalicească .........................................................................................................13
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................16
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD ..................................................................................................................16
C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD ...................................................................................................................17
C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD ...........................................................................18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................19
C.2.1. Clasifcarea OAD...........................................................................................................................................19
C.2.2. Factorii de risc ]n OAD .................................................................................................................................21
C.2.3. Proflaxia........................................................................................................................................................21
C.2.4. Conduita pacientului cu OAD .......................................................................................................................22
C.2.4.1. Anamnesticul .........................................................................................................................................22
C.2.4.2. Examenul fzic .......................................................................................................................................22
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................23
C.2.4.4. Diagnosticul ...........................................................................................................................................26
C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv .......................................................................................................................26
C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenţial ..................................................................................................................26
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OAD .......................................................................................27
C.2.4.6. Tratamentul ............................................................................................................................................27
C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD ..............................................................................................28
C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD ...........................................................................................29
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor cu OAD .......................................................................................................30
C.2.5. Complicaţiile OAD (subiectul protocoalelor separate) .................................................................................31
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................32
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală pirmară .........................................................................................................32
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .............................................................32
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de reumatologie ale spitalelor municipale ...................33
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................34
ANEXE.........................................................................................................................................................................35
Anexa 1. Formularul de consultaţie şi de evidenţă a pacientului cu OAD la medicul
de familie şi la reumatolog .......................................................................................................................35
BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................................................................39
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
ACR Colegiul reumatologilor americani (American College of Rheumatology)
AINS antiinfamatoare nesteroidiene
ALT alaninaminotransferază
AMP asistenta medicala primară
AST aspartataminotransferază
ARA Asociaţia Reumatologilor Americani
COX-2 ciclooxigenază 2
FAS fără altă specifcare
FR şi SC Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic
GCS glucocorticosteroizi
IFA insufcienţă funcţională a articulaţiilor
OAD osteoartroză deformantă
PCR reacţie de polimerizare în lanţ din polymerase chain reaction
VSH viteză de sedimentare a hematiilor
PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr.1 FR şi SC a Universităţii
de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de
Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, fnanţat de Guvernul SUA prin
Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale
privind osteoartroza deformantă (OAD) şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor
instituţionale, în baza posibilităţilor reale ale fecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS
RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot f folosite formulare suplimentare, care
nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Osteoartroza deformantă
Exemple de diagnostice clinice:
• Osteoartroză deformantă primară, poliosteoartroză forma nodulară (noduli Heberden),
coxartroză bilaterală, gonartroză bilaterală St. Rg-III, cu sinovită reactivă a genunchiului
stîng, IFA-II.
• Osteoartroză deformantă secundară, posttraumatică. Gonartroză din dreapta St. Rg-II cu
periartrită şi sinovită reactivă, IFA-II.
A.2. Codul bolii (CIM 10): M15 – M19, M47
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
5
A.3. Utilizatorii:
• Ofciile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie).
• Centrele de sănătate (medici de familie).
• Centrele medicilor de familie (medici de familie).
• Secţiile consultative raionale (medici reumatologi).
• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi medici reumatologi).
• Secţiile de terapie ale spitalelor raionale.
• Secţiile de reumatologie ale spitalelor municipale.
• Secţiile de reumatologie ale spitalelor republicane.
Notă: Protocolul, la necesitate, poate f utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Majorarea ratei de pacienți cu diagnostic precoce al OAD.
2. Sporirea calităţii examinărilor clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu OAD.
3. Sporirea calităţii tratamentului pacienţilor cu OAD.
4. Sporirea de calitate în supravegherea pacienţilor cu OAD.
5. Creşterea numărului de pacienţi cu OAD, cărora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse
la tratament cu preparate simptomatice (AINS, analgezice) şi patogenetice.
A.5. Data elaborării protocolului: martie 2009
A.6. Data următoarei revizuiri: decembrie 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Liliana Groppa, doctor habilitat în
medicină, profesor universitar
şef catedră Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Universitatea de
Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, preşe-
dintele Asociaţiei Medicilor Internişti din RM
Dr. Lucia Dutca asistent universitar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Tes-
temiţanu”
Dr. Daniela Cepoi-Bulgac doctorandă, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-
versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-
miţanu”
Dr. Vremiş Laura, doctor în medici-
nă, conferenţiar universitar
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-
versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-
miţanu”
Dr. Deseatnicova Elena, doctor în
medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-
versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-
miţanu”
Dr. Agachi Svetlana, doctor în me-
dicină, conferenţiar universitar
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-
versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-
miţanu”
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
6
Dr. Russu Eugen asistent universitar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Tes-
temiţanu”
Dr. Rotaru Larisa, doctor în medici-
nă, conferenţiar universitar
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-
versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-
miţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în Sănătate Publică, Programul Preliminar de
Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Gu-
vernare
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea
Persoana responsabilă -
semnătura
Catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, USMF „Nicolae
Testemiţanu”
Societatea Medicilor Internişti
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifco-Metodică de Profl „Cardiologie şi
Reumatologie”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Defniţiile folosite în document
Osteoartroza deformantă (OAD): grup heterogen de afecţiuni, care pot avea etiologie
diversă, dar consecinţe clinice, biologice, şi morfologice identice. Procesul patologic cuprinde nu
doar cartilajul articular, dar întreaga articulaţie, incluzînd osul subcondral, ligamentele, capsula
articulară, membrana sinovială şi muşchii periarticulari. În sfîrşit, are loc degenerarea cartilajului
articular cu fbrilarea, fsurarea, exulcerarea şi cu pierderea completă a lui.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
7
A.9. Informaţia epidemiologică
OAD este cea mai frecventă suferinţă articulară şi a doua cauză de invaliditate la persoanele
de peste 50 ani, după boala ischemică coronariană, ceea ce atrage după sine un impact economic
enorm şi o transformă într-o adevărată problemă de sănătate publică [24, 25].
Incidenţa ei creşte cu vîrsta, find maximă între 55-75 de ani. Datele statistice diferă de la un
studiu la altul, dar în medie se poate aprecia că afectarea clinică apare la 0,1% dintre persoanele
de 25-35 de ani, la 10% dintre cei de peste 65 de ani şi la 30% dintre cei de peste 75 de ani.
Modifcările radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 de ani, la 30% dintre cei de peste 65 de
ani şi la 80% dintre persoanele de peste 75 de ani, iar modifcările anatomopatologice la nivelul
cartilajului articular sunt identifcate la toţi decedaţii de peste 65 de ani.
I. Peterson (1996) a depistat OAD articulaţiilor pumnului la 10% dintre persoanele cu vîrsta
cuprinsă între 40-49 de ani şi la 92% cu vîrsta mai mare de 70 ani, locuitori din Europa [18]. În
Marea Britanie răspîndirea coxartrozei cu St.Rg-III-IV după Kellgren şi Lawrence în grupul de
vîrstă de peste 55 de ani a constituit 8,4%, la femei, şi 3,1%, la bărbaţi.
Conform datelor Centrului Naţional de Management în Sănătate, în Republica Moldova, în
anul 2008, în baza adresării la serviciile de asistenţă medicală primară, s-au înregistrat 35842 de
cazuri de OAD; dintre acestea 13154 au fost cazuri noi faţă de 22295 de cazuri în anul 2002, dintre
ele 7348 cazuri noi.
Pînă la vîrsta de 55 de ani (la menopauză) boala are o incidenţă egală pe sexe; după această
vîrstă este de două ori mai frecventă la femei, cu excepţia localizării de la şold, singura considerată
mai frecventă la bărbaţi.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
8
B
.

P
A
R
T
E
A

G
E
N
E
R
A
L
Ă
B
.
l
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n
ţ
ă

m
e
d
i
c
a
l
ă

p
r
i
m
a
r
ă
D
e
s
c
r
i
e
r
e

(
m
ă
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e

(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
ş
i

(
m
o
d
a
l
i
t
ă
ţ
i

ș
i

c
o
n
d
i
ţ
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a
1
.
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

p
r
i
m
a
r
ă
D
e
p
i
s
t
a
r
e
a
.

P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

p
r
i
m
a
r
ă

a

O
A
D

n
u

e
s
t
e

î
n
c
ă

p
o
s
i
b
i
l
ă
,

d
a
r

s
u
n
t

i
p
o
t
e
z
e

c
ă

î
n
l
ă
t
u
r
a
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

l
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
e

c
u

a
n
a
m
n
e
z
a

f
a
m
i
l
i
a
l
ă

a
g
r
a
v
a
t
ă

p
o
a
t
e

î
n
t
î
r
z
i
a

a
f
e
c
t
a
r
e
a

[
2
,

7
,

8
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:



D
e
p
i
s
t
a
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.



P
r
o
p
a
g
a
r
e
a

p
o
z
i
ţ
i
e
i

c
o
r
e
c
t
e

a

ş
c
o
l
a
r
i
l
o
r

î
n

b
a
n
c
ă

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.


P
r
o
p
a
g
a
r
e
a

g
i
m
n
a
s
t
i
c
i
i

c
u
r
a
t
i
v
e

d
i
n

c
o
p
i
l
ă
r
i
e

p
e
n
t
r
u

î
n
t
ă
r
i
r
e
a

a
p
a
r
a
t
u
l
u
i

m
u
s
c
u
l
o
l
i
g
a
m
e
n
t
a
r

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.


R
e
c
o
m
a
n
d
a
r
e
a

p
u
r
t
ă
r
i
i

s
u
p
i
n
a
t
o
r
i
l
o
r

î
n

c
a
z

d
e

p
r
e
-
z
e
n
ţ
ă

a

p
i
c
i
o
r
u
l
u
i

p
l
a
t

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.


C
o
r
e
c
ţ
i
a

d
e
r
e
g
l
ă
r
i
l
o
r

d
e

s
t
a
t
i
c
ă

î
n
n
ă
s
c
u
t
e

s
a
u

d
o
b
î
n
-
d
i
t
e

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.


C
o
r
e
c
t
a
r
e
a

m
a
s
e
i

c
o
r
p
o
r
a
l
e

î
n

c
a
z

d
e

o
b
e
z
i
t
a
t
e

(
c
a
-
s
e
t
a

3
)
.


P
a
r
t
i
c
i
p
a
r
e
a

î
n

s
e
l
e
c
ţ
i
a

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
ă

ş
i

a

s
p
o
r
t
u
l
u
i

d
e

p
e
r
f
o
r
m
a
n
ţ
ă

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.
1
.
2
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

s
e
c
u
n
d
a
r
ă
M
i
c
ş
o
r
a
r
e
a

n
u
m
ă
r
u
l
u
i

d
e

e
x
a
c
e
r
b
ă
r
i

[
8
,

1
7
]
.


R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

m
ă
s
u
r
i
l
o
r

d
e

p
r
e
v
e
n
i
r
e

a

s
i
n
o
v
i
t
e
i

r
e
-
a
c
t
i
v
e

(
c
a
s
e
t
a

3
)
.
2
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
2
.
1
.

S
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
-
l
u
i

d
e

O
A
D
R
e
c
u
n
o
a
ş
t
e
r
e
a

s
e
m
n
e
l
o
r

p
r
e
c
o
c
e

d
e

O
A
D

e
s
t
e

i
m
p
o
r
t
a
n
t
ă

p
e
n
t
r
u

s
t
a
b
i
l
i
r
e
a

p
r
e
c
o
c
e

a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

ş
i

p
e
n
t
r
u

i
n
i
ţ
i
-
e
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

p
r
e
c
o
c
e

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
i
z
a
t

[
1
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:


A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.


A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.


E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

(
c
a
s
e
t
a

6
)
.


E
x
a
m
e
n
u
l

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
.



H
e
m
o
l
e
u
c
o
g
r
a
m
a

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


U
r
o
g
r
a
m
a

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


V
S
H
-
u
l

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
9
I
I
I
I
I
I


P
r
o
t
e
i
n
a

C
-
r
e
a
c
t
i
v
ă

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


F
i
b
r
i
n
o
g
e
n
u
l

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


F
a
c
t
o
r
u
l

r
e
u
m
a
t
o
i
d

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:


E
x
a
m
e
n
u
l

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c



B
i
o
c
h
i
m
i
a

s
e
r
i
c
ă

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


E
x
a
m
e
n
u
l

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

a
l

a
r
t
i
c
u
l
a
ţ
i
i
l
o
r

a
f
e
c
t
a
t
e

(
c
a
s
e
t
a

7
)
.


U
S
G

a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă

(
c
a
s
e
t
a

9
)
.


C
o
n
s
u
l
t
a
ţ
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
ş
t
i
l
o
r

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.
2
.
2
.

D
e
c
i
z
i
i

a
s
u
p
r
a

n
e
c
e
s
i
t
ă
ţ
i
i

c
o
n
s
u
l
t
a
ţ
i
e
i

ş
i

t
a
c
t
i
c
i
i

d
e

t
r
a
t
a
-
m
e
n
t
:

s
t
a
ţ
i
o
n
a
r

v
e
r
s
u
s

a
m
b
u
-
l
a
t
o
r
i
u


E
s
t
i
m
a
r
e
a

i
n
d
i
c
a
ţ
i
i
l
o
r

p
e
n
t
r
u

c
o
n
s
u
l
t
a
ț
i
a

l
a


r
e
u
m
a
-
t
o
l
o
g
.


E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
a

1
4
)
.
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

(
c
a
s
e
t
a

1
5
)
3
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
-
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
8
)
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

î
n
l
ă
t
u
r
a
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c
,

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i



a
s
t
f
e
l

î
n
t
î
r
z
i
e
r
e
a

e
v
o
l
u
ţ
i
e
i

b
o
l
i
i
,

p
r
e
-
v
e
n
i
r
e
a

d
e
c
l
i
n
u
l
u
i

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

ş
i

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
1
7
,

2
3
]
.


A
c
o
r
d
a
r
e
a

a
s
i
s
t
e
n
ț
e
i

e
d
u
c
a
ț
i
o
n
a
l
e

ş
i

a

s
u
p
o
r
t
u
l

s
o
-
c
i
a
l

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

[
1
7
,

1
8
,

2
2
,

2
3
]
.


C
o
r
e
c
ț
i
a

d
i
e
t
e
i

[
1
7
,

1
8
,

2
2
,

2
3
]
.


G
i
m
n
a
s
t
i
c
a

c
u
r
a
t
i
v
ă

[
1
7
,

1
8
,

2
2
,

2
3
]
.


F
i
z
i
o
t
e
r
a
p
i
a

[
1
7
,

1
8
,

2
2
,

2
3
]
:


m
a
g
n
i
t
o
t
e
r
a
p
i
a
;


a
p
l
i
c
a
r
e
a

u
l
t
r
a
s
u
n
e
t
u
l
u
i
;


l
a
s
e
r
-
t
e
r
a
p
i
a
;


a
c
u
p
u
n
c
t
u
r
a
;


r
e
f
e
x
o
t
e
r
a
p
i
a
;


m
a
s
a
j
u
l
;


e
l
e
c
t
r
o
s
t
i
m
u
l
a
r
e
a

t
r
a
n
s
c
u
t
a
n
a
t
ă
.


U
t
i
l
i
z
a
r
e
a

d
i
s
p
o
z
i
t
i
v
e
l
o
r

a
u
x
i
l
i
a
r
e

[
1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
10
I
I
I
I
I
I
3
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
-
t
o
s

3
.
2
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
i
m
p
t
o
m
a
-
t
i
c

(
c
a
s
e
t
a

1
6
)
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i
,

r
e
d
u
c
e
r
e
a

i
n
-
f
a
m
a
ţ
i
e
i



a
s
t
f
e
l

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i


[
1
7
,

2
3
]
.


A
n
a
l
g
e
z
i
c
e



l
a

a
d
r
e
s
a
r
e
a

p
r
i
m
a
r
ă

[
1
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
:


p
r
e
p
a
r
a
t
e
l
e

a
n
a
l
g
e
z
i
c
e

n
e
o
p
i
o
i
d
e

(
P
a
r
a
c
e
t
a
m
o
l
/
A
c
e
t
a
m
i
n
o
f
e
n
)
;


p
r
e
p
a
r
a
t
e

o
p
i
o
i
d
e

s
l
a
b
e

(
C
o
d
e
i
n
ă
,

T
r
a
m
a
d
o
l
)
.


A
I
N
S

c
u

a
p
l
i
c
a
r
e

t
o
p
i
c
ă

[
1
,

6
,

1
3
,

1
7
,

1
8
,

2
2
,

2
3
]
.


A
I
N
S



l
a

p
r
e
z
e
n
ţ
a

a
r
t
r
i
t
e
i

(
i
n
f
a
m
a
ţ
i
e
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
)
,

î
n

c
u
r
e

d
e

2
-
3

s
ă
p
t
ă
m
î
n
i

[
1
,

6
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
:


D
i
c
l
o
f
e
n
a
c


N
a
p
r
o
x
e
n


I
b
u
p
r
o
f
e
n



F
l
u
r
b
i
p
r
o
f
e
n


K
e
t
o
p
r
o
f
e
n



P
i
r
o
x
i
c
a
m



N
i
m
e
s
u
l
i
d



M
e
l
o
x
i
c
a
m
3
.
2
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

p
a
t
o
g
e
n
e
-
t
i
c

(
c
a
s
e
t
a

1
7
)
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i
,

r
e
d
u
c
e
r
e
a

i
n
-
f
a
m
a
ţ
i
e
i
,

r
e
g
e
n
e
r
a
r
e
a

c
a
r
t
i
l
a
j
u
l
u
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r



a
s
t
f
e
l

î
n
t
î
r
-
z
i
e
r
e
a

e
v
o
l
u
ţ
i
e
i

b
o
l
i
i
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
c
l
i
n
u
l
u
i

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

ş
i

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
1
7
,

2
3
]
.


G
l
u
c
o
z
a
m
i
n
ă

s
u
l
f
a
t

s
a
u

c
l
o
r
h
i
d
r
a
t

[
1
,

1
5
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


C
o
n
d
r
o
i
t
i
n
ă

s
u
l
f
a
t

[
1
,

1
2
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


E
n
z
i
m
e

p
r
o
t
e
o
l
i
t
i
c
e

[
1
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.
4
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a
(
c
a
s
e
t
a

2
1
)
4
.
1
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

p
e
r
m
a
-
n
e
n
t
ă

a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

O
A
D
L
u
a
r
e
a

l
a

e
v
i
d
e
n
ţ
a

d
e

d
i
s
p
e
n
s
a
r

î
n

s
t
a
d
i
i
l
e

p
r
e
c
o
c
e

a
l
e

O
A
D

a

a
r
t
i
c
u
l
a
ţ
i
i
l
o
r

m
a
r
i

[
1
7
,

2
2
]
.


R
e
p
a
r
t
i
z
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

î
n

u
n
a

d
i
n
t
r
e

c
e
l
e

4

g
r
u
p
u
r
i

d
e

d
i
s
p
e
n
s
a
r
i
z
a
r
e
.


S
t
a
b
i
l
i
r
e
a

f
r
e
c
v
e
n
ţ
e
i

c
e
r
c
e
t
ă
r
i
l
o
r

d
e

p
l
a
n

a

b
o
l
n
a
v
i
l
o
r
.


D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

n
e
c
e
s
i
t
ă
ţ
i
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

s
t
a
ţ
i
o
n
a
r
.


E
s
t
i
m
a
r
e
a

i
n
d
i
c
a
ţ
i
i
l
o
r

p
e
n
t
r
u

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

f
z
i
o
t
e
r
a
-
p
e
u
t
i
c

ş
i

c
e
l

b
a
l
n
e
o
s
a
n
a
t
o
r
i
a
l

(
c
a
s
e
t
a

2
0
)
.


C
o
r
e
c
ţ
i
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

ş
i

a

r
e
g
i
m
u
-
l
u
i

d
e

e
f
o
r
t

f
z
i
c

[
1
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
11
I
I
I
I
I
I
5
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a

(
c
a
s
e
t
a

2
0
)
5
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

r
e
c
u
p
e
r
a
t
o
r
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:


C
o
n
f
o
r
m

p
r
o
g
r
a
m
e
l
o
r

r
e
c
u
p
e
r
a
t
o
a
r
e

e
x
i
s
t
e
n
t
e
,

c
î
t

ş
i

r
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

m
e
d
i
c
i
l
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
ş
t
i

(
f
z
i
o
t
e
r
a
p
e
u
t
)
.


T
r
a
t
a
m
e
n
t

b
a
l
n
e
o
s
a
n
a
t
o
r
i
a
l

(
c
a
s
e
t
a

2
0
)
.
B
.
2
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n
ţ
ă

m
e
d
i
c
a
l
ă

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t
ă

d
e

a
m
b
u
l
a
t
o
r

(
r
e
u
m
a
t
o
l
o
g
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e

(
m
ă
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e

(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
ş
i

(
m
o
d
a
l
i
t
ă
ţ
i

ș
i

c
o
n
d
i
ţ
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

1
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
-
l
u
i

d
e

O
A
D

(
c
a
s
e
t
a

4
)
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

ş
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
i
z
a
t

p
r
e
c
o
c
e

p
o
t

î
n
-
t
î
r
z
i
a

e
v
o
l
u
ţ
i
a

b
o
l
i
i
,

p
r
e
v
e
n
i

d
e
c
l
i
n
u
l

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

ş
i

m
e
n
ţ
i
-
n
e

c
a
l
i
t
a
t
e
a

v
i
e
ţ
i
i

[
2
,

7
,

8
,


9
]
.

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:


A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.


A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.


E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

(
c
a
s
e
t
a

6
)
.


E
x
a
m
e
n
u
l

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
:



H
e
m
o
l
e
u
c
o
g
r
a
m
a

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


U
r
o
g
r
a
m
a

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


V
S
H
-
u
l

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


P
r
o
t
e
i
n
a

C
-
r
e
a
c
t
i
v
ă

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


F
i
b
r
i
n
o
g
e
n
u
l

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


F
a
c
t
o
r
u
l

r
e
u
m
a
t
o
i
d

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.



B
i
o
c
h
i
m
i
a

s
e
r
i
c
ă

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


P
u
n
c
ţ
i
a

a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.


E
x
a
m
e
n
u
l

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

s
i
m
e
t
r
i
c

a
l

a
r
t
i
c
u
l
a
ţ
i
i
l
o
r

a
f
e
c
t
a
t
e

(
c
a
s
e
t
a

7
)
.


C
o
n
s
u
l
t
a
ţ
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
ş
t
i
l
o
r

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
12
I
I
I
I
I
I
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:


E
x
a
m
e
n
u
l

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
:



U
S
G

a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă


(
c
a
s
e
t
a

9
)
.


T
o
m
o
g
r
a
f
a

c
o
m
p
u
t
e
r
i
z
a
t
ă
/
R
M
N

(
c
a
s
e
t
a

1
8
)
.


S
c
i
n
t
i
g
r
a
f
a

s
c
h
e
l
e
t
i
c
ă

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.
1
.
2
.


D
e
c
i
z
i
i

a
s
u
p
r
a

t
a
c
t
i
c
i
i

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
:

s
t
a
ţ
i
o
n
a
r

v
e
r
s
u
s

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u
.


E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
a

1
4
)
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

2
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c

(
c
a
s
e
t
a

1
6
)
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i
,

r
e
d
u
c
e
r
e
a

i
n
-
f
a
m
a
ţ
i
e
i



a
s
t
f
e
l

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


A
n
a
l
g
e
z
i
c
e



l
a

a
d
r
e
s
a
r
e
a

p
r
i
m
a
r
ă
:


p
r
e
p
a
r
a
t
e
l
e

a
n
a
l
g
e
z
i
c
e

n
e
o
p
i
o
i
d
e

(
P
a
r
a
c
e
t
a
-
m
o
l
/
A
c
e
t
a
m
i
n
o
f
e
n
)
;


p
r
e
p
a
r
a
t
e
l
e

o
p
i
o
i
d
e

s
l
a
b
e

(
C
o
d
e
i
n
ă
,

T
r
a
m
a
d
o
l
)
.


A
I
N
S

c
u

a
p
l
i
c
a
r
e

t
o
p
i
c
ă

[
1
,

6
,

1
3
,

1
7
,

1
8
,

2
2
,

2
3
]
.


A
I
N
S



l
a

p
r
e
z
e
n
ţ
a

a
r
t
r
i
t
e
i

(
i
n
f
a
m
a
ţ
i
e
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
)
,

î
n

c
u
r
e

d
e

2
-
3

s
ă
p
t
ă
m
î
n
i

[
1
,

6
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
:


D
i
c
l
o
f
e
n
a
c
.


N
a
p
r
o
x
e
n
.



I
b
u
p
r
o
f
e
n

.


F
l
u
r
b
i
p
r
o
f
e
n
.



K
e
t
o
p
r
o
f
e
n
.



P
i
r
o
x
i
c
a
m
.



N
i
m
e
s
u
l
i
d
.



M
e
l
o
x
i
c
a
m
.



G
l
u
c
o
c
o
r
t
i
c
o
s
t
e
r
o
i
z
i



p
e
r
i
a
r
t
i
c
u
l
a
r

l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e

[
5
,

1
7
,

2
2
,

2
3
]
.
2
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
c

(
c
a
s
e
t
a

1
7
)
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i
,

r
e
d
u
c
e
r
e
a

i
n
-
f
a
m
a
ţ
i
e
i
,

r
e
g
e
n
e
r
a
r
e
a

c
a
r
t
i
l
a
j
u
l
u
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r



a
s
t
f
e
l

î
n
t
î
r
-
z
i
e
r
e
a

e
v
o
l
u
ţ
i
e
i

b
o
l
i
i
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
c
l
i
n
u
l
u
i

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

ş
i

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


G
l
u
c
o
z
a
m
i
n
ă

s
u
l
f
a
t

s
a
u

c
l
o
r
h
i
d
r
a
t

[
1
,

1
5
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


C
o
n
d
r
o
i
t
i
n
ă

s
u
l
f
a
t

[
1
,

1
2
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
13
I
I
I
I
I
I


D
e
r
i
v
a
ţ
i
i

a
i

a
c
i
d
u
l
u
i

h
i
a
l
u
r
o
n
i
c

i
n
t
r
a
a
r
t
i
c
u
l
a
r

[
1
,

1
4
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


E
n
z
i
m
e

p
r
o
t
e
o
l
i
t
i
c
e

[
1
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.
2
.
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

f
z
i
o
t
e
r
a
p
e
u
-
t
i
c

î
n

c
o
n
d
i
ţ
i
i

d
e

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u
.
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
-
c
l
i
n
u
l
u
i

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

ş
i

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


M
a
g
n
i
t
o
t
e
r
a
p
i
a

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


A
p
l
i
c
a
r
e
a

u
l
t
r
a
s
u
n
e
t
u
l
u
i

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


L
a
s
e
r
-
t
e
r
a
p
i
a

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


A
c
u
p
u
n
c
t
u
r
a

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


R
e
f
e
x
o
t
e
r
a
p
i
a

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


M
a
s
a
j
u
l

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


E
l
e
c
t
r
o
s
t
i
m
u
l
a
r
e
a

t
r
a
n
s
c
u
t
a
n
a
t
ă

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


K
i
n
e
t
o
t
e
r
a
p
i
a

p
a
s
i
v
ă

ş
i

a
c
t
i
v
ă

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.
3
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

(
c
a
s
e
t
a

2
1
)
3
.
1
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

p
e
r
m
a
-
n
e
n
t
ă
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

p
e
r
m
a
n
e
n
t

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e

v
a

d
u
c
e

l
a

î
n
t
-
î
r
z
i
e
r
e
a

e
v
o
l
u
ţ
i
e
i

b
o
l
i
i

ş
i

l
a

a
m
e
l
i
o
r
a
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

c
u

e
v
a
l
u
a
r
e
a

n
e
c
e
s
i
t
ă
ţ
i
i

d
e

s
p
i
t
a
l
i
-
z
a
r
e
.
B
.
3
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n
ţ
ă

m
e
d
i
c
a
l
ă

s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c
ă
D
e
s
c
r
i
e
r
e

(
m
ă
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e

(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
ş
i

(
m
o
d
a
l
i
t
ă
ţ
i

ș
i

c
o
n
d
i
ţ
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

p
r
e
c
o
c
e

ş
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
e
l
e

p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
c

ş
i

a
n
-
a
l
g
e
z
i
c

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
e

d
i
n

s
t
a
r
t

p
o
a
t
e

m
i
n
i
m
a
l
i
z
a

i
m
p
a
c
t
u
l

b
o
l
i
i

a
s
u
p
r
a

v
i
e
ţ
i
i

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i
,

p
r
e
c
u
m

ş
i

r
e
d
u
c
e

ş
i

î
n
t
î
r
z
i
a

a
p
a
r
i
ţ
i
a

c
o
m
p
l
i
c
a
ţ
i
i
l
o
r

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a

î
n

s
e
c
ţ
i
i
l
e

d
e

r
e
u
m
a
t
o
l
o
g
i
e

c
o
n
f
o
r
m

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

(
c
a
s
e
t
a

1
4
)
.
2
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
1
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
-
l
u
i

d
e

O
A
D
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

p
r
e
c
o
c
e

ş
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
i
z
a
t

p
r
e
c
o
-
c
e

d
u
c

l
a

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
2
,

2
3
]
.


A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

(
c
a
s
e
t
a

2
)
.


A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.


E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c
,

i
n
c
l
u
z
î
n
d

e
v
a
l
u
a
r
e
a

s
t
a
t
u
t
u
l
u
i

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

(
C
a
s
e
t
a

6
)
.


I
n
v
e
s
t
i
g
a
ţ
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
:

p
e
n
t
r
u

c
o
n
f
r
-
m
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)

ş
i

p
e
n
t
r
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
t

(
c
a
s
e
t
a

1
3
)
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
14
I
I
I
I
I
I
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:


H
e
m
o
l
e
u
c
o
g
r
a
m
a
.


U
r
o
g
r
a
m
a
.


F
i
b
r
i
n
o
g
e
n
u
l
.


P
r
o
t
e
i
n
a

C
-
r
e
a
c
t
i
v
ă
.


R
a
d
i
o
g
r
a
f
a

a
r
t
i
c
u
l
a
ţ
i
i
l
o
r

a
f
e
c
t
a
t
e

(
c
a
s
e
t
a

7
)
.


A
n
a
l
i
z
a

l
i
c
h
i
d
u
l
u
i

s
i
n
o
v
i
a
l
.


C
o
n
s
u
l
t
a
ț
i
a

t
r
a
u
m
a
t
o
l
o
g
u
l
u
i
,

o
r
t
o
p
e
d
u
l
u
i
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:


T
o
m
o
g
r
a
f
a

c
o
m
p
u
t
e
r
i
z
a
t
ă
/
R
M
N

a

a
r
t
i
c
u
l
a
ţ
i
i
l
o
r

a
f
e
c
t
a
t
e

(
c
a
s
e
t
a

8
)
.


S
c
i
n
t
i
g
r
a
f
a

a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.


A
r
t
r
o
s
c
o
p
i
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
ă

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
.
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

3
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c

(
c
a
s
e
t
a

1
6
)
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i
,

r
e
d
u
c
e
r
e
a

i
n
-
f
a
m
a
ţ
i
e
i



a
s
t
f
e
l

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


A
n
a
l
g
e
z
i
c
e



l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
:


p
r
e
p
a
r
a
t
e
l
e

a
n
a
l
g
e
z
i
c
e

n
e
o
p
i
o
i
d
e

(
P
a
r
a
c
e
t
a
-
m
o
l
/
A
c
e
t
a
m
i
n
o
f
e
n
)
;


p
r
e
p
a
r
a
t
e
l
e

o
p
i
o
i
d
e

s
l
a
b
e

(
C
o
d
e
i
n
ă
,

T
r
a
m
a
d
o
l
)
.


A
I
N
S

c
u

a
p
l
i
c
a
r
e

t
o
p
i
c
ă

[
1
,

6
,

1
3
,

1
7
,

1
8
,

2
2
,

2
3
]
.


A
I
N
S



l
a

p
r
e
z
e
n
ţ
a

a
r
t
r
i
t
e
i

(
a

i
n
f
a
m
a
ţ
i
e
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
)
,

î
n

c
u
r
e

d
e

2
-
3

s
ă
p
t
ă
m
î
n
i

[
1
,

6
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
:


D
i
c
l
o
f
e
n
a
c



N
a
p
r
o
x
e
n



I
b
u
p
r
o
f
e
n


F
l
u
r
b
i
p
r
o
f
e
n



K
e
t
o
p
r
o
f
e
n



P
i
r
o
x
i
c
a
m


N
i
m
e
s
u
l
i
d



M
e
l
o
x
i
c
a
m


G
l
u
c
o
c
o
r
t
i
c
o
s
t
e
r
o
i
z
i



p
e
r
i
a
r
t
i
c
u
l
a
r
,

l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e

[
5
,

1
7
,

2
2
,

2
3
]
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
15
I
I
I
I
I
I
3
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
c

(
c
a
s
e
t
a

1
7
)
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i
,

r
e
d
u
c
e
r
e
a

i
n
-
f
a
m
a
ţ
i
e
i
,

r
e
g
e
n
e
r
a
r
e
a

c
a
r
t
i
l
a
j
u
l
u
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r



a
s
t
f
e
l

î
n
t
î
r
-
z
i
e
r
e
a

e
v
o
l
u
ţ
i
e
i

b
o
l
i
i
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
c
l
i
n
u
l
u
i

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

ş
i

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


G
l
u
c
o
z
a
m
i
n
ă

s
u
l
f
a
t

s
a
u

c
l
o
r
h
i
d
r
a
t

[
1
,

1
5
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


C
o
n
d
r
o
i
t
i
n
ă

s
u
l
f
a
t

[
1
,

1
2
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


D
e
r
i
v
a
ţ
i

a
i

a
c
i
d
u
l
u
i

h
i
a
l
u
r
o
n
i
c

i
n
t
r
a
a
r
t
i
c
u
l
a
r

[
1
,

1
4
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


E
n
z
i
m
e

p
r
o
t
e
o
l
i
t
i
c
e

[
1
,

1
7
,

1
8
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.
3
.
3

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
d
j
u
v
a
n
t


T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
d
j
u
v
a
n
t
:


V
a
s
o
d
i
l
a
t
a
t
o
a
r
e

p
e
r
i
f
e
r
i
c
e

(
P
e
n
t
o
x
i
f
l
i
n
ă
)
.


M
i
o
r
e
l
a
x
a
n
t
e

c
e
n
t
r
a
l
e

(
T
o
l
p
e
r
i
s
o
n
,
T
i
o
c
o
l
ş
i
c
o
z
i
d
ă
,

T
i
z
a
n
i
d
i
n
ă
)
.


A
n
t
i
d
e
p
r
e
s
a
n
t
e

(
P
a
r
o
x
e
t
i
n
ă
,

F
l
u
o
x
e
t
i
n
ă
)
.
3
.
4
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

f
z
i
o
t
e
r
a
p
e
-
u
t
i
c
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

e
s
t
e

c
a
l
m
a
r
e
a

d
u
r
e
r
i
i
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
-
c
l
i
n
u
l
u
i

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

ş
i

m
e
n
ţ
i
n
e
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


M
a
g
n
i
t
o
t
e
r
a
p
i
a

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


A
p
l
i
c
a
r
e
a

u
l
t
r
a
s
u
n
e
t
u
l
u
i

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


L
a
s
e
r
-
t
e
r
a
p
i
a

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


A
c
u
p
u
n
c
t
u
r
a

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


R
e
f
e
x
o
t
e
r
a
p
i
a

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


M
a
s
a
j
u
l

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


E
l
e
c
t
r
o
s
t
i
m
u
l
a
r
e
a

t
r
a
n
s
c
u
t
a
n
a
t
ă

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.


K
i
n
e
t
o
t
e
r
a
p
i
a

p
a
s
i
v
ă

ş
i

a
c
t
i
v
ă

[
1
7
,

1
9
,

2
2
,

2
3
]
.
3
.
5
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

i
n
t
e
r
v
e
n
ţ
i
o
-
n
a
l

(
c
a
s
e
t
a

1
9
)
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

i
n
t
e
r
v
e
n
ţ
i
o
n
a
l

e
s
t
e

d
e

a

p
r
e
v
e
n
i

d
e
-
c
l
i
n
u
l

f
u
n
c
ţ
i
o
n
a
l

ş
i

d
e

a

m
e
n
ţ
i
n
e

c
a
l
i
t
a
t
e
a

v
i
e
ţ
i
i

[
9
,

1
7
,

2
3
]
.


A
r
t
r
o
s
c
o
p
i
a

c
u

l
a
v
a
j

[
1
0
,

2
2
,

2
3
]
.


T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l

[
1
1
,

1
7
,

2
3
]
.
4
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a

4
.
1
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a
,

n
i
v
e
l

p
r
i
m
a
r

d
e

c
o
n
t
i
n
u
a
r
e

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

ş
i

d
e

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
E
x
t
r
a
s
u
l

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

v
a

c
o
n
ţ
i
n
e
:



D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e
f
n
i
t
i
v

d
e
s
f
ă
ş
u
r
a
t
.


R
e
z
u
l
t
a
t
e
l
e

i
n
v
e
s
t
i
g
a
ţ
i
i
l
o
r

ş
i

c
o
n
s
u
l
t
a
ţ
i
i
l
o
r

e
f
e
c
t
u
a
-
t
e
.


R
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
e

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
t
.


R
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
e

p
e
n
t
r
u

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
16
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă”, Chişinău, 2009

14
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD











































Artralgie într-o articulaţie la un pacient
Artralgie la mişcare,
redoare după
inactivitate
Artralgie permanentă,
redoare matinală
prolongată
Redoare matinală
neprelungită
Inflamaţie osoasă
Crepitaţie
Limitare a mişcărilor cu
artralgie la sfîrşitul
mişcărilor
Exsudat moderat sinovial
Sensibilitatea ţesuturilor
Exsudat important
articular
Temperatura locală
OAD severă la
radiografie
VSH / Proteina C-
reactivă – în normă
OAD uşoară pe
radiografie
Condrocalcinoză
Factor reumatoid în titru
mic
sau alţi autoanticorpi
Radiografia
normală/neconcludentă
pentu OAD
VSH / Proteina C-
reactivă – majorate
Autoanticorpii în titre
mari
Artralgia cauzată
probabil de OAD
Simptomele nu sunt
concludente în stabilirea
cauzei de artralgie
Simptomele
evidenţiază o cauză
diferită de OAD
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
17
C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă”, Chişinău, 2009

15


C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD














































1
2
3
2
Unii pacienţi, cazuri mai
severe
3
Minoritatea pacienţilor,
cazuri extrem de severe


Evaluarea biomecanicii, necesitatea
schimbării încălţămintei, a dispozitivelor
de deplasare şi altele
Analgezice neopioide, sistematic ori la
necesitate
Cure scurte cu AINS, în caz de persistenţă
a durerii
Condroprotectoare – în cure
Asistența educațională, consultaţia, dieta în caz de obezitate,
terapia sugestivă
Învăţarea exerciţiilor corespunzătoare pentru a menţine
Învăţarea măsurilor de protecţie articulară,
o revizuire a funcţiei şi handicapului
Alte metode de fizioterapie
pentru calmarea simptomelor
GCS intraarticular
Lavaj, debridare,
sinovectomie medicală
Chirurgia
1
Fiecare pacient

Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
18
C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă”, Chişinău, 2009

16

C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD







































Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Injecţii intraarticulare
(în special, GCS) pot fi
adăugate la orice etapă
Pacientul cu durere
osteoartrozică cronică
Paracetamol ≤ 4 g/zi
+/- preparate topice
(caseta 16) şi
lubrifianţi (caseta 17)
Reevaluarea pacienţilor
în fiecare 3-6 luni, pen-
tru a asigura manage-
mentul permanent al du-
rerii şi acţiunea urgentă
la activitate
S
c
ă
d
e
r
e
a

i
n
a
d
e
c
v
a
t
ă

a

d
u
r
e
r
i
i

 AINS
 Inhibitorii
COX-2
Opioide uşoare
 Codeina (oral): ≤
240 mg/zi
 Dihidrocodeina: 30-
60 mg/4-6 ore
 Tramadol (doze
mici)
Doze mici de
opioide puternice
 Buprenorfină* 7
zile emplastru
transdermic:
5,10,20 µg/oră
S
c
ă
d
e
r
e
a

i
n
a
d
e
c
v
a
t
ă

a

d
u
r
e
r
i
i

Etapa III
Etapa II
Etapa I

Oral:
 Oxicodonă* > 40 mg/zi
 Tramadol (doze înalte) 50-100 mg/4 ore,
de obicei ≤ 400 mg/zi
Transdermic:
 Buprenorfină* 3 zile emplastru
transdermic: 35, 52,5, 70 µg/oră
 Fentanil 3 zile emplastru
transdermic: 12,5; 25; 50; 75;
100 µg/h
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasifcarea OAD
Caseta 1. Clasifcarea OAD
Clasifcarea OAD după ACR [2]
I. Idiopatică ( primară )
A. Localizată:
• Mîini:
 Noduli Heberden şi Bouchard (forma nodulară)
 OAD erozivă a articulaţiilor interfalangiene (forma anodulară)
 OAD carpometacarpiană - I (rizartroză)
• Plante:
 hallux valgus
 hallux rigidus
 contracturi fexoare/extensoare ale degetelor
• Genunchi:
 OAD porţiunii mediale a articulaţiei tibiofemurale
 OAD porţiunii laterale a articulaţiei tibiofemurale
 OAD articulaţiei patelofemurale
• Articulaţia coxofemurală:
 excentrică (superioară)
 concentrică (axială, medială)
 difuză (coxae senilis)
• Coloana vertebrală:
 OAD articulaţiilor apofzare
 OAD discurilor intervertebrale
 Spondiloza (osteofte)
 OAD ligamentară (hiperostoza, boala Forrestier, hiperostoza difuză idiopatică a
scheletului)
• Alte localizări:
 OAD humerală
 OAD articulaţiei acromioclaviculare
 OAD tibiocalcaniană
 OAD articulaţiilor sacroiliace
 OAD temporomandibulară
B. Generalizată (include 3 şi mai multe grupe articulare expuse anterior):
 OAD articulaţiilor mici şi a articulaţiilor vertebrale
 OAD articulaţiilor mari şi a articulaţiilor vertebrale
 OAD articulaţiilor mari şi mici şi a articulaţiilor vertebrale
II. Secundară
A. Posttraumatică
• Acută
• Cronică (legată de unele activităţi profesionale, activităţi sportive)
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
20
B. Maladii înnăscute şi anomalii de dezvoltare:
• Localizate:
a. Maladii ale articulaţiei coxofemurale:
 boala Legg-Kalve-Pertes
 displazia înnăscută a şoldului
 alunecarea epifzei femurale
b. Factori locali şi mecanici:
 scurtarea membrului inferior
 deformarea în valgus/varus
 sindromul de hipermobilitate
 scolioza
• Generalizate:
a. Displaziile osoase
b. Boli metabolice:
 hemocromatoza
 ocronoza (alcaptonuria)
 boala Wilson-Conovalov
 boala Goşe
C. Boli cu depuneri ale sărurilor de calciu
• Maladia cu depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu
• Maladia cu depunerea cristalelor de hidroxiapatită de calciu
D. Alte boli ale oaselor şi ale articulaţiilor
• Localizate:
 fracturi
 necroză avasculară
 infecţii
 artrită gutoasă
• Difuze:
 artrită reumatoidă
 boala Paget
 osteopetroză
 osteocondrită
• Altele:
a. Maladii endocrine:
 acromegalie
 hiperparatireoidie
 diabet zaharat
 obezitate
 hipotiroidie
b. Artropatia Charcot.
c. Alte:
 degerături
 boala Kesson
 maladia Kashin-Beck
 hemoglobinopatii
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
21
C.2.2. Factorii de risc în OAD
Caseta 2. Factorii de risc pentru OAD
• Factori generali:
 sexul (feminin)
 ereditatea (patologia congenitală a genei colagenului, tip II, mutaţia genei colagenului, tip
II, genele HLA)
 rasa/etnia
 vîrsta înaintată
 nutriţia
 obezitatea
 statutul hormonal (ex., postmenopauza)
• Factori locali:
 solicitarea profesională
 traumatismul articular
 activitatea sportivă
 dezvoltarea vicioasă a oaselor şi a articulaţiilor
 slăbirea musculaturii periarticulare
 intervenţii chirurgicale la articulaţii în anamneză (ex., meniscectomie)
C.2.3. Proflaxia
Caseta 3. Proflaxia
• Proflaxia primară a OAD trebuie efectuată deja în vîrsta şcolară. Trebuie de urmărit poziţia
şcolarilor în bancă, pentru evitarea formării scoliozei adolescentului, cu dezvoltarea ulteri-
oară a spondilozei deformante. Copiii trebuie sistematic să facă gimnastică pentru a întări
aparatul musculoligamentar.
• La prezenţa piciorului plat trebuie insistent de recomandat purtarea supinatorilor, pentru for-
marea bolţii plantare şi pentru păstrarea poziţiei normale a piciorului la mers. În caz de de-
reglări de statică, înnăscute sau dobîndite (scolioză, cifoză, displazie coxofemurală, membre
inferioare în formă de – X sau –O, picior plat), este necesară consultaţia ortopedului pentru
o corecţie precoce.
• Persoanele cu obezitate şi cu artralgii şi în special, persoanele, în familiile cărora sunt bolnavi
cu OAD, trebuie să scadă în greutate, să observe raportul între înălţime şi masa corporală, să
nu supraîncarce articulaţiile, să evite poziţiile fxe la locul de lucru. Trebuie să facă exerciţii
fzice (fără a supraîncărca articulaţiile); în special se recomandă înotul cu odihna ulterioară
obligatorie. Sunt benefce măsurile tonifante – plimbări scurte cu perioade de odihnă, duşul
matinal şi fricţionările uscate, care ameliorează microcirculaţia şi metabolismul.
• Persoanele tinere trebuie să chibzuiască în alegerea profesiei, în cazul predispunerii ereditare
(de exemplu, în prezenţa nodulilor Heberden şi Bouchard la mamă, copiii trebuie să aleagă o
profesie cu efort dinamic crescut asupra articulaţiilor interfalangiene, aşa ca taparea la calcu-
lator). Aşa persoane nu trebuie să facă sport solicitant (atletică, box, schiat etc.)
• La prezenţa displaziilor minime şi a dereglărilor de statică, este necesară consultaţia ortope-
dului.
• Proflaxia secundară include respectarea măsurilor, care previn sinovita reactive – mers do-
zat, lucru lejer, mers cu suport şi alte măsuri, care descarcă articulaţiile.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
22
C.2.4. Conduita pacientului cu OAD
Caseta 4. Pașii obligatorii în conduita pacientului cu OAD
• Stabilirea diagnosticului precoce de OAD.
• Investigarea obligatorie, pentru determinarea cauzei în OAD secundară, a gradului de activi-
tate a bolii; pentru determinarea implicării articulare şi a coloanei vertebrale.
• Alcătuirea schemei de tratament (individualizat) în funcţie de: articulaţiile afectate, gradul de
activitate a bolii, durata maladiei, defcitul funcţional.
• Monitorizarea evoluţiei bolii, a complianţei la tratament, a efcacităţii tratamentelor patoge-
netic şi simptomatic.
C.2.4.1. Anamneza
Caseta 5. Recomandări în colectarea anamnezei
Particularităţile afectării articulare în OAD:
• Apariţia treptată a durerii.
• Accentuarea durerii în poziţie ortostatică sau la efort.
• Apariţia durerii în repaus indică implicarea componentei infamatoare.
• Tumeferea articulară din contul lichidului articular sau îngroşarea membranei sinoviale.
• Redoarea matinală durează pînă la 30 min, asocierea componentei infamatoare duce la
prelungirea redorii matinale.
• Crepitaţii la mişcări active în articulaţii.
• Limitarea mişcărilor active şi pasive în articulaţii.
• Atrofa muşchilor periarticulari.
• Dezvoltarea treptată a deformării articulare.
C.2.4.2. Examenul fzic
Caseta 6. Regulile examenului fzic în OAD
Semnele clinice de bază ale OAD [19]
• Artralgii cu caracter mecanic (apar/se accentuează la efort, spre seară, se ameliorează după
repaus, noaptea)
• Redoare matinală (< 30 min.)
• Limitarea mişcărilor în articulaţii
• Scăderea capacităţilor funcţionale
• Sensibilitate pe linia articulară
• Tumefere dur-elastică datorată hipertrofei capetelor osoase şi osteoftelor marginale
• Crepitaţiile şi cracmentele, produse de frecarea suprafeţelor articulare neregulate sau
denudate de cartilaj, evidenţiate prin palpare sau auzite la mobilizare pasivă sau activă
• Semne moderate de infamaţie („exsudat rece”)
• Mişcări în articulaţii - limitate, dureroase
• Blocarea mişcărilor prin corpi reziduali interpuşi între suprafeţele articulare
• Instabilitate (deformare, dezaxare, datorată remodelării și distrugerii capetelor osoase şi
slăbirii aparatului capsuloligamentar).
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
23
Cauze probabile ce duc la apariţia durerii în OAD
• Creşterea presiunii intraosoase
• Sinovita
• Schimbări ale ţesuturilor periarticulare (extinderea ligamentelor, tendoanelor etc.)
• Îngroşarea periostului
• Schimbări ale muşchilor periarticulari
• Fibromialgia
• Schimbări ale sistemului nervos central
Factorii, ce infuenţează intensitatea durerii
• Stadiul radiologic de afectare
• Sexul (la femei sindromul dureros este mai accentuat decît la bărbaţi)
• Vîrsta (durerea este de o intensitate mai joasă la persoanele tinere şi senile)
• Localizarea OAD (durerea este mai puţin accentuată în OAD pumnilor şi mai pronunţata în
coxartroză)
• Factorii psihologici (nelinişte, depresie).
C.2.4.3. Investigaţii paraclinice
Caseta 7. Radiografa
• Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic în OAD, atît pentru stabilirea
diagnosticului, cît si pentru monitorizarea evoluţiei maladiei.
• Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OAD sunt:
 Îngustarea spaţiului articular, care se datorează pierderii de cartilaj (subţierea, ulcerarea,
dispariţia).
 Scleroza subcondrală, datorată îngroşării reparative osoase.
 Osteoftoza, datorată proliferării osoase şi cartilaginoase.
 Pseudochisturile sau geodele, datorate microfracturilor subcondrale şi eruperii de lichid
sinovial.
• Semnele radiologice neobligatorii: subluxaţii, condrocalcinoză, corpi reziduali, metaplazie
condroidă sinovială.
Caseta 8. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Este o metodă contemporană neinvazivă, nepericuloasă, care prezintă imaginea tridimensională
a articulaţiei.
Contraindicaţii pentru efectuarea RMN:
Absolute:
• Cardiostimulator implantat
• Implante electronice şi magnetice ale urechii medii
• Clame hemostatice la nivelul vaselor sanguine cerebrale
Relative:
• Alţi stimulatori (insulinici, nervoşi)
• Proteze ale valvulelor cardiace
• Insufcienţa cardiacă decompensată
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
24
• Graviditatea
• Claustrofobia
RMN ne oferă informaţie despre toate structurile articulare, poate depista schimbările cele mai
precoce ale OAD, legate de degenerarea cartilajului, cînd semnele clinice încă lipsesc sau sunt
minime. Cu ajutorul RMN putem evalua efcacitatea tratamentului aplicat.
Caseta 9. Ultrasonografa articulară
Ultrasonografa articulară este o direcţie nouă şi de perspectivă. Este o metodă neinvazivă,
accesibilă, simplă, economă, care ne oferă informaţia despre toate structurile articulare – evaluarea
cartilajului hialin – grosimea, suprafaţa, structura:
• starea osului subcondral (prezenţa chisturilor, eroziunilor, altor defecte);
• îngroşarea membranei sinoviale;
• starea aparatului ligamentar şi a ţesuturilor moi periarticulare;
• prezenţa osteoftelor, starea meniscurilor;
• prezenţa corpilor reziduali, exsudatului, chistului Beyker etc.
Caseta 10. Artroscopia
Artroscopia reprezintă cercetarea vizuală directă a articulaţiei. Ea permite stabilirea afectării
infamatorii, traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului,
membranei sinoviale. În acelaşi timp este posibil de efectuat biopsia ţintită a porţiunilor afectate şi
serveşte şi ca metodă de tratament pentru înlăturarea corpilor reziduali, osteoftelor, condroftelor
etc. De asemenea, cu ajutorul artroscopiei se poate evalua efcacitatea tratamentului, în special cu
preparate ce modifcă evoluţia maladiei.
Artroscopia este indicată mai ales în următoarele situaţii:
• genunchi tumefat, dureros, fără modifcări radiologice şi fără modifcări infamatorii ale
lichidului sinovial;
• artroză clinică şi radiologică, cu intensitatea durerii disproporţionată faţă de modifcările
radiologice şi neinfuenţată de tratamentul medical convenţional;
• artroză stabilă (radiologic) cu agravarea importantă a simptomelor;
• artroză cu predominanţa simptomelor mecanice;
• artroză cu modifcări particulare (infamator, sangvinolent) ale lichidului sinovial.
Caseta 11. Scintigrafa și termografa
Scintigrafa şi termografa prezintă schimbări nespecifce pentru OAD şi se utilizează mai
frecvent în sinovite reactive şi pentru diagnosticul diferenţial.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
25
T
a
b
e
l
u
l

1
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
ţ
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

n
e
c
e
s
a
r
e

p
e
n
t
r
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

ș
i

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

O
A
D

î
n

f
u
n
c
ţ
i
e

d
e

n
i
v
e
l
u
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n
ţ
ă

m
e
d
i
c
a
l
ă
I
n
v
e
s
t
i
g
a
ţ
i
i
l
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r

ş
i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e
S
e
m
n
e

s
u
g
e
s
t
i
v
e

p
e
n
t
r
u

O
A
D
N
i
v
e
l

A
M
P
N
i
v
e
l

c
o
n
s
u
l
t
a
t
i
v
N
i
v
e
l

d
e

s
t
a
ţ
i
o
n
a
r
H
e
m
o
l
e
u
c
o
g
r
a
m
a
P
e
n
t
r
u

e
x
c
l
u
d
e
r
e
a

u
n
u
i

p
r
o
c
e
s

i
n
f
a
m
a
t
o
r

s
a
u

p
e
n
t
r
u

d
e
t
e
r
m
i
-
n
a
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

d
e

a
c
t
i
v
i
t
a
t
e

a

p
u
s
e
u
l
u
i

i
n
f
a
m
a
t
o
r
O
O
O
V
S
H
-
u
l
O
O
O
A
n
a
l
i
z
a

g
e
n
e
r
a
l
ă

a

u
r
i
n
e
i
P
e
n
t
r
u

e
x
c
l
u
d
e
r
e
a

a
f
e
c
t
ă
r
i
l
o
r

r
e
n
a
l
e

d
r
e
p
t

c
a
u
z
ă

a

a
c
u
t
i
z
ă
r
i
i

d
u
-
r
e
r
i
l
o
r

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
O
O
O
P
r
o
t
e
i
n
a

C
-
r
e
a
c
t
i
v
ă
P
e
n
t
r
u

e
x
c
l
u
d
e
r
e
a

u
n
u
i

p
r
o
c
e
s

i
n
f
a
m
a
t
o
r

s
a
u

p
e
n
t
r
u

d
e
t
e
r
m
i
-
n
a
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

d
e

a
c
t
i
v
i
t
a
t
e

a

p
u
s
e
u
l
u
i

i
n
f
a
m
a
t
o
r
O
O
O
F
i
b
r
i
n
o
g
e
n
u
l
O
O
O
F
a
c
t
o
r
u
l

r
e
u
m
a
t
o
i
d
P
e
n
t
r
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
l
O
O
O
B
i
o
c
h
i
m
i
a

s
e
r
i
c
ă

(
A
L
T
,

A
S
T
,

b
i
l
i
r
u
b
i
n
a

t
o
t
a
l
ă

ş
i

f
r
a
c
ţ
i
i
l
e

e
i
,

u
r
e
e
a
,

c
r
e
a
t
i
n
i
n
a
)
P
e
n
t
r
u

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

i
n
o
f
e
n
s
i
v
i
t
ă
ţ
i
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

R
O
O
P
u
n
c
ţ
i
a

a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă

(
î
n

c
a
z

d
e

s
i
n
o
v
i
t
ă
)
,

c
u

e
x
a
m
i
-
n
a
r
e
a

b
a
c
t
e
r
i
o
l
o
g
i
c
ă

ş
i

c
l
i
n
i
c
ă

a

l
i
c
h
i
d
u
l
u
i

s
i
n
o
-
v
i
a
l

P
e
n
t
r
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
l

(
d
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

a
g
e
n
t
u
l
u
i

e
t
i
o
l
o
-
g
i
c
)
,

c
o
n
d
u
i
t
a

t
e
r
a
p
e
u
t
i
c
ă

ş
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
n
t
i
i
n
f
a
m
a
t
o
r

l
o
c
a
l
O
O
E
x
a
m
i
n
a
r
e
a

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c
ă

s
i
m
e
t
r
i
c
ă

a

a
r
t
i
c
u
l
a
ţ
i
i
l
o
r

a
f
e
c
t
a
t
e

(
î
n

c
a
z

d
e

O
A
D

p
o
l
i
a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă

a

a
r
t
i
c
u
l
a
-
ţ
i
e
i
,

c
u

a
f
e
c
t
a
r
e
a

c
e
a

m
a
i

s
e
v
e
r
ă
)
,

c
u

a
p
r
e
c
i
e
r
e
a

s
t
a
d
i
u
l
u
i

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c

(
c
a
s
e
t
a

7
)
A
p
r
e
c
i
a
z
ă

m
o
d
i
f
c
ă
r
i
l
e

s
t
r
u
c
t
u
r
a
l
e

o
s
o
a
s
e

ş
i

c
a
r
a
c
t
e
r
i
z
e
a
z
ă

d
i
-
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

n
e
c
e
s
a
r

p
e
n
t
r
u

a
p
r
e
c
i
e
r
e
a

c
o
m
p
a
r
a
t
i
v
ă

a

e
v
o
l
u
ţ
i
e
i

b
o
l
i
i
R
O
O
U
l
t
r
a
s
o
n
o
g
r
a
f
a

a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă

(
c
a
s
e
t
a

9
)
A
p
r
e
c
i
a
z
ă

m
o
d
i
f
c
ă
r
i
l
e

s
t
r
u
c
t
u
r
a
l
e

o
s
o
a
s
e
,

c
a
r
t
i
l
a
g
i
n
o
a
s
e

ş
i

l
i
-
g
a
m
e
n
t
a
r
e

d
e
t
e
r
m
i
n
ă

g
r
a
d
u
l

s
i
n
o
v
i
t
e
i

ş
i

c
a
r
a
c
t
e
r
i
z
e
a
z
ă

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l
,

n
e
c
e
s
a
r

p
e
n
t
r
u

a
p
r
e
c
i
e
r
e
a

c
o
m
p
a
r
a
t
i
v
ă

a

e
v
o
l
u
ţ
i
e
i

b
o
l
i
i
R
O
T
o
m
o
g
r
a
f
a

c
o
m
p
u
t
e
r
i
z
a
t
ă
,

r
e
z
o
n
a
n
ţ
a

m
a
g
n
e
t
i
c
ă

n
u
c
l
e
a
r
ă

a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă

(
c
a
s
e
t
a

8
)
N
e
c
e
s
a
r
ă

p
e
n
t
r
u

e
f
e
c
t
u
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
l
R
R
S
c
i
n
t
i
g
r
a
f
a

s
c
h
e
l
e
t
i
c
ă

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
N
e
c
e
s
a
r
ă

p
e
n
t
r
u

a
p
r
e
c
i
e
r
e
a

f
o
c
a
r
e
l
o
r

d
e

i
n
f
a
m
a
ţ
i
e

a
r
t
i
c
u
l
a
r
ă

ş
i

p
e
n
t
r
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
l
R
R
R
A
r
t
r
o
s
c
o
p
i
a

(
c
a
s
e
t
a

1
0
)
L
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
,

p
e
n
t
r
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
l

ş
i

p
e
n
t
r
u

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

e
f
c
a
c
i
t
ă
ţ
i
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i
R
R
C
o
n
s
u
l
t
a
ţ
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
ş
t
i
l
o
r



g
i
n
e
c
o
l
o
g
/

u
r
o
l
o
g
,

o
f
t
a
l
m
o
l
o
g
,

n
e
f
r
o
l
o
g
,

d
e
r
m
a
t
o
v
e
n
e
r
o
l
o
g
,

g
a
s
t
r
o
-
e
n
t
e
r
o
l
o
g
P
e
n
t
r
u

e
f
e
c
t
u
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

d
i
f
e
r
e
n
ţ
i
a
l
R
O
O
N
o
t
ă
:

O



o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
;

R



r
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
.

Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
26
C.2.4.4. Diagnosticul
C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv
Caseta 12. Criterii de diagnostic al OAD (ARA)
Artroza pumnilor
1. Durere în mînă, sensibilitatea la durere sau mişcări limitate în majoritatea zilelor pe
parcursul lunii precedente.
2. Tumefacţie dură, ≥ 2 din 10, a diferitelor articulaţii ale mîinilor.*
3. Tumeferea a mai puţin de 3 articulaţii metacarpofalangiene.
4. Tumefere osoasă a ţesuturilor a 2 sau a mai multe articulaţii interfalangiene distale.
5. Deformarea a 2 sau a mai multe din cele 10 articulaţii selectate ale mîinilor.
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1, 2, 3 şi 4 sau a punctelor 1, 2, 3,
şi 5. Sensibilitatea – 92%, specifcitatea – 98%.
Coxartroza (artroza şoldului)
1. Dureri în şold majoritatea zilelor pe parcursul lunii.
2. Existenţa osteoftelor în şold şi/sau în acetabulus.
3. VSH ≤ 20 mm/oră.
4. Limitarea rotaţiei externe a şoldului.
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau a punctelor 1, 3 şi 4.
Sensibilitatea – 91%, specifcitatea – 89%.
Gonartroza (artroza genunchiului)
1. Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună.
2. Existenţa osteoftelor marginale în articulaţie.
3. Analiză lichidului sinovial, caracteristică pentru OAD.
4. Vîrsta ≥ 40 ani.
5. Redoarea matinală ≤ 30 min.
6. Cracment articular la mişcări active.
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau a punctelor 1, 3, 5 şi 6
sau a punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitatea – 94%, specifcitatea – 88%.
C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenţial
Caseta 13. Diagnosticul diferenţial al OAD
Diagnosticul diferenţial al OAD se face în funcţie de localizare, principalele entităţi incriminate find:
• Pentru coloana vertebrală: boala Forrestier, spondilita anchilozantă, osteoporoza,
metastazele vertebrale.
• Pentru mînă: artrita reumatoidă, artrita psoriazică.
• Pentru şold: necroza aseptică de cap femural.
• Pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptură de menisc, de ligamente încrucişate), artrite
reactive, necroză aseptică de epicondili femurali, artrita septică, osteocondrită.
Notă:
• Excluderea artritei septice, în special a artritei gonococice se efectuează prin depistarea
agentului patogen în lichidul sinovial.
• Excluderea artritelor microcristaline, în deosebi a gutei, se efectuează cu ajutorul cercetării
lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de uraţi, cercetarea nivelului seric de uraţi şi
explorarea radiologică şi criteriilor ACR.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
27
• Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru
artrita reumatoidă după ACR.
• Excluderea spondiloartritelor seronegative se va efectua în prezenţa semnelor caracteristice
clinice şi paraclinice corespunzătoare criteriilor ACR, pentru spondiloartrita anchilozantă, şi
corespunzătoare criteriilor de clasifcare, pentru artrita psoriazică (CASPAR – din Clasifcation
of Psoriatic ARthristis), artritei reactive în baza titrării anticorpilor specifci (la necesitate
PCR), analiza lichidului sinovial, scintigrafei.
• Excluderea necrozei aseptice se va efectua în baza radiografei articulare, a tomografei
computerizate sau a rezonanţei magnetice nucleare.
• Excluderea metastazelor se va efectua în baza scintigrafei în regim osos, corp integru.
• Excluderea leziunilor traumatice se va efectua în baza radiografei şi ultrasonografei articulare.
• Excluderea osteocondritei se va efectua în baza ultrasonografei articulare şi a RMN.
• Excluderea bolii Forrestier se va efectua în baza radiografei coloanei vertebrale, la necesitate
– a tomografei computerizate sau RMN.
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OAD
Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OAD
• Osteoartroza primar depistată sau adresare primară cu semne clinice de OAD.
• Adresarea repetată cu semne clinice de agravare a bolii (sinovită acută).
• Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu şi a respectării tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu.
• În cazul rezistenţei la tratament, anume durerea articulară cu durata mai mare de 3 luni,
care nu cedează la tratamentul simptomatic (pentru a exclude apariţia complicaţiilor, de ex.
necroza aseptică) sau evoluţie atipică a bolii pentru reevaluarea pacientului.
• Comorbidităţile importante (diabet zaharat, patologie a aparatului valvular a cordului, patologie
renală preexistentă, stări cu imunitate compromisa).
• Progresia afectării articulare prin implicarea articulaţiilor noi, inefcienţa tratamentului AINS,
sinovite reactive repetative.
• Puseul infamator intens şi trenant, cu dinamică poliarticulară pentru investigaţii şi pentru
reconsiderare diagnostică şi terapeutică.
• Evaluarea cu scop de pregătire preoperatorie pentru intervenţii chirurgicale articulare.
C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 15. Principiile de tratament al OAD
• Regimul (cruţător cu evitarea eforturilor fzice excesive în articulaţiile afectate).
• Dieta.
• Tratamentul:
 medicamentos:
- simptomatic;
- patogenetic;
- local (aplicaţii locale de Dimetilsulfoxid şi de unguente de preparate AINS).
 chirurgical – la necesitate;
 de reabilitare.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
28
C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD
Caseta 16. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate simptomatice
Simptomatice (Symptom Modifyng Osteoarthritis Drugs – SMOADs), cu acţiune rapidă, capabile
să infuenţeze prompt durerea, infamaţia şi funcţia articulară. Preparatele simptomatice includ
trei grupuri de preparate:
• Analgezice:
 preparatele analgezice neopioide (Paracetamol, Acetaminofen – 3-4 g/zi);
 preparatele opioide (Codeină, Tramadol).
• Antiinfamatoarele se aplică în cure de 2-3 săptămîni, la necesitate pentru o perioadă şi mai
îndelungată.
Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt:
 Naproxen – 1100 mg.
 Ibuprofen – 2400 mg.
 Flurbiprofen* – 300 mg.
 Ketoprofen – 300 mg.
 Piroxicam – 20 mg.
 Nimesulid – 200 mg.
 Meloxicam – 15 mg.
 Celecoxib* – 200 mg.
Reacţiile adverse ale AINS pot apărea oriunde, unde se produc prostaglandine, cel mai frec-
vent – la nivel de tract gastrointestinal, rinichi, fcat, sistem sangvin.
Factori de risc în dezvoltarea reacţiilor adverse reprezintă:
1. persoanele cu vîrstă înaintată (scade producerea acidului clorhidric în stomac, motilitatea
gastrică şi intestinală, numărul de celule din mucoasă, circuitul sangvin renal, fltraţia
glomerulară, funcţia canaliculilor; se micşorează volumul total de apă în organism, scade
nivelul de albumină în plasmă, scade debitul cardiac);
2. afecţiunile concomitente (patologiile renale, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială,
insufcienţa cardiacă severă, ciroza hepatică, ulcerul gastrointestinal, gastrita, colitele);
3. administrarea concomitentă de GCS intern, anticoagulante;
4. fumatul, alcoolismul.
Un procent mult mai mic de reacţii adverse se înregistrează la utilizarea AINS cu acţiune in-
hibitoare COX-2 selectivă:
 Meloxicam – 7,5-15 mg/zi.
 Nimesulid – 100-200 mg/zi.
 Celecoxib* – 100-200 mg/zi.
 Rofecoxib* – 12,5-25 mg/zi
• Tratamentul simptomatic topic:
1. unguente/creme/geluri cu AINS (Diclofenac, Ibuprofen);
2. aplicaţii locale cu sol. Dimetilsulfoxid 50% – 3 ml, în diluţii de 1:3 cu apă distilată.
• Glucocorticosteroizi periarticular sau intraarticular – în prezenţa unui sindrom dureros ce nu
cedează la administrarea de AINS în doze uzuale sau opioide slabe. Administrarea intraar-
ticulară de GCS se va limita la articulaţiile genunchilor în OAD. Se va da preferinţă gluco-
corticosteroizilor cu acţiune prelungită. Injecţiile vor avea caracter unic (nu mai mult de 2-3
injecţii într-o articulaţie). Nu se admit cure de injecţii cu GCS.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
29
 Triamcinolon – 20-40 mg.
 Betametason – 2-4 mg.
 Metilprednisolon – 20-40 mg.
Notă: Este necesară monitorizarea continuă a reacţiilor adverse la tratament cu AINS – greţuri, vome,
dispepsie, diaree, constipaţii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee,
micşorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienţii cu tratament îndelungat cu AINS
(mai mult de 3-4 săptămîni) în mod obligatoriu necesită monitorizarea hemoleucogramei,
creatininei, ureei şi a transaminazelor.
* preparatul nu este înregistrat în RM.
Caseta 17. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate patogenetice
Patogenetice sau modifcatoare de boală (structure modifying sau Disease Modifying Osteoarthritis
Drugs - DMOADs), cu acţiune lentă, capabile să întîrzie sau să minimalizeze deteriorările
structurale artrozice, să contribuie la protejarea şi la regenerarea cartilajului, posedînd capacităţi
condrotrofce sau condroprotectoare. Se cunosc următoarele preparate ce posedă astfel de efecte:
• Glucozamina sulfat sau clorhidrat.
• Condroitină sulfat.
• Preparate combinate Glucozamină clorhidrat + Condroitină sulfat.
• Derivaţi ai Acidului hialuronic* – cu masă moleculară joasă (500-730 kDa) şi cu masă
moleculară înaltă (6000 kDa). Injecţiile intraarticulare cu derivaţii Acidului hialuronic se
administrează în cure de 3-5 injecţii săptămînal. Efectul se instituie lent şi este de durată.
• Enzime proteolitice – tab. Wobenzym, 2 tab. de 3ori/zi, 4-8 săptămîni.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD
Caseta 18. Tratamentul nemedicamentos
• Acordarea asistenței educaționale şi a suportului social pacientului
• Corecția dietei
• Gimnastica curativă
• Fizioterapia
• Utilizarea dispozitivelor auxiliare.
Caseta 19. Tratamentul chirurgical
Medicul de profl terapeutic trebuie să memoreze faptul, că fecare pacient cu OAD trebuie să
fe consultat de ortoped, indiferent de stadiul de afectare, pentru a hotărî împreună tactica de
tratament în continuare.
Tratamentul chirurgical în gonartroze poate varia de la metode puţin-invazive (artroscopia), pînă la
protezarea totală a articulaţiei (endoprotezare) – cea mai radicală metodă de tratament în prezent.
În afară de aceasta se elaborează noi metode de tratament chirurgical (alo- şi autotransplantarea
cartilajului şi a celulelor sale), îndreptate mai degrabă spre proflaxia afecţiunii, în special după
traumatism, decît la tratamentul ei.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
30
Indicaţii pentru tratament chirurgical:
Artroza articulaţiei metatarsofalangiene a degetul I:
• Durerea acută permanentă.
• Imposibilitatea de a purta încălţăminte obişnuită.
Coxartroza, stadiile I şi II:
• Intervenţiile „de descărcare”, îndreptate spre transferare a efortului pe porţiunile mai puţin
schimbate patologic.
Coxartroza, stadiile III şi IV:
• Endoprotezarea.
• Artrodeza – blocarea (închiderea) articulaţiei.
Gonartroza:
• În stadiile I şi II se fac osteotomiile de corijare, pentru dislocarea efortului pe alte porţiuni
mai puţin schimbate patologic.
• În stadiile tardive – endoprotezarea.
Caseta 20. Tratamentul balneosanatorial
• La tratament sanatorial se îndreaptă pacienţii cu gradele radiologice I–III de afectare după
Kellgren şi Lawrence, fără sinovită.
• Sunt indicate sanatoriile unde se utilizează nămoluri curative, băile minerale cu săruri de
sodiu, sulfuroase şi cu nămol („Nufărul Alb” Cahul, „Codru” Călăraşi, „Dnestr” Camenca).
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor cu OAD
Caseta 21. Supravegherea pacienţilor cu OAD
Deja în stadiile precoce ale OAD în articulaţiile mari persoanele apte de muncă sunt luate la
evidenţa de dispensar.
Pentru evidenţă de dispensar şi de tratament ambulatoriu îndelungat bolnavii cu OAD pot f
împărţiţi în 4 grupuri:
I. Bolnavi cu OAD compensată a genunchilor (fără semne de sinovită, periartrită).
II. Bolnavi cu OAD decompensată a genunchilor (cu semne de sinovită, periartrită).
III. Bolnavi cu coxartroză compensată sau decompensată.
IV. Bolnavi cu coxartroză sau cu gonartroză şi prezenţa afecţiunilor concomitente (mastopatie,
fbromiom, schimbări evidente ale sistemului cardiovascular etc.).
Frecvenţa cercetărilor de plan, pentru bolnavii din grupul I este de 2 ori per an, din grupul al
II-lea – de 3 ori/an, din grupul al III-lea – de 4 ori/an; şi pentru cei din grupul al IV-lea – de 4-5
ori/an.
Radiografa articulară pentru aprecierea dinamicii procesului trebuie efectuată anual.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
31
Hemoleucograma şi probele infamaţiei nespecifce se efectuează doar la chemările planifcate (la
necesitate, mai frecvent). În cadrul chemărilor planifcate se determină necesitatea tratamentului
staţionar, indicaţiile pentru tratament fzioterapeutic şi balneosanatorial (caseta 20), se efectuează
corecţia tratamentului medicamentos şi a regimului de efort fzic etc.
În procesul de dispensarizare anual pentru fecare pacient se îndeplineşte epicriza de etapă, unde
trebuie să fe oglindite: diagnosticul, grupul evidenţei de dispensar, rezultatul cercetărilor, stadiul
radiologic, terapia la toate trei etape (policlinică – staţionar – sanatoriu), evaluarea gradului de
progresie şi efcacitatea dispensarizării, de asemenea, angajarea în cîmpul muncii, trecerea la
invaliditate, schimbarea grupului de dispensar, numărul de zile de incapacitate de muncă, numărul
de acutizări în an şi durata lor în zile.
C.2.5. Complicaţiile OAD (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 22. Complicaţiile OAD
• Necroză aseptică.
• Deformare articulară.
• Defcit funcţional sever.
Caseta 23. Complicaţiile cele mai frecvente în urma tratamentului OAD
• Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispeptic, gastrită, duodenită, boala ulceroasă,
colită pseudomembranoasă.
• Afectarea toxică hepatică (hepatita), pacreatică (pancreatita), hematologică, renală.
• Reacţiile alergice.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
32
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de
asistenţă medicală
primară
Personal:
• Medic de familie acreditat.
• Asistentă medicală.
• Asistentă medicală de fzioterapie.
Aparataj, utilaj:
• Tonometru.
• Fonendoscop.
• Electrocardiograf.
• Goniometru.
• Panglică-centimetru.
• Cîntar.
• Laborator clinic standard pentru determinare de:
hemoleucogramă, sumar de urină, proteină C-reactivă,
fbrinogen.
• Aparataj fzioterapeutic standard.
Medicamente:
• Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).
• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).
• Preparate condroprotectoare (caseta 17).
• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri
subacvatice, masaj, comprese).
D.2. Instituţiile/
secţiile de asistenţă
medicală specializată
de ambulatoriu
Personal:
• Reumatolog acreditat.
• Asistente medicale.
• Asistentă medicală de fzioterapie.
Aparataj, utilaj:
• Tonometru.
• Fonendoscop.
• Electrocardiograf.
• Goniometru.
• Panglică-centimetru.
• Cîntar.
• Cabinet radiologic.
• Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă,
sumar de urină, proteină C-reactivă, fbrinogen.
• Aparataj fzioterapeutic standard.
Medicamente:
• Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).
• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).
• Preparate condroprotectoare (caseta 17).
• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri
subacvatice, masaj, comprese).
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
33
D.3. Instituţiile de
asistenţă medicală
spitalicească: secţii
de reumatologie ale
spitalelor municipale
şi republicane
Personal:
• Reumatolog acreditat.
• Medic funcţionalist acreditat.
• Asistente medicale.
• Asistentă medicală de fzioterapie.
• Acces la consultaţii califcate: traumatolog, ortoped,
fzioterapeut.
Aparataj, utilaj:
• Tonometru.
• Fonendoscop.
• Electrocardiograf.
• Goniometru.
• Panglică-centimetru.
• Cîntar.
• Cabinet de diagnostic funcţional.
• Cabinet radiologic.
• Tomograf computerizat.
• Rezonanţă magnetică nucleară.
• Densitometru prin raze X.
• Ultrasonograf articular.
• Artroscop.
• Laborator clinic standard pentru determinare de:
hemoleucogramă, sumar de urină, proteină C-reactivă,
fbrinogen.
• Secţie de fzioterapie şi recuperare medicală.
• Secţie de traumatologie şi ortopedie.
• Aparataj fzioterapeutic standard.
Medicamente:
• Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).
• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).
• GCS – injecţii intraarticulare (caseta 16).
• Preparate condroprotectoare (caseta 17).
• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri
subacvatice, masaj, comprese, măsuri de reabilitare).
• Artroscopie cu lavaj.
• Tratament chirurgical.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
34
E
.

I
N
D
I
C
A
T
O
R
I
I

D
E

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
R
E

A

I
M
P
L
E
M
E
N
T
Ă
R
I
I

P
R
O
T
O
C
O
L
U
L
U
I
N
r
.
S
c
o
p
u
l
I
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
M
e
t
o
d
a

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r
e

a

i
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
u
i
N
u
m
ă
r
ă
t
o
r
N
u
m
i
t
o
r
1
.
M
a
j
o
r
a
r
e
a

r
a
t
e
i

d
e

p
a
c
i
e
n
ț
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c

p
r
e
c
o
c
e

a
l

O
A
D

P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
-
a

s
t
a
b
i
l
i
t

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

î
n

p
r
i
m
u
l

a
n

d
i
n

d
e
b
u
t
u
l

b
o
l
i
i
,

p
e

p
a
r
c
u
r
-
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
ă
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
-
a

s
t
a
b
i
l
i
t

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

î
n

p
r
i
m
u
l

a
n

d
i
n

d
e
b
u
t
u
l

b
o
l
i
i
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
-
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
ă
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i
,

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
a
ţ
i

p
r
i
m
a
r

c
u

O
A
D
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
-
l
u
i

a
n
.
2
.
S
p
o
r
i
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

e
x
a
m
i
n
ă
-
r
i
l
o
r

c
l
i
n
i
c
e

ş
i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

a
l
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

O
A
D
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
-
a

e
f
e
c
t
u
a
t

e
x
a
m
e
n
e
l
e

c
l
i
n
i
c

ş
i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
i

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

d
i
n

P
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
-
ţ
i
o
n
a
l

O
s
t
e
o
a
r
t
r
o
z
a

d
e
f
o
r
m
a
n
t
ă
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
ă
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
-
a

e
f
e
c
t
u
a
t

e
x
a
m
e
n
e
l
e

c
l
i
n
i
c

ş
i

p
a
r
a
c
l
i
-
n
i
c

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
i

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

d
i

P
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
ţ
i
o
n
a
l

O
s
t
e
o
a
r
-
t
r
o
z
a

d
e
f
o
r
m
a
n
t
ă
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
-
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
ă
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

O
A
D
,

c
a
r
e

s
e

a
f
ă

s
u
b

s
u
p
r
a
-
v
e
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
-
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
3
.
S
p
o
r
i
r
e
a

c
a
l
i
t
ă
ţ
i
i

t
r
a
t
a
m
e
n
-
t
u
l
u
i

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

O
A
D
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
-
a

i
n
d
i
c
a
t

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

d
i
n

P
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
ţ
i
o
n
a
l

O
s
t
e
o
a
r
t
r
o
z
a

d
e
f
o
r
m
a
n
-
t
ă
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
ă
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
-
a

i
n
d
i
c
a
t

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
-
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

d
i
n

P
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
ţ
i
-
o
n
a
l

O
s
t
e
o
a
r
t
r
o
z
a

d
e
f
o
r
m
a
n
t
ă
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0

N
u
m
ă
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

O
A
D
,

c
a
r
e

s
e

a
f
ă

s
u
b

s
u
p
r
a
-
v
e
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
-
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
4
.
S
p
o
r
i
r
e
a

d
e

c
a
l
i
t
a
t
e

î
n

s
u
-
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

O
A
D

P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

O
A
D
,

c
a
r
e

a
u

f
o
s
t

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
a
ţ
i

c
o
n
-
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

d
i
n

P
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
-
n
i
c

n
a
ţ
i
o
n
a
l

O
s
t
e
o
a
r
t
r
o
z
a

d
e
f
o
r
m
a
n
t
ă
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
ă
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

O
A
D
,

c
a
r
e

a
u

f
o
s
t

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
a
ţ
i

c
o
n
-
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

d
i
n

P
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
ţ
i
o
n
a
l

O
s
t
e
o
a
r
t
r
o
z
a

d
e
f
o
r
m
a
n
-
t
ă
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

X

1
0
0

N
u
m
ă
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

O
A
D
,

c
a
r
e

s
e

a
f
ă

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
-
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
5
.
C
r
e
ş
t
e
r
e
a

n
u
m
ă
r
u
l
u
i

d
e

p
a
-
c
i
e
n
ţ
i

c
u

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
e

v
o
r

m
o
n
i
t
o
r
i
z
a

p
o
s
i
b
i
l
e
l
e

e
f
e
c
t
e
l
e

a
d
v
e
r
s
e

l
a

t
r
a
t
a
-
m
e
n
t

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

s
i
m
p
t
o
-
m
a
t
i
c
e

(
A
I
N
S
,

a
n
a
l
g
e
z
i
c
e
)

ş
i

p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
c
e
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
ţ
i
l
o
r

c
u

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
-
a
u

m
o
n
i
t
o
r
i
z
a
t

p
o
s
i
b
i
l
e
l
e

e
f
e
c
t
e
l
e

a
d
v
e
r
s
e

l
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

s
i
m
p
-
t
o
m
a
t
i
c
e

(
A
I
N
S
,

a
n
a
l
g
e
z
i
c
e
)

ş
i

p
a
t
o
-
g
e
n
e
t
i
c
e

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

d
i
n

P
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
ţ
i
o
n
a
l

O
s
t
e
o
a
r
t
r
o
z
a

d
e
f
o
r
m
a
n
t
ă
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
N
u
m
ă
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

O
A
D
,

c
ă
r
o
r
a

l
i

s
-
a

m
o
n
i
t
o
r
i
z
a
t

p
o
s
i
b
i
l
e
l
e

e
f
e
c
t
e
l
e

a
d
-
v
e
r
s
e

l
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

s
i
m
p
-
t
o
m
a
t
i
c
e

(
A
I
N
S
,

a
n
a
l
g
e
z
i
c
e
)

ş
i

p
a
t
o
-
g
e
n
e
t
i
c
e

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
ă
r
i
l
o
r

d
i
n

P
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
ţ
i
o
n
a
l

O
s
t
e
o
a
r
t
r
o
z
a

d
e
f
o
r
m
a
n
t
ă
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

X

1
0
0

N
u
m
ă
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
ţ
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

O
A
D
,

c
a
r
e

a
u

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

p
r
e
p
a
r
a
t
e

s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c
e

ş
i

p
a
t
o
g
e
n
e
t
i
-
c
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
35
ANEXE
Anexa 1. Formularul de consultaţie şi de evidenţă a pacientului cu OAD la
medicul de familie şi la reumatolog
I. Chestionar de evaluare a durerii la bolnavii cu OAD (scala vizuală analoagă
Huskisson)
Plasaţi un semn pe linia de mai jos, pentru a indica cît de acută este durerea
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mm
II. Aprecierea globală de către pacient
1- excelentă
2- foarte bună
3- bună
4- satisfăcătoare
5- nesatisfăcătoare
III. Aprecierea globală de către medic
1- excelentă
2- foarte bună
3- bună
4- satisfăcătoare
5- nesatisfăcătoare
IV. Redoarea articulară apreciată după scara WOMAC:
A. La mişcările de dimineaţă: 0 – lipseşte
1– puţin
2 – moderat
3 – foarte mult
4 – extrem de mult
B. La mişcările după un repaus mai îndelungat în timpul zilei:
0 – lipseşte
1 – puţin
2 – moderat
3 – foarte mult
4 – extrem de mult
V. Chestionar de evaluare a statutului funcţional pentru gonartroză și coxartroză
(indexul algofuncţional Lequesne)
Criteriu Puncte
1. Durere sau disconfort
Durere nocturnă
• Doar la mişcări sau în anumite poziţii
• Chiar şi în repaus
1
2
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
36
Redoare matinală sau durere după somn
• Pînă la 15 min
• 15 min şi mai mult
1
2
Accentuarea durerii după odihnă timp de 30 min 1
Durere ce apare la mers
• Doar după parcurgerea unei distanţe
• Apare imediat şi treptat se măreşte
1
2
Durere sau disconfort la ridicarea de pe scaun 1
2. Distanţa maximă, parcursă fără durere
• Mai mult de 1 km, dar cu odihnă
• Aproximativ 1 km
• De la 500 pînă la 900 m
• De la 300 pînă la 500 m
• De la 100 pînă la 300 m
• Mai puţin de 100 m
• Merge cu ajutorul unui baston sau al unei cîrje
• Merge cu două bastoane sau al unei cîrje
1
2
3
4
5
6
+1
+2
3. Difcultăţi în activităţile zilnice
• Puteţi să ridicaţi scările la un etaj? 0 - 2
• Puteţi să coborîţi scările unui etaj? 0 - 2
• Puteţi să puneţi un obiect pe raftul de jos al dulapului, stînd în genunchi? 0 - 2
• Puteţi merge pe o suprafaţă neregulată? 0 - 2
Apare durere acută sau senzaţie de instabilitate articulară în membrul afectat
• Uneori
• Frecvent
1
2
Notă: Gradarea răspunsurilor: 0 – uşor; 1 – cu difcultate; 2 – imposibil.
Frecvența gonartrozei:
• 1 – 4 uşor manifestă
• 5 – 7 moderată
• 8 – 10 manifestă
• 11 – 12 evident manifestă
• ≥ 12 (exagerat) foarte manifestă
VI. Chestionar de evaluare a statutului funcţional pentru articulaţiile pumnului
(indexul algofuncţional Dreiser)
Gesturile vieţii cotidiene:
Puteţi întoarce cheia în lăcată?
Puteţi felia carnea cu un cuţit?
Puteţi decupa din stofă sau hîrtie cu ajutorul foarfecelor?
Puteţi ridica o sticlă plină?
Puteţi închide ferm pumnul?
Puteţi face un nod?
Puteţi coase (pentru femei) sau înşuruba cu şurubelniţa (pentru bărbaţi)?
Puteţi închide nasturii la o haină?
Puteţi să scrieţi mai mult timp fără întrerupere?
Puteţi să suportaţi o strîngere de mînă fără ca să o retrageţi?
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
37
Notă: 0 – fără difcultate.
1 – cu o difcultate moderată
2 – cu difcultate semnifcativă
3 – nu pot
Scorul total poate varia de la 0 pînă la 30.
VII. Monitorizarea de laborator
DATA DATA DATA
VSH-ul
Proteina C-reactivă
Fibrinogenul
ALT
AST
Hemoleucograma +
trombocitele
Creatinina
Ureea
Radiografa
articulaţiei cele mai
afectate
VIII. Tratamentul
IX.a Tratamentele simptomatice (analgezice/AINS/GCS periarticulare)
Medicamentul Doza
Data de începere
(ZZ/LL/AAAA)
Data de
întrerupere (ZZ/
LL/AAAA)
Observaţii
(motivul
întreruperii,
reacţii adverse,
inefcienţa etc.)
IX.b Tratamentele patogenetice urmate anterior
(în cazul modifcării dozelor se trece data de începere şi data de întrerupere a fecărei doze)
Medicamentul Doza
Data de începere
(ZZ/LL/AAAA)
Data de
întrerupere (ZZ/
LL/AAAA)
Observaţii
(motivul
întreruperii,
reacţii adverse,
inefcienţa etc.)
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
38
IX.c Tratamentele patogenetice actuale
Medicamentul Doza
Data de începere
(ZZ/LL/AAAA)
Data de evaluare
(ZZ/LL/AAAA)
Observaţii (efect,
reacţii adverse
etc.)
IX. Examinările altor specialiști
DATA DATA DATA
Examinat de ortoped-
traumatolog
Examinat de
fzioterapeut
Examinat de
kinetoterapeut
Alţi specialişti, la
necesitate
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
39
BIBLIOGRAFIE
1. Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Recommendations for the me-
dical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum
2000;43:1905e15.
2. Altman RD, Asch E, Bloch D et al. (1986) Development of criteria for the classifcati-
on and reporting of osteoarthritis. Classifcation of osteoarthritis of the knee. Diagnostic
and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis &
Rheumatism 29 (8): 1039–49.
3. Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mullner M. Intraarticular hyaluro-
nic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee:systematic review and meta-analysis.
CMAJ 2005;172:1039e43.
4. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Effcacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957e65.
5. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticost-
eroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2005;(4):ID
#CD005328.
6. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-infammatory drugs,
including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of ran-
domised placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317e20.
7. Brooks P.M, March L.A. New insights into osteoarthritis // Med. Aust. 1995. – Vol. 183. –
p.367-369.
8. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. – Vol.350 – p.503-509.
9. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of
hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology
2004;43:497e504.
10. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. Orthop
Clin North Am 2005;36:413e7.
11. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, dardennes C, Reginster J-Y. Healthrelated quality of life in
total hip and total knee arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. J
Bone Joint Surg Am 2004;86:963e74.
12. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of chondroitin sulphate in
the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27:205e11.
13. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Effcacy of topical NSAIDs in the treatment of
osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Evid Based Med
2005;5(9):667e74.
14. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment
of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003; 290:3115e21.
15. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for
treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA
2000;283:1469e75.
16. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, Morton SC, Berger ML, Roth EA, et al. A metaanaly-
sis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinfammatory drugs.
J Rheumatol 2002;29:804e12.
17. Osteoarthritis. National clinical guideline for care and management in adults. The National
Collaborating Centre for Chronic Conditions for NHS, NICE 2008, London.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
40
18. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR
recommendations for the management of knee osteoarthritis; report of a task force of the
Standing Committee for International Clinical Studies Including Clinical Trials (ESCI-
SIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936e44.
19. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthrits of the Hip and Knee
American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines, Arthritis
& Rheumatism, Volume 43, No. 9, September 2000, pp 1905-1915.
20. Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis published by the Ame-
rican College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism: why are
they so different? Rheum Dis Clin North Am 2003;29:717e31.
21. ShekellePG, WoolfSH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines.
BMJ 27 Feb 1999;318(7183):593e6 (Review, 17 refs).
22. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI re-
commendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal
of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Oste-
oarthritis Cartilage 2007;15:981e1000.
23. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI re-
commendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evi-
dence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008;16:137e162.
24. Астапенко М.Г. и др. Клинические формы и варианты течения первичного
деформирующего остеоартроза // Ревматология. 1986. № 4 – с. 10-13.
25. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. – М.: Медицина, 1997.—520 с.