You are on page 1of 18

Menopauza

Prof. Dr. Catalina Poiana
Disciplina de Endocrinologie "C.I.Parhon"
UMF "Carol Davila" Bucuresti
Bucuresti, 2014
1r'=!,,="'1;1
5-~··:it:arl-3nd
Lio:::t..Ill,,'=lI~l~iH
S.e- -ed en
':".ipru!:-
Norcvev
':;.I='ain
r·Je:h~.ll::in·js
Frence
f rel and
;!,:.Istria
;-:;Fn".2!~V
t-tcon ltf c cxp cc toucv in Europe 2:006
t+elte
Luxemboura
:J -=r'ln~wk ~~~~;~~~~~~~~~~
FÎnl;:;n.;
PQrtLlg~!
SIr.>,!er,io
cee c h..
60 35
l"'I:.3:::ed(:l'1ia
Pol and
:::1>: ..-ekie
Hurrgal~'1
E>~I!Qarja
KiJITi.;inia
Estonia
Letvi e
_it'""1I.J an:a
Mvl·:io'/~
Lkrerne ~y'
R.u~'Si~ __
6S 75
4/1/2014
1
Epidemiologie
• Se estimeaza ca numarul femeilor
aflate in perioada postmenopauzala
la nivel international va creste de la
467 milioane (raportat in 1990) la
1.200 milioane in 2030
(Report of a WHO Scientific Group, Geneva, 1996)
•Aproximativ 30% dintre femeile USA au 2:: 50 de ani
(estimare din anul 2001)
• Marea majoritate a femeilor traiesc o treime din viata lor
dupa menopauza
Stadializarea menopauzei (STRAW)
j;f ;:S: -5 -4 -; -2
T~rJ1IDw1orY:
Dumu,;, of
\'arUbh 'r~',1e I yr"
unril
!t4g2: demise
vareble
.<2si<q>ped
variable
cyclc ţ.yrtl".o:;~nr.
Mcns!YlIa{
ro "guLJ regulat
kllgtlJ
.ar- mtPr\'::.1 h~-!~.
ey d " "
p'/<-"I}1l'
.".
dJ
regutar d!ff!!.'-'~.h!
arnenorrhea
"llJIIM
jr" tJm
t'~.n!itl)
(·~ad l1Y" }
lJ,d bam e,
normal ro-mal
'rSR l?SJ{ ',SJ{
FSH rSH
'l'hesevcn STRI1.Vf sl:a{it"-{ eritem a~~'l:t..e(,rrom s)U\ 1';:; ci 0 1. (9) Amen..•Il: •.menc-rhea.
4/1/2014
2
Modificarile hormonale asociate
menopauzei
• Tranzitia de la cicluri ovulatorii la statusul PM
• t productiei de hh. estrogeni
• î FSH, LHseric (de 10-15 ori)
• t inhibinei B
• GnRHî cu varsta
• El > E2, (inversarea raportului), dar cu valori serice
scazute in PMcomparativ cu varsta reproductiva
• Sursa majora de E2in PM =aromatizarea
androstendionului
• Raportul E / T scade
• DHEA si DHEAS scad cu varsta
El=estrona, E2=estradiol, T=testosteron
Bufeurile
• Simptome vasomotorii
- bufeuri
- transpiratii noctune
• Se pot asocia cu
- tulburari de somn si dispozitie
- scaderea functiei cognitive
• Cele mai frecvente simptome asociate cu
menopauza
• Pot determina dificultati sociale si
profesionale, scaderea calitatii vietii
Utian WH, Health ano quality of life outcomes, 2005
4/1/2014
3
La menopauză ...
• ~ 70% din femeile cu
vârstă Între 55 şi 75de
ani şi 65% din cele cu
vârstă Între 45 şi 55 ani
au IMC ::::25 kgjm
2
• 40% din femeile din
aceste grupe de vârstă
sunt obeze (IMC peste 30
kgjm
2
)
v"C.II~Al PRY NCI~,
Ircm~IC
AllO SHRINKINC
4/1/2014
4
Efectele tranzitiei menopauzale
.
asupra masei grase
A
tlrp<!I.C1
1
Baselirtt 6-Y C3t
touewuc
8
° '''1
G.85i .. p<t,Oi
i fi 1
c'''"J '
! .' .
'r
l
-----<>-;,'. 0.75,
o.IO.!-I----
B.lSlllh:8 6-yeer
!Qllowup
Phoehţrnan ET. Acta Obste! Gynecol Scaud 81, 2002
Modificarile de compozitie
corporala si menopauza
Factorii legati de menopauza care pot fi
asociati cu modificarea compozitiei corporale
sunt:
• deprivarea estrogenica
• tulburarile de somn
4/1/2014
5
Calitatea vietii femeii la menopauza
Poate fi negativ influentata de:
• Simptomele vasomotorii (valurile de caldura,
transpiratiile nocturne)
• Tulburarile de dispozitie
• Uscaciunea vaginala, dispareunia
• Disfunctii sexuale
• Modificarea compozitiei corporale
• Osteoporoza cu risc de fractura
Trebuie tratata menopauza?
4/1/2014
6
Lung istoric al HT
1, ..
Recomandari generale acceptate
• Decizia clinica de initiere a terapiei, ca si doza si
regimul de HT ar trebui individualizate fiecarei
paciente, avand in vedere beneficiile totale si
riscurile
• Managementul modului de viata: exercitiu fizic,
aport alimentar, incetarea fumatului si a
consumului intens de alcool
4/1/2014
7
Criterii minim necesare pentru initierea
si mentinerea terapiei hormonale la
menopauza
• Evaluare preterapie obligatorie
• Istoric
• Simptome
• Menstre
• Istoric personal sau familial al fracturi lor osteoporotice,
tromboza venoasa, boli cardiovasculare, cancer de san
• Examen fizic
• Mamografie
• Evaluari complementare
• Ginecologie: examen PAP,ecografie cu SEV, biopsie
endometriala
• D X A
Indicatii pentru terapia hormonala
la menopauza
• Tratamentul simptomelor vasomotorii moderate si
severe (va/uri de ca/dura, simptome vesom otorii.
insomnie, trsnsplrstil. iritabi/itate, astenie, usoara
depresie).
• Tratamentul simptomelor moderate si severe atribuite
atrofiei vulvo-vaginale (uscaciune vagina/a, prurit
vaginal atrofie vu/vo-vagina/a, d iscom tort,
incontinenta)
• Preventia osteoporozei postmenopauza
4/1/2014
8
Recomandari
• US Food and Drug Administration (FDA) si
European Agency for the Evaluation of Medicinal
Products (EMEA) recomanda
- Cea mai mica doza care controleaza
simptomele
- Pentru cea mai scurta perioada de timp
Contraindicatii ale terapiei
hormonale la menopauza (1)
• Cancer de san diagnosticat, suspectat sau prezent
in APP
• Alte cancere estrogen sensibile cunoscute sau
suspectate
• Sangerare genitala nediagnosticata
• Hiperplazie endometriala netratata
• Antecedente recente sau indepartate de
tromboza venoasa sau accidente trombo-embolice
(tromboza venoasa profunda, TEP)
FDA, 2006
4/1/2014
9
Contraindicatii ale terapiei
hormonale la menopauza (2)
• Boala arteriala tromboembolica activa sau
recenta (angina, IM)
• HTA netratata
• Boala hepatica activa
• Hipersensibilitate cunoscuta la substanta activa
din HT sau la excipienti
• Porphyria cutanea tarda (contraindicatie
absoluta)!
Terapie hormonala la menopauza (1)
• Initiere!
• In perimenopauza si precoce in
postmenopauza, pentru ameliorarea
simptomelor, in asa-numita "fereastra de
oportunitate", cand:
-Endoteliul arterial este inca intact iar estrogenii sunt
cardioprotectivi
-HT este benefica si pentru unele domenii cognitive
IMS, Press Staternent, Feb. 2006
Nactennan AH et al, Menopause, vol.13, no.l, 2006
4/1/2014
10
Terapie hormonala la menopauza (2)
• Regim
• Estrogen simplu la femeile histerectomizate
• Estrogeni +progestative la femei care au uter intact
- Combinat ciclic (secvential)
- Progestative pentru 10-14zile in fiecare luna
- Au menstre lunare
- Combinat continuu
- Doza mica de progestative administrat zilnic
- Terapie "Long cycle"
- Progestative pentru 14zile la 3 luni
Terapie hormonala la menopauza (3)
• Calea de administrare: determinata de
acceptabilitatea pacientei si experienta anterioara
-Oral
1, Primpasaj enterohepatic
liSinteza crescuta a trigliceridelor si anumitor proteine
(CBG, SHBG, angiotensinogen)
- Transdermal
e: Preferat la femei cu HTA, hipertrigliceridemie, risc
crescut pentru colelitiaza
- Vaginal
4/1/2014
11
Simptome vasomotorii: terapie
• Tratamentul simptomelor vasomotorii moderate
si severe ramane indicatia primara a terapiei
hormonale la menopauza
In ciuda existentei a numeroase alternative, estrogenii
si terapia hormonala raman terapia cea mai eficace a
simptomelor vasomotorii (80% din cazuri), si singura
aprobata de FDA.
NAMS 2008 Position Statement
Simptomele vaginale
• Terapia estrogenica reprezinta cea mai eficace
abordare a simptomelor moderate si severe de
atrofie vaginala si vulvara (uscaciune vaginala,
dispareunie, vaginita atrofica)
• Cand terapia hormonala este administrata doar
pentru aceasta indicatie, in general se recomanda
terapia locala
NAMS 2008 Position Statement
4/1/2014
12
Terapia hormonala la
menopauza si DMO
Lllmbar şpiae; low dose
Femorel neek: lowdoso
MigM d:OMI
F"reafm;
hig'" dose
Favors Conlrol Favors HRT
-
798(708, B.n)
I J
.4 ·2 o 2 ~ 5 8 10
W3ighled rnaan diffen!'mca (95% CI)
Wells G el al, Endocrine Reviews, 23 (4), 2002
Controversa: beneficiile terapiei
hormonale justifica riscurile?
Clinical Event
CHD events
Stroke
Pulmonary embolism
Breast cancer
Colon cancer
Hip fracture
Death
Global index
Hazard Ratio (95
0
/0 Confidence Interval)
WHI (E+P) WHI (E)
1.29(1.02-1.63)
1.41 (1.07-1.85)
2,13 (1.39-3.25)
1.26(1.00-1.59)
0.63 (0.43-0.92)
0.66(0.45-0.98)
0.98(0.82-1.18)
1.15(1.03-1.28)
0.91 (0.75-1.12)
1.39(1.10-1.77)
1.34 (0.87-2.06)
0.77 (0.59-1.01)
1.08(0.75-1.55)
0.61 (0.41-0.91)
1.04 (0.88-1.22)
1.01 (0.91-1.12)
Writing Graup far WHI Investigatars, lAMA2002,288:321-333
The WHI 5teering Committee, lAMA 2004, 291:1701-1712
4/1/2014
13
Criticile rezultatelor trialului WHI
• Varsta populatiei de femei inrolate:
- Varsta medie de 63.3 ani
- numai 10% intre 50si 54ani
- numai 16% au avut <5 ani de la debutul menopauzei
• 36% au fost hipertensive
• 49% au fost fumatoare curente sau foste
• 34% au avut IMC>30kgjm
2
Resultatele nu pot fi generalizate la femeie in
menopauza pecoce !
Metaanaliza: studii clinice randomizate
HRT si factorii de risc CV
Oral Transdermal
Vongpatanasin W. 12th Warld Cangress an the Menapause, Madrid, 2008
'ADE C61irsterol
~HUL:''PrOll'lTIamator
Trighceriâe'" "
-"VT~ '1'
,
"NS
, ,
4/1/2014
14
Densitatea mamara si
terapia hormonala la
menopauza
• HRT combinat continuu t densitatea la 46-50%
• Tratament ciclic si
estrogen monoterapie
• HRT transdermal
t densitatea la 10-25%
idensitatea la 2-6%
• Tibolone t densitatea la 2-6%
(Harvey Jet al. Climacteric 2005; 8: 185-192
lundstriim E et al. Climacteric 2001; 4: 42-48)
TH si riscul de cancer mamar
WHI (E+P)
Cancer mamar 1.26 (1.00-1.59)
WHI (E)
0.77 (0.59-1.01)
• Riscul creste cu durata folosirii
• Riscul dispare la 5 ani de la oprirea terapiei si este foarte
mic la cei cu TH < 5 ani
• Nivelul asociat cu TH este similar cu cel din alti factori de
risc:
- Obezitate de postmenopauza, menopauza tarzie, abuz
de alcool, etc.
4/1/2014
15
Terapia hormonala la
menopauza si functia cognitiva
- Studiile randomizate
placebo-control au
demonstrat ca HT NU este
eficienta in preventia
secundara sau tratamentul
dementei la femei > 65 ani
- Eficacitatea HT in preventia
primara a disfunctiei
cognitive la femei tinere
postmenopauza ramane o
posibilitate ce necesita mai
multe studii
WHI Memory Study
lAMA2003;289,2651
Tibolone: Recomandari clinice si
ghid de utilizare
• Este la fel de eficace ca si regimurile EPTjET in
managemetul simptomatologiei postmenopauza
• Tibolone trateaza atrofia vaginala si amelioreaza
simptomatologia urogenitala
• Are efect pozitiv asupra sexualitatii
• Este eficace in preventia pierderii masei osoase
• Nu creste densitatea sanilor - evidentiat mamografic
• Nu stimuleaza endometrul
• Este bine tolerat
Kenemans P, Speroff L, for the International Tibolone Consensus Group, 2005
4/1/2014
16
Concluzii
• Marea majoritate a femeilor
traiesc o treim e din viata lor dupa
menopauza
• La menopauza sunt prezenti mai
multi factori care pot contribui la
scaderea calitatii vietii, dar. ..
EX ISTA SOLUTII
• modificarea stilului de viata
•terapia hormonala de substitutie initiata in
fereastra de oportunitate
•terapii alternative
Concluzii
• Initierea TH la femeile aflate in menopauza
simptomatica ar trebui bazata de individualizarea
evaluarii in ceea ce priveste beneficiile si riscurile iar
momentului initierii ar trebui sa respecte "fereastra
de oportuntate"
• Folosirea TH pentru 5 ani sau mai putin (pe timp
scurt) nu pare a fi asociata cu riscuri semnificative
• Nu exista dovezi privind initierea TH la femeile in
varsta in PMpentru a trata patologia medicala
asociata precumbolile CVsi dementa, ca preventie
secundara
4/1/2014
17
Menopauza reprezinta momentul ideal in viata
unei femei pentru a incepe un program de
promovare a sanatatii care ii va aduce beneficii
pentru tot restul vietii
Sophia Loren, 63 ani. Mama lui Di.irer, 63 ani.
4/1/2014
18