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Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
1. Organización política:
2. N° de registro:
DECLARACIÓN JURADA
DE VIDA DEL CANDIDATO
I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO
10. Documento de Identidad (DNI):
11. Correo electrónico: 12. Portal del candidato:
Provincia:
Departamento:
Distrito:
13. Lugar de nacimiento:
15. Lugar de residencia/domicilio:
País:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
6. Apellido paterno 7. Apellido materno 8. Nombres
9. Sexo: Femenino Masculino
3. Cargo al que postula:
Alcalde provincial
Alcalde distrital
Regidor provincial
Regidor distrital
5. Forma de designación
de su candidatura
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
14. Fecha de nacimiento:
Día Mes Año
16. Tiempo de residencia:
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejeros regionales
4. Lugar al que postula:
Provincia: Departamento: Distrito:
FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIÓN DE LISTAS DE CANDIDATOS RES. N°_______-2010-JNE
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; ART. 24 LITERAL a)
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos no afiliados.
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados.
Elecciones a través de los delegados elegidos por los órganos partidarios conforme lo disponga el estatuto.
Designación directa, hasta una quinta parte del número total de candidatos.
Documentos que adjunta, especificando número de folio (Opcional)
Centro de trabajo 5

(Nombre del empleador):
Sector: Público Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Año Mes Año
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 6

(Nombre del empleador):
Sector: Público Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Año Mes Año
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 7

(Nombre del empleador):
Sector: Público Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Año Mes Año
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 8

(Nombre del empleador):
Sector: Público Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Año Mes Año
Fecha desde hasta
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Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero legal
de la organización política.
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, que hubiese tenido en el sector público o
privado por lo menos durante los últimos 20 años, empezando por el más reciente:
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Documentos que adjunta, especificando número de folio (Opcional)
Centro de trabajo 1

(Nombre del empleador):
Sector: Público Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Año Mes Año
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 2

(Nombre del empleador):
Sector: Público Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Año Mes Año
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 3

(Nombre del empleador):
Sector: Público Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Año Mes Año
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 4

(Nombre del empleador):
Sector: Público Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Año Mes Año
Fecha desde hasta
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL b)
II. EXPERIENCIA LABORAL
Si tengo experiencia laboral No tengo experiencia laboral
Nombre de la especialidad Nombre de la especialidad
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Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero legal
de la organización política.
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
III. FORMACIÓN ACADÉMICA
Indique los estudios realizados así como la certificación obtenida en cada uno: (Marcar con una equis (X) los recuadros pequeños)
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL c)
No se cuenta con estudios de ninguna clase.
Educación
básica
regular
Primaria
No concluida
Secundaria
Concluida Centro educativo / dirección
Nombre del curso Nombre del centro de estudios
Nombre de la especialidad
Fecha de inicio:
Mes Año
Fecha de término:
Mes Año
Estudios técnicos Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita

Periodo
Lugar
Certificado
Constancia
Diploma
Nombre del curso Nombre del centro de estudios
Cursos de especialización
Diplomado
Curso de
especialización
Otro
Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Diploma
Lugar
Fecha de inicio:
Mes Año
Fecha de término:
Mes Año
Periodo
Estudios superiores no universitarios


Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Diploma
Nombre de la especialidad Nombre del centro de estudios
Lugar
Especifcar tipo de estudios
Fecha de inicio:
Mes Año
Fecha de término:
Mes Año
Periodo
Fecha de inicio:
Mes Año
Fecha de término:
Mes Año
Estudios universitarios Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Título
Grado /Título Periodo
Nombre de la facultad Nombre de la universidad
Lugar
Nombre de la carrera
Fecha de inicio:
Mes Año
Fecha de término:
Mes Año
Estudios de postgrado
Maestría
Doctorado
Otro
Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Título
Grado /Título Periodo
Nombre de la especialidad Nombre del centro de estudios
Lugar
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Egresado
Bachiller
Licenciado
Ninguno
Egresado
Magister
Doctor
Ninguno
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b. Cargos de elección popular:
Indique cuál o cuáles cargos de elección popular ha desempeñado, empezando por el más reciente.
Cargo 1:
Organización política por la que postuló:
Proceso electoral:
Región / Provincia / Distrito
Senador Congresista
Diputado
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Alcalde
Vicepresidente
Presidente
Regidor
Ingreso: Salida:
Año Año
Periodo aproximado
Cargo 2:
Organización política por la que postuló:
Proceso electoral:
Región / Provincia / Distrito
Senador Congresista
Diputado
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Alcalde
Vicepresidente
Presidente
Regidor
Ingreso: Salida:
Año Año
Periodo aproximado
Cargo 3:
Organización política por la que postuló:
Proceso electoral:
Región / Provincia / Distrito
Senador Congresista
Diputado
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Alcalde
Vicepresidente
Presidente
Regidor
Ingreso: Salida:
Año Año
Periodo aproximado
Cargo 4:
Organización política por la que postuló:
Proceso electoral:
Región / Provincia / Distrito
Senador Congresista
Diputado
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Alcalde
Vicepresidente
Presidente
Regidor
Ingreso: Salida:
Año Año
Periodo aproximado
a. Cargos partidarios:
Indique cuál o cuáles cargos partidarios ha desempeñado, empezando por el más reciente:
Cargo 1:
Organización política:
Ámbito o circunscripción:
Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital
Periodo aproximado
Cargo 2:
Organización política:
Ámbito o circunscripción:
Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital
Periodo aproximado
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Si he ocupado cargo político No he ocupado cargo político
Si he ocupado cargos de elección popular No he ocupado cargos de elección popular
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL d)
IV. CARGOS POLÍTICOS:
Ingreso:
Mes Año
Salida:
Mes Año
Ingreso:
Mes Año
Salida:
Mes Año
Cargo 3:
Organización política:
Ámbito o circunscripción:
Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital
Periodo aproximado
Cargo 4:
Organización política:
Ámbito o circunscripción:
Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital
Periodo aproximado
Ingreso:
Mes Año
Salida:
Mes Año
Ingreso:
Mes Año
Salida:
Mes Año
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
Fecha de interposición: Fecha de sentencia firme:
Día Mes Año Día Mes Año
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Número de expediente: Juzgado:
Materia de la demanda - elige una:
Familia / Alimentaria Laboral
Otro
Materia de la demanda:
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Fecha de interposición: Fecha de sentencia firme:
Día Mes Año Día Mes Año
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Número de expediente: Juzgado:
Materia de la demanda - elige una:
Familia / Alimentaria Laboral
Otro
Materia de la demanda:
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Fecha de interposición: Fecha de sentencia firme:
Día Mes Año Día Mes Año
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Número de expediente: Juzgado:
Materia de la demanda - elige una:
Familia / Alimentaria Laboral
Otro
Materia de la demanda:
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Fecha de interposición: Fecha de sentencia firme:
Día Mes Año Día Mes Año
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Número de expediente: Juzgado:
Materia de la demanda - elige una:
Familia / Alimentaria Laboral
Otro
Materia de la demanda:
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
V. RELACIÓN DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE
HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERE.
AMBITO PENAL:
N° de expediente (instrucción) Juzgado:
Fecha de interposición: Fecha de sentencia firme:
Día Mes Año Día Mes Año
Acusación penal (delito)
Fallo:
Nombre completo de la personal natural o jurídica denunciante:
AMBITO PENAL:
N° de expediente (instrucción) Juzgado:
Fecha de interposición: Fecha de sentencia firme:
Día Mes Año Día Mes Año
Acusación penal (delito)
Fallo:
Nombre completo de la personal natural o jurídica denunciante:
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL e)
VI. RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS
INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O
ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES.
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL f)
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER SENTENCIA CONDENATORIA VIGENTE
Tiene condena vigente
Fecha de sentencia primera instancia:
De tenerla, especifique:
No tiene condena vigente
Plazo de pena privativa de la libertad:
Plazo de inhabilitación:
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Cuenta con sentencia firme No cuenta con sentencia firme
Sin antecedentes penales
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
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NÚMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO
DECLARACIÓN DEL PATRIMONIO
a. INGRESOS
b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (paÍs o extranjero)
c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (paÍs o extranjero)
(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría)
Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)
REMUNERACIÓN BRUTA MENSUAL
(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL
OTROS INGRESOS MENSUALES
SECTOR PÚBLICO
TOTAL INGRESOS
SECTOR PRIVADO TOTAL S/.
(Predios arrendados, subarrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)
(Intereses originados por colocación de capitales, regalías, rentas vitalicias, etc.)
(Dietas o similares)
TIPO DE BIEN DIRECCIÓN Nº FICHA - REG. PÚBLICO
TOTAL BIENES INMUEBLES
TOTAL BIENES MUEBLES
VALOR AUTOVALUO S/.
VEHÍCULOS
OTROS DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS
VALOR S/. MARCA-MODELO-AÑO PLACA / CARACTERÍSTICAS
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO
DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) MONTO S/.
TOTAL DEUDA
Si No
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política
inscrita o no inscrita en el ROP:
Mes Año Mes Año
Desde Fecha de renuncia
Mes Año Mes Año
Desde Fecha de renuncia
Denominación del cargo o vínculo:
VIII. INFORMACIÓN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)
Mencione alguna otra experiencia que no esté incluida en los puntos anteriores, empezando
por la más reciente (dirigencial, política, pública, social o de cualquier otra naturaleza)
a) Otra experiencia
b) Declaración jurada de ingresos y de bienes y rentas
VII. MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL
O DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL, DE SER EL CASO
Cargo 1:
Entidad / Institución:
Salida: Ingreso:
Mes Año Mes Año
Periodo aproximado
Cargo 2:
Entidad / Institución:
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL g)
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
FECHA DE ELABORACIÓN
Salida: Ingreso:
Mes Año Mes Año
Periodo aproximado