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br
ISSN 1519-521X

Tuberculose

Autores
Edimar Pedrosa Gomes
1

Erich Vidal Carvalho
2

J lio Csar Abreu de Oliveira
3

Publicao: Set-2000
Reviso: Nov-2005

1 - Qual o impacto epidemiolgico da tuberculose?
A Organizao Mundial de Sade, em publicao de 1995, estimou a presena de oito milhes
de casos novos de tuberculose ativa no mundo, somente no ano de 1990, com
aproximadamente 2,6 milhes de mortes naquele ano. Atualmente, no mundo, existem
aproximadamente dois bilhes de indivduos infectados, a grande maioria em pases
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.
Os pases de maior incidncia da tuberculose so a ndia, China, Indonsia, Bangladesh,
Nigria, Paquisto, Filipinas, Congo, Rssia e o Brasil.
A condio scio-econmica do Brasil, com grandes bolses de pobreza nas cidades mais
populosas, a emergncia da AIDS e a presena de um sistema de sade deficiente no sentido
de promoo e cuidados bsicos da sade esto entre os fatores responsveis por tamanha
incidncia. Veja alguns nmeros da tuberculose no Brasil e no mundo:
Nmero de casos novos de tuberculose por ano
Al guns pases entre os de maior incidncia de tuberculose
1985 1990 1995 1996
ndia 1.168.804 1.519.182 1.214.876 1.300.935
China 226.899 375.481 357.829 469.358
Filipinas 151.028 317.008 235.496 276.295
Rssia 64.644 50.641 84.980 111.075
Brasil 84.310 84.990 91.013 85.860
Al guns pases para comparao com o Brasil
1985 1990 1995 1996
Argentina 15.987 12.309 13.433 13.397
Mxico 15.017 14.437 11.329 10.852
Cuba 680 546 1.607 1.579
Eua 22.201 25.701 22.860 21.337
Reino Unido 6.666 5.908 6.176 6.238
Itlia 4.133 4.246 5.627 4.155
Esses nmeros no representam a total realidade, em funo da subnotificao dos doentes
diagnosticados, das dificuldades diagnsticas de alguns doentes e da presena de enfermos
que no chegam aos servios de sade. Atualmente, o Ministrio da Sade estima a presena
de 50 milhes de infectados, com o surgimento de 110.000 casos novos e a ocorrncia de
6.000 bitos por ano. Apesar do alcance do Programa Nacional de Controle da Tuberculose,
com a notificao de 70% dos casos estimados e cura de 75% dos doentes, a situao da
doena continuou estvel na dcada de noventa, sendo mais grave do que em outros pases
latino-americanos.

2 - Quais so as principai s caractersti cas microbiolgicas do bacilo da tuberculose?
O bacilo da tuberculose o Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch (BK),
em homenagem ao cientista que o isolou pela primeira vez em 1882. O termo Mycobacterium,
derivado do grego (myces =fungo) deve-se a sua caracterstica de espalhar-se difusamente
em seu crescimento nos meios de cultura, de forma semelhante a um fungo.

1
Mdico do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF
2
Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF; Especialista em
Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
3
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia
pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.



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O bacilo da tuberculose aerbio estrito, tem crescimento e duplicao lentos, no forma
esporos e no produz toxina. Ele capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagcitos
(intracelular facultativo). Sua principal caracterstica a presena de um envelope celular
composto de macromolculas (peptideoglicanas, arabinogalactana e cido miclico),
lipopolissacrides e lipoarabinomannan. O cido miclico, o principal componente deste
envelope, o responsvel pela caracterstica de lcool e cido resistncia do bacilo durante
sua colorao pelo Ziehl-Neelsen.
A cultura do M. tuberculosis lenta, levando de 3 a 6 semanas para o crescimento do bacilo.
Os meios de cultura mais comumente usados so o de Lowenstein-J ensen, base de
albumina e gar, e o de Middlebrook 7H-11, base de ovo e batata. Outros meios de cultura
tm sido desenvolvidos na tentativa de isolamento mais rpido do bacilo, como, por exemplo, o
sistema BACTEC, capaz de isolar o BK entre 5 e 10 dias. Os altos custos dos equipamentos
necessrios limitam a utilizao dessas novas tcnicas no Brasil.

3 - Como se transmite a tuberculose?
A transmisso da tuberculose d-se pela inalao do bacilo, eliminado em gotculas
respiratrias (gotculas de Flgge). As partculas maiores depositam-se no cho, enquanto as
menores sofrem uma rpida evaporao, dando origem a um ncleo seco, ncleo de Wells,
que contm de um a trs bacilos, que depois de inalados podero chegar at os alvolos.
A contagiosidade da tuberculose depende:
da extenso da doena (por exemplo, as formas extensas, com cavidades, tm maior
potencial de transmisso em funo da maior populao de bacilos e maior eliminao
dos mesmos);
da presena de eventos que favoream a eliminao de secrees respiratrias (ex:
espirro, tosse, fala, canto);
de condies ambientais (ambientes bem ventilados e a luz ultra-violeta diminuem a
permanncia do bacilo e sua viabilidade);
do tempo de exposio entre o doente e o contactante (ex: o maior risco de infeco
ocorre nos prolongados contatos intra-domiciliares).
Outras formas mais raras de transmisso da tuberculose j foram descritas, tais como a
transmisso atravs de broncoscpios contaminados, atravs de contatos com leses cutneas
ou de partes moles (abscessos) e atravs de tecidos contaminados durante necropsias.

4 - Como se d o desenvolvimento do BK no organismo aps sua transmisso?
Aps a transmisso do BK pela via inalatria, quatro situaes podem ocorrer: a eliminao do
BK pelas defesas do hospedeiro, o desenvolvimento de uma infeco latente (primo-infeco
ou infeco tuberculosa), o desenvolvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primria),
a ativao da doena vrios anos depois (reativao endgena ou tuberculose ps-primria).
Eliminao do bacilo
Em algumas circunstncias, o bacilo inalado pode ser fagocitado e destrudo por macrfagos
alveolares, antes de se multiplicar e causar qualquer inflamao ou mesmo resposta
imunolgica do hospedeiro. Essa eliminao do BK depende de sua virulncia e de sua
viabilidade ao chegar ao alvolo, da capacidade dos macrfagos, a qual determinada por
fatores genticos e estmulos inespecficos que chegaram ao alvolo em condies prvias (ex:
outros germes).
Infeco latente
Quando os bacilos no so eliminados, eles se proliferam no interior dos macrfagos, os quais
liberam citocinas e atraem outras clulas inflamatrias (macrfagos, moncitos e neutrfilos).
Essa reao inflamatria local forma o granuloma e coincide com o surgimento da imunidade
celular, caracterizada pela positividade ao teste tuberculnico (PPD). Esse granuloma no
pulmo chamado de foco de Ghon.
Persistindo a replicao dos bacilos, eles podem alcanar a drenagem linftica e o gnglio
satlite. O conjunto formado pelo foco de Ghon, a linfangite e a adenopatia satlite chamado
de complexo de Ranke.
Ainda nesse perodo, os bacilos podem alcanar a circulao sangnea e se alojarem em
diferentes rgos. Os bacilos podem alcanar a circulao por via linftica, at o duto torcico,
que drena para a subclvia, ou por invaso direta de capilares a partir do foco pulmonar, ou por
retorno circulao de clulas inflamatrias contendo BK no seu interior.


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Em funo da imunidade celular adquirida, esses bacilos tm sua proliferao controlada,
impedindo a progresso para a tuberculose doena em 95% dos pacientes. Nessa situao
ocorreu uma disseminao hematognica ou bacilemia assintomtica.
Tuberculose primria
Em 5% dos pacientes, a resposta imunolgica no suficiente para impedir a proliferao do
BK e a tuberculose primria, tambm conhecida como da criana, pode se desenvolver.
Conceitualmente, considera-se tuberculose primria aquela que se desenvolve nos primeiros
cinco anos aps a primo-infeco ou infeco tuberculosa. Mais comumente, a tuberculose
primria acomete os pulmes e gnglios satlites dos hilos, mediastino ou peribrnquicos,
podendo levar a ocluso dos mesmos, constituindo a epituberculose (ver pergunta sobre
tuberculose primria).
As formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem aps a disseminao hematognica do
foco primrio e so, na maioria das vezes, formas de tuberculose primria (ver pergunta sobre
tuberculose extrapulmonar). Quando a disseminao hematognica macia, e sintomtica, o
que ocorre com maior freqncia em crianas e adultos imunossuprimidos, tem-se a
tuberculose miliar, um quadro grave, caracterizado por leses micronodulares disseminadas
pelos pulmes, podendo ainda acometer outros rgos.
Reativao endgena
Resulta da reativao lenta e progressiva de bacilos que se encontravam quiescentes.
Condies de imunossupresso do hospedeiro podem determinar essa reativao endgena,
como a infeco pelo HIV, insuficincia renal ou heptica, diabetes, linfoma, corticoterapia,
idade avanada etc. s vezes, pode ocorrer de uma reinfeco exgena, que muito difcil de
ser diferenciada da reativao endgena, mas que do ponto de vista prtico no altera a
conduta. A reativao ocorre predominantemente nos pulmes, resultando na tuberculose
pulmonar, na sua forma ps-primria ou do adulto (ver perguntas sobre tuberculose pulmonar
do adulto).

5 - Quais so os fatores de risco para tuberculose pulmonar?
Os fatores de risco podem ser divididos em algumas categorias:
Fatores externos que facilitam a infeco pelo bacilo:
residncia em regies de maior prevalncia da doena;
residncia em asilos, presdios, hospitais psiquitricos ou de doentes crnicos;
profissionais da rea da sade.
Fatores de intrnsecos que favorecem a infeco:
predisposio gentica para resistncia ou suscetibilidade ao bacilo;
raa: a raa negra parece ser mais susceptvel infeco pelo bK.
Fatores intrnsecos que favorecem a reativao endgena:
predisposio gentica para resistncia ou suscetibilidade ao bacilo;
pacientes que aps a infeco primria permanecem com infiltrado retculo-nodular em
pice, talvez sugerindo que houve um inculo maior ou uma resposta imunolgica
menor, que resultou em um quadro subclnico da doena, mais passvel de reativao;
caractersticas fenotpicas: indivduos magros, altos e astnicos parecem ser mais
susceptveis, sem que haja, at o momento, uma explicao para tal fato;
idade: os idosos so mais propensos, provavelmente por queda da imunidade celular;
condies clnicas associadas a maior risco de tuberculose:
o AIDS;
o diabetes mellitus;
o insuficincia renal crnica;
o silicose;
o corticoterapia;
o desnutrio;
o gastrectomia (alguns autores creditam o risco aumentado desnutrio);
o alcoolismo e uso de drogas ilcitas;
o neoplasias;
o transplantes;
o tabagismo: risco discutvel, em funo do grande nmero de variveis que
causam confuso, como o alcoolismo, drogas ilcitas, fatores scio-
econmicos.


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Fatores scio-econmicos:
condies de estresse aumentam as chances de reativao endgena da tuberculose.
Algumas vezes, essas condies esto associadas simultaneamente reinfeco
exgena, como pessoas sem-teto, presidirios, imigrantes, perodos de guerra.

6 - Qual a apresentao clnica da tuberculose pul monar do adulto?
Na maior parte das vezes, a tuberculose pulmonar do adulto d-se a partir da reativao
endgena de um foco latente, habitualmente nas zonas superiores (lobos superiores ou
segmentos apicais dos lobos inferiores). O quadro clnico dessa condio discutido a seguir.
O principal sintoma a tosse, que pode ser seca inicialmente, mas tende a tornar-se produtiva
com a evoluo da doena, com expectorao purulenta, acompanhada ou no de
hemopticos. A dor torcica menos freqente e a presena de dispnia vai depender da
extenso do comprometimento pulmonar. A febre est presente em mais de 50% dos pacientes
com tuberculose pulmonar, sendo muitas vezes acompanhada de sudorese noturna. Outros
sintomas constitucionais so referidos com freqncia, como a adinamia, anorexia, fraqueza.
Muitas vezes o incio dos sintomas, principalmente da tosse e dos sintomas constitucionais,
insidioso, chegando o paciente com histria de mais de um ms de evoluo. A maior parte dos
pacientes, quando chega ao atendimento mdico, j apresenta perda de peso.
Em pacientes infectados pelo HIV, com nvel srico de CD4 inferior a 200cel/mm ou linfcitos
inferior a 1000cel/mm, deve-se ficar atendo para o diagnstico de tuberculose na presena de
qualquer sintoma respiratrio e quadros de febre de origem indeterminada. A alta freqncia de
manifestaes atpicas da tuberculose justifica esta conduta de busca ativa.
As alteraes ao exame fsico no so extensas, geralmente restringindo-se presena de
rudos adventcios (estertores e, s vezes, roncos) nas regies acometidas. Pode ocorrer ainda
a presena de sopro cavitrio.

7 - Quais so as alteraes radiogrficas mais comuns na tuberculose pulmonar do
adulto?
Os segmentos mais freqentemente acometidos so o apical e/ou posterior do lobo superior
direito, apicoposterior do lobo superior esquerdo e os superiores dos lobos inferiores. As
principais alteraes encontradas so as imagens alveolares com variveis coalescncias,
raramente formando uma imagem de consolidao, s vezes com cavitaes, sendo as
cavidades bem definidas, com paredes espessas, geralmente sem nveis hidroareos. Os
segmentos envolvidos muitas vezes apresentam reduo volumtrica. O envolvimento inicial
tende a ser unilateral, mas com a progresso da doena o pulmo contra-lateral pode ser
envolvido, assim como as regies inferiores dos pulmes.
Apresentaes radiogrficas atpicas so descritas em torno de 30% dos casos em diferentes
sries. So elas:
imagens alveolares em lobos inferiores;
derrame pleural;
ndulo solitrio de pulmo;
massas;
linfadenopatia hilar, paratraqueal ou mediastinal;
atelectasias (s vezes associadas linfadenopatia);
pneumotrax;
padro miliar (microndulos com distribuio difusa em ambos os pulmes).

8 - Qual a apresentao clnica da tuberculose pul monar da cri ana?
O quadro clnico da tuberculose pulmonar da criana , muitas vezes, inespecfico. A criana
pode apresentar-se com irritabilidade, anorexia, adinamia, febre, sudorese noturna, com
emagrecimento ou sem ganhar peso. A tosse o sintoma respiratrio mais comum, podendo
ser seca ou produtiva. A hemoptise pode ocorrer em escolares e adolescentes. A dispnia
ocorre nas formas mais graves e a dor torcica menos comum. Uma apresentao
relativamente freqente a de uma criana com quadros pneumnicos de repetio, ou com
pneumonia que no melhora, ou melhora parcialmente, com antibiticos. O exame fsico
freqentemente normal ou com discretas alteraes, como estertores ou sibilos localizados.


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Mais raramente, a tuberculose pulmonar da criana pode cursar com o alargamento intenso de
linfonodos peribrnquicos, os quais podem determinar hiperinsuflao ou atelectasia distais, ou
sofrerem eroso para dentro da luz brnquica, originando uma extensa pneumonia tuberculosa.
Alguns sintomas e sinais no respiratrios podem estar presentes e auxiliam no diagnstico.
Os principais so os relacionados com as manifestaes de hipersensibilidade (eritema
nodoso, conjuntivite flictenular e dores articulares), hepatomegalia, esplenomegalia e sinais de
irritao menngea. Algumas vezes, a tuberculose pulmonar da criana assintomtica, sendo
diagnosticada pela busca ativa da doena em contactantes intradomiciliares de pacientes
bacilferos, por meio de radiografia de trax. A histria de contato com paciente com
tuberculose, sobretudo dentro de casa, muito importante para o diagnstico de tuberculose
da criana.

9 - Quais so as alteraes radiogrficas mais comuns na tuberculose pulmonar da
criana?
Como o quadro clnico da tuberculose pulmonar da criana inespecfico, as alteraes na
radiografia de trax so muito importantes para a suspeita diagnstica. As adenomegalias
hilares, mediastinais ou paratraqueais so alteraes freqentes e muito sugestivas no
diagnstico de tuberculose da criana. Imagens alveolares tambm podem ocorrer, podendo
confundir com quadros pneumnicos inespecficos. Geralmente as imagens alveolares no
cursam com reas de cavitao. Tambm podem ser encontradas imagens de atelectasia,
decorrentes de compresses extrnsecas de brnquios por adenomegalias, ou de derrame
pleural. A presena do padro miliar (imagens micronodulares distribudas bilateralmente)
sugere fortemente o diagnstico, mas ocorre somente nas formas mais graves, de
disseminao hematognica macia.

10 - Como feito o diagnstico microbiolgico da tuberculose?
Anlise do escarro
A tentativa do diagnstico microbiolgico inicia-se com a pesquisa de BAAR (bacilos lcool-
cido resistentes) no escarro pela colorao de Ziehl-Neelsen. Devem ser estudadas
inicialmente trs amostras, colhidas preferencialmente pela manh e em dias consecutivos.
Amostras adicionais podem ser necessrias. Os pacientes com formas cavitrias tm maior
positividade. O Ministrio da Sade indica que a coleta de escarro deve ser feita em todos os
pacientes com queixas de tosse e expectorao h mais de trs semanas e pacientes com
alteraes radiogrficas pulmonares.
A cultura do escarro no realizada de rotina em todos os pacientes. Naqueles onde h maior
probabilidade de tuberculose multirresistente (por exemplo, pacientes HIV-positivos, pacientes
que abandonaram o tratamento ou o fizeram de forma incorreta), a cultura e o antibiograma so
recomendados. Nos pacientes com pesquisa de BAAR negativa nas primeiras trs amostras, a
cultura tambm deve ser realizada na tentativa de aumentar a possibilidade diagnstica. Em
casos de suspeita de resistncia bacteriana, a cultura deve ser realizada, seguida do teste de
sensibilidade do bacilo s drogas.

Escarro induzido
Em pacientes com tosse sem expectorao, deve-se tentar induzir a eliminao de secreo
atravs da nebulizao com soluo de NaCl a 3%. Muitas vezes o escarro obtido no se
mostra purulento, mas mesmo assim deve ser analisado. Nesses procedimentos,
habitualmente o paciente apresenta tosse intensa, com risco de contgio importante. Sendo
assim, a nebulizao deve ser realizada em ambientes isolados e bem ventilados e as pessoas
em contato com o paciente durante o procedimento devem usar mscaras eficientes.
Aspirado gstrico
A anlise do aspirado gstrico, colhido pela manh, aps 8 a 10 horas de jejum, uma prtica
pouco utilizada, mas recomendada quando os mtodos acima so ineficazes. Pela
disponibilidade crescente da broncoscopia e sua maior positividade, o estudo do lavado
gstrico diminuiu em importncia, mas deve ser lembrado como uma alternativa para o
diagnstico microbiolgico da tuberculose.
Material colhido por broncoscopia
A broncoscopia deve ser realizada quando os procedimentos acima foram ineficazes para o
diagnstico de um indivduo com suspeita clnica e radiogrfica de tuberculose pulmonar. Por
meio dela podem ser realizados o lavado broncoalveolar, o escovado brnquico (pouco usado


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em nosso meio) e a bipsia transbrnquica. Em todas as condies, o material deve ser
encaminhado para pesquisa de BAAR e para cultura de BK. Nas bipsias transbrnquicas, a
presena de granuloma com necrose caseosa, mesmo sem a identificao do bacilo,
fortemente sugestiva de tuberculose e autoriza o tratamento. Nesses casos deve ser certificada
a ausncia de fungos atravs de coloraes especficas para esses agentes.
Aps o procedimento, deve ser feita a esterilizao qumica do aparelho, pela possibilidade de
transmisso do bacilo. comum a intensificao da tosse aps a broncoscopia. Sendo assim,
na manh seguinte ao exame, deve-se repetir a pesquisa de BAAR e a cultura de BK no
escarro.
Bipsia pulmonar (a cu aberto ou por videotoracoscopia)
A realizao de bipsia pulmonar para o diagnstico de tuberculose uma conduta de
exceo. Isso ocorre em funo das possibilidades diagnsticas menos invasivas descritas
acima e pela possibilidade do tratamento de prova (ou prova teraputica), que pode ser
indicado em situaes especficas, desde que de forma muito criteriosa (ver pergunta sobre
tratamento de prova da tuberculose pulmonar).
O diagnstico de tuberculose pela bipsia pulmonar pode ocorrer em situaes clnicas onde
ele no era o mais provvel (ex: em quadros pulmonares agudos alveolares difusos), ou
durante a investigao de um ndulo pulmonar solitrio, ou durante as investigaes de
quadros clnicos onde a hiptese de cncer de pulmo tambm estava presente.

11 - Quais so os outros mtodos disponveis para o diagnsti co microbiolgico da
tuberculose?
PCR (reao em cadeia da polimerase)
A PCR pode ser realizada para o diagnstico de tuberculose em pacientes com suspeita clnica
e/ou radiolgica, com baciloscopia do escarro e/ou do lavado brnquico negativa. Nesses
casos, os estudos mostram uma sensibilidade de 40 a 75%, com especificidade de 95%, nas
amostras de escarro. Em nosso meio, onde a prevalncia da tuberculose alta, o resultado de
PCR positivo para a tuberculose, na vigncia de um quadro clnico e radiolgico compatveis,
suficiente para que se inicie o tratamento de tuberculose. O exame pode manter-se positivo
meses aps o trmino do tratamento e cura do paciente, no servindo, portanto, para
acompanhamento do tratamento. Existem dois "kits" comerciais aprovados pelo FDA para o
diagnstico de tuberculose por PCR: Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-
Probe Inc., EUA) e AMPLICOR Mycobacterium Tuberculosis Test (Roche, EUA).
Testes sorolgicos
Os testes sorolgicos mais comumente usados no diagnstico da tuberculose utilizam a tcnica
de ELISA. Eles no apresentam, ainda, sensibilidade e especificidade suficientes para serem
recomendados na prtica clnica.
Hemocultura:
Est indicada nos casos de portadores de HIV ou com AIDS em que se suspeita de doena
micobacteriana disseminada.
Teste de deteco da produo de CO
2

Mtodo radiomtrico ou por sensores pticos que detectam a presena de CO
2
isotopicamente
marcado e presente no meio de cultura aonde se inoculou o espcime a ser pesquisado. O
mtodo permite maior rapidez no diagnstico por meio de cultura, assim como maior facilidade
de testes de sensibilidade a drogas antituberculose.
Teste de deteco do consumo de O
2
- Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)
Este mtodo utiliza tubos de ensaio com meios lquidos de cultura, onde existe uma base de
silicone impregnada com rutnio, metal que emite luminescncias na ausncia de O
2
. Se h
crescimento bacteriano, h tambm consumo de O
2
e o rutnio emitir luminescncias
possveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado obtido num tempo mais curto
que a cultura convencional, e pode-se tambm realizar teste de sensibilidade.
Marcadores biolgicos:
Adenosinadeaminase (ADA): consiste em um mtodo colorimtrico realizado com
espectrofotmetro, onde se detecta o aumento da atividade da enzima
adenosinadeaminase, presente em vrias clulas, particularmente no linfcito ativado,
como observado na tuberculose. A determinao do aumento da atividade da ADA no
lquido pleural, associado a outras caractersticas do lquido indicadora de pleurite
tuberculosa, podendo autorizar o incio do tratamento para suspeita de tuberculose
pleural, onde no seja possvel a bipsia.


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cido tubrculo-esterico, um metablito do bacilo, cuja taxa aumentada, no lquor,
indica a presena de meningoencefalite por tuberculose. Sua importncia em outros
fluidos ainda est sendo estudada. O inconveniente para sua utilizao rotineira o
alto custo do equipamento necessrio para sua determinao.

12 - Qual a diferena entre tuberculose pul monar positiva e negativa? O que
tuberculose extrapulmonar?
Tuberculose pulmonar positiva
Quando o paciente apresenta:
duas baciloscopias do escarro positivas;
uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose;
duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;
Tuberculose pulmonar negativa
Quando o paciente apresenta:
duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou
outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar o diagnstico de
tuberculose
Tuberculose extrapulmonar
So os casos em que se pode diagnosticar a doena em outros locais, aps reativao
endgena.
Os termos se referem confirmao bacteriolgica ou no da tuberculose. No entanto, anlise
criteriosa deve ser adotada ao se definir o quadro de tuberculose pulmonar negativa ou de
probabilidade, afastando os quadros agudos, principalmente se apresentarem febre. Em
determinadas situaes, aconselhvel iniciar o tratamento com antibioticoterapia inespecfica
com avaliao clnica e radiolgica em 7 a 15 dias, para ento confirmar o diagnstico de
tuberculose negativa. Nos quadros crnicos, afastar a possibilidade de DPOC, cncer de
pulmo, micoses pulmonares e outras pneumopatias crnicas.

13 - O que o PPD?
O PPD um teste cutneo realizado com a injeo da tuberculina, extrada de culturas do
bacilo da tuberculose, aps filtragem e esterilizao por calor. O termo PPD derivado de
"Purified Protein Derivative"of tuberculin. O teste realizado com a injeo intradrmica da
tuberculina (tcnica de Mantoux) no tero mdio do antebrao esquerdo, em sua face anterior.
A tuberculina usada no Brasil a RT-23, na dose de 0,1ml (=2 UT unidade de tuberculina).
Quando conservada em temperatura entre 4 e 8
o
C, a tuberculina mantm-se ativa por seis
meses. No deve, entretanto, ser congelada ou exposta luz solar direta.
A leitura do teste realizada aps 72 a 96 horas da aplicao, medindo-se o maior dimetro do
endurado, formado pela reao de hipersensibilidade celular retardada. A classificao da
resposta ao PPD a seguinte:
No reator (0 4 mm): indivduo no infectado pelo BK ou outra micobactria
semelhante, no vacinado com BCG, ou em fase de viragem tuberculnica, ou com
condio clnica imunossupressora que impede a resposta celular.
Reator fraco (5 9 mm): indivduo vacinado com BCG nos ltimos dois anos ou
infectado pelo BK ou outras bactrias, principalmente se a infeco no for recente.
Reator forte (> 10mm): indivduo vacinado recentemente com o BCG, indivduo
infectado pelo BK (sobretudo se recentemente), doente ou no.

14 - Como interpretar os resultados do PPD?
Em nosso meio, a interpretao dos resultados do PPD prejudicada pela vacinao em
massa com o BCG e pela possibilidade de contatos repetidos com o bacilo ao longo da vida, o
que pode levar a uma resposta positiva tuberculina, sem que haja necessariamente infeco
recente e/ou doena ativa.
Em algumas condies onde o risco de infeco alto, o PPD pode auxiliar na indicao de
quimioprofilaxia ou de vacinao com BCG e deve, portanto, ser realizado. Os principais
exemplos so:
crianas no vacinadas com BCG, contactantes de bacilferos caso sejam no-
reatores, devero ser vacinadas, caso sejam reatores (> 5mm) devero receber


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quimioprofilaxia (quando no h dados que sugiram doena) ou tratamento para
tuberculose (na presena de quadro clnico e/ou radiolgico sugestivo). questionada
a realizao dessa investigao em contactantes adultos, pois a resposta tuberculina
pode indicar uma infeco passada, e os benefcios da quimioprofilaxia nesses casos
no esto totalmente definidos.
Profissionais da sade no vacinados que estaro em contato freqente com pacientes
com tuberculose e/ou AIDS - se estes forem no-reatores, indica-se a vacinao com
BCG. Recomenda-se a prova tuberculnica como parte do exame mdico a todos os
profissionais dos servios de sade, no momento da admisso.
Pacientes com sorologia positiva para HIV se forem reatores (>5 mm), devero
receber quimioprofilaxia. Pacientes inicialmente no reatores devero ter o teste
repetido aps melhora clnica com o uso de anti-retrovirais.
O PPD pode ser realizado na tentativa de auxiliar o diagnstico de tuberculose em condies
onde a investigao microbiolgica foi negativa, o que pode ocorrer nas formas
extrapulmonares e, menos freqentemente, nas formas pulmonares. O valor dessa
investigao muito pequeno em nosso meio em funo de uma srie de fatores: o PPD indica
infeco pelo bacilo, a qual pode ter permanecido latente, sem evoluir para doena; o PPD
pode manter-se positivo por longos perodos aps a vacinao com BCG, amplamente
difundida no Brasil; contatos repetidos com o bacilo podem manter grande positividade ao teste
(reator forte); ao contrrio, o PPD pode ser negativo em determinadas condies, mesmo na
vigncia de tuberculose ativa.
As principais condies que determinam um resultado negativo ao PPD na vigncia de
tuberculose ativa so:
doenas imunossupressoras: sarcoidose, doenas linfoproliferativas (sobretudo doena
de Hodgkin), neoplasias;
desnutrio grave;
sarampo;
vacinao com vrus vivo;
gravidez;
uso de corticides ou imunossupressores;
idosos (acima de 65 anos).

15 - Quais so as orientaes bsicas para o tratamento da tuberculose?
O tratamento da tuberculose padronizado no Brasil, sendo as drogas distribudas pelo
sistema de sade. O Ministrio da Sade, ao revisar o Plano Nacional de Controle da
Tuberculose, refere que o tratamento deva ser desenvolvido preferencialmente em regime
ambulatorial, supervisionado, com pelo menos trs observaes semanais da tomada dos
medicamentos nos primeiros dois meses e uma observao semanal at o seu final. Somente
os casos extrapulmonares (exceto meningite) e formas pulmonares negativas no
necessitariam de superviso. Caberia ao agente comunitrio de sade realizar esta superviso.
A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes
prioridades:
meningoencefalite;
indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose;
complicaes graves da tuberculose;
intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves;
estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade
de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falncia.
O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, tempo suficiente para atender
s razes da internao.
Em todos os esquemas deve-se dar preferncia por uma nica tomada diria, no perodo da
manh. Em crianas menores de 5 anos, que podem ter dificuldade de ingerir comprimidos, o
tratamento deve ser disponibilizado na forma de suspenso ou xarope.
No caso das mulheres em uso de anticoncepo oral, orientao deve ser dada para utilizar
outros mtodos, j que a rifampicina interfere no metabolismo dos anticoncepcionais orais.
So considerados grupos de alto risco para toxicidade e que devem ter uma ateno especial:


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pessoas com mais de 60 anos de idade;
pessoas desnutridas;
alcolatras;
infectados pelo HIV;
pessoas em uso concomitante de drogas anticonvulsivantes;
pessoas com alteraes hepticas.

16 - Quais so os esquemas de tratamento e as suas indicaes?
Os esquemas adotados para cada situao esto descritos abaixo:
Situao Esquema Indicado
Sem tratamento anterior ou virgem de
tratamento
Esquema 1:
Primeira fase (2 meses): Rifampicina +
Isoniazida +Pirazinamida.
Segunda fase (4 meses): Rifampicina +
Isoniazida.
Recidiva aps cura com o Esquema 1 ou
Retorno aps abandono do Esquema 1
Esquema 1R (Reforado):
Primeira fase (2 meses): Rifampicina +
Isoniazida +Pirazinamida +Etambutol.
Segunda fase (4 meses): Rifampicina +
Isoniazida +Etambutol.
Tuberculose meningoenceflica
Esquema 2:
Primeira fase (2 meses): Rifampicina +
Isoniazida +Pirazinamida.
Segunda fase (7 meses): Rifampicina +
Isoniazida.
Falncia dos Esquemas 1 ou 1R
Esquema 3:
Primeira fase (3 meses): Estreptomicina +
Etionamida +Etambutol +Pirazinamida.
Segunda fase (9 meses): Etionamida +
Etambutol.
Segundo o Ministrio da Sade, pacientes que receberam tratamento para tuberculose antes
de 1979, quando no se utilizava a rifampicina, devem ser tratados tambm com o esquema 1.

17 - Quais so as definies de virgem de tratamento, retratamento, recidiva, abandono e
falncia do tratamento?
Virgem de tratamento: todos os pacientes que nunca receberam qualquer tratamento
para tuberculose ou que receberam medicao por menos de trinta dias.
Retratamento: prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais
de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura, retorno
aps abandono ou por falncia dos esquemas I ou esquema IR.
Recidiva: Qualquer paciente que aps ter sido considerado curado volta, a qualquer
tempo depois da cura, a apresentar sinais clnicos, radiogrficos e baciloscopia positiva
para tuberculose.
Abandono de tratamento: Todos os pacientes que receberam qualquer tratamento para
tuberculose por mais de 30 dias e suspenderam a medicao sem serem considerados
curados.
Falncia de tratamento: So classificados como falncia casos que mantm
positividade no escarro no fim do tratamento, pacientes que no incio do tratamento so
fortemente positivos (++ ou +++) e mantm esta baciloscopia com 4 meses de
tratamento, pacientes que, aps 4 meses de tratamento, voltam a ter baciloscopia
positiva, aps os exames do 2
o
ms terem mostrado resultados negativos.
Duas situaes clnicas so importantes no seguimento de um paciente com tuberculose:
Aparecimento de poucos bacilos isolados no 5
o
ou 6
o
ms, com melhora clnica e
radiolgica, merece seguimento bacteriolgico nos meses seguintes ao tratamento
antes de considerar como falncia. O tratamento, se necessrio, pode ser prolongado
por mais trs meses.
Em pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria, o
prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser necessrio antes de


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considerar novos esquemas teraputicos. Consultar uma unidade de referncia antes
de decidir o prolongamento.

18 - Quando e como feito o tratamento com o esquema 1?
O esquema 1 o tratamento inicial de escolha para a tuberculose pulmonar, em indivduos
considerados virgens de tratamento. Inclui trs drogas (esquema trplice): isoniazida,
rifampicina e pirazinamida. Ele dividido em duas fases e ajustado de acordo com o peso do
paciente:
Peso do doente
At 20 kg
Mais de 20 kg
e at 35 kg
Mais de 35 kg e
at 45 kg
Mais de 45
kg
Fases do
tratamento
Drogas
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
1
a
fase
(2 meses RHZ)
Z 35 1000 1500 2000
R 10 300 450 600 2
a
fase
(4 meses RH) H 10 200 300 400
R =Rifampicina H =Isoniazida Z =Pirazinamida
Geralmente utilizam-se as apresentaes de drgeas com associao 200 mg de isoniazida e
300 mg de rifampicina (2 drgeas) e comprimidos com 500 mg de pirazinamida (4
comprimidos). Todos os medicamentos so tomados preferencialmente pela manh, em jejum,
ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com as refeies.
Nas formas extrapulmonares o tratamento tambm dever durar seis meses (exceo forma
meningoenceflica). Em casos especiais, em que a evoluo clnica no for favorvel, o
especialista poder prolongar a segunda fase por mais 3 meses (2RHZ/7RH). Nos casos de
tuberculose associada ao HIV, o tratamento ser de 6 meses, independente da fase da
evoluo viral da doena.
Quando utilizado corretamente, sem abandono, a eficcia do esquema 1 de 98%. Os 2% de
falha correspondem a falncia microbiolgica (1,5%) e a necessidade de troca do esquema
devido a efeitos colaterais (0,5%).

19 - Quando e como feito o tratamento com o esquema 1R?
O esquema 1R est indicado para os pacientes que apresentam recidiva da tuberculose aps a
cura com o esquema 1 e para aqueles que retornam aps abandono do esquema 1. Esse
esquema est ilustrado no quadro abaixo:
Esquema 1R Para o retratamento de recidivantes aps cura com esquema 1
ou retorno aps abandono do esquema 1
Peso
Fase Drogas <20kg
(mg/kg/dia)
20-35kg
(mg/dia)
35-45kg
(mg/dia)
>45kg
(mg/dia)
Isoniazida 10 200 300 400
Rifampicina 10 300 450 600
Pirazinamida 35 1000 1500 2000
Primeira
(2 meses)
Etambutol 25 600 800 1200
Isoniazida 10 200 300 400
Rifampicina 10 300 450 600
Segunda
(4 meses)
Etambutol 25 600 800 1200
Apesar de ser a orientao do Ministrio da Sade, o esquema IR sofre crticas de vrios
especialistas. No II Consenso Brasileiro de Tuberculose (Diretrizes Brasileiras para
Tuberculose 2004), por exemplo, discute-se que a incluso do etambutol no teve o respaldo
de estudos clnicos prospectivos e nem de estudos de resistncia isoniazida e rifampicina.
Alm disso, os pacientes que retornam para tratamento aps abandono persistem com altas
taxas de abandono, o que poderia gerar resistncia ao etambutol. J os que necessitam de
retratamento aps cura, que poderiam se beneficiar da incluso do etambutol, so em menor
nmero e, provavelmente, curariam com retratamento com o esquema 1. Nesse Consenso,
recomenda-se que, enquanto se discute a posio das Normas do Ministrio da Sade, o
esquema 1R deve ser usado, mas com o maior controle possvel da utilizao das drogas pelo
paciente.


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20 - Quando e como feito o tratamento com o esquema 3?
O esquema 3 est indicado para o tratamento dos pacientes que apresentam falncia
teraputica dos esquemas 1 ou 1R. Nesses casos, o tratamento recomendado pelas Normas
do Ministrio da Sade o esquema 3, composto pelas drogas estreptomicina, etionamida,
etambutol e pirazinamida. O esquema 3 est descrito no quadro abaixo:
Esquema 3 para o tratamento nos casos de falncia dos esquemas 1 ou 1R
PESO
FASE DROGAS <20 kg
(mg/kg/dia)
20-35 kg
(mg/dia)
35-45 kg
(mg/dia)
>45 kg
(mg/dia)
Estreptomicina-IM 20 500 1000 1000
Etionamida 12 250 500 750
Etambutol 25 600 800 1200
Primeira
(3 meses)
Pirazinamida 35 1000 1500 2000
Etionamida 12 250 500 750 Segunda
(9 meses) Etambutol 25 600 800 1200
Observaes:
A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais,
pode ser utilizada a via endovenosa (EV), diluda em 50 a 100 ml de soro fisiolgico e
com infuso por no mnimo 30 minutos. Em pacientes idosos, pelo risco de
nefrotoxicidade, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
O esquema 3 tem uma taxa de cura em torno de 55 a 65%, com uma taxa de bito de
2 a 8%, de falncia de 7 a 25% e de abandono em torno de 18%. Alm das drogas
serem menos eficazes, a presena de uma droga injetvel por trs meses, a
estreptomicina, e os efeitos colaterais das demais aumentam a taxa de abandono do
esquema 3. O Ministrio da Sade admite o uso da estreptomicina em aplicaes de 2
a

a 6
a
feira nos primeiros dois meses e duas vezes por semana por mais 4 meses, para
facilitar a aderncia e superviso da administrao da medicao.
O esquema 3 deve ser conduzido, sempre que possvel, em centros de referncia para
o tratamento da tuberculose. A cultura do M. tuberculosis e os testes de sensibilidade
so recomendados. Em casos excepcionais, em pacientes rebeldes ao tratamento,
com abandonos prvios, pode-se optar por esquema supervisionado (um profissional
de sade administra a medicao diariamente) ou at mesmo pela internao do
paciente.

21 - Quando e como feito o tratamento com o esquema 2?
O esquema 2 sugerido como tratamento para os casos de meningite tuberculosa. As doses
das medicaes so iguais ao esquema 1, com aumento no tempo de administrao da
segunda fase do tratamento. Veja no quadro abaixo o esquema 2:
Esquema 2
Peso do paciente
Mais de 20 kg
at 35 kg
Mais de 35
kg at 45 kg
Mais de
45 kg
Dose
mxima
Fases
do
tratamento
Drogas
Doses para
todas as
idades
mg/kg/dia mg/dia Mg/dia mg/dia
R 10 a 20 300 450 600 600
H 10 a 20 200 300 400 400
1
a
fase
(2meses)
RHZ Z 35 1000 1500 2000 2000
R 10 a 20 300 450 600 600 2
a
fase
(7meses)
RH
H 10 a 20 200 300 400 400
R =Rifampicina H =Isoniazida Z =Pirazinamida
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e tuberculose em outra
localizao, tambm recomendado o esquema 2.
O Ministrio da Sade recomenda o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou
outros) por um perodo de 1 a 4 meses, a partir do incio do tratamento. Nas crianas, a
prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg at a dose mxima de 30mg/dia. Se for
usado outro corticosteride, uma dose equivalente prednisona deve ser calculada.


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22 - Quando encaminhar um paciente para o tratamento de prova para a tuberculose
pulmonar?
O tratamento de prova poder ser feito em casos de forte suspeita clnica e radiogrfica de
tuberculose (ver perguntas sobre quadro clnico e radiogrfico da tuberculose pulmonar no
adulto), mas sem diagnstico bacteriolgico mesmo depois de esgotadas as possibilidades
diagnsticas (exceto a bipsia pulmonar). Nesses casos, sugere-se a realizao do PPD. Se o
paciente for no-reator, o tratamento de prova dever ser desencorajado, exceto se ele
apresentar alguma condio clnica que se acompanhe de PPD no-reator (ver pergunta sobre
o papel do PPD no diagnstico da tuberculose).
Vale a pena ressaltar que em determinadas localidades, a nica possibilidade diagnstica a
baciloscopia do escarro. O tratamento de prova no deveria ser realizado nessas condies,
devendo o paciente ser encaminhado a servios com melhores recursos, para somente depois
de uma investigao mais extensa (de preferncia at a broncoscopia) a prova teraputica ser
proposta. Alm da disponibilidade de mtodos diagnsticos mais sofisticados, os centros de
referncia dispem de profissionais mais habituados com apresentaes menos tpicas da
doena e principalmente com outros diagnsticos diferenciais (ex: abscesso pulmonar, cncer
de pulmo, micoses pulmonares, granulomatose de Wegener) Entretanto, se o
encaminhamento no possvel, em funo das conseqncias do no tratamento do paciente
com tuberculose, tanto em relao evoluo de sua doena, quanto em relao ao possvel
contgio de outros indivduos, a prova teraputica pode ser instituda. No Brasil, em 1995, 38%
das tuberculoses pulmonares foram tratadas sem o diagnstico bacteriolgico, o qual foi
negativo em 22% e no realizado em 16% dos casos.

23 - O que tuberculose multirresistente e qual a conduta nesses casos?
Tuberculose multirresistente (TBMR) a resistncia in vitro a pelo menos rifampicina e
isoniazida e a mais um ou mais dos medicamentos componentes dos esquemas 1, 1R e 3, ou
resistncia rifampicina e isoniazida associada falncia teraputica do esquema 3.
O Ministrio da Sade recomenda que estes pacientes e seus familiares sejam atendidos por
equipe multiprofissional especializada e que cumpram as normas de biossegurana. Nesses
locais, o paciente receber um esquema alternativo de drogas disponibilizado pelo SUS, aps
teste de sensibilidade e, composto da combinao dos medicamentos: amicacina, ofloxacina,
terizidona, etambutol e clofazimina.
Os estudos apontam para a necessidade do uso de pelo menos quatro medicamentos com
sensibilidade in vitro, e pelo menos dois nunca usados, sendo um injetvel como
aminoglicosdeo ou derivado polipeptdeo e uma quinolona oral, por perodo de 18 a 24 meses.
O tratamento dever ser supervisionado, de preferncia com o paciente hospitalizado na fase
inicial. O critrio de alta so duas culturas negativas sucessivas para micobactrias com o
paciente fazendo uso das drogas por pelo menos 12 meses, cumprindo um tempo total de
tratamento igual ou superior a 18 meses. Para acompanhar a tendncia e controlar a
tuberculose multirresistente, um sistema de Vigilncia Epidemiolgica, controlado pelo Centro
de Referncia Prof. Hlio Fraga vem sendo realizado. O controle implica no armazenamento
dos medicamentos em uso e sua liberao contra o recebimento da Ficha Individual de
Notificao de Caso, oriunda das Secretarias Estaduais de Sade.
Um inqurito de 6000 pacientes ambulatoriais, realizado no Brasil, de 1996 a 1997, mostra que
embora as taxas de resistncia permaneam baixas, o problema no desprezvel no que se
refere s taxas de resistncia adquirida. Veja o quadro abaixo:

Inqurito nacional de resi stncia Brasil, 1998
Droga Resistncia primria Resistncia adquirida
Rifampicina 0,2% 0,8%
Isoniazida 3,7% 6,7%
Etambutol 0,1% 0,2%
Estreptomicina 2,5% 3,9%
Multidroga Resistncia
R +H 0,8% 5,7%
R +H +S 0,3% 1,4%
Total 9,2% 21,8%
Fonte: CRPHF, FUNASA, MS


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24 - Como feito o controle do tratamento da tuberculose?
Acompanhar a evoluo da doena e supervisionar o uso correto das medicaes so medidas
importantes no controle do tratamento da tuberculose. O paciente deve estar ciente
principalmente sobre a durao do tratamento e dos riscos da interrupo da medicao. A
distribuio gratuita dos remdios pode ser um fator adjuvante na adeso do paciente, assim
como o atendimento clnico de manifestaes adversas, acompanhamento social e psicolgico
do paciente. Se disponvel, o exame radiolgico pode ser realizado para acompanhamento
evolutivo das leses, mas no h um consenso sobre a periodicidade destes exames.

25 - Quais so as recomendaes para o tratamento da tuberculose na gestante, no
nefropata e no di abtico?
Gestao:
Segundo o II Consenso Brasileiro de Tuberculose, o tratamento da tuberculose pulmonar na
gestante no deve ser alterado, mantendo-se o esquema 1, com isoniazida, rifampicina e
pirazinamida.
Nefropatia:
necessrio realizar o ajuste das doses de acordo com a depurao da creatinina, veja os
ajustes na tabela abaixo:

Aj uste das doses das drogas antituberculose na insuficinci a renal
Depurao da creatinina
ml/min
Droga Mtodo
> 50-90 10-50 < 10
Suplementao
por dilise
Etambutol
Reduo
da dose
100% 50-100% 25-50%
HEMO: desconhecida
CAPD: desconhecida
CAVH: desconhecida
Etionamida
Reduo
da dose
100% 100% 50%
HEMO: desconhecida
CAPD: desconhecida
CAVH: desconhecida
Isoniazida
Reduo
da dose
100%
75
100%
50%
HEMO: dose aps dilise
CAPD: dose p/ clearence
10-50
CAVH: dose p/ clearence
10-50
Pirazinamida
Aumento
do
intervalo
entre as
doses
q 24h q 24h q 48 72h
HEMO: dose aps dilise
CAPD: desconhecida
CAVH: provvel remoo-
dose p/clearence 10-50
Rifampicina
Reduo
da dose
100% 100% 100%
HEMO: nada
CAPD: nada
CAVH: nada
Estreptomicina
Aumento
do
intervalo
entre as
doses
q 24h q 24-72h q 72-96h
HEMO: dose aps dilise
normal
CAPD: dose p/ GFR 10-50
CAVH: dose p/ GFR 10-50
Diabetes:
H trs situaes previstas para o paciente diabtico com tuberculose.
Para o paciente com diabetes no insulino-dependente passvel de controle com dieta
e hipoglicemiante oral, o tratamento deve ser o Esquema 1.
Nos pacientes em uso de hipoglicemiantes orais (principalmente sulfonilurias) e
rifampicina, apresentando recidiva da tuberculose, recomenda-se o controle do
diabetes com insulina durante o tratamento da tuberculose.
O paciente com diabetes em uso de insulina deve ter o esquema 1 prolongado por 9
meses, controle glicmico rigoroso (glicemia de jejum menor ou igual 160mg/dl). Aps
o tratamento, manter o acompanhamento por dois anos.


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26 - Como tratar a tuberculose no paciente com hepatopatia?
Talvez a situao que merea maior destaque no tratamento da tuberculose seja a condio de
iniciar tratamento em um paciente que j possua alteraes hepticas. Veja algumas
consideraes importantes:
A rifampicina uma droga metabolizada no fgado e excretada principalmente pela via
biliar (2/3 da dose). O restante no metabolizado reabsorvido no intestino, causando
o aumento do nvel srico progressivamente. Ao fim do 14
o
dia ocorre produo de
enzimas que estimulam o metabolismo da prpria rifampicina. Nos hepatopatas, a
rifampicina deve ser evitada e se usada, a dose deve ser reduzida em 30 a 40%.
A isoniazida tambm metabolizada no fgado e eliminada pela urina, cujo efeito
hepatotxico fica mais evidente em pacientes com mais de 50 anos. Nos casos de
insuficincia heptica grave, o mais seguro ser a reduo da dose metade.
A pirazinamida hidrolizada no fgado e subseqentemente excretada por filtrao
glomerular renal. Paciente com conhecida doena heptica prvia dever ser
submetido a freqentes testes da funo heptica, alm de acompanhamento clnico
rigoroso e, algumas vezes, de reduo da dose para 25 mg/ Kg (dose mxima de 2g).
Na avaliao inicial do paciente com tuberculose deve ser questionado o uso de lcool e
investigada a existncia de hepatopatia prvia. Todos pacientes com ingesta de mais de 80
g/dia de lcool, so considerados alcolatras e a suspenso da bebida deve ser imediata,
seguida da dosagem de TGO/TGP. O algoritmo abaixo sugere uma conduta a ser seguida nos
casos de pacientes hepatopatas e com tuberculose.




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Recomenda-se que o tempo de tratamento com ofloxacina seja de 12 meses, podendo retirar a
estreptomicina aps 3 meses, mantendo etambutol e ofloxacina por mais 9 meses. A dose de
ofloxacina de 200 mg de 12/12 h para pacientes com menos de 45 kg e 400 mg pela manh
e 200 mg noite para paciente com mais de 45 kg.
Nos casos de manuteno do quadro heptico ou piora, introduzir a isoniazida 300mg/dia,
monitorao clnico laboratorial, mantendo o esquema isoniazida +etambutol +estreptomicina
+ofloxacina; suspender a estreptomicina no 3
o
ms, a ofloxacina no 6
o
ms, mantendo-se
isoniazida e etambutol at completar 12 meses. Caso haja piora do quadro heptico aps
introduo da isoniazida, suspend-la.

27 - Qual o tratamento para a tuberculose no HIV?
O uso de esquemas anti-retrovirais contendo inibidores de proteases e inibidores da
transcriptase reversa no nucleosdeos mudou o perfil de ocorrncia e prognstico das
doenas oportunistas nos pacientes HIV-positivos. Por outro lado, a associao desses
medicamentos com a rifampicina, uma das principais drogas dos esquemas teraputicos da
tuberculose, mostrou reduo dos nveis sricos destes anti-retrovirais por interao
farmacolgica no sistema microssomal heptico, com maior risco de desenvolvimento de
resistncia ao esquema anti-retroviral proposto. A opo por esquemas alternativos para


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tuberculose, sem a rifampicina, entretanto, reduz a eficcia do esquema pela baixa adeso,
complexidade e tempo mais prolongado de tratamento.
Estudos farmacocinticos recentes mostram que a rifampicina pode ser usada com algumas
das drogas anti-retrovirais, como o efavirenz ou ritonavir associado ao saquinavir, ou inibidores
nucleosdeos da transcriptase reversa, sem necessidade de ajustes posolgicos. Alm disso, o
aparecimento de tuberculose na vigncia de tratamento anti-retroviral no significa sua falncia.
O esquema em curso pode ser trocado por um outro que permita o uso da rifampicina, sendo
retornado aps o fim do tratamento da tuberculose.
Diante dessas novas evidncias, as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da tuberculose
(2004) recomendam as seguintes condutas:
Paciente virgem de tratamento
para tuberculose e HIV
Esquema 1 e aguardar estabilidade clnica para realizao
de contagem de CD4 e carga viral e avaliao da
necessidade de tratamento anti-retroviral (TARV). Caso
indicada a TARV, iniciar um dos seguintes esquemas:
2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de
nucleosdeos (ITRN) +efavirenz.
2 ITRN +saquinavir +ritonavir
Paciente sob terapia anti-
retroviral, porm virgem de
tratamento para tuberculose
Tratar tuberculose por seis meses com esquema 1. Caso
necessrio, adequar TARV, substituindo drogas
incompatveis com o uso da rifampicina e utilizando um
dos seguintes esquemas:
2 ITRN +efavirenz.
2 ITRN +saquinavir +ritonavir
Meningoencefalite tuberculosa
Tratar tuberculose por nove meses com esquema 2. Iniciar
ou substituir a TARV por esquemas compatveis com o uso
concomitante de rifampicina:
2 ITRN +efavirenz.
2 ITRN +saquinavir +ritonavir
Retratamento para tuberculose
Tratar tuberculose por seis meses com esquema 1R.
Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatveis
com o uso concomitante de rifampicina:
2 ITRN +efavirenz.
2 ITRN +saquinavir +ritonavir
Falncia ao tratamento para
tuberculose
Tratar a tuberculose por 12 meses com o esquema 3.
Iniciar ou substituir a TARV pelo esquema considerado
mais adequado do ponto de vista imunolgico e virolgico.
Tuberculose multirresistente
Encaminhar aos servios de referencia em tuberculose,
para avaliao de especialista e uso de esquemas
especiais.



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28 - De forma prtica, quais so as principais reaes adversas com as drogas utilizadas
no tratamento da tuberculose?
A maioria dos efeitos colaterais ocorre devido a fatores como dose, adeso do paciente, idade,
estado nutricional, co-infeco com HIV e alcoolismo. Os efeitos adversos podem ser divididos
em efeitos menores e maiores. Os efeitos menores ocorrem em 5 a 20% dos casos e no
implicam na modificao imediata do esquema padronizado. Os efeitos maiores implicam em
mudana imediata do esquema proposto e ocorrem em 2 a 8% dos casos.
A seguir descrevemos os principais efeitos menores e maiores, adaptado das orientaes do
ministrio da sade:
Efeitos adversos menores
Efeito Droga Conduta
Irritao gstrica (nusea,
vmito), epigastralgia e dor
abdominal
rifampicina
isoniazida
pirazinamida
Reformular os horrios de administrao
da medicao
Avaliar a funo heptica
Artralgia ou Artrite
pirazinamida
isoniazida
Medicar com cido AAS
Neuropatia perifrica
(queimao das extremidades)
isoniazida
etambutol
Medicar com piridoxina (vitamina B6)
Cefalia e mudana de
comportamento (euforia, insnia,
ansiedade e sonolncia)
isoniazida Orientar
Suor e urina cor de laranja rifampicina Orientar
Prurido cutneo
isoniazida
rifampicina
Medicar com anti-histamnico
Hiperuricemia (com ou sem
sintomas)
pirazinamida
etambutol
Orientao diettica (dieta hipopurnica)
Febre
rifampicina
isoniazida
Orientar

Efeitos adversos maiores
Efeito Droga Conduta
Exantemas
estreptomicina
rifampicina
Suspender o tratamento e reintroduzi-lo,
droga a droga, aps resoluo.
Substituir o esquema nos casos graves
ou reincidentes.
Hipoacusia estreptomicina
Suspender a droga e substitu-la pela
melhor opo.
Vertigem e nistagmo estreptomicina
Suspender a droga e substitu-la pela
melhor opo.
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia txica e coma.
isoniazida
Substituir por estreptomicina +
Etambutol.
Neurite tica
etambutol
isoniazida
Substituir.
Hepatotoxicidade (vmitos,
Hepatite, alterao das provas
de funo heptica)
todas as drogas
Suspender o tratamento
temporariamente at resoluo.
1

Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemoltica,
Agranulocitose, vasculite
rifampicina
isoniazida
Dependendo da gravidade, suspender o
tratamento e reavaliar o esquema de
tratamento.
Nefrite intersticial
rifampicina
principalmente
intermitente
Suspender o tratamento.
Rabdomilise com mioglobinria
e insuficincia renal
pirazinamida Suspender o tratamento.
1 Hepatotoxicidade: O paciente preferencialmente deve ser acompanhado em um centro de
referncia e o esquema pode ser seguido conforme o diagrama abaixo.



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29 - Quai s so as princi pais interaes medicamentosas da rifampicina, isoniazida e
pirazinamida?
Rifampicina
A rifampicina um importante indutor da atividade enzimtica do citocromo P450. Em funo
dessa ao, ela acelera a degradao de uma srie de outras drogas, gerando importantes
interaes medicamentosas:


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Interaes medicamentosas com a rifampicina
Drogas com metabolizao e el iminao
acel eradas pela rifampici na
Drogas que, ao inibi rem o citocromo
P450, retardam o metabol ismo da
rifampicina
Inibidores de proteases, zidovudina,
inibidors da transcriptase reversa
Antifngicos imidazlicos
Costicosterides
Varfarina
Opiides
Sulfonilurias
Macroldeos
Quinolonas
Anticonvulsivantes
Digitoxina, quinidina, beta-
bloqueadores, bloqueadores de
canais de clcio
Benzodiazepnicos
Barbitricos
Anticoncepcionais orais
Ciclosporina
Teofilina
Inibidores deproteases
Antifngicos imidazlicos
ciprofloxacino
Isoniazida
Os sais contendo alumnio (ex: anticidos) diminuem os nveis sricos e os efeitos da
isoniazida. A isoniazida interfere com os efeitos de vrias drogas, conforme ilustrado abaixo:
Influncia da isoniazida nos efeitos de outros medi camentos
Efeitos aumentados Efeitos reduzidos
varfarina
carbamazepina
fenitona
meperidina
benzodiazepnicos
cicloserina
enflurano
cetoconazol
Pirazinamida
No apresenta interaes medicamentosas importantes. Ela potencializa o risco de hepatite
das demais drogas do esquema 1: isoniazida e rifampicina.

30 - Quais so as formas mais comuns de tubercul ose extrapulmonar?
A forma mais comum de tuberculose extrapulmonar a pleural, seguida da ganglionar. Em
pacientes com AIDS, a forma ganglionar mais freqente que a pleural. O quadro abaixo
mostra as freqncias das diferentes localizaes extrapulmonares da tuberculose nos EUA,
em diferentes perodos.
Freqnci as das diferentes formas extrapulmonares de tuberculose nos EUA
1969-1973 1990 1997
Pleural 26,5% 24,0% 20,7%
Ganglionar 21,3% 30,0% 41,3%
Genitourinria 17,9% 8,8% 6,6%
Miliar 10,6% 7,8% 7,4%
Osteoarticular 8,8% 10,2% 11,2%
S. nervoso central 4,7% 6,1% 5,2%
Peritoneal 3,8% 3,4% 4,2%
Outras 6,4% 9,7% 3,4%
Obs: a maior incidncia da forma ganglionar em relao pleural nos EUA deve-se ao fato de
que, nesse pas, os portadores de AIDS representam uma grande proporo da populao dos
pacientes com tuberculose.


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Outras formas menos comuns de tuberculose extrapulmonar so: cutnea, ocular, larngea,
pericrdica, intestinal, hepatobiliar, adrenais, de partes moles e mamria.

31 - Quais so as principais localizaes extrapul monares da tuberculose da cri ana?
Algumas localizaes extrapulmonares so mais freqentes nas crianas como gnglios
perifricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e
intestinal), pericardite, gnito-urinria e cutnea so mais raras.
A tuberculose ganglionar perifrica acomete com freqncia as cadeias cervicais e
geralmente unilateral, com adenomegalias de evoluo lenta, superior a trs semanas. Os
gnglios tm consistncia endurecida e podem fistulizar (escrfula ou escrofuloderma).
comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que no responderam ao uso de
antibiticos.
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas,
quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais
clnicos de hipertenso intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O lquor claro,
com glicose baixa e predomnio de mononucleares. O teste tuberculnico pode ser no reator,
pois a forma anrgica.
A forma steo-articular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de
Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posio antlgica nas leses cervicais e torcicas,
paraplegias e gibosidade.

32 - Qual a apresentao clnica da tuberculose pleural?
A tuberculose pleural apresenta-se, na maioria das vezes, de forma aguda. Mais raramente o
paciente pode apresentar sintomas insidiosos, com mais de duas semanas de evoluo. Os
sintomas mais comuns so a tosse e a dor torcica. A tosse predominantemente seca, exceto
quando h doena significativa do parnquima pulmonar concomitante, fato que no comum.
A dor torcica tem usualmente caractersticas pleurticas, ou seja, "em pontada", bem
localizada, piorando com a respirao e com a tosse. A febre est presente freqentemente,
podendo ser acompanhada de calafrios e sudorese noturna. A dispnia pode ocorrer em
funo da extenso do derrame pleural, da presena de doena pulmonar associada ou da
presena de doenas cardio-pulmonares prvias. Sintomas gerais, tais como, adinamia,
anorexia, perda de peso, tambm podem estar presentes. Ainda na anamnese, deve ser
investigada histria de contgio.
O exame fsico do paciente com tuberculose pleural no muito rico. Alm da hipertermia, na
maioria das vezes, os nicos achados so aqueles relativos presena do derrame pleural, ou
seja, diminuio do frmito traco-vocal, macicez percusso e abolio do murmrio vesicular
no local acometido. Nas fases iniciais, com pouco lquido, pode haver atrito pleural.

33 - Quais so as caractersticas l aboratori ais do lquido pleural na tubercul ose?
O lquido pleural na tuberculose tem aspecto serofibrinoso e cor amarelada (eventualmente
pode ser mais escuro, nas formas mais crnicas, ou ser sero-hemorrgico, quando h acidente
de puno). A anlise bioqumica mostra tratar-se de exsudato segundo os critrios de Light,
ou seja, apresenta a relao entre protena do lquido e protena srica maior que 0,5 e/ou
relao entre desidrogenase lctica do lquido e srica maior que 0,6. Na prtica, a protena do
lquido pleural acima de 3g/dl indicativa de que o lquido um exsudato, podendo dispensar a
realizao das outras dosagens citadas.
Os exames laboratoriais mais importantes na investigao do lquido pleural na tuberculose e
seus achados mais freqentes esto ilustrados no quadro abaixo:
Exames Caractersticas
Celularidade 1000-6000 leuccitos (50-90% de linfcitos, menos de 5% de
eosinfilos, podendo haver predomnio de neutrfilos nas
fases iniciais), presena de poucas clulas mesoteliais
Protena 5 +1g/dl
Desidrogenase lctica 500-1000ui/l, aumentando com a durao do derrame
pH usualmente entre 7,30 e 7,40
Glicose nveis ligeiramente menores que os sricos
Adenosina deaminase valores acima de 60ui/l associam-se a sensibilidade e
especificidade acima de 90% (maiores detalhes na pergunta


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sobre diagnstico da tuberculose pleural)
Pesquisa de BAAR 10-25% de positividade descrita na literatura (em nosso
meio, positividade ainda menor)
Cultura para BK 25-75% de positividade descrita na literatura

34 - Como feito o diagnstico de tuberculose pleural?
O diagnstico da tuberculose pleural inicia-se a partir da suspeita clnica, conforme j descrito
anteriormente (ver pergunta sobre o quadro clnico da tuberculose pleural), e da presena de
um derrame pleural radiografia de trax. O derrame pleural quase sempre unilateral, de
pequeno a moderado volume (entre 500-1000ml, ocupando menos de um quarto do volume do
hemitrax). Imagens radiogrficas sugestivas de acometimento parenquimatoso pela
tuberculose podem reforar o diagnstico, mas ocorrem em apenas 20 a 50% dos casos.
A partir desse quadro, a toracocentese e a bipsia pleural com agulha (a mais freqentemente
usada a de Cope) devem ser realizadas. O diagnstico bacteriolgico da tuberculose deve
ser sempre tentado, com a realizao de pesquisa de BAAR e cultura para BK, tanto no lquido
pleural, quanto no material de bipsia. Entretanto, as baixas positividades desses exames e o
longo perodo necessrio para a cultura do BK fazem com que muitas vezes o diagnstico seja
baseado em outros dados. Recomenda-se sempre a pesquisa de bactrias, fungos e clulas
neoplsicas, etiologias que entram no diagnstico diferencial da tuberculose pleural
Na ausncia do diagnstico microbiolgico, consideramos tuberculose pleural e assim
tratamos, quando a bipsia mostra a presena de granuloma com necrose caseosa. As outras
condies com o mesmo aspecto histopatolgico raramente levam a derrame pleural. Quando
a bipsia pleural inespecfica (ex: processo inflamatrio crnico inespecfico), uma segunda
bipsia pleural com agulha deve ser tentada. Aps uma segunda bipsia pleural inespecfica
com agulha, devem ser ponderados os riscos e benefcios de uma bipsia atravs de
pleuroscopia ou do tratamento emprico para tuberculose. Em pacientes jovens, com quadro
clnico e anlise laboratorial do lquido pleural sugestiva, o tratamento emprico pode ser
realizado, aps a tentativa de se afastar clinica e laboratorialmente outras causas de derrame
pleural (colagenose, linfoma, neoplasias, derrame parapneumnico, empiema). Em faixas
etrias progressivamente maiores (a partir de 40 anos), pelo risco crescente de neoplasia, essa
conduta deve ser evitada. Quando o tratamento emprico realizado, o paciente deve ser
acompanhado rigorosamente. A no melhora clnica aps trinta dias ou o aparecimento de
dados que sugiram outro diagnstico indicam a suspenso do tratamento e a retomada da
investigao.
Mais recentemente, alguns exames laboratoriais tm sido utilizados no diagnstico da
tuberculose pleural. Entre eles, a adenosina deaminase (ADA) tem-se destacado. A ADA uma
enzima associada ao linfcito CD4 e seu aumento reflete uma resposta imume celular ativada.
Nveis acima de 60ui/L apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnstico de
tuberculose pleural acima de 90%. A utilizao do nvel de ADA acima de 40ui/l, recomendada
por vrios autores, aumenta a sensibilidde, mas reduz a especificidade. Outras condies que
podem cursar com aumento da ADA so: artrite reumatide, empiema, mesotelioma, cncer de
pulmo, linfomas e neoplasias hematolgicas. Sempre que possvel, dever ser realizada, pois
aumenta a consistncia para o tratamento emprico da tuberculose pleural. Alguns autores
recomendam que a associao de quadro clnico bastante sugestivo e ADA alta j seriam
suficientes para se iniciar o tratamento, no sendo necessria a bipsia pleural.
Outros testes tm sido estudados para o diagnstico de tuberculose pleural, mas suas
utilizaes ainda no esto bem estabelecidas. So eles: dosagens de lisozima e interferon
gama no lquido pleural, ELISA, tcnicas de amplificao de cadeias de cidos nuclicos
(PCR).
O PPD no rotineiramente usado na investigao diagnstica da tuberculose pleural. Alm de
suas limitaes habituais, os pacientes com tuberculose pleural so no-reatores em uma
freqncia que varia de 30 a 40%.

35 - Qual o tratamento da tuberculose pleural?
O tratamento quimioterpico da tuberculose pleural idntico ao da pulmonar, ou seja, com a
utilizao da isoniazida, rifampicina e pirazinamida (ver perguntas sobre o tratamento da
tuberculose pulmonar).


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Derrames pleurais de maior volume podem ser esvaziados, retirando-se geralmente entre 1 e
1,5 litros. Como freqente a necessidade de uma segunda bipsia pleural com agulha,
sugerimos que no se esvazie totalmente o derrame pleural no primeiro procedimento.
Embora ainda recomendado por alguns autores, o uso de corticide desnecessrio.

36 - Quais so os critrios de alta no tratamento da tuberculose?
O Ministrio da Sade define os seguintes termos de alta:
Alta por cura:
Pacientes com forma pulmonar e BAAR positivo: a alta por cura ser dada quando o paciente
completar o tratamento e apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriolgica
comprovada) ou no tiver escarro para realizar BAAR, mas apresentar dados clnicos e exames
complementares que permitam a alta.
Pacientes com forma pulmonar e BAAR negativo: a alta por cura ser dada quando o
tratamento estiver completo e dados clnicos, radiolgicos e outros exames complementares
permitirem a alta.
Alta por abandono de tratamento
Ser considerada quando o paciente deixa de comparecer unidade de sade por mais de 30
dias consecutivos da data prevista para o retorno. Nos esquemas supervisionados, conta-se a
partir da ltima tomada da droga.
Alta por mudana de diagnstico
Nos casos de erros de diagnstico. Cuidado deve ser tomado nos casos em que se descobre
uma doena associada, mas no se pode descartar a tuberculose.
Alta por bito
dada por ocasio da morte do paciente, durante tratamento, independente da causa da
morte.
Alta por falncia
Em geral o paciente iniciar um novo esquema devido falncia no tratamento.
Alta por transferncia
A transferncia deve ser processada atravs de documento que informar sobre o diagnstico
e o tratamento realizado at aquele momento.

37 - Existe necessidade de controle aps acura do paciente?
A maioria dos pacientes orientada a retornar unidade de sade somente se surgirem
sintomas semelhantes ao incio da doena. Algumas excees so feitas nos seguintes casos,
onde consultas aps a cura seriam necessrias:
Portadores de HIV/AIDS ou outras imunodeficincias;
Graves seqelas anatmicas e funcionais;
Graves efeitos colaterais durante a terapia, sem comprovao bacteriolgica da cura.

38 - Qual a conduta em relao aos indivduos contactantes de pacientes com
tuberculose pulmonar?
Os indivduos que coabitam com o paciente com tuberculose pulmonar e apresentam sintomas
respiratrios devem ser encaminhados para investigao. Faro parte da propedutica a
baciloscopia do escarro, o exame radiolgico e o PPD. Segundo as recomendaes da SBPT
(Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) e o Centro de Referncia Professor Hlio
Fraga, as seguintes condutas devem ser tomadas em relao aos contatos:


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Resultado dos exames Conduta
Rx de trax sem alterao
PPD no reator
Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo
Aplicar vacina BCG em menor de 15 anos
no vacinados ou se o indivduo for de risco
para TB*.
Orientar sobre o aparecimento de sintomas
respiratrios.
Rx de trax sem alterao
PPD reator
Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo
Indicar quimioprofilaxia se contato for menor
que 15 anos e no tiver sido vacinado com
BCG.
Rx de trax com alterao
PPD reator
Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo
Avaliar a possibilidade de tuberculose
passada e possibilidade de ser residual.
Considerar a possibilidade de doena e o
incio de quimioterapia.
Buscar o esclarecimento diagnstico.
Rx de trax com alterao
PPD no reator
Ausncia de escarro e/ou BAAR negativo
Buscar esclarecimento diagnstico
Rx de trax com alterao
PPD reator ou no reator
BAAR positivo
Quimioterapia
* Risco de TB: trabalhador de sade, albergados, asilados.

39 - Quais so as indi caes de quimioprofilaxi a para tuberculose?
A quimioprofilaxia da tuberculose uma medida teraputica que consiste no uso de
medicamentos para a preveno da infeco pelo M tuberculosis ou para evitar o
desenvolvimento da doena naqueles j infectados.
O manual de normas para o controle da tuberculose, publicado em 2002 pelo Ministrio da
Sade, define as indicaes para a quimioprofilaxia para a tuberculose. So elas:
Comunicantes intradomiciliares de bacilferos, menores de 15 anos, no vacinados
com BCG e reatores ao PPD (>10mm), sem alteraes clnicas ou radiogrficas de
tuberculose (pois nessas situaes seriam tratados);
Crianas vacinadas com BCG, mas com resposta tuberculina igual ou superior a 15
mm.
Recm-nascidos com contato intradomiciliar com bacilferos. Nesse caso recomenda-
se a quimioprofilaxia por 3 meses, seguida da realizao do PPD. Se a criana for
reatora, completa-se 6 meses de quimioprofilaxia, caso contrrio ela suspensa e
vacina-se com BCG;
Indivduos com viragem tuberculnica recente (at doze meses), isto , que tiveram um
aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm.
Em populaes indgenas, no Brasil, recomenda-se que todo contato de tuberculose
bacilfero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps
avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose doena atravs de
baciloscopia e radiografia de trax, deve receber terapia preventiva.
Imunossuprimidos (por drogas ou doenas) com contgio intra-domiciliar com
bacilferos, sob deciso mdica individualizada.
Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies
clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como:
o Alcoolismo;
o Diabetes insulino-dependente;
o Silicose;
o Nefropatias graves;
o Sarcoidose;
o Linfomas;
o Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de
imunodepresso;
o Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica;
o Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores;


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o Portadores de imagens radiogrficas compatveis com tuberculose inativa sem
histria de quimioterapia prvia.

40 - Quais so as indi caes de quimioprofilaxi a para tuberculose no paciente HIV?
A quinioprofilaxia da tuberculose no paciente infectado pelo HIV capaz de reduzir em cerca
de 60% a incidncia da doena nessa populao.
Ela indicada em pacientes sem sinais ou sintomas que sugiram a tuberculose, baseados no
PPD (realizado na primeira consulta e anualmente nos indivduos no reatores) e na radiografia
de trax.
Radiografia de trax normal: PPD maior ou igual a 5mm e/ou contatos no domiclio de
tuberculose bacilfera e/ou PPD no reator (0-4 mm) com histria de ser reator no
passado sem tratamento ou profilaxia.
Radiografia de trax anormal: cicatriz radiolgica de tuberculose sem tratamento
anterior, afastando tuberculose ativa. Independe o resultado do PPD.
Pacientes com PPD >10 mm, investigar cuidadosamente tuberculose ativa antes de
sugerir quimioprofilaxia. Nos pacientes no reatores em uso de antiretrovirais,
recomenda-se repetir o PPD a cada 6 meses por possvel restaurao da imunidade.

41 - Como se faz a quimioprofilaxi a para tuberculose?
A quimioprofilaxia contra a tuberculose feita com isoniazida, na dose de 10mg/kg (dose
mxima de 300 a 400 mg/dia), em uma nica tomada pela manh, durante 6 meses. Havendo
intolerncia izoniazida, pode-se usar a rifampicina, na dose de10mg/kg/dia (dose mxima de
600mg), em uma nica tomada pela manh, durante 3 meses.

42 - O que BCG e qual o seu mecanismo de ao e sua eficcia?
O BCG vacina disponvel contra a tuberculose. O nome BCG derivado de "Bacilo de
Calmette e Gurin", os pesquisadores que desenvolveram essa vacina a partir do M. bovis
atenuado. A vacina aplicada pela via intradrmica, na projeo do msculo deltide no brao
direito, fazendo parte do calendrio oficial de vacinao. Atualmente tem sido aplicada nos
recm-nascidos, ainda na maternidade, ou nos postos de sade junto com as demais vacinas
obrigatrias.
O bacilo atenuado inoculado tem replicao muito lenta e causa uma infeco local, s vezes
com uma linfadenite satlite em regio axilar. Essa infeco localizada capaz de estimular
uma resposta imunolgica celular no indivduo, que o proteger em futuras exposies ao
bacilo de uma disseminao macia do mesmo.
O BCG tem como sua maior eficcia a proteo de crianas e adultos jovens contra as formas
graves de tuberculose primria como a forma miliar e a menngea, com eficcia entre 75 e
85%. Essa propriedade faz do BCG uma importante arma nos programas de preveno da
tuberculose em pases com alta prevalncia da doena, onde h um risco alto e constante de
infeco pelo bacilo desde a infncia, como ocorre no Brasil.
J em relao tuberculose pulmonar em adultos, a capacidade do BCG em reduzir sua
incidncia bastante discutvel. Diferentes estudos mostram resultados que vo desde taxas
de eficcia de 40 a 80%, at aumentos na incidncia de tuberculose pulmonar entre pacientes
vacinados em relao aos no vacinados (trabalho isolado, sem justificativa aparente para tal
resultado).

43 - Quais so as indi caes e contra-indicaes do BCG?
As indicaes para vacinao com o BCG (II Consenso Brasileiro de Tuberculose 2004) so:
Todos os recm-nascidos, com pelo menos 2 Kg de peso e sem intercorrncias
clnicas, preferencialmente na maternidade.
Recm-nascidos filhos de mes soropositivas ou com AIDS.
Crianas soropositivas para o HIV ou filhos de mes com AIDS, desde que sejam no
reatores para o PPD e assintomticos para a sndrome.
Contatos com doentes com hansenase, de acordo com as normas estabelecidas pelo
programa de controle da hansenase do Ministrio da Sade.
As contra-indicaes vacinao com o BCG so:
Relativas ou temporrias:
Recm-nascido com peso inferior a 2 Kg (vacinao adiada at se atingir esse peso).


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Dermatoses generalizadas ou no local de aplicao da vacina.
Uso de medicamentos ou substancias imunossupressoras.
Absolutas:
Adultos infectados pelo HIV e crianas sintomticas para a infeco.
Imunodeficincias congnitas.
Em relao revacinao, o ltimo consenso nacional somente indica tal conduta para os
lactentes que foram vacinados ao nascer e no apresentam cicatriz vacinal aps seis meses de
idade.

44 - Quais so as reaes adversas que podem ocorrer com a apli cao do BCG?
O BCG provoca uma reao cutnea local, de evoluo benigna e que no requer tratamento.
Na segunda semana aps a vacinao, h a formao de um endurado de 3 a 9mm, seguida
da formao de uma crosta, entre a quinta e a oitava semana. A queda da crosta gera uma
lcera pequena, que cicatriza entre a oitava e a dcima terceira semana. Essa evoluo pode
acompanhar-se de adenomegalia axilar no supurada, discreta, que tambm no requer
tratamento.
Mais raramente pode haver a formao de abscesso local, lceras maiores, gnglios flutuantes
e com fistulizao. Na maioria das vezes essas complicaes decorrem da aplicao errnea
da tcnica, ou com injeo subcutnea ou com utilizao de doses maiores. Elas devem ser
tratadas com isoniazida, 10mg/kg/dia (dose mxima de 400mg), at a regresso do quadro,
geralmente por 45 dias.
Outras complicaes so extremamente raras e no devem causar receio ao se indicar a
vacinao:
infeces disseminadas, osteomielite, linfadenopatia difusa, hepatoesplenomegalia, leses
gnito-urinrias;
reaes de hipersensibilidade: "rash" cutneo, eritema nodoso, ceratoconjuntivite flictenular,
vasculite com pioderma gangrenoso.

45 - Leitura recomendada
Boletim de Pneumologia Sanitria/Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, Centro
Nacional de Epidemiologia, Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. Vol. 10, n
o
1, 2002 Rio
de J aneiro.
II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J ornal Brasileiro de Pneumologia 2004; 30 (Supl 1): S1-
S56.
Controle da Tuberculose, Uma proposta de Integrao Ensino-Servio. Brasil. Ministrio da
Sade. Fundao Nacional de Sade. 5
a
edio, Rio de J aneiro 2002.
Dolin PJ , Raviglione MR, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-
2000. Bull WHO 1994; 72:213-220.
Iseman MD. A clinicians guide to tuberculosis. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2000. 460p.
Kritski AL, Conde MB, Souza GRM. Tuberculose. Do ambulatrio a enfermaria. 2.ed. So
Paulo, Atheneu, 2000. 303p.
Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Normas tcnicas estrutura e operacionalizao. 5
a

edio, Braslia, DF, 2000.
Tuberculose, Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de
Sade. Braslia, outubro 2002.
Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Comit Tcnico-Cientfico de
Assessoramento Tuberculose, Braslia, 2002.
Tuberculose e Comit Assessor para Co-infeco HIV-Tuberculose. Braslia: Ministrio da
Sade: Fundao Nacional de Sade, 2002.
World Health Organization. 1998-Global tuberculosis control. WHO Report 1998. Who/TB?98.
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FLUIMUCIL
FORMA FARMACUTICA E APRESENTAO:
Xarope: frascos com 100 e 150 ml com copo medida.
Granulado 100 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado 200 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado D 600mg: caixas com 16 envelopes.
Comprimido efervescente com aspartame: caixas com 16 comprimidos.
USO ADULTO E PEDITRICO
COMPOSIO:
XAROPE
N-acetilcistena 20 mg
Excipientes (metilparahidrxibenzoato, benzoato de sdio, edetato de sdio, carboximetilcelulose sdica, sacarina sdica, essncia de framboeza, hidrxido de sdio, gua destilada) . q.s.p. 1 ml
GRANULADO 100 MG
N-acetilcistena 100 mg
Excipientes (sacarina sdica, corante amarelo crespsculo, acar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p. 1 envelope
GRANULADO 200 MG
N-acetilcistena 200 mg
Excipientes (sacarina sdica, corante amarelo crespsculo, acar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p.1 envelope
GRANULADO D 600 MG
N-acetilcistena 600 mg
Excipientes (sacarina sdica, frutose, aroma de laranja, corante amarelo crespsculo, talco, dixido de silcio coloidal) q.s.p. 1 envelope
COMPRIMIDOS EFERVESCENTES
N-acetilcistena 600 mg
Excipientes (bicarbonato de sdio, cido ctrico anidro, aspartame, aroma) q.s.p. 1 comprimido
INFORMAO AO PACIENTE:
FLUIMUCIL fluidifica as secrees e favorece a expectorao por no interferir no mecanismo da tosse produtiva. Este efeito fluidificante se manifesta aps 3 a 4 horas do incio da administrao. FLUIMUCIL exerce
tambm ao protetora contra alguns dos danos provocados pelo hbito de fumar. Deixar de fumar , todavia, a medida mais saudvel. O medicamento, por ser derivado de um aminocido natural, habitualmente
bem tolerado.
O medicamento deve ser guardado, antes e aps a abertura da embalagem, ao abrigo do calor e da umidade. FLUIMUCIL vlido por 2 anos na forma xarope. Nas demais apresentaes
vlido por 3 anos. Observar a data de fabricao e o prazo de validade impressos no cartucho. Aps abertura do frasco, o xarope tem validade de 14 dias. No deve ser utilizado alm deste prazo.
NO UTILIZAR O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO.
INFORME SEU MDICO A OCORRNCIA DE GRAVIDEZ NA VIGNCIA DO TRATAMENTO OU APS O SEU TRMINO. INFORMAR AO MDICO SE ESTIVER AMAMENTANDO.
INFORME AO SEU MDICO SOBRE O APARECIMENTO DE REAES DESAGRADVEIS DURANTE O TRATAMENTO.
INFORME SEU MDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INCIO OU DURANTE O TRATAMENTO.
FLUIMUCIL granulado de 100 e 200 mg contm sacarose e, portanto, no deve ser usado por pacientes diabticos. As demais apresentaes de FLUIMUCIL oral podem ser utilizadas por pacientes
diabticos, obesos e hiperlipmicos. J os comprimidos efervescentes contm aspartame e no devem ser usados por pacientes fenilcetonricos.
SIGA A ORIENTAO DO SEU MDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORRIOS, AS DOSES E A DURAO DO TRATAMENTO. NO INTERROMPER O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU
MDICO.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS.
NO TOME REMDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO.
PODE SER PERIGOSO PARA SUA SADE.
INFORMAO TCNICA:
A ao mucoltica de FLUIMUCIL, derivado do aminocido natural cistena, exerce-se mediante mecanismo de lise fsico-qumica, atribuvel presena na molcula de um grupo sulfidrlico livre que interage com as
ligaes -S-S das cadeias mucoproticas provocando a ciso destas e determinando diminuio da sua viscosidade. Pesquisas desenvolvidas no homem, com N-acetilcistena marcada, demonstraram a sua boa absoro
aps administrao oral. Os picos plasmticos so alcanados entre a 2-3 hora, sendo que, aps 5 horas da administrao, so detectveis concentraes significativas de N-acetilcistena no tecido pulmonar.
Estudos "in vivo" e "in vitro" atestam que N-acetilcistena capaz de proteger as clulas pulmonares contra o dano provocado por radicais livres oxidantes. A atividade de "varredor de oxidantes" exercida tanto
diretamente como indiretamente, atravs da manuteno e/ou incremento dos nveis da glutationa, da qual a N-acetilcistena precursora. O conjunto destas propriedades confere ao FLUIMUCIL a capacidade de agir
positivamente sobre os estmulos tussgenos de tipo irritativo, sem interferir na tosse produtiva. Tambm tem sido documentado que a glutationa e seus precursores protegem da agresso oxidativa a funo fagocitria
de macrfagos e neutrfilos, bem.como promovem a ativao, proliferao e diferenciao dos linfcitos T, o que leva a postular que um incremento dos nveis de glutationa possa desenvolver um importante papel nos
mecanismos de defesa imunolgica.
INDICAES:
Tratamento preventivo e curativo de complicaes resultantes do resfriado comum e da gripe, tais como rinofaringites, sinusites, otites catarrais etc. Traquetes, traqueobronquites, bronquites agudas,
broncopneumonias, pneumonias e outros processos infecciosos do aparelho respiratrio; Bronquite crnica asmtica ou tabgica; Preveno das exacerbaes de bronquite crnica;
Preveno e tratamento do enfisema.
CONTRA-INDICAES:
Contra-indicado a pacientes com histria de hipersensibilidade aos componentes da frmula.
INTERAES MEDICAMENTOSAS:
Foi comprovado que a N-acetilcistena, quando administrada simultaneamente s penicilinas semi-sintticas, favorece a obteno de nveis sricos mais rpidos e mais elevados destas.
Entretanto, o contrrio foi observado com as cefalosporinas de 1 gerao.
REAES ADVERSAS:
Ainda no so conhecidas a intensidade e a freqncia das reaes adversas.
PRECAUES E ADVERTNCIAS:
Fenilcetonricos: evitar a apresentao comprimidos efervescentes por conter aspartame em sua composio.
POSOLOGIA E MODO DE USAR:
Xarope
Crianas:
at 3 meses: 1 ml, 3 vezes ao dia;
de 3 a 6 meses: 2,5 ml, 2 vezes ao dia;
de 6 a 12 meses: 2,5 ml, 3 vezes ao dia;
de 1 a 4 anos: 5 ml, 2 a 3 vezes ao dia, ou a critrio mdico.
Acima de 4 anos: 5 ml, 3 vezes ao dia ou a critrio mdico.
Adultos:
10 ml de xarope a cada 8 horas
Granulado 100 mg: 1 envelope 2 a 4 vezes ao dia, conforme a idade.
Dissolver 1 envelope em meio copo com gua.
Granulado 200 mg: 1 envelope 2 a 3 vezes ao dia. Dissolver 1 envelope em
meio copo com gua.
Granulado D 600 mg: 1 envelope ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua.
Comprimidos efervescentes: 1 comprimido ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 comprimido efervescente em meio copo com gua.
A crterio mdico, as doses acima podem ser aumentadas at o dobro.
SUPERDOSAGEM:
No foram observados sinais ou sintomas especiais, mesmo em pacientes tratados com doses altas de N-acetilcistena por via oral. Em caso de mobilizao intensa de muco e dificuldade de expectorao, recorrer
drenagem postural e/ou broncoaspirao.
PACIENTES IDOSOS:
No h problemas em administrar-se FLUIMUCIL a pacientes idosos desde que sejam seguidas as orientaes gerais descritas na bula. Contudo, o tratamento deve ser iniciado com a dose mnima.
SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR. NO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, PROCURE ORIENTAO MDICA.
N lote, data de fabricao e validade: vide cartucho
M.S. 1.0084.0075
Responsvel Tcnico:
Dra. Maria Del Carmen A. S. Alberti - CRF-SP 14.759
ZAMBON LABORATRIOS FARMACUTICOS LTDA.
RUA DESCAMPADO, 63 - VILA VERA
CEP 04296-090 - SO PAULO - SP
CNPJ. N 61.100.004/0001-36
INDSTRIA BRASILEIRA
Marca Registrada
FLUIMUCIL comprimidos efervescentes fabricado por.
ZAMBON GROUP S.p.A.
Via delIa Chimica, 9 - Vicenza - Itlia
www.zambon.com.br
CD. 603700