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Mise à jour décembre 2004
ITEM 248 : HYPOTHYROIDIE
Objectifs
pédagogiques
terminaux :
« diagnostiquer
die », « argumenter
l’attitude
thérapeutique et planifier le suivi du patient »
1.

Déficit en hormones thyroï
de (la TSH est élevée)

ie

ou
par atteinte
hypothalamo-hypophysaire
centrale
ou «secondaire»
ou
thyréotrope) : TSH normale ou basse.

hypothyroï

Définition de l’insuffisance thyroï dienne :

yroï

une

Prévalence : Hypothyroï
«
2.

diennes par atteinte primitive de la glande th
(=

hypothyroï

d

die primaire : environ 2 % de la population
centrale : 0,005 %

L’insuffisance thyroï dienne primaire ou « myxoedème »
2.1 Séméiologie élémentaire (Tableau I)

ÿÿ syndrôme d’hypométabolisme
asthénie
physique
et psycho-intellectuelle,
ypothermie,
frilosité, constipation,
bradycardie, prise de poids modeste, anorexie.

somnolence,

h

ÿÿ syndrôme cutanéo-muqueux
. peau pâle (Fig 1) ou jaunâtre (carotinodermie) (Fig 2), cyanose des lèvres, pea
u sèche, diminution
de la transpiration, dépilation (axillaire, pubienne, queue des sourcils (Fig
2))
Fig 1 hypothyroïdie profonde
www.endocrino.net

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Fig 2 patient hypothyroïdien
. infiltration face dorsale des mains et pieds (Fig 1), paupières (matin au rév
eil surtout)
. voix rauque, hypoacousie, macroglossie, ronflements.
ÿÿ syndrôme neuromusculaire – souvent précoce –
. syndrôme du canal carpien
. crampes musculaires et myalgies
. enraidissement musculaire.
Actuellement

l’insuffisance

thyroï dienne

est souvent

reconnue

.tôt et on parle d’hypothyroï die fruste ou préclinique ou infra-clinique. troubles diffus de la repola risation.Page 3----------------------©Collège des Enseignants d’Endocrinologie. troubles de la coagulation (maladie de Von Willebrand acquise surtou t)   2. anémies de tout type. apnées du sommeil.net Page 2 sur 8 2 ----------------------. traitement sédatif ou antidépresseur). cœur . sur l’ECG : microvoltage. 2. 2. arthralgies . crises goutteuses ou pseudo-goutteuses.2. troubles du rythme ventriculaires. réflexes lents et décomposés. tendinites . après une 2.4 Anomalies rhumatologiques : . insuffisance cardiaque rarement.3 Atteinte hématologique : .2.1 L’atteinte cardio-vasculaire : . ménorragies . diminution de la force contractile.2. volontiers l’hiver agression (infection. souvent macrocytaire (elle peut alors révéler une anémie de Biermer associée. Coma calme avec bradycar die. plus rarement : syndrôme cérébelleux. acroparesthésies des mains (syndrôme du canal carpien) .endocrino. infertilité ou avortements .2. chirurgie. syndrôme confusionnel chez le sujet âgé. . par modification de l’activité et du métabolisme du muscle cardiaque : bra dycardie. par développement précoce d’un athérome : les signes d’insuffisance coronarienne se démasquent le plus souvent à l’institution du traitement substitutif. troubles des règles. myopathie proximale (avec parfois CPK très élevées) . par l’existence d’un épanchement péricardique : bruits du assourdis . Diabète et Maladies Métaboliques. 2. le coma myxœdémateux : rare à présent.5 Retentissement endocrinien : . état dépressif. Mise à jour décembre 2004 2.2 Complications neuro-musculaires : . hypothermie.2. gros cœur sur la radio de thorax .2 Les formes compliquées C’est un mode fréquent de révélation des hypothyroï dies primaires. galactorrhée le plus souvent secondaire à une hyperprola ctinémie disparaissant à l’institution du traitement hormonal thyroï dien. www. hyperprotéinorachie. . à suspecter si la macrocytose ne régresse pas avec le traitement de l hypothyroï die).

net Page 3 sur 8 3 ----------------------.3 Les formes cliniques spécifiques : 2. augmentation des CPK.2. T libre normale : hypothyroï die fruste ou infra-clinique 4 . insuffisance surrénalienne fonctionnelle (à ne pas confondre avec une réelle insuffisance surrénalienne primaire dans un contexte de polyendocrinopathie auto-immune). mère : HTA prééclampsie. hypercholestérolémie 2.endocrino. TSH supérieure à la normale (Fig 3) .1 du sujet âgé : fréquente. épanchements riches en protides ( plèvre.précoces. Mise à jour décembre 2004 Fig 3 : résultat d’un patient avec hypothyroïdie primitive Remarques : ÿ Le dosage de la T sera perturbé.5 Le diagnostic positif de l’insuffisance thyroï dienne primaire : . ÿ La T libre s’abaisse naturellement tout au long de la grossesse (mais la TSH doit alors rester dans la . syndrôme conf usionnel 2.Page 4----------------------©Collège des Enseignants d’Endocrinologie. anémie.3. troubles de la libido. 2. Diabète et Maladies Métaboliques. hémorragie du post-partum. apathie. péritoine).6 Retentissements divers : . pauci-symptomatique. cataracte sous-capsulaire. hypotrophie. avortements préma . 2. www.4 Les effets métaboliques : Hyponatrémie de dilution. libre n’est d’aucune utilité d’autant qu’il s’agit du dernier dosage qu 3 ÿ La T en cas 4 libre peut de maladie être basse en intercurrente l’absence de toute hypothyroï die sévère aiguë. les risques chez le fœtus : Anomalies du développement cérébral (même pour une hypothyroï die maternelle fruste).3. T libre basse : hypothyroï 4 die patente. les risques chez la turés. à ne pas confondre avec un état de démence. opsiurie. 2.2 durant la grossesse : .

mais biologiquement inactive).1. scintigraphie).6 Les étiologies 2. sous traitement par les hormones thyroÏdiennes nécessitent une pon cytologique afin d’écarter c . ÿ Présence d’un goître ferme. www.1.Page 5----------------------©Collège des Enseignants d’Endocrinologie. et en Plus rar ÿ Des douleurs avec croissance rapide du goître ou zone pseudo-nodulaire. Scintigraphie thyroïdienne = Image fonctionnelle de la thyroï d e Goitre Multinodulaire?? NON: Hashimoto as ement de d’une ction ÿ La présence d’anticorps anti -TPO négativité de ceux-ci antithyroglobuline permet d’affirmer il existe des anticorps antirécepteurs de la TSH. souvent pseudo-nodulaire. (thyroperoxydase) le diagnostic. La scintigraphie pas nécessaire au diagnostic (hétérogène. images de pseudo-nodules chauds trompeuses ( Fig 4)). en ÿ Les autres examens ne sont pas utiles au diagnostic mais seulement nécessaires dans un deuxième temps à la recherche étiologique (anticorps anti-thyroï ographie. n’est Fig. Mise à jour décembre 2004 2. bloquants.6.endocrino.net cas d’hypothyro positif. La thyroïdite chronique lymphocytaire ou de Hashimoto ÿ Elle est la conséquence de facteurs génétiques liés pour une part aux gènes de c lasse I et II du complexe majeur d’histocompatibilité. ÿ La TSH peut être très modérément augmentée e hypothalamique (TSH immunoréactive augmentée.4 moitié inférieure de la normale car la marge est faible entre normothyroï die et hypothyroï die chez la femme enceinte). e t de facteurs d’environnement. diens. éch Page 4 sur 8 4 ----------------------.1 Les causes auto-immunes 2. 4 ÿ L’échostructure est hétéro-hypoéchogène (Fig 4). Diabète et Maladies Métaboliques.6.

2 La thyroï dite subaiguë de De Quervain granulomateuse. Dans 60 % des cas l’amiodarone est en cause.3. Biermer. Diabète et Maladies Métaboliques.2.la possibilité d’un lymphome (compliquant moins de 1 % des thyroï dites auto-immunes).Page 6----------------------©Collège des Enseignants d’Endocrinologie. 2.2 Autres médicaments : le lithium .1 Hypothyroïdie après surcharge iodée.endocrino. polyart rhumatoï de. 2.3. ÿ L’association personnelle ou familiale à un vitiligo. ÿ L’hypothyroï die est transitoire le plus souvent an) .6.3 Les autres causes iatrogènes : 2.1. 2) surtout en cas d’anti -TPO . etc… ) permet aussi d’évoquer le diagnostic. www. définitive dans 20 % des cas dans les 4 ans. ÿ La progression vers l’hypothyroï die est lente. ou à atteintes auto -immunes (diabète type 1. ÿ Les anticorps antithyroï diens sont positifs à des titres moins élevés. 1 2. d’autres hrite ÿ Une ophtalmopathie de type basedowien est possible.6.6. La thyroïdite du post-partum ÿ 6 % des grossesses. ÿ Présence d’un peti t goitre.6.net Page 5 sur 8 5 ----------------------.1. ÿ Anticorps antithyroï de diens positifs dans 90 % des cas. douloureuse).6. La thyroïdite atrophique ÿ plus volontiers après 50 ans. 2. Elle est fruste et transitoire. (moins (thyroï dite de guérison. les cytokines (interféron et interleukine (positifs avec une hypothyroï die définitive dans 30 % des cas). récidivante à distance dans 40 % des cas . les antithyroï diens de s ynthèse . L’hypothyroï die survient à la phase après l’hyperthyroï die. Mise à jour décembre 2004 2.6. ÿ Hyperthyroï die transitoire vers le 2ème mois puis hypothyroï die ou hypothyroï die seule entre le 3ème et le 6ème mois du post-partum. insuffisance surrénale ou ovarienne. inflammatoire. ÿ Le myxœdème prétibial est rare.3.

La thyroïdectomie subtotale et même partielle. 2. L’hypothyroï die est très fréquente dosage de TSH annuel est nécessaire.3. cer Page 6 sur 8 ----------------------. L’insuffisance thyroï dienne centrale (ou « secondaire ») ÿ liée à un déficit en TSH . Elle est alors responsable d une forme grave d hypothyroï étiologie pour dans très cancer les fréquente du années l en suivantes. zone d’endémie.6.3.     2. Les signes cliniques sont donc rares à présent : ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ croissance pondérale conservée mais croissance staturale diminuée. Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004 ÿ L’ectopie thyroï dienne (à la base (50 % des étiologies) l’athyréose (27 % des étiologies). ÿ Les troubles ologies).6.2. congénitaux de l’hormonogénèse thyroï dienne (15 % des ét L’hypothyroï die néonatale est dépistée à la naissance en France : 1/3000 à 1/4000 n issances.net 6 dose. de la langue la plus fréqu ente).6. Présence d’un goitre. 2.6.7 Les étiologies reconnues dès l’enfance : www.5 La radiothérapie cervicale lymphome hodgkinien ou non. Un 2. die jusqu’à 10 an 2. visage infiltré peau froide et sèche fontanelle postérieure persistante ÿ hypotonie ÿ troubles respiratoires et de la succion ÿ retard des points ossification 3.6.6.4. die :"le crétinisme".3. ictère néonatal prolongé cri rauque et bref chevelure et lanugo abondants hernie ombilicale macroglossie œdème.endocrino.Page 7----------------------©Collège des Enseignants d’Endocrinologie.6 Causes diverses : amylose. arynx.6. hémochromatose. L’iode 131 après traitement d’une hyperthyroï s ou plus après.5 Le syndrome de résistance généralisée aux hormones thyroï nes (rare).3.4 La carence iodée. sarcoï tains toxiques… dien 2.

Le traitement www. parfois légèrement 3. Diabète et Maladies Métaboliques. il n’y a pas d’infil 3. Sujet âgé ou coronarien ou susceptible de l’être : . TSH « normale ».1 Les moyens : ƒles hormones thyroï diennes (LT ou LT + L T ) 4 4 3 décompensation des ƒ les bloquants manifestations d’insuffisance coronarienne.3. 4. 4. radiothérapie hypophysaire antécédents de méningite.2.1 Sujet de moins de 50 ans. T libre basse 4 . 4.7 g de LT4 /kg/jour en moyenne. au cœur sain : dose d’équilibre atteinte en 6 à 8 semaines 1.2 Modalités thérapeutiques : 4.net Page 7 sur 8 7 ----------------------. augmentée en cas d’origine hypothalamique (mais inférieure à 12 mU/l).1 Diagnostic positif : .ÿ presque toujours associée à d’autres déficits hypophysaires ÿ les signes d’hypothyroï die sont présents mais tration cutanéo-muqueuse de type myxoedémateuse ÿ il n’y a pas de goitre.2 Chez la femme enceinte : augmentation de la posologie dès le début de la grossesse puis tout au long de celle-ci afin de maintenir la T4 libre normale et la TSH dans la moitié inférieure de la normale. de traumatisme crânien hémochromatose rares déficits isolés par mutation d’un gène codant la sous unité par exemple déficit de facteurs de transcription impliqués dans l’ontogenèse pituitaire. rarement abaissée.2. Mise à jour décembre 2004 4. paliers de 12.Page 8----------------------©Collège des Enseignants d’Endocrinologie.5 à 1.2 Diagnostic étiologique : l’IRM est à réaliser systématiquement ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ tumeurs de la région hypothalamo -hypophysaire syndrôme de la selle vi de nécrose hypophysaire du post-partum (Sheehan) chirurgie.endocrino. . pour éviter la 4.2.5 g ou au maximum 25 g toutes les 3 à 4 semaines.

.4 Hypothyroï dies par surcharge iodée : . surveillance clinique et ECG . prescription de LT en cas d’amiodarone si l’arrêt est impossible. utilité des bloquants et autres médication anti -angoreuses. il n’est pas toujours possible de normaliser la TSH.net Page 8 sur 8 8 . 4.. 4. Des dosages rapprochés de TSH entraînent un risque de surdosage. prescription transitoire iodée en cas d’hypothyroï patente.2. le traitement est urgent. de LT4 die en attendant la désa 4. www. 4 turation .3 Critère de bon équilibre ƒ ce n’est qu’après normalisation de la T libre que le dosage de TSH est utile 4 ƒ quand cela est possible on normalise la TSH. surtout en période néo-   natale.endocrino.2. Lors d’une modification posologique un nouveau dosage de TSH n’est indicatif qu’après deux mois ou plus.5 : chez l enfant.